Goal directed hemoterapie na ICU „jak na ni“ Pavel Sedlák
ARO- Krajská nemocnice Liberec a.s.
• John B. Holcomb • JAMA, Leden 2015 • RTC, 680 pacientů s Traumatem a těžkým krvácením
Goal directed hemoterapie • Rychlá a efektivní terapie koagulopatie • „ Give what missing“ • Concentrate based concept vs. Massive transfusion protocol
ČÍM VLASTNĚ DOOPRAVDY HRADÍME
Obsah fibrinogenu na ml : FFP 2mg/ml Koncentrát Fb. 20mg/ml
vs.
ČÍM VLASTNĚ DOOPRAVDY HRADÍME II. KONCENTRÁTY v.s. PLNÁ KREV = 3x více citrátové antikoagulace
EBR + FFP + PLT = 3x AS-5
1x WRB = 1x AS-5 P.C.Spinella, J Trauma. 2009;66:S69-76
Nevýhody masivních protokolů • Nízké hladiny koagulačních faktorů • Nízká účinnost • Infekční riziko – imunomodulace
• Objemové přetížení • Pomalé ve všech ohledech
IN MASSIVE WAY
Špatná efektivita plazmy Systematic review 1995-2010 Kozek et al. Critical care 2011, 15, R239
FFP Vs.
Fibrinogen
2013 2013
- EBM • Restriktivní hemoterapie
1.A
• Kyselina tranexamová
1.A
• Substituce fibrinogenem
1.C
• Viskoelastické metody - POC
1.C
„Když neměříš tak nevíš“ • Zcela zásadní pro jakoukoliv terapii • EGDT – hemodynamický monitoring • GDH – POC testing (viskoelastické POC metody) • „Time is money“ ….. Life ?
Výhody POC • Funkční měření stavu koaulace • Hlavně jeho hlavních komponent • Zobrazení interakce fibrinogen – trombocyty • Zobrazení tvorby trombinu
• Rychlé, snadno opakovatelné
KOAGULACE/TROMBELASTOMETRIE
A10
ROTEM / Koagulační kaskáda EXTEM „INR“
INTEM „APTT“
FIBTEM
“ROTEM-guided haemostatic therapy with fibrinogen concentrate as first-line haemostatic therapy and additional use of PCC was goaldirected, efficacious, and quick to administer. Thromboelastometry allowed rapid and reliable diagnosis of the underlying coagulopathy. A favourable survival rate was observed.”
Nezbytná systematizovaná léčba A. Kyselina tranexamová – STOP krvácení B. Iniciální bolus a následně substituce fibrinogenu dle POCT C. Ev. PCC, Trombocyty dle POCT
D. …… E. ……. F. Účinná profylaxe TEN do 24 hod. od zvládnutí koagulopatie
AUVA PROTOKOL
Priority u ak. krvácení
1. Hyperfibrinolýza 2. Posouzení deficitu fibrinu 3. Posouzení trombingeneze
4. Posouzení vlivu trombocytů
Praktické provedení u ak. krvácení 1. Anamnestická data, chron. terapie
(Warfarin, LMWH, NOAC)
2. Vždy snaha o optimalizaci podmínek (ph, TT,Hct, Ca+)
3. Empiricky „časně“ kys. Tranexamová (nečekáme na ROTEM) 4. Odběr vzorku krve na ROTEM
(posouzení deficitu, ev. rezerv)
(vyhodnocení do 5-10min, A5 –A10 parametr)
Praktické provedení u ak. krvácení 5. F.1 – fibrinogen dostatečný bolus (2-6g Fb i.v.) - substituce při FIBTEM A5 <8mm - u PPH substituce při FIBTEM A5 <12mm
6. Při přetrvávající prolongaci CT >80s v EXTEM PCC 20 UI/kg 7. Trombocyty při EXTEM A5 < 35 mm, při FIBTEM >10-12mm 8. Kontrolní vzorek na ROTEM
Kritická koagulopatie • Při kritické deficienci koag. Komponent - EXTEM A10 < 30mm a FIBTEM A10 <7mm •
TXA 20mg/kg + Fb 6-8g + Trombonáplav 1-2x
• Ev. Při CT v EXTEM > 80s PCC 20-30 UI/kg • Zjistit hladinu F.XIII.
(cíl >60%)
Benefity „concentrate based“ konceptu
-
Rychlá, snadno dostupná a velmi účinná terapie koagulopatie
-
Bezpečná
-
Restriktivní, brání objemovému přetížení
-
Šetří náklady, krevní deriváty a TP a ……. životy
(nezvyšuje riziko pro TEN, infekční komplikace)
Limitace „concentrate based“ konceptu
-
Nutnost monitorace
(POCT)
Koncept neobsahuje některé faktory
Možnost vzniku deficitu F. u velkého objemu krvácení Deficit F. XIII
(lze měřit a izol. substituovat)
Deficit F.V.
(tady jen FFP)
Deficit ADAMTS 13
(jaká je nutná hl. ?, FFP)
Děkuji
[email protected]
Pozvánka na
KURZ POUŽITÍ ROTAČNÍ TROMBELASTOMETRIE V PERIOPERAČNÍ A INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ
workshop praktického použití rotační trombelastometrie v perioperační a intenzivní medicíně.
Registrace a info na
[email protected] nebo
[email protected]
Těšíme se na vás
Indikace ROTEM
A) Trauma
B) Perioperativní krvácení C) Dif. dg. krvácivých stavů, koagulopatie nejasné etiol.
ROTEM – Limitace metody
-
Necitlivost k inhibitorům funkce destiček (PLATELET)
-
Špatná citlivost k Warfarinu a LMWH (ale lze detekovat)
-
Špatná citlivost při Von Willebrand sy.
ROTEM - VZOR NORMÁLNÍCH HODNOT
