Péče o K/N na interním oddělení
Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním GIT vředová choroba gastroduodena Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace:
1. Určete aktuální ošetřovatelské problémy u daného klienta. 2. Podrobně popište přípravu před vyšetřením gastroskopie a sledování po vyšetření. 3. Vysvětlete rozdíl v léčbě klientů s infekcí HP a bez infekce HP. Vyjmenujte všechny možnosti diagnostiky infekce HP. 4. Nacvičte se spolužákem poučení klienta s vředovou chorobou o režimu a dietě.
www.zlinskedumy.cz
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály:
M
Věk:
36 let
2. 11.9.2011 dosud hospitalizován
Den hospitalizace: Datum přijetí: Datum propuštění: Den po operaci:
Pohlaví:
F.F.
přijat z domu přivezen RZP přeložen z odd. dyspepsie, pyróza, bolesti v nadbřišku X
x
propuštěn domů přeložen na jiné odd. umístění do DD
Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí:
dyspepsie k endoskopickému vyšetření při hospitalizaci Imunitní trombocytopenie
Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/:
x
Farmakoterapie /FA/: Lanzul 30mg cps 1-1-1 Prednison 10mg 1-1-1 Degan tbl 1-1-1
TK TT P D
FF:
130/85 36,7°C 68 18
Vyšetření:
Sonografické vyšetření břicha KO+ diferenciál, CRP, Biochemický screening moč+sediment
Kategorie:
x x
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP
VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Porucha vědomí ANO Porucha orientace: x NE spavý neklid ANO x NE reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem jiné osobou situací
www.zlinskedumy.cz
NE x ANO 1. Charakter x tupá bodavá svíravá pálivá řezavá pulzující vystřelující neurčitá
x
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT akutní chronická 2. Lokalizace 3. Intenzita 1 2 3 4 5 x 4. Ovlivnění bolesti Pomáhá: klid, polosed
6
7
8
9 10
Zhoršuje: při nádechu, zátěž
SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy ANO x NE na dálku na blízko nevidomý pomůcky
SLUCH - problémy ANO x NE nedoslýchavý zbytky sluchu neslyšící pomůcky
brýle jiné
ŘEČ - problémy ANO x NE motorická senzorická cizinec komunikace /forma/
pravá/levá
naslouchadlo jiné
HMAT - problémy ANO x NE snížení citlivosti ztráta citlivosti lokalizace
DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: NE x ANO Zhoršuje: nepohodlá postel, spolupacienti doma Alternativní postupy: x v nemocnici obtížné usínání mělký spánek Léky: x časné buzení Emoční poruchy:
x
smutek plačtivost nervozita
NE
x
x
strach úzkost stres jiné
ANO
Léky:
DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: ANO NE dříve x NE X ANO dušnost námahová klidová počet let 5 noční počet cigaret/den příležitostný kuřák kašel suchý vlhký Léky: X záchvatovitý jiné
www.zlinskedumy.cz
Hmotnost
VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA 180 cm Výška BMI
70 kg
Zvyklá frekvence nepravidelně dle času v příjmu potravy zaměstnání
Zvyklý příjem 1-1,5 l tekutin
Z jídelníčku vylučuje
X
Druh tekutin cocacola, káva
Dieta:
žádná
Problémy v oblasti příjmu potravy
x
problémy se žvýkáním problémy s polykáním pálení žáhy
x x
Ordinovaná dieta při 0S hospitalizaci Příjem tekutin v 1500 ml nemocnici Známky dehydratace suché rty
sliznice
umělý chrup zvracení nadýmání sonda
ANO
NE Horní
ANO x NE bolest hlavy
Dolní
snížený turgor
VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením ANO X NE bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: vložky Frekvence vyprazdňování stolice 1 x za 4 dny Problémy s vyprazdňováním stolice NE x ANO Alternativní postupy x doma v nemocnici průjem Léky: x zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování plná péče dopomoc sám/sama
pleny
HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny každý večer Způsoby: sprcha doma Změny na kůži NE x ANO suchá vyrážka opruzeniny dekubity
X
otoky operační rána i.v. kanyla drén jiné
www.zlinskedumy.cz
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK Potřeba dopomoci Kategorie 2 ANO x NE Pomůcky, úroveň dopomoci: v chůzi příjmu potravy hygieně vyprazdňování oblékání
praktický lékař stomatolog ženský lékař
PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ NE X ANO NE X ANO ANO NE
Datum
www.zlinskedumy.cz
Záznam ošetřovatelské péče:
Podpis
