Richtlijn voor registratie van scheepsongevallen door de nautische beheerder Een objectief en betrouwbaar landelijk beeld van de nautische veiligheid op het water is nodig om met feiten onderbouwd richting te kunnen geven aan risicogestuurd beleid, beheer en inspectie en om verantwoording te kunnen afleggen. Dit beeld kan alleen gevormd worden wanneer er sprake is van een goede landelijke registratie van scheepsongevallen. Het Rijkshavenmeesteroverleg heeft in deze richtlijnen afspraken gemaakt om te komen tot • een volledige landelijke registratie van significante scheepongevallen • een zo volledig mogelijke landelijke registratie van overige scheepsongevallen • een gelijk niveau van landelijke melding van scheepsongevallen door alle nautisch beheerders • rapportage over scheepsongevals-gegevens die een evenwichtig beeld geeft van de werkelijke onveiligheid in de verschillende beheersgebieden.
Dhr R.J. de Vries Havenmeester Rotterdam
Mevr. A.M.C. van Oosten Havenmeester Amsterdam
Dhr. R. Reubzaet Havenmeester Scheveningen
Dhr. C.B.J.E. van den Berg Koninklijke Marine (Defensie)
Mevr. ir. K. Visser HID Verkeer en Watermanagement DG RWS (I&M)
E. Veen Directeur Kustwacht Havenmeester Noordzee
Mevr. L.M.C. Ongering Directeur – Generaal DG Bereikbaarheid (I&M)
1
Richtlijn voor registratie van scheepsongevallen door de nautische beheerder 1 Aanleiding
Een objectief en betrouwbaar landelijk beeld van de nautische veiligheid op het water is nodig om met feiten onderbouwd richting te kunnen geven aan risicogestuurd beleid, beheer en inspectie en om verantwoording te kunnen afleggen1. De noodzakelijke basis voor dat beeld van de nautische veiligheid wordt gevormd door de landelijke scheepsongevallenregistratie. Het huidige landelijke beeld van de nautische veiligheid heeft een aantal belangrijke tekortkomingen die voortkomen uit een niet-uniforme registratie van scheepsongevallen door verschillende partijen. Deze richtlijn is in het Rijkshavenmeesteroverleg ontwikkeld om deze situatie te verbeteren. Deze richtlijn beschrijft hoe de nautische beheerder op uniforme wijze invulling geeft aan de registratie van scheepsongevallen die zij uitvoert in het kader van haar taken voor de Minister van I&M. De richtlijn is er op gericht om de scheepsongevallen registratie te verbeteren tot het volgende niveau: [1] een volledige landelijke registratie van significante scheepongevallen [2] een zo volledig mogelijke landelijke registratie van overige scheepsongevallen [3] een gelijk niveau van landelijke melding van scheepsongevallen door alle nautisch beheerders [4] rapportage over scheepsongevals-gegevens die een evenwichtig beeld geeft van de werkelijke onveiligheid in de verschillende beheersgebieden. 2 Wettelijk verplichte melding van ongevallen en dus ook registratie
In veel wetstektsten is een verplichting opgenomen van de melding van ongevallen door de schipper, zowel voor de binnenwateren als voor zee (voorbeelden hiervan zijn opgenomen in bijlage 2). Het gaat hierbij om de verkeersveiligheid en om de veiligheid van schip, lading en bemanning en eventuele doorwerking daarvan naar de omgeving (externe veiligheid). Verplichte melding impliceert dat de instantie waar deze melding binnenkomt de publieke taak heeft om ongevallen te registreren. Die verplichting is er omdat bij scheepsongevallen actie noodzakelijk is in het kader van handhaving, incident- en verkeer- en assetmanagement. In die processen worden gegevens vastgelegd. 3 Nut van landelijke registratie
De genoemde gegevens bevatten belangrijke informatie over de veiligheid van het verkeer en vervoer over water en de veiligheid van schip, lading en bemanning en de risico’s die daarmee samenhangen. Aggregatie van incident/ongevalgegevens vormt een belangrijke informatiebron over het optreden van incidenten en de oorzaken daarvan en is noodzakelijk om met feiten onderbouwd richting te kunnen geven aan risicogestuurde beleidsmaatregelen, beheersmaatregelen en inspectieprogramma’s en om verantwoording te kunnen afleggen. Ongevalsregistratie en –analyse vormt een belangrijk onderdeel uit de plan-do-chek-act cyclus van de lerende organisatie. Met de SOS database komt informatie beschikbaar over diverse zaken zoals: 1. bepaalde risicogroepen van gebruikers van de vaarweg die betrokken zijn bij scheepsongevallen en die in een groter gebied actief zijn (bijvoorbeeld risico’s van fastferries of snelle recreatievaart);
1
De partijen die gebruik maken van dit beeld van de veiligheid betreffen I&M beleid (DGB), diverse beheerders (havenbedrijven, RWS, etc.) en inspectiediensten (IL&T, Kustwacht, KLPD etc). De wijze waarop zij van deze gegevens gebruikmaken voor de programmering en verantwoording van werkzaamheden verschilt per organisatie.
2
2. de aard en omvang van schade die voortkomt uit scheepsongevallen (bv omvang van schade aan de infrastructuur; de omvang van de maatschappelijke kosten van onveiligheid) 3. de kwetsbaarheid van bepaalde objecten (bv faalkansen van stuwen en sluizen) 4. specifieke locaties met concentraties van ongevallen 5. de aard van nautische veiligheidsrisico’s in een bepaald gebied 6. de vermoedelijke oorzaken van scheepsongevallen 7. trends en ontwikkelingen in de tijd Geen van de afzonderlijke dataleveranciers is in staat om een landelijke beeld te genereren. Informatie wordt daarom gedeeld tussen partijen. Ook op regionaal niveau biedt dit voordelen omdat informatie wordt gedeeld tussen partijen die actief zijn in hetzelfde gebied, of vergelijkbare gebieden waardoor de informatie over voorvallen in het betreffende gebied vollediger, betrouwbaarder en beter interpreteerbaar wordt. Ten behoeve van de landelijke registratie is een groot aantal voorwaarden gecreëerd: De SOS database is opgebouwd en wordt beheerd en ontsloten via een webapplicatie (NIS) en levert management informatie aan de gebruikers. Voor de landelijke rapportages over de nautische veiligheid vormt de SOS database het uitgangsmateriaal. 4 Afspraken over landelijke registratie van scheepsongevallen
1. Wanneer kennisgenomen wordt van een scheepsongeval dat (mogelijk) classificeert als significant (binnenwater) of Ernstig /Zeer Ernstig (Noordzee) (zie voor de definities bijlage 3), dient het betreffende scheepsongeval landelijk aan de scheepsongevalen (SOS) database aangeleverd te worden. Beoogd wordt hiermee een volledige landelijke registratie van ernstige scheepongevallen, die uitgangspunt vormt voor trendanalyse en verantwoording aan de Tweede Kamer. 2. De nautisch beheerders volgen verder de door het OM voorgeschreven landelijke registratie richtlijn voor opsporingsambtenaren, aangezien deze voor een deel van het nautisch personeel al geldt (BOAs) en de belangen van het OM grotendeels overlappen met die van de nautisch beheerder. Deze richtlijn is weliswaar gericht op de binnenvaart maar wordt in het kader van uniform handelen breder toegepast door de nautisch beheerder in de gebieden die door hem worden beheerd. Deze richtlijn is samengevat in bijlage 4. Volgens deze richtlijn is landelijke registratie in SOS verplicht voor scheepongevallen: • met daadwerkelijk lichte schade en/of zeer licht gewonden • met overtredingen (bv alcoholgebruik) • waarbij sprake is van aanvaring tussen 2 varende schepen • met meer dan lichte schade, lichte milieuschade, licht letsel • waarbij brand, ontploffing, zinken of technisch gebrek heeft plaatsgevonden • met schade waarbij een overheidsvaartuig / ambtenaar in functie is betrokken • waarbij schade is ontstaan en waarbij het ongeval niet gemeld is of doorgevaren is 3. Volgens de richtlijn van het OM hoeft niet aan SOS gemeld te worden wanneer er niets aan de hand blijkt te zijn, er geen schade wordt geconstateerd en geen licht gewonden, of een andere partij de landelijke registratie op zich neemt. Lichte schade of geen schade zijn begrippen die mogelijk aan interpretatie onderhevig zijn. De nautisch beheerders hanteren een helder operationeel criterium dat een duidelijke relatie heeft met de organisatiedoelen van de nautisch beheerder. Wanneer er geen of zeer lichte schade is dienen
3
scheepsongevallen door de nautisch beheerder ook landelijk geregistreerd te worden wanneer naar aanleiding van het ongeval partijen actie hebben ondernomen zoals • het nemen van verkeersmanagement- of incidentmanagmentmaatregelen ter bescherming van publieke belangen • het gericht uitvoeren van (gedetailleerde) inspecties om vast te kunnen stellen of onderhoudswerkzaamheden noodzakelijk zijn als gevolg van het ongeval. Hiermee worden dus niet bedoeld het zich ter plekke begeven om te zien of assistentie nodig is of om vluchtig te schouwen of er sprake van schade is Landelijke registratie van scheepsongevallen hoeft niet plaats te vinden wanneer er geen schade is ontstaan en er geen overlast voor overige gebruikers en de overheid is opgetreden waardoor het niet noodzakelijk was dergelijke maatregelen te treffen. 4. Het staat de nautisch beheerders uiteraard vrij om zaken die niet onder bovenstaande bepalingen vallen wel landelijk in de SOS database te registreren. De SOS-database en de analysetools in de NIS webapplicatie worden dan gebruikt om eigen gegevens te verrijken met die van andere partijen, ten behoeve van eigen management informatie. Daarnaast worden deze gegevens gedeeld met de overige gebruikers. Om onevenwichtige geografische vertegenwoording te voorkomen is het nodig de scheepsongevallen die volgens deze richtlijn geregistreerd worden te onderscheiden van scheepongevallen die vrijwillig geregistreerd zijn. Daarom wordt in het SOS-formulier bij vrijwillige registratie aangetekend dat er bij het ongeval geen sprake was van schade en het niet nodig was maatregelen te nemen ter bescherming van publieke belangen (zoals het verkeersmanagement- of incidentmanagementmaatregelen, het gericht uitvoeren van inspecties om vast te stellen of onderhouds-werkzaamheden nodig zijn). 5. Lokale registratiewijzen dienen uit oogpunt van efficiëntie en effectiviteit aan te sluiten op het standaard registratieformulier voor scheepsongevallen zodat een juiste vulling van de landelijke database kan plaatsvinden. 6. De gegevens over scheepsongevallen worden geregistreerd die door de beheerder eenvoudig toegankelijk zijn en in het reguliere werkproces verzameld kunnen worden. Deze registratie richtlijn impliceert daarmee geen onderzoeksverplichting, aanvullend op de reguliere werkprocessen. (De registratierichtlijn houdt dus geen verplichting in om mensen en middelen in te zetten voor onderzoek op locatie uitsluitend ten behoeve van de registratie van een scheepsongeval.) 5 Doorkijk naar de toekomst 1. Voor de uitvoering van de richtlijn zijn de acties van belang die uitwisseling van gegevens in het registratieproces vereenvoudigen. Idealiter is er uiteindelijk sprake van een situatie waarbij er eenmaal geregistreerd wordt en meervoudig gebruik gemaakt kan worden van de data. 2. De richtlijn gaat nog niet in op de registratie van gevaarlijke situaties die niet tot een ongeval hebben geleid. Deze informatie is wel zeer waardevol en wordt op diverse plekken al wel geregistreerd, ook deels in SOS. Het is op dit moment een brug te ver om dit landelijk te laten registreren omdat de interpretatie van deze begrippen (nog) erg persoonsafhankelijk is en het veel werk met zich meebrengt voor partijen die dit nog niet registreren. Ook is landelijke ontsluiting van deze gegevens nog niet ingericht. 3. Het beeld van de nautische veiligheid dat wordt nagestreefd is meer dan een verzameling van scheepsongevallen, maar houdt ook een interpretatie van deze gegevens in termen van risico in. Deze richtlijn creëert de voorwaarden voor een dergelijke analyse van de nautische veiligheidssituatie.
4
Bijlage 1 - Huidige tekortkomingen in registratie van scheepsongevallen en de gevolgen daarvan
Bron: Basisgegevens ten aanzien van scheepsongevallen op orde voor een goed inzicht in de Nautische Veiligheid – Rijkshavenmeersteroverleg 15 maart 2012 Huidige tekortkomingen: De huidige landelijke dataset op het gebied van scheepsongevallen (SOS) kent de volgende tekortkomingen - Uit statistisch onderzoek blijkt dat 1 op de 4 ernstige (significante) scheepsongevallen waarover verantwoording aan de TK wordt afgelegd - niet wordt geregistreerd in SOS. - De minder ernstige ongevallen en onveilige situaties worden nog minder goed geregistreerd. - Een aantal ongevallen wordt helemaal niet geregistreerd en een aantal ongevallen wordt alleen in lokale systemen geregistreerd en is niet landelijk toegankelijk. - Een aantal partijen registreert minder dan anderen en deze laatste zijn daardoor oververtegenwoordigd in de rapportages over scheepsongevallen. De gevolgen hiervan zijn: - Onveiligheid wordt mogelijk niet optimaal aangepakt doordat er een onvolledig landelijk beeld is van de nautische veiligheid. - Doordat een deel van de ongevalsgegevens alleen locaal beschikbaar is kunnen rapportages ontstaan die verschillende getallen bevatten. - Het beeld kan ontstaan dat gebieden waar goed geregistreerd wordt onveiliger zijn dan gebieden waar registratie achterblijft. - Waar registratie achterblijft, is onderbouwing van lokale maatregelen met feiten moeilijk en kunnen risico’s van scheepvaartverkeer voor de verkeersgebruikers, de omgeving en voor objecten onderschat worden. - Kwetsbaarheid in politiek en publiek debat door een onvolledig overzicht van ernstige ongevallen en conflicterende rapportages.
5
Bijlage 2 - Voorbeelden van wettelijke meldplicht van scheepsongevallen 1. BPR meldplicht voor verloren voorwerpen waardoor een belemmering van of een gevaar voor de scheepvaart kan ontstaan of indien een hindernis in de vaarweg wordt aangetroffen (artikel 1.12) of Indien voorwerpen of stoffen bij ongeluk te water geraken of dreigen te water te geraken (artikel 1.15), 2. BPR meldplicht voor verplaatsen of beschadigen van een verkeersteken (artikel 1.13) of beschadigen van een kunstwerk (artikel 1.14) of indien een schip of een drijvend voorwerp is vastgevaren of gezonken( artikel 1.17) of indien noodgedwongen ligplaats is genomen op een gedeelte van de vaarweg waar ligplaats nemen is verboden (artikel 7.02) 3. Meldplicht Binnenvaartwet artikel 11 bij belangrijke schade aan een schip waarvoor een certificaat van onderzoek is afgegeven 4. Meldplicht ongevallen uit de wet bestrijding ongevallen Noordzee (artikel 4) indien zich een ongeval heeft voorgedaan ten gevolge waarvan schadelijke gevolgen ontstaan of, naar redelijkerwijs is te voorzien, zullen ontstaan. 5. Meldplicht bij vervoer van gevaarlijke stoffen waarbij deze kunnen vrijkomen artikel 12 van de Wet voorkoming verontreiniging door schepen; Meldplicht ADN/ADNR/ADR/RID paragraaf 1.8.5.3 6. Daarnaast geldt er voor de Arbowetgeving de verplichting ernstige ongevallen met letsel te melden. Onder ‘ernstig’ wordt verstaan arbeidsongevallen die geleid hebben tot overlijden, blijvend letsel of ziekenhuisopname. Deze meldplicht is voor I&M van belang vanwege de beleidsverantwoordelijkheid voor veiligheid van schip, lading en bemanning en de toezichthoudende taak hierop die deels door I&M wordt uitgevoerd 7. Er is een meldingsplicht opgenomen in het Besluit Onderzoeksraad voor Veiligheid (artikel 9) voor de kapitein en de exploitant van een schip dat betrokken is bij het ongeval en personen werkzaam bij de scheepvaartbegeleidingsdienst: a. in geval van een ongeval waarbij dodelijk of ernstig letsel of schade van betekenis aan een schip, aan het mariene milieu, aan een mijnbouwinstallatie of aan infrastructuur is veroorzaakt en waarbij een Nederlands zeeschip is betrokken, b. dat ongeval is veroorzaakt door een Nederlands zeeschip, c. het ongeval heeft plaatsgevonden in Europese wateren onder Nederlandse jurisdictie. 8. In geval van een scheepvaartongeval met andere schepen dan zeeschepen varende in de Europese wateren onder Nederlandse jurisdictie geldt deze laatste meldplicht voor de kapitein en de exploitant van het schip
6
Bijlage 3 - Definitie van Scheepsongeval en classificatie ernstige scheepsongevallen Definitie Scheepsongeval Een scheepsongeval is een voorval te water waarbij onbedoeld schade ontstaat en waarbij minimaal één vaartuig betrokken is. Arbeidsongevallen, huishoudelijke voorvallen aan boord of ongevallen die te wijten zijn aan vandalisme of een misdrijf zijn geen scheepsongevallen. Onder schade als gevolg van een scheepsongeval wordt verstaan: a Slachtoffer(s) b Scheepsschade aan een of meer betrokken vaartuigen c Schade aan infrastructuur d Schade aan objecten e Milieuschade f Volledige stremming van een vaarweg g Restschade, zijnde: Tijdverlies; Schade aan inboedel/huisraad; Overige schade Definitie Significant Scheepsongeval (binnenwater) Een scheepsongeval is significant indien voldaan wordt aan één of meerdere van de volgende gevolgen: • slachtoffer(s): dood, vermist of zwaar gewond; • vaarwegschade: indien direct (binnen 7 dagen) na datum scheepsongeval actie vereist is om herstellende (nood)maatregelen aan infrastructuur of object uit te voeren/de schade te herstellen; • scheepsschade: indien een bij een scheepsongeval betrokken vaartuig als gevolg van het scheepsongeval: niet meer verder kan varen, of, zonder maatregelen niet meer verder mag varen; • ladingschade: bij 10 ton lading of meer of het verlies van minimaal één container; • milieuschade: indien er, als gevolg van een scheepsongeval, sprake is van (en/of): o chemicaliën (verpakt of niet verpakt) in het water terecht gekomen; o olie (brandstof of lading) in het water terecht gekomen; o duidelijk zichtbare gevolgen, zoals uitvoering geven aan calamiteiten bestrijding (geen preventie) en/of vissterfte; • stremming: volledige stremming van de vaarweg van 1 uur of meer. Definitie Ernstig of Zeer Ernstig scheepsongeval (Noordzee) Zeer ernstig scheepsongeval: Een ongeval waarbij het schip verloren is gegaan, een dodelijk slachtoffer is gevallen, of ernstige schade aan het milieu is ontstaan. Ernstig scheepsongeval: Een ongeval dat geen zeer ernstig ongeval is, dat gepaard gaat met: brand, explosie, gronding, contact, slecht weer schade, schade door ijs, rompschade, of vermoedelijke rompschade enzovoort, met als resultaat: • structurele schade die het schip niet zeewaardig maakt, zoals lekkage onderwaterschip, uitval voortstuwing, grote schade aan accommodatie, etc., of • schade aan het milieu, of • averij die sleephulp of walassistentie noodzakelijk maakt.
7
Bijlage 4 - Samenvatting OM richtlijn binnenvaart-verbaliseringsbeleid 2012-01-08 Vanuit strafrechtelijk en bestuursrechtelijk spoor is registratie van de omstandigheden bij een scheepsongeval nodig voor de onderbouwing van een zaak. Door het Landelijk Parket is t.a.v. het verkeer te water verbaliserings- en vervolgingsbeleid vastgesteld (binnenvaartverbaliseringsbeleid 2012-01-08-aanvaringen). De opsporingsambtenaren dienen de beleidsrichtlijnen van het OM te volgen, deze richtlijn is niet vrijblijvend. Bij twijfel handelt men zoals dat voor een proces-verbaal noodzakelijk is. Dit om te voorkomen dat gegevens en sporen verloren gaan. In het verbaliseringsbeleid zijn de type scheepsongevallen beschreven waarbij het opmaken en aanleveren van een SOS registratieset verplicht is. In de richtlijn is opgenomen dat bij aan- en schadevaringen waarbij (lichte) schade is ontstaan dan wel een overtreding is begaan een registratieset voor SOS wordt opgemaakt en ingediend bij RWS (cat 8.2 of ernstiger in de onderstaande tabel). Aanvaring met ernstiger schade of aanvaringen tussen 2 of meer varende schepen of ongevallen waar een overheidsvaartuig / -ambtenaar in functie bij betrokken is, of waarbij wordt doorgevaren dienen altijd geregistreerd te worden. Hieronder de kern van de richtlijnen: 8. AANVARINGSBEHANDELING Onderwerp 8.1 Melding van een eenzijdig ongeval met één of meer vaartuigen; na aankomst of nader onderzoek blijkt er niets aan de hand te zijn, of een partner heeft het onderzoek al in behandeling genomen. Er zijn ook geen gewonden en is geen sprake van alcoholgebruik 8.2. Ongeval met één of meer vaartuigen, waarbij daadwerkelijk lichte schade is ontstaan en/of er is sprake van zeer licht gewonden2. Er is in ieder geval geen sprake van alcoholgebruik of van een overtreding. Opm: bij een aanvaring tussen 2 varende schepen is er als uitgangspunt altijd sprake van een overtreding. 8.3. Ieder ander schadegeval. Te denken valt aan: -Meer dan lichte schade; -Meer dan lichte milieuschade; -Meer dan licht letsel; -Aantoonbare relatie tussen overtreding en schade; -Alcoholgebruik; -Brand, ontploffing, zinken of technisch gebrek. 8.4. Ieder schadegeval waarbij overheidsvaartuig / -ambtenaar in functie is betrokken.
8.5 Ieder schadegeval waarbij schade niet gemeld (art.1.14 BPR / RPR) of is doorgevaren (art. 414 en 474 Wetboek van Strafrecht jo. art. 358a en 785 Wetboek van Koophandel
2
Behandeling mutatie
mutatie + registratie-set
mutatie + registratie-set + PV
mutatie + registratie-set + PV Onderzoek door iemand van buiten de eigen eenheid en bij grote incidenten buiten de eigen organisatie mutatie + registratie-set + PV
In hetzelfde hoofdstuk wordt eveneens het volgende vermeld over letstels: Zeer licht letsel: Letsel dat bijvoorbeeld met een eenvoudig pleistertje kan worden opgelost. Meer dan licht letsel: Letsel voor de behandeling waarvan hulp van een arts of medisch specialist dient te worden ingeroepen, zoals wonden waarvoor hechtingen nodig zijn, een hersenschudding, zwaardere kneuzingen of ontvellingen, schade aan het gebit, littekens in het gezicht.
8
