Neurologické oddělení S RS centrem KZ a.s. - Nemocnice Teplice o.z.
Léčba akutní ataky RS – kdy, jak a jak dokumentovat 1. Česká neurologická akademie 25.9.2015, Praha MUDr. Marta Vachová 1
Definice ataky RS • Změna neurologického stavu • Nové centrální neurologické příznaky, nebo zhoršení stávajících, které trvají minimálně 24 hodin, nemají tendenci k úpravě • Bez přítomnosti teploty či infekce • Odstup od předchozí ataky alespoň 30 dnů klidového období • Subakutní rozvoj hodiny až dny, příhoda trvá dny až týdny • Možný i nástup rychlý – napodobující iktus 2
Definice ataky RS EDSS • Vzestup celkového EDSS min o 0.5 stupně • Zvýšení o 1 bod ve dvou funčkních systémech (pyramidy, mozeček, kmen, vizuální) • Zvýšení o 2 body v jednom funkčním systému • Přítomnost objektivních příznaků • Nutné odlišit kolísání stavu během dne (ráno lépe), po fyzické či psychické exhausci (zvýšení teploty), menses • Pseudorelaps při infekci odezní během dnů po jejím zaléčení x infekce může vyvolat relaps 3
Tíže relapsu • Lehký - vzestup celkového EDSS o 0.5 stupně • Středně těžký – vzestup EDSS o 1-2.5 stupně • Těžký – vzestup EDSS o 3 stupně a více (8%)
• Lehký – neovlivňuje běžné denní funkce (40%) • Středně těžký – narušuje denní činnosti (52%) • Těžký – nutnost hospitalizace (8%)
4
Morfologický podklad • Tíže relapsu je dána lokalizací, počtem a velikostí lézí • Jen 10% nových změn na MRI se klinicky projeví relapsem, ? Gadolinium enhancující léze na MRI bez klinických příznaků – léčit či nikoliv • Absence aktivních lézí na akutní MRI relaps nevylučuje • Akutní blok vedení na demyelinizovaném nervu, následná redistribuce iontových kanálů vede ke zmírnění příznaků x zánět vede k axonální lézitrvalý neurologický deficit 5
Klinika • Odpovídá postižené dráze • Optická neuritida (CAVE Uhthoffův fenomén) • Senzitivní léze – často podceňované, parestezie, dysestezie, hypestezie (VAS) • Spastická paréza až plegie • Kmen, mozeček, hlavové nervy (V, IX, VII, VIII) • Sfinkterové potíže • Deprese, kognitivní změny, epileptický záchvat
6
Terapie obecně • Co nejdříve po potvrzení ataky (24-48 hodin) • Čím déle jsou axony vystaveny působení akutního zánětu tím větší riziko axonální destrukce a tím i trvalého reziduálního postižení • Následky relapsu nepredikovatelné i přes pozitivní nastavení nemocného, dobrou životosprávu, pravidelné cvičení • Klidový režim - do zlepšení příznaků vynechat fyzicky i psychicky náročné činnosti, vyvarovat se stresu, přílišná zátěž v tomto období může vést k nevratnému axonálnímu postižení 7
Kortikosteroidy • 1961 kortisol zkracuje trvání relapsu • 3-5 g metylprednisolonu (MP) iv (1980) • 1g MP i.v. odpovídá klinickému efektu 1,25 g po (12 tbl 100mg + 1 50mg tbl – není dostupné v ČR) (Ramo-Tello et al, MSJ 2014) • Rychlé zlepšení, zejména po 3. dávce, pak úprava týdny, následná RHB nutností • ?Taper sestupná dávka kortikosteroidu p.o. – riziko rebound reakce imunitního systému, podávat u nemocných bez DMD léčby 8
Kortikosteroidy – vedlejší efekty (AE) • Akutní psychické – insomnie, změny nálady, mánie nebo deprese až psychóza (často RA či OA pozitivní v tomto směru) – nemusí se objevit u dalších pulzů • Kovová chuť v ústech, dyspepsie, dyskomfort horní části trávicího traktu • Hyperglykemie, hypernatrémie, hypokalémie • Otok – zadržení vody, váhový přírůstek • Vzestup tlaku, hluboká žilní trombóza, akneformní vyrážka, infekce IMC, kandidóza • Anafylaxe nebo anafylaktoidní reakce • Osteoporosa, aseptická nekróza kloubů, špatné hojení ran 9
Kortikosteroidy – profylaxe AE • Gastroprotekce blokátory protonové pumpy • Suplementace kalia jen při předchozím nedostatku (jinak potravou – banány, meruňky) • Dieta s omezením solí a cukrů • Kontrola glykemie u rizikových pacientů • Upozornit na zvýšenou chuť k jídlu • Při trombofilním riziku zajištění LMWH - kuřáci, ženy užívající kontracepci, RA či OA +
10
Léčba v graviditě a při laktaci • 1. trimestr – kontraindikovány KS (ataky vzácné) • 2. trimestr - redukovaná dávka 2- 2.5 g • 3. trimestr – plná dávka ale po 500mg
• Laktace – vynechat 24-48 hodin • Hladina KS v mléku 4 hodiny po podání ještě vysoká, ale 8 hod již podání léku možné (E Strijbos et al, MSJ2015)
11
Plazmaferéza • Téměř polovina těžkých atak se nelepší ani přes podání bolusu 5g MP • 1993 pacienti s těžkým motorickým deficitem (paraplegie, kvadruplegie, afázie, ventilační insuficience) 7x ob den plazmaferéza u 44% alespoň střední zlepšení • Respondéři se zlepší již na začátku léčby • Histologicky typ II (depozita protilátek a komplementu) • Vedlejší efekty – centrální kanylace, anemie, heparinem indukovaná trombocytopenie 12
Jiné alternativy léčby • IVIG – nejsou žádné studie, jen kazuistiky, předpoklad stejného efektu jako plazmaferézy u GBS • Studie s monoklonálními protilátkami - bez prokázaného efektu (CD11/18, natalizumab)
13
Kazuistika • Žena, vyučená, *1991, dosud zdráva • 6/2015 – diplopie, akutní MRI vícečetná ložiska odpovídající v.s. RS, Gd+ tumoriformní léze PO l. sin • 5g MP iv, LP – RS obraz, zlepšení stavu • 2 dny po poslední dávce pravostranná hemiplegie, afázie • Akutní hospitalizace, kontrolní MRI (nabarvení mening, výraznější Gd + lézí) kontrolní LP, kde obraz serozního zánětu, v elektronové mikroskopii pozitivní herpesviry, možná počínající herpetická encefalitida (EDSS 6.5-7.0) • zajištěna Aciclovirem iv, ceftriaxonem • Plazmaferéza 5x ob den • Již po 3. cyklu úprava fatiky, zlepšení hybnosti pravostranných končetin • Propuštěna po 10 dnech chodící EDSS 3.5
14
Dokumentace ataky • Zapsat začátek potíží, popsat kliniku jak v subjektivním tak objektivním nálezu • Orientační oškálování EDSS • Pro zaléčení první ataky nutný nitrožilní bolus kortikoidu • Zdokumentovat efekt podaného pulzu a eventuelní nežádoucí účinky • Úprava z ataky možná i 6-9 měsíců, RHB • V klinických studiích se relaps ukončuje po 3M (90 dnech) 15
Úhradová kriteria DMD • CIS – od 5/2009, první ataka RS, natolik závažná, že bylo nutné podat nitrožilně kortikoidy (Solu Medrol 3-5g) MRI+, LP+, EDSS max 4.5 (300m bez opory a zastavení se) – AuABCER44 • Jistá RS v RA formě, 2 dokumentované a kortikoidy léčené ataky během 1 roku či 3/2 roky, EDSS max 4.5 (ujde bez opory 300m) • Ukončit léčbu jsou-li 2 těžké relapsy/rok, nebo vzestup EDSS o 1 stupeň/12 M, ztráta chůze • Eskalovat po 2 relapsech za rok 16
Závěr • Včasné rozpoznání ataky RS (nebagatelizovat příznaky) • Nutné myslet na diagnózu RS u nemocných i s relativně rychle vzniklými neurologickými příznaky v rizikovém věku 20 - 40 let • Včasné podání bolusu metylprednisonu vede ke zmírnění reziduálního nálezu po relapsu • Včas zahájit další léčbu při nedostatečném efektu prvního pulzu • Dokumentace relapsů zásadní k zahájení léčby DMD • RHB 17
