Opioidy v léčbě nádorové bolesti MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D. Masarykův onkologický ústav Brno
Onkologický pacient s bolestí 64 letý pacient s nemalobuněčným nádorem levé plíce s metastázami do skeletu (lopatka, Th-L páteř, pánev) a jater. Stp. 2 liniích paliativní CHT Stp. paliativní RT na oblast kostní nádorové bolesti
2
Pacientovy „problémy“ • • • • • • •
3
Únava Nechutenství Váhový úbytek –kachexie Bolest Dušnost Úzkost Deprese
…„problémy“ • Ztráta sociální role (otec, živitel, partner..) • Ztráta sebevědomí a pocitu důstojnosti • Jaký je smysl života s mnoha tělesnými omezeními? • Jaká je perspektiva, výhled do budoucnosti, naděje?
4
• Bolest je jedním ze symptomů pokročilého onemocnění • Často není symptomem nejzávažnějším • Ve srovnání s jinými symptomy je relativně dobře ovlivnitelná
5
Historie analgetické léčby pana P. Pravidelná medikace
Medikace d.p.
Březen 2012
Bolest zad
Novalgin 3x500 mg Tramal 50 mg 1-0-1
Indometacin suppo
Duben 2012
Dg. Inop.nádoru CHT a RT
Vendal 30..60 mg 1-0-1 Diclofenac 75 mg 1-0-1
Sevredol 20 mg
Srpen 2012
Parc.remise
Vendal 30 mg 1-0-1
Sevredol 10 mg
Listopad 2012 Progrese 2.Linie CHT +RT
Vendal 60 mg 1-0-1 Novalgin 3x 500 mg
Novalgin 500 mg
Březen 2013
Parc.remise
Vendal 60 mg 1-0-1
Algifen 30 kapek
Červen 2013
Progrese (nevolnost, zvracení, anorexie)
FentanylTTS 75ug/h Aulin 100 mg 1xD
Algifen 30 kapek Lunaldin 200ug
• Opioidy jsou základní lékovou skupinou pro léčbu středně silné a silné nádorové bolesti • Opioidy nasazujme dle intenzity bolesti, nikoliv dle prognózy • Dávku opioidů lze při úspěšné protinádorové léčbě často výrazně snížit
Zahájení léčby • Nasazení malé dávky • Důkladná edukace pacienta (např. náplasti, TMF) • Zhodnocení účinku a snášenlivosti léčby za „rozumnou“ dobu • Velmi silné bolest -30 min-1h • Silné bolest několik hodin-1-2 dny (je třeba zohlednit dobu do dosažení vyrovnané plazmatické koncentrace)
• „Kritické“ situace: ambulantní péče, přechod hospitalizace –ambulantní péče
Počáteční dávka • Opioid naivní v.s již opioidy léčený • Závisí na intenzitě bolesti • U velmi silné bolesti lékové formy IR nebo parenterálně (s.c., i.m., i.v.) • U středně silné a silné bolesti lékové formy SR+ záchranná medikace
Příklad • Na UP přivezen 87 letý pacient s gener. Ca prostaty s mnohočetnými meta do skeletu. Z onkologického hlediska -dle dokumentace symptomatický přístup • 2 týdny narůstající silné až velmi silné bolesti mezi lopatkami v SI oblasti a pravé paže. Pád neguje. Doma si bral Ibalgin 400 mg 3-4x denně, Indometacinové čípky 2-3x denně • Pacient lucidní, orientován osobou, není orientován místem a časem, stále naříká a sténá. Bez známek traumatu. • Jak budete postupovat? • Jak budete léčit pacientovu bolest?
Obvyklé počáteční dávky • Mofin IR (SEVREDOL) 10-20 mg á 4-6 hodin (např. 1-1-1-2) • Morfin SR (VENDAL) 30 mg 1-0-1 • Oxycodon SR 10-20 mg 1-0-1 • Hydomorfon SR (PALLADONE) 2-4 mg 1-0-1 • Fentanyl TTS 12-25ug/h • Buprenorfin 17,2-35ug/h (1/2-1 náplast) + morfin 10-20 mg p.o. d.p. +neopioidní analgetikum d.p.
Dosažení vyrovnané plazmatické koncentrace • Tablety SR 1,5-2 dny • Náplasti 4-5 dní • Podávat dle potřeby rychle působící lékové formy • Je třeba „vydržet s nervem“
Titrace dávky • Pokud po dosažení vyrovnané plazmatické koncentrace bolest přetrvává, pravidelnou dávku zvýšíme • O 30-50% • Nebo o spotřebovanou dávku záchranné medikace
Příklad • Pacient užívá Oxycodon 40 mg 1-0-1 A. Sevredol 20 mg d.p. (pravidelně 4x denně) ↑ Oxycodon 40-40-40, popř. 60-0-60 B. Sevredol 20 mg (pravidelně 2x během večera a noci) ↑ Oxycodon 40-0-60
Dávkování DEN-NOC (příklady) Menší bolest ve dne, větší v noci • Morfin SR 60-0-90, popř. morfin SR 60-060+Morfin IR 20 mg 0-0-1 • Fentanyl TTS 50ug/h + Morfin SR 30 mg 0-0-1 • Větší bolest ve dne, menší v noci • Oxycodon SR 40-0-20 • Buprenorfin 35ug/h +Palladone 8 mg 1-0-0
Který opioid zvolit? • Je to jedno • Neexistuje evidence o lepším účinku určitého opioidu u určitého typu bolesti • Morfin není „obsolentní“ lék • Metoda POKUS-OMYL
Specifické situace • • • •
Problematický p.o. příjem: náplasti Paraneo pocení: nedávat náplasti Renální insuficience: buprenorfin, fentanyl Výrazná neuropatická složka: Oxycodon, Palexia?? • Refrakterní zácpa: náplasti nebo Targin
Existuje u silných opioidů „stropový efekt“ ?? • formálně NE • u individuálního pacienta jsme limitování nástupem netolerovatelných nežádoucích účinků • Je vhodné respektovat určité „ relativní stropové dávky“ • Nádorová bolest: ekvivalent 300 mg morfinu p.o. (Portenoy 2014) • Nenádorová bolest: 180 mg morfinu p.o. (IASP 2013)
Relativní „ stropové dávky“ Morfin p.o. mg/d
ONKO 300 NEONKO 180
Oxycodon p.o. mg/d
Hydromrfon Fentanyl p.o. mg/d TTS ug/h
Buprenorfin TDS ug/h
200 120
60 36
122,5 70
125 75
Portenoy et al.2014, IASP 2013
Když tyto stropové dávky „nestačí“ • znovu zhodnotit příčinu a charakter bolesti • velmi pečlivě zhodnotit přítomnost psychiatrických poruch (deprese, delirium, maladaptace) • zhodnotit existenciální distres • přítomnost tolerance nebo hyperalgezie • • + volba adekvátní intervence
…personalizovaná léčba bolesti To, jak pacient vyjádří intenzitu své bolesti (a odpověď na podání analgetika) závisí na • intenzitě nocicepce • úzkosti, depresi • existenciálním distresu • přitomnosti kognitivní poruchy (delirium) • chemickém „copingu“ Jak poznat relativní váhu jednotlivých modifikujících činitelů?
46 letý pacient s metastatickým Ca pankreatu udává silnou bolest 9/10 Pacient A Nádorový útlak Delirium
Psychický distres Tolerance „Chemický“ coping
++++ + -
Pacient B
++ +++ + +
Pacient C
++ ++++ ++ +
„Chemický“ coping chronické bolesti • pracovní definice: zvládání stresu spojeného s nemocí (životem) pomocí chemických látek • anamnéza alkoholismu, nikotinismu a jiných návykových látek zvyšuje riziko rozvoje lékové závislosti • zvyšuje potřebnou dávku opidních analgetik o 50-100% a snižuje pravděpodobnost „uspokojivé léčby bolesti“ (Del Fabro 2014)
Management bolesti u pacienta v terminálním stavu Symptomy : • celková slabost • bolest • nechutenství-nevolnost- zvracení (neschopnost p.o. příjmu) • dušnost
24
Pacient v „terminálním stavu“ • Somnolence- sopor -koma • Delirium • Úzkost, deprese
25
Bolest v závěru života je nerozlučně spojena: • Existenciálním zpracováním závěru vlastního života • Akceptace v.s nepřijetí (agrese, apatie, rezignace) • Smíření vs. „nesmířenost“
26
Intenzita bolesti v posledních dnech života • 25% roste • 50% zůstává stejná • 25% klesá
27
Důvody zhoršení bolesti v TS • • • •
28
progrese nádoru tolerance úzkost, deprese –existenciální utrpení delirium
Které lékové skupiny jsou indikované • • • • •
analgetika (opioidní a neopioidní) antiemetika anxiolytika antipsychotika kortikoidy
• Vyjimečně: ATB, diuretika
29
Vhodné lékové formy • • • •
30
Per os Per rektum Transdermálně Injekčně (parenterálně)
Per os • cca 15-20% pacientů je schopno až do konce přijímat perorální medikaci • tato „schopnost“ může velmi rychle zmizet (nutnost „plánu B“)
31
Rektální podání • indometacin, paracetamol, tramadol, magistralier morfin, • krátkodobě lze rektálně podat Sevredol a morfin SR (VENDAL) –“ off label“ • thiethylperazin (TORECAN), diazepam
32
Transdermální podání • nasazování TD u pacienta v terminálním stavu není indikované (pomalý nástup účinku, centralizace oběhu)
• obvykle pokračujeme v zavedené TD léčbě (stejná nebo navýšená dávka) + doplňujeme parenterální léčiva
33
Parenterální podání • i.m. není pro pravidelnou medikaci vhodné (bolest, riziko hematomu, infekce..) • i.v. lze při zajištění žilního vstupu (opakované kanylace jsou velmi stresující) • s.c. nejvíce využívaný přístup v paliativní péči
34
Subkutánní přístup • • • •
tramadol, morfin, piritramid, fentanyl metoklopramid, thiethylperazin, haloperidol, levomepromazin dexametason
• hydratace
35
S.C. • bolusové podání (nutno zachovat náležité íntervaly) – zavedení podkožní kanyly • kontinuální sc. podání přenosnou pumpou („lineární dávkovač“) • řada důležitých „symptomatických léků“ je kompatibilních a lze je podávat z jedné střikačky • 36
Subkutánní přístup
Bolest • morfin 30-1000mg/24 h kontinuálně s.c. • +/- bolusy morfinu 10-30 mg s.c. dle potřeby • lze kombinovat např. s Indometacinem 100 mg 1-2x denně p.r.
39
Bolest +nevolnost/zvracení • morfin 30-1000 mg/24h + metoklopramid 3060 mg/24h kontinuálně s.c. nebo • morfin 30-1000 mg/24h +haloperidol 5-10 mg/24h kontinuálně s.c. • +/- bolusové dávky dle potřeby • +/- dexametason 8-16 mg/ 24 s.c. 40
Bolest + dušnost + nevolnost • morfin 30-1000 mg/24h + metoklopramid 3060 mg/24h + midazolam 10-30 mg/24h kontinuálně s.c. • +/- bolusové dávky dle potřeby
41
Bolest +delirium+úzkost • morfin 30-1000 mg/24h + haloperidol 5-20 mg/24h + midazolam 10-60 mg/24h kontinuálně s.c. • +/- bolusové dávky dle potřeby
42
Vybavení lékárničky pro péči o umírajícího pacienta • • • • •
morfin amp. haloperidol amp. metoclopramid amp. midazolam amp. dexametason amp.
• diclofenac amp.? • furosemid amp? 43
Závěry • opioidy jsou účinná analgetika • předpokladem bezpečného použití je dobré zhodnocení bolesti a pacienta
• existují klinicky rozumné „stropové dávky“ silných opioidů
… závěry • role neuropsychiatrických a psychospirituálních faktorů je zásadně důležitá • personalizovaný přístup k léčbě : terapeutický vztah zdravotník -pacient
