1 Pagina van 6 AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSMEDEWERKERS: Laat de onderzoeksdeelnemers om de tot 6 maanden een opvolgvragenlijst invullen. Let erop dat ...
OPVOLGVRAGENLIJST – HIV-NEGATIEVE MAN AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSMEDEWERKERS: Laat de onderzoeksdeelnemers om de 3 tot 6 maanden een opvolgvragenlijst invullen. Let erop dat je de juiste vragenlijst uitdeelt. De ingevulde vragenlijsten moeten worden ingezameld in de verzegelde envelop die naar het coördinatiecentrum gestuurd moet worden.
AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSDEELNEMERS: Vul deze opvolgvragenlijst om de 3 tot 6 maanden in en geef hem in de verzegelde envelop aan de onderzoeksmedewerker. Let erop dat je de juiste vragenlijst invult.
1.1 ONDERZOEKSNUMMER
Datum: ____-____-________ DD
vooraf in te vullen door een medewerker van de kliniek
MM
JJJJ
1. IDENTIFICATIE VAN HIV-POSITIEVE PARTNER 1.2 Onderzoeksnummer HIV-positieve partner vooraf in te vullen door een medewerker van de kliniek; medewerker moet naam van de partner navragen bij patiënt
2. MEDISCHE ACHTERGROND 2.1 Is sinds je laatste afspraak voor het eerst een van de volgende aandoeningen bij je vastgesteld?
Hepatitis B
1
Ja
0
Nee
Hepatitis C
1
Ja
0
Nee
2.2 Heb je Post Expositie Profylaxe PEP gehad sinds je laatste afspraak?
1
Ja
* PEP: kort na onbeschermde seks antiretrovirale medicijnen (anti-HIV) innemen voor een periode van 4 weken om het risico van besmetting met HIV te beperken.
0
Nee, ga naar vraag 2,5
2.3 Hoe vaak heb je PEP gehad sinds je laatste afspraak?
1
1 keer
2
2 keer
3
3 keer
4
4 keer of meer
Hoeveel weken in totaal heb je PEP ingenomen sinds je laatste afspraak? ________ 2.4 Wanneer heb je de laatste PEP-medicijnen ingenomen? 2.5 Heb je sinds je laatste afspraak PrEP gebruikt (antiretrovirale medicijnen (anti-HIV) innemen voorafgaand aan onbeschermde seks)?
____-____-________ DD
MM
JJJJ
1
Ja
0
Nee, ga naar vraag 2.7
Pagina 2 van 6
OPVOLGVRAGENLIJST – HIV-NEGATIEVE MAN 2.6 Zo ja, hoe vaak heb je PrEP ingenomen sinds je laatste afspraak?
1
1 keer
2
2 keer
3
3 keer
4
4 keer of meer
Datum laatste PrEP: ____-____-________ DD
2.7 Heb je sinds je laatste afspraak drugs ingespoten?
2.8 Zo ja, heb je sinds je laatste afspraak een spuit gedeeld met je HIV-positieve partner?
MM
JJJJ
1
Ja
0
Nee, ga naar vraag 3,1
1
Ja
0
Nee
1
Ja
0
Nee
2
Ik weet het niet
1
Syfilis
2
Gonorroe
3
Chlamydia
4
Acute genitale herpes
5
Chronische genitale herpes
6
Genitale wratten
7
LGV (Lymphogranuloma venereum)
8
Anders, namelijk
1
Ja
0
Nee
3. GESCHIEDENIS seksueel overdraagbare 3.1 Heb je sinds je laatste afspraak een seksueel overdraagbare aandoening gehad?
3.2 Zo JA, welke seksueel overdraagbare aandoening? (MEERDERE antwoorden mogelijk)
3.3 Neem je op de lange termijn dagelijks het medicijn Acyclovir (>1 maand) voor genitale herpes?
_______________________________
Pagina 3 van 6
OPVOLGVRAGENLIJST – HIV-NEGATIEVE MAN 3.4 Heb je momenteel een of meer van de volgende klachten? (MEERDERE antwoorden mogelijk)
3.5 Ben je sinds je laatste afspraak onderzocht op seksueel overdraagbare aandoeningen?
1
Geen klachten
2
Afscheiding uit de penis
3
Anale afscheiding
4
Pijn bij het plassen
5
Pijn of jeuk in de schaamstreek
6
Pijn in de anus
7
Rode zweren of uitslag in de schaamstreek of rond de anus
8
Bloed uit de anus
1
Ja
0
Nee
Zo ja, datum van laatste onderzoek: ____-____-________ DD
4. SEKSUELE ACTIVITEIT 4.1 Hoe vaak heb je sinds je laatste afspraak BESCHERMDE seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap met condoom) gehad met je HIV-positieve partner? (Een schatting is prima)
Nooit 1 keer 2 tot 10 keer 11 tot 20 keer 21 tot 40 keer Meer dan 40 keer
4.2 Hoe vaak heb je sinds je laatste afspraak ONBESCHERMDE seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap zonder condoom) gehad met je HIV-positieve partner? (Een schatting is prima) Als je partner een man is, beantwoord dan vraag 4.3 en ga dan verder met 4.5. Als je partner een vrouw is, beantwoord dan vraag 4.4 en ga dan verder met 4.5.
Nooit 1 keer 2 tot 10 keer 11 tot 20 keer 21 tot 40 keer Meer dan 40 keer
MM
JJJJ
Pagina 4 van 6
OPVOLGVRAGENLIJST – HIV-NEGATIEVE MAN 4.3 ALLEEN BEANTWOORDEN ALS JE PARTNER EEN MAN IS Geef voor elke activiteit aan hoe vaak je sinds je laatste afspraak seks hebt gehad met je mannelijke HIV-positieve onderzoekspartner zonder condoom door in elke rij een vakje aan te kruisen. Orale seks is nu ook inbegrepen. Een schatting is prima Nooit
1 keer
2 tot 10 keer 11 tot 20 keer 21 tot 40 keer
0
1
2
3
4
5
Je partner stak zijn penis in je anus en kwam in je klaar
0
1
2
3
4
5
Je partner stak zijn penis in je anus, maar kwam niet in je klaar
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Meer dan 40
Anale seks Jij stak jouw penis in de anus van je partner
Orale seks Je partner stak zijn penis in je mond en kwam in je klaar
4.4 ALLEEN BEANTWOORDEN ALS JE PARTNER EEN VROUW IS Geef voor elke activiteit aan hoe vaak je sinds je laatste afspraak seks hebt gehad met je vrouwelijke HIV-positieve onderzoekspartner zonder condoom door in elke rij een vakje aan te kruisen. Nooit
1 keer
2 tot 10 keer 11 tot 20 keer 21 tot 40 keer
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Meer dan 40
Vaginale seks Jij stak jouw penis in de vagina van je partner Anale seks Jij stak jouw penis in de anus van je partner
Pagina 5 van 6
OPVOLGVRAGENLIJST – HIV-NEGATIEVE MAN ALLE DEELNEMERS MOETEN ALLE VOLGENDE VRAGEN 4.5 Wat waren de laatste keer dat jij en je HIVpositieve partner seks hadden zonder condoom, de voornaamste redenen om geen condoom te gebruiken? (Meerdere antwoorden mogelijk)
1
Volgens mij is het risico van overdracht van HIV heel klein
2
Mijn partner wil zwanger worden
3
We hadden geen condoom
4
Het is prettiger zonder condoom
6
Het lukte me niet mijn erectie te behouden en/of te ejaculeren bij gebruik van een condoom Ik was onder invloed van alcohol of drugs
7
Mijn partner wilde geen condoom gebruiken
8
Ik wilde niet met mijn partner over het gebruik van een condoom
9
Condooms zijn te duur
10
Ik heb er niet over nagedacht
13
Anders, namelijk
1
Ja
0
Nee
5
4.6 Heb je sinds je laatste afspraak seks gehad met je HIV-positieve partner (met condoom) waarbij het condoom knapte? 4.7 Heb je sinds je laatste afspraak een van de volgende seksuele activiteiten beoefend met je HIV-positieve partner?
Vuistneuken
1
Ja
0
Nee
Gebruik van seksspeeltjes
1
Ja
0
Nee
1
Ja
0
Nee
Indien je bij een van beide ja geantwoord hebt, leidde de seks tot bloedverlies? 4.8 Weet je wat de meest recente viral load is van je HIV-positieve partner?
4.9 Weet je of je partner altijd zijn HIVmedicijnen inneemt, zoals voorgeschreven?
_________________________________
1
Ja
0
Nee
1
Ja
0
Nee
Zo ja, was die:
Niet Detecteerbaar: ________eenheden
Pagina 6 van 6
OPVOLGVRAGENLIJST – HIV-NEGATIEVE MAN ANDERE SEKSUELE PARTNERS 4.10 Heb je sinds je laatste afspraak seks zonder condoom (vaginaal of anaal) gehad met iemand anders dan je HIV-positieve partner? 4.11 Zo ja, met hoeveel andere partners heb je onbeschermde seks gehad sinds je laatste afspraak?
