ONTWIKKELING EN IMPLEMENTATIE VAN EEN PIJNKAART IN WZC OM PIJNEVALUATIE, -COMMUNICATIE EN -BEHANDELING BIJ WZC-BEWONERS TE OPTIMALISEREN
Hans Bogaert Huisarts Groepspraktijk De Schakel CRA-platform Regio Brugge en omgeving Netwerk Palliatieve Zorg Noord West-Vlaanderen
INHOUD
• Situering • Wetenschappelijke achtergrond: inschatten van pijn bij (dementerende) ouderen
• Uitwerking project • Slotvraag
DEEL 1 SITUERING
WZC-pijnkaart 2005
SITUERING PZ-coördinatoren WZC Geen overeenstemming tussen zorgteam en huisarts over indruk van pijn bij bewoner (onderbehandelde pijn)
Palliatief Netwerk Kwartaaloverleg ter ondersteuning palliatieve zorgcultuur WZC
CRA-platform Samenstelling CRA-werkgroep
DEEL 2 WETENSCHAPPELIJKE ACHTERGROND 3 pijnpunten pijn is een onderschat probleem observatie van pijn bij dementerenden evaluatie van pijn bij dementerenden WZC-pijnkaart 2005
Pijnpunt 1
PIJN IS EEN ONDERSCHAT PROBLEEM
Voorkomen van pijn bij ouderen met dementie thuis
ziekenhuis
geen pijn (46%)
geen pijn (56%)
pijn (54%)
pijn (44%)
Shega et al. JAGS 2006: 1892-7
Pautex et al. JAGS 2006; 54: 1040-5
Oorzaken van pijn Chronische pijn
artrose (68%) decubitus (12%) lage rugpijn (5%)
andere
Pautex et al. JAGS 2006; 54:1040-1045
Gevolgen van pijn Slaapstoornissen Ondervoeding
Vermindering sociale activiteiten
Verminderde levenskwaliteit Toename gebruik en kosten gezondheidszorg
Depressie-Angst Verminderd cognitief functioneren
Achteruitgang fysieke activiteiten Vallen
Onderbehandeling van pijn Pijnmedicatie bij dementerenden na heupfractuur
staand order (24%) geen staand order (76%)
Morrison et al. JAMA 2000; 284: 47-52
Onderbehandeling van pijn Dagelijkse dosisequivalentie voor morfine (in mg) bij bejaarden na heupfractuur 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0
cognitief intact
cognitief beperkt Morrison et al. JAMA 2000; 284: 47-52
Patiëntgebonden oorzaken van onderbehandeling
Zintuiglijke problemen
Psychische problemen
Communicatieve problemen
Terughoudendheid om hulp te zoeken
Cognitieve problemen
Pijnpunt 2
OBSERVATIE VAN PIJN BIJ DEMENTERENDEN
Pijndrempel t.o.v. pijntolerantie Stimulusintensiteit (mA) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Ischemietijd (min) 25 20 15
cognitief intact
10
Alzheimer dementie
Benedetti et al. PAIN 1999; 80: 377-382
5 0
cognitief intact Alzheimer dementie
Dementie t.o.v. pijntolerantie Ischemietijd (min)
Stimulusintensiteit (mA) 60
40
50 30
40
30
20
20 10
10 0
0 0
10
20
30
0
10
MMSE Benedetti et al. PAIN 1999; 80: 377-382
20
30
MMSE
Neurofysiologische verklaring
Scherder et al. LANCET NEUROL 2003; 2: 677-686
Neurofysiologische verklaring
Scherder et al. LANCET NEUROL 2003; 2: 677-686
Besluit Mediaal pijnsysteem
Lateraal pijnsysteem
Affectief-motivationele component wijzigt
Sensorisch-discriminatieve component blijft gelijk
Gewijzigde pijntolerantie en pijngedrag
Gelijke stimulusdetectie en pijndrempel
Pijnpunt 3
EVALUATIE VAN PIJN BIJ DEMENTERENDEN
Zelfevaluatieschalen VOORDELEN: • “Pijn is wat de patiënt zegt dat het is.” (McCaffery) blijft gelden. • Meten de intensiteit van de pijn.
Voorbeelden van zelfevaluatieschalen
Bruikbaarheid van zelfevaluatieschalen bij dementerenden stadium 1 (64)
stadium 2 (81)
stadium 3 (15)
Totaal (160)
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
Verbale schaal
58 (91)
59 (73)
5 (33)
122 (76)
Horizontale VAS
62 (97)
64 (79)
4 (27)
130 (81)
Verticale VAS
59 (92)
60 (74)
4 (27)
123 (77)
Gezichtspijnschaal
57 (89)
53 (65)
4 (27)
114 (72)
Pautex et al. J Gerontology 2005; 60A: 524-529
Observatieschalen • Afhankelijk van observaties van hulpverlener • Intensiteit van pijn moeilijker in te schatten • Rekening houden met gewijzigde affectieve component van pijn • Nood aan goede pijnindicatoren
Pijnindicatoren Gezichtsuitdrukkingen
Stemgeluiden
Lichaamsbewegingen
Veranderingen in sociale interacties
Veranderingen in gewoontes
Mentale veranderingen
American Geriatric Society Panel JAGS 2002; 50: 205-224
Voorbeelden van observatieschalen
Abbey
CNPI
Doloplus II
DS-DAT
FLACC
NOPPAIN
PACSLAC-D
PAINAD
Keuze pijnschaal voor dagelijks gebruik: vereisten • Pijngedrag betrouwbaar evalueren • Pijngedrag tijdens de dagelijkse zorg observeren • Betekenisvol + vlot hanteerbaar • Eenvoudig, zonder extra training • Pijnscore aanreiken voor een voorschrift
DEEL 3
UITWERKING PROJECT
WZC-pijnkaart 2005
ANALYSE: verbeterpunten • Evaluatie van pijn – Bejaarden zonder uitingsbeperking – Bejaarden met uitingsbeperking
• Communicatie over pijn – WZC-personeel – Huisarts – PZT
• Behandeling van pijn
DRAAGVLAK VOOR IMPLEMENTATIE • • • •
Literatuuronderzoek Concrete vraag – concreet antwoord Toepasbaar in dagelijkse praktijk Inbreng van: – – – – – –
Netwerk Palliatieve Zorg Pijnfunctieverpleegkundigen Geriatrische Diensten Palliatieve Zorgcoördinatoren Huisartsenkring Werkgroep PaGe
WZC-PIJNKAART • 2 flow-charts – Pijnevaluatie
• 13 bijlagen – Pijngedrag – Pijninterview – Pijnschalen • Pijn Zelfevaluatie Schaal • Pijngedrag Observatie Schaal
– Pathofysiologie
– Pijnbehandeling
– Pijnmedicatie
CONCEPT Pijnobservatie in dagelijkse zorg Systematische pijnevaluatie Uniforme pijncommunicatie
Optimale pijnbehandeling
FLOW-CHART 1 PIJNOBSERVATIE PIJNEVALUATIE PIJNCOMMUNICATIE
PIJNOBSERVATIE: deel van dagelijkse zorg • Pijnsurveillance • Geen extra TIJD, wel andere mentaliTEIT • Pijnmeldingen actief beluisteren • Aandacht voor pijngedragingen – Gezichtsuitdrukkingen – Stemgeluiden – Lichaamsbewegingen
PIJNEVALUATIE: systematiek 1. 2. 3. 4.
Basiszorg evalueren Oorzaak uitsluiten Pijngesprek Pijn meten – Pijn Zelfevaluatie Schaal – Pijngedrag Observatie Schaal
5. >of=4 dwingt tot actie
PIJNCOMMUNICATIE: uniformiteit • • • •
Pijnkarakteristieken Interferentie (I)ADL Huidige behandeling Pijnmeting
FLOW-CHART 2 PIJNBEHANDELING
PIJNBEHANDELING: optimaliseren • Behandeling pas na systematische evaluatie en uniforme communicatie • Pijnevaluatie tijdens behandeling • Behandeling in functie van pathofysiologie • Conform WHO-richtlijnen • Koppeling WZC-formularium
IMPLEMENTATIE • Vooraf draagvlak creëren: alle zorgpartners betrekken bij ontwikkeling • Navorming HABO + PZT + WZC • Implementatie per WZC – Vorming personeel – Invoegen in kwaliteitshandboek – Opvolging door CRA
DEEL 4
SLOTVRAAG
WZC-pijnkaart 2005
SLOTVRAAG Als we stimulansen geven dat pijnobservatie écht deel uitmaakt van de dagelijkse basiszorg voor bejaarden, met de daarbijhorende pijnevaluatie en uniforme -communicatie tussen huisartsen, verpleegkundigen en palliatief netwerk, zal dit dan leiden tot een meer optimale pijnbehandeling?
