Onderlinge Toetsing. in 9 stappen

Onderlinge

Toetsing in

9 stappen

Onderlinge

Toetsing in

9 stappen

Werkgroep Toetsende Activiteiten: Inga Melsert, Ans Rolvink en Anita Wandel Bureau NVVA: Kwaliteitsmedewerker Ineke van der Linden, eindredacteur Beer Liedmeier Met dank aan Wilco Achterberg Utrecht, NVVA januari 2004 ISBN nr. 90 807332 5 3 2 Onderlinge Toetsing in 9 stappen Toetsende Activiteiten op een nieuwe leest

Inhoud Pagina 1.

Herziening Onderlinge Toetsing

4

2.

Onderlinge Toetsing in relatie tot het kwaliteitsbeleid

5

3.

De toetsingsmethode in 9 stappen

6

4.

Schema 9 stappenplan

7

5.

Toelichting van de 9 stappen

8

Stap 1 – Keuze onderwerp

8

Stap 2 – Verkenning onderwerp

10

Stap 3 – Afbakening onderwerp

11

Stap 4 – Doelbepaling

12

Stap 5 – Formuleren criteria voor goed handelen

13

Stap 6 – Registratie van het handelen

15

Stap 7 – Vergelijking, feedback en evaluatie

18

Stap 8 – Veranderingen in de praktijk

21

Stap 9 - Hertoetsing

24

Bijlagen

26

Bijlage 1: Het geven van feedback

28

Bijlage 2: Deelnemersregistratie accreditatie

3 Onderlinge Toetsing in 9 stappen Toetsende Activiteiten op een nieuwe leest

Herziening

Onderlinge Toetsing Tien jaar geleden ontwikkelde de NVVA in samenwerking met het CBO de handleiding Onderlinge Toetsing in negen stappen. Aan de hand van deze methodiek konden verpleeghuisartsen het zorgverleningsproces toetsen en verbeteren. Maar de tijd stond niet stil. In deze tien jaar veranderden de opvattingen over kwaliteit van zorg en kwamen nieuwe vragen aan de orde, zoals: Wat zijn de feitelijke resultaten van de geleverde zorg? Met welke indicatoren kunnen daar aanwijzingen over verzameld worden? Hoe krijgt het patiëntenperspectief een plaats in de zorg? Daarmee was ook de methode Onderlinge Toetsing aan herziening toe. In 2003 is deze grondig gereviseerd, met als resultaat dat er nu twee methodes beschikbaar zijn: Onderlinge Toetsing in negen stappen én Onderlinge Toetsing in zes stappen. Er zijn zowel overeenkomsten als verschillen tussen deze werkwijzen. Voor beide geldt: -

de procesgang is verhelderd;

-

nieuwe inzichten over kwaliteitsdenken zijn erin toegepast;

-

het patiëntenperspectief heeft een plaats gekregen.

Onderlinge Toetsing in 9 stappen Het stuk dat nu voor u ligt is de Onderlinge toetsing in negen stappen. De negen-stappen methode is een herziene versie van het oorspronkelijke stuk, aangepast aan de eisen van de tijd. De structuur van de eerste versie is hetzelfde gebleven. Er is meer nadruk gelegd op het cyclisch karakter van het toetsingsproces. In de casuïstiek is het patiëntenperspectief verwerkt en de begeleidende teksten zijn toegespitst op de verpleeghuisgeneeskundige praktijk. Onderlinge Toetsing in 6 stappen Parallel hieraan is er een toetsingsmethode in zes stappen ontwikkeld, die naast deze uitgave verkrijgbaar is. In tegenstelling tot de werkwijze in negen stappen, waarin de toetsingsgroep een gezamenlijk onderwerp benoemt, stelt de toetsingsgroep de norm vast, op basis waarvan de individuele leden een eigen verbeterdoel formuleren. Het is aan de toetsende verpleeghuisartsen om de methode van hun voorkeur te kiezen. De NVVA hoopt zo de verpleeghuisartsen goede ondersteuning te bieden in de voortdurende groei van hun deskundigheid en beroepsuitoefening.


Onderlinge Toetsing in relatie tot het kwaliteitsbeleid Wat is onderlinge toetsing? 1

Onderlinge toetsing is de systematische evaluatie en verbetering van zorgverlening , met als doel: overeenstemming tussen de feitelijke hulpverlening en de wenselijke situatie volgens de kwaliteitsnormen van de verpleeghuisgeneeskunde. Verpleeghuisartsen passen onderlinge toetsing toe in een toetsingsgroep, die daarbij gebruik kan maken van de hier beschreven methodiek. Dit brengt het functioneren van de verpleeghuisarts op een hoger kwaliteitsniveau.

De relatie met het kwaliteitsbeleid van de NVVA Eén van de centrale thema’s in de hedendaagse gezondheidszorg is de kwaliteit van het zorgaanbod. Maar hoe wordt het niveau van die kwaliteit bepaald? De Kwaliteitswet Zorginstellingen (1994) definieert kwaliteit als: ‘de mate waarin de feitelijke zorg overeenkomt met de eisen die aan zorgverlening gesteld kunnen worden’. De bundeling van die eisen valt onder de noemer ‘verantwoorde zorg, zorg die doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt’. Het moge duidelijk zijn dat de termen ‘kwaliteit’ en ‘verantwoorde zorg’ staan voor dynamische processen. De vertaling van deze begrippen in concrete handelingen op de werkvloer is continu aan verandering onderhevig. 2

De NVVA heeft het kwaliteitssysteem voor de beroepsgroep van verpleeghuisartsen ontwikkeld, waar onderlinge toetsing een aspect van is. In de visie van de NVVA is een constant verbeternetwerk een vereiste voor de 3

ontwikkeling van een goede kwaliteit van zorg. Onderdeel daarvan is het systeem voor onderlinge toetsing. Dit moet uitgroeien tot een netwerk waarin de volgende zaken aan de orde komen:

1

2 3

-

indicatorontwikkeling voor zorgdiagnostiek;

-

gegevensverzameling van proces- en uitkomstindicatoren;

-

uitwisselen informatie zorgprocessen op basis van de bovengenoemde gegevens;

-

ontwikkeling en verspreiding zorgprognostiek en zorgmanagement.

Nota herregistratie: een nieuwe koers (NVVA 2003) Kwaliteit in zicht, inzicht in kwaliteit (NVVA 1997) Nota kwaliteitsbeleid NVVA 2003 – 2007 (NVVA 2002) 5

Onderlinge Toetsing in 9 stappen Toetsende Activiteiten op een nieuwe leest

De toetsingsmethode in 9 stappen Essentieel aan onderlinge toetsing in een toetsingsgroep is het systematische verloop van het groepsproces, waarin de gekozen onderwerpen kritisch beschouwd worden. Dit moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit van zorg. Dit behelst ook een veranderingsproces. Vóórdat het eigen verpleeghuisgeneeskundig handelen getoetst kan worden aan de wenselijke gedragswijze, moet de actor formuleren welke aspecten van zijn handelen verbetering behoeven en tot welke veranderingen dit zal leiden. Om adequaat te toetsen, moeten de deelnemers aan een toetsingsgroep zich bewust zijn van het eigen handelen en de verbeterpunten daarin. Bovendien beheersen zij het proces van normeren, toetsen, verbeteren en borgen. In het proces komen achtereenvolgens de volgende zaken aan de orde: -

onderwerpkeuze;

-

formulering verbeterdoel;

-

registratie eigen handelen;

-

formulering van de vereisten voor de gewenste veranderingen;

-

uitvoering en toepassing van de veranderingen;

-

evaluatie;

-

borging van de nieuwe handelwijze.

Deze facetten worden in negen stappen doorlopen. De duur van die stappen ligt niet op voorhand vast en wordt bepaald door de mate waarin wordt voldaan aan de opdracht die de toetsingsgroep zichzelf gesteld heeft. Zo kan het voorkomen dat in één bijeenkomst verschillende stappen gezet worden, maar is het ook mogelijk dat er verschillende samenkomsten nodig zijn om één stap goed te doen. Daarnaast dient de belangrijke rol van de communicatie met het eigen verpleeghuis belicht te worden. Omdat de werkwijze van de verpleeghuisarts getoetst wordt, komt per definitie ook de werkrelatie met de andere medewerkers aan de orde. Het thema van de toetsing en de aard van de wenselijke veranderingen zijn bepalend voor de wijze en de frequentie waarop hierover met hen gecommuniceerd wordt. Dit moet een punt van aandacht zijn gedurende het hele toetsingsproces.


Schema 9 stappenplan

1. Keuze onderwerp

2. Verkenning onderwerp

3. Afbakening onderwerp

4. Doelbepaling

5. Formuleren criteria goed handelen

6. Registratie handelen

7. Vergelijking, feed-back en evaluatie

8. Verandering in de praktijk

9. Hertoetsing onderwerp


Toelichting van de 9 stappen Stap 1 Keuze onderwerp Doel Bepaling onderwerp voor de toetsingscyclus. Werkwijze Bij het kiezen van het onderwerp kan de toetsingsgroep te werk gaan volgens de methode prioriteitenstelling of de methode portefeuillehouder. Methode 1: Prioriteitenstelling De individuele deelnemers van de toetsingsgroep leggen ieder een onderwerp ter toetsing voor, waarbij ze de belangrijkste aspecten ervan belichten. Een belangrijke factor bij de bepaling van hun keuze is de geschiktheid ervan voor de toetsingsmethodiek. Indien daar toch onduidelijkheid over is, bespreekt de toetsingsgroep in kort bestek in hoeverre het onderwerp passend is voor toetsing. De thema’s worden verzameld in een overzichtsschema. Hieruit kiest iedere deelnemer drie onderwerpen. De eerste voorkeur krijgt drie punten, de tweede twee, de derde één punt. Het thema met de hoogste score wint. Indien hier consensus over is, wordt het thema vastgesteld. Casus Prioriteitenstelling, stap 1 De individuele deelnemers dragen een onderwerp voor toetsing aan. Ze geven een bondige toelichting op de overwegingen die tot deze keuze leidden. Dat levert verschillende thema’s op, zoals decubitusbestrijding, vocht en voedselvoorziening bij slikproblemen, medicamenteuze behandeling bij dementie en diagnostiek en behandeling van urineweginfecties. Na presentatie in het overzichtsschema blijkt dat diagnostiek en behandeling van urineweginfecties het hoogste scoort. Het onderwerp van toetsing wordt: diagnostiek en behandeling van urineweginfecties. Methode 2: Portefeuillehouderschap Degene die voor het toetsingsproces de voorbereiding treft, de portefeuillehouder, brengt een onderwerp in. De belangrijkste aspecten ervan worden belicht en er wordt besproken of het onderwerp zich leent voor de toetsingsmethodiek. Indien hier consensus over is, wordt het thema vastgesteld.


Casus Portefeuillehouderschap, stap 1 Naar aanleiding van het artikel Wel of niet curatief behandelen van een pneumonie bij psychogeriatrische patiënten, een handreiking voor verpleeghuisartsen (TvV 2/2003) besluit de portefeuillehouder de betreffende handreiking als toetsingsonderwerp aan de groep voor te leggen. De portefeuillehouder vindt de besluitvorming rondom deze materie complex en wil weten of de aanbevolen handreiking tot transparantie in het proces kan leiden. Hij introduceert het thema bij de eerste bijeenkomst van de toetsingsgroep en vraagt of dit thema het onderwerp voor de toetsing kan zijn. Indien de leden van de toetsingsgroep niet met het voorstel instemmen, moet opnieuw bezien worden wat een geschikt onderwerp is. Een mogelijkheid hiervoor is de hantering van methode 1, zie hierboven.

Eisen bij de bepaling van het thema Het onderwerp moet betrekking hebben op zorgverleningsproces. Dit kan zijn: -

een medisch probleem;

-

het proces van de zorgverlening, bijvoorbeeld de samenwerking rondom decubitus;

-

een product, zoals de handreiking voor wel of niet curatief handelen bij pneumonie.

Het onderwerp moet geschikt zijn voor toetsing, mogelijk door de juiste benadering van de thematiek. Belangrijke aspecten zijn: -

gezondheidswinst voor de patiënt;

-

de frequentie van voorkomen;

-

de haalbaarheid van de gewenste verbetering;

-

de eigen invloed op door te voeren verbeteringen.

Voorbereiding stap 2 Ter voorbereiding op stap 2, verkenning van het onderwerp, noteren de individuele deelnemers de belangrijkste aspecten ervan. Daarnaast brengen ze in kaart wat hun eigen sterke en zwakke kanten op het betreffende terrein zijn. In de periode tussen de eerste en de volgende bijeenkomst registreren ze de mate waarin het onderwerp aan de orde komt.


Stap 2 Verkenning onderwerp Doel Nadere verkenning van het onderwerp. In kaart brengen van de belangrijkste aspecten en de sterke en zwakke kanten in de uitvoeringspraktijk. Werkwijze Methode 1: brainstorm Na de bepaling van het onderwerp via een prioriteitenstelling wordt overgegaan op een brainstorm. 4

Voor een goede brainstorm moet aan deze voorwaarden worden voldaan : 1.

Er is sprake van vrije associatie; (vrijwel) alles mag gezegd worden.

2.

Alle deelnemers zijn gelijkwaardig en krijgen de ruimte voor een eigen inbreng.

3.

De deelnemers onthouden zich van kritiek of commentaar op de ideeën van anderen.

4.

Deelnemers weiden niet uit over de eigen ideeën.

Casus prioriteitenstelling, stap 2: de brainstorm De toetsingsgroep verkent het onderwerp diagnostiek en behandeling van urineweginfecties. Al snel komt het katheterbeleid aan de orde. Onder meer de volgende aspecten worden genoemd: -

de indicatiestelling voor een katheter;

-

de diagnostiek van urineweginfecties bij een verblijfskatheter;

-

het beleid bij infecties;

-

de waarde van sediment, labstick, uricult en kweek;

-

soorten katheters: urethraal, suprapubisch, latex/silicone.

Casus portefeuillehouder, stap 2: toelichting door de portefeuillehouder De portefeuillehouder licht toe welke aspecten van de handreiking hij wil toetsen. Vanaf dan verloopt de methodiek van het proces zoals bij de prioriteitenstelling. De leden van de toetsingsgroep benoemen hun sterke en zwakke kanten ten aanzien van de materie (zie hieronder). Aangezien vanaf dit punt de casus van de prioriteitenstelling en die van de portefeuillehouder dezelfde methodiek volgen, wordt in de komende hoofdstukken alleen de casus prioriteitenstelling verder uitgewerkt. Analyse sterke en zwakke kanten De leden van de toetsingsgroep benoemen hun sterke en zwakke kanten ten aanzien van de materie. Uitgangspunt daarbij is de beschrijving van de laatste keer dat ze in de praktijk ermee geconfronteerd werden. De leden formuleren wat ze in hun handelen willen handhaven en wat ze willen verbeteren. Dit wordt schriftelijk samengevat. Voorbereiding stap 3 Voorafgaand aan de groepsgewijze afbakening van het onderwerp bepalen de individuele groepsleden welke aspecten bij toetsing aan de orde dienen te komen. 4

De grootste valkuil bij het brainstormen is dat er te vroeg gediscussieerd wordt.Bij een brainstorm gaat het erom zoveel mogelijk ideeën boven tafel te krijgen. Dit proces wordt geblokkeerd door een te snelle discussie over de relevantie van die ideeën. 10


Stap 3 Afbakening onderwerp Doel Vaststellen welke aspecten van het thema getoetst worden. Werkwijze Om goed af te bakenen moet het gekozen onderwerp zo concreet mogelijk omschreven worden.

5

Bovendien dient

gecontroleerd te worden of alle leden van de toetsingsgroep dezelfde definitie van het thema hanteren. Op basis van de eerder gemaakte sterkte-zwakte analyse bepaalt de toetsingsgroep de aandachtsgebieden voor toetsing. De toetsingsgroep kan een onderdeel kiezen dat: -

een zwakke kant van de toetsingsleden is;

-

een verbetering van het medisch handelen geeft;

-

vanuit het perspectief van de patiënt een verbetering van welbevinden brengt;

Het is aan de toetsingsgroep te bepalen welke overwegingen bij het betreffende onderwerp van belang zijn. Casus stap 3: afbakening binnen diagnostiek en behandeling urineweginfecties Op basis van de sterkte-zwakte analyse concludeert de toetsingsgroep dat een kwetsbaar aspect van het medisch handelen de inzet van urethrale verblijfskatheters is. Het begrip verblijfkatheters wordt gedefinieerd: katheters die langer dan zeven dagen blijven zitten. Vervolgens wordt verder afgebakend. De toetsingsgroep wil zich richten op de indicatie voor een verblijfkatheter Er is nog niet geformuleerd waarom dit onderwerp is gekozen en wat men hoopt te verbeteren.

5 Een hulpmiddel bij het maken van de beschrijving is de benadering via de vragen wie, wat, waar, wanneer en waarom (de vijf w’s)


Stap 4 Doelbepaling Doel De formulering van een doelstelling ten aanzien van het gekozen onderwerp. Casus stap 4: formulering doelstelling Doel: een betere inzet van urethrale verblijfskatheters door de verpleeghuisartsen van de toetsingsgroep, door te bepalen wat de indicaties daarvoor zijn. Nadere uitwerking doelstelling: bepalen indicaties voor inzet verblijfskatheter a. De leden van de toetsingsgroep vragen zich af of de keuze voor de inzet van een verblijfskatheter altijd op basis van de juiste overwegingen wordt gemaakt. Eén van de leden geeft aan dat in zijn instelling de alternatieven voor een verblijfskatheter wellicht te weinig in beeld zijn. Op basis van welke indicaties is de overweging van de inzet van een verblijfskatheter zinvol? b. Daarnaast blijkt dat er regelmatig misverstanden ontstaan in de communicatie met de patiënt(vertegenwoordiger) over de inzet van een verblijfskatheter. De medische overwegingen voor de inzet van de katheter worden niet altijd begrepen door de patiënt(vertegenwoordiger). De psychische en fysieke belasting voor de patiënt is groot en misschien weegt die belasting niet voldoende mee in de besluitvorming rondom de inzet van een katheter. Hoe kunnen de arts-patiënt contacten optimaal verlopen en welke rol dienen de wensen van de patiënt(vertegenwoordiger) te spelen bij de keuze voor een verblijfskatheter? c. Het besluit tot de inzet van een verblijfskatheter wordt door een arts in één moment genomen, de verpleegkundigen & verzorgenden worden vervolgens gedurende een langere periode met de resultaten daarvan geconfronteerd. De v&v-ers hebben dus veel praktijkervaring met patiënten met verblijfskatheters. Hoe kan de praktijkervaring van de verpleegkundigen & verzorgenden benut worden in het besluitvormingsproces, voorafgaand aan de eventuele inzet van een verblijfskatheter? Omdat de communicatie met de patiënt(vertegenwoordiger) een belangrijk aspect van de toetsing is, besluit de toetsingsgroep zich in dit proces te beperken tot de somatische afdelingen van de verpleeghuizen, waar de patiënten over het algemeen zelf in staat zijn hun wensen kenbaar te maken. Voorbereiding stap 5 -

een gerichte inventarisatie van de literatuur over verblijfskatheters: zijn er richtlijnen voor de inzet van verblijfskatheters en wat zijn de recente publicaties over dit onderwerp?

-

inventarisatie op de werkvloer, zoals: hoeveel patiënten hebben een verblijfskatheter en op welke indicaties? Is er overleg met de patiënt (vertegenwoordiger) geweest over het katheter? Is de praktijkervaring van de V&V-ers benut?

-

de individuele groepsleden beschrijven het ideale gebruik van een verblijfskatheter.


Stap 5 Formuleren criteria voor goed handelen Doel De toetsingsgroep formuleert criteria voor goed handelen en bepaalt in welke mate aan deze criteria voldaan moet worden. Criteria Een criterium is een maatstaf op grond waarvan de kwaliteit van de zorg beoordeeld wordt. Een criterium is meetbaar en toetsbaar. Bijvoorbeeld: ‘Binnen een week na opname van een patiënt verricht de verpleeghuisarts lichamelijk onderzoek’. Een criterium beschrijft de ideale situatie. In de praktijk is het niet altijd haalbaar om voor honderd procent hieraan te voldoen. Daarom moeten niet alleen de criteria geformuleerd worden, maar ook de mate waarin daarvan mag worden afgeweken. Het bovenstaande voorbeeld wordt dan als volgt aangepast: ‘Bij tenminste 90% van de opgenomen patiënten wordt het lichamelijk onderzoek binnen één week na opname verricht.’ Eisen aan criteria Bij het formuleren van de criteria maken de leden gebruik van de smart criteria. Smart staat voor: -

specifiek;

-

meetbaar;

-

acceptabel/realistisch;

-

relevant;

-

tijdgebonden.

Informatiebronnen Bij het formuleren van de criteria dienen de groepsleden zich te baseren op: -

beroepsmatige ervaring;

-

deskundigen;

-

medische tijdschriften en handboeken;

-

landelijke richtlijnen.

Hierbij is echter enige terughoudendheid geboden: door steeds nieuwe informatie aan te boren, kan het tempo uit het toetsingsproces raken waardoor het proces verzandt.


Casus stap 5: de criteria Het gebruik van verblijfskatheters wordt in de drie betrokken verpleeghuizen geïnventariseerd, met de volgende totaalresultaten: Totaal verpleeghuizen: 241 patiënten, waarvan 33 met een urethrale katheter. Verpleeghuis 1: 17 patiënten met katheter Verpleeghuis 2: 6 patiënten met een katheter Verpleeghuis 3: 10 patiënten met een katheter Indicaties inzet verblijfskatheter De toetsingsgroep gaat na op basis van welke indicaties de bovengenoemde patiënten een verblijfskatheter kregen. Al eerder was de indruk ontstaan dat verblijfskatheters in het ene verpleeghuis vaker worden toegepast dan in het andere. Dit beeld wordt ondersteund door de resulaten van inventarisatie. Ter aanvulling wordt daarom overgegaan op literatuurstudie, met als onderwerp de indicatiestelling. Dit levert de volgende eindbeeld op: 1.

Absolute indicaties: retentie/residu ten gevolge van - obstructies; - een neurogene blaas.

2. Relatieve indicaties: de toetsingsgroep acht de inzet van een verblijfskatheter verdedigbaar wanneer verscheidene van de volgende aspecten aan de orde zijn: - dyspnoe; - terminaliteit; - incontinentie; - immobiliteit; - pijn bij verzorging/transfers; - verzoek patiënt/sociale reden; - adipositas plus smetten; - decubitus. Verder besluit de toetsingsgroep dat voorafgaand aan de inzet van een verblijfskatheters de voor- en nadelen met de patiënt en/of diens vertegenwoordiger besproken worden. Daarnaast worden de indicatie en de alternatieven met de verpleging doorgenomen. Protocol indicatie verblijfskatheter De indicaties worden vastgelegd in een protocol, dat bindend is voor de leden van de toetsingsgroep.


Criteria De toetsingsgroep formuleert drie criteria en bepaalt in welke mate hieraan voldaan moet worden. 1. Bij iedere patient neemt de verpleeghuisarts door in welke mate deze voldoet aan a. de absolute criteria voor de inzet van een verblijfskatheter. b. de relatieve criteria voor de inzet van een verblijfskatheter. Het toegestane afwijkingspercentage is 0. Criterium 1 moet voor 100% nageleefd worden. 2. Indien er een indicatie voor een verblijfskatheter is, worden de voor- en andelen van de inzet van het katheter besproken met de patient en/of diens vertegenwoordiger. Het toegestane afwijkingspercentage is 0. Criterium 2 moet voor 100% nageleefd worden. 3. De arts bespreekt de indicatie voor de inzet en de mogelijke alternatieven met de verpleegkundigen & verzorgenden. Bovendien bepaalt de toetsingsgroep op welke termijn dit gebeurt en wat daarvoor de geëigende overlegvorm is. Criterium 3 moet voor 100% nageleefd worden.

Voorbereiding stap 6 -

communicatie met de betrokkenen in het verpleeghuis over de te organiseren registratiefase;

-

inventarisatie van eerdere registratiefases in de instelling.


Stap 6 Registratie van het handelen Doel De registratie van het handelen gedurende een bepaalde tijdsduur, op basis van de vraag: wordt aan de criteria voldaan? De criteria die bij stap 5 geformuleerd werden, zijn alleen effectief wanneer meetbaar is in hoeverre ernaar wordt gehandeld. Daarom moet het handelen geregistreerd worden. De toetsingsgroep ontwikkelt een vorm van registreren die gedurende een vastgestelde periode wordt toegepast. Daarbij gelden de volgende aandachtspunten: -

doelgerichtheid: de te registreren gegevens moeten direct voortvloeien uit de criteria;

-

efficiëntie: de handelingen die het registreren vereisen, mogen de praktijk op de werkvloer niet belemmeren;

-

effectiviteit: de gegevens moeten op dusdanige wijze verzameld worden, dat ze controleerbaar zijn en ondubbelzinnig aangeven of aan de criteria wordt voldaan.

Eerst wordt de registratiemethode gedurende een proefperiode getest op bruikbaarheid. Wanneer een definitieve methodiek is vastgesteld, volgt de registratiefase. Casus stap 6: de registratiefase Op basis van de criteria uit stap 5 ontwikkelt de toetsingsgroep een registratieformulier Indicatie Verblijfskatheter. Dit registratieformulier wordt toegevoegd aan de status van iedere patiënt op de somatische afdelingen die een absolute of minstens twee relatieve indicaties voor een verblijfskatheter heeft. Op het formulier wordt de volgende informatie vastgelegd: Criterium 1: indicaties verblijfskatheter Wat zijn de absolute en/of relatieve indicaties voor het aanbrengen van een verblijfskatheter? Er wordt een registratieformulier aan het patiëntendossier toegevoegd wanneer er sprake is van één absolute of minstens twee relatieve indicaties. Dit wordt gemeten op het moment van opname van de patiënt, of – indien de patiënt al intern is wanneer de registratiefase begint – op het nulmoment van deze fase. Bij relevante veranderingen in de toestand van de patiënt wordt opnieuw nagegaan wat de indicaties zijn en of 6

besloten wordt tot de aanbreng van een verblijfskatheter. Voor patiënten die op het nulmoment niet in aanmerking komen voor een registratieformulier geldt: wanneer zich indicaties voordoen (één absolute of twee relatieve), wordt een registratieformulier aan het dossier toegevoegd. Indien er op basis van criterium 1 een verblijfskatheter wordt overwogen, volgt ook de registratie van criterium 2 en 3 op het formulier.

6 Relevante veranderingen zijn mutaties ten aanzien van de indicaties voor een verblijfskatheter: de manifestatie van één absoluut criterium of het krijgens van minstens twee relatieve criteria (dat kan ook gebeuren doordat een nieuw relatief criterium zich voegt bij een reeds aanwezig relatief criterium). 16


Criterium 2: bespreking met patiënt(vertegenwoordiger) Zijn de inzet van een verblijfskatheter en de eventuele alternatieven besproken met de patiënt en/of diens vertegenwoordiger? Datum en tijd van dit gesprek worden geregistreerd, degenen die eraan deelnamen, de wensen van de patiënt en/of diens vertegenwoordiger. Criterium 3: bespreking met het behandelteam Zijn de inzet van een verblijfskatheter en de eventuele alternatieven besproken met de verpleegkundigen & verzorgenden van het behandelteam? Datum en tijd van overleg worden geregistreerd, degenen die eraan deelnamen, plus de relevante opmerkingen van het behandelteam. Nadat de drie criteria zijn doorlopen en geregistreerd op het indicatieformulier, besluit de arts op basis van de verzamelde informatie of tot inzet van een verblijfskatheter wordt overgegaan. Ook dit wordt genoteerd op het formulier. De registratiefase zal zes maanden duren en vindt plaats op de somatische afdelingen van de betrokken verpleeghuizen. Daaraan voorafgaand wordt gedurende een maand het registratieformulier getoetst en indien nodig aangepast. Bij de toetsing van het formulier blijkt dat bij criterium 1 de categorie ‘niet van toepassing’ ontbreekt. Bovendien is er meer ruimte nodig om de bevindingen bij criterium 2 te noteren. Eén van de leden van de toetsingsgroep ontwikkelt een nieuwe versie van het formulier die door de overige leden geaccordeerd wordt. Voorbereiding stap 7 -

de individuele groepsleden maken een overzicht van de geregistreerde gegevens. De schema’s worden verzameld en zijn voorafgaand aan de volgende bijeenkomst verspreid onder de leden.

-

de individuele groepsleden gaan na waarin hun handelen afwijkt van de criteria en welke implicaties dit voor hun handelen dan wel de criteria heeft.


Stap 7 Vergelijking, feedback en evaluatie Doel De vergelijking tussen de werkelijk verleende zorg en de criteria die leidt tot een kritische beschouwing, evaluatie en eventuele aanpassing van: -

het eigen handelen;

-

de geformuleerde criteria.

Voorbereiding vergelijking Om de vergelijking tussen de verleende zorg en de criteria goed te maken, is een gedegen voorbereiding noodzakelijk. Ten eerste moeten de geregistreerde gegevens verzameld en geordend worden, ten tweede dient bepaald te worden hoe deze informatie gepresenteerd wordt. De ordening en presentatie van de gegevens bepalen mede welke conclusies getrokken worden en op welke wijze de leden van de toetsingsgroep hun handelen zullen aanpassen. Daarom moeten bij de ontwikkeling van een presentatievorm de volgende kwesties in overweging genomen worden: Totaalbeeld groep of eigen handelen groepsleden? Worden alle verzamelde gegevens benut om één totaalbeeld te geven, of worden de gegevens per groepslid/ verpleeginstelling uitgesplitst? Dit zijn de twee uitersten, hierop zijn vele varianten mogelijk.

Voordelen

Nadelen

Totaalbeeld

Eigen handelen

geeft goed totaaloverzicht. Niet confronterend,

het eigen handelen van individuele leden

daardoor niet bedreigend. Valideert de criteria en geeft

staat centraal. De kwaliteitsverbetering van

informatie over de werkbaarheid van die criteria.

dat handelen is een kerndoel van de toetsing

geen détailinformatie over de betrokken partijen. Niet

bemoeilijkt de evaluatie van de criteria.

7

confronterend, prikkels tot individuele kwaliteitsverbeteringen zijn zwak of ontbreken. Werkt vrijblijvendheid in de hand. Veelal zal een combinatie van totaalbeeld en de focus op het individuele handelen het beste resultaat geven. Herleiden gegevens Het verdient aanbeveling de gegevens zo te presenteren dat ze herleidbaar zijn naar de individuele groepsleden. Dit bemogelijkt de uitwisseling van informatie en is een stimulans voor kwaliteitsverbetering. Het wordt afgeraden de 8

gegevens ten aanzien van de verpleeghuisartsen te anonimiseren, tenzij er dringende redenen zijn om dit wel te doen.

7 zie ook de inleiding van dit schrijven ‘de toetsingsmethode in negen stappen’: “Om adequaat te toetsen, moeten de deelnemers aan een toetsingsgroep zich bewust zijn van het eigen handelen en de verbeterpunten daarin.” 8 Uiteraard dienen de patiëntgegevens wel geanonimiseerd te worden. 18


Alle of enkele criteria? Afhankelijk van de situatie en de mogelijkheden wordt bepaald of de resultaten van alle vastgestelde criteria worden gepresenteerd, of dat er een selectie van bepaalde sleutelgegevens wordt gemaakt. Er is een spanningsveld tussen volledigheid en doelmatigheid en het is aan de toetsingsgroep te bepalen welke positie ze daar in wil nemen. Dit hangt ook samen met de doelstelling van het toetsingsproces: de geselecteerde criteria moeten daar informatie over geven. Presentatie en feedback Na de vergelijking tussen de geregistreerde gegevens en de criteria, wordt feedback gegeven op het handelen van de groepsleden. Meer informatie over het geven van feedback: bijlage 1. Indien het geregistreerde handelen niet met de criteria overeenkomt, zijn er twee mogelijkheden: -

Blijft de toetsingsgroep bij haar oorspronkelijke standpunt dat de criteria juist en acceptabel zijn, dan moet het handelen van de groepsleden veranderen. De leden evalueren hun beroepsmatig handelen en krijgen feedback van de andere groepsleden. De groep gaat verder met stap 8: veranderingen in de praktijk.

-

Acht de toetsingsgroep de criteria niet langer juist, dan moeten deze opnieuw geformuleerd worden. De groep gaat terug naar stap 5: het formuleren van criteria en begint van daaraf weer opnieuw.

Casus stap 7: vergelijking, feedback en evaluatie De toetsingsgroep verzamelt de gegevens en bepaalt hoe deze gepresenteerd worden. Er wordt gekozen voor een combinatie van totaalbeeld en uitsplitsing naar verpleeghuisinstelling. De meting vindt plaats op één peildatum. De gegevens zijn herleidbaar naar de individuele groepsleden. Alle drie de criteria worden getoetst. Criterium 1: registratieformulier bij indicaties voor de inzet van een verblijfskatheter registratieformulier

inzet katheter

Alle verpleeghuizen

70

32

verpleeghuis 1

27

12

verpleeghuis 2

19

10

verpleeghuis 3

24

10

Naleving criterium 1 Er ontstaat discussie over de mate van naleving van criterium 1. Feitelijk is deze naleving niet toetsbaar omdat niet gecontroleerd is hoeveel patiënten met twee of meer relatieve indicaties géén registratieformulier hebben gekregen. Verder merkt de toetsingsgroep op dat, bij de aanwezigheid van twee of meer relatieve indicaties, de inzet van een verblijfskatheter vooral wordt bepaald door de wensen van de patiënt(vertegenwoordiger), gevolgd door de visie van de verpleegkundigen & verzorgenden. De aanwezigheid van twee relatieve indicaties is dus geen waterdichte vingerwijzing voor de inzet van een katheter. De toetsingsgroep besluit ondanks het meetprobleem criterium 1 toch aan te houden, en stelt de naleving vast op 100%, mede doordat de aantallen overeenkomen met wat op basis van de oorspronkelijke situatie verwacht kon worden.


Criterium 2: Bespreking met de patiënt(vertegenwoordiger). In honderd procent van de gevallen is de mogelijkheid van een verblijfskatheter besproken met de patiënt(vertegenwoordiger). Wel zijn er verschillen in de verslaglegging daarvan in het registratiedossier: sommige artsen noteren uitsluitend de harde gegevens (datum, tijd, akkoord of niet), anderen geven ook aan wat de overwegingen van de patiënt(vertegenwoordiger) zijn. De toetsingsgroep concludeert dat de overwegingen van de patiënt(vertegenwoordiger) vitale informatie zijn, bijvoorbeeld wanneer de inzet van een katheter opnieuw overwogen wordt en dat die dus in het dossier thuishoren. Onduidelijk is echter, op welke wijze dit genoteerd moet worden, zodanig dat de juiste gegevens in kort tijdsbestek geregistreerd worden. Naleving criterium 2: 100% Criterium 3: Bespreking met de verpleegkundigen & verzorgenden in het behandelteam. Naleving criterium 3: 100% Oorspronkelijke en huidige situatie in de drie verpleeghuizen De toetsingsgroep constateert dat het totale aantal verblijfskatheters in de somatische afdelingen van de verpleeghuizen vrijwel gelijk is gebleven, maar dat in de verdeling over de verpleeghuizen afwijkt van de oorspronkelijke situatie. In verpleeghuis 1 is de inzet afgenomen, in verpleeghuis 2 juist toegenomen. Verblijfskatheters

vóór toetsing

bij stap 7 toetsing

Alle verpleeghuizen

33

32

verpleeghuis 1

17

12

verpleeghuis 2

6

10

verpleeghuis 3

10

10

Er wordt besproken wat de mogelijke redenen voor deze ontwikkeling zijn. De arts uit verpleeghuis 1 vermoedt dat, op basis van de bespreking met de patiënt(vertegenwoordiger) en v & v, er vaker wordt gekozen voor de alternatieven. De arts uit verpleeghuis 2 bevestigt dit beeld, zij het in omgekeerde richting: door het overleg met patiënt(vertegenwoordiger) en v & v er wordt waarschijnlijk meer besloten wordt tot de inzet van een verblijfskatheter.

Voorbereiding stap 8 -

Indien de criteria in tact blijven: de individuele leden stellen op basis van de feedback in de groep een veranderplan voor hun eigen handelen op.

-

Als conclusie uit stap 7: zo nodig herformuleert een subgroep de criteria en gaat weer terug naar stap 5.


Stap 8 Veranderingen in de praktijk Doel Het formuleren van wenselijke veranderingen en de borging daarvan op de werkvloer. Werkwijze In de vorige fase van het toetsingsproces zijn de resultaten uit de registratiefase besproken en is feedback gegeven op het handelen van de leden van de toetsingsgroep. Op basis van deze informatie formuleren de individuele leden welke veranderingen in hun werkwijze tot een verbetering van de beroepsuitoefening leiden. Die veranderingen kunnen op verschillende niveaus plaatsvinden. Het verdient aanbeveling al deze niveaus door te nemen en na te gaan of ze in aanmerking komen voor een verandering: 1.

De verpleeghuisarts zelf: persoonlijke verbeterdoelen, bijvoorbeeld op het vlak van de methodischtechnische vaardigheden of de attitude.

2.

De werkprocessen: de onderlinge afstemming van bepaalde handelingen.

3.

De organisatie: verandering van de organisatorische randvoorwaarden, zoals de overlegstructuur en de

4.

Het klantsysteem: het verbeteren van de voorlichting aan de patiënt en het betrekken van de patiënt bij

toedeling van verantwoordelijkheden. de zorgverlening. Het veranderplan Wanneer is vastgesteld wat de wenselijke veranderingen zijn, moet bepaald worden hoe deze wijzigingen doorgevoerd kunnen worden. Hiervoor ontwikkelen de individuele leden een veranderplan. Dit plan moet in ieder geval de volgende onderdelen hebben: De verandering zelf Wát wordt er veranderd? Het benoemen daarvan moet gepaard gaan met een beschrijving van de oude situatie en de nieuwe, veranderde situatie, eventueel met een exacte omschrijving van de gewijzigde handelingen. De fasen van het veranderingsproces De stappen waarin de verandering gerealiseerd wordt en de minimale duur van iedere stap. De betrokken partijen en hun taken Wie is waarbij betrokken en waaruit bestaan hun taken? Benodigdheden Welke inzet aan menskracht, tijd en geld is vereist om de veranderingen door te voeren? Indien deze middelen niet zonder meer beschikbaar zijn, hoe wordt dan autorisatie verkregen? Planning Aanvangs- en einddatum van het veranderproces, en de duur en data van de tussenliggende stappen.


Evaluatie Methodiek en datum voor de evaluatie van de geïmplementeerde veranderingen. De meest effectieve manier van evalueren is hertoetsing. Doorgaans is het onderwerp van toetsing na één toetsingsronde nog niet afgerond. Communicatie over het veranderplan Wie in het verpleeghuis moet van het veranderproces op de hoogte zijn? Sowieso dienen collega-verpleeghuisartsen en de andere betrokken beroepsgroepen in het verpleeghuis van meet af aan geïnformeerd te worden over het verloop van het toetsingsproces. Dat geldt natuurlijk ook voor het veranderplan. Een niet uit te vlakken partij is het management. Zeker wanneer er sprake is van veranderingen op organisatorisch niveau: deze zijn onuitvoerbaar zonder de steun van de leiding van het verpleeghuis. Ondersteuning vanuit de toetsingsgroep Nu beschikken de individuele leden van de toetsingsgroep ieder over een set wenselijke veranderingen en een veranderplan dat in het betreffende verpleeghuis in werking gesteld gaat worden. Hoe kan de toetsingsgroep dit proces ondersteunen? De toetsingsgroep -

bespreekt welke problemen de groepsleden bij het veranderingsproces kunnen verwachten en hoe het betreffende groepslid daar op in kan spelen.

-

Denkt mee over toepassing en ontwikkeling van instrumenten en hulpmiddelen voor het veranderproces zoals nieuwe formulieren, geheugensteuntjes (bijv. de criteria op vestzakformaat), registratiemethodes.

-

Bespreekt regelmatig het verloop van het veranderproces van de individuele leden en geeft daarbij feedback (zie ook bijlage 1 het geven van feedback)

-

Stelt een datum voor de gezamenlijke hertoetsing vast.


Casus stap 8: veranderingen in de prakijk In dit bestek wordt alleen voor verpleeghuis 1 deze stap uitgewerkt. De verdere casuïstiek van verpleeghuis 2 en 3 zijn te vinden op: www.verpleeghuisartsen.nl, onder de link ‘toetsingscasuïstiek’. Verpleeghuis 1 Verblijfskatheters

vóór toetsing

bij stap 7 toetsing

verpleeghuis 1

17

12

Sinds de invoering van het registratieformulier is het katheterverbruik afgenomen. Er wordt vaker voor alternatieven gekozen nu de inbreng van patiënt(vertegenwoordigers) en v&v-ers een vastgelegde rol in het besluitvormingsproces heeft. In dat licht bezien zou de borging van het werken met het registratieformulier een goede zaak zijn. Tegelijkertijd is een knelpunt in het verpleeghuis echter de alsmaar toenemende formulierenstroom. Wanneer het huidige formulier zonder voorbereiding of communicatie van een voorlopige naar een permanente status gaat, zal dat weerstand geven. Hoe kan de inbreng van patiënt(vertegenwoordigers) en v&v-ers in tact blijven, zonder dat deze procedure veel tijd en papier vraagt? Dit heeft betrekking op klantsysteem en werkprocessen. De arts stelt een veranderplan op waarin de stroomlijning van het registratieformulier en de communicatie met de betrokken beroepsgroepen aan de orde komen. Alledrie de verpleeghuizen De toetsingsgroep is unaniem van mening dat de aandacht voor de wensen van de patiënt(vertegenwoordigers) en de inzichten van de v&v-ers tot betere zorg leiden en dat die aandacht blijvend een vorm moet krijgen in de werkwijze van alledrie de verpleeghuizen. Borging daarvan is een punt van aandacht in het verdere toetsingsproces. Verdere uitwerking stap 8 veranderingen in de praktijk: -

het verder uitwerken, individueel of in subgroep, van de borging van de wenselijke veranderingen.

-

de voortzetting van de registratie.

Voorbereiding stap 9: hertoetsing -

de toetsingsgroep bepaalt na hoeveel tijd de hertoetsing opportuun is en stelt een datum voor hertoetsing vast.

-

de verzameling en ordening van de geregistreerde gegevens


Stap 9 Hertoetsing Doel Nagaan of de doelstellingen van de leden gehaald zijn en bepalen wat het gewenste vervolg is. Werkwijze Op de overeengekomen datum komt de toetsingsgroep weer bijeen. De verpleeghuisartsen hebben volgens hun 9

veranderplan gewerkt. In alledrie de verpleeghuizen is een registratiefase geweest. De daaruit voortvloeiende gegevens zijn verzameld en geordend door de individuele leden. Zij presenteren deze informatie nu aan de overige leden van de groep. De toetsingsgroep geeft feedback10 op de resultaten, waarbij ze zich baseert op de doelstelling van het veranderplan en, indien relevant, op het traject dat daaraan vooraf is gegaan. Doelstelling gehaald Wanneer de doelstelling gehaald is, bespreekt de toetsingsgroep: hoe wordt gewaarborgd dat de veranderingen gehandhaafd blijven en, indien relevant, door meer collega’s doorgevoerd worden? Middelen daarvoor zijn onder meer: structurele aanpassingen binnen de organisatie, een gericht scholingsaanbod, publicatie van de bevindingen, regelmatige hertoetsing. Doelstelling niet gehaald Wanneer de doelstelling niet gehaald is stelt de toetsingsgroep aan de orde: welke oorzaken lagen daaraan ten grondslag en aan welke voorwaarden moet voldaan worden om de verandering alsnog te bewerkstelligen? Het kan zijn dat de beoogde veranderingen zoveel problemen veroorzaakten dat ervan werd afgezien. Dan moet overwogen worden in hoeverre de noodzaak van de verandering opweegt tegen de complicaties die het veroorzaakt en of er alternatieven bestaan. Casus stap 9: hertoetsing Verpleeghuis 1 Doel veranderplan: borging van de registratie inzet verblijfskatheter, patiëntvoorkeuren en inzichten V&V. Voorziene weerstand: teveel werk, verdere uitbreiding formulierenstroom. Middelen om weerstand om te buigen: communicatie met collega-artsen en V&V-ers, stroomlijning van de registratie op basis van de input van deze beroepsgroepen, samenwerking met de kwaliteitsfunctionaris van het verpleeghuis zodat diens deskundigheid t.a.v. het borgen in het systeem wordt ingezet. Geformuleerde criteria: collega-artsen en V&V-ers gaan akkoord met de definitieve vorm van registratie en onderschrijven het permanente gebruik ervan. Vereiste naleving: 80% Meetwijze criteria: a. De nulmeting. Verpleeghuisarts gaat met de betrokken (kwaliteitsmedewerker, V&V-ers en collega artsen) in overleg over de vraag ‘wat weerhoudt je om de registratie bij te houden?’ Op basis daarvan brengt hij de weerstanden in kaart om zo tot een oplossing voor de knelpunten te komen, zodat een definitieve gedragslijn vastgesteld kan worden.

9

zie voorbereiding stap 9 feedback geven: zie bijlage 1

10


24

b. Informatieverzameling. Op basis van deze informatie ontwikkelt de arts een conceptformulier. Inmiddels hebben een collega-arts en een verzorgende aangeboden feedback te geven op het formulier. Aan de hand daarvan wordt een nieuwe versie ontwikkeld. c. Testfase. Gedurende een maand wordt het nieuwe formulier getest. Dan volgt een tweede inventarisatie van de wensen van de betrokken partijen. Op basis daarvan wordt een definitieve registratiemethode gemaakt. d. Borging en meting. Het definitieve formulier wordt gepresenteerd aan de behandelteams. Na vier maanden volgt een enquete, die meet hoe de gebruikers de methodiek ervaren en wat de naleving van het criterium is. Resultaten tweede registratiefase: Criterium: collega-artsen en V&V-ers gaan akkoord met de ontwikkelde registratievorm en onderschrijven het permanente gebruik ervan. Vereiste naleving: 80% Werkelijke naleving: 85% Vervolgtraject: de arts uit verpleeghuis 1 vindt dat met de toetsing van indicaties van een verblijfskatheter slechts een klein onderdeel van de vragen rondom het gebruik van katheters is behandeld. Hij beraadt zich op de uitbreiding van kennis en deskundigheid over het gebruik van katheters, zoals het beleid bij infecties, de waarde van sediment, labstick, uricult en kweek, de soorten katheters en het gebruik daarvan. Wat hem betreft zouden deze aspecten in een volgende toetsingscyclus aan de orde kunnen komen.


Bijlage 1

Het geven van feedback Wanneer feedback op onkundige wijze wordt gegeven, is die niet effectief, integendeel, het kan de kwaliteit van de beroepsuitoefening zelfs nadeling beïnvloeden. Gelieve de volgende regels in acht te nemen: Wat is het protocol? -

eerst komt de betrokkene zelf aan het woord;

-

dan degene die observeert (de gever van feedback);

-

eventueel gevolgd door de groepsbegeleider.

De inhoud van feedback -

begin met waardevrije verhelderingsvragen;

-

geef dan de sterke punten aan;

-

en geef vervolgens aan wat voor verbetering vatbaar is.

Goede feedback is -

beschrijvend;

-

specifiek;

-

houdt rekening met de behoeften van de protagonist;

-

is gewenst, correct en komt op het juiste moment.

De gever van feedback -

concentreert zich op concrete gebeurtenissen;

-

staat toe dat anderen commentaar hebben op zijn opmerkingen;

-

laat de mogelijkheid open dat hij zich vergist;

-

geeft informatie op een constructieve en positieve manier;

-

geeft acutele en recente informatie;

-

vermijdt moraliserende beoordelingen en interpretaties;

-

biedt aan maar dringt niet op.

De ontvanger van feedback -

verdedigt zich niet;

-

gaat niet in debat met de gever van feedback;

-

luistert en vraagt om opheldering wanneer het gezegde hem niet duidelijk is.


De werkwijze voor feedback. Achtereenvolgens: -

concluderen de individuele leden op welke punten ze hoog dan wel laag gescoord hebben;

-

geven de groepsleden twee aan twee feedback aan elkaar;

-

wordt in de groep samengevat wat de individuele leden vernomen hebben;

-

wordt het resultaat door de individuele leden schriftelijk vastgelegd.


Bijlage 2

Deelnemersregistratie accreditatie Naam toetsingsgroep: Aantal gehouden bijeenkomsten: In het jaar:

OVERZICHT

Deelnemers

Datum bijeenkomsten

Totaal

Invullen + (indien aanwezig) - (bij afwezigheid)


Onderlinge Toetsing. in 9 stappen

Recommend Documents