DE UCLA SCTC GIT 2.0VRAGENLIJST
CORRESPONDENCE TO: Dinesh Khanna, MD, MSc Professor of Medicine Frederick G.L. Huetwell Professor of Rheumatology Director, University of Michigan Scleroderma Program Division of Rheumatology/Dept. of Internal Medicine Suite 7C27 300 North Ingalls Street, SPC 5422 Ann Arbor, MI 48109 E-mail :
[email protected] Phone: 734.232.2014 Fax: 734.763.5761
Dinesh Khanna, MD, MSc
1
UCLA SCTC GIT 2.0_Dutch_Belgium_Final_14147_26 September 2014
UCLA SCTC GIT 2.0
ID: ______________________
Datum: _____________________
De volgende vragen gaan over uw maag-/darmklachten (spijsverteringsstelsel) en hoe deze uw leven in de afgelopen 7 dagen hebben beïnvloed. Beantwoord elke vraag door het antwoord te selecteren zoals aangegeven. Als u niet zeker weet hoe u een vraag moet beantwoorden, geef dan het meest passende antwoord.
(VINK BIJ ELKE VRAAG ÉÉN ANTWOORD AAN)
REFLUX
Hoe vaak hebt u in de afgelopen 7 dagen…
Geen enkele dag0
1-2 3-4 1 dagen dagen2
5-7 dagen3
1.
... moeite gehad met het doorslikken van vast voedsel?
2.
... een onaangenaam stekend of branderig gevoel in uw borst (brandend maagzuur) gehad?
3.
... het gevoel gehad dat bittere of zure vloeistof van uw maag omhoog kwam in uw mond (zure reflux)?
4.
... brandend maagzuur gehad na het eten van "zuur" voedsel, zoals tomaten en sinaasappels?
5.
... oprispingen (overgeven of het omhoog komen van kleine hoeveelheden eerder gegeten voedsel) gehad?
6.
… geslapen met het hoofd en de schouders hoger dan de rest van uw lichaam (rechtop) of in L-vormige positie?
7.
… het gevoel gehad dat u moest braken of overgeven?
8.
... gebraakt of overgegeven?
Dinesh Khanna, MD, MSc
1/8= 0.125 2/8= 0.25 3/8= 0.35 4/8= 0.5 5/8= 0.625 6/8= 0.75 7/8= 0.875 8/8= 1.0 9/8= 1.125 10/8= 1.25 11/8= 1.375 12/8= 1.5 13/8= 1.625 14/8= 1.75 15/8= 1.875 16/8= 2.0 17/8= 2.125 18/8= 2.25 19/8= 2.375 20/8= 2.5 21/8= 2.625 22/8= 2.75 23/8= 2.875 24/8= 3.0 SCORE R=
2
UCLA SCTC GIT 2.0_Dutch_Belgium_Final_14147_26 September 2014
UCLA SCTC GIT 2.0
(VINK BIJ ELKE VRAAG ÉÉN ANTWOORD AAN)
DARMINCONTINENTIE
DISTENTIE/OPGEBLAZEN GEVOEL
Hoe vaak hebt u in de afgelopen 7 dagen…
9.
10. 11.
12.
Geen enkele dag0
... een opgeblazen gevoel (het gevoel dat er gas of lucht in de buik zit) gehad? ... gemerkt dat uw buik gezwollen was, waardoor u soms uw riem, broek of shirt open moest doen? ... een vol gevoel gehad na het eten van een kleine maaltijd?
... overmatige winderigheid gehad?
1-2 3-4 1 dagen dagen2
5-7 dagen3
13.
Geen enkele dag0
... per ongeluk uw ondergoed bevuild voordat u een toilet kon bereiken?
Dinesh Khanna, MD, MSc
3
UCLA SCTC GIT 2.0_Dutch_Belgium_Final_14147_26 September 2014
SCORE D/B=
1/1= 1.0 2/1= 2.0 3/1= 3.0
(VINK BIJ ELKE VRAAG ÉÉN ANTWOORD AAN)
Hoe vaak hebt u in de afgelopen 7 dagen…
1/4= 0.25 2/4= 0.5 3/4= 0.75 4/4= 1.0 5/4= 1.25 6/4= 1.5 7/4= 1.75 8/4= 2.0 9/4= 2.25 10/4= 2.5 11/4= 2.75 12/4=3.0
SCORE S=
1-2 3-4 dagen1 dagen2
5-7 dagen3
UCLA SCTC GIT 2.0
(VINK BIJ ELKE VRAAG ÉÉN ANTWOORD AAN)
DIARREE
Hoe vaak hebt u in de afgelopen 7 dagen…
14.
... dunne ontlasting (diarree) gehad?
Geen enkele dag0
1-2 dagen1
3-4 dagen2
5-7 dagen3
Hebt u in de afgelopen 7 dagen gemerkt dat uw ontlasting...
SOCIAAL FUNCTIONEREN
15.
(VINK BIJ ELKE VRAAG ÉÉN ANTWOORD AAN)
1/2= 0.5 2/2= 1.0 3/2= 1.5 4/2= 2.0
Ja1
Nee0
SCORE D=
... waterig werd?
(VINK BIJ ELKE VRAAG ÉÉN ANTWOORD AAN)
Hoe vaak hebben de volgende zaken in de afgelopen 7 dagen uw sociale activiteiten verstoord (bijv. bezoek aan familie of vrienden)?
Geen enkele dag0
1-2 dagen1
3-4 dagen2
5-7 dagen3
16.
... Misselijkheid
17.
… Overgeven
18.
... Maagpijn
19.
... Diarree
20.
... Zorgen over per ongeluk uw ondergoed bevuilen
21.
... Een opgeblazen gevoel
Dinesh Khanna, MD, MSc
4
UCLA SCTC GIT 2.0_Dutch_Belgium_Final_14147_26 September 2014
UCLA SCTC GIT 2.0
1/6= 0.16 2/6= 0.33 3/6= 0.5 4/6= 0.66 5/6= 0.83 6/6= 1.0 7/6= 1.16 8/6= 1.33 9/6= 1.5 10/6= 1.66 11/6= 1.83 12/6= 2.0 13/6= 2.16 14/6= 2.33 15/6= 2.5 16/6= 2.66 17/6= 2.83 18/6= 3.0 SCORE SF=
(VINK BIJ ELKE VRAAG ÉÉN ANTWOORD AAN)
EMOTIONEEL WELZIJN
Hoe vaak hebt u in de afgelopen 7 dagen…
Geen enkele dag0
1-2 dagen1
3-4 dagen2
5-7 dagen3
22.
… zich zorgen gemaakt of angstig gevoeld door uw darmproblemen?
23.
... zich geschaamd vanwege uw darmklachten?
24.
... klachten gehad met seksuele relaties omwille van uw darmklachten?
25.
... de angst gehad dat u geen toilet zou kunnen vinden?
26.
... zich gedeprimeerd of ontmoedigd gevoeld als gevolg van uw darmklachten?
27.
... een reis vermeden of uitgesteld door uw darmklachten?
28.
... zich boos of gefrustreerd gevoeld als gevolg van uw darmklachten?
29.
... klachten gehad met slapen als gevolg van uw darmklachten?
30.
... het gevoel gehad dat uw darmklachten verergeren door ‘stress’ of een ontredderd gevoel?
Dinesh Khanna, MD, MSc
1/9= 0.11 2/9= 0.22 3/9= 0.33 4/9= 0.44 5/9= 0.55 6/9= 0.66 7/9= 0.77 8/9= 0.88 9/9= 1.0 10/9= 1.11 11/9= 1.22 12/9= 1.33 13/9= 1.44 14/9= 1.55 15/9= 1.66 16/9= 1.77 17/9= 1.88 18/9= 2.00 19/9= 2.11 20/9= 2.22 21/9= 2.33 22/9= 2.44 23/9= 2.55 24/9= 2.66 25/9= 2.77 26/9= 2.88 27/9= 3.0 SCORE EWB=
5
UCLA SCTC GIT 2.0_Dutch_Belgium_Final_14147_26 September 2014
UCLA SCTC GIT 2.0
(VINK BIJ ELKE VRAAG ÉÉN ANTWOORD AAN)
Hebt u in de afgelopen 7 dagen gemerkt dat uw ontlasting...
CONSTIPATIE
31.
Ja1
Nee0
... harder werd?
(VINK BIJ ELKE VRAAG ÉÉN ANTWOORD AAN)
Geen enkele dag0
Hoe vaak in de afgelopen 7 dagen...
1-2 dagen1
3-4 5-7 2 dagen dagen3
1/4= 0.25 2/4= 0.50 3/4= 0.75 4/4= 1.0 5/4= 1.25 6/4= 1.50 7/4= 1.75 8/4= 2.0 9/4= 2.25 10/4= 2.5 SCORE C=
32.
... had u last van verstopping of lukte het niet om ontlasting te hebben?
33.
... had u harde ontlasting?
34.
... had u pijn tijdens de ontlasting?
Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst To be completed by the physician TOTAL SCORE= Reflux
_____
+ Distention /Bloating
_____
+ Fecal Soilage
_____
+ Diarrhea
_____
+ Social functioning
_____
+ Emotional well-being
_____
TOTAL SCORE=
(_____) /6= _____
REMEMBER: CONSTIPATION SCORE IS NOT INCLUDED IN CALCULATION OF TOTAL SCORE C=Constipation; D=Diarrhea; D/B=Distention/Bloating; EM=Emotional well-being; R=Reflux; SF=Social functioning; S=Fecal soilage
Dinesh Khanna, MD, MSc
6
UCLA SCTC GIT 2.0_Dutch_Belgium_Final_14147_26 September 2014
UCLA SCTC GIT 2.0
