LÉČBA BOLESTI NA ICU – NEJENOM OPIOIDY? MUDr. Alexandra Židková, Ph.D. Doc. MUDr. Ivan Chytra, CSc.
UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE LÉKAŘSKÁ FAKULTA V PLZNI Klinika anesteziologie, resuscitace a intezivní medicíny Přednosta: doc. MUDr. Eduard Kasal, CSc.
Bolest • Komplexní zkušenost skládající se z fyziologické a zároveň emocionální odpovědi na škodlivý podnět. Bolest lze chápat jako varovný mechanismus před poškozením, ale je i průvodním vlivem tohoto poškození •The International Association for the Study of Pain ( Alist with definitions and notes on usage, recommended by the IASP subcommittee on taxonomy.Pain 1979;6:249
l
„Štěstí je jenom sen, bolest je skutečná.“
l
l
Voltaire 1694-1778
Bolest -priority u pacientů v intenzivní péči • Detekce • Kvantifikace • Management léčby • Neadekvátní léčba bolesti u více než 50% pacientů na ICU všech typů (Chanques G, Sebbane M, Barbotte E, et al: A prospective study od pain at rest: Incidence and characteristic of an unrecognised symtom in surgical and trauma v.s.medical ICU patients.Anesthesiology 2007;107:858-860)
Pacient v intenzivní péči • • • •
Sedace UPV Porucha vědomí Relaxace
IASP: neschopnost verbálně komunikovat nevylučuje přítomnost bolesti a vyžaduje adekvátní přístup k jejímu odstranění
Etiologie bolesti na ICU • Chirurgický výkon • Trauma • Popáleniny • Nádorová bolest •„Procedurální“ bolest
Následky neadekvátní léčby bolesti • Významné a dlouhotrvající • Vyústění v neadekvátní spánek • Z pobytu na ICU skoro nejvíce znepokojující, téměř trvalá paměťová stopa • Vyšší výskyt PTSD • Přechod do chronicity bolesti • Nižší kvalita života
Máte bolesti ? •Pacient při vědomí – lokalisace,intenzita, projekce, závislost na pohybu........vizuální analogová stupnice (VAS) •Pravítko s rozsahem 10 nebo 100 délkových jednotek •Pohyblivý „jezdec“ – intenzita pociťované bolesti •Nutnost opakování → → účinnost léčby
•
Pacient v bezvědomí, sedovaný
•
Neexistuje objektivní „ pain monitor“
Poskytuji dostatečnou analgezii???
Poskytuji dostatečnou analgezii??? • Znám účinné dávky analgetik ???????? • Znám délku účinku analgetik ????????
• Opravdu ho/ji „to“ bolí ???????? • Mám strach z vedlejších účinků analgetik ????
• Má pacient zvýšenou toleranci k opioidům a analgetikům, protože už je na ICU dlouho? • Není to příliš drahé ??????????????
Co máme k dispozici k ovlivnění bolesti? •Analgetikum řečtina an- (bez, beze) a algia (bolest) působí na periferní a/nebo centrální nervový systém různými mechanismy
Co máme k dispozici k ovlivnění bolesti ? • Farmakoterapie…….analgezie + ….. ev. sedace • Regionální anestezie (analgezie) • Psychologie a empatie • Polohování • Rehabilitace
Farmakoterapie bolesti Opioidy- zlatý standard Paracetamol a NSAID (nesteroidní antiflogistika) metamizol Jiné skupiny léčiv, které se běžně neřadí mezi analgetika - léčba neuropatických bolestivých syndromů ( α-2 agonisté, antidepresiva, antikonvulziva, NMDAantagonisté - ketamin)
Paracetamol N-(4-hydroxyfenyl)ethanamid • Indikace: působí proti bolestem a zvýšené TT, není však protizánětlivý hlavním mechanismem účinku je inhibice COX-2 (cyklooxygenázy 2), tj. enzymu, který v místě zánětu umožňuje vznik prostaglandinů • Účinky antipyretické - snížení hladiny prostaglandinů v hypotalamu má antipyretický účinek. • Účinky analgetické - nepřímo působí na serotoninové receptory v míše, což podporuje jeho analgetický účinek
Paracetamol N-(4-hydroxyfenyl)ethanamid •Dávkování: Dospělí: 500–1 000 mg pro dosi, lze opakovat po 4–6 hod, maximálně však 4 g pro die Děti: 10–15 mg/kg váhy, maximálně pak 50 mg/kg pro die Těhotenství: ve všech trimestrech užití možné •Nežádoucí účinky: hepatotoxicita , především v kombinaci s alkoholem alergické kožní reakce
Paracetamol N-(4-hydroxyfenyl)ethanamid •Kontraindikace: jaterní dysfunkce kombinace s jinými inhibitory COX-2, př. nimesulid (přípravky Aulin, Nimesil a další) hemolytická anémie
Paracetamol N-(4-hydroxyfenyl)ethanamid • Lékové formy: infuze – Perfalgan ( 500 mg, 1 000 mg) tbl. (Paralen, Panadol, Febrisan a Medipyrin, Coldrex) supp.
Ketoprofen dna, pseudodna - artrózy (nezánětlivá onemocnění kloubů) - bolestivé stavy při mimokloubním (extraartikulárním) revmatismu, např. zánět šlachy (tendinitida), - zánět tíhového váčku (bursitida) a zánět pouzdra ramenního kloubu (kapsulitida ramene) - pooperační bolesti a otoky - bolesti nádorového původu - poúrazové bolesti
Ketoprofen
Kontraindikace: • Anamnéza GI krvácení nebo perforace ve vztahu k předchozí léčbě NSAID • Poruchy krevní srážlivosti (hemofilie, von Willebrandova choroba, trombocytopenie), antikoagulancia (LMWH) • Renální a hepatální dysfunkce, riziko zhoršení renálních funkcí vyšší u pacientů užívajících diuretika, pentoxifylin, ACE inhibitory nebo antagonisty angiotensinu II • Hypertenze a/nebo mírné až středně těžké kardiální selhání
Ketoprofen - dávkování • Dávka dospělí: 100 mg á 12 hod. • Dávka děti- pouze nad 15 let • Těhotenství : u žen usilujících o otěhotnění se nedoporučuje, v prvních dvou trimestrech těhotentsví zvážit podání, v posledním trimestru kontraindikován • Cave: zvyšuje hladinu PAD a antiepileptik • i.v., tbl., supp., krém
Metamizol • [(2,3-dihydro-1,5-dimethyl-3-oxo-2-fenyl-1Hpyrazol-4-yl)methylamino] methansulfonát sodný) • vyráběn a prodáván v rámci mnoha značek pod různými jmény ( Novalgin, Algifen…)
• cave anafylaktický šok
Neodolpasse • Indikace: radikulární a vertebrogenní stavy, bolesti vyvolané revmatickými onemocněními, ischialgie po neurochirurgických operacích • Kombinace analgeticky působícího nesteroidního antirevmatika (Diclofenacum natricum 300 mg) se substancí působící proti spazmům kosterního svalstva – centrální myorelaxans ( orphenadrin 120 mg), snižuje pouze patologicky zvýšený svalový tonus, nikoliv normální svalový tonus.
Neodolopasse-dávkování • 250 ml roztoku pro die, výjimečně se mohou podat v 1 dni dvě infúze po 250 ml, ale musí mezi nimi být interval nejméně 8 hodin • Doba aplikace 90-120 min. • Nevhodné pro děti mladší 14 let • Při omezené funkci ledvin redukce dávky
Neodolpasse Cave: při současném podávání lithia, phenytoinu, digoxinu -zvýšení jejich krevních koncentrací; po užití methotrexátu může vést ke zvýšení koncentrace diclofenaku v krvi a zvýšit jeho toxicitu
Neuropatická bolest •Je to…………palčivé, pálící, pulzující, pronikavé, bodavé, ostré, stahující, bolestivé, brnění, znecitlivění, píchání jehličkami………………..
•Marcus Aurelius 26. duben 121 – 17. březen 180
"Bolest je živá představa o bolesti. Donuťte vůli, abyste změnili tu představu, odvrhněte ji, přestaňte si stěžovat a bolest zmizí.“
Hyperalgezie v.s. alodynie • Při hyperalgezii jsou bolestivé podněty vnímány nepřiměřeně bolestivě. •Při alodynii jsou nebolestivé podněty vnímány bolestivě.
Léčba neuropatických symptomů s paresteziemi a dysesteziemi (periferní senzitizace) spočívá v podávání gabapentinu, amitriptylinu, carbamazepinu či tramadolu. Při hyperalgezii (ztráta inhibiční kontroly centrální senzitizace) se podává gabapentin. Alodynii (centrální reorganizace periferní senzitizace) lze mírnit gabapentinem nebo amitriptylinem.
Farmakoterapie neuropatické bolesti - gabapentin • Antiepiletikum • Zahajovací dávka 300-900 mg pro die, postupně zvýšení až na maximální dávku 3600 mg pro die ve 3 dávkách • Pouze p.o. forma • Pouze pro dospělé pacienty v této indikaci • Především periferní neuropatická bolest (diabetická neuropatie, herpetická neuralgie)
Regionální anestezie (analgezie) • EDA kontinuální, SA kontinuální, zvláštní formy (intrapleurální, intraartikulární analgezie) • Blokády nervových pletení • PCA – pacientem kontrolovaná analgezie: pacient si aplikuje dávku analgetika s.c., i.v., epidurálně (PCA pumpa) • NCA - nurse controlled analgesia – s.c., kontinuálně i.v.
EDA- epidurální analgezie kont. Použití samotných LA: bupivacain 4 - 8 ml/hod. 0,125 % roztoku
Použití směsi LA, opioidů a adjuvancií: α -adrenergní agonisté : adrenalin – zvýšená inhibice pre a postsynaptického přenosu bolesti klonidin – synergismus s LA a opioidy (koanalgetika) v dávce 700-900 μg, nižší dávky analgetickou potenci nemají
EDA - komplikace • Hypotenze • Motorický blok
• Přetrvávající senzitivní blok – riziko vzniku dekubitů • Retence moče • Epidurální hematom • Epidurální absces
Intrapleurální analgezie (IPA) • Vícenásobná interkostální blokáda z resorpce LA parietální pleurou • Detekce pleurálního prostoru analogicky detekci epidurálního prostoru • Dlouhodobá analgezie bez ovlivnění sensor. a motor. funkcí Komplikace: PNO, intrapleurální zavedení katetru – opouštěno - EDA • Přesné indikace a přínos není jednoznačně dán
Regionální analgezie v léčbě chron. bolesti- I • Epidurální blok • SA blok • Systémy pro dlouhodobou intraspinální aplikaci léků - perkutánně zavedený tunelizovaný ED či SA katetr - plně implantovaný ED nebo SA katetr připojený na port uložený v podkoží nebo napojený na podkožní pumpu ručně ovladatelnou, popř. elektronicky
Regionální analgezie v léčbě chron. bolesti- II • Blokáda ggl. stellatum • Blokáda plexus coeliacus
Preemptivní analgezie • Bolestivý podnět vede ke zvýšené citlivosti CNS na další bolestivé, ale i nebolestivé podněty a ke změně jejich zpracování • Prevencí je podání analgetika nebo LA před začátkem působení bolestivého podnětu
• Opioidy sníží aferentaci „C“ vláken do nociceptivních neuronů zadních rohů míšních
Ketamin • NMDA antagonista • ve vysokých, plně anestetických dávkách obsazuje i opioidní receptory a sigma- receptory • na rozdíl od opioidů nesnižuje aferentaci C vláken do nociceptivních neuronů zadních rohů míšních, ale uplatní se v situaci, kdy tkáňové trauma již vyvolalo hyperexceptabilitu neuronů • dávka 0,15 mg/kg i.v., • obdobný vliv s bupivacainem v kaudální analgezii v dávce 0,5 mg/kg
Co máme k dispozici k ovlivnění bolesti ? • Farmakoterapie…….analgezie + ….. ev. sedace • Regionální anestezie (analgezie) • Psychologie a empatie • Polohování • Rehabilitace
Take home message I • Pacient vnímá bolest individuálně • Cokoliv v intenzivní péči může být doprovázeno bolestí • Nutné sledování a hodnocení • Každá, jinak nevysvětlitelná změna fyziologických funkcí by měla být vyhodnocena i z pohledu bolesti jako možné příčiny změny stavu
Take home message II • Analgezie musí předcházet (ev. se sedací) všem potencionálně bolestivým výkonům nebo intervencím v intenzivní péči • Opioidy i.v. – lék 1. volby, pokud není předpokládán neuropatický původ bolesti • T.č. dosažitelné opioidy jsou ekvivalentní, je zvážit farmakodynamiku, farmakokinetiku a celkovou konkrétní klinickou situaci
Take home message III • Zvažuj použití neopiátových analgetik tam, kde je to možné, snížíš celkovou dávku opioidů, jejich nežádoucí účinky nebo se lze jejich podání ev. zcela vyhnout • U neuropatické bolesti kombinuj opioidy s gabapentinem nebo karbamazepinem • Zvaž použití hrudní epidurální analgezie po op.břišní aorty (dop. 1B) a u pacientů s traumatickou fr. žeber (dop. +2B) • Pro použití neuroaxiál. technik a regionál. blokád není žádné dop. – nedostatek dat
Děkuji za pozornost.
