Ontwikkelingsplan Stroke Service Breda

Ontwikkelingsplan Stroke Service Breda

“Ketenzorg belooft veel voor de gezondheidszorg. Kortere of geen wachtlijsten, betere doorverwijzing, goede overdracht van informatie van de ene naar de andere zorgverlener, meer preventie, betere samenhang in diensten, kortom de juiste zorg op het juiste moment. Het zijn allemaal motieven voor ketenzorg. Idealiter vormen de vragen en behoeften van de doelgroep het vertrekpunt. Het zorgproces dat een patiënt doorloopt is het uitgangspunt voor de keten.” (CBO & stichting keten netwerk, 2007)

2010 -2016

E.J.L. Olsthoorn-Verheesen Ketenregisseur/ Verpleegkundig specialist dec 2014

1

Inhoudsopgave

Inleiding

3

1. Ketenzorg

3

2. Stroke service Breda

4

3. Doelstelling van activiteiten en rapportage 2010

7

4. Doelstelling van activiteiten en rapportage 2011-2012

11

5. Ketenevaluatie 2012

17

6. Veranderingen belangrijk voor SSB 2013

29

7. Doelstelling van activiteiten en rapportage 2013-2016

32

8. Overzicht werkgroepen en Knowledgebrokers SSB 2014

35

9. Begroting

42

10.Ketencijfers

43

11.Terugblik 2014 en vooruitblik 2015

48

Goedgekeurd door functionarissen: Jan 2014 Volgend besluit januari 2015


2

Inleiding Voor u ligt het ontwikkelingsplan van de Stroke Service Breda. Het doel van het ontwikkelingsplan is om aan te geven op welke manier de Stroke Service Breda verbreding en verdieping wil bereiken en welke speerpunten hierbij worden nagestreefd. Het is de bedoeling dat het ontwikkelingsplan zorgt voor duidelijkheid en transparantie binnen de keten zodat concrete voortgangsevaluatie plaats kan vinden. In 2001 is het initiatief genomen om de locale stroke services in Oosterhout en Breda ineen te vlechten tot één regionale stroke service voor Breda en omstreken. De zorgketen Stroke Service Breda e.o. is hierdoor ontstaan. De Annevillegroep (2003-2008) heeft vervolgens de stroke service Breda als project vorm en inhoud gegeven. De Stroke service Breda heeft daarbij deelgenomen aan het CBO-Doorbraakproject Transmurale CVA-zorg (2004). Op 1 januari 2009 is Stroke Service Breda e.o. geborgd in het Amphia Ziekenhuis/ afdeling neurologie en als project bij de Vereniging Annevillegroep afgesloten. 1.

Ketenzorg

De CBO hanteert de volgende definitie voor ketenzorg: “Ketenzorg is een samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntproces centraal staat (wat blijkt uit de geformaliseerde afspraken tussen betrokken zorgaanbieders over samenhang en continuïteit van de patiëntenzorg). Het cliëntperspectief staat centraal en de zorg wordt ingericht op basis van geldende richtlijnen en standaarden, zodat de juiste zorg op de juiste plaats door de juiste persoon wordt geleverd.” De handleiding: “Naar duurzame CVA-zorg” (CVA kennisnetwerk, 2007) geeft de volgende kenmerken aan voor een zorgketen: 1: Een zorgketen kent meerdere partijen rondom een doelgroep 2: Een zorgketen heeft een gemeenschappelijke drijfveer 3: Een zorgketen regelt zijn regie 4: Een zorgketen stelt haar eigen doelen 5: De partijen in een zorgketen zijn zelfstandig en tegelijkertijd afhankelijk van elkaar Belangrijk is dat er afspraken gemaakt worden over de kwaliteit van behandelingen zorg, de logistiek, de overdracht van patiënten gegevens tussen de deelnemende partijen en over patiënteninformatie (CVA kennisnetwerk, 2007). De aanbeveling in de CBO richtlijn Beroerte (2009) m.b.t. aansturing van de CVA keten luidt: “Partijen die zich verbinden aan de keten, worden geacht een gezamenlijk commitment aan te gaan om voor de doelgroep CVA-patiënten zorg van een bepaalde kwaliteit en vanuit een bepaalde visie te verlenen. Het is raadzaam het commitment op bestuurlijk niveau vast te leggen. In de keten wordt op drie niveaus voorzien in sturing en coördinatie: op operationeel niveau, op tactisch niveau en op strategisch niveau. Voor het goed functioneren van de keten is het belangrijk dat er een ketencoördinator is. Deze coördinator behoort ten dienste te staan van de hele keten, en niet namens één partij te opereren. Het gebruik van indicatoren wordt aanbevolen om het functioneren van de keten te monitoren en kwaliteit te bewaken.”


3

2.

Stroke Service Breda

Een zorgketen heeft een gemeenschappelijke drijfveer De Stroke Service Breda waarborgt een integrale, deskundige en samenhangende zorg en behandeling voor CVA-patiënten in de regio, in alle fasen van de aandoening (acute, revalidatie en chronische fase). Daarom wordt er gezamenlijk zorg gedragen voor een adequate transfer van patiënten en patiëntinformatie tussen de schakels en de kwaliteit van de zorg in de keten. Zijn er aantoonbare afspraken aanwezig over de continuïteit en kwaliteit van de zorg, vastgelegd als ketenprotocol. De Stroke Service Breda e.o. heeft een website. Deze website valt onder de Zorg aanbieders West-Brabant (2011) tot dat anders wordt besloten. Op de website staat alle informatie (zoals protocollen, richtlijnen, gemaakte afspraken, nieuws) m.u.v. notulen van de vergaderingen. De ketenpartners van de Stroke Service Breda dragen gezamenlijk de kosten van de ketenorganisatie. Jaarlijks wordt dit afgesproken door middel van een begroting. Een zorgketen kent meerdere partijen rondom een doelgroep De samenwerking van de deelnemende organisaties van de Stroke Service Breda is vastgelegd in een samenwerkingsovereenkomst (2009) zoals wordt aanbevolen als zijnde “committent” in de CBO richtlijn Beroerte (2009). De ketenpartners van de Stroke Service Breda 2014: - Amphia Ziekenhuis - Revant Revalidatiecentrum Breda - Thuiszorginstelling: Careyn Thuiszorg Breda - Verpleeghuizen: Surplus, De Riethorst Stromenland, De Volckaert, Avoord Zorg & Wonen, Thebe (voorheen Aeneas), Elisabeth Breda, Het Hoge Veer De partijen in een zorgketen zijn zelfstandig en tegelijkertijd afhankelijk van elkaar De ketenpartners zijn ieder voor zich verantwoordelijk voor: - De kwaliteit van zorg die zij in de keten inbrengen; - sturing op uitvoerend niveau; - borging (= gebruik, beheer en onderhoud) van projectresultaten binnen de eigen organisatie; - het aanwijzen van een functionaris (hoger management) die namens de desbetreffende ketenpartner aanspreekbaar is op borging van projectresultaten; - het aanwijzen van een professional die inbreng levert namens desbetreffende ketenpartner bij signalering van nieuwe ontwikkelingen; - afvaardiging naar de meetgroep; - melding van interne ontwikkelingen aan elkaar en aan de ketenregisseur, die van invloed zijn op de zorgketen; - signalering van nieuwe ontwikkelingen (zorginhoudelijke inzichten, ontwikkelingen op het gebied van mensen, middelen, processen) bij de ketenregisseur, die van invloed zijn op de zorgketen; - jaarlijkse evaluatie van de zorgketen op relevantie en actualiteit.


4

Een zorgketen regelt zijn regie De ketenorganisatie van de Stroke Service Breda bestaat uit de volgende onderdelen: 5. Voorzitter (strategisch niveau) De voorzitter is bestuurlijk contactpersoon voor de ketenpartners en aanspreekpunt voor de ketenregisseur en ketenadviseur. Hij/zij zit het overleg Aanspreekbare Functionarissen voor. De voorzitter is afkomstig uit het hoger management van het Amphia Ziekenhuis. Verantwoordelijk voor de begroting/ bekostiging. 6. Ketenregisseur (tactisch niveau) De ketenregisseur is de spil van de keten en is daarmee aanspreekpunt voor alle partijen. Hij/ zij is belast met de uitvoering van de verantwoordelijkheden van de ketenorganisatie. De ketenregisseur is bij voorkeur werkzaam in het ziekenhuis op de afdeling neurologie en wordt voor 0,12 fte aangesteld. De ketenregisseur wordt ondersteund door een managementassistente voor 0,06 fte. De functie wordt uitgevoerd aan de hand van de richtlijn de functieomschrijving Keten coördinator van het kennisnetwerk CVA NL (feb. 2012). Daarnaast is ter handleiding een takenlijst beschreven ter aanvulling (kennisnetwerk CVA NL Werkgroep Ketencoördinatoren & Werkgroep Sturing en Borging Oktober 2013) 7.

Ketenadviseur (tactisch niveau) De ketenadviseur geeft waar nodig advies zowel op zorginhoudelijk en procesmatig ketenniveau. Hij/zij is een arts en is bij voorkeur niet werkzaam in het ziekenhuis, maar bij een van de andere aangesloten ketenpartners. De ketenadviseur is voorzitter van het Overleg Professionals.

Overleg Aanspreekbare Functionarissen (strategisch niveau) Het overlegorgaan is samengesteld uit functionarissen met beslissingsbevoegdheid uit het hoger management van alle aangesloten ketenorganisaties. Zij zijn verantwoordelijk voor sturing van de zorgketen op managementniveau. Het ontwikkelingsplan wordt door hen goedgekeurd evenals de begroting. Zij dragen zorg voor helderheid over de deelnemende partijen, leggen committent vast, onderschrijven een gezamenlijke visie en zijn in overeenstemming over de ketendoelstellingen. Dit zijn tevens de randvoorwaarden om een goede besturing van een keten mogelijk te maken (CVA kennisnetwerk 2007). Overlegvorm: 3 x per jaar voorkeur nadat de meetgroep heeft plaatsgevonden. Meetgroep (operationeel niveau) De meetgroep is samengesteld uit vertegenwoordigers van alle ketenpartners. De aanspreekbare functionarissen zijn verantwoordelijk dat er wordt deelgenomen aan de meetgroep. De meetgroep werkt sinds 2010 met een richtlijn die jaarlijks wordt geëvalueerd en bijgesteld (Protocol/ richtlijn CVA registratie Stroke Service Breda e.o.). Overlegvorm: 3 x per jaar voorkeur voor het overleg aanspreekbare functionarissen. Overleg Professionals (operationeel niveau) Het overlegorgaan is samengesteld uit zorginhoudelijke professionals van de ketenpartners. Gestreefd wordt naar een zo evenwichtig mogelijke verspreiding van alle disciplines. Zij zijn verantwoordelijk voor het signaleren van knelpunten in de bestaande zorgketen en voor het signaleren van nieuwe ontwikkelingen. Overlegvorm: 1 x per jaar. Zo nodig wordt er door de ketenregisseur tijdelijke werkgroepen opgesteld met professionals om doelstellingen te kunnen behalen.


5

Een zorgketen stelt haar eigen doelen Het CVA kennisnetwerk (2007) beveelt aan doelen te benoemen die op meerdere belangrijk zijn voor de prestaties van de keten. Er worden hierbij 5 domeinen genoemd. 1. Kwaliteit van zorg: juiste behandeling, revalidatie en verpleging en informatievoorziening 2. Deskundigheid van medewerkers: kennis van CVA en bejegening 3. Oordelen van cliënten en familieleden: ervaren kwaliteit van zorg en verbetersuggesties 4. Efficiency en capaciteit: doorstroming en benutte capaciteit 5. Innovatie: alertheid en activiteit om de ketenzorg steeds te verbeteren In maart 2010 is besloten dat de ketendoelstellingen vertaald worden naar een ontwikkelingsplan door de ketenregisseur. Dit ontwikkelingsplan moet worden goedgekeurd door de aanspreekbare functionarissen en zal gekoppeld worden aan de begroting. Naast dit ontwikkelingsplan zal er altijd innovatie van de keten bestaan vanuit de verschillende overlegorganen. Het ontwikkelingsplan draagt bij aan de ontwikkeling van de keten, samenhorigheid van de ketenpartners, duidelijke en transparante afspraken tussen de ketenpartners ofwel draagt bij aan “committent”: verbintenis, verplichting en vastlegging.


6

3. Doelstellingen en activiteiten 2010 Keten Subdoelstelling Betrokkenen Verwacht Afspraken Tijdspad doelstelling resultaat Professionals Actuele protocollen zullen op web Dec 2010 DeskundigDe zorginhoudelijke heid protocollen zijn zorgprotocollen veranderd worden Protocol Reva vph en medewerker gecontroleerd en trombolyse ziekenhuis staan aangepast op s aangepast waarbij de web CBO richtlijn het uitgangspunt is. Dec 2010: Protocol ziekenhuis gerelateerd aan CVA staan op het web niet inzichtelijk maar wel op te vragen bij contactpersoon ziekenhuis. I.v.m. beleid ziekenhuis alleen protocollen in DKSE. Revalidatie vph bijna klaar, stroomschema wordt nog aan gepast Stroomschema doorstroom en processchema is gemaakt staat nog niet op web Zorgpad ziekenhuis 2011 is klaar, stroom schema wordt op web gezet. Verwijzing CBO richtlijn 2009 staat op het web. Autorijden is aangepast en folder staat op het web. Efficiency en De website van de -Ketenreggiseur Actuele -doorgeven van -Juni capaciteit Stroke Service Breda is -Functionarissen informatievoorzienin veranderingen binnen -December compleet in zijn -Professionals g voor werknemers eigen verantwoording en informatie en wordt -Meetgroep binnen de Stroke vakgebied aan de twee jaarlijks in zijn -KennisService Breda, ketenreggiseur geheel geëvalueerd en uitwisselingsandere CVA ketens -twee maal per jaar wordt bijgewerkt na het groepen en/ of externe de website bekeken door overleg van de -ZWB professionals. Hetty en Ellen functionarissen. contactpersoon

Juni: aanpassingen in het web m.b.t. meetgegevens en kennisuitwisseling heeft plaatsgevonden December: aanpassingen en up to date protocollen is doorgegeven -Document wordt in als DeskundigDe visie, doelstelling en -Ketenregisseur Verhoogde kwaliteit draaiboek geschreven. heid uitvoering van de -aanspreekpunt van de medewerker kennisuitwisseling verpleegkundige bijeenkomsten door betere continuïteit s wordt beschreven voor verpleegkundigen en coördinatie in de organisatie van de kennisuitwisseling. E.J.L. Olsthoorn-Verheesen Ketenregisseur/ Verpleegkundig specialist dec 2014

Januari 2010 Algemeen deel Verpleegkundig deel/ draaiboek September 2010 Eventueel bijstellen

7

verpleegkundig deel. Verpleegkundig draaiboek is compleet en wordt uitgevoerd door de management assistente. De senior stroke verpleegkundige van het Amphia Ziekenhuis zorgt voor de coördinatie van 2010. - ketenregisseur maakt Kwaliteit van De Europese dag van -ketenregisseur Jaarlijkse plan van aanpak stuurt dit zorg de Beroerte wordt -professionals ketenbrede jaarlijks ketenbreed informatiemarkt na de betrokken partijen georganiseerd. voor geïnteresseerde en promoting van de keten. Europese dag van de Beroerte heeft plaatsgevonden ketenbreed -functionarissen gaan Innovatie De stroke service Breda -ketenregisseur Low budget akkoord neemt deel aan een -functionarissen die leersituatie voor de keten door een eenmalig onderzoek benaderd worden van een student van -professionals die evaluatie van de het Erasmus benaderd worden keten door student. universiteit over “sturing van de keten gericht op resultaten van het CBO doorbraakproject” Onderzoek dmv interviews heeft plaatsgevonden. Rapport staat op de website. Conclusie: goede borging, meer aandacht voor EBP en innovatie van zorg. Deskundighe Binnen de stroke -ketenregisseur Kennisvermeerderin -in oktober id service Breda wordt -professionals g, ieder jaar medio -evt externe kennisuitwisseling, ketensamenhorighei oktober een symposium sprekers gehouden voor alle d, kwaliteit van zorg professionals


mei 2010 definitief

Mei 2010 Professional overleg werkgroep vorming augustus 2010 thema 1e opzet Ruimte Besluit datum september 2010 Definitief

8

November 2010 Vooraankondiging Uitnodiging December 2010 Aanmeldingen Februari 2010 Uitvoering Evaluatie in professionalsoverleg Symposium zal in februari/ maart gaan plaatsvinden. Programma is definitief Uitnodigingen worden verstuurd. -ketenregisseur Kwaliteit van Binnen de stroke zorg service Breda wordt per -professionals januari 2011 op een -ergo groep eenduidige manier -fysio groep (NAH) nazorg verleent aan de -NAH netwerk CVA patiënt en diens naasten.

Eenduidige manier van nazorg verlening waarbij iedere patiënt nazorg ontvangt

mei 2010 evaluatie protocol en brainstorm professionals Juni - sept 2010 werkgroep nazorg Okt 2010 1e versie protocol Evaluatie functionarissen Nov- dec Herzien protocol Febr 2011 Nazorg protocol keten definitief

Protocol verpleeghuis en thuiszorg geëvalueerd, bijgesteld. Concept ziekenhuis is goedgekeurd door de organisatorisch manager a.i. en voorzitter maatschap Neurologie. Beroerte Poli start januari 2011. Traject van groepsvoorlichting/ therapie zal bekeken worden met het revalidatiecentrum in 2011. Protocol revalidatie wordt toegevoegd. Stroomschema en procesbeschrijvingen zijn gemaakt (zorgpad). Lijst met gespreksonderwerpen is definitief. Kwaliteit van De CVA patiënt geeft in -Ketenregisseur Patiënt tevredenheid patiënt april 2010 zorg mei 2011 aan tevreden -werkgroep nazorg tevredenheidsonderzoek Onderzoeksvoorst te zijn over de nazorg 2011 el middels binnen de stroke enquetes E.J.L. Olsthoorn-Verheesen 9 Ketenregisseur/ Verpleegkundig specialist dec 2014

service Breda.

Juli 2010 enquetes gereed Aug meten start November 2010 verwerken gegevens Januari/ februari eerste resultaten

totaal ca. 50 bruikbare reacties enquêtes worden verwerkt


10

4. Doelstellingen en activiteiten 2011-2012 Keten Subdoelstelling Betrokkenen doelstelling -ketenregisseur Kwaliteit van Het patiënten zorg informatiedossier (PID) -Professionals wordt 1 x per jaar -Communicatie afdeling Amphia aangepast en bevat Ziekenhuis hierdoor actuele ketenbrede informatie. -Repro Amphia Ziekenhuis

Verwacht resultaat

Afspraken

Tijdspad

Actuele schriftelijke informatievoorzienin g voor patiënt en naaste

- de nieuwste versie altijd op de website

Maart 2011 evaluatie PID Apr- juni 2011 herschrijven PID Inventarisatie kosten dec 2011 April 2012 (pauze i.v.m. nog veel oude PID) Jan 2014 Vernieuwde druk PID bestellen Jun 2014 Evaluatie en bijstellen PID Definitieve kosten berekening

November 2010: werkgroep is samengesteld uit een aantal professionals Maart 2011: Evaluatie PID gepland en heeft plaatsgevonden. Er zijn nog voldoende PID aanwezig. Planning wordt daarom aangepast. Vernieuwde druk moet in juni 2012 besteld worden. Juni 2011: PID nieuwe vorm is ontworpen qua inhoud, lay out is besloten. Dec 2011: Toevoegen oefenboek aan PID als voorstel. Juni/ juli 2012 eindbeslissing met kostenberekening. dec 2012 plan van PID naar zorgplan, nu nog voldoende PID. Eerst deze opmaken in 2013 vernieuwde PID vormgeven. -doorgeven van Januari 2011 Kwaliteit van De website van de Stroke -Keten regisseur Actuele informatievoorzienin veranderingen binnen Inventarisatie zorg en Service Breda bevat -Functionarissen g voor werknemers eigen verantwoording veranderingen deskundigheids actuele informatie -Professionals en patiënten binnen en vakgebied aan de Doorvoeren -bevordering bestemd voor zowel -Meetgroep veranderingen -Kennisde Stroke Service ketenreggiseur professionals als Juni 2011 patiënten waarbij de uitwisselingsgroepe Breda, andere CVA -twee maal per jaar ketens en/ of wordt de website Informatie website twee jaarlijks in n E.J.L. Olsthoorn-Verheesen 11 Ketenregisseur/ Verpleegkundig specialist dec 2014

zijn geheel geëvalueerd en bijgewerkt wordt.

-ZWB contactpersoon

externe professionals.

bekeken door Hetty en Ellen -patiënten participatie

inwinnen patiënten link Inventarisatie veranderingen Doorvoeren veranderingen Januari 2012 (no go) Website met patiënten link. Inventarisatie veranderingen Doorvoeren veranderingen

Maart 2011: website is in januari bijgewerkt, symposium foto en evaluatie is in februari toegevoegd. Juni 2011: website wordt aangepast bij veranderingen Januari 2012: website link voor patiënten wordt niet aangeraden vanuit Anneville groep. Het betreft een website met name voor professionals. Juni 2012: website wordt aangepast bij veranderingen geen actieve doelstelling. -logopedie gaat Januari 2011 Deskundigheids De visie, doelstelling en -Ketenregisseur Verhoogde kwaliteit kennisuitwisseling afspraak maken -bevordering uitvoering van de vier -aanspreekpunt van de bijeenkomsten door opzetten met logo kennisuitwisselingsgroepe verpleegkundige -fysiotherapeuten betere continuïteit -Document wordt in Februari 2011 n is beschreven voor januari 2012 -ergotherapeuten en coördinatie in de samenwerking met de evaluatie -logopedie organisatie van de verschillende groepen kennisuitwisselin kennisuitwisseling. geëvalueerd g vpk, ergo en fysio met -Document wordt op professionals website geplaatst augustus 2011 1e concept klaar Sept 2011 Definitief logo, fysio en ergo Juni 2012 evaluatie en aanpassen E.J.L. Olsthoorn-Verheesen 12 Ketenregisseur/ Verpleegkundig specialist dec 2014

document, document op website Maart 2011: -Vpk: ivm geen secretariële ondersteuning vindt dit jaar nog geen kennisuitwisseling plaats. -Ergo: ergotherapeuten hebben een eerste opzet gemaakt. Ellen is bij hun eerst volgende overleg aanwezig. -Logo: aanspreekpunt is met verlof, wordt opgepakt na verlof. Sept 2011: kennisuitwisseling gestart logopedisten. Psychologen gaan kennisuitwisseling proberen te starten. Kennisuitwisseling ergo en fysio verloopt naar wens. Juni 2012: verpleegkundige worden opgestart, psychologen zijn aan het inventariseren. Logo, ergo en fysio geen acties dit moment. dec 2013 kennisuitwisseling is vormgegeven voor: vpk, fysio, ergo, logo, ontslag en opname. Psychologen komen reeds bijeen in kader van uitwisseling. geen actief actiepunt meer continu bijstelling, draaiboek aanwezig op website De overdracht is “up - eerste evaluatie in in de eerst Kwaliteit van De mulidisciplinaire-ketenregisseur -professionals to date” volgens de 2011 bijeenkomst zorg overdracht wordt 1 x per nieuwste inzichte professionals twee jaar geëvalueerd en -ZWB contactpersoon van de professionals tijdspad afspreken vernieuwingen en (website) en beschrijft en groep verbeteringen worden toegepast hierdoor optimaal de samenstellen. situatie van de CVA Tijdspad PID volgen. patiënt Maart 2011: nog geen acties januari 2012: 1e evaluatie heeft plaatsgevonden. Voorstel overdracht samenvoegen met PID. Juni 2012: Zie acties en tijdspad PID Kwaliteit van De Europese dag van de -ketenregisseur Jaarlijkse ketenbrede - ketenregisseur maakt februari zorg Beroerte wordt jaarlijks -professionals informatiemarkt voor plan van aanpak wat te inventarisatie ketenbreed geïnteresseerde en vinden is op de website deelnemers georganiseerd. promoting van de Mei keten. uitvoering Maart 2011: deelnemers worden uitgenodigd deel te nemen in functionarissen overleg van maart. Contact met Samen Verder is gelegd. Organisatie gaat van start. Datum: dinsdag 10 mei 2011. Mei 2011: dag van de beroerte was weer een groot succes! Feb 2012: functionarissen krijgen uitnodiging om deel te nemen met een professional. Centrale hal Amphia Ziekenhuis MG is gereserveerd Mei 2012: grote opkomst, allen ketenpartners waren vertegenwoordigd. Acties: Bloedsuiker, RR, voorbeelden revalidatie, ketenbrede PowerPoint, verschillende professionals, krantenbericht, CVA samen verder, radio uitzending 5 min met ketenregisseur locale zender. E.J.L. Olsthoorn-Verheesen 13 Ketenregisseur/ Verpleegkundig specialist dec 2014

Mei 2013: geen actieve doelstelling vindplaats d.m.v. een vastgesteld draaiboek, jaarlijks organisatie vanuit de SSB.. Deskundigheids Binnen de stroke service -ketenregisseur Kennisvermeerdering Februari/ maart Mei 2011 -bevordering Breda wordt ieder jaar -professionals , kennisuitwisseling, jaarlijks symposium Professional -evt externe ketensamenhorighei overleg medio februari/ maart een symposium gehouden sprekers d, kwaliteit van zorg werkgroep voor alle professionals vorming Juni 2011 thema 1e opzet Ruimte Besluit datum Augustus 2011 Definitief Vooraankondigin g November 2011 Aankondiging Aanmeldingen Bevestigingen sturen Februari/ maart 2011 Uitvoering Evaluatie formulieren Evaluatie in professionaloverleg Maart 2011: symposium februari 2011 is positief afgesloten. 110 deelnemers. Evaluatie staat op de website. In Mei start de voorbereiding van symposium 2012. Dec 2012: programma is opgezet, uitnodigingen zijn verstuurd. Accreditatie vpk, ergo, logo, fysio, artsen worden door werkgroep geregeld. Maart: ca. 150 deelnemers, uitwerking enquête komt op website. Voorbereiding symposium 2013 start in juni 2012. Maart 2013, werkgroep en draaiboek is gemaakt, jaarlijks symposium is geborgd: geen actieve doelstelling Kwaliteit van De CVA patiënt geeft in -Ketenregisseur Patiënt tevredenheid patiënt Feb 2011 zorg mei 2011 aan wat zijn -werkgroep nazorg tevredenheidsonderzoe Uitwerken om te ervaring is van de zorg k 2010- 2011 komen tot binnen de stroke service uitvoering E.J.L. Olsthoorn-Verheesen 14 Ketenregisseur/ Verpleegkundig specialist dec 2014

Breda.

Mei 2011 uitvoering onderzoek Dec 2013 evaluatie zorgaspecten adhv resultaten onderzoek verbeterpunten opstellen voor 2014

Maart 2011: eerste resultaten zij inzichtelijk. dec 2011: uitstel t.g.v. geen secretaresse. Als deze ondersteuning gerealiseerd is dan opstarten evaluatie keten vanuit patiënten perspectief. Juni 2012: wordt opgepakt in het najaar. Nov 2013: patiënten enquête worden consequent opgestuurd en geanalyseerd Efficiency en Doorstroom ziekenhuis Ketenpartners Patiënten stroom -Vph regelt zelf binnen Evaluatie capaciteit naar keten < 5 dagen Ketenregisseur versnelt, eerdere 5 dagen na aanmelding voortgang revalidatie, plaats in een tijdens ieder ligduurverkorting verpleeghuis. overleg ziekenhuis. Juiste -1e keus patiënt wordt functionarissen. plaats, juiste gehanteerd. moment, juiste zorg. Maart 2011: -Vanaf maart 2010 is de ligduur verkort in het ziekenhuis de ketencijfers bevestigen dit. De streeftijd van 5 dagen wordt nog niet behaald. Oorzaken: complicatie patiënt, vertraagd traject intern Amphia Ziekenhuis, het niet binnen 5 dagen opnemen verpleeghuizen, het niet regelen van een ander verpleeghuis binnen 5 dagen bij bedden te kort. -De ketenfolder is ontwikkeld om de vrije keus voor de patiënt te bevorderen. -Het Amphia Ziekenhuis werkt met twee ontslagcoördinatoren om het ontslag zo effectief en efficiënt als mogelijk te laten verlopen. De ketenfolder zal door hun gebruikt gaan worden. -Vanuit het revalidatiecentrum (Revant) komen verpleegkundige voor ontslag een intake in het ziekenhuis doen. Doelen: verbeteren patiënten informatie, geen overlap in overdracht, direct starten van juiste programma en doorstroom verbeteren (beter inplannen). Dec 2011: -doorstroom keten wordt in ieder overleg geëvalueerd. - Knelpunten moeten direct worden aangegeven door ontslagcoördinatoren Amphia Ziekenhuis aan functionarissen. -intake Revant wordt als positief geëvalueerd. In febr 2012 volgt afstemming hierover. -1e keus wordt gestimuleerd overbrugging wordt vanuit verpleeghuizen geregeld. E.J.L. Olsthoorn-Verheesen 15 Ketenregisseur/ Verpleegkundig specialist dec 2014

Mei 2012: - Intake Revant blijft plaatsvinden - Ontslag vpk Amphia Ziekenhuis houden bij waar knelpunten zich bevinden (intern/ extern) m.b.t. overplaatsing - Vanaf juni wordt er in het Amphia afdeling neurologie bijgehouden of dat patiënt verlengde ligduur heeft, waarbij gekeken wordt naar de oorzaken. Registratie systeem TOC. - Ontslag vpk gaan vanaf juni bellen naar patiënten/ instellingen om zorg te evalueren en bij te sturen (service en feedback) Dec 2012 - Doorstroom blijft een punt van aandacht, ontslag vpk en opname bureau zijn in gesprek - Amphia gaat intern knelpunten analyseren mbv TOC dit heeft geen gevolgen voor ketenpartners of keuze van ontslag - Ieder functionarissen overleg doorstroom als vast agenda punt en financiering Verpleeghuizen geeft mogelijk ook stagnatie Jun 2013 - Er is aandacht voor het traige instrument, doorstroom moet ook gepaard blijven gaan met kwaliteit. Overdracht zal als een nieuw actiepunt worden beschreven: of te wel De informatieoverdracht naar patiënt en tussen ketenpartners is aanwezig conform een vast format, bevat juiste en relevante informatie en is tijdig aanwezig dit om patiënt veiligheid te garanderen, overlap in zorg te voorkomen en patiëntvriendelijkheid te bevorderen..


16

5. Ketenevaluatie 2012 Met de zelfevaluatie ketenzorg brengt je de ontwikkeling van de keten in beeld. Deze zelfevaluatie is gebaseerd op het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg. Dit model is ontwikkeld door Mirella Minkman van Vilans in samenwerking met de Universiteit van Rotterdam en Groningen. Datum evaluatie: 12-03-2012 Evaluatie ingevuld door: ketenregisseur Cluster 1: Cliëntgerichtheid

aantal

score

Aantal elementen in dit cluster

11

Cluster relevantiescore

11

100%

Aanwezigheid

6

54.55%

Niet aanwezig

4

36.36%

Gepland

2

18.18%

1.

Een 'front office' ontwikkelen: een centraal informatiepunt voor cliënten

2.

Methoden die zelfmanagement bevorderen inzetten als onderdeel van ketenzorg


17

3.

Aandacht voor cliënten met multi- of comorbiditeit inbouwen

4.

In de keten aandacht voor de mantelzorg en naasten van de cliënt inbouwen


18

Cluster 2: Ketenregie en logistiek

aantal

score


18


18

100%

Aanwezigheid

13

72.22%

Niet aanwezig

5

27.78%

Gepland

0

0%

1.

Afspraken maken over verwijzing van cliënten naar partners buiten de keten

2.

Afspraken maken tussen de ketenpartners over hoe om te gaan met preferenties van cliënten

3.

Gemeenschappelijke zorgplannen hanteren

4.

Inzetten van gespecialiseerde verpleegkundigen die ketenbreed werkzaam zijn

5.

Case management aanbieden voor cliënten met complexe zorgvragen


19

Cluster 3: Resultaatsmanagement

aantal

score


18


18

100%

Aanwezigheid

12

66.67%

Niet aanwezig

6

33.33%

Gepland

0

0%

1.

Kwaliteitsnormen afspreken voor de prestaties van ketenpartners

2.

Informatie over cliëntgerelateerde uitkomsten (gezondheid, kwaliteit van leven) verzamelen

3.

Het zichtbaar maken van de effecten van de ketensamenwerking op de productie van ketenpartners

4.

Registreren en analyseren van (bijna)fouten in de keten

5.

Monitoren van successen en resultaten gedurende ontwikkelingen van de keten


20

6.

Feedback geven aan ketenpartners over het verloop van overdrachten

Cluster 4: Optimale zorg

aantal

score


7


7

100%

Aanwezigheid

2

28.57%

Niet aanwezig

5

71.43%

Gepland

2

28.57%

1.

Cliënten een nazorgproject aanbieden (na de klinische en revalidatiefase) met een helder aanspreekpunt

2.

Cliëntvertegenwoordigers betrekken bij verbetertrajecten in de keten (bijvoorbeeld middels cliëntenpanels)

3.

Cliëntvertegenwoordigers betrekken bij het monitoren van de resultaten van de keten


21

Cluster 5: Resultaatgericht leren

aantal

score


14


14

100%

Aanwezigheid

13

92.86%

Niet aanwezig

1

7.14%

Gepland

0

0%

1.

Incentives inbouwen die behaalde en afgesproken kwaliteit belonen


22

Cluster 6: Interprofessionele samenwerking voor groepen

aantal

score


3


3

100%

Aanwezigheid

3

100%

Niet aanwezig

0

0%

Gepland

0

0%


23

Cluster 7: Rol- en taakverdeling

aantal

score


8


8

100%

Aanwezigheid

6

75%

Niet aanwezig

2

25%

Gepland

0

0%

1.

Afspraken maken over het introduceren en integreren van nieuwkomers in de keten

2.

Rollen en taken van multidisciplinaire teamleden vaststellen


24

Cluster 8: Ketencommitment

aantal

score


12


12

100%

Aanwezigheid

9

75%

Niet aanwezig

3

25%

Gepland

0

0%

1.

Aandacht voor aansluiting bij wonen, welzijn en werk inbouwen in de keten

2.

Overeenstemming bereiken tussen ketenpartners over het loslaten van domeinen

3.

Regulier bestuurlijk overleg houden met externe partijen (gemeente, inspectie, zorgverzekeraar)


25

Cluster 9: Transparant ondernemerschap

aantal

score


7


7

100%

Aanwezigheid

7

100%

Niet aanwezig

0

0%

Gepland

0

0%


26

Doorlopen fasen berekend op basis van de top-10 elementen van het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg Fase

# top-10 elementen

Fase doorlopen?

1. Initiatief en ontwerpfase

10

ja

2. Experiment- en uitvoeringsfase

7

ja

3. Uitbouw- en monitoringsfase

5

nee

4. Verduurzamings- en transformatiefase

6

nee


27

Deel B. Clusters van ketenzorg


28

6. Veranderingen belangrijk voor SSB vanaf 2013 Er zijn verschillende veranderingen gaande waar de Stroke Service Breda zich vanaf 2013 op zal moeten richten of bij aan zal moeten sluiten. Verandering waar binnen de Stroke Service Breda rekening mee gehouden dient te worden zijn: 1.

2.

3.

4.

• • • • • •

De veranderende financieringsstroom binnen de verpleeghuizen. De financiering gaat veranderen. De kortdurende verpleeghuisopname verdwijnt uit de AWBZ en gaat over naar de zorgverzekering. Er ontstaat in zekere zin een vrije markt en mogelijk ontstaat er een nieuwe dynamiek in de keten. o De Aanspreekbare functionarissen zullen hier regelmatig over afstemmen binnen hun overlegvorm. Zorgstandaard CVA /TIA De concept Zorgstandaard CVA / TIA is eind 2011 voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties en beroepsverenigingen. Het onderdeel: Indicatoren maakt geen deel uit van dit concept. In 2012 worden deze in overleg met de verschillende beroepsverenigingen nader vastgesteld en vervolgens opgenomen in de definitieve versie van de Zorgstandaard CVA/TIA. In de eerste helft van 2012 vindt een inventarisatie van de reacties op de concept Zorgstandaard plaats. Het Kennisnetwerk CVA NL dient begin 2012 een voorstel bij het Ministerie van VWS in voor het verkrijgen van subsidie het implementeren van de Zorgstandaard CVA/TIA. Na goedkeuring van dit voorstel vindt in overleg met de CVA zorgketens een nadere uitwerking en daadwerkelijke implementatie plaats. o De SSB zal zijn ontwikkelingsplan aanpassen aan deze goedgekeurde zorgstandaard. Zelfevaluatie keten: “Voorbereiding van een landelijk geldende normenset. Als basis voor het toekomstig auditeren van CVA-zorgketens”. o Stroke Service Breda heeft deelgenomen aan deze zelfevaluatie. Het rapport is te vinden in voorgaande hoofdstukken. Vanuit deze zelfevaluatie moet er gekeken worden naar ontwikkeling van de keten en zullen nieuwe doelstellingen en speerpunten voor 2013-2016 op gesteld worden. De zorg in de chronische fase: de zorg in de chronische fase gaat in op het moment dat de patiënt terugkeert in de thuissituatie (definitieve woonsituatie). Dit kan zijn na ontslag uit het ziekenhuis, revalidatiecentrum, of na revalidatie in het verpleeghuis of na poliklinische revalidatie. Er is een brochure “uitbehandeld Hoezo” ontwikkeld, deze richting aan de zorg in de chronische fase. Vanuit het Kennisnetwerk CVA NL is er gevraagd welke ketens willen optreden als VOORBEELDKETENS. Deze ketens maken een plan van aanpak gericht op hun eigen keten. Begeleidingsaanbod van werkgroep zorg in de chronische fase van het Kennisnetwerk CVA NL zal bestaan uit: Doorbraaksystematiek benutten Begeleiding door gespecialiseerd verpleegkundige neurologie en specialist ouderengeneeskunde Bezoek op locatie Meerdere bijeenkomsten Uitwisseling ervaringen tussen voorbeeldketens Presentaties op landelijke bijeenkomsten van het Kennisnetwerk CVA NL o De ketenregisseur heeft aangegeven vanaf januari 2013 zich beschikbaar te stellen als voorbeeldketen. Het kennisnetwerk CVA besluit welke ketens er definitief deelnemen aan dit traject. Als blijkt dat in volgende gesprekken met Kennisnetwerk CVA het doel, visie en tijdinvestering niet past binnen de Stroke service Breda kan deelname alsnog ingetrokken worden. o Vanaf januari 2013 start een pilot om de CVA patiënt, direct ontslagen uit het ziekenhuis naar huis, altijd een “revalidatietraject” aan te bieden.


29

5.

6.

7.

Dit is een samenwerking tussen de beroertepoli Amphia Ziekenhuis en het revalidatiecentrum Revant. Het programma is gericht op zelfmanagement van zorg en wordt aangeboden doormiddel van groepsmodules in combinatie met individuele controle van de patiënt door de verpleegkundig specialist op de beroertepoli. Het inzetten van zorgproducten als 1e lijns therapie en AIV worden hiermee niet beïnvloed. Visiedocument Op voorstel van de Raad van Advies heeft het Kennisnetwerk CVA NL in samenspraak met de ketencoördinatoren en de werkgroepen in 2011 een visiedocument opgesteld. Dit visiedocument beschrijft in grote lijnen waar het Kennisnetwerk in 2015/2020 wil staan. In dit document is een onderverdeling gemaakt in: het verbeteren van de kwaliteit van de CVA zorg in Nederland en de positionering van het Kennisnetwerk CVA Nederland, Het onderdeel Verbeteren van de kwaliteit van de CVA zorg is onderverdeeld in a) preventie en voorlichting over CVA 2) behandeling en zorgverlening en c) de organisatie van de zorg in de CVA keten. Begin 2012 is dit visiedocument door het bestuur vastgesteld. In 2012 en 2013 werken bestuur, werkgroepen en bureau de in het visiedocument genoemde acties verder uit. Het bestuur formuleert tijdens de heidag in juni 2012 10 resultaten uit het visiedocument die eind 2013 behaald moeten zijn. o De SSB verwerkt landelijke visie in zijn toekomstige doelstellingen wat vormkrijt in dit ontwikkelplan. Financiering van ketencoördinatoren en afdracht ziekenhuizen aan het Kennisnetwerk Eind 2010 zijn afspraken gemaakt tussen de zorgverzekeraar Achmea met hun kernziekenhuizen over de opslag op de DBC CVA / TIA. Per DBC CVA geldt een opslag van € 62,50 voor ketencoördinatie en een opslag van € 20 voor afdracht aan het Kennisnetwerk CVA ten behoeve van de activiteiten op het gebied van benchmark en certificering / auditering. Zorgverzekeraars Nederland heeft ook de andere zorgverzekeraars geadviseerd deze lijn bij het Inkoopbeleid 2011 en volgende jaren te volgen. In vervolg op de brieven die in 2010 en 2011 zijn gestuurd naar de zorgverzekeraars en de ziekenhuizen, zal het Kennisnetwerk CVA NL ook in 2012 deze afspraken onder de aandacht van de ziekenhuizen en zorgverzekeraars brengen met het verzoek de opslagen op de DBC’s CVA af te dragen aan het Kennisnetwerk. Begin 2012 heeft een aantal ziekenhuizen deze betalingen over 2011 afgedragen. In 2012 ontwikkelt het Kennisnetwerk een systematiek om deze afdracht door de ziekenhuizen zo optimaal mogelijk te laten gebeuren en de komende jaren monitort het Kennisnetwerk deze activiteit. De ketencoördinatoren worden op de hoogte gehouden van deze ontwikkelingen. o In het Amphia Ziekenhuis zijn bedrijfsmanager, medisch manager en afdeling Financiën en Control volledig op de hoogte en geïnformeerd over deze landelijke afdracht. Het contactpersoon van het Kennisnetwerk CVA NL en contactpersoon Amphia Ziekenhuis Financiën en Control hebben hierover overleg gehad en weten elkaar via mail op de hoogte te houden. Voor 2013 zal de ketenvoorzitter/ bedrijfsmanager samen met de medisch manager zich weer inzetten voor deze onderhandeling. Veranderingen in financiering worden bij positief resultaat opgenomen in de begroting en uren ketenregisseur worden aangepast op de landelijk gestelde eisen om de financiering te mogen ontvangen. Bijdrage aan onderzoek/projecten Het Kennisnetwerk levert bijdragen aan relevant (wetenschappelijk) onderzoek en projecten. Om te beoordelen of medewerking wordt verleend aan een (wetenschappelijk) onderzoek is eind 2011 een Adviescommissie Onderzoek ingesteld. Momenteel is het Kennisnetwerk betrokken bij de volgende onderzoeken en projecten


30

Restore4Stroke. Dit is is een landelijk onderzoeksprogramma gericht op het verbeteren van kwaliteit van leven van CVA-patiënten en hun partners. In dit programma worden vier deelprojecten uitgevoerd. Met de uitkomsten verwachten de onderzoekers in 2014 gericht te kunnen adviseren over verbeteringen in de revalidatiebehandeling na een beroerte. Dit zal leiden tot betere resultaten op het gebied van kwaliteit van leven voor mensen die zijn getroffen door een beroerte. Netwerken in de zorg. Doel van dit onderzoek van de Universiteit van Tilburg is te kijken hoe de communicatielijnen lopen, hoe bestendig ketens zijn tegen veranderingen vanuit de omgeving en welke factoren hierop van invloed zijn. Aan dit onderzoek nemen verschillende CVA zorgketens deel. Kwaliteit van hersenletselzorg in beeld. Een gezamenlijk project van Vilans en de Stichting Hersenletsel Organisaties Nederland om vanuit cliëntenperspectief kwaliteitsindicatoren voor Niet Aangeboren Hersenletsel te ontwikkelen. Daarnaast wordt b.v. door het geven van een interview meegewerkt aan onderzoeken en projecten, b.v het Singer project. Dit project is een onderdeel van de Proeftuinen Geriatrisch Revalidatie met als doel het formuleren van een leidraad met informatie voor de uitvoerders van de Geriatrische Revalidatie Zorg (zorgverzekeraars en zorgaanbieders) om te komen tot samenhangende zorg die aansluit bij de behoeften en wensen van de mensen die gebruik maken van GRZ en hun naasten. o Binnen de SSB wordt deelgenomen aan de Restore4Stroke studie (Revant met ondersteuning beroertepoli voor inclusie) en RATS 3 (ketenbrede studie logopedisten) o De SSB heeft deelgenomen aan het project CVA richtlijn in de praktijk (Revalidatie Nederland en ZonMW). Voor dit project konden alleen het Revant en het Amphia Ziekenhuis deelnemen omdat dit de doelgroep was. o In het Amphia Ziekenhuis wordt deelgenomen aan verschillende medische studies: PASS (Preventive Antibiotics in Stroke Study). Het doel van de Preventive Antibiotics in Stroke Study is te onderzoeken of het preventief geven van ceftriaxon aan patiënten met een beroerte de functionele uitkomst verbetert. Dit zal gebeuren in een grote prospectieve, multi-centrum, gerandomiseerde studie. Tevens zal onderzocht worden of een dergelijke behandeling een kostenbesparing voor de samenleving met zich meebrengt. 8. Eén registratiesysteem zodat uiteindelijk op patiëntenniveau landelijk gegevens kunnen worden verzameld en geanalyseerd. Het Kennisnetwerk is aan het onderzoeken ofdat het DICA hiervoor geschikt is. Het DICA zal op zoek gaan naar de verbinding bij bestaande systemen. o De SSB heeft een eigen registratiesysteem wat 3 jaarlijks met de meetgroep wordt geëvalueerd. Er vinden hierin geen veranderingen plaats. De landelijke ontwikkelingen zullen via het ketencoördinatorenoverleg van het Kennisnetwerk CVA NL de ketenregisseur bereiken eventuele acties worden dan uitgezet. 9. Focusgroep CVA De focusgroep CVA, bestaande uit vertegenwoordigers van huisartsen, meldkamers ambulance, ambulancehulpverlening, spoedeisende hulpen, neurologen en ketencoördinatoren uit de provincie Noord-Brabant, heeft de acute zorgketen bij een CVA geïnventariseerd. Geconcludeerd is dat er mogelijkheid tot verbetering bestaat. Er is een document: “Verbeter- en verankeringspunten in de acute zorgketen van CVA”opgesteld. o De ketenregisseur is betrokken bij deze focusgroep evenals de (vasculair) neuroloog en bedrijfsmanager SEH Amphia Ziekenhuis. Aanbevelingen vanuit deze focusgroep worden opgenomen in de SSB.


31

7. Doelstellingen en activiteiten 2013-2016 Keten Subdoelstelling Betrokkenen doelstelling Kwaliteit van Het patiënten -ketenregisseur zorg informatiedossier -Professionals (PID) richt zich op een -Communicatie persoonlijk zorgplan, afdeling Amphia bevat alle informatie Ziekenhuis voor en over de -Repro Amphia patiënt. Daarnaast Ziekenhuis bevat dit persoonlijk - werkgroep zorgpan actuele persoonlijk zorgplan informatie.

Verwacht resultaat Actuele schriftelijke informatievoorziening voor patiënt en naaste die zich richt op persoonlijk zorgplan van de patiënt.

Afspraken -

-

de nieuwste versie altijd op de website toevoegen oefengids

Tijdspad Sept 2014 Vernieuwde druk PID bestellen Overdracht 1e herziening door werkgroep Okt 2014 Invoering 1e versie persoonlijk zorgplan ziekenhuisger icht jan 2015 streef 1e invoering ketengericht zorgplan op papier (de informatie is kloppend)

November 2013 De laatste inhoudelijke en tekstuele veranderingen vinden plaats Vanaf jan 2014 krijgt iedere patiënt met de diagnose CVA (met uitvalsverschijnselen) vanuit het ziekenhuis de oefengids Patiënt krijgt één dossier met daarin alle informatie vanaf juni 2014 Maart 2014 Nieuwe PID zal pas van start gaan als oude voorraad op is. Werkgroep: Persoonlijk zorgplan en overdracht zal starten in juni vanuit daar zal persoonlijk zorgplan beter vorm en inhoud krijgen. Daarnaast is de overdracht een zeer belangrijk element. Tijdspad wordt opgeschoven. Juni 2014 Werkgroep is bijeengekomen richt zich eerst op een kloppende inhoudelijke overdracht, verzameling van gegevens staat op de voorgrond. Het zal zich richten op alle eigen elektronische dossier, de volgorde en inhoud is per gelijke instelling en discipline gelijk. November 2014 • PID doel januari eerste versie PIZ (persoonlijk individueel zorgplan) wordt behaald; Sandra Marijnes (VS i.o Amphia) draagt zorg voor invoering en inhoudelijke bijstelling, zij zal zorgdragen voor evaluatie en kloppende informatiestroom richting patiënt. E.J.L. Olsthoorn-Verheesen 32 Ketenregisseur/ Verpleegkundig specialist dec 2014

• Overdracht zal worden aangepast wanneer Epic in staat is dit te veranderen. Besluit inhoudelijk zelfde overdracht instellingen onderling, layout mag verschillen, wel toevoegen in PIZ op A 4 formaat. - bijstellen Kloppende informatie Kwaliteit van De - Ketenregisseur Dec 2013 inhoudelijke voorziening en zorg informatieoverdracht - MWTL - inventarisatie overdracht naar patiënt en tussen - Functionarissen overdracht. Veilige - quick wins zorg, minder overlap vanuit Amphia ketenpartners is (zorg dragen ingevoerd in zorg aanwezig conform een dat eigen Jan 2013 - ketenpartners vast format, bevat organisatie - nieuwe koppelen juiste en relevante feedback geeft) ontslagproce informatie terug informatie en is tijdig - Professionals dure Amphia op patiënten aanwezig dit om - Werkgroep vastgesteld niveau zodat patiënt veiligheid te persoonlijk - vaststellen Amphia Analyse garanderen, overlap in zorgplan kan doen naar goede zorg te voorkomen en oorzaken. overdracht patiëntvriendelijkheid met te bevorderen professionals uit de keten November 2013 Voorstel om te komen tot één werkgroep’ Maart 2014: wordt opgepakt/ samengevoegd met PID November 2014: overdracht is geëvalueerd, zal worden aangepast. Met name medewerking elektronisch dossier nodig. Verdere rapportage zal vervolgd worden bij bovenstaand punt. Kwaliteit van De CVA patiënt geeft -Ketenregisseur Patiënt tevredenheid patiënt Dec 2013 zorg aan wat zijn ervaring -werkgroep: tevredenheidsonderzoek evaluatie is van de zorg binnen persoonlijk zorgplan 2010- 2011 zorgaspecten adhv resultaten de stroke service onderzoek Breda. Vanuit het perspectief van de verbeterpunten patiënt zal de zorg opstellen voor worden geëvalueerd 2014 en worden verbeterd. Nov 2013: patiënten enquête worden consequent opgestuurd en geanalyseerd maart 2014 patiënten ervaringen worden door de werkgroepen gebruikt om te komen tot verbeterde zorg. Verbeterpunten zit in overlap van zorg, overdracht, duidelijke afspraken en communicatie. Wordt in de verschillende werkgroepen vervolgd. E.J.L. Olsthoorn-Verheesen 33 Ketenregisseur/ Verpleegkundig specialist dec 2014

november 2014: uitwerking vindt continu plaats door secretaresse. Zorgpad werkgroep start in 2015. overdracht van zorg is inmiddels opgepakt op schriftelijke inhoudt. Knowledgebrokers richten zich gezamenlijk op familieparticipatie. Efficiency en capaciteit

Doorstroom ziekenhuis naar keten < 5 dagen

Ketenpartners Ketenregisseur

Patiënten stroom versnelt, eerdere revalidatie, ligduurverkorting ziekenhuis. Juiste plaats, juiste moment, juiste zorg.

-Vph regelt zelf binnen 5 dagen na aanmelding plaats in een verpleeghuis. -1e keus patiënt wordt gehanteerd.

Evaluatie voortgang tijdens ieder overleg functionarissen.

November 2013 Verpleeghuizen ervaren een terugloop, echter niet opvallende trend in de ketencijfers waar te nemen. Maart 2014 Er zijn geen opvallende knelpunten op dit moment, er lijkt in het proces nog steeds winst te behalen m.b.t. overplaatsing ZHvervolg (hoe dit komt zou intern onderzoek verlangen, middels TOC hoopt het ziekenhuis nog knelpunten te verbeteren). Juni 2014 De vraag of dat verbetering m.b.t. doorstroom onderling verbeterd kan worden (afspraken bijvoorbeeld Revant en verpleeghuizen). Nov 2014 Verschuiving tussen verpleeghuizen m.b.t. hoeveelheid opnames. Mogelijk heeft aantal opnames invloed voortbestaan van revalidatie vph m.b.t. experticegebieden CVA. aandachtspunt gehele keten. Er zijn mogelijkheden van samenwerkingsafspraken van keten partners onderling. < 5 dagen doorstromen wordt niet gehaald. Afname in ligduur ziekenhuis is aanwezig in jaar trend.


34

8. Overzicht werkgroepen van de Stroke Service Breda 2014 Werkgroep: Persoonlijk zorgplan en overdracht Doel: Het ontwerpen en implementeren van een patiëntgericht persoonlijk zorgplan ketenbreed inclusief een goede overdracht 1. Het patiënten informatiedossier (PID) richt zich op een persoonlijk zorgplan, bevat alle informatie voor en over de patiënt. Daarnaast bevat dit persoonlijk zorgpan actuele informatie. 2. De informatieoverdracht naar patiënt en tussen ketenpartners is aanwezig conform een vast format, bevat juiste en relevante informatie en is tijdig aanwezig dit om patiënt veiligheid te garanderen, overlap in zorg te voorkomen en patiëntvriendelijkheid te bevorderen Vanuit o.a richtlijnen/ informatie: 1. Patiënten enquêtes SSB: De CVA patiënt geeft aan wat zijn ervaring is van de zorg binnen de stroke service Breda. Vanuit het perspectief van de patiënt zal de zorg worden geëvalueerd en worden verbeterd. 2. Zorgstandaard CVA (kennisnetwerk 2012) 3. CBO richtlijn beroerte 2009 4. Zelfevaluatie keten SSB 2012 5. Ervaringen en best practices binnen keten Deelnemers: 1. Ketenregisseur 2. MWTL Amphia 3. Revant: persoon wordt aangewezen door functionaris (minimaal 1 persoon) 4. Verpleeghuizen (minimaal 3 personen uit verschillende huizen) 5. Thuiszorg 1 persoon Werkwijze: 1. Bijeenkomsten in Amphia verwachting 1 x per 2 maanden 2. Mail contact 3. Komen tot duidelijke afspraken kwaliteitsverbetering, plan, implementatie 4. Betrekken KB-ers CVA!!! 5. Draagvlak ketenbreed creëren


35

Instellin g

Deelna me ja/ nee

Deelnemende professional

Email

SSB

ja

Naam: Ellen Olsthoorn Functie:VS/ ketenregisseur

[email protected]

Amphia Ziekenhu is

Ja

Naam: Sandra Marijnes Functie:MWTL

[email protected]

Revant Revalidat iecentrum Breda Careyn Thuiszorg Breda De Riethorst Stromenl and

Ja

Wiebe W. van der Wal Unitmanager

Wiebe van der Wal [[email protected]]

ja

Vpk (via Carla)

ja

Inge van der Vorst Ergotherapeute

Inge van der Vorst [I.vanderVorst@deriethorsts tromenland.nl]

Maartje Montens zijn. Zij is fysiotherapeute Avoord Zorg & Wonen Surplus Zorg Elisabeth Breda

-

Naam: Anneke Wijne/ Sandy van Schendel ja

ja

Eefke Dingenouts teamleider


s.vanschendel@surpluszorg. nl [email protected] E.Dingenouts@elisabethbred a.nl

36

Het Hoge Veer Volckaert Thebe (Odija)

ja -

Ingeborg van Liempt


[email protected]

37

Werkgroep Symposium kennisuitwisseling. Doelstelling: Het jaarlijks organiseren van een ketenbreed symposium voor alle professionals van de stroke service Breda ten behoeve van de kennisontwikkeling. Contactpersonen van kennisuitwisselingsgroepen (fysiotherapie, ergotherapie, logopedie, verpleging, ontslagopname) zijn tevens werkgroepleden, zodat er vanuit de professionals inbreng voor het programma is. Draaiboek aanwezig. Instelling Deelnemende professional Email Deelname aan werkgroep ja/ nee SSB ja Naam: Ellen Olsthoorn [email protected] Functie: VS/ ketenregisseur Amphia Ziekenhuis

Ja

Revant Revalidatiecentrum Breda Careyn Thuiszorg Breda De Riethorst Stromenland Avoord Zorg & Wonen

Nee

Surplus Zorg

Ja

Elisabeth Breda

Naam: Sandra Marijnes Functie: MWTL

[email protected]

Naam: Frank van Overveld Functie: fysiotherapeut Naam: Judith van Bree-van der Sanden Functie: logopedist

[email protected]

Naam: Mirjam Kooijmans Functie: Ergotherapeut

[email protected]

Nee Nee Nee

Ja

Het Hoge Veer Volckaert

Nee Ja

Thebe (Odija)

Nee


[email protected]

38

Werkgroep Zorgpad ketenbreed

Doelstelling: “Kartrekkers” van ketenbreed zorgpad CVA SSB. Start januari 2015. Doel van het zorgpad: Eénduidige zorg, afspraken, transparantie en zorggaranties. Zij zullen de professionals raadplegen voor de inhoud, expertise, best practice en nieuwste wetenschappelijke richtlijnen. Het patiënten perspectief vanuit de patiënten enquêtes. Daarnaast koppeling met meetgroep ter registratie en meetgegevens. Wisselwerking tussen werkgroepoverdracht en PIZ vanuit “kartrekkers” behoeft continue aandacht. Instelling


Email

SSB

Deelname aan werkgroep ja/ nee ja


[email protected]

Amphia Ziekenhuis

Ja


[email protected]

Revant Revalidatiecentrum Breda Careyn Thuiszorg Breda De Riethorst Stromenland Avoord Zorg & Wonen Surplus Zorg Elisabeth Breda

Ja

W. van der Wal Unitmanager

Wiebe van der Wal [[email protected]]

Eefke Dingenouts teamleider

E.Dingenouts@elisabethbr eda.nl

Het Hoge Veer Volckaert

Nee Nee

Nee Nee Nee Nee Ja


39

Thebe (Odija)

Nee

Werkgroep Europesedag van de Beroerte Doelstelling: Het jaarlijks (2 e dinsdag van mei) ketenbreed organiseren van de Europesedag van de beroerte met behulp van het vastgestelde draaiboek. Werkgroep wordt bemand vanuit het Amphia Ziekenhuis middels door ketenregisseur vastgesteld draaiboek. Deelname aan de dag zelf wordt besloten door alle ketenpartners (functionarissen) waarbij ruimte voor eigen inbreng en ideeën van professionals. Instelling


Email

SSB

Deelname aan werkgroep ja/ nee ja


[email protected]

Amphia Ziekenhuis

Ja


[email protected]

Naam: Adriana Otto Functie: ontslag vpk

[email protected]

Revant Revalidatiecentrum Breda Careyn Thuiszorg Breda De Riethorst Stromenland Avoord Zorg & Wonen Surplus Zorg Elisabeth Breda

Nee Nee Nee Nee Nee Nee


40

Het Hoge Veer Volckaert Thebe (Odija)

Nee Nee Nee

Knowledgebrokers De knowledge brokers implementeren deze aanbevelingen in hun instelling. Om deze aanbevelingen te concretiseren, zijn goede voorbeelden verzameld hoe ze in de praktijk te brengen. Elke instelling implementeert onder leiding van knowledge brokers een van deze goede voorbeelden. Daarnaast proberen de knowledge brokers in hun instelling te realiseren dat aandacht is voor evidence based werken en dat er zoveel mogelijk volgens de richtlijn wordt gewerkt.De knowledge broker vertaalt deze wetenschappelijke kennis op een dusdanige manier, dat die kennis gebruikt kan worden in specifieke praktijksituaties. (Bron: kennisnetwerk CVA NL) Instelling Deelname ja/ nee SSB Amphia Ziekenhuis Revant Revalidatie-centrum Breda Careyn Thuiszorg Breda De Riethorst Stromenland Avoord Zorg & Wonen Surplus Zorg Elisabeth Breda Het Hoge Veer Volckaert Thebe (Odija)


ja Ja Ja Nee, thuiszorg kan nog niet deelnemen Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee

41

9. Begroting Vanaf half 2010 is er een kostenplaats Stroke Service Breda binnen het Amphia Ziekenhuis. Er wordt jaarlijks een begroting gemaakt en goedgekeurd in overleg aanspreekbare functionarissen. Verantwoordelijke is ketenvoorzitter. Onderdeel Algemeen PID (patiënten informatie dossier) CVA overdrachtsdossier Kosten website ZWB Kosten scholing/ themabijeenkomsten/ kennisontwikkeling Groep vpk Groep fysio Groep ergo Groep logo Groep psychologen Groep ontslag-opname Jaarlijkse bijeenkomst hele keten (symposium). Incl accreditatie Europesedag beroerte Lidmaatschap CVA Kennisnetwerk Subtotaal algemene kosten

2014

2013

2012

Opmerking

4.900

4.900

4.900

2.000

2.000

2.000

2015 start nieuwe PID/ persoonlijk zorgplan

250

250

250

350 350 350 350 0 0

350 350 350 350 0

0 350 350 350 0

2.300

2.300

2.250

125 1.250

125 1.250

120 1.250

12.225

12.225

11.820

6.643

6.643

geen budget nodig gestart 2013, nog geen budget nodig

Personeel Salaris Ketenregisseur Reiskosten regisseur opleidingskosten regisseur salariskosten management assistente Subtotaal personeelskosten Totale begroting Aantal betalende deelnemers

6.643

350 300

350 300

350 250

2.205

2.205

1.102

9.498

9.498 8.345

21.732 vaststell en in overleg

21.732

1.811


20.165

12 1.680,41

42

10. Ketencijfers In het rapport CVA Benchmark 2013 staat een overzicht van resultaten van de CVA Benchmark over het jaar 2013, verzameld door CVA zorgketens en verwerkt door Kennisnetwerk CVA Nederland. Hierbij wordt een afspiegeling gegeven van de Stroke Service Breda t.a.v. de landelijke resultaten. Dit rapport is op te vragen bij de ketenregisseur en bekend bij de aanspreekbare functionarissen. Onderstaand extra gegevens over de uitstroom vanaf 2010 tot heden vanuit het Amphia Ziekenhuis richting de verschillende ketenpartners. Bron: CVA registratie ziekenhuis.


43

2010

Maand ontslag

Jan. Huis AIV ** Huis + Thuiszorg nb. Thuiszorg Breda Huispitaal Mark en Maasmond Avoord Zorg & Wonen Thuiszorg elders

Ontslag naar …

Ziekenhuis Amphia ziekenhuis Ziekenhuis elders Revalidatiecentrum Revalidatiecentrum Breda Verpleeghuis Aeneas Avoord Zorg & Wonen Circonflex Elisabeth, Breda Oranjehaeve De Riethorst Stromenland De Volckaert (D) De Volckaert (O) Verpleeghuis elders Verzorgingshuis Mortuarium Elders Totaal E.J.L. Olsthoorn-Verheesen Ketenregisseur/ Verpleegkundig specialist dec 2014

29 25 3 3

Feb. 20 13 6 6

Mrt. 27 19 4 4

Apr. 20 14 6 5

Mei 17 15 4 3

Juni Juli Aug. 20 15 17 13 10 12 5 1 2

1

2

1

Sep. 19 11 4 2

1

1 3 3 1 1 13 7 1 5

3 3 7 7 12 5 1 3 1 1 1

4 1 54

2 2 7 7 16 7 2 2 3

2

1 1 5 5 9 3 1 1 1 2 1

9 9 3 1

2

1 1

1 2 2

7 9 7 9 11 15 2 5 1

1 4 1 3 7 7 12 3 2

4

4

3

2 2

3

1 2

5 5 10 3 1 1 2 1 1 1

3

8

9

56

65

6 1 47

5 39

10

5 1 49 52

1 1 6 48

4 1 43

Okt. Nov. Dec. Totaal 29 23 24 260 19 15 16 182 2 3 7 45 2 2 3 32 2 2 0 2 7 1 1 3 2 1 19 1 11 1 1 8 8 6 4 75 8 6 4 75 15 12 24 152 10 4 8 58 1 3 4 16 4 2 4 31 2 3 1 4 20 1 10 1 1 2 8 1 1 3 2 1 4 3 2 62 4 8 54 55 63 625

44

2011

Maand ontslag

Jan. Huis

26 3 2 2

AIV ** Huis + Thuiszorg nb. Thuiszorg Breda Thebe De Markenlanden Thuiszorg elders

Mrt. 19

4 2

3 3

Apr. 16 2 2 1

Ziekenhuis Amphia ziekenhuis Ziekenhuis elders Ontslag naar …

Feb. 24

Revalidatiecentrum

7 7

Revalidatiecentrum Breda Revalidatiecentrum elders Verpleeghuis

19 6 4

Aeneas Avoord Zorg & Wonen Surplus Zorg Elisabeth, Breda Oranjehaeve De Riethorst Stromenland De Volckaert (D) De Volckaert (O) Verpleeghuis elders

4

Verzorgingshuis Mortuarium Elders Totaal

1 1 2 1 1 5 4 1 21 9 2 1 4

1 2 1 1

3 1 1

4

2 1 59

58

1 2 1 1 7 7

3 1 2 9 9 16 6 1 1 3 1 2 1 1 1 3 2 56

Mei 19 1 4 3 1

4 3

2 2

Sep. 19 1 2 2

2 1 1 6 6

7 7

1 2 1 1 8 8

1 8 8 15 9

4

4

2

2

42

3 2 1

1

11 3 2

4

Juni Juli Aug. 16 26 24

1 2 1 51

2012

5 5

20 10 7 3 1 2 1 1 3

12 2 3

3 2

3

2 2 2 2

2

2

2

1 1

3

5

52 50

9 3

2 1 49

1 6 43

Okt. Nov. Dec. Totaal 12 28 33 262 7 6 4 3 39 3 1 1 24 1 1 5 2 1 1 4 1 1 1 5 1 13 5 1 8 3 6 8 79 3 6 8 78 1 14 18 13 178 3 7 5 63 2 2 1 20 1 8 3 2 4 36 2 3 16 5 3 2 16 7 1 1 1 9 1 1 1 5 6 4 3 44 1 6 43 62 61 626

Maand ontslag

Jan. E.J.L. Olsthoorn-Verheesen Ketenregisseur/ Verpleegkundig specialist dec 2014

Feb.

Mrt.

Apr.

Mei

Juni

Juli Aug.

Sep.

Okt.

Nov.

Dec. Totaal

45

Huis

20 AIV **

Huis + Thuiszorg

2 1

nb. Thuiszorg Breda Huispitaal Thebe Thuiszorg elders

1

27 2 3

2 1

17

31

28

4 1 1 1

4 1 1

1

2

1

Amphia ziekenhuis Ziekenhuis elders Ontslag naar …

4 4

Revalidatiecentrum Breda Revalidatiecentrum elders Verpleeghuis

22 5 4 1 2

Aeneas Avoord Zorg & Wonen Surplus Zorg Elisabeth, Breda Het Hoge Veer Oranjehaeve De Riethorst Stromenland De Volckaert (D) De Volckaert (O) Verpleeghuis elders Verzorgingshuis Mortuarium Elders Totaal

8 7 1 14 4 2 3 3

1 7 1

1

1 1 1

1 1 4

50

57

1

3

1

Ziekenhuis

Revalidatiecentrum

27 24 1 1 1 6 3

9 9

4 4

5 5

17 4 1

17 3 3 1 5

14 4 1

6

3

27

20

5 2

1 1

2 1

4 1

3 1

1

2

1 7 7

7 7

4 4

2 7 7

25 16 11 4 1 1 2 8 2

13 5

7 3

2 3 1 51

2

1 4

58

53

2013

1 1

3 5

1 1 5

1 2 3 1 67 59

21

20

3 1

6 4 1

2

3

1

3 2

1

2 1 3

28 1 0

2 3 5

1 2

6 6

4 4

21 1 4

8 2

5 1 1 6 1

40

Juni Juli Aug. 37 29 38

Sep. 20

1 2

2 4

54

1 4

2 4 3 1 14 7 2 2 1

59

1 1 1 39

1 12 59

290 5 36 14 3 1 13 5 5 5 69 67 2 188 53 19 10 43 1 5 26 20 1 10 11 44 3 646

Maand ontslag

ag na

Jan. Huis

23 E.J.L. Olsthoorn-Verheesen Ketenregisseur/ Verpleegkundig specialist dec 2014

Feb. 19

Mrt. 23

Apr. 25

Mei 33

Okt. Nov. Dec. Totaal 36 25 26 334

46

* **

AIV **

1 4 1

Huis + Thuiszorg nb. Careyn Thuiszorg Breda Thebe Thuiszorg elders

2 2

2 2

3

5 2 1 2

1

3 1

2 2

1

1 1

Ziekenhuis

Revalidatiecentrum Breda Revalidatiecentrum elders Verpleeghuis Aeneas Avoord Zorg & Wonen Surplus Zorg ZBC Elisabeth, Breda Oranjehaeve De Riethorst Stromenland De Volckaert (D) De Volckaert (O) Verpleeghuis elders Verzorgingshuis Mortuarium Elders Totaal

5 1 3 1

2

1

1 1

1

8 8

5 5

3 2 1 22 8 3 1 5

1 1

Ziekenhuis elders Revalidatiecentrum

1 1

4 4 13 2 2 1 4

2 2 13 2 3

12 3 2

5 4 1 17 6 3

4

3

2

1 1 1 1

3 2 1

3

3

1

1 1 1 2 40

4 44

8 1 48

6 6 17 8 1 4 1 2

6 6

9 9

10 10

15 11 3 5 4 1 1 5 3

11 1 2

12 2 1

6 1

6

3 1 3 1

2

16 4 2 1 6

2 1

3

5

2 5

3 6

1 5

62

57

58

2 1

1

1 1 3 53

2 1 64

1 5 1 1 1 65 55

1 1 1 5 67

1 4 1 39

1 28 10 8 9 1 1 1 58 56 2 165 45 23 5 47 1 12 24 2 6 10 49 7 652

Patiënten met een infarct (ischemisch of hemorrhagisch, incl. basilaris probleem) of een intracerebrale bloeding. Patiënten zijn ook meegeteld bij Huis.


47

11.Terugblik 2014 en vooruitblik 2015 Bij het kijken naar resultaten, ingezette ontwikkelingen en toekomstige mogelijkheden (kansen en bedreigingen) voor de SSB wordt gebruik gemaakt van onderstaande twee punten: De kwaliteitslijn van het Kennisnetwerk CVA Nederland Veranderingen in zorg ketenbreed Dit is aanvullend ofwel overstijgend aan de ketendoelstellingen met hun eigen voortgang. Het is gericht op landelijke ontwikkelingen, veranderingen in zorg en daarbij behorende trends. Door dit te beschrijven geeft het de SSB beeld waar we staan en wat er op ons af komt. De kwaliteitslijn van het Kennisnetwerk CVA Nederland De kwaliteitslijn van het Kennisnetwerk CVA Nederland wordt als uitgangspunt van zorg rondom de CVA patiënt gebruikt door de SSB. Op deze manier volgt de SSB de landelijke ontwikkelingen. Per punt van de kwaliteitslijn worden resultaten, ingezette ontwikkelingen en toekomstige mogelijkheden van de SSB tot nu toe beschreven. • Algemeen Zorgstandaard CVA/TIA Deze zorgstandaard wordt in de verbeterplannen van de verschillende werkgroepen van SSB en de KB-ers gebruikt als richtlijn voor goede zorg bij het implementeren van verbetervoorstellen. Analyse waar de verbeterpunten liggen voor de gehele keten zal voornamelijk plaatsvinden in de werkgroep zorgpad CVA ketenbreed in 2015. • Behandeling, zorg en ondersteuning Knowledge brokers Binnen de SSB zijn KB-ers aangesteld vanuit verschillende ketenpartners. Implementatie van verbeteringen chronische zorg De brochure ‘Uitbehandeld! Hoezo? Door loting heeft de SSB niet deelgenomen aan de voorbeeld ketens op dit gebied voor het kennisnetwerk CVA. Echter vanuit de thuiszorg (Careijn) wordt actief naar verbeterpunten gezocht waarbij een HBO-V student voor zijn afstudeerproject deze brochure onderzoekt op basis van bewijslast en daarnaast vanuit het patiënten perspectief een aanbeveling doet voor onze keten. De SSB vindt het belangrijk dat de patiënt de juiste zorg door de juiste professional krijgt aangeboden waarbij rekening wordt gehouden met de hulpvraag van de patiënt. Daarnaast zal in 2015 samen met de thuiszorg worden geanalyseerd op basis van alle veranderingen in zorg en verschuivingen in zorg welke verbeterpunten er zullen worden opgepakt op dit gebied en gerealiseerd. Dit zal in samenspraak gaan met de werkgroep zorgpad. • Organisatie van zorg in CVA-keten Zelfevaluatie ketenzorg In principe nameting in 2015, dit wordt vanuit het kennisnetwerk CVA t.z.t. aangeboden Kwaliteitsvisitaties Nog geen acties voor SSB, wel zijn de ketencoördinatoren van Brabant bewust van afspiegeling en leermogelijkheden van elkaar. Dit vindt plaats in het regionaal overleg ketencoördinatoren. Benchmark van geïntegreerde ketenzorg & Wetenschappelijk onderzoek benchmark Aangezien er nog geen 100% dekking is van juridische bescherming van verzameling van gegevens versus in DICA invullen vooral gericht op het ketenbreed aspect, zal de SSB voorlopig zijn eigen registratie handhaven waarbij er vervolgens uit dat bestand gefilterd zal worden zodat de ziekenhuisgegevens aangeleverd worden in DICA. Daarnaast zal het registratiesysteem worden aangepast op de toekomstige situatie.Ontwikkelingen zullen worden gevolgd door de meetgroep. Meten van patiëntervaringen De SSB meet door middel van een enquête patiënten ervaringen. Deze uitkomsten worden gebruikt in de verschillende werkgroepen bij het komen tot verbeteringen. E.J.L. Olsthoorn-Verheesen Ketenregisseur/ Verpleegkundig specialist dec 2014

48

Het landelijke kennisnetwerk is een methodiek aan het ontwikkelen over dit thema. • Kennisuitwisseling en kennisdeling Ondersteuning ketencoördinatoren Minimaal 2x jaar neemt ketenregisseur deel aan het landelijke overleg. Daarnaast is er een regionaal overleg opgericht op initiatief van de regionale keten coördinatoren. Dit om van elkaar te leren, ketens te toetsen en samenwerking te bevorderen met aanwezige keten coördinatoren. Jaarlijks symposium en Website Jaarlijks symposium kennisnetwerk CVA en website worden gecommuniceerd in de verschillende werkgroepen door de ketenregisseur.

Veranderingen in zorg ketenbreed De zorg is aan het veranderen op verschillende gebieden. Al deze zorgveranderingen hebben invloeide op de zorg rondom onze patiënt en dus ook op het functioneren van de keten. In het symposium van 2014 hebben de aanspreekbare functionarissen (Annie Jansen Thuiszorg, Lizzy van Haren Geriatrische Revalidatiezorg en Roel de Vos Ziekenhuis) de veranderingen in de zorg ketenbreed voor de professionals reeds gepresenteerd. Dit met als doel bewustwording in de keten; dat dit onderwerp ons beïnvloed en ons kansen biedt voor de zorg rondom onze patiënt. Onderstaand worden de punten van deze presentatie en daarbij de belangrijkste veranderingen opgesomd. 1. Maatschappelijke veranderingen a. Veranderende (complexere) zorgvraag patiënt, klant, cliënt b. Kostenbeheersing c. Richtlijnen / kwaliteitseisen/ Wetenschappelijk onderzoek 2. Veranderend overheidsbeleid (1-1-2015) a. beleid op continuïteit en kwaliteit van zorg tegen lagere kosten, gevolg zorgaanbieders komen in beweging komen. b. het betrekken van informele zorg en aandacht voor zelfmanagement en zelfredzaamheid van de patiënt c. de zorg dichtbij huis, waarbij medische en sociale wijkteams zorg en welzijn van de patiënt op elkaar afstemmen en verschuiving van de zorg richting de wijk en de gemeentes. d. van ZORGPLICHT (AWBZ) naar compensatieplicht (WMO, Wlz, ZvW) – Wlz Wet langdurige zorg – Zvw Zorgverzekeringswet – Wmo Wet maatschappelijke ondersteuning financiering

producten

toegang

Wlz

ZZP

CIZ - overheid

Zvw

Verpleging verzorging

Wijkverpleegkundige organisatie

Wmo

Mantelzorg ondersteuning Begeleiding individueel & groep

Wijkteam - gemeente


49

I. Thuiszorg uitgangspunten: 1. Uitgaan van wat mensen wel kunnen 2. Eerst kijken naar eigen mogelijkheden (mensen, (hulp)middelen etc.) 3. Voor wie niet meer zelfredzaam kan zijn is er ondersteuning of zorg 4. Wmo: wijkteam (generalisten) gemeente verantwoordelijk voor indicatiestelling a. “Zorg voor elkaar” b. Maatwerkvoorziening: individuele begeleiding en groep c. Monitoring zorgplan op resultaten d. 25% tot 30% korting budget 5. Zvw: Wijkverpleegkundige gaat zelf indiceren en is verantwoordelijk met de klant voor resultaten zorgplan. a. Verschuiving naar complexere zorg en verkorte zorgduur. b. Korting van 15% - 25% (middelen en uren). c. Geen eigenbijdrage klant d. Na 2015 mogelijk inkopen van specifieke zorg doelgroep e. Samenwerking op klantniveau; wijkteam en wijkverpleegkundige II. Geriatrische Revalidatiezorg 1. Financiering van AWBZ naar Zvw: geld op basis van DBC’s niet op “ligdagen”. De inkoop GRZ 2015.Met ingang van 1 januari 2013 is de Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ) overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw. De afgelopen twee jaar is de zorg middels representatie ingekocht. Vanaf 2015 is het representatiemodel niet meer van kracht en gaan zorgverzekeraars GRZ inkopen namens haar verzekerden. Er worden daarbij (kwaliteits)voorwaarden gesteld. 2. Consequenties voor organisaties: selectieve inkoop door zorgverzekeraars, triage GRZ, verkorten van ligduur, ontwikkelen ambulante revalidatie, resultaten laten zien: outcome meten 3. De Diagnose Behandel Combinatie beschrijft een gemiddeld zorgpakket van een patiënt. De DBC benoemt elke activiteit in de behandeling, van het eerste contact tot en met de laatste controle. 3. Toekomstige professionals (zorgverleners) a. Arbeidsmarkt: nieuwe competentie- en takenprofielen I. Medewerkers (moeten) beschikken over een hoger opleidingsniveau en andere competenties. II. Van een kleine groep medewerkers wordt gevraagd om over specifieke aandoeningen expertise te ontwikkelen. III. Van een grote groep professionals wordt flexibiliteit gevraagd om op verschillende plaatsen en voor verschillende doelgroepen inzetbaar te zijn. IV. Veel banen in de zorg hebben een bredere invulling gekregen, nieuwe taken zijn bijvoorbeeld het vervullen van een poortwachtersrol, signalering en het begeleiden van mantelzorgers. V. Ook het leggen van verbindingen in het netwerk van zorg en ondersteuning maakt deel uit van de nieuwe functieprofielen. b. Cliënten: zelfredzaam en regievoerder


50

I. De relatie tussen cliënt en zorgmedewerker verandert. Samen bepalen zij als kritische ervaringsdeskundige en als professional welke (aanvullende) ondersteuning wenselijk is. II. In plaats van het medisch handelen worden vooral welzijn, zelfstandigheid en sociale participatie centraal gesteld. III. Cliënten in 2020 worden ouder, wonen langer thuis, zijn individualistische maar ook meer betrokken en zijn goed geïnformeerd. Zij hebben een actieve rol in het inrichten van eigen zorg en ondersteuning en zij vervullen deze rol graag. IV. De focus van zorg is erop gericht om de cliënt of diens mantelzorger te ondersteunen bij zelfmanagement, zelfredzaamheid en eigen regie. c. Samenwerken in de wijk: nieuwe taken, nieuwe werkrelaties I. Zorgaanbieders werken nauw samen met de gemeente, maar ook met andere aanbieders en met de eerste lijn. De samenwerking vindt plaats in netwerken op wijk- of buurtniveau. II. Professionals moeten zich bewust zijn van hun positie binnen het netwerk. Zij kijken in hun werk over de grenzen van hun eigen organisatie heen en hebben te maken met andere werkterreinen en nieuwe taken. III. Flexibiliteit, zelfstandigheid en meer verantwoordelijkheid hebben geleid tot taakherschikking en hogere functie-eisen. IV. De wijkverpleegkundige heeft een belangrijke rol in het netwerk en heeft een breed takenpakket. Zij combineert verpleegkundige taken waarvoor zij bekwaam en bevoegd is met taken op sociaal gebied, zoals het verbeteren van de samenhang tussen preventie, zorg, welzijn en wonen. d. Informele zorg: ondersteuning van mantelzorgers en vrijwilligers I. Informele zorgverleners (mantelzorgers en vrijwilligers) hebben een meer centrale en beter vastgelegde positie binnen de langdurige zorg en ondersteuning. II. Bij het vaststellen van wat een cliënt nodig heeft zijn de cliënt en zijn sociaal netwerk altijd het uitgangspunt. Mantelzorg speelt dus een grote rol. Voor zorgmedewerkers betekent dit dat zij nauw samenwerken met informele zorgverleners. Zij zien mantelzorgers, vrijwilligers en de cliënt als gelijkwaardige partners. III. Het totaal aantal ontvangers van mantelzorg blijft stijgen. Het totaal aantal mantelzorgers neemt tot 2030 toe met 5%. Ouderen gaan vaker dan nu voor hun partner zorgen, waardoor het aantal mantelzorgers met een geringe draagkracht en een zware draaglast zal toenemen. Professionals vervullen daarom ook een belangrijke rol in het ondersteunen van de mantelzorger, onder ander om overbelasting te voorkomen. e. Zorgwerknemer 3.0: zelfstandig, snelle schakel, gebruik van technologie I. De zorgmedewerkers van de toekomst zijn opgegroeid in een sterk gedigitaliseerde omgeving. Ze voeren graag verschillende taken naast elkaar uit. Ze leggen gemakkelijk (digitale) contacten over organisatiegrenzen heen en hechten aan een ruime mate van autonomie en vrijheid. Inzet van technologie heeft een vaste plek in het dagelijkse werk gekregen (Bron: presentatie:zorgen in de toekomst door Annie Jansen Thuiszorg, Lizzy van Haren Geriatrische Revalidatiezorg en Roel de Vos Ziekenhuis, symposium Ontwikkel je kennis 2014 van de Stroke Service Breda, 4 december 2014)


51

Al deze verandering in de zorg zijn zeer belangrijk voor het functioneren van de SSB, vernieuwingen geven kansen maar ook bedreigingen. Denkende aan de mogelijkheid dat er te weinig aantal CVA patiënten naar een bepaalde ketenpartner wordt doorgeplaatst, wat zijn de gevolgen voor deze partner en de gevolgen van de keten? Tijdens het overleg aanspreekbare functionarissen heeft dit dan ook met regelmaat aandacht en zal dit tot de standaard agenda van het overleg gaan behoren in 2015. Resultaten op dit gebied zijn tot nu toe o.a. tastbaar in doorstroom afspraken met keuze vrijheid van de patiënt, screening geriatrische revalidatie, familieparticipatie door knowledgebrokers, symposium 2014 waarin thema behandeld is. Daarnaast wordt in de werkgroep ketenbreed zorgpad de nieuwe veranderingen en wet-/regelgevingen meegenomen. De aanspreekbare functionarissen zijn, mede op basis van al deze veranderingen, tot besluit gekomen een visiedag SSB in 2015 te houden met elkaar. Wat belangrijk wordt geacht is dat de visiedag: a. extern/onafhankelijk wordt begeleid b. de scope over minimaal 5 jaar is (dus opstellen mid- en lange termijnvisie) c. visiedag moet ingaan op landelijke ontwikkelingen/beleid en hoe deze veranderingen zich voorvertalen naar de keten d. minstens zo belangrijk als punt c wordt geacht dat de visiedag ingaat op de wensen/eisen van een goed functionerende keten e. visiedag moet ingaan op prospectief aansturen van de keten (‘hoe te sturen op pieken en dalen in aanbod’). f. Dit alles zou moeten leiden tot een hernieuwde (intentie)overeenkomst (voorheen via AnneVille 2009) wat leidt tot structurele verbeteringen van de patiëntenzorg in de keten.


52

Ontwikkelingsplan Stroke Service Breda

Recommend Documents