ONDERBUIK KLACHTEN pathofysiologie en behandeling

ONDERBUIK KLACHTEN

ONDERBUIK KLACHTEN pathofysiologie en behandeling

• • • • • • • •

Lisbeth Mathus-Vliegen Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam [email protected]

PREVALENCE (%) OF GASTROINTESTINAL SYMPTOMS

*

25 20 15

Age 30-64 Age 65-93

10

* p < 0.05

5 0 Frequent abdominal pain

Chronic constipation IBS

Talley et al., Gastroenterol 1992; 102: 895-901

Faecal incontinence

2-3 per 1000 4,5 per 1000 1,2 per 1000 7 (2-18) per 1000

Zeer variërend Weinig specifiek Veel organen betrokken Incidentie objectiveerbare pathologie laag

Minder dan 10% objectiveerbare organische pathologie Incidentie PDS 13-16 per 1000 Prevalentie PDS 19,6-25,8 per 1000

Chronic diarrhoea

ALARMSYMPTOMEN/ RED FLAGS bij chronische buikpijn • • • • • • • • • •

13,2 per 1000 21,7 per 1000 1,2 per 1000

ONDERBUIK KLACHTEN grote moeilijkheidsgraad bij diagnose • • • •

30

Obstipatie Diarree Incontinentie Zeurende / krampende buikpijn Opgezette buik / meteorisme Flatulentie Melaena Rectaal bloedverlies

Gewichtsverlies Koortsepisoden Recidiverend bloed bij de ontlasting Veranderd defecatie patroon Onverklaarde anemie Positieve familie anamnese voor IBD of colorectaal carcinoom Nachtelijke klachten Meer dan 2 weken bestaande diarree Algemene malaise Leeftijd > 40 jaar

ONDERBUIK KLACHTEN alarmsymptomen bij niet-acute buikklachten Alarm symptoom

% consulten actief door HA ernaar gevraagd Gewichtsverlies 26% Anorexie 37% Braken >3 dagen 43% Bloed bij de ontlasting 48% Veranderd defecatiepatroon 75% Familie anamnese/ koorts ? Zelf meldend (> 40 jr) 10% Bevestiging alarm (> 40 jr) 7 op de 100 Voorspellende waarde afzonderlijk alarmsymptoom laag

1

ONDERBUIK KLACHTEN • • • • • • • •


DEFECATIE

WATER- EN ELECTROLIETBALANS Water ml nutritionele intake 1500 secretie maagdarmstelsel 7000 totaal 8500

Na mEq 50 1000 1050

K mEq 80 40 120

Chl mEq 150 750 900

faecale excretie

200

5

10

3

Jejunum Ileum Colon

Absorptie 4-5 L van 9 L 3-4 L van 4-5 L 1-2 L van 1-2 L

Efficiëntie 50% 75% >90%

SAGITTAL VIEW OF ANORECTUM AT REST AND DURING STRAINING

Circulaire stationaire segmentale contracties High amplitudo propagated contracties (HAPCs) REFLEXEN GASTROCOLISCHE REFLEX RECTOSPHINCTERISCHE REFLEX Continence requires: normal rectal sensation, tonic contraction of puborectalis and internal anal sphincter, maintenance of anorectal angle between 80-110


Defaecation requires: relaxation of puborectalis with a 15 straightening of anorectal angle, descensus of perineum by 1-3.5 cm, relaxation of external anal sphincter

OBSTIPATIE: OBJECTIEVE CRITERIA • Defecatiefrequentie minder dan 3 maal per week • Ontlastingsconsistentie, voor 40-60% uit water bestaand in plaats van 75-80% • Ontlastingsgewicht minder dan 30 gram per dag • Verwijdering van minder dan 80% van de markers op 3 achtereenvolgende dagen ingenomen, na 5 dagen

Obstipatie Diarree Incontinentie Zeurende / krampende buikpijn Opgezette buik / meteorisme Flatulentie Melaena Rectaal bloedverlies Bristol Stool Form Scale

2

FUNCTIONELE OBSTIPATIE ROME III CRITERIA 2 of meer van de volgende criteria gedurende tenminste 12 weken (niet-aaneengesloten) in voorafgaande 12 maanden (zonder diarree, laxantia of klachten van IBS) • persen bij de defecatie

harde ontlasting incomplete evacuatie gevoel van anorectale obstructie/ blockade manuele manoevres ter evacuatie (digitale evacuatie/ bekkenbodemondersteuning) • < 3 defecaties per week • • • •

bij meer dan een kwart van de defecaties

OORZAKEN VAN OBSTIPATIE OF DEFECATIESTOORNIS TRAGE BEWEGING DOOR HET COLON Mechanische obstructie Gestoorde colon motiliteit (slow transit constipation) DEFECATIESTOORNIS Obstructie op het niveau van de bekkenbodem Gestoorde functie van bekkenbodem en externe anale sfincter FUNCTIONELE OBSTIPATIE Afwezigheid van primaire oorzaak, idiopathisch

OORZAKEN VAN OBSTIPATIE OF DEFECATIESTOORNIS


TRAGE BEWEGING DOOR HET COLON Mechanische obstructie colon carcinoom compressie van buitenaf strictuur (diverticulitis, M.Crohn, ischaemie, chirurgische anastomose) sigmoidvolvulus Gestoorde colon motiliteit (slow transit constipation)

Gestoorde colon motiliteit (slow transit constipation) Prikkelbaredarmsyndroom Intestinale myopathie Gestoorde innervatie * extrinsieke zenuwen

* intrinsieke zenuwen

Metabool/endocrien Psychische factoren Iatrogeen

sclerodermie; amyloidosis chronische intestinale pseudo-obstructie dwarslaesie; spina bifida (occulta); ziekte van Parkinson; multiple sclerose; autonome neuropathie (DM) autonome neuropathie (DM); aganglionosis (ziekte van Hirschsprung); laxantia-abusus; ziekte van Chagas; chronische intestinale pseudo-obstructie hypercalciëmie; hypokaliëmie; dehydratie; porfyrie; hypothyreoïdie; hyperparathyreoïdie depressie; stress; anorexia nervosa geneesmiddelen; immobilisatie



Geneesmiddelen Analgetica acetylsalicylzuur, NSAIDs Antacida calciumcarbonaat, aluminiumhydroxide Anticholinergische effecten Anticholinergica butylscopolamine Antidepressiva tricyclische: amitriptyline, nortriptyline Antihistaminica Antipsychotica/ neuroleptica / hypnotica Anti-epileptica Antihypertensiva α1 en β blokkers, calciumantagonisten Anti-aritmica disopyramide Anti-Parkinson amantadine, selegiline, biperideen, orfenadrine Diuretica furosemide Opioïden codeïne in hoestdrank, morfine, loperamide Supplementen ijzer, calcium Sympaticomimetica efedrine, terbutaline ondansetron, alosetron 5HT3 antagonisten

TRAGE BEWEGING DOOR HET COLON Mechanische obstructie Gestoorde colon motiliteit (slow transit constipation) DEFECATIESTOORNIS Obstructie op het niveau van de bekkenbodem Rectumprolaps Rectocèle Rectum intussusceptie Enterocèle Descensus perinei Pijnlijke anale afwijkingen (anale fissuur, getromboseerd hemorroïd) Gestoorde functie van bekkenbodem en externe anale sfincter Bekkenbodem dyssynergie (spastisch bekkenbodem syndroom, anismus) Gestoorde motorische en sensibele innervatie (dwarslesie, n.pudendus lesie)

3

OORZAKEN VAN OBSTIPATIE OF DEFECATIESTOORNIS TRAGE BEWEGING DOOR HET COLON Mechanische obstructie Gestoorde colon motiliteit (slow transit constipation) DEFECATIESTOORNIS Obstructie op het niveau van de bekkenbodem Gestoorde functie van bekkenbodem en externe anale sfincter FUNCTIONELE OBSTIPATIE Afwezigheid van primaire oorzaak, idiopathisch Onvoldoende voedselinname (energie inname) Onvoldoende vezelinname Onvoldoende vochtinname Onvoldoende lichamelijke activiteit Verwaarlozing defecatiedrang Onvoldoende buikpers Onvoldoende sanitaire voorzieningen

IN NEDERLAND VERKRIJGBARE LAXANTIA BULKVORMERS 2-3 dagen Psylliumvezels (volcolon®, metamucil®) 4-15 g/d Sterculiagom (normacol®) 10-20 g/d Tritici testa (fiberform®) 7-10 g/d MACROGOL-LAXANTIA 1-2 dagen PEG 4000 (forlax®) PEG 4000 + elektrolyten (colofort®) PEG 3350 + elektrolyten (transipeg®, movicolon®, kleanprep®) OSMOTISCH WERKZAME LAXANTIA Magnesiumoxide 1-6 g/d Magnesiumhydroxide Natriumsulfaat 3-6 uur Natriumfosfaat Magnesiumsulfaat (bitterwater) Lactulose (legendal®, duphalac®) 10 g/d ) 1-2 dagen Lactitol (importal®) 10 g/d )



BEHANDELING OBSTIPATIE Behandeling primaire ziekte Leefstijl verandering / re-educatie defecatie gewoonte vezelrijke voeding vocht inname lichamelijke activiteiten beantwoorden defecatie drang (ontbijt, maaltijden) Stapsgewijze introductie van laxantia werkingsmechanisme / bijwerkingen evidence-based

IN NEDERLAND VERKRIJGBARE LAXANTIA CONTACTLAXANTIA Bisacodyl (dulcolax®, nourilax®) 5-10 u Picozwavelzuur 10-14 u Sennosiden (prunacolon®,x-praep®, herbesan®, 4-12 u agiolax®, senna®, sennocol®) KLYSMATA Docusinezuur (norgalax®, klyx®) Osmotisch clysmata (colex®, practo-clyss®, microlax®, klyx®) Bisacodyl SUPPOSITORIA Bisacodyl (dulcolax®)

DIARREE • Passage van dunne ontlasting • Passage van > 200 g/d • Defecatie frequentie > 3 maal/d American Center for Disease Control and Prevention (CDC) 1e studie 1978-1987 diarree doden: 51% > 74 jr 2e studie N=87.000 diarree doden n=514: 85% > 65 jr en 3% > 80 jr

4

DIFFERENTIATIE VAN CHRONISCHE DIARREE

INFECTIEUZE OORZAKEN VAN ACUTE DIARREE KOORTS +

KOORTS –

BLOED +

Salmonella, Shigella, Vibrio, Campylobacter

Amoebendysenterie, E.coli

BLOED –

Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter

Giardia, rotavirus, norwalkvirus, enterogene E.coli, cryptosporidiose, microsporidiose Toxines S. aureus, B. cereus, C. perfringens

Klachtenduur Optreden Pijn

DIFFERENTIATIE VAN CHRONISCHE DIARREE Osmotische diarree Secretoire diarree

Pijn bij defecatie Fecesbijmenging Hoeveelheid

Organische diarree

Functionele diarree

weken-maanden hele dag, vaak ´s nachts geen tot constante pijn geen relatie soms slijm, evt. bloed > 500 g/d

> 6 maanden zelden ´s nachts, m.n. ´s ochtends krampend, intermitterend afnemend vaak slijm, zelden bloed < 500 g/d

DIARREE • OSMOTISCHE DIARREE • niet tot slecht resorbeerbare stoffen (sorbitol, fructose, magnesium zouten, lactulose, fosfaten) • malabsorptie (koolhydraten, vet) • versnelde maagdarmpassage (maagresectie, dunne darmresectie)

Faeces productie L < 1 liter/d Diarree na 48u vasten stopt

> 1 liter/d blijft

Osmolaliteit mOsmol 350-450

290

Faeces Na+ mmol/l

30

100

30

40

• SECRETOIRE DIARREE

400 – 2*(30 + 30)= 280 > 140 <7

290 – 2*(100 + 40)= 10 < 100 7

• MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS

Faeces

K+ mmol/l

Faeces osmol – 2x ([[Na+] + [K+]) → osmotic gap Faeces pH

DIARREE

DIARREE

• OSMOTISCHE DIARREE

• OSMOTISCHE DIARREE

• SECRETOIRE DIARREE • infecties toxines (V. cholera, E. coli, staphylococcen) darmwandinvasie (shigella, salmonella, E.coli, virussen) • malabsorptie (galzuren, hydroxyvetzuren) • hormonale afwijkingen (medullair schildklierca, VIPoma, carcinoïd)

• SECRETOIRE DIARREE

• MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS • hypomotiliteit (diabetische neuropathie, sclerodermie) • hypermotiliteit (hyperthyreoïdie, carcinoïd, maagresectie, vagotomie)

• MOTORISCHE DIARREE / MOTILITEIT STOORNIS

5

MEDICATIE EN DIARREE β-blockers, ACE remmers, vaatverwijders, calciumantagonisten statines, gemfibrozil digitalis glycosiden, kinidine furosemide, acetazolamide magnesiumsulfaat, magnesiumoxide ursochol

• Antihypertensiva

Cholesterolverlagers Anti-aritmica Diuretica Antacida Galzure zouten Laxantia Prostaglandine analoga misoprostol Antibiotica, antiparasitaire en antivirale middelen Neurologische medicatie L-dopa, lithium, SSRIs, riluzole, carbamazepine, meprobamaat • Antidiabetica metformine, biguaniden, acarbose • Meng groep NSAIDs, colchicine, theofylline, schildklierhormoon, bifosfonaten • • • • • • • • •



DIFFERENTIAAL DIAGNOSE FECALE INCONTINENTIE • Anatomische afwijkingen – Fistels, rectale prolaps – Anorectaal trauma – Anorectale infectie, mucosa afwijkingen bij IBD

• Neurologische afwijkingen – CZS – Perifeer ZS

dementie, mentale retardatie, sedatie CVA, hersentumor, tabes dorsalis, MS cauda equina syndroom polyneuropathie (DM, traumatisch) fecale impactie

• Spierafwijkingen – Dwarsgestreepte spier – Gladde spier

myasthenia gravis, myopathie, spier dystrofie interne sfincterzwakte (radiatie proctitis, DM) afgenomen rectum compliance (proctitis door radiatie en IBD; ischemie)

THERAPIE DIARREE Acute diarree

Chronische diarree

vochttoediening, dieetmaatregelen, ORS antidiarreïca: van opiaten afgeleide middelen: loperamide(-oxide)* evt. antibiotica (cotrimoxazol, metronidazol) causale therapie indien mogelijk antidiarreïca: van opiaten afgeleide middelen: loperamide(-oxide) galzoutbindende harsen: cholestyramine bulkvormers zonder extra water

* Contraindicaties – acute diarree met koorts en paradoxe diarree

INDELING INCONTINENTIE VOLGENS PARKS Graad 1 Graad 2 Graad 3 Graad 4

continent incontinent voor flatus, vocht incontinent voor dunne ontlasting incontinent voor ontlasting

BEHANDELING FECALE INCONTINENTIE Overflow incontinentie door fecesimpactie en fecale retentie (manueel) leegruimen, leegspoelen gehele colon, laxantia met clysmata vezelrijk en bulkvormers

Reservoir incontinentie IBD behandelen bekkenbodem fysiotherapie, biofeedback, rectale ballon training, electrostimulatie verminderen voedingsvezels, antidiarreïca en geprogrammeerde defecatie

Rectosphincterische incontinentie anale incontinentie tampon bekkenbodem fysiotherapie, biofeedback, rectale ballon training, electrostimulatie anterieure sfincter plastiek / dynamische gracilis plastiek/ sacrale neuromodulatie

6

BUIKPIJN



ACUUT Darmischemie

CHRONISCH Angine abdominale/ chronische mesenteriaal ischemie

Verklevingen / strengileus Geperforeerd maagulcus Ingeklemde liesbreuk

Lactose intolerantoe Coeliakie Colorectaal carcinoom

Acute appendicitis Diverticulitis

Inflammatoir darmlijden Diverticulitis PDS (IBS)/ diverticulose

PRIKKELBAAR DARMSYNDROOM (PDS, IBS) Ten minste 12 weken in de afgelopen 12 maanden klachten van buikpijn of ongemak dat 2 van de 3 kenmerken heeft: 1) verlichting door defaecatie en/of 2) gepaard gaande met veranderde defaecatiefrequentie en/of 3) gepaard gaande met verandering in uiterlijk van ontlasting obstipatie-predominant

diarree-predominant

1. minder dan 3 defaecaties/wk 2. meer dan 3 defaecaties/wk 3. harde keutelvormige ontlasting 4. brijig, dun, waterdunne ontlasting 5. persen tijdens ontlasting 6. sterke aandrang 7. gevoel van incomplete ontlediging 8. slijm/wit materiaal bij ontlasting 9. buikopzetting, vol of opgeblazen gevoel Thompson et al., Gut 1999;45, suppl II, II43-II47

ALGORITME PDS patiënt met abdominale pijn, veranderd defecatie patroon en klachten van meteorisme, aandrang en slijm

aanwezigheid van Red Flags/ alarmsymptomen Anamnese Lichamelijk Ongewenst gewichtsverlies onderzoek Ernstige chronische diarree of obstipatie Rectaal bloedverlies Oudere patiënt (>50 jr) Familiaal voorkomen IBD, coeliakie, maagdarmkanker Eigen voorgeschiedenis van colon ziekte Anamnese van reizen Recent antibiotica gebruik

Laboratorium Anemie Leucocytose Hoge BSE of CRP Abnormale chemie Abnormaal TSH

Burke Understanding Irritable Bowel Syndrome 2003


ALGORITME PDS

7

THERAPIE PDS

ALGORITME PDS aanwezigheid van Red Flags/ alarmsymptomen

Alarmsymptomen aanwezig

Geen alarmsymptomen

Diagnostische testen

Positieve diagnose PDS Behandeling evalueren na 46 weken


Geen effect Wel effect In FU cave verergerende of nieuwe klachten

SYSTEMATIC REVIEW TREATMENT IBS Fibre 12 RCT N=591 Bran 5 RCT N=221 Isphagula 6 RCT N=321 Antispasmodics 21 RCT N=1778 Peppermint oil

persistent symptoms T 52%

persistent symptoms P 57%

54%

54%

52%

64%

39%

56%

26%

65%

RR

NNT/NNH

0.87 (0.76/1.0)

11 / ?

1.02 (0.82/1.27) 0.78 (0.63/0.96) 0.68 (0.57/0.81) 0.43 (0.32/0.59)

6/? 5 / 17.5 2.5 / ?

Uitleg en geruststelling Voedingsadviezen Obstipatie psyllium, isphagula Diarree loperamide (oxide), cholestyramine Pijn acuut postprandiaal: anticholinergica chronisch: mebeverine, amitriptyline • Psychologische begeleiding

• • • • •

– – – –

Hypnotherapie Cognitieve gedragstherapie Relaxatie training Analytische psychotherapie

SYSTEMATIC REVIEW TREATMENT IBS persistent symptoms T Antidepressants 13 42% RCT N=789 TCA 41% 9 RCT N=575 SSRI 44% 5 RCT N=230 Psychological 51% therapies 20 RCT N=1278 Ford et al., Gut 2009;58: 367-378

persistent symptoms P 65% 60% 71% 73%

RR

NNT/NNH

0.66 (0.57/0.78) 0.68 (0.56/0.83) 0.62 (0.45/0.87) 0.67 (0.57/0.79)

4/? 4/? 3.5 / ? 4/?

Ford et al., BMJ 2008;337:a2313



FLATULENTIE/ METEORISME FLATULENTIE

METEORISME

• Zelden pathologie • Afhankelijk van eten en drinken • Giardia infestatie • Lactose intolerantie • Met buikpijn, opgezette buik en boeren → PDS

• Functionele gastrointestinale stoornis, met gespannen opgezet gevoel en/of zichtbare opzetting van de buik, vaak met borborygmi en overmatige winderigheid • Aerofagie

8

GASVORMING

ONDERBUIK KLACHTEN

Voeding met 200 gram gebakken bonen in tomatensaus totaal gasvolume ml/24u H2 volume ml/24u CO2 volume ml/24u restant gas (o.a. N2) ml/24u

705 361 68 213

flatus (ml per flatus) flatus episodes per 24 u flatus ml/u overdag/´s nachts

90 9 34 / 16

• • • • • • • •


Tomlin et al., Gut 1991; 32: 665-670

MELAENA teerzwarte, kleverige, zoetruikende ontlasting Ulcus Oesofagits / gastritis

40-60% 20%

Varices Neoplasmata

7-9% 4-5%

Andere oorzaak (Dieulafoy, angiodysplasie, Barrett ulcus, aorto-enterale fistel) Geen oorzaak

8-12%

14-16%

Van Leerdam et al., Am J Gastroenterol 2003;98:1494-1499

ANAAL BLOEDVERLIES n=290; 56% ♀; 18-75 jaar (30% > 50 jr); met FU > 1 jr Colorectale maligniteit Poliepen IBD

3% 2% 5%

Niet-ernstige aandoeningen - Hemorroïden - Fissuur - Proctitis - Infecties - Diverticulose Onbekende oorzaak, maar gezond

30% 16% 7% 4% 2% 0,6% 60% Fijten et al., Fam Pract 1995;12:279-286

9

ONDERBUIK KLACHTEN pathofysiologie en behandeling

Recommend Documents