DE UCLA SCTC GIT 2.0VRAGENLIJST
CORRESPONDENCE TO: Dinesh Khanna, MD, MSc Professor of Medicine Frederick G. L. Huetwell Professor of Rheumatology Director, University of Michigan Scleroderma Program Division of Rheumatology/Dept. of Internal Medicine Suite 7C27 300 North Ingalls Street, SPC 5422 Ann Arbor, MI 48109 E-mail :
[email protected] Phone: 734.232.2014 Fax: 734.763.5761
Dinesh Khanna, MD, MSc
1
UCLA SCTC GIT 2.0_Dutch_Netherlands_Final_14147_30 September 2014
UCLA SCTC GIT 2.0
ID: ______________________
Datum: _____________________
De volgende vragen hebben betrekking op uw maag-/darmklachten (spijsverteringsstelsel) en de invloed die deze klachten de afgelopen 7 dagen op uw leven hebben gehad. Beantwoord elke vraag door het antwoord zoals aangegeven te selecteren. Als u niet zeker weet hoe u een vraag moet beantwoorden, geef dan het antwoord dat volgens u het beste is.
(VINK ÉÉN ANTWOORD AAN PER VRAAG)
REFLUX
Hoe vaak hebt u in de afgelopen 7 dagen…
Geen enkele dag0
1-2 dagen1
3-4 dagen2
5-7 dagen3
1.
... moeite gehad met het doorslikken van vast voedsel?
2.
... een onaangenaam stekend of branderig gevoel in uw borst (brandend maagzuur) gehad?
3.
... het gevoel gehad dat bittere of zure vloeistof van uw maag omhoog kwam in uw mond (zure reflux)?
4.
... brandend maagzuur gehad na het eten van "zuur" voedsel, zoals tomaten en sinaasappels?
5.
... oprispingen (overgeven of het omhoog komen van kleine hoeveelheden eerder gegeten voedsel) gehad?
6.
… geslapen met het hoofd en schouders hoger dan de rest van uw lichaam (rechtop) of in L-vormige positie?
7.
… het gevoel gehad dat u moest braken of overgeven?
8.
... gebraakt of overgegeven?
Dinesh Khanna, MD, MSc
2
UCLA SCTC GIT 2.0_Dutch_Netherlands_Final_14147_30 September 2014
UCLA SCTC GIT 2.0
1/8= 0.125 2/8= 0.25 3/8= 0.35 4/8= 0.5 5/8= 0.625 6/8= 0.75 7/8= 0.875 8/8= 1.0 9/8= 1.125 10/8= 1.25 11/8= 1.375 12/8= 1.5 13/8= 1.625 14/8= 1.75 15/8= 1.875 16/8= 2.0 17/8= 2.125 18/8= 2.25 19/8= 2.375 20/8= 2.5 21/8= 2.625 22/8= 2.75 23/8= 2.875 24/8= 3.0 SCORE R=
(VINK ÉÉN ANTWOORD AAN PER VRAAG)
INCONTINENTIE VOOR ONTLASTING
DISTENTIE/OPGEBLAZENHEID
Hoe vaak hebt u in de afgelopen 7 dagen…
Geen enkele dag0
1-2 dagen1
3-4 dagen2
5-7 dagen3
... een opgeblazen gevoel gehad (het gevoel dat er gas of lucht in uw buik zat)?
10.
... gemerkt dat uw buik gezwollen was, waardoor u soms uw riem, broek of shirt open moest doen?
11.
... een vol gevoel gehad na het eten van een kleine maaltijd?
12.
... last gehad van overmatige gasvorming of winderigheid?
9.
SCORE D/B=
(VINK ÉÉN ANTWOORD AAN PER VRAAG)
Hoe vaak hebt u in de afgelopen 7 dagen…
13.
... per ongeluk uw ondergoed bevuild voordat u een toilet kon bereiken?
Dinesh Khanna, MD, MSc
1/4= 0.25 2/4= 0.5 3/4= 0.75 4/4= 1.0 5/4= 1.25 6/4= 1.5 7/4= 1.75 8/4= 2.0 9/4= 2.25 10/4= 2.5 11/4= 2.75 12/4=3.0
Geen enkele dag0
1-2 dagen1
3-4 dagen2
5-7 dagen3
3
UCLA SCTC GIT 2.0_Dutch_Netherlands_Final_14147_30 September 2014
UCLA SCTC GIT 2.0
1/1= 1.0 2/1= 2.0 3/1= 3.0 SCORE S=
(VINK ÉÉN ANTWOORD AAN PER VRAAG)
Geen enkele dag0
DIARREE
Hoe vaak hebt u in de afgelopen 7 dagen…
14.
... dunne ontlasting (diarree) gehad?
SOCIAAL FUNCTIONEREN
5-7 dagen3
(VINK ÉÉN ANTWOORD AAN PER VRAAG)
Hebt u in de afgelopen 7 dagen gemerkt dat uw ontlasting … 15.
1-2 3-4 1 dagen dagen2
Ja1
Nee0
... waterig werd?
Hoe vaak heeft het volgende in de afgelopen 7 dagen uw sociale activiteiten verstoord (bijv. bezoek aan familie of vrienden)?
SCORE D=
(VINK ÉÉN ANTWOORD AAN PER VRAAG)
Geen enkele dag0
1-2 3-4 dagen1 dagen2
5-7 dagen3
... Diarree
20.
... Zorgen over per ongeluk uw ondergoed bevuilen
21.
... Een opgeblazen gevoel
16.
... Misselijkheid
17.
… Overgeven
18.
... Maagpijn
19.
Dinesh Khanna, MD, MSc
4
UCLA SCTC GIT 2.0_Dutch_Netherlands_Final_14147_30 September 2014
1/2= 0.5 2/2= 1.0 3/2= 1.5 4/2= 2.0
UCLA SCTC GIT 2.0
1/6= 0.16 2/6= 0.33 3/6= 0.5 4/6= 0.66 5/6= 0.83 6/6= 1.0 7/6= 1.16 8/6= 1.33 9/6= 1.5 10/6= 1.66 11/6= 1.83 12/6= 2.0 13/6= 2.16 14/6= 2.33 15/6= 2.5 16/6= 2.66 17/6= 2.83 18/6= 3.0 SCORE SF=
(VINK ÉÉN ANTWOORD AAN PER VRAAG)
EMOTIONEEL WELZIJN
Hoe vaak hebt u in de afgelopen 7 dagen…
Geen enkele dag0
1-2 dagen1
3-4 dagen2
5-7 dagen3
22.
... zich ongerust of gespannen gevoeld over uw darmproblemen?
23.
... zich geschaamd vanwege uw darmklachten?
24.
... problemen gehad met seksuele relaties door uw darmklachten?
25.
... de angst gehad dat u geen toilet zou kunnen vinden?
26.
... zich gedeprimeerd of uit het veld geslagen gevoeld als gevolg van uw darmklachten?
27.
... een reis vermeden of uitgesteld door uw darmklachten?
28.
... zich boos of gefrustreerd gevoeld als gevolg van uw darmklachten?
29.
... problemen gehad met slapen als gevolg van uw darmklachten?
30.
... het gevoel gehad dat uw darmklachten verergeren door stress of emotionele stemming?
Dinesh Khanna, MD, MSc
1/9= 0.11 2/9= 0.22 3/9= 0.33 4/9= 0.44 5/9= 0.55 6/9= 0.66 7/9= 0.77 8/9= 0.88 9/9= 1.0 10/9= 1.11 11/9= 1.22 12/9= 1.33 13/9= 1.44 14/9= 1.55 15/9= 1.66 16/9= 1.77 17/9= 1.88 18/9= 2.00 19/9= 2.11 20/9= 2.22 21/9= 2.33 22/9= 2.44 23/9= 2.55 24/9= 2.66 25/9= 2.77 26/9= 2.88 27/9= 3.0 SCORE EWB=
5
UCLA SCTC GIT 2.0_Dutch_Netherlands_Final_14147_30 September 2014
UCLA SCTC GIT 2.0
(VINK ÉÉN ANTWOORD AAN PER VRAAG)
Hebt u in de afgelopen 7 dagen gemerkt dat uw ontlasting …
CONSTIPATIE
31.
Ja1
Nee0
... harder werd?
(VINK ÉÉN ANTWOORD AAN PER VRAAG)
Geen enkele dag0
Hoe vaak in de afgelopen 7 dagen…
1-2 dagen1
3-4 dagen2
5-7 dagen3
1/4= 0.25 2/4= 0.50 3/4= 0.75 4/4= 1.0 5/4= 1.25 6/4= 1.50 7/4= 1.75 8/4= 2.0 9/4= 2.25 10/4= 2.5 SCORE C=
32.
... had u last van verstopping of lukte het niet om ontlasting te hebben?
33.
... had u harde ontlasting?
34.
... had u pijn tijdens de ontlasting?
Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst To be completed by the physician TOTAL SCORE= Reflux
_____
+ Distention /Bloating
_____
+ Fecal Soilage
_____
+ Diarrhea
_____
+ Social functioning
_____
+ Emotional well-being
_____
TOTAL SCORE=
(_____) /6= _____
REMEMBER: CONSTIPATION SCORE IS NOT INCLUDED IN CALCULATION OF TOTAL SCORE C=Constipation; D=Diarrhea; D/B=Distention/Bloating; EM=Emotional well-being; R=Reflux; SF=Social functioning; S=Fecal soilage
Dinesh Khanna, MD, MSc
6
UCLA SCTC GIT 2.0_Dutch_Netherlands_Final_14147_30 September 2014
UCLA SCTC GIT 2.0
