Update van het voedingsinterventieprotocol bij diabetes

diabetologie2:diabetologie2

22-04-2008

07:26

Pagina 32

Update van het voedingsinterventieprotocol bij diabetes PRAKTIJKINSTRUMENT Linda Claeys1,*, Annemie Van de Sompel2, Carolien Van Gils2, Marijke Van Rijsselberghe3, Mieke Roelandts4 ,Dimitri Declercq5 en Ria Vanderstraeten6, voor de Commissie Voeding# 1

Diëtiste-diabeteseducator, Diabetes Infolijn, Vlaamse Diabetes Vereniging vzw, Diëtiste-diabeteseducator, Dienst Endocrinologie, Diabetologie en Metabole ziekten Universitair Ziekenhuis Antwerpen, 3 Diëtiste-diabeteseducator, A, Onze-LieveVrouwziekenhuis Aalst, 4 Diëtiste, Endocrinologie, Universitair Ziekenhuis Leuven, 5 Diëtist-diabeteseducator, Pediatrische diabetologie, Universitair Ziekenhuis Gent, 6 Zelfstandig diëtiste - specialisatie sportvoeding. 2

L. Claeys et al. * Corresponderend auteur Adres voor correspondentie: Vlaamse Diabetes Vereniging vzw Ottergemsesteenweg 456, B-9000 Gent, België. Tel: +32-(0)9/220.05.20 • Fax: +32-(0)9/221.00.82 E-mail: [email protected]

# Volgende personen maken deel uit van de Commissie Voeding van de Vlaamse Diabetes Vereniging vzw (in alfabetische volgorde): Anja Beets, Linda Claeys, Prof. em. Ivo De Leeuw, Karen De Brul, Dimitri Declercq, Anneleen Fiers, Marleen Genetello, Lyne Halsberghe, Joke Macharis, Magda Laurijssen, Lieve Moeyersoms, Mieke Roelants, Ria Vanderstraeten, Annemie Van de Sompel, Carolien Van Gils en Marijke Van Rijsselberghe.

Inleiding De behandelingsmogelijkheden van diabetes zijn in continue evolutie. Oude behandelingsprincipes maken plaats voor nieuwere wetenschappelijke inzichten, ook op het vlak van voeding. Strenge dieetmaatregelen, met “verboden” voedingsmiddelen en een strikt suikerverbod hebben, mede dankzij de verbeterde medicatie, plaats gemaakt voor een meer realistische behandeling. In de huidige aanpak van diabetes blijft een evenwichtig voedings- en beweegpatroon nog steeds een belangrijke pijler waarop de behandeling steunt. Het voedingsadvies bij diabetes is vandaag vergelijkbaar met de algemene voedingsaanbevelingen die ook voor mensen zonder diabetes gelden. Wel dienen de koolhydraataanbreng van de maaltijden, beweging en medicatie goed op elkaar te worden afgestemd, om een strikte normoglycemie na te streven. Toen er begin de jaren tachtig een sterke evolutie op gang kwam in de toen gangbare voedingsprincipes bij diabetes, was er een grote vraag naar uniformiteit omtrent deze nieuwe tendensen. Onder impuls van prof. Ivo De Leeuw, toenmalig voorzitter van de “Belgische Vereniging voor Suikerzieken” (BVS) werd binnen de schoot van de vereniging een “Dieetadviescommissie” opgericht met als doel, de nieuwe wetenschappelijke inzichten in praktisch bruikbare, uniforme informatie om te zetten. Dit verliep in samenwerking met andere organisaties, die expertise hadden op het vlak van voeding en dieet zoals de toenmalige “Belgische Vereniging voor Diëtisten” (nu de “Vlaamse Beroepsvereniging voor Voedingsdeskundigen en Diëtisten”).

Waarom een voedingsinterventieprotocol? Ook vandaag heeft de diëtist(e) binnen de multidisciplinaire diabeteszorg een spilfunctie in de begeleiding van mensen met diabetes. Een goed opgeleide diëtist(e) beschikt niet alleen over een brede kennis op het gebied van voeding, maar is ook opgeleid in motivationele vaardigheden om mensen hierin te coachen. Het is echter niet altijd eenvoudig de nieuwere inzichten en behandelingsmogelijkheden van diabetes op de voet te volgen en consequent toe te passen. De Commissie Voeding van de ‘Vlaamse Diabetes Vereniging vzw’, ziet het daarom nog steeds als haar taak om de vertaling van wetenschappelijke kennis naar de praktijk te bevorderen. Een aantal leden van de Commissie nam een tweetal jaar geleden dan ook het initiatief om te werken aan een volledige update van het bestaande interventieprotocol, dat ondertussen al voorbijgestreefd was. Het opstellen van een verstaanbaar, praktisch toepasbaar en goed onderbouwd protocol is geen sinecure, gezien voeding bij diabetes een complex wetenschappelijk veld is, dat bij de grote internationale verenigingen soms zelfs leidt tot tegenstrijdige adviezen. Toch loont het de moeite om die horde te nemen, gezien de relevantie van een uniforme praktijkvoering voor de diëtist(e).

Een nieuw voedingsinterventieprotocol1

Het was ook binnen deze ‘Dieetadviescommissie’, dat de aanzet werd gegeven tot het uitwerken van een ‘voedingsinterventieprotocol’ – voor het eerst uitgegeven in 1998, in samenwerking met de diëtistenvereniging.

Voor wie? Dit protocol vormt een leidraad voor een voedingsinterventie bij de behandeling van zowel type 1 als type 2 diabetes. Het voedingsinterventieprotocol is in eerste instantie bedoeld ter ondersteuning van diëtisten bij het geven van voedingsinformatie. Uiteraard kan dit document ook een waardevolle aanvulling zijn voor diabeteseducatoren, artsen, ... en andere zorgverstrekkers.

Hieraan gekoppeld werd een bijscholing georganiseerd, waaraan meer dan 300 diëtisten deelnamen.

Totstandkoming, wetenschappelijke basis Het nieuwe interventieprotocol is in lijn met de recentste nationale en

32

Vlaams tijdschrift voor Diabetologie


22-04-2008

07:26

Pagina 33

internationale (voedings)aanbevelingen. In eerste instantie werden de Belgische Voedingsaanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad als leidraad genomen.2 Als voornaamste diabetesspecifieke bronnen kunnen de evidence based voedingsrichtlijnen van de American Diabetes Association (ADA)3, die jaarlijks worden herzien, en de in 2004 gepubliceerde aanbevelingen van de Diabetes and Nutrition Study Group4, worden aangehaald. Tenslotte werden ook de “Aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering: Diabetes Mellitus Type 2” (VDV/WVVH) uit 2005 in het protocol geïntegreerd.5 Nieuwe elementen Alleen het voedingsinterventieprotocol ter hand nemen maakt al duidelijk dat er heel wat meer informatie in terug te vinden is dan tegenover de eerste versie: het aantal pagina’s is zowaar verdubbeld. Dit is niet alleen door de uitbreiding van de soorten medicatie, ook nieuwere topics zoals het metabool syndroom, enkele minder vaak voorkomende soorten van diabetes en de diabetespas krijgen hier een duidelijke plaats. Door de ontwikkeling en het gebruik van nieuwe medicatie is het duidelijk dat het voedingsadvies hieraan aangepast moet worden. De ultrakortwerkende en ultralangwerkende insulines die vrij recent werden gelanceerd, vragen een andere voedingsaanpak en voorlichting. Personen met diabetes dienen beter geëduceerd te worden omtrent de relatie koolhydraten-insuline. Op deze manier heeft hij/zij meer inspraak in het insulinebeleid en zal een minder strikt voedingsschema de diabetesregeling niet in het gedrang brengen.

Het inzicht omtrent de invloed van koolhydraten op de glycemie is de laatste jaren grondig gewijzigd. Een belangrijke wijziging is de herberekening van de koolhydraatruilwaarden. Dit gebeurde enerzijds omdat de analysecijfers van Nubel vernieuwd zijn. Anderzijds was de vroegere range van 10 tot 15 g koolhydraten per koolhydraatruilwaarde te groot. Vooral met de betere medicatie én het frequenter gebruik van de insulinepomp drong zich een “striktere” afstelling van de koolhydraatruilwaarden op. De range werd nu vastgelegd op 12 tot 13 g koolhydraten per koolhydraatruilwaarde. Verder wordt er in het interventieprotocol verantwoord waarom een beperkt gebruik van zuivere suiker meestal kan. Daarnaast vraagt de nieuwere medicatie minder gebruik van tussendoortjes en ook hieraan wordt aandacht besteed in het protocol. Het belang van een gezond gewicht en een beperkt gewichtsverlies bij overgewicht, heeft vooral de laatste jaren nog aan belang gewonnen. Daarvoor kunnen we terugvallen op de voedingsdriehoek van het VIG, waaraan sinds enige tijd als “stevige basis” een beweeglaag werd toegevoegd (de “actieve voedingsdriehoek”). In 2004 werd een aangepaste voedingsdriehoek gepubliceerd door de Commissie Voeding, waarin extra aandacht wordt besteed aan de koolhydraten. Deze wordt in het geüpdate protocol uitvoering belicht (zie Figuur 1). Tenslotte wordt naast het lichaamsgewicht (en de BMI) nu ook de buikomtrek benadrukt als nuttige parameter die in de praktijk eenvoudig kan worden bepaald.

Figuur 1: De actieve voedingsdriehoek (VIG), aangepast voor mensen met diabetes.


33


22-04-2008

07:26

Pagina 34

Praktische toepassing van de voedingsinterventie CASE 1: Jan, een 14-jarige jongen met pas vastgestelde type 1 diabetes, wordt opgenomen op de pediatrische diabetesafdeling. De diabetes werd eerder toevallig ontdekt doordat Jans oom, die huisarts is, alert reageerde bij het vaststellen van de klassieke hyperglycemietekenen (frequent plassen, …) bij zijn neefje. De glycemie bedraagt bij opname in het ziekenhuis 420 mg/dl; er is geen ketoacidose. Jan heeft wel 2 kg gewicht verloren. Er moet insulinetherapie met de nodige educatie worden gestart.

Familiale anamnese: Jan zit in het tweede jaar van het secundair onderwijs in de richting wetenschappen en is een zeer zelfstandige jongen. Hij is geïnteresseerd in technologie en wetenschappen. Hij gaat af en toe met de fiets naar school en sport af en toe, niet intensief. Hij is de jongste van drie kinderen en zijn ouders zijn gescheiden. Hij woont bij zijn moeder, een zeer ambitieuze dame. Tijdens het weekeinde verblijft hij regelmatig bij zijn vader, die eveneens een zeer druk leven leidt en vaak uit eten gaat. Er wordt vervolgens met de diëtist uitgebreid ingegaan op de voedingsgewoonten van de jongen. Voedingsanamnese Ontbijt: • Week: indien met de auto naar school, 2 borden chocopops met halfvolle melk; indien met de fiets naar school, 2 suikerwafels op de fiets. • Weekend: Uitgebreid brunch (croissants, koffiekoeken, pistolets met beleg, vers fruitsap,…) Tussendoor: Fruit, wafel of niets Middagmaal: • Broodje (baguette) op school of 4 sneden brood met allerlei beleg • Stuk fruit • Frisdrank Namiddag: • Soep met brood (8-10 sneden) Of: pizza, broodje gezond, 2 donuts met 1 stuk fruit of yoghurt • Frisdrank Avondmaal: • Soep • Aardappelen (2 stuks) of deegwaren (2 borden) • Grote portie groenten • Vlees of vis: allerlei, ongeveer 100 g Later: Fruit of chips of candybar of … Weekend: 1 tot 2 maal uit eten • Restaurant: nouvelle cuisine • Japanse of Chinese keuken

34


Analyse voedingsinname Inname £ Behoefte 2800 kcal 2600 kcal 390 g Kh (55 En%) 350 g Kh (54 En%) Maar! 20-30 g van de koolhydraatinname wordt geleverd door frisdrank Voedingsinterventie? De voedingsinname van Jan kan behouden blijven. Echter, hij dient regelmatig te ontbijten en de frisdrank bij de maaltijden zal vervangen worden door light frisdrank. De insuline zal moeten aangepast worden aan de koolhydraataanbreng. Dit betekent dat de reële inname van koolhydraten 375 g is. Wanneer we nu stellen dat 1 Kh-portie 12,5 g koolhydraten is, komt dit neer op 30 Kh-porties. (! Wanneer de vroeger gebruikte waarde voor 1 koolhydraatportie 10 à 15 g was, betekent dit 25 - 37,5 Kh-portie. Hieruit blijkt duidelijk dat de range 10 - 15 g te groot is om een adequaat insulinebeleid in te stellen.) Insulinebehandeling Na overleg met het diabetesteam wordt geopteerd voor een insulinepomp. Deze keuze is gebaseerd op het feit dat Jan een verstandige en zelfstandige jongen is met een zeer wisselend leefpatroon. Educatie Het gebruik van de insulinepomp vraagt aandacht voor gezonde voeding en een zeer uitgebreide educatie omtrent de koolhydraatporties. Hierbij dient Jan notie te hebben van de “glycemische index” en wordt hem het gebruik van square (gespreide) en dual (normaal + gespreide) bolussen uitgelegd. In overleg met de arts en diabetesverpleegkundige wordt de insulinebehoefte vastgelegd. Van deze insuline wordt 40 % ingesteld als basale dosis. De overige 60 % wordt gebruikt als bolus. Deze verdeling kwam tot stand na het bekijken van het lichaamsgewicht, de voedingsanamnese en de insulinebehoefte die werd vastgesteld na infuusbehandeling de eerste dagen na diagnose. Na verdere berekening wordt de koolhydraatratio vastgesteld op 1,5 eenheden insuline per koolhydraatportie. Rekening houdend met de voedingsinname en deze ratio kan Jan zijn insulinetoediening bij de maaltijden zelf bepalen. Eet hij bijvoorbeeld in de namiddag soep met 8 sneden brood dan zijn dit 8 koolhydraatporties en dient hij hiervoor 12 eenheden insuline te voorzien. Eet hij echter 2 donuts en een stuk fruit, dan zijn dit 4 koolhydraatporties en dient hij hiervoor 6 eenheden insuline te voorzien. De square bolus kan Jan bijvoorbeeld gebruiken bij een uitgebreide, meergangenmaaltijd (in het weekend) of bij een vetrijke maaltijd, zoals bijvoorbeeld een frituurbezoek. Indien Jan een hoge glycemie meet bij het starten van een maaltijd met een lage glycemische index zullen we hem voorstellen een dual (normaal + gespreid) bolus toe te dienen. Ook de wisselende activiteitsmomenten kan Jan opvangen met zijn pomp. Wanneer Jan met de fiets naar school gaat of hij gaat sporten, kan zijn pomp op een actief patroon worden ingesteld. Hierbij wordt zijn basaal insulinepatroon met bijvoorbeeld 50 % verminderd. Natuurlijk mag Jan niet vergeten zijn bloedglucose te controleren vooraleer hij gaat sporten en indien nodig te corrigeren. Opvolging Na 2 weken ontslag komt Jan terug op consultatie. Hij heeft zijn 2 kg teruggewonnen en zijn BMI volgt mooi het 50ste percentiel. Dit blijft een


22-04-2008

07:26

Pagina 35

belangrijke parameter bij de verdere opvolging aangezien veel jongeren met een insulinepomp de neiging hebben om sterk in gewicht toe te nemen. Jan heeft bij het eten van pizza ook kunnen ondervinden dat het berekenen van de portie koolhydraten en het inschatten van de glycemie index, niet altijd even evident is.

CASE 2: Gerda, een 58-jarige vrouw met type 2 diabetes, biedt zich aan op de dieetraadpleging. Ze heeft een verwijsbrief van haar huisarts mee waarop de volgende informatie staat: “Graag uw voedingsbegeleiding bij deze patiënte met type 2 diabetes sinds 2003, teneinde lichaamsgewicht te reduceren en opstart van insuline uit te stellen. Huidige medicatie is: Metformax® 850 mg, 3x/dag; Daonil® 2 ’s morgens en 1 ’s avonds; Lipitor® 20 mg. Resultaat van laatste bloedafname (dd. 1 maart 2008): HbA1c: 8.4 %; nuchtere glycemie: 176 mg/dl; cholesterol: 188 mg/dl; HDLcholesterol: 35 mg/dl; LDL-cholesterol: 130 mg/dl; triglyceriden: 148 mg/dl.”

De consultatie bij de diëtiste start met het nemen van de huidige antropometrische gegevens en een uitgebreide anamnese. Gerda weegt 85 kg en meet 1 m 63, haar buikomtrek is 95 cm. Haar BMI bedraagt 32 kg/m2. Ze heeft na haar 2 zwangerschappen telkens wat gewicht bijgewonnen, maar de laatste 10 jaar is ze zo’n 15 kg bijgekomen. Dit is volgens haar voornamelijk te wijten aan het wegvallen van de dagelijkse fietstocht naar het werk. Ze doet deze verplaatsingen nu met de auto. Binnen haar halftijdse job heeft ze nauwelijks beweging en de vrije tijd gaat overdag vooral naar het oppassen van haar kleinkind. Dit is ook de reden waarom ze meer de wagen gebruikt. Ze rookt niet, maar neemt wel medicatie voor hypercholesterolemie. Verder blijkt dat zij in al die jaren met diabetes nooit echt een duidelijk, persoonlijk voedingsadvies heeft gekregen. Haar voedingskennis is beperkt. Ze volgde ooit wel eens een “koolsoepdieet”, maar de karige kilo’s die ze daarmee verloor, kwamen er dubbel en dik terug bij na het stopzetten ervan. Omdat haar huisarts haar bij het resultaat van de laatste bloedafname vertelde dat insuline-inspuitingen om de hoek kwamen kijken, besloot ze om toch maar eens de stap naar een diëtist(e) te zetten. Voedingsanamnese De voedingsanamnese zelf toont dat het probleem niet zozeer om grote porties draait, dan wel om verkeerde keuzes: • vet broodbeleg, • frequente tussendoortjes uit de “dieet”afdeling van de supermarkt die worden genomen “omdat fruit toch ook suiker bevat”, • graag sauzen en een 2-tal glazen wijn bij de warme maaltijd, • wekelijks uit eten gaan waarbij ze geen bewuste keuze voor vetarme gerechten maakt. Soms gebeurt het dat Gerda “goed oplet”, maar vaak moet ze dit naderhand bekopen met een “flauwte”. Bij verder doorvragen blijkt dat ze dan de aardappelen, die ze als dikmakers bestempelt, durft weg te laten uit haar warme maaltijd ‘s avonds, met de neiging tot hypoglycemie als gevolg.

Educatie “vanaf nul” Het is duidelijk dat er heel wat werk aan de winkel is. De voedingseducatie omvat verschillende onderwerpen en zal verspreid worden over verschillende sessies. Bij diabetes met overgewicht is volgend advies, aan de hand van de actieve voedingsdriehoek, nodig: I

een energiebeperking van 300-500 kcal minder dan de totale dagelijkse behoefte, om te zorgen voor een matig gewichtsverlies;

I

een evenwichtige, gevarieerde voeding; hierbij zijn zowel kwaliteit als kwantiteit van belang;

I

voldoende lichaamsbeweging: dagelijks 30 minuten matig intensieve beweging moet aanbevolen worden.

Daarnaast leven vaak heel wat misopvattingen, die aan bod moeten komen in de opvolgconsultaties. Bij Gerda zal er zeker over dieetproducten en vervangsuikers gesproken moeten worden. Ze zal ook wegwijs worden gemaakt in de terminologie en de reclameclaims op verpakkingen. Een kritische blik kan er pas zijn met voldoende kennis. De “theoretische” adviezen worden voor Gerda in concrete raadgevingen omgezet i.v.m. voeding en beweging.

Aanpak leefstijlinterventie? VOEDING. Een aanpassing van de voedingsgewoonten moet starten vanuit de huidige persoonlijke eetgewoonten. Op basis van deze informatie en met kennis van de werking van de medicatie kan een individueel advies gegeven worden. Er worden alternatieven voorgesteld voor de “slechte” voedingsgewoontes die ze tot nu toe had. Gerda moet ervan overtuigd worden dat er betere keuzes kunnen gemaakt worden: magere belegsoorten, vetarme sauzen, gezonde doch beperkte tussendoortjes die ervoor zorgen dat de volledige voedingsdriehoek in de dagelijkse voeding vervat zit, gezonde menukeuzes buitenshuis en beperking van alcohol. En dit zonder dat ze het gevoel heeft dat ze zich “alles wat goed is” moet ontzeggen. Ook de regelmaat moet benadrukt worden, om te voorkomen dat Gerda het af en toe te streng wil aanpakken en bijgevolg naar een hypoglycemie toe gaat. In dergelijke situatie is het heel waarschijnlijk dat ze de lage bloedsuikerwaarde gaat overcompenseren en zichzelf op die manier met een pak calorieën en onnodige suikers opzadelt. Het is nodig de voorgestelde aanpassingen ook steeds te motiveren. Als Gerda weet waarom een aanpassing dient te gebeuren is het waarschijnlijker dat ze dit ook effectief doet. Bij haar staat het grootste deel van de aanpassingen in het kader van haar overgewicht. Dit reduceren zorgt voor een betere glycemieregeling én een betere uitkomst naar hart- en vaatziekten toe. LICHAAMSBEWEGING. Naast voeding wordt uiteraard ook lichaamsbeweging besproken. In overleg met de patiënte wordt er afgesproken dat de lichaamsactiviteit langzaamaan opgebouwd wordt. Gerda kiest ervoor om 2 maal per week te wandelen met haar kleinkind en opnieuw een dag per week naar het werk te fietsen. Gerda stapt buiten met een voldoende kennis en motivatie om aan haar levensstijl te werken. Ook haar huisarts is vol lof over deze puike prestatie. De kans op hervallen in oude voedingsgewoontes blijft echter groot, vandaar ook dat motivatie en doorzetting steeds bekrachtigd moeten worden. Opvolging blijft om deze reden voor veel patiënten belangrijk. Gerda heeft nood aan deze “stok achter de deur”, een alarmbelletje dat tijdig laat weten wanneer het fout dreigt te gaan.


35


22-04-2008

07:26

Pagina 36

Opvolging

REFERENTIES

Bij de opvolgconsultaties elke maand wordt nagegaan welke aanpassingen Gerda doorgevoerd heeft en welk resultaat dit geeft (welbevinden, gewicht, glycemiewaarden). Op basis van de gemeten bloedsuikerwaarden blijkt dat na verloop van 4 maanden de glycemieregeling dusdanig verbeterd is dat de dosis Daonil® lichtjes afgebouwd kan worden. En dat terwijl ze vóór de voedingsinterventie op het punt stond om te starten met insuline! De LDL-cholesterol is ook gedaald. Ze is 4,5 kg vermagerd en voelt zich veel fitter.

1.

Vlaamse Diabetes Vereniging vzw, Commissie Voeding. Voedingsinterventieprotocol bij diabetes 2008.

2.

Hoge Gezondheidsraad. Voedingsaanbevelingen voor België(herziening november 2006). HGR dossiernummer 7145-2 - Internet document beschikbaar op: www.health.gov.be/CSH_HGR

3.

American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes - 2006. Diab Care 2006;29:2140-57.

4.

Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K et al. (Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes). Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004;14:373-94

5.

Wens J, Sunaert P, Nobels F, Freyen L, Van Crombrugge P, Bastiaens H en Van Royen P. WVVH/VDV Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: diabetes mellitus type 2. Berchem/Gent: WVVH/VDV, 2005.

Nieuw! ‘Voedingsinterventieprotocol bij diabetes’ een realisatie van de Commisie Voeding van de Vlaamse Diabetes Vereniging vzw, 2008, 72 blz. Dit protocol is in eerste instantie een praktische leidraad ter ondersteuning van de voedingsinterventie door diëtisten bij zowel type 1 als type 2 diabetes. Maar daarnaast is het ook een waardevolle aanvulling voor diabeteseducatoren, artsen en andere zorgverleners met interesse voor diabetes. Verkrijgbaar via het secretariaat van de VDV. Kostprijs voor VDV leden: € 8,00 Niet-leden die lid zijn van de VBVD: € 26,00 lidgeld VDV inbegrepen Andere niet-leden: € 28,00 lidgeld VDV inbegrepen

‘Visuele voorstelling van de koolhydraatruilwaarden’ onder redactie van Lyne Halsberghe, in samenwerking met de Commissie Voeding van de Vlaamse Diabetes Vereniging vzw, 2007. Koolhydraten en diabetes zijn niet van elkaar te scheiden. Weten welke voedingsmiddelen koolhydraten bevatten en hoeveel is een elementaire basiskennis voor elke persoon met diabetes. Het werken met koolhydraatruilwaarden is hierbij heel handig. In de ‘Visuele voorstelling van de koolhydraatruilwaarden’ wordt aan de hand van foto’s een duidelijk beeld gegeven van de portiegrootte van een 70-tal voedingsmiddelen die 12-13 g Kh = 1 Kh-portie bevatten. Een zeer educatief hulpmiddel!. Verkrijgbaar via het secretariaat van de VDV Kostprijs voor VDV leden: € 7,50

36


Update van het voedingsinterventieprotocol bij diabetes

Recommend Documents