richtlijn CVA registratie Stroke Service Breda e.o

Protocol/ richtlijn CVA registratie Stroke Service Breda e.o. Invoer datum: 01-01-2010 Deelname: Alle ketenpartners m.u.v. huisarts Doel: Driemaal per jaar worden op een vooraf afgesproken datum door alle ketenpartners registratiegegevens aangeleverd bevattende de landelijke CVA ketenindicatoren. Verantwoordelijkheid: De eindverantwoording van het verzamelen en aanleveren van de registratiegegevens ligt bij de organisatie van de betreffende ketenpartner zelf. Hierbij zijn de personen die deelnemen aan de meetgroep verantwoordelijk voor het aanleveren van kloppende registratiegegevens. Toepassingsgebied: Stroke service Breda e.o. Patiënten/cliënten die een nieuw CVA hebben doorgemaakt en vervolgd worden in de CVA keten(registratie). Werkwijze/ uitvoering: 1. Van alle ketenpartners wordt een actieve bijdrage verwacht m.b.t. het verzamelen en aanleveren van de registratiegegevens. 2. Er wordt geregistreerd door middel van een vooraf bepaald registratiebestand (Excel). 3. De inhoud van het registratiebestand hangt samen met de (landelijke) ketenindicatoren. 4. De registratiegegevens kunnen aangepast worden naar de indicatoren die op dat moment van belang zijn. De meetgroep is verantwoordelijk voor het aanpassen van de (landelijke) ketenindicatoren binnen het registratiebestand. 5. Er wordt geregistreerd door een patiëntunieke CVA code. Deze CVA code wordt toegewezen door de registratiepersoon van het Amphia Ziekenhuis. 6. Iedere ketenpartner heeft een vaste persoon die de CVA registratiegegevens invoert; deze persoon valt onder de noemer: registratiepersoon en moet bekend zijn bij de ketenregisseur. Zijn/ haar taak is: o Voert de daadwerkelijke CVA data in (Excel bestand) o De ketenpartner (instelling) beslist wie dit uitvoert, soms dezelfde persoon als meetgroep contactpersoon o Wordt aangestuurd door meetgroep contactpersoon 7. Iedere ketenpartner heeft een contactpersoon die deelneemt aan de meetgroep en de eindverantwoording draagt over de registratiegegevens. Deze persoon moet bekend zijn bij de ketenregisseur en bij de andere meetgroepleden. Zijn/ haar taak is: o Aanspreekpunt eigen deel keten (instelling) m.b.t. CVA registratiegegevens o Controle correct invullen CVA registratiegegevens (controle incompleten) o Bijsturen registratie persoon o Verantwoordelijk voor het aanleveren correcte registratiegegevens Meetgroep, 28 september 2009 Ketenregisseur: Ellen Olsthoorn-Verheesen

o Zorg dragen voor vervanging tijdens afwezigheid of verandering/ overdragen van functie (in overleg met functionaris eigen instelling). 8. De meetgroep analyseert driemaal per jaar gezamenlijk de CVA registratiegegevens. Een samenvatting van de analyse wordt door de meetgroep geleverd aan: de functionarissen binnen de keten, de professionals binnen de keten en de registratiepersonen binnen de keten. 9. Eén keer per jaar worden de jaarcijfers gepresenteerd voor alle ketenpartners door de meetgroep. 10. Eén keer per jaar wordt deze richtlijn (‘Protocol/ richtlijn CVA registratie Stroke Service Breda e.o.”) geëvalueerd en aangepast door de meetgroep.

Meetgroep, 28 september 2009 Ketenregisseur: Ellen Olsthoorn-Verheesen

Afspraken 2010-2011 1.

De uiterste data van aanlevering van CVA registratiegegevens: vóór 1 februari 2010 (gegevens 2009 moeten compleet zijn!) vóór 1 juni 2010 (gegevens tot mei compleet) vóór 1 oktober 2010 (gegevens tot september compleet)

2. Aanleveren van de CVA registratiegegevens aan: Diane Baak [email protected] 3. Meetgroep bijeenkomsten 2010: Elke 3e dinsdag van maart, juli en november om 13.00 uur – 15 uur in het Amphia Ziekenhuis MG. 16 maart 2010, zaal 4 20 juli 2010, zaal 3 16 november 2010, zaal 3 4. Controle meetgegevens: Vanuit het Amphia Ziekenhuis wordt een ontslag bestand opgestuurd naar de meetgroep ter controle van de registratiegegevens. Dit om de betrouwbaarheid van gegevens te vergroten. 5. Verplichte indicatoren: Bron: kennisnetwerk CVA NL 1. Functionele gezondheidstoestand Indicator

Het percentage van de patiënten met een acute beroerte dat na drie maanden volledig onafhankelijk is, dat wil zeggen geen dagelijkse professionele hulp nodig voor ADL-activiteiten. Onderscheid in: 1. Barthelindex op dag 4 na optreden CVA 2. Modified Rankin Scale(MRS) op 3 maanden na optreden CVA

Teller

Aantal patiënten opgenomen met een acute beroerte in het ziekenhuis, dat drie maanden na de beroerte onafhankelijk is van professionele hulp voor ADL-activiteiten. Dit betekent een Rankin Scale score van kleiner of gelijk aan 3. Aantal patiënten opgenomen met een acute beroerte in het ziekenhuis

Noemer

In- en exclusiecriteria

Inclusie: alle patiënten met een acute beroerte, opgenomen in het ziekenhuis; DBC-code 1111 en 1102. ICD 9 code 431, 432, 433, 434, 436, 437, 438, ICD 10 code 161, 163, 164. Exclusie: Patiënten waarbij de verschijnselen al zijn verdwenen bij opname (TIA). Patiënten met een subarachnoïdale bloeding(ICD 9 code 430, ICD 10 code 160)


Type

Klinische uitkomstindicator

Kwaliteitsdomein

Effectiviteit en patiëntgerichtheid

Motivatie

1. Barthelindex op dag 4 na optreden CVA. Dit gegeven zegt iets over de casemix van de totale populatie CVApatiënten die opgenomen werden in de keten. Het kan een voorspellende waarde hebben én het kan uitkomsten(bijvoorbeeld mortaliteit) deels verklaren. Om pragmatische redenen is gekozen voor dag 4, daar waarschijnlijk de hele populatie op dag 4 nog in het ziekenhuis ligt en het meten van de Barthelindex dus relatief eenvoudig ingebouwd kan worden binnen het systeem, inclusief verslaglegging ervan. 2. Rankin Scale op 3 maanden na optreden CVA De behandeling van patiënten met een beroerte heeft tot doel het beperken van de neurologische schade, het voorkomen van complicaties en het revalideren tot een zo goed mogelijke functionele toestand. Na ongeveer 3 maanden is de neurologische eindtoestand al bereikt. Ook de belangrijkste effecten van revalidatie en aanpassing van de omgeving zijn dan zichtbaar (1). Een samenvattende maat voor het functioneren van de patiënt wordt gevormd door de Modified Rankin Scale (2). Dit is de internationale standaard om op populatieniveau uitspraken te kunnen doen. Bovendien is deze maat meer valide na drie maanden dan de Barthelindex. De Helsingborg declaration spreekt eveneens over de MRS. De MRS kan telefonisch worden afgenomen, hetgeen wellicht gemakkelijker toe te passen valt binnen een zorgketen. De lengte van drie maanden kent een reikwijdte van +/- twee weken. De proportie patiënten in de betere categorie kan een uitkomstindicator vormen van de kwaliteit van zorg, die juist het bereiken van deze toestand tot doel heeft. De reden van uitsluiting van de groep patiënten met een SAB (subarachnoidale bloeding) ligt in het feit dat deze groep slechts door enkele daarin gespecialiseerde centra (veelal academische centra) worden opgenomen en behandeld. 1. A practical approach to stroke patients. In: Warlow CP, Dennis MS, van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PA, Bamford JM et al., editors. Stroke. A practical guide to management.Oxford: Blackwell Science ltd; 1996. p. 360-84. 2. Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 1988 May;19(5):604-7. 3. Scholte op Reimer WJM, Dippel DWJ, Franke CL, Oostenbrugge RJ, de Jong G, Hoeks S, Simoons ML. Quality of Hospital and Outpatient Care After Stroke or Transient Ischemic Attack: Insights From a Stroke Survey in The Netherlands. Stroke 2006 July 1;37(7):1844-9. 4. Bots ML, Jager-Geurts MH, Berger-Van Sijl M, Rijtsma JB, Dippel DWJ, De Bruijn A. Kans op overlijden na een eerste ziekenhuisopname voor een cerebrovasculaire aandoening in Nederland. In: Jager-Geurts

Referenties


MH, Peters RJG, Van Dis SJ, Bots ML, editors. Hart- en vaatziekten in Nederland 2006, cijfers over ziekte en sterfte. 1 ed. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2006. p. 57-76. 2a. Trombolyse-percentage Indicator

Het percentage patiënten dat trombolyse onderging in het betreffende jaar, als fractie van alle opgenomen patiënten met een beroerte (infarct en bloeding).

Teller

Aantal patiënten, opgenomen met een beroerte, die trombolyse ondergingen in onderhavig jaar.

Noemer

Aantal patiënten opgenomen met een beroerte, zowel infarct als bloeding in onderhavig jaar.


Inclusie: alle patiënten met een acute beroerte, opgenomen in het ziekenhuis; DBC-code 1111 en 1102. ICD 9 code 431, 432, 433, 434, 436, 437, 438, ICD 10 code 161, 163, 164 Exclusie : Patiënten waarbij de verschijnselen al zijn verdwenen bij opname (TIA). Procesindicator

Type Kwaliteitsdomein

- Effectiviteit - Patiëntgerichtheid

Motivatie

Trombolyse is een zeer effectieve en veilige behandeling van een herseninfarct. De relatieve risicoreductie op afhankelijkheid, gemeten met de modified Rankin scale, is 20%. Dit betekent een absolute risicoreductie van 10% (1,2). Het is aangetoond dat trombolyse toegepast in de algemene neurologische praktijk even veilig is als in de centra waar de studies hebben plaatsgevonden (3). Geschat wordt dat onder optimale omstandigheden meer dan 20% van de patiënten met een beroerte trombolyse kunnen ondergaan. Momenteel ondergaan ongeveer 0-7% van de patiënten die zijn opgenomen met een herseninfarct trombolyse (5). Toename van het percentage behandelde patiënten leidt tot toename van de kwaliteit van functioneren binnen de patiëntengroep, daardoor is het trombolysepercentage een maat voor de kwaliteit van de geleverde zorg. In de noemer staat het totaal aantal CVA-patiënten en niet alleen de patiënten met een infarct (hoewel dit laatste logischer lijkt), daar op deze wijze een internationale benchmark mogelijk is. Bovendien is het percentage bloedingen nagenoeg constant. Het trombolyse-percentage zal per 2008 deel uitmaken van de set indicatoren van de IGZ, hierdoor zal het vergaren van de gegevens eenvoudiger zijn. 1. Wardlaw JM, Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev

Referenties


2003;(3):CD000213. 2. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-1587. 3. Graham GD. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke in clinical practice: a meta-analysis of safety data. Stroke 2003;34:284750. 4. Boode B, Welzen V, Franke C, van Oostenbrugge R. Estimating the Number of Stroke Patients Eligible for Thrombolytic Treatment if Delay Could Be Avoided. Cerebrovasc Dis 2006;23:94-298. 5. Scholte Op Reimer WJ, Dippel DW, Franke CL, van Oostenbrugge RJ, de JG, Hoeks S, et al. Quality of Hospital and Outpatient Care After Stroke or Transient Ischemic Attack. Insights From a Stroke Survey in The Netherlands. Stroke 2006; 37:1844-9. 6. Jorgensen HS, Nakayama H, Kammersgaard LP, Raaschou HO, Olsen RS: Predicted impact of intravenous thrombolysis on prognosis of general population of stroke patients: simulation model. BMJ:1999;288289 2b. Door-to-needle-time Indicator

De tijd tussen opname op de SEH en het starten van de trombolyse.

Teller

Aantal patiënten, binnen 1 uur behandeld met trombolyse

Noemer

Alle patiënten die zijn behandeld met trombolyse.

Inclusiecriteria

Alle patiënten met een herseninfarct DBC-code 1111; ICD 9 code 433, 434; ICD 10 code 163 en behandeld met trombolyse

Type

Procesindicator

Kwaliteitsdomein

Tijdigheid

Motivatie

De grootte van het effect van intraveneuze trombolyse voor het herseninfarct is tijdsafhankelijk, hoe eerder de patiënt wordt behandeld, hoe beter (1, 2). Aangezien trampoline een effectieve behandeling is voor het herseninfarct, het gunstige effect afneemt als er meer tijd verstrijkt tussen het optreden van de beroerte en het begin van de behandeling, is een efficiënte organisatie van de trombolyse behandeling, c.q. kortst mogelijke doorlooptijd van binnenkomst tot trombolyse, een goede indicator van kwaliteit van zorg. Ook de door-to-needle-time zal per 2008 deel uitmaken van de set indicatoren van de IGZ, waardoor ook dit gegeven beter te achterhalen zal zijn. 1. Saver JL. Number needed to treat estimates incorporating effects over the entire range of clinical outcomes: novel derivation method and application to thrombolytic therapy for acute stroke. Arch Neurol 2004;61:1066-70.

Referenties


2. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004;363:768-74. 3. Sattin JA, Olson SE Liu L, Raman R, Lyden PD. An Expedited Code Stroke Protocol Is Feasible and Safe Stroke. 2006;37:2935

3. Verblijfplaats na 3 maanden Indicator

Verblijfplaats van de CVA-patiënt 3 maanden na optreden CVA.

Teller

Aantal patiënten dat 3 maanden na optreden van het CVA thuis woont. Thuis is in deze: Met/zonder thuiszorg, met/zonder poliklinische begeleiding, verzorgingshuis.

Noemer

Totaal aantal CVA-patiënten per jaar (exclusief de overleden pat.)


Inclusie: alle patiënten met een acute beroerte, opgenomen in het ziekenhuis; DBC-code 1111 en 1102. ICD 9 code 431, 432, 433, 434, 436, 437, 438 ; ICD 10 code 161, 163, 164. Exclusie: - Patiënten waarbij de verschijnselen al zijn verdwenen bij opname (TIA). - Patiënten met een subarachnoïdale bloeding

Type Kwaliteitsdomein Motivatie

procesindicator Effectiviteit en tijdigheid De Helsingborg declaration spreekt van ‘place of residence > 3 months’. De verblijfplaats van de patiënt na 3 maanden kan iets zeggen over het verloop van het behandelproces binnen de CVA-keten. Binnen 3 maanden is de meeste gezondheidswinst te behalen en een duidelijke doelstelling in de Helsingborg declaration luidt: “70% van de CVApatiënten die niet zijn overleden is na 3 maanden ADL-zelfstandig”. De suggestie zou kunnen worden gewekt dat alle patiënten op 3 maanden na optreden CVA op de eindtoestand van functioneel herstel zijn gekomen. Deze suggestie is niet juist. Echter de werkgroep meent de Europese richtlijn, Helsingborg, te moeten volgen, waar duidelijk sprake is van 3 maanden na dato. De factor “thuis” nemen we aan, daar de meeste mensen ADLzelfstandig zijn in de thuissituatie. De oorspronkelijke woonomgeving is buiten beschouwing gelaten, daar dit merendeels de thuiswonenden zal betreffen én om de registratie niet nog uitgebreider te laten worden dan noodzakelijk.

Referenties

The Helsingborg Declaration on Stroke 2006, o.a. WHO and European Stroke Council.


4. Mortaliteit Indicator

Het percentage CVA-patiënten dat is overleden binnen 1 maand na het optreden van de CVA.

Teller

Aantal overleden patiënten binnen 1 maand na optreden CVA

Noemer

Totaal aantal CVA-patiënten per jaar


Inclusie: alle patiënten met een acute beroerte, opgenomen in het ziekenhuis; DBC-code 1111 en 1102. ICD 9 code 431, 432, 433, 434, 436, 437, 438, ICD 10 code 161, 163, 164. Exclusie: - Patiënten waarbij de verschijnselen al zijn verdwenen bij opname (TIA). - Patiënten met een subarachnoïdale bloeding Klinische indicator Effectiviteit Geïntegreerde zorg voor CVA-patiënten blijkt de mortaliteit te verminderen. Er zijn diverse factoren die de kans op overlijden beïnvloeden, bijvoorbeeld leeftijd, soort CVA, ernst van CVA en co-morbiditeit. Onvoldoende standaardisering van de registratie zorgt ervoor dat ernst van de CVA en co-morbiditeit niet worden meegenomen ter correctie van het mortaliteitscijfer. Leeftijd van de patiënt en soort CVA worden wel geregistreerd. Toch is in deze basisset niet gekozen voor de indeling van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, daar algemeen aangenomen wordt dat ook de inspectie de mortaliteit niet meer zal opnemen in de set van 2007. In elk geval niet meer in de vorm van 2006. De Helsingborg Declaration spreekt alleen van een mortaliteitscijfer na 1 maand, waarbij het doel voor 2015 is gesteld, dat 85% van de CVA patiënten de eerste maand na het CVA overleven. Met het beschikbaar hebben van dit cijfer kan een internationale benchmark worden uitgevoerd. In de praktijk kan het achterhalen van de mortaliteit op 1 maand een geïntegreerde actie zijn binnen de 3-maands monitoring inzake “place of residence” en “functioneel herstel”.

Type Kwaliteitsdomein Motivatie

Referenties

-

Richtlijn beroerte, kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en de Nederlandse Hartstichting. Kwaliteit van de stroke units in Nederland; artikel Hart Bulletin nr. 4 augustus 2005; Dr. C.L. Franke, Neuroloog. So stroke units save lives; where do we go from here?; P. Langhorne, M. Dennis. The Helsingborg Declaration on Stroke 2006; o.a. WHO en European Stroke Council.


BARTHEL INDEX (KNGF-richtlijn Beroerte) Met de Barthel Index (BI)18 wordt de mate van zelfstandigheid van ADL geëvalueerd. Er zijn meerdere versies in omloop. In dit beoordelingsformulier wordt de 20-puntsschaal gebruikt. De Barthel-index moet een registratie zijn van wat de patiënt doet en geen registratie van wat de patiënt zou kunnen. Het belangrijkste doel is het vaststellen van de mate van onafhankelijkheid van hulp (lichamelijk of met woorden), hoe weinig dan ook en ongeacht de oorzaak. Wanneer de patiënt behoefte heeft aan toezicht, dan betekent dit ‘niet onafhankelijk’. De prestaties van de patiënt worden vastgesteld door gebruik te maken van de geschiktste informatiebron. De patiënt, vrienden, gezinsleden en verpleegkundigen zijn de gebruikte bronnen, maar directe observaties en gezond verstand zijn ook belangrijk. Direct testen van de patiënt is echter niet nodig. Gewoonlijk zijn de prestaties van de laatste 24 - 48 uur belangrijk, maar af en toe zijn langere perioden relevant. Bewusteloze patiënten scoren op alle items een ‘0’, ook al is er nog geen incontinentie. De middelste categorieën veronderstellen dat de patiënt meer dan de helft van de prestaties levert. Om onafhankelijk te kunnen zijn, mag de patiënt gebruikmaken van hulpmiddelen.

Functie/orgaan Darm

Items 0 = incontinent 1 = af en toe een ongelukje 2 = continent

Blaas

0 = incontinent of katheter en niet in staat daarmee om te gaan 1 = af en toe een ongelukje (maximaal 1 keer per 24 uur) 2 = continent (gedurende meer dan 7 dagen) 0 = heeft hulp nodig 1 = onafhankelijk; gezicht, haar, tanden, scheren, gezicht wassen

Uiterlijke verzorging

Toiletgebruik

0 = afhankelijk 1 = heeft enige hulp nodig maar kan sommige dingen zelf 2 = onafhankelijk (op en af, uit- en aankleden, afvegen)


Voorwaarde • voorgaande week • als de verpleegkundige een klysma moet geven, is er sprake van ‘incontinentie’ • af en toe = eenmaal per week • prestaties voorgaande week • een patiënt met een katheter die deze volledig zelf kan verzorgen, wordt als ‘continent’ gescoord • af en toe = maximaal eenmaal per dag

• prestaties voorgaande 24-48 uur • verwijst naar persoonlijke hygiëne: tanden poetsen, gebit in en uit doen, haar verzorgen, • de verzorger mag de daarvoor noodzakelijke artikelen aangegeven • de patiënt moet in staat zijn om naar toilet te gaan, zich voldoende uit te kleden, schoon te maken, aan te kleden en weg te gaan • hulp = de patiënt kan zich afvegen en enige van genoemde handelingen

verrichten

Eten

Transfers

Mobiliteit

Uit- en aankleden

0 = niet in staat 1 = heeft hulp nodig bij snijden, eten (niet alleen zacht voedsel) smeren van boter, enzovoort 2 = onafhankelijk

• de patiënt is in staat om normaal voedsel te • anderen mogen het eten koken en opdienen, maar niet fijnmaken • hulp = het voedsel wordt fijngemaakt; de patiënt eet zelf 0 = niet in staat • de patiënt maakt de transfer van bed 1 = veel hulp (1-2 mensen naar stoel lichamelijk) en terug 2 = weinig hulp (met woorden • afhankelijk = niet in staat om te zitten; of twee lichamelijk) mensen moeten tillen 3 = onafhankelijk • veel hulp = 1 sterk, getraind persoon of 2 minder getrainde personen; de patiënt kan rechtop zitten • weinig hulp = 1 persoon assisteert zonder dat het moeite kost; of: de patiënt heeft voor de veiligheid enig toezicht nodig 0 = kan zich niet verplaatsen • verwijst naar zich kunnen verplaatsen 1 = onafhankelijk met de in huis rolstoel, of op de afdeling; de patiënt mag een inclusief hoeken, enzovoort hulpmiddel gebruiken 2 = loopt met hulp van 1 • de patiënt moet bij gebruik van rolstoel persoon zonder (met hulp van woorden of hulp hoeken en deuren kunnen nemen lichamelijk) • hulp = een ‘ongetraind’ persoon 3 = onafhankelijk (maar mag assisteert; gebruikmaken van een hulpdit is inclusief het houden van en/of het middel, bijvoorbeeld een geven stok) van morele steun 0 = afhankelijk • de patiënt moet in staat zijn kleren te 1 = heeft hulp nodig maar kan kiezen ongeveer de helft zelf en alles aan te trekken 2 = onafhankelijk • de kleding mag aangepast zijn ritssluitingen, enzovoort • de helft = de patiënt krijgt hulp bij (controleer!), maar kan wel knopen, enkele kledingstukken alleen aanrekken


Traplopen

Baden/douchen

0 = niet in staat 1 = heeft hulp nodig (met woorden, lichamelijk, het dragen van een hulpmiddel) 2 = onafhankelijk naar boven en naar beneden 0 = afhankelijk 1 = onafhankelijk

Totaal


• om onafhankelijk te zijn, moet de patiënt zelf een hulpmiddel kunnen dragen

• gewoonlijk de moeilijkste activiteit • de patiënt moet zonder toezicht in en uit bad stappen en zichzelf wassen • onafhankelijk zijn bij douchen = zonder toezicht / zonder hulp douchen

GEMODIFICEERDE RANKIN-SCHAAL 0

=

geen klachten

1

=

weinig klachten die de leefwijze niet belemmeren

2

=

lichte handicap: klachten die leiden tot enige beperkingen in leefwijze maar het vermogen van de patiënt om voor zichzelf te zorgen niet belemmeren

3

=

matige handicap: klachten die de leefwijze duidelijk beperken en een volledig onafhankelijk bestaan verhinderen

4

=

matig ernstige handicap; klachten die duidelijk een onafhankelijk bestaan verhinderen, hoewel voortdurende aandacht niet nodig is

5

=

ernstige handicap: een volledig afhankelijke patiënt die dag en nacht voortdurend aandacht nodig heeft.

6

=

overleden

9

=

‘missing values’, het aantal CVA-patiënten waarvan geen gegevens konden worden aangeleverd

Afgenomen bij patiënt Afgenomen bij mantelzorger


richtlijn CVA registratie Stroke Service Breda e.o

Recommend Documents