DOTAZNÍK UCLA SCTC GIT 2.0

DOTAZNÍK UCLA SCTC GIT 2.0

CORRESPONDENCE TO: Dinesh Khanna, MD, MSc Professor of Medicine Frederick G. L. Huetwell Professor of Rheumatology Director, University of Michigan Scleroderma Program Division of Rheumatology/Dept. of Internal Medicine Suite 7C27 300 North Ingalls Street, SPC 5422 Ann Arbor, MI 48109 E-mail : [email protected] Phone: 734.232.2014 Fax: 734.763.5761

 Dinesh Khanna, MD, MSc

1

UCLA SCTC GIT 2.0_Czech_Czech Republic_Final_14147_03 October 2013

UCLA SCTC GIT 2.0

ID: ______________________

Datum: _____________________

Následující otázky se týkají vašich gastrointestinálních (střevních, GI) příznaků a jaký vliv měly na váš život během uplynulých 7 dnů. Na každou otázku odpovězte výběrem jedné z uvedených odpovědí. Pokud si nejste jistý/á, jak na některou z otázek odpovědět, uveďte prosím co nejbližší odpověď. (ZATRHNĚTE JEDNU ODPOVĚĎ PRO KAŽDOU OTÁZKU)

DISTENZE/NAFOUKNUTÍ

REFLUX

Jak často během uplynulého 1 týdne…

Žádné dny0

1-2 dny1

3-4 dny2

5-7 dnů3

1.

… jste měl/a problémy s polykáním pevné stravy?









2.

… jste měl/a nepříjemný pocit štípání nebo pálení v hrudníku (pálení žáhy)?









3.

… jste měl/a pocit, že se vám dostává ze žaludku do úst hořká nebo kyselá tekutina (kyselý reflux)?









4.

… jste měl/a pálení žáhy po konzumaci kyselého jídla, jako jsou rajčata nebo pomeranče?









5.

… jste dávil/a (zvracel/a nebo vyvrhl/a malá množství dříve snězených potravin)?









6.

… jste spal/a ve zvýšené poloze nebo v poloze ve tvaru L?









7.

… jste měl/a pocit na zvracení?

8.

… jste zvracel/a?

 

 

 

 

9.

… jste měl/a pocit nafouknutí (pocit plynu nebo vzduchu v žaludku)?









10.

… jste pozoroval/a, že máte zvětšené břicho natolik, že jste si někdy musel/a povolit opasek, kalhoty nebo košili?









11.

… jste měl/a pocit sytosti po snědení malého jídla?









12.

… jste měl/a nadměrné větry nebo plynatost?










2


UCLA SCTC GIT 2.0

1/8= 0.125 2/8= 0.25 3/8= 0.35 4/8= 0.5 5/8= 0.625 6/8= 0.75 7/8= 0.875 8/8= 1.0 9/8= 1.125 10/8= 1.25 11/8= 1.375 12/8= 1.5 13/8= 1.625 14/8= 1.75 15/8= 1.875 16/8= 2.0 17/8= 2.125 18/8= 2.25 19/8= 2.375 20/8= 2.5 21/8= 2.625 22/8= 2.75 23/8= 2.875 24/8= 3.0 SCORE R=

1/4= 0.25 2/4= 0.5 3/4= 0.75 4/4= 1.0 5/4= 1.25 6/4= 1.5 7/4= 1.75 8/4= 2.0 9/4= 2.25 10/4= 2.5 11/4= 2.75 12/4=3.0 SCORE D/B=

INKONTINENCE

(ZATRHNĚTE JEDNU ODPOVĚĎ PRO KAŽDOU OTÁZKU)


13.

… jste si nechtěně znečistil/a (ušpinil/a) spodní prádlo, než jste se dostal/a na toaletu?

PRŮJEM

… jste měl/a řídkou stolici (průjem)?

SPOLEČENSKÉ FUNGOVÁNÍ

3-4 dny2

5-7 dnů3









Žádné dny0

1-2 dny1

3-4 dny2

5-7 dnů3










Všiml/a jste si během uplynulého 1 týdne, že se vaše stolice stává… 15.

1-2 dny1

Ano1

Ne0





… vodnatou?

Žádné dny0

1-2 dny1

3-4 dny2

5-7 dnů3

   

   

   

   

16.

... Nevolnost

17.

... Zvracení

18.

... Bolesti břicha

19.

... Průjem

20.

... Obavy, že si nechtěně ušpiníte spodní prádlo









21.

... Pocit nafouknutí









3


1/2= 0.5 2/2= 1.0 3/2= 1.5 4/2= 2.0 SCORE D=


Jak často během uplynulého 1 týdne narušily následující obtíže vaše společenské činnosti (například návštěvu přátel nebo příbuzných)?


SCORE S=



14.

Žádné dny0

1/1= 1.0 2/1= 2.0 3/1= 3.0

UCLA SCTC GIT 2.0

1/6= 0.16 2/6= 0.33 3/6= 0.5 4/6= 0.66 5/6= 0.83 6/6= 1.0 7/6= 1.16 8/6= 1.33 9/6= 1.5 10/6= 1.66 11/6= 1.83 12/6= 2.0 13/6= 2.16 14/6= 2.33 15/6= 2.5 16/6= 2.66 17/6= 2.83 18/6= 3.0 SCORE SF=


EMOČNÍ POHODA


Žádné dny0

1-2 dny1

3-4 dny2

5-7 dnů3

22.

… jste si dělal/a starosti nebo jste byl/a úzkostlivý/á kvůli svým problémům se stolicí?









23.

… jste se cítil/a trapně z důvodu svých střevních příznaků?









24.

… jste měl/a problémy se sexuálními vztahy z důvodu svých střevních příznaků?









25.

… jste měl/a strach, že nenajdete toaletu?









26.

… jste se cítil/a deprimovaný/á nebo malomyslný/á z důvodu svých střevních příznaků?









27.

… jste se vyhnul/a cestování nebo ho odložil/a z důvodu svých střevních příznaků?









28.

… jste se cítil/a rozzlobený/á či otrávený/á z důvodu svých střevních příznaků?









29.

… jste měl/a problémy se spaním z důvodu svých střevních příznaků?









30.

… jste měl/a pocit, že stres nebo rozmrzelá nálada zhoršují vaše střevní příznaky?










4


UCLA SCTC GIT 2.0

1/9= 0.11 2/9= 0.22 3/9= 0.33 4/9= 0.44 5/9= 0.55 6/9= 0.66 7/9= 0.77 8/9= 0.88 9/9= 1.0 10/9= 1.11 11/9= 1.22 12/9= 1.33 13/9= 1.44 14/9= 1.55 15/9= 1.66 16/9= 1.77 17/9= 1.88 18/9= 2.00 19/9= 2.11 20/9= 2.22 21/9= 2.33 22/9= 2.44 23/9= 2.55 24/9= 2.66 25/9= 2.77 26/9= 2.88 27/9= 3.0 SCORE EWB=


Všiml/a jste si během uplynulého 1 týdne, že se vaše stolice stává… 31.

Ano1

Ne0





… tvrdší?

ZÁCPA



Žádné dny0

1-2 dny1

3-4 dny2

5-7 dnů3

1/4= 0.25 2/4= 0.50 3/4= 0.75 4/4= 1.0 5/4= 1.25 6/4= 1.50 7/4= 1.75 8/4= 2.0 9/4= 2.25 10/4= 2.5 SCORE C=

32.

… jste měl/a zácpu či jste nebyl/a schopen/schopna se vyprázdnit?









33.

… jste měl/a tvrdé stolice?









34.

… jste při vyprazdňování pociťoval/a bolest?









Děkujeme vám za vyplnění dotazníku To be completed by the physician TOTAL SCORE= Reflux

_____

+ Distention /Bloating

_____

+ Fecal Soilage

_____

+ Diarrhea

_____

+ Social functioning

_____

+ Emotional well-being

_____

TOTAL SCORE=

(_____) /6= _____

REMEMBER: CONSTIPATION SCORE IS NOT INCLUDED IN CALCULATION OF TOTAL SCORE C=Constipation; D=Diarrhea; D/B=Distention/Bloating; EM=Emotional well-being; R=Reflux; SF=Social functioning; S=Fecal soilage


5


UCLA SCTC GIT 2.0

DOTAZNÍK UCLA SCTC GIT 2.0

Recommend Documents