Hoofdstuk 2 Ontstaan en werkwijze van de centrale huisartsenposten voor de hele provincie Groningen en kop van Drenthe Inleiding De huisartsenzorg heeft in de laatste jaren een verandering ondergaan in de zin dat er voor zorg ’s avonds, ’s nachts en in de weekenden huisartsenposten zijn opgericht. Grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren is dan ook niet meer weg te denken uit het leven van veruit de meeste huisartsen in Nederland. Bijna 90% van alle huisartsen was eind 2002 aangesloten bij een doktersdienst. (1) Nederland is hierin niet uniek. Landen met een vergelijkbare eerstelijns gezondheidszorg, zoals Denemarken en Groot-Brittannië, gingen ons voor in deze ontwikkeling.
Begin jaren negentig kwamen de doktersdiensten in Engeland, de out-of-hours co-ops, als particulier initiatief van de grond. Zonder de bemoeienis van de National Health Service (NHS) reorganiseerden de General Practitioners (GP’s) de avond-, nacht- en weekenddiensten. In Denemarken had men in 1992 een landelijke staking nodig om de overheid te laten inzien dat huisartsen niet meer bereid waren om de diensten te doen in kleinschalige structuren. De diensten vormden een te grote belasting doordat ze te lang duurden en men ook te vaak dienst moest doen. Bij een 50-urige werkweek overdag kwam nog een weekenddienst van 62 uur en een doordeweekse avond/nacht van 14 uur. In ons land geldt hetzelfde. De huisarts heeft in toenemende mate moeite met de diensten omdat ze teveel beslag leggen op het privé leven. Maar nog belangrijker is dat door de toenemende drukte in de praktijk overdag en de toename van oneigenlijke hulpvragen in de dienst er steeds meer sprake is van het burn-out verschijnsel bij de huisarts.(2)
Een verandering van de dienstenstructuur naar huisartsenposten, waarbij de ANW-diensten worden verricht in grootschalig verband zou verlichting kunnen brengen. Het aantal diensturen voor de huisarts zal daardoor duidelijk verminderen.
In de stad Groningen werd in 1998 vanuit de Regionale Huisartsen Vereniging (RHV) het initiatief genomen om te komen tot een centrale dokterspost. Een belangrijke voorwaarde was dat alle huisartsen zouden meedoen en dat de beschikbaarheid van de medische gegevens van de patiënten gegarandeerd was. Op 2 april 1999 werd in de stad Groningen gestart met de Centrale DoktersDienst Groningen (CDDG). Het doel van de CDDG was om te komen tot een vermindering van dienstbelasting van de huisarts met behoud van de kwaliteit van de zorg. Binnen korte tijd was de doktersdienst voor de dokters in de stad Groningen niet meer weg te denken uit de dagelijkse praktijk. De tevredenheid van de artsen was aanleiding voor de huisartsen buiten de stad Groningen om ook te willen participeren in de nieuwe dienstenstructuur. Reeds in 2000 sloten de huisartsen in Haren (6 praktijken) voor de nachtdienst zich aan. Op 7 april 2002 werd de Vereniging DoktersDiensten Groningen (DDG) opgericht, een organisatie van en voor huisartsen voor de hele provincie Groningen en de kop van Drenthe. De vereniging bestond uit 277 huisartsen. Er kwam een callcenter voor het hele gebied met één telefoonnummer. In de stad Groningen kwam een centrale huisartsenpost (CHP) en verspreid over de provincie werden zes satellieten geformeerd: in Delfzijl, Hoogezand, Leek, Stadskanaal, Winschoten en Winsum. (figuur 1) Voor de bezoeken aan huis van de patiënt rijden er ‘s avonds en ’s nachts vijf visiteauto’s en in het weekend overdag zes. Ze worden aangestuurd vanuit de CHP in de stad Groningen.
14
Werkwijze op de huisartsenpost
Figuur 1 de doktersposten in de provincie
Werkwijze op de dokterspost De assistente is de kurk waarop de dokterspost drijft. Zij doet triage en bepaalt of, hoe en wanneer de dokter wordt ingeschakeld, dan wel dat zijzelf de patiënt veilig door de dienst loodst met een eigen advies. Dit noodzaakt een grote ervaring. Er werden in 1999 bij aanvang van de dienst in Groningen dan ook 13 assistenten geselecteerd, die gemiddeld 9 jaar ervaring in de huisartsenpraktijk hadden maar daar nu niet meer in werkzaam waren. Ze kwamen in dienst van de vereniging.
De assistente verzamelt gegevens van de patiënt en organiseert vervolgens het proces van hulpverlening door de huisarts in te schakelen, chauffeurs in te schakelen voor een thuisvisite of zelfs de ambulance te waarschuwen. Een zeer belangrijke activiteit van de assistente is de triage. Dit houdt in het beoordelen van de hulpvraag van de patiënt waarbij ook de prioriteitsstelling van groot belang is. De assistente moet dus een goed inzicht zien te verkrijgen in de aard van de problematiek die door de patiënt wordt overgebracht via de telefoon. Een belangrijk deel van de hulpvragen wordt door de assistente met een advies zelfstandig afgehandeld. De assistente kent echter geen zelfstandige bevoegdheid volgens de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG). Alle adviezen van de assistente worden dan ook gesuperviseerd door de dienstdoende huisarts op de post. Omtrent de triagetaak van de assistente bestaat sinds de start van de huisartsenposten een discussie. (3-5) Begin 2002 komt de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) met een rapport waarin wordt gesteld dat deskundigheid en competenties van hulpverleners moeten bepalen welke beroepsbeoefenaren welke taken verrichten en niet de hiërarchie van een oude beroepenstructuur. (6) De telefoon opnemen voor een grote populatie en zorgen dat de hulpvraag bij de juiste dokter komt op de juiste post of visite auto, vraagt om een specifieke logistieke aanpak. Bij het opzetten van de DDG is dankbaar gebruik gemaakt van de ervaringen in Engeland met het opzetten van hun out-of-hours co-ops. In Groningen is er sinds de start gewerkt met een Engels call management systeem dat specifiek is geschreven voor doktersposten. (Adastra™). Hierbij is de telefooncentrale uitgerust met een zogeheten Automatic Call Distribution: de langstwachtende patiënt komt terecht bij de assistente die vrij is. De logistieke weg van de hulpvraag De patiënt die buiten kantooruren hulp verlangt, dient telefonisch contact op te nemen met de huisartsenpost. Hij kan niet komen ‘aanlopen’. Dit is een verschil met bijvoorbeeld de post in het Academisch ziekenhuis in Maastricht, waar de patiënten niet hoeven te bellen en zo kunnen komen aanlopen. Het blijkt dan om grote aantallen te gaan. Triage en sturing van de prioriteit is daardoor minder goed mogelijk. (7). Vrijwel overal in Nederland wordt op de huisartsenposten de telefoon opgenomen door de assistenten. In Groningen zijn sinds de start van de provinciale dienstenstructuur (januari 2002) ook receptionisten voor dit doel ingeschakeld. Dit zijn meestal medische 16
Werkwijze op de huisartsenpost
studenten. Zij nemen de naam, adres en woonplaats van de patiënt op alsmede het telefoonnummer en de verzekeringsgegevens. Ook de geboortedatum van de patiënt, de naam van de eigen huisarts en wie er gebeld heeft van welke plek wordt vastgelegd. Omdat de dienstenstructuren als een ‘instelling’ zijn gekarakteriseerd door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) is het vastleggen van de verzekeringsgegevens een strikte noodzaak. Het adres wordt gecheckt via een postcodebestand, dat regelmatig wordt vernieuwd. Verzekeringsgegevens
van
patiënten
van
de
grootste
zorgverzekeraar
in
het
verzorgingsgebied (Geové) worden vergeleken met die van de zorgverzekeraar. Dit betekent dat het noemen van de geboortedatum van de patiënt in veel gevallen al voldoende is om de patiënt uniek te kunnen identificeren. Het noemen van de postcode en huisnummer is voldoende om het volledige adres in te voeren. Bij patiënten die in het bestand zitten met overdrachtgegevens vanuit de eigen huisartsenpraktijk wordt deze informatie dadelijk getoond. De hulpvraag wordt door de receptionist in enkele woorden opgeslagen. De verkregen informatie wordt doorgezonden naar de post waar de eigen huisarts van de patiënt dienst doet. Hiermee krijgt elke huisartsenpost de werkbelasting uit de eigen populatie. De patiëntgegevens worden elektronisch doorgezonden naar de verschillende posten via een snelle en beveiligde internet verbindingen (Virtual Privat Network (VPN) via DSL). De motivatie om receptionisten in te schakelen in de logistiek van de huisartsenpost is ingegeven door het feit dat de assistente voor de triage nogal eens een langere gesprekstijd nodig heeft. De patiënt hoeft door de inschakeling van receptionisten minder lang te wachten. In hoofdstuk 7 zal dit nader worden uiteengezet. Een schema van de hierboven beschreven logistiek wordt in appendix 1 gevisualiseerd. De beoordeling Voor het beoordelen van de klacht en de hulpvraag en het uitvoeren van de triage gebruikt de assistente de NHG-telefoonkaarten. In Groningen is niet gekozen voor het aanschaffen van de speciaal daarvoor geconstrueerde triageadvies-software. De beoordeling van de hulpvraag wordt gedaan door de assistente op de huisartsenpost waar de eigen huisarts bij is aangesloten. De plaatselijke assistente wordt verondersteld beter op de hoogte te zijn van de lokale situatie. Zij kent de bereikbaarheid in die omgeving en is ook op de hoogte van de locatie en openingstijden van de apotheek in die omgeving. De werving van assistenten is ook zoveel mogelijk vanuit die omgeving gerealiseerd De assistente in Groningen beoordeelt de hulpvraag met behulp van de NHG-telefoonkaarten. Aan de hand van de hoofdklacht van de
patiënt staan op papier specifieke vragen die beantwoord moeten worden en alarmsymptomen. In Engeland bestaat ruime ervaring met triageadvies-software en ook in ons land is deze software in gebruik onder meer in de provincie Zeeland en in Tilburg.(8) De assistent wordt in het beoordelen van de hulpvraag ondersteund met vragen uit een softwarepakket. Door het invoeren van de antwoorden wordt de aard van de klacht in kaart gebracht. Het gaat hierbij niet om de snelheid van afhandeling, maar wel om de zorgvuldigheid, consistentie en de veiligheid van de afhandeling van de hulpvraag. (8) Bij de huisartsenposten in Groningen beoordeelt de assistente de hulpvraag en heeft dan vier mogelijkheden: •
de assistente geeft zelf advies (A in appendix I)
•
de assistente verwijst door naar huisarts voor een telefonisch advies (B)
•
de assistente maakt een afspraak voor een consult (C)
•
de assistente geeft door dat de dokter langs komt (D)
In het geval dat de assistente zelf een advies geeft moet dit altijd achteraf gesuperviseerd worden door een arts. (E) Voor het nabespreken kan de assistente het advies uitprinten en laten tekenen door een arts. De dokter kan ook door het contact te bekijken in de computer en af te sluiten zijn handtekening zetten. Belangrijk daarbij is dat elke gebruiker op het computersysteem onder de eigen naam heeft ingelogd. Er is op deze manier altijd een evaluatie mogelijk.
Wanneer er bij het eerste contact met de receptionist, de intakefase, sprake is van spoed moet er volgens het vastgestelde
protocol direct worden doorverbonden met de
assistente die speciaal is belast met het afhandelen van spoedhulpvragen. Zij beoordeelt vervolgens de mate van spoed en schakelt zo nodig de visitedokter (I) in of waarschuwt onmiddellijk een ambulance. (II) Voor de patiënt maakt het dus niet uit of deze bij grote spoed 112 of de doktersdienst belt. In het hoofdstuk 7 wordt hierop teruggekomen.
De verdeling van de hulpvragen De verdeling van de hulpvragen naar de perifere huisartsenposten of naar de visiterijdende auto wordt elektronisch gerealiseerd. Er moet wel voor worden gezorgd dat in geval van een visite de juiste rondrijdende auto wordt benaderd. Deze krijgt de gegevens van de intake, van de triage en ook de informatie over eerdere contacten. De dienstdoende huisarts ziet dan die 18
Werkwijze op de huisartsenpost
informatie op het beeldscherm van de laptop in de auto. De verdeling van de hulpvragen vindt plaats door de zogeheten dispatcher: de verdeler, een assistente die speciaal belast is om als een verkeersleider overzicht te houden over alle openstaande oproepen, opdat deze op tijd op de juiste plek worden afgehandeld met name ook als het om de visiterijdende auto’s gaat. Zij heeft een beeldscherm met alle visites die nog moeten worden gereden op een elektronische kaart van de provincie. Op de kaart wordt ook de plaats waar de visiteauto zich bevindt geprojecteerd. (Datatrek™). Deze positie wordt elke 108 seconden vastgelegd (figuur 2).
Figuur 2 Posities van de visite rijdende auto’s (witte letter in grijs vlak) en de plaats waar patiënt woont waar een visite moet worden gemaakt (pijltjes in zwart vlak)
Vanuit de Centrale Post in Groningen wordt dus de totale hulpverlening geregisseerd. Er wordt automatisch verbinding gezocht met de computer in de visiteauto of die op een andere dokterspost. Binnen enkele seconden (vaste verbinding naar een post) tot een minuut (GSM verbinding naar de auto) verschijnt een bericht op het scherm met de gegevens die de receptionist en de assistente hebben ingevoerd. De hulpvraag en met name de prioriteit
worden duidelijk vermeld. Wat betreft die prioriteit hanteert men drie vormen: routine, dringend (binnen een uur) en spoed (direct, bij voorkeur binnen 15 minuten). Indien het een spoedvisite betreft, belt de assistente ook nog naar de visitearts. Omdat het niet altijd mogelijk is om binnen de gestelde tijd bij de patiënt te zijn, wordt bij spoed nauw samengewerkt met de Centrale Post Ambulances. Als het noodzakelijk is, wordt direct een ambulance ingezet. De visitearts verwerkt zijn bevindingen op de computer in de auto. Na afsluiting van het patiëntcontact worden de gegevens in het centrale bestand opgeslagen.
Op de huisartsenpost zien we dezelfde logistiek. De assistente moet bij het verdelen aangeven of het om een consult of een telefonisch advies van de dokter gaat. Op het beeldscherm van de arts in de spreekkamer verschijnen de gegevens van de patiënten die nog wachten op hulp. Na het afsluiten van een consult worden ook hier de gegevens in het bestand opgeslagen. Men kan slechts toegang krijgen tot deze gegevens als men hiervoor een autorisatie heeft..
De laatste stap in het proces is het bericht naar de eigen huisarts. Dit wordt automatisch aangemaakt op de computer in een zogeheten EDIformat (electronical data interchange), leesbaar voor het Huisartsen Informatie Systeem (HIS) van de eigen huisarts. In veel gevallen worden het waarneembericht per fax verstuurd, maar steeds vaker wordt het elektronisch doorgegeven. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een zogenaamde veilige Internetverbinding. Alle verrichtingen van assistenten en artsen worden vastgelegd en ook alle gesprekken met de doktersdienst worden opgenomen, zodat achteraf altijd een reconstructie kan worden gemaakt en er toetsing kan plaatsvinden. Er is uitgebreid aandacht besteed aan de privacy en dit is reglementair ook vastgelegd.
20
Werkwijze op de huisartsenpost
Patiënt vraagt hulp Appendix 1
NAW
Hulpvraag spoed
Hulpvraag algemeen
registratie door receptionist
Centraal
Spoed triage
Locale huisartsenpost
Triage Visite arts I II
D Telefonisch advies arts E
B Ambulance Telefonisch advies assistente
Consult arts C
Patiënt contact afgesloten
A
Beoordeling advies door arts
Literatuur (1) Giesen P, Hiemstra N, Mokkink HGA., De Haan J, Grol R. Tevreden over diensten. Med Contact 2002; 57:1657-60. (2) Van Dierendonck D, Groenwegen PP, Sixma H. Opgebrand, een inventariserend onderzoek naar gevoelens van motivatie en demotivatie bij huisartsen. [rapport] Utrecht, Nivel. 1992. (3) Giesen P, Post J, Hylckama-Van Vlieg L. Doktersassistenten op centrale huisartsenposten. Patient Care 2002; 29:42-8. (4) Visser JJ, Bastmeijer J. Een stap te ver. Med Contact 2003; 58:132-5. (5) Visser JJ. Intake door praktijkassistente niet bewezen veilig. Huisarts Wet 2003; 46:70-1. (6) Sanders F, Vos P. Taakherschikking in de gezondheidszorg. [rapport] Zoetermeer, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. 2002. (7) Van de Heijden I, Schuwirth L. Veranderingen in patiëntcontacten na centralisatie van huisartsenzorg op een spoedeisendehulpafdeling. Huisarts Wet 2003; 46:493-5. (8) Lattimer V, George S, Thompson F, Thomas E, Mullee M, Turnbull J et al. Safety and effectiveness of nurse telephone consultation in out of hours primary care: randomised controlled trial. The South Wiltshire Out of Hours Project (SWOOP) Group. BMJ 1998; 317:1054-9.
22
Werkwijze op de huisartsenpost
