Geleidingsanaesthesieën en puncties van synoviale holten bij het paard
Onderwerpen
Harold Brommer
Geleidingsanaesthesieën voorbeen Puncties synoviale holten voorbeen Geleidingsanaesthesieën achterbeen Puncties synoviale holten achterbeen Geleidingsanaesthesieën & puncties hoofd Puncties hals < Intro, Complicaties & Pitfalls >
Vormen van lokaal anaesthesie
Waarom lokale anaesthesie?
Diagnostisch: lokaliseren van pijn – kreupelheidsdiag. “Bewijs” leveren voor de eigenaar GEEN vervanging voor klinisch onderzoek !!!! Therapeutisch
Geleidingsanaesthesie (zenuwblok)
Infiltratie anaesthesie
Intra-synoviaal anaesthesie
(Ringblokkade)
Overwegingen lokaal anaesthesie
Lokaal anaesthetica
2% Lidocaine hydrochloride (Lidocaine®)
2% Licocaine cum adrenaline (Alfacaine®)
0.25% Bupivacaine hydrochloride (Marcaine®)
Kleine hoeveelheid
Adrenaline?
Voordeel: minder diffusie / verlenging werkingsduur Nadeel: irritatie / huidnecrose / zwelling
Naald zo dun mogelijk
1
Belangrijk !!!
Veiligheid dierenarts/ eigenaar / patiënt
“Steriliteit”
Techniek / “Handigheid”
Geleidingsanaesthesieën
Techniek relatief eenvoudig… – oefening baart kunst
Risico‟s relatief klein… – maar…..fractuur / infectie / zwelling
Interpretatie kan lastig zijn… – neuroanatomische kennis essentieel!
Belangrijk !!!
Kreupelheid “objectief” kunnen beoordelen
Wel / Niet verbeteren ?
Beperkingen diagnostische anaesthesieën Controle lastig Variatie zenuwpatroon Verspreiding anaestheticum Niet alles is te verdoven Doping positief
Neuro-anatomie voorbeen N. medianus
Neuroanatomie ... ...écht nodig, dus...
N. ulnaris R. Palmaris R. Dorsalis N. palm. med. & lat. R. communicans N. metac. Palm. Med. & lat. N. dig. palm. med. & lat.
2
Geleidingsanaesthesieën voorbeen
„Takken‟ / „distale‟
Low 4-point block / high 4-point block
N. Ulnaris / N. medianus
„Takken‟ anaesthesie
Max. 1-1.5 ml
„Takken‟ anaesthesie pitfalls
Injectieplaats distaal <> verspreiding anaesth.
Variatie in verspreiding
„Takken‟ anaesthesie pitfalls
Variatie in verspreidingspatroon
„Distale‟ anaesthesie
Max. 2 ml
3
„Hoge takken‟ anaesthesie
Low 4-point block N. metac. Palm. Med. & lat. N. palm. med. & lat.
4 x 2-3 ml
Max. 2 ml
High 4-point block pitfalls
High 4-point block N. palm. med. & lat. N. metac. Palm. Med. & lat.
Anaesthesie carpometacarpaal/intercar -paalgewricht
4 x 2-3 ml
High 4-point blockpitfalls
Anaesthesie N. Ulnaris/N. Medianus
R. communicans 2 x 10-15 ml
4
Controle anaesthesie
Huidsensibiliteit
Zo, dat waren de geleidingsanaesthesieen van het voorbeen…
– links/rechts vergelijken – ogen “afdekken”
Monsteren – kreupelheid veranderd? / geswitched?
vragen ?
Wat zijn synoviale structuren?
Puncties synoviale structuren voorbeen
Structuren omgeven door een synoviale membraan welke synoviale vloeistof produceert - Gewrichten - Peesscheden - Bursae
Waarom puncteren we synoviale holten?
1. Diagnose - Localiseren pijnlijkheid Anesthesie wel/niet verbeteren specifieker dan geleidingsanesthesie
1. Diagnose 2. Therapie
- Onderzoek synoviale vloeistof Macroscopisch: kleur, helderheid, viscositeit (!!) ..... Microscopisch/chemisch: eiwit, cellen (o.a. leuco‟s, ery‟s) ...... Toekomst: markers .....
5
Puncteren van synoviale structuren?
2. Therapie - Lokale medicatie toedienen Remmen onsteking (o.a. cortico‟s, HA, PSGAG, .......)
4 belangrijke onderdelen !!! 1. Goede voorbereiding
- Lavage synoviale structuur Verwijderen ontstekingsmediatoren: septisch, hemarthros ......
2. Goede materialen
- Toekomst “Zelfmedicatie” Gen therapie (Il-1)
4. Goede interpretatie
3. Goede techniek
1. Goede voorbereiding
1. Goede voorbereiding
- Tijd en rust
- Scheren: Scheermes > wondjes Tondeuse
- Voldoende ruime, verlichte en “schone”omgeving
- Voldoende bekwame hulp
- Scrub:
- Fixatie patient
1. Goede voorbereiding
Niet Wel
2. Goede materialen 0.6-25 mm
- Ontvetten Alcohol
- Desinfectie Chloorhexidine ...........
0.8-40 mm
1.2-40 mm
2.1-80 mm
Naalden
Zo dun mogelijk: - reactie paard
Dik genoeg: - synovia - niet breken
- Steriliteit Handschoenen
6
2. Goede materialen
-
Heparine buis > CO
-
Melkbuis/pepton > BO
3. Goede techniek
Opvangen synovia
Locaal anesthetica - Zonder adrenaline
- Anatomische kennis essentieel
- Ervaring
- Gezond verstand
Verbandmateriaal
4. Goede interpretatie
Hoefgewricht
- Anesthesie - Snel en vaak gedurende relatief korte periode:
**
- tijdsduur effect lidocaïne (<20 min. ?) diffusie omliggende structuren - Duidelijke kreupelheid
- Synoviale vloeistof
Macroscopisch Celtelling Differentiatie
Hoefgewricht- pitfalls
< 5 ml
Voorbeen: Bursa podotrochlearis
Diffusie bursa podotrochlearis Zool mee verdoven < 5 ml lidocaïne < 5 min. stilstaan Botnieuwvorming
± 3-5 ml
7
Bursa podotrochlearis
Let op ! Aanprikken hoefgewricht/sesamschede Diffusie onbekend (zool,hoefgewricht)
Voorbeen: Kroongewricht
Voorbeen: Kroongewricht
± 5-10 ml
Voorbeen: Kootgewricht
*
Let op ! Botnieuwvorming Lastig synovia uit te halen
Voorbeen: Kootgewricht
± 10 ml
Voorbeen: Sesamschede
*/**
Benadering via collaterale sesambeenband: Minder bloedingen Makkelijker synovia Risico breken naald groter
± 10-15 ml
8
Carpus
Sesamschede
radiocarpaal intercarpaal carpometacarpaal
Lastig indien: – niet overvuld - veel bindweefsel woekeringen
100 %
*
Effect wisselend: - verspreiding - mechanisch
Intercarpaal block pitfalls
Voorbeen: Carpus
radiocarpaal
intercarpaal
Voorbeen: Carpaalschede
**/***
± 10 ml
Anaesthesie intercarpaalgewricht >
100% verbinding carpometacarpaal gewricht > uitverdoven oorsprong T. Interosseus
Elleboog
***
lateraal
± 10-15 ml
± 15-20 ml
9
Voorbeen: Boeggewricht
Bursa intertubercularis
***
***
M. infraspinatus Neuropathie N. Suprascapularis > Tijdelijk „sweeny‟ beeld
Echo
± 20-30 ml
Diffusie locaal anesthetica te veel te weinig verbinding compartimenten
Interpretatie
te laat te vroeg objectief
Geen synovia ≠ “droog” gewricht
Makkelijk weg te spuiten ≠ goed zitten
Overige complicaties: - Schade gewricht/kraakbeen techniek frequentie
± 10-20 ml
Belangrijkste complicatie:
Valkuilen:
- Iatrogene septische arthritis
kunstfout versus normaal risico
eigenaar wijzen op risico juiste voorbereiding gebruikte middelen (echogel)
USA: 22%-34% van de septische arthritiden
prognose > 80% (mits snel therapie ingezet)
Praktijk trucs en tips ......zin of onzin ?
- Toename kreupelheid
- Afbreken naald
- Fracturen
Druppeltje antibiotica Beetje cortico’s Prikken in kraakbeen doet pijn Aanzuigen/draaien/verplaatsen om synovia te krijgen Verstopte naald (kraakbeenpropje)
10
Zo, dat waren de puncties van de synoviale holten van het voorbeen…
Neuroanatomie ... ...ook voor het achterbeen écht nodig, dus...
vragen ?
N.tibialis
Neuroanatomie achterbeen …
N.Peroneus: -superficialis
Nn.met.plant. med/lat
-profundus N.plant.med/lat Nn.met.dors. med/lat R. Communicans
Essentieel anders dan in het voorbeen …
„Takken‟ anaesthesie
N.dig.plant. med/lat
„Hoge takken‟ anaesthesie Let op: dorsale delen niet verdoofd (N. peroneus)
Idem als voorbeen Max. 1-1.5 ml Max. 2 ml
11
Low 6-point block
High 6-point block N. metat. dors. Med. & lat.
N. metat. Plan. Med. & lat. N. plant. med. & lat.
N. metat. dors. Med. & lat.
N. plant. med. & lat. N. metat. Plant. Med. & lat.
6 x 2-3 ml
6 x 2-3 ml
High 6-point block pitfalls
High 6-point block pitfalls
Anaesthesie TMT & DIT
N. Peroneus/N tibialis anaesthesie
Zo, dat waren de geleidingsanaesthesieen van het achterbeen…
vragen ? 2 x 10-15 ml
12
Puncties synoviale structuren
Puncties synoviale structuren achterbeen
Ondervoet – – – – –
Hoefgewricht Kroongewricht Kootgewricht Sesamschede Bursa Podotrochlearis Idem als voorbeen
Achterbeen: Gewrichten tarsus
Talocruraal/PIT
Talocruraal/tarsocruraal 100 % Proximale intertarsaal (PIT) Distale intertarsaal (DIT) Tarsometatarsaal (TMT)
mediaal
*
lateraal
8-35 %
Achterbeen: DIT mediaal
± 15-30 ml
Achterbeen: TMT
***
± 2-5 ml
lateraal
***
± 4-8 ml
13
Achterbeen: Tarsaalschede
Achterbeen: Bursa Subtendinea
***
*** lateraal
± 10-15 ml
± 10-15 ml
mediaal
Achterbeen: Femoropatellair
Gewrichten knie
**
Femoropatellair
Mediale femorotibiaal
60-74 %
Laterale femorotibiaal
3-18 %
Achterbeen: mediale femorotibiaal
Achterbeen: laterale femorotibiaal
***
± 20-30 ml
± 20-30 ml
***
lateraal
± 20-30 ml
14
Achterbeen: Bursa trochanterica
Heupgewricht
****
****
± 30 ml
Achterbeen: Ileo-sacraalgewricht
± 5-10 ml echo
Zo, dat waren de puncties van de synoviale holten van het achterbeen…
vragen ?
Anatomie Geleidingsanaesthesieen aan het hoofd
Motorisch : N. Facialis
Sensibel : N. Trigeminus
15
Anatomie
Motorisch : 1. N. Auriculopalpebralis 3. N. Buccalis dorsalis 4. N. Buccalis ventralis
N. Supraorbitalis & N. Auriculopalpebralis
Anatomie
Sensibel : 2. N. Supra-orbitalis 5. N. Maxillaris 6. N. Intraorbitalis 7. N. Alveolaris inferior 8. N. Mentalis
N. Infra-orbitalis
N. Supraorbitalis
N. Auriculopalpebralis
N. Mentalis
N. Maxillaris – caudolaterale benadering
16
N. Alveolaris inferior
Temporomandibulaire gewricht
Osteoarthritis Septische arthritis
Puncties hals
Facetgewrichten
Osteoarthritis
Bursa Atlantis (nekbuil)
Aanbevolen naslagwerken en bronmateriaal
M.W. Ross and S.J. Dyson
17
Aanbevolen naslagwerken en bronmateriaal …
18
