NExCOB en pathofysiologie ontwenning van de beademing

NExCOB en pathofysiologie ontwenning van de beademing Leo Heunks Longarts - intensivist Afdeling intensive care

Regionaal refereren november 2012 donderdag 29 november 12

Ontwennen van beademing • 40% van tijd aan beademing • Simpel • Moeilijk (tot 3 SBT of < 8 dagen) • Langdurig (> 3 SBT of > 1 week)

donderdag 29 november 12

Mortaliteit en ontwenduur

Penuelas, AJRCCM, 2011 donderdag 29 november 12

Ontwennen in NL • Beperkte epidemiologische data • Geen LTWF • Geen respiratory care units • Geen gespecialiseerde IC’s • Wel centra voor thuisbeademing



Missie Een bijdrage leveren aan snelle ontwenning van kunstmatige beademing door gebruik te maken van geavanceerde diagnostische technieken en specifieke kennis. In bredere zin wordt een bijdrage geleverd aan snellere ontwenning van de beademing door topklinische patiëntenzorg, uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek en overdragen van kennis op dit vakgebied. donderdag 29 november 12

Diagnostiek Behandeladvies


Critical Care | Top 20 most accessed articles in the last 30 days

03-04-11 11:04

Log on/register BioMed Central home | Journals A-Z | Feedback | Support | My details home

| issues | articles | reports | supplements | weblinks | conferences | search | information | subscribe | my details

articles Browse Critical Care for Top 20 most accessed articles for last 30 days

editorials | commentaries | reviews | thematic series | research | journal club | letters | viewpoints | ICNARC supplement

Top 20 most accessed articles for last 30 days / past year / all time [more info] 1. Accesses

2692

Review

Clinical review: The ABC of weaning failure - a structured approach Leo M Heunks, Johannes G van der Hoeven Critical Care 2010, 14:245 (8 December 2010) [Abstract] [Full text] [PDF] [PubMed] [Related articles]

2. Accesses

2689


Research

Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group

Rinaldo Bellomo, Claudio Ronco, John A Kellum, Ravindra L Mehta, Paul Palevsky, the ADQI workgroup Critical Care 2004, 8:R204-R212 (24 May 2004) [Abstract] [Full text] [PDF] [PubMed] [Related articles] [F1000 Medicine] [Cited on BioMed Central] [1 comment]

Critical Care BioMed Central Current Controlled Trials PubMed PubMed Central

ABC moeilijke ontwenning


Technisch geneeskundige

Logopedist

intensivist

Fysiotherapeut

verpleegkundig specialist

consulenten donderdag 29 november 12

• Start voorjaar 2012 • ± 15 externe patiënten • Gelderland • Brabant • Limburg • Noord Holland donderdag 29 november 12

• ± 15 externe patiënten • Diastolisch hartfalen • IC verworven spierzwakte (ipv M. Steinert) • ALS • Depressie / angst donderdag 29 november 12

• ± 15 externe patiënten • Veelal verandering in beleid • Medicamenteus • Training • Stoppen / intensiveren • Psychiater donderdag 29 november 12

Falende trial spontaan ademen



Falende ontwenningtrial 1. Cognitieve functie 2. Centrale drive 3. Spierkracht 4. Zuurstof transport 5. Systolische functie 6. Diastolische functie 7. Metabool / endocriene functie

Capaciteit


1. Respiratoire weerstand 2. Respiratoire elasticiteit 3. PEEPi 4. Gaswisseling

Last



Ademweg / long Centrale luchtwegen (los van beademing) Ademmechanica Gaswisseling


Tracheostoma malpositie 40 / 403 patiënten in LTWF

Langdurige ontwenning: 25 vs. 15 dagen Schmidt, Chest, 2008 donderdag 29 november 12

Inspiratie


Expiratie

Ademmechanica

Compliantie Weerstand Ademarbeid


Compliance

Change in volume divided by change in pressure


Transpulmonary pressure = Distending pressure (Palv - Ppl)


Compliance ∆V

CLung =

Ccw =

∆Ptp ∆V ∆Ptt

ml / cmH2O

ml / cmH2O

Ptp Ptt

1

1

CRS = CL


1 + Ccw

Compliance ∆V

CLung =

Ccw =

∆Ptp ∆V ∆Ptt

1

1

CRS = CL

ml / cmH2O

150 - 200 ml / cmH2O

ml / cmH2O

200 ml / cmH2O

1 + Ccw Alleen meten bij flow = 0


Compliantie meting 1000 Flow (l/min)

Flow (l/min)

1000 500 0 -500

500 0 -500 -1000

-1000 0

2

4

6

8

10

0

2

4

6

8

10

12

0

2

4

6

8

10

12

0

2

4

6 time (s)

8

10

12

12

40 Pinsp (cmH2O)

Pinsp (cmH2O)

40 30 20 10 0

0

2

4

6

8

10

10

12

25 Pes (cmH2O)

Pes (cmH2O)

20

0

25

20

15

10

30

0

2


4

6 time (s)

8

10

12

20

15

10

Lung and chestwall compliance Compliance lung =

TV (PL,es EIO - PL,es EEO)

TV

Compliance lung = (P,aw EIO - Pes EIO) - (P,aw EEO - Pes EEO)

Compliance chestwall = donderdag 29 november 12

TV (P,es EIO - P,es EEO)

Ademmechanica

R,rs = 11,5 cmH2O/L/s Compl,rs = 41 ml/cmH2O


Altered compliance

11/ 23 donderdag 29 november 12

Respiratoire weerstand

Flow = ∆P / R


Respiratoire weerstand

R,rs = donderdag 29 november 12

P,peak - P,plat Flow,i

Ademarbeid Lung volume TLC ac9ve inﬂa9on (lung elas9c recoil)

passive inﬂa9on (relaxed chestwall)

Vt

resis9ve inspiratory WOB

Vt

elas9c inspiratory WOB PEEPi inspiratory WOB

PEEPi

expiratory WOB

FRC FRC 0

-‐


Ppl / Pes

+

Ademarbeid


Respiratoire compliantie Failure

• N 35, COPD

Success

C,dyn, lung ml/cmH2O

120

• Median 11 (2-150) days ventilation

100 80

*

60

• Pi, max: ± 45 cmH2O (P>0.05)

40

*

20 0

• Ready to wean

• ABG not different between groups • SBT 45 min

0

33%

Edema Atelectasis Hyperinflation donderdag 29 november 12

66%

End

Jubran, AJRCCM (155)906

Respiratoire weerstand • N ± 35; COPD Pre SBT

Post SBT

• Median 11 (2-150) days ventilation • Ready to wean

R,aw (cmH2O/L/s)

20

• Pi, max: ± 45 cmH2O (P>0.05)

15

• ABG not different between groups

10

• SBT 45 min

5 0

Wean sucess

Jubran, AJRCCM (155)906 donderdag 29 november 12

Wean failure

Respiratoire weerstand • N ± 35; COPD Pre SBT

R,aw (cmH2O/L/s)

20

Post SBT

*

15

• Ready to wean • Pi, max: ± 45 cmH2O (P>0.05)

10 5 0


• ABG not different between groups Wean sucess

Jubran, AJRCCM (155)906 donderdag 29 november 12

Wean failure

• SBT 45 min

Intrinsieke PEEP • N ± 35; COPD Failure

Success

• Ready to wean

4 PEEPi (cmH2O)


3 2

• Pi, max: ± 45 cmH2O (P>0.05)

1 0 Start

• ABG not different between groups 33%

66%

End

• SBT 45 min Jubran, AJRCCM (155)906


Arbeid tijdens ontwennen Failure

Success

PTP (min/cmH2O.s/min)

400 300 200 100 0 Start


25%

75%

End

Ademweg / long: Gaswisseling • (A-a)D,o2

• Shunt fractie (PAC)


Interim conclusie “A” • Verandering ademmechanica belangrijke rol moeilijke ontwenning (COPD en niet COPD)




Brein disfunctie Cognitive impairement Delirium Anxiety / depression Sleep disturbances


Depression and weaning

• Weaning associated mental stress • machine dependency • difficult communication • loss of control ➡ Coping overwhelmed: “desire to die” donderdag 29 november 12

Depression and weaning Doel: 1. Depressive disorders associated with weaning failure? 2. Depressive disorders associated with mortality?

Baugh, Chicago (IL). ATS 2010 donderdag 29 november 12

Psychiatric Evaluation

• Psychologist examined for depression (DSM IV) • Delirious (DSM IV) • Comatous and delirious rescreened daily • Patients weaned daily with PSV or SBT


Baugh, ATS 2010 donderdag 29 november 12

Prevalence of depressive disorders 60 48%

Patients, %

42% 40

12% major depression 20 4% dysthmic disorder 84% depressive disorder, not otherwise specified 6%

4%

0 De


pre

ssiv e

Ad Dis

jus

ord

tme

er

nt D

Oth er

s

iso

rde

r

No

ne

Effect of depressive disorder on outcome No depressive disorder Depressive disorder

30

80 p = 0.007

p = 0.0001

60

20

40 p = 0.0008

10

0

20

Duration MV at LTWF (days)


0

Weaning failure (%)

Mortality (%)

Interim conclusions 1. In difficult to wean patients 42% depressive disorder 2. Depressive disorders associated with increased duration of weaning and mortality




Cardiaal Ischemie Systolische functie Diastolische functie


Hartfalen en moeilijke ontwenning



Weaning success Weaning failure

Cardiac index

4,0

*

3,5

• N = 10 / groep, heterogeen • ± 6 dagen MV • WF = 39 min

3,0 2,5 2,0

MV

end SBT Jubran, Am J Respir Crit Care Med (158)1763



Weaning success Weaning failure

1. Contractiliteit ↓: afterload LV ↑

4,0

Cardiac index

Oorzaak niet verhogen CI:

*

3,5

2. Contractiliteit ↓: hypoxemia, hypercapnia 3. Contractiliteit ↓: ischemie

3,0 2,5 2,0

MV



Hartfalen en moeilijke ontwenning Weaning success Weaning failure 30

*

PCWP

25 20

• N ± 10 / group, heterogeen • ± 6 dagen MV

15 10 5 0

MV



Diastolisch hartfalen bij ontwennen “Noncardiac patients” SBT (50) Success (54%)

Fail (46%) Failures: 63% cardiogenic edema

Extubation Success (44%)

Extubation Failure (10%) Papanikolauo, ICM, 201


Diastolisch hartfalen bij ontwennen Baseline echocardiography

12% higher grade diastolic dysfunction with SBT Papanikolauo, ICM, 201 donderdag 29 november 12

Conventionele doppler markers WS 1,5 1,2

WF 250

1,26

1,24

200

0,9

150

0,6

100

0,3

50

0

0

E/A

Papanikolauo, ICM, 201 donderdag 29 november 12

205

194

DTE

Advanced doppler markers WS 15 12

WF 2

P< 0.001 10,83

9 6

P< 0.001 1,79

1,6 1,2

1,32

0,8 5,35

3

0,4

0

0

Lateral E/Em

Papanikolauo, ICM, 201 donderdag 29 november 12

E/Vp

Septal Ea Lateral Ea LA volume

Septal Ea ≥ 8 Lateral Ea ≥ 10 LA < 34 mL/m2

Normal function

Septal Ea ≥ 8 Lateral Ea ≥ 10 LA ≥ 34 mL/m2

Septal Ea < 8 Lateral Ea < 10 LA ≥ 34 mL/m2

E/A < 0.8 DT > 200 ms E/Ea ≤ 8 Ar - A < 0 ms Val ∆ E/A < 0.5

E/A 0.8-1.5 DT 160-200 ms E/Ea 9-12 Ar - A ≥ 30 ms Val ∆ E/A ≥ 0.5

E/A ≥ 2.0 DT < 160 ms E/Ea ≥ 13 Ar - A ≥ 30 ms Val ∆ E/A ≥ 0.5

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Normal function Athlete’s heart Constriction

Nagueh SF. Eur J Echocardiogr 2009;10:165-193 donderdag 29 november 12

Conclusie • Diastolische disfunctie frequent ontwenfalen • Voorspeller ontwen falen • verminderde LVEF • Advanced doppler markers diastolische disfunctie


BNP en ontwenning

N=100 > 48 h beademing Zapata, ICM, 2011 donderdag 29 november 12

BNP en ontwenning

Zapata, ICM, 2011 donderdag 29 november 12

Interim conclusie “C” • Cardiale origine falen SBT frequent • Let op diastolisch en systolich falen • Sluit ischemie uit




Diafragma Bewegelijkheid Kracht Uithoudingsvermogen


Mechanical ventilation induces diaphragm atrophy

Levine, NEJM, 2008 donderdag 29 november 12

Mechanical ventilation reduces diaphragm strength

Jaber, AJRCCM, 2010 donderdag 29 november 12

Inspiratory muscle weakness and weaning

Multicenter, n = 116 > 7 d mechanical ventilation Sepsis: 50% de Jonghe Crit Care Med, 2007 donderdag 29 november 12

Pdi, tw

Diaphragm fatigue in ICU patients

Laghi, Am J Respir Crit Care Med donderdag 29 november 12

Respiratory drive

6

4

*

2

*

WS - Card Surg WF - Card Surg

0 P0.1 (cmH2O)


WS - COPD WF - COPD

Diafragma echo

Diam disfunctie < 10 mm bij rustig ademen


Diam disfunctie en ontwenen Diam disunctie

Non- diam Disfunctie

N

24 (29%)

58 (71%)

Tijd tot SBT, d

4 (2,5 - 7,5)

4 (3,0 - 6,0)

0,55

Totale ontwentijd, h

576 (374 - 850)

203 (109 - 408)

<0,01

Primair falen, %

83

59

<0,01

Bekende diafragma disfunctie geexcludeerd donderdag 29 november 12

P


Neuroventilatory efficiency

Neuroventilatory efficiency =

Neuroventilatory efficiency =


TV Edi TV Edi

=

=

400 20 400 10

= 20

= 40

Neuro-Ventilatory Efficiency TV NVE = Edi


Neuroventilatoire efficientie

Success


Failure

Interim conclusie “D” • Diafragma disfunctie belangrijke rol moeilijke ontwenning

• Evalueer hele traject van CZS of sarcomeer




Bijnierschors insufficientie en ontwennen Placebo Hydrocortisone 7 5

*

4

N = 70 Inadequate ACTH response Ready to wean Beademing ±5 dagen Hydrocortisone 4 dd 50 mg

2 0

Duration weaning

Huang, Am J Respir Crit Care Med (173)276 donderdag 29 november 12

Interim conclusie Pathofysiologie van moeilijke ontwenning is complex


www.NExCOB.NL

• Algemene informatie ontwenning • professionals • patienten • Literatuur • Journalclub donderdag 29 november 12

• Uitstekende mogelijkheden voor research • Sterven naar research netwerk


Onderzoek 1. Medicamenteuze ondersteuning ademspieren 2. Vroege voorspeller succesvolle extubatie 3. Patiënt - ventilator asynchronie 4. Beademing geïnduceerde ademspierzwakte


Take home messages 1. Falende ontwenningstrial = diagnostiek 2. NExCOB voor advies 3. Website (wordt) informatiebron ontwenning

NExCOB( Nijmegen(Expertisecentrum(voor(Ontwenning(van(de(Beademing(


NExCOB en pathofysiologie ontwenning van de beademing

Recommend Documents