AANVRAAGFORMULIER VOOR VAKANTIEVERLOF BUITEN DE SCHOOLVAKANTIES TOT TEN HOOGSTE 10 SCHOOLDAGEN (als bedoeld in artikel 11 lid f juncto artikel 13a van de Leerplichtwet 1969)
Vakantieverlof wordt alleen verleend wanneer: wegens de specifieke aard van het beroep van één van de ouders het slechts mogelijk is buiten de schoolvakanties in het gehele schooljaar met het gezin op vakantie te gaan; bij de aanvraag een (werkgevers) verklaring wordt overgelegd waaruit blijkt dat geen verlof binnen één van de schoolvakanties in het betreffende schooljaar mogelijk is en wordt verklaard dat het de enige gezinsvakantie in dit schooljaar is.
Vakantieverlof mag alleen: hooguit eenmaal per schooljaar worden verleend; tot ten hoogste tien schooldagen en niet plaatsvinden in de eerste twee lesweken van het schooljaar.
Dit formulier is alleen bestemd voor aanvragen die worden gedaan op grond van “aard van het beroep van één van de ouders of verzorgers. Ouders of verzorgers dienen de onderdelen A en B in te vullen. Nb: Indien onderdeel B niet wordt ingevuld, wordt de aanvraag niet in behandeling genomen. Onderdeel C dient ingevuld te worden door de werkgever of de zelfstandige. Onderdeel D dient te worden ingevuld door het hoofd van de school. Opmerking Uw verzoek dient tenminste 8 weken van tevoren te worden ingediend.
Toevoeging verlofformulieren In de “Handleiding strafrechtelijke aanpak schoolverzuim” van het college van procureursgeneraal van 1 februari 2011 is de volgende richtlijn opgenomen: “In de voorkomende gevallen kan extra verlof worden gegeven voor de hierna genoemde periode: Voor verhuizing
: maximaal 1 schooldag
Voor het voldoen aan wettelijke verplichtingen, voor zover dit niet buiten de lesuren kan geschieden
: geen maximale termijn
Voor het bijwonen van het huwelijk van bloed- of aanverwant tot en met de 3e graad in - Nederland
: maximaal 1-2 schooldagen
- buitenland
: maximaal 5 schooldagen
Soort bewijs: trouwkaart (indien twijfelachtig; een kopie trouwakte achteraf te tonen)
Bij ernstige levensbedreigende ziekte zonder uitzicht op herstel van bloed- of aanverwant tot en met de 3e graad
: geen maximale termijn
Soort bewijs: doktersverklaring waar ernstige ziekte uit blijkt
Bij overlijden van bloed- of aanverwant - in de 1e graad maximaal
: 5 schooldagen
- in de 2e graad maximaal
: 2 schooldagen
- in de 3e en de 4e graad maximaal
: 1 schooldag
- in het buitenland: 1e t/m 4e graad maximaal
: 5 schooldagen
Soort bewijs: rouwkaart (indien twijfelachtig: een kopie akte van overlijden achteraf te tonen)
Bij 25, 40 of 50 jarig ambtsjubileum en het 12 ½, 25, 40, 50 en 60 jarig huwelijksjubileum van ouder(s)/verzorger(s) of grootouders
: maximaal 1 schooldag
Voor andere naar het oordeel van de hoofden gewichtige omstandigheden.
In de volgende gevallen wordt zeker geen extra verlof gegeven: familiebezoek in het buitenland Goedkope tickets in het laagseizoen Tickets zijn al gekocht of er zijn geen tickets meer in de vakantieperiode Vakantiespreiding in den lande Verlof voor een kind, omdat andere kinderen uit het gezin al of nog vrij zijn Eerder vertrek of latere terugkomst in verband met verkeersdrukte Samen reizen/in konvooi rijden door bijvoorbeeld de Balkan Kroonjaren
A. IN TE VULLEN DOOR OUDER / VERZORGER / VOOGD Ondergetekende
vader
moeder
verzorger
voogd
Naam aanvrager
: ______________________________________________________________________________
Adres
: _________________________________________________________nr.: __________________
Postcode en plaats : ______________________________________________________________________________ Telefoonnr. privé
: __________________
Werk: ___________________ Mobiel: __________________________
Verzoekt toestemming extra verlof voor: Achternaam leerling : ______________________________________________________________________________ Voornamen leerling : ______________________________________________________________________________ (Afwijkend) adres
: ______________________________________________________________________________
Geboortedatum
: ______________________________________________________________________________
Leerling van school : ______________________________________________________________________________ Groep
:_______________________________________________________________________________
Voor de periode : Datum eerste verlofdag _________________________ t/m datum laatste verlofdag: _________________________ Totaal aantal schooldagen waarvoor verlof wordt aangevraagd: ___________________________________________
B. NADERE INFORMATIE Is er al eerder een aanvraag voor vakantieverlof ingediend :
ja
nee
Zo ja, in welke periode
:
Zat uw kind toen ook op bovengenoemde school
:
Zo nee, op welke school zat uw kind dan
:
__________________________________________
Aantal schoolgaande kinderen in het gezin
:
__________________________________________
Is hiervoor ook verlof gevraagd
:
Naam
Geboortedatum
van _________________ t/m _________________ ja
nee
ja, voor wie School/ instelling
nee
C. IN TE VULLEN DOOR DE DIRECTEUR VAN DE SCHOOL Naam school
: KPO Basisschool Lavoor
Adres
: Hoveniersberg 37
Postcode / plaats
: 4708 HD Roosendaal
Telefoonnummer
: 0165-563205
E-mailnummer
:
[email protected]
Ondergetekende heeft
wel
geen
bezwaar voor het verlenen van dit vakantieverlof.
Reden: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
Datum
: ________________________________________
Naam directeur
: mevrouw C. Rijpers
Handtekening directeur
: ________________________________________
Nb: De directeur is verplicht de leerplichtambtenaar van de woongemeente een kennisgeving ongeoorloofd schoolverzuim te sturen wanneer de leerling, ondanks een negatieve beslissing, toch gebruik maakt van het gevraagde verlof. Tegen ouders die hun kind(eren) zonder toestemming van school houden, kan proces-verbaal worden opgemaakt.
BEZWAAR Indien u het niet eens bent met de beslissing kunt u hiertegen, op grond van de Algemene wet bestuursrecht, binnen zes weken na dagtekening van de beslissing een gemotiveerd bezwaarschrift indienen bij het hoofd van de school. Ook kunt u gelijktijdig met uw bezwaarschrift een voorlopige voorziening indienen bij de rechtbank arrondissement Breda, tav de voorzieningenrechter van de rechtbank Breda, Postbus 90006, 4800 PA Breda, 076-5311311.
D. VAKANTIEVERKLARING
WERKGEVER
ZELFSTANDIGE
Werkgever verklaart dat: Voorletters + achternaam werknemer
:
________________________________________________________
Adres werknemer
:
________________________________________________________
Postcode en woonplaats
:
________________________________________________________
bij hem in dienstverband werkt en door de specifieke aard van zijn beroep geen vakantieverlof kan nemen in geen van de voor zijn leerplichtige kind(eren) geldende schoolvakanties. Om deze reden heb ik hem vakantieverlof verleend gedurende onderstaande periode.
Zelfstandige verklaart dat: hij als zelfstandige een beroep uitoefent door de specifieke aard waarvan het hem niet mogelijk is vakantie te nemen in voor zijn leerplichtige kind(eren) geldende schoolvakanties. Hij is om die reden erop aangewezen vakantie op te nemen gedurende onderstaande periode.
Verlof van _________________________________ t/m _______________________________________ Aanduiding van de specifieke aard van het uitgeoefende beroep en van de reden waarom de daarmee samenhangende werkzaamheden verhinderen vakantie tijdens één van de schoolvakanties op te nemen: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
Ondertekening Naam van het bedrijf / naam zelfstandige :
__________________________________________________
Adres
:
__________________________________________________
Postcode + plaats
:
__________________________________________________
Telefoonnummer
:
__________________________________________________
Datum
:
__________________________________________________
Naam
:
__________________________________________________
Handtekening
:
______________________________________________
Volgens artikel 225 van het Wetboek van Strafrecht kan degene die valselijk een verklaring opmaakt of een verklaring vervalst die als bewijs van enig feit moet dienen worden gestraft met 6 jaar gevangenisstraf of een geldboete van de vijfde categorie.
