Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak ? Miroslav Solař Oddělení akutní kardiologie I. interní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové
Chronická arteriální hypertenze Hypertenze u akutních stavů - klinický význam
- principy léčby - emergentní stavy Závěr
Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903–1913.
Arteriální hypertenze
≥ 140/90 mmHg Technice měření TK je nutno věnovat velkou pozornost. Měření se provádí v ordinaci u sedícího pacienta po 10minutovém uklidnění na paži (při první návštěvě pacienta na obou pažích) s volně podloženým předloktím ve výši srdce. Doporučení České společnosti pro hypertenzi, 2007
Co by měl intenzivista vědět o chronické arteriální hypertenzi Arteriální hypertenze je obvykle oligo- nebo asymptomatická Symptomatická arteriální hypertenze 1) extrémní hodnoty TK (>140 mmHg diastoly)
2) rychlý vzestup TK Riziko vyplývající z arteriální hypertenze závisí na přítomnosti dalších rizikových faktorů.
Co by měl intenzivista vědět o chronické arteriální hypertenzi
Co by měl intenzivista vědět o chronické arteriální hypertenzi
Co by měl intenzivista vědět o chronické arteriální hypertenzi
Pokles kardiovaskulárního je při léčbě chronické arteriální hypertenze postupný.
Arteriální hypertenze u akutních stavů Pro hodnocení vysokého TK u akutních stavů nelze aplikovat kritéria pro hodnocení chronické hypertenze
Vysoký TK u akutních stavů není ve většině případů bezprostřední příčinou akutních onemocnění Vzestup TK je fyziologickou reakcí na stresovou situaci
Arteriální hypertenze u akutních stavů Pro hodnocení vysokého TK u akutních stavů nelze aplikovat kritéria pro hodnocení chronické hypertenze
Vysoký TK u akutních stavů není ve většině případů bezprostřední příčinou akutních onemocnění Vzestup TK je fyziologickou reakcí na stresovou situaci
Arteriální hypertenze u akutních stavů Pro hodnocení vysokého TK u akutních stavů nelze aplikovat kritéria pro hodnocení chronické hypertenze
Vysoký TK u akutních stavů není ve většině případů bezprostřední příčinou akutních onemocnění Vzestup TK je fyziologickou reakcí na stresovou situaci
Gheorghiade et al. JAMA. 2006; 296: 2217-26
Stenestrand et al. JAMA. 2010; 303(12):1167-72
118 607 pacientů
Prognostic Value and Determinants of First-Day Mean Arterial Pressure in Spontaneous Supratentorial Intracerebral Hemorrhage Fogelholm, R. et al. Stroke 1997;28:1396-1400
Aslanyan et al. Stroke. 2003; 34: 2420-25
Kdy léčit hypertenzi u akutních stavů Akutní (emergentní) korekce krevního tlaku je zásadní u stavů, kde vzestup krevního tlaku
způsobuje nebo se podílí na akutním orgánovém postižení
neprokázán efekt u nemocných, kteří nemají známky akutního orgánového postižení v souvislosti s
nekorigovanou arteriální hypertenzí
Kdy léčit hypertenzi u akutních stavů Akutní (emergentní) korekce krevního tlaku je zásadní u stavů, kde vzestup krevního tlaku
způsobuje nebo se podílí na akutním orgánovém postižení
neprokázán efekt u nemocných, kteří nemají známky akutního orgánového postižení v souvislosti s
nekorigovanou arteriální hypertenzí
Kdy je indikována emergentní léčba hypertenze Akutní koronární syndrom Akutní srdeční selhání Akutní aortální syndromy Cévní mozkové příhody Preeklampsie/eklampsie Perioperační hypertenze Hypertenzní encefalopatie
Jak léčit hypertenzi u akutních stavů Omezená EBM data rozhodnutí o akutní léčbě hypertenze je vždy
individuální rychlost poklesu TK a cílové hodnoty jsou závislé
Strandgaard S et al. BMJ 1973; 1: 507-10.
na charakteru onemocnění dop. max. pokles o 20% MAP nebo do dosažení MAP 110 mmHg
Jak léčit hypertenzi u akutních stavů Klidový režim (eliminace psychického stresu) Intravenózní aplikace – rychlé a přesné titrování efektu Krátkodobě působící léky u nestabilních nemocných Kombinace antihypertenziv u rezistentních forem Volba antihypertenzní terapie je individuální zkušenosti ošetřujícího lékaře
charakter základního onemocnění/ klinický obraz
Placebo v akutní léčbě hypertenze
Placebo (+ klidový režim)
významný pokles krevního tlaku (% nemocných)
Habib et al. Am Heart J 1995; 129:917-23
22%
Rutledge et. al Am J Cardiol 1988; 62: 1062-67
58%
captopril
DBP (mmHg)
diazepam
Grossman. AJH. 2005; 18: 1174-77.
Jak léčit hypertenzi u akutních stavů Klidový režim (eliminace psychického stresu) Intravenózní antihypertenziva – rychlé a přesné titrování efektu Krátkodobě působící léky u nestabilních nemocných Kombinace antihypertenziv u rezistentních forem Volba antihypertenzní terapie je individuální zkušenosti ošetřujícího lékaře
charakter základního onemocnění/ klinický obraz
nástup účinku
poločas eliminace
nitroprusid
okamžitě
1-2 min.
nitroglycerin
2-5 min.
2-3 min.
isosorbid dinitrát
2-5 min.
až 6 hod.
esmolol
1-2 min.
9 minut
metoprolol
5-10 min.
3,5 hod.
labetalol
5-10 min.
5,5 hod
urapidil
5 min.
3 hod.
enalaprilat
15-30 min.
až 35 hod.
dihydralazin
10-20 min.
0,5-1 hod.
nástup účinku
poločas eliminace
nitroprusid
okamžitě
1-2 min.
nitroglycerin
2-5 min.
2-3 min.
isosorbid dinitrát
2-5 min.
až 6 hod.
esmolol
1-2 min.
9 minut
metoprolol
5-10 min.
3,5 hod.
labetalol
5-10 min.
5,5 hod
urapidil
5 min.
3 hod.
enalaprilat
15-30 min.
až 35 hod.
dihydralazin
10-20 min.
0,5-1 hod.
Jak léčit hypertenzi u akutních stavů Klidový režim (eliminace psychického stresu)
Intravenózní aplikace – rychlé a přesné titrování efektu Krátkodobě působící léky u nestabilních nemocných
Kombinace antihypertenziv u rezistentních forem Volba antihypertenzní terapie je individuální zkušenosti ošetřujícího lékaře charakter základního onemocnění/ klinická symptomatologie
Jak léčit hypertenzi u akutních stavů Klidový režim (eliminace psychického stresu) Intravenózní aplikace – rychlé a přesné titrování efektu Krátkodobě působící léky u nestabilních nemocných Kombinace antihypertenziv u rezistentních forem Volba antihypertenzní terapie je individuální zkušenosti ošetřujícího lékaře
charakter základního onemocnění/klinický stav
Akutní koronární syndromy Vzestup TK je častý v akutní fázi AKS Rozsah ischémie/nekrózy myokardu může být spolupodmíněn výší TK Korekce TK může snížit rozsah myokardu postiženého ischémií
nitrát + betablokátor + symptomatická terapie
Akutní koronární syndromy Vzestup TK je častý v akutní fázi AKS Rozsah ischémie/nekrózy myokardu může být spolupodmíněn výší TK Korekce TK může snížit rozsah myokardu postiženého ischémií
nitrát + betablokátor + symptomatická terapie
Akutní koronární syndromy Vzestup TK je v akutní fázi AKS častý
Rozsah ischémie/nekrózy myokardu může být spolupodmíněn výší TK
Korekce TK může snížit rozsah myokardu postiženého ischémií Základem terapie je kombinace nitrátů s betablokátorem
Akutní srdeční selhání
kontraktilita
+
systémová vaskulární rezistence
srdeční index
plnící tlaky, městnání
Akutní srdeční selhání
Vasodilatace
kontraktilita
+
systémová vaskulární rezistence
srdeční index
plnící tlaky, městnání
Akutní srdeční selhání
Vasodilatace
kontraktilita
+
systémová vaskulární rezistence
srdeční index
Diuretika
plnící tlaky, městnání
Akutní aortální syndromy aortální disekce
intramurální hematom prosakující/akutně symptomatické aneurysma
Vysoký TK je nepříznivým prognostickým ukazatelem. Cílem terapie je dosažení hranice symptomatické hypotenze Léčba: betablokátor (snížení kontraktility myokardu, resp. rychlosti vzestupu TK v aortě) vasodilatace (nitroprusid, nitrát, urapidil, labetalol,…)
Akutní fáze cévní mozkové příhody Ischemická CMP 5.3.1.3. Podání antihypertenziv při TK nad 220/120 mmHg nebo při známkách kardiálního či renálního selhání. TK je doporučeno snižovat pomalu a maximálně do hodnot systol./diastol. TK 180/110 mmHg. Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým infarktem, ČNS, 2006
Hemorhagická CMP sTK ≤ 180mmHg, MAP <130mmHg TK ≤ 160/110 mmHg
AHA/ASA guidelines, 2007
Doporučení České společnosti pro hypertenzi, 2007
(Anderson et al. Stroke 2010;41:307-312.)
Hypertenze v těhotenství Chronická hypertenze Preeklampsie Chronická hypertenze s nasedající preeklampsií Gestační hypertenze Přechodná hypertenze JNC 7. Hypertension. 2003;42:1206–1252
Preeklampsie systémová vazokonstrikce – orgánová hypoperfuze nejasná etiologie genetické vlivy, imunologické abnormality, věk, nuliparita, preexistující onemocnění (DM, HTN, nefropatie)
různá symptomatologie bolesti hlavy a břicha, poruchy vizu, dušnost otoky
Arteriální hypertenze je projevem a ne příčinou
Preeklampsie Diagnostika Nově vzniklá/zhoršená hypertenze
Nově vzniklá/zhoršená proteinurie (>300 mg/den)
Preeklampsie Léčba hypertenze Může zpomalit progresi onemocnění Cílem terapie je ochrana organismu matky před důsledky akutního vzestupu TK TK ≥140/90 mmHg zahájení antihypertenzní terapie TK ≥ 160/110 nebo symptomy emergentní situace Abtihypertenziva volby: metyldopa, labetalol, nitroprusid
Hypertenzní encefalopatie mozkový edém náhlý vzestup mozkového
průtoku vedoucí k selhání autoregulačních mechanismů
bolesti hlavy, poruchy vizu, poruchy vědomí, zvracení, křeče, ložiskový nález
Strandgaard S et al. BMJ 1973; 1: 507-10.
Hypertenzní encefalopatie Diagnóza vyloučení jiné CNS patologie
vyšetření očního pozadí (exsudáty, hemorhagie, edém papily)
Léčba: intravenózní antihypertenziva Ke zlepšení stavu dochází s odstupem
Závěry Při rozhodování o léčbě hypertenze u akutních stavů je důležité zhodnocení stanovení základní diagnózy a zhodnocení celkového stavu. Důležité je ovlivnění psychického stresu Akutní snížení TK má význam nemocných s akutním postižením cílových orgánů Intravenózní antihypertenziva umožňují řízený pokles TK
