Standard pro provádění skiaskopických kontrastních vyšetření gastrointestinálního traktu (GIT) I. Úvod Jedná se o rentgenové vyšetření GIT za použití adekvátního kontrastního materiálu či materiálů podávaného do střeva monokontrastní nebo dvojkontrastní technikou, a následném zobrazení. Tato vyšetření zahrnují vyšetření hltanu, jícnu, žaludku a duodena, tenkého a tlustého střeva. Cílem vyšetření je průkaz či vyloučení organické či funkční patologie vyšetřované oblasti a to v optimální kvalitě a při co nejmenší radiační dávce. II. Klinická podstata Aplikace kontrastního materiálu do GIT jakýmkoliv způsobem (perorálně, per rectum, enterální sondou) vede k opacifikaci a distensi lumen trávicí trubice s následnou možností hodnocení strukturální (murální či luminální, orientačně i extrinsické) či funkční pathologie. Pro opacifikaci GIT se používají kontrastní látky pozitivní a negativní. III. Kvalifikace personálu Výkon provádějící lékař je kvalifikovaný atestovaný radiolog s minimálně prvou atestací, popřípadě radiolog neatestovaný, ten však pod dohledem radiologa atestovaného. Kvalifikace laborantů a sester je též odpovídající – tedy všichni mají ukončené adekvátní vzdělání a praxi (viz standard AOP.6.3.). Personál je obeznámen s pravidly práce se zdroji ionizujícího záření. Laborant je odpovědný za přípravu pacienta na samotné vyšetření a za přípravu materiálu /není sám odpovědný za přípravu před vyšetřením, za které je odpovědné indikující oddělení/. IV. Specifikace výkonů A. Technické zázemí 1. Používané skiaskopicko-skiagrafické zařízení (v NNH skiaskopická sklopná stěna) s vhodným zesilovačem obrazuje umožňuje snadnou manipulaci s pacientem /tedy jeho uložení na vyšetřovací stůl, jeho polohování/ a nutné zajištění volného pohybu spolupracujícího personálu. Přístroj používaný t.č. v NNH není vybaven digitalizací a počítačovým zpracováním obrazu.
2. Skiaskopická sklopná stěna odpovídá všem požadavkům radiační bezpečnosti podle vnitřních předpisů a požadavků SÚJB (standard AOP.6.5.), stejně tak manipulace s ní odpovídá standardu AOP.6.2. 3. Nález se dokumentuje buď na filmy či na video-filmy. Zobrazování se řídí obecnými principy (ALARA). 4. Je k disposici veškeré potřebné instrumentarium a materiál (enterální sondy, rektální rourky, spojovací hadičky, pumpy atd…). B. Kontrastní látky pro podání do GIT Základní klasifikace je na pozitivní a negativní kontrastní látky a to v závislosti na tom, zdali je ve vztahu k rentgenovému záření hyper- či hypo-atenuující 1) Pozitivní kontrastní látky - baryová suspenze (BaSO4) o vhodné denzitě, v současné době mají všechny přijatelnou chuť, ! podání absolutně kontraindikováno u podezření na perforaci střeva (klinická suspekce, těsně postoperační období, těsně po endoskopické intestinální biopsii); - jodová kontrastní látka – většinou ionická, ředěná (v NNH Telebrix 300), neměla by být použita u pacientů s hyperthyreozou (pokud není adekvátně zaléčen Carbimazolem či Tyrozolem) a u pacientů plánovaných na scintigrafii či radioterapii jódem. 2) Negativní kontrastní látky - CO2 granulát – produkuje plynný CO2, který formuje kvalitní negativní kontrast, jeho výhoda oproti vzduchu je ta, že se snadno absorbuje a eliminuje respirací, indukuje o poznání menší spastickou reakci střeva - vzduch – v NNH rutinně používaný pro formaci negativního kontrastu při irrigografiích; - methylcelulóza – její vyšší viskosita a neresorbovatelnost jí činí ideálním materiálem pro dvojkontrastní vyšetření tenkého střeva; Blíže v postupech jednotlivých vyšetření. C. Monitoring a resuscitace - dle potřeby, která je při těchto případech zcela výjimečná, se zajistí před vyšetřením přítomnost lékaře oddělení ARO, urgentní resuscitace je v případě nutnosti telefonicky dostupná. - pomůcky pro urgentní resuscitaci jsou přítomné na stanoveném místě a jejich množství a kvalitu a doplnění zajišťuje pověřený pracovník ARO; D. Dostupnost potřebné jiné lékařské intervence I když jsou komplikace vyžadující urgentní chirurgickou intervenci při skiaskopických kontrastních vyšetřeních GIT vzácné, je v NNH v případě
potřeby dostupná adekvátní následná, většinou chirurgická, péče na oddělení všeobecné chirurgie, popřípadě na odděleních jiných. E. Pacient - Před výkonem – je zrevidována adekvátní anamnesa včetně indikace a kontraindikací (zejména se ověří, že pacient nebyl recentně před vyšetřením vyšetřován endoskopicky, přičemž mohl být odebírán histologický materiál, což je jasnou kontraindikací rutinního vyšetření baryovou směsí), zkontroluje se klinicky relevantní fyzikální vyšetření, zkontrolují se aktuální laboratorní výsledky, ověří se též kontraindikace aplikace prokinetik, spasmolytik/parasympatolytik a lokálních anestetik. - Při výkonu – pokud výkon provádějící lékař uzná za vhodné, je nutné monitorovat vitální funkce a výsledky zaznamenávat /zaznamenává lékař popřípadě lékař ARO/. V případě použití analgosedace či anestezie je zajištěna oxymetrie, přítomný personál ARO pacienta sleduje. Použité medikace se zaznamenají do chorobopisu. - Po výkonu – je vyhotoven popis výkonu, pokud je to nutné, je pacient bezprostředně po výkonu sledován – doba sledování je individuální v závislosti na výkonu a určí ji provádějící lékař. Pokud byla aplikována analgosedace či celková anestezie, musí její účinky před dimisí kompletně odeznít, což kontroluje aplikující lékař. Pacient v každém případě setrvá až do momentu vyvolání snímků a jejich zběžném shlédnutí vyšetřujícím lékařem. V. Jednotlivá vyšetření a) Vyšetření hltanu (polykací akt) - jde o vyšetřovací metodu určenou k hodnocení orální a faryngeální fáze polykacího aktu - hodnotí se jednak funkční a jednak strukturální abnormality 1. Indikace - orofaryngeální dysfagie a odynofagie, kašel a dušení při polykání, aspirační pneumonie, neurologické poruchy a myopatie postihující hltan a cervikální část jícnu, nádorová onemocnění, pooperační, postiradiční a event. posttraumatické změny, průkaz cizího tělesa. 2. Metodika - provádí se monokontrastní nebo dvojkontrastní technikou s podáním k.l. per os (budˇ baryová suspenze nebo pasta, při podezření na perforaci trávicí trubice se používá vodná k.l.), vyšetřuje se vstoje;
- průchod kontrastního sousta sleduje lékař skiaskopicky na monitoru a zachycuje jednotlivé fáze polykacího aktu na videozáznam (zobrazení funkčních změn), spotkameru nebo zhotovuje cílené snímky v různých projekcích (zobrazení převážně morfologických změn); - příprava – nic per os, nekouřit, nežvýkat několik hodin před vyšetřením b) Vyšetření jícnu, žaludku a duodena - jde o monokontrastní nebo dvojkontrastní vyšetřovací metodu, která se provádí ke zhodnocení příslušných úseků trávicí trubice; - hodnotí se funkční a morfologické změny. 1. Indikace - pro vyš. jícnu: poruchy motility, esofagitidy, striktury a divertikly, varixy, nádorová onemocnění, esofageální obstrukce, klinické symptomy (refluxní bolest na hrudi,pálení za sternem, dále dysfagie a odynofagie) a pooperační změny; - pro vyš. žaludku a duodena: gastritida,duodenitida, vředová choroba, jícnové varixy, obstrukce východové části žaludku, nádorová onemocnění, abdominální bolesti, dyspepsie, nausea, zvracení, známky krvácení z horního GIT, anemie; - společné indikace – detekce spontánního, posttraumatického nebo postoperačního zatékání k.l. mimo lumen GIT – v tomto případě se vyš. provádí pouze vodnou k.l. 2. Metodika obecně - monokontrastní nebo dvojkontrastní technikou s podáním k.l. per os ( baryová susp., pasta, vodná k.l. při monokontrastním vyšetření, baryová susp. a granule CO2 při dvojkontrastním vyš. k dosažení dostatečné distenze GIT), vyšetřuje se vstoje a vleže; - průchod kontrastního sousta sleduje lékař skiaskopicky na monitoru, polohuje pacienta a provádí cílené snímky v různých projekcích k zobrazení normálních a abnormálních nálezů Monokontrastní vyšetření jícnu - zobrazuje se jícen v náplni odlitkové a reliéfové - pokud je to možné, zhodnotí se přítomnost GER Dvojkontrastní vyš. jícnu - skiaskopicky zhodnotit jícen a kardii, včetně GER
- pozorovat motilitu jícnu při pití baryové suspenze a ve dvojkontrastní náplni Monokontrastnm vyšetření žaludku a duodena - zhodnotit morfologii a motilitu v odlitkové a reliéfové náplni a při mechanické či manuální kompresi Dvojkontrastní vyš. žaludku a duodena - provádí se podáním granulí CO2, event. podáním hypotonického agens k dosažení dostatečné žaludeční a duodenální hypotonie a následným podáním baryové suspenze - skiaskopicky se sledují jednotlivé segmenty jícnu, žaludku a duodena - pacient se polohuje tak, aby bylo dosaženo adekvátního baryového povlaku na sliznici žaludku a duodena a též jejich dostatečné distenze plynem - následuje zhotovení cílených snímků v různých polohách pacienta a v různých fázích plnění 3. Příprava pacienta - od půlnoci nejíst, nepít, nekouřit, nežvýkat c) Vyšetření tenkého střeva - jde o vyšetřovací metody k posouzení funkčních a organických změn na tenkém střevě. 1. Indikace - zánětlivá a nádorová onemocnění, malabsorpce, pooperační stavy, recidivující fistuly, obstrukce tenkého střeva, nevysvětlitelné abdominální bolesti, průjem nebo krvácení z GIT a anemie, horečky neznámého původu. 2. Metodika vyšetřuje se vleže a vstoje Monokontrastní vyšetření – pasáž tenkým střevem - provádí se víceméně jen při obstrukci střevní k určení lokalizace překážky - podává se vodná k.l. budˇ per os nebo žaludeční sondou v určitých časových odstupech ( jejichž délka závisí na rychlosti pasáže) se skiaskopicky nebo skiagraficky sleduje pasáž k.l. a zhotovují se snímky převážně na velkoformátové filmy; Dvojkontrastní vyšetření tenkého střeva – enteroklýza - před začátkem vyšetření se pacientovi podávají léky usnadňujícímu vyšetření (lokální anestetika, prokinetika a antiemetika); - kontrastní látky se podávají enterální sondou, kterou zavádí budˇ vyšetřující lékař sám nebo vyškolený laborant či setra pod jeho dohledem;
- poloha sondy se upravuje pod skiaskopickou kontrolou; - následuje aplikace určitého množství k.l. – nejprve monokontrastní fáze vyš. s aplikací nízce densní baryové suspenze, poté pokračuje dvojkontrastní fází vyš. s aplikací roztoku metylcelulosy či jejích derivátů; - kontrastní látka by měla být aplikována konstantní rychlostí k dosažení stejnoměrné distenze střeva; - průběh k.l. intermitentně skiaskopicky sleduje lékař na monitoru a zhotovuje snímky jak v monokontrastní, tak v dvojkontrastní fázi vyšetření ( po dosažení optimálního slizničního baryového povlaku a distenze střeva); - během vyšetření je, kromě polohování pacienta, nutná mechanická či manuální komprese k roztlačení kliček či k jejich vytlačení z pánve; - snímky by měly být zhotovovány cíleně se zachycením abnormálních úseků i reprezentativních úseků bez patologického nálezu a to na spotkameru, malo – i velkoformátové filmy. 3. Příprava - spočívá v kombinaci dietních opatření a dostatečné hydratace ( 1-2 dyn před vyšetřením) s podáním projímavých roztoků (odpoledne den před vyšetřením) v den vyšetření od půlnoci nalačno; - u pacientů se střevní obstrukcí se příprava vynechává. c) Vyšetření tlustého střeva - jde o vyšetření prováděné mono- a dvojkontrastní technikou k posouzení převážně morfologických změn na tlustém střevě; - vyšetření se provádí rektálním nálevem. 1. Indikace: - divertikulosa, zánětlivá a nádorová onemocnění ( benigní a maligní povahy), familiární onemocnění tlustého střeva (polyposa), pooperační stavy, střevní obstrukce, klinické symptomy zahrnující abdominální bolest, průjem, obstipaci, GIT krvácení, anemie, hubnutí, horečku a sepsi. 2. Metodika - monokontrastní vyšetření se provádí nízce densní baryovou suspenzí v množství dostatečném pro optimální distenzi střeva; - dvojkontrastní vyšetření se provádí podáním vysoce densní baryové suspenze s následnou insuflací vzduchu - pomocné léky mohou být pacientovi podány ke zmírnění jeho obtíží při vyšetření a pro dosažení lepší distenze střeva ( spasmolytika), pokud neexistují kontraindikace jejich podání; - vyšetřující lékař sleduje skiaskopicky průběh vyš. na monitoru, polohuje pacienta a provádí mechanickou či manuální kompresi k dosažení optimální náplně střeva s adekvátním baryovým povlakem a distenzí;
po dosažení optimálního dvojkontrastního obrazu provádí lékař cílené snímky v různých polohách tak, aby byly dostatečně zobrazeny všechny oddíly tlustého střeva; k snímkování je vhodné použít spotkameru, malo- a velkoformátové filmy někdy se provádí snímek po vyprázdnění. 3. Příprava - spočívá v kombinaci dietních opatření a dostatečné hydratace (1-2 dny před vyšetřením) s podáním projímavých roztoků (časně odpoledně den před vyšetřením) a očistným klyzmatem (většinou ráno v den vyšetření) VI. Kontraindikace Absolutní kontraindikace podání baryové kontrastní směsi 1) suspektní perforace GIT, 2) obstrukce GIT (v těchto případech se vyšetření může provést podáním vodné k.l.) 3) alergie ( vzácné - na příchutě do k.l. nebo na kontrastní látku) 4) těhotenství 5) recentní endoskopie s odběrem materiálu Absolutní kontraindikace podání jodové kontrastní látky 1) stavy před léčbou radioaktivním jódem 2) známá těžká alergická reakce na perorálně podanou jodovou kontrastní látku v anamnese; Relativní nespolupráce a neklid pacienta (v případech, kdy pacient musí kontrastní látku spolknout je tento stav kontraindikací absolutní). VII. Komplikace Závažné komplikace – nutná hospitalizace elektivně objednaného pacienta /pro těžkou alergickou reakci či deterioraci celkového stavu či jednotky uvedené níže/, neplánované prodloužení pobytu v nemocnici, permanentní následky, smrt pacienta. Jedná se většinou o - perforaci GIT; - nežádoucí závažnou reakci na podanou kontrastní látku, i když v případech podání do trávicí trubice jsou nežádoucí reakce a to i v případě jodových kontrastních látek vzácné; - nežádoucí reakci na jiný aplikovaný medikament. Méně závažné komplikace – nutná krátkodobá hospitalizace, lehká alergická reakce apod.
VIII. Dokumentace Po provedení výše uvedeného vyšetřovacího výkonu je vyhotovena zpráva obsahující všechny náležitosti dle obecných pravidel, specificky vždy použitý materiál. Pokud se vyskytnou komplikace, jsou náležitě zmíněny jak v radiologické zprávě, tak v dokumentaci pacienta. Dodatek: Výše uvedené standardy nejsou striktními pravidly, spíše snahou o definici optimální praxe, která by měla ve svém důsledku vést ke zkvalitnění péče. Lékař a spolupracující personál může existující standardy modifikovat v závislosti na individuálním pacientovi, momentální situaci a dostupnosti zdrojů. Přísné plnění výše uvedených pokynů nemůže zaručit ve všech případech optimální výsledek. Odchylka od výše uvedených bodů neznamená pochybení v lékařské péči či postup non lege artis.
