Infekce GIT
V. Adámková
Obranné mechanismy GIT • • • • • • •
Žaludeční acidita Žlučové soli Lymfoidní tkáň – Ig A Enterociny Normální střevní mikroflora Střevní motilita Detoxikační efekt mikrosomální frakce hepatocytů
• Diagnostické testy – stolice, slizniční seškrab, duodenální aspirát (paraziti), zvratky (viry, jedy), HK • • • •
Orální rehydratace Intravenózní rehydratace Antiemetika – zábrana dehydratace Protiprůjmové preparáty
Virové infekce GIT • Nejčastější etiologické agens ve vyspělých zemích • Etiologie: - rotaviry, adenoviry, caliciviry, astroviry, coronaviry, HAV, HEV
Rotavirová gastroenteritída • • • •
Nejčastější v dětském věku Subklinické manifestace i u dospělých (zvracení) Sezónní výskyt – zima Čeleď Reoviridae, neobalený virus, segmentovaná dvojitá RNA, 7 séroskupin podle kapsidového proteinu VP6 ( A-G) • Séroskupina A u dětí; B,C u dospělých • Příznaky: zvracení, průjem ( vzácně krev ve stolici – destrukce sliznice duodena, jejuna)
Rotavirová gastroenteritída • Dg: elektronmikroskopie; rotavirus neroste na tkáňových kulturách; EIA – průkaz Ag, latexová aglutinace je méně citlivá • Th: orální rehydratace • Komplikace: perzistující průjem – následek postgastroenteritické laktózové intolerance, šok, periferní cyanóza nejasné etiologie, CSF obsahuje během akutní fáze virové partikule
Ostatní virové infekce GIT • Přenos fekálně – orální cestou, vzácně kontaminovanou potravou (mořské ryby) • Všechny věkové skupiny • ID – 6 – 36 h • Adenoviry spíše vyvolávají průjem, často asymptomatický průběh (děti) • Caliciviry - většinou symptomatické infekce, zvracení, „zimní střevní chřipky“ – ID 1 den ->profuzní zvracení několik hod., únavy, úzdrava po 36 hod.; děti i dospělí • Otravy z potravy – Norwalk virus, po požití mořských korýšů • Dg: důležité při epidemiích, u sporadických výskytů nemá klinickou relevanci, neovlivní průběh léčby - EM
Bakteriální infekce GIT Časté etiol. agens
Méně časté nálezy
Campylobacter sp.
Aeromonas sp.
Salmonella sp
Vibrio parahaemoliticus
Shigella sp.
Plesiomonas sp.
Escherichia coli
Yersinia sp
Clostridium perfringens
Clostridium difficile
Helicobacter pylori
Vibrio cholerae
Infekční dávky střevních parazitů Shigella
10 to 102
Campylobacter jejuni
102 to 106
Salmonella
105
Escherichia coli
108
Vibrio cholerae
108
Giardia lamblia
10 to 102 cyst
Entamoeba histolytica
10 to 102 cyst
Cryptosporidium parvum
1 to 103 oocyst
Gastroenteritída – E. coli • ID 1 – 5 dnů • Zvracení a průjem prvních 6 – 24 h, poté pouze průjem, často mírná teplota, vzácně kolaps, laktózová intolerance • Hemorhagická kolitída: děti i dospělí, jako nespecifické průjmovité onemocnění, rychle progreduje -> krvavý průjem, bolesti břicha; sigmoideoskopie ->slizniční zánět v tlustém střevě; většinou samoúzdravné, ale při epidemiích až 10 % pacientů rozvine HUS • Hemolyticko-uremický sy: EHEC, většinou děti; dospělí >velmi podobné trombotizující trombocytopenické purpuře (TTP) – (fční abnormalita von Willebrandova faktoru) x HUS – slizniční poškození, mikroangiopatická anémie spolu s poškozením renálních cév; vysoká urea, kreatinin, HT, průjem; více než polovina pacientů vyžaduje hemodialýzu
Gastroenteritída – E. coli • ETEC – děti, člověk hlavní zdroj; přenos kontaminovanou vodou, potravou; průjmy cestovatelů • EPEC – fekálně – orální cesta, novorozenecké průjmy, incidence se snižuje • EIEC – kontaminovanou vodou, všechny věkové skupiny • EHEC (VTEC) – O157, hemorhagická kolitída, HUS, nejčastější příčina akutního renálního selháni u dětí ve vyspělých zemích; kontaminovaná potrava (hamburgery, nepasterizované mléko); kultivace stolice brzy negativní -> možná detekce VT genu PCR, Ab proti VT detekovatelné za 5 – 7 dnů • Dg. Děti < 3 let ->sérotypizace E. coli; modifikovaný MacConkey agar se sorbitolem místo laktózy (O157) • Th: symptomatická; atb (HUS)
Salmonelové infekce • 2463 séroskupin, DNA homologizace ->2 druhy S. enterica a S. bongori • S. enetrica se dále dělí do 6 poddruhů, většina lidských patogenů patří do první skupiny S. enterica subsp. enterica • Faktory patogenity: - ostrovy patogenity SPI-1, SPI-2 ->adherence > šíření - ATR – acid tolerance response gene - přežívá v makrofázích • Kontaminovanou potravou; fekálně-orální přenos u dětí • S. typhi, S. paratyphi – striktní humánní patogen, asymptomatická dlouhodobá kolonizace
Salmonelové infekce • Enteritídy ID 6 – 48 h; nauzea, zvracení, nekrvavý průjem, teplota, myalgie, bolesti břicha • Sepse S. choleraesuis, S. paratyphi, S. typhi G-sepse; 10 % pacientů -> lokalizovaná hnisavá infekce – osteomyelitída, endokarditída, artritída • Tyfus S. typhi, S. paratyphi A, S. schottmuelleri, S. hirschfeldii – paratyfus Po replikaci v makrofázích -> játra, slezina, kostní dřeň ( bolesti hlavy, únava, myalgie, anorexie) – následováno GIT příznaky; koresponduje s bakteriemickou fází, následovanou kolonizací žlučníku a reinfekcí střev • Asymptomatická kolonizace
Salmonelové infekce • Dg – selektivní agary • Th: FQ, COT, CMP – invazivní infekce • Postinfekční komplikace Reaktivní artritída – monoartikulární, velké klouby • Prevence: dodržování hyg. standardů
Shigellózy • 4 druhy; 45 séroskupin • S. dysenteriae, S. sonnei, S. flexneri, S. boydii • S. sonnei – vyspělé státy, S. flexneri – rozvojové země, S. dysenteriae – vážné infekce • Faktory patogenity: Endotoxin; Shiga toxin (inhibice syntézy bílkovin); Ipa A, B, C, D proteiny – aderence, lýza vakuoly fagocytární, apoptóza • Příznaky: křeče, horečka, krvavý průjem (profuzní vodnatý průjem se známkami slizniční invaze) • Samoúzdravné, ATB – zábrana šíření
Kampylobakteriózy • C. jejuni, C. upsaliensis, C. coli, C. fetus • Zoonóza; kontaminovaná strava, voda, nepasterované mléko, ID 3 - 4 dny • Mikroaerofilní, 42 °C, selektivní média; 48- 72 h, C. fetus není termofilní; oxidáza, kataláza pozitivní; redukuje nitráty, hydrolyzují hippurát; citlivý ke k. nalidixové, rezistentní k cefalotinu (jejuni, coli) • Lipid A, bičíky, enterotoxin, cytotoxin • Onemocnění: enteritída: průjem, horečka, bolesti břicha, většinou samoúzdravné C. fetus – sepse s multiorgánovým postižením Th: ERY, FQ Komplikace: sérotyp O19 – Guillan-Barré sy (kaps. Ag x glykosfingolipidy neuronů
Yersiniózy • Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis • Kontaminovaná potrava, voda, mléko • Většinou děti < 5 let; sezónní výskyt ( podzim, zima) • Lehká gastroentritida s bolestmi břicha • Dg. kultivace (pomalu rostoucí), protilátky • Mesenteriální lymfadenitida • Th: Cotrimoxazol, FQ, TET, DOX
Akutní gastritída • Helicobacter pylori • Reservoir – člověk, přenos fekálně-orální, • Faktory patogenity: ureáza, HspB (heat shock protein – stimuluje produkci ureázy), mucináza, fosfolipázy, superoxisdismutáza, kataláza (prevence fagocytózy), adheziny, bičíky • Gastritis, vředy, žaludeční adenokarcinom, lymfomy MALT • Dg: biopsie (100% senzitivita a specificita); ureázový test; kultivace (oxidáza, kataláza, ureáza); Ab (sérologické přehledy; doklad expozice, ale nekoreluje s klin. obrazem) • Th: inhibitor protonové pumpy + ATB (klaritromycin, amoxicilin, metronidazol)
Onemocnění vyvolaná produkcí toxinů
• • • • •
Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens Clostridium botulinum Clostridium difficile
Stafylokoková enterotoxikóza • 30 – 50 % kmenů STAU • Enterotoxiny A – E, G – I; 3 subtypy enterotoxinu C; typ A nejčastější; C, D – kontaminované mléčné produkty; B – stafylokoková pseudomembranózní enterokolitída • Termostabilní (100 °C 30 min.), rezistentní k hydrol ýze žaludečními a jejunálními enzymy; superantigeny • ID < 6 h, nauzea, zvracení, bolest hlavy • Kolitída: postantibiotická, STAU ve stolici bez nálezu normální flory, fekální leukocyty, ulcerace na sliznici
Bacilová enterotoxikóza • Bacillus cereus • 2 enterotoxiny • Emetický – termostabilní, rezistentní vůči proteolýze • Diarheální – termolabilní, stimuluje adenylát cyklázu • Komplikace: selhání jater – velká koncentrace emetického toxinu -> poškození metabolismu mitochondriálních mastných kyselin
Botulismus • 7 antigenně odlišných toxinů A – G; lidské onemocnění vyvolávají A, B, E, F • Inhibice uvolňování AChe v periferních cholinergních synapsích • „otrava z potravy“; mortalita až 70 %; úzdrava měsíce až roky • neonatální botulismus – děti < 1 roku; mortalita 1 – 2 % • Dg: kultivace povařeného kontaminovaného materiálu -> germinace spór ( produkce lipázy, hydrolýza želatiny, fermentace Glc) -> průkaz produkce toxinu!!! • Th: intenzivní péče, antitoxin • Prevence: potravinová hygiena
C. perfringens - toxikóza • Enterotoxin – termolabilní, rezistentní k trypsinu a dalším proteázám; je produkován ve fázi sporulace, uvolněn při lýzi buňky-> váže se na receptory kartáčového epitelu ->změna permeability • ID 8 – 24 h; bolesti břicha, průjem, není zvracení ani teplota • Masné produkty kontaminované masivně typem A CLPE • Enteritis necroticans – pig bel – akutní nekróza jejuna -> bolest, krvavý průjem, šok, peritonitída • Mortalita – 50 %; β toxin (nekrotizující); malnutrice (ztráta proteolztcké aktivity ->neutralizace toxinu)
C. difficile - enterokolitída • Pseudomembranózní, postantibiotiková (atb inhibující střevní mikrofloru, hlavně streptokoky – CLI, PIP, širokospektré cefalosporiny) • 3 – 4 dny po ukončení terapie; průjem, bolesti břicha, mírná teplota • Kolonoskopie: ložiskové zánětlivé změny lymfatické tkáně -> exudace -> pseudomembrány • Faktory patogenity: toxin A (enterotoxin) – indukce produkce cytokinů, hypersekrece tekutiny, hemorhagická nekróza Toxin B (cytotoxin) – depolymerace aktinu -> ztráta cytoskeletu Adheziny, hyaluronidáza • Dg: izolace kmene; průkaz produkce cytotoxinu na TK; průkaz produkce enterotoxinu – imunoassay; nové epidemické kmeny (PCR, pulzní elektroforéza…) • Th: VAN, MET – narůstá rezistence ( 10 %); Tolevamer (vazba toxinu, Rifaximin, Nitazoxanide • Eradikace z prostředí – Bioquell (H2O2 aerosol)
Kolonoskopie u pacienta s pseudomembranózní enterokolitídou po CLI
Parazitární infekce GIT • Protozoa • Girardia intestinalis, Cryprosporidium parvum, Cyclospora catayensis, Entamoeba histolytica • Helminti • Enterobius vermicularis, Trichuris trichuria, Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, tasemnice
Infekce jater • Virové – HAV, HBV, HCV, HEV, HGV, EBV, CMV, arboviry • Bakteriální – Leptospira sp, Coxiella burnetii, Brucella sp, mykobakteria – multiorgánová onemocnění; často dominuje žloutenka – dif.dg
Jaterní abscesy • Často příčina horečky nejasného původu • Před rozvojem zobrazovacích technik až polovina byla dg post mortem! • Pyogenní abscesy • E.coli, Klebsiella sp., Serratia sp., enterokoky, S. aureus, viridující streptokoky, Bacteroides sp.; často smíšená flora • Primární nebo komplikace sepse • Solitární, mnohočetné • Horečka, neutrofilie, alterace JT • Dg: UZ, CT, MR; aspirát – kultivace, mikroskopie; HK • Th. ATB; perzistující reakumulace hnisu -> drenáž • Komplikace: peritonitída, šok
Cholangoitída • • • • • •
Pooperační Etiologie – střevní mikroflora, kvasinky Bolest, teplota, žloutenka Dg: UZ, CT, MR; HK Th: empirická Komplikace: peritonitída, sepse, šok
Parazitární onemocnění jater • • • •
Entamooeba histolytica – abscesy Schistosoma mansoni Echinococcus granulosus Fasciola hepatis a ostatní motolice
