Kapucijnenvoer 39 3000 Leuven +32(0)16 33 69 10 fax: +32(0)16 33 69 22 www.kuleuven.be
ONDERHANDELDE ZORG. ONDERSTEUNENDE METHODIEKEN VOOR PARTICIPATIE VAN BEWONERS EN FAMILIE IN DE RESIDENTIËLE OUDERENZORG. EINDRAPPORT
Spruytte, N., De Coster, I., Vermeulen, K., Declercq, A., & Van Audenhove, C.
Leuven December 2009
Colofon
Opdrachtgever Vzw Caritas Vlaams-Brabant en Mechelen
Onderzoeksleiding Prof. Dr. C. Van Audenhove Prof. Dr. A. Declercq
Wetenschappelijk medewerkers Dr. Nele Spruytte Iris De Coster Karolien Vermeulen
Leuven, december 2009
Inhoud
Inleiding
4
1
Vraagstelling
4
2
Eerste projectfase: januari tot en met december 2007
6
2.1
Interviews
6
2.2
Vragenlijstonderzoek
8
3
Tweede projectfase : februari tot en met december 2009
11
3.1
Verloop en resultaten
11
3.2
Evaluatie
15
3.2.1 Evaluaties van de deelnemers over de vormingsdag 15 3.2.2 Evaluaties van de co-trainers en trainer over de vormingsdag, de voorbereidende vergaderingen en de methodiekengids 17 3.2.3 Aanvullende kritische zelfevaluatie 18 4
Aanbevelingen voor de toekomstige weg van Onderhandelde Zorg
20
4.1
De bevindingen van het slotforum van de vormingsdag
20
4.2
Onze aanbevelingen voor de verdere realisatie en implementatie van Onderhandelde Zorg
25
3
Inleiding Dit rapport bevat het eindverslag van de studieopdracht dat Caritas Vlaams-Brabant en Mechelen (dankzij het Curias-legaat) gaf aan LUCAS, Centrum voor Zorgonderzoek en Consultancy. Het project ‘Onderhandelde zorg’ startte in 2007 en is in 2009 afgerond. Het studiewerk verliep in twee grote fasen (van januari tot en met december 2007 en van februari tot en met december 2009), waarbij de vraagstelling en doelstelling van de opdracht onderweg werden bijgestuurd. Het slagen van het project is in sterke mate te danken aan de personen die het project mee stuurden en begeleid hebben: mevrouw Moniek Van Engeland, de heer Paul Christiaens, de heer Dirk Demuynck en mevrouw Ilse Craps. In een eerstvolgende paragraaf belichten we de vraagstelling en de doelen van het project Onderhandelde zorg. Vervolgens belichten we de resultaten van de eerste projectfase. Daarna staan we stil bij de resultaten van de tweede fase van het project. Een eindevaluatie sluit dit rapport af. Hierbij evalueren we zowel de projectinhoud als het projectverloop en de projectaanpak. Tevens verkennen we toekomstige wegen voor optimale valorisatie van deze studieopdracht.
1
Vraagstelling
In januari 2007 werd een projectvoorstel goedgekeurd waarbij LUCAS, Centrum voor Zorgonderzoek en Consultancy zich zou toeleggen op het thema Onderhandelde Zorg in de residentiële ouderenzorg. Het doel van het project werd als volgt omschreven: ‘Het ontwikkelen van een methode of benaderingswijze die de beslissingsprocessen van de verschillende partners in de zorg kan ondersteunen en hen hulpmiddelen aanreiken om beslissingen te kunnen nemen’
4
Om dit te realiseren werden drie fasen vooropgesteld: Fase 1:
Identificeren van kritische welzijnsproblemen
Fase 2:
Ontwikkeling van beslissingshulpen voor onderhandelde zorg rondom fixatie versus valrisico en voeding bij slikproblemen
Fase 3:
Ontwikkelen van richtlijn voor het voeren van overleggesprekken met familie met gebruik van de beslissingshulpen en ontwerp van instructievideo
In 2007 is vervolgens gestart met de identificatie van zogenaamde ‘kritische welzijnsproblemen’ in de woonzorgcentra. Hiervoor zijn interviews afgenomen van stafmedewerkers en directie en zijn vragenlijsten opgesteld voor bewoners, familieleden, personeelsleden, artsen en directieleden van de Caritas-rusthuizen uit Vlaams-Brabant (zie verder paragraaf 2). Eén van de bevindingen was dat deze kritische welzijnsproblemen veel ruimer zijn dan de thematieken van fixatie, valrisico of slikproblemen. Verder gaven medewerkers te kennen dat ze zich soms onvoldoende bekwaam voelden om een goed gedeeld beslissingsproces in gang te zetten met de bewoner en zijn familie. Bovendien bleek de communicatie met familie soms ook moeilijk in de dagelijkse zorgverlening, los van kritische beslissingssituaties. Het project is eind 2007 tijdelijk stilgevallen. Begin 2009 is een voorstel geformuleerd voor herstart van het project. Op basis van de bevindingen van de eerste projectfase, is de projectdoelstelling opnieuw geformuleerd, met drie accentverschillen: • Eerder dan in te gaan op het aanleveren van inhoudelijke beslissingshulpen die al vrij toegespitst zijn op een welbepaald thema, willen we nog sterker de kaart trekken van de methodische aanpak. We streven ernaar diverse methodieken van overleg en participatie aan te reiken en uit te proberen. Het ontwerpen en uittesten van interactieve vorming vormt een essentieel onderdeel van het project. • Eerder dan toe te spitsen op communicatie bij beslissingssituaties, wensen we het project ruimer open te trekken naar een brede participatie in de zorg door bewoners en familie. Hoe kunnen bewoners en familie werkelijk een stem krijgen in de manier waarop de zorg wordt verleend? Ook kleine dagelijkse praktijken maken hier deel van uit. • Tenslotte willen we het procesmatige karakter van deze communicatie en participatie in de verf stellen. Daarom opteren we voor een benadering die parallel loopt met het zorgtraject van de bewoner: gaande van de opname, tijdens het verblijf tot en met het overlijden en de nazorg.
Samenvattend werd het hernieuwde projectdoel in februari 2009 als volgt omschreven: ‘Het aanreiken, uittesten en evalueren van diverse ondersteunende methodieken voor participatie van bewoners en familie in het volledige zorgtraject tijdens het verblijf in de residentiële ouderenzorg’ Om dit doel te realiseren zou in drie fasen worden gewerkt: Fase 1:
Inventariseren van ondersteunende methodieken voor participatie van bewoners en familie
Fase 2:
Ontwikkelen van een draaiboek voor interactieve vorming van medewerkers uit het rusthuis
Fase 3:
Piloot-testen van de vorming en optimaliseren van de overdraagbaarheid van de geleerde methodieken naar de eigen organisatie
In het voorjaar 2009 is LUCAS met deze doelstellingen aan de slag gegaan. Een methodiekengids is samengesteld, een interactieve vormingsdag is gehouden in november 2009 en in dit eindrapport wordt de eindbalans opgemaakt van het gehele project.
2
Eerste projectfase: januari tot en met december 2007
In lijn met de oorspronkelijke doelstelling van het project, is in januari 2007 gestart met de inventarisatie van probleemsituaties in het rusthuis waarbij betrokkenen het moeilijk hadden om een beslissing te nemen. Om hierop een goed zicht te krijgen is een vragenlijstonderzoek uitgevoerd, evenals interviews met directieleden. Mevrouw Karolien Vermeulen heeft deze projectfase uitgevoerd. Voor dit eindrapport zijn we opnieuw door de interviews en vragenlijsten gegaan en geven we een samenvatting van de belangrijkste vaststellingen.
2.1
Interviews
Van de 37 voorzieningen die toen waren aangesloten bij Brandpunt Ouderenzorg VlaamsBrabant en Mechelen, hebben er 25 meegewerkt aan deze onderzoeksfase. Tijdsgebrek, bouwwerken en onvoldoende interesse waren enkele van de redenen waarom niet alle voorzieningen toen meewerkten aan het project.
6
Met twaalf directie- of stafleden zijn semi-gestructureerde interviews gehouden om een beter zicht te krijgen op de werking en aanpak in de residentiële ouderenzorg. In elk interview is achtereenvolgens ingegaan op : -
een korte voorstelling van de eigen voorziening
-
situering van hoe de interne communicatie verloopt
-
situering hoe men bewoners- en familieparticipatie aanpakt
-
met welke moeilijke situaties of ethische dilemma’s wordt men geconfronteerd
-
welke voorbeelden van conflictsituaties men kon geven
Een beknopte samenvatting van elk interview is beschikbaar en op basis hiervan presenteren we nu enkele krachtlijnen. Merk op dat de huidige situatie (anno 2009) ook geëvolueerd is en dat de meeste van de twaalf voorzieningen relatief grote woonzorgcentra waren.
Op het vlak van de interne communicatie is er een grote variatie tussen de voorzieningen. Het werken met aandachtspersonen voor bewoners blijkt in 2007 nog niet overal te zijn doorgedrongen, net zomin als het gebruik van systematisch en regelmatig multidisciplinair bewonersoverleg. De communicatie met bewoners en familie blijkt steeds meer gestructureerd te verlopen. Vooral bij opname en bij een palliatieve situatie komen bewoner en familie nadrukkelijker in beeld en verloopt de communicatie informeel en formeel. Het valt op dat de meeste communicatie meestal nogal reactief is: naar aanleiding van een achteruitgang in de zorgsituatie, naar aanleiding van hospitalisatie of een palliatieve situatie. Er worden weinig voorbeelden genoemd van een proactieve benadering van bewoners en familieleden en dit gebeurt zeker niet systematisch doorheen het zorgtraject. Alle geïnterviewde directie- of stafleden zijn er wel van overtuigd dat het belangrijk is goed over te brengen naar bewoners en familieleden wat een rusthuis kan bieden en wat niet. Alle directie- en stafleden zijn het erover eens dat familieleden steeds mondiger worden. Ook de jongere en minder zorgbehoevende bewoners hebben meestal een duidelijke mening over hun zorg- en leefsituatie. Sommige geïnterviewden stellen dat de familie daartegenover wel minder zorgengagement opneemt in vergelijking met vroeger. Er blijken weinig momenten te zijn waarbij de verwachtingen van familieleden en bewoners expliciet worden beluisterd en afgetoetst tegenover de mogelijkheden vanuit de voorziening. Tijdens de interviews werd naar voorbeelden gevraagd van moeilijke beslissingssituaties. Drie grote thema’s kwamen hieruit naar voren. De meeste thema’s waren zorggerelateerde beslissingssituaties: sondevoeding, slikproblematiek, (pijn)medicatie, vochttoediening, palliatieve situaties, enz. Daarnaast blijken veel moeilijke beslissingssituaties relationeel
gekleurd te zijn: waarheidsmededeling aan bewoners, ziekte-inzicht bij familieleden, onderlinge conflicten bij familieleden, informatiedoorstroming bij vrijwilligers. Tot slot wordt ook de communicatie met externe betrokkenen als een moeilijke situatie opgemerkt: communicatie tussen huisartsen van bewoners, communicatie bij hospitalisatie met andere zorgverstrekkers. Ook bij de voorbeelden van recente conflictsituaties is er een enorme variëteit. Bij conflicten tussen bewoners onderling, speelt vooral de vraag: ‘Grijpen we hier in en zo ja, wanneer?’. Bij conflicten tussen personeel enerzijs en bewoners of familie anderzijds stellen de meeste directieleden dat een open communicatie en kort op de bal spelen de beste strategie is. Men verwijst ook naar conflicten tussen familie onderling en dat meestal de frustratie dan wordt geprojecteerd op het zorgpersoneel. Voorzieningen blijken hier elk verschillend op te reageren. Ook voorbeelden van conflicten tussen personeel onderling worden aangehaald en de gebrekkige informatiedoorstroming tussen de diverse disciplines wordt als mogelijke oorzaak aangeduid. Men verwijst ook naar de weerstand bij het gebruik van procedures en protocollen.
2.2
Vragenlijstonderzoek
Een vragenlijst is ontwikkeld waarin gepeild werd naar moeilijke keuzesituaties in het rusthuis en de tevredenheid met het beslissingsproces dat daarbij gepaard ging. Er zijn vragenlijsten verstuurd naar bewoners, familieleden van bewoners, behandelende artsen, medewerkers uit het rusthuis en directieleden. Er zijn antwoorden bekomen van 40 bewoners, 36 familieleden, 23 artsen, 77 personeelsleden en 19 directieleden. De formulering van de open vragen bleek achteraf gezien dikwijls te complex. De antwoorden die gegeven worden zijn heel breed van aard. Ook hier presenteren we slechts een summiere samenvatting van de geïnventariseerde topics. Voor bewoners komen de volgende topics naar voren als moeilijke beslissingssituaties: -
Autonomie en afhankelijkheid: Wanneer iets zelf doen of niet? Wanneer hulp vragen of niet? Wanneer zorgen voor de inwonende echtgenote of zelf deelnemen aan activiteiten
-
Openheid: Wanneer zwijgen en wanneer iets zeggen (tegen medebewoners, tegen personeel)
-
Eindeleven: euthanasie, waardig leven, beslissen over het al dan niet stoppen van behandelingen 8
-
Zorggerelateerd: medicatiegebruik, gebruik van zorgmiddelen zoals rollator
-
Woonplek zelf: in het rusthuis blijven of alsnog verhuizen
-
Leefgewoonten: kledij, uur van opstaan, eet- of drankgewoontes, enz.
Voor familieleden komen veel dezelfde thema’s terug: -
Zorggerelateerd: gebruik van incontinentiemateriaal, enz
-
Leefgewoonten: vooral veel bekommernis over het eten van de bewoner
-
Wonen: inrichting en soort kamer, verhuis naar ziekenhuis
-
Financiële implicaties : keuze voor andere kamer, bepaald zorgmateriaal, enz.
-
Openheid: wanneer zeg je iets tegen hoofdverpleegkundige over één van de medewerkers en wanneer niet?
-
medicatie
(bv.
morfine),
gebruik
van
Informatiedoorstroming naar alle medewerkers toe
Bij medewerkers en directieleden komen heel veel thema’s aan bod: -
Afwegen tussen wat goed is voor een bewoner (stimuleren tot deelname aan een activiteit, medisch verantwoorde behandeling, enz) en wat een bewoner zelf wil
-
Afwegen tussen veiligheid en vrijheid geven (bij valrisico)
-
Fixatie en vrijheidsbeperkende maatregelen
-
Taakafspraken met collega’s (wie neemt wat op) en eigen indeling van taken (verhouding directe tijd met bewoners en indirecte tijd voor administratie bv.)
-
Wanneer starten met palliatieve comfortbehandeling, wanneer therapeutische hardnekkigheid?
-
Moeilijk hanteerbaar gedrag bij dementie: tot hoever tolereren
-
Afwegen van het groepsbelang in een living tegenover de wens van één bewoner
-
Afwegen van het belang en de mogelijkheden van de organisatie (tijd, financiën) en het comfort van de bewoner (bv. gebruik incontinentiemateriaal, bieden van zorg op maat)
-
Afstemmen en evenwicht vinden in het belang van de bewoner en de wensen van de familieleden (bv. bewoner wil op kamer eten, familie wil dat niet)
-
Zorg voor niet-mondige bewoners: wanneer medicatie geven, wanneer voeding aanpassen, starten met incontinentiemateriaal, enz.
-
Waarheidsmededeling voor bewoner en familie
-
Afwegen van verhuis van bewoner: naar een andere afdeling, naar het ziekenhuis
Voor artsen: -
Afwegen tussen wat medisch verantwoord is en wat de bewoner zelf wil
-
Keuze voor opname ziekenhuis of niet
-
Opstarten van palliatief dossier met bijhorende keuze voor comfortbehandeling, DNR, stoppen medicatie, sondevoeding, enz.
-
Omgaan met therapeutische hardnekkigheid van familieleden, van andere zorgverstrekkers
-
Fixatie
Zonder volledigheid te willen nastreven, kunnen we uit deze beknopte samenvatting een aantal conclusies trekken. • Bewoners, familieleden, medewerkers, artsen en directie zijn in grote mate bekommerd om dezelfde moeilijke beslissingssituaties. • Het gaat hierbij niet alleen om grote beslissingen zoals palliatie, fixatie, verhuis van de bewoner, maar ook om kleine beslissingen in verband met levensgewoonten en het gewone leven in het rusthuis. • Sommige moeilijke situaties lijken gestoeld op een gebrek aan informatie en onwetendheid van de betrokkenen (bv. over gebruik van medicatie, bepaalde materialen) • Sommige moeilijke situaties verwijzen ook naar een gebrek aan openheid en vertrouwensvolle relatie met elkaar (met bewoners, familie en personeel).
Precies omwille van het feit dat deze eerste projectfase leerde dat de thematiek veel ruimer gaat dan het beslissen over fixatie, valrisico of sondevoeding, is besloten om de focus van het project te verbreden en verdiepen (zie hogerop). In een tweede projectfase is hierop verder gewerkt door Nele Spruytte en Iris De Coster, die vanaf februari 2009 samen het verdere projectverloop hebben overgenomen.
10
3
3.1
Tweede projectfase : februari tot en met december 2009
Verloop en resultaten
In 2009 werd de doelstelling van het project bijgestuurd en gewijzigd tot het ondersteunen van participatie en communicatie in een meer brede betekenis. In het voorjaar is eerst werk gemaakt van een welomlijnd kader met enkele kernprincipes. Participatie en communicatie in het woonzorgcentrum staan voorop, ook los van grote beslissingsmomenten. De focus ligt op de bewoners en familie, met het besef dat beide soms ook andere noden en behoeften kunnen hebben. Vernieuwend en belangrijk is het accent op een proactieve, preventieve benadering enerzijds en de bril van de continuïteit van de levensloop. Tot slot menen we dat het realiseren van Onderhandelde Zorg slechts mogelijk is wanneer het methodisch wordt aangepakt. Gebaseerd op deze principes is een methodiekengids samengesteld. Deze gids moet dienen ter inspiratie van het praktijkveld. In het eerste deel staat de inhoudelijke voorstelling van methodieken voorop (zie tabel 1 voor een overzicht). Er wordt een beknopte beschrijving van diverse methodieken voor participatie en communicatie uit wetenschappelijk onderzoek en praktijkervaringen. De methodieken zelf variëren in opzet, doelgroep, diepgang, mate van innovatie en uitgebreidheid. Telkens is de methodiek kort voorgesteld, met verwijzing naar benodigde documenten en hulpmiddelen. Ook is een eerste indicatie gegeven voor wie de methodieken bruikbaar zijn, wie ermee kan werken en wat de vereiste randvoorwaarden zijn. In het tweede deel van de methodiekengids wordt aandacht besteed aan het proces van implementatie en hoe stapsgewijs kan worden gewerkt met de voorgestelde methodieken. De methodische cyclus van probleemoplossing dient hierbij als basis. Enkele voorbeelden van meer omvattende projecten, waarbij met een volledige afdeling of voorziening grondig en stapsgewijs gewerkt wordt aan Onderhandelde Zorg, worden beschreven. De methodische aanpak is illustratief. Voorzieningen worden uitgedaagd om op gelijkaardige wijze zelf aan de slag te gaan met een zelfgekozen selectie van methodieken uit het eerste deel, in functie van de waargenomen noden en wensen door alle betrokkenen (bewoners, familie, personeel, beleid).
Tabel 1: Overzicht van de ondersteunende methodieken uit de methodiekengids Stap 1: De bewoner en zijn familie leren kennen bij opname Met één bewoner en familie Werken met een zorgleefplan (wensen van de bewoner/participatie familie) Werken met levensverhalen en levensboeken Werken met een genogram Werken met een ecomap Stap 2: Tijdens het verblijf komen tot een vlotte communicatie, samenwerking, overleg en participatie Met één bewoner en familie Algemene communicatieprincipes: actief luisteren, geven van ik-boodschappen, geven van feedback Bewoner en familie betrekken in het dagelijkse leefgebeuren Het familieberaad voor praktische zorgafspraken Met meerdere bewoners en families Bewonersraad en familieraad als groepsgesprek Opmaken van een folder voor familieleden Screening van het teamwerk. Hoe vraaggericht zijn we bezig? Houden we genoeg rekening met de verschillen? Stap 3: Als het dreigt mis te lopen, bij conflicten, misverstanden of klachten Met één bewoner en familie Helpen bij moeilijk bezoek Omgaan met emoties en detectie van sluimerende conflicten Aanpak van klachten Onderhandelen met een bewoner en familie Eigen kracht conferentie Stap 4: Afronden en loslaten Met één bewoner en familie Het slecht-nieuws-gesprek Met meerdere bewoners en familie Communicatie bij het levenseinde, rouwverwerking en verlies op de afdeling
12
Oorspronkelijk zijn voor de methodiekengids ook een aantal casussen uitgewerkt en beschreven. Het opzet hiervan was om inzichtelijk te maken dat doorheen het ganse verblijf in het rusthuis er mogelijkheden zijn voor meer participatie. Bovendien wilden we met deze casussen benadrukken dat er geen standaardrecept bestaat, maar dat elke situatie kan aanleiding geven tot het gebruik van andere methodieken. Uiteindelijk is dit materiaal niet weerhouden in de methodiekengids. Het is wel gebruikt voor de uitwerking van de vormingsdag, waar dit ook één van de kernboodschappen vormde doorheen de dag.
Vanaf de zomer 2009 is gestart met de voorbereiding van een interactieve vormingsdag. Al snel bleek dat het niet de opzet kon zijn van de dag om àlle methodieken even grondig voor te stellen en in te oefenen. Daarom werd de vormingsdag ook aangekondigd als een eerste proeversdag, een kennismaking en moment van sensibilisering voor het thema. Er is veel energie gestoken in dit sensibiliseren van het praktijkveld. Directies werden vooraf geïnformeerd en warm gemaakt, een folder is opgemaakt. Eén van de sterktes van de voorbereiding van de vormingsdag is de keuze geweest om te werken met duo’s van trainers en cotrainers. Vier cotrainers, enthousiaste voortrekkers uit het werkveld, zijn in twee voorbereidende namiddagen opgeleid. In een eerste beweging konden ze vooral kennismaken met de methodiekengids en met het door Lucas uitgewerkte voorstel van workshops. In een tweede beweging werden ze expliciet uitgenodigd om constructief mee te denken. De inhoud en aanpak van de workshops is verder verfijnd en op punt gesteld, rekening houdend met de bedenkingen en suggesties vanuit de praktijkervaring van deze cotrainers. Op 13 november 2009 is vervolgens een vormingsdag gehouden in het Jezuïetenhuis in Heverlee. Ongeveer 50 deelnemers waren aanwezig op deze dag. Het dagprogramma van de vormingsdag vindt u in tabel 2. Een laatste stap in het project bestaat erin dat de fundamenten worden gelegd om de opgestarte dynamiek en inspiratie verder te laten groeien zodat in de woonzorgcentra effectief verder werk wordt gemaakt van Onderhandelde Zorg. Dit gebeurt door een grondige (zelf)evaluatie (zie verder paragraaf 3.2), door contact en overleg met het praktijkveld en door samenwerking met andere ondersteunende organisaties (in casu VOCA Training & Consult). Eind december 2009 loopt het project Onderhandelde Zorg af voor Lucas, maar voor het prakijkveld van de woonzorgcentra is het startschot gegeven voor een boeiend groeiproces in participatie en communicatie.
Tabel 2: Dagprogramma van de vormingsdag op 13 november 2009 Onderhandelde zorg Ondersteunende methodieken voor participatie van bewoners en familie in de residentiële ouderenzorg 8u30
Onthaal en ontvangst
Plenair gedeelte in lokaal 10 8u50
Verwelkoming Mevrouw Ilse Craps – Caritas Vlaams-Brabant en Mechelen
9u
Situering van het onderzoeksproject en voorstelling van de methodiekengids Prof. Dr. Chantal Van Audenhove – Directeur LUCAS
Kleine groepen verspreid over lokaal 10, 11, 6 en 20 9u30
Workshop 1: Een goede start van het verblijf. Werken met een zorgleefplan. Bewoners en familie betrekken
11u15 Koffiepauze 11u35 Workshop 2: Vinger aan de pols blijven houden. Detectie en aanpak van klachten. Onderhandelen met bewoner en familie Plenair in de wandelruimte voor lokaal 10 en 11 12u45 Broodjeslunch Kleine groepen verspreid over lokaal 10, 11, 6 en 20 13u45 Workshop 3: Als het dan toch misgaat of moeilijk wordt. Het slecht-nieuws-gesprek en omgaan met emoties Plenair gedeelte in lokaal 10 15u15 Forum over de randvoorwaarden en ondersteuning bij implementatie vanuit vier perspectieven: organisatie, team, bewoner en familie 16u15 Slotwoord: Aan de slag ! Nele Spruytte en Iris De Coster
14
3.2
Evaluatie
In dit deel evalueren we het project Onderhandelde Zorg en dan meer specifiek de inhoud, opzet en aanpak van de gerealiseerde producten van de tweede projectfase (i.c. de methodiekengids en vormingsdag). We bekijken dit vanuit verschillende perspectieven. We vertrekken met de evaluaties van de deelnemers van de vormingsdag. Daarna breiden we dit uit naar de evaluaties van de (co-)trainers over de vormingsdag, de voorbereidende namiddagen en de methodiekengids. We vullen dit aan met een kritische zelfevaluatie. Voor een inhoudelijke evaluatie van de thematiek van Onderhandelde Zorg verwijzen we naar paragraaf 4. Daarin komen we tot een aantal besluiten met een aantal sterktes en verbeterpunten voor de toekomst. 3.2.1
Evaluaties van de deelnemers over de vormingsdag
Aan het einde van de vormingsdag op 13 november 2009 werden alle 50 deelnemers uitgenodigd om het evaluatieformulier in te vullen en terug te bezorgen. We ontvingen 23 evaluatieformulieren, waarvan 7 anonieme. We namen de evaluatieformulieren van de cotrainers niet in rekening. Tabel 3 geeft een overzicht van de cijfermatige beoordeling die deze 23 deelnemers gaven voor de vormingsdag. We kunnen stellen dat deze deelnemers tevreden waren over de vormingsdag. We kunnen ook leren uit de opmerkingen en antwoorden op de open vragen op het evaluatieformulier. Drie elementen komen naar voren als belangrijkste winst uit de vormingsdag. Men vindt het positief dat men ervaringen kan uitwisselen met anderen uit de sector. Deelnemers appreciëren het ook om stil te staan en na te denken bij het eigen handelen. Tot slot bood de vormingsdag voor een beperkt aantal deelnemers ook herkenning en bevestiging dat men al op de goede weg bezig is voor onderhandelde zorg. Als belangrijkste leemte van de vormingsdag werd verwezen naar het drukke dagprogramma. Deelnemers vonden dat er te weinig tijd was om diep op de thema’s in te gaan. Verder vonden sommige deelnemers de vormingsdag weinig vernieuwend en hadden ze gehoopt meer te leren over onbekende methodieken. Enkele deelnemers noteerden ook suggesties over de opzet, inhoud of aanpak van de vormingsdag. Zo blijkt het gebruik van rollenspel tot twee reacties te leiden: iemand vindt dat het nog meer aangemoedigd moet worden, terwijl een andere deelnemer benadrukt dat
deelname vooral vrijwillig moet blijven. Een paar deelnemers vinden de interactieve werkwijze met afwisselend kleine en grotere groepen positief. Eén iemand vult aan dat dit interactief werken de betrokkenheid en interesse vergroot, maar dat minstens zo belangrijk de samenvattende conclusie is aan het einde van een workshop. Er komen niet zo veel suggesties voor toekomstige vorming over onderhandelde zorg. Iemand vraagt een meer praktische benadering van de omgang met familieleden. Iemand suggereert om een opvolgingscursus te ontwikkelen over ‘Hoe omgaan met probleemoplossing in teamverband en hoe omgaan met teamgenoten?’ (zie ook paragraaf 4).
Tabel 3: Beoordeling over de vormingsdag Onderhandelde Zorg van 13 november 2009 Tevredenheid met
Tevredenheid over … 1. De voorstelling van de methodiekengids 2. Workshop 1 over het zorgleefplan 3. Workshop 2 over de detectie en aanpak van klachten 4. Workshop 3 over het slecht nieuws gesprek 5. Het forum over de randvoorwaarden en ondersteuning bij implementatie 6.De praktische aspecten van de dag (locatie, ruimtes, lunch …) 7. De vormingsdag als geheel
1 = zeer ontevreden 2 = ontevreden 3 = noch tevreden, noch ontevreden 4 = tevreden 5 = zeer tevreden
Gemiddelde
Minimum
Maximum
3,90
3
5
3,95
3
4
4,05
3
5
3,84
3
4
3,72
3
4
4,10
3
5
3,95
3
5
16
3.2.2
Evaluaties van de co-trainers en trainer over de vormingsdag, de voorbereidende vergaderingen en de methodiekengids
De trainer van VOCA Training & Consult en de vier co-trainers uit het werkveld gaven ons uitgebreide feedback na afloop van de vormingsdag. Wat betreft de vormingsdag zelf, komen de volgende pluspunten naar voren: -
werken met kleine groepjes, afwisseling tussen grote en kleinere groepen
-
goede voorbereiding en materiaalondersteuning
-
methodiek van duo’s van trainers en co-trainers uit het veld: erkenning en appreciatie voor hun ervaringsdeskundigheid en verbinden van theorie met praktijk
-
de thematiek is op de agenda gezet
-
positieve dynamiek
-
werken met een vaste groep die men gedurende de hele vormingsdag begeleidt, verhoogde de betrokkenheid en verdiepte de uitwisselings- en leermomenten
-
prima logistieke organisatie, verzorgde mapjes en catering
Sommige punten gaven volgens de (co-)trainers aanleiding tot enige onduidelijkheid: - De deelnemers waren qua opleidingsniveau vrij homogeen te noemen, waardoor een gesprek meestal vlot op gang kwam (herkenning van elkaars situaties op de werkvloer). Tegelijk bleek er een sterke heterogeniteit te zitten, waarbij sommige deelnemers al veel verder stonden in hun aanpak van onderhandelde zorg. - Het gebruik van rollenspel gaf tijdens de voorbereidende namiddagen al aanleiding tot heel wat discussiestof. De praktijk toonde aan dat het een goede werkvorm is, maar tegelijk toch niet vanzelfsprekend voor iedereen. Het deelnemen aan rollenspel vereist voldoende veiligheid en vertrouwen in een deelnemersgroep, wat een aandachtspunt is voor de toekomst.
Twee punten zijn aangestipt als minder geslaagd aan de vormingsdag: - De verhouding tussen de opdrachten in de workshops en de tijd die ervoor voorzien was, was niet in evenwicht. Zelfs met de keuze om slechts een selectie van methodieken naar voren te brengen, kwam toch het spanningsveld opduiken tussen: ‘summier voorstellen’ en ‘diepgaand doordenken en oefenen’. Het volgende minpunt sluit erbij aan.
- De opzet van de vormingsdag was onvoldoende vooraf verhelderd. Het vermelden van de inhoudstafel van de methodiekengids op de brochure had mogelijk ook valse verwachtingen gecreëerd bij de deelnemers. Het ging er immers niet om dat deelnemers expert zouden worden in bepaalde methodieken, maar wel om het sensibiliseren en vooral het reflecteren en ervaringen uitwisselen over de praktische werking en realisatie van Onderhandelde Zorg. Bovendien is de inhoud nog verder uitgewerkt en aangepast tijdens de voorbereidende namiddagen met de cotrainers (wat op zich positief is), waardoor de inhoud van de uitnodiging niet volledig overeenstemde met wat er gebracht is. Eén van de cotrainers merkte op dat dit aan het einde van de dag tot een zekere ‘onrust’ kan hebben geleid. ‘Dat men er nog helemaal niet is met onderhandelde zorg, en waar moeten we beginnen?’. Het slotforum had als opzet om precies genuanceerd te kijken naar welke stappen nog nodig zijn om verder te komen tot onderhandelde zorg. Voor één cotrainer had dit slotforum iets minder chaotisch mogen verlopen. De meeste cotrainers vinden dat de vormingsdag er wel in geslaagd is om mensen wakker te schudden en warm te maken voor onderhandelde zorg. We komen er in paragraaf 4 inhoudelijk op terug.
De trainer en co-trainers zijn allemaal ook erg opgetogen over de voorbereidende namiddagen. Ze vinden het een meerwaarde dat ze vooraf konden kennismaken met de inhoud van de methodiekengids, met de globale opzet van het project en met de inhoud en aanpak van de vormingsdag. Het feit dat de LUCAS-medewerkers echt de tijd namen om te luisteren naar de inbreng vanuit praktijkervaring, was voor sommige cotrainers ongewoon, maar verrassend positief. Een minpunt hier is dat er misschien nog één extra namiddag nodig was geweest om met de concrete duo’s het draaiboek nogmaals te doorlopen in detail. Ook de rol van de cotrainer was niet voor iedereen even duidelijk vooraf, al ging men hier op soepele wijze mee om. Ook de trainer vanuit VOCA Training & Consult merkt op dat de samenwerking vooraf een meerwaarde is geweest, maar dat dit nog meer en vroeger had kunnen uitgewerkt worden. 3.2.3
Aanvullende kritische zelfevaluatie
De methodiekengids is bedoeld om mensen uit woonzorgcentra te inspireren en in beweging te zetten. De gepresenteerde methodieken zijn niet allemaal even innovatief, vernieuwend en uitdagend. De waarde van de gids ligt vooral in de bundeling van diverse werkwijzen (‘participatie realiseer je op verschillende manieren’).
18
Er kan niet genoeg in de verf gezet worden dat deze methodieken geen doel op zich zijn, maar een hulpmiddel zijn om te komen tot vernieuwende zorg: -
vraaggericht, zich durven in de bewoner en familie verplaatsen
-
proactief, niet weglopen maar contact zoeken
-
met aandacht voor de levensloop en de continuïteit doorheen het verblijf in het woonzorgcentrum
-
methodisch, met regelmatige evaluatie en bijsturing
De feedback die de trainer en co-trainers formuleerden over de voorbereiding van de vormingsdag vullen we aan met een eerste belangrijke vaststelling. Vanuit Lucas konden we ons volop concentreren op de inhoudelijke en formele uitwerking van de vormingsdag, precies omdat de logistieke organisatie van de dag nagenoeg volledig werd opgevangen door het secretariaat en de stafmedewerker vanuit Caritas Vlaams-Brabant en Mechelen. Ook op de dag zelf hebben zij belangrijke taken opgenomen (onthaal, catering). Dit verdient een woord van dank voor deze inzet. We konden werk maken van een goede voorbereiding, wat heeft bijgedragen tot het slagen van de vormingsdag. We beamen dat een kort extra voorbereidingsmoment met de duo’s van trainer en cotrainer vooraf zinvol was geweest. Hierin had nog beter afgestemd kunnen worden en verduidelijkt wie welke rol ging opnemen. Dat had wellicht voor iets meer rust gezorgd op de vormingsdag zelf. Anderzijds diende de voorbereiding niet veel uitgebreider te zijn, omdat anders het risico bestond de focus en doelstelling uit het oog te verliezen. Bovendien behielden we zo ook het spannende, dynamische karakter van de vormingsdag zelf. Een ander leerpunt is dat de opzet van de vormingsdag nog scherper geformuleerd had kunnen worden. Nu kwamen sommige deelnemers wellicht met de verwachting om intensief opgeleid te worden in één vernieuwende methodiek, terwijl de doelstelling veeleer lag op het sensibiliseren en kritisch reflecteren over de benodigde cultuurverandering om te komen tot onderhandelde zorg. Door dat krachtiger naar buiten toe te profileren, was ook het slotforum misschien nog meer wervend geweest voor alle deelnemers. Hier speelt echter ook de heterogeniteit van de voorzieningen terug een rol. Voor deelnemers van sommige voorzieningen kan de vormingsdag vooral een bevestiging geweest zijn dat men goed bezig was. Voor andere deelnemers kan de inhoudelijke input op de vormingsdag alsnog sterk vernieuwend en confronterend geweest zijn. Het is niet duidelijk of we iedereen voldoende bewust hebben gemaakt van het belang, de zinvolheid én vooral de haalbaarheid van
onderhandelde zorg. Des te belangrijker wordt daarom de opvolging van de vormingsdag. Zetten we mensen en voorzieningen werkelijk in beweging?
4
Aanbevelingen voor de toekomstige weg van Onderhandelde Zorg
In de methodiekengids schrijven we dat werken aan onderhandelde zorg een werk is van lange adem. Het vergt een goede voorbereiding, aandacht voor de uiteindelijke doelstelling (‘instrumenten zijn geen doel op zich’) en volgehouden inzet van veel betrokkenen. In het laatste deel van dit eindrapport zoeken we uit hoe de implementatie van Onderhandelde Zorg verder kracht kan worden bijgezet. Hiervoor belichten we in de eerste plaats de resultaten en bedenkingen zoals die op het slotforum van de vormingsdag naar voren kwamen. Daarna destilleren we eruit enkele concrete sporen en wegen voor de toekomst.
4.1
De bevindingen van het slotforum van de vormingsdag
In het laatste plenaire deel van de vormingsdag is aan de deelnemers gevraagd om nieuwe kleine groepjes te vormen en aan tafel van ideeën te wisselen over de implementatie van Onderhandelde Zorg. Telkens twee groepen werden gevraagd een specifiek perspectief voor ogen te hebben: dat van bewoners, van familieleden, van medewerkers en van het beleid of directie van een woonzorgcentrum. Op grote post-its konden de deelnemers de drie belangrijkste adviezen (‘Top 3’) en te vermijden valkuilen (‘Flop 3’) noteren. We presenteren deze post-its hieronder.
Hoe bewoners motiveren tot onderhandelde zorg (Poster 1) Top 3 1. Informeren bij opname Bewoners die er al zijn: info bv. bewonersraad Doelstellingen Bewoner is belangrijk, individueel persoon Maar er zijn nu eenmaal huisregels Hebben plichten maar ook rechten 20
Het is geen gevangenis 2. Open communicatie, verschillende mogelijkheden, bewoner en familie Bij wie kunnen ze terecht: iedereen aanspreekbaar, lage drempel Oprechte interesse Navragen, kort op de bal spelen 3. Onderhandelen en komen tot win-win situatie Flop 3 1. Geen beloftes doen die je niet kunt nakomen 2. Bij aandachtsbegeleiding: beperking van de communicatie: bij verlof, ziekte, als het niet goed klikt 3. Geen interesse tonen, vermijden. Geen gevolg (indien hoger niveau en moeten wachten op ) Wat is er nodig om dit te realiseren? -
Iedereen moet op dezelfde lijn: vormingen Lat niet te hoog naar inhoud, verwachtingen
-
Open communicatie: het essentiële meenemen naar het team (geen sappige details)
Hoe bewoners motiveren tot onderhandelde zorg (Poster 2) Top 3 1. Ik wil op voorhand gehoord worden → uitgebreide sociale anamnese op voorhand door henzelf 2. Ik wil informatie en een transparant beleid, waarbij wat men zegt ook gedaan wordt 3. Ik wil uitgenodigd worden tot gesprek (formeel en informeel) Flop 3 1. Ik kan mijn wensen niet meer kenbaar maken op geen enkele manier. → Geen aandacht voor mensen die hun wensen of noden niet meer kenbaar kunnen maken. 2. Het personeel denkt in mijn plaats → Denken in de plaats van de bewoner 3. Ik wil niet dat er over mijn hoofd wordt gepraat → Niet over maar met de bewoner praten
Wat is er nodig om dit te realiseren? -
Vertrouwensrelatie Tijd en ruimte Competenties : kennis aanreiken om keuzes te kunnen maken
Hoe familieleden motiveren tot onderhandelde zorg? (Poster 1) Top 3 1. Open gesprek 2. Zich kwetsbaar opstellen 3. De familie serieus nemen. Als werknemer u continu in vraag stellen Flop 3 1. Defensief gedrag 2. Negeren – uitstellen – weglopen Klachten ontwijken Valse verwachtingen geven 3. Niet doen met de klachten. Niet alleen maar luisteren, maar ook doen Wat is er nodig om dit te realiseren? -
informatie-avond over onderhandelde zorg / familieraad / bewonersraad opvolgingsgesprek: Hoe ziet het er hier uit? Hoe functioneert het rusthuis? Bv. incontinentieproblematiek: niet geïnformeerd zijn
-
van bij opname tot scharniermomenten in de zorg Methodische zorg: - inventarisatie en analyse van wensen, verwachtingen en mogelijkheden - doelen en grenzen stellen - afspraken maken met het oog voor alle betrokkenen - uitvoering - evaluatie
22
Hoe familieleden motiveren tot onderhandelde zorg? (Poster 2) Top 3 1. Contact zoeken. Aanspreekpunt 2. Informeren over neturale dingen, over praktische dingen, over positieve dingen 3. Verwachtingen bewoner/familie bij opname Flop 3 1. Begrenzing/haalbaarheid 2. Familie/bewoners vergelijken (leven in gemeenschap) 3. – Wat is er nodig om dit te realiseren? -
openheid, uitnodigend, minder angst voor contact met de familie vorming, omgaan met …
Hoe personeel motiveren tot onderhandelde zorg? (Poster 1) Top 3 1. Duidelijkheid: wat doen we wel en wat doen we niet? = resultaatgericht werken = arbeidsvreugde 2. Meer verantwoordelijkheid Meer participatie door inbreng van personeelsleden 3. Do less and better Iedereen werkt aan missie met aandacht voor zelfzorg Flop 3 1. Zorg dat het realistisch blijft 2. Verzorg je communicatie. Sleutel aan je competenties 3. Durf kijken met de bril van de bewoner Wat is er nodig om dit te realiseren? Beleid -
Eerst diagnose stellen: waar staan we nu? Dan werken aan structuur
- Werken aan systematiek - Werken aan sensibilisatie - Vorming en implementatie om te komen tot maturiteit en zelfinzicht - Kritisch reflecteren Kortom, beleid als coach
Hoe personeel motiveren tot onderhandelde zorg? (Poster 2) Top 3 1. Blijven open communiceren 2. Het positieve naar voor halen 3. Blijven in vraag stellen op vaste momenten (teamvergaderingen) Personeel staat centraal Flop 3 1. Niet in discussie gaan 2. Niet genoeg aandacht voor de visie van het team 3. Opletten met niveauverschillen binnen het personeel in het zorgcentrum: verpleegkundigen, zorgkundigen, logistiek, onderhoudspersoneel Wat is er nodig om dit te kunnen realiseren? -
Kunnen fouten maken en weten dat je uit die fouten kan leren Communicatie binnen het team
Hoe het beleid van de organisatie motiveren tot onderhandelde zorg? (Poster 1) Top 3 1. Visie: op dezelfde golflengte, ideeën Directie – personeel – bewoner – familie 2. Op regelmatige basis evalueren en bijsturen 3. Open communicatie tijdens het hele verblijf, zowel verticaal (↕) als horizontaal (↔) Flop 3 1. Wisselend personeel: onvoldoende kennis van de visie 2. Tijdsgebrek 3. Lopen voordat je kan stappen, alles op zijn tijd
24
Hoe het beleid van de organisatie motiveren tot onderhandelde zorg? (Poster 2) Top 3 1. Bottom-up werken : vanuit bewoners/familie en personeel) 2. Binnen het gestelde kader: mogelijkheid tot dialoog voor iedereen Breeddenkend 3. Continuïteit van de communicatie doorheen het ganse zorgproces Bewoner en familie ↔ personeel en beleid Flop 3 1. Vasthouden aan normen, wetgeving, financiering 2. Eng-denkendheid, oogkleppen 3. Zorggever beslist wat ‘goede zorg’ is Wat is er nodig om dit te realiseren?
4.2
-
‘Durven samenwerken’ met andere woonzorgcentra Bv. uitwisselen van ervaringen, delen van deskundigheid
-
Evoluerende missie/visie: tijdsgebonden en maatschappijgebonden
Onze aanbevelingen Onderhandelde Zorg
voor
de
verdere
realisatie
en
implementatie
van
Op basis van wat we op de vormingsdag leerden en de feedback die we mochten ontvangen, kunnen we stellen dat het thema ‘Onderhandelde Zorg’ of participatie van bewoners en familie in het woonzorgcentrum erg actueel is en medewerkers nauw aan het hart ligt. Een eerstvolgende stap zou er volgens ons in kunnen bestaan dat er in één of enkele woonzorgcentra effectief werk kan worden gemaakt van een stapsgewijs project dat Onderhandelde Zorg op één afdeling of binnen het gehele huis probeert te realiseren. Een belangrijke beperking in het afgewerkte studieproject is immers dat er slechts minimaal participatie was van bewoners en familieleden zelf. Dit is nochtans ter sprake gekomen en weloverwogen beslist. Er is voor gekozen om eerst een vormingsdag uit te werken voor de gehele groep van woonzorgcentra. Een nieuwe stap vooruit zou nu zijn om aan de hand van de informatie, methodieken en tips in één of een paar voorzieningen actief en intensief werk te maken van Onderhandelde Zorg, waarbij bewoners en familie van in het begin mee het project vormgeven en dragen, samen met medewerkers en het beleid. De voorbeelden uit het
tweede deel van de methodiekengids zijn volgens ons haalbaar (toch voor iets grotere rusthuizen die hierop willen inzetten en waarbij het beleid dus voldoende tijd en middelen wil vrijmaken voor dergelijk project). Het actief laten participeren en continu communiceren met bewoners en familie zijn dan een rode draad. Een evaluatie kan resulteren in een praktisch draaiboek dat aan de methodiekengids een nieuwe verrijkte dimensie kan geven. Een tweede aanbeveling sluit hierop aan. Het werken aan Onderhandelde Zorg veronderstelt eerst het in kaart brengen van de huidige werkwijze. Uit de vele voorbeelden van de deelnemers op de vormingsdag bleek dat er ook al mooie initiatieven, creatieve oplossingen en handige communicatiewijzen zijn uitgeprobeerd en uitgewerkt door de woonzorgcentra. Het benoemen van deze positieve voorbeelden, kan het enthousiasme en het geloof in het belang van onderhandelde zorg versterken. Verandering introduceren werkt ook maar wanneer het aansluit bij wat er al is opgebouwd. Uit de vormingsdag leerden we ook dat er grote verschillen bestaan tussen voorzieningen, waarbij sommige huizen het makkelijker hebben om deze Onderhandelde Zorg in te passen als vraaggerichte zorgverlening in hun dagelijkse werking dan andere. Veranderingen introduceren gebeurt in belangrijke mate in leeromgevingen waarbij mensen met elkaar kunnen delen (ideeën, ervaringen). Het lijkt ons belangrijk om deze mogelijkheid tot ‘gedeeld leren’ verder aan te bieden. Verschillende werkvormen zijn mogelijk. Dat kan onder de vorm van extra vormingsmoment(en) over specifieke methodieken of moeilijke situaties. Het zou goed zijn vanuit het praktijkveld te horen waar de bestaande vorming tekort schiet, of wat er nog extra nodig is om de doelstelling van Onderhandelde Zorg te realiseren. Minder vrijblijvend is het opstarten van een intervisiegroep van projectverantwoordelijken die vanuit hun voorziening het mandaat kregen om Onderhandelde Zorg verder en stapsgewijs, methodisch te implementeren. Een volgende aanbeveling is dat er nadrukkelijker gewerkt kan worden rondom één perspectief: dat van het betrekken van de bewoner, of dat van de familieleden. Het is belangrijk om voldoende stil te staan bij de eigenheid van elk van deze twee perspectieven op zich (iets wat in de methodiekengids door elkaar loopt). De voorbeelden van afdelingsprojecten (‘Partners in zorg’, ‘De zorg gaat door’) zetten vooral in op het opbouwen van een goede vertrouwensrelatie tussen medewerkers en familieleden. Recent werd aan de KHLimburg ook een methodiek uitgewerkt om bewoners meer te laten participeren aan het dagelijks leven. Tot slot menen we dat gezond realisme op zijn plaats is. Wellicht kunnen sommige woonzorgcentra het komende jaar aan de slag met een (intensief) project van Onderhandelde Zorg. Evaluatie van deze inspanningen kan andere voorzieningen aanzetten om ook die weg in te slaan. Toch is het geen alles-of-niets-verhaal. Zeker na afloop van de vormingsdag zouden 26
we nog sterker willen duidelijk maken, dat het niet noodzakelijk hoeft te gaan om grote beleidsaanpassingen. Onderhandelde zorg komt misschien zelfs vooral tot uiting in kleine dagelijkse dingen: een preventief telefoontje naar familie, de reflex ‘Moeten we de bewoner hier zelf ook niet in betrekken, informeren, bevragen?’ enzovoort. Komen tot Onderhandelde Zorg mag geen bedreiging inhouden, maar moet net kansen bieden voor medewerkers om verder te groeien. In dat opzicht sluit het proces ook nauw aan bij ontwikkelingen die al bezig zijn in voorzieningen: belevingsgericht werken, vraaggerichte zorg, … Veel is mogelijk door klein te beginnen, te oefenen en te leren: -
Tijd nemen om regelmatig echt actief te luisteren en in te leven in de ervaringen van bewoners en familie Durven zich kwetsbaar opstellen en naar bewoners en familie toestappen in plaats van ervan weg te lopen Niet enkel luisteren, maar met de onderliggende verwachtingen en noden ook iets doen. Informatie geven aan familieleden zodat ze zich nog beter en concreter het leven in het rusthuis kunnen voorstellen. Kritisch zelf reflecteren en het eigen handelen in vraag blijven stellen. Werken aan een teamklimaat dat zich bewust is van de valkuilen en voordelen voor alle betrokken partijen van onderhandelde zorg. Vanzelfsprekende gewoontes in het woonzorgcentrum durven doorbreken. Enzovoort.
Al deze zaken kunnen, door keer op keer te benoemen en te oefenen, versterkt worden en leiden tot een gewijzigde cultuur in het woonzorgcentrum. We hopen alvast mee deelgenoot te kunnen worden van het verdere proces op weg naar Onderhandelde Zorg.
