(Man)

P5_B PROSTAAT PATIËNTENVRAGENLIJST – BASELINE dient ingevuld te worden pre-radiotherapie Studienummer

RQ-

Initialen patiënt

 // //

Geboortedatum (dd/mm/jjjj) Datum waarop formulier werd ingevuld (dd/mm/jjjj)

P5a_B Vragenlijst Pelviene Symptomen (Man) (Man) Instructies: De volgende pagina’s bevatten verschillende vragen over symptomen die u momenteel zou kunnen ervaren. Gelieve het ingevulde formulier aan de arts/verpleegkundige van de polikliniek te overhandigen.

REQUITE Patient Questionnaires P5_B_GNT_ v1.1; 13/10/2014

Page 1 of 5

Deze vragen hebben betrekking op Pijn

Kies het antwoord dat het meest geschikt lijkt door een van

0 tot 4 aan te vinken . Gelieve aan uw klachten tijdens de afgelopen TWEE weken te denken. Antwoordcategorieën zijn: 0 1 2 3 4

Helemaal niet Minimaal Draaglijk met pijnstillers (maar interfereert niet met activiteiten) Intens, pijnstillers noodzakelijk (interfereert met activiteiten) Ondraaglijk (interfereert met alle activiteiten)

0

1

2

3

4

1. In welke mate heeft u pijn in de onderbuik gehad? 2. In welke mate heeft u pijn gehad bij stoelgang maken? 3. In welke mate heeft u pijn bij het urineren gehad? Deze vragen hebben betrekking op Urgency

Kies het antwoord dat het meest geschikt lijkt door een getal

van 0 tot 4 aan te vinken . Gelieve aan uw klachten tijdens de afgelopen 2 weken te denken. Antwoordcategorieën zijn:

0 1 2 3 4

Nooit 1-3 keer per maand of minder Minstens 1 keer per week Dagelijks Constant

0

1

2

3

4

4. Hoe frequent moet u onmiddellijk gaan als u de aandrang voelt om stoelgang te maken? 5. Hoe frequent lukt het niet om stoelgang te maken als u een dringende aandrang voelt? 6. Hoe frequent moet u onmiddellijk gaan als u de aandrang voelt om te urineren? 7. Hoe frequent moest u urineren? Normaal

0

Tot twee maal frequenter dan normaal

1

Meer dan twee maal frequenter dan normaal

2

Elk uur of meer

3

Nee

0

Ja, aarzelend of druppelend

1

Ja, er was medicatie of sondage nodig

2

Dagelijkse sondage was nodig

3

8. Is uw urinestraal veranderd?

REQUITE Patient Questionnaires P5_B_GNT_ v1.1; 13/10/2014

Page 2 of 5

Deze vragen hebben These questions relatebetrekking to Urgency op Urgency

Kies het antwoord dat het meest geschikt lijkt door een getal

van 0 tot 4 aan te vinken . Gelieve aan uw klachten tijdens de afgelopen 2 weken te denken. 9. Had u recent diarree? Nee

0

Ja, 1-3 keer per dag

1

Ja, 4-6 keer per dag

2

Ja, 7 keer of meer per dag

3

Nee, ik heb meer dan 4 keer per week stoelgang gemaakt

0

Ik heb 3-4 keer per week stoelgang gemaakt

1

10. Had u last van obstipatie / was u verstopt?

Ik heb 2 keer per week stoelgang gemaakt

2

Ik heb 1 keer per week stoelgang gemaakt

3

Ik heb minder dan 1 keer per week stoelgang gemaakt

4

11. Had u problemen met het controleren van uw darmen (stoelgangsverlies)? Nee

0

Ja, tenminste 1 keer per maand

1

Ja, tenminste 1 keer per week

2

Ja, dagelijks

3

Ja, constant

4

Nee

0

Ja, tenminste 1 keer per maand

1

Ja, tenminste 1 keer per week

2

Ja, dagelijks

3

Ja, constant

4

12. Had u problemen met uw blaascontrole (urineverlies)?

Deze vragen hebben betrekking op Andere symptomen

Kies het antwoord dat het meest geschikt lijkt door

een getal van 0 tot 4 aan te vinken . Gelieve aan uw klachten tijdens de afgelopen 2 weken te denken. 13. Heeft u ‘s nacht moeten opstaan om te urineren?

REQUITE Patient Questionnaires P5_B_GNT_ v1.1; 13/10/2014

Nee

0

Ja, maar slechts 1 keer per nacht

1

2-3 keer per nacht

2

4-6 keer per nacht

3

7 keer of meer per nacht

4

Page 3 of 5

Deze vragen hebben betrekking op Andere symptomen

Kies het antwoord dat het meest geschikt

lijkt door een cirkel aan te vinken . Gelieve aan uw klachten tijdens de afgelopen 2 weken te denken. Indien ja, was behandeling nodig?

14. Heeft u bloedverlies opgemerkt? Nee

Ja

Nee

Ja

Bloed in de urine Bloed bij stoelgang maken 15. Had u kleverige of slijmerige stoelgang? Nee

0

Zelden

1

Soms

2

Vaak

3

Altijd

4

Nee

0

Ja

1

16. Heeft u moeilijkheden om een erectie te krijgen?

Deze vragen hebben betrekking op Behandeling

Gelieve aan te vinken .

17. Neemt u pillen/medicatie voor één van de volgende?

Nee Ja Diarree Obstipatie Voor de blaas Voor erectieproblemen

Als u één van de voorgaande aangevinkt heeft, gelieve dan hieronder uw medicatie te vermelden. 1. 2. 3. 4. 18. Gebruikt u verbanden voor urineverlies of stoelgangsproblemen? Nee

Ja, af en toe

Ja, dagelijks

Voor urine Voor stoelgang 19. Werd de mogelijkheid om een sexuele relatie aan te gaan, beïnvloed door de behandeling? (slechts 1 aanvinken) Nee Ja, maar het vormt geen probleem REQUITE Patient Questionnaires P5_B_GNT_ v1.1; 13/10/2014

Page 4 of 5 Ja, en het vormt een probleem

P5b_B

EORTC C30 (version 3) © Copyright 1995 EORTC Quality of Life Group. Alle rechten voorbehouden. Version 3.0

http://groups.eortc.be/qol/eortc-qlq-c30 http://groups.eortc.be/qol/sites/default/files/img/slider/specimen_qlq-c30_english.pdf

Hartelijk dank voor uw medewerking

REQUITE Patient Questionnaires P5_B_GNT_ v1.1; 13/10/2014

Page 5 of 5