Ontwikkelingen in de (langdurige) zorg, deel V, wijkgericht samenwerken

Ontwikkelingen in de (langdurige) zorg, deel V, wijkgericht samenwerken

Versie 2, 15.08.2014 Stoa Organisatieadviseurs Willem Schoof Postbus 210 1400 AE Bussum Tel: 035-6948485 Ontwikkelingen in de zorg, deel V, wijkgericht (samen)werken, 15.08.2014

1/21

1. Samenvatting.  In het wijkgericht samenwerken komen een aantal ontwikkelingen bij elkaar: o Werken in kleinere gebieden o Lokalisering o Integrale aanpak o Participatiesamenleving o Decentralisaties/bezuinigingen  Onderzoek naar de effectiviteit van wijkgericht werken levert een genuanceerd beeld:  in geld: het kan (Heechterp)  in sociale samenhang, buurtontwikkeling: het zou kunnen (Hoogvliet) tot het werkt niet (SCP)  in gezondheid: het kan (Stronks)  in verbetering maatschappelijke positie werk, scholing, inkomen: het kan (nog) niet (SCP, Hoogvliet, Heechterp) De Haarlemmerolie is nog niet uitgevonden. Reden genoeg om de verwachtingen van bestuurders (en opdrachtgevers) te temperen.  Wel blijkt dat alleen de combinatie van interdisciplinaire samenwerking én het versterken van eigen kracht van burgers effectief kan zijn. Interdisciplinaire samenwerking alleen is niet voldoende. Inzet van burgers is onmisbaar.  Niet alle problemen lenen zich voor een wijkgerichte aanpak. Niet alle bewoners “participeren op verzoek”.  Wijkgerichte samenwerking is een krachttoer. Het is alleen zinvol als er sprake is van meervoudige problematiek en gebrek aan zelfredzaamheid. In andere gevallen heeft het de schijn van schieten met een kanon op een mug.  Alle samenwerking moet beginnen met de vraag: waarom zou ik eigenlijk zo ingewikkeld doen? Het antwoord daarop moet liggen in de samenstelling van de bewoners in een wijk: wat voor problematiek speelt er, hoeveel samenloop is er tussen die problematiek, hoe sterk zijn mensen in het oplossen van hun eigen problemen.  Er bestaan tal van bewonersinitiatieven, al dan niet geformaliseerd in coöperaties of bedrijven. Hun aantal neemt snel toe. Wijkgericht werken kan daar vorstelijk op inhaken. Het omgekeerde gaat ook gebeuren: bewonersinitiatieven nemen de leiding en worden opdrachtgever van aanbieders in de wijk.  Evaluatie van de wijkaanpak uit de fysieke hoek (krachtwijken) geven aan dat bestuurlijke drukte, teveel projecten, teveel controle evenzovele valkuilen vormen. Sociale wijkteam moeten geen onderdeel van de bestuurlijke drukte worden.  Een belangrijke succesfactor bij wijkgericht samenwerken is personalisering. Het gaat om mensen die zich verbinden niet om organisaties, om verbindende personen in organisaties en in de buurt. Dit vraagt om continuïteit. Dat staat haaks op het gangbaar wordende aanbesteden. Wijkgericht werken moet op basis van strategische allianties worden georganiseerd en niet op basis van aanbesteding  Het verdienmodel moet beter in kaart worden gebracht. Kosten en baten zijn niet op voorhand zichtbaar.  Kosten en baten zijn vervolgens niet evenredig verdeeld over de partners. Flexibele herverdeling is noodzakelijk. Experimenten met samenvoegen van budgetten van zorgverzekeraar, gemeenten en corporatie zijn noodzaak.  De concurrentie tussen gelijksoortige aanbieders neemt toe en daarmee de spanning in de wijkgerichte samenwerking. Voor sociale wijkteams kan verzelfstandiging van de

Ontwikkelingen in de zorg, deel V, wijkgericht (samen)werken, 15.08.2014

2/21

uitvoeringsorganisaties een oplossing zijn. Verzelfstandiging houdt echter de monodisciplinaire aanpak en de dominante professionele aanpak van de uitvoeringsorganisaties in stand.  Denkbaar is dat het wijkgericht werken een opmaat is naar een grondige wijziging van het institutionele landschap1: weg van verkokering, weg van ver doorgevoerde specialismen, weg van dominant professionalisme. Volgende stappen in een dergelijke ontwikkeling kunnen zijn de ontwikkeling van wijkwerker als nieuw beroep, het ontstaan van wijkbedrijven die diensten leveren op het totale terrein van zorg-welzijnwerk-inkomen, het ontstaan van bewonerscoöperaties als opdrachtgever voor aanbieders. Van al deze mogelijke stappen zijn al voorbeelden te vinden 2. Inleiding. Klanten in de zorg hebben last van een probleem, niet van een functie. Organisaties bieden diensten gericht op een functie. En dus moeten organisaties samenwerken om de klant adequaat te helpen. Veel ingewikkelder is de uitdaging in instellingsland niet. En dus wérken organisaties ook samen. Als je je er in verdiept is het ongelooflijk hoeveel verbanden en verbandjes er tussen organisaties zijn2. Ze hebben daarbij hun eigen drijfveren, er zijn meerdere vormen te herkennen en de financiering is verschillend, ingewikkeld, en niet altijd optimaal. De samenwerking richt zich in toenemende mate op de lokale schaal. Redenen verschillen: interne efficiency, participatie van burgers, kwaliteit van zorg. Dit overzichtsartikel inventariseert en becommentarieert samenwerking op de lokale schaal. Daarbij wordt in hoofdzaak de gangbare term wijkgerichte samenwerking gebruikt en niet de term gebiedsgericht werken. Taalkundig geeft die laatste term de vrijheid die ook te gebruiken voor grotere lokale eenheden. De term is echter minder ingeburgerd in de zorg. 3. Achtergronden van wijkgericht samenwerken. In het wijkgerichte samenwerken komen een aantal belangrijke ontwikkelingen bij elkaar:  Werken op kleinere schaal: Veel zorgaanbieders en corporaties hebben de afgelopen jaren een schaalvergroting doorgemaakt. Het contact met de klant verloor zich in Callcenters en CRM-systemen. Concepten als Buurtzorg en Thomashuizen laten zien hoe het ook anders/kleinschaliger kan. De grote zorgorganisaties kijken met een bewonderend oog naar de exploitatiecijfers3 en tevredenheidscores van Buurtzorg en kantelen naar kleinschalige meer autonome (wijk)teams. Eenzelfde beweging is – met andere voorbeelden - bij gemeenten en corporaties zichtbaar (wijkmanagers, buurtcoördinatoren). Die slag maken blijkt lastig4. Wijkgericht werken zet de hele 1

Schoof, W, Institutionele vernieuwing - twee dimensies, 2014 (http://www.stoaoa.nl/PrimoSite/show.do?ctx=145858,197665,677628) 2 Skipr, 01.02.2013: met 179 nieuwe samenwerkingsverbanden is de zorgsector in 2012 overspoeld door een samenwerkingsgolf. Het aantal nieuwe verbanden is ten opzichte van 2011 bijna verdubbeld. Dat constateert JBR Management Consultants in de jaarlijkse Zorgsamenwerkingsmonitor. 3 gevolgen van overproductie die niet vergoed wordt daargelaten 4 Zie o.a. Platform Corpovenista 2011: Corporaties moeten zich ´leniger organiseren´ om op die manier effectiever en efficiënter in de wijk te kunnen opereren. Zij houden nog teveel vast aan de hoofdstructuur van een organisatie die niet op gebiedsgericht werken is ingericht en besteden te weinig aandacht aan aanvullende coördinatie van projecten en programma´s. De noodzaak om de organisatie flexibeler in te richten, neemt alleen Ontwikkelingen in de zorg, deel V, wijkgericht (samen)werken, 15.08.2014

3/21

organisatie op zijn kop: anders sturen, anders leidinggeven, andere aard en omvang staf- en ondersteunende diensten. En het risico van interne reorganisaties is dat tijdens de verbouwing de winkel dicht gaat, terwijl de wereld doordraait. Het vreet energie, die daardoor in geringere mate beschikbaar is voor externe ontwikkelingen.  Lokalisering5: De rijksoverheid verschuift steeds meer verantwoordelijkheden en taken naar het lokale niveau (kaderwet specifiek welzijn 1977, wet werken bijstand 2004, wet maatschappelijke ondersteuning 2006, jeugdwet-wet langdurige zorg-participatiewetnieuwe Wmo 2014). Zorgaanbieders (en welzijnsaanbieders) roepen regionalisering een halt toe en richten zich meer en meer op dat lokale niveau.  Integrale aanpak (keten- of netwerksamenwerking): Meer samenwerking tussen organisaties om problemen zoals door de Raad voor de Volksgezondheid6 worden benoemd op te lossen: “De Raad signaleert in de zorg aan deze burgers de volgende knelpunten. Een deel krijgt minder hulp dan noodzakelijk. Een ander deel doet juist een hoger beroep op de curatieve zorg en op andere stelsels dan noodzakelijk en gewenst. De onderliggende mechanismen zijn de volgende. De basiszorg is onvoldoende in staat om zorgelijke situaties tijdig op te merken door onder meer de reactieve werkwijze en de versnippering en specialisatie van de hulpverlening. Dit leidt in een aantal gevallen tot zware zorg zoals opname of uithuisplaatsing als een crisissituatie ontstaat. Verder zijn hulpverleners onvoldoende in staat om samenhangende gezondheidsproblemen en sociale problemen, bij individuen en bij gezinnen, te beoordelen en te ontrafelen, en hebben ze te weinig aandacht voor de eigen mogelijkheden van cliënten en op het belang van arbeidsdeelname. De gezondheidszorg en welzijnsvoorzieningen, waaronder jeugdzorg, maatschappelijk werk, arbeidsreïntegratie en schuldhulpverlening, zijn vaak gescheiden werelden. De hulp bij dezelfde cliënten is hierdoor onvoldoende afgestemd. Juist bij burgers die te maken hebben met een stapeling aan problemen maakt de hulpverlening het extra moeilijk om regie te houden. Er is geen eigenaar van het totaalresultaat van de hulpverlening. Het ontbreken van regie is mede verantwoordelijk voor de toename in specialistische zorg bij jeugdigen en volwassenen”.  De ontwikkeling van de participatiesamenleving7. De verhouding overheid – burger verschuift. Zo de burger het al niet zelf doet, wordt hij in toenemende mate door de overheid er op aangesproken om zaken zelf te regelen, ook als het gaat om zorg, om arbeid, de buurt, enz.8. De Denktank van de Vereniging Nederlandse Gemeenten bracht vorig jaar zijn eerste jaarbericht uit9. In het jaarbericht wordt een poging gedaan nieuwe – vaak kleinschalige – maatschappelijke initiatieven cijfermatig in beeld te krijgen. Gekeken is in de databases die online te vinden zijn van Kracht in NL, Hieropgewerkt, maar toe. Dat zijn de belangrijkste conclusies uit het rapport ´Zo organiseert de corporatie gebiedsgericht werken´. Dit onderzoek is in opdracht van Platform Corpovenista door Lysias Consulting Group uitgevoerd. 5 Term van De Boer van Van der Lans (Sociale wijkteams en de lokalisering van de verzorgingsstaat, 2013) 6 Regie aan de poort, De basiszorg als verbindende schakel tussen persoon, zorg en samenleving, RvZ, 2012. 7 Zie ook paragraaf 10 8 “Nederland zal na de crisis niet meer zo zijn zoals het was. 'Een crisis die vijf jaar aanhoudt, kan moeilijk nog als crisis worden aangeduid.' De verhouding tussen burger en overheid verandert, sociale zekerheid is niet meer vanzelfsprekend, burgers zullen steeds meer in hun eigen onderhoud moeten voorzien”. (Jaarverslag 2012 Raad van State) 9 Van eerste overheid naar eerst de burger, oktober 2013 Ontwikkelingen in de zorg, deel V, wijkgericht (samen)werken, 15.08.2014

4/21

Buurtalliantie, VPRO Droomstad, Greenwish, Participatiekaart, Movisie, VNG databank praktijkvoorbeelden en Kennisbank Platform 31. Daarin alleen al zijn bij elkaar opgeteld 1779 initiatieven opgenomen. Maatschappelijke initiatieven nemen in rap tempo toe, zoals blijkt uit onderstaande grafiek (analyse van een selectie van de gevonden initiatieven).

Uitgaande van die relatie en de snelle stijging van het aantal initiatieven de afgelopen 3 jaren zal het maatschappelijk veld de komende jaren in snel tempo veranderen.  Decentralisaties/bezuinigingen: “Hoeveel geld er precies gemoeid is met de drie decentralisaties, is moeilijk te doorgronden. Een betrouwbare schatting leverde in april 2013 de Raad voor de Financiële Verhoudingen: €3 miljard voor de jeugdzorg, €9,4 miljard voor de AWBZ/WMO en circa €3,2 miljard aan participatiebudgetten. Een deel van dat laatste bedrag was al onderdeel van de gemeentelijke financiën. Op die in totaal €15,6 miljard wordt ingrijpend bezuinigd, gespreid over de jaren na 2015: het gaat om bijvoorbeeld ruim €2,3 miljard bezuiniging op participatiemiddelen, €450 miljoen op de jeugdzorg en ruim €2 miljard op wat nu nog AWBZ-gefinancierde zorg is. Bij sommige specifieke posten gaat het om nog aansprekender percentages. Zo werd aanvankelijk gekoerst op 75 procent minder hulp bij het huishouden, iets wat in het zorgakkoord van april 2013 werd teruggebracht tot ongeveer de helft. En zo zal het nog wel even doorgaan. Wellicht dat we over een jaar of tien exact kunnen becijferen wat de transformatie van de verzorgingsstaat tussen 2010 en 2015 kwantitatief heeft betekend. In algemene termen valt er met zulke bedragen echter één ding wel met zekerheid te zeggen: het moet goedkoper. En wel zo veel goedkoper dat het voor gemeenten geen zin heeft de oude manieren van werken van de verkokerde instellingen te kopiëren op lokale schaal. Minder van hetzelfde biedt geen perspectief, het zoeken is naar een nieuwe manier van werken………………... De kunst is om weg te komen van oude institutionele logica’s en wetmatigheden in de financiering en daarvoor in de plaats nieuwe


5/21

institutionele arrangementen organiseren met een daarbij passende financiering. We moeten, zogezegd, de Rubicon oversteken”10. 4. Van wijkgedachte tot wijkgericht werken de geschiedenis. De Boer11 plaatst het wijkgericht werken in een historisch perspectief. Hij vat het schematisch als volgt samen:

5. Wijkgericht samenwerken, de essenties. De essenties van wijkgericht werken zijn in opvolgende lagen van intensiteit aan te geven: 

Eerste laag: interdisciplinaire samenwerking Movisie heeft een goede omschrijving van deze essentie (site): Interdisciplinaire, ambulante en pro-actief opererende teams van beroepskrachten vanuit onder meer gemeente, politie, opbouwwerk, woningcorporaties, maatschappelijke dienstverlening en zorg die op wijken huishoudensniveau (multi)problematiek signaleren en zorgen dat kwetsbare bewoners op een passende manier geholpen worden. In de stadsvernieuwing blijven de verschillende disciplines gehandhaafd en trekken samen op (politie naast maatschappelijk werk). In de sociale wijkteams worden specialisten generalisten in het directe contact met burgers. Het specialisme blijft gehandhaafd als ondersteuning in het team en als tweede lijn.



Tweede laag: eigen kracht. De VNG: De focus (van het nieuwe systeem, de wijkteams, ws) ligt op het versterken van eigen regie bij burger, zelfredzaamheid, participatie werken en meedoen naar vermogen, het sociale netwerk en buurtkracht12

10

Boer, N. de, J. van der Lans, Sociale wijkteams en de lokalisering van de verzorgingsstaat, Platform 31, 2013, p. 82 11 Boer, N. de, Een wijkgericht aanpak, het fundament, 2014, p.10. Ontwikkelingen in de zorg, deel V, wijkgericht (samen)werken, 15.08.2014

6/21

O.a. Kruier en Kruier13 vinden uitsluitend interdisciplinaire samenwerking (ontkokering) onvoldoende. Als het wijkgericht werken hiermee stopt is: “het gevolg… dat maatschappelijke problemen uit het zicht verdwijnen en opnieuw de systeemwereld centraal staat. Immers de ontkokering mag dan voortkomen uit de wens om reële problemen van mensen op te lossen, wie ontkokert of integraal werkt houdt zich primair bezig met problemen van instituties” Met wat meer woorden zeggen De Boer en Van der Lans14 dat als volgt: “Twee perspectieven zijn daarbij van groot belang, het professionele en het institutionele perspectief. Het eerste perspectief betreft de overgang van professionals die vanuit hun eigen specialisme en discipline hun werk doen naar professionals die loskomen van een specialisme, open staan voor de buitenwereld, voor andere deskundigheden en voor de inbreng van burgers. Het is de overgang van professionals die in dienst zijn van een verkokerde organisatie naar professionals die elkaar in teamverband versterken. Het is de overgang van een gesloten wereld afgeschermd door piketpaaltjes naar een open praktijk die verbanden smeedt om problemen van burgers het hoofd te bieden. Het tweede perspectief betreft de overgang van het sociale domein georganiseerd vanuit aparte kokers (zoals welzijn, geestelijke gezondheidszorg, diensten werk en inkomen, MEE) naar organisatievormen die zich nestelen in gebieden. Niet het instellingsbelang staat daarbij voorop, maar de vragen, behoeften en problemen die vanuit gebieden aan de orde zijn – én de lokale kracht die er te vinden is. Dat is een omkering. Het is een poging om een andere institutionele logica tot stand te brengen, waarin mensen zich niet langer moeten zien te wringen in het format van de instituties, maar andersom: dat de institutionele organisatie zich vormt naar wat mensen nodig hebben en kunnen. Het is een beweging van vast naar flexibel, van voorgeprogrammeerd naar meebewegend. Het is een overgang van een beheersingsmodel naar een ontwikkelingsmodel. Die vernieuwing vindt momenteel plaats op minstens vier fronten: professioneel, organisatorisch, financieel en politiek…………. De bottom line op elk van die fronten is, dat de kracht van burgers het ijkpunt dient te zijn: zonder een permanente oriëntatie op burgerkracht blijven wijkteams niet meer dan een krachteloos middel, niet meer dan oude wijn in nieuwe zakken”. Evaluaties en kosten-baten-analyses (zie par. 6) geven De Boer/Van der Lans en anderen gelijk. Zowel samenwerking tussen disciplines als inzetten op de kracht van de burger zijn noodzakelijk om tot grotere effectiviteit en hogere efficiency te komen. 6. Wijkgericht samenwerken versus ketensamenwerking. Als de essentie van wijkgericht werken wordt gedefinieerd zoals boven beschreven zijn er twee markante verschillen met keten- of netwerksamenwerking (COPD, dementie, enz.):  In de ketensamenwerking worden specialismen gehandhaafd, maar op slimme manier geschakeld in de relatie met de klant. In het wijkgericht werken verdwijnen specialismen naar de achtergrond . 12

Sociale wijkteams in ontwikkeling, dir sociaal domein gemeenten Eindhoven, Enschede, Leeuwarden, Utrecht, Zaanstad i.s.m. o.a. de VNG, 2013, p. 8 13 Kruier en Kruier, De praktijk als landingsbaan, 2013. 14 De Boer en Van der Lans, 2013, p. 42 Ontwikkelingen in de zorg, deel V, wijkgericht (samen)werken, 15.08.2014

7/21



In de ketensamenwerking blijft de nadruk liggen op kennis en kunde van professionals. In het wijkgericht werken wordt daarnaast ingezet op het versterken van de eigen regie van de inwoners. Wijkgericht samenwerken is overigens niet beter dan ketensamenwerking. Het zijn beide passende vormen van samenwerking, gegeven de aard van de problematiek die opgelost moet worden. Het verschil in schema:

Ja Specialismen handhaven

Nee

Wijkschaal Ja Nee Wijkteam: achtervang Keten- of netwerksamenwerking, tweede lijn Wijkteam: contact met burgers

7. Wijkgericht samenwerken: denkt, aleer gij doende zijt, en doende, denkt dan nog. Het wijkgericht samenwerken is ontstaan in achterstandswijken met complexe problematiek (renovaties jaren 80/90, “achter de voordeur”-aanpak jaren 0), waar de traditionele/verkokerde werkwijzen niet hielpen. Het vergt geld, moed en uithoudingsvermogen. En dan nog is het resultaat niet gegarandeerd. Door deze specifieke achtergrond past wijkgericht samenwerken niet per definitie in de doorsneewijk in stad of platteland. Een aantal bemerkingen: 7.1. De wijk is niet per definitie het goede niveau van handelen. De RMO waarschuwt om de wijkschaal niet dwingend op te leggen. Niet alle problemen vinden hun oorzaak in de wijk. In die gevallen ligt daar de oplossing dan ook niet: “Wijkgericht werken is populair, zowel bij het rijk als binnen gemeenten. Onder druk van de vermeende kloof tussen burger en politiek zien bestuurders en politici de wijk als geschikt schaalniveau om met die burger in gesprek te gaan en te werken (het liefst ontkokerd en integraal) aan allerlei maatschappelijke problemen. Tegenover deze positieve verwachtingen en inspanningen staan echter ook sceptische geluiden, bijvoorbeeld over de projectencarrousels en de bestuurlijke drukte die met wijkgericht werken gepaard gaan”. “Voor het beantwoorden van deze vraag (Hoe kunnen verwachtingen van wijkgericht werken in overeenstemming worden gebracht met de feitelijke mogelijkheden ervan, ws) is de relatie tussen enerzijds de wijk en anderzijds achtereenvolgens de bewoners, de (vermeende) maatschappelijke problemen en de professionals geanalyseerd. Welke band en welk belang hebben bewoners bij hun wijk? Hoe zijn maatschappelijke problemen als werkloosheid, sociale onveiligheid en multiprobleemgezinnen precies gerelateerd aan de wijk, zowel in hun oorzaken als in hun mogelijke oplossingen? En welke rol willen en kunnen publieke professionals (politie, justitie, welzijnsmedewerkers, wijkcoördinatoren enzovoort) in de wijk spelen? Uit deze analyses komt een gemengd en genuanceerd beeld naar voren, voornamelijk afhankelijk van het type bewoner, maatschappelijk probleem en professional. ……………Om het wijkgericht werken beter te benutten, aldus de boodschap van dit


8/21

advies, is het van belang om de ‘wijkschaal’ niet aan professionals en bewoners dwingend op te leggen. Dat lijkt misschien vanzelfsprekend, maar dat is het in de huidige context van wijkgericht werken met zijn eigen ‘wijkjargon’ en zijn inhoudelijke, meetbare doelstellingen op wijkniveau en de daarmee samenhangende hoge verwachtingen zeker niet. Professionals zullen enerzijds de wijk als vindplaats voor problemen kunnen benutten, maar anderzijds zullen zij vaak ook de wijk moeten laten voor wat het is en verbindingen met professionals, bewoners en overheden elders moeten leggen. Een te strak ‘wijkkeurslijf’ belemmert dat (andere) beloftevolle initiatieven van onderop tot ontwikkeling komen.” 15 Schematisch voorgesteld benadrukt de RMO om bij het aanpakken van problemen het volgende analysekader te gebruiken:

7.2. Niet alle burgers zijn hetzelfde. Motivaction bijvoorbeeld onderscheidt de volgende burgerschapsstijlen:

15

De wijk nemen, RMO, 2009, p. 9/10.


9/21

Vervreemde, recalcitrante wijkbewoners aanspreken op zelfstandigheid pakt anders uit dan verantwoordelijke burgers aanspreken. Misschien past de schaal van de wijk wel bij het op te lossen probleem, maar passen de wijkbewoners qua stijl niet bij de oplossing: ”ze” hebben weer iets bedacht, “ze” doen maar. Op basis van het bovenstaande lijkt het er op dat in gemiddelde wijken (die niet bestaan) 50% van de burgers niet/weinig geïnteresseerd is in hun aandeel in participatief samenwerken. Dat percentage zou hoger kunnen zijn naarmate de sociaaleconomische status van de wijk lager is. 7.3. De wijk is niet de wereld. Aansluitend aan de vorige: de wijk is voor vele burgers niet de maatschappelijke realiteit waarin familie-, vriendschaps- en/of werkrelaties samenkomen. De wereld is voor velen al decennia vele malen groter. In wijken met weinig sociale samenhang kan wijkgericht samenwerken nog steeds interessant zijn. Dan staat het samenwerken op een efficiënte schaal voorop. Aansluiting zoeken bij sociale netwerken of informele zorgorganisaties en/of diensten heeft in die gevallen minder zin. 7.4. Alleen samenwerken bij meervoudige problematiek. Als wijkgericht samenwerken wordt gedefinieerd als samenwerken rondom de klant, vormen klanten met meervoudige problematiek de primaire doelgroep voor wijkgerichte samenwerking. Voor klanten met enkelvoudige problematiek is samenwerking immers overbodig (en dus te duur). Daar waar in de zorg geprobeerd is die primaire doelgroep te kwantificeren levert dat de volgende aantallen op:  Regie aan de poort, De basiszorg als verbindende schakel tussen persoon, zorg en samenleving, RvZ, dec 2012. Voor de RvZ vormen degenen met meervoudige problematiek de doelgroep van de samenwerkende basiszorg. “ De omvang van meervoudige problematiek is aanzienlijk en zeer divers maar niet nauwkeurig te bepalen. Het aantal personen wordt geschat op tenminste 1 miljoen (6% van de bevolking). Deze hebben een meer dan gemiddeld zorggebruik.”  NZA Marktscan Ketenzorg 2012: “In deze marktscan wordt een beeld van de ketenzorgmarkt geschetst. Daarbij wordt ingezoomd op de chronische aandoeningen diabetes mellitus type 2 (DM2), chronic obstructive pulmonary disease (COPD) en cardiovasculair risicomanagement (VRM)”. Ca 1.000.000 inwoners vallen in 2010 onder de werking van de ketenzorg.  Nyfer, Integrale zorg in de buurt, april 2012: “Van de 65-plussers zegt ruim 70% dat zij langdurige aandoeningen hebben of hebben gehad; van de mensen boven de 75 jaar geeft 37% aan dat zij met drie of meer aandoeningen kampen. De verschuiving van acute ziekten naar chronische aandoeningen heeft belangrijke gevolgen voor de vraag naar zorg: deze krijgt een permanent karakter en is niet zozeer gericht op genezing als wel op beperking van risico’s door aanpassing van de leefstijl, het inpassen van de ziekte in het dagelijkse leefpatroon en blijvende maatschappelijke participatie ondanks de beperkingen die de ziekte met zich brengt”. Gelet op de omvang van de doelgroep is het dus zeer de moeite waard om de samenwerking in die gevallen goed te organiseren. Een goede analyse van de doelgroep is de eerste stap in de samenwerking. Ontwikkelingen in de zorg, deel V, wijkgericht (samen)werken, 15.08.2014

10/21

Samenwerken bij enkelvoudige problematiek heeft geen zin. Het is – in goed Nederlands – schieten met een kanon op een mug. Een goede analyse van de doelgroep biedt organisaties de mogelijkheid om – voor klanten buiten de primaire doelgroep – terug te schakelen naar de veel simpeler “solo-modus”. 7.5. Is meervoudige problematiek de belangrijkste indicatie voor samenwerking of is dat gebrek aan zelfredzaamheid? Mijn garage doet mij graag een integraal aanbod bij de aankoop van een nieuwe auto. Ik koop er echter alleen de auto. De verzekering breng ik elders onder, de financiering regel ik met de bank en de winterbandenwissel laat ik door de specialist doen. In zorgtermen vertaald: een meervoudig probleem, maar ik ben zelfredzaam en heb geen integraal aanbod nodig. Daar waar wijkgericht samenwerken wordt gedefinieerd als “de klant aanspreken op eigen verantwoordelijkheid” vormen klanten die daar moeite mee hebben de primaire doelgroep. De Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling16 hanteert in dat verband het begrip: de verantwoordelijkheidsladder. De RMO gaat daarbij uit van de volgende verdeling:  80% kan zichzelf goed redden.  15% is kwetsbaar, heeft hulp nodig om in hun eigen kracht te komen en te blijven.  4% is kwetsbaar en afhankelijk van individuele ondersteuning.  1% van onze inwoners kan het echt niet zelf en heeft een solide vangnet nodig. Kruiter en Kruiter17 voegen in deze verdeling de financiële vertaling toe:

16 17

Raad voor maatschappelijke ontwikkeling, Burgerkracht. De toekomst van sociaal werk in Nederland’ 2011 Kruiter, A.J., en H. Kruiter, De praktijk als landingsbaan, 2013, p.24


11/21

En in vervolg op de auto-metafoor: waarom zouden we zelfredzame burgers ook bij meervoudige problemen met samenwerkende organisaties benaderen? 7.6. Meervoudig, niet-zelfredzaam en toch zelf doen? In de analyse vallen meervoudig en niet-zelfredzaam vaak samen (zie bovenstaande figuur). Toch is dat niet per definitie zo. De gemeente Zaanstad18 maakt op casusniveau (meervoudige problematiek) de volgende analyse; Als we kijken naar de aanwezige problemen die mensen het vaakst naar eigen zeggen (deels) zelf op kunnen lossen, dan zien we andere uitschieters. Het vinden van werk en het oplossen van ‘gedoe’ met instanties (bureaucratische problemen) worden het meest genoemd als problemen die mensen op eigen kracht aan zouden kunnen. Maar ook het verkrijgen van informatie die nodig is om goed gebruik te maken van bepaalde voorzieningen, het vinden van een opleiding of het verwerven van meer inkomen worden vaker genoemd. Evenals het zelf voeren van regie over problemen met de fysieke gezondheid. Meerdere huishoudens zeggen een professional nodig te hebben voor het verbeteren van hun geestelijke gezondheid (drie keer). En nog vaker omdat ze financiële problemen hebben, of problemen op het gebied van wonen (vier keer). Zes van de huishoudens zou ook graag ondersteuning van een professional willen bij het produceren van een overzicht van alle problemen, om vervolgens op basis daarvan verder te kunnen. 7.7. Kies bewust de doelgroep en stem daar de aanpak op af. Zaanstad heeft met Factlab – samen met aanbieders - een proces ontwikkeld dat gericht is op het verzamelen van informatie over de doelgroepen van sociaal beleid (www.vng.nl/factlabzaanstad). Daardoor ontstaat (gedeeld) inzicht in aard, omvang en samenloop van het gebruik van voorzieningen. In het Factlab wordt per postcodegebied gekeken hoeveel voorzieningen (dit zijn bijna alle interventies en behandelingen en niet alleen WMO-voorzieningen) er samenkomen. Zesendertig instellingen in Zaanstad en omstreken doen mee. De gemeente zelf natuurlijk (WMO-loket, sociale dienst), maar ook Bureau Jeugdzorg en de verslavingszorg bijvoorbeeld. Om die reden kan Zaanstad zeer nauwkeurig per wijk zien in welke mate welke problemen voorkomen. Het systeem is dus fijnmaziger dan de systemen die we hierboven noemden”19.

Instrumenteler is de site www.weetwaarjestaat.nl waarop voor alle gemeenten informatie staat over aard, omvang en samenloop van voorzieningen. De keuze van de doelgroep is bepalend voor de aard en omvang van de samenwerking tussen organisaties, resp. aard en omvang van het wijkteam. 7.8. De route is lang en moeilijk. En zoals vaak ligt tussen ideaal en werkelijkheid een lange weg. Sjef de Vries20: “… laten we wel leren van het verleden. Nog niet zo lang geleden werd de ‘vermaatschappelijking’ van de zorg hartstochtelijk bepleit: psychiatrische patiënten en mensen met een verstandelijke beperking zouden beter in de ‘normale’ maatschappij kunnen leven. Uit onderzoek ………is inmiddels gebleken dat van 18

Zaanstad, transformeren voor gevorderden, IPW, 2013, p. 18 Kruiter en Kruiter, 2013, p. 26 20 Sjef de Vries, Burgerkracht is miskenning maatschappelijk werk, In Sociale vraagstukken, 25 april 2012 19


12/21

participatie weinig terecht is gekomen en dat je hooguit van ‘zelfstandig wonen’ kunt spreken”. “……terwijl de vermaatschappelijking zou moeten bijdragen aan een grotere zelfredzaamheid, blijkt de doelgroep in de knel te komen en toenemende afhankelijkheid te ervaren”. Maar het is wel uitdagend op die lange weg. In de woorden van De Boer en Van der Lans21, “De wijsheid hebben wij niet in pacht, maar het aardige is, dat dat momenteel voor iedereen geldt. De enorme transformatie van de verzorgingsstaat kan – ook als na 2015 de drie decentralisaties zijn afgerond – alleen succesvol zijn als in steden, dorpen en wijken alle betrokkenen samen hun eigen wiel gaan uitvinden: burgers, professionals en bestuurders”. De Boer22 formuleert een aantal methodische uitgangspunten voor een succesvolle wijkaanpak:  Integraal werken vraagt om een afgebakend gebied  Een preventieve aanpak vraagt om de organisatie van nabijheid  De wijkenaanpak leert dat het allereerst om mensenwerk gaat en niet om instituties:  de triomf van best persons  De wijkenaanpak kan niet zonder groot draagvlak - succes vergt vitale coalities Enkele handzame publicaties/sites:  Samenwerken in de wijk. Actuele analyse van sociale wijkteams. Movisie, 2013.  Praktijkbeschrijvingen samenwerken in de wijk. Movisie, 2013.  Wijkteams als heilige graal? Zes aandachtspunten voor gemeenten in transitie. Drift, 2014.  Sociale wijkteams in ontwikkeling, directies sociaal domein diverse gemeenten, 2013  Sociale Wijkteams en Werk en Inkomen, dossier. Divosa (http://www.divosa.nl/dossiers/sociale-wijkteams-en-werk-en-inkomen)  Thema wijkgericht werken Vilans (http://www.vilans.nl/thema-wijkgerichtwerken.html) 6. De effectiviteit van wijkgericht werken. Effectiviteit hangt af van de gekozen doelen. De doelen van wijkgericht werken zijn vaak wijds geformuleerd. Een voorbeeld: Doelen van een sociaal wijkteam zijn23: * Participatie van bewoners, sociale samenhang en onderlinge hulp in buurt of wijk bevorderen. * Ondersteunen van bewoners bij kwesties op alle levensgebieden; deze snel, licht, gericht en in samenhang oppakken. * Een contactgelegenheid of toegankelijke plek bieden waar alle bewoners in de wijk met hun vragen en ideeën terecht kunnen (voorportaal). * Het versterken van de eigen kracht en het ‘zelfoplossend vermogen’ van bewoners. * Het voorzien in toegang tot intensievere of specialistische vormen van ondersteuning. 21

De Boer en Van der Lans, 2013, p. 11. Boer, N. de, Een wijkgerichte aanpak, het fundament, 2014 23 Samenwerken in de wijk, Movisie, 2013, p. 9. 22


13/21

* Meer specialistische, duurdere hulp uit de tweede lijn terugdringen. Het zal niet meevallen de effectiviteit van dit team aan te tonen. Alleen al om die reden is de vraag naar de effectiviteit van wijkgericht werken een glibberige. En los van de methodische aarzelingen maakt het ook nogal wat uit of wijkgericht werken onderdeel is van de oversteek van de Rubicon (De Boer en Van der Lans: transformatie institutioneel en maatschappelijk landschap) of er heel praktisch op gericht is om een aantal gemeentelijke verantwoordelijkheden binnen een beperkt budget te realiseren. We hebben niettemin een aantal opvattingen en bevindingen samengevat: De Boer van Van der Lans, p. 15: “Een belofte dus, maar dan wel een tamelijk onzekere. Immers: nergens is nog onomstotelijk bewezen dat wijkteams onder alle omstandigheden effectief zijn. Al is het maar omdat onder de naam van ‘wijkteam’ een scala aan werken organisatievormen schuil gaat, van hechte teams voor een precies omschreven caseload van multiprobleemgezinnen tot veel lossere netwerken van eerstelijns hulpverleners in een wijk. We weten niet wat waar hoe waarom werkt.” De RvZ: “In beleidsnota’s zijn de verwachtingen van wijkgerichte en sectoroverstijgende dienstverlening vaak hooggespannen. Zo verwacht men o.a. een actievere rol van de burger. Deze kan als ‘co-producent’ betrokken worden bij de vormgeving van dienstverlening in de wijk. De wijk wordt tevens gezien als een goede schaalgrootte om concrete knelpunten in dienstverlening, zoals een gefragmenteerd aanbod, op te sporen. Daarnaast worden sectoroverstijgende samenwerkingsvormen, zoals lokale partnerships en integrale wijkteams, beschouwd als geschikte middelen om tot betere afstemming te komen, meer maatwerk te realiseren en een reductie van overlappende diensten te bewerkstelligen. Ten slotte bestaat de verwachting dat integrale dienstverlening op wijkniveau ‘substitutie’ voordelen kan opleveren (bv. het uitstellen of voorkomen van ‘formele’ dienstverlening door de inzet van ‘informele’ buurtnetwerken). Echter, de verwachte voordelen van wijkgerichte samenwerking zijn vaak nog niet aangetoond in systematische effectanalyses. Wel zijn er in toenemende mate procesanalyses beschikbaar die het verloop van implementatie van wijkgerichte samenwerking beschrijven. Uit deze analyses blijkt dat men ook belangrijke voordelen ervaart van een wijkgerichte aanpak, die zich voornamelijk op organisatorisch vlak bevinden. Zo wordt gerapporteerd dat er kortere communicatielijnen zijn tussen hulpverleners uit verschillende sectoren en organisaties. Men weet elkaar over het algemeen sneller te vinden rondom lokale issues in de wijk. Ook spreekt men over verbeterende kennisuitwisseling tussen verschillende organisaties, o.a. doordat men in integrale teams samenwerkt. Hierdoor kunnen bijvoorbeeld doorverwijzingen van vragen beter worden afgestemd en kan het probleem van het ‘verkeerde bureau’ worden voorkomen)”. “Naast mogelijkheden van wijkgerichte samenwerking, worden er minstens evenveel knelpunten genoemd in studies. Een gebrek aan regie is een veelgehoord knelpunt. Ook wordt het ontbreken van een gemeenschappelijke taal vaak als oorzaak gezien van een gebrekkig verlopende samenwerking: iedere organisatie blijft zijn eigen vakjargon bezigen, waardoor er Babylonische spraakverwarring ontstaat die vaak onopgehelderd blijft. Daarnaast wordt de tijdelijkheid én verkokering van financieringstromen beschouwd als een belangrijke oorzaak voor het uitblijven van Ontwikkelingen in de zorg, deel V, wijkgericht (samen)werken, 15.08.2014

14/21

meer duurzame samenwerking tussen wonen, welzijn en zorg. Binnen de huidige financieringssystematiek, zouden hulpverleners geen ‘prikkels’ hebben om buiten hun eigen vakgebied samen te werken. Tevens wordt het ontbreken van sectoroverstijgende uitkomstmaten voor maatschappelijk rendement (als aanvulling op organisatiegebonden outputtargets) gezien als een barrière voor toekomstige samenwerking.”24 Het SCP25heeft onderzoek gedaan naar de effecten van de stedelijke vernieuwing in de zogeheten krachtwijken of Vogelaarwijken. In de 4 jaar dat dit beleid liep, werd er een miljard euro aan uitgegeven. Uit het persbericht bij het verschijnen van het onderzoek: “Uit het onderzoek blijkt dat de aandachtswijken zich niet gunstiger ontwikkelden ten opzichte van de wijken die er qua problematiek in 2007 het meest op leken. Er zijn op wijkniveau dan ook geen gunstige effecten van het krachtwijkenbeleid gevonden op de beleidsdoelen leefbaarheid, veiligheid en de sociaaleconomische positie van de bevolking”. In de analyse van het SCP is ook het programma Buurt aan Zet uit de sociale peiler van het grote Stedenbeleid meegenomen (2001-2004). “Het instrumentarium van dit programma leek erg op interventies die later binnen het krachtwijkenbeleid zijn toegepast, zoals project matige initiatieven waarbij bewonersparticipatie een belangrijk element is en die tot doel hadden om de sociale cohesie en publieke familiariteit te bevorderen (SCP 2103, p. 12)“. Handzame verklaringen voor dit gebrek aan effectiviteit levert het onderzoek niet. In die zin levert het weinig lering op. Geduid wordt op de beperkingen van het soort onderzoek, de moeilijke vergelijkbaarheid met andere wijken, de crisis. Een mogelijke oorzaak biedt wat meer houvast. De auteurs noemen het “Inefficiency” (in de publicatie van een vraagteken voorzien): “Het integrale krachtwijkenbeleid is met veel ambitie ingezet op vijf brede thema’s en met een diffuus instrumentarium. Het is denkbaar dat de alomvattende ambities ook inefficiënties met zich hebben meegebracht, bijvoorbeeld in de vorm van energie die in afstemming van beleidsonderdelen is gegaan, in het kiezen van lokale prioriteiten binnen het grotere programma en in het organiseren en monitoren van processen. Mogelijk zijn de doelen ook zodanig breed geweest dat versnippering van de inzet het realiseren van de afzonderlijke doelen heeft bemoeilijkt (Deetman 2011). Dit risico is nog vergroot door de bekorte financiering van het krachtwijkenbeleid, zodat eventuele aanloopkosten onevenredig zwaar op het geheel drukken”. De conclusies van het SCP worden genuanceerd door de uitkomsten van onderzoek van Veldboer e.a26.: Onze bevindingen wijzen op duidelijke positieve place based effects. De wijken van Hoogvliet tonen veel betere buurtscores op woonsituatie, imago, leefbaarheid, sociale samenhang en buurtontwikkeling dan de Rotterdamse controlewijk waar veel minder intensief is ingegrepen. En we zien daarnaast dat in de periode 2007-2012 de tevredenheid over bijvoorbeeld het uiterlijk van de buurten nog iets is toegenomen ten opzichte van de vorige meting (Veldboer e.a. 2007). De verbeteringen beklijven dus ondanks de economische crisis. Bovendien worden door de vernieuwing succesvolle 24

Achtergrondstudie Wijkgericht werken, RvZ, 2012, p. 40-41 Permentier, e.a. Werk aan de wijk, juli 2013. 26 Veldboer, L. e.a., Terugblikken en vooruitkijken in Hoogvliet. 15 jaar stedelijke vernieuwing en de effecten op wonen, leefbaarheid en sociale mobiliteit’. Platform 31, 2014. 25


15/21

doorstromers behouden voor Hoogvliet en stromen er nu meer kansrijke bewoners in. Tegelijkertijd constateren we – conform de pessimistische trend in andere onderzoeken – dat de people based effects inderdaad gering zijn. Door stedelijke vernieuwing hebben veel Hoogvlieters een betere woonsituatie en een persoonlijke boost gekregen, maar – en hier komt de teleurstelling – die oppepper heeft tegelijkertijd geen enkel meetbaar effect op bijvoorbeeld werk, scholing of inkomen. Kortom: onder de blijvers en doorstromers is de sociale mobiliteit beperkt, behalve als het letterlijk gaat om sociale mobiliteit door verhuizing naar een nieuwe huur- of koopwoning. Vasco Lub, 201327 Aan alle wijkinterventies liggen bepaalde aannames ten grondslag over 'wat werkt'. Vasco Lub onderzocht in zijn boek 'Schoon, heel en werkzaam' de wetenschappelijke houdbaarheid van deze aannames. Lub constateert in zijn boek een gebrek aan kennis over de wetenschappelijke basis van wijkinterventies. Bovendien worden er weinig resultaatmetingen gedaan in het sociale domein waardoor aannames over effectiviteit nauwelijks toetsbaar zijn. Omdat van veel soorten wijkinterventies geen effectiviteitsstudies voorhanden zijn, kiest Lub een andere manier om toch tot wetenschappelijk bewijs te komen voor het al of niet werken van de meest voorkomende leefbaarheidprojecten. Hij toetst dus niet zozeer de interventies zelf maar onderzoekt de veronderstellingen die achter de interventies schuilgaan. Voor de belangrijkste buurtaanpakken heeft hij zogenaamde ‘interventietheorieën’ gereconstrueerd, dat wil zeggen ideaaltypische aannames over hoe een bepaalde maatregel zou moeten bijdragen aan de buurtleefbaarheid (ook wel de veranderingstheorie genoemd). Voor de onderwerpen die hij onderzocht constateerde hij een geringe effectiviteit, zoals bijvoorbeeld: Bewonersplatforms die zich richten op meervoudige leefbaarheidsproblematiek dragen beperkt bij aan de oplossing van buurtproblemen. Soms neemt door de communicatie over en weer met overheidsdiensten het veiligheidsgevoel van bewoners toe. Maar feitelijke verbeteringen van de buurtleefbaarheid worden zelden geregistreerd. Dit lijkt vooral te worden veroorzaakt door botsende logica’s tussen de burgerpanels en professionele instanties. Ook zijn wijkbewoners niet altijd vanzelfsprekende ‘ogen en oren’ van de straat. Bewoners interpreteren wijkproblemen vaak uiteenlopend. Dit bemoeilijkt een effectieve bijdrage van burgers aan lokaal veiligheidsbeleid via inspraakorganen, omdat zij vaak nauwelijks met één stem kunnen spreken. Zijn aanbeveling luidt overigens meer ex-ante evaluatie: 'In plaats van bij elke afzonderlijke sociale maatregel direct in de 'effectmetingsreflex' te schieten, lijkt het zinvoller om eerst een bezoek te brengen aan de bibliotheek.' De visitatiecommissie Wijkaanpak28 is in 2011 vragenderwijs op zoek gegaan naar de stand van zaken van de wijkaanpak. Een – voor dit artikel – relevante aanbeveling luidt: In de dagelijkse praktijk van de wijkenaanpak gelden de gemeente en de corporaties vaak als probleemeigenaren. De commissie is onder de indruk van de inzet van deze twee ‘kernpartners’, maar pleit voor een betere aansluiting van partners in het sociale domein. Deze zijn doorgaans niet als strategisch partner aangesloten, maar 27 28

Samenvatting Platform 31 Visitatiecommissie wijkaanpak, De toekomst van de wijkaanpak, 2011.


16/21

functioneren meer als ‘onderaannemer’. De commissie doet de suggestie om de komende periode in kaart te brengen hoe verschillende geldstromen op een wijk in werken en welke verdieneffecten daarbij denkbaar zijn. Op deze wijze ontstaat inzicht in de (financiële en maatschappelijke) kosten en baten van de activiteiten die worden ondernomen. De meeste gemeenten opereren hier nog onwennig in. Het gaat om vragen als: welke organisaties / diensten ‘profiteren’ van of ‘verdienen’ aan activiteiten van anderen (bijvoorbeeld corporaties die buiten hun domein werken) / welke verbindingen zijn er te leggen met partners die nu geen engagement hebben met de wijkenaanpak; met andere woorden duidelijkheid over de kostendragers. Dit levert input en onderbouwing voor het eventueel verleggen van geldstromen en het realloceren van middelen, met het doel om tot een ‘sustainable’ economie te komen. Dit voorkomt dat initiatieven blijvend met overheidssubsidies moeten worden gefinancierd. Maar ondanks dit alles wordt het Frontlijntteam uit de Leeuwarder wijk HeechterpSchieringen (een integraal werkend team dat dwars door alle instellingskokers en bureaucratische belemmeringen met wijkbewoners aan de slag ging) gezien als een van de eerste succesvolle wijkteams. Heechterp-Schieringen is een krachtwijk. In de wijk HeechterpSchieringen29 is in 2008 gestart met een zogeheten frontlijnteam. Kenmerken: outreachend, presentie in de wijk, eigen kracht centraal, 1 huishouden 1 plan 1 hulpverlener. “Doel van het team is verbetering van de positie van mensen met problemen enerzijds en vergroting van de sociale samenhang in de wijk anderzijds.”(p.4). “Uit de Maatschappelijke Kosten Baten Analyse blijkt dat 4 jaar frontlijnteam in Heechterp-Schieringen een positief maatschappelijk saldo heeft opgeleverd van ruim 2 miljoen euro. De maatschappelijke winst is ruim 60%. Dat wil zeggen dat iedere geïnvesteerde euro 1,60 oplevert. De grootste financiële winst is gelegen in het voorkomen van escalaties - en dus dure interventies - en het overbodig maken van inzet van andere hulpverleners. De gemeente Leeuwarden profiteert daarvan, als (toekomstig) financier van de betrokken organisaties. Ook de bewoners hebben baat bij de aanpak, vooral door een toegenomen kwaliteit van leven.”(p.15) De MKBA laat dus een positief beeld zien. Uit de analyse kan echter niet worden geconcludeerd dat de gestelde doelen zijn gehaald. Succesfactoren uit de analyse (p. 17):  Frontlijnwerkers in de wijk en bij de bewoners  Frontlijnwerkers op huisbezoek (daardoor kennis van eigen netwerken van bewoners)  Frontlijnwerkers met voldoende tijd per casus (geen risico op doorverwijzing)  Generalistisch werken In de notitie “Sociale wijkteams in ontwikkeling” wordt in bijlage 1 een goed overzicht gegeven van de bevindingen van diverse andere MKBA’s naar sociale wijkteams30. Een algemene samenvatting; “De besparingen bevinden zich vooral in: • het vervangen van professionele inzet door eigen kracht; • het voorkomen van latere, duurdere interventies; 29 30

MKBA Frontlijnteam Heechterp-Schieringen, LBPL, 2012. Sociale wijkteams in ontwikkeling, directies sociaal domein diverse gemeenten, 2013, p. 45


17/21

• het verminderen van dubbele inzet en transactiekosten. Op deze manier is volgens de onderzoekers een kosten-batenratio van 1,40 tot wel 2 mogelijk (dat wil zeggen: iedere geïnvesteerde euro zorgt voor een baat van 1,40 euro; grotendeels materieel).” Het Verwey-Jonker Instituut concludeert in een evaluatieonderzoek op casusniveau vermindering van kosten en verhoging van effectiviteit:

Stronks e.a. onderzochten de relatie tussen wijkaanpak en gezondheid31. Hun conclusie: Vooral in wijken waar op meerdere thema’s tegelijk – wonen, werken, leren/opgroeien, integreren en veiligheid – interventies plaatsvonden, was een positief effect op de gezondheid waarneembaar Samenvattend:  effectiviteit in geld: het kan (Heechterp)  in sociale samenhang, buurtontwikkeling: het zou kunnen (Hoogvliet) tot het werkt niet (SCP)  in gezondheid: ja (Stronks)  verbetering maatschappelijke positie werk, scholing, inkomen: (nog) niet (SCP, Hoogvliet, Heechterp) De Haarlemmerolie is nog niet uitgevonden. Reden genoeg om de verwachtingen van bestuurders (en opdrachtgevers) te temperen. Interessant maar in de zijlijn: de Databank Effectieve sociale interventies van Movisie. 7. Wijkgericht samenwerken in de participatiesamenleving.

31

www.sociale vraagstukken.nl, januari 2014


18/21

In de overgang van verzorgingsstaat naar participatiestaat wordt stevig ingezet op burgers die zichzelf en elkaar helpen. De beperkte lokale schaal kan daarbij een gunstige rol spelen: “Met het concept van sociëteiten werkt Guus Bannenberg32 in Den Bosch aan gemeenschapsvorming. Mensen willen best meer voor elkaar doen, is zijn ervaring. Maar dan moet er wel verbinding zijn. Met de mogelijkheid voor laagdrempelige ontmoeting in de wijk, op 'pantoffelafstand', kan onderlinge hulp makkelijker tot stand komen. Ook zet Bannenberg het landelijk online platform WeHelpen.nl in met een lokale toepassing. De sociëteit wordt door buurtbewoners zelf gedragen. Er wordt een coöperatie opgericht als bestuursvorm. De zorgorganisatie stelt faciliteiten ter beschikking, maar de burgers zelf brengen het initiatief tot leven”. VenloDroom: VenloDroom is een initiatief van de gemeente Venlo, een aantal zorgen welzijnsaanbieders en het Zorgkantoor Noord- en Midden-Limburg. Uit achtergrondinformatie van het project: Centraal staat de overtuiging dat de ontwikkeling van buurten en wijken een cocreatie zal moeten zijn van burgers en hun sociale verbanden (in welke vorm dan ook) en professionals in een rol van ondersteuning waar nodig en terughoudend waar dat kan.

In het schema zijn de twee pijlers van VenloDroom aangegeven. In blauw de vernieuwing in het professionele veld conform de doelstellingen zoals boven geformuleerd: integraal, met ontschotte budgetten, zoveel mogelijk op basis van betrokken professionals in een met de buurt en wijk verbonden werkwijze, met minder bureaucratie en regelgeving. In rood de betrokkenheid van burgers als niet alleen consumenten maar zeker ook als producenten van leefbaarheid, welzijn en zorg en waar mogelijk zelfs – in toenemende mate – in een rol van opdrachtgever en regisseur. De cirkels zijn ten opzichte van elkaar vorm gegeven als 2 tandwielen die met elkaar de beweging op gang brengen en houden.

32

bestuurder van zorgorganisatie Van Neynselgroep


19/21

De sociëteit en Venlodroom zijn voorbeelden hoe instellingen bewonersinitiatieven ondersteunen. Het omgekeerde (bewoners die zichzelf organiseren en opdrachtgever worden voor instellingen) kan ook en levert boeiende vergezichten. Enkele voorbeelden: Bewonerscooperatie Hoogeloon Doel: “De zorgcoöperatie streeft het behoud van voorzieningen in Hoogeloon na. De zorgcoöperatie organiseert aanvullende voorzieningen voor ouderen, chronisch zieken en mensen met een beperking. Het aanbod van de zorgcoöperatie moet leiden tot minder noodgedwongen vertrek van zorgbehoevende mensen uit Hoogeloon. Dit heeft een positieve uitwerking op de leefbaarheid. Een ander belangrijk punt is dat de zorgcoöperatie de onderlinge solidariteit van de inwoners van Hoogeloon vergroot, door gezamenlijk te zorgen voor een goed sociaal klimaat waar alle inwoners van kunnen profiteren”. Diensten:  Spreekuur coördinator  Wmo loket  Eetgroep  Dagbesteding  Uitleen rollend materiaal  Inzet vrijwilligers  Tuinonderhoud  Zorgthuis (via pgb)  Kleinschalig wonen (combi-project met zorgaanbieder en corporatie) Elders zijn vergelijkbare coöperaties. Nog breder van opzet zijn Bewonersbedrijven33: “ Het Landelijk Samenwerkingsverband Aandachtswijken (LSA) start in de loop van dit jaar experimenten met BewonersBedrijven. De LSA wil hulp bieden bij de oprichting van 10 tot 15 BewonersBedrijven verspreid over het land. Het idee achter een BewonersBedrijf is dat bewoners een onderneming opzetten die tot doel heeft de buurt economisch, fysiek en sociaal te ontwikkelen. Het experiment is geïnspireerd op de snel groeiende beweging van ‘community enterprises’ of ‘development trusts’ in het Verenigd Koninkrijk. Het ministerie van Binnenlandse Zaken (BZK) ondersteunt de experimenten. BewonersBedrijven worden ook wel Wijkondernemingen genoemd. Het is de bedoeling dat de bedrijven uiteindelijk hun eigen geld verdienen en daarmee losser staan van subsidies. Bewoners zullen de BewonersBedrijven gaan besturen en zij zullen beslissen of en zo ja, welke beroepskrachten ingehuurd moeten en kunnen worden. Aanleiding voor de experimenten met BewonersBedrijven is de toezegging van voormalig minister Donner (BZK), om dit type ondernemingen te ondersteunen. Het LSA bracht de interesse bij bewonersorganisaties in kaart, waaruit blijkt dat een aantal bewonersorganisaties wil experimenteren”. Het bestuur van de dagvoorziening in Grashoek (gemeente Peel en Maas) besteedt – i.o.m. de gemeente - de professionele begeleiding van de dag voorziening aan. 33

KEI, april 2012. Of: Experiment BewonersBedrijven, februari 2012, LSA. Of: http://www.bewonersbedrijven.nl. Stand heden: 4 bedrijven actief, 7 kandidaat. Ontwikkelingen in de zorg, deel V, wijkgericht (samen)werken, 15.08.2014

20/21

De optelling van dit soort initiatieven leidt tot bewonersorganisaties die o.a. met zorgverzekerings-, AWBZ/Wlz- en Wmo-geld zorg, welzijn en andere diensten inkopen bij aanbieders. De samenwerking wordt dan niet door de aanbieders georganiseerd/gestuurd maar vanuit de bewoners zelf. Wellicht vormen deze bewonersorganisaties ook een oplossing voor juridische problemen rond inkoop en mededinging (zie par. 9). 8. Wijkgericht samenwerken en financiën. 8.2. Kosten en baten verdeeld over partijen. Een belangrijk beletsel om te komen tot een goede samenwerking is dat de kosten en baten van de samenwerking zelden gelijkelijk verdeeld zijn over de partijen. Wat voorbeelden:  voor de extra inzet van de wijkverpleegkundige betaalt de gemeente (Wmo) de kosten terwijl de zorgverzekeraar (door vermindering opname intramuraal) de baten toucheert  substitutie door de eerste lijn leidt door compartimentering bij de zorgverzekeraar tot verhoging van de kosten van de eerste lijn zonder gelijktijdige verlaging van het budget van de tweede lijn.  investeren in levensloopbestendige woningen leidt voor de corporatie tot meer kosten terwijl baten (in de vorm van minder woningaanpssingen) bij de gemeenten ontstaan  preventie leidt tot kosten bij gemeenten en – bij effectiviteit – tot baten bij de zorgverzekeraar Een succesvolle samenwerking vereist vooraf of gaandeweg een goede analyse van kosten en baten en overeenstemming over de verdeling ervan. De methodieken daarvoor zijn beschikbaar, zie volgende paragraaf. 8.3. Kwaliteit en omvang van de analyse van kosten en baten. Alle varianten blijken in de praktijk voor te komen. In oplopende volgorde:  Samenwerken met weinig aandacht voor doelmatigheid en doeltreffendheid.  Incidenteel onderzoek met weinig vleiende conclusies (zie o.a. Hetti Willemse over woonservicezones34)  Vooronderzoek naar de werking van integrale wijkteams (AWBZ plus Wmo) dat nog niet direct leidt tot aantoonbaar grotere efficiency35  Vooronderzoek idem dat aangeeft dat bij samenwerking kosten en baten niet evenredig verdeeld zijn36. 34

Hetti Willemse, Woonservicezones, veel beleid, weinig profijt. In Zorgvisie 2011. Integrale wijkzorgteams, SEV, 2011, p. 61: “De voorstudie heeft nog niet aangetoond of een wijkzorgteam doelmatiger is en leidt tot hogere tevredenheid van cliënten en medewerkers. Wellicht kan in het evaluatieonderzoek voor ZonMW dan een positief effect worden aangetoond voor de proeftuinen met integrale teams: De Bilt, Dronten, Middelburg en Hengelo. Wel heeft de studie laten zien dat een integraal wijkzorgteam haalbaar is in een gebied vanaf 5 000 inwoners waar een aanbiedersconsortium minimaal een derde van de vraag naar extramurale zorg kan verzorgen en waar in de nachtzorg wordt samengewerkt tussen alle zorgaanbieders ” inclusief de aanbieders van intramurale zorg. In kleinere kernen en in het buitengebied is een hoger marktaandeel nodig om een compleet pakket te kunnen aanbieden”. 36 Integrale wijkzorgteams, SEV, 2011, p. 61: “In de komende jaren zullen gemeenten meer en meer gaan sturen in de richting van integrale wijkteams nu zij steeds meer functies uit de AWBZ er bij krijgen en met relatief beperkte middelen uit de WMO steeds meer mensen zullen moeten gaan bedienen. Essentieel is dat wijkteam en meitinker kunnen sturen op preventie van formele zorgvraag en stimulering van informele zorg en welzijn. Dit verdraagt zich niet goed met concurrentie in de zorg. Bij inspanningen om zorgvraag te voorkomen zijn gemeenten de investeerders en zorgkantoren de incasseerders. Gemeenten zullen hierover afspraken willen maken met de zorgkantoren (straks: de 35


21/21

 Voorbeelden van gebiedsgericht werken in combinatie met positieve analyse van doelmatigheid en doeltreffendheid (o.a. het project gezonde wijk)  Voorbeelden van wijkgericht werken geflankeerd door evaluatieonderzoek (o.a. de Wijkonderneming, project van de Bossche corporatie Zayaz en gevolgd door de SEV).  Breed opgezet onderzoek naar doelmatigheid en doeltreffendheid van woonservicegebieden door de SEV. Wel veronderstellingen37. Noch geen conclusies.  Nationaal onderzoek naar de meerwaarde van de geïntegreerde eerstelijnszorg, gestart door ZonMw in maart 2013  Het ontwikkelen van meetinstrumenten in de marge van het samenwerken. Zo zijn beschikbaar:  Businesscase eerste lijn ZonMw  Businesscase Buurtzorg 2009  Maatschappelijke kosten-baten analyse (mkba) gezonde wijk, minVWS en BiZa  overzicht effecten woonservicezones, opgezet op basis van de methodiek “effectenarena”van de SEV. Het overzicht is met enige creativiteit verder te ontwikkelen tot een eigen businesscase.  De wijk als businesscase, Aedes, 2008 Als gedachte ontwikkeld, niet als concrete methodiek.  Maatschappelijke businesscase wijkverpleegkundige, Omring 2010.  MKBA-analyses van het bureau LBPL (o.a. in Heechterp-Schieringen)  Handleiding MKBA-tool sociale (wijk)teams, LPBL, 2014 De oogst is rijk. Dat betekent dat spelers zich realiseren dat ingewikkelde projecten als wijkgerichte samenwerking een gedegen basis vereisen. Het betekent ook dat spelers vinden dat de ingewikkelde projecten revenuen moeten opleveren. Een goede businesscase maakt discussie en overeenstemming over de verdeling van de gezamenlijke kosten en baten mogelijk. 8.4. Bundeling budgetten (ontschotting). Een van de aanbevelingen van de RvZ38 luidde: “Er dient een passende financiering en bekostigingssystematiek te komen voor wijkgerichte basiszorgteams, door bundeling van geldstromen binnen het collectieve pakket mogelijk te maken en door populatiegebonden bekostiging die ruimte biedt voor lokaal maatwerk, samenwerking bevordert en bereikte teamresultaten beloont”. De oplossing voor verevening van kosten en baten over de samenwerkende partijen is natuurlijk de bundeling van budgetten, zoals de RvZ bepleit. zorgverzekeraars). Enkele zorgkantoren hebben nu al een beleid waarin zij financiële prikkels uitdelen voor samenwerking op wijkniveau. Dit alles lijkt haaks te staan op het beleid van marktwerking in de zorg dat wordt uitgedragen door VWS en uitgevoerd door de NMa. Een consistente visie van de overheid op het vraagstuk van samenwerking versus marktwerking is dringend aan te bevelen.” 37 Effecten van woonservicegebieden, SEV, 2010, p. 18: “De vooronderstelling die aan woonservicegebieden ten grondslag ligt is dat de totale maatschappelijke opbrengsten hoger zijn dan de kosten, vooral door de gewonnen levenskwaliteit en door een kostenbesparing op de (zeer dure) intramurale zorg. Dat maakt een woonservicegebied in zijn geheel een aantrekkelijke maatschappelijke business case. Deze winst gaat wel gepaard met een herschikking van investeerders en incasseerders. Rijk en zorgverzekeraars incasseren een kostenbesparing en gemeenten investeren door een groter beroep te doen op de WMO-diensten. Ook zorgaanbieders kunnen hun besparingen incasseren als hun vergoeding dezelfde blijft. Een diepgaandere inventarisatie van kosten, baten en herverdelingseffecten zou een basis kunnen zijn voor een gesprek tussen partijen over wie investeert en wie incasseert” De eerste woonservicegebieden dateren overigens van begin jaren 90 (bron: databank Aedes Actiz Kenniscentrum Wonen Zorg). 38

Regie aan de poort, RvZ, 2012.


22/21

In Duitsland is het project Kinzigtal een inmiddels een bekend voorbeeld39. Maar ook in Nederland zijn enkele initiatieven gaande. In “Slimmer met zorg” gaat het om bundeling en overdracht van budgetten van de zorgverzekeraar (Zvw) en zorgkantoor (AWBZ). Slimmer met zorg is operationeel. Bij het concept “wijknetwerken” 40 gaat het om (gewenste) bundeling en overdracht van de budgetten van zorgverzekeraar (Zvw), zorgkantoor (AWBZ) en gemeente (Wmo). Voor zover ik weet is het concept wijknetwerken (inclusief budgetoverdracht) in ontwikkeling, maar nog niet operationeel. In beide gevallen is VGZ betrokken als zorgverzekeraar/zorgkantoor. Verdergaande experimenten (aangevuld met bijvoorbeeld gemeente-reintegratiebudgetten of corporatiebudgetten) ken ik niet. 9. Wijkgericht werken en enkele wettelijke kaders. 9.2. Wijkgericht samenwerken en aanbesteding. Gemeenten gaan in toenemende mate over tot inkopen en in het verlengde daarvan tot aanbesteden. Als een overheid een instelling subsidieert is er geen sprake van aanbestedingsplicht. Van subsidie is echter alleen sprake als er geen expliciete resultaatverplichting wordt overeengekomen. Naar de mate waarin dat wel gebeurt (en dat is tegenwoordig meestal zo) is er sprake van een inkoopovereenkomst en is de betreffende overheid aanbestedingsplichtig41. Als de overheid aanbestedingsplichtig is, wil nog niet zeggen dat het dan ook gebeurt. Veel gemeenten handhaven de subsidierelaties. Toch is de trend duidelijk. Het doorzoeken van aanbestedingen (in 2013) levert het volgende op:  Aanbesteding hulp bij het huishouden is gemeengoed42  Aanbesteding hulpmiddelen Wmo is gemeengoed  Aanbesteding Wmo-woningaanpassingen komt voor  Aanbesteding vervoer Wmo komt vaak voor  Aanbesteding medisch advisering bij Wmo-indicaties komt voor  Gemeente Capelle aan de IJssel: aanbesteding gehele welzijnsportefeuille  Deelgemeente Charlois: aanbesteding gebiedsgericht zorg en welzijnsdiensten (zorg in Wmo-termen, niet de AWBZ-zorg)  Gemeente Rotterdam: idem.  Gemeenten divers: inhuur dienstverlening Algemeen Maatschappelijk werk  Gemeente Eindhoven: welzijnswerk in de wijken Eckart en Vaartbroek  Aanbesteding trajecten arbeidstoeleiding En voor 2015 en verder:  Aanbesteding begeleidingsfunctie, jeugdzorg. Of zorgkantoren publiekrechtelijke instellingen zijn en dus onder de aanbestedingswet vallen is niet geheel duidelijk43. Inmiddels is er een uitspraak van de Rechtbank Breda waarin is

39

http://www.gesundes-kinzigtal.de. Of: Geïntegreerde zorg in het zwarte woud, Medisch Contact, 23 maart 2012 40 Wijknetwerken AWBZ Inkoopbeleid 2013 , VGZ 2012. Zie ook: Brochure wijknetwerken, VGZ, 2012. 41 W. Schoof, Ontwikkelingen in de zorg, deel IV samenwerking en concurrentie, een overzichtsartikel, 2012. 42 Zorgvisie: 7 april 2012. De Senaat heeft ingestemd met een initiatiefwet van de SP om voor gemeenten de verplichting te schrappen dat huishoudelijke verzorging via aanbesteding moet worden geregeld. Dat gebeurt tegen de zin van het ministerie van Volksgezondheid dat steeds op het standpunt heeft gestaan dat de aanbesteding volgens Europese afspraken verplicht was. 43 Site: www.invoeringwmo.nl Ontwikkelingen in de zorg, deel V, wijkgericht (samen)werken, 15.08.2014

23/21

bepaald dat CZ Zorgkantoren BV bij de inkoop van AWBZ-diensten mogelijk wel een publiekrechtelijke organisatie is, maar niet aanbestedingsplichtig44.

Zorgverzekeraars kopen in, maar zijn geen publiekrechtelijke instellingen, vallen daarom niet onder de Aanbestedingswet en zijn dus niet aanbestedingsplichtig. In een gezamenlijke inkoop gemeente/zorgkantoor of -verzekeraar is de gemeente als publiekrechtelijke instelling formeel verplicht tot aanbesteden. Dat betekent ook dat de combinatie verplicht is aan te besteden. Constructies zoals VGZ die voorstaat (overdracht budget/mandaat) aan autonome wijkteams balanceren op de juridische rand. Ze zijn het echter meer dan waard om aan de praktijk getoetst te worden.

Bedrijven maken onderscheid tussen meerdere soorten inkoop:  Inkoop van diensten/producten voor de ontwikkeling van nieuwe producten of diensten  Inkoop massa-goederen. Voor de eerste vorm worden strategische allianties ontwikkeld gericht op co-creatie; partners worden gezocht/gekozen op hun vereiste meerwaarde. Voor de tweede vorm wordt gekozen voor aanbesteding; partijen worden gekozen op grond van prijs-kwaliteit. Wijkgericht werken vraagt om goede kennis van de plaatselijke setting en om goede contacten tussen organisaties en bewoners. Persoonlijke contacten blijken nog weer van meer betekenis dan het organisatiemerk (personalisering45). Effectiviteit is een kwestie van lange adem. Een systeem van inkoop/aanbesteding waarbij – per definitie – tijdelijke verbindingen worden aangegaan staat daar haaks op. Wijkgericht werken leent zich veel meer voor strategische allianties. Onderscheid kan daarbij nog gemaakt worden tussen het wijkteam zelf en de aanbieders die door of via het wijkteam voor de uitvoering worden ingeschakeld. De aanbestedingswet maakt voor gemeenten strategische allianties strikt genomen onmogelijk. Het verleggen van de inkoop naar de burger biedt niet alleen een praktische maar ook een principiële uitweg (zie paragraaf 7). 9.3. Wijkgerichte samenwerking en mededinging. De verhouding tussen samenwerking en concurrentie worden in hoofdzaak geregeld in de Mededingingswet (met de Wet Marktwerking Gezondheidszorg als sideletter). Nma46 resp. Nza houden toezicht. In de hoofdlijn is de Mededingingswet duidelijk. Een aantal zaken zijn ongenuanceerd verboden: prijsafspraken, marktverdeling, vooroverleg bij aanbestedingen, collectieve leveringsboycot. Ga je over de schreef dan hangt je een forse boete boven het hoofd. De praktijk is overigens soms lastiger dan de leer. Een aantal thuiszorgorganisaties heeft op grond van vermeende marktverdeling in 2006-7 forse boetes gehad. In procedure bleek de rechter van mening dat de toenmalige Nma niet tot het oordeel had kunnen komen dat de wet was overtreden en verplichtte de Nma tot nader onderzoek. Hiervan heeft de Nma uiteindelijk (2012) afgezien. Deze procedures hebben voor veel ophef gezorgd en hebben evenredig veel nawerking bij zorginstellingen. De Nma stelt in een persbericht over het afzien van de boetes:

44

Uitspraak 17 oktober 2012 rechtbank Breda (LJN: BY0511). Website Pianoo. Een methodiek voor gebiedsgericht werken, Corpovenista, 2010, p. 9 46 Sinds 1 april 2013 samen met de Consumentenautoriteit en de OPTA de Autoriteit Consument en Markt (ACM). 45


24/21

“De NMa ziet een positieve trend waarbij steeds meer thuiszorgondernemingen zich bewust zijn van concurrentie en de regels die daarbij gelden. Naar aanleiding hiervan heeft de thuiszorg niet langer prioriteit voor de Nma”47. Andere vormen van samenwerking dan prijsafspraken, enz. worden genuanceerd (op casusniveau) en achteraf beoordeeld. Dat lijkt onveilig, maar:  De toezichthouder Mededingingswet (NMA/ACM) concentreert zich zoals blijkt uit het jaarverslag 2012 bij dat toezicht op concentratie (fusie, overnames, enz.) en op flagrante schendingen van de wet (prijsafspraken, marktverdeling, enz.)  Ook sectoren als volkshuisvesting en welzijn (voor samenwerking in de zorg belangrijke sectoren) zijn geen prioriteit voor de toezichthouder. Er is dus veel mogelijk (“wat niet verboden is mag”, aldus de NMa). Als de aanbieders het maar niet te bont maken en het de klant ten goede komt48. Henk Don (bestuurder Nma/ACM) in een artikel in de Volkskrant met de veelzeggende kop “Er is bij zorgverleners veel verlamming”stelt: “Vormt een huisarts een keten met een ziekenhuis, fysiotherapeut, en de thuiszorg om de patiënt beter te kunnen helpen, dan kan dat. Zij concurreren niet met elkaar. Als er geen concurrentie is, kunnen we die ook niet beperken. We zien dat veel zorgaanbieders in verlamming zijn. Jammer, die koudwatervrees. Doe gewoon je huiswerk, maak je analyse, dan kun je ons met open vizier tegemoet treden”49.

Bij de vorming van wijkteams (VGZ) of basisgezondheidsteams (RvZ) en breder bij wijkgerichte samenwerking ligt m.i. de sleutel in goede kennis van de Mededingingswet en vervolgens in het begrip “pre-competitieve samenwerking”50. Om te beginnen kunnen instellingen uit verschillende sectoren (zorg, volkshuisvesting, welzijn) elkaar al moeilijk beconcurreren. En vervolgens kan samenwerking aan de voorkant van de keten tot goede samenwerkingsafspraken/protocollen leiden ten dienste van een betere dienstverlening aan de klant, terwijl in de feitelijke uitvoering instellingen uit gelijke sector concurreren op basis van prijs en kwaliteit. Voor zover ik weet is pre-competitieve samenwerking (in opdracht van de gemeente) niet aanbestedingsplichtig. Los van de wettelijke kaders zal mededinging/concurrentie tussen gelijksoortige aanbieders door de verdergaande bezuinigingen alleen maar verder toenemen. Hoe zich dat verhoudt tot de “noodzaak” van verdergaande wijkgerichte samenwerking is één van de spannende punten in die samenwerking. 10. Organisatorische kant van de samenwerking. Kijkend naar de vorm zijn er een viertal te onderscheiden:  de coördinator. De structuur van partijen blijft ongewijzigd. Eén functionaris coördineert de activiteiten namens of op verzoek van de klant (casemanager,

47

Nma persbericht 02.07.2012 Voor meer over mededinging zie op onze site het artikel Ontwikkelingen in de (langdurige) zorg, deel IV samenwerking en concurrentie, 2012. 49 Er is bij veel zorgverleners verlamming, Volkskrant, 7 april 2012 50 ‘Het idee is dat binnen een sector concurrerende bedrijven eerst met elkaar gaan samenwerken op die gebieden die de mogelijkheden van de afzonderlijke ondernemingen overstijgen. Bedrijven nemen daar gezamenlijk verantwoordelijkheid voor en investeren daar ook gezamenlijk in. Dat is het idee van de externe allianties: de samenwerking aangaan voordat de concurrentie is begonnen. J.P. Balkenende, voorzitter Innovatieplatform op congres Duurzaam Denken doen, oktober 21012.’ 48


25/21

buurtsportcoach, gezondheidsmakelaar, buurtwerker, wijkmanager, wijkverpleegkundige)  projectmatige samenwerking. Activiteiten van partijen worden tot één geheel samengevoegd met het oog op het bereiken van een gezamenlijk doel. De samenwerking is redelijk vrijblijvend. Partijen kunnen ongestraft uitstappen.  alliantie sectoraal of integraal. Aan de samenwerking liggen verplichtende afspraken ten grondslag in de vorm van contracten. Uittreden is geclausuleerd (“de gezonde wijk”, Utrecht)  nieuwe organisatie, al dan niet sectoraal. De samenwerking leidt tot het opzetten van een nieuwe organisatie (sommige gezondheidscentra). Het opzetten van een nieuwe organisatie is niet de meest voorkomende vorm. De juridische basis maakt deze vorm veel minder flexibel dan de andere vormen. Kijkend naar de richting zijn een tweetal onderscheiden mogelijk:  Verticale samenwerking: huisartsenpraktijk – ziekenhuis, CJG versus jeugdbescherming – reclassering, enz.  Horizontale samenwerking: zorginstelling - welzijnsinstelling – corporatie, CJG – passend onderwijs, enz.  Met combinaties van verticaal en horizontaal: bijvoorbeeld het Veiligheidshuis. En kijkend naar omvang, aard, taken van het samenwerken zijn de varianten legio. Bepalend voor keuzes zijn m.n.  Samenstelling van de wijk (aard en omvang problemen, zie par. 7.4. en 7.5.)  Plaatselijke verhoudingen51  Werkbare omvang van een wijkteam Organisatorisch is interessant hoe de wijkverpleegkundige zich – als zichtbare schakel – gaat ontwikkelen in relatie tot het wijkteam. Stapt ze in het wijkteam dan wordt ze generalist in relatie tot de klant en pakt ze even makkelijk schuldhulpverlening als arbeidstoeleiding op. Haar typische “zichtbare schakel”- functie (en nieuw verworven identiteit) wordt dan onderdeel van het team. Blijft ze buiten het team, dan beperkt de schakelfunctie zich daarmee tot de koker van de gezondheidszorg. Denkbaar is dat het wijkgericht werken een opmaat is naar een grondige wijziging van het institutionele landschap52: weg van verkokering, weg van ver doorgevoerde specialismen, weg van dominant professionalisme. Volgende stappen in een dergelijke ontwikkeling kunnen zijn de ontwikkeling van wijkwerker als nieuw beroep, het ontstaan van wijkbedrijven, het ontstaan van bewonerscoöperaties als opdrachtgever voor aanbieders. Van al deze mogelijke stappen zijn voorbeelden te vinden:

“planmatig uitrollen, een bijna onvermijdelijke manier van implementeren van beleidsmakers, is misschien wel het grootste gevaar voor het succes van sociale wijkteams. Het is immers geen trucje, geen wonderolie die vastgelopen instituties weer op gang moet brengen, maar een nieuwe vorm van professioneel handelen dat zich moet enten op de bestaande infrastructuur in een buurt. Ze starten ook niet in een vacuüm; er is al van alles in de wijk. Als huisartsen, onderwijskrachten, politiemensen en andere professionals die daar hun werk doen niet meegenomen worden en er de meerwaarde niet van inzien, dan kan je er net zo goed niet aan beginnen. Een wijkteam dat start zonder dit commitment is gedoemd te mislukken. Het zal als een Fremdkörper genegeerd worden”. De Boer en Van der Lans, 2013, p. 70 52 Schoof, W, Institutionele vernieuwing - twee dimensies, 2014 (http://www.stoaoa.nl/PrimoSite/show.do?ctx=145858,197665,677628) 51


26/21

 Zorgaanbieders Florence en Fundis brengen hun activiteiten op het gebied van de wijkverpleegkunde onder in een nieuwe gezamenlijke coöperatie. Ze denken daarmee tegemoet te komen aan de wens van de zorgverzekeraars die willen dat de wijkverpleegkundigen onafhankelijk van de reguliere thuiszorg kan opereren. Skipr, 23 juli 2014.  Facilicom start met Inclusio een nieuw bedrijf dat zicht richt op geïntegreerde uitvoering van zorg, welzijn en dienstverlening. De directeur van Inclusio: “De kern van ons verhaal is dat je als gemeente en/of zorginstelling de bezuinigingen alleen kunt opvangen als wordt gekeken naar effectiviteit van de activiteiten in samenhang.’ De overheveling van taken van rijk en provincie naar gemeenten (Wmo, jeugdzorg, werk) gaat gepaard met fikse budgetkortingen. ‘Efficiency en effectiviteit wordt steeds belangrijker.’ En hoewel ‘samenhang’ en het principe van ‘een gezin-een plan-een regisseur’ het mantra is in decentralisatieland en sociale wijkteams als paddenstoelen uit de grond schieten, is het in de ogen van De Visser een gemiste kans als alleen wordt gekozen voor afstemming en coördinatie en niet voor daadwerkelijk integreren op uitvoerend niveau. Als de verkokering in stand blijft, heeft coördinatie alleen niet veel effect.” Binnenlands bestuur, 15.08.2014.  Het bestuur van de dagvoorziening Grashoek in Peel en Maas besteedt begeleiding aan (par. 7). De bewonerscoöperatie “Austerlitz zorgt” heeft een vaste relatie met een zorgaanbieder. 11. Tot slot. Een groep Brabantse professionals (uit de corporatiewereld) reflecteert over de wijze waarop onderling en met gemeenten wordt samengewerkt53. De publicatie begint met de volgende waarschuwing: “Ontkokering stoelt op dezelfde logica als verkokering. Achter beide concepten schuilt een geloof. Het geloof dat samenhangende en perfect afgestemde beleids- en uitvoeringsmachines mogelijk zijn. Dat is in de systeemwereld misschien zo, maar niet in de leefwereld. (Futura 2011 p. 3)” Voor de schrijvers is de spanning die ze in hun werk ervaren een centraal begrip: spanning tussen de systeemwereld (beleid, projecten) en de leefwereld (bewoner, doen), spanning in hun positie midden tussen staat, markt en gemeenschappen), spanning in de samenwerking met anderen, spanning tussen extern verbinden maar dan vervolgens vaak ook nog intern verbinden. Een “echt/makkelijk” antwoord vinden ze niet. De oplossing is in ieder geval niet verder ontkokeren (zie boven), maar eerder: ...de spanningen productief maken...Dat is niet makkelijk, en er is geen recept voor. Dat leer je werkendeweg. Door te doen, te bezinnen, te denken en te beslissen en weer te doen. Door heel consequent leercirkels te doorlopen. Als we het vermogen om de spanningen productief te maken vergelijken met verschillener typen probleemoplossing dan lijkt het nog het keest op het leren omgaan met paradoxen. Dat is ook geen eenduidige kwestie van puzzels oplossen, van dilemma’s verhelderen of van standpunten uitruilen. Een paradox heeft geen antwoord, de ene kant van de zaak is juist, maar de andere ook, paradoxen zijn “en-en” problemen, je kunt er zo goed mogelijk mee leren omgaan. En als je dat lukt ben je weer een beetje beter in staat je werk te doen”(Futura 2001, p. 5) 53

Koppelen en doorschakelen, professionals reflecteren op organisatievormen in de wijk, Futura 2011


27/21

De publicatie eindigt met 26 lessen uit de praktijk. Een selectie:  Neem de tijd: je komt al gauw op een jaar of zes á zeven om een samenwerkingsverband draaiend te krijgen.  Wie heb je nodig en hoe. Een heleboel problemen kun je sectoraal oplossen. En als je over de grenzen heen moet, kun je nog kiezen tussen partnerschap of opdrachtgeverschap.  Ketenknooppunten hebben een gezicht (zie ook Corpovenista, par. 7.1.).  Gemotiveerd samenwerken heeft successen nodig.  Vertaal waar je je extern aanverbonden hebt naar binnen.  Leer: doe – bezin – denk – beslis. “doorloop die leercirkels, anders verandert er nooit iets.”


28/21

Ontwikkelingen in de (langdurige) zorg, deel V, wijkgericht samenwerken

Recommend Documents