Tzv. recruitment manévr – kdy a jak?
Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
Přehled témat
Co je to recruitment? Co je to recruitment manévr (RM)? Jaký je cíl RM? Kdy o provedení RM uvažovat? Jak recruitment manévr probíhá? Kdy není RM vhodný? Jaké jsou možné techniky? Co sledovat? Jak často lze manévr opakovat? Ovlivní RM klinický výsledek?
Recruitment a dechový recruitment
Recruitment – provzdušnění Funkcí
inspiračního tlaku
Dechový recruitment Fenomén
cyklického provzdušnění a kolapsu v průběhu každého dechové cyklu
Co je to recruitment ?
„loose atelectasis“
„sticky atelectasis“
TOP 10-20 cm H2O zvrat kolapsu malých dýchacích cest ? „střed“ plíce u nemocných s ARDS TOP vyšší skutečný alveolární kolaps ? zaplavení ? dependentní oblasti ?
kombinace – Crotti et al, AJRCCM, 2001, 164, 131-140
Kdy nastává recruitment a derecruitment?
Crotti et al, AJRCCM, 2001, 164, 131-140
Co je to recruitment manévr?
Krátkodobé (na desítky sekund až desítky minut) zvýšení středního tlak v dýchacích cestách změnou nastavení ventilátoru Zvýšením PEEP se zachování dechového objemu nebo dechového tlakového gradientu (driving pressure) Zvýšením PEEP se snížením driving pressure Kombinace obou postupu CPAP
V širším smyslu obecně manévr, jehož cílem je provzdušnění atektatických oblastí (tj. také použití pronační polohy, převedení na spont. ventilaci apod.)
Cíle RM
Zvrat atelektáz Zlepšení
oxygenace Zlepšení eliminace CO2 Zlepšení plicní poddajnosti Snížení rizika „atelektraumatu“ Ovlivnění prognózy
Minimalizaci oběhové alterace v průběhu manévru
Jak probíhá prozvdušnění?
Jak provzdušnění probíhá ?
Kdy o provedení manévru uvažovat?
Difuzní/bilaterální plicní postižení Poměr PaO2/FiO2 pod 200 mmHg Fáze iniciálního nastavení ventilátoru Zjištění tzv. recruitability a odpovědi na PEEP Rutinní součást tvz. decrementální titrace PEEP
Fáze probíhající ventilace u nemocných reagujících na PEEP – náhlé zhoršení SpO2 nebo compliance
Po vybraných ošetřovatelských postupech – odsávání, rozpojení okruhu, polohování apod.
Provzdušnitelnost plíce u ARDS
u jakého procenta nemocných lze očekávat významný efekt PEEP/RM ?
jak velké procento plicní tkáně je provzdušnitelné?
je u PEEP responderu stejné riziko hyperinflace ?
je možné udržet tkáň vzdušnou klinicky použitelnými tlaky ?
65 nemocných CT plic při PAP 5, 15, 45 Cm H20 posuzování „recruitability“ průměrné procento provzdušnitelné plíce 13%, odpovídající cca 217 g plicní tkáně
vyšší recruitabilita ukazuje na závažnější průběh s horší prognózou nejlepší predikce recruitability : poměr
PaO2/FiO2 pod 150 při PEEP 5 cm H2O pokles Vd/Vt vzestup C (senzitivita 79%, specificita 81%)
při PEEP 15 cm H2O provzdušněno cca 50% maximálně provzdušnitelné tkáně
Vliv recruitment manévru v experimentu
úprava oxygenační funkce vzestupu compliance pokles markerů plicního poškození efekt recruitment manévru na PaO2 při “nedostatečné” hodnotě PEEP přetrvává pouze řádově minuty, vliv na plicní zkrat odeznívá v experimentu do 10 minut (van der Kloot) van der Kloot T.E., Blanch L, Youngblood A.M., et al. Recruitment maneuvres in three experimental models of acute lung injury. Effect on lung volume and gas exchange. Am J Respir Crit Care Med, 161, 2000, 1485-1494.
Faktory ovlivňující efektivitu recruitment manévru
technika provedení
tlak, čas, CPAP vs PCV vs jiné (slow moderate recruitment)
způsob ventilace před provedením otevíracího manévru typ patologie (laváž vs OAI vs pneumonie) Cakar N., van der Kloot T, Youngblood M. et al. Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine and prone positions in an oleic acid-induced lung injury model. . Am J Respir Crit Care Med, 161, 2000, 1949-1956
poloha
(efektivnější v pronační poloze)
BMI, nitrobřišní tlak
Vliv polohy na efekt rekruitment manévru
Vliv typu plicní patologie na efekt RM
Vliv tlaku a výchozí ventilace na efekt RM
Účinek RM u nemocných s ARDS
nemocní ventilovaní protektivně dle protokolu ARDSnet studie RM- 40s 40 cm H2O2 CPAP respondeři – min 50% vzestup PaO2/FIO2 nonrespondeři ventilování déle (7 vs 1d) a měli vyšší elastanci hrudní stěny (10,5 vs 5,6) průměrná změna PaO2/FiO2 ve skupině nonresp byla 20±3%, ve skupině nonrespond. 175±23% – Grasso, S. et al., Anesthesiology, 2002, 96, 795-802.
Rizika komplikace RM
Oběhová nestabilita Pokles
CO, zhoršení dysfunkce PK
Zhoršení oxygenace, eliminace CO2 Vzestup
ICP
Barotrauma Zvýšení permeability alveolo-kapilární bariéry
Možnosti provedení v reálném životě
VCV + změna PEEP
PCV
Slow moderate recruitment manouvre, sigh Zvýšení
PEEP Vřazení prodloužené insp. Pauzy na s Ppl 30 cm H2O na 7s 2x za min po dobu 30 min
Praktická doporučení
TV 6 ml/kg PBW, FiO2 k dosažení SpO2 nad 90% Iniciální nastavení PEEP FiO2
do 0,5 ... .... PEEP 6 cm H2O FiO2 nad 0,5 až 0,7... PEEP 8-10 cm H2O FiO2 nad 0,7 ... PEEP 12-15 cm H2O
Pokud není těžká hypoxémie – následují další úkony – ATB, UZ, RTG ... Čím nižší PaO2/FiO2 – tím vyšší potenciál pro recrutabilitu
Testování potenciálu recruitmetu
Faktory určující postup: dostupné monitorování – SpO2, PaO2, ETCO2, Crs, UZ ....(EIT, CT) Ppl před RM Odhad Ccw, IAP Stav oběhu Doba trvání ARDS Stav oběhu, UZ srdce Typ plicní patologie (unilaterální, lobární, leak, PNO apod)
Provedení RM
PCV (BIPAP) PEEP - očekávaná vhodná úroveň + 5 cm (obvykle 20 cm H2O) Ppl cca 20 cm na PEEP, max. 40 cm H2O u nemocných bez snížení Ccw (IAH) U nemocných s IAH vysoká opatrnost, PIP do 50 cm H2O, PEEP = IAP, max. 30 cm H2O Následuje decrementální titrace PEEP za kontroly Crs a oxygenace
Provedení
Cca 1-2 min, dle oběhové stability a vlivu oxygenace Opakovat maximální 1x Cave – nitrolební hypertenzi, reakce oběhu na zvýšení tlaku v DC Odložený recruitment (časový faktoru) Možnost použití sigh
RM prováděný sestrou?
Pokles SpO2 nebo TV (při PCV) po rozpojení, neklidu nebo polohování PIP 30 - 35 cm H2O na nezměněném PEEP, ekvivalent „ambuingu“ Korekce SpO2 nebo TV Vliv na klinický přínos nejasný, doporučeno některými guidelines
Respir Care. 2010 Jun;55(6):758-64.
Vývoj oxygenace, délka pobytu a délka UPV v obou skupinách Kontrolní skupina (n = 13) P/F přijetí
při 141,3 40,5
ROM skupina (n = 12)
p
150,4 40,5
0,5489
P/F 2.den +
240,1 83,4
266 74,6
0,4071
P/F 2.den -
187,1 64,4
203,9 55,7
0,4956
P/F 4.den +
240,1 67,6
306,2 79,2
0,0479
P/F 4.den -
203,9 52,4
254,5 67,5
0,0720
P/F 6.den +
258,3 97,2
323,8 72,5
0,0379
P/F 6.den -
197,8 43,6
264,6 96,9
0,0970
Délka pobytu
17,2 10,7
14,3 8,0
0,4150
Délka UPV
14,3 8,0
11,4 6,9
0,2702
VFD
9,5 9,2
13,8 9,0
0,244
0
0
-
Výskyt PNO
Dostál, P., Černý, V., Pařízková, R.: Opakované použití otevíracího manévru v průběhu umělé plicní ventilace u nemocných s ARDS. Anesteziologie a neodkladná péče, 2001, XI, s. 262-266.
Děkuji za pozornost
