Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar:

Aanvraagformulier Tegemoetkoming bijdrage kinderopvang Met dit formulier kunt u bij de gemeente Den Haag:* Een tegemoetkoming eigen bijdrage kinderopvang aanvragen als u: - een uitkering op grond van de Participatiewet ontvangt en een traject volgt naar arbeid of, - een inkomen heeft uit arbeid aangevuld met een Bijstandsuitkering. Een tegemoetkoming kinderopvang op grond van Sociaal Medische Indicatie aanvragen. * aankruisen wat voor u van toepassing is

Toelichting Wilt u de aanvraag indienen met dit formulier?

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar: Sociale Zaken en Werkgelegenheidsprojecten Antwoordnummer 1630 2502 VB Den Haag (een postzegel is niet nodig)

Stuur een kopie van de volgende bewijsstukken mee: Wat moet u meesturen? • • •

Offerte/plaatsingbewijs kinderopvang; Geldig identiteitsbewijs van u en uw eventuele partner; Inkomsten van u en uw eventuele partner.

Voor vragen kunt u op werkdagen tussen 13.00 en 15.00 uur bellen met het Bureau Kinderopvang op telefoonnummer (070) 353 74 30.

Meer informatie

1 Persoonlijke gegevens Stuur mee: kopie van uw geldige identiteitsbewijs (paspoort, Nederlandse identiteitskaart of verblijfsdocument). Géén rijbewijs.

Voorletters

Eventuele voorvoegsels

Achternaam (voor gehuwden: geboortenaam)

Woonadres

Postcode

Burgerservicenummer

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

8 V2015.03

2 Aanvraagformulier Gemeentelijke Bijdrage Kinderopvang 2 Heeft u een partner?

Voor het begrip partner hanteert u het begrip toeslagpartner van de Belastingdienst voor de huur-, zorg- en kinderopvangtoeslag.

Ja, gaat u verder met de volgende vraag. Nee, gaat u verder met vraag 5.

3 Gegevens partner

Stuur mee: kopie van uw partners geldige identiteitsbewijs (paspoort, Nederlandse identiteitskaart of verblijfsdocument). Géén rijbewijs.

Naam en voorletters partner (voor gehuwden: geboortenaam)

Burgerservicenummer

Geboortedatum

-

-

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

4 Is één van de onderstaande situaties op uw partner van toepassing? Aankruisen wat van toepassing is

P artner ontvangt een uitkering op grond van de Participatiewet en volgt een programma met begeleiding op weg naar werk. P artner heeft een inkomen uit werk, aangevuld met algemene bijstand op grond van de Participatiewet. Partner heeft inkomen uit arbeid of andere inkomsten.

3 Aanvraagformulier Gemeentelijke Bijdrage Kinderopvang 5 Gegevens kinderen Naam en voorletters kind 1

Burgerservicenummer

Geboortedatum

-

-

-

-

-

-

-

-

Naam en voorletters kind 2

Burgerservicenummer

Geboortedatum


Burgerservicenummer

Geboortedatum


Burgerservicenummer

Geboortedatum

4 Aanvraagformulier Gemeentelijke Bijdrage Kinderopvang 6 Periode kinderopvang

Voor welke periode heeft u kinderopvang nodig?

Kind 1

van

tot

Kind 2

van

tot

Kind 3

van

tot

Kind 4

van

tot

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

5 Aanvraagformulier Gemeentelijke Bijdrage Kinderopvang 7 Gegevens kinderopvangorganisatie Naam kinderopvangorganisatie 1

Adres

Postcode en plaats

Naam kinderopvangorganisatie 2

Adres

Postcode en plaats


Adres

Postcode en plaats


Adres

Postcode en plaats

6 Aanvraagformulier Gemeentelijke Bijdrage Kinderopvang 8 Betaling Hierbij machtig ik de gemeente Den Haag de tegemoetkoming kinderopvang die ik van deze gemeente ontvang, rechtstreeks te betalen aan:





9 Verklaring en ondertekening Lees deze verklaring en onderteken het formulier

Den Haag, (datum)

• Ik verklaar hiermee dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld en dat ik alle gegevens juist heb ingevuld.

-

-

Handtekening aanvrager

Handtekening partner

Privacyverklaring De gemeente Den Haag verwerkt uw persoonsgegevens voor de uitvoering van de aan haar opgedragen publieke taken. De gemeente Den Haag respecteert de persoonlijke levenssfeer van de betrokkenen. Uw persoonsgegevens worden met de grootst mogelijke zorgvuldigheid behandeld en beveiligd. De gemeente Den Haag houdt zich in alle gevallen aan de eisen van de Wet bescherming persoonsgegevens.

Wet Dwangsom en beroep bij niet tijdig beslissen Uw aanvraag bij de gemeente Den Haag moet binnen de wettelijke beslistermijn worden afgehandeld. Als u na de wettelijke termijn nog geen beslissing op uw aanvraag hebt ontvangen, kunt u in aanmerking komen voor een vergoeding. U moet de gemeente eerst in gebreke stellen. Dit kunt u doen door het sturen van een brief, gebruik te maken van een ingebrekestellingformulier of het digitale formulier in te vullen op www.denhaag.nl. De vertraging mag niet aan u liggen. Als u 2 weken na uw ingebrekestelling nog steeds geen beslissing op uw aanvraag hebt ontvangen, betalen wij u een vergoeding (dwangsom). Meer informatie over de wet dwangsom en het indienen van een ingebrekestelling vindt u op www.denhaag.nl.

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar:

Recommend Documents