Operatieve zorg bij diabetes
Jan Kraak - verpleegkundig specialist diabetes Noordelijke Nascholing “ De lat ligt Hoog in het Veen” 28-05-2015
Waar wil ik het met u over hebben? en hopelijk u met mij…
q organisatie diabeteszorg rondom de operatie q belang van optimale glucoseregulatie q peri operatief beleid t.a.v. diabetes medicatie q risicofactoren van ontregeling / complicaties q en er is nog veel meer …..
Prevalentie Diabetes mellitus type 2
Uit: rapport “Kwaliteit en kosten van de geleverde zorg rond diabetes type 2”. September 2012. In opdracht van Zorgverzekeraars Nederland
Diabetes en peri operatieve complicaties Diabetes patiënten hebben een aangetoond verhoogd kans op postoperatieve complicaties zoals mortaliteit en postoperatieve infecties na diverse chirurgische ingrepen ten opzichte van patiënten die geen diabetes hebben
Clement et al., 2004; Smiley & Umpierrez, 2006; Frisch et al., 2010
Diabetes en peri operatieve complicaties Observationeel onderzoek heeft aangetoond dat het risico op postoperatieve complicaties bij diabetes patiënten met een slechtere regulatie van de diabetes hoger is dan bij patiënten met een betere diabetesregulatie Het is aannemelijk dat optimale glucoseregulatie risico op complicaties verlaagd Halkos et al., 2008; O’Sullivan et al., 2006; Walid et al., 2010; Gustafsson et al., 2009
Oefenvraag
q Waar staat het modernste en kleurrijkste ziekenhuis ?
Is dit : A. Zwolle B. Leeuwarden C. Groningen D. Hoogeveen Let op: er is maar een juist antwoord mogelijk
Peri operatieve diabeteszorg Martini kenmerken q diabetes spreekuur op pre operatieve poli q meestal opname op operatiedag q kliniekdienst door diabetesverpleegkundigen q zorg op afstand via diabeteslijst in EPD q bij ontslag beleid diabetesmedicatie mee in brief q onderwijs aan arts assistenten en verpleegkundigen Betekenis voor patiënt: Ø snelle interventie bij dreigende ontregeling Ø continuïteit diabeteszorg van opname tot ontslag
Pre operatieve diabetes spreekuur Martini q beoordeling regulatie Ø HbA1c > 64 mmol, optimaliseren regulatie Ø hypoglykemie? zo ja, wanneer / hoe vaak ?
q geven van advies / voorschrift medicatie Ø instructie- / informatiebrief Ø beleid EPD na medicatie check apotheek
q informeren over Ø diabeteszorg (infuus, 6-4-2 regel, glucose controle, ontregeling) Ø streven naar behoud van zelfregulatie en zelfmanagement
Infuus beleid pre operatief Glucose 5 % twee liter per 24 uur bij q algeheel en spinale anesthesie q insuline gebruik q ontregelde patiënt met hypoglykemien. Geen glucose infuus bij: Ø kleine ingrepen bij lokale anesthesie en zonder insuline Ø geen orale diabetes medicatie
Ø diabeteszorg is maatzorg !
Bloedglucose regulerende medicatie q Metformine - stap 1 behandeling type 2 Ø gevoeligheid voor insuline neemt toe Ø preventief preoperatief 48 uur staken / herstart 48 uur post operatief
q SU (sulfonylureum derivaten) - stap 2 behandeling type 2 Ø stimuleren insuline productie Ø operatiedag overslaan
q DPP 4 remmers (dipeptidylpeptidase 4) - combinatie therapie Ø eigen darmhormoon werkt langer Ø operatiedag overslaan
Bij falen tablet therapie type 2 q insuline q GLP1 subcutaan ( incretines / darmhormonen )
Vraag 1 app voting Diabetes mellitus type 1 en 2 q Wat is juist ? Is dat : A. type 2 heeft meer kans op een hypoglykemie ? B. type 1 mag maximaal 8 uur zonder insuline toediening ? C. bij type 1 is het belangrijker om een glucose van hoger dan 15 mmol te corrigeren dan bij type 2 diabetes ?
Juiste antwoord vraag 1 : Antwoord C : Bij type 1 is het belangrijker om een glucose van hoger dan 15 mmol te corrigeren dan bij type 2 diabetes ? Ø Type 1 is totaal insuline afhankelijk, hoge glucose kan leiden tot ketoacidose ! Ø altijd basaal insuline continueren bij type 1 Ø ontstaan van een hypo is gerelateerd aan wijze van behandeling en niet aan typering diabetes
Onderscheid type 1 en 2 diabetes mellitus betekenis peri operatief q type 1 insuline afhankelijk Ø basaal insuline altijd continueren q type 2 niet insuline afhankelijk Ø bij gebruik basaal insuline: altijd continueren!
Eigenschappen metformine ( veilig alternatief niet aanwezig)
q remmend effect op gluconeogenese in de lever ( minder glucoseproductie ) q verbetering insulinegevoeligheid ( meer glucoseopname in weefsels )
q remmend effect van opname van glucose in de darmen q preventieve bijdrage vasculaire complicaties q metformine klaring via de nieren !
Effect metformine op lactaat q remt de omzetting van lactaat (melkzuur) in glucose in de lever q vermeerdert de lactaatproductie in de darm en de skeletspier Ø lactaatacidose kan ontstaan door accumulatie van metformine in de weefsels, als gevolg van een verminderde excretie via de nieren.
Vraag 2
app voting
q De kans op lactaatacidose bij metformine gebruik neemt toe bij: A. creatinie < 60 ml/min. B. hypoxie C. leverfunctie stoornissen D. A, B en C.
Juiste antwoord vraag 2 : Antwoord D De kans op lactaatacidose bij metformine gebruik neemt toe bij: Ø creatinie < 60 ml/min. Ø hypoxie Ø leverfunctie stoornissen
Contra indicaties metformine q nierfalen met creat < 60 ml/min ( European Medicines Agency )
Ø overweging bij creat tussen 45-60 ml/min dosis te halveren
q acute aandoening met risico op nierfalen ( shock, sepsis, dehydratie,…)
q weefselhypoxie ( longziekten, hartfalen, ischemie ) q intravasculair toedienen van jodiumhoudende contrastvloeistof
Cijfers lactaatacidose bij metformine
q Lareb 13 meldingen in periode 1985 tot 2007 ( leeftijd 55 – 78 jaar; 6 hiervan met fatale afloop )_
q Lareb meldingen sterk geassocieerd met metformine q 30 tot 50 % fatale afloop, dus gevreesde complicatie Bron: Lareb publicatie sept.2007
Eigenschappen incretines darmhormonen
q insulinesecretie neemt toe bij eten. q insulinesecretie neemt niet toe bij glucose i.v. (ondanks identieke concentratie van plasmaglucose)
Ø betekenis voor pre operatief beleid: GLP1 mag doorgebruikt worden zelfs wenselijk bij gebruik voeding volgens 6-4-2 regel
Ontstaan van hypoglykemie ( glucose < 4 mmol.) Bij q te scherpe regulatie kwetsbare ouderen q vlak voor operatie en bij pre medicatie q post operatief bij algehele anesthesie q preventief: Ø pre operatief: 6 - 4 - 2 regel / druivensuiker Ø glucose 5% twee liter per 24 uur Ø glucosecontrole voor / tijdens / na operatie
Ontstaan van hyperglykemie (glucose >10 mmol) Bij:
q corticosteroïden q immunosuppressiven q ocreotide q parenterale voeding q sondevoeding q lichamelijke en / of psychische stress Preventie / behandeling Ø insuline i.v./ s.c. ( 2-4-6 regel ultrakortwerkend bij volwassenen ) Ø bij afbouwen medicatie: insuline aanpassen op geleide van bloedglucose
Ongunstige effecten prednisolon q latente diabetes wordt eerder manifest q insulinegevoeligheid neemt af (insuline resistentie) q 4 tot 6 uur na inname ontstaat glucose stijging q glucose stijging houdt 12-16 uur aan q bijv. tablet 8 uur inname, glucose stijging in de middag Ø bij afbouwen prednisolon tijdig verlagen dosis insuline
prednisolon 0
8
2 10
4 12
6 14
8 16
10 18
12 20
14 22
16 24
218
420
622uur
NPH-insuline O
M
ukw ukw O
A
VS
mlw M
A
VS
uit ‘Insuline Therapie’ Hoogenberg et al., 3e druk, par 9.9, pagina 67
Insuline beleid peri operatief q dag voor operatie continueren q ochtend operatiedag: - geen kortwerkende insuline - langwerkende insuline continueren - mengsel insuline stoppen / alleen middellangwerkend q herstart kortwerkend insuline bij eten o.g.v. glucose q langwerkend insuline altijd continueren. q bij insulinepomp en algehele anesthesie : insuline I.V. q 2-4-6 correctie regel bij hyperglykemie.
Glucose sensor met insulinepomp
A = sensornaald B = linksysteem C = insulinepomp
Tot slot nog even dit : Perifere en autonome neuropathie q veel voorkomende complicatie bij diabetes q perifeer: sensibiliteit huid is verminderd q autonoom: ontlediging van maag en blaas is vertraagt Gevolg : Ø patiënt geeft pijn pas laat of niet aan Betekenis voor onze zorg Ø decubitus preventie Ø pijnsignaal bij wondinfectie soms afwezig kan valkuil zijn bij interpreteren van de situatie !
