KPOA Stichting voor Katholiek Primair Onderwijs Amersfoort e.o. Bezoekadres
Amsterdamseweg 4 1 Postbus 930 3800 AX Amersfoort | t | 033 25 70 645 | e | [email protected] | w | www.kpoa.nl
datum: betreft:
Toezending formulieren
Geachte heer / m e v r o u w , Hierbij s t u r e n w e u e e n aantal f o r m u l i e r e n t . b . v . u w aanstelling bij onze s t i c h t i n g . In v e r b a n d m e t u w s a l a r i s b e t a l i n g v e r z o e k e n w i j u deze f o r m u l i e r e n s e t v o l l e d i g i n g e v u l d en o n d e r t e k e n d b i n n e n t w e e w e k e n t o e te z e n d e n aan de S t i c h t i n g v o o r Katholiek Primair O n d e r w i j s A m e r s f o o r t e.o., w a a r o n d e r u w s c h o o l valt. Het is belangrijk o n d e r s t a a n d e t o e l i c h t i n g g o e d d o o r te n e m e n .
Toelichting bij de
formulierenset.
1 . ) OVERZICHT GEGEVENS Dit f o r m u l i e r d i e n t v o l l e d i g t e w o r d e n i n g e v u l d m e t b i j v o e g i n g van a f s c h r i f t e n van alle d o o r u b e h a a l d e a k t e n en a a n t e k e n i n g e n . 2. ) OPGAAF GEGEVENS VOOR LOONHEFFINGEN Dit f o r m u l i e r d i e n t t e w o r d e n i n g e v u l d naar de s i t u a t i e per a a n s t e l l i n g s d a t u m . Het n i e t i n v u l l e n e n / o f i n s t u r e n van de o p g a a f gegevens v o o r l o o n h e f f i n g e n h e e f t t o t g e v o l g d a t u, o p g r a n d v a n de v o o r s c h r i f t e n v a n de Belastingdienst, a a n g e m e r k t m o e t w o r d e n als e e n z o g e n a a m d e " a n o n i e m e w e r k n e m e r " (zie p u n t 5 a n o n i e m e w e r k n e m e r ) . Bij een " a n o n i e m e w e r k n e m e r " zijn w i j v e r p l i c h t h e t m a x i m a l e b e i a s t i n g t a r i e f v a n 5 2 % t o e t e passen. Indien u m e e r d e r e w e r k g e v e r s o f u i t k e r i n g s i n s t a n t i e s h e e f t , d i e n t u bij elk v a n deze w e r k g e v e r s de o p g a a f gegevens v o o r l o o n h e f f i n g e n t e o v e r l e g g e n . U k u n t slechts bij een w e r k g e v e r de l o o n h e f f i n g s k o r t i n g l a t e n t o e p a s s e n . O p b i j g e s l o t e n f o r m u l i e r d i e n t u, aan te g e v e n o f u w e l o f g e e n l o o n h e f f i n g s k o r t i n g t o e w i l t l a t e n passen. I n d i e n u m e e r d e r e w e r k g e v e r s h e e f t , en de situatie w i j z i g t h i e r d o o r bij u w a n d e r e w e r k g e v e r s , d i e n t u bij u w a n d e r e w e r k g e v e r s een n i e u w e l o o n b e l a s t i n g v e r k l a r i n g in t e d i e n e n . Als u g e h u w d b e n t o f s a m e n w o o n t , is het m o g e i i j k dat u o p d i t m o m e n t m a a n d e l i j k s de a l g e m e n e h e f f i n g s k o r t i n g v a n de Belastingdienst krijgt u i t b e t a a l d in de v o r m v a n een V o o r l o p i g e T e r u g g a a f ( v t ) . Daar o o k de w e r k g e v e r v o o r t a a n (een g e d e e l t e v a n ) de a l g e m e n e h e f f i n g s k o r t i n g v e r r e k e n t m e t u w l o o n , m o e t u de u i t b e t a l i n g d o o r de Belastingdienst laten h e r z i e n , dan w e l , i n d i e n u per j a a r m e e r d a n € 5.940,- g a a t v e r d i e n e n , d i r e c t l a t e n stop z e t t e n . O m u w v t te laten herzien o f stop t e z e t t e n m o e t u c o n t a c t o p n e m e n m e t de e e n h e i d v a n de Belastingdienst w a a r o n d e r u v a l t . Het aclres en t e l e f o o n n u m m e r staan v e r m e l d o p de beschikking. K.v.K. Amersfoort, inschrijfnummer 41188779
§
KPOAA e Stichting
voor Katholiek
Primair
Onderwijs
^ Amersfoort
e.o.
3. ) VERKLARING O M T R E N T GEDRAG V o o r de b e n o e m i n g bij een s c h o o l b e s t u u r is o.a. vereist dat een personeelslid in h e t bezit is van een geldige v e r k l a r i n g o m t r e n t het g e d r a g . De v e r k l a r i n g m a g niet e e r d e r d a n zes m a a n d e n v o o r de aanstelling bij ons s c h o o l b e s t u u r zijn a f g e g e v e n . Indien de g e l d i g h e i d s d u u r is v e r l o p e n o f u h e e f t n o g geen v e r k l a r i n g dan k u n t u deze a a n v r a g e n m i d d e l s b i j g a a n d f o r m u l i e r . Na i n v u l l i n g van p u n t 1.1 en 1.2 d o o r uzelf en p u n t 2.1 t o t en m e t 2.6 d o o r de s c h o o l l e i d i n g k u n t u, n a d a t u beide het f o r m u l i e r h e e f t o n d e r t e k e n d , m e t dit f o r m u l i e r een v e r k l a r i n g o m t r e n t h e t g e d r a g a a n v r a g e n bij de a f d e l i n g b u r g e r z a k e n van u w g e m e e n t e . U d i e n t de v e r k l a r i n g o m t r e n t g e d r a g o p te s t u r e n naar de Stichting v o o r Katholiek Primair O n d e r w i j s A m e r s f o o r t e.o. Het k o m t v e e l v u l d i g v o o r d a t het een a a n t a l w e k e n d u u r t v o o r d a t uzelf een v e r k l a r i n g o m t r e n t g e d r a g van de g e m e e n t e o n t v a n g t . I n d i e n d i t het geval is, w i l l e n w i j u v e r z o e k e n het b i j g e v o e g d e f o r m u l i e r " v e r k l a r i n g o m t r e n t g e d r a g is aangevraagd bij de g e m e e n t e " in te v u l l e n en d i t f o r m u l i e r m e t de o v e r i g e b e s c h e i d e n zo s p o e d i g m o g e i i j k aan ons t e d o e n t o e k o m e n , zodat u w s a l a r i s b e t a l i n g t i j d i g v e r w e r k t kan w o r d e n .
4. ) WET OP DE IDENTIFICATIEPLICHT Bij i n d i e n s t t r e d i n g d i e n t u aan de s c h o o l l e i d i n g een g e l d i g i d e n t i t e i t s b e w i j s ( I D - b e w i j s ) te t o n e n , a l s m e d e een kopie h i e r v a n m e e t e z e n d e n m e t b i j g a a n d e f o r m u l i e r e n . Op deze kopie m o e t h e t s o o r t ID-bewijs a l s m e d e het n u m m e r staan v e r m e l d . Als g e l d i g ID-bewijs w o r d e n in d i t v e r b a n d d o o r de w e t e r k e n d : -
N e d e r l a n d s n a t i o n a a l p a s p o o r t (kopie v a n alle b l a d z i j d e n w a a r i n f o r m a t i e o p staat bijv. s t e m p e l s , h a n d t e k e n i n g etc.); N e d e r l a n d s e i d e n t i t e i t s k a a r t ( k o p i e van z o w e l v o o r - als a c h t e r z i j d e ) ; gemeentelijke identiteitskaart;
-
v e r b l i j f s d o c u m e n t v a n de v r e e m d e l i n g e n d i e n s t I t / m IV e n EU/EER ( v o o r h e e n A t / m F); p a s p o o r t van een land v a n de Europese E c o n o m i s c h e R u i m t e (EER); o v e r i g e n a t i o n a l e p a s p o o r t e n v a n een niet EER-land m e t een d o o r de V r e e m d e l i n g e n d i e n s t aangetekende vergunning (aanmeldsticker) tot verblijf; vluchtelingenpaspoort; vreemdelingenpaspoort; (elektronisch) W - d o c u m e n t .
N a d r u k k e l i j k w i l l e n w i j o p m e r k e n dat h e t r i j b e w i j s bij i n d i e n s t t r e d i n g n i e t g e l d t als ID-bewijs, o m d a t h i e r o p g e e n n a t i o n a l i t e i t w o r d t v e r m e l d . Het niet i n s t u r e n v a n e e n kopie van een g e l d i g ID-bewijs h e e f t t o t g e v o l g dat u, o p g r a n d v a n de v o o r s c h r i f t e n v a n de B e l a s t i n g d i e n s t , a a n g e m e r k t m o e t w o r d e n als een z o g e n a a m d e " a n o n i e m e w e r k n e m e r " (zie p u n t 5 a n o n i e m e w e r k n e m e r ) .
5. ) A N O N I E M E WERKNEMERS I n d i e n w i j geen kopie v a n e e n geldig ID-bewijs (zie p u n t 4) e n / o f e e n ingevulde o p g a v e gegevens v o o r l o o n h e f f i n g e n (zie p u n t 2) o n t v a n g e n w o r d t u a a n g e m e r k t als een " a n o n i e m e w e r k n e m e r " . Bij een " a n o n i e m e w e r k n e m e r " zijn w i j v e r p l i c h t het m a x i m a l e b e l a s t i n g t a r i e f van 5 2 % t o e t e passen. Tevens is het m a x i m u m v a n de i n k o m e n s a f h a n k e l i j k e bijdrage v o o r de z o r g v e r z e k e r i n g s w e t n i e t v a n t o e p a s s i n g en m a g er g e e n r e k e n i n g w o r d e n g e h o u d e n m e t de h e f f i n g s k o r t i n g e n . U w n e t t o salaris zal d a n o o k a a n m e r k e l i j k lager zijn d a n bij e e n s a l a r i s b e r e k e n i n g w a a r b i j u niet als " a n o n i e m e w e r k n e m e r " w o r d t a a n g e m e r k t . Correctie v a n dit b e l a s t i n g t a r i e f m a g pas p l a a t s v i n d e n bij de e e r s t v o l g e n d e salarisbetaling, n a d a t de o p g a a f gegevens v o o r l o o n h e f f i n g e n e n / o f h e t ID-bewijs d o o r ons is o n t v a n g e n . Deze c o r r e c t i e m a g n i e t m e t t e r u g w e r k e n d e kracht w o r d e n doorgevoerd.
K.v.K. Amersfoort, inschrijfnummer 41188779
r C
KPOA<@ 9 Stichting
voor Katholiek
Primair Onderwijs
Amersfoort
e.o.
6. ) VERKLARING TER BEPALING A A N T A L KILOMETERS VOOR RE1SKOSTEN Dit f o r m u l i e r d i e n t t e w o r d e n i n g e v u l d naar de s i t u a t i e bij a a n v a n g v a n de b e t r e k k i n g . Indien de enkele reisafstand n i e t m e e r d a n 7,1 k i l o m e t e r b e d r a a g t , k o m t u op basis van de g e l d e n d e regelingen n i e t in a a n m e r k i n g v o o r een t e g e m o e t k o m i n g in de reiskosten. Ten b e h o e v e v a n de s a l d e r i n g s r e g e l i n g d i e n t het f o r m u l i e r o o k bij een a f s t a n d van 7,1 k i l o m e t e r o f m i n d e r t e w o r d e n i n g e v u l d . Het niet i n v u l l e n kan t o t g e v o l g h e b b e n d a t bij d e c l a r a t i e s d i e n s t r e i z e n de n e t t o v e r g o e d i n g lager u i t v a l t . 7. ) VERHUISKOSTEN O n d e r b e p a a l d e v o o r w a a r d e n k u n t u in a a n m e r k i n g k o m e n v o o r een t e g e m o e t k o m i n g in de v e r h u i s k o s t e n . Indien u m e e n t op deze v e r g o e d i n g aanspraak t e k u n n e n m a k e n , k u n t u e e n aanvraagformulier downloaden. 8. ) INSCHALING SALARIS W i j v e r z o e k e n u ons een kopie t o e te z e n d e n van alle m o g e i i j k v a n t o e p a s s i n g zijnde i n d i v i d u e l e r e g e l i n g e n die i n v l o e d k u n n e n h e b b e n o p de s a l a r i s b e r e k e n i n g . Wij verstaan hieronder bijvoorbeeld: 1 5 - j a a r s u i t z i c h t ( m o g e i i j k aan u u i t g e r e i k t i n d i e n u in 1985 in d i e n s t was bij het o n d e r w i j s ) ; UWV uitkeringsgegevens loonsuppletie BWOO; Salarisspecificatie laatste w e r k g e v e r w a a r u i t blijkt dat u m i n i m a a l 60 d a g e n h e e f t g e w e r k t . 9. ) HET IP-AANVULLINGSPLAN Dit plan b i e d t u bij a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d f i n a n c i e l e b e s c h e r m i n g t e g e n i n k o m e n s t e r u g v a l t e g e n een b e t a a l b a r e p r e m i e . V o o r het o p v r a g e n van n a d e r e i n f o r m a t i e v e r w i j z e n w i j u naar w w w . l o y a l i s . n l . Indien u reeds bij een v o r i g e w e r k g e v e r e e n c o n t r a c t in h e t k a d e r van h e t IP-aanvullingsplan h e e f t a f g e s l o t e n , b e h o e f t u slechts een w i j z i g i n g s b e r i c h t ( d o w n l o a d e n via w w w . loyalis.nl) in t e v u l l e n en te s t u r e n naar Loyalis t e H e e r l e n . 11. ) OVERDRACHT PENSIOENAANSPRAKEN Indien u v a n w e r k g e v e r v e r a n d e r t en als g e v o l g d a a r v a n o o k van p e n s i o e n v e r z e k e r a a r , d a n k u n t u u w p e n s i o e n a a n s p r a k e n o v e r d r a g e n aan de p e n s i o e n v e r z e k e r a a r v a n u w n i e u w e w e r k g e v e r ; in dit geval aan het ABP. Een a a n v r a a g o m e e n o f f e r t e v o o r o v e r d r a c h t m o e t u b i n n e n zes m a a n d e n na a a n v a n g van u w n i e u w e baan bij h e t ABP i n d i e n e n . V o o r het a a n v r a g e n v a n een o f f e r t e van het ABP v e r w i j z e n w i j u naar de b r o c h u r e ABP in de w e l k o m s t s e t . 12. ) PREMIEKORTING W A O / W G A - U F O / W W Indien u bij i n d i e n s t t r e d i n g o u d e r d a n 50 j a a r b e n t en u h e e f t d i r e c t v o o r a f g a a n d aan u w i n d i e n s t t r e d i n g e e n w e r k l o o s h e i d s u i t k e r i n g , a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d s u i t k e r i n g , b i j s t a n d s u i t k e r i n g o f A N W u i t k e r i n g dan h e e f t u w w e r k g e v e r r e c h t o p een k o r t i n g op de af t e d r a g e n p r e m i e s W A O / W G A - U F O / W W . Deze p r e m i e k o r t i n g m a g alleen w o r d e n t o e g e p a s t i n d i e n u een d o e l g r o e p v e r k l a r i n g k u n t o v e r l e g g e n . Deze d o e l g r o e p v e r k l a r i n g is t e v e r k r i j g e n bij h e t U W V (Sociale V e r z e k e r i n g s b a n k i n d i e n h e t een A N W u i t k e r i n g b e t r e f t ) en kan alleen d o o r u w o r d e n a a n g e v r a a g d . V r i e n d e l i j k v e r z o e k e n w i j u deze aan te v r a g e n en o p t e s t u r e n naar de Stichting v o o r Katholiek P r i m a i r O n d e r w i j s A m e r s f o o r t e.o.
K.v.K. Amersfoort, inschrijfnummer 41188779
KPOA c Stichting
voor Katholiek
Primair Onderwijs
Amersfoort
e.o.
13.) D I P L O M A ' S Indien u w o r d t b e n o e m d als o n d e r w i j z e n d p e r s o n e e l dan d i e n t u een kopie v a n al u w o n d e r w i j s b e v o e g d h e d e n in te s t u r e n . W o r d t u b e n o e m d in een o n d e r w i j s o n d e r s t e u n e n d e f u n c t i e d a n d i e n t u een kopie van alle r e l e v a n t e d i p l o m a ' s m e e te s t u r e n . Gaarne zien w i j de f o r m u l i e r e n en de o v e r i g e gevraagde b e s c h e i d e n zo s p o e d i g m o g e i i j k van u t e g e m o e t . A l l e e n w a n n e e r alle b e s c h e i d e n d o o r u zijn g e r e t o u r n e e r d k u n n e n w i j , g e l e t o p de r e c h t s p o s i t i o n e l e regelingen, t o t salarisbetaling overgaan. M e t vriendelijke groeten, V o o r h e t b e s t u u r van de Stichting v o o r Katholiek Primair O n d e r w i j s A m e r s f o o r t e.o.
Dhr. W . W . Roelofs V o o r z i t t e r College van Bestuur
K.v.K. Amersfoort, inschrijfnummer 41188779
KPOA^o Slkhling
m
• Katholiek
Primair
Overzicht gegevens (in te vullen door werknemer) 1.
Werkgever
Schoolnaam Adres Postcode 2.
Woonplaats
Persoonsgegevens
Geboortenaam Voorvoegsel voluit Voornamen Roepnaam Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats Burgerservicenumer National iteit Burgerlijke staat
• ongehuwd
• gehuwd
• geregistreerd partnerschap
3.
• weduwe/weduwnaar • samenlevend met samenlevingscontract
Adresgegevens
Adres Postcode
Woonplaats Emailadres
Telefoonnummer Postadres/corr. adres Postcode 4.
Woonplaats
Gegevens partner
Achternaam Voorvoegsel voluit Vermelding naam partner 5.
•
ja
Betaalwijze salaris
Betaalrekening
Ten name van
• nee
Onderwiji
Amerzfoon
to.
Behaald op (dd-mm-jj)
Omschrijving diploma's
I
m
• i
7a Arbeidsverleden buiten het onderwijs Naam, adres en plaats van de werkgever
Functie
Van (dd-mm-jj)
Tot (dd-mm-jj)
7b Arbeidsverleden militaire dienst en uitkeringen Bent u als dienstplichtige in militaire dienst, dan wel in vervangende dienst - als bedoeld in de Wet Gewetensbezwaren militaire dienst-geweest? • nee
• ja
Van (dd-mm-jj)
Tot (dd-mm-jj)
Bent u als beroepsmilitair c.q. kortverband vrijwilliger in militaire dienst geweest? • nee
• ja
Van (dd-mm-jj)
Tot (dd-mm-jj)
Heeft u een ontslaguitkering genoten ten laste van de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen, de Minister van Landbouw en Visserij of als vakonderwijzer van het gemeentebestuur (niet zijnde uitkeringen sociale dienst)? • nee
• ja
Van (dd-mm-jj)
Tot (dd-mm-jj)
Van (dd-mm-jj)
Tot (dd-mm-jj)
Van (dd-mm-jj)
Tot (dd-mm-jj)
Van (dd-mm-jj)
Tot (dd-mm-jj)
Van (dd-mm-jj)
Tot (dd-mm-jj)
1 7c Arbeidsverleden onderwijsbetrekkingen Naam, adres en plaats van de instelling
Functie
Soort onderwijs
Van (dd-mm-jj)
Tot (dd-mm-jj)
Vanaf (dd-mm-jj)
Taakomvang per week
7d Arbeidsverleden onderwijsbetrekkingen Naam, adres en plaats van de instelling
Functie
9 Mee te zenden bescheiden Voor een juiste en tijdige berekening van uw salaris is het noodzakelijk dat u, naast dit formulier, de volgende gegevens meezendt: • • • • • •
Kopie verklaring omtrent gedrag, deze mag op datum indiensttreding niet ouder zijn dan 6 maanden. N.B. vergoeding legeskosten alleen op basis van de originele kassabon! Kopie van uw geldig ID-bewijs. N.B. rijbewijs geldt niet als ID-bewijs! Een opgaaf gegevens voor loonheffingen. Kopie van w bevoegdheid/bevoegdheden, behorende bij uw functie. Kopie van uw laatste ontslagakte, van de laatste akte van benoeming/arbeidsovereenkomst en de laatste salarisspecificatie van uw laatste dienstverband (zowel binnen als wel buiten het onderwijs). Verklaring ter bepaling aantal kilometers (ten behoeve van de reiskosten woonwerkverkeer & de salderings- regeling).
Het niet tijdig of incompleet inzenden van uw gegevens levert een vertraging op in de betaling van uw salaris.
10. Ondertekening Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Plaats Datum Handtekening
U wordt verzocht dit formulier met de gevraagde bescheiden, eventueel via de schooladministratie, te verzenden aan de Stichting voor Katholiek Primair Onderwijs Amersfoort e.o. U kunt gebruik maken van de bijgevoegde retourenenveloppe.
Justis MMsterie van Veiligheid en justide
Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) I n v u l l e n in b l o k l e t t e r s ; Bij het indienen v a n de aanvraag bij de g e m e e n t e m o e t u een geldig i d e n t i t e i t s b e w i j s tonen en het tarief v o l d o e n .
1
Invullen door Aanvrager
1.1
Gegevens aanvrager •
man
•
vrouw
(indien gehuwd, dient u uw geboortenaam te vermelden)
Naam en voorletters (Geslachts)Naam
1 Tussenvoegsel(s)
Tussenvoegsel(s) en Voornamen (voluit)
Voornamen (voluit)
1
Dag
1
Maand
Jaar
1
Geboortedatum
Geboortegemeente en geboorteland
Geboortegemeente
Geboorteland
1
1
Straat en huisnummer
Postcode
Woonadres (indien postadres afwijkt van woonadres vui dan hier uw postadres in)
1
1
Land
Plaats
Land en Plaats
1
1
> Hieronder dient u uw nationaliteit(en) deze te vermelden.
te vermelden. In geval u meerdere nationaliteiten
heeft, dient u ook
Nationaliteit(en) Nationaliteit(en)
1
Burgerservicenummer
1
Burgerservicenummer Telefoonnummer
E-mailadres
1
Telefoonnummer en e- mailadres
1.2
1
Ondertekening door aanvrager De aanvrager verklaart dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en stemt in met hetgeen vermeld is in de toelichting onder 2 . 1 . Plaats
Plaats en datum
1
Handtekening
j
Dag
December 2015
Maand
Jaar
2 van 6
2
I n v u l l e n d o o r o r g a n i s a t i e / i n s t e l l i n g die de VOG v e r l a n g t
2.1
Gegevens organisatie / instelling Naam
Naam organisatie/instelling
i Naam vertegenwoordiger
Naam vertegenwoordiger
i
Vestigingsadres
Straat en huisnummer
Postcode en Plaats
i
i
Telefoonnummer
Land
Telefoonnummer en land
1
Doel v a n de a a n v r a a g > Indien u de VOG aanvraagt ten behoeve van bijvoorbeeld het verkrijgen van een chauffeurskaart, vergunning, dient u dit te vermelden bij overig. •
visum of
Werkrelatie
Functie (waarop de aanvraag betrekking heeft: bijv. docent, schoonmaker,
Specifiek screeningsprofiel Heeft de aanvraag betrekking op een van de hieronder genoemde functies of doelen? > Voor uitleg over de risico's behorend bij deze functies of doelen zie: www, iustis.nl. •
Paraaf / stempel organisatie instelling
I
Ja, namelijk op: (u kunt slechts een vakje aankruisen!) •
01 Politieke ambtsdragers
•
06 Visum en emigratie
•
25 (Buitengewoon) opsporingsambtenaar
•
40 Vakantiegezinnen en adoptie
•
45 Gezondheidszorg en welzijn van mens en dier
•
50 Exploitatievergunning Dit screeningsprofiel kan alleen worden gebruikt als de gemeente de instelling is die de VOG verlangt en u de VOG aanvraagt ten behoeve van een exploitatievergunning voor een horecabedrijf.
•
55 Juridische dienstverlening
•
60 Onderwijs Dit screeningsprofiel is van toepassing op al het personeel dat werkzaam is bij een educatieve instelling
•
65 Taxibranche; chauffeurskaart Dit screeningsprofiel kan alleen worden gebruikt als Kiwa Register B. V. de organisatie is die de VOG verlangt en bij paragraaf 2.1 van dit formulier alle gegevens van Kiwa Register B. V. zijn vermeld.
•
70 Taxibranche; ondernemersvergunning Dit screeningsprofiel kan alleen worden gebruikt als Kiwa Register B. V. de organisatie is die de VOG verlangt en bij paragraaf 2.1 van dit formulier alle gegevens van Kiwa Register B.V. zijn vermeld.
December 2015
3 van 6
•
75 (Gezins)voogd bij voogdijinstellingen, reclasseringswerker, raadsonderzoeker en maatschappelijk werker
•
80 Beedigd tolken/vertalers Dit screeningsprofiel kan alleen worden gebruikt als de Raad voor Rechtsbijstand de organisatie is die de VOG verlangt
•
85 Lidmaatschap schietvereniging
D 95 Financiele dienstverlening •
•
2.4
96 Onbekende functie Dit screeningsprofiel geldt voor VOG aanvragen ten behoeve van opname in een bestand voor werving van personeel waarbij nog niet duidelijk is welke functie vervuld zal worden
Nee, ga door met vraag 2,4
Algemeen screeningsprofiel > Aanvinken wat van toepassing is De screening vindt plaats op grond van de door u aangekruiste functieaspecten. Het is daarom van belang dat de opgegeven functieaspecten daadwerkelijk corresponderen met de beoogde functie/taak of een ander doel van de aanvraag. >
Voor uitleg over de functieaspecten zie: www.iustis.nl.
Informatie •
11 Bevoegdheid hebben tot het raadplegen en/of bewerken van systemen
•
12 Met gevoelige/vertrouwelijke informatie omgaan
•
13 Kennis dragen van veiligheidssystemen, controlemechanismen en verificatieprocessen
•
15 Burgerluchtvaart (alleen aanvinken in combinatie met andere functieaspecten)
Geld •
21 Met contante en/of girale gelden en/of (digitale) waardepapieren omgaan
•
22 Budgetbevoegdheid hebben
Goederen •
36 Het bewaken van productieprocessen
•
37 Het beschikken over goederen
•
38 Het voorhanden hebben van stoffen, objecten en voorwerpen e.d., die bij oneigenlijk of onjuist gebruik een risico vormen voor mens (en dier)
Diensten •
41 Het verlenen van diensten (advies, beveiliging, schoonmaak, catering, onderhoud, etc)
•
43 Het verlenen van diensten in de persoonlijke leefomgeving
Zakelijke transacties •
53 Beslissen over offertes (het voeren van onderhandelingen en het afsluiten van contracten) en het doen van aanbestedingen
Proces •
61 Het onderhouden/ombouwen/bedienen van (productie)machines en/of apparaten, voertuigen en/of luchtvaartuigen
•
62 (Rijdend) vervoer waarbij goederen, producten, post en pakketten worden getransporteerd en/of bezorgd, anders dan het intern transport binnen een bedrijf
•
63 (Rijdend) vervoer waarbij personen worden vervoerd
71 Personen die vanuit hun functie mensen en/of een organisatie (of een deel daarvan) aansturen
I
December 2015
4 van 6
Personen > Indien u het risicogebied "personen"aanvinkt, dient er sprake te zijn van verschil in macht. Hier wordt niet gedoeld op omgang met collega's.
2.5
•
84 Belast zijn met de zorg voor minderjarigen
•
85 Belast zijn met de zorg voor (hulpbehoevende) personen, zoals ouderen en gehandicapten
•
86 Kinderopvang (alleen aanvinken in combinatie met andere functieaspecten)
B i j z o n d e r e o m s t a n d i g h e d e n m . b . t . de a a n v r a a g . > Vul eventuele bijzonderheden met betrekking tot de aanvraag in. De locatie waar de werkzaamheden worden verricht kan van belang zijn bij de beoordeling van de aanvraag. Bijvoorbeeld voor iemand die schoonmaakwerkzaamheden verricht, is de locatie waar de werkzaamheden worden uitgevoerd van belang. Indien dit gebeurt op bijvoorbeeld een kinderdagverblijf zal dit anders worden beoordeeld dan wanneer schoonmaakwerkzaamheden worden verricht in een kantoorpand. Voor andere bijzondere omstandigheden aanvraag formulier.
2.6
•
Nee, ga door met de volgende vraag
•
Ja, toelichting:
verwijs ik u naar de toelichting bij het invullen van het
Ondertekening door organisatie/instelling De organisatie/instelling verklaart dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats
Plaats en datum
Handtekening vertegenwoordiger
]
Dag
Maand
Jaar
r
f
r
Stempel organisatie/instelling
Paraaf / stempel organisatie instelling
December 2015
5 van 6
3
Invullen door gemeente
Aanvraagnummer Bijzonderheden geconstateerd
•
Nee, ga door met de volgende vraag
•
Ja toelichting:
I
Persisteren in de aanvraag
•
Nee, ga door met de volgende vraag
•
Ja toelichting:
I
COVOG om advies gevraagd omtrent ontvankelijkheid
•
Nee, ga door met de volgende vraag
•
Ja toelichting:
Aanvraagformulier is gecontroleerd op volledigheid en de identiteit van de aanvrager is vastgesteld. Naam gemeenteambtenaar
Paraaf gemeenteambtenaar
|
Gemeente
j
Plaats en datum
I
Plaats
Dag
Paraaf / stempel organisatie instelling
December 2015
Maand
Jaar
6 van 6
Toelichting bij h e t i n v u l l e n v a n h e t a a n v r a a g f o r m u l i e r V e r k l a r i n g O m t r e n t h e t G e d r a g N a t u u r l i j k e (VOG NP)
Personen
Vul het formulier zorgvuldig en zonder spelfouten in. Een aantal gegevens die u aanlevert worden rechtstreeks geautomatiseerd op de VOG overgenomen.
vul uw achternaam in. vul uw geboortegemeente in en kies hierbij de benaming ten tijde van uw geboorte. bent u buiten Nederland geboren, vul dan het land in waar u bent geboren en kies hierbij de benaming ten tijde van uw geboorte.
2
Invullen door organisatie / instelling die de VOG verlangt
2.1
G e g e v e n s organisatie / nstelling Naam vertegenwoordiger
2.2
vul de naam in van degene die de organisatie/instelling bij deze aanvraag vertegenwoordigt.
Doel van de a a n v r a a g Functie Taakomschrijving Overig
2.4
:
: :
de functie waarvoor de VOG wordt aangevraagd. omschrijf de werkzaamheden en verantwoordelijkheden die behoren tot de functie. Deze omschrijving kunt u achterwege laten indien u een functieomschrijving bijvoegt. : niet iedere aanvraag voor een VOG wordt in behandeling genomen. Zo wordt bijvoorbeeld een aanvraag voor een VOG ten behoeve van het in Nederland aangaan van een huwelijk niet in behandeling genomen. Voor meer informatie over de voorwaarden voor het in behandeling nemen van een aanvraag, kunt u contact opnemen met het Centraal Orgaan Verklaring Omtrent het Gedrag (COVOG) van Justis (zie voor contactgegevens www.iustis.nl en www.riiksoverheid.nl/voQ').
Algemeen screeningsprofiel Alleen als u bij vraag 2.3 geen screeningsprofiel heeft aangekruist, kruist u bij vraag 2.4 de aspecten aan bij de functie/taak of ander doel. Het COVOG kan een aanvraag buiten behandeling stellen, indien de organisatie/instelling die de VOG verlangt geen algemeen of specifiek screeningsprofiel heeft aangekruist.
2.5
Bijzondere omstandigheden Bijvoorbeeld: het vervangen van een leidinggevende collega behoort tot de werkzaamheden, de werkzaamheden worden uitgeoefend in een omgeving waar met zeer vertrouwelijke gegevens wordt gewerkt of vinden plaats in het kader van resocialisatie.
Belangrijk! Als organisatie/instelling die de VOG verlangt bent u een schakel bij het voorkomen van fraude. Wanneer u het aanvraagformulier onder iedere pagina van een paraaf voorziet, helpt u fraude tegen te gaan. Het is tevens uw taak de echtheid van de ontvangen VOG vast te stellen. Voor informatie hierover zie www.iustis.nl en www.riiksoverheid.nl/vog. Soms is de voorgedrukte handtekening op een VOG niet voldoende omdat een originele handtekening vereist is. Dit is bijvoorbeeld het geval bij adoptie in het buitenland. U dient dan de echtheid van de handtekening te borgen voor de buitenlandse autoriteiten. Bij het indienen van uw aanvraag kunt u de gemeente ambtenaar verzoeken als bijzonderheid op te nemen dat uw VOG voorzien moet zijn van een originele handtekening.
December 2015
Verklaring omtrent gedrag is aangevraagd bij bij de gemeente (meezenden als de verklaring omtrent gedrag nog niet kan worden meegezonden)
1. Persoonsgegevens Ondergetekende (volledige naam invullen) Geboortedatum
2. Verklaring Hiermee verklaart ondergetekende dat de verklaring omtrent gedrag op aangevraagd bij de gemeente en zo spoedig mogeiijk zal worden nagezonden.
V o e g de O R I G I N E L E bon(nen) toe aan deze d e c l a r a t i e O n d e r s t a a n d kunt u s p e c i f i c e i e n w a a r o p d e declaratie betrekking heeft.
Datum
Bedrag
Betreft VOG
€
TOTAAL
III ONGETEKENDE DECLARATIES WORDEN NIET IN BEHANDELING GENOMEN II! FA
Handtekening declarant:
Datum
uitbetaling €
Datum
Paraaf
KPOA
Verklaring ter bepaling aantal kilometers (ten behoeve van de reiskosten woon-/werkverkeer Primair Onderwijs)
Stichting t oar Katholiek Primair Onderwijs Amersfoort e.o.
1. SGhool School
Brin-nummer
Adres Postcode
Plaats
2. Persoonsgegevens werknemer Naam belanghebbende Adres Postcode
Woonplaats
3. Gegevens aanstelling Functie Datum indiensttreding
Gemiddelde aantal reisdagen per week
4. Woon-werkverkeer Enkele reisafstand in kilometers De afstand tussen de woning en de plaats van tewerkstelling wordt uitgedrukt in kilometers enkele reis en wordt bepaald door de werkgever op basis van de snelste route conform de ANWB routeplanner.
5. Wijzigingsdatum Indien deze verklaring wordt ingeleverd omdat er een wijziging in een van de bovenstaande gegevens, dan hiernaast de wijzigingsdatum aangeven
6. Ondertekening werknemer Ondergetekende verklaart, dat bovenstaande naar waarheid is ingevuld en dat hij/zij elke wijziging in de hierboven vermelde gegevens direct door zal doorgeven door middel van invullen van een nieuwe verklaring ter bepaling aantal km. Ingevuld te
Datum
Handtekening
7. Ondertekening door of namens het bevoegd gezag Ingevuld te
Datum
Handtekening
8. Korte toelichting Indien u gedurende een periode van meer dan twee weken, anders dan in verband met vakantieverlof, niet reist bestaat er met ingang van de derde week geen rechtop een tegemoetkoming. Correctie van de reiskostenvergoeding over een dergelijke periode zal achteraf plaatsvinden. Recht op reiskostenvergoeding bestaat ultsluitend bij een enkele reisafstand van tenmlnste 7,1 kilometer
Niet invullen
Snelste route, aantal kilometers enkele reis
Model opgaaf gegevens voor de loonheffingen Gcbruiksaanwijzing Waaroni dit formulier? Uw werkgever of uitkeringsinstantie moet meesral loonlieffingen inlioudcn op uw loon of uitkering. Loonheffingen is de verzamelnaam voor loonbelasting/premie volksverzekeringen, premies werknemersvcrzekeringen en dc inkomensafliankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet. Voor de inhouding moec uw werkgever of uitkeringsinscamie uw persoonlijke gegevens regisrrercn. Met dit formulier gceft u deze gegevens op. Verder gcefr u aan of u wilt dat uw werkgever de loonheffingskorting toepast.
Invullen en inleveren Lever dit formulier na ondertekening in bij uw werkgever of uitkeringsinstantie. Als u gaat werken, moet u deze opgaaf uiterlijk de dag voor uw eerste werkdag bij uw werkgever inleveren. Als u gaat werken op dezelfde dag waarop uw werkgever u aanneemt, moet u deze opgaaf inleveren voor u gaat werken. Als u een uitkering krijgt, moet u deze opgaaf inleveren voor de eerste loonbetaling. U moet zich bij het inleveren identificeren. Meer informatie Kijk voor meer informatie op www.bclastingdienst.nl/loonhcffingen. O f bel de BelastingTelefoon: 0800 - 0543, bereikbaar op maandag tot en met donderdag van 8.00 tot 20.00 uur en op vrijdag van 8.00 tot 17.00 uur.
1 Uw persoonlijke gegevens Zijn uw gegevens at vermeld? Controleer deze dan en verbeter ze zo nodig. Naam en voorletterfs) Adres Postcode en woonplaats Land en regio Alleen invullen als u in het builenland woont. Geboortedatum
BSN/sofinummer
2 Loonheffingskorting toepassen De loonheffingskorting is een korting op de loonbelasting/premie volksverzekeringen. Uw werkgever of uitkeringsinstantie past de heflingskorlingen die voor u gelden, automatisch toe. De loonheffingskorting mag maar door e6n werkgever of uitkeringsinstantie tegelijk worden toegepast. Kruis "ja" aan als 11 wilt dat uw werkgever of uitkeringsinstantie de loonheffingskorting toepast. Als er een wijziging is, moetu uw werkgever of uitkeringsinstantie schrifteiijk verzoeken met de wijziging rekening te houden. Dit kunt u doen door een nieuwe "Opgaaf gegevens voor de loonheffingen" in te vullen en in te leveren. 2a
Wilt ti dat uw werkgever of uitkeringsinstantie rekening houdt met de loonheffingskorting?
•
Ja, vanaf
•
Nee, vanaf
3 Ondertekening Lever dit formulier na ondertekening in bij uw werkgever of uitkeringsinstantie.
Datum
Handtekening
Aandachtspunten Als u geen opgaaf doet Als u uw persoonlijke gegevens niet opgeeft, moet uw werkgever of uitkeringsinstantie 52% loonbelasting/premie volksverzekeringen inhouden. Dit is het hoogste belastingtarief. Verder moet uw werkgever over uw hele loon de premies werknemersverzekeringen en de inkomensafliankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet berekenen. Hetzelfde geldt als u onjuisle persoonlijke gegevens Invtllt, of als u zich niet identificeert. Voorlopige teruggaaf Als u de algemene heffingskorting maandelijks van de Belastingdienst krijgt in de vorm van een voorlopige teruggaaf fVT), moet u de uitbetaling direct laten herzien of stopzetten wanneer 11 gaat werken. Anders krijgt u mogeiijk te veel heffingskorting, omdat uw werkgever ook (een gedeelte van] de algemene heffingskorting verrekent met uw loon. Het te veel ontvangen bedrag moet ti terugbetalen aan de Belastingdienst. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de BelastingTelefoon: 0800 - 0513.
Bijstandsuitkering Als u gaat werken naast uw bijstandsuitkering, moet uw werkgever de loonheffingskorting toepassen. De Sociale Dienst doet dit alleen als uw werkgever de loonheffingskorting niet volledig kan toepassen. AOW-uitkering Als ti als alleenstaande of alleenstaande ouder een AOW-uitkering ontvangt, heeft u mogeiijk recht op de aanvullende ouderenkorting. U kunt de loonheffingskorting dan het beste laten toepassen door de Sociale Verzekeringsbank.
