OPVOLGVRAGENLIJST - HIV-POSITIEVE MAN
AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSMEDEWERKERS: Laat de onderzoeksdeelnemers om de 3 tot 6 maanden een opvolgvragenlijst invullen. Let erop da tu de juiste vragenlijst uitdeelt. De ingevulde vragenlijsten moeten worden ingezameld in de verzegelde envelop die naar het coördinatiecentrum gestuurd moet worden.
AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSDEELNEMERS: Vul deze opvolgvragenlijst om de 3 tot 6 maanden in en geef hem in de verzegelde envelop aan de onderzoeksmedewerker. Let erop dat u de juiste vragenlijst invult.
1.1 ONDERZOEKSNUMMER
Datum: ____-____-________ DD
MM
JJJJ
vooraf in te vullen door een medewerker van de kliniek
1. IDENTIFICATIE VAN HIV-NEGATIEVE PARTNER 1.2 Onderzoeksnummer HIV-negatieve partner vooraf in te vullen door een medewerker van de kliniek; medewerker moet naam van de partner navragen bij patiënt
2. HIV-GESCHIEDENIS 2.1 Kunt u op de volgende streep aangeven welk percentage van uw HIV-medicijnen uw de afgelopen maand ongeveer hebt ingenomen, van 0% tot 100%? 2.2 Hebt u sinds uw laatste afspraak voor een periode van meer dan 4 aaneengesloten dagen geen HIV-medicijnen ingenomen? 2.3 Wat is uw meest recente viral load?
0%
50%
100%
1
Ja
0
Nee
0
Niet detecteerbaar: <______ eenheden/ml
1
Detecteerbaar:
2
Ik weet het niet
______ eenheden/ml
3. ALGEMENE GEZONDHEID 3.1 Is sinds uw laatste afspraak voor het eerst een van de volgende aandoeningen bij u vastgesteld door een arts? 3.2 Hebt u sinds uw laatste afspraak drugs ingespoten?
3.3 Zo ja, hebt u sinds uw laatste afspraak een spuit gedeeld met uw HIV-negatieve partner?
Hepatitis B
1
Ja
0
Nee
Hepatitis C
1
Ja
0
Nee
1
Ja
0
Nee, ga naar vraag 4.1
1
Ja
0
Nee
Version 1.0
Pagina 1 van 5
OPVOLGVRAGENLIJST - HIV-POSITIEVE MAN
4. GESCHIEDENIS seksueel overdraagbare aandoeningen 4.1 Hebt u sinds uw laatste afspraak een seksueel overdraagbare aandoening gehad?
4.2 Zo JA, welke seksueel overdraagbare aandoening? (MEERDERE antwoorden mogelijk)
4.3 Neemt u op de lange termijn dagelijks het medicijn Acyclovir (>1 maand) voor genitale herpes? 4.4 Hebt u momenteel een of meer van de volgende klachten? (MEERDERE antwoorden mogelijk)
4.5 Bent u sinds uw laatste afspraak onderzocht op seksueel overdraagbare aandoeningen?
1
Ja
0
Nee
2
Ik weet het niet
1
Syfilis
2
Gonorroe
3
Chlamydia
4
Acute genitale herpes
5
Chronische genitale herpes
6
Genitale wratten
7
LGV (Lymphogranuloma venereum)
8
Anders, namelijk _______________________________
1
Ja
0
Nee
1
Geen klachten
2
Afscheiding uit de penis
3
Anale afscheiding
4
Pijn bij het plassen
5
Pijn of jeuk in de schaamstreek
6
Pijn in de anus
7
Rode zweren of uitslag in de schaamstreek of rond de anus
8
Bloed uit de anus
1
Ja
0
Nee
Zo ja, datum van laatste onderzoek: ____-____-________ DD
Version 1.0
MM
JJJJ
Pagina 2 van 5
OPVOLGVRAGENLIJST - HIV-POSITIEVE MAN
5. SEKSUELE ACTIVITEIT 5.1 Hoe vaak hebt u sinds uw laatste afspraak BESCHERMDE seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap met condoom) gehad met uw HIV-negatieve partner?
0
Nooit
1
1 keer
2
2 tot 10 keer
3
11 tot 20 keer
4
21 tot 40 keer
5
Meer dan 40 keer
0
Nooit
1
1 keer
2
2 tot 10 keer
3
11 tot 20 keer
4
21 tot 40 keer
5
Meer dan 40 keer
(Een schatting is prima)
5.2 Hoe vaak hebt u sinds uw laatste afspraak ONBESCHERMDE seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap zonder condoom) gehad met uw HIV-negatieve partner? (Een schatting is prima) Als uw partner een man is, beantwoord dan vraag 5.3 en ga dan verder met 5.5. Als uw partner een vrouw is, beantwoord dan vraag 5.4 en ga dan verder met 5.5.
5.3 ALLEEN BEANTWOORDEN ALS UW PARTNER EEN MAN IS Geef voor elke activiteit aan hoe vaak u sinds uw laatste afspraak seks hebt gehad met uw mannelijke HIV-negatieve onderzoekspartner zonder condoom door in elke rij een vakje aan te kruisen. Orale seks is nu ook inbegrepen. Een schatting is prima. Nooit
1 keer
2 tot 10 keer 11-20 keer
21-40 keer
>40 keer
U stak jouw penis in de anus van uw partner en kwam in hem klaar
0
1
2
3
4
5
U stak jouw penis in de anus van uw partner, maar kwam niet in hem klaar
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Anale seks
Uw partner stak zijn penis in uw anus Orale seks U stak jouw penis in de mond van uw partner en kwam in hem klaar
Version 1.0
Pagina 3 van 5
OPVOLGVRAGENLIJST - HIV-POSITIEVE MAN 5.4 ALLEEN BEANTWOORDEN ALS UW PARTNER EEN VROUW IS Geef voor elke activiteit aan hoe vaak u sinds je laatste afspraak seks hebt gehad met uw vrouwelijke HIV-negatieve onderzoekspartner zonder condoom door in elke rij een vakje aan te kruisen. Orale seks is nu ook inbegrepen. Een schatting is prima. Nooit
1 keer
2 tot 10 keer 11-20 keer
21-40 keer
>40 keer
U stak jouw penis in de vagina van uw partner en kwam in haar klaar
0
1
2
3
4
5
U stak jouw penis in de vagina van uw partner, maar kwam niet in haar klaar
0
1
2
3
4
5
U stak jouw penis in de anus van uw partner en kwam in haar klaar
0
1
2
3
4
5
U stak jouw penis in de anus van uw partner, maar kwam niet in haar klaar
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Vaginale seks
Anale seks
Orale seks U stak jouw penis in de mond van uw partner en kwam in haar klaar
ALLE DEELNEMERS MOETEN ALLE VOLGENDE VRAGEN BEANTWOORDEN 5.5 Wat waren de laatste keer dat jij en uw HIV-negatieve partner seks hadden zonder condoom, de voornaamste redenen om geen condoom te gebruiken? (Meerdere antwoorden mogelijk)
5.6 Hebt u sinds uw laatste afspraak seks gehad met uw HIV-negatieve partner (met condoom) waarbij het condoom knapte?
1
Volgens mij is het risico van overdracht van HIV heel klein
2
Mijn partner wil zwanger worden
3
We hadden geen condoom
4
Het is prettiger zonder condoom
5
Het lukte me niet mijn erectie te behouden en/of te ejaculeren bij gebruik van een condoom
6
Ik was onder invloed van alcohol of drugs
7
Mijn partner wilde geen condoom gebruiken
8
Ik wilde niet met mijn partner over het gebruik van een condoom praten/ik vind het moeilijk daarover te praten
9
Condooms zijn te duur
10
Ik heb er niet over nagedacht
11
Anders, namelijk
1
Ja
0
Nee
Version 1.0
_________________________________
Pagina 4 van 5
OPVOLGVRAGENLIJST - HIV-POSITIEVE MAN 5.7 Hebt u sinds uw laatste afspraak een van de volgende seksuele activiteiten beoefend met uw HIV-negatieve partner?
Vuistneuken
1
Ja
0
Nee
Gebruik van seksspeeltjes
1
Ja
0
Nee
1
Ja
0
Nee
Indien u bij een van beide ja geantwoord hebt, leidde de seks tot bloedverlies?
Version 1.0
Pagina 5 van 5
