Kdy a jak zahájit paliativní péči na ICU? Renata Černá Pařízková

Kdy a jak zahájit „paliativní péči“ na ICU? Renata Černá Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

Cíle přednášky

 Vymezení pojmu paliativní péče v kontextu intenzivní medicíny

 Jak realizovat paliativní péči na ICU

Paliativní péče  Paliativní péče je komplexní, aktivní a na kvalitu života orientovaná péče poskytovaná pacientovi, který trpí nevyléčitelnou chorobou v pokročilém nebo konečném stadiu.  Cílem paliativní péče je zmírnit bolest a další tělesná a duševní strádání, zachovat pacientovu důstojnost a poskytnout podporu jeho blízkým

Právní rámec

Paliativní péče v zákoně  V §5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách je paliativní péče vymezena jako specifický druh zdravotní péče „ jejímž účelem je zmírnění utrpení a zachování kvality života pacienta, který trpí nevyléčitelnou nemocí

§28 - Pacient má právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni. §4, odst. 5 – Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti

Editor: Vladimír Černý Koeditoři: Karel Cvachovec Renata Pařízková Pavel Ševčík Ludmila Rožnovská Jiří Šimek Ondřej Dostál právník etik teolog

Pracovní skupina: Karel Cvachovec (Praha) Vladimír Černý (HK) Ondřej Dostál (Praha) Leoš Heger (HK) Jan Maláska (Brno) Martin Matějovič (Plzeň) Daniel Nalos (Ústí n. L.) Ivan Novák (Plzeň Renata Pařízková (HK) Jan Payne (Praha) Ludmila Rožnovská (HK) Kateřina Rusínová (Praha) Pavel Ševčík (Brno) Jiří Šimek (České Budějovice) Peter Tavel (Olomouc) Marek Vácha* (Praha)

Editor: Vladimír Černý Koeditoři: Karel Cvachovec Renata Pařízková Pavel Ševčík Ludmila Rožnovská Jiří Šimek Ondřej Dostál právník etik teolog

Pracovní skupina: Karel Cvachovec (Praha) Vladimír Černý (HK) Ondřej Dostál (Praha) Leoš Heger (HK) Jan Maláska (Brno) Martin Matějovič (Plzeň) Daniel Nalos (Ústí n. L.) Ivan Novák (Plzeň Renata Pařízková (HK) Jan Payne (Praha) Ludmila Rožnovská (HK) Kateřina Rusínová (Praha) Pavel Ševčík (Brno) Jiří Šimek (České Budějovice) Peter Tavel (Olomouc) Marek Vácha* (Praha)

Formulovat pro odbornou a laickou veřejnost stanovisko, že: -

odborně podložené a náležitě zdokumentované nezahájení nebo nepokračování marné a neúčelné léčby je v souladu s etickými principy medicíny a platnými právními předpisy

-

nezahájení nebo nepokračování marné a neúčelné léčby nesmí být zaměňováno za eutanázii

Cíl „omezení“ léčby Cílem nezahájení/nepokračování marné a neúčelné léčby NENÍ zkrácení života či navození smrti,

ale … vysazení té složky terapie, která nemá svou indikaci z pohledu možného příznivého ovlivnění choroby …

… kdy stres, útrapy, bolest, dyskomfort, strádání a případné nežádoucí účinky spojené s poskytováním intenzivní péče nejsou vyváženy přínosem z hlediska ovlivnění prognozy nemocného …

neprodlužování umírání !!!

Cíle léčby  Cílem našeho léčebného úsilí je vždy zachování života a zdraví pacienta.



V případě nemožnosti dosažení tohoto cíle jsou postupy zaměřeny na:       

eliminaci strádání, utrpení, bolesti, dyskomfortu (pocitu žízně, hladu, dušnosti) eliminaci dystanazie eliminaci sociální izolovanosti uspokojování potřeb nemocného a jeho rodiny zachování lidské důstojnosti, klidného a důstojného prostředí možnost přítomnosti rodiny a blízkých zachování všech práv pacienta

Léčebný plán Individuální léčebný postup

 Stanovení rozsahu léčebných postupů, které vyžaduje zdravotní stav nemocného

 Součást léčebného plánu (dokumentace)

Obecné předpoklady zahájení paliativní léčby

 Indikace rozhodnutí  odborné, medicínsky podložené posouzení stavu anamnéza povaha choroby, průběh onemocnění stupeň a rozsah orgánové dysfunkce stupeň narušení integrity organismu reakce na dosavadní terapii  prognoza potenciál zotavení

Obecné předpoklady zahájení paliativní léčby

 Indikace rozhodnutí  odborné, medicínsky podložené posouzení stavu anamnéza povaha choroby, průběh onemocnění stupeň a rozsah orgánové dysfunkce stupeň narušení integrity organismu reakce na dosavadní terapii  prognoza potenciál zotavení

Obecné předpoklady zahájení paliativní léčby

 Přání pacienta  Přání rodiny

Obecné předpoklady zahájení paliativní léčby

 Indikace rozhodnutí  odborné, medicínsky podložené posouzení stavu nemocného (anamnéza, povaha choroby, průběh onemocnění, stupeň a rozsah orgánové dysfunkce, stupeň narušení integrity organismu, reakce na dosavadní terapii, prognoza)

 Konsensus v ošetřujícím týmu

 Informace (rodina, blízcí)  Záznam do dokumentace

KDY?

 Při přijetí (před přijetím do IP)  V řádu hodin, dnů, týdnů?

 Jak dlouho čekat?

KDY?

 Při přijetí (před přijetím do IP)  V řádu hodin, dnů, týdnů?  Jak dlouho čekat? Do doby, než mám dostatek informací a jsem schopen zapsat odborné medicínské zdůvodnění do dokumentace

JAK?

 Kdo rozhoduje

 Úloha sestry  Úloha rodiny  Co konkrétně se bude dělat

Kdo rozhoduje?

 Podnět kdokoli  Rodina, ošetřující sestra  Lékař  Konsensuální rozhodnutí  Zodpovědnost - lékař (specializovaná způsobilost, vedoucí oddělení?)

Kdokoli z vás může vznést dotaz ohledně rozsahu léčby Sami zformulujte, proč si myslíte, že by u daného pacienta mělo dojít k přechodu na paliativní péči

 Progrese základního onemocnění  Irreverzibilita  Nemožnost léčebného ovlivnění léčebnými postupy  Absence reakce na léčbu  Nezvratné selhání orgánových funkcí

Úloha sestry

 Konsensuální rozhodnutí (diskuse)

 Plná informovanost sestry  Péče o pacienta a jeho rodinu  Péče pokračuje, ale jiný cíl

Co se bude dělat? Vysazení postupů orgánové podpory

Withdrawing therapy

Terminal weaning

Nerozšiřování (nenasazení) postupů orgánové podpory

Withholding therapy Nezahájit KPR DNR

Konkrétní obsah (rozsah léčby)?

Co se bude dělat?  Písemná KONKRÉTNÍ změna ordinací Vysazení farmakologických postupů a postupů

orgánové podpory, jejichž pokračování je považováno z medicínského hlediska za marné a neúčelné ATB, hemodialýza, UPV... Nezahájit resuscitaci - není synonymum pro paliativní péči

Ponechání léků a postupů, jejichž vysazení by mohlo vést k diskomfortu nemocného Analgosedace, bronchodilatancia, mukolytika...

Co se bude dělat?  Monitorace klinického stavu nemocného Včasná detekce a eliminace projevů dyskomfortu!!! Bolest (tachykardie, pohyby, grimasování...) Stres (tachykardie, tachypnoe!!!) Dušnost (příčina?, analgosedace)

Neinvazivní monitorace (pouze EKG?) Nastavení/vypnutí alarmů

Dyskomfort  Eliminace bolesti  Analgetika (včetně opioidů)  Eliminace stresu  Sedativa, anxiolytika, kombinace s analgetiky  Psychologická podpora, prostředí, důstojnost, rodina, citlivá manipulace s nemocným

 Eliminace dušnosti  Sedativa, analgetika (opioidy)  Eliminace pocitu žízně, hladu  Výživa? Infuze?

Komunikace Lékař

Sestry

Komunikace lékaře

Pacient

Rodina

Úloha rodiny

 Nemá úlohu rozhodovací (odborné posouzení)

 Pokud je to možné, vždy konsensus  „Family meeting“  Umožnění pobytu u lůžka, rozloučení se (neomezený čas)

Informace rodiny

 Stav a prognoza pacienta  Paliativní péče – co to znamená Cíle Co budeme a nebudeme dělat (konkrétně)

 Umožnění přítomnosti členů rodiny nebo blízkých (přání vs. aktivně)

Na co nezapomenout Zajištění péče v klidném prostředí s důrazem na důstojnost nemocného !

 Umožnění přítomnosti členů rodiny nebo blízkých  Nutnost jejich informování o možnosti zástavy oběhu a stanovení smrti v jejich přítomnosti

 Klid a soukromí, minimální rušení zdravotnickým personálem

 Vypnutí akustických alarmů monitoru  Maximální empatie k nemocnému a jeho rodině

Co si rodina přeje vědět

 Jestli je blízký vnímá  Jestli blízký netrpí (psychicky, bolest, dušnost)  Jak to bude probíhat

 Jak dlouho to bude trvat

Co si rodina přeje vědět

 Jestli je blízký vnímá  Jestli blízký netrpí (psychicky, bolest, dušnost)  Jak to bude probíhat

 Jak dlouho to bude trvat

Jak to bude probíhat

 Pacient

Vysazení léků, nenasazení léčby Jaké intervence budou či nebudou prováděny Odpojení od ventilátoru, dialýzy

 Rodina

Neomezená doba přítomnosti Možnost kdykoliv odejít a přijít Omezení počtu členů rodiny u lůžka? Vyčkání na přítomnost dalších členů rodiny Přítomnost rodiny je možnost, nikoliv povinnost (pocit viny!)

Jak dlouho to bude trvat

 “to” – umírání, smrt  Jak bude vypadat konec

 Informace o čase je zásadní

Představa – ukončení léčby, ihned smrt Aktivně sdělit a vysvětlit (minuty, hodiny, dny!!) Rozloučení se všech blízkých (vzdálenost, čas)

 Rozloučení

Rodina odchází Rodina zůstává do smrti blízkého

Kasusitika - dokumentace

Děkuji za pozornost