Název studijního předmětu
Ošetřovatelská péče v pediatrii
Téma
Onemocnění gastrointestinálního traktu
Název kapitoly
Posouzení dítěte s onemocněním GIT Laboratorní
a
diagnostické
postupy
u
dětí
s GIT
onemocněním Autor - autoři
Mgr. Jana Kameníčková
1. Motivační úvod ke kapitole Tato kapitola je věnována prvnímu kroku ošetřovatelského procesu, tedy posouzení. V úvodu jsou shrnuty základní vědomosti o anatomických a funkčních rozdílech GIT v dětském věku. Další část je věnována anamnéze a vlastnímu posouzení dítěte. 2. Studijní cíle, vztahující se k obsahu kapitoly Studenti budou
schopni definovat pojmy
schopni posoudit a fyzikálně vyšetřit dítěte s onemocněním GIT
umět vysvětli nejčastější anomálie gastrointestinálního traktu u dětí
3. Vlastní obsah kapitoly – text, možno doplnit odkazem na externí zdroje - video, foto, tabulky, animace, schémata, prezentace
1. Úvod V živých organismech probíhá trvalá výměna látek a energie - metabolismus, který je podmínkou zachování existence organismu. Trávicí soustava se významně na látkové výměně podílí. Funkce trávicí soustavy Hlavní úkol trávicí soustavy je přijímání potravy, její transport a další mechanické a chemické zpracovávání, resorpce živin a vyloučení dále nevyužitelných (ale i toxických) zbytků z organismu (Leifer, 2004, s. 762).
Zpracování přijaté potravy probíhá ve třech za sebou následujících dějích 1. Trávení - dochází jednak k mechanickému zpracování přijaté potravy a jednak k chemickému zpracování působením vody a enzymů, které štěpí vysokomolekulární látky potravy na látky nízkomolekulární. 2. Vstřebávání (resorpce) - jednoduché látky jsou převedeny z trávicí trubice do krve. Vstřebané látky organismus využívá jako zdroj energie nebo k výstavbě. 3. Odstraňování nestravitelných odpadních látek z organismu.
2. Anatomické a funkční rozdíly dětského věku 1. Dutina ústní novorozence je malá, krátká a vyplněná objemným jazykem. 2. V prvních 3. měsících je polykání reflexivní. 3. Slinné žlázy novorozence a kojence zhruba do třech měsíců produkují velmi málo slin. 4. Nosohltan i hltan novorozence je velmi krátký, nosohltanová mandle je větší a snadno uzavře průchod do nosohltanu, ev. uzavře otvory do choan. 5. Průsvit jícnu je asi 4 mm a probíhá přímo. Nejužším místem jícnu je oblast kolem prstenčité chrupavky. 6. Kapacita žaludku novorozence je velmi malá a velmi rychle se vyprázdní. 7. Po porodu není obranyschopnost střevní sliznice novorozence vůči bakteriálním a virovým infekcím zcela vyvinuta. 8. Funkce jater je u novorozence nevyzrálá (nedostatek enzymů), játra nestačí vyloučit přebytek bilirubinu, který vzniká v prvních dnech života novorozenců ve velkém množství a vzniká hyperbilirubinemie projevující se žloutenkou. 9. Kojenci špatně absorbují tuky, mají malé zásoby žlučových kyselin. 10. U novorozence chybí na tlustém střevě haustra, které se začínají tvořit až v 6. měsících. 11. Slepé střevo je malé, topograficky leží vysoko až u jater. 12. Svalovina svěračů konečníku je slabá, odchod stolice je automatický, tlak stolice vyvolá defekační reflex. 13. S rostoucím věkem mají děti stále větší energetické, nutriční a metabolické nároky. 14. Zvracení u dětí mnohem rychleji vyvolává dehydrataci organismu.
3. Posouzení dítěte s onemocněním trávicího systému Základem diagnostiky a následné péče o dítě (i s onemocněním GIT) je komplexní vyšetření, ke kterému patří i posouzení. Posouzení vychází z cílené anamnézy a klinického vyšetření dítěte. Každý nález je pak nutné dát do kontextu se systémovými projevy (Michálek, 2008, s. 118). 3.1. Anamnéza Anamnéza má u těchto dětí nezastupitelnou roli, mnohdy je až jediným podkladem diagnózy (např. návyková zácpa, škytavka,…). Velmi důležitým faktorem je role věku a pohlaví (např. pylorostenóza se manifestuje v 6 týdnech věku, invaginace zase v předškolním a školním věku, žlučové poruchy se pak v dětském věku vyskytují relativně vzácně). Dalším důležitým faktorem je chování, které je limitováno věkem, ale i předchozí zkušeností se zdravotnickým personálem, strachem či účelovosti jednání (simulace, disimulace,…). Jednou z velmi důležitých faktorů je rodinný výskyt onemocnění (Michálek, 2008, s. 102). -
Anamnéza rodinná: vrozené vývojové vady, genetické onemocnění, průjmová onemocnění, poruchy trávení, výživa, alergie
-
Anamnéza osobní: kojení (délka), zvracení (druh, množství, barva, vztah k jídlu), stolice (průjem, zácpa, krvácení, příměsi), ztráta hmotnosti, poruchy růstu, neprospívání, bolest (intenzita, charakter, lokalizace, vztah k jídlu, vliv na spánek či hru nebo na chuť k jídlu), dráždivost, apatie, poruchy vědomí, denní množství stravy, snášenlivost potravin, nutriční deficit, nechutenství
-
Anamnéza alergická: klinické projevy přítomnosti alergie na některou složku stravy
-
Anamnéza epidemiologická: výskyt infekčních onemocnění GIT v rodině, školních zařízeních
-
Anamnéza sociální: hygienická úroveň
Projevy nemocí GIT
3.2.
3.2.1.
Bolest břicha
Reakce no bolest záleží na druhu a velikosti podnětu, na prahu vnímavosti (ten se mění podle věku a rasy a fyziologicko-patologických vlivů) a věku dítěte. Čím je dítě mladší, tím více nespecifické budou jeho příznaky. Útrobní (viscerální) – má tupý, nepřesně lokalizovaný ráz, může vyzařovat (přenos bolesti do oblasti míšního nervu, ze stejného kořene). Podstatnou vlastností této bolesti je rytmus (závislost na denní činnosti) a periodičnost. Specifickým typem viscerální bolesti je kolika a tenezmus. Při velmi silném podnětu útrobní bolesti se objeví tzv. přenesená bolest – při anatomickém poškození orgánu (např. uskřinutí střeva). Somatická (spinální) – může být povrchová (reakce na zevní podnět vedený kožními nervy), hluboká (z nástěnné pobřišnice, vazivových tkání, cév a nervů), kořenová (vertebrogenní), pleteňová (solární syndrom). Somatický syndrom vzniká náhle a zprudka u např. perforací. Frenický syndrom – u akutní pankreatitidy a perforační peritonitidy. Charakteristika bolesti 1. Ráz – tlaková, řezavá, pálivá, křečová, … 2. Lokalizace – u viscerální bolesti je často nepřesné a zavádějící 3. Vyzařování a. vzhůru z nadbřišku (onemocnění dolní části jícnu, kardie, horní části žaludku) b. do pravého podžebří (vředová choroba gastroduodena, choroby žlučových cest, hlavy pankreatu) c. pod pravou lopatku (nemoc žlučníku) d. do levého podžebří a pod levou lopatku (nemoci těla a ocasu pankreatu, obstrukce pyloru, vřed žaludku na zadní stěně) e. mezi lopatky (ezofagitida, vředy jícnu, žlučové kaménky, penetrace žaludečního vředu do omenta) f. do ramene (onemocnění bránice a podbráničního prostoru)
g. do zad mezi 8. – 12. trn obratle (onemocnění slinivky a vřed na zadní stěně bulbu duodena) h. do kříže (gynekologická onemocnění) i. do třísel ve směru slabin (z ledvin a močovodů) 4. Trvání – vteřiny či minuty (křeče), hodiny (podráždění sliznice nebo průchod kaménku), dny (záněty), týdny (vředy), měsíce až léta (poruchy nervové regulace) 5. Rytmus – objevování a mizení bolesti v průběhu dne (rytmičnost, kolika, stálost) 6. Závislost na jídle – časná (žaludeční vřed – ihned nebo velmi brzy po jídle), pozdní (pylorický vřed – 2 až 3 hod. po jídle), noční (vřed bulbární – budící nemocného kolem půlnoci) 7. Závislost na defekaci 8. Periodičnost – kolísání chorobných příznaků v průběhu dne a. záchvatová (paroxysmální) – u kaménkových onemocnění a recidivující pankreatitidě b. nárazová – příznaky se objevují v nárazech trvající několik dní až měsíců bez přestávky každodenně (idiopatická proktokolitida, vředová nemoc (ataky na jaře a na podzim) c. vlnovitá – příznaky trvají nepřetržitě, jejich intenzita kolísá d. stálá – u psychogenních afekcí a u zhoubných nádorů 9. Vyvolávající a ulevující faktory a. jídlo b. defekace c. tělesná poloha d. emoční vzrušení – může vyvolat nebo zhoršovat bolest jakékoliv povahy (Michálek, 2008, s. 102-105)
Úkol 1. Zopakovat příznaky onemocnění v dutině ústní, příznaky jícnové, střevní, příznaky konečníkové a řitní.
Fyzikální vyšetření
3.3.
Celkový pohled
Zhodnocení výšky, hmotnosti vzhledem k věku a pohlaví (percentilové grafy) http://www.szu.cz/publikace/data/seznam-rustovych-grafu-ke-stazeni
Stav výživy - přiměřená, podvýživa, nadměrná výživa
poloha nemocného dítěte
kůže - barva, kožní řasa, kožní turgor, pavoučkové névy, atd.
otoky
paličkovité prsty
pohled na dutinu ústní: o
dentice, zubní kaz, povlaky jazyka, stav sliznice úst, ev. změny a defekty
o
zvracení – frekvence, typ, přítomnost nauzey; vzhled, barva, množství a zápach zvratků; identifikace podnětů, které zvracení vyvolaly
o
regurgitace
o
ruminace
o
dysfágie, pyroza
Pohled na břicho: o
tvar, souměrnost a deformity břišní stěny (vpadlé břicho, nafouklé, zvětšené břicho, rozestup břišních svalů, atd.)
o
symetrie postupu dechových vln břišní stěnou
o
peristaltické pohyby (typické pro pylorostenózu, ileus)
o
kýly tříselné, pupeční, v jizvách
o
kůže břicha (jizvy, strie, pigmentace, caput madusae
o
stolice – frekvence, konzistence, množství, barva, příměsi, zápach, způsob a problémy s vyprazdňováním (bolest, tenesmy, meteorismus, flatulence)
Poklep
bubínkový - fyziologický
temný - nad nevzdušnou tkání (játra, střevo vyplněné stolicí, ascites)
zkrácený - nad střevem s plynem a tráveninou
bolestivý (Pléniesův příznak) - dráždění pobřišnice
Pohmat
bolest břicha – charakter (kolikovitá, rytmická, periodická, parietální, viscerální), lokalizace, intenzita, doba trvání, stálost, vyvolávající faktory (souvislost s jídlem, kašlem, močením či odchodem stolice), vegetativní příznaky (bledost, slabost, tachypnoe, …)
povrchová palpační citlivost
svalové napětí břišní stěny - prknovitě stažené břicho u dráždění pobřišnice
velikost orgánů, jejich konzistence, okrajů a bolestivosti
patologické rezistence, útvary, které nepatří k orgánům dutiny břišní
Poslech
fyziologicky - nepravidelné škroukání, střevní zvuky (jeden zvuk za 10 – 30 s je normální nález)
rytmické škroukání s kolikovitou bolestí u obstrukčního ileu
mrtvé ticho u paralytického ileu
Per rectum
součástí vyšetření - prevence kolorektálního karcinomu
je nezbytné při příznacích - krev nebo meléna ve stolici, bolestivost Douglasova prostoru
http://ose.zshk.cz/media/p3404.pdf
Úkol 2. Pokuste se navrhnout vlastní tabulku fyzikálního vyšetření u dítěte s onemocněním GIT.
4. Laboratorní a diagnostické postupy u dětí s GIT onemocněním Vyšetření stolice
makroskopické – tvar (stužkovitá, bobkovitá, tuhé kousky s řídkým obsahem), konzistence (tuhá, měkká, kašovitá, tekutá), množství (steatorea - mastná našedlá kašovitá stolice), barva, zápach (kyselý, hnilobný), příměsi (krev, hlen, hnis, paraziti, nestrávené zbytky)
mikrobiologické - bakteriální (při akutních průjmových onem.), mikroskopické – vyš. na přítomnost tuků, škrobů, nestrávených zbytků
vyšetření na okultní (skryté) krvácení
Vyšetření krve a moči
biochemické vyšetření, krve a moči (např. zvýšená amyláza a lipáza - akutní pankreatitida; zvýšený celkový, konjugovaný BLR, zvýšené ALT, AST onemocnění jater, cholestáza; zvýšená ALP a GMT - obstrukce žlučovodu; zvýšené CRP, FW - zánět; snížený ALB - poškození jater; zvýšené globuliny chronické onemocnění), ELFO
krvení obraz (zvýšené LEUKO - zánět; snížené ERY a HMT - krvácení, anémie)
krvácivost, srážlivost (snížený protrombin - onemocnění jater)
vyšetření na okultní (skryté) krvácení
4.1. Endoskopické vyšetřovací metody Esophagoskopie
vyšetření jícnu, samostatně se provádí pouze vyjímečně
diagnostika - při podezření na karcinom, při stenozách jícnu
léčba - zástava krvácení, sklerotizace jícnových varixů, extrakce cizího tělesa
Gastroskopie
vyšetření žaludku
diagnostika - při podezření na nádorové onemocnění žaludku, žaludeční vředy
léčba - zástava krvácení, extrakce cizího tělesa
Duodenoskopie
vyšetření dvanáctníku, většinou spojené s vyš. žaludku
diagnostika - duodenální vředy, stenóza pyloru
léčba - polypektomie, součástí může být ERCP
Kolonoskopie
vyšetření tlustého střeva od konečníku až po ileocékální chlopeň
diagnostika - zánětlivá onemocnění, polypy, nádory
léčba - zástava krvácení, dilatace stenóz, polypektomie, extrakce cizího tělesa
Rektoskopie
vyšetření konečníku, popř. esovité kličky, lze přehlednout lumen do vzdálenosti 25–30 cm
diagnostika - zánětlivá onemocnění, nádorové onemocnění, proctokolitis, hemoroidy, polypy)
léčba - zástava krvácení, polypektomie, extrakce cizího tělesa
4.2. Vyšetření zobrazovacími metodami Nativní snímek břicha
provádí se ve stoje, vleže, slouží k průkazu např. zvětšení parenchymatózních orgánů, přítomnosti kontrastních cizích těles, konkrementů, volných plynů v peritoneální dutině a střevech, hladinek při ileu
Kontrastní rtg vyšetření
prostřednictvím kontrastní náplně dochází k zobrazení různých defektů, výchlipek, překážek na sliznici GIT, střevní pasáže
používají se tři metody: reliéfová náplň (zobrazení defektů sliznice); odlitková náplň (zobrazí kontury stěn, orgány - velikost, rozpětí; peristaltiku při skiaskopii); dvojkontrastní náplň (nejpodrobnější zobrazení změěn sliznice)
Vyšetření jícnu
cílem je sledovat polykání, peristaltiku jícnu a průchod kontrastní látky do žaludku, stenózy jícnu, perforace nebo cizí tělesa v jícnu
Vyšetření žaludku a duodena
cílem je sledovat průchod kontrastní látky a zobrazit defekty v náplni a kontury stěny žaludku
Vyšetření tenkého střeva
enteroklýza – frakcionovaně podaná kontrastní látka nazoduodenální sondou rovnou do duodena, diagnosticky nejhodnotnější vyšetření tenkého střeva (IBD, anomalie střeva)
pasáž - navazuje na vyšetření žaludku a duodena, sleduje se, v jakých časových intervalech dospěje kontr. látka do tračníku
Vyšetření tlustého střeva
irigografie - kontr. látka se podává per rectum, vyš. je indikováno při podezření na nádorové bujení nebo chronické zánětlivé procesy, podmínkou je vyprázdněné tlusté střevo
CT břicha
má účel diagnostický (zjištění lokalizace, velikost patologického procesu); léčebný (odsávání ascitů, abscesů, biopsie)
NMR břicha
dává přehled o velikosti, uložení, konzistenci břišních útvarů
UZ břicha
dává přehled o velikosti, uložení, konzistenci břišních útvarů
Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP )
kombinovaná endoskopická a radiodiagnostická vyšetřovací metoda žlučového systému a slinivky břišní, podstatou je naplnění žlučových cest a pankreatu kontrastní látkou pomocí sondy zavedené endoskopem
zobrazují se vývodné cesty slinivky břišní a žlučové cesty + přímé vyšetření oblasti ústí žlučových cest a slinivky břišní do duodena - Vaterské papilly
má fázi diagnostickou a terapeutickou: o
provádí se rozšíření sfinkteru papily Vaterské – papilosfinkterotomie
o
extrakce kamenů ze žlučových cest
o
endoskopická duodenobiliární drenáž při stenózách a tumorech
o
velké kameny ve žlučovém stromu je možné rozdrtit a extrahovat – mechanická litotrypse a odebrat materiál na histologii a cytologii
4.3. Speciální vyšetřovací metody v gastroenterologii Kontinuální jícnová 24-hodinová pH-metrie
nejvýtěžnější metoda k detekci GER a reflexní choroby jícnu
kontinuální monitorace pH v distální třetině jícnu
již od kojeneckého věku
Manometrie jícnu
metoda k posouzení motility jícnu a funkci jícnových svěračů
slouží k odhalení chalázie, achalázie, jícnové herniace, spazmů, dysmotility
u malých dětí obtížně proveditelná pro špatnou spolupráci
Biopsie jater
odběr vzorku k histologickému, mikrobiologickému vyšetření (vyšetření obsahu mědi v jaterní sušině při podezření na Wilsonovu nemoc)
po biopsii je nutný 24hodinový klid na lůžku na pravém boku
4. Shrnutí kapitoly Ošetřovatelský proces je metoda poskytování profesionální ošetřovatelské péče, ze které vycházejí postupy práce sestry zaměřené na řešení ošetřovatelských problémů. Jejím cílem je změna zdravotního stavu, pozitivní a prospěšná, ale hlavně ve prospěch nemocného dítěte,
jeho rodiny či komunity. K tomu je potřebné umět zhodnotit nejen zdravotní stav - stav individuálních potřeb dítěte a jeho rodiny nebo komunity. Posouzení
stavu potřeb, včetně fyzikálního vyšetření,
je
považováno za jednu
z nejkvalifikovanějších dovedností sester (Holubová a kol., 2013, s. 17).
5. Evaluační a autoevaluační a aktivizační prvky dle charakteru obsahu kapitoly - krátké úkoly, - dlouhé úkoly, otázky k zamyšlení Kontrolní otázky: 1. Odynofagie je: a. bolestivé polykání b. porucha polykání c. pálení žáhy 2. Flatulence je: a. zvýšený odchod plynů per anum b. zvýšený obsah plynů ve střevě c. hlasité přelévání obsahu ve střevě 3. Tenesmus je: a. vypuzení objemné stolice b. nutkání na stolici c. zvýšený obsah plynů ve střevech 4. Borgorygmy jsou: a. bolestivé polykání b. bolest při vyprazdňování c. hlasité přelévání obsahu ve střevech 5. K příznakům horního dyspeptického syndromu nepatří: a. nechutenství b. předčasná sytost, plynatost a tlak po jídle c. borgorygmy 6. Pohledem na břicho zjistíme: a. ……………………………… b. ……………………………… c. ……………………………… d. ……………………………… Klíč: 1a, 2a, 3b, 4c, 5c, 6 tvar, souměrnost a deformity břišní stěny, symetrie postupu dechových vln břišní stěnou, peristaltické pohyby, kýly tříselné, pupeční, v jizvách, kůže břicha
6. Pojmy k zapamatování Anamnéza, fyzikální vyšetření, bolest, percentilové grafy, vyšetřovací metody 7. Literatura HOLUBOVÁ, Adéla a kol. Ošetřovatelská péče v gastroenterologii a hepatologii. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2013. 267 s. Sestra. ISBN 978-80-204-2806-6. MICHÁLEK, Jaroslav a kol. Pediatrická propedeutika: vybrané kapitoly. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2008. 159 s. ISBN 978-80-210-4695-5. MUNTAU, Ania. Pediatrie. 1. české vyd. Praha: Grada, 2009. xxiv, 581 s. ISBN 978-80-247-2525-3. ŠPINAR, Jindřich a kol. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2013. 336 s. ISBN 978-80-247-4356-1.
