Zorg voor moeilijk te plaatsen personen in Rotterdam Onderzoek naar definitie, profiel en zorgaansluiting
Linda van den Dries Dorieke Wewerinke Judith Wolf
Linda van den Dries, Dorieke Wewerinke en Judith Wolf
Zorg voor moeilijk te plaatsen personen in Rotterdam Onderzoek naar definitie, profiel en zorgaansluiting
Onderzoekscentrum maatschappelijke zorg UMC St Radboud Nijmegen April 2013 Linda van den Dries Dorieke Wewerinke Judith Wolf
“Met dank aan de geïnterviewde ketenpartners.”
Colofon Project: Opdrachtgever: Financier: Eindverantwoordelijke: Projectleiding: Projectuitvoering:
Zorg voor moeilijk te plaatsen personen in Rotterdam Gemeente Rotterdam Gemeente Rotterdam Judith Wolf Linda van den Dries Linda van den Dries en Dorieke Wewerinke
ISBN 978-94-90626-11-2 © 2013 Onderzoekscentrum maatschappelijke zorg, UMC St Radboud Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het Onderzoekscentrum maatschappelijke zorg, UMC St Radboud Nijmegen.
Inhoudsopgave
1 Achtergrond en opzet onderzoek
5
1.1 Het onderzoek
5
1.2 Leeswijzer
6
2 Definitie en omvangindicatie van moeilijk plaatsbare personen 2.1 Definitie 2.2 Grootte van de groep? 3 Profiel van de groep moeilijk te plaatsen personen
7 7 10 12
3.1 Profiel van moeilijk te plaatsen personen
12
3.2 Subgroepen
18
3.3 Zorgbehoeften, behandelperspectief en werkrelatie
21
4 Opvang, begeleiding en behandeling
24
4.1 Maatschappelijke opvang
24
4.2 GGZ en verslavingszorg
28
4.3 Gespecialiseerde voorzieningen
34
4.4 Verblijf in een Forensisch Psychiatrische Kliniek
37
5 Knelpunten bij plaatsing en uitstroming
41
5.1 Samenwerking met ketenpartners
41
5.2 Capaciteit, financiën en wet- en regelgeving
45
5.3 Knelpunten bij uitstroom
49
5.4 Geschikte woonvormen
52
6 Beschouwing
56
6.1 Het onderzoek
56
6.2 Samenvatting van onderzoeksresultaten
56
6.2.1 Breed gedragen definitie
56
6.2.2 Omvang van de groep moeilijk plaatsbaren in Rotterdam
57
6.2.3 Profiel, subgroepen en zorgbehoeften
57
6.2.4 Mogelijkheden voor behandeling en plaatsing
58
6.3 Nabeschouwing
63
Literatuur
67
Bijlage 1
68
1 Achtergrond en opzet onderzoek In de gemeente Rotterdam worden ketenpartners in de OGGZ-keten (met name GGZ, verslavingszorg en maatschappelijk opvang) geconfronteerd met een groep personen met ernstige psychische problemen. Deze personen hebben dringend behandeling en/of begeleiding nodig, maar ontvangen die niet omdat zij moeilijk te plaatsen zijn binnen de reguliere instellingen, mede doordat ze een (dreigend) gevaar vormen voor anderen en doordat hun gedrag ontwrichtend werkt op hun omgeving. Doordat deze groep moeilijk te plaatsen personen van OGGZ-ketenpartners onevenredig veel tijd en inzet vraagt met weinig rendement, wil de gemeente Rotterdam meer inzicht krijgen in het profiel en de omvang van deze specifieke groep moeilijk te plaatsen personen en weten hoe de zorgaansluiting bij deze groep is. Daarnaast wil de gemeente inzicht in de beschikbare mogelijkheden voor passende begeleiding en behandeling van deze groep met het oog op verdere beleidsontwikkeling.
1.1 Het onderzoek In opdracht van de gemeente Rotterdam voerde het Onderzoekscentrum maatschappelijke zorg van het UMC St Radboud Nijmegen tussen augustus en december 2012 onderzoek uit naar de zorg voor moeilijk te plaatsen cliënten. De uitkomsten van dit onderzoek zijn bedoeld voor verdere praktijk- en beleidsontwikkeling. Inzet van het onderzoek was het verkrijgen van inzicht in: een breed gedragen definitie van moeilijk te plaatsen personen; de geschatte omvang van de groep moeilijk plaatsbaren in Rotterdam; het profiel van deze groep en eventueel te onderscheiden subgroepen binnen deze populatie; de zorgaansluiting bij (subgroepen binnen) deze groep en; de mogelijkheden voor passende behandeling en plaatsing binnen en buiten de regio Rotterdam.
Uitgevoerde onderzoeksactiviteiten zijn: het houden van een consensusbijeenkomst met psychiaters van verschillende Rotterdamse instellingen met het oog op het formuleren van een breed gedragen definitie van de groep moeilijk te plaatsen personen; telefonische interviews met sleutelfiguren in de
OGGZ-keten waarin definitie, profiel,
zorgaansluiting en behandel- en plaatsingsmogelijkheden besproken worden. De OGGZketenpartners in dit onderzoek zijn: maatschappelijke opvang (Leger des Heils, CvD), GGZinstellingen (Bavo Europoort, GGZ Delta Psychiatrisch Centrum, Bouman GGZ, GGZ Delfland, Stichting Mozaïk), GGD (Vangnet & Advies) en forensisch psychiatrische instellingen (Forensisch Psychiatrisch Centrum De Kijvelanden, het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie); het houden van een focusgesprek met bovengenoemde OGGZ-ketenpartners om de best passende aanpak en meest optimale plaatsingsmogelijkheden te bespreken;
5
het maken van casusbeschrijvingen om inzicht te geven in het profiel van en de problematiek inzake de groep moeilijk plaatsbare personen.
1.2 Leeswijzer Dit rapport bestaat na dit hoofdstuk uit vijf andere hoofdstukken. Hoofdstuk 2 begint met een definitie van de groep moeilijk plaatsbaren, gaat in op hoe die definitie aansluit bij de visie van de ketenpartners op deze groep en besluit met een indicatie van de grootte van de groep. Hoofdstuk 3 beschrijft het profiel van de groep moeilijk te plaatsen personen en de subgroepen binnen deze groep en geeft een overzicht van de zorgbehoeften van de groep. In hoofdstuk 4 staat de opvang, begeleiding en behandeling van de mensen centraal, binnen en buiten de regio Rotterdam. Hoofdstuk 5 geeft een overzicht van de moeilijkheden die zich voordoen bij plaatsingen van de groep moeilijk plaatsbaren en bespreekt passende woonvormen. Het rapport besluit met een samenvatting van de onderzoeksresultaten en een nabeschouwing in hoofdstuk 6. De citaten in dit rapport zijn uitspraken van ketenpartners, gedaan tijdens telefonische interviews of het focusgesprek.
6
2 Definitie en omvangindicatie van moeilijk plaatsbare personen Dit hoofdstuk geeft een definitie van de groep moeilijk te plaatsen personen, mede op basis van de consensusbijeenkomst met psychiaters uit de regio. Aan bod komt vervolgens hoe relevant de OGGZ-ketenpartners de verschillende elementen van de opgestelde definitie vinden en wat zij in de definitie missen. Het hoofdstuk besluit met het geven van een ruwe indicatie van de grootte van de groep moeilijk te plaatsen personen in de gemeente Rotterdam.
2.1 Definitie De groep moeilijk plaatsbare personen is een groep die al vaker is besproken binnen de OGGZketen en met enige regelmaat op de politieke agenda staat. In 2009 is door de GGD geïnventariseerd hoe groot de groep moeilijk te plaatsen cliënten in Rotterdam is (Jansen & Chappell, 2010). Deze groep bestond volgens de GGD in 2009 uit tachtig personen. Deze personen werden getypeerd in termen van “sterk gedragsgestoord en overlastgevend” gedrag waardoor zij moeilijk te plaatsen waren in het bestaande hulpverleningsaanbod. Tijdens het focusgesprek geven de ketenpartners aan dat bij de groep “moeilijk plaatsbaren” huisvesting het grootste probleem is, zowel huisvesting in de maatschappij als verblijf in reguliere OGGZ-instellingen. De huisvestingsproblemen hangen volgens de ketenpartners samen met de psychische of psychiatrische problemen van deze groep als gevolg van, of in combinatie met, agressief en/of overlastgevend gedrag waardoor deze personen een gevaar vormen voor zichzelf en/of hun omgeving. De ketenpartners proberen deze personen daarom op te vangen en te behandelen binnen reguliere OGGZ-instellingen. Op deze manier trachten zij overlast in de samenleving zoveel mogelijk te voorkomen en de zelfredzaamheid en autonomie van deze personen te vergroten. Binnen de OGGZ-instellingen zijn deze personen volgens de ketenpartners echter ook vaak lastig te handhaven omdat de instellingen niet zijn ingericht op begeleiding of behandeling van patiënten die een ernstig ontregelend effect hebben op afdelingen.
Mede op basis van de consensusbijeenkomst met psychiaters uit de omgeving van Rotterdam is onderstaande definitie van moeilijk te plaatsen personen opgesteld.
Definitie Moeilijk te plaatsen personen vertonen agressief en (zelf)destructief gedrag als gevolg van ernstige psychische
aandoeningen
en/of
persoonlijkheidsstoornissen/persoonlijkheidstrekken.
Zij
zijn
bedreigend voor medepatiënten en medewerkers en ontwrichten het klimaat op afdelingen en in voorzieningen (GGZ, verslavingszorg en maatschappelijke opvang) wat vaak leidt tot uitval uit zorg. Deze personen krijgen daardoor niet de begeleiding en/of psychiatrische behandeling die zij nodig hebben.
7
Relevantie van kenmerken Om na te gaan in hoeverre deze definitie aansluit bij de visies van de verschillende ketenpartners op deze groep is de definitie opgedeeld in de tien constituerende elementen. Negen ketenpartners beoordeelden elk van deze elementen op relevantie voor een definitie van moeilijk te plaatsen personen, door scoring op een negenpuntsschaal die loopt van 1 ‘niet relevant’ tot 9 ‘zeer relevant’.
In figuur 2.1 zijn met behulp van 95%-betrouwbaarheidsintervallen de resultaten weergegeven; kleine betrouwbaarheidsintervallen duiden op grote overeenstemming tussen de partners in hun beoordeling
van
het
belang
van
de
elementen
terwijl
het
omgekeerde,
een
groot
betrouwbaarheidsinterval, vanzelfsprekend betekent dat ketenpartners sterk verschillen in hoe relevant zij een element vinden. Figuur 2.1
Relevantie van elementen van de definitie van moeilijk plaatsbare personen door
ketenpartners.
Alle elementen leveren, met een gemiddelde van 5,6 of hoger, een belangrijke bijdrage aan de definitie van moeilijk plaatsbaren. De ketenpartners hechten echter niet aan alle elementen evenveel belang. Zij vinden de ontwrichting van het klimaat op afdelingen en voorzieningen het belangrijkste kenmerk van de groep moeilijk te plaatsen personen (gemiddelde score: 8,2) en zijn het hierover onderling het meest eens (kleinste betrouwbaarheidsinterval). Bijna alle ketenpartners vinden ook het 8
bedreigende gedrag naar medewerkers en medepatiënten een zeer relevant kenmerk van de groep 1
(gemiddelde score respectievelijk 8,2 en 7,6), maar de verschillen in beoordeling zijn groter.
Agressief gedrag komt naar het oordeel van de ketenpartners op de derde plaats van prioritering van elementen met gemiddelde score van 7,3 en zij zijn her hierover ook redelijk eens, zeker als het afwijkende standpunt van één collega buiten beschouwing zou worden gelaten (zie noot 1). De aanwezigheid van psychische aandoeningen en persoonlijkheidsstoornissen vinden de ketenpartners wat minder relevant dan de impact die de moeilijk te plaatsen personen hebben op het verblijfsklimaat en hun agressieve gedrag.
De meeste ketenpartners zien het uitvallen uit zorg, het niet ontvangen van begeleiding en het niet ontvangen van psychiatrische behandeling als relatief minder relevante kenmerken van de groep moeilijk te plaatsen personen (beoordeelt met scores van drie tot en met zes). Slechts drie ketenpartners geven een score van zeven of hoger aan het element ‘niet de begeleiding ontvangen die zij nodig hebben’ en vier ketenpartners geven een score van zeven of hoger aan de elementen ‘uitvallen uit zorg’ en ‘niet de psychiatrische behandeling ontvangen die zij nodig hebben’.
Sommige ketenpartners vinden het belangrijk om aan de definitie nog een aantal elementen toe te voegen. Zo benadrukken enkele van hen de aanwezigheid van verslavingsproblematiek en van verstandelijke beperkingen bij een gedeelte van de doelgroep. Daarnaast noemt één van de ketenpartners het vertonen van crimineel gedrag als belangrijk kenmerk.
Casus Het is een patiënt die gewoon in de reguliere psychiatrie niet te handhaven is geweest, die ook wapens binnen heeft gehad, die het zich eigenlijk daar ook onmogelijk mee heeft gemaakt. Het is een man die in Rotterdam heel berucht is, die Rotterdam jarenlang onveilig heeft gemaakt. Waarbij overal alarmsignalen afgaan als zijn kop in beeld komt. Het is iemand die al vanaf zijn vroege jaren in de hulpverlening zit. Hij stond te boek als een schizofrene man, maar volgens mij is het iemand met een ernstige persoonlijkheidsstoornis. Hij is hier in de maatschappelijke opvang terecht gekomen nadat hij voor de zoveelste keer in detentie zat en zijn detentie liep af en mensen dachten, deze man moet eigenlijk de straat niet meer op. Toen hebben ze een Rechterlijke 2 Machtiging aangevraagd, maar geen enkele instelling wilde hem hebben hier in de buurt. Volgens mij is hij drie jaar geleden bij Bouman door een speciaal arrestatieteam van zijn kamer gehaald omdat hij een vuurwapen had. Daar zitten ze in de reguliere psychiatrie niet op te wachten. We hebben op den duur nog geprobeerd om hem door te plaatsen naar Delta omdat hij het bij ons eigenlijk heel goed deed, maar wij hebben hem weer terug gekregen via de politie, totaal verwaarloosd. Hij was er bij Delta weer vandoor gegaan en zat weer zwaar aan de drugs in Rotterdam en de ene overlastmelding na de andere was binnengekomen. Wij hadden eigenlijk met Delta de afspraak gemaakt dat we heel snel op en neer zouden bouncen, dat wij een back-up zouden zijn. Hij is hier een keer teruggekomen en de tweede keer zeiden ze al, wij hoeven hem niet meer terug want we kunnen hem gewoon niet aan. Hij zit nog steeds bij ons op dit moment.
1
Slechts één ketenpartner kan zich hierin minder vinden. De visie van deze ketenpartner, die werkzaam is in de GGZ, wijkt op de meeste elementen af van het standpunt van de overige ketenpartners. Hij waardeert het element ‘het klimaat op afdelingen en in voorzieningen ontwrichten’ met een zeven en beoordeelt de andere elementen met een score van twee of drie. 2
Met een Rechterlijk Machtiging (RM) kunnen cliënten gedwongen worden opgenomen.
9
2.2 Grootte van de groep? Met de beschikbare registratiebestanden van de OGGZ-ketenpartners in de gemeente Rotterdam lukt het niet om de omvang van de groep moeilijk te plaatsen personen te bepalen. Het is niet mogelijk om in deze registratiebestanden de betreffende groep te selecteren aan de hand van een combinatie van bepaalde kenmerken. Evenmin was het binnen het tijdsbestek van dit onderzoek mogelijk om bij de instellingen na te gaan hoeveel moeilijk plaatsbaren cliënten zij in een bepaald tijdsbestek wanneer en hoe lang hebben gehuisvest. Het feit dat deze mensen vaak in korte tijd bij meerdere instellingen gehuisvest of in behandeling zijn geweest vraagt veel inspanning om tot een betrouwbare schatting te komen en in dit onderzoek ontbraken de tijd en de middelen daarvoor.
Wat wel een realiteit is, is dat een groot gedeelte van deze groep in alle instellingen bekend is. Dus zitten ze vandaag bij ons dan zitten ze morgen bij Delta en overmorgen bij Bouman. Het is daarom erg moeilijk om te schatten hoe groot de groep is, want als we gaan tellen dan tellen we ze dubbel.
Voor het maken van een inschatting van de grootte van de groep moesten we in dit onderzoek een beroep doen op de kennis van de OGGZ-ketenpartners in het besef dat dit een grove eerste indicatie geeft. Alle ketenpartners werden in de vragenlijst gevraagd om een inschatting te geven van de omvang van de groep moeilijk te plaatsen personen in zorginstellingen in de gemeente Rotterdam in de eerste helft van 2012. Bijna de helft van de ketenpartners geeft aan geen zicht te hebben op de grootte van de groep moeilijk plaatsbaren in de gemeente Rotterdam.
Ik vind het dus niet in te schatten, daar ik alleen zicht heb op mijn eigen populatie.
De inschatting van de andere vijf ketenpartners loopt sterk uiteen, namelijk van minimaal 30 tot maximaal 300 personen. Twee ketenpartners baseren hun omvangschatting op de `groep van 80´ die in 2009 door de GGD Rotterdam in kaart is gebracht. Een van deze ketenpartners geeft aan dat haar schatting is gedaan “Op basis van een eerdere lijst van 80 namen uit 2009 en informatie die ik krijg uit de keten MO en keten Veiligheidshuis.” Deze groep van 80 is door de GGD destijds omschreven als SGLVG: Sterk Gedragsgestoord Licht Verstandelijk Gehandicapt. Deze groep zou nu nog bestaan uit ongeveer 50 personen. Een ketenpartner, die overigens in zijn inschatting aangeeft uit te gaan van de regio Rotterdam inclusief randgemeenten, meent dat de groep moeilijk plaatsbaren vele malen groter is dan de door de GGD in kaart gebrachte groep, met als toelichting dat bij die bepaling de gebruikte definitie om de groep af te bakenen te beperkt is.
Als ik kijk bij mij in de caseload van mijn organisatie, we hebben nu 800 mensen in behandeling en begeleiding, dan is dat een heel klein beetje als je dat afzet tegen grote instituten met duizenden mensen, maar die 800 komen bij ons omdat die grote instituten zeggen: we willen niet meer, we doen het niet meer, we durven niet meer… of het is gewoon te hinderlijk en te lastig.
10
Als we het gemiddelde van de door de ketenpartners genoemde aantallen als indicatie nemen dan zou de groep moeilijk plaatsbaren in de gemeente Rotterdam uit 99 personen bestaan. Gezien de relatief grote range in gemaakte inschattingen en de onzekerheid waarmee de ketenpartners zelf aangegeven dat hun inschattingen zijn omgeven, laat de betrouwbaarheid van de inschatting van 99 personen veel te wensen over.
11
3 Profiel van de groep moeilijk te plaatsen personen Dit hoofdstuk beschrijft aan de hand van telefonische interviews met de ketenpartners het profiel van de groep moeilijk te plaatsen personen en de verschillende subgroepen binnen deze groep. Het hoofdstuk besluit met een overzicht van de zorgbehoeften van de moeilijk plaatsbaren.
3.1 Profiel van moeilijk te plaatsen personen Kenmerken Om een goed beeld te krijgen van het profiel van moeilijk te plaatsen personen is de ketenpartners in de telefonische interviews naar een beschrijving van deze groep gevraagd. Daarnaast is in de vragenlijst een lijst met 23 kenmerken opgenomen (zie tabel 3.1). Acht ketenpartners hebben aangegeven in welke mate deze kenmerken volgens hen aanwezig zijn bij de groep moeilijk plaatsbare personen. Bij elk kenmerk kon gekozen worden uit de volgende vier antwoorden: soms (komt voor bij 0-25% van de doelgroep), regelmatig (25-50%), vaak (50-75%) en heel vaak (75100%). Kenmerken waarvan meer dan de helft van de ketenpartners aangeeft dat ze ‘vaak’ of ‘heel vaak’ voorkomen zijn in onderstaande tabel geclassificeerd als ‘veelvoorkomend’ en de overige kenmerken zijn geclassificeerd als ‘minder vaak voorkomende kenmerken’. Tabel 3.1 Frequentie waarmee de ketenpartners kenmerken waarnemen bij de groep moeilijk plaatsbaren.
Kenmerken van moeilijk plaatsbare personen
Veelvoorkomende kenmerken 3 Uitkering voor inkomen (bijstand, AOW etc) Hoge schulden (5.000 of meer) Ooit in het leven feitelijk dakloos Op dit moment feitelijk dakloos 3 Ernstige en / of langdurige psychische problemen Ooit in het leven mishandeld (lichamelijk en/of geestelijk) Problematisch gebruik van alcohol (5 glazen alcohol of meer) Vrijwel dagelijks gebruik van harddrugs Problemen met instanties Frequente crisiscontacten Overlastgevend gedrag (vernieling, geluidsoverlast, agressie) Conflicten of breuken in persoonlijke relaties Problemen met eigen kinderen 3 Conflicten met buren en omwonenden Sociaal isolement: weinig tot geen mensen in de eigen omgeving om op terug te vallen Frequente politie & justitiecontacten
Soms
1
1
2
Regel1 Matig
Vaak
Heel % 1 vaak
1 1 1 -
1 3 2 2 2 2 2 1 2
4 5 2 3 1 6 5 6 3 5 3 2 4 3 5
3 3 4 2 4 2 5 1 5 6 1 3 1
73 72 66 59 70 69 50 56 78 59 78 81 53 61 68
-
1
4
3
69
12
Kenmerken van moeilijk plaatsbare personen
Minder vaak voorkomende kenmerken Betaald werk met een arbeidscontract Laag opgeleid (geen of uitsluitend lager onderwijs) Onvoldoende geld voor basale uitgaven (kleding,voeding, vervoer etc.) Verslaving aan gokken Tekortschietende (zelf-) bescherming: slachtoffer van incest, verkrachting, seksuele en of lichamelijke mishandeling, slachtoffer van misdrijf 3 Verslaving aan en problematisch gebruik van pillen/medicatie Regelmatige crisisopnamen in intramurale voorzieningen
Soms
RegelMatig
Vaak
Heel vaak
%
8 1
4 5
1 2
3 -
13 59 41
5 1
3 4
2
1
22 47
1 2
3 2
2 3
1 1
48 47
1
De getallen in de tabel geven aan hoeveel ketenpartners het antwoord gaven. Bij het berekenen van gemiddelde percentages is voor de categorieën soms, regelmatig, vaak en heel vaak respectievelijk uitgegaan van percentages van 12,5, 37,5, 62,5 en 87,5. 3 Eén van de acht ketenpartners heeft deze vraag niet ingevuld. 2
Complexe en meervoudige problemen De interviews leren dat de groep moeilijk plaatsbaren bestaat uit mensen met complexe en meervoudige problemen. Het gaat volgens één van de ketenpartners vooral om mannen tussen de 17 en 45 jaar. Deze personen hebben vaak een lange hulpverleningsgeschiedenis achter de rug, zijn binnen veel verschillende instellingen in behandeling geweest, hebben vaak ook problemen met instanties, en komen nog steeds frequent in contact met de crisisdienst en ook politie en justitie.
Ieder van deze individuen heeft zijn unieke combinatie van problematiek. En het is veel problematiek. Je hebt daar echt stevige psychiatrische interventies voor nodig en vaak ook somatische interventies, want deze mensen zijn vaak ook lichamelijk ziek. Met allerlei problemen als aids en longemfyseem en tuberculose en verwaarlozing en weet ik het allemaal. Plus het feit dat ze verslaafden zijn, dus ze hebben vaak ook nog alcoholische beschadiging van van alles en nog wat Je hebt daarom hebt stevige psychiatrische en somatische zorg nodig, los van de maatschappelijke zorg, want ze hebben ook nog enorme maatschappelijke problemen, schulden, en ook met politie en justitie… Je kunt dus niet toe met een beetje bed, bad en brood toe.
Bestaansvoorwaarden onder druk In de interviews geven de ketenpartners aan dat moeilijk plaatsbare personen laag op de maatschappelijke ladder staan en weinig in de maatschappij zijn ingebed. Ze leiden volgens hen een gemarginaliseerd bestaan en zijn niet in staat om voor zichzelf te zorgen. Financieel gezien hebben de mensen het volgens de ketenpartners niet ruim. In de vragenlijst geven de ketenpartners aan dat de meeste mensen geen of uitsluitend lager onderwijs hebben gevolgd en voor hun inkomen aangewezen zijn op een uitkering. Zeer zelden hebben zij een betaalde baan. Door de vaak hoge schulden hebben de personen regelmatig onvoldoende geld om in hun basale levensbehoeften te voorzien (kleding, onderdak, voeding, vervoer etc.). Een gedeelte van de groep heeft een verleden
13
van dakloosheid en/of heeft op dit moment geen onderdak. Gokproblemen komen volgens de ketenpartners echter niet of nauwelijks voor (zie tabel 3.1).
De overgrote meerderheid van de moeilijk plaatsbaren heeft in het verleden lichamelijke en/ of geestelijke mishandeling meegemaakt (zie tabel 3.1). Hierbij merkt één van de ketenpartner op dat een deel van de mensen naast mishandeling ook andere ingrijpende levensgebeurtenissen heeft meegemaakt, zoals moord en doodslag. Deze ervaringen speelden volgens hem een rol bij het ontwikkelen van de psychische problemen.
Wat daar ook opvalt is dat er een behoorlijk aantal tussen zit met psychische en postraumatische stressstoornissen. Bij de mensen die ik nu even gemakshalve in gedachten neem, komt dat voort uit moeilijke episoden in hun jonge jeugd, misbruik en mishandeling, en zeer aangrijpende ervaringen zoals moord en doodslag.
Gedragsproblemen In de interviews wijzen de ketenpartners op het voorkomen van impulsief en onberekenbaar gedrag, emotieregulatieproblemen en de aanwezigheid van gedragsstoornissen. In het oog springt vooral het agressieve gedrag en agressieregulatieproblemen. Het agressieve gedrag uit zich onder andere in fysiek en verbaal geweld en zorgt ervoor dat deze personen moeilijk te plaatsen en te begeleiden zijn binnen reguliere OGGZ-instellingen.
De agressie maakt dat deze cliënten niet hanteerbaar zijn. … sommige mensen hebben een enorm intimiderende, dreigende houding en stralen een hoop spanning uit en zetten medebewoners onder druk en zetten personeelsleden onder druk… Een van de ketenpartners merkt op dat de meeste cliënten niet continu agressief zijn, maar wel snel geneigd zijn om agressief te reageren.
En agressie is een moment. Er zijn maar weinig mensen die duurzaam agressief zijn. Het is een reactiepatroon.
Het agressieve gedrag kan volgens de ketenpartners verschillende oorzaken hebben. Zij schrijven het
gedrag
onder
andere
toe
aan
psychiatrische
ziektenbeelden
en
aanwezige
persoonlijkheidskenmerken. De groep met psychiatrische problematiek… Die bijvoorbeeld in een psychose heel agressief worden en dan door het lint gaan.
Daarnaast geeft één van de ketenpartners aan dat veel personen agressief gedrag hebben ontwikkeld als een manier om zich op straat staande te houden. 14
Het heeft te maken met de persoonlijkheidskenmerken van deze mannen, want het zijn over het algemeen mannen, en met hun ervaring, levenservaring… want ze hebben altijd in zo’n guerrillastand gestaan, dat is niet van vandaag of gister maar dat doen ze al jaren, zo hebben ze overleefd, het is een overlevingsstrategie. En die sluit op straat wel aan voor het individuele overleven, maar kom je vanaf de straat ergens binnen, dan lopen ze er in vast. Dus hun handelingsarsenaal is wat dat betreft beperkt.
Ketenpartners signaleren ook (zelf)destructief gedrag. Dit gedrag uit zich in een brede range aan gedragingen waardoor deze personen niet in staat zijn om zich staande te houden in de maatschappij en ook geïsoleerd raken.
Het zelfdestructieve gedrag komt bijvoorbeeld tot uiting door niet op een goede manier met geld om te kunnen gaan, geld uitgeven aan zaken die geen hoge prioriteit zouden moeten hebben, en verslaving aan middelen. Het komt ook tot uiting in ander gedrag zoals te hard rijden of allerlei gedrag dat verboden is in de maatschappij waardoor ze allerlei boetes oplopen, mensen schofferen of afwijzen die ze eigenlijk nodig hebben om verder te komen, conflicten zoeken met mensen, terwijl ze diezelfde mensen ook nodig hebben. Casus We hadden in de maatschappelijke opvang een aantal maanden geleden een cliënt die was redelijk rustig toen hij binnenkwam, het was een vrij jong iemand, maar op het moment dat er tijdens het intakegesprek vragen werden gesteld van hoe ben je hier terecht gekomen, hoe is je jeugd gegaan, wat is er allemaal gebeurd, toen vertoonde hij al heel agressief en achterdochtig gedrag, zo van daar heb je niks mee te maken, en hij stond op en ging heel hard schelden. Hij was psychotisch en gebruikte ook dagelijks softdrugs, maar de psychiatrie stond echt op de voorgrond. In de opvang ging het nog wel redelijk goed maar op gegeven moment ging het toch mis. Hij zei tegen ons: jullie hebben lijntjes met de overheid en de sociale dienst! En dat werd steeds erger. En je zag aan de andere cliënten dat zij zich bang voelden als hij er ook was. Ze kwamen ook steeds naar ons toe van die cliënt zegt nu weer dit en dat, dus een soort verklikken, maar meer uit angst dat hij iets onverwachts zou doen en dat kon hij ook wel. Maar wij zagen ook, deze man is heel erg ziek dus we willen graag iets voor hem betekenen. Maar goed, dat moet je allemaal heel voorzichtig doen en er ging veel tijd overheen omdat hij niet zomaar met dingen akkoord ging. En uiteindelijk zeiden we, dit kunnen we andere cliënten niet meer aandoen, elke keer die scheldpartijen en dat hij ook zo onberekenbaar was. Toen is hij dus geschorst en is hij weer op straat terecht gekomen. Uiteindelijk is hij bij de GGZ terecht gekomen middels een RM. Licht verstandelijke beperkingen Een gedeelte van de groep moeilijk plaatsbaren heeft volgens de ketenpartners een licht verstandelijke beperking. Een van de ketenpartners omschrijft de invloed van de licht verstandelijke beperking (LVB) op het gedrag van deze groep als volgt:
En bij de LVG [Licht Verstandelijk Gehandicapte] doelgroep is het ook de verstandelijke beperking, want als jij moeilijk iets kunt uitleggen en moeilijk begrip kunt krijgen voor de ander dan is het ook al 15
lastig om je gedrag te leren reguleren. Dus je moet een bepaald reflecterend vermogen hebben, van een afstandje naar jezelf kunnen kijken en zeggen, wat is nu mijn rol in het probleem en hoe kan ik dat veranderen. Ook bij cliënten met een licht verstandelijke beperking signaleren ketenpartners de nodige agressie. Een ketenpartner beschouwt de agressie als een reactie op de perceptie van een onveilige omgeving. De begeleiding zit ‘m er met name in, om bijvoorbeeld voor mensen met LVB stukje bij beetje een milieu te creëren dat ze zich daar ook veilig in kunnen ervaren. […] Want zij zijn agressief omdat zij zo bang zijn. Dus veiligheid, stabiliteit, structuur en duidelijkheid, heel simpel beginnen. Rust, regelmaat en reinheid.
Een andere ketenpartner beschrijft de agressie bij deze groep als het gevolg van een verminderd inzicht in het functioneren van de maatschappij én als gedrag dat aangeleerd is omdat het succesvol is gebleken.
Het agressieve gedrag bij mensen met een verstandelijke beperking, ik denk dat daar een oorzakelijk verband in is aan te wijzen. LVB-ers zijn voor een deel streetwise en hebben de ervaring opgedaan dat ze door middel van agressie ergens kunnen komen waar ze anders niet zouden geraken, dus ik denk dat ze er in getraind zijn. Daarnaast denk ik dat ze de wereld om zich heen minder goed begrijpen dan jij en ik en dat ze daar redelijk primair op reageren.
Casus Er is een klant, […] hij heeft ook een verstandelijke beperking. Hij komt al een jaar of vijf, zes eigenlijk steeds bij ons terug. Hij is ook opgenomen geweest bij GGZ Drenthe, bij de Duurzaam Verblijf afdeling en bij Beter Leven. Hij is op crisisplaatsing bij de van Mesdagkliniek geweest, dat is TBS, en hij heeft ook ondertussen elke penitentiaire inrichting in Rotterdam Rijnmond een keer of wat van binnen gezien. Daarnaast heeft hij een ISD maatregel gehad, en na elke episode -niemand wil hem behandelen als hij met een RM wordt opgenomen- zie je hem binnen een dag of een week weer op straat. Dan wordt de RM opgeheven omdat conform de definitie die man medepatiënten en afdelingen van de psychiatrie ontregelt. Hij bedreigt medewerkers, hij bedreigt patiënten, valt ze aan en valt ze lastig, en dan is de keuze van de psychiater een begrijpelijke keuze, ga ik voor deze ene patiënt of ga ik voor die tien anderen? En dan is het opheffen van een RM een logische actie. Dat gebeurt best vaak, dat zo’n RM wordt opgeheven. En wat ze uiteindelijk met deze meneer gedaan hebben is dat ze hem nog een keer een RM hebben gegeven, en hij zit nu in Oldenkotte, een TBS kliniek tegen de Duitse grens aan, en daar is hij eigenlijk binnen 24 uur gekalmeerd en accepteert hij zijn verpleging en gedraagt hij zich zo goed dat zijn psychiater er van overtuigd is dat doorplaatsing naar een reguliere setting mogelijk is, alleen die reguliere settings die kennen natuurlijk zijn zorgverleden van heb ik jou daar, waardoor hij eigenlijk op een soort zwarte lijst staat. Psychische en psychiatrische problemen Bijna alle ketenpartners signaleren ernstige en/ of langdurige psychische problemen bij de moeilijk plaatsbaren, waarbij de meerderheid aangeeft dat deze problemen heel vaak voorkomen (zie Tabel 16
3.1). In de interviews wordt zowel het voorkomen van psychische problemen als het voorkomen van psychiatrische problemen als kenmerk van de doelgroep genoemd.
Gezondheids- en verslavingsproblemen Een ketenpartner merkt op dat moeilijk plaatsbare personen vaak ook lichamelijke klachten hebben zoals aids, longemfyseem en tuberculose. Een andere ketenpartner geeft aan dat veel mensen ongezond leven en noemt het voorkomen van COPD, HIV en hepatitis bij deze doelgroep. Bij veel mensen heeft ook verslavingsproblematiek een negatieve invloed op hun gezondheid.
Deze verslavingsproblematiek wordt door de ketenpartners bij de overgrote meerderheid van de doelgroep gesignaleerd. De meeste personen hebben hun middelengebruik niet onder controle en dat zorgt er bij een gedeelte van de groep voor dat zij zich niet kunnen handhaven in de maatschappij. Dit komt onder andere doordat zij zich bij keuzes en beslissingen laten leiden door hun verslaving. Cliënten die in de instelling stoppen met gebruiken, vallen zodra zij een instelling verlaten vaak terug in hun oude gebruikspatroon. Daarmee komen dikwijls ook de psychiatrische problemen en gedragsproblemen die in de instellingen onder controle waren weer op de voorgrond te staan.
Er wordt een beslissing genomen met de verslaving als bepalende factor, niet doordat ze er zelf goed over nadenken. [...] Verslaving op plaats één in plaats van onderdak regelen.
... als ze even geen drugs gebruiken zijn ze iets minder lastig, gaan ze weer wel gebruiken dan zijn ze weer verschrikkelijk lastig…
Een van ketenpartners meent dat een deel van de groep autistische spectrumstoornissen heeft. Deze stoornissen worden volgens deze ketenpartner vaak niet herkend, waardoor de personen niet de juiste behandeling krijgen.
Overlastgevend gedrag en contact met politie/justitie De overgrote meerderheid van de groep moeilijk plaatsbaren heeft overlastgevend gedrag. Ook ervaren deze cliënten veel conflicten in hun contact met vrienden, familie, buren en omwonenden. Als gevolg hiervan raken de cliënten in een sociaal isolement en hebben zij vaak weinig tot geen mensen meer in hun eigen omgeving om op terug te vallen.
Je ziet ook dat er eigenlijk geen netwerk meer is, geen steunsysteem.
Door de overlast en conflicten komen de cliënten ook (zeer) frequent met politie en justitie in aanraking. De interviews leren dat het hierbij gaat om een veelvoud aan delicten waarbij vooral kleine criminaliteit veelvuldig voorkomt, zoals bedelen, winkeldiefstal, inbraak, overlast gevend gedrag en intimidatie. Soms worden echter ook zwaardere delicten gepleegd.
17
…Soms zware delicten, maar toch veel vaker overlast, anderen lastig vallen op straat, irritant gedrag, bedelen, zoveel druk uitoefenen dat mensen zich zo geïntimideerd voelen dat de politie wordt gebeld. Of ze passen huiselijk geweld toepassen bij familieleden in Rotterdam, iedere keer voor de deur staan dat ze binnen willen komen. Maar ook winkeldiefstal komt heel veel voor en soms diefstal met geweld, inbraken, en veel auto-inbraken.
3.2 Subgroepen Subgroepen en hun relatieve grootte Vrijwel alle ketenpartners geven aan dat zij binnen de groep moeilijk plaatsbaren diverse subgroepen onderscheiden. De meeste ketenpartners doen dat aan de hand van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), waarbij zij onderscheid maken tussen mensen waarbij klinische stoornissen (AS1) op de voorgrond staan en mensen bij wie persoonlijkheidsstoornissen (AS2) domineren.
Ik denk dat het grote onderscheid zal zijn de mensen met AS1 en AS2 problematiek.
Hoewel de meeste ketenpartners het eens zijn over het onderscheid in AS1 en AS2 problematiek zijn er twee ketenpartners die expliciet aangeven dat zij het onderscheid in AS1 en AS2 niet onderschrijven. Eén van deze ketenpartners heeft inhoudelijke bezwaren tegen het onderscheid van de subgroepen op basis van een AS1 versus AS2-diagnose. Zij onderscheidt de subgroepen liever in termen van mate van autonomie van cliënten, omdat dit voor de keuze van de behandeling van belang is.
Ik zou bij deze groep geen onderscheid maken tussen AS1 en AS2 problematiek. Als de persoonlijkheidsstoornis op de voorgrond staat zie je dat mensen vaak meer autonomie hebben dan bij AS1, maar kijk, een autistische stoornis is een AS1 diagnose en zwakbegaafdheid is een AS2 diagnose. Iemand kan op basis van zwakbegaafdheid verschrikkelijk weinig autonomie vertonen en dat is een AS2 diagnose, terwijl iemand met een persoonlijkheidsstoornis op AS2 juist heel veel autonomie kan vertonen.
Een andere ketenpartner geeft aan dat dit probleem kan worden ondervangen door de AS2-subgroep op te delen in twee groepen op basis van cognitieve vermogens. Eén subgroep bestaat dan uit personen met een persoonlijkheidsstoornis en een normale intelligentie (waarbij sprake zou zijn van een hoge mate van autonomie), terwijl de andere subgroep bestaat uit personen met een persoonlijkheidsstoornis en een lichte verstandelijke beperking (waarbij er een lage mate van autonomie wordt verondersteld).
De tweede ketenpartner die de verdeling van de subgroepen op basis van hun DSM-diagnose niet onderschrijft, onderkent het onderscheid tussen cliënten met een psychiatrische ziekte en cliënten met een persoonlijkheidsstoornis, maar vindt het niet zinvol om de subgroepen te onderscheiden op 18
basis van deze diagnose. Hij vindt de achterliggende oorzaak van het gedrag van de cliënten van ondergeschikt belang. Indeling in psychiatrische stoornissen maakt ook niet uit, dat maakt het minste uit, als psychiater denk ik dat dat het minste uit maakt. Of iemand nou uit een psychose of vanuit een persoonlijkheidsstoornis agressief is, de klap is hetzelfde. Naast de ketenpartners die subgroepen onderscheiden op basis van de DSM-diagnose noemen ketenpartners
nog
de
indelingen
‘verslaving
versus
psychiatrie’
en
‘verslaving
versus
persoonlijkheidstoornissen’. Bij deze indelingen maken zij onderscheid tussen groepen waarbij beide kenmerken voorkomen maar òf de verslavingsproblematiek op de voorgrond staat òf de psychiatrische problemen. Een andere ketenpartner neemt zes verschillende subgroepen waar, namelijk personen met lichte verstandelijke beperking, personen met niet aangeboren hersenletsel, oudere alcoholisten met cognitieve stoornissen, personen met autisme, moeilijke vrouwen en een groep nieuwe allochtonen.
We hebben ook nog de groep vrouwen die aan de rand van de maatschappij en in de prostitutie leven…En dan een groep, ik weet niet of je ze zo mag noemen, nieuwe allochtonen. Somaliërs bijvoorbeeld, daar hebben wij toch wel een behoorlijke groep van. Zij zijn moeilijk vanwege de taalbarrière en die luitjes die ik heb gezien zijn ernstig alcoholverslaafd en totaal niet ingebed in deze maatschappij.
Op basis van de door de ketenpartners voorgestelde indelingen in subgroepen kan de populatie moeilijk plaatsbare personen in Rotterdam worden onderverdeeld in de volgende drie subgroepen: 1) personen met klinische, psychiatrische ziektes zoals autisme en schizofrenie (AS1 stoornis). 2) personen met een persoonlijkheidsstoornis (AS2 stoornis) zonder verstandelijke beperking. 3) personen met een persoonlijkheidsstoornis (AS2 stoornis) en een lichte verstandelijke beperking (LVB).
Een gedeelte van de populatie moeilijk plaatsbaren heeft stoornissen op beide assen. Bij de indeling van deze personen in één van de genoemde subgroepen is het volgens de ketenpartners van belang na te gaan welke stoornis het meest op de voorgrond staat. De ketenpartners, aan wie tijdens het focusgesprek bovenstaande indeling in subgroepen is voorgelegd, konden zich in deze indeling vinden. Sommige van de door enkele ketenpartners genoemde specifieke groepen lijken in deze indeling goed onder te brengen (personen met niet aangeboren hersenletsel), bij andere genoemde groepen (moeilijke vrouwen, nieuwe allochtonen) is dat minder evident.
19
Casus Ik heb iemand hier in de FPK [Forensisch Psychiatrische Kliniek] gekregen met een voorgeschiedenis van veertien jaar TBS [Terbeschikkingstelling], die uiteindelijk van zijn TBS is afgekomen, maar niet minder gek was en waar iedereen in de omgeving bang voor was. Hij is naar het buitenland gegaan en is uiteindelijk weer teruggekomen, en heeft hier vervolgens problemen veroorzaakt. Inbraken, huisvredebreuk bij zijn ex en bedreigingen. Hij is voor winkeldiefstal op gegeven moment opgepakt en vervolgens in detentie beland. Vanuit detentie heeft hij met de consul overlegd over mogelijke terugplaatsing of repatriëring naar Kaapverdië. Toen de consul niet het goede antwoord gaf heeft hij hem, ondanks de vijf man bewaking, neergemept. Deze man is zo berucht… Ze hebben vanuit de gevangenis toen een RM erop gezet, maar niemand wilde hem hebben. En dat kun je je voorstellen. Deze man heeft eerder in de TBS kliniek ook al een medewerker knock-out geslagen. Dus zelfs in de TBS was hij zeer moeizaam te hanteren. En hij was groot. Dat scheelt ook nog, het fysieke. Hoe imponerend iemand kan zijn telt wel degelijk mee. Uiteindelijk is hij bij ons terecht gekomen via stichting Mozaïk. Zij spelen voornamelijk een bemiddelende rol om de zorg te stroomlijnen en hebben ook goede banden met de GGD. Zij zijn bij hem betrokken geraakt en hebben contact met ons opgenomen. Ondertussen is hij doorgeplaatst. Hij zit nu succesvol bij de BAVO aan de Dordtsestraatweg, omdat die patiënt weet dat als hij zich daar misdraagt, hij teruggeplaatst wordt naar onze kliniek. Dus zodra hij zich daar niet meer voegt naar wat er is afgesproken komt hij hier terug, voor time out. Dan levert hij in een keer zoveel vrijheid in, dat hij daar ook niet op te wachten. We hebben nog wel contact met hem, hij belt mij ook regelmatig. Hij krijgt in principe geen begeleiding meer van ons, maar hij weet ook dat als hij zich daar misdraagt dan komt hij hier weer terug. Er is dus samenwerking met Delta wat dat betreft. Maar als er problemen daar zijn dan belt hij mij op. En dan licht ik de behandelaar in en dan wordt het opgepakt. Relatieve grootte subgroepen De meeste ketenpartners vonden het moeilijk zo niet onmogelijk om de relatieve grootte van de door hen onderscheiden subgroepen te schatten (in verhouding tot de gehele populatie). Slechts vijf ketenpartners beschreven de relatieve omvang van de door hen beschreven subgroepen. De omvangschattingen die zij deden zijn onderling niet te vergelijken aangezien zij subgroepen onderscheiden op basis van verschillende kenmerken. Slechts één ketenpartner is bij haar schatting uitgegaan van bovengenoemde drie subgroepen. Zij schat dat bij 10% van de personen een AS1stoornis op de voorgrond staat en dat 90% een stoornis op AS2 heeft, waarbij 60% een normale intelligentie heeft en 30% een lichte verstandelijke beperking. Een tweede ketenpartner verwacht dat de groep met AS1 stoornissen groter is (30% tot 40%) en de groep met een AS2 stoornissen kleiner (60% tot 70%). Bij deze schatting maakt hij geen onderscheid tussen personen met en zonder een lichte verstandelijke beperking. De derde ketenpartner onderscheidt de subgroepen “psychiatrie” en “licht verstandelijke beperking” en verwacht dat tweederde van de groep een lichte verstandelijke beperking heeft en dat een derde moeilijk plaatsbaar is in verband met psychiatrische stoornissen.
Als eerste kenmerk, wat er voor mij echt uitspringt, is dat het merendeel een verstandelijke beperking heeft. Het merendeel, absoluut.
De vierde ketenpartner onderscheid vijf verschillende subgroepen: lichte verstandelijke beperking (30%), niet aangeboren hersenletsel (5%), oudere alcoholisten met cognitieve stoornissen (10%), 20
autisme (5%) en moeilijke vrouwen (5%). Bij de groep moeilijke vrouwen merkt deze ketenpartner op dat daar vaak andere problemen spelen, omdat deze vrouwen vaak getraumatiseerd zijn met daaraan inherent persoonlijkheids- en verslavingsproblematiek. Deze vijf subgroepen beschrijven ruim de helft van de groep moeilijk plaatsbaren (55%). De overige 45% van de groep is door deze ketenpartner niet gespecificeerd.
De vijfde ketenpartner denkt dat de groep moeilijk plaatsbaren gelijkelijk onder te verdelen is in een groep die relatief veel autonomie vertoont en een groep die relatief weinig autonomie vertoont.
De zes resterende ketenpartners hebben zoals gezegd geen zicht op de omvang van de subgroepen. Een van hen geeft wel aan dat ze verwacht dat de groep waarbij de verslavingsproblematiek op de voorgrond staat groter is dan de groep waarbij het psychiatrische ziektebeeld overheerst.
Ik denk dat de groep met voornamelijk verslaving iets groter is, maar de groep met voornamelijk psychiatrie daar heb je meer overlast van.
3.3 Zorgbehoeften, behandelperspectief en werkrelatie Zorgbehoeften In de telefonische interviews beschrijven de ketenpartners de zorgbehoeften van de groep moeilijk plaatsbaren. Eén van de ketenpartners geeft hierbij aan dat het behandeldoel bij deze groep het bereiken van een zo hoog mogelijk niveau van autonomie en zelfredzaamheid is. Omdat deze groep op veel leefgebieden problemen heeft, hebben zij ook op verschillende gebieden zorg nodig om dit doel te bereiken. De meeste cliënten hebben volgens de ketenpartners minimaal verslavingszorg en psychiatrische zorg nodig. De verslavingszorg moet de cliënten ondersteunen bij het stoppen of onder controle krijgen van hun middelengebruik. De psychiatrische zorg is afhankelijk van de specifieke behoeften van de cliënten en kan daardoor zeer divers zijn. In aanvulling op de psychiatrische behandeling hebben sommige cliënten medicamenteuze zorg nodig om hun symptomen onder controle te krijgen.
Wat ze verder nodig hebben, ik denk eerder dat er een aantal dingen zijn die ze niet nodig hebben en die ze wel krijgen, zoals drugs.
Dus wat wij in eerste instantie doen als mensen binnen komen, is in ieder geval mensen stabiliseren op medicijnen, vrijwillig of desnoods met dwang, en voor een hoop mensen scheelt dat al een hele hoop.
Andere zorg waar de moeilijk plaatsbaren volgens een van de ketenpartners behoefte aan hebben is hulp bij het behandelen van lichamelijke klachten, zoals longemfyseem en tuberculose. Om goed te kunnen functioneren is het volgens de ketenpartners verder van belang dat de personen 21
ondersteuning krijgen bij het aanbrengen van structuur in hun dagelijks bestaan, bijvoorbeeld door het vinden van passende dagbesteding, en bij op het orde brengen van hun financiën en het vinden van geschikte huisvesting. Omdat de zorgbehoeften per cliënt verschillen geven verschillende ketenpartners aan dat het belangrijk is om bij het opstellen van behandelplannen maatwerk te leveren. Voor elke cliënt moet een individueel behandelplan opgesteld worden dat zich richt op de specifieke zorgbehoeften en problemen van die cliënt. Een van de ketenpartners merkt hierbij op dat het belangrijk is om alvorens het in kaart brengen van de zorgbehoeften en het opstellen van de behandelplannen de cliënten te stabiliseren door het middelengebruik onder controle te brengen en hen zonodig in te regelen op medicatie.
Ik denk dat de behandeling en begeleiding aan het begin […] ten eerste gericht moet zijn op het stabiliseren van iemand. Dat iemand niet meer constant psychose in psychose uit gaat [...] Als ik bijvoorbeeld kijk naar de groep mensen met psychiatrische klachten, het is natuurlijk leuk om begeleiding te geven maar als iemand constant waanideeën heeft over de dingen die jij zegt of doet dan heeft dat eigenlijk vrij weinig zin.
Behandelperspectief en werkrelatie Volgens de ketenpartners vertonen veel cliënten zorgvermijdend gedrag en zien zij nut en noodzaak van behandeling niet in.
Het idee dat ze zelf zorg nodig zouden hebben is totaal afwezig.
Zij zien zelf geen mogelijkheden voor vooruitgang wat behandeling betreft. Ze lopen al zo lang in het circuit mee, ze gaan van het een naar het ander, of ze hebben overal al behandeling gehad wat nergens is aangeslagen, of zijn in het verleden al heel weigerachtig geweest.
Continuïteit van zorg en het toeleiden naar (passende) zorg zijn bij deze groep dan ook vaak problematisch. In de maatschappelijke opvang (MO) krijgen medewerkers regelmatig te maken met cliënten die forse psychiatrische problemen hebben waarvoor zij niet behandeld worden. Om deze cliënten te verleiden tot zorg is outreachende hulp erg belangrijk. Bij een gedeelte van de moeilijk plaatsbaren zien de ketenpartners geen behandelperspectief meer. Een van de ketenpartners geeft hierbij het voorbeeld van een ernstige alcoholist met niet aangeboren hersenletsel die zodra hij iets van zijn vrijheid terug heeft begint te drinken en door blijft drinken. Bij dit soort cliënten, waarbij autonomie en zelfredzaamheid geen reële behandeldoelen zijn, wordt alleen ingezet op het beheersen van de problematiek.
Als er geen enkel behandelperspectief is, dat komt voor, dan moet er echt ingezet worden op beheersbaarheid. Dat is wel een zeker percentage van deze groep, zo’n 25 procent. Als iemand al een hele lange voorgeschiedenis heeft qua behandeling en als alles is geprobeerd en niets heeft geholpen, ja dan weet je dat behandeling niet veel zin meer heeft. 22
Waar op moet worden ingezet is dat deze mensen minder lastig worden. En niet meer dan dat hoor! Zodra je er op in gaat zetten dat deze mensen normale burgers worden dan raak je alleen maar vreselijk gefrustreerd.
Over de mogelijkheid om een werkrelatie met de cliënten op te bouwen zijn de meningen verdeeld. Twee ketenpartners geven aan dat het moeilijk zo niet onmogelijk voor medewerkers is om een werkrelatie met de cliënten op te bouwen.
De kenmerken van deze groep zijn dat er absoluut geen werkrelatie mee valt op te bouwen. Maar om nou een werkrelatie aan te gaan met mensen die zo’n zorgintensief forensisch psychiatrisch patroon hebben, ik denk dat je dat niet mag verwachten van medewerkers in de MO, daar zijn zij niet voor. […]. Van mensen in de MO mag je bepaalde vaardigheden verwachten, maar dat niet.
Een andere ketenpartner meent echter dat het opbouwen van een werkrelatie wel mogelijk is, maar dat dit nog geen garantie is voor het slagen van de behandeling.
Het is wel mogelijk om met deze mensen een werkrelatie op te bouwen. Ik heb niet het gevoel dat er te allen tijde sprake is van het definitieve oplossen van een probleem, daar geloof ik niet zo in, maar wel dat je de regie kunt houden en kunt werken aan stabiliteit. Casus Er was een man die na het einde van zijn TBS maatregel opnieuw ontspoorde. […] Het ging niet goed met hem en hij leek in de ogen van de wijkagenten en de mensen van de GGZ die daar ook actief bij waren niet mee te willen werken aan een klinische plaatsing. Toen zijn wij daar op af gegaan. Ik weet dat psychiaters met de ME de beste man anders zouden hebben platgespoten. Wij hebben contact gehad met die man en hij vertelde dat hij best wel snapte dat het niet goed ging met hem en dat daar iets op moest worden bedacht. Maar hij wilde niet weg uit zijn huis omdat het daar zo’n enorme tyfusbende was en hij zich daar zo voor schaamde. Dus toen hebben wij gezegd, weet je wat, we gaan samen de boel schoonmaken en dan brengen we je zelf aan het einde van de dag even weg. Die man is daar akkoord mee gegaan. Hij is later met ons meegegaan en heeft zichzelf laten opnemen bij een psychiatrisch ziekenhuis in de regio. Dus dat is op die manier succesvol omgaan met zo’n soort van crisissituatie. Die man bedreigde ook zijn bovenbuurvrouw. Hij is ondertussen uit de psychiatrie ontslagen en hij zit nu negentig dagen in voorlopige hechtenis op grond van het feit dat hij doorging met zijn bedreigingen. Maar ook daarvoor geldt weer, we hebben samen met de politie het hele traject doorlopen en hem eigenlijk heel liefdevol en menselijk er doorheen geloodst zonder dat daarbij spuiten moesten worden gehanteerd of geweld moest worden gebruikt.
23
4 Opvang, begeleiding en behandeling Dit hoofdstuk, dat vooral is gebaseerd op informatie uit de telefonische interviews en het focusgesprek met ketenpartners, beschrijft welke instellingen in Rotterdam vooral met moeilijk te plaatsen mensen te maken hebben en wat hier de ervaringen zijn in de opvang, begeleiding en behandeling van deze mensen. Ook komt aan de orde welke mogelijkheden voor behandeling en plaatsing er voor moeilijk te plaatsen personen zijn buiten de regio Rotterdam.
4.1 Maatschappelijke opvang Een zwevende groep Kenmerkend voor de groep moeilijk plaatsbare cliënten in Rotterdam is dat zij doorgaans niet lang op dezelfde plaats verblijven. Ketenpartners omschrijven de groep als een groep die regelmatig van locatie wisselt en als het ware tussen voorzieningen en tussen sectoren (maatschappelijke opvang, GGZ en forensische zorg) zweeft. Vanwege hun gedrag kunnen zij vrijwel nergens langdurig verblijven en worden zij regelmatig geschorst, waarna zij vaak op straat terecht komen en een beroep moeten doen op de maatschappelijke opvang.
Deze groep cliënten zit overal, het begint in de laagdrempelige opvang, daar zul je ze als eerste tegenkomen. Ze komen soms per jaar een of twee keer even langs of wat langer, dan zijn ze weer een tijdje geïnstitutionaliseerd of ze zitten vast, die mensen die zweven door de instituties. Dan vervolgens heb je mensen in de tweede fase of derde fase voorzieningen, waar ze woontrainingen krijgen gezamenlijk met andere dak- en thuislozen. Dan zie je dat ze zich daar in die groepen niet kunnen handhaven. Dan knallen ze er uit met schorsingen of wat dan ook.
Het gebeurt ook regelmatig dat moeilijk plaatsbare personen voor korte of langere tijd in detentie verblijven. Ketenpartners merken op dat er tijdens en na detentie geen zorg wordt geboden en dat mensen na verblijf in detentie op straat en vervolgens in de maatschappelijke opvang terecht komen.
Mensen hebben geen verzekering meer, geen dak boven het hoofd, ze staan daar gewoon met een vuilniszak …. ’s Ochtends om 9 uur gaat de deur open, detentie is klaar, toedeloe, gaat u maar. Dat vind ik gewoon slecht. Het zijn vaak kwetsbare en zwak gestructureerde mensen en die kunnen het niet zelf. Het doorsnee volk dat in detentie zit is LVG-achtig, sociaal heel onhandig of gewoon niet in staat om het eigen leven op te pakken. Die gaan dus eigenlijk direct weer de ellende in.
Niet in traject, uitsluitend opvang Medewerkers van maatschappelijke opvanginstellingen in Rotterdam zien mensen die tot de groep moeilijk plaatsbare personen horen voornamelijk in de nachtopvang terecht komen en in mindere mate in 24-uursvoorzieningen. Volgens hen komt dit door de eisen die worden gesteld aan toelating tot deze voorzieningen, zoals gereguleerd gedrag en gebruik. Aan die eisen kunnen de betreffende 24
mensen, ook volgens de ketenpartners, vaak niet voldoen. Ook de indicatie die voor plaatsing in een voorziening vereist is, vormt bij veel mensen een probleem omdat zij zorgmijdend zijn.
Wat veel moeilijker is, zijn de 24-uursopvangen, dat je iemand echt bij een RIBW of beschermde woonvorm wilt onderbrengen, hetzij met verslavingsproblematiek hetzij met psychische problematiek, omdat er dan ook sprake moet zijn van een indicatie die aangevraagd moet zijn en toegekend moet worden. Zeker bij mensen die helemaal niet in gesprek willen, daarvoor is het al lastig om een diagnose op papier te krijgen laat staan om een indicatie te krijgen. En wat ook wel lastig is, is dat de instellingen soms best wel strenge voorwaarden stellen qua gedrag, qua gebruik en qua achtergrond. Heel veel cliënten passen niet in dat plaatje.
Doordat de meeste mensen van de groep moeilijk plaatsbaren zorgmijdend zijn, is het moeilijk om hen in traject te krijgen. Dit lukt vaak niet, ondanks het bestaan van de TrajectToewijzingsCommissie (TTC) in Rotterdam.
Er zijn van die mensen die komen niet over die drempel van de laagdrempelige opvang heen. Dat is heel bizar. Die krijg je niet in een traject. Die stuiteren tussen de gezondheidszorg, MO, politie en justitie, dat stuitert heen en weer.
Agressie en geweld De instellingen voor maatschappelijke opvang benadrukken dat zij enkel begeleiding kunnen geven, maar dat dit weinig zin heeft als mensen niet ook in traject zijn en behandeling krijgen voor hun psychische problemen. De ervaring heeft verder geleerd dat ook in de maatschappelijke opvang deze mensen niet zijn te hanteren vanwege hun regelmatig agressieve gedrag naar personeel en medebezoekers.
Met deze cliënten zijn er regelmatig vechtpartijtjes, bedreigingen richting andere cliënten en richting personeel, er vliegen ruiten uit, ga zo maar door. Het zijn vaak hele kleine nachtopvangen en mensen die door gebruik of psychiatrische klachten doordraaien en op dat moment heftige dingen doen, zoals een tafel door de zaal gooien, bakstenen door de ruit, iemand een klap verkopen en vechten, dat soort dingen. En ook verbaal geweld, dat komt nog veel meer voor. Dat mensen gaan schelden en schreeuwen en bedreigen. Naar andere cliënten en ook naar personeel. Dat ze bijvoorbeeld zeggen tegen medewerkers: ik pak je nog wel een keer, ik ga je vermoorden, ik sta morgen hier met een pistool.
Opvangmedewerkers zijn getraind om met agressie om te gaan en dit heeft duidelijk positieve effecten gehad in de omgang met agressie en geweld. Mede door de agressie vinden opvangmedewerkers dat de maatschappelijke opvang geen geschikte setting is voor de betreffende mensen en dat mensen hier daarom zo kort mogelijk moeten verblijven.
25
Onze medewerkers zijn wel wat gewend, dus het is niet zo dat zij bij elk agressie-incident zeggen, die mensen moeten weg, daar willen we niets meer mee te maken hebben. Maar zeker als er wat meer van deze mensen in één groep zitten is dat zwaar, dat legt wel veel druk op het team, dus je merkt wel dat dat extra energie kost en ook spanning met zich meebrengt, onder de cliënten maar ook onder het personeel.
Te zwaar De
problematiek
van
moeilijk
te
plaatsen
personen
wordt
te
zwaar
gevonden
voor
opvangmedewerkers: zij beschikken niet over de benodigde kennis en ervaring om deze mensen goed te kunnen begeleiden.
Deze groep zit bij CVD niet echt op zijn plek. Voor een groep met een dergelijk moeilijk gedragsprofiel kan CVD niet genoeg begeleiding bieden.
Als de maatschappelijke opvanginstellingen in Rotterdam zich zorgen maken om cliënten die zij niet in zorg krijgen en niet weten wat zij moeten om hen goed te kunnen helpen, nemen zij contact op met Vangnet & Advies van GGD Rotterdam. Een medewerker van Vangnet & Advies geeft aan dat het hierbij voornamelijk gaat om mensen die forse problemen hebben met het reguleren van agressie. De daklozen zonder grote gedragsproblemen daar hebben we zo’n grote keten voor in Rotterdam, vrijwel iedereen past daar in, behalve de mensen met forse agressieregulatieproblemen, die worden dan met Vangnet besproken.
Belang van outreachende hulp De maatschappelijke opvang probeert voornamelijk opvang te bieden en doet een beroep op GGZinstellingen uit de regio om deze doelgroep in zorg te krijgen. Daarvoor vinden opvangmedewerkers een outreachende benadering nodig.
Vaak zijn cliënten vreselijk wantrouwig en zitten ze in een psychose en dan komt een psychiater langs, hallo, ik ben psychiater die en die, en ik wil een gesprek met u. Ja, dat gaat niet werken. Wij hebben nu wel af en toe van Delta veldwerk iemand die langskomt op een hele laagdrempelige manier, van nou, even een sigaretje roken of een rondje lopen, dat werkt al stukken beter. Dus de veldwerkers die zelf op bezoek komen in plaats van tegen mensen te zeggen, kantoor daar en daar en op die kamer, want dat werkt voor deze mensen niet. Eén opvangmedewerker meent dat outreachende teams ’s avonds niet genoeg beschikbaar zijn en niet vaak genoeg langskomen bij opvangvoorzieningen om hun bezoekers in zorg te krijgen. Een ander benadrukt dat ook de mogelijkheden van de outreachende teams beperkt zijn en dat soms drang en dwang nodig is om mensen in zorg te krijgen.
26
Zelfs de outreachende werkers lukt het niet om die mensen in zorg te krijgen. Een aantal medewerkers, dat zijn kunstenaars, die lukt het wel om contact te leggen, maar om ergens echt de drempel over te komen dat lukt niet, dat kan alleen met drang en dwang, dan zou je alweer naar een BOPZ maatregel moeten kijken.
Soms wordt vanuit de opvang geprobeerd een rechterlijke machtiging aan te vragen omdat er grote zorgen zijn over cliënten, maar dit blijkt veelal een moeizaam en langdurig proces.
Het is heel moeilijk om een RM voor mensen voor elkaar te krijgen, dan moeten wij eerst ons tot een GGZ-instelling wenden zo van wij hebben dit idee over deze cliënt, wij vermoeden dit en dit, willen jullie komen kijken? En dan hebben wij een soort van samenwerkingsovereenkomst met SPV-ers van Delta en die komen dan langs, gaan een beetje observeren en proberen een gesprekje aan te knopen. Soms gaat een cliënt dan uit zijn dak, ik heb niets met je te maken, rot op. En dat kan weer een signaal zijn samen met onze signalen van dit gaat niet goed. […] Vervolgens moeten zij het hele verslag naar een rechter opsturen en dat duurt allemaal weken en weken. Dan moet er een afspraak komen met een psychiater die de cliënt moet beoordelen. Maar probeer maar eens iemand die nooit op een afspraak komt door een psychiater te laten zien. Als de psychiater genoeg informatie heeft moet die weer contact opnemen met de rechter en dan moet er nog een zitting komen met die rechter. Als de rechter er van overtuigd is dat een cliënt moet worden opgenomen dan wordt de RM gegeven maar het komt ook voor dat de rechter zegt, ik zie wel dat er problemen zijn maar het is niet erg genoeg dus het gaat niet door. Gemiddeld duurt zo’n heel traject tussen de drie en de zes maanden.
Schorsingen Als cliënten zodanig agressief gedrag vertonen dat de veiligheid van medewerkers en andere bezoekers in het geding komt, zien opvanginstellingen zich genoodzaakt hen te schorsen.
Er is heel duidelijk agressie in de zin van verbale agressie, dat gaat van dreigen tot intimideren tot stalken, en agressie in de zin van non-verbale agressie, dat is echt slaan, schoppen, materieel vernielen, achtervolgen, dat gebeurt. Dat is ook een reden voor ons om op gegeven moment te zeggen, nu gaan we mensen schorsen, gedragsbesprekingen houden […] dus dan zeggen wij de relatie op. […] Dan geven we de opdracht terug aan de stad Rotterdam, de GGD, en dan zeggen we, die persoon hebben wij een zorgweigering aangedaan, die persoon is niet te begeleiden, niet te hanteren, daar kappen we mee.
Cliënten worden meestal uitgezet met de hulp van de politie omdat incidenten in het verleden hebben uitgewezen dat dit voor medewerkers zelf te gevaarlijk is.
We hebben inmiddels de strategie dat bij escalaties in de laagdrempelige opvang geen medewerker meer een vinger uitsteekt naar een cliënt, dat laten we de politie doen. Omdat we ook een aantal 27
ervaringen hebben gehad waarbij het helemaal verkeerd afliep, want sommigen zijn goed geschoold, zullen we maar zeggen en dan schoppen ze alle medewerkers door de zaal heen. Dat moet je ook niet hebben.
De opvangmedewerkers geven aan dat de politie soms voor elkaar krijgt dat cliënten door een arts gezien worden en of dat een justitiële maatregel wordt opgelegd. Soms heeft de politie echter niet de mogelijkheid om een cliënt vast te houden en moet zij de cliënt weer laten gaan. De cliënt staat dan opnieuw op straat.
4.2 GGZ en verslavingszorg Dwangmaatregelen en opnamen De doelgroep moeilijk plaatsbare personen is ook goed bekend bij instellingen voor verslavingszorg en GGZ – hierna kortweg GGZ-instellingen - in de regio Rotterdam.
Wat wel een realiteit is, is dat een groot gedeelte van deze groep in alle instellingen bekend is. Dus zitten ze vandaag bij ons dan zitten ze morgen bij Delta en overmorgen bij Bouman.
Soms bieden GGZ-instellingen ambulante begeleiding aan moeilijk plaatsbare personen, maar vaker zijn deze mensen te vinden op open en gesloten opnameafdelingen. Eén van de ketenpartners meent dat moeilijk plaatsbare personen veel vaker bij GGZ-instellingen te vinden zijn dan bij instellingen voor verslavingszorg, mede omdat de GGZ volgens hem meer verantwoordelijkheid heeft voor deze doelgroep.
Het komt nauwelijks voor dat deze mensen terecht komen bij verslavingszorg want die zijn er veel beter in om deze mensen buiten de deur te houden. Die hebben alleen maar open afdelingen en als je je daar niet aan de regels houdt dan sta je gewoon op straat. Dus die hebben ook minder verantwoordelijkheid voor deze mensen. Geen RM-en, dat soort zaken. Als een RM is uitgeschreven op ons ziekenhuis dan hebben wij de verplichting om hen op te nemen.
Omdat moeilijk te plaatsen mensen regelmatig een dwangmaatregel krijgen opgelegd, worden zij bij een GGZ-instelling opgenomen. Bij plaatsing in een GGZ-instelling wordt vaak een onderscheid gemaakt, zoals eerder in dit rapport aangegeven, tussen mensen bij wie AS1 problematiek voorop staat en mensen bij wie AS2 problematiek dominant is. De ervaring is dat vooral de laatstgenoemde groep veel problemen geeft als zij tussen mensen met AS1 problematiek worden geplaatst, omdat zij deze mensen misbruiken en afpersen. Een merendeel van de AS2 mensen, waarbij AS2-problematiek voorop staat, […] ik denk dat die baat hebben bij eenzelfde gestructureerde omgeving. Maar de vraag is of het handig is om die tussen de patiënten te zetten die misschien in hun gedrag wel heftig explosief kunnen zijn maar die eigenlijk veel zwakker zijn. En dan heb je het over de psychotische stoornissen. Patiënten die geneigd zijn om 28
heel veel misbruik van anderen te maken en de zwakkere patiënten bij elkaar zetten, dat is vragen om problemen natuurlijk.
Behandeling, begeleiding en zorgaansluiting Anders dan bij de maatschappelijke opvang leveren de GGZ-instellingen naast begeleiding ook behandeling aan de groep moeilijk plaatsbare cliënten. Volgens de ketenpartners moet bij deze behandeling, zoals gezegd, worden ingezet op maximale autonomie en zelfredzaamheid. Een aantal ketenpartners meent dat eerst stabilisatie nodig is, veelal met behulp van medicamenteuze behandeling. Daarvoor vinden zij een intramurale setting het meest geschikt, van daaruit kan worden gezocht naar een passende vervolgoplossing.
Ik denk dat voor deze groep en deze problematiek vaak eerst een intramurale setting nodig is om te kunnen doorwerken richting resocialisatie. Dan denk ik aan doorstromen binnen de GGZ, aan doorstromen naar een RIBW al dan niet forensisch, in het kader van resocialisatie.
De ketenpartners zien geen inhoudelijke vragen wat betreft de behandeling van de doelgroep. Voor zover behandeling mogelijk is, denken zij over voldoende expertise te beschikken om die te kunnen bieden. Wel hebben volgens hen bezuinigingen er toe geleid dat er niet voldoende financiële middelen zijn om de zorg te bieden die aansluit bij de behoeften van de cliënten.
De behandeling en begeleiding sluit soms aan bij de zorgbehoeften van deze groep mensen, maar qua intensiteit vaak niet, omdat wij gewoon de middelen niet hebben om meer te doen. Als er twee keer zoveel geld zou zijn dan zou je twee keer zoveel kunnen bieden, dan komt het al meer in de buurt van wat er nodig is.
Diverse ketenpartners signaleren dat schaarste aan financiële middelen heeft geresulteerd in een geringe bezetting en een gebrek aan hoogopgeleid personeel, wat de kwaliteit van de zorg niet ten goede komt.
Acute opnameafdelingen hebben de laatste jaren weinig aandacht gekregen qua adequate opleiding en bezetting van personeel. Je moet er ondanks dat het beste van maken en dat lukt je dan wel redelijk als je kijkt naar de financiële vergoedingen die daar voor staan en welke normeringen daarin gehanteerd worden, maar je zou kunnen zeggen, dat zijn geen realistische normeringen wil je goede kwaliteit van zorg bieden.
Een van de GGZ ketenpartners geeft aan dat zij niet over voldoende middelen beschikt om mensen met ernstige somatische klachten goed te kunnen behandelen en dat zij daarom niet de behandeling kan bieden die deze mensen nodig hebben.
29
Het zijn mensen die spuiten, ongezond leven, COPD (chronische longtoestand) en mensen met HIV en hepatitis. En als je die mensen daarvoor behandelt, dan zit dat in mijn dagprijs. En de medicatie voor bijvoorbeeld HIV en hepatitis C is zo duur dat wat ik hen lever aan medicatie hoger is dan mijn dagprijs. Dus ik behandel die mensen voor niks. Dat is een enorme stoornis, dan neem je die mensen natuurlijk niet langdurig op want dat kost te veel geld. Dus daarmee kun je niet de behandeling bieden die de mensen nodig hebben. En we kunnen het niet uit een andere pot betalen.
Agressie en geweld Ook medewerkers van de GGZ-instellingen krijgen regelmatig te maken met agressie en geweld als zij moeilijk te plaatsen personen ambulant begeleiden of opnemen.
We hebben hier wel mensen gehad die door de telefoon heel dreigend waren en zeggen: jullie hebben er voor gezorgd dat ik mijn huis kwijt ben, bijvoorbeeld. Ik kom naar de poli en ik kom een mes in je buik steken. Of vorige week had ik eentje hier die zei: u heeft toch in de PI gewerkt? […] U heeft mij in de isoleer geplaatst en mij gedwongen om medicatie te nemen. Het is dat het zoveel jaar geleden is want anders had ik u nu voor uw bek geslagen.
Voor medewerkers die deze doelgroep ambulant begeleiden is het bieden van begeleiding vaak zwaar, maar ook voor het personeel van de open- en gesloten opnameafdelingen is het moeilijk om deze doelgroep binnen te hebben. Het personeel raakt soms overspannen door negatieve ervaringen met agressieve cliënten.
Over het algemeen is het personeel blij als deze mensen weer weg zijn. Het zijn niet echt de meest populaire klanten. Het komt voor dat personeel er overspannen van raakt. We hebben afgelopen vrijdag bijvoorbeeld een incident gehad met drie licht gewonden. Toen was er een vechtpartij in de separeer, die patiënt had water over de grond gegooid in de separeer en als je dan naar binnen rent dan ga je onderuit en krijg je klappen.
Op sommige afdelingen is wegens bezuinigingen niet meer voldoende personeel, aldus een ketenpartner, om de agressie op een goede manier te kunnen hanteren. Het is dus een kwestie van financiën, […] ook met agressie, als wij op een gesloten afdeling drie verpleegkundigen hebben dan kun je minder makkelijk de agressie hanteren dan wanneer je er zes hebt.
Een andere gesprekspartner geeft aan dat zijn personeel fysiek niet is toegerust om zeer agressieve personen te hanteren. Zo levert separatie van patiënten soms gevaarlijke situaties op en moet de politie of op een speciaal team worden ingeschakeld dat helpt bij separatie.
30
Heel concreet hebben wij een gebrek vaak aan massa, fysiek, letterlijk. Je ziet steeds meer dat verpleging een vrouwenvak is geworden. Wanneer er dan veel agressie is op een afdeling met alleen maar vrouwelijk personeel dan kun je dat niet hanteren. We hebben nu ook een soort afspraak met zware jongens die het personeel komen helpen als er sprake is van agressie. Zij zijn werkzaam bij een professionele organisatie die mensen verhuurt aan instellingen die fysieke beheersing nodig hebben.
Snel opschalen en afschalen Van groot belang achten de ketenpartners de mogelijkheden om mensen snel over te kunnen plaatsen naar een gesloten afdeling, waar ook separatiecellen aanwezig zijn. Deze mogelijkheid tot snelle opschaling is van belang omdat dit een stimulans is voor goed gedrag.
Wat heel goed werkt, en dat is zoals het bij ons werkt, is heel snel opschalen. We zijn wel net zes van die bedden kwijt want we moeten bezuinigen. Als iemand zicht misdraagt, dan kun je wel zeggen, dat mag je niet doen, maar dat heeft geen enkele zin, dan gaat hij toch door. Je moet hem dus kunnen stoppen. Je zegt: ’Je gaat nu over naar de intensieve zorgafdeling en de deur gaat dicht.’ Dus dat moet je gelijk kunnen doen, niet na een intakeproces van vier weken, dat moet je nu meteen kunnen doen. En als iemand weer gestabiliseerd is moet iemand weer terug kunnen naar zijn eigen plek. En wij merken dat mensen zich hierdoor beter gaan gedragen, omdat ze geen zin hebben om weer twee weken op de intensieve zorg te zitten. Dus zo leren ze zich een klein beetje beheersen.
De ketenpartners geven aan dat puur het feit dat er separatiecellen aanwezig zijn al een grote rol kan spelen in de gedragshantering van patiënten. Zij geven aan dat patiënten zichzelf beter in de hand houden als zij weten dat er in een instelling separatiecellen zijn, omdat opsluiting in een separatiecel uiteindelijk niet is wat zij willen.
Wij hebben ook een gesloten afdeling van vijftien bedden en we hebben drie separeers. Dat is belangrijk voor cliënten, want zij weten dat ze gesepareerd worden als zij zich niet goed gedragen. Dat is een stimulans voor mensen om zich beter te gedragen. Het is in het verleden voorgekomen dat de separeers kapot waren, dan weet men dat separatie op dat moment geen optie is en dan zijn ze een stuk lastiger.
Bij voorkeur verblijven cliënten niet langdurig op gesloten afdelingen. Er moet niet alleen snel kunnen worden opgeschaald, maar ook weer snel worden afgeschaald als een cliënt weer terug kan naar een open afdeling. Een van de ketenpartners vindt het niet menselijk om cliënten lang vast te houden op gesloten afdelingen omdat de leefmogelijkheden hier zeer beperkt zijn.
We hebben afdelingen voor deze mensen, maar als we ze echt een lange tijd binnen moeten houden dan hebben we een afdeling met acht slaapkamers en een huiskamer en dat is het. We hebben verder niets. Ze kunnen binnen de muren geen sport doen, geen bewegingsdingen doen, niks! Dus 31
het wordt zinloos opsluiten. Daarom moet iemand ook zo gauw mogelijk weer naar de open afdeling terug, want daar is weer meer mogelijk.
Carrousel binnen en tussen instellingen Het gedrag van sommige moeilijk plaatsbaren is dermate belastend voor de teams van de afdelingen waar zij geplaatst zijn dat het te zwaar voor deze teams is om hen langdurig te begeleiden. Vooral na een heftig incident kan een team tijd nodig hebben om weer op adem te komen. Het komt daarom voor dat cliënten tijdelijk worden overgeplaatst naar een andere afdeling binnen de eigen instelling, door ketenpartners ook wel een ‘carrousel’ genoemd. De bedoeling van een carrousel is om de teams die deze mensen behandelen en begeleiden tijdelijk te ontlasten.
We moeten dan echt binnen onze eigen afdelingen een carrousel doen. Dat houdt in dat hij dan van de ene naar de andere afdeling gaat. Omdat anders een team burn-out raakt.
Als er binnen de eigen instelling geen mogelijkheden zijn voor een carrousel kunnen moeilijk hanteerbare cliënten soms tijdelijk terecht op een opnameafdeling van een collega-instelling. Hierbij wordt vaak gewerkt met zogenaamde terugplaatsgaranties: de instelling die het verzoek doet tot overname van een cliënt garandeert dat deze cliënt na een bepaalde periode kan terugkomen wat de instelling waar de cliënt geplaatst wordt de garantie geeft dat zij niet met de cliënt blijven zitten. Het is moeilijk als er bijvoorbeeld zo’n heftig incident is geweest om zo’n patiënt bij een collega instelling te plaatsen. Dat is moeilijk. Maar het gebeurt ook dat wij door collega GGZ-instellingen worden gevraagd om van hen patiënten over te nemen. Dan vragen wij dus ook die terugplaatsinggarantie. En dan zijn de mensen bij mij op de werkvloer ook volledig bereid om het andere team te ontlasten, want zij snappen als geen ander dat je als team er helemaal doorheen kan zitten.
De ervaring heeft geleerd dat een carrousel behalve positieve effecten voor het personeel, ook een gunstige werking kan hebben voor cliënten.
Het kan zo zijn dat als iemand bij een nieuw team komt dat die patiënt ook even uit zijn negatieve spiraal komt. Want het is natuurlijk ook een over en weer kwestie.
Het cliënten tijdelijk bij andere instellingen plaatsen vindt een van de gesprekspartners geen optie: het wisselen biedt geen structurele oplossing en een positief effect op de behandeling kan worden betwijfeld. Een andere instelling opschepen met een klant waar wij niks mee kunnen dat is geen oplossing. […] daar ben ik niet zo’n voorstander van. Ook niet als een andere instelling een klant naar ons stuurt. Waar je aan begint dat moet je ook afmaken vind ik. […] Je zorgt voor kunstmatige discontinuïteit die 32
eigenlijk per definitie problemen gaat geven als iemand terugkomt. […] Juist met een discontinuïteit van behandeling loop je het risico dat iemand het daar even aardig doet en een schijnoplossing laat zien, om vervolgens hier weer in het kwadraat door te gaan.
Opheffing van rechterlijke machtiging Zoals gezegd, worden moeilijk plaatsbaren vaak met een RM bij GGZ-instellingen opgenomen. Als cliënten zo agressief zijn dat zij opnameafdelingen ernstig ontwrichten, besluiten behandelaars soms om een RM op te heffen.
Het komt voor dat rechterlijke machtigingen worden opgeheven als mensen binnen niet meer te hanteren zijn. Dat kan met name voorkomen als je er van uit gaat dat voor voorzieningen het gevaar van iemand binnen de kliniek groter is dan buiten. Dat kan als iemand bijvoorbeeld absoluut niet tegen opname in een groepssetting kan. Of als iemand in mijn kliniek gaat lopen dealen. Dan denk ik, hij kan beter buiten gaan dealen, dan in de kliniek waar de verslaafde broeders zitten.
Zoals bovenstaand citaat illustreert, kan één van de afwegingen voor het opheffen van een RM zijn dat cliënten binnen gevaarlijker zijn dan buiten. Verschillende ketenpartners geven aan dat sommige cliënten het niet goed verdragen dat anderen zich met hen bemoeien en dat zij buiten minder problemen veroorzaken, omdat zij daar meer met rust gelaten worden. Daarnaast geeft een van de ketenpartners aan dat GGZ-instellingen liever geen patiënten binnen hebben bij wie behandeling geen effect heeft.
Het komt wel voor dat een RM wordt opgeheven. Eigenlijk mag je bij een RM geen rekening houden met behandelbaarheid, maar in de praktijk gebeurt dat natuurlijk wel. Iemand die onbehandelbaar is kun je wel een RM geven maar dan weet je dat je gewoon alleen maar moet bewaken. En daar zijn wij niet zo happig op zeg maar.
De ketenpartners geven wel aan dat het opheffen van een RM doorgaans een uiterste maatregel is. Zij kijken eerst of zij een cliënt kunnen plaatsen in een andere instelling. Als dit niet lukt, kan gekozen worden voor opheffing van een RM. Soms behoort ambulante begeleiding vanuit de instelling dan nog wel tot de mogelijkheden.
In eerste instantie proberen wij een andere plaatsing te regelen en als dat niet mogelijk is dan gaat iemand soms de straat op. Dus dat komt ook voor. Je werkt dan nog wel ambulant met ze, dat is geen punt, maar dan kunnen ze niet in de kliniek blijven.
De ketenpartners geven verder aan dat zij cliënten niet zomaar op straat zetten, maar kijken of zij bij de maatschappelijke opvang terecht kunnen.
33
Als mensen bij ons ontslagen worden nemen wij contact op met de maatschappelijke opvang voorzieningen. Daar ben je ook toe verplicht, je mag niet iemand zomaar ontslaan.
4.3 Gespecialiseerde voorzieningen Centrum Intensieve Behandeling Als de reguliere GGZ binnen de regio Rotterdam geen vooruitgang kan bewerkstelligen in de behandeling van cliënten kunnen cliënten tijdelijk in gespecialiseerde voorzieningen buiten de regio worden geplaatst. Speciaal voor cliënten bij wie de relatie met het behandelend team ernstig verstoord of ontwricht is geraakt, is plaatsing - voor een periode van zes weken tot drie maanden mogelijk in een Centrum Intensieve Behandeling (CIB). Een CIB richt zich op het herstel van de relatie tussen de patiënt en het behandelend team met als doel het opnieuw mogelijk maken van behandeling binnen de reguliere zorg. In Nederland zijn drie van deze centra, namelijk in Amsterdam, Eindhoven en Den Haag. Cliënten uit Rotterdam kunnen alleen in Den Haag terecht.
Wij maken nog al eens gebruik van het CIB in Den Haag, daar zijn er drie van in Nederland, die zijn speciaal bedoeld voor patiënten die afdelingen ontwrichten om een of andere reden. Waar een afdeling op stuk loopt. Als je het een tijdje met een patiënt hebt geprobeerd dan kun je hem een tijdje daar plaatsen. De cliënt komt na drie maanden met een advies weer terug. Dus het is altijd tijdelijk, je moet ook een terugplaatsgarantie tekenen.
Plaatsing van cliënten in een CIB is echter niet gemakkelijk. Er zijn wachtlijsten en cliënten kunnen niet direct bij een CIB terecht als dat nodig is. Tot het moment dat er plek is in een CIB blijven de moeilijk hanteerbare klanten in de GGZ-instellingen. Er is niet altijd plek, er zijn behoorlijke wachtlijsten voor de CIB’s. Ze hebben iets van 36 bedden en als je je bedenkt dat ongeveer een derde van Nederland daar gebruik van maakt… dan kun je je voorstellen dat er wachttijden zijn.
Een van de ketenpartners merkt op dat Amsterdam een long stay variant van een CIB heeft, genaamd Langdurige Intensieve Zorg (LIZ). Hij geeft aan dat deze kliniek in Rotterdam ook een uitkomst zou kunnen bieden.
Die LIZ, die hebben wij niet. En daarvan zou je kunnen zeggen, dat is wel elegant om te hebben. Je blijft namelijk een kleine groep houden die met langdurige intensieve behandeling ook bij zo’n kliniek voor intensieve behandeling onvoldoende geholpen is, omdat hij instabiel blijft. Wij hebben dan niet de mogelijkheid om zo’n patiënt op een langdurige voorziening te plaatsen en dan krijg je hem weer terug in de kliniek.
34
Beter Leven en Duurzaam Verblijf in Drenthe Soms kunnen moeilijk te plaatsen cliënten ook terecht bij GGZ Drenthe, die een aantal gespecialiseerde voorzieningen heeft. Een van die voorzieningen is de ‘Beter Leven’ kliniek in Veenhuizen, waar dertig cliënten met een verstandelijke beperking terecht kunnen die kampen met meervoudige
problemen,
zoals
verslavingsproblemen,
psychiatrische
problemen
en
gedragsproblemen. De Beter Leven kliniek heeft expertise die in de reguliere GGZ-instellingen in de regio Rotterdam ontbreekt. De kliniek is speciaal bedoeld voor cliënten uit Amsterdam en Rotterdam.
GGZ Drenthe heeft ook een afdeling Duurzaam Verblijf. Dit is een kliniek in Beilen die plaats biedt aan 120 patiënten uit Amsterdam en Rotterdam. Om bij Duurzaam Verblijf te kunnen worden opgenomen, moeten cliënten een RM hebben. Bij cliënten die hier geplaatst worden, had een gedwongen opname in Rotterdam niet het gewenste resultaat.
Als we alles al geprobeerd hebben dan kunnen we kijken of we ze uit kunnen plaatsen naar Drenthe, of naar Beter Leven of naar Langdurig Verblijf.
Langdurig Verblijf is een voorziening waar cliënten kunnen stabiliseren en daarna, indien mogelijk, kunnen verhuizen naar het wooncomplex Duurzaam Verblijf. Op het moment dat een RM is afgelopen en niet verlengd wordt, moet een cliënt echter terug naar Rotterdam en moet binnen de reguliere GGZ wederom een oplossing worden bedacht.
De ketenpartners menen dat Beilen voor cliënten met vooral AS1 problematiek een goede oplossing kan bieden. Hun ervaring is echter dat cliënten bij wie agressieregulatie problematiek op de voorgrond staat niet in Beilen terecht kunnen, en al helemaal niet als zij erg onberekenbaar zijn en in het verleden ernstige levensdelicten hebben gepleegd. Voor cliënten met zeer ernstige agressieproblemen is er volgens de ketenpartners in de GGZ in Nederland eigenlijk geen geschikte setting.
Zodra er enige forensische problematiek in de voorgeschiedenis speelt, begint Beilen eigenlijk ook niet meer aan deze mensen. Terwijl wij die heel vaak gewoon in onze reguliere zorg tegenkomen. Dus mensen die in het verleden een TBS hebben gehad, of andere justitiële maatregelen… dan zeggen ze in Beilen, daar zijn wij niet van. Ja, daar is niemand van in Nederland. Dus daar zitten wij dan mee. En dan proberen wij toch zo’n adequaat mogelijke oplossing te geven, maar als je dan klem loopt, dan hebben we eigenlijk geen specialistische klinische voorzieningen waar deze patiënten terecht kunnen.
Beilen is uiteindelijk gericht op resocialisatie, terwijl dat voor sommige mensen wellicht niet tot de mogelijkheden behoort.
35
De bedoeling van Beilen was om een voorziening te hebben buiten de regio zeg maar waar mensen gestabiliseerd kunnen worden en dat er ook zodanig geïntervenieerd kan worden dat ze ook weer toegeleid kunnen worden naar resocialisatie, terug naar de regio. Maar de mensen waar we het hier over hebben zijn de mensen die daar eigenlijk A niet voor te porren zijn en B zoveel problemen met zich meebrengen dat het daar niet kan.
Voor- en nadelen van plaatsing buiten de regio De ketenpartners denken verschillend over de voor- en nadelen van (tijdelijke) plaatsing van cliënten in gespecialiseerde voorzieningen buiten de regio Rotterdam. Een aantal ketenpartners denkt dat verblijf in een gespecialiseerde instelling inderdaad kan bijdragen aan stabilisatie van cliënten en dat zij, wanneer zij terugkeren naar Rotterdam, beter te behandelen en te begeleiden zijn. Sommige ketenpartners benadrukken dat een nieuwe omgeving, nieuwe gezichten en nieuwe handen aan het bed er toe kunnen bijdragen dat een cliënt een andere draai maakt.
Wat wel zo zou kunnen zijn is dat het mensen zijn die hier al heel lang in de psychiatrie circuleren en van het ene team naar het andere gaan. Ze zien zo een hele hoop teams, een hoop psychiaters, een hoop instellingen, en hebben daardoor al een soort voorgeschiedenis. Dan denk ik wel eens dat het zou kunnen uitmaken als ze in een keer een heel andere omgeving te hebben, dat er een verse blik is op deze mensen, hoe haal je iemand binnen… Is het iemand die bekend staat als een enorme overlastgever dan ga je daar anders mee om dan met iemand waarvan je denkt, hij is wel lastig maar we kennen hem eigenlijk nog niet. Als je ergens meer blanco instapt of als je met allerlei voordelen ergens instapt, misschien wel terecht, dan ik denk dat een patiënt dat ook wel voelt.
Daarnaast signaleren enkele ketenpartners dat het goed kan zijn om tijdelijk weg te zijn uit de regio waar cliënten bekend zijn en waar zij al geruime tijd problemen ervaren, mede omdat zij in de omgeving van Rotterdam precies weten waar zij middelen kunnen verkrijgen.
Beilen is buiten de regio en het voordeel daarvan is dat mensen even uit de omgeving zijn waar alle problemen hebben gespeeld. Voor een aantal mensen blijkt dat iets nieuws mogelijk te maken. Ze komen op den duur wel weer terug naar Rotterdam, maar wel in een andere toestand als het goed is. Ze komen ook niet op dezelfde manier terug.
Niet alle ketenpartners hebben er evenveel vertrouwen in dat een verandering van omgeving positief uitwerkt, ook omdat verslaafde cliënten uiteindelijk overal de beschikking over middelen zullen krijgen.
Ik ben daar niet al te optimistisch over. Ik denk dat het mensen zijn die niet anders kunnen dan hoe ze doen en die nemen zichzelf als persoon ook mee naar andere plekken. Als het gaat over middelengebruik, je hebt ook mensen die binnen no time weer ergens anders hun dingen opbouwen, hun netwerkje opbouwen. Natuurlijk is het makkelijker voor iemand die hier uit de regio komt en in 36
Rotterdam al zijn lijntjes heeft om hier snel in de fout te vervallen, maar ik heb niet de illusie dat hij dat elders niet voor elkaar zal krijgen.
En een ander geeft aan:
Ik weet niet of een vervolgtraject succesvoller is wanneer een cliënt in Beilen geplaatst is geweest en daarna weer terug komt dan wanneer zo’n cliënt niet naar Beilen zou gaan. Dus dat is lastig.
Hij voegt toe dat instellingen in Rotterdam tijdelijk ontlast worden door het plaatsen van deze moeilijke cliënten buiten de regio, maar dat het belangrijk is erbij stil te staan dat een plaatsing in deze voorzieningen geen structurele oplossing biedt.
Het moet in ieder geval heel erg duidelijk worden dat dit een chronisch probleem is van onbehandelbare mensen. Dus je hebt niets voorzieningen die maar een jaar duren. Iedereen bedenkt van alles en dan kan iemand een keer een jaar naar een CIB afdeling. En dan ben je hem een jaar kwijt en heb je er een jaar geen last van. Maar een jaar en een dag verder ben je weer terug bij af. […] Als je niet op de langere termijn inzet dan ben je na een jaar weer even ver en heb je een hele hoop geld voor niets uitgegeven.
4.4 Verblijf in een Forensisch Psychiatrische Kliniek In zeer uitzonderlijke situaties, als mensen binnen de GGZ echt niet te hanteren zijn, komt het voor dat zij bij een Forensisch Psychiatrische Kliniek (FPK) worden geplaatst. Het gaat hierbij om mensen die zo agressief zijn dat zij zelfs op gesloten afdelingen van GGZ-instellingen niet langer kunnen blijven. De ketenpartners geven aan dat de reguliere psychiatrie deze mensen niet de benodigde structuur en het benodigde beveiligingsniveau kan bieden. De forensische psychiatrie kan dit wel, maar als mensen geen zware delicten hebben gepleegd, kunnen zij hier in principe niet terecht. Afspraken over financiering van het forensische aanbod is hier mede debet aan.
Het zijn geen forensische patiënten. Normaal worden wij betaald vanuit justitie. Dus er zit een soort van vacuüm… mensen moeten wel echt behoorlijk met iemand in de maag zitten willen ze hen hier aanmelden. Op dit moment mogen wij ze ook eigenlijk niet opnemen, want wij hebben een aanbesteding aangenomen waarin ook de doelgroep is geformuleerd en vastgelegd en dat zijn niet deze patiënten.
Af en toe kan er toch een uitzondering worden gemaakt. Stichting Mozaïk speelt bij de plaatsing vaak een bemiddelende rol.
Wij laten incidenteel bedden inkopen bij TBS-instellingen, bij een forensisch psychiatrische kliniek, en dat heeft in effectiviteit van behandeling onvoorstelbare effecten. Onvoorstelbaar. We hebben dit jaar zes mensen geplaatst van dat nauwelijks te hanteren lijstje van de GGD in een FPK, twee in de 37
Kijvelanden, de rest bij andere FPK’s. Laat ik het zo zeggen, daar waar deze mensen, voor een deel zeer gevaarlijke, extreem gevaarlijke mensen, in de justitiesector wel in de cel te houden zijn maar niet behandelbaar zijn en waar de GGZ niet voor geëquipeerd is, gaat het binnen de TBS setting helemaal perfect. Want zij zijn gewoon ingericht op het omgaan met dit soort vraagstukken. Zij weten dat zij mensen tegenover zich krijgen die zeer ernstige delicten hebben gepleegd, tot levensdelicten aan toe, en bij de GGZ is dat niet gebruikelijk.
Het verschil tussen de aanpak van de GGZ en die van de forensische psychiatrie is dat de GGZ uitgaat van behandeling, terwijl de forensische psychiatrie vooral inzet op risicobeheersing en pas daarna overgaat op behandeling.
De GGZ, dat moeten ze vooral doen want daar zijn ze goed in, zij gaan er van uit, wij krijgen een patiënt, die gaan wij gericht daarop behandelen. En slaat die behandeling niet aan op grond van het feit dat er ruis in de omgeving is, zoals gedrag dat niet past, of de klant is te onrustig omdat hij schuldenproblemen heeft of huisvestingsproblemen heeft, dan neemt de GGZ over het algemeen afscheid van de patiënt omdat de behandeling niet aanslaat. In de TBS-sector gaat men uit van risicomanagement. Dat wil zeggen, waarom zou je een psychiatrische behandeling starten als er zoveel ruis in de omgeving is dat de behandeling geen effect heeft? Je moet eerst alle risicoelementen oppakken om daarna tot behandeling over te kunnen gaan.
De beveiligingsstructuur in de forensische zorg maakt het gemakkelijker om cliënten beperkingen op te leggen. Ook in deze setting blijkt dat de mogelijkheid om mensen te begrenzen er toe bijdraagt dat zij zich beter gaan gedragen.
Dat is bij ons ook precies de stok achter de deur naar deze mannen toe hè? Prima, jij gedraagt je, je doet mee met het programma en je neemt je medicatie, en daar tegenover staat dat je afleiding hebt, je hebt een programma, en als je je afspraken nakomt kunnen we langzaamaan verlof opstarten. Eerst begeleid en dan langzaam naar onbegeleid als het goed gaat, dat kunnen we heel gefaseerd doen. En als het allemaal goed gaat dan kijken we naar een vervolgsetting. En als het daar fout gaat dan zijn wij er als back-up. Dus ze hebben bij ons iets te verliezen.
Het personeel in de forensische zorg heeft meer ervaring met mensen met zeer zware agressieproblematiek en ook de medepatiënten bij een FPK zijn beter bestand tegen het gedrag van de cliënten die in de reguliere GGZ niet te hanteren zijn. Binnen een FPK kunnen zij daarom minder schade aanrichten dan op opnameafdelingen van de GGZ.
Als je kijkt vanuit de reguliere psychiatrie, als je gewone mensen hebt opgenomen die in de war zijn, zet daar zo iemand tussen en hij begint af te persen, begint te handelen, die ontwricht de hele afdeling. Bij ons worden ze tussen gelijksoortige mensen gezet. Het zijn hier allemaal alfamannetjes
38
bij elkaar. Dus zomaar een hele afdeling ontregelen doen ze hier niet want ze krijgen hier wel tegengas.
Behandeling en aansluiting bij zorgbehoeften Als cliënten binnenkomen in een Forensisch Psychiatrische Kliniek zetten de behandelaars allereerst in op stabilisatie met behulp van medicijnen. Dit kan vrijwillig, maar ook onder dwang gebeuren. Het gebruik van medicatie leidt er vaak toe dat mensen stabiliseren en beter gaan functioneren. Een medewerker van een FPK in de regio Rotterdam geeft verder aan dat mensen bij een FPK leren om zich aan afspraken te houden, omdat zij anders hun vrijheden verliezen.
Wij zijn geen verblijfsafdeling dus mensen kunnen hier geen jaren bivakkeren, maar wat wij wel kunnen doen is iemand voor een bepaalde periode houden, hem stabiliseren en zorgen dat mensen er van doordrongen zijn dat het verblijf hier tamelijk beperkt is, en dat als iemand meer wil dat hij afspraken moet kunnen maken en zich daar aan moet kunnen houden. Als het goed gaat kun je eigenlijk iemand elders plaatsen en zorgen dat ze bij onraad of bij problemen hier worden teruggeplaatst voor een korte periode en daarna weer terug gaan, net zolang totdat iemand het gaat snappen.
Doordat behandelaars en medewerkers in de forensische zorg meer ervaring hebben met het behandelen en begeleiden van cliënten met zware agressieproblematiek en doordat cliënten hier meer gemotiveerd zijn om zich aan afspraken te houden, sluit de zorg die cliënten in een forensische setting krijgen vaak beter aan bij hun zorgbehoeften dan de zorg die zij krijgen in de reguliere psychiatrie. Daarnaast is het van groot belang dat cliënten, anders dan op gesloten afdelingen in de reguliere GGZ, in de forensische zorg veel meer mogelijkheden hebben voor dagbesteding. Dit geeft afleiding en dat maakt dat cliënten vaak beter functioneren en beter hanteerbaar zijn.
Op het moment dat iemand zich heel erg misdraagt in de reguliere psychiatrie en heel erg in de war is, dan komt hij op de gesloten afdeling terecht en dan heeft hij niks meer dan de afdeling. En ook bij ons zit hij gesloten, maar wij hebben op het terrein veel meer mogelijkheden met wel een hoog hek eromheen. Mensen kunnen relatief meer in een beveiligde setting. Een van de moeilijk plaatsbare cliënten die werkt hier trots op een tractor in de tuin. Hij rijdt op zijn tractortje rond en als hij een keer de grens over gaat dan wordt hij daar op aangesproken en dan wordt hij even beperkt en dan haakt hij weer aan. Maar op het moment dat hij dat op een psychiatrisch terrein doet dan gaat hij naar de gesloten opname afdeling waar de deur niet open gaat en waar hij eigenlijk helemaal geen afleiding heeft. Dus dagbesteding, afleiding is ook heel belangrijk.
Hoewel de behandeling, voor zover mogelijk, en de begeleiding van de forensische zorg goed aansluit bij het profiel en de zorgbehoeften van moeilijk te plaatsen personen, kunnen cliënten hier niet langdurig worden opvangen. Een FPK-medewerker meent dat ook plaatsing in een FPK geen
39
structurele oplossing is voor de groep moeilijk plaatsbare cliënten in Rotterdam. Het is de bedoeling dat cliënten op den duur weer uitstromen naar de reguliere GGZ.
40
5 Knelpunten bij plaatsing en uitstroming Dit hoofdstuk, eveneens gebaseerd op informatie uit de interviews en het focusgesprek met ketenpartners, beschrijft ervaren knelpunten bij de plaatsing van moeilijk plaatsbare personen en de uitstroom van deze mensen uit de GGZ en de forensische zorg. Aan de orde komen de samenwerking tussen de ketenpartners die met deze doelgroep te maken hebben, de beschikbare capaciteit van passende woonvormen en de financiering en wet- en regelgeving die het aanbod voor deze groep negatief beïnvloeden. Het hoofdstuk besluit met ideeën van ketenpartners over wat passende woonvormen zijn voor moeilijk te plaatsen personen, ook in de maatschappij.
5.1 Samenwerking met ketenpartners Samenwerking tussen GGZ-instellingen Bij moeilijk plaatsbare cliënten werken vooral de GGZ-instellingen binnen en buiten de regio veel met elkaar samen. De GGZ-ketenpartners vinden een goede samenwerking cruciaal bij het vinden van een oplossing. Van belang is, zoals gezegd, het snel kunnen op- en afschalen van cliënten binnen instellingen en de tijdelijke onderbrenging van cliënten elders om de teams op opnameafdelingen te ontlasten. Bereidwilligheid van collega-instellingen om cliënten (tijdelijk) op te nemen is dus van groot belang.
We moeten wel goed samenwerken rondom deze groep met ketenpartners en wij stellen ons daarin ook tamelijk gewillig op. Wij moeten wel want anders krijgen we deze mensen nooit ergens geplaatst. Dus wij nemen mensen ook weer terug op als het mis dreigt te gaan. Je kunt één keer iemand uitplaatsen en als je dan vervolgens zegt bekijk het maar dan is het eens en nooit meer. Dus voor de keten is het belangrijk, die soepelheid.
Sommige ketenpartners geven aan dat zij met een aantal instellingen duidelijke afspraken hebben gemaakt over onderlinge samenwerking. Er zijn in Rotterdam echter veel verschillende partijen die met de doelgroep moeilijk plaatsbaren te maken hebben, wat de samenwerking gecompliceerd maakt. Een van de ketenpartners laat bovendien weten dat het grote aantal aanbieders leidt tot concurrentie om de ‘betere’ patiënten. Hij denkt dat de instellingen in Rotterdam zich minder verantwoordelijk voelen voor de moeilijk te plaatsen cliënten, omdat zij weten dat er veel andere instellingen zijn die deze mensen ook een plek zouden kunnen bieden.
Rotterdam is ingewikkeld, want in deze regio zijn er erg veel partijen, erg veel relatief kleine partijen, en dan is er een soort concurrentie om de betere patiënten natuurlijk. Dus dan vallen deze mensen het eerste af. In Den Haag heb je bijvoorbeeld maar een grote speler en die voelt zich ook verantwoordelijk.
41
Verschillende ketenpartners benadrukken dat de moeilijk plaatsbare mensen bij de meeste instellingen goed bekend zijn. In Rotterdam zijn er volgens enkele ketenpartners instellingen die een zogenaamde zwarte lijst hanteren en proberen om de cliënten met een slechte reputatie zoveel mogelijk buiten de deur te houden. Dit staat volgens hen een goede onderlinge samenwerking in de weg.
Een zwarte lijst van cliënten die niet hanteerbaar zijn, dat is sinds jaar en dag een mij wel bekend fenomeen bij GGZ-instellingen, daar ben ik nooit zo van gecharmeerd geweest.
Samenwerking tussen maatschappelijke opvang en GGZ De GGZ-instellingen werken ook samen met instellingen voor maatschappelijke opvang. De ketenpartners uit de maatschappelijke opvang zijn niet zo tevreden over deze samenwerking. Een van hen merkt op dat de GGZ-instellingen er vaak niet voor open staan om cliënten op te nemen die in de maatschappelijke opvang niet te hanteren zijn en over wie zij zich zorgen maken. Hij zou graag zien dat het gemakkelijker zou worden om deze mensen in zorg te krijgen. Ik vind dat het ons ontbreekt aan een goede schakeling om aan te geven ‘zo gaat het niet meer met deze meneer of mevrouw’. Om dat in een informatie- en handelingslijn te zetten. [...] en dan denk ik, neem nou de mensen uit de maatschappelijke opvang serieus als zij zeggen, het kan zo niet verder met deze man in deze groep.
Een GGZ-ketenpartner geeft echter aan dat alleen cliënten kunnen worden opgenomen die door een psychiater zijn beoordeeld en een verwijsbrief bij zich hebben. Cliënten die binnen de maatschappelijke opvang moeilijk te hanteren zijn, maar niet aan deze voorwaarden voldoen, worden door de GGZ-instellingen niet opgenomen.
Wij zeggen, ja, een verwijsbrief, wie heeft die patiënt gezien, hij moet toch door een psychiater gezien worden voordat iemand opgenomen wordt…
Verder geven GGZ-ketenpartners aan dat het opvangen van problematische daklozen niet tot hun taakstelling hoort en deze cliënten niet op hun plek zijn in een psychiatrisch ziekenhuis.
De GGZ heeft een aantal functies en daar hoort het opvangen van problematische daklozen niet per definitie bij. Ik krijg die aanmeldingen wel, meneer is weer aan de speed, hij is psychotisch, hij heeft zijn moeder bedreigd en nu heeft hij iemand geslagen en nu moet hij hier weg. Sinds wanneer gaat daar de GGZ over?
Cliënten die niet tot de doelgroep van de GGZ worden gerekend en waarvan de problematiek te zwaar is voor de maatschappelijke opvang komen vaak tussen wal en schip en uiteindelijk op straat terecht. De verantwoordelijkheid voor (her)huisvesting van deze cliënten ligt volgens GGZ42
instellingen bij de gemeente en de maatschappelijke opvang. De maatschappelijke opvang vindt dat ook de GGZ een verantwoordelijkheid heeft voor deze cliënten. GGZ-instellingen zouden niet bereid zijn om moeilijke cliënten opnieuw op te nemen als het mis gaat in een woonvoorziening van de maatschappelijke opvang.
Ik kan je situaties vertellen van vorig jaar van iemand met een voorwaardelijke RM die zijn voorwaarden niet nakomt, in de zin van zijn medicatie en begeleiding binnen een speciaal pension. Dat hij al de voorwaarden overtreedt die de rechter vastgesteld heeft en dan zeggen wij, dat houdt in dat die meneer weer terug mag, maar de GGZ-instelling waarop de RM is uitgeschreven zegt dan: nee die willen wij niet, die willen wij niet binnen hebben. [...] De samenwerking verloopt dus niet zoals het zou moeten.
Een ketenpartner van een GGZ-instelling geeft echter aan dat beschermde woonvormen, ondanks het advies van de GGZ-instellingen, cliënten niet snel genoeg terugsturen naar een GGZ-instelling als de cliënten zich niet aan de regels houden. Zij zegt dat deze cliënten verder ontsporen en uiteindelijk op straat terecht komen.
Er zijn vaak discussies met de beschermde woonvormen, want iemand is daar dan heengegaan, en dan zeg ik, als hij weer drugs gaat gebruiken, stuur hem dan snel weer terug, eventjes voor een korte tijd. Alleen dat doen ze niet. Ze gaan hem waarschuwen en nog eens waarschuwen en op gegeven moment komt hij stomdronken en onder de coke binnen en gooit de boel kort en klein, en dan mag hij ook niet meer terugkomen. Dan is de cirkel rond.
Samenwerking met politie Zowel de instellingen voor maatschappelijke opvang als de GGZ-instellingen zijn opvallend positief over de samenwerking met de politie. Zij geven aan dat de politie vaak snel ter plaatse is en er duidelijke afspraken zijn gemaakt over samenwerking en dat die afspraken ook worden nagekomen.
De samenwerking met politie is prima. Ik vind de politie een prachtige organisatie. Snel, adequaat, je belt ze en ze komen indien noodzakelijk, en als zij vragen hebben dan komen ze daarmee bij ons terecht. Er zijn ook convenanten aangegaan en dat gaat allemaal goed.
Slechts één ketenpartner ervaart wel eens problemen in de samenwerking met de politie: de politie lijkt soms niet goed te begrijpen dat cliënten zelfs op gesloten afdelingen met separeercellen niet langer zijn te hanteren.
Vorige week heb ik de politie gebeld, van nou kom je gauw deze klant ophalen want anders staat hij op straat, en dan hebben jullie een vervelend bericht in de krant. Dit is nu al de vijfde aangifte die we doen van seksueel misbruik van personeel. Daar heb ik geen zin meer in. En dan is het antwoord, ja maar jullie hebben toch separeercellen, daar kun je hem toch instoppen? We hebben over een week 43
de tijd om de aangifte van poging tot verkrachting op te nemen en dan kijken we wel wat we verder doen.
De ketenpartners zijn in het bijzonder tevreden over de samenwerking binnen het Convenant Acute Psychiatrie. In dit convenant, dat is ondertekend door politie en GGZ-instellingen, zijn afspraken vastgelegd over de instroom, doorstroom en uitstroom van acute psychiatrische patiënten. Een van de doelstellingen van dit convenant is om acute patiënten met een inbewaringstelling (IBS) binnen zes uur ergens te plaatsen. Dit lukt vrijwel altijd.
Er is alleen vorig jaar voor de eerste keer een piekje geweest dat er geen mensen binnen zes uur geplaatst konden worden bij een instelling in de regio omdat we overal echt vol zaten. Maar dat is dus welgeteld anderhalve week geweest. De rest van de afgelopen drie jaar gaat elke IBS zo snel als die aangemeld kan worden naar een instelling toe en wordt hij geplaatst.
Bemiddeling en regionaal overleg In Rotterdam bemiddelen onder andere de GGD en stichting Mozaïk bij het zoeken naar een geschikte oplossing voor cliënten die moeilijk te plaatsen zijn. Zo meldt het Veiligheidshuis bijvoorbeeld cliënten aan bij stichting Mozaïk als zij constateren dat er geen reguliere GGZ verwijzing mogelijk is. Stichting Mozaïk probeert dan samen met de ketenpartners een plek voor deze mensen te zoeken. Indien nodig bieden zij ondertussen ambulante (bemoei)zorg aan deze cliënten. Voor moeilijk plaatsbare cliënten voor wie het beveiligingsniveau in de GGZ echt niet voldoende is, probeert stichting Mozaïk een plaatsing te regelen in een forensische kliniek.
We hebben wat dat betreft een redelijk effectieve keten ingericht met TBS klinieken en GGZinstellingen. En gehandicaptenzorginstellingen. En we proberen de pijnen te verdelen tussen die organisaties.
Omdat plaatsing van de moeilijkste cliënten in Rotterdam al langere tijd voor problemen zorgt, is hier sinds kort een speciale commissie voor, die maandelijks de mogelijkheden voor plaatsing van cliënten bespreekt. De GGD is voorzitter van deze commissie ‘moeilijk plaatsbare patiënten’ en de belangrijkste ketenpartners die met deze mensen te maken hebben zijn in de commissie vertegenwoordigd (regionale GGZ-instellingen, maar ook vertegenwoordigers vanuit de forensische zorg, zoals de Kijvelanden (een FPK) en het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie (NIFP)). De meeste ketenpartners zijn positief over deze nieuwe vorm van samenwerking. Een ketenpartner denkt dat plaatsing moeizaam zal blijven, omdat het overleg niets verandert aan het feit dat eigenlijk niemand de cliënten wil opnemen.
De afstemming tussen de instellingen in Rotterdam is moeizaam. Want als we het hebben over deze moeilijk plaatsbare mensen, er is nu wel het overleg over deze moeilijk plaatsbare mensen, maar dat is een soort hete aardappel doorschuifsysteem, […] want alle instellingen willen gewoon zo min 44
mogelijk van deze mensen hebben. Dus als ze de kans krijgen dan laten ze het zitten. Ja, de GGD voelt zich wel verantwoordelijk, maar die heeft verder geen bedden dus dat schiet niet op. En bij het overleg moeilijk plaatsbaren, iedereen houdt zoveel mogelijk zijn mond als er iemand moet worden opgenomen en zo nu en dan wordt er dan maar besloten, okee het kan bij ons want het zal wel moeten.
Een aantal ketenpartners benadrukt dat plaatsing van moeilijke cliënten niet belemmerd wordt door een gebrek aan onderlinge samenwerking, maar dat andere factoren de plaatsing in de weg staan. Knelpunten bij plaatsing hebben volgens hen vooral te maken met financiën en wet- en regelgeving.
De keten functioneert redelijk, maar niet alles is maakbaar. Dus het vraagt erg veel van ketensamenwerking of netwerksamenwerking laat ik maar zeggen, dus er gaat veel effort in zitten maar het loopt soms stuk op plaatsingen die niet gerealiseerd kunnen worden of financiën die niet rond kunnen komen in verband met duurdere bedden.
5.2 Capaciteit, financiën en wet- en regelgeving Benutting van capaciteit Enkele ketenpartners vinden dat er binnen en buiten de regio Rotterdam te weinig geschikte plaatsen zijn voor de moeilijkste groep cliënten.
Het aanbod voor behandeling en plaatsing van deze moeilijke groep mensen, zowel binnen als buiten de regio, is absoluut te weinig. Ik denk dat als je het zou verdrievoudigen dan zou je al een stuk meer in de richting komen, en zou intensivering ook makkelijker zijn. Dus het gaat om het aantal plaatsen en om de intensiteit bij die plaatsen.
Er zijn volgens enkele ketenpartners vooral meer crisisbedden nodig en voor een kleine groep mensen meer plaatsen binnen instellingen met een hoog beveiligingsniveau. Er zouden ook meer plaatsen - intramuraal en ambulant - nodig zijn voor mensen met een verstandelijke beperking, voor mensen met niet aangeboren hersenletsel (NAH) en ouderen met een alcoholverslaving. Momenteel is de ervaring dat deze mensen op lange wachtlijsten bij instellingen terecht komen. Dilemma’s bij plaatsing zijn de enorme wachtlijsten die je hebt bij de instellingen waar je iemand wilt plaatsen, bijvoorbeeld instellingen voor mensen met niet aangeboren hersenletsel, of bijvoorbeeld een verpleeghuis voor psychogeriatrische en amnestische stoornissen, dat soort zaken gewoon, de wachtlijsten. En die heb je eigenlijk overal.
De observatie van een gebrek aan capaciteit in de regio Rotterdam wordt niet door alle ketenpartners gedeeld.
45
Die capaciteitsdiscussie blijft mij verbazen… wij zijn een waterhoofd aan klinische voorzieningen hier in de regio, dus onvoldoende capaciteit daar gaat het hier helemaal niet over... we hebben capaciteit zat. We hebben een waterhoofd aan capaciteit hier.
De moeilijkheid om mensen te plaatsen heeft volgens deze ketenpartner weinig te maken met een gebrek aan bedden, maar meer met moeilijkheden van een instelling om een cliënt op een bepaalde plek te krijgen. De beschikbare capaciteit in Rotterdam wordt naar zijn mening niet voldoende benut. Veel cliënten zouden niet op de juiste plek zitten door problemen bij de financiering van het aanbod en door een gebrek aan mogelijkheden voor op- en afschalen, waardoor cliënten niet tijdig kunnen uitstromen. Hierdoor zijn er minder bedden vrij om nieuwe cliënten op te nemen en ontstaan er bij de GGZ wachtlijsten.
Er zijn mensen die al langer als een jaar zitten te wachten, op een klinisch bed, op een woonvoorziening. Als mensen na een opname van achttien dagen al een jaar bij mij zitten te wachten dan had ik al twintig patiënten op kunnen nemen. Dus opschalen en afschalen is noodzakelijk. Ik mis twintig opnames omdat dat ene bed niet vrij is.
Volgens een van de GGZ-ketenpartners worden problemen bij het afschalen van de GGZ naar een beschermde woonvoorziening mede veroorzaakt doordat het voor GGZ-instellingen niet altijd mogelijk is een terugplaatsgarantie te bieden. Omdat alle bedden op de afdeling bezet moeten zijn uit oogpunt van financiële dekking is het niet mogelijk om een leeg bed te reserveren voor het geval een cliënt teruggeplaatst moet worden. Zonder terugplaatsgarantie lopen opvanginstellingen echter het risico de cliënt nergens te kunnen plaatsen als er problemen ontstaan en daardoor zijn zij minder snel bereid een cliënt op te nemen.
Als ik een bed leeg kan laten staan dan werkt het. Want de opvang zegt: Ik wil het best proberen maar als het fout gaat kan ik hem nergens meer kwijt, dus ik durf het niet aan.
Contra-indicaties Een ander knelpunt bij de plaatsing van cliënten is het hanteren van contra-indicaties door veel instellingen, waardoor cliënten met een bepaalde problematiek niet worden opgenomen.
Nederland, prachtig georganiseerd regeltjesland, is dusdanig prachtig georganiseerd dat voor elk probleem wel een oplossing is bedacht, maar daardoor is het zo geworden dat je voor elk probleem ook een uitsluitingcriterium vastgelegd ziet worden.
Contra-indicaties die instellingen wel hanteren zijn verslavingsproblemen (die niet dominant aanwezig mogen zijn), een verstandelijke beperking, (zeer) agressief gedrag en/of een psychiatrische stoornis. Als voorbeeld noemt een ketenpartner het bestaan van goede behandelafdelingen voor mensen met gedragsproblemen en een lichte verstandelijke beperking, 46
waarbij ernstige verslavingsproblematiek een uitsluitingcriterium is, waardoor veel cliënten niet voor plaatsing in aanmerking komen.
Er zijn indicatieorganen aangewezen die moeten bepalen wie van welk crisisbed gebruik kan maken en die kijken eigenlijk hoofdzakelijk naar de contra-indicaties, daardoor zie je dat bijvoorbeeld mensen met sterke gedragsstoornissen in combinatie met een LVG probleem juist niet van de bedden voor die categorie gebruik mogen maken omdat ze bijvoorbeeld ooit eens in hun leven een lijntje coke hebben gesnoven. Dan kan ik je aangeven dat in een stad als Rotterdam dat mensen met ernstige gedragsproblemen en een verstandelijke beperking en psychiatrische problemen, en ik ken er veel hè. Ik ken er geen enkele die niet eens een keer een lijntje coke heeft gesnoven. Dus als je dat als contra-indicatie hanteert maak je het jezelf onmogelijk om te functioneren. En dat zijn dingen die wel gebeuren.
Knelpunten bij financiering van plaatsingen De ketenpartners menen dat een gebrek aan financiële middelen een zeer groot knelpunt is bij de plaatsing van moeilijk te hanteren cliënten. Een aantal mensen uit de groep moeilijk plaatsbaren heeft volgens hen veel baat bij een plaatsing in de forensische zorg, maar de financiering die voor GGZ-cliënten beschikbaar is, is niet voldoende om deze zorg te kunnen bieden.
De financiering is het probleem. De vraag is vooral, deze groep heeft intensieve zorg nodig wat in de huidige reguliere GGZ niet in financiering vertaald kan worden. Maar als je naar de financiering kijkt, dan valt deze groep wel onder de reguliere GGZ. De ketenpartners geven aan dat justitie de forensische psychiatrie financiert, terwijl de reguliere psychiatrie via andere geldstromen wordt bekostigd. Deze scheiding van geldstromen belemmert een soepele op- en afschaling.
Op het moment dat de mensen niet in de justitiegeldstroom zitten heb je niet de mogelijkheden om van dat hogere beveiligingsniveau gebruik te maken. Dat is het grootste probleem. Het is allemaal erg gescheiden van elkaar en dat belemmert de zorg en de voortgang van de zorg.
Een aantal ketenpartners denkt dat de beschikbare capaciteit bij forensische en GGZ-instellingen beter benut zou kunnen worden als de financieringsstromen niet gescheiden zouden zijn.
Aparte financieringsstromen voor aparte deelpopulaties, hoe haal je het in je hersens. Gooi het op een pot en daarmee ben je al veel flexibeler in het opschalen want daarmee heb je de lege beddenproblematiek veel minder of misschien wel niet.
Om cliënten uit de reguliere GGZ toch in een forensische kliniek te kunnen plaatsen, moet naar alternatieve financiering worden gezocht. Een van de ketenpartners geeft aan dat verzekeraars deze plaatsingen zouden moeten financieren, maar dat zij hiertoe doorgaans niet bereid zijn. 47
De verzekeraar doet zijn uiterste best om dat niet te hoeven betalen. Ik moet dan proberen om dat bij de verzekeraar voor elkaar te krijgen en dat is een waanzinnige rotklus. De verzekeraars stellen zichzelf daar mijns inziens harteloos in op met een letterlijk citaat: ‘Wij verzekeren toch geen brandende huizen?’ Dus dat zijn dingen waarvan ik denk, ik dacht dat het niet over een huis ging, maar over een mens! Maar dat zijn vergelijkingen die worden gemaakt. Ik vind dat verzekeraars hun maatschappelijke plicht niet aanvaarden.
Uiteindelijk lukt het vaak wel om cliënten die in de GGZ echt niet te hanteren zijn in een forensische kliniek te plaatsen, maar dit gaat gepaard met veel pijn en moeite. Bij iedere cliënt moeten er individuele afspraken worden gemaakt. Ik heb uiteindelijk wel mensen kunnen plaatsen in FPK’s en daar verzekeraars voor laten betalen, maar dat ging op een totaal belachelijke manier. Je moet ze haast als een Franse gans het door de strot duwen.
Er zouden vastomlijnde afspraken moeten komen met zowel de forensische instellingen als de verzekeraars die de plaatsingen in die instellingen moeten financieren.
Je moet een aantal voorzieningen hebben waar je toegang toe hebt en het zou fijn zijn als daar gewoon duidelijke afspraken over zijn in termen van capaciteit, financiële afhandeling en doorstroming, dat soort zaken.
Bij het maken van afspraken met verzekeraars ziet een van de ketenpartners een rol weggelegd voor de gemeente Rotterdam.
Je zou met de verzekeraars afspraken kunnen maken, dat zou de gemeente kunnen doen, als ik kijk naar de verzekeraars die zijn allemaal geïnteresseerd in gemeentelijke contracten.
Beperkingen door wet- en regelgeving Volgens diverse ketenpartners is de huidige wet- en regelgeving in Nederland een struikelblok bij het plaatsen van cliënten. Mensen die wegens hun moeilijke gedrag niet in de maatschappelijke opvang kunnen verblijven, kunnen niet verplicht worden tot opname in een GGZ-instelling, waardoor zij vaak tussen wal en schip vallen.
Er zijn ook wettelijke grenzen, juridische grenzen. Als je geen wet achter je hebt staan om iemand te dwingen dan houdt het op.
Opgemerkt wordt dat de wetgeving in de loop der jaren steeds strenger is geworden en het daardoor steeds moeilijker wordt om cliënten gedwongen op te nemen.
48
Vroeger was het zo dat je als psychiater kon zeggen: deze persoon moet ik opnemen. […]. En dat is nu niet meer zo.
Ook speelt mee dat de wet- en regelgeving voor gedwongen opnames ingewikkeld is en regelmatig wordt gewijzigd.
We zitten vast aan wet en regelgeving, BOPZ is een hele mooie, en er komt een nieuwe wet aan en die biedt ook weer nieuwe problemen. Dus wat die spelregels uiteindelijk gaan betekenen weten we niet. De spelregels zijn in de huidige wet BOPZ al zo onduidelijk dat we sinds jaar en dag al werken met jurisprudentie, dat gaat in die nieuwe wet niet anders worden.
Ook bij plaatsing van cliënten in forensische klinieken werkt de huidige wetgeving belemmerend. Cliënten met een dwangmaatregel in het kader van de BOPZ kunnen officieel niet in de forensische zorg worden geplaatst, maar moeten een plek in de reguliere GGZ krijgen. Een GGZ-ketenpartner vertelt over de mogelijkheden die haar instelling heeft onderzocht voor een fusie met een forensische kliniek uit de regio, maar dat de minister van justitie de GGZ en de forensische zorg absoluut gescheiden wilde houden.
Het is onder andere niet doorgegaan omdat de minister heel duidelijk zei: geen BOPZ patiënten binnen de forensische voorzieningen, anders gaan jullie die bedden gebruiken voor moeilijke mensen uit de BOPZ. Dat wil ik niet hebben als minister van justitie.
Een andere ketenpartner laat weten dat dit nog steeds het geval is, maar dat de huidige minister van justitie het wel oogluikend toestaat en dat het hem daarom toch lukt om mensen op forensische bedden te plaatsen. Dit moet echter allemaal op individueel niveau geregeld worden. Het wordt, zo menen diverse ketenpartners, tijd om te kijken naar structurele oplossingen en het beter op elkaar afstemmen van verschillende wetten.
Waar ik voor pleit is stop nou een keer met die uitzonderingen maken en regel het nu een keertje goed in Nederland, structurele oplossingen. Er is wetgeving in Nederland, de krankzinnigenwet, de psychopatenwet, daar zitten we nog steeds aan vast. Het is op gegeven moment vervangen door modernere wetgeving maar het is doorborduren op hetzelfde systeem. Die wetten zijn onvoldoende op elkaar getuned in de huidige situatie en bij de huidige populatie.
5.3 Knelpunten bij uitstroom Uitstroom uit de forensische zorg Als de strafrechtelijke titel van cliënten in een forensische kliniek afloopt, moeten zij door kunnen stromen naar de reguliere psychiatrie. Ook cliënten die eigenlijk tot de reguliere GGZ behoren, maar wegens hun onhanteerbare gedrag tijdelijk in een FPK zijn geplaatst, moeten op den duur weer terug
49
naar een GGZ-instelling. Door het ontbreken van voldoende beveiligingsstructuur en dagactiviteiten kunnen er dan weer problemen ontstaan.
Zolang ze hier zitten gaat het prima, maar daarna zijn wij niet goed in staat om mensen blijvend gemotiveerd te houden. […] Wij bieden ze structuur en een omgeving waarin ze nog redelijk wat mogelijkheden hebben, maar wel beperkt met een hoog hek er omheen, wel beveiliging, maar ze hebben wel een dagprogramma redelijk intensief, dus dat hebben ze allemaal wel. En dan zie je dat mensen daar aardig in functioneren. Het probleem zie je ontstaan als die mensen uitstromen, omdat er eigenlijk binnen de reguliere psychiatrie zo’n omgeving niet bestaat.
Als een strafrechtelijke titel afloopt en de behandelaar een vervolgplaatsing in de GGZ noodzakelijk acht, vraagt hij een RM aan, waardoor de cliënt verplicht opgenomen moet worden bij een GGZinstelling. Als de GGZ-instelling deze RM opheft, omdat een cliënt binnen niet te handhaven is, komt de cliënt echter weer op straat te staan. Een terugplaatsgarantie van de FPK, waardoor een cliënt weet dat hij terug moet als hij zich opnieuw ernstig misdraagt, kan er toe bijdragen dat cliënten zich in de GGZ beter aan gemaakte afspraken houden.
De enige manier om mensen uit te laten stromen naar de reguliere psychiatrie is dat wij een soort van back up blijven, dat mensen weten dat wij een terugnamegarantie hebben afgegeven en dat ze hier terug moeten komen als ze zich daar niet naar de afspraken voegen.
Als cliënten uit de forensische zorg naar de reguliere GGZ teruggaan als de forensische titel is afgelopen heeft een FPK niet meer de mogelijkheid om een terugplaatsgarantie af te geven. Een GGZ-ketenpartner vindt het daarom van belang om zo snel mogelijk, en ruim voor het aflopen van de forensische titel, te proberen om cliënten uit de forensische zorg met een terugplaatsgarantie op een reguliere GGZ-afdeling te plaatsen. Dit biedt de cliënt de mogelijkheid om hier te wennen en het geeft het personeel de mogelijkheid om de cliënt te leren kennen. Doordat de forensische titel nog steeds van kracht is, weet de cliënt dat hij teruggeplaatst kan worden naar de FPK en dat hij zijn vrijheden verliest als hij zich niet goed gedraagt.
Als het niet goed gaat dan zit hij een dag later weer in de Kijvelanden en dan proberen we het over drie weken weer of over twee maanden weer, en als iemand zo twee jaar heen en weer is gaan schuiven dan zie je dat het langzamerhand settelt en dan krijg je er grip op, en dan wordt het langzamerhand tijd voor dingen als proefverlof. Maar als je wacht tot de Kijvelanden klaar is en je gaat dan proberen iemand in Delta te krijgen, dank je feestelijk! Als hij de hele boel verbouwt kan ik hem nergens meer kwijt!
50
Geschikte woonvormen na uitstroom uit GGZ Omdat er volgens enkele GGZ-ketenpartners een gebrek is aan goede uitstroommogelijkheden uit de GGZ willen instellingen een cliënt niet opnemen. Plaatsing wordt dus belemmerd door problemen bij de achterdeur.
Er is een gebrek aan goede uitstroommogelijkheden. Ik denk dat sommige afdelingen het nog wel willen proberen met een cliënt als zij weten dat er vervolgens een woonvorm is waar zo’n cliënt kan gaan wonen. Maar aangezien die er niet is, aangezien er geen uitstroommogelijkheden zijn, zeggen de instellingen: het heeft geen zin om deze persoon op te nemen, want waar moet ik hem naar ontslaan? Hij is dakloos en niemand wil hem huisvesten. En dat is ook wel waardoor er rondom deze groep geen keten is, omdat er geen einde aan de keten is. De meeste ketenpartners vinden het aantal behandelplekken voldoende, maar missen passende woonvormen waar mensen langdurig kunnen verblijven na uitstroom uit de GGZ.
We hebben geen woonplekken. Die mensen gaan dan na een of twee of drie jaar behandeling, als GGZ Drenthe zegt, de behandeling is in zoverre afgerond dat deze persoon niet meer de zware beveiligingsstructuur van GGZ Drenthe nodig heeft, hij zou naar een woonvoorziening kunnen, dan hebben wij niet de geschikte woonplek.
Zoals gezegd, heeft volgens sommige ketenpartners een deel van de groep moeilijk plaatsbaren überhaupt geen baat bij behandeling en hoort dat deel daarom niet in de GGZ thuis. Ook zij wijzen op het belang van geschikte woonvormen voor deze mensen. Het probleem in mijn beleving is dat het een groep betreft waarbij het eigenlijk meer over een verblijf gaat. Het betreft eigenlijk meer verblijfpatiënten. Voor opname zou je ze op een FPA kunnen plaatsen, maar dat zijn behandelingsafdelingen. En strikt genomen is er vaak behalve stabilisatie volgens mij aan behandeling niet zo heel veel te winnen. Want dat is al jaren gebeurd, en dat heeft ze niet geholpen. Dus je moet iets hebben dat ze dwingt, dat ze in het gareel houdt. Dus dan zit je niet zo snel aan opnameafdelingen te denken, maar dan heb je een geschikte verblijfsplaats nodig. De ketenpartners die een gebrek aan geschikte woonvormen signaleren, zien dit probleem zich vooral voordoen bij mensen met dominante AS2 problematiek, temeer omdat deze mensen niet in een woonvorm zijn te plaatsen met mensen bij wie AS1 problematiek voorop staat.
Je moet dus niet mensen uit die twee subgroepen gezamenlijk in een woonvorm zetten. Ik kan dat zo makkelijk zeggen omdat wij die mensen in huis hebben. Het is ons gelukt om een aantal van die mensen heel behoorlijk in model te krijgen, en daar hebben we een hele duidelijke aanpak voor, en een van die aanpakken is dat je ze niet moet combineren! De psychopathische categorie is er een van mensen die ook geen enkel ding zien in crimineel gedrag in de zin van afpersing of bedreiging, en die groep moet je niet tussen de schizofreniepatiënten zetten die stemmen horen en daarom zo lastig doen. Dus als je aan een woonvorm gaat denken dan moet je deze mensen niet bij elkaar 51
zetten. Dan wordt de zwakkere populatie afgeperst, bedreigd, bestolen, die slaan op de vlucht, die lopen weg.
Volgens een van de ketenpartners is het wenselijk na te denken over alternatieve woonvormen voor mensen met dominante AS2 problematiek. De gedachten gaan uit naar stacaravans of blokhutten.
Daarvoor zou je woningen willen hebben op een bedrijventerrein bijvoorbeeld met weinig omwonenden waar zij hun gang kunnen gaan, bijvoorbeeld stacaravans of blokhutten. En sommigen willen wel met een paar blokhutten bij elkaar wonen en sommigen willen helemaal niemand om hen heen hebben. Maar dat soort creatieve woonsituaties, die moet je kunnen creëren. Dat hebben we in Rotterdam heel vaak gevraagd aan de wethouder. Containerwoningen worden ze ook wel genoemd, voor mensen die het liefst een beetje buiten de normale woonomgevingen willen wonen en ook graag alleen willen wonen en daar dan ook wel begeleiding krijgen. Maar niet in een groep. En de Rotterdamse wethouder wil daar absoluut niet aan beginnen. Dat is omdat hij bang is voor overlastproblemen en beheersbaarheidproblemen maar ook voor een precedentwerking, er zijn wel meer mensen die gezellig in een stacaravan achter in het park willen wonen, die dat ideaal lijkt. Hij vindt dat iedereen die in een stad woont bereid moet zijn om rekening te houden met zijn buren en dat we daar geen uitzondering op moeten maken. Al met al zijn de meningen verdeeld over het in Rotterdam hebben van voldoende, gevarieerde woonvormen voor moeilijk te plaatsen cliënten na uitstroom uit de GGZ. Een aantal ketenpartners meent dat er voldoende van die woonvormen zijn, terwijl andere partners de bestaande woonvormen voor deze specifieke doelgroep niet geschikt vinden en er daarom voor deze groep zeer specifieke woonvormen nodig zijn.
5.4 Geschikte woonvormen De ketenpartners die specifieke woonvormen voor moeilijk plaatsbare mensen nodig vinden, hebben hierover duidelijke ideeën. De woonvormen voor deze doelgroep zouden volgens hen een deels besloten karakter moeten hebben, zodat het personeel de mogelijkheid heeft om mensen te begrenzen als zij erg agressief zijn.
Ze moeten weten, als ik me misdraag dan word ik binnen gehouden. Vrijwel alle woonvormen zijn volledig open. De beveiligingsstructuur moet voldoende zijn, zodat het personeel ook de gedragsproblemen durft te hanteren. Want het is vaak een wisselwerking tussen cliënten en personeel. Op een gegeven moment ontstaat er stress en spanning en angst en dan worden gedragsproblemen niet voldoende begrensd en gaat het van kwaad tot erger.
Verder zou er voldoende en hoog opgeleid personeel (van minstens HBO-niveau) moeten zijn met ervaring in de omgang met moeilijke cliënten. Daarnaast moeten medewerkers in staat zijn om de
52
knop weer om te zetten als een cliënt weer wat tot zichzelf is gekomen. Van belang is dat een cliënt ervaart niet te worden afgewezen.
De toerusting van de werkers speelt een hele belangrijke rol, want het gaat voornamelijk om de attitude die je hebt ten aanzien van de patiënt. Ook deze patiënten, als je ze alleen maar als lastig of moeilijk ziet, dat ze afdelingen ontwrichten, en als je ze ook zo benadert dan levert dat ook een hoop ellende op. Als ze gewoon één van de groep zijn en je blijft tamelijk neutraal in het contact, op het moment dat iemand de grens over gaat corrigeer je en daarna haak je weer vrolijk aan. Dus iemand mag ook fouten maken.
Verder benadrukken verschillende ketenpartners het grote belang om te beschikken over een multidisciplinair team. Dan heb je verschillende deskundigheden die gezamenlijk naar een probleemsituatie kijken. Omdat het echt multiproblem is. Als je alleen een verpleegkundig team hebt met weinig ondersteuning van de psychiater omdat die langdurig ziek is en er al drie vervangers zijn, er ontstaat in een team altijd een bepaalde bedrijfsblindheid, dat is logisch. Het is altijd goed om met verschillende deskundigheden naar een probleem te kijken, die ook op een afstand er van staan. Het team krijgt daardoor ook weer nieuwe invalshoeken. Voldoende mogelijkheden voor dagbesteding is een andere eis, ook om te voorkomen dat mensen zich niet gaan vervelen en zich daardoor gaan misdragen. Gewezen wordt voorts op het belang de mensen in fatsoenlijke panden te huisvesten.
Het moeten niet allemaal van die schrijnende panden zijn waarvan je denkt, daar worden de losers van Nederland nog meer loser van. Dus het moet ook een prettige woonomgeving zijn.
Ook de woonomgeving telt. Zo vindt een aantal ketenpartners dat de groep moeilijk plaatsbare mensen het beter doet in een landelijke omgeving dan in een stedelijke omgeving, omdat het hier minder gemakkelijk is om aan middelen te komen. Ook zouden de mensen baat hebben bij een omgeving waar zij niet al te erg opvallen en waar zij andere mensen niet zo snel tot last zijn.
Ik denk dat er met name, het zijn mensen met gedrag dat andere mensen als overlast ervaren, dus dat die mensen de ruimte nodig hebben en dat ze de ruimte moeten krijgen waar overlast niet direct als dusdanig ervaren wordt. Een ruimte waar hun gedrag niet direct veel problemen geeft voor andere mensen.
Mogelijkheden voor begeleid zelfstandig wonen Beschermde woonvormen zijn volgens diverse ketenpartners minder geschikt, omdat moeilijk te plaatsen mensen niet goed in groepen functioneren en niet te hanteren zijn binnen deze
53
woonvormen. Zelfstandig wonen zou volgens deze ketenpartners voor deze mensen een betere oplossing zijn.
Het zijn geen mensen die je op een zorgboerderij zou zetten, dat is ook zo zielig. Ik denk zelf altijd dat ook beschermde woonvormen lastig zijn voor deze groep. Deze mensen komen soms in beschermde woonvormen terecht en zij terroriseren dan in hoge mate zo’n woonvorm. Dus ik denk dat ze soms beter zelfstandig kunnen wonen met begeleiding dan in zo’n groepsgebeuren.
Een van de ketenpartners vindt dat je altijd moet proberen om mensen zelfstandig te huisvesten en dat je alleen moet kijken naar plaatsing in voorzieningen als dat echt niet anders kan. Mensen moeten volgens hem altijd een kans krijgen om het te proberen.
Je moet eerst kijken of een maatschappelijk gebaseerde behandeling mogelijk is. Ook als je kijkt naar kwaliteit van leven en sociale integratie.
Een andere ketenpartner geeft aan dat zelfstandig wonen uiteindelijk ook goedkoper is dan plaatsing in een woonvoorziening of op een opnameafdeling.
Het vraagt een zekere zorgintensiteit die ook gefinancierd moet kunnen worden. Maar ik denk dat het goedkoper is dan dat je hem intramuraal op een bed legt, of het nou bij de MO is of bij de GGZ.
Zelfstandig wonen is voor sommige mensen uit de doelgroep volgens enkele ketenpartners alleen mogelijk in combinatie met zeer intensieve begeleiding - zeker in het begin, maar waarschijnlijk langdurig - door een team dat bemoeizorg biedt.
Dan is het van belang dat er ambulante hulpverlening is, sociaal maatschappelijke hulpverlening, dan heb je een stevig ACT team nodig bij wijze van spreken die dat niet loslaat. Want het zijn dikwijls ook mensen die zich onttrekken aan zorg of aan behandeling. Er moet een soort bemoeizorg op zitten.
Door de zorgmijding lukt het volgens een van de ketenpartners zelfs ACT teams van zijn instelling niet altijd om bij de mensen binnen te komen. In zo’n situatie is af en toe een opname nodig, zodat mensen middels een BOPZ maatregel gedwongen worden om begeleiding te accepteren. De teams die met deze doelgroep werken zouden onorthodoxe zorg moeten bieden en hiertoe ook bereid moeten zijn.
Dat zijn hele eenvoudige dingetjes, in de directe leefomgeving van de cliënt actief durven zijn en in de behandeling die je biedt niet alleen kijken naar medicatie, dikke deuren, hoge hekken, maar ook gewoon zelf er op af gaan. We hebben medewerkers die zijn ongelooflijk vaardig met deze doelgroep. En we hebben de bereidheid om ook als hoogopgeleide specialisten de dweil of zwabber te pakken en aan de slag te gaan. 54
Bij het zelfstandig wonen van deze cliënten is het zaak rekening te houden met de woonomgeving.
Het probleem is dat wij er in de regio voor gekozen hebben om alle AWBZ patiënten die enigszins goed geschikt zijn in elke wijk of deelgemeente te huisvesten. Voor een gedeelte gaat het goed en het gedeelte waar het niet goed mee gaat daar hebben we het nu over. Dus die huisvesting in de deelgemeenten is denk ik voor deze doelgroep geen adequate oplossing.
55
6 Beschouwing Dit hoofdstuk geeft een beknopte samenvatting van de resultaten van het onderzoek naar de zorg voor moeilijk te plaatsen personen in Rotterdam. Het hoofdstuk begint met een schets van het uitgevoerde onderzoek. Daarna volgt een samenvatting van de resultaten en een nabeschouwing op basis van deze resultaten.
6.1 Het onderzoek In opdracht van de gemeente Rotterdam heeft het Onderzoekscentrum maatschappelijke zorg van het UMC St Radboud Nijmegen een onderzoek uitgevoerd naar de groep moeilijk te plaatsen personen in Rotterdam. Aanleiding voor onderhavig onderzoek is de onevenredig grote investering in de begeleiding en behandeling van deze personen en het relatief lage rendement van deze investering. Het onderzoek moest inzicht geven in het profiel en de omvang van de groep moeilijk te plaatsen personen en de zorgaansluiting bij deze specifieke groep. Daarnaast moest er een overzicht komen van de beschikbare mogelijkheden voor passende begeleiding en behandeling binnen en buiten de regio. Het onderzoek is uitgevoerd tussen augustus en december 2012. Uitgevoerde activiteiten zijn: een consensusbijeenkomst met psychiaters van verschillende Rotterdamse instellingen, een focusgesprek en telefonische interviews met de ketenpartners. De ketenpartners die aan dit onderzoek hebben meegedaan, werken bij de gemeente, de maatschappelijk opvang, de GGZ en de forensische zorg (zie bijlage 1 voor een overzicht).
6.2 Samenvatting van onderzoeksresultaten 6.2.1 Breed gedragen definitie Doel van het onderzoek was een breed gedragen definitie van moeilijk te plaatsen personen.
De opgestelde definitie is mede gebaseerd op de input van de psychiaters die deelnamen aan de consensusbijeenkomst. De onderstaande definitie van moeilijk plaatsbare personen kan op breed draagvlak rekenen: uit een peiling onder ketenpartners blijkt dat de onderscheidende elementen allen relevant zijn voor de definiëring van de doelgroep.
Moeilijk te plaatsen personen vertonen agressief en (zelf)destructief gedrag als gevolg van ernstige psychische
aandoeningen
en/of
persoonlijkheidsstoornissen/persoonlijkheidstrekken.
Zij
zijn
bedreigend voor medepatiënten en medewerkers en ontwrichten het klimaat op afdelingen en in voorzieningen (GGZ, verslavingszorg en maatschappelijke opvang) wat vaak leidt tot uitval uit zorg. Deze personen krijgen daardoor niet de begeleiding en/of psychiatrische behandeling die zij nodig hebben.
56
6.2.2 Omvang van de groep moeilijk plaatsbaren in Rotterdam Het streven van onderhavig onderzoek was een inschatting van de omvang van de groep moeilijk plaatsbaren in Rotterdam.
De groep moeilijk plaatsbaren in Rotterdam zou uit bijna honderd personen bestaan. De betrouwbaarheid van deze inschatting laat veel te wensen over: slechts vijf ketenpartners gaven aan zicht te hebben op de grootte van de groep, de range van de omvangschatting was relatief groot en verschillende ketenpartners gaven aan niet te zeker te zijn van hun schatting. Eerder, in 2009, werd de omvang van de groep aan de hand van een inventarisatie van de GGD Rotterdam, op tachtig geschat.
Binnen de tijdsspanne van dit onderzoek en het voor deze studie beschikbare budget was het helaas niet mogelijk om een overzicht van alle cliënten op te stellen door bij alle instellingen in Rotterdam na te gaan hoeveel moeilijk plaatsbare cliënten zij gedurende een bepaalde periode huisvestten. Ook bleek het niet mogelijk om op basis van de registratiebestanden van de gemeente en de OGGZketenpartners de omvang van deze groep te bepalen. De grove indicatie op basis van de beoordelingen van enkele ketenpartners is te zacht voor verstrekkende conclusies. Een centrale registratie van moeilijk plaatsbare personen in Rotterdam, bijvoorbeeld bij de GGD, kan in de toekomst het maken van een betrouwbare omvangschatting mogelijk maken.
6.2.3 Profiel, subgroepen en zorgbehoeften Dit onderzoek moest zicht geven op het profiel van de groep moeilijk plaatsbaren en eventuele subgroepen hierin.
Profiel De ontwrichting van het klimaat op afdelingen en voorzieningen is wat moeilijk te plaatsen personen volgens de ketenpartners het meest typeert, gevolgd door hun bedreigende gedrag naar medewerkers en medepatiënten. Het agressieve, impulsieve en onberekenbare gedrag en de aanwezigheid van gedragsstoornissen maken deze personen moeilijk te handhaven. De mensen wisselen daarom veel en vaak van verblijfsituatie, binnen en tussen de instellingen, komen op straat terecht en zijn voor huisvesting op de maatschappelijke opvang aangewezen.
Moeilijk plaatsbare personen hebben complexe en meervoudige problemen, leiden meestal een gemarginaliseerd bestaan en zijn weinig ingebed in de maatschappij. Deze mensen zijn vaak laag opgeleid, leven van een uitkering en hebben regelmatig problemen om in hun basale levensbehoeften te voorzien. Schulden zijn veelvoorkomend en veel mensen hebben ook een verleden van dakloosheid. De meerderheid van deze groep ervaart veel conflicten in persoonlijke relaties en heeft geen sociaal netwerk waar zij op kunnen terugvallen. De mensen hebben ernstige psychische en/of psychiatrische problemen, vaak ook verslavingsproblemen en lichamelijke problemen en een deel heeft (licht) verstandelijke beperkingen. Veel personen zijn bij verschillende 57
instellingen in behandeling geweest. De ervaring is dat behandelingen vaak niet het gewenste effect hebben omdat de personen nut en noodzaak van behandeling niet inzien of de behandeling staakt door over- of uitplaatsing. Door hun criminele en overlastgevende gedrag komen moeilijk te plaatsen personen ook frequent in aanraking met politie en justitie.
Subgroepen De groep moeilijk plaatsbare personen is volgens een meerderheid van de ketenpartners op te delen in drie subgroepen, namelijk: personen waarbij klinische ziekten, zoals autisme en schizofrenie, op de voorgrond staan (AS1 stoornissen), personen bij wie persoonlijkheidsstoornissen (AS2 stoornissen) domineren en personen met een persoonlijkheidsstoornis (AS2 stoornis) en een lichte verstandelijke beperking (LVB). Daarnaast wijzen ketenpartners op het onderscheid tussen verslavingsproblemen
en
psychiatrische
problemen,
waarbij
bij
personen
vaak
òf
de
verslavingsproblematiek op de voorgrond staat òf de psychiatrische problemen. Een enkeling onderschrijft de verdeling van de subgroepen op basis van hun DSM-diagnose niet, omdat de achterliggende oorzaak van het gedrag van de cliënten van ondergeschikt belang wordt geacht.
Zorgbehoeften Het doel van het behandelen van de groep moeilijk plaatsbaren formuleren ketenpartners in termen van een zo hoog mogelijk niveau van autonomie en zelfredzaamheid. Door de verscheidenheid aan problemen bij de groep is voor het bereiken van dit doel maatwerk nodig, onder meer door het opstellen van een behandelplan. Bij een gedeelte van de groep zien de ketenpartners echter geen behandelperspectief. Bij deze cliënten wordt alleen ingezet op beheersing van de problematiek.
Bijna alle cliënten hebben hulp nodig bij hun psychiatrische en/of verslavingsproblemen en soms ook bij hun lichamelijke problemen. Daarnaast hebben de meeste cliënten hulp nodig bij het op de rails krijgen van hun leven. Hierbij kan onder andere gedacht worden aan hulp bij het vinden van geschikte huisvesting, het op orde brengen van de financiën en het organiseren van dagbesteding.
De subgroep met een licht verstandelijke beperking heeft specifieke zorgbehoeften. Door hun verminderde cognitieve vermogens hebben zij minder inzicht in de wereld om hen heen, minder inzicht in de gevolgen van hun handelen en hebben zij meer moeite om hun (agressieve) gedrag onder controle te houden. Zij zijn minder goed in staat te reflecteren op hun handelen en op basis van deze reflectie hun gedrag aan te passen.
6.2.4 Mogelijkheden voor behandeling en plaatsing Het onderzoek moest inzicht bieden in de mogelijkheden voor passende behandeling en plaatsing binnen en buiten de regio Rotterdam.
58
6.2.4.1 Aanbod bij instellingen Welke mogelijkheden voor passende opvang, begeleiding en behandeling hebben instellingen in Rotterdam voor moeilijk te plaatsen personen en wat zijn de ervaringen met deze cliënten?
Maatschappelijke opvang Moeilijk plaatsbare personen die dakloos zijn, zijn voor opvang veelal aangewezen op de nachtopvang, ook omdat zij vaak niet voldoen aan de eisen voor toelating tot 24-uursvoorzieningen of door hun zorgmijdend gedrag geen indicatie voor plaatsing krijgen. De setting van de nachtopvang is niet geschikt voor het opvangen van moeilijk te plaatsen mensen: Het personeel heeft niet voldoende kennis en ervaring in huis om deze personen de begeleiding te bieden die zij nodig hebben om goed te kunnen functioneren en is daardoor genoodzaakt zich te beperken tot het verlenen van opvang. Agressieve cliënten vormen een bedreiging voor het personeel en medebewoners. Medewerkers hebben agressietraining gevolgd, maar missen de kennis en kunde om met deze extreem agressieve cliënten om te gaan. De opvang probeert een beroep te doen op de GGZ om de cliënten in zorg te krijgen. Cliënten die een gevaar voor anderen vormen worden geschorst en indien nodig met hulp van de politie op straat gezet.
GGZ-instellingen De GGZ is beter toegerust voor het behandelen en begeleiden van moeilijk plaatsbare cliënten dan de opvang. Cliënten worden in de GGZ vaak op open of gesloten opnameafdelingen geplaatst. Op de gesloten afdelingen zijn de leef- en dagbestedingsmogelijkheden van de cliënten vaak zeer beperkt. De behandeling van cliënten richt zich in de GGZ allereerst op stabilisatie, veelal met behulp van een medicamenteuze behandeling. Na stabilisatie wordt gewerkt het vergroten van de zelfredzaamheid en autonomie. Inhoudelijk zijn er vanuit de GGZ geen vragen over de behandeling van de doelgroep.
Als een cliënt op een afdeling niet meer is te handhaven en het voor het personeel te zwaar wordt om die persoon nog langer te begeleiden dan wordt geprobeerd de cliënt tijdelijk over te plaatsen naar een afdeling met een hoger beveiligingsniveau of, als het niet anders kan, naar een collegainstelling. Dit wordt ook wel de carrousel genoemd. Bij hoge uitzondering worden cliënten in de forensische zorg geplaatst. Stichting Mozaïk heeft hierbij een bemiddelende functie. Wanneer cliënten, die binnen de eigen instelling zijn doorgeplaatst, weer tot rust zijn gekomen dan probeert men hen zo snel mogelijk weer terug te plaatsen op hun oude afdeling. Snel op- en afschalen, zoals dat in jargon heet, is cruciaal. Door de discontinuïteit in zorg kan een over- of uitplaatsing een negatief effect op de behandeling hebben, maar ook gunstig uitwerken, ook voor de cliënt. Behandelaars maken werk van opheffing van een RM bij cliënten die extreem agressief zijn. Dit beschouwen zij als een uiterste maatregel.
59
Forensische zorg Binnen de forensische setting zijn moeilijk plaatsbare cliënten vaak goed te hanteren, omdat deze instellingen
zowel
een
hoog
beveiligingsniveau,
ervaren
personeel
als
een
adequaat
dagbestedingsaanbod hebben. Ook hier kunnen personen echter niet verplicht worden om behandelingen te volgen. De plaatsing in een FPK is geen structurele oplossing, aangezien cliënten op den duur weer uitstromen naar de reguliere GGZ.
6.2.4.2 Samenwerking Hoe is de samenwerking tussen de ketenpartners bij moeilijk te plaatsen cliënten?
In Rotterdam zijn veel instellingen betrokken bij de zorg rondom moeilijk plaatsbare personen. Onderlinge samenwerking tussen de maatschappelijke opvang, GGZ-instellingen en de forensische zorg is dan ook van groot belang om personen op de juiste plek te krijgen en snelle op- en afschaling mogelijk te maken. De ketenpartners in Rotterdam zijn over het algemeen zeer tevreden over de onderlinge samenwerking, hoewel de veelheid aan partijen in Rotterdam de samenwerking soms bemoeilijkt. De grote hoeveelheid partijen zorgt ervoor dat instellingen zich minder verantwoordelijk voelen voor individuele cliënten en weleens proberen moeilijke cliënten buiten de deur te houden.
Opschalen en afschalen tussen de maatschappelijke opvang en de GGZ verloopt niet altijd zonder problemen. Als GGZ-instellingen een RM opheffen, een uiterste maatregel, dan komen moeilijk te plaatsen personen vervolgens bij de maatschappelijke opvang terecht waar het gedrag van deze personen vaak ook niet te hanteren is. Een ander knelpunt is dat de maatschappelijke opvang, volgens een van de ketenpartners uit de GGZ, niet altijd gebruik maakt van de terugplaatsgarantie van de GGZ, waardoor cliënten zich in de maatschappelijke opvang blijven misdragen en uiteindelijk niet meer te hanteren zijn. Daarnaast is het voor de maatschappelijke opvang niet mogelijk om alle cliënten die bij hen niet te hanteren zijn door te sturen naar de GGZ, omdat de GGZ alleen cliënten opneemt die aan bepaalde voorwaarden voldoen.
Over de samenwerking en de afspraken met de politie over politieondersteuning bij cliënten die door de instellingen zelf niet te hanteren zijn, zijn de ketenpartners doorgaans zeer tevreden.
6.2.4.3 Knelpunten bij plaatsing en uitstroom Welke knelpunten ervaren ketenpartners bij plaatsing en uitstroom van moeilijk te plaatsen personen?
Capaciteitsgebrek? Instellingen hanteren contra-indicaties bij opname wat het plaatsen van moeilijk te plaatsen personen, juist vanwege hun meervoudige problematiek, bemoeilijkt. Sommige instellingen hanteren een zwarte lijst van moeilijk te plaatsen personen. Wachtlijsten bij instellingen in Rotterdam belemmeren plaatsing van cliënten. 60
Er is onder andere een gebrek aan crisisbedden voor personen met een te zware problematiek voor de maatschappelijke opvang en er zijn meer plaatsen nodig in instellingen met een hoog beveiligingsniveau. Meningen zijn verdeeld over mogelijk capaciteitsgebrek. Enkele ketenpartners menen dat er niet voldoende gespecialiseerde woonvormen zijn voor deze doelgroep en er ook woonvormen nodig zijn waar personen langere tijd kunnen verblijven. Volgens andere ketenpartners is er in Rotterdam voldoende capaciteit, maar wordt de beschikbare capaciteit niet voldoende of niet juist benut. Een van de ketenpartners geeft aan dat de problemen mede ontstaan doordat er niet voldoende op- en afschalingsmogelijkheden zijn. Als gevolg hiervan kunnen personen niet doorstromen en houden ze onnodig bedden bezet, waardoor er wachtlijsten ontstaan. De doorstromingsproblemen worden ook veroorzaakt door de huidige financieringsstructuur binnen de zorg, welke voorschrijft op welke bedden cliënten wel en niet geplaatst kunnen worden. Bij het uitbreiden van de huidige capaciteit is het belangrijk aparte woonvormen te creëren voor personen bij wie AS1 problematiek voorop staat en voor personen bij wie AS2 problematiek dominant is. Wanneer deze groepen samen op een afdeling geplaatst worden, worden de personen met AS1 problematiek het slachtoffer van bedreiging en afpersing. Belangrijk voor het succesvol begeleiden en behandelen van moeilijk te plaatsen personen is volgens de ketenpartners: een hoog beveiligingsniveau en de beschikking over een gesloten afdeling, waardoor cliënten gemakkelijker zijn te begrenzen en ook gestimuleerd worden om zich aan de regels te houden; voldoende dagbestedingsmogelijkheden waardoor cliënten zich minder vervelen en minder snel misdragen; voldoende gekwalificeerd personeel dat gespecialiseerd is in het omgaan met agressieve cliënten met psychiatrische problematiek; een multidisciplinair waarbij een psychiater (op afroep) beschikbaar is.
Wet- en regelgeving en financiën Personen met zware agressieproblemen en/of ernstige psychische problemen die in de maatschappelijke opvang niet te hanteren zijn, kunnen zonder beoordeling van een psychiater en zonder dwangmaatregel niet in de GGZ opgenomen worden en komen op straat terecht. Personen die qua behandeling en begeleiding in Nederland ook tussen wal en schip vallen, zijn cliënten die binnen de maatschappelijke opvang niet te hanteren zijn en bij wie de problematiek naar het oordeel van de GGZ buiten hun taakstelling valt. De huidige financiering bemoeilijkt plaatsingen van reguliere cliënten in de forensische zorg. In de forensische zorg is alleen plek voor cliënten met een justitiële titel en zijn cliënten met een BOPZ maatregel niet welkom. Daarnaast worden de reguliere GGZ en de forensische zorg vanuit verschillende financieringsstromen betaald en is een forensische plek duurder dan een reguliere plek. Bovenstaande factoren verhinderen een soepele doorstroming tussen beide settings en dragen er toe bij dat reguliere cliënten lege bedden in FPK’s niet kunnen bezetten. De huidige wetgeving gedwongen opnemingen (BOPZ) is volgens een van de ketenpartners complex en onduidelijk. Van de nieuwe wetgeving wordt geen verbetering verwacht.
61
Vanuit de maatschappelijke opvang is het zeer moeilijk om een RM aan te vragen omdat zij hierbij afhankelijk zijn van de GGZ en cliënten hiervoor vaak niet naar de psychiater gaan. Met de huidige financiering kunnen GGZ-instellingen moeilijk te plaatsen cliënten niet de zorg bieden die zij nodig hebben. Door bezuinigingen is op de afdelingen niet voldoende personeel aanwezig en is er een tekort aan hoogopgeleid personeel.
Beperkingen bij uitstroom De forensische setting lijkt zeer geschikt voor het opvangen van moeilijk plaatsbare personen. De problemen ontstaan hier vooral bij uitstroom van cliënten. De GGZ-instellingen waar deze cliënten, al dan niet verplicht, naar uitstromen kunnen deze cliënten veelal niet hanteren. Door het bieden van een terugplaatsgarantie kan voorkomen worden dat deze cliënten in de GGZ-instelling geschorst worden en op straat komen te staan. Volgens sommige ketenpartners zijn er onvoldoende passende woonvormen waar personen na een opname in de GGZ naar kunnen uitstromen. Dit geldt vooral voor personen bij wie AS2 problematiek op de voorgrond staat. Door het gebrek aan uitstroommogelijkheden zijn GGZinstellingen minder snel geneigd cliënten in behandeling te nemen. Een deel van de moeilijk plaatsbaren cliënten is niet op zijn plek in de bestaande beschermde woonvormen, omdat zij niet goed functioneren in groepssettings. Voor deze personen lijkt begeleid zelfstandig wonen een geschikter, en mogelijk ook goedkoper, alternatief. Omdat personen vaak geen begeleiding willen, is het belangrijk deze mensen bemoeizorg te bieden of op basis van een BOPZ-maatregel gedwongen te begeleiden. Een ketenpartner doet de suggestie van alternatieve woonvormen, stacaravans of blokhutten op afgelegen locaties, voor personen bij wie AS2 problematiek op de voorgrond staat.
6.2.4.4 Mogelijkheden voor plaatsing buiten de regio Welke mogelijkheden voor passende opvang, begeleiding en behandeling zijn er buiten Rotterdam voor moeilijk te plaatsen personen en wat zijn de ervaringen hiermee?
Cliënten waarvoor binnen Rotterdam geen geschikte behandelingsmogelijkheden zijn, kunnen buiten de regio tijdelijk in een gespecialiseerde voorziening geplaatst worden. Een nieuwe omgeving en een behandelend team dat de cliënt zonder vooroordelen tegemoet treedt, kan een positieve invloed hebben op de cliënt hebben. Niet alle ketenpartners onderschrijven dit positieve effect en benadrukken dat cliënten hun gedragsproblemen meenemen naar de nieuwe instelling en betwijfelen het lange termijn effect van de plaatsingen.
Instellingen buiten de regio Cliënten waarbij de relatie tussen cliënt en het behandelend team ernstig is verstoord, kunnen voor een plaatsing van drie tot zes maanden terecht bij het Centrum Intensieve Behandeling in Den Haag. Het CIB heeft lange wachtlijsten.
62
Cliënten met een verstandelijk beperking die gespecialiseerde hulp nodig hebben kunnen worden opgenomen in de Beter Leven kliniek in Veenhuizen. Personen met een AS1 stoornis en een RM kunnen in Beilen op het wooncomplex van Duurzaam Verblijf worden geplaatst. Na het aflopen van de RM moeten deze cliënten terug naar Rotterdam. Cliënten met ernstige agressieproblemen of forensische problematiek kunnen niet bij Duurzaam Verblijf terecht. Stichting Mozaïk bemiddelt bij plaatsingen in FKP´s verspreid over Nederland. Het organiseren van plaatsingen in deze FPK’s is zeer arbeidsintensief en de kosten voor deze plaatsingen zijn hoog.
6.3 Nabeschouwing Verkenning van hardnekkig vraagstuk Dit onderzoek is niet het eerste, en zal ook niet het laatste zijn naar het vraagstuk van ‘moeilijk te plaatsen’ cliënten. Het biedt inzicht in de ervaringen van de ketenpartners in het werken met deze groep en de knelpunten bij plaatsing en opname van de mensen. De betreffende mensen, in vroeger tijden ook anders aangeduid, denk aan sterk agressieve en gedragsgestoorde cliënten, vragen van professionals en beleidsmakers doorzettingsvermogen en uithoudingsvermogen. De informatie van deze verkenning geeft de partners mogelijk aanknopingspunten om de zorg en het aanbod voor deze specifieke groep te verbeteren en de onderlinge relaties tussen de instellingen en voorzieningen helder en open te houden.
Omvangschatting? Belangrijk voor beleidsmakers in Rotterdam is te besluiten of een meer betrouwbare omvangschatting noodzakelijk is voor de verdere beleidsontwikkeling voor de groep moeilijk te plaatsen personen. Hoewel we niet kunnen afgaan op de schatting in dit onderzoek van enkele ketenpartners - bij benadering zou het gaan om 99 personen - is wel duidelijk dat het bij deze groep om meer gaat dan een handjevol mensen. Dat bevestigt ook de schatting van de GGD in 2009 die uitkwam op 80 personen. Gezien de ernst van de problemen van de betreffende cliënten, de ondoelmatigheid van de geboden zorg (forse investering en belasting, weinig rendement) en het reële gevaar op ongelukken, lijken meer structurele oplossingen aangewezen. Beter dan de uitvoering van een betrouwbare, eenmalige omvangschatting ter onderbouwing van het beleid is het zodanig inrichten van registraties van instellingen of van een specifieke registratie van deze doelgroep dat op basis hiervan periodiek omvangschattingen kunnen worden gemaakt.
Behandeling en begeleiding De kenmerken van moeilijk te hanteren personen brengen met zich mee dat begeleiding of behandeling er vaak niet in zit. Het bijzondere, ook zorgmijdende gedrag van de mensen voorkomt de start van trajecten of een opneming in een voorziening vanwege het niet kunnen afgeven van een indicatie. Eenmaal in een setting, lijken begeleiding en behandeling niet van de grond te komen door het gedrag van de cliënten dat alle aandacht opeist met als gevolg dat professionals niet veel verder 63
komen dan opvangen en stabiliseren, als de begeleiding of behandeling al niet wordt afgebroken door schorsingen of door- of uitplaatsingen. Inhoudelijk bestaan er geen vragen over de behandeling van deze mensen, vooral omdat die amper kans krijgt te starten. Ketenpartners laten zonder uitzondering weten dat in relatie tot deze cliënten hoog opgeleid en zeer ervaren personeel nodig is, minstens van HBO-niveau, die ook specifieke ervaring hebben in de omgang met deze mensen. De observatie dat veel structuur en dagactiviteiten cliënten goed doen, is belangrijk om mee te nemen in de verdere beleidsontwikkeling voor deze groep.
Verduidelijking taken en verantwoordelijkheden Maatschappelijk moeilijk te plaatsen mensen hebben ernstige en meervoudige problemen en vallen vooral door hun agressieve, impulsieve en onberekenbare gedrag en hun gedragsstoornissen tussen wal en schip. Uitval uit de zorg betekent veelal dat mensen op straat komen en in de maatschappelijke opvang terecht komen. De opgetekende ervaringen van de ketenpartners doen vermoeden dat er in Rotterdam nog geen heldere afspraken bestaan tussen de partners over wie waarvoor verantwoordelijk is bij deze groep. Welke verantwoordelijkheid heeft de GGZ bij deze mensen? Is het standpunt houdbaar dat deze mensen niet een doelgroep van de GGZ zijn? Houdt de verantwoordelijkheid voor het welzijn van moeilijk plaatsbaren en voor burgers in de samenleving op na schorsing of opheffing van een RM? Kan de gemeente het initiatief nemen in het verhelderen en specificeren van de taken en verantwoordelijkheden van betrokken instellingen, mede in verhouding tot beschikbare expertise en beveiligingsmogelijkheden? En bijvoorbeeld ook expliciteren wat van GGZinstellingen en mogelijk andere organisaties wordt verwacht in het bieden van outreachende hulp ten behoeve van cliënten in de opvang. Kan de gemeente het voortouw nemen bij het maken van een protocol voor hoe te handelen als moeilijk plaatsbare personen in de maatschappelijke opvang niet meer te hanteren zijn, mede uit oogpunt van veiligheid voor de persoon zelf en zijn omgeving?
Samenwerking Gezien de opgaven waarvoor moeilijk plaatsbare cliënten instellingen en voorzieningen plaatsen, ook wat betreft onderlinge uitwisseling en communicatie, is het verrassend hoe positief ketenpartners zich over het algemeen over de samenwerking uitspreken. Over de samenwerking met de politie bestaat onverholen enthousiasme. Mogelijk dat van de politie als ervaringsdeskundige met deze cliënten nog veel valt te leren. De genoemde verduidelijking van taken en verantwoordelijkheden kan de samenwerking verder ten goede komen. Afspraken over terugplaatsgarantie lijken in de praktijk al goed te werken. Wat een negatieve uitwerking op de onderlinge verhoudingen kan hebben zijn de vele contra-indicaties die instellingen hanteren waardoor moeilijk plaatsbare mensen, juist vanwege hun meervoudige problemen, moeilijk toegang krijgen. De contra-indicaties zijn eerder een kenmerk van het ingewikkelde en rijke zorgsysteem dat zich in Rotterdam in de loop der jaren heeft ontwikkeld dan van de afzonderlijke organisaties. Heel snel zijn systeemeigenschappen niet geneigd te veranderen.
64
Voldoende capaciteit? Deze verkenning laat geen uitspraken toe over de mate waarin de beschikbare capaciteit aan woonvoorzieningen in Rotterdam voor moeilijk plaatsbare mensen al dan niet voldoet. Geopperd is het bestaan van onterechte of verkeerde bedbezetting, onder andere door een gebrek aan uitstroommogelijkheden, waardoor wachtlijsten ontstaan en er geen geschikte bedden voor de doelgroep vrij komen. Ook laat het zich aanzien dat bedden niet worden benut omdat de financiering van specifiek aanbod dat niet toelaat. Moeilijk plaatsbare cliënten kunnen in principe op enkele instellingen buiten Rotterdam terugvallen, maar de totale capaciteit van deze voorzieningen is niet groot en het verblijf is altijd tijdelijk. Cliënten zullen na verloop van tijd toch weer terugkeren naar Rotterdam. Vergroting van capaciteit kan worden bereikt door het extra creëren van capaciteit in bestaande voorzieningen buiten de regio of het reserveren van plekken voor Rotterdamse cliënten in deze voorzieningen. Nader onderzoek moet uitwijzen of en zo ja, welke capaciteit er in het Rotterdamse bij moet komen en hoe de budgetten efficiënter en doelmatiger kunnen worden ingezet. Duidelijk maakt dit onderzoek wel, dat moeilijk te plaatsen personen over het algemeen niet goed functioneren binnen de traditionele (beschermende) woonvormen, eigenlijk niet geschikt zijn voor groepswonen en het ook niet verstandig is de twee onderscheiden subgroepen - mensen waarbij AS1 problemen voorop staan en mensen waarbij AS2 problemen dominant zijn - in één voorziening onder te brengen. Ook is helder geworden aan welke eisen volgens de ketenpartners een woonvoorziening zou moeten voldoen (hoog beveiligingsniveau met bij voorkeur een gesloten afdeling, hoog gekwalificeerd, ervaren personeel, veel structuur en voldoende dagbesteding, behoorlijke huisvesting, multidisciplinair team, mogelijkheid tot langdurig verblijf). Het is de moeite waard om experts op dit gebied uit te nodigen om deze eisen tegen het licht te houden, mogelijk aan te vullen, om vervolgens na te gaan welke instellingen en voorzieningen in Rotterdam aan dit profiel voldoen. Dat geeft ook zicht op de vraag of de capaciteit toereikend is. Pas dan kan worden overwogen om in Rotterdam een kliniek voor Langdurige Intensieve Zorg (LIZ) op te richten waar cliënten bijvoorbeeld na een opname in een GGZ-instelling voor langere tijd kunnen verblijven. Wat (begeleid) zelfstandig wonen voor deze mensen kan betekenen, is ook zeker de moeite van het onderzoeken waard, evenals of alternatieve woonvoorzieningen, zoals stacaravans op een bedrijventerrein, een aanvaardbare en werkbare oplossing kunnen zijn. Hoopvol stemmen de ervaringen van de begeleiding van moeilijk plaatsbare mensen door FACT en ACT teams. Mogelijk dat ook Housing First passend is voor deze cliënten en is te overwegen. Waarschijnlijk kunnen ambulante varianten alleen goed functioneren en passende zorg bieden als de GGZ als achterwacht beschikbaar is, ook voor een tijdelijke opname.
Doorstroming naar de forensische zorg Hoewel de FPK geen structurele oplossing wordt genoemd voor de groep moeilijk te plaatsen personen lijkt deze gespecialiseerde voorziening wel het meest toegesneden op deze cliënten. Opschaling naar een FPK is mogelijk maar heeft bijzonder veel voeten in de aarde. Plaatsing in een FPK is lastig te realiseren omdat er noch structurele afspraken zijn gemaakt over de beschikbare capaciteit voor cliënten zonder strafmaatregel die elders niet meer te hanteren zijn noch afspraken bestaan over de financiële afhandeling van een plaatsing. Voor plaatsing van elke ‘reguliere’ cliënt 65
worden momenteel afspraken met de verzekeraars en de FPK’s gemaakt. De gemeente kan overwegen om met de verzekeraars een gemeentelijk contract af te sluiten. Daarnaast is het zinvol om met een of meer FPK’s de mogelijkheid te bespreken om een aantal bedden te reserveren voor reguliere Rotterdamse cliënten. Mogelijk dat doorverwijzing naar een FPK minder aan de orde is – hoe vaak dit op jaarbasis gebeurt, is niet bekend – als GGZ-instellingen beter geëquipeerd zouden zijn voor de moeilijk te plaatsen cliënten. De ervaringen van de ketenpartners dat bezuinigingen een negatieve impact hebben (gehad) op de mogelijkheden om binnen afdelingen deze mensen op te nemen en te handhaven, baart zorg.
66
Literatuur Jansen, E., & Chappell, D. (2010). Opsluiten, behandelen of accepteren? Over de behandeling en opvang van moeilijke patiënten in Rotterdam. Sociale Psychiatrie, 29(94), 31-39.
67
Bijlage 1 De inhoud van dit rapport is gebaseerd op informatie verschaft door verschillende ketenpartners uit de Maatschappelijk Opvang, de GGZ, de psychiatrische zorg en de afdeling Vangnet en Advies van de gemeente Rotterdam. Bij alle ketenpartners is een telefonisch interview afgenomen en een gedeelte van de ketenpartners heeft deelgenomen aan het focusgesprek (zie tabel 1). Tabel 1 Overzicht geraadpleegde ketenpartners in onderzoek naar moeilijk te plaatsen personen in Rotterdam. Instelling
Functie Psychiater Psychiater
Aanwezig bij focusgesprek Ja Ja
Vragenlijst ingevuld Ja Ja
Bavo Europoort GGZ Delta Psychiatrisch Centrum Bouman GGZ GGZ Delfland Stichting Mozaïk Palier, Forensische & Intensieve Zorg Forensisch Psychiatrisch Centrum de Kijvelanden Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en psychologie Leger des Heils (nachtopvang) Centrum voor Dienstverlening (nachtopvang) GGD: Vangnet en Advies
Psychiater Psychiater Directeur Psychiater
Nee Nee Ja Nee
Ja Nee Nee Ja
Psychiater
Nee
Ja
Psychiater
Gedeeltelijk
Gedeeltelijk
Zorgcoördinator Beleidsmedewerker
Gedeeltelijk Ja
Ja Ja
Medewerker Vangnet en Advies
Ja
Ja
68
Onderzoekscentrum maatschappelijke zorg “gedreven door kennis, bewogen door mensen”
UMC St Radboud Nijmegen Onderzoekscentrum maatschappelijke zorg (Omz) Geert Grooteplein 21 Routenummer 152 6525 EZ Nijmegen T 024-361 43 65 I www.werkplaatsOxO.nl
ISBN 978-94-90626-11-2
