Afdeling Radiologie
In één keer duidelijkheid bij prostaatkanker Nieuwe MRI-technieken: snel, nauwkeurig en minder belastend
opsporing
lokalisatie
typering
behandeling Prostate MR Center of excellence
Prostate MR Center of Excellence maakt gebruik van:
Eén op de zeven mannen krijgt ooit te maken met prostaatkanker
3 Tesla MRI-scanner (Siemens Magnetom Skyra 3T)
Maar liefst één op de zeven mannen krijgt te maken met prostaatkanker. Preventieve screening ontbreekt en bij vermoeden kan de patiënt te maken krijgen met heel verschillende - dikwijls pijnlijke - opsporingsmethodes.
• state-of-the-art technologie • prostaat in driedimensionale kleurenbeelden • haarscherp tot op moleculair niveau • inzicht in celdichtheid en doorbloeding • plaats en agressiviteit kanker nauwkeurig te bepalen
De gevolgen van prostaatkanker zijn bepaald niet mild. Van de ongeveer 10.000 mannen die jaarlijks in Nederland worden gediagnosticeerd, sterven uiteindelijk ongeveer 2.500 aan de gevolgen. Van de mannen die overleven, heeft een aanzienlijk deel te maken met blijvende incontinentie en impotentie. Maar er gloort hoop. In Nijmegen lopen we wereldwijd voorop met nieuwe MRI-technieken die bij een vermoeden van prostaatkanker kunnen helpen bij het ontdekken van juist de agressieve kankers en ook de verspreiding van de kanker in kaart kunnen brengen. Dit maakt een snelle behandeling ‘op maat’ mogelijk en vergroot zo de overlevingskans van de patiënt. Toch worden deze nieuwe MRI-technieken nog niet massaal omarmd. Onbekendheid, regelgeving en kostenverantwoordelijkheden brengen met zich mee dat bij vermoeden van prostaatkanker vaak nog niet als eerste aan een retourtje Nijmegen wordt gedacht. Terwijl een groeiende internationale patiëntengroep geen enkel probleem lijkt te hebben met een verre vliegreis om gebruik te kunnen maken van onze expertise en faciliteiten. Ook vanuit economisch oogpunt zijn de nieuwe MRI-technieken te prefereren: ze maken de kosten van diagnosticering en behandeling in het totale zorgpad aantoonbaar lager. Verder kijken dan de initiële kosten alleen, loont! Barrières zijn er om weg te nemen. Ik hoop dan ook dat we gezamenlijk - overheid, verzekeraars, specialisten, huisartsen én patiënten - in staat zijn om steeds meer mannen met een vermoeden van prostaatkanker het voordeel van een moderne MRI-scan te gunnen. Yes we scan! Jelle Barentsz
De ligging van de prostaat, direct onder de blaas
Prof.dr. Jelle Barentsz is hoogleraar Radiologie en onderzoeksleider van de afdeling Radiologie van het UMC St Radboud. Hij ontving zijn artsdiploma cum laude aan de Universiteit van Utrecht in 1980 en promoveerde in 1990 op de MRI van de urineblaas. Als internationaal erkend expert en bekend spreker ontving hij naast vele internationale prijzen in 2008 de Koningin Wilhelmina Onderzoeksprijs: een bedrag van twee miljoen euro, bestemd voor zijn onderzoek naar het inzetten van MRI bij diagnostiek en behandeling van prostaatkanker.
3
UMC St Radboud topklinische, multidisciplinaire zorg bij prostaatkanker Binnen UMC St Radboud werken alle relevante specialismen en afdelingen samen bij diagnose en behandeling van prostaatkanker. MRI-screening bij (vermoeden op) prostaatkanker vindt plaats in het Prostate MR Center of Excellence, onderdeel van de afdeling Radiologie. Jaarlijks komen honderden patiënten uit de hele wereld voor een MRI-diagnose naar Nijmegen, omdat de nieuwe technieken op dit moment uitsluitend hier worden toegepast. Radboud Universitair Centrum voor Oncologie (RUCO) Bij diagnose prostaatkanker wordt een behandelplan opgesteld in nauwe samenwerking met alle betrokken medische prostaatspecialisten van het UMC St Radboud. In dit gespecialiseerde multi disciplinaire team is alle oncologische prostaatexpertise gecentraliseerd. Multidisciplinair team Tijdens de diagnose en behandeling van prostaatkanker kan de patiënt rekenen op topklinische zorg door een multidisciplinair team: • uroloog • radiotherapeut • radioloog • patholoog • medisch oncoloog • seksuoloog • oncologisch verpleegkundige
Onderzoeksprijzen
“Mijn droom is dat een MRI-screening de standaard wordt, wanneer iemand bij de huisarts komt met een verhoogd PSA”
Het onderzoek naar MRI-screening bij (vermoeden op) prostaatkanker door het Prostate MR Center of Excellence staat onder leiding van prof.dr. Jelle Barentsz. Dit onderzoek is bekroond met verschillende prijzen, waaronder: • SCBTMR Lauterbur Award (1999, 2010) • Koningin Wilhelmina Onderzoeksprogramma (2008) • SCBTMR cum Laude Award (2004, 2008) • 6 eerste prijzen Society of Uroradiology:
1994, 1998, 2001, 2002, 2006, 2007
4
5
De geleide biopsie vindt plaats terwijl de patiënt zich in de MRI scanner bevindt.
Voordelen van scannen • Vroege opsporing van de agressieve prostaatkanker. • Exacte bepaling van de kwaadaardigheid. • De juiste behandelingskeuze doordat de uitbreiding van de tumor nauwkeurig kan worden vastgesteld.
6
Tijdens de MRI-geleide biopsie kan specifiek gericht worden op het slechtste deel van de tumor.
Subsidies noodzakelijk voor verder kankeronderzoek De onderzoeksprijzen en subsidies van KWF Kankerbestrijding (www.kwfkankerbestrijding.nl) zijn essentieel voor verder onder zoek naar bijvoorbeeld het inzetten van MRI bij diagnostiek en behandeling van prostaatkanker. Met dit onderzoek worden de vooruitzichten voor kankerpatiënten daadwerkelijk verbeterd en het risico op kanker verminderd.
7
Diagnose en behandeling Diagnose Een PSA-test (Prostaat Specifiek Antigeen) geeft uitsluitsel over een eiwit in het bloed dat bij prostaatproblemen aangemaakt wordt. Is het gehalte hoog? Dan kan dit (maar hoeft niet) een aanwijzing zijn voor prostaatkanker. Uw huisarts of specialist regelt voor u een verwijzing voor nader onderzoek op de polikliniek Urologie van het UMC St Radboud. In het Prostate MR Center of Excellence geeft een moderne MRI-scan direct het complete beeld, met zeer scherpe driedimensionale kleurenbeelden tot op moleculair niveau. De beelden geven informatie over onder meer celdichtheid en doorbloeding, en over de agressiviteit van de eventueel aanwezige prostaatkanker. Ondanks een verhoogde PSA-waarde is er in de meeste gevallen geen sprake van kanker, maar van een ontsteking of goedaardige vergroting. Een MRI-scan laat dus zien of er prostaatkanker aanwezig is. In geval van prostaatkanker zijn de aard en locatie plus eventuele uitzaaiingen duidelijker zichtbaar. Ook zijn de niet-agressieve kankers te onderscheiden van de kwaadaardige.
Een nu 62-jarige patiënt*:
“De juiste behandeling, na acht jaar onzekerheid” “In 2003 werd bij mij een verhoogde PSA-waarde van 9 gemeten. Er werd een echogeleide biopsie genomen, maar hier kwam niets uit. In de jaren die volgden kreeg ik steeds weer een biopsie met elke keer 12 naalden. In totaal zijn er 96 naalden in mij gestoken! En een tumor werd steeds niet gevonden.” “In 2011 was mijn PSA gestegen tot 28. Toen werd er besloten tot MRI-onderzoek in het UMC St Radboud. Dit onderzoek liet direct een grote agressieve tumor zien voorin de prostaat. Een MRI-geleid biopt met 2 naalden bevestigde de diagnose. Na 8 jaar onzekerheid kan ik nu eindelijk de juiste behandeling krijgen.” * Deze casus betreft een patiënt van prof.dr. Jelle Barentsz
Als er op de MRI een tumor te zien is, dan dient deze waarneming door middel van een bioptie bevestigd te worden. Hierbij wordt een stukje weefsel uit het meest kwaadaardige deel van de tumor verwijderd voor onderzoek. Bij voorkeur gebeurt dit in het MRI apparaat, omdat dit de meest nauwkeurige methode is.
Behandelen Na de MRI-diagnose zijn alle kenmerken van de prostaatkanker in kaart gebracht en kan een gericht behandeladvies/plan worden gemaakt door het multidisciplinaire team. In korte tijd zijn alle kenmerken van de prostaatkanker in kaart gebracht en kan een gericht behandelplan worden ingezet. Door de snelle diagnosticering is de kans op uitzaaiingen veel geringer. Ook is verwijdering van de prostaat minder vaak noodzakelijk, zodat de kans op incontinentie en/of impotentie afneemt. Vervolgbehandelingen omvatten o.a.: • Beleid van afwachten (jaarlijkse MRI). • Gerichte bestraling, hormonale- en/of chemotherapie. • Verwijdering van de prostaat met behulp van de Da Vinci-operatierobot. • Brachytherapie.
“In totaal zijn er 96 naalden in mij gestoken!” Maak mannen bewust van hun prostaat Blue Ribbon (www.blueribbon.nl) wil mannen bewust maken van de prostaat en het taboe eromheen doorbreken, door bij het grote publiek, de media en politiek aandacht te vragen voor prostaatkanker. Blue Ribbon is een initiatief van de Stichting Contactgroep Prostaatkanker (SCP) en krijgt voor haar activiteiten de steun van KWF Kankerbestrijding en de Nederlandse Vereniging voor Urologie.
8
9
Nadelen van de huidige diagnosticering Op dit moment zijn er vaak vele (pijnlijke) onderzoeken nodig voor diagnose. De resultaten zijn meestal onnauwkeurig. Het resultaat: onduidelijkheid, stress en lichamelijk ongemak voor de patiënt. 1. Rectaal onderzoek Bij rectaal onderzoek voelt de arts met een vinger of er tumoren aanwezig zijn op de prostaat. Nadelen: H et is onnauwkeurig: 70% van de kankers zijn niet te voelen. De vinger bereikt slechts één kant van de prostaat en mist vaak de zaadblaasjes. 2. Echografische biopten Met behulp van een echo nemen twaalf naalden weefsel af van de prostaat. Wordt er tumorweefsel gevonden? Dan is behandeling de volgende stap. Wanneer er niets wordt gevonden, wordt het biopt dikwijls (vele keren) herhaald. Nadelen: Dit onderzoek is vervelend en pijnlijk voor de patiënt. Ook is de methode ongericht en daardoor onnauwkeurig: de tumor wordt soms gemist. Veel biopten blijken achteraf onnodig (geen prostaatkanker). Het weefsel raakt beschadigd, zeker bij vele herhalingen. 3. Conventionele MRI Bij conventionele MRI wordt een tweedimensionale afbeelding gemaakt in grijsschaal. Hierop is de tumor waar te nemen als een vage, grijze vlek. Wanneer de tumor is gelokaliseerd, wordt meestal overgegaan tot operatie of bestraling. Nadelen: H et beeld geeft geen nauwkeurige locatie van de tumor en maakt niet alle uitzaaiingen zichtbaar. Ook is niet te zien of de tumor goed- of kwaadaardig is.
Echografische biopten onderschatten in 46% de ware aard van agressieve prostaatkankers, MRI is in 95% nauwkeurig 10
Onderstaande afbeeldingen zijn een doorsnede van de prostaat tijdens echobiopsie
Naald gaat naast de tumor of bereikt deze niet
Verkeerde (niet-agressieve) tumor wordt aangeprikt
Verkeerde deel van de tumor wordt aangeprikt
11
Een nu 65-jarige patiënt*:
“MRI liet de ware oorzaak van mijn PSA-stijging zien.” “In 2004 heb ik brachy-radiotherapie gekregen, voor prostaatkanker. De resultaten leken goed. Toch bleek in 2007 dat mijn PSA-waarde weer gestegen was. De artsen dachten aan een locaal recidief en daarom werd er overwogen om mijn prostaat volledig te verwijderen. Voor de zekerheid heb ik eerst in het UMC St Radboud een MRI-scan laten uitvoeren.”
Feiten • Bij 50% van de mannen met een
verhoogd PSA is geen prostaatkanker aanwezig. MRI geeft direct uitsluitsel. • MRI detecteert in 90% van de gevallen
de tumor op exact de juiste locatie. • Bij mannen die al twee keer een
“Bij de MRI-scan werd een experimenteel ijzercontrastmiddel gebruikt, met heel precieze resultaten. Deze scan liet de echte oorzaak van mijn PSA-stijging zien: een paar kleine uitzaaiingen in mijn lymfeklieren. Ik werd behandeld met tijdelijke hormonen en selectieve bestraling op de klieren. Inmiddels slik ik geen hormonen meer en mijn PSA is normaal.” * Deze casus betreft een patiënt van prof.dr. Jelle Barentsz
negatieve echogeleide biopt kregen, werd vervolgens via MRI in 59% in één keer kanker vastgesteld. • 40% van de tumoren die met een
biopt worden gevonden zijn niet agressief en behoeven geen behan deling. In deze gevallen wordt vaak onnodig geopereerd. • Echografische biopten onderschatten
in 46% de ware aard van agressieve prostaat kankers, MRI is in 95% nauwkeurig. • MRI kan het aantal biopten reduceren.
Fabels • “Bij puncteren infecteren de ‘kwade’
cellen de ‘goede’.” Dit treedt niet op bij prostaatkanker. • “Veel fietsen ‘activeert’ prostaat kanker”. Dit is niet waar. Wel kan de PSA iets stijgen.
CBO richtlijnen 2013 1. Bij patiënten met blijvende of sterke
klinische verdenking op prostaatcarcinoom wordt aanbevolen, indien beschikbaar, een multi-parametrische MRI uit te voeren, met inachtneming van de ESUR 2012 richtlijnen voor techniek en beoordeling. 2. Bij patiënten met een negatieve echogeleide biopt sessie en blijvende klinische verdenking op prostaatcarcinoom dient men bij voorkeur een multi-parametrisch MRI onderzoek toe te passen, met inachtneming van de richtlijnen voor techniek en beoordeling die daartoe door Europese prostaat MRI-experts zijn opgesteld (ESUR richtlijnen 2012). 3. Er wordt geadviseerd de MRI geleide biopt techniek, indien aanwezig, toe te passen bij patiënten met negatieve TRUS-geleide biopten en een blijvende klinische verdenking op prostaatcarcinoom. 4. Er wordt geadviseerd om voorafgaand aan chirurgische en radiotherapeutische behandeling als dit klinische consequenties heeft een stagerings MRI uit te voeren met inachtneming van de ESUR 2012 richtlijnen voor techniek en beoordeling.
CBO richtlijn stelt dat moderne MRI de beste optie is in geval van een verhoogd PSA 12
13
Een nu 54-jarige patiënt*:
“Op grond van de scan werd mijn operatie gecanceld.” “In 2005 werd bij mij een PSA-waarde van 6 gemeten. Toen bij de echografie inderdaad prostaat kanker werd gevonden, is er direct een prostaatoperatie ingepland. Toch heb ik nog vóór die operatie een MRI-scan laten uitvoeren in het UMC St Radboud.” “Op de MRI-scan was er een grote agressieve kanker te zien op wel 90% van mijn prostaat, met ingroei in de zaadblaasjes. Ook was er een afwijkende klier te zien met uitzaaiingen. Op grond van deze scan is besloten om de operatie te cancelen. In plaats daarvan heb ik een hormoonbehandeling gekregen. Ik voel me nu relatief gezond en heb inmiddels een PSA-waarde van 0. Zonder de MRI-scan was ik onnodig geopereerd.” * Deze casus betreft een patiënt van prof.dr. Jelle Barentsz
Tot slot Het is mijn droom dat een MRI-screening de standaard wordt, wanneer iemand bij de huisarts komt met een verhoogd PSA. En dat operaties overbodig worden door tijdig te behandelen met laser of ultrageluid. Ook met een nieuw soort contrastvloeistof kan de patiënt effectiever worden gediagnosticeerd. In een recente experimentele fase heeft toepassing van deze vloeistof geleid tot opvallend positieve resultaten. De internationale belangstelling was overweldigend. Deze contrastvloeistof komt begin 2014 terug in Nederland. Verder zijn er hoopvolle ontwikkelingen in de combinatie van technieken zoals MRI, MRS, CT-scans en PET-scans. Hier valt steeds meer winst te behalen. Of nóg beter: een algehele screening van mannen boven een bepaalde leeftijd. Als dit voor borstkanker (komt voor bij 1 op 7 vrouwen) gemeengoed kan zijn, waarom dan niet voor prostaatkanker (óók 1 op 7). Waar blijft de ‘mannografie’? Waarom spelden we niet massaal een ‘blue ribbon’ op onze revers? Een grote stap in goede richting is het diagnose-sneltraject, dat in Nijmegen al op beperkte schaal plaatsvindt. In één dag wordt de patiënt gescand en krijgt hij de diagnose en een behandelplan binnen 48 uur. Zo zou het moeten zijn: bij een vermoeden van prostaatkanker in één keer een rake diagnose stellen en de patiënt direct een duidelijk perspectief schetsen. Wie twijfelt aan de financiële haalbaarheid hiervan, nodig ik graag uit om samen met mij de kosten in het totale zorgpad op een rij te zetten. Want deze zijn met toepassing van onze moderne MRI-technieken zeker lager.
“40% van de tumoren die met een biopt worden gevonden zijn niet agressief en behoeven geen behandeling. In deze gevallen wordt vaak onnodig geopereerd”
14
Jelle Barentsz
15
Informatie voor zorgverleners Wilt u meer informatie over de nieuwste MRI-technieken of de mogelijkheden en voortgang van het onderzoek? Neemt u dan contact op met het Prostate MR Center of Excellence. Postadres: UMC St Radboud Afdeling Radiologie Secretariaat Prostate MR Center of Excellence Huispost 766 Postbus 9101 6500 HB Nijmegen e-mail:
[email protected] telefoon: +31 24 361 91 96 Bezoekadres: Geert Grooteplein-Zuid 10 6525 GA Nijmegen Meer informatie over prostaatkanker en behandeling? Neem contact op met uw arts of kijk op www.umcn.nl/mrcenter. Hoe een prostaat MRI aanvragen? www.umcn.nl/mrcenter › MR Prostaat aanvragen
Prostate MR Center of Excellence is onderdeel van de afdeling radiologie van UMC St Radboud en maakt deel uit van het multidisciplinaire expertiseteam van het RUCO.
Colofon: coördinatie en redactie: productgroep Communicatie UMC St Radboud design: Puntkomma, Nijmegen fotografie: Paul Lagro, Oosterbeek tekst: De Huurwoordenaar, Arnhem illustraties: Maartje Kunen, ’s-Hertogenbosch druk: Mediacenter, Rotterdam
