Onderlinge. Toetsing. in 6 stappen

Onderlinge

Toetsing in

6 stappen

Onderlinge

Toetsing in

6 stappen

Werkgroep Toetsende Activiteiten: Inga Melsert, Ans Rolvink en Anita Wandel Namens de NVVA: kwaliteitsmedewerker Ineke van der Linden, eindredacteur Beer Liedmeier Met dank aan Esther Helmich Utrecht, NVVA februari 2004 ISBN nr. 90 807332 4 5 Onderlinge Toetsing in 6 stappen

2

Inhoud Pagina 1.

Waarom herziening onderlinge toetsing?

4

2.

Onderlinge Toetsing in relatie tot het kwaliteitsbeleid

5

3.

De toetsingsmethode in 6 stappen

6

Stap 1 – Keuze onderwerp

9

Stap 2 - Analyse en nulmeting

12

Stap 3 – Formuleren norm en vaststellen eigen verbeterdoel

14

Stap 4 - Verbeteren

16

Stap 5 - Toetsen

18

Stap 6 - Borgen

19

Bijlagen Bijlage 1: Voorbeeldformulier verslaglegging individueel lid toetsingsgroep

20

Bijlage 2: Het geven van feedback

23

Bijlage 3: Deelnemersregistratie accreditatie

24

Daar waar ‘hij’ staat, wordt gedoeld op personen van beiderlei kunne

Onderlinge Toetsing in 6 stappen

3

Waarom herziening

Onderlinge Toetsing? Tien jaar geleden ontwikkelde de NVVA in samenwerking met het CBO de handleiding Onderlinge Toetsing in negen stappen. Aan de hand van deze methodiek konden verpleeghuisartsen hun aandeel in het zorgverleningsproces toetsen en verbeteren. Maar de tijd stond niet stil. In deze tien jaar veranderden de opvattingen over kwaliteit van zorg en kwamen nieuwe vragen aan de orde, zoals: Wat zijn de feitelijke resultaten van de geleverde zorg? Met welke indicatoren kunnen daar aanwijzingen over verzameld worden? Hoe krijgt het patiëntenperspectief een plaats in de zorg? Daarmee was ook de Onderlinge Toetsing aan herziening toe. In 2003 is deze grondig gereviseerd, met als resultaat dat er nu twee methodes beschikbaar zijn: Onderlinge Toetsing in negen stappen én Onderlinge Toetsing in zes stappen. Er zijn zowel overeenkomsten als verschillen tussen deze werkwijzen. Voor beide geldt: -

de procesgang is verhelderd;

-

nieuwe inzichten over kwaliteitsdenken zijn erin toegepast;

-

het patiëntenperspectief heeft een plaats gekregen.

Onderlinge Toetsing in 9 stappen De negen-stappen methode is een herziene versie van het oorspronkelijke stuk, aangepast aan de eisen van de tijd. De structuur van de eerste versie is hetzelfde gebleven. Er is meer nadruk gelegd op het cyclisch karakter van het toetsingsproces. In de casuïstiek is het patiëntenperspectief verwerkt en de begeleidende teksten zijn toegespitst op de verpleeghuisgeneeskundige praktijk. Onderlinge Toetsing in 6 stappen Het stuk dat nu voor u ligt is de Onderlinge toetsing in zes stappen. Deze wijze van werken wijkt af van de oorspronkelijke toetsingsmethodiek waarin de toetsingsgroep een gezamenlijk doel benoemt. In de zes-stappen methode stelt de toetsingsgroep de norm vast, op basis waarvan de leden een individueel verbeterdoel formuleren. De methodiek behelst een cyclisch proces, waarbij de toetser formuleert wat de wenselijke veranderingen zijn, deze tot stand brengt en vervolgens borgt. Daarmee is de cirkel rond en kan de cyclus opnieuw beginnen. De methode is al gebruikt in de regio’s Kennemerland Amstelland en Amsterdam. We bedanken de regio’s hartelijk voor hun inzet en hun onmisbare adviezen. De NVVA hoopt met deze herziene toetsingen de verpleeghuisartsen ondersteuning te bieden in de voortdurende groei van hun deskundigheid en de kwaliteit van hun beroepsuitoefening.


4

Onderlinge Toetsing in relatie tot het kwaliteitsbeleid Wat is onderlinge toetsing? 1

Onderlinge toetsing is de systematische evaluatie en verbetering van zorgverlening , met als doel: overeenstemming tussen de feitelijke hulpverlening en de wenselijke situatie volgens de kwaliteitsnormen van de verpleeghuisgeneeskunde. Verpleeghuisartsen passen onderlinge toetsing toe in een toetsingsgroep, die daarbij gebruik kan maken van de hier beschreven methodiek. Dit brengt het functioneren van de verpleeghuisarts op een hoger kwaliteitsniveau.

De relatie met het kwaliteitsbeleid van de NVVA Eén van de centrale thema’s in de hedendaagse gezondheidszorg is de kwaliteit van het zorgaanbod. Maar hoe wordt het niveau van die kwaliteit bepaald? De Kwaliteitswet Zorginstellingen (1994) definieert kwaliteit als: ‘de mate waarin de feitelijke zorg overeenkomt met de eisen die aan zorgverlening gesteld kunnen worden’. De bundeling van die eisen valt onder de noemer ‘verantwoorde zorg, zorg die doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt’. Het moge duidelijk zijn dat de termen ‘kwaliteit’ en ‘verantwoorde zorg’ staan voor dynamische processen. De vertaling van deze begrippen in concrete handelingen op de werkvloer is continu aan verandering onderhevig. 2

De NVVA heeft het kwaliteitssysteem voor de beroepsgroep van verpleeghuisartsen ontwikkeld, waar onderlinge toetsing een aspect van is. In de visie van de NVVA is een constant verbeternetwerk een vereiste voor de 3

ontwikkeling van een goede kwaliteit van zorg. Onderdeel daarvan is het systeem voor onderlinge toetsing. Dit moet uitgroeien tot een netwerk waarin de volgende zaken aan de orde komen:

1

2 3

-

indicatorontwikkeling voor zorgdiagnostiek;

-

gegevensverzameling van proces- en uitkomstindicatoren;

-

uitwisselen informatie zorgprocessen op basis van de bovengenoemde gegevens;

-

ontwikkeling en verspreiding zorgprognostiek en zorgmanagement.

Nota herregistratie: een nieuwe koers (NVVA 2003) Kwaliteit in zicht, inzicht in kwaliteit (NVVA 1997) Nota kwaliteitsbeleid NVVA 2003 – 2007 (NVVA 2002)


5

De toetsingsmethode in 6 stappen Essentieel aan onderlinge toetsing in een toetsingsgroep is het systematische verloop van het proces, waarin de gekozen onderwerpen kritisch beschouwd worden. Dit moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit van zorg. Dit behelst ook een veranderingsproces. Vóórdat het eigen verpleeghuisgeneeskundig handelen getoetst kan worden aan de wenselijke gedragswijze, moet de toetser formuleren welke aspecten van zijn handelen verbetering behoeven en tot welke veranderingen dit zal leiden. Het proces van normeren, toetsen, verbeteren en borgen dient beheerst te worden. Omdat de werkwijze van de verpleeghuisarts getoetst wordt, komt per definitie ook de werkrelatie met de andere medewerkers aan de orde. Het thema van de toetsing en de aard van de wenselijke veranderingen zijn bepalend 4

voor de wijze waarop hierover met de achterban gecommuniceerd wordt. Dit is een punt van aandacht gedurende het hele toetsingsproces. In de toetsing in zes stappen komen achtereenvolgens aan de orde: 1.

Onderwerpkeuze.

2.

Analyse en nulmeting.

3.

Formuleren norm en verbeterdoel (ontwerpen).

4.

De gewenste veranderingen in de praktijk brengen en registreren (verbeteren).

5.

Vergelijking praktijkgegevens en nulmeting (toetsen).

6.

Borgen van de veranderingen (borgen).

De duur van deze stappen ligt niet op voorhand vast en wordt bepaald door het tempo waarin de leden van de toetsingsgroep voldoen aan de opdracht die zij zichzelf gesteld hebben. Dat tempo wordt voor een belangrijk deel bepaald door de aard van die opdracht: soms moeten gegevens verzameld worden over een periode van maanden, andere keren kan via een retrospectieve registratie de vereiste informatie vrijwel direct verkregen worden. De stappen 3, 4, 5 en 6: ontwerpen, verbeteren, toetsen en borgen, vormen tezamen een cyclisch proces. Om de kwaliteit van zorg te bewaken en te verbeteren dient deze cyclus steeds opnieuw doorlopen te worden. Het denken in termen van veranderprocessen moet geinternaliseerd worden.

4

De meeste zorginstellingen en beroepsverenigingen bouwen aan een kwaliteitssysteem om verantwoorde zorg te bieden. Veel verpleeghuizen gebruiken daarbij het Model Intern Kwaliteitssysteem Verpleeghuizen (MIK-V) als structurerend kader. Andere verpleeginstellingen hanteren het schema Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ). Verder biedt de benchmark van Arcares, brancheorganisatie in de sector verpleeg- en verzorgingshuizen, een vergelijking tussen de eigen organisatie met vergelijkbare zorginstellingen. Onderlinge Toetsing in 6 stappen

6

5

Figuur 1. Kwaliteitscyclus van Deming

:


Stap 1 Onderwerpkeuze

Stap 2 Analyse en nulmeting

Stap 6 Borgen

act

check

plan

Stap 3 Ontwerpen

do

Stap 5 Toetsen

Stap 4 Verbeteren

Over deze handleiding Deze handleiding doorloopt de zes stappen in evenveel hoofdstukken. Daarnaast staat in bijlage 1 een voorbeeldformulier voor het systematisch en constructief vastleggen van het individuele toetsingsproces. De zes hoofdstukken zijn volgens een stramien opgezet, waarin de volgende aspecten aan de orde komen: a.

Doel: beschrijving van het gewenste resultaat van de betreffende stap.

b.

Werkwijze: wat moet gedaan worden om tot het gewenste resultaat te komen en wat zijn daarbij de aandachtspunten?

c. d.

Casuïstiek: uitwerking van de werkwijze in een of meer voorbeelden. Toelichting voorbeeldformulier: advies over het noteren van de betreffende stap in het formulier (bijlage 1)

5

Praktijkhandboek Kwaliteitszorg voor zorginstellingen 320.00-1, Weka uitgeverij


7

Schriftelijke vastlegging De schriftelijke vastlegging is een goed hulpmiddel voor het bewaken van het toetsingsproces. Om tot een tegelijkertijd bondige en volledige verslaglegging te komen, verdient het aanbeveling om naast het format voor de individuele leden, ook korte verslagen van de toetsingsbijeenkomsten te maken. Deze verslagen beschrijven het groepsproces en horen bij de toetsingsgroep als geheel. Het verslag van het laatst gehouden overleg is het startpunt voor de volgende samenkomst. Bovendien wordt het gebruikt om degenen die afwezig waren op de hoogte te brengen. Na afsluiting van het toetsingsproces vormen de individuele formulieren en de algemene verslagen de basis voor de eindrapportage. Tezamen met een deelnemersregistratie van het toetsingsproces (bijlage 3) kan hiermee een accreditatie-aanvraag gedaan worden.


8

Toelichting van de 6 stappen Stap 1 Keuze onderwerp Doel Bepaling onderwerp voor de toetsingscyclus. Aanpak Het onderwerp moet betrekking hebben op het zorgverleningproces en geschikt zijn voor de toetsingsmethodiek. Belangrijke factoren in het bepalen van die geschiktheid zijn: -

te behalen winst in gezondheid en/of welzijn voor de patiënt(vertegenwoordiger);

-

frequentie van voorkomen;

-

haalbaarheid van de gewenste verbetering;

-

eigen invloed op deze verbeteringen.

Een ander aandachtspunt is de accreditatie. De toetsingscyclus wordt alleen geaccrediteerd als ze aan de desbetreffende voorwaarden voldoet.

6

Ook daarvoor dient het onderwerp zich te lenen.

Bij de bepaling van het onderwerp kan de toetsingsgroep te werk gaan volgens de methode portefeuillehouder of de methode prioriteitenstelling. Methode 1: Portefeuillehouderschap Degene die voor het toetsingsproces de voorbereiding treft, de portefeuillehouder, brengt een onderwerp in. Hij belicht de belangrijkste aspecten ervan. Vervolgens wordt besproken of het onderwerp zich leent voor de toetsingsmethodiek. Indien hier consensus over is, stelt de toetsingsgroep het thema vast. Wanneer de leden van de toetsingsgroep niet met het voorstel instemmen, moet opnieuw bezien worden wat een geschikt onderwerp is. Een mogelijkheid hiervoor is de hantering van methode 2, zie hieronder. Voorbeeld Portefeuillehouderschap De portefeuillehouder wil besluitvorming over de behandeling bij psychogeriatrische patiënten met een pneumonie onder de loep nemen. Hij introduceert de handreiking Aandachtspunten voor de besluitvorming wel of niet curatief 7

behandelen van een pneumonie bij psychogeriatrische patiënten en stelt de toetsingsgroep voor deze handleiding gedurende een periode te gebruiken en het effect daarvan op de besluitvorming te toetsen. In zijn toelichting vertelt de portefeuillehouder dat hij het nemen van een wel/niet curatief behandelbesluit bij psychogeriatrische patiënten met een pneumonie soms moeilijk vindt. Hij wil onderzoeken of deze handreiking aanknopingspunten biedt om de totstandkoming van zo’n besluit systematisch te benaderen.

6 7

Herregistratie van verpleeghuisartsen, 2003, pagina 16 Downloadbaar via www.verpleeghuisartsen.nl/ daar doorklikken naar: TvV/digitaleartikelen2003


9

Hij citeert uit de introductie van de handreiking: ‘Het gaat bij de lijst met aandachtspunten niet om diagnostiek van een pneumonie (….) maar om het structureren van de besluitvorming waardoor alle belangrijke afwegingen de aandacht krijgen die ze verdienen.’

8

Bovendien is de lijst een stappenplan, waarin wordt vastgelegd hoe de besluitvorming verloopt. Mochten er conflicten ontstaan tussen de patiëntvertegenwoordigers en de arts, dan kan de laatste zijn handelwijze toelichten aan de hand van dit stappenplan. De leden van de toetsingsgroep beamen dat de keuze tussen curatief of palliatief behandelen bij psychogeriatrische patiënten ingewikkeld kan zijn. Ze gaan akkoord met het onderwerp: de transparantie van het besluitvormingsproces bij de keuze voor een curatieve dan wel palliatieve behandeling bij psychogeriatrische patiënten met een pneumonie. De casus Wel of niet curatief behandelen van een pneumonie bij psychogeriatrische patiënten wordt verder uitgewerkt in deze toetsingsmethodiek in zes stappen. Methode 2: Prioriteitenstelling De individuele deelnemers van de toetsingsgroep leggen ieder een onderwerp ter toetsing voor, waarbij ze de voornaamste aspecten ervan belichten. De thema’s worden verzameld in een overzichtsschema. Hieruit kiest iedere deelnemer drie onderwerpen. De eerste voorkeur krijgt drie punten, de tweede twee, de derde één punt. Het thema met de hoogste score wint. Indien hier consensus over is, wordt het thema vastgesteld. Voorbeeld Prioriteitenstelling De individuele deelnemers dragen een onderwerp voor toetsing aan. Ze geven een bondige toelichting op de overwegingen die tot deze keuze leidden. Dat levert verschillende thema’s op, zoals decubitusbestrijding, vocht en voedselvoorziening bij slikproblemen, medicamenteuze behandeling bij dementie en diagnostiek en behandeling van urineweginfecties. Na presentatie in het overzichtsschema en het toekennen van de punten blijkt dat diagnostiek en behandeling van urineweginfecties het hoogste scoort. Het onderwerp van toetsing wordt: diagnostiek en behandeling van urineweginfecties. In de toetsingsmethodiek in negen stappen wordt deze casus als voorbeeld gebruikt.

8

TvV 2003 nr 2, pag. 6. art. Wel of niet curatief behandelen van een pneumonie.


10

Toelichting Format stap 1 Format voor onderlinge toetsing in 6 stappen bestemd voor individueel lid van de toetsingsgroep Naam toetsingsgroep: Naam lid toetsingsgroep: Stap 1. Omschrijving onderwerp De transparantie van het besluitvormingsproces bij de keuze voor een curatieve of palliatieve behandeling bij psychogeriatrische patiënten met een pneumonie. Waarom dit onderwerp? Benoem de argumenten. In sommige gevallen vind ik het maken van de keuze voor een curatieve dan wel palliatieve behandeling ingewikkeld. Ik twijfel soms over de juistheid van het uiteindelijke besluit. Bovendien kan ik me achteraf niet verantwoorden omdat er niets schriftelijk is vastgelegd over de afwegingen en beweegredenen die vooraf gingen aan het besluit.


11

Stap 2

Analyse en nulmeting

Doel a.

Inschatting van de eigen werkwijze.

b.

Systematische benadering van de eigen werkwijze en vastlegging in de nulmeting

c.

Presentatie van de verzamelde informatie aan de toetsingsgroep.

Aanpak In stap 1 is het onderwerp van toetsing vastgelegd. In stap 2 komt de eigen werkwijze ten aanzien van het thema aan de orde. a. Inschatting eigen werkwijze Dit begint met de intuïtieve beschouwing van de eigen werkwijze. De verpleeghuisarts denkt aan het eigen handelen ten aanzien van het onderwerp. Welke herinneringen komen dan naar boven? Wat ervaart de arts als de minder sterke kanten in dat handelen? Op basis van de verzamelde indrukken bepaalt hij wat hij aan de orde wil stellen. b. Systematische benadering van de eigen werkwijze en vastlegging in de nulmeting Nu de arts heeft bepaald wat aan de orde komt, gaat hij over op de systematische benadering van de betreffende facetten van zijn handelen. Via retrospectief of prospectief onderzoek verzamelt hij informatie over zijn werkwijze en de resultaten daarvan. Bij prospectief onderzoek is er een registratiefase op de werkvloer vereist. De toetsingsgroep legt vast op welke termijn de individuele leden de gewenste informatie verzamelen en wanneer zij die presenteren aan de toetsingsgroep. De verpleeghuisarts legt schriftelijk vast wat de huidige stand van zaken is ten opzichte van het toetsingsonderwerp. Deze vastlegging is de nulmeting. Later, bij stap 5: toetsen, worden de resultaten van het veranderde handelen vergeleken met de gegevens van de nulmeting. c. Presentatie van de verzamelde informatie aan de toetsingsgroep. De verpleeghuisartsen presenteren de verzamelde informatie aan de toetsingsgroep, waarin ze hun handelen in concrete en bondige bewoordingen beschrijven. De beschrijving en uitwisseling van werkwijzen biedt de volgende voordelen: -

inzicht krijgen in de oorzaken voor het niet behalen van de gewenste resultaten;

-

het vinden van mogelijke oplossingen voor de knelpunten.

De individuele leden leggen hun persoonlijke bevindingen vast in het format. Deze informatie vormt de basis voor de volgende stap: de bepaling van de norm door de toetsingsgroep en het formuleren van de verbeterdoelen door de individuele leden.


12

Toelichting Format Format voor onderlinge toetsing in 6 stappen bestemd voor individueel lid van de toetsingsgroep Naam toetsingsgroep: Naam lid toetsingsgroep: Stap 1. Omschrijving onderwerp: zie volledig uitgewerkte format, bijlage 1 Stap 2. Analyse en nulmeting In de periode 01/01/02 tot 31/12/03 had ik in drie situaties moeite met het nemen van een behandelbesluit bij psychogeriatrische patiënten met een pneumonie. Achteraf bezien was ik niet tevreden over mijn besluitvorming bij de keuze voor een curatieve of palliatieve behandeling. Omdat ik niets over het besluitvormingsproces had vastgelegd, kon ik niet nagaan welke factoren die ontevredenheid veroorzaakten en wat ik eraan had kunnen doen. Bron: retrospectief onderzoek in de patiëntdossiers van de afdeling psychogeriatrie over de periode 02 – 03.


13

Stap 3 Formuleren norm en vaststellen eigen verbeterdoel Doel a.

De toetsinggroep formuleert de norm.

b.

Op basis van de norm stellen de individuele leden hun eigen verbeterdoel vast.

Aanpak a. Toetsingsgroep: norm formuleren De toetsingsgroep stelt vast wat de norm is voor goed medisch handelen ten aanzien van het gekozen onderwerp. Deze norm heeft betrekking op de aandachtspunten in het handelen van de individuele leden, zoals die benoemd zijn in stap 2 van het toetsingsproces. Uiteraard dient de norm gestoeld te zijn op wetenschappelijke bevindingen en best practices. Hierbij kunnen verschillende bronnen geraadpleegd worden, zoals: -

beroepsmatige ervaring;

-

wetenschappelijke digitale databases zoals Medline en Embase

-

deskundigen;

-

medische tijdschriften en handboeken;

-

landelijke richtlijnen.

b. Individueel lid: eigen verbeterdoel vaststellen De individuele leden van de toetsingsgroep maken een vergelijking tussen de vastgestelde norm en hun eigen handelen. In welke opzichten wijkt hun handelen af van die norm en welke aanpassingen zouden wenselijk zijn? Vervolgens formuleren de leden een persoonlijk verbeterdoel en leggen dat schriftelijk vast. Belangrijk aandachtspunt: wanneer de vastgestelde norm niet haalbaar is voor een individueel lid, dan vertaalt hij de norm naar een verbeterdoel dat aansluit op zijn situatie. Bij het formuleren van de verbeterdoelen maken de leden gebruik van de smart criteria. Smart staat voor: -

specifiek;

-

meetbaar;

-

acceptabel/realistisch;

-

relevant;

-

tijdgebonden. 9

De toetsingsgroep kan de individuele leden hierbij ondersteunen door feedback te geven op de door hen geformuleerde verbeterdoelen. Verder wordt vastgesteld op welk terrein de verbetering betrekking heeft, zoals:

9

-

registratie en vastlegging van het medisch handelen

-

medicatie/voorschrijfbeleid;

-

diagnostiek;

-

samenwerking;

-

communicatie met de patiënt en/of hulpverlener;

-

toepassen onderdeel richtlijn;

-

organisatie.

zie bijlage 2: feedback geven


14

Format voor onderlinge toetsing in 6 stappen bestemd voor individueel lid van de toetsingsgroep Naam toetsingsgroep: Naam lid toetsingsgroep: Stap 1. Omschrijving onderwerp: zie volledig uitgewerkte format, bijlage 1 Stap 2. Analyse en nulmeting: zie volledig uitgewerkte format, bijlage 1 Stap 3. Formuleren norm en vaststellen verbeterdoel Norm toetsingsgroep: De keuze voor een palliatieve dan wel een curatieve behandeling bij psychogeriatrische patiënten met een pneumonie dient te stoelen op een systematische en onderbouwde benadering. De afweging van het effect van de behandeling, de wil van de patiënt en het belang van de patiënt moet zorgvuldig plaatsvinden. De totstandkoming van het behandelbesluit wordt schriftelijk vastgelegd. Dit dient ter controle van de kwaliteit van het eigen handelen en ter ondersteuning van de communicatie met de patiënt(vertegenwoordiger). Het doorlopen van de aandachtspuntenlijst Wel of niet curatief behandelen van een pneumonie bij psychogeriatrische patiënten kan een ondersteuning zijn bij het structureren van gecompliceerde besluitvormingsprocessen en het systematisch vastleggen van de afwegingen en het uiteindelijke besluit. Vermelding bronnen voor de totstandkoming van de norm, bijv.: praktijkervaringen, literatuursearch MedLine, casuïstiek, vaktijdschriften, etc. Individueel verbeterdoel verpleeghuisarts: Eindresultaat: de procesgang van mijn besluitvorming bij psychogeriatrische patiënten met pneumonie in een ingewikkelde situatie is systematisch en onderbouwd. Ik kan mijn keuzes verantwoorden, ook door de schriftelijke vastlegging van het besluitvormingsproces. Middel: Bij psychogeriatrische patiënten met pneumonie in een ingewikkelde situatie gebruik ik de lijst van aandachtspunten om mijn besluitvormingsproces te structureren en de relevante gegevens systematisch vast te leggen in het dossier van de patiënt. Zo maak ik inzichtelijk op basis van welke afwegingen mijn keuze voor een curatieve dan wel palliatieve behandeling tot stand kwam en kan ik nagaan of het besluitvormingsproces voor verbetering vatbaar is. Registratie vindt plaats over de periode 1/4/04 tot 1/10/04 op de afdeling psychogeriatrie van mijn verpleeghuis.

Tip Een methode voor de systematische benadering en vastlegging van het eigen handelen is het gebruik van de 5 w’s: wie doet wat, waar, wanneer en waarom?


15

Stap 4 Verbeteren Doel Uitvoering van het verbeterdoel op de werkvloer en registratie van de resultaten Aanpak Op basis van het verbeterdoel dat in stap 3 werd geformuleerd, maken de individuele toetsers een opzet voor de uitvoering van de verbetering en de registratie van de resultaten ervan. De toetser legt de opzet voor aan de toetsingsgroep, die feedback geeft op basis waarvan de toetser eventuele 10

aanpassingen maakt. De opzet moet zodanig zijn dat aan het eind van de registratiefase duidelijk is hoe het eigen handelen verliep. Er zijn gegevens over het aantal gevallen waarin volgens de norm gewerkt werd, wanneer het doel gehaald is, wanneer het mislukt is en waarom dat gebeurde. Er kan een vergelijking gemaakt worden tussen de nulmeting en de resultaten van de registratiefase.

Format voor onderlinge toetsing in 6 stappen bestemd voor individueel lid van de toetsingsgroep Naam toetsingsgroep: Naam lid toetsingsgroep: Stap 1. Omschrijving onderwerp: zie volledig uitgewerkte format, bijlage 1 Stap 2. Analyse en nulmeting: zie volledig uitgewerkte format, bijlage 1 Stap 3. Formuleren norm en vaststellen verbeterdoel: zie bijlage 1 Stap 4. Verbeteren Beschrijf de opzet en resultaten van het verbeterplan. Resultaten van de registratie over de periode 1/4/04 tot 1/10/04 op de afdeling psychogeriatrie: bij twee patiënten vond ik de situatie dermate ingewikkeld dat niet direct helder was welke keuze ik moest maken: een curatieve of palliatieve behandeling. In beide gevallen heb ik de aandachtspunten lijst gebruikt en mijn overwegingen vastgelegd in het patiëntdossier. Casus 1 Sinds december ‘03 verblijft mevrouw F. op de afdeling psychogeriatrie. Familie of andere vertegenwoordigers zijn niet bekend en evenmin beschikt mevrouw over een wilsverklaring. In mei ’04 krijgt mevrouw F een pneumonie. Ze maakt niet duidelijk wat haar wensen ten aanzien van de behandeling zijn. Ik heb de aandachtspuntenlijst doorgenomen en kwam tot een besluit bij sectie C van de lijst: Belang van de patiënt. Na overleg met de andere betrokken hulpverleners (vraag C.2) heb ik besloten tot een curatieve behandeling. De kans op herstel was redelijk. Inderdaad knapte mevrouw op. Ze verblijft op de psychogeriatrische afdeling en maakt het redelijk goed.

10

zie bijlage 2: het geven van feedback


16

Casus 2 Mijnheer L., die ik al vijf jaar behandel, krijgt in augustus een pneumonie. We beschikken over een behandelverklaring waarin staat dat mijnheer wél behandeld wil worden, mits hij een redelijke kans op herstel heeft. Dat is het geval. De antibiotica dienen intramusculair toegediend te worden en bij voortduren verzet mijnheer zich tegen de injecties. Hij moet bedwongen worden om de injecties te kunnen inbrengen. Deze situatie verandert niet, het verzet van mijnheer L. is herhaaldelijk en consistent. Op basis van de aandachtspuntenlijst, sectie B1 Actuele wil en wilsbekwaamheid, B3 reconstructie van de wil: overleg met vertegenwoordiger(s), B 4 overleg met betrokken hulpverleners, C belang van de patiënt, besluit ik af te zien van een curatieve behandeling. Mijn interpretatie van het gedrag van mijnheer L. is dat hij in tegenstelling tot zijn eerdere verklaring niet behandeld wil worden. Die visie toets ik bij: - de vertegenwoordigers van mijnheer L. (B 3); - het behandelteam (B 4); - twee collega verpleeghuisartsen (C4). De betrokken partijen beamen dat het verzet van mijnheer uitdrukt dat hij niet curatief behandeld wil worden. Mijnheer L. kreeg een palliatieve behandeling en is in oktober rustig overleden.


17

Stap 5 Toetsen Doel De gegevens die zijn verzameld tijdens de registratiefase, worden getoetst aan de nulmeting. Aanpak Tijdens de toetsingsfase vergelijken de individuele leden de verzamelde gegevens uit de registratiefase (stap 4) met de gegevens uit de nulmeting (stap 2). De toetsing toont aan of de verpleeghuisartsen hun verbeterdoel (stap 3) gehaald hebben. Indien dit niet het geval is, dient nagegaan te worden wat de oorzaken hiervoor zijn. Deze informatie is van vitaal belang: de betrokken arts doorloopt wederom de stappen 2 tot en met 4 van de toetsingsmethodiek, waarbij hij op basis van de verzamelde gegevens de systematische benadering en nulmeting aanpast en opnieuw een verbeterdoel formuleert. Als toetsing uitwijst dat de gewenste verbetering is gerealiseerd, bepaalt men in de volgende fase (stap 6, borging) hoe de verbetering structureel verankerd wordt in het eigen handelen. Format voor onderlinge toetsing in 6 stappen bestemd voor individueel lid van de toetsingsgroep Naam toetsingsgroep: Naam lid toetsingsgroep: Stap 1. Omschrijving onderwerp: zie volledig uitgewerkte format, bijlage 1 Stap 2. Analyse en nulmeting: zie volledig uitgewerkte format, bijlage 1 Stap 3. Formuleren norm en vaststellen verbeterdoel: zie bijlage 1 Stap 4. Verbeteren: zie bijlage 1 Stap 5. Toetsen Vergelijk de gegevens. Is het verbeterdoel gehaald? Als dat niet het geval is, wat zijn daar de oorzaken van en hoe kan het eigen handelen alsnog verbeterd worden? Uit de vergelijking tussen de moeilijke beslisprocessen bij pneumonie in de periode 01/01/02 tot 31/12/03 (de nulmeting) en die uit de periode 1/4/04 tot 1/10/04 (de registratiefase), blijkt dat ik mijn verbeterdoel gehaald heb: mijn behandelkeuzes bij psychogeriatrische patiënten met pneumonie in ingewikkelde situaties komen systematisch en onderbouwd tot stand. Ik kan mijn keuzes verantwoorden, ook door de schriftelijke vastlegging van het besluitvormingsproces.


18

Stap 6 Borgen Doel a.

De verbeterde werkwijze verankeren in het routinematig handelen.

b.

Vastleggen hoe en wanneer het gewijzigde handelen opnieuw getoetst wordt.

Werkwijze a. de verbeterde werkwijze verankeren in het routinematig handelen De toetsingsgroep bespreekt hoe de leden zorg kunnen dragen voor het behoud van de verbetering op lange termijn. Vervolgens vertalen de leden van de groep dit naar de eigen praktijksituatie. De leden benoemen wat moet gebeuren om het handelen te borgen en welke partijen daarbij gemoeid zijn. b. vastleggen hoe en wanneer het gewijzigde handelen opnieuw getoetst wordt Op termijn wordt de toetsingsgroep op de hoogte gesteld van de resultaten van de borging door de leden. Gedurende deze bijeenkomst legt de groep vast wanneer en in welke vorm dit zal gebeuren, bijvoorbeeld door het systematisch meten van zorgverlening op een paar essentiële onderdelen. Format voor onderlinge toetsing in 6 stappen bestemd voor individueel lid van de toetsingsgroep, in deze casus betreft dit de portefeuillehouder Naam toetsingsgroep: Naam lid toetsingsgroep: Stap 1. Omschrijving onderwerp: zie volledig uitgewerkte format, bijlage 1 Stap 2. Analyse en nulmeting: zie volledig uitgewerkte format, bijlage 1 Stap 3. Formuleren norm en vaststellen verbeterdoel: zie bijlage 1 Stap 4. Verbeteren: zie bijlage 1 Stap 5. Toetsen: zie bijlage 1 Stap 6: Borgen a. de verbeterde werkwijze verankeren in het routinematig handelen Bij psychogeriatrische patiënten met een pneumonie in een ingewikkelde situatie hanteer ik de handreiking Aandachtspunten voor de besluitvorming wel of niet curatief behandelen van een pneumonie bij psychogeriatrische patiënten. Ik leg de totstandkoming van het besluit schriftelijk vast in het patiëntendossier. b. vastleggen hoe en wanneer het gewijzigde handelen opnieuw getoetst wordt Na één jaar rapporteer ik over de stand van zaken aan de toetsingsgroep, op basis van de complexe gevallen die ik in deze periode heb vastgelegd in de patiëntendossiers.


19

Bijlage 1:

Format voor Onderlinge Toetsing in 6 stappen bestemd voor individueel lid van de toetsingsgroep Naam toetsingsgroep: Naam lid toetsingsgroep: Stap 1. Omschrijving onderwerp De transparantie van het besluitvormingsproces bij de keuze voor een curatieve of palliatieve behandeling bij psychogeriatrische patiënten met een pneumonie. Waarom dit onderwerp? Benoem de argumenten. In sommige gevallen vind ik het maken van de keuze voor een curatieve dan wel palliatieve behandeling ingewikkeld. Ik twijfel soms over de juistheid van het uiteindelijke besluit. Bovendien kan ik me achteraf niet verantwoorden omdat er niets schriftelijk is vastgelegd over de totstandkoming van het besluit. Stap 2. Analyse en nulmeting In de periode 01/01/02 tot 31/12/03 had ik in drie situaties moeite met het nemen van een behandelbesluit bij psychogeriatrische patiënten met een pneumonie. Achteraf bezien was ik niet tevreden over mijn besluitvorming bij de keuze voor een curatieve of palliatieve behandeling. Omdat ik niets over het besluitvormingsproces had vastgelegd, kon ik niet nagaan welke factoren die ontevredenheid veroorzaakten en wat ik eraan had kunnen doen. Bron: retrospectief onderzoek in de patiëntdossiers van de afdeling psychogeriatrie over de periode 02 – 03. Stap 3. Formuleren norm en vaststellen verbeterdoel Norm toetsingsgroep: De keuze voor een palliatieve dan wel een curatieve behandeling bij psychogeriatrische patiënten met een pneumonie dient te stoelen op een systematische en onderbouwde benadering. De afweging van het effect van de behandeling, de wil van de patiënt en het belang van de patiënt moet zorgvuldig plaatsvinden. De totstandkoming van het behandelbesluit wordt schriftelijk vastgelegd. Dit dient ter controle van de kwaliteit van het eigen handelen en ter ondersteuning van de communicatie met de patiënt(vertegenwoordiger). Het doorlopen van de aandachtspuntenlijst Wel of niet curatief behandelen van een pneumonie bij psychogeriatrische patiënten kan een ondersteuning zijn bij het structureren van gecompliceerde besluitvormingsprocessen en het systematisch vastleggen van de afwegingen en het uiteindelijke besluit. Vermelding bronnen voor de totstandkoming van de norm, bijv.: praktijkervaringen, literatuursearch MedLine, casuïstiek, vaktijdschriften, etc. Individueel verbeterdoel verpleeghuisarts: Eindresultaat: de procesgang van mijn besluitvorming bij psychogeriatrische patiënten met pneumonie in een ingewikkelde situatie is systematisch en onderbouwd. Ik kan mijn keuzes verantwoorden, ook door de schriftelijke vastlegging van het besluitvormingsproces.


20

Middel: Bij psychogeriatrische patiënten met pneumonie in een ingewikkelde situatie gebruik ik de lijst van aandachtspunten om mijn besluitvormingsproces te structureren en de relevante gegevens systematisch vast te leggen in het dossier van de patiënt. Zo maak ik inzichtelijk op basis van welke afwegingen mijn keuze voor een curatieve dan wel palliatieve behandeling tot stand kwam en kan ik nagaan of het besluitvormingsproces voor verbetering vatbaar is. Registratie vindt plaats over de periode 1/4/04 tot 1/10/04 op de afdeling psychogeriatrie van mijn verpleeghuis. Stap 4. Verbeteren Beschrijf de opzet en resultaten van het verbeterplan. Resultaten van de registratie over de periode 1/4/04 tot 1/10/04 op de afdeling psychogeriatrie: bij twee patiënten vond ik de situatie dermate ingewikkeld dat niet direct helder was welke keuze ik moest maken: een curatieve of palliatieve behandeling. In beide gevallen heb ik de aandachtspunten lijst gebruikt en mijn overwegingen vastgelegd in het patiëntdossier. Casus 1 Sinds december ‘03 verblijft mevrouw F. op de afdeling psychogeriatrie. Familie of andere vertegenwoordigers zijn niet bekend en evenmin beschikt mevrouw over een wilsverklaring. In mei ’04 krijgt mevrouw F een pneumonie. Ze maakt niet duidelijk wat haar wensen ten aanzien van de behandeling zijn. Ik heb de aandachtspuntenlijst doorgenomen en kwam tot een besluit bij sectie C van de lijst: Belang van de patiënt. Na overleg met de andere betrokken hulpverleners (vraag C.2) heb ik besloten tot een curatieve behandeling. De kans op herstel was redelijk. Inderdaad knapte mevrouw op. Ze verblijft op de psychogeriatrische afdeling en maakt het redelijk goed. Casus 2 Mijnheer L., die ik al vijf jaar behandel, krijgt in augustus een pneumonie. We beschikken over een behandelverklaring waarin staat dat mijnheer wél behandeld wil worden, mits hij een redelijke kans op herstel heeft. Dat is het geval. De antibiotica dienen intramusculair toegediend te worden en bij voortduren verzet mijnheer zich tegen de injecties. Hij moet bedwongen worden om de injecties te kunnen inbrengen. Deze situatie verandert niet, het verzet van mijnheer L. is herhaaldelijk en consistent. Op basis van de aandachtspuntenlijst, sectie B1 Actuele wil en wilsbekwaamheid, B3 reconstructie van de wil: overleg met vertegenwoordiger(s), B 4 overleg met betrokken hulpverleners, C belang van de patiënt, besluit ik af te zien van een curatieve behandeling. Mijn interpretatie van het gedrag van mijnheer L. is dat hij in tegenstelling tot zijn eerdere verklaring niet behandeld wil worden. Die visie toets ik bij: - de vertegenwoordigers van mijnheer L. (B 3); - het behandelteam (B 4); - twee collega verpleeghuisartsen (C4). De betrokken partijen beamen dat het verzet van mijnheer uitdrukt dat hij niet curatief behandeld wil worden. Mijnheer L. kreeg een palliatieve behandeling en is in oktober rustig overleden.


21

Stap 5. Toetsen Vergelijk de gegevens. Is het verbeterdoel gehaald? Als dat niet het geval is, wat zijn daar de oorzaken van en hoe kan het eigen handelen alsnog verbeterd worden? Uit de vergelijking tussen de moeilijke beslisprocessen bij pneumonie in de periode 01/01/02 tot 31/12/03 (de nulmeting) en die uit de periode 1/4/04 tot 1/10/04 (de registratiefase), blijkt dat ik mijn verbeterdoel gehaald heb: mijn behandelkeuzes bij psychogeriatrische patiënten met pneumonie in ingewikkelde situaties komen systematisch en onderbouwd tot stand. Ik kan mijn keuzes verantwoorden, ook door de schriftelijke vastlegging van het besluitvormingsproces. Stap 6: Borgen a. de verbeterde werkwijze verankeren in het routinematig handelen Bij psychogeriatrische patiënten met een pneumonie in een ingewikkelde situatie hanteer ik de handreiking Aandachtspunten voor de besluitvorming wel of niet curatief behandelen van een pneumonie bij psychogeriatrische patiënten. Ik leg de totstandkoming van het besluit schriftelijk vast in het patiëntendossier. b. vastleggen hoe en wanneer het gewijzigde handelen opnieuw getoetst wordt Na één jaar rapporteer ik over de stand van zaken aan de toetsingsgroep, op basis van de complexe gevallen die ik in deze periode heb vastgelegd in de patiëntendossiers.


22

Bijlage 2

Het geven van feedback Wanneer feedback op onkundige wijze wordt gegeven, is die niet effectief, integendeel, het kan de kwaliteit van de beroepsuitoefening zelfs nadelig beïnvloeden. Goede feedback is beschrijvend en concreet, gericht op het gedrag en niet op de persoon. Wat is het protocol? -

eerst komt de betrokkene zelf aan het woord;

-

dan degene die observeert (de gever van feedback);

-

eventueel gevolgd door de groepsbegeleider.

De inhoud van feedback -

begin met waardevrije verhelderingsvragen;

-

geef dan de sterke punten aan;

-

en geef vervolgens aan wat voor verbetering vatbaar is.

Goede feedback is -

beschrijvend;

-

specifiek;

-

houdt rekening met de behoeften van de protagonist;

-

is gewenst, correct en komt op het juiste moment.

De gever van feedback -

concentreert zich op concrete gebeurtenissen;

-

staat toe dat anderen commentaar hebben op zijn opmerkingen;

-

laat de mogelijkheid open dat hij zich vergist;

-

geeft informatie op een constructieve en positieve manier;

-

geeft actuele en recente informatie;

-

vermijdt moraliserende beoordelingen en interpretaties;

-

biedt aan maar dringt niet op.

De ontvanger van feedback -

verdedigt zich niet;

-

gaat niet in debat met de gever van feedback;

-

luistert en vraagt om opheldering wanneer het gezegde hem niet duidelijk is.

De werkwijze voor feedback. Achtereenvolgens: -

concluderen de individuele leden op welke punten ze hoog dan wel laag gescoord hebben;

-

geven de groepsleden twee aan twee feedback aan elkaar;

-

wordt in de groep samengevat wat de individuele leden vernomen hebben;

-

wordt het resultaat door de individuele leden schriftelijk vastgelegd.


23

Bijlage 3

Deelnemersregistratie accreditatie Naam toetsingsgroep: Aantal gehouden bijeenkomsten: In het jaar:

OVERZICHT

Deelnemers

Datum bijeenkomsten

Totaal

Invullen + (indien aanwezig) - (bij afwezigheid)


24

Onderlinge. Toetsing. in 6 stappen

Recommend Documents