FORMULIER VOOR GEMEENTELIJKE RENOVATIEPREMIE
Dossiernummer
Dit formulier dient te worden voorgelegd of (aangetekend) ingediend samen met de vereiste stukken. Belangrijk: De bijgevoegde toelichting bevat praktische informatie i.v.m. uw aanvraag om tegemoetkoming. Lees deze toelichting aandachtig en ga na of u aan de voorwaarden voldoet, voordat u het aanvraagformulier invult. Voor meer gedetailleerde informatie, kunt u zich schriftelijk of telefonisch tot de administratie wenden. Vak I: IDENTIFICATIEGEGEVENS VAN DE AANVRAGER Naam: ........................................................... Voornamen: ............................................... Geboortedatum: ............................................. Naam van de echtgeno(o)t(e) of samenwoner: ........................... Voornamen: ....................... Telefoonnummer: ............................................ e-mailadres: .............................................. Huidig adres:
straat: ..................................................... nr. .................... bus ................ postnummer: .......................... gemeente: .................................................
Adres van de woning waarvoor de tegemoetkoming wordt gevraagd: straat: ............................................................. nr. .................... bus ................ postnummer: .......................... gemeente: ......................................................... in gebruik sedert (jaar): ........................................... VAK II. GEGEVENS TE VERSTREKKEN DOOR DE AANVRAGER De ondergetekende en zijn echtgeno(o)t(e) of samenwoner verbinden er zich toe de onderzoeker toegang tot de woning te verlenen. Zij bevestigen dat hun verklaringen op dit formulier juist en volledig zijn op straffe van terugstorting van de tegemoetkoming. De premie dient in geval van toekenning te worden gestort op het rekeningnummer ............................................... op naam van de aanvrager. Samenstelling van het gezin dat de premiewoning zal betrekken
Naam
Voornaam
Geboortedatum
Verwantschap Hoofdberoep
Hebt u inwonende kinderen ten laste op de indieningdatum van de aanvraag?
aantal (bewijsstukken bij te voegen) geen kinderen
Telt uw gezin ernstig gehandicapte familieleden die mee de premiewoning zullen betrekken?
Neen
Ja
Zo ja, gelieve hierna de gevraagde gegevens aan te vullen
Naam gehandicapte
Voornaam
Geboortedatum
Verwantschap
Bezit of bezat u in de periode van 2 jaar voor de referentiedatum (zie toelichting) (een) andere woning(en) in volle eigendom of in volle vruchtgebruik?
Neen
Ja
Zo ja, adres van die woning(en): ..........................................................................................
Hebt u de hele woning
in volle eigendom of zal u die verwerven? in volle vruchtgebruik?
Is het te renoveren gebouw
een huis? een appartement?
Is deze woning ongezond onverbeterbaar (krotwoning)
of ongezond door overbewoning (een te kleine woning) – zie toelichting punt 5
Te ................................... , op .......................
Handtekening van de aanvrager,
Handtekening van de echtgeno(o)t(e) of samenwoner,
VAK IV: SPECIFIEKE STUKKEN BIJ TE VOEGEN DOOR DE AANVRAGER De volgende stukken dienen bij voorkeur aan het bestuur toegezonden te worden: Een attest waaruit het kadastraal inkomen blijkt. Het formulier B ingevuld door de Ontvanger der Registratie. Originele facturen of fotokopies met een overzichtlijst van de uitgevoerde werken. Eventuele bewijsstukken in verband met ernstig gehandicapte familieleden die de nieuwe woning mee zullen betrekken. Eventueel een medisch attest waaruit moet blijken dat de woning specifiek moet worden aangepast aan de toestand van het bejaarde of gehandicapte gezinslid.
VAK V: AAN TE VULLEN DOOR DE BURGEMEESTER VAN DE WOONPLAATS VAN DE AANVRAGER (DE AANVRAGER(S) MOET(EN) DIT VAK LATEN INVULLEN OP DE DIENST BEVOLKING VAN HUN WOONPLAATS)
De ondergetekende burgemeester bevestigt de in vak I vermelde identificatiegegevens. Huidige samenstelling van het gezin van de aanvrager (en alle inwonende personen):
Naam
Voornaam
Geboortedatum
Verwantschap
Hoofdberoep
Rijksregisternummer van de aanvrager: .....................................................
Gezien voor de echtverklaring van de handtekening(en) in vak II
Fiscale zegel artikel 8, 14. van Gemeentzegel het wetboek van zegelrechten
Te ................... de ....................... Handtekening burgemeester of zijn gemachtigde
Gelieve steeds dit vak te ondertekenen, zelfs indien de gezinssamenstelling op een afzonderlijk blad wordt meegedeeld.
VAK VI: AARD EN KOSTPRIJS VAN DE WERKEN In te vullen door de aanvrager, architect of aannemer. Werken aan beroepslokalen, garages, …. tellen niet mee. Geef per bouwonderdeel een korte omschrijving van het probleem en omschrijf de werken.
A. NOODZAKELIJKE WERKEN (Alle hierna opgesomde bouwelementen mogen na het uitvoeren van de noodzakelijke werken geen problemen meer vertonen inzake vochtigheid en stabiliteit) Kostprijs btw inbegrepen 1. Werken die betrekking hebben op het behoud van de bestaande woning (uitbreidingen aan bestaande woningen worden opgenomen in rubriek B1) 1) Werken aan bestaande daken (draagstructuur, dakbedekking, goten, aflopen, dakramen, ….) Uit te voeren werken:
2) Werken aan bestaande gevels (buitenmuren, voegwerk, waterdichte bepleisteringen, grondvocht, …) Uit te voeren werken:
3) Werken aan bestaande ramen en buitendeuren Uit te voeren werken:
4) Werken aan bestaande binnenmuren en draagvloeren Uit te voeren werken:
5) Vervangen van bestaande binnenshuis gelegen vaste trappen tussen de verdiepingen Uit te voeren werken:
6) Waterdicht maken van de bestaande kelder Uit te voeren werken:
2. Bestaande technische installaties en uitrustingen 1) Werken aan bestaande elektrische installaties (keuringsattest is vereist na de werken) Omschrijf:
2) Installatie van badkamer Omschrijf:
3) Installatie WC Omschrijf:
Vak voor de administratie
B. FACULTATIEVE WERKEN
Kostprijs btw inbegrepen
Vak voor de administratie
1. Werken om overbewoning weg te nemen: verbouwingswerken om de woning te vergroten, voor zover de bestaande woning niet voldoet aan de oppervlaktenorm i.v.m. de grootte van de woonkamer, keuken en slaapkamers (zie normen in toelichting). In deze gevallen moet steeds het bouwplan worden bijgevoegd. Omschrijf het probleem:
Uit te voeren werken:
2. Specifieke aanpassingswerken voor bejaarden (minstens 60 jaar oud) en gehandicapten (zie aangenomen werken in toelichting) Omschrijf het probleem:
Uit te voeren werken:
Totale kostprijs van de werken, btw inbegrepen: ................................................
Datum: .................................................. Naam + handtekening
opgesteld door
aanvrager architect aannemer
