OPNAMEVOORKOMEND: AMBULANTE DWANG?

OPNAMEVOORKOMEND: AMBULANTE DWANG? Opnamevoorkomende zorg: vormen van ambulante dwang? Overwegingen vanuit de Inspectie Gezondheidszorg Zowel de inspectie als de beroepsgroep hebben belang bij het uitdiepen van het thema "Ambulante dwang". In de jaarrapportage van de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) wordt melding gemaakt van een lacune in vigerende wetgeving en de stelling geponeerd, dat sommige personen gediend zijn met ambulante dwangbehandeling. Hr. Verhoef laat in het voorwoord van de jaarrapportage weten het te zien als een antwoord op een lacune in de huidige wetgeving. Enkele citaten:

zorg tussen vrijwillige behandeling en intramurale dwangbehandeling door een lacune in de wet BOPZ. Het antwoord van de IGZ daarop is: ambulante dwang, zoals een vorm van dwang op het nemen van medicatie en het verschijnen op bepaalde afspraken. Het veronderstelde probleem wordt vanuit verschillende invalshoeken belicht in dit themanummer. Het

Drs. Frans Verberk "De praktijk van de huidige Wet BOPZ overziend...bespeurt de inspectie een lacune in de nu vigerende wetgeving." "Tussen de vrijwillige behandeling en de intramurale dwangbehandeling is geen modus voorhanden." "Toch zouden sommige personen zeer gediend zijn met een ambulante dwangbehandeling..." "Het is net dié steun in de rug die het voor sommigen mogelijk maakt zelf het evenwicht in de samenleving te herstellen en te handhaven." "De inspectie is dan ook van mening dat nader onderzocht moet worden op welke wijze deze vorm van behandeling in Nederland gestalte zou kunnen krijgen." Ambulante dwang wordt hier geformuleerd als een antwoord op een veron-dersteld probleem. Het verondersteld probleem bestaat uit het ontbreken van mogelijkheden tot

Inspecteur gezondheidszorg regio Noord-Brabant en Zeeland. Frans is sociaal psychiatrisch verpleegkundige en heeft naast zijn functie als inspecteur een rol om landelijk toezicht te houden op de kwaliteit van de beroepsgroepen psychiatrisch en sociaal psychiatrisch verpleegkundigen.

antwoord zal met elkaar ontwikkeld worden. Dit artikel is opgebouwd uit een aantal vraagstellingen, die vanuit de IGZ zijn opgesteld. 1. "(H)erkent u het door de IGZ geformuleerde probleem?" 2. "Vindt u ambulante dwang een adequaat antwoord op het probleem?" 3. "Voor welke doelgroepen kan ambulante dwang een antwoord zijn?"

8

4. "Wat is er nodig om ambulante dwang zorgvuldig en verantwoord uit te oefenen?" 5. "Welke rol en positie heeft de SPV bij het uitoefenen van ambulante dwang?" De eerste vraag: "(H)erkent u het door de IGZ geformuleerde probleem?" In Nederland houdt de wetgeving de laatste jaren sterk rekening met de rechten van patiënten. Zo kennen we de WGBO, waarbij onder andere instemming wordt vereist met het voorgestelde behandelplan. Daarnaast ken-nen we de BOPZ, die op zeer uitgebrei-de wijze de rechten van de patiënt cen-traal stelt, wanneer er op onvrijwillige basis hulp geboden moet worden. Het zal duidelijk zijn, dat we het vanmiddag vooral hebben over het functio-neren van de wet BOPZ. Het is belangrijk ons goed te realiseren, dat de wet BOPZ een lange ontwikkelingsperiode kent. Meer dan 20 jaar geleden werd er al gewerkt aan deze wetgeving. Een groot aantal maatschappelijke ontwikkelingen heeft de afgelopen 20 jaar invloed uitgeoefend op het tot stand brengen van deze wet in zijn huidige vorm. Ik doel hier vooral op het emancipatieproces van de psychiatrische patiënt en het belang van de rechtspositie van de patiënt in de wet BOPZ. Een ontwikkeling, die veel minder tot zijn recht is gekomen in de BOPZ is het extramuraliseringsproces in de GGZ, dat de afgelopen 20 jaar heeft plaatsgevonden en vooral de laatste jaren sterke impulsen heeft gekregen. De BOPZ is alleen van toepassing op intramurale instellingen, die daartoe erkend zijn. Dit is begrijpelijk vanuit de gedachte, dat psychiatrische patiënten

SP nr 47, april 1997

verpleegd worden in een ziekenhuis, maar wordt veel minder begrijpelijk wanneer we in toenemende mate psychiatrische patiënten thuis begeleiden en behandelen. Denk daarbij maar eens aan de opkomst van rehabilitatie, intensieve psychiatrische thuiszorg, beschermde woonvormen en begeleid zelfstandig wonen, maar ook de hernieuwde aandacht van de sociale psychiatrie voor de chronisch psychiatrische patiënt. De BOPZ is dus als het ware niet meegegroeid met de extramuralisering van de GGZ. Een patiënt kan alleen opgenomen worden, wanneer de hulp niet op vrijwillige basis kan worden voortgezet. Dit betekent, dat alles wat in de eigen leefsituatie door de patiënt is opgebouwd achtergelaten moet worden, terwijl er bijvoorbeeld vanuit de rehabilitatiegedachte juist naar wordt gestreefd de eigen leefsituatie centraal te stellen. Om de psychiatrische problematiek te verhelpen moet dus het hele leven van een patiënt op de kop gezet worden. De rol van patiënt komt dan centraal te staan en alle andere (maatschappelijke) rollen worden tijdelijk opgeheven. Wanneer de termen voor een BOPZ maatregel nog ontbreken moet worden gewacht met hulp tot de ernst van de situatie en het gevaar groot genoeg is. Vaak leidt dit tot een verdere escalatie van de problematiek, hetgeen zowel voor de betrokkene als voor de mensen in zijn of haar omgeving een grote belasting kan vormen. Soms leidt dit tot zwerfgedrag, waardoor mensen verstoken kunnen blijven van de benodigde zorg. Verder lijkt er in toenemende mate sprake te zijn van het gebruiken van een rechterlijke machtiging om ambulante dwang uit te oefenen.

9


Daarbij wordt het in de BOPZ toegestane 'voor-waardelijk ontslag' gebruikt. Het zal dui-delijk zijn, dat dit alleen kan als er eerst een opname heeft plaatsgevonden. De tweede vraagstelling: "Vindt u ambulante dwang een adequaat antwoord op het pro-bleem?" In aansluiting op de vermaatschappelijking en extramuralisering van de GGZ ontstaan steeds meer mogelijkheden om psychiatrische patiënten zo lang en zo veel mogelijk binnen hun eigen leefomgeving te behandelen. Dat een behandeling in de eigen leefomgeving veelal de voorkeur van de patiënt geniet boven een behandeling in een intramurale instelling is voldoende uit onderzoek gebleken en zal voor u geen punt van discussie zijn. Toch zien we nog regelmatig, dat ondanks dat patiënten zelf gevraagd hebben om thuis behandeld te worden er uiteindelijk toch een gedwongen opname plaatsvindt. Ik doel hier op de discussie rond de zelfbindingscontracten, maar ook op de discussie rond het onthouden van zorg, vanwege de be-perkte mogelijkheden van de BOPZ. Wanneer we spreken over ambulante dwang lijkt het mij verstandig om met elkaar af te spreken waar we het dan over hebben. Daarvoor wil ik u de werkdefinitie van de IGZ voorleggen: "Het ten uitvoer brengen van een behandelplan door een professionele gezondheidswerker zonder de instemming en medewerking van een persoon, die niet om deze hulp heeft gevraagd c.q. kunnen vragen. Het behandelplan wordt uitgevoerd in een niet-aangemerkte BOPZ-

instelling, bijvoorbeeld in de thuissituatie van de patiënt, de zogenaamde ambulante dwangbehandeling. Het gaat om een persoon die (nog) niet aan de BOPZ-criteria voor een gedwongen opname en een intramurale dwangbehandeling voldoet (gevaarscriteria), maar die wel een psychiatrische stoornis vertoont met sterke kenmerken voor verdergaande gevaarsescalatie ten opzichte van zichzelf (zelfverwaarlozing of agressie) dan wel ten opzichte van zijn of haar leefomgeving. Het behandelplan is erop gericht de stoornis en het sociaal functioneren zo spoedig mogelijk zodanig te verbeteren dat het gevaar op verdergaande escalatie wordt weggenomen" De vraag, die voorligt is of u zich kunt vinden in deze definitie en of u praktijkvoorbeelden van ambulante dwang kunt geven waarin een gedwongen op-name niet nodig zou zijn geweest of bekort had kunnen worden. Mogelijk kunt u voor uzelf eens nagaan of u praktijkvoorbeelden kent. Hieruit vloeit de derde vraagstelling logisch voort: "Voor welke doelgroepen kan ambulante dwang een antwoord zijn?" Wanneer we ambulante dwang accepteren als een mogelijk zorgaanbod rijst de vraag wie daar wanneer voor in aanmerking komt. Het zal duidelijk zijn dat ambulante dwang, net zoals gedwongen opname een zeer ingrijpende gebeurtenis is en alleen mag plaatsvinden wanneer alle

10

andere mogelijkheden zonder succes uitgeprobeerd zijn. Ambulante dwang zou ook alleen toegepast moeten worden wanneer er nagenoeg zekerheid is over de kans van slagen van deze aanpak. Daarmee komen we al snel uit op dwangmedicatie bij bepaalde ziektebeelden, waarbij we vrij zeker zijn, dat deze effectief is. Dit betekent, dat deze vorm van ambu-lante dwang zinvol kan zijn bij bepaalde welomschreven ziektebeelden, die medicamenteus te beïnvloeden zijn. Daarnaast ga ik ervan uit, dat ook voor individuele patiënten op basis van ervaring bekend kan zijn welke medicatie effectief kan zijn bij een recidief. Daarbij denk ik bijvoorbeeld aan de methode van het werken met een noodplan bij stemmingsstoornissen, zoals dat onlangs nog eens uiteengezet werd door Annechien de Wit. Ik kan hier nu na-tuurlijk niet verder op ingaan, maar in het kort komt het neer op het samen met de patiënt en diens omgeving opstellen van een plan met afspraken over wat te doen bij een terugval. Een dergelijk plan wordt zeer zorgvuldig en uitdrukkelijk met instemming van de patiënt opgesteld. In 99,9% van de gevallen werkt een dergelijk plan uitstekend, maar het is natuurlijk wel jammer, dat wanneer de betrokken patiënt op het laatste nippertje zich door toedoen van de stoornis terugtrekt en niet de noodzakelijke hulp krijgt tot de situatie dusdanig is geëscaleerd, dat een op-name met alle sociale gevolgen van dien nodig is. Binnen de IGZ leeft dus wel een opvatting voor wie wanneer ambulante dwang zinvol kan zijn. Ook hier is de vraag die voorligt, of u het met deze opvatting eens kunt zijn


en of u aan de hand van concrete casuïstiek kunt aangeven voor welke doelgroepen ambulante dwang zinvol zou kunnen zijn. Vraag 4: "Wat is er nodig om ambulante dwang zorgvuldig en verantwoord uit te oefenen?" Ambulante dwang betekent een inperking van de persoonlijke vrijheid. Een dergelijke vrijheidsbeperking kan in Nederland gelukkig niet plaatsvinden zonder juridische procedure. Vanuit de IGZ wordt het ontbreken van de mogelijkheid voor het uitoefenen van ambulante dwang daarom gezien als een lacune in de wetgeving. Hierover is inmiddels door de heer Smeets geadviseerd aan de minister. Het antwoord van de minister hierop is, dat zij in het thema ambulante dwangbehandeling zal betrekken bij de eva-luatie van de wet BOPZ. Daarnaast zal zij het in het voorjaar te verwachten advies van de Raad voor de Volksgezondheid betrekken bij haar standpuntbepaling. De vraag is: Biedt de huidige wetgeving u voldoende mogelijkheden of deelt u de opvatting van de IGZ, dat aanvullende wetgeving nodig is? Een ander thema bij het zorgvuldig en verantwoord uitoefenen van ambulante dwang is de wijze waarop de indicatie tot en uitvoering van ambulante dwang gaat plaatsvinden. Uitgaande van de werkdefinitie spreken we over het behandelen van een persoon met een psychiatrische stoornis met sterke kenmerken voor verdergaande gevaarsescalatie.

11


Hieruit wordt duidelijk, dat de indicatiestelling tot ambulante dwang gebaseerd dient te zijn op psychiatrische diagnostiek en op de vaststelling van dreiging van gevaar als gevolg van die stoornis. Net zoals bij de gedwongen opname in het kader van de BOPZ mag verwacht worden, dat het indiceren tot ambulante dwang, dus het schrijven van de medische verklaring tot de competentie van de psychiater gerekend moet worden. Bij de uitvoering van ambulante dwang zal het enerzijds gaan om het opheffen, dan wel verminderen van de psychiatrische stoornis, zodat het gevaar wordt weggenomen en anderzijds om het verbeteren van het sociaal functioneren van de patiënt, zodat deze zo snel mogelijk weer greep krijgt op zijn of haar eigen mogelijkheden. Mijn verwachting is, dat u in beide doelstellingen een centrale rol zult vervullen. Enerzijds zult u nauw betrokken zijn bij het uitvoeren van de medisch psychiatrische behandeling, bijvoorbeeld in het toedienen van de medicatie en het toezicht houden op de effecten daarvan. Anderzijds zult u een spilfunctie vervullen bij het begeleiden van de patiënt, maar vooral ook bij de Ondersteuning van het omringende sociale netwerk. Beide activiteiten vinden plaats binnen een zeer complexe en verantwoordingsvolle situatie. Over de daarbij behorende bejegening, zorgvuldigheid, verantwoordelijkheid en kwaliteit van handelen dienen geen misverstanden te kunnen bestaan. Daarvoor zult u als beroepsgroep professionele standaarden en protocollen moeten ontwikkelen.

Het zijn deze protocollen en standaarden, die de leidraad zullen vormen bij het toezicht op de kwaliteit van het professioneel handelen in het kader van ambulante dwang. De vraag die de beroepsgroep zal moeten beantwoorden is: Welke protocollen en standaarden dienen ontwikkeld te worden en hoe zien die er uit? Vraag 5: "Welke rol en positie heeft de SPV bij het uitoefenen van ambulante dwang?" Voor velen en wellicht de meesten onder u is dit de vraag, die u waarschijnlijk het meest bezig houdt. Dat moet ook, want u zult uiteindelijk de vraag moeten beantwoorden. Het is evident, dat u alleen al vanwege uw aantal een belangrijke rol zult spelen bij ambulante dwangbehandelingen. Daarnaast zult u vanwege de eigenheid van uw professie vaak betrokken zijn bij een dergelijk hulpaanbod. Want was het niet Gersons, die bij de 2e lustrum-viering van deze vereniging de SPV'en beschreef als 'mensen, die op de een of andere merkwaardige manier goed met psychotische mensen overweg kunnen'? In die zelfde lezing beschreef hij de SPV bovendien als de kerndiscipline voor de GGZ, die er voor staat om die mensen zo goed en zo kwaad als het kan in de samenleving te houden? Ik ben ervan overtuigd, dat hij gelijk had en dat de SPV een belangrijke rol kan vervullen bij ambulante dwang. Toch is het op dit moment niet meer zo eenvoudig om over de SPV te spreken, als de verpleegkundige discipline, die in de ambulante GGZ werkt.

12

Want wie is nu eigenlijk de SPV? Een aantal jaren geleden was het nog duidelijk: als je de opleiding tot SPV had gedaan kon je in de ambulante sociale psychiatrie gaan werken. Tegenwoordig zie je, dat niet alleen SPV'en buiten de muren van het APZ werken, maar ook psychiatrisch ver-pleegkundigen werken tegenwoordig steeds vaker buiten de muren van het ziekenhuis. Daarmee wordt het lastiger om eenduidige uitspraken te doen over de rol en positie van de SPV. Aan de andere kant biedt deze uitbreiding van de verpleegkundige discipline in de ambulante setting juist mogelijkheden om mensen zo lang mogelijk en zo goed mogelijk in hun eigen sociale omgeving te kunnen behandelen en begeleiden. Dit biedt ook perspectieven voor het uitoefenen van ambulante dwang, want zoals ik al eerder heb gesteld, kan volgens de IGZ ambulante dwang alleen geïndiceerd worden, wanneer er meer dan een grote kans bestaat, dat de behandeling slaagt. De beschikking over voldoende verpleegkundige zorg is daarvoor een belangrijke voorwaarde. Bij het inzetten van verpleegkundige zorg bij een ambulante dwangbehandeling zal zorgvuldig nagegaan moeten worden wie welke taken wanneer en onder welke condities kan verrichten. Volgens mij spelen bij de beoordeling van de inzet van verpleegkundige zorg de volgende aspecten een belangrijke rol: 1. Verantwoordelijkheid In uw dagelijks werk heeft u voortdurend te maken met het dragen van verantwoordelijkheid bij het bieden van professionele hulp aan mensen in


nood. Het spreekt voor zich, dat deze verant-woordelijkheid nog veel zwaarder wordt wanneer u partij wordt in het bieden van hulp op onvrijwillige basis. Daar waar mensen van hun vrijheid beroofd worden en een gedwongen behandeling ondergaan is sprake van een zeer grote verantwoordelijkheid. Met de invoering van de wet BIG draagt elke verpleegkundige een zelfstandige verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de beroepsuitoefening. Alhoewel de behandeling in het kader van ambulante dwang altijd gerekend zal worden tot de verantwoordelijkheid van de psychiater, dan nog zal de verpleegkundige zelfstandig verantwoordelijk zijn voor de verpleegkundige zorg. Elke verpleegkundige heeft de verantwoordelijkheid voor zichzelf na te gaan in hoeverre hij of zij 'bekwaam' is. Daarnaast zou het mijns inziens verstandig zijn wanneer de beroepsgroep daarover normen ontwikkelt of vaststelt. De individuele beroepsbeoefenaar kan daar veel steun aan hebben om te beoordelen of hij of zij de verantwoordelijkheid kan dragen voor een zware taak binnen een ambulante dwangbehandeling. 2. Complexiteit In het verlengde van het thema verantwoordelijkheid is ook de mate complexiteit van een situatie bepalend voor de rol en positie van de verpleegkundige. Complexiteit wordt door vele factoren bepaald en zal steeds opnieuw voor elke situatie moeten worden vastgesteld. De mate van complexiteit kan zeer variëren. Het kan bijvoorbeeld gaan om het onder dwang toedienen van medicatie bij een patiënt met een stevig (hulpverlenings)netwerk om zich heen, zoals in RIBW-verband of binnen


een hecht en steunend gezinssysteem. Het kan ook gaan om een patiënt waarbij het sociale netwerk zeer beperkt of afgebrand is en de buurtbewoners een vijandige houding ten opzichte van de patiënt aannemen. In dergelijke situa-ties is het denkbaar, dat veel interven-ties nodig zijn op het niveau van de so-ciale interactie, waar het er soms hec-tisch aan toe kan gaan. Ook wat betreft de relatie met de patiënt en zijn of haar omgeving bepaalt in hoge mate de complexiteit. In zijn algemeenheid kunnen we gerust stellen, dat bij het uitoefenen van ambulan-te dwang het altijd gaat om behandelen of begeleiden op het scherp van de snede. Gezien de verregaande inbreuk op de vrijheid van de patiënt is er zowel ethisch als inhoudelijk sprake van een zeer kwetsbare relatie. Fenomenen als overdracht en tegenoverdracht zullen hier meer dan waar ook plaatsvinden en tegelijkertijd uiterst zorgvuldig besproken en begeleid moeten worden. 3. Intensiteit Vormen van ambulante dwang kunnen zowel praktisch als inhoudelijk verschillen qua intensiteit. Praktisch kan het bijvoorbeeld gaan om een medicamenteuze dwangbehandeling binnen een reeds bestaand professioneel kader zoals een RIBW. Daarbij kan de intensiteit mogelijk beperkt blijven tot het toedienen van de medicatie en contactmogelijkheden bieden voor de begeleiders vanuit de RIBW. Het kan echter ook gaan om een dwangbehandeling bij een psychotische patiënt, waar behalve medicatie de behandeling bestaat uit intensieve psychiatrische thuiszorg, begeleiding van de gezinsleden of andere leden van het sociaal netwerk en uit het weer op

13

peil brengen van het sociaal-maatschappelijk functioneren. Wellicht zullen niet alle interventies onderdeel uitmaken van de dwangbehandeling, maar ze zullen daar zeker door beïnvloed worden. Gezien de omvang kan het nodig zijn om meer verpleegkundigen tegelijkertijd in te zetten. Inhoudelijk kan de intensiteit verschillen voor wat betreft de aard van de problematiek, maar ook voor wat betreft de mogelijkheden van het sociaal netwerk. Bij het uitoefenen van ambulante dwang wordt het sociaal maatschap-pelijk functioneren van de patiënt zo-veel mogelijk in tact gehouden. Dit betekent wel, dat op alle terreinen van het sociaal-maatschappelijk functioneren problemen kunnen ontstaan of begeleiding nodig is. In hoeverre daarbij de leden van het sociale netwerk van de patiënt mogelijkheden heeft daarin steun te bieden is medebepalend voor de intensiteit van de verpleegkundige zorg. Maar niet alleen de mogelijkheden van het sociaal netwerk om de patiënt te ondersteunen spelen een rol. Ook de behoefte aan begeleiding van het sociaal netwerk zelf bepaalt ook voor een groot deel de intensiteit van de inzet van zorg. 4. Kwaliteit Mensen, die niet in staat zijn of niet in staat gesteld worden, zoals bij ambulante dwang, zelfstandig te beslissen hebben recht op een hoogwaardige kwaliteit van handelen. Dit geldt zowel voor de behandeling als zodanig, maar ook voor de verpleegkundige zorg, die in dat kader geboden moet worden. In dit opzicht geloof ik, dat een vergelij-king tussen de kwaliteit en deskundig-heid van verpleegkundige op een

14

intensive-care afdeling en de kwaliteit en deskundigheid van een verpleegkundige in een ambulante dwangbehandelings-situatie best gemaakt mag worden. Het verplegen van mensen in een dergelijke afhankelijkheidssituatie vereist een hoge mate van kwaliteit en deskundigheid. Voor wat betreft de behandeling als zodanig heb ik eerder al gesteld, dat het bij ambulante dwangbehandeling moet gaan om behandelingen, die met een meer dan grote zekerheid succes-vol zullen zijn. Deze behandelingen en begeleidingen moeten echter op zeer professionele en kwalitatieve wijze aangeboden worden. De beroepsgroep zal zich moeten beraden op de normen en


kwaliteitseisen, die gesteld moeten worden aan de be-roepsuitoefing in het kader van ambulante dwangbehandelingen. Het lijkt mij, dat daarvoor een belangrijke taak voor de toekomstige specialis-tenvereniging van verpleegkundigen in de GGZ is weggelegd. Mogelijk kunnen we hierover in ons volgende periodiek overleg nog eens van gedachten wisselen. Ik hoop, dat u de thema's verantwoordelijkheid, complexiteit, intensiteit en kwaliteit zult betrekken bij het verder uitwerken van de rol en positie van de sociaal psychiatrisch verpleegkundige bij het uitoefenen van ambulante dwang.

OPNAMEVOORKOMEND: AMBULANTE DWANG?

Recommend Documents