Conceptuele nota met betrekking tot alternatieve en ondersteunende zorg voor kwetsbare ouderen Protocol 3: Ouderenzorg

Conceptuele nota met betrekking tot alternatieve en ondersteunende zorg voor kwetsbare ouderen Protocol 3: Ouderenzorg INHOUDSOPGAVE Inleiding

1

I. Algemene context

3

II. Methode 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 2.

2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6.

Microniveau: klinisch luik Doelpopulatie Doelstellingen “patiënten” Klinische doelstellingen Het dienstenspectrum Innovatie en originaliteit ten opzichte van het bestaande aanbod Mesoniveau: organisatorisch luik Partners en deelnemers: kenmerken en onderlinge relatie Werkingsgebied Organisatorische doelstellingen Kostenefficiëntie Organisatorische modaliteiten (inclusief de organisatietools) Programmeerbaarheid en toepasbaarheid op het ganse grondgebied.

8 8 8 12 14 15 15 16 16 18 18 19 20 21

III. Samenvattende tabel en vragen om uitleg

22

Bijlagen

27

Bijlage 1: Edmonton Schaal voor meten van Kwetsbaarheid (Nederlandse versie) Bijlage 2: Definities met betrekking tot de organisatorische modaliteiten Bibliografie

27 28 30

Inleiding In een recent koninklijk besluit zijn de voorwaarden bepaald waaronder het Verzekeringscomité overeenkomsten kan sluiten krachtens artikel 56, §2,1e lid, 3°, van de wet met betrekking tot de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, voor de financiering van alternatieve en ondersteunende zorg voor kwetsbare ouderen (= KB “art. 56”). Dat besluit voorziet in een projectoproep waarbij de projecten onder 4 categorieën van alternatieve en ondersteunende zorg ondergebracht moeten kunnen worden. Dat initiatief zal op wetenschappelijk vlak geëvalueerd worden door een groep universitaire teams. In die context moeten betrouwbare en valide wetenschappelijke instrumenten worden gebruikt voor een systematische en gestandaardiseerde gegevensinzameling. De onderzoeksteams zullen de schalen en de instrumenten kiezen. Het universitaire team zal bijzondere aandacht besteden aan het gebruiksgemak van de schalen voor de teams van de geselecteerde projecten. Dit document werd op verzoek van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) opgesteld om personen bij te staan die een project wensen in te dienen. Het gaat dus niet om een antwoordformulier op de projectoproep, maar eerder om een “hulpmiddel bij de reflectie” in de conceptie van het project. Concreet heeft dit document tot doel verschillende concepten uit dit koninklijk besluit te verduidelijken. Dat moet het mogelijk maken (1) de projectoproep beter “af te bakenen” (en zo projecten te vermijden die niet aan de doelstellingen van de oproep beantwoorden) en (2) een evaluatiekader voor te bereiden voor de projecten die zullen worden uitgevoerd. Dit document is opzettelijk samenvattend om het toegankelijk te maken voor alle actoren die in aanmerking komen om op de projectoproep te reageren. Het vormt een aanvulling op het koninklijk besluit; niet in de zin dat het nieuwe criteria bepaalt, maar eerder door het logisch verband tussen criteria dat het suggereert. Ter verduidelijking hebben wij in de onderstaande tabel de voorstellingsstructuur vermeld van de elementen uit het koninklijk besluit “art. 56” en de structuur waarin dezelfde criteria worden vermeld als deze die in deze nota worden voorgesteld. Voorstellingsstructuur van de beoordelingselementen uit het koninklijk besluit (art.17) 1. Beschrijving van de doelstelling, van de aan te bieden zorg en van de verwachte resultaten: 50 punten

2. Beschrijving van de partners, van de andere deelnemers en hun opdrachten: 20 punten

Voorstellingsstructuur van de selectiecriteria uit deze nota

In deze nota worden verschillende niveaus van doelstellingen vermeld; ze zijn hiërarchisch gerangschikt: o

Doelstellingen “patiënten” (uiteindelijk doel van de projecten)

o

“Klinische” doelstellingen

o

Doelstellingen “innovatie”

o Organisatorische doelstellingen Stemt in deze nota overeen met “het dienstenspectrum: partners en deelnemers”

3. Beschrijving van de doelgroep: 10 punten

Stemt in deze nota overeen met “doelpopulatie”

4. Financiële analyse en voorstel van specifieke tegemoetkoming: 10 punten

Stemt in deze nota overeen met “financiële outputs”

5. Beschrijving van het werkingsgebied: 5 punten

Stemt in deze nota overeen met “werkingsgebied”

6. Het projectvoorstel is programmeerbaar, kan toepasbaar zijn in het ganse land en leidt niet tot opwaardering van bestaande nomenclatuur of forfaits: 5 punten

Stemt in deze toepasbaarheid”

nota

overeen

met

“programmeerbaarheid

en

7. Bonuspunten: maximum 15 punten

1

Dit document bestaat uit drie delen. Een eerste deel “algemene context” stelt een samenvatting voor van de verschillende voorgestelde categorieën en een algemeen analysemodel van de tenlasteneming van kwetsbare ouderen. Een tweede deel “methode” stelt de concepten en selectiecriteria voor de projectoproep voor. Een derde deel vermeldt die elementen in de vorm van een synthesetabel, waarin een reeks vragen opgenomen zijn die de kandidaten voor de projectoproep in staat moeten stellen de inhoud van hun project toe te lichten.

2

I. Algemene context Het KB “artikel 56” bepaalt dat er een oproep komt die gericht is tot projecten die tot doel hebben alternatieve oplossingen te bieden voor het Rust- en Verzorgingstehuis (RVT), en een Rustoord voor Bejaarden (ROB) tegen een dagkost die niet hoger ligt dan deze van een verblijf in een RVT (gemiddeld 60,80 euro per dag)1, en die later (2015) kunnen bestendigd worden via een structurele financiering. In artikel 2 en artikel 3, eerste lid van het KB “artikel 56” wordt de algemene doelstelling van de projecten als volgt gepreciseerd: “Onder de voorwaarden die in dit besluit zijn vastgesteld, kunnen overeenkomsten worden gesloten tussen het Verzekeringscomité en de partners van een project van alternatieve en ondersteunende zorg in de ouderenzorg teneinde de geleverde zorg aan kwetsbare ouderen te optimaliseren.” De tegemoetkoming wordt verleend voor geneeskundige verstrekkingen aan ouderen die omwille van chronische aandoeningen kwetsbaar zijn en een multidisciplinaire aanpak vergen, waarvoor geen tussenkomst van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging is voorzien, maar die noodzakelijk zijn om een opname in een rustoord voor bejaarden of in een rust- en verzorgingstehuis uit te stellen of te vermijden en die behoren tot een van de 4 categorieën Volgende elementen worden bijgevolg vermeld: − Een projectsoort: een gecoördineerd en overlegd project op het gebied van alternatieve en ondersteunende zorg waarin zorg wordt aangeboden die niet leiden tot een wijziging van de bestaande nomenclatuur en waarvoor op dit moment geen tegemoetkoming door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkering is voorzien. − Een doelpopulatie: “kwetsbare” ouderen of ouderen die complexe en/of langdurige verzorging dreigen nodig te hebben. − Een doelstelling “patiënt”: autonomie en zelfstandigheid. − Een woongelegenheid voor de ouderen: de patiënt zoveel mogelijk thuis houden of naar zijn thuissituatie laten terugkeren. De organisaties van zorgverleners die voor die projecten in aanmerking komen zijn “de diensten, groeperingen of verzorgings-, hulp- of diensteninstellingen, inclusief de GDT die rechtstreeks bij de tenlasteneming van ouderen betrokken zijn”. Worden in het bijzonder als noodzakelijke partners beschouwd: − de diensten thuisverpleging, − de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging (GDT), − de ROB of RVT Samenwerkingsverbanden tussen de hierboven vermelde structuren en de verblijfsstructuren of de diensten voor thuishulp zijn wenselijk. De deelname van de behandelende arts aan het project is aangewezen, evenals de deelname van andere organisaties, zoals de vrijwilligerscentra, de patiëntenverenigingen, enz2. Om de algemene doelstelling te verwezenlijken, moeten de organisaties van zorgverleners verschillende categorieën verder uitwerken:

1 2

Index 110,51 van 01.09.2008 (basis 2004= 100). KB, art.8. Over partners, zie ook punt 2.1., pagina 15

3

Categorie 1: zorgactiviteiten binnen de diensten en inrichtingen zoals bedoeld in artikel 34, 11°3 en 12°4 van de wet en in door de Gemeenschappen/Gewesten erkende dagverzorgingscentra voor bejaarden ten einde kwetsbare ouderen in staat te stellen verder thuis te verblijven of spoedig naar de thuisomgeving terug te keren. De zorg moet gepaard gaan met een “multidisciplinaire en transsectorale” samenwerking, met andere woorden, de coördinatie tussen de aangeboden zorg binnen deze diensten en inrichtinge en de georganiseerde thuiszorg is een belangrijk aspect van die categorie van zorg. Categorie 2: zorgactiviteiten verleend door de diensten en inrichtingen zoals bedoeld in artikel 34, 11° en 12° van de wet aan kwetsbare ouderen in de thuissituatie ter aanvulling en ondersteuning van de al bestaande zorgverlening. Voorbeelden van nieuwe zorgactiviteiten zijn de ergotherapie, de psychologische ondersteuning, enz. Categorie 3: geïntegreerde zorgverlening door meerdere zorgverleners ten einde de continuïteit van de verzorging en zorgondersteuning voor kwetsbare ouderen die op verschillende zorgvoorzieningen beroep doen, te verzekeren. De organisatie, de coördinatie en de financiering van het overleg, de zorgevaluatie, de geplande verzorging en de opvolging hiervan tijdens de volledige duur van het project moeten worden bepaald. Categorie 4: zorgondersteuning voor kwetsbare ouderen die in woonvormen verblijven, andere dan deze bedoeld in artikel 34, 11° en 12° van de wet. Het betreft het garanderen van een zorgaanbod en zorgondersteunend aanbod in samenwerking met andere partners aan de gebruikers van nieuwe alternatieve woonvormen tussen de thuissituatie en het rustoord. −

De verzorging wordt er georganiseerd op basis van een samenwerking tussen verschillende plaatselijke partners (die woonvormen hebben geen eigen zorgequipe).

−

De eventuele inbreng van het personeel van een instelling wordt beperkt tot het verlenen van verzorging in dringende situaties of het aanbieden van tijdelijke verzorging tot de andere zorgactoren dat kunnen overnemen.

−

Die woonvormen moeten worden onderscheiden van alternatieve vormen van rustoorden of serviceflats. Het gaat in dit geval niet over alternatieve vormen van serviceflats of rustoorden. In een serviceflat leeft de oudere alleen en kiest hij zelf de diensten waarop hij een beroep wil doen. Die nieuwe woonvormen bevatten een gemeenschapsaspect (bijvoorbeeld voor de maaltijden, de boodschappen, enz.).

De vier soorten categorieën zijn zeker niet exclusief, maar moeten een antwoord bieden op verschillende soorten behoeften aan verzorging en organisatie van zorg en ondersteunende zorg voor kwetsbare ouderen thuis. Er moet in het bijzonder gewezen worden op de belangrijke complementariteit tussen categorie 3 en de categorieën 1 en 2. Het verband tussen de verschillende categorieën en de tenlasteneming van ouderen thuis wordt in onderstaand model schematisch voorgesteld.

3

rust- en verzorgingstehuizen, psychiatrische verzorgingstehuizen en centra voor dagverzorging, die door de bevoegde overheid erkend zijn

4

rustoorden voor bejaarden of door centra voor kortverblijf, en die erkend zijn door de bevoegde overheid, en de verstrekkingen die worden verleend door de instellingen die zonder als rustoord te zijn erkend, de gemeenschappelijke woon- of verblijfplaats van de bejaarden uitmaken, en die beantwoorden aan de door de Koning bepaalde voorwaarden;

4

Figuur 1: samenhang tussen de 4 soorten categorieën Zorgverleners

samenwerking

Categorie 2 Nieuwe zorgfuncties en zorgactiviteiten

Categorie 1

Categorie 3

samenwerking Thuissituatie Instellingen voor kortverblijf, of dagopvang

Oudere

samenwerking

Categorie 3

Bestaande zorgfuncties en zorgactiviteiten

Zorgverleners

Alternatieve woonvormen

Categorie 4

Voor een goed begrip van de doelstelling van de projecten en de inbreng van de zorgverleners in de ontwikkeling van de bovenstaande categorieën is een analyse nodig via een ruimer, voor de 4 categorieën gemeenschappelijk kader. De theoretische onderbouw hiervoor berust in de reflectie over de organisatie van chronische zorg waaronder de ouderenzorg (zie Singh, 2005 en Wagner, 1996) en de organisatie van geïntegreerde zorg (Leutz, 1999). Beide overlappen elkaar vaak: chronische zorg vereist een coördinatie, zelfs een integratie van de verzorging. De meeste verwijzingen in het domein van de organisatie van de chronische zorg en geïntegreerde zorg vertrekken vanuit een duidelijke “hiërarchische indeling” van de doelstellingen: een betere organisatie tussen zorgverleners moet tot doel hebben de zorgverstrekking en in fine de gezondheidstoestand van de patiënt te verbeteren en/of de kosten voor de gemeenschap en de patiënten te verbeteren. Bij de selectie van de projecten in het raam van het KB “artikel 56” moet met de hiërarchische indeling van de doelstellingen rekening worden gehouden.

5

Zo wordt vaak een onderscheid gemaakt tussen: 1) een microniveau dat verwijst naar strategieën die het zorgaanbod rechtstreeks willen afstemmen op het profiel van een patiënt. Dat niveau verwijst naar de zogenaamde “klinische projecten” (Attas & D’hoore, 2004). De instrumenten voor de priorisering van de verzorging zijn gebaseerd op de behoeften van de personen (identificatie van risicopersonen of kwetsbare personen via evaluatietools), een “case management” voor de “complexe gevallen” (evaluatie-“assessment”, zorgplan, monitoring). Hieronder wordt dit niveau “microniveau – klinisch luik” genoemd. Dit omvat: a. de doelpopulatie, b. de doelstellingen “patiënten”, c. de klinische doelstellingen d. zorg- en dientenspectrum, e. innovatie en originaliteit ten opzichte van het bestaande aanbod. 2)

een mesoniveau dat verwijst naar “zorgprogramma’s” die de organisatie tussen zorgverleners regelen via een geheel van interventies die medische en sociale zorg aan een doelpopulatie aanbieden. Dat niveau betreft de zogenaamde “organisatorische projecten” (Attas & D’hoore, 2004). In de Angelsaksische landen heeft men het over programma’s van “managed care” en/of “disease management”. We hebben dit hierna ‘mesoniveau: organisatorisch luik’ genoemd. Dit onderdeel detailleert: a. de kenmerken van partners/deelnemers en hun onderlinge relaties, b. het werkingsgebied, c. de organisatorische doelstellingen, d. de doelstellingen op vlak van kostenefficiëntie, e. de organisatorische modaliteiten, 3) een macroniveau dat verwijst naar de financiële of wetgevende hefbomen om de organisatie van de verzorging te beïnvloeden. Het initiatief van het RIZIV wil projecten promoten die tot doel hebben de tenlasteneming van ouderen in de ambulante sector te optimaliseren. Om die reden ondersteunt en evalueert het de initiatieven die in dat perspectief kaderen. Dit niveau zal niet worden behandeld in het kader van dit document.

Onderstaande afbeelding toont de micro-klinische en meso-organisatorische niveaus. Ze illustreert de bestaande verbanden tussen die niveaus.

6

Figuur 2: overzichtsmodel voor de tenlasteneming van ouderen

Mesoniveau: organisatorisch luik

• •

•

•

Organisatorische modaliteiten Coordinatie / werkzaamheden in netwerk Modaliteiten voor de overdracht en uitwisseling van informatie tussen partners Wijze waarop de patiënt en zijn familie wordt geïnformeerd Organisatie van een zelfevaluatie

Organisatorische doelstellingen • • • •

Integratie Continuiteit Samenwerking Verband tussen organisatorische en klinische doelstellingen

Aanbod-spectrum : partners/deelnermer s • partnerschap • verband met klinische doelstellingen Activiteitszone

Microniveau: klinisch luik Klinische doelstellingen • Integratie in de leefomgeving • “Op-maat” • Wachttijd • Toegangkelijkheid Zorgaanbodspectrum Aanbod gericht op de mantelzorger

Innovatie & originaliteit • Innoverend karakter • Alternatief karakter • Aanvullend karakter

Doelgroep • Kwetsbare ouderen • Dementie • Complexe of langdurige verzorging • Risicofactoren voor opname in rusthuis

Doelstellingen “patienten” • Autonomie en zelfstandigheid thuis • Levenskwaliteit • Vermindering v.d. ziekenhuisopnames

• Operationele Financiële outputs haalbaarheid • Andere projecten in • Kostenefficiëntie dezelfde activiteitszone • Kostenvermindering

De inhoud van dit algemene model zal in het volgende deel van dit document worden toegelicht.

7

II. Methode In dit gedeelte worden in de kaders de selectiecriteria van de projecten in volgorde van belangrijkheid voorgesteld (zie figuur 2). De organisatorische criteria van het mesoniveau zullen namelijk alleen moeten worden geanalyseerd in functie van hun vermogen om de doelstellingen van het microniveau te behalen. De organisatorische modaliteiten moeten bovendien niet worden beschouwd als absolute selectiecriteria (het is niet absoluut noodzakelijk te voorzien in zorgtrajecten of georganiseerde netwerken om het project te realiseren; andere modaliteiten kunnen efficiënt blijken te zijn voor de criteria op meso- en microniveau). Indien nodig wordt een korte definitie van de verschillende sleutelbegrippen van het KB “art. 56” voorgesteld.

1

Microniveau: klinisch luik

1.1.

Doelpopulatie

A. Selectiecriteria De doelpopulatie5 6 wordt gekenmerkt door: − «kwetsbare» ouderen, of − ouderen die een complexe of langdurige verzorging nodig hebben. De doelpopulatie verblijft niet in een ROB of RVT. Als dementerenden bewust in het project worden opgenomen, moet de diagnose deskundig worden gesteld en de graad van ernst worden gedocumenteerd. Opdat een oudere in een project zou worden opgenomen (ongeacht de voorgestelde categorie of alternatieve en ondersteunende zorg), zal hij ten minste moeten voldoen aan de leeftijdscriteria (minstens 60 jaar oud zijn, tenzij het gaat om een project waarvoor het Verzekeringscomité van het RIZIV een uitzondering heeft voorzien) EN die nood hebben aan complexe verzorging OF met dementie OF die voldoen aan de kwetsbaarheidscriteria . (zie figuur 3) De kwetsbaarheid, de aanwezigheid van cognitieve stoornissen, maar ook het feit complexe verzorging te vereisen, vormen samen de risicofactoren voor de opname in een instelling. Ouderen die aan minstens vier van de volgende voorwaarden voldoen, lopen een groot risico om in de volgende maanden in een instelling te worden opgenomen: − − − − − − − − − − − − − − −

Elk verblijf in een rustoord in de loop van de laatste vijf jaar, Problemen met het kortetermijngeheugen, Elk gebrek aan cognitieve vaardigheden bij het nemen van dagelijkse beslissingen, Ziekte van Alzheimer, Elk gebrek in de manier waarop men zich verstaanbaar maakt, Elk gebrek bij het begrijpen van anderen, Een van de volgende gedragsproblemen: poriomanie, vijandelijk verbaal gedrag, fysieke mishandeling, ongepast sociaal of seksueel gedrag in het openbaar, zich verzetten tegen de verzorging, Behoefte aan hulp bij de transfer van het bed naar de fauteuil (of andere) Behoefte aan hulp bij de verplaatsingen, Behoefte aan hulp bij de persoonlijke hygiëne, Achteruitgang op het vlak van de ADL tijdens de 90 voorafgaande dagen, Personen in een rolstoel die zich door anderen moeten laten “voortduwen”, Personen die hun woning niet meer verlaten, Tijdens de 90 laatste dagen een of verschillende vallen, Urinaire incontinentie (occasioneel of permanent).

5

Oudere: Ook al is de leeftijd in de definitie van de kwetsbaarheid of de behoeften van het individu op zich geen discriminerend element, toch zijn die projecten gericht op kwetsbare ouderen die minstens 60 jaar oud zijn. 6 Projecten die zich richten tot personen met een handicap of projecten in het kader van geestelijke gezondheid komen niet in aanmerking

8

Ter vereenvoudiging wordt hieronder een beslissingsboom voorgesteld teneinde de doelpopulatie te selecteren. Figuur 3: criteria om de personen in de doelpopulatie op te nemen 7

Verzekeringscomité heeft een afwijking voor het betrokken project goedgekeurd

Leeftijd 60 jaar en +

NEEN JA

Nood aan complexe verzorging JA

NEEN

Niet inbegrepen NEEN

Katz thuis: A-B-C Residentiële Katz B, C of Cd (model 1) RAI

JA

NEEN Dementie Diagnose van de geneesheer-specialist(*)

JA

NEEN Kwetsbaarheid Edmonton schaal ≥ 6 (zie schaal in bijlage) JA

In het project op te nemen

Specifieke inclusiecriteria van het project

(*) Een psychiater, een neuropsychiater, een internist-geriater of een neuroloog

9

B. Definities ter verduidelijking van de selectiecriteria COMPLEXE VERZORGING: Volgens de definitie van Beswick et al., (2008) zou complexe verzorging kunnen worden gedefinieerd als een combinatie van hulpmiddelen die door een interdisciplinair team worden verstrekt in antwoord op sociale en gezondheidsproblemen. In het kader van protocol 3 zijn de patiënten die complexe verzorging vereisen meer bepaald de patiënten met een A – B of C-profiel op de Katz-schaal ‘thuis’ of de patiënten die met een B, C of Cd-profiel zouden worden beschouwd indien zij op basis van de residentiële Katz-schaal werden beoordeeld. DEMENTIE: Dementie is een degeneratieve hersenziekte waarbij de leeftijd de belangrijkste risicofactor vormt. De ziekte kan niet worden genezen en heeft zware gevolgen voor de persoon, zijn omgeving en de samenleving (syndroom van een verworven en blijvende intellectuele achteruitgang veroorzaakt door het disfunctioneren van de hersenen: Cummings 1992). De natuurlijke evolutie van de dementerende strekt zich over een betrekkelijk lange periode uit (6 tot 8 jaar tenzij de ziekte op een vergevorderde leeftijd begint) en verloopt in verschillende fasen. Aan de behoefte aan hulp en verzorging wordt in eerste instantie voldaan door de mantelzorgers (echtgenoten, kinderen, schoonkinderen), daarna wordt de formele verzorging (gezinszorg, maaltijden, verpleegkundige) ingeschakeld ter versterking en aanvulling van de informele verzorging en wanneer dat dubbele hulp- en zorgsysteem de situatie «niet meer aankan» wordt de dementerende opgenomen in een instelling. De evolutie via die stadia verschilt van persoon tot en persoon en volgens de context. De symptomen van dementie blijven niet beperkt tot de geheugenproblemen (en andere typische cognitieve symptomen), maar omvatten ook functionele symptomen (verlies aan autonomie, onvermogen) alsook psychologische en gedragssymptomen. Ongeveer 50 tot 60% van de personen met dementie wonen thuis (en doen een beroep op een belangrijk deel van de thuisverzorging) terwijl 40 tot 50% in een instelling van het type rustoord of rust- en verzorgingstehuis verblijven. Die verdeling hangt af van de ernst van de symptomen, de afhankelijkheidsgraad, de gedragssymptomen en de contextuele factoren (mantelzorgers). In het kader van die projecten worden de patiënten waarvoor de diagnose van dementie door een geneesheer-specialist (een psychiater, een neuropsychiater, een internist-geriater of een neuroloog) werd gesteld, als demente patiënten beschouwd.

10

KWETSBAARHEID (klinische definitie): Geheel van factoren (die tot een of verschillende domeinen behoren) aan de hand waarvan voor een oudere op middellange termijn (drie maanden, zes maanden, een jaar, drie jaar) het risico op een functionele achteruitgang (verminderde zelfredzaamheid in de ADL) of andere ongunstige evoluties (opname in een instelling, gezondheidsproblemen, geriatrische syndromen, toenemende zorgbehoefte, mortaliteit) wordt bepaald Er bestaat een waaier aan meetinstrumenten die allemaal even bruikbaar zijn, zonder dat er een uitspringt. . In het kader van die projecten wordt het meetinstrument van Edmonton (Edmonton schaal voor meten van kwetsbaarheid: zie bijlage) gebruikt. De patiënten met een score gelijk aan of hoger dan 6, worden in het kader van protocol 3 als kwetsbaar beschouwd. Sommige elementen van de RAI (Resident Assessment Instrument) home care8 bepalen eveneens de kwetsbaarheid. Deze elementen worden later meegedeeld. Specifieke inclusiecriteria voor het project Elk inschrijvend project kan daarenboven inclusiecriteria bepalen die specifiek zijn voor de doelstellingen die het nastreeft, bijvoorbeeld op basis van de woonplaats, de aandoening, socioeconomische factoren, …

8

Voor meer informatie over het RAI, zie http://wiki.belrai.org/nl/ of http://www.interrai.org/section/view/

11

1.2.

Doelstellingen “patiënten”

A. Selectiecriteria Voorgestelde actiepunten met het oog op de handhaving in de thuisomgeving of de terugkeer naar de thuisomgeving van de oudere in goede omstandigheden. Zij versterken dus: De levenskwaliteit van de ouderen De autonomie en de zelfstandigheid thuis. B. Definities ter verduidelijking van de selectiecriteria Vooraleer de selectiecriteria te definiëren is het belangrijk te benadrukken dat via de projecten ernaar wordt gestreefd een zorggebied te dekken dat de zuivere biomedische dimensie overstijgt. Wij verwijzen naar het theoretische kader dat door de WGO is ontwikkeld in een poging de internationale rangschikking van de handicaps te herzien. Aldus worden drie criteria bepaald: •

Organisch letsel: het meest onmiddellijke gevolg van de ziekte in de vorm van een anatomische of lichamelijke afwijking die ontstaat in de structuur van een orgaan of een systeem (voorbeeld: hemiplegie);

•

Beperking van activiteiten: het zichtbaar worden van de stoornis door de beperking van een of verschillende functies of door de afname van de activiteiten van de persoon; het gevolg van een stoornis op functioneel vlak (voorbeeld: niet in staat om te stappen);

•

Beperking van deelneming: het ongemak van een persoon ten opzichte van zijn omgeving veroorzaakt door een stoornis en/of een onvermogen, met andere woorden de gesocialiseerde ervaring van het onvermogen (Pin, 2005). Het betreft het sociale ongemak als gevolg van een stoornis en/of onvermogen (voorbeeld: niet in staat zijn te werken of boodschappen te doen) (Saline et al., 2002).

Het woord "handicap" is een verzamelnaam voor alle gevolgen van de ziekten. Die consequenties volgen bij elk individu, alsook bij de oudere, in een duidelijke en logische orde: in de gerontologie wordt het woord “handicap” vervangen door “afhankelijkheid”. Het is vooral noodzakelijk te evalueren welke impact een handicap of een afhankelijkheid op het dagelijkse leven van de oudere heeft. Saline et al. (2002) benadrukken: naast de klassieke indicatoren van mortaliteit en morbiditeit dient de dimensie van de functionele weerslag van de gezondheidstoestand van de ouderen op hun levensomstandigheden te worden opgenomen in de beoordeling van de gezondheid van ouderen. Er dient samen met Ylieff et al. (2003) te worden opgemerkt dat naast het ontstaan van de afhankelijkheid een oudere zijn behoeften zal terugschroeven om deze te beperken. De moeilijkheden of het functionele onvermogen die geleidelijk aan met de leeftijd optreden gaan namelijk gepaard met een stopzetting van de bezigheden en de taken die voor het individu niet absoluut noodzakelijk zijn (aanpassing). Alleen als een levensnoodzakelijke taak niet kan worden uitgevoerd is de bijstand van een ander vereist. De sociodemografische kenmerken (bijv. sociaal isolement, weduw(naar)schap, gebrek aan mantelzorgers) en de omgevingskenmerken (bijv. structuur van de woning, aanwezigheid van mantelzorgers, nabijheid van hulp, nabijheid van dienstverlening, …) beïnvloeden ook de behoefte aan hulp in een afhankelijkheidssituatie (Ylieff et al., 2003). Om te beantwoorden aan de reëel geobjectiveerde behoeften kan het zorg- en dienstenaanbod bijgevolg inwerken op zowel de omgevingsfactoren, in het bijzonder door de ondersteuning van de mantelzorgers, als op de persoonlijke factoren van de oudere.

12

Figuur 4: systemisch model van de functionele gezondheid Gezondheids probleem (stoornissen, ziekten)

Organische functies en anatomische structuren

Deelneming aan de samenleving

Activiteit van de persoon functioneren

Omgevingsfactoren

Persoonlijke factoren

Contextuele factoren

LEVENSKWALITEIT Met het begrip “levenskwaliteit” wordt geprobeerd beter rekening te houden met de perceptie door de patiënt van zijn eigen gezondheidstoestand door specifieke meetinstrumenten te ontwikkelen. Het is in grote mate gebaseerd op de definitie van de WGO waarin gezondheid niet meer wordt gedefinieerd als de afwezigheid van ziekte, maar als een ”volledige toestand van fysiek, psychologisch en sociaal welzijn”. Ook al bestaat er geen algemeen aanvaarde definitie, toch zijn de auteurs het over twee punten eens: enerzijds is levenskwaliteit synoniem met het welzijn, de gezondheidsperceptie en de tevredenheid over het leven, anderzijds is levenskwaliteit een multidimensionaal begrip (Leplège & Coste, 2001; Rejeski & Mihalko, 2001) dat meestal rond vier dimensies is gestructureerd: Fysieke toestand Somatische gewaarwordingen Psychologische toestand Sociale status

Autonomie, fysieke capaciteiten Symptomen, gevolg van letsels of therapeutische procedures, pijn Emotionaliteit, angst, depressie Sociale betrekkingen en verhouding tot de familiale of professionele omgeving, vrienden

AUTONOMIE EN ZELFSTANDIGHEID THUIS In het dagelijkse taalgebruik, maar ook in het medische jargon overlappen autonomie en (on)afhankelijkheid elkaar, zodat de twee fundamenteel en volledig tegenstrijdige begrippen worden verward (Leroy, 1997 geciteerd door Gobert et al., 2007). Het begrip autonomie staat tegenover het dubbele begrip “onafhankelijkheid/afhankelijkheid”. “De begrippen “afhankelijkheid” (behoefte aan hulp) en verlies van autonomie (verlies van de keuzevrijheid op het gebied van de levensstijl ongeacht de graad van afhankelijkheid) die het meest gangbaar zijn in de gerontologische terminologie stemmen overeen met het onvermogen, de gedeeltelijke of volledige beperking van de capaciteit om een bepaalde activiteit uit te voeren (activiteiten van het dagelijkse leven, voortbeweging, lichaamsverzorging, communicatie enz.) en met het ongemak, sociale impact van die toestand” (Saline et al., 2002 in Gobert et al., 2007).

13

Ongeacht de leeftijd is het verlangen naar autonomie geen loos begrip: niet afhankelijk zijn van een derde, niet ten laste zijn van een ander veronderstelt in eerste instantie dat de capaciteiten voor individuele autonomie behouden blijven (Le Boulez et al., 2006 in Gobert et al., 2007). Op een bepaald ogenblik dient absoluut een beroep te worden gedaan op een (professionele) derde, maar zelfs in die omstandigheden is het belangrijk de capaciteiten op het gebied van autonomie te behouden. Autonomie reikt verder dan het begrip “onafhankelijkheid” en betreft de keuzevrijheid. Geconfronteerd met de noodzaak om een beroep te doen op de hulp van een derde heeft de autonomie betrekking op de manier waarop de persoon ervoor zal kiezen zijn lot aan een of verscheidene andere personen toe te vertrouwen.

1.3.

Klinische doelstellingen

A. Selectiecriteria Zoals weergegeven in het algemene kader van figuur 2 dienen de klinische doelstellingen te worden beschouwd als tussentijdse doelstellingen, die het mogelijk maken de doelstellingen “patiënten” en de financiële doelstellingen te bereiken. De georganiseerde verzorging in het kader van de projecten moet voldoen aan de volgende kwalitatieve criteria: Benadering waarin de patiënt centraal staat; Reactivering en sociale integratie van de oudere; Toegankelijkheid: de alternatieve en ondersteunende zorg moet meer bepaald leiden tot een toegankelijke en betaalbare formele verzorging, zowel voor de individuele patiënt als voor de overheid. B. Definities ter verduidelijking van de selectiecriteria VERZORGING « OP MAAT » EN GERICHT OP DE PATIENT De patiëntgerichte geneeskundige verzorging is gedefinieerd door Mead (Mead & Bower, 2000) aan de hand van vijf sleuteldimensies waarvan elk een specifiek aspect weergeeft van de verhouding tussen de zorgverlener en de verzorgde persoon. Het gaat om: (1) de bio-psycho-sociale dimensie, (2) de patiënt wordt beschouwd als een persoon op zich met zijn eigen capaciteiten en behoeften, (3) de zorgverlener wordt beschouwd als een persoon op zich met een eigen doorzettingsvermogen en moeilijkheden om bepaalde aspecten van de patiënten ten laste te nemen, (4) het delen van macht en verantwoordelijkheid tussen de zorgverlener en de patiënt, (5) en de therapeutische alliantie in de vorm van een “zorgcontract” tussen de zorgverlener en de patiënt. Voor zover wij weten bestaat er echter geen ‘pro forma’-definitie met betrekking tot de verzorging op maat. In de werken over de begrippen betreffende de evaluatie van de behoeften aan verzorging en dienstverlening van de patiënten, verwijzen de auteurs er echter impliciet naar. In het licht van die werken omschrijft men de verzorging ”op maat“ als een zorg- en dienstenaanbod dat beantwoordt aan de individuele behoeften en capaciteiten van een patiënt en is aangepast aan de verzorgingsstandaarden voor een specifieke populatie. In dat opzicht gaat het om een patiëntgerichte benadering.

14

1.4. Dienstenspectrum A. Selectiecriteria De zorg moet een ondersteuning bieden aan de mantelzorger (indien aanwezig). Als de omgeving niet meer volstaat, is de handhaving in de thuisomgeving alleen haalbaar via de complementariteit en de wederzijdse steun tussen de informele en de formele zorg. De mantelzorger en de professionele hulpverlener dienen - als belangrijke zorgverstrekkers - te worden bijgestaan door een waaier aan diensten met inbegrip van de thuiszorgondersteunende voorzieningen.

B. Definities ter verduidelijking van de selectiecriteria

FORMELE ZORG: Zorg verleend door formele zorgkundigen, meer bepaald zorgverleners of professionele diensten

INFORMELE ZORG OF ZORG VERLEEND DOOR DE OMGEVING: Zorg verleend door mantelzorgers, meer bepaald de echtgenoot, de samenwonende, de kinderen of andere gezinsleden of vrienden en buren, al dan niet bezoldigd.

ZELFZORG: Verzorging die de persoon aan zichzelf verleent.

1.5.

Innovatie en originaliteit in verhouding tot het bestaande aanbod

Selectiecriteria Innovatieve/vernieuwende aard van de alternatieve en ondersteunende zorg. Alternatieve aard van de zorg (die niet in aanmerking komt voor een financiering, gelet op de beperkingen van het regelgevende kader). Aanvulling op dat wat al bestaat.

15

2

Mesoniveau: organisatorisch luik

De organisatorische aspecten moeten ervoor zorgen dat de projecten hun standpunt kunnen verduidelijken met betrekking tot de bestaande initiatieven en de samenwerkingen die ze tot stand willen brengen. De samenwerkingen en de werkzaamheden in een netwerk mogen niet de keuze van de patiënten beperken, maar ze moeten rekening houden met de andere projecten van het territorium. Die samenwerkingen moeten de zorgverleners opnemen die door de patiënt zijn gekozen, alsook de zorgverleners die al deel uitmaken van zijn omgeving voordat hij tot het project toetreedt.

2.1.

Partners en deelnemers: typische kenmerken en onderlinge samenhang

A. Selectiecriteria « In het project word(t)(en) de partner(s) en eventueel de wijze voor de optimalisering van de mogelijkheden en de bevoegdheden van de partners vermeld. Welke verzorging en diensten kunnen door een bepaalde partner worden verleend? » Er moeten twee soorten actoren worden onderscheiden: 1°) de partners en 2°) de (andere) deelnemers. De projecten hebben bovendien 3°) een verplichting tot transsectorale samenwerking. 1°) De partner is een groep individuen of een dienst die de zorgcontinuïteit kan verzekeren dankzij zijn geïnstitutionaliseerd karakter. De partners tekenen een onderling samenwerkingsakkoord waarin zij hun engagement bevestigen om samen te werken in een project in het kader van protocol 3. Een partner kan bijvoorbeeld een ROB/RVT, een dienst voor thuisverpleging, een GDT zijn, maar ook een coördinatiecentrum, een dienst voor gezinshulp, een medisch huis….… Sommige partners zijn verplicht, namelijk: - Alle categorieën: in alle categorieën (1 tot 4), moet een rustoord voor bejaarden, een rust- en verzorgingstehuis, een centrum voor dagverzorging, een dienst voor thuisverpleging of een geïntegreerde dienst voor thuisverzorging minstens partner van het project zijn. - Cat. 1-2: In de eerste en de tweede categorie kunnen de partners beperkt zijn Een rustoord voor bejaarden of een rust- en verzorgingstehuis is verplichte partner, - Cat. 3-4: In de categorieën 3 en 4 is een dienst voor thuisverpleging of een geïntegreerde dienst voor thuisverzorging (GDT) een verplichte partner. Een ROB of RVT moet in het project betrokken worden en indien het geen partner is van het project, moet zij hiervan op de hoogte worden gebracht. (KB, art.9) In het KB worden meer bepaald als partners bedoeld: − de diensten voor thuisverpleging en thuisverzorging (hierbij inbegrepen de groep van de zelfstandigen) en zorgondersteuning − de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging (GDT) − de ROB of RVT − de samenwerkingsverbanden tussen de voormelde structuren en de residentiële voorzieningen of de diensten voor thuisverzorging zijn wenselijk − … Ook alle andere organisaties zoals de coördinatiecentra,samenwerkingsinitiatieven thuiszorg (SIT), huisartenkringen, de vrijwilligerscentra, OCMW, de ouderenverenigingen, ziekenfondsen, informatiestructuren, enz. worden als partners beschouwd.

16

De partners moeten onderling een administratief coördinator aanduiden. De administratief coördinator is een partner die met het RIZIV een overeenkomst “artikel 56” tekent om de financiering van het project te verkrijgen in het kader van protocol 3. Deze administratief coördinator is, in naam van de verschillende partners van het project, de bevoorrechte gesprekspartner van het RIZIV. De administratief coördinator moet verplicht een ROB/RVT, dienst voor thuisverpleging of GDT zijn. 2°) De (andere) deelnemer is een dienst of een individu (bijvoorbeeld een huisarts, een zelfstandige kinesitherapeut, een zelfstandige verpleegkundige,…) die aan het project deelneemt uit persoonlijke of klinische interesse (als bevoorrechte zorgverlener voor een patiënt die in het project is opgenomen) en waarvoor het project in een bezoldiging voor zijn specifieke inbreng, die momenteel niet vergoed wordt in de nomenclatuur, in het project kan voorzien. Een deelnemer kan ook een expert zijn (bijvoorbeeld een geriater) waarop het project een beroep doet om voor bepaalde punten advies te geven. In het KB worden ondermeer als deelnemers bedoeld: de behandelende arts en elke andere zorgof hulpverlener die individueel (solo) werkt, maar die noodzakelijk is voor de patiënt en waar de patiënt baat bij heeft. 3° Artikel 9 van het KB verplicht de transsectorale samenwerking: dit wil zeggen dat het project partners uit zowel de residentiële als de thuiszorgsector moet hebben. Indien ze geen partner in het project zijn, moeten ze minstens betrokken worden in, en op de hoogte gebracht worden van het project: - in de categorieën 3 en 4 moet een ROB/RVT betrokken worden bij het project of er van op de hoogte gehouden worden als het geen partner is; - in de categorieën 2, 3 en 4 moet een GDT betrokken worden bij het project of er van op de hoogte gehouden worden als het geen partner is. Bijgevolg is de gelijktijdige aanwezigheid van partners uit verschillende sectoren een troef (zie bonuspunten, KB art.18). Daarnaast wordt, in het kader van de participatie en van ‘empowerment’, de deelname van een gebruikersvereniging of van een gemeentelijke Ouderenraad9 eveneens als een troef aanzien (KB art.18). B. Definities ter verduidelijking van de selectiecriteria INTERDISCIPLINARITEIT In de literatuur bestaat geen eensluidende definitie over de interdisciplinariteit. Zoals Robidoux (2007) kunnen wij er echter van uitgaan dat de interdisciplinariteit kan worden gedefinieerd als verschillende inter-agerende disciplines die elkaar verrijken. Aldus is een interdisciplinair of interprofessioneel team een partnerschap waarin leden uit verschillende domeinen samenwerken om een gemeenschappelijk doel te bereiken in tegenstelling tot het multidisciplinaire team waarin de leden parallel en autonoom de doelstelling proberen te bereiken (MacIntosh et McCormack, 2001, in Legendre, 2005 aangehaald door Robidoux, 2007). SAMENWERKING Voor Robidoux (2007) betekent het begrip “samenwerking” dat beroepsmensen samenwerken en zich intellectueel inzetten om een doelstelling en gemeenschappelijke doelen te bereiken (DeLeon, 1995; Ulrich en Smallwood, 2003 geciteerd door Robidoux, 2007).

9

Afhankelijk van de gemeente kan de exacte naam van dit overlegorgaan verschillend zijn

17

TRANSSECTORALE SAMENWERKING Het zorgaanbod voor ouderen is vaak versnipperd en sectorieel georganiseerd: via de sociale sector of de medische sector, intra-, extra- of transmuraal, gehospitaliseerd of ambulant. Via de transsectorale aanpak wordt een niveau van inzicht in de individuele patiënt bereikt dat groter is dan wat een individuele sector kan bereiken. Op die manier krijgt de oudere zorgen toegediend die rekening houden met de complexiteit van zijn gehele situatie. Dit alles is een stap in de integratie van de zorg.

2.2.

Werkingsgebied

Selectiecriteria − Nabijheid van het aanbod ten opzichte van de patiënt: “de ouderenzorg wordt in de meest nabije omgeving van de zorgvrager georganiseerd” − Operationele haalbaarheid. − Andere projecten in hetzelfde werkingsgebied (complementariteit met die projecten). De definitie van het werkingsgebied hoeft de vrije keuze van de zorgverlener door de patiënt niet te belemmeren, maar beoogt na te gaan in welke mate een geografische spreiding van de alternatieve en ondersteunende zorg mogelijk is.

2.3.

Organisatorische doelstellingen

A. Selectiecriteria De organisatorische doelstellingen moeten zijn afgestemd op de klinische doelstellingen. Gelet op de eventueel complexe aard van de situaties zal in de geselecteerde projecten een gecoördineerde samenwerking tussen de verschillende partners en deelnemers / zorgverleners en ondersteunende zorgverleners worden voorgesteld. De projecten, van categorie 3 in het bijzonder, dienen de zorgcontinuïteit en de integratie van de verzorging te waarborgen. Ze moeten tevens de complementariteit en de onderlinge steun tussen de informele verzorging en diensten en de formele verzorging en diensten verzekeren.

B. Definities ter verduidelijking van de selectiecriteria Volgens De Stampa (2008) heeft de versnippering van het zorgaanbod volgende gevolgen voor de oudere: - noden die niet of slecht gedekt worden - gebrek aan zorgcontinuïteit - slecht gebruik van middelen. INTEGRATIE Volgens Mc Adam (2008) omvat de klinische integratie alle verzorging en diensten die door de rechtstreekse zorgverleners aan de oudere wordt verstrekt. Met komt tot integratie van zorgen door het volledige zorgaanbod zo te coördineren dat elke gebruiker de juiste zorg krijgt op het juiste moment, op de juiste plaats, door de juiste persoon en dit met de laagste menselijke en maatschappelijk kost. (De Stampa, 2008). De integratie van de verzorging en diensten “bestaat erin de klinische praktijken rond de gezondheidsproblemen van elke zieke duurzaam te coördineren” (Contandriopoulos et al., 2001). Volgens Contandriopoulos et al. bestaat de integratie van de klinische teams uit twee dimensies: − de oprichting van multidisciplinaire professionele teams, − de aansluiting van die teams op de structuur van het netwerk, zodat elke partner in het netwerk kan worden opgenomen (huisartsen en specialisten, verpleegkundige, huishoudhulp, …).

18

CONTINUITEIT Continuïteit wordt door Reid et al. (2002 a-b) omschreven als “de manier waarop de verzorging door een patiënt als coherent en tijdgebonden wordt ervaren; dat aspect van de verzorging resulteert uit een goede informatieoverdracht, goede onderlinge relaties en een gecoördineerde verzorging.” Volgens de auteurs is er sprake van continuïteit als de afzonderlijke elementen van de verzorging onderling zijn verbonden en als die bestendige elementen worden ondersteund en behouden. De auteurs onderscheiden drie vormen van continuïteit volgens het type van interveniërende partij: − “De continuïteit op het vlak van de informatie houdt in dat de informatie over vroegere gebeurtenissen wordt gebruikt voor een zorgverlening die is afgestemd op de huidige omstandigheden van de patiënt − De relationele continuïteit benadrukt dat het belangrijk is de patiënt persoonlijk goed te kennen. De ononderbroken relatie tussen de patiënt en de zorgverlener vormt een steunvlak waardoor de verzorging tijdgebonden wordt en de overgang tussen de gebeurtenissen kan worden verzekerd. − De continuïteit op het vlak van de aanpak zorgt ervoor dat de ontvangen verzorging van de verschillende interveniërende partijen een coherente samenhang vertoont. De continuïteit van het interventieplan is in het algemeen gebaseerd op bijzondere, veelal chronische gezondheidsproblemen” (Reid et al., 2002). De continuïteit van de verzorging is dus de logische en relevante opeenvolging van de verzorging en diensten– al dan niet op basis van een evaluatie van de behoeften van de persoon – en die het gevolg is van een coördinatie.

2.4.

Kostenefficiëntie

A. Selectiecriteria Project waarvan de kosten lager zijn dan of gelijk zijn aan de verblijfskosten van een ROB/RVT. Met andere woorden de handhaving in de thuisomgeving door middel van de verzorging en diensten die dankzij het project zijn ingevoerd zal niet meer kosten, zelfs minder, dan de opname in een instelling.

19

B. Definities ter verduidelijking van de selectiecriteria RVT- EQUIVALENT Dit is de waarde in euro van de gemiddelde kostprijs per dag voor het RIZIV van een patiënt die in een RVT verblijft. Die waarde is gelijk aan 60,80 euro en is gekoppeld aan de index 110,51 van 1 september 2008 (basis 2004=100). Het totale bedrag van de tegemoetkoming van het RIZIV mag niet hoger zijn dan een RVTequivalent per persoon en per dag op jaarbasis (KB art.8). Het totale bedrag van de tegemoetkoming van het RIZIV is de som van het bedrag van de specifieke tegemoetkoming van het RIZIV in het kader van het alternatieve project en van de andere RIZIV-tegemoetkomingen via de nomenclatuur10 of de forfaits. De tegemoetkoming van het RIZIV via de nomenclatuur of de forfaits wordt geraamd op een forfait van 25 euro per dag en per persoon. De totale kostprijs van het project op het gebied van alternatieve en ondersteunende zorg kan dus op jaarbasis 35 euro per dag en per persoon bedragen. CASELOAD De caseload is het totaal aantal patiënten dat voor een bepaalde periode in het project zal worden opgenomen.

2.5.

Organisatorische modaliteiten (met inbegrip van de organisatiemiddelen)

A. Selectiecriteria De volgende criteria moeten alleen worden beschouwd als middelen om te voldoen aan de andere criteria. Zij zijn op zich niet absoluut noodzakelijk (bijvoorbeeld het feit dat een zelfevaluatie niet in het project is opgenomen betekent niet dat het project niet kan worden geselecteerd). Die criteria omvatten: Coördinatie / het werken in een netwerk; Modaliteiten voor de overdracht en uitwisseling van informatie tussen partners; Wijze waarop de patiënt en zijn familie wordt geïnformeerd; Organisatie van een zelfevaluatie; Verband met de klinische doelstellingen. B. Definities ter verduidelijking van de selectiecriteria COÖRDINATIE In een systematisch literatuuronderzoek door de Standford University (Shojania et al., 2007) wordt de coördinatie gedefinieerd als volgt: “De coördinatie van de verzorging is de intentionele organisatie van de zorgactiviteiten van de patiënt tussen twee of meer zorgverleners (met inbegrip van de patiënt) die betrokken zijn bij de verzorging van de patiënt met het oog op een gepaste zorgverlening. De zorgorganisatie impliceert de betrokkenheid van het personeel en andere noodzakelijke hulpbronnen om alle vereiste zorgactiviteiten voor de patiënt tot een goed einde te brengen en neemt meestal de vorm aan van een informatieoverdracht tussen de verantwoordelijke deelnemers van de verschillende zorgaspecten”

10

Het gaat hier om verstrekkingen van de kinesitherapeut, de logopedist en de verpleegkundige. Het gaat hier bijvoorbeeld NIET om verstrekkingen uitgevoerd door een arts.

20

Volgens Shojania et al. (2007) komen in de literatuur vijf dimensies met betrekking tot de coördinatie steeds terug: − Het aantal deelnemers (met inbegrip van de patiënt); − De interdependentie van de activiteiten van de verschillende deelnemers in de zorgverlening; − De kennis van de middelen en bevoegdheden van elke partner; − De uitwisseling van informatie tussen de deelnemers; − De zorgintegratie als doel. De organisatorische modaliteiten kunnen de volgende vormen aannemen: − klinische trajecten − zorgtrajecten − zorgnetwerken − enz. Voor een beknopte definitie van die concepten, zie bijlage 2. Het gebruik van de RAI als een evaluatie-instrument is een troef. (zie bonuspunten, KB art.18)

2.6

Programmeerbaarheid en toepasbaarheid op het ganse grondgebied.

De zorg moet programmeerbaar zijn naast de bestaande geprogrammeerde zorg en toepasbaar kunnen zijn op het ganse land, met specifieke programmatie, erkennings- en financieringsnormen. Het voorstel moet betrekking hebben op verstrekkingen waarvoor er momenteel geen tegemoetkoming is van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.. Selectiecriteria Deze criteria omvatten: Er dient voldaan te worden aan minimale voorwaarden om een bestaand project te reproduceren ( infrastructuur, organisatie, personeel, landelijke en/of stedelijke zone, enz. …). De overheden zijn in staat om de resultaten van een project op hun eigen grondgebied te evalueren en te berekenen. De programmering wordt uitgedrukt op basis van demografische gegevens en aangevuld met de prevalentiegegevens van het betrokken project. Aanduiden van de gegevens waarover de Gemeenschappen/Gewesten dienen te beschikken om een evaluatie te maken van het zorgaanbod. De kenmerken van de doelpopulatie dienen overeen te komen met de voorgestelde theoretische samenstelling. De hiervoor ingezamelde gegevens moeten beschikbaar zijn.

21

III. Samenvattende tabel en vragen om verduidelijking De projecten moeten geen antwoord geven op alle vragen om verduidelijking die in de onderstaande tabel worden vermeld. Het gaat om vragen om de projecten te situeren in de verduidelijking van de acties die ze willen ondernemen. Sommige projecten kunnen, indien zij dat wensen, schalen en instrumenten suggereren waarmee de patiënten die moeten worden opgenomen beter kunnen worden bepaald.

Doelstellingen “patiënten”

Doelgroep

Gebied

Criteria - “kwetsbare” ouderen - personen die complexe of langdurige verzorging vereisen - ouderen die aan dementie lijden (diagnose gesteld door een geneesheer-specialist)

Acties die worden voorgesteld om de oudere onder goede omstandigheden thuis te houden of naar zijn thuisomgeving te laten terugkeren

Verklaring Microniveau: klinisch luik - Gebruik van specifieke schalen voor kwetsbaarheid (zie elders in deze tekst)

Vragen om verduidelijking de

- Vermogen om de autonomie en de zelfstandigheid thuis te bevorderen - Vermogen om de levenskwaliteit van de oudere te verbeteren - Vermogen om het aantal ziekenhuisopnames (opnames en heropnames) te verminderen

- Beschrijf de manier waarop mogelijke patiënten in uw project worden opgenomen. - Welke zijn de inclusiecriteria van de patiënten in het project? Welke zijn de exclusiecriteria? - Welke methodes en/of instrumenten stelt u voor om de verzorging af te stemmen op de kenmerken van de doelpopulatie teneinde ervoor te zorgen dat de behoeften van de doelpopulatie overeenstemmen met het zorgpakket? - Geef een raming van het aantal mogelijke patiënten die aan het project kunnen deelnemen. - Over welke expertise beschikt u om aan de behoeften van de doelpopulatie te voldoen? - Op welk vlak versterkt uw project de autonomie van de oudere? Anders gezegd, hoe neemt de oudere effectief deel aan de beslissingen die op hem betrekking hebben? - Welke concrete acties stelt u voor om de oudere onder goede omstandigheden thuis te houden of naar zijn thuisomgeving te laten terugkeren? - Welke concrete middelen geniet u om de oudere onder goede omstandigheden thuis te houden of naar zijn thuisomgeving te laten terugkeren?

22

Klinische doelstellingen Aanbodspectrum

Aanpak gericht op de patiënt

- Geïndividualiseerde zorg / specifieke evaluatie van de individuele behoeften - Interventie van de natuurlijke hulpbronnen van de patiënt - Toegankelijkheid van de diensten voor de patiënt (financiële toegankelijkheid, wachttijd, af te leggen afstand, nabijheid van openbaar vervoer, aangepaste vervoersdiensten, enz.) - Actieve deelname van de oudere

Betere integratie in de leefomgeving en in het sociale leven Nabijheid van het aanbod ten opzichte van de patiënt

Reactivering en sociale integratie van de oudere

Aanpak gericht op de mantelzorger of de professionele hulpverlener

- Beperkte geografische zone - Toegankelijkheid voor de patiënten

- Actieve deelname van de mantelzorgers professionele hulpverleners - Ondersteuning van de informele verzorging

of

- Op welk vlak zorgt uw project voor de betrokkenheid van de oudere? - Hoe stelt uw project toegankelijke verzorging en diensten voor? Wat verstaat u onder toegankelijke verzorging en diensten? - Wat verstaat u onder “verzorging op maat”? Hoe stelt uw project “verzorging op maat” voor? - Hoe evalueert uw project de behoeften op het gebied van verzorging en diensten van de oudere? Welke objectieve criteria zult u gebruiken? Op welk vlak ondersteunt / zorgt uw project voor de integratie van de oudere in zijn leefomgeving? Op welk vlak creëert het een sociale band? - Welk territorium omvat het project ten opzichte van de patiënten? - Welke maximale afstand (in km en/of in tijd) zullen de patiënten moeten afleggen om de diensten te bereiken en vice versa? - Draagt de gedekte werkingsgebied bij tot de toegankelijkheid van de diensten voor de patiënten en de verzorging “op maat”? Leg uit. - Op welk vlak zorgt uw project voor de betrokkenheid van de oudere? En voor die van de mantelzorgers of professionele hulpverleners? - Hoe houdt uw project rekening met en ondersteunt het de informele verzorging? - Hoe evalueert uw project de behoeften van de mantelzorgers of professionele hulpverleners? Welke objectieve criteria zult u gebruiken?

23

Doelstelling innovatie Aanbodspectrum: partners/deelnemers

Innoverend / innovatief karakter

Originaliteit van het zorgaanbod

Alternatief karakter

- Ondersteuning van de verzorging - Antwoord op behoeften die momenteel niet worden gedekt (omdat ze niet zijn geïdentificeerd of omdat er geen structureel aanbod bestaat)

Aanvullend karakter ten opzichte van het bestaande aanbod

- Kennis van het bestaande aanbod en vermogen om aan te tonen hoe het project hierbij zal aansluiten. Mesoniveau: organisatorisch luik - Aantal en diversiteit van de partners - Inclusie van huisartsen(kringen) - Inclusie van andere organisaties (bijv. de vrijwilligerscentra, de patiëntenverenigingen, enz.) - Complementariteit van de partners - Interdisciplinariteit - Transsectorale samenwerking - Respect voor de vrije keuze van de patiënt

Project in samenwerking met meerdere partners/deelnemers naast het ROB/RVT en/of de dienst voor thuisverzorging en/of GDT

Verband met de klinische doelstellingen

Vermogen om aan te tonen hoe de bovenvermelde organisatorische doelstellingen zullen bijdragen tot de verbetering van de verzorging (klinische doelstellingen)

- Welk probleem of welke problemen met betrekking tot de verzorging en de diensten voor de oudere moet uw project oplossen? Worden die problemen al door andere projecten ten laste genomen? Op welk vlak verschilt uw project van deze projecten? - Wat is de verwachte meerwaarde (factoren: tevredenheid van de patiënt, kwaliteit, efficiëntie, veiligheid, financiering,…) van de categorie van alternatieve en ondersteunende zorg dat in uw project wordt voorgesteld ten opzichte van de huidige tenlasteneming? - Op welk vlak is uw project innoverend? - Welke behoeften die nog niet worden gedekt of welke lacunes kunnen door uw project worden gedekt? - Hoe biedt uw project de mogelijkheid de huidige lacune op te vullen op het vlak van het zorg- en dienstenaanbod voor ouderen die thuis wensen te blijven? Op welk vlak verschilt uw project van het bestaande zorg- en dienstenaanbod? - Leg uit hoe uw project kan aansluiten bij het huidige zorgen dienstenaanbod. - Hoeveel partners/deelnemers denkt u in het project op te nemen? - Noem de partner(s) /deelnemers van het project - Welke verzorging en diensten kan elke partner leveren? - Welke banden onderhouden de verschillende betrokken partners met de doelgroep(en)? - Op welk vlak zorgt de samenwerking van de verschillende partners/deelnemers in het project ervoor dat de behoeften van het doelpubliek beter kunnen worden gedekt? Wat is de meerwaarde ten opzichte van één enkele dienst? Welke meerwaarde voor de patiënt brengt elke partner bij?

24

Organisatorische doelstellingen

Werkingsgebied

Operationele haalbaarheid

-

Andere projecten werkingsgebied

in

hetzelfde

-

Omvang van het netwerk (aantal partners en geografische afstand tussen de partners) Toegankelijkheid voor de partners Noodzakelijke samenwerking met het bestaande project Geen concurrentie tussen verschillende bestaande projecten of diensten Geen overtolligheid

Zorgcontinuïteit Samenwerking tussen de partners/deelnemers, inclusief de patiënt en de mantelzorgers

Complementariteit en onderlinge steun tussen informele en formele verzorging en diensten – ondersteuning van de mantelzorger,…

Integratie van de verzorging

- Door middel van klinische paden en zorgtrajecten, maar niet uitsluitend - Enz. De organisatorische doelstellingen moeten de klinische doelstellingen dienen (aanbod op het gebied van gezondheidszorg)

Afstemming organisatorische doelstellingen

tussen de en klinische

-

Minimumen maximumaantal partners/andere deelnemers dat in het project is vastgelegd Welk territorium dekt het project ten opzichte van de partners? Welke maximale afstand (in km en/of in tijd) zullen de partners/deelnemers moeten afleggen om te overleggen / elkaar te ontmoeten? Streeft uw project gelijkaardige doelstellingen na als andere projecten in het werkingsgebied? Hoe wilt u deze verschillende activiteiten verenigen? Toon aan op welk vlak uw project ervoor zorgt dat de ouderen op tijd en zonder onderbreking verzorging en diensten ontvangen Op welk vlak bevordert uw project de complementariteit van de formele en informele verzorging? Hoe houdt uw project rekening met de bevoegdheden en capaciteiten van de mantelzorgers en/of professionele hulpverleners? Op welk vlak zorgt uw project voor een “continuüm” tussen de verschillende zorgverleners? - Hoe dragen de organisatorische aspecten bij tot een betere tenlasteneming van de patiënt?

25

Organisatorische modaliteiten Financiële outputs

Coördinatie / werken in een netwerk

-

Informatiesysteem

- Wijze waarop de informatie wordt geregistreerd - Wijze waarop de informatie wordt doorgegeven en gedeeld - Wijze waarop de patiënt en de familie wordt ingelicht

Zelfevaluatie

Modaliteiten voor zelfevaluatie en voor eventuele aanpassing

Verband met de klinische doelstellingen Raming van de kostenefficiëntie van het project

Kostenvermindering

Onderling engagement Interdisciplinaire samenwerking Transsectorale samenwerking Definitie van de rol van coördinator Gegevensuitwisseling tussen partners en/of deelnemers Financiering van de partners en/of deelnemers Kwaliteit van het samenwerkingsakkoord tussen de partners en/of deelnemers

Raming van de doeltreffendheidsdrempel van het project (niveau waarop de kosten per patiënt aanvaardbaar zijn), meer bepaald door middel van de raming van het aantal mogelijke patiënten die aan het project kunnen deelnemen en door middel van de raming van de gemiddelde duur van een zorgfase. Vermindering van het aantal ziekenhuis(her)opnames Vermindering van het aantal opnames in instellingen (ROB/RVT)

- Op welke coördinatievorm steunt uw project? Hoe wilt u de verzorging coördineren? - Op basis van welke criteria kiest u de partners/deelnemers van het project? - Welke plaats, zullen de andere deelnemers (niet partners), die zinvol zijn voor de patiënt, innemen? - Beschrijf de functie van de klinische coördinator, indien bestaand. Indien u een klinische coördinator en een administratieve coördinator wilt aanstellen, beschrijf dan elk van die functies. - Wilt u een stuurgroep van het project oprichten? Zo ja, uit wie zal die groep bestaan? - Voorziet u in een financiering (waaronder het bedrag van de onkostenvergoeding) voor de partners en/of deelnemers? Zo ja, welke? - Welke mechanismen voor de communicatie tussen de partners en/of andere deelnemers over de patiënt wilt u gebruiken? - Welke mechanismen voor het nemen van beslissingen over de patiënt wilt u gebruiken? - Beschrijf de manier waarop de informatie aan de patiënten en hun familie zal worden meegedeeld. - Welke modaliteiten overweegt u om uzelf te evalueren? - Welke waarborgen op het gebied van duurzaamheid zou u voor de voorgestelde oplossingen kunnen aantonen? - Welke plaats zal de patiënt innemen in de organisatie van zijn verzorging? Welke zijn de parameters waarmee u zult kunnen beoordelen of uw project doeltreffend of zelfs doelmatig is? Welke specifieke indicatoren denkt u hiervoor te gebruiken? Op welk vlak zou uw project de ziekenhuis(her)opnames of de onnodige opnames in instellingen kunnen verminderen?

26

Bijlagen. Bijlage 1: Edmonton Schaal voor meten van Kwetsbaarheid (Nederlandse versie)

Schaal voor meten van Kwetsbaarheid (EDMONTON FRAIL SCALE)11 De gemaakte evaluatie samenvatten en de punten optellen

Score:

Domein

Cognitief functioneren

Stelt u zich voor dat deze cirkel een klok is. Ik vraag u om de cijfers op de juiste plaats te zetten en om vervolgens de wijzers op 11.10 uur te zetten.

Geen fouten

Algemene gezondheid

Hoeveel maal bent u het afgelopen jaar in het ziekenhuis opgenomen? Hoe vindt u uw gezondheid in het algemeen?

0

Functionele zelfstandigheid

Voor hoeveel van de volgende 8 activiteiten heeft u hulp nodig: verplaatsingen, boodschappen, bereiding van de maaltijden, het huishouden doen, telefoneren, uw geneesmiddelen beheren, uw financiën beheren, de was doen Indien u hulp nodig heeft, kunt u dan op iemand rekenen die bereid is om u te helpen en die in staat is om u te helpen? Neemt u regelmatig 5 of meer voorgeschreven geneesmiddelen in? Vergeet u soms een voorgeschreven geneesmiddel in te nemen? Heeft u onlangs gewicht verloren waardoor uw kleren te groot waren? Voelt u zich vaak droevig of gedeprimeerd? Verliest u ongewild urine? «Up and go»-test met chronometer. (Neem rustig plaats op deze stoel, sta recht, wandel drie meter tot aan het merkteken en keer terug om weer te gaan zitten)

Sociale ondersteuning Gebruikte geneesmiddelen Voeding Humeur Continentie Functionele performantie

11

/17

(0-3: niet kwetsbaar; 4-5: een beetje kwetsbaar; 6-8: matig kwetsbaar; 9-17: ernstig kwetsbaar) Item 0 punten 1 punt 2 punten Kleine fouten met betrekking tot de plaatsing 1-2

Andere fouten

3 of meer

Uitstekend, zeer goed, goed

Behoorlijk, redelijk

Slecht

0-1

2-4

5-8

Altijd

Soms

Nooit

Neen

Ja

Neen

Ja

Neen

Ja

Neen

Ja

Neen 0-10sec

Ja 11-20sec

(Rolfson et al. 2006) Materiaal: een stoel, een wit papier, een balpen, een chronometer.

>20 sec, of met hulp, of weigering

27

Bijlage 2: Definities met betrekking tot de organisatorische modaliteiten KLINISCHE TRAJECTEN (KT) De klinische trajecten (KP) zijn beter gekend onder de Engelse benaming ‘clinical pathway’ en meer nog onder de benaming ‘care pathway’. Volgens een KCE-rapport bestaat er geen algemeen aanvaarde definitie over de ‘clinical pathways’ (Devriese et al., 2005). We kunnen echter stellen dat een klinisch traject een complexe interventie is om een collectieve beslissing te nemen en een zorgproces te organiseren voor een welbepaalde groep patiënten gedurende een welomlijnde tijdsperiode. De kenmerken die een klinisch traject bepalen zijn: Een specifieke beschrijving van de doelen en sleutelelementen van de verzorging die zijn gebaseerd op de bewijsstukken, de betere praktijk en de verwachtingen van de patiënten, alsook van hun kenmerken; Een vereenvoudigde communicatie tussen de leden van het team en met de patiënten en hun omgeving; De coördinatie van het zorgproces door de coördinatie van de rollen en de reeks activiteiten van het multidisciplinaire zorgteam, van de patiënten en hun omgeving; De documenten, de follow-up en de evaluatie van de afwijkingen en resultaten en De identificatie van de gepaste middelen. De doelstelling van een klinisch traject bestaat erin de kwaliteit van de verzorging te verbeteren over de grenzen van de organisatie heen door de resultaten van de patiënten te verbeteren, rekening houdende met hun risico’s, door hun veiligheid te bevorderen, hun tevredenheid te doen toenemen en door het gebruik van de hulpbronnen te optimaliseren (Vanhaecht et al., 2006). De aanpak is in de eerste plaats gericht op de patiënt (in functie van zijn behoeften, zijn verwachtingen en voorkeuren). ZORGTRAJECT Volgens een persbericht van het RIZIV van 1 juli 2008 met betrekking tot de zorgtrajecten voor chronische patiënten, is het zorgtraject «een gestructureerde aanpak voor de verzorging van patiënten met een chronische aandoening die een complexe behandeling nodig hebben. (…) Het zorgtraject organiseert de aanpak en de follow-up van de patiënt door de huisarts en geneesheer-specialist, in samenwerking met andere gezondheidwerkers. De patiënt krijgt dus gecoördineerde verzorging». ZORGNETWERKEN EN GEZONDHEIDSDIENSTEN Een netwerk is volgens Provan (2007) «een groep van drie of meer organisaties die samenwerken teneinde gemakkelijker een gemeenschappelijk doel te bereiken. Deze netwerken worden vaak eerder formeel opgericht, beheerd en op doelstellingen gericht dan dat ze toevallig tot stand komen (Kilduff & Tsai, 2003). De relaties tussen de leden van het netwerk zijn niet-hiërarchisch en de deelnemers hebben vaak een grote operationele autonomie. De leden van het netwerk kunnen met elkaar verbonden zijn door verschillende soorten verbanden en stromen zoals de gegevens, de financiële middelen, de materialen, de diensten en de sociale ondersteuning. De verbanden kunnen informeel zijn en volledig gebaseerd op vertrouwen, of meer geformaliseerd, meer bepaald in de vorm van contracten. De analyse van volledige interorganisatorische netwerken omvat de organisaties (knopen) en de relaties (verbanden), de afwezigheid van relaties en de gevolgen van de verwezenlijkingen en resultaten».

28

De literatuur vermeldt verscheidene netwerkcategorieën (Provan, 2007; ANAES 2004, de Paillerets F, s.d): De netwerken met een globale aanpak die zich op één bevolkingscategorie richten (zwangere vrouwen, personen met een handicap, personen die zich in een precaire toestand bevinden of preventienetwerk voor de hele populatie van een gezondheidszorgbekken …). De netwerken die op één aandoening zijn gericht (aids, diabetes, kanker, toxicomanie…). De netwerken die zeer sterk zijn gespecialiseerd (hartchirurgie, zeldzame ziekte, genetische ziekte,...). De buurtnetwerken die inspelen op lokale problemen en die vaak de domeinen van verzorging en het sociale verenigen. De netwerken van middelen die de verschillende zorgverleners van eenzelfde discipline of zorgverleners die rond dezelfde thematiek werken, omvatten en waarin onderling middelen, bevoegdheden worden uitgewisseld binnen een zeer specifiek domein.

29

Bibliografie ANAES 2004, Réseaux de santé - Guide d’évaluation. ANAES, 36 p. Attas, J. & D’hoore, W., 2004, Faisabilité d’un programme de soins intégrés pour personnes âgées, Rapport final. Bergman, H., Béland, F., Karunananthan, S., et al, 2004, “Développement d’un cadre de travail pour comprendre et étudier la fragilité”, Gérontologie et société, 109, 15-29. Beswick, A., Rees, K., Dieppe, P. et a., 2008, “Complex interventions to improve physical function and maintain independent living in elderly people: a systematic review and metaanalysis”, Lancet, 371, 9614, 725-735. Charvet-Protat S. Falcoff H., Jarlier A., Lairy G., 1999, Principes d’évaluation des réseaux de santé. ANAES, 1999, 133 p Closon M-C, Gobert M, Pepersack T, Falez F, Baeyens J-P, Kohn L, Swartenbroekx N, Léonard C. Financiering van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt in algemene ziekenhuizen. Definitie en evaluatie van een geriatrische patiënt, definitie van de interne liaisongeriatrie en evaluatie van de middelen voor een goede financiering Health Services Research (HSR) Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg(KCE); 2006. KCE reports 2008-18 (d20081027311) http://www.kce.fgov.be/index_nl.aspx?SGREF=10500&CREF=10559 Contandriopoulos, A., Denis, J., Touati, N. et al, 2001, « Intégration des soins : dimensions et mise en œuvre », Ruptures, 8, 2, 38-52. Devriese, S., Lambert, M., Eyssen, M. et al., 2005, Utilisation des itinéraires cliniques et guides de bonnes pratiques afin de déterminer de manière prospective les honoraires des médecins hospitaliers : plus facile à dire qu’à faire, KCE, Bruxelles, 18B. Fried, L., Tangeb C., Waltson, J., et al. 2001, “Frailty in older adults: evidence for a phenotype”, J Gerontol A Biol SCi Med Sci, 56, 3, M146-M156. Fried, L., Ferrucci, L., Darer, J. et al., 2004, « Untangling the concepts of disability, frailty and comorbidity: implications for improved targeting and care”, J Gerontol A Biol SCi Med Sci, 59, 3, 255-263. Gill, M., Allore, H., Hardy, S. et al., 2006, “The dynamic nature of mobility disability in older persons”, J Am Geriatr Soc, 54, 2, 248-254. Gobert M, Degavre F., Closon MC, Gobin. 2007. Personnes âgées en Région Bruxelloise et acteurs du maintien à domicile : Le care sous l’angle de la santé publique et de la socioéconomie Institut d’encouragement de la Recherche Scientifique et de l’Innovation de Bruxelles - Prospective Research for Brussels : 307p. Kilduff, M., Tsai W., 2003, Social Networks and Organizations, Sage, London. Leplège A., Coste J., 2001, Mesure de la santé perceptuelle et de la qualité de vie. Méthodes et applications, ESTEM. Leutz W., 1999, Five laws for integrating medical and social services: lessons from the United States and the United Kingdom, The Milbank Quarterly, 77, 1, 77-110. Llyod, J. & Wait, S., 2005, Integrated care: a guide for policymakers, European Social Networks Conference, Edinburgh, Scotland. MacAdam, M., 2008, Framework of integrated care for the elderly: a systematic review of the literature, CPRN Research Report, CPRN, RCRPP. Mead, N. & Bower, P., 2000, “Patient-centeredness: a conceptual framework and review of the empirical literature”, Social Science and Medicine, 51, 7, 1087-1110. Mitnitski, A.B., Mogilner, A.J., MacKnight, C. & Rockwood, K., 2002, “The accumulation of deficits with age and possible invariants of aging”, Scientific World, Journal, 2, 1816-1822.

30

De Paillerets F., Rapport du groupe "Réseaux de soins et les relations entre l’Hôpital et la médecine de ville", sd, sl. Provan, K.G., Fish A., Sydow J., 2007, “Interorganizational Networks at the Network Level: A Review of the Empirical Literature on Whole Networks”, Journal of Management, 33, 3, 479-516. Puts, M., Lips, P. & Deeg, D., 2005, “Static and dynamic measures of frailty predicted decline in performance-based and self reported physical functioning”, J Clin Epidemiol, 58, 11, 1188-1198. Reid, R., Haggerty, J., & McKendry, R., 2002 (a), Defusing the confusion: Concepts and measures of continuity of healthcare. Final report, Ottawa, Canadian Health Services Research Foundation. Reid R., Haggerty J., & McKendry R., 2002 (b), Dissiper la confusion : concepts et mesures de la continuité des soins : Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé. Rejeski W. & Mihalko, S., 2001, “Physical activity and quality of life in older adults”, J. Gerontol. A Biol. SCi. Med. Sci., 56, 2, 23-35. Robidoux, Collaboration interprofessionnelle, Université de Sherbrouke, Faculté de l’Education, 2007, 25 Rockwood, K., Stadnyk, K., MacKnight, C. et al., 1999, “A brief clinical instrument to classify frailty in elderly people”, Lancet, 353, 9148, 205-206. Rockwood, K., Song, X., MacKnight, C. et al., 2005, “A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people”, CMAJ, 173, 5, 489-495. Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A, Rockwood K Validity and reliability of the Edmonton Frail Scale Age and Ageing 2006 35(5):526-529 Singh, D., 2005, Transforming chronic care: evidence about improving care for people with long term conditions, University of Birmingham, HSMC. Shojania, K., McDonald, K., Wachter, R. et al., “Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies”, Care coordination, vol.7. Speechley, M. & Tinetti, M., 1991, “Falls and injuries in frail and vigorous community elderly persons”, J Am Geriatr Soc, 39, 1, 46-52. Vanhaecht, K., Depreitere, R. & Sermeus, W., 2006, “Clinical pathway audit tools: a systematic review”, J Nurs Manag, 14, 7, 529-537. Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing Care for Patients with Chronic Illness. Milbank Q. 74(4)511-44.1996 Waltson, J., Mcburnie, M., Newman, A. et al., 2002, “Frailty and activation of the inflammation and coagulation systems with and without clinical comorbidities: results from the Cardiovascular Health Study”, Arch Intern Med, 162, 20, 2333-2341. Winograd, C., Gerety, M., Chung, M. et al., 1991, “Screening for frailty: criteria and predictors of outcomes”, J Am Geriatr Soc., 39, 8, 778-784.

31