Ontwikkelingen in de (langdurige) zorg deel I: geld geen probleem

Ontwikkelingen in de (langdurige) zorg deel I: geld geen probleem

Versie 2, 22.10.2012 Stoa Organisatieadviseurs Postbus 210 1400 AE Bussum Tel: 035-6948485 Stoa Organisatieadviseurs

Willem Schoof

pag 1 van 16

Samenvatting: Als de kostenstijging in de zorg zich doorzet in het tempo van de afgelopen 10 jaar, wordt de omvang van de totale kosten in het collectieve stelsel onhoudbaar. De groei lijkt de laatste twee jaar iets af te vlakken. Sectoren verschillen hierin. De sector ziekenhuizen vlakt af, de sector ouderenzorg niet. Oorzaken van groei verschillen per sector, waarbij vergrijzing niet in alle sectoren van even groot belang is. M.n. cure en care (V&V) moeten wat het effect van vergrijzing betreft van elkaar worden onderscheiden Prognoses, analyses en dus aanbevelingen zijn niet alleen zorgbreed maar ook per sector nodig Dat de groei uitsluitend tlv de collectieve middelen komt is geen wet van meden en perzen, maar een aanname. Ook privaat zijn middelen beschikbaar. De geprognosticeerde groei is te groot om die geheel tlv de private middelen te brengen. Private middelen zijn aanvullend. Beperkingen van kosten blijft nodig. Private financiering zal gepaard moeten gaan met een stevig inkomensbeleid om de zorg voor lagere inkomens toegankelijk te houden. Onderzoeken geven aan dat er nog voldoende mogelijkheden tot kostenvermindering zijn. Geld is niet het echte hoofdprobleem in de zorg. Dat is de organisatie: complex, versnipperd, pervers. Er lijkt bij betrokken partijen een bereidheid ontstaan te zijn om – in onderhandeling - gezamenlijk verantwoording te nemen voor verdere vernieuwing in de zorg. Een gevoel van urgentie overheerst. Dat levert energie. Als het gaat om vernieuwing geldt het beeld van de “duizend bloemen bloeien”: er is veel (eigen) initiatief. Maar ook het verhaal van de “bomen en het bos” geldt: samenhang in inhoud en daadkracht ontbreekt. Wat nu nodig is, is een onomkeerbare inzet op samenhang en realisatie. Een aanzet: De duizend bloemen moeten blijven bloeien. Er wordt een raamovereenkomst gesloten tussen de betrokken partijen uit de Agenda (aangevuld met de vertegenwoordigers van de MO-groep en Aedes) plus VWS en VNG. In de raamovereenkomst worden wederzijds verplichtende zaken geregeld over de hoofdlijnen van zorg (cure, care en eerste/anderhalfde lijn) inclusief een uittredeovereenkomst. De al afgesloten convenanten passen binnen de raamovereenkomst. Er wordt een uitvoeringsprogramma opgesteld gebaseerd op bestaande verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Het uitvoeringsprogramma kent hoofdstukken voor de zorg totaal en daarnaast tenminste voor de sectoren cure, care en anderhalfde lijn. Er wordt een Uitvoeringsraad voor Zorg, welzijn en wonen opgericht, die het uitvoeringsprogramma monitort en bijstuurt Initiatiefnemer is het ministerie VWS. Ondersteuning wordt geleverd door ZonMw. De formateurs hebben de sleutel voor inzet op samenhang en realisatie in handen. We zullen met twee weken weten of ze de deur geopend hebben. 1. Kernproblemen in de zorg.

Stoa Organisatieadviseurs

Willem Schoof

pag 2 van 16

De kernproblemen in de zorg lijken in 4 samenhangende ontwikkelingen te kunnen worden weergegeven: 1. De vraag naar zorg neemt de komende tijd toe. Er is technisch meer mogelijk en dus wordt het aangeboden en gevraagd v.v. Door de vergrijzing neemt het aantal mensen in de leeftijdscategorieën die zorg nodig hebben toe. 2. De kosten van de zorg nemen toe, sterker dan de groeiende vraag op zich. Nieuwe methoden zijn kostbaar, de efficiency in de zorg blijft achter bij de stijging van de personeelskosten. 3. De kosten van de zorg nemen bovendien sterker toe dan de beschikbaarheid van collectieve middelen. 4. De vraag naar zorg groeit sterker dan de beschikbaarheid van betaalde arbeid. In één zin samengevat: de zorg loopt aan tegen grenzen van geld en arbeid. Onderstaand worden de kernproblemen kort toegelicht, wordt het kernprobleem “geld” geherdefinieerd en wordt een richting van oplossingen gegeven. De toelichtingen zijn vaak staccato en bevatten veel directe citaten en bronvermeldingen. Het onderdeel arbeidsmarkt is in deze versie buiten beschouwing gelaten. 2. Grenzen aan geld.1 2.1. Situatie nu: CBS Gezondheid en zorg in cijfers 2011. Persbericht mei 20122: In 2011 bedroegen de uitgaven aan de gezondheids- en welzijnszorg 90,0 miljard euro. Het aandeel van de zorguitgaven in het bruto binnenlands product (bbp) is in 2011 licht gestegen tot 14,9 procent. De uitgaven per hoofd van de bevolking bedroegen 5392 euro. In 2010 was dat 5247 euro. CPB policybrief 20113: Meer dan de helft van deze (totale, ws) uitgaven (aan zorg, ws) wordt besteed aan curatieve zorg, zoals huisartsen en ziekenhuizen. De uitgaven aan langdurige zorg voor ouderen en gehandicapten zijn kleiner, maar groeien wel sneller. Het overgrote deel van de zorg (83% in 2010) wordt collectief gefinancierd en betaald uit belastingen en premies. Het resterende deel van de uitgaven wordt direct door burgers zelf betaald, in de vorm van eigen risico, eigen betalingen en aanvullende verzekeringen.

1

Dit is een samenvatting van de uitgebreide paragraaf uit de eerste versie. De Zorgrekeningen omvatten het volledige terrein van de gezondheids- en welzijnszorg. De terreindekking in de Zorgrekeningen wijkt af van de definitie van het zorgterrein van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Het Ministerie van VWS bakent de zorgkosten af in termen van ministeriële verantwoordelijkheid. Centraal daarin staan de begrotingsgefinancierde uitgaven, bijvoorbeeld op het terrein van de programmatische preventie en het Budgettair Kader Zorg (BKZ) dat de zorg omvat die uit de collectieve premies wordt gefinancierd. Daarbuiten vallen bijvoorbeeld de kosten van gemeentelijke gezondheidsdiensten, arbodiensten, praktijken voor alternatieve gezondheidszorg en kinderopvangcentra, evenals de uitgaven aan zorg die via aanvullende verzekeringen worden gedekt. 3 CPB policybrief 2011, p. 4 2


Willem Schoof

pag 3 van 16

2.2. De ontwikkeling van verleden naar toekomst bij ongewijzigd beleid. SER4: De zorguitgaven – zowel de uitgaven aan curatieve zorg als aan de langdurige zorg – zullen volgens het CPB de komende decennia nog fors toenemen. Uitgaande van het trendmatige scenario12 stijgen de totale zorguitgaven van ruim 13 procent van het bbp in 2010 naar 22 procent in 2040. De kosten voor de curatieve zorg stijgen van 8,7 procent naar 13 procent van het bbp en de kosten van langdurige zorg van 4,1 procent naar 9 procent van het bbp. Huishoudens voelen de stijgende zorguitgaven direct in hun portemonnee: in het trendmatige scenario zal een gezin (tweeverdieners met kinderen en een gezamenlijk inkomen van 1,5 keer modaal) in 2040 meer dan 35 procent van het bruto gezinsinkomen aan belastingen en premies voor de collectief gefinancierde zorg kwijt zijn. In 2010 betaalde een modaal gezin hieraan 23,5 procent. De stijgende kosten in de cure zorgen ook voor werkgevers voor hogere lasten, wat negatieve gevolgen kan hebben op investeringen in de economie en werkgelegenheid. Ten slotte zullen door de toenemende collectieve zorguitgaven andere overheidsuitgaven, zoals aan onderwijs, sociale zekerheid en veiligheid, onder druk komen te staan. Taskforce Beheersing zorguitgaven VWS/Fin5: De stijging van de collectieve uitgaven drijft de premies en belastingen op, waardoor werken minder gaat lonen, de concurrentiepositie verslechtert en het draagvlak voor solidariteit wordt uitgehold. Voortzetting van de huidige groei van de zorguitgaven leidt bovendien tot vergaande verdringing van andere overheidsbestedingen. Deze ontwikkelingen zijn onhoudbaar. Naast de onhoudbare meerjarige groei van de zorguitgaven speelt het probleem van de moeilijke beheersbaarheid. Ondanks de hoge groei lukt het niet om de groei van de collectieve zorguitgaven binnen de gestelde kaders te houden. De uitgaven zijn de afgelopen vijftien jaar slechts eenmaal binnen het Budgettair Kader Zorg (BKZ) gebleven”. De stijging van de kosten de afgelopen tien jaar zijn overigens deels het gevolg van bewust gekozen beleid6: Tot de eeuwwisseling remde strikte budgettering de stijging van de zorguitgaven. Keerzijde waren achterblijvende productiviteit, geringe kwaliteit en oplopende wachtlijsten. Welbewust is rond 2000 gekozen om hier verandering in te brengen. Met de extra financiële middelen was de sector in staat om wachtlijsten weg te werken. Daarnaast werden prikkels aangebracht om de productiviteit te stimuleren. Met succes: de productiviteit is het afgelopen decennium toegenomen in vooral de curatieve zorg. Op het gebied van toegankelijkheid van de zorg scoort Nederland nu zeer goed, en ook de kwaliteit is doorgaans in orde. Een forse stijging van de collectieve uitgaven is de prijs die werd betaald voor het wegwerken van de wachtlijsten en de verbetering van de kwaliteit. Inmiddels zit Nederland in de kopgroep van OESO-landen wat betreft de zorguitgaven. Bij de langdurige zorg is Nederland (samen met Zweden) zelfs koploper. 4

Geciteerd uit: Toegankelijke en betaalbare zorg, concept SER-advies, september 2012, p. 5 Naar beter betaalbare zorg, juni 2012, Taskforce, p. 5 6 Naar beter betaalbare zorg, juni 2012, Taskforce, p. 5 5


Willem Schoof

pag 4 van 16

Internationaal onderzoek sluit aan bij de zorg over de hoogte van de uitgaven, maar laat ook zien dat de groei per sector verschilt7: “Ook de internationale vergelijkingen laten zien dat in Nederland de zorguitgaven hoog zijn. Nederland geeft na de VS het meest uit aan zorg als percentage van het bbp13. Nederland blijkt in internationaal opzicht vooral relatief veel uit te geven aan langdurige zorg. Volgens de OESO is Nederland hier samen met Zweden koploper. Vergeleken met Duitsland en Zwitserland geeft Nederland bijna vier keer zoveel uit aan collectief gefinancierde langdurige zorg, vergeleken met Denemarken is dat ruim anderhalf keer zoveel. Een belangrijke verklaring hiervoor is dat het aandeel intramurale cliënten in Nederland hoog is. Ook scoort het Nederlandse systeem van langdurige zorg hoog op het gebied van toegankelijkheid en zorgaanspraken (pakketgrootte)”. “Volgens berekeningen van het Centre for European Studies (2010) zal ook de stijging van de kosten in de langdurige zorg (zonder Wmo) in de periode 2010 tot 2060 de hoogste zijn van de EU en vier keer zo hoog zijn als de gemiddelde stijging in de EU. Ten aanzien van de curatieve zorg blijkt Nederland op dit moment minder uit te geven dan het EU-gemiddelde. De Europese Commissie voorspelt in haar prognose van 2009 dat ook de kostenstijging tot 2060 beneden het EU-gemiddelde zal liggen”. Bij alle prognoses passen drie bemerkingen: 1. De prognoses baseren zich op voortzetting van de trend uit de laatste decennia 2. Groei in het verleden en prognose verschilt per sector 3. De (negatieve) beoordeling baseert zich op de aanname in de modellen dat de groei geheel op de collectieve middelen drukt Ad 1: voortzetting trend. De groei lijkt de laatste jaren af te zwakken. Onderstaande tabel van de Taskforce geeft een eerste aanleiding voor die veronderstelling. De totale zorguitgaven als aandeel van het BBP:

7

Geciteerd in toegankelijke en betaalbare zorg, concept-SERadvies, september 2012, p. 5/6.


Willem Schoof

pag 5 van 16

Daarnaast meldt het CBS8 expliciet dat het tempo de laatste jaren afneemt. In 2011 bedroegen de uitgaven aan de gezondheids- en welzijnszorg 90,0 miljard euro. Dit is 3,2 procent meer dan in 2010. In de periode 2004-2008 stegen de uitgaven aan zorg steeds sneller, tot 6,8 procent in 2008. Daarna volgde een kentering met een groei van 5,2 procent in 2009 en van 3,9 procent in 2010. Dit blijkt uit nieuwe voorlopige cijfers van het CBS. Van de vijf (in geld) grootste clusters geldt die afname wel voor de clusters ziekenhuizen, ggz en verstandelijk gehandicapten en niet voor ouderenzorg en verstrekkers geneesmiddelen. Ook Achmea concludeert voorzichtig de zelfde trend9: Bij de eerstelijnszorg (farmacie, huisartsenzorg en hulpmiddelen) zijn de zorgkosten in de eerste helft van dit jaar minder hard gestegen. “We zien dat de zorguitgaven bijna 100 miljoen euro lager zijn dan ingeschat”, aldus Gerard van Olphen, bestuurder en vice-voorzitter van Achmea. Dit is op een totaalbudget van 5,6 miljard euro. Bij de tweedelijnszorg (ziekenhuizen en overige zorgaanbieders) ziet Achmea ook indicaties die wijzen op een afname van de stijging van de zorgkosten. “De groei van zorgkosten is traditioneel tussen de 8 en 5 procent. Deze lijkt nu te zijn afgevlakt naar 2,5 tot 2 procent. De afspraken uit het hoofdlijnenakkoord lijken dus niet irreëel”, zegt Van Olphen. “Het hoofdlijnenakkoord wilde de groei van zorgkosten beperken. Dit leek destijds een enorme opgave. Hoewel wel nog geen definitieve conclusies kunnen trekken, constateren we dat een maximale groei van 2,5 procent haalbaar kan zijn.” Het blijft uiteraard de vraag of die afname structureel is. Bovendien zijn de definities die CBS, CPB, VWS hanteren niet gelijkluidend zodat vergelijking lastig is10. 8

CBS Gezondheid en zorg in cijfers 2011. Persbericht mei 20128:

Uit dezelfde publicatie blijkt die afvlakking overigens niet in de AWBZ te zitten. 9 Skipr, 28.08.2012 Stoa Organisatieadviseurs

Willem Schoof

pag 6 van 16

Ad 2: verschil per sector11:

De ziekenhuizen, de gehandicaptenzorg en de ggz liggen boven de gemiddelde groei. De ouderenzorg ligt onder het gemiddelde. Ziekenhuizen en ouderenzorg zijn qua uitgaven de grootste sectoren. Zie ook OESO-onderzoek pag. 4.

Ad 3: groei tlv collectieve middelen. OESO 2007: In Nederland wordt slechts 8 procent van de totale zorguitgaven betaald door eigen betalingen. De gemiddelde eigen betalingen in de OESO landen bedragen 20 procent; zou dit gemiddelde voor Nederland gelden, dan zou ruim 10 miljard euro uit de portemonnee van de burgers komen voor zorggebruik12. Peter Kooreman, hoogleraar Gezondheidseconomie Tilburg: “de hoogte van de zorgkosten is op zich geen probleem. Internationaal gezien zijn de Nederlandse niet buitensporig hoog13. Dat de kosten stijgen door de combinatie van innovatie en vergrijzing is een goede zaak zolang er voldoende gezondheidswinst tegenover staat. De kern van het probleem is niet de hoogte van de kosten, maar het grote percentage ervan dat collectief wordt gefinancierd en verzekerd is”14. En dus, zegt de Taskforce, dat de groei onhoudbaar is (zie pag. 3) De ING ziet in zijn toekomstvisie echter een ander perspectief: 10

CBZ-cijfers over de zorg zijn bijvoorbeeld incl sociaal-cultureel werk en kinderopvang. Stand van de zorgmarkten, Nza, sept 2012, p. 12. Cijfers in constante prijzen dus excl inflatie. 12 OESO-rapport Health at a Glance, 2007 (internationale vergelijking van gezondheidszorgstelsels). 13 Een betwistbare uitspraak, zie OESO-onderzoek op pag 4. 14 ED, 23.12.2011, Trouw, 02.10.2011 11


Willem Schoof

pag 7 van 16

De ING voorziet een verdere decollectivisering van het zorgstelsel. Dit betekent ondermeer beperking van aanspraken en meer eigen betalingen enerzijds en versnelde emancipatie van de zorgconsument anderzijds. Eén en ander komt naar voren uit de ‘Zorgvisie 2020’ die ING dinsdag 4 september in Amsterdam heeft gepresenteerd. Prive-geld (inkomen én vermogen) is – gemiddeld genomen ook bij ouderen – voldoende beschikbaar.15 Toename van de inzet van privé-middelen zal – in combinatie met een economische recessie16 - gepaard gaan met een toenemende noodzaak om de zorg echt inkomensafhankelijk te maken17. Dat zal overigens met de nodige zorg moeten gebeuren18. Er is immers een vrij stevige relatie tussen sociaaleconomische status en gezondheid19. Deze nuancering wil niet zeggen dat het deel van de groei dat niet tlv de collectieve middelen komt automatisch tlv de private middelen kan komen. Als je als tweeverdiener anderhalf modaal een kwart van je inkomen aan premie betaalt of aan minder premie plus individuele zorgkosten, is vanuit het eigen perspectief bezien lood om oud ijzer. De noodzaak tot kostenreductie blijft dus. Onze klant blijft voorlopig op het oude spoor: Veranderingen in de zorg kunnen niet rekenen op instemming van de kiezers. Zo is 79 procent van de Nederlanders tegen verhoging van het eigen risico en 63 tegen versobering van het basispakket. Dat blijkt zaterdag uit een onderzoek van het actualiteitenprogramma EenVandaag 20.

Conclusies: 15

Over de periode 2006 -2030 stijgt de koopkracht van de ouderen met bijna een kwart. Individuele ouderen zullen de extra inkomensstijging boven de koopkracht niet als een verbetering ervaren. Zelf realiseren ze geen koopkrachtwinst tov de situatie voorafgaand aan de pensioenleeftijd. Het mediane inkomen van ouderen is na 2010 hoger dan dat van de jongere generatie. Bron: WBO/Micros 2006. 16 De Nederlandse economie zal de komende 10 jaar niet groeien. Dat verwacht Hans Stegeman, hoofd nationaal onderzoek bij de Rabobank, ED, 16 oktober 2012. 17 Volgens Vermeend en van Boxtel varieert de lastendruk (premies, verplicht eigen risico minus zorgtoeslag) van 25% bij een jaarinkomen van €10.000 tot 4% bij een inkomen van €200.000. Dit grote verschil is vooral het gevolg van het feit dat de premies (Zwv en AWBZ) weliswaar inkomensafhankelijk beginnen, maar dat over het meerdere loon dan ca €30.000 geen premie meer wordt afgedragen. Zorgbalans 2010: De hoogste inkomensklasse geeft 1,5% van het inkomen uit aan eigen bijdrage voor de zorg; de laagste inkomensklasse 6,5% (eigen bijdrage excl. premies). 18 Voor de hogere inkomensgroepen geldt nu al een “negatief profijt”: “In de verdeling van het profijt van de zorgverzekering weerspiegelt zich de inkomens- en risicosolidariteit van de zorgverzekering en de zorgtoeslag. Het profijt van de zorgverzekering is het verschil tussen een premie die verzekerden zouden moeten betalen op basis van hun schaderisico en de werkelijk betaalde zorgpremie. Het saldo van de zorgverzekering wordt gevormd door de overheidsbijdrage. Van de zorgverzekering profiteren vooral de lage inkomensgroepen, en daarbinnen met name de ouderen. De hogere inkomensgroepen hebben een ‘negatief profijt’: zij betalen voor de inkomenssolidariteit. Het profijt van de AWBZ wordt hier niet bestudeerd”Uit: Publieke dienstverlening in perspectief, SCP 2010, p. 14. En uit VeVeRa-III: Terwijl 10% van de totale bevolking van hooguit 1100 euro per maand moet rondkomen, is dat onder de zelfstandige gebruikers van zorg bijna 40% en onder de tehuisbewoners 55%. De zorg is geconcentreerd in de een na laagste inkomensgroep: een derde van de zorggebruikers en instellingbewoners heeft een inkomen tussen de 900 en 1100 euro per maand (p. 58). 19 Nationaal Kompas Volksgezondheid, januari 2012: 20 Skipr, 27.08.2012 Stoa Organisatieadviseurs

Willem Schoof

pag 8 van 16

Als de kostenstijging zich doorzet in het tempo van de afgelopen 10 jaar, wordt de omvang van de totale kosten in het collectieve stelsel onhoudbaar. De groei lijkt de laatste twee jaar iets af te vlakken. Sectoren verschillen hierin. De sector ziekenhuizen vlakt af, de sector ouderenzorg niet. Oorzaken van groei verschillen per sector, waarbij vergrijzing niet in alle sectoren van even groot belang is. M.n. cure en care (V&V) moeten wat het effect van vergrijzing betreft van elkaar worden onderscheiden Dat de groei uitsluitend tlv de collectieve middelen komt is geen wet van meden en perzen, maar een aanname. Ook privaat zijn middelen beschikbaar. Private financiering biedt een aanvullende uitkomst, maar zal gepaard moeten gaan met een stevig inkomensbeleid om de zorg voor lagere inkomens toegankelijk te houden. Prognoses, analyses en dus aanbevelingen zijn niet zorgbreed maar per sector nodig 3. Geld lijkt niet het allergrootste probleem. In de eerdere versie van dit artikel zijn tal van mogelijke oplossingen geïnventariseerd om vraag of kosten te verminderen. Onderstaand nog een overzicht van in het oog springende maatregelen/onderzoeken: OECD geciteerd door Nyfer21: Nederland kan 2,5% bbp (15 miljard) besparen op de zorg zonder in te leveren op de kwaliteit: Betere concurrentie tussen verzekeraars: betere kwaliteit voor minder geld De OECD adviseert de financiering meer op diagnosegerelateerde vraag en minder op volume en verrichtingen te baseren Er is ook veel te winnen als beloningen meer worden gebaseerd op behaalde gezondheidswinst in plaats van verrichtingen of patiëntenaantallen Ten slotte wijkt ons land nogal af wat betreft eigen betalingen: het laagst van de OECD. Voor de verkiezingen becijferde het CPB dat een eigen risico van € 775 (met compensatie voor chronisch zieken) de publieke zorguitgaven met meer dan € 3,5 miljard zou remmen VEROZ22: Meer en betere zorg leveren voor minder geld: dat kan. Maar alleen als patiënten, professionals, zorgaanbieders en zorgverzekeraars samenwerken op basis van vertrouwen. Voorwaarden: Ondernemers en professionals in de zorg moeten zich volgens VEROZ willen committeren aan het macrobudget van de zorg: ze moeten meer en betere zorg willen leveren voor minder geld. Zorgverzekeraars hebben een regiefunctie gekregen in de zorg. Van oudsher zijn het echter instituten die op beheersing en risicoreductie zijn gericht. De verzekeraars maken wel stappen om zich meer te richten op het belang van de patiënt, maar het verandertempo moet fors omhoog Op de derde plaats heeft de patiënt zijn verantwoordelijkheid voor de zorg uit handen gegeven aan instituten en dokters. VEROZ vindt dat van burgers echter mag worden verwacht dat ze zorgen dat ze zo gezond mogelijk zijn. "Ben je niet

21

Gezondheidswinst voor het oprapen, Nyfer, 2012. Veroz,, Skipr 18.09.2012. Veroz: VERtrouwen en Ondernemerschap in de Zorg. Platform voor ondernemerschap in de zorg. 22


Willem Schoof

pag 9 van 16

gezond, dan moet je weten wat je hebt en kiezen voor een behandeling die kwaliteit van leven biedt. Niet-essentiële zorg betaal je zelf." Veroz waagt zich niet aan bedragen. ZonMw: In 2009 doet ZonMW onderzoek naar de vraag van VWS welke ZonMW-projecten bij landelijke invoering kosten kunnen besparen23. De beantwoording wordt met de nodige omzichtigheid omgeven. Niettemin worden de volgende conclusies geformuleerd: Er zijn projecten gevonden waarmee kosten te besparen zijn in elke sector. Kostenbesparingen kunnen behaald worden zonder verlies van kwaliteit van de zorg. In de curatieve sector zijn het vooral nieuwe diagnostische tests en behandelwijzen die per saldo lagere kosten vergen dan care as usual. Er zijn voorbeelden uit een divers aantal medisch specialismen en deelspecialismen. In de langdurige zorg lijken eveneens aanzienlijke kostenbesparingen mogelijk bij landelijke invoering van de opgesomde projecten. De grootste kostenbesparingen kunnen worden gehaald door arbeidstijd te besparen. Het betreft interventies die relevant zijn voor de totale groep aan ouderen onafhankelijk van de verblijfsplaats en interventies die relevant zijn voor 1 of meer settingen als verpleeghuis, verzorgingshuis of thuiszorg. De besparingen in instellingen laten zich indelen in een aantal clusters die te maken hebben met basale cliëntgebonden werkprocessen: voor het wassen, eten, medicatie verstrekken aan, en verplaatsen van cliënten zijn interventies aangegeven die aanzienlijke kosten kunnen besparen omdat zij arbeidstijd besparen. Daarnaast valt er veel te winnen in het verbeteren van logistieke processen zoals dossiervorming en registratie. De vraag rijst of de besparingen ook gerealiseerd kunnen worden in andere settingen dan in onze projecten getest, bijvoorbeeld in de ziekenhuizen en thuiszorg. In de thuiszorg kan de inzet van simpele domotica de zelfredzaamheid van cliënten verhogen en daardoor een hoeveelheid arbeidstijd, reistijd en dus kosten besparen. In de instellingen voor langdurige GGZ en voor mensen met een verstandelijke beperking zijn kostenbesparingen te behalen van miljoenen euro’s per jaar door het verhogen van zelfredzaamheid, cliënten (waar mogelijk) uit langdurige zorg te ontslaan en door het inzetten van digitale zorgvormen. KNGF24: Fysiotherapie bij chronische aandoeningen leidt tot grote besparingen en een verhoogde kwaliteit van leven. Dit blijkt uitverkennend onderzoek van adviesbureau BMC, in opdracht van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). De verkenning werd uitgevoerd voor kosten en baten van fysiotherapie bij de behandeling van Reumatoïde Artritis, Artrose, Osteoporose, Claudicatio Intermittens en COPD. De resultaten bewijzen volgens het KNGF de toegevoegde waarde van fysiotherapie in de keten en mogelijke besparingen van tenminste 160 miljoen euro bij opname in het basispakket.

23 24

Kostenbesparende projecten. Quickscan van ZonMw programma’s, ZonMW, 2009. Skipr, 07.09.2012


Willem Schoof

pag 10 van 16

Vereniging van Vrij gevestigde Medisch Specialisten (VVMS)25: De ziekenhuiszorg kan zeker 15 % goedkoper (€3,5 miljard) als medisch specialisten weer een grotere rol in de organisatie krijgen. Omgerekend een daling van de zorgpremie van €200 per jaar. De Vereniging legt een serie nieuwe organisatiemodellen voor ziekenhuizen voor. Assist26: Ggz-instellingen kunnen 10 tot 20 procent kosten besparen op hun facilitaire dienstverlening. Dat constateert dienstverlener Assist op basis van ervaringen bij vier grote ggz-aanbieders in Noord-Brabant en Limburg. CZ/VGZ27 Zorgverzekeraars CZ en VGZ starten samen vijf jaar durende pilot ‘Slimmer met zorg’. De initiatiefnemers verwachten via de zorgprojecten van de pilot jaarlijks 13 à 14 miljoen aan zorgkosten te besparen. De pilot gaat op 1 januari 2013 van start in Eindhoven en omgeving Booz&Company28 Op basis van eigen analyses en gesprekken met zorgverleners hebben we drie pijlers geidentificeerd die zullen leiden tot betere en minder zorg. Op de eerste plaats het verminderen van overbehandeling en praktijkvariatie (bijvoorbeeld bij dotteren of prostaatoperaties). Op de tweede plaats patienten beter in staat stellen om mee te beslissen bij medische keuzes. Dat beperkt hun gevoel van afhankelijkheid en leidt aantoonbaar tot betere en goedkopere keuzes. Tenslotte, de zorg organisatorisch beter inrichten (o.a. integrale diagnostiek en behandeling, integrale begeleiding van chronisch zieken, versterking van de eerste lijn). Dat zal complicaties en vervolgkosten vermijden, en leiden tot het verlenen van zorg waar deze het beste en meest doelmatig kan plaatsvinden. Er is potentie om € 4 tot 8 miljard van de naar schatting € 30 miljard – en jaarlijks 5% stijgende – uitgaven in de curatieve zorg te besparen, juist door ook de kwaliteit te verhogen. B.J.C. van de Gevel: Het idee bestaat dat veel instellingen binnen de zorg voor ouderen niet kostenefficiënt werken, doordat ze onder het niveau van de best presterende instelling liggen. Zo heeft Gupta becijferd dat als iedereen in de verpleging, verzorging en thuiszorgsector zou produceren tegen de kostprijs van de meest efficiënte zorgverlener, er 1 miljard bespaard zou kunnen worden (Ministerie van Financiën, 2010)29. 4. Waar zitten de problemen dan? 4.1. De organisatie van de zorg. Nyfer: 25

Persbericht VVMS, 1 oktober 2012 Skipr, 07.09.0212 27 Skipr, 05.09.2012 28 Kwaliteit als medicijn, Booz&Co, aug 2012, p. 4 29 Gevel, B.J.C. van de, Achtergrondstudie uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg ten behoeve van het advies Redzaam Ouder, 2012. 26


Willem Schoof

pag 11 van 16

De zorgsector is in zijn huidige inrichting, organisatie en financiering onvoldoende tegen deze uitdagingen opgewassen. De zorgsector is een conglomeraat van professionals, instellingen en organisaties met elk hun eigen werkgebied, functie, grootte, financiering en cultuur, variërend van lokaal en wijkgericht tot regionaal en bovenregionaal, terwijl de vraag uitgaat naar laagdrempelige, generalistische voorzieningen dichtbij huis. Functies als zorgcoördinatie, medicatieen zorgmanagement worden soms helemaal niet, soms door verschillende zorgverleners versnipperd ingevuld. Afstemming tussen zorggebruiker, curatieve zorg, thuiszorg, wijkverpleging, welzijnswerk e.d. hangt nog te veel van de goedwillendheid en het initiatief van de betrokken zorgverleners af. De financiering van de zorg kent een soortgelijke versnippering. Dit leidt tot ondoelmatigheden, gebrek aan samenhang, onduidelijke verantwoordelijkheden en inadequate reacties op (veranderingen in) de zorgvraag30. Marcel Oude Rikkert (hoogleraar geriatrie) interviewt Jack Wennberg31: Tijdens mijn sabbatical was ik op bezoek in zijn befaamde Dartouth Institute of Health Policy. Zijn antwoord komt er op neer dat een zorgsysteem zich niet laat verkleinen, maar er alles aan doet om de capaciteit te laten groeien of in ieder geval constant te houden. De zorgaanbieder, de arts, heeft namelijk de unieke mogelijkheid om zijn eigen markt te bepalen. Hij is dé expert en monopolist op het terrein dat we allemaal nog het grootste goed vinden, de gezondheid. Booz&Co32 geven dezelfde analyse (voor de ziekenhuissector) maar dan in positieve formuleringen. Hun voorstel om te besparen is een voorstel tot wijziging van de zorgorganisatie: 1. Verminderen van overbehandeling en praktijkvariatie door meer evidence based te behandelen 2. Vergroten van de betrokkenheid van de patiënt bij de behandelkeuzes 3. Verbeteren van de organisatorische inrichting van de zorgverlening: a) Integrale diagnostiek en behandeling die recht doet aan de complexiteit van de ziekte b) Integrale begeleiding van chronisch zieken c) Verschuiven naar en versterken van de eerste lijn d) Spreiding en concentratie van geselecteerde monodisciplinaire behandelingen

Complexiteit, versnippering, perversiteit vormen grotere problemen voor een toekomstbestendige zorg dan geld. Daar zitten de aangrijpingspunten voor verandering. Er lijkt bij betrokken partijen een bereidheid te ontstaan om – in onderhandeling - gezamenlijk verantwoording te nemen voor een vernieuwing in de zorg. Dat dit momentum ontstaat te midden van crises, verminderde groei, tekorten kabinetsformaties en andere ellende doet aan het momentum zelf niets af. Het gevoel van urgentie overheerst. En dat levert energie. 4.2. Hoopgevend momentum. . Belangrijke partijen lijken elkaar te vinden:

30

Integrale zorg in de buurt, NYFER, april 2012, p. 8 Olde Rikkert, Marcel, Gezondheidszorg in Nederland en vs onbestuurbare koekiemonsters, NRC, 9 juni 2012 32 Kwaliteit als medicijn, 2012, p. 11 31


Willem Schoof

pag 12 van 16

Concept SER-advies 23 september 2012. Naar een kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg: een tussenadvies op hoofdlijnen Agenda voor de zorg. Aanbod aan politiek en samenleving van het zorgveld, september 2012. Van zorgaanbieders (Actiz, GGZ Nederland, GGD Nederland, LHV, NVZ,) patiëntenorganisaties (NPCF, CSO) en zorgverzekeraars (ZN). Het Actiz Deltaplan Ouderenzorg, september 2012, Actiz. visiedocument “De Medisch specialist 2015” van de Orde van Medisch specialisten, oktober 2012. RvZ-advies “Redzaam ouder”, juni 2012 Naar een betaalbare zorg, Taskforce VWS-Fin, juni 2012 Toekomstige ouderenzorg; kernwaarden, opbrengsten en perspectief van CSO, NFU en ZonMw (januari 2012) en de inmiddels afgesloten convenanten tussen VWS – ziekenhuizen/medisch specialisten, VWS – huisartsen, VWS –GGZ o.a. om de volumegroei op 2,5% per jaar te houden33. 5. Samenvatting grootste gemene deler. Bovenstaande stukken hebben een soort grootste gemene deler: zaken waarover partijen het eens zijn (of na onderhandeling) kunnen worden. Die GGD heeft een breedte om vrolijk van te worden. De belangrijkste kenmerken van die GGD: Een beperkt groeitempo van de uitgaven. Een percentage van 2,5% (1% boven de geraamde groei BBP) is al dan niet expliciet afgesproken richtsnoer. Onderscheid in verandernoodzaak tussen cure en care. Over de cure wordt gesproken in termen van handhaven en optimaliseren van het systeem. Over de care wordt gesproken over stelselwijziging34 (begeleiding naar de gemeente, zorg naar de zorgverzekeraar al dan niet als herkenbare AWBZ-pot). Het lijkt een beetje een woordenspel als je vervolgens de lijst aanpassingen ziet die de SER voorstelt voor de cure. Met handhaven van het systeem wordt vooral bedoeld het stelsel zoals dat in 2006 is ontstaan: de vorming van de basisverzekering, de vrije onderhandeling tussen verzekeraar en aanbieder op basis van prijs en kwaliteit, risicodragende zorgverzekeraars, keuze van de patiënt voor verzekeraar. Een gelijk zorgperspectief. Nadruk niet op zoveel mogelijk zorg, maar op kwaliteit van leven, de sociale omgeving en de maatschappelijke participatie (zie ook adagium RvZ: van zz naar gg). Wat parallel hieraan is de wens om “gepaste zorg” te leveren. O.a. de SER constateert dat de praktijkvariatie nog veel te groot is en dat patiënten nog te vaak onnodig dure medicijnen krijgen voorgeschreven. Patiënten die daartoe in staat zijn nemen zelf zoveel mogelijk de regie waarbij de zorg in de eigen leefomgeving wordt geregeld.

33 34

Excl loon- en prijsbijstellingen minister Schippers: “Het gaat in de publieke discussie veel over bezuinigen in de ziekenhuizen, maar het stelsel deugt daar in de kern wel. Om de zorg voor Nederlanders betaalbaar te houden, moet er vooral ingegrepen worden in de ouderenzorg.” (Skipr, 20.08.2012).


Willem Schoof

pag 13 van 16

Of zoals in de Agenda verwoord: “Professionele zorg wordt geboden voor zover de burger en zijn sociale omgeving hierin niet kan voorzien en voor zover het de burger helpt om langer gezond te blijven, ziekte te overwinnen, de kwaliteit van leven te verbeteren, te leren leven met beperkingen”. Het zijn nog geen drie zinnen, maar de implicaties zijn vérstrekkend. Op de grens van cure en care een andere organisatie van de zorg. Steekwoorden: zorg dicht in de buurt, versterking eerste lijn, huisarts poortwachter, wijkverpleegkundigen schakel in de zorg, integrale financiering door schotten heen (voorkomen dat substitutiewinst in de eerste lijn in de cure leidt tot meer ruimte). Nijfer35: spreekt over een paradigmashift voor de zorg in het algemeen en stelt: “De ‘eerste lijn’ speelt hierin een hoofdrol. Het gaat dan niet alleen om de huisarts, maar ook om farmaceutische en paramedische zorg, de thuiszorg – (wijk) verpleging en verzorging – en de maatschappelijke zorg. De eerste lijn neemt niet alleen het overgrote deel van de chronische zorg voor haar rekening, maar is als eerste aanspreekpunt en poortwachter ook cruciaal voor toegankelijke en doelmatige gezondheidszorg in den brede (‘zinnige en zuinige zorg’)”. “Er is behoefte aan nieuwe organisatievormen in de eerste lijn. Multidisciplinaire samenwerking, kwaliteitsbeheersing, preventie en integratie van cure en care zijn daarbij sleutelwoorden. Dit vergt een enorme omslag vanuit de traditionele situatie waarin eerstelijns zorgaanbieders voornamelijk vanuit hun eigen praktijk en discipline opereren en ook de bekostiging langs die lijnen is georganiseerd”. Vereenvoudiging van het toezicht. Ik vertaal dat als: Nma niet van toepassing op de zorg, alleen de Nza (naast IGZ). Voorstellen voor de cure: Preventief beleid en groter beroep op zelfmanagement en medicijnen therapietrouw Verhogen kostenbewustzijn en effectieve vormgeving eigen betaling patiënt Zorgverzekeraars moeten sterker inzetten op selectieve inkoop: prijs, kwaliteit, doelmatigheid en gepaste gebruik Vervanging bekostiging op prestatie door bekostiging op kwaliteit en gezondheidswinst Gepaste zorg (afbakening omvang en aanscherping toepassing pakket)36 Concentratie, specialisatie ziekenhuizen Al dan niet in bestuurlijke akkoorden vastgelegd (ziekenhuizen/medisch specialisten, ggz, huisartsen; groei gemiddeld 2,5% excl. loon- en prijsbijstellingen Ggz: omslag van klinisch naar ambulant, van tweede naar eerste lijn, van eerste lijn naar huisarts, van huisarts naar meer zelfmanagement (= convenant) Voorstellen voor de care: Onderscheid financiering wonen en zorg; mensen dragen hun woon- en verblijfslasten zoveel mogelijk zelf ook als ze in een instelling wonen. Muv groepen met zeer zware zorgvraag Deel normatieve-huisvestings-component (NHC) beschikbaar stellen voor bekostiging extra voorzieningen in private woonvormen. Vergt afstemming met gemeenten ivm gemeentelijke taak vergoeding woningaanpassing 35 36

Integrale zorg in de buurt, NYFER, april 2012, p.8 Zie ook publicatie Verstandig kiezen van ZonMw, sept 2012


Willem Schoof

pag 14 van 16

Mensen met beperkingen hebben leven lang zorg nodig. Hebben geen verdiencapaciteit. Blijven in de collectieve zorg. Wel kijken naar indicatiestelling (teveel regionale variatie) Langetermijnvisie ontwikkelen over de verhouding collectieve financering en rol eigen bijdragen. Daarin verkennen wat rol inzet eigen vermogen kan zijn Bij ouderen komt zorgafhankelijkheid pas na vele jaren waardoor men zich kan voorbereiden. Alleen verpleging, behandeling en zwaardere vormen van persoonlijke verzorging en begeleiding blijven collectief gefinancieerd. Ondersteuning voor ouderen zonder financiele middelen dient te worden gewaarborgd via een financieel vangnet voor de lichte persoonlijke verzorging en begeleiding. Objectieve indicatiestelling handhaven37 begeleiding naar lokaal niveau (gemeenten), echter alleen indien uitvoeringsvoorwaarden worden aangescherpt (SER) andere delen ouderenzorg zoals de functies persoonlijke verzorging, verpleging en behandeling ivm raakvlakken cure naar zorgverzekeraars (echter gescheiden van Zvw, SER)38. 6. Er is al veel gaande, er zijn al veel initiatieven. Zoals blijkt uit het eerdere overzichtsartikel “Ontwikkelingen in de zorg, deel II kwaliteit en doelmatigheid”39 zijn er al ongelooflijk veel ontwikkelingen gaande: in publieke organisaties als CvZ, IGZ, Nza, in landelijke adviesraden als RvZ, RMO; in landelijke (vaak sectorale!) kennisinstituten als Vilans, Movisie, Trimbos instituut maar ook het breed werkende ZonMw; in universitaire onderzoeksinstituten als iBMG (Rotterdam), EMGO (VU Amsterdam), IQ Healthcare (Nijmegen), Transzo (Tilburg); in programma’s als Zorgvoorinnoveren, eHeatlhNu, Zorg voor beter, In voor zorg!, Landelijk actieprogramma zelfmanagement, Zorgalliantie.nu, Nationaal Programma Ouderenzorg (met doorstart). Het beeld is dat van “Laat duizend bloemen bloeien”. Maar het lijkt ook een beetje op het verhaal van “de bomen en het bos”. Zoals betrokkenen zelf aangeven: de samenhang in inhoud en daadkracht ontbreekt. Een aantal citaten: “Kortom het sturen op doelmatige en doeltreffende kwaliteit gebeurt door vele partijen. Deze fragmentatie leidt ertoe, dat op het nationale niveau onvoldoende effectief wordt geopereerd om doelmatige kwaliteit van zorg de belangrijke drager te laten zijn van een houdbare gezondheidzorg op termijn met maximale baten voor de patiënt en de samenleving (brief VWS juni 2010 over kwaliteitsinstituut). “In extreme mate betekent dit dat er één centrale organisatie is die als taak heeft innovatie in de zorg te stimuleren en te faciliteren. Een andere mogelijkheid is om het aantal organisaties dat zich hiermee bezighoudt terug te brengen, duidelijke domeinen aan te geven per organisatie, en deze domeinen goed op elkaar af te stemmen” (KplusV, 2010).

37

Zorgaanbieders die meedoen aan het Experiment Regelarme Instellingen kunnen de indicatie zelf gaan stellen voor cliënten jonger dan 80 jaar en extramurale cliënten. Ontwerpbesluit met die strekking wordt voor advies voorgelegd aan RvS. Persbericht minVWS 12.10.2012 38 De G32 (32 grootste gemeenten) is van mening dat de functie persoonlijke verzorging ook naar de gemeenten moeten ivm samenloop met huishoudelijke hulp. Ook de Taskforce is voorstander van het onderbrengen van persoonlijke verzorging en evt verpleging in de wmo; wil overigens de huishoudelijke zorg uit de Wmo. 39 Zie www.stoa-oa.nl. Stoa Organisatieadviseurs

Willem Schoof

pag 15 van 16

“De vraag naar een breed programma kwaliteit van zorg, is meermalen vanuit het veld, het beleid en het toezicht gesteld. Voor zo’n programma zijn inhoudelijke voorbereidingen, in overleg met vele veldpartijen en het ministerie VWS getroffen. Met een dergelijk breed programma kan samenhang met en een betere aansluiting op het kwaliteitsbeleid worden gerealiseerd. De agenda voor het programma zal worden afgestemd op de thema’s en prioriteiten van het op te richten Kwaliteitsinstituut. Eind 2011 is een concreet uitgewerkt programmavoorstel gereed”. Het is eind 2012 . Het programma is er nog niet. “Nederland heeft behoefte aan structurele kennis en een samenhangende kennisinfrastructuur voor kwaliteit van zorg. Daar is een visionaire onderzoeksagenda voor nodig, afgestemd op nationaal gezondheidszorgbeleid. Daarom hebben drie grote Nederlandse onderzoeksinstellingen, iBMG, IQ healthcare en NIVEL een consortium gevormd met een gezamenlijk onderzoeksplan dat erop is gericht knelpunten op te lossen en te voorkomen in de toekomst. Doel van het consortium is duurzaam kennis op te bouwen rondom kwaliteit van zorg en daarmee structureel bij te dragen aan evidence based kwaliteitsverbeteringen in de Nederlandse zorg, niet alleen voor kwaliteitsvraagstukken die nu de beleidsagenda domineren maar ook voor kwaliteitsvraagstukken en uitdagingen van de toekomst. Om deze ambities waar te maken is een langjarig perspectief voor de activiteiten van het consortium noodzakelijk, met een looptijd van 5 tot 10 jaar. Het consortium gaat in 2011 van start met de ambitie om, door een bundeling van onderzoeks- en kennisinfrastructuur op dit terrein, in de komende jaren uit te groeien tot het kenniscentrum over kwaliteit van zorg in Nederland, dat behoort tot de wereldtop op dit terrein”. Echte voortgang is nog niet zichtbaar. Mede - volgens een van de initiatiefnemers – vanwege de ontwikkelingen rond het Kwaliteitsinstituut 7. En toen? De tijd lijkt rijp om de touwtjes aan elkaar te binden. Betrokkenen kennen een urgentiegevoel. Een nieuw kabinet is in wording. Er is een redelijke overeenstemming over de hoofdrichtingen. Wat nu nodig is, is een onomkeerbare inzet op samenhang en realisatie. Een aanzet: De duizend bloemen moeten blijven bloeien. Er wordt een raamovereenkomst gesloten tussen de betrokken partijen uit de Agenda (aangevuld met de vertegenwoordigers van de MO-groep en Aedes) plus VWS en VNG. In de raamovereenkomst worden wederzijds verplichtende zaken geregeld of de hoofdlijnen van zorg (cure, care en eerste/anderhalfde lijn) inclusief een uittredeovereenkomst. De al afgesloten convenanten passen binnen de raamovereenkomst. Er wordt een uitvoeringsprogramma opgesteld gebaseerd op bestaande verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Het uitvoeringsprogramma kent hoofdstukken voor de zorg totaal en voor de sectoren cure, care en anderhalfde lijn. Er wordt een Uitvoeringsraad voor Zorg, welzijn en wonen opgericht, die het uitvoeringsprogramma monitort en bijstuurt Initiatiefnemer is het ministerie VWS. Ondersteuning wordt geleverd door ZonMw. De formateurs hebben de sleutel voor inzet op realisatie in handen. We zullen met twee weken weten of ze de deur geopend hebben.


Willem Schoof

pag 16 van 16

Ontwikkelingen in de (langdurige) zorg deel I: geld geen probleem

Recommend Documents