Efek Penambahan Efedrin HCl 75 µg/kg BB IV Terhadap Mula Kerja Atracurium Besylate 0,5 mg/kg BB IV Tehnik Priming Dibandingkan dengan Rocuronium Bromida 1 mg/kg BB IV pada Tindakan Anestesi Umum Intubasi Endotrakea Oleh: M. Winardi S. Lesmana NIM: 107114009 TESIS Untuk memenuhi salah satu syarat ujian Guna memperoleh gelar Magister Kedokteran Anestesi & Spesialis Anestesiologi & Terapi Intensif Program Magister Kedokteran Klinik - Spesialis
Pembimbing I: dr. Hasanul Arifin, Sp.An, KAP, KIC Pembimbing II: dr. Asmin Lubis, DAF, Sp.An, KAP, KMN
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 2015
1
KATA PENGANTAR Assalamu ‘alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh Alhamdulillahi robbil ‘alamin, segala puji dan syukur hanya kepada Allah SWT, karena atas rahmat dan ridho-Nya saya berkesempatan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara serta menyusun tesis ini sebagai salah satu syarat kelulusan dari pendidikan spesialisasi di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif. Shalawat dan salam saya sampaikan kepada Nabi Muhammad SAW beserta keluarga dan para sahabatnya yang telah membawa perubahan dari masa jahiliyah ke masa penuh ilmu pengetahuan seperti yang kita rasakan saat ini. Semoga karya tulis ini menjadi sumbangsih yang positif bagi perkembangan keilmuan di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif di Indonesia pada umumnya dan Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara pada khususnya. Pada kesempatan ini, saya ingin menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Universitas ini. Dan kepada Bapak Direktur RSUP Haji Adam Malik Medan, RSUD dr. Pirngadi Medan, RSU Haji Medan, Rumkit Tk II Putri Hijau Medan dan RSUD Blangkejeren Gayo Lues yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk belajar dan bekerja di lingkungan Rumah Sakit tersebut. Dengan penuh rasa hormat saya sampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada dr. Hasanul Arifin, SpAn. KAP. KIC dan dr. Asmin Lubis, DAF, SpAn, KAP. KMN selaku pembimbing dalam penelitian saya ini, dimana atas bimbingan, pengarahan dan sumbang saran yang telah diberikan, saya dapat menyelesaikan penelitian ini tepat pada waktunya.
2
Juga dengan penuh rasa hormat saya sampaikan rasa terima kasih yang tak terhingga kepada Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn KIC. KAO, sebagai Ketua Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif; DR. dr. Nazaruddin Umar, SpAn. KNA, sebagai sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif; dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP. KIC sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif; dr. Akhyar H. Nasution, SpAn KAKV, sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, atas kesabaran dan keikhlasan memberikan arahan kepada saya selama menjalani pendidikan ini. Rasa hormat dan terima kasih saya sampaikan kepada guru-guru saya: dr. A. Sani P. Nasution, SpAn. KIC, dr. Chairul M. Mursin, SpAn. KAO, dr. Ade Veronica HY, SpAn KIC, dr. Yutu Solihat, SpAn, KAKV, dr. Soeyat Harto, SpAn KAP, dr. Muhammad AR, SpAn. KNA (Alm.), dr. Nadi Z. Bakrie, SpAn (Alm), dr. Dadik W. Wijaya, SpAn, dr. Mhd. Ihsan, SpAn. KMN, dr. Guido M. Solihin, SpAn. KAKV, dr. Qadri F Tanjung, SpAn KAKV, dr. Romi F. Nadeak, SpAn, dr. RR Shinta Irina, SpAn, dr. Syamsul Bahri Siregar, SpAn, dr. Walman Sihotang, SpAn, dr. Tumbur, SpAn, dr. Nugroho Koento Subagio, SpAn, dan lain-lain yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang dengan keikhlasan dan ketulusannya telah mendidik dan memberikan bimbingan kepada saya selama mengikuti program pendidikan ini. Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada dr. Taufik Ashar, MKM yang telah meluangkan waktu kepada saya sebagai pembimbing metode penelitian dan analisis statistik dalam penelitian ini yang banyak memberikan masukan, arahan, kritikan yang bersifat membangun demi kesempurnaan karya tulis ilmiah ini. Kepada seluruh pasien dan keluarganya di RSUP H. Adam Malik Medan, RSUD dr. Pirngadi Medan, RSU Haji Medan, Rumkit Tk. II Putri Hijau Medan, RSUD Blangkejeren Gayo Lues serta dimanapun tempat saya menimba ilmu, yang besar perannya sebagai “guru” kedua bagi saya dalam menempuh pendidikan spesialis. Khususnya yang berperan serta dalam penelitian ini, rasa sakit mereka telah memotivasi saya untuk dapat memberikan yang terbaik dari
3
ilmu yang saya dapatkan dan pelajari, saya ucapkan banyak terima kasih dan mohon maaf bila dalam pelayanan saya kurang berkenan di hati. Rasa hormat dan ucapan terima kasih kepada para senior saya, yang telah melakukan penelitian sebelum saya dan memberikan inspirasi sehingga menambah kesempurnaan karya tulis ilmiah ini.. Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada rekan-rekan Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif maupun rekanrekan Program Pendidikan Spesialis lainnya di lingkungan FK USU serta tidak lupa pula saya turut menyampaikan terima kasih kepada para staf di lingkungan RSUP H. Adam Malik dan RS jejaring lainnya yang telah banyak membantu dalam penyelesaian program pendidikan dan penelitian ini. Sembah sujud, rasa syukur dan terima kasih yang tak terhingga saya persembahkan kepada kedua orang tua saya yang tercinta, ibunda Hj. Etty Setiawati dan ayahanda Ir. H. Abdul Rosyid dimana atas segala jerih payah, pengorbanan, doa, dan kasih sayang beliau dalam mengasuh, membesarkan, memberikan motivasi, teladan dan telah memberikan bantuan moral dan material selama saya mengikuti program pendidikan hingga saat ini. Semoga Allah SWT mengampuni segala dosa dan kesalahan dan memberikan balasan atas segala amal jariyah yang telah beliau kerjakan selama ini. Demikian halnya kepada kedua mertua saya, ibunda Hj. Elyza dan ayahanda dr. H. Sudiar, MM yang senantiasa memberikan nasihat, motivasi, teladan, dan telah banyak memnberikan bantuan moral dan material hingga saat ini. Begitu juga kepada seluruh kerabat dan sanak famili saya yang telah memberikan bantuannya selama pendidikan saya. Dari hati yang tulus saya mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada istri tercinta dr. Ika Wulandari dan kedua putri-putra saya Nawal Shafiya Fikrah dan Raufa Arassudi Lesmana atas pengertian, doa, dorongan semangat, kesabaran, dan kesetiaan yang tulus dalam suka dan duka mendampingi saya selama pendidikan ini.
4
Akhirnya hanya kepada Allah SWT jualah kita berlindung dan kembali, semoga kita semua senantiasa diberi limpahan dan karunia-Nya. Amin ya Robbal’alamin.
Medan,
April 2015
Dr. M. Winardi S. Lesmana
5
DAFTAR ISI
Halaman LEMBAR PENGESAHAN KATA PENGANTAR
i
DAFTAR ISI
v
DAFTAR TABEL
viii
DAFTAR GAMBAR
ix
DAFTAR LAMPIRA
x
DAFTAR SINGKATAN
xi
RINGKASAN
xii
ABSTRACT
xiii
BAB I. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang
1
1.2. Rumusan Masalah
6
1.3. Hipotesa
6
1.4. Tujuan Penelitian
6
1.5. Manfaat Penelitian
7
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Obat Pelumpuh Otot
9
2.2. Anatomi dan Fisiologi Sambungan Saraf-Otot
9
2.3. Mekanisme Kerja Pelumpuh Otot Non-Depolarisasi
12
2.4. Rokuronium Bromida
12
2.4.1. Sifat Fisik dan Kimia
13
6
2.4.2. Interaksi dan Potensi
14
2.4.3. Efek Kardiovaskular
14
2.4.4. Sifat Pelepasan Histamin
15
2.4.5. Farmakokinetik
15
2.4.6. Farmakodinamik
16
2.5. Atrakurium
17
2.5.1. Rumus Kimia
17
2.5.2. Mekanisme Kerja
18
2.5.3. Bersihan
18
2.5.4. Laudanosine
19
2.5.5. Perubahan Asam-Basa
20
2.5.6. Efek Kardiovaskular
20
2.6. Efedrin
21
2.6.1. Farmakokinetik
22
2.6.2. Efek Kardiovaskular
23
2.6.3. Kontraindikasi
24
2.6.4. Toksisitas Efedrin
24
2.7. Pemantauan Blokade Saraf-Otot
24
2.7.1. Tehnik Pemantauan Blokade Saraf-Otot
25
2.7.2. Pola Rangsangan Saraf
26
2.8. Akseleromiografi
29
2.9. Kerangka Teori
32
2.10. Kerangka Konsep
33
7
BAB III. METODE PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian
34
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian
34
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian
34
3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
35
3.5. Besar Sampel
35
3.6. Alat, Bahan, dan Cara Kerja
36
3.7. Identifikasi Variabel
40
3.8. Rencana Analisis Data
40
3.9. Definisi Operasional
41
3.10. Masalah Etika Penelitian
41
3.11. Alur Penelitian
43
BAB IV. HASIL PENELITIAN
44
4.1. Karakteristik Demografi
44
4.2. Perbedaan Lag Time dan Waktu Mula Kerja
45
BAB V. PEMBAHASAN
48
BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN
52
DAFTAR PUSTAKA
53
8
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 2.3. Farmakologi Pelumpuh Otot Non-Depolarisasi
11
Tabel 2.5.6. Karakteristik Pelumpuh Otot Non-Depolarisasi
21
Tabel 2.7.3. Hubungan antara reseptor yang diduduki, T1, T4
28
Tabel 4.1. Karakteristik Demografi Subyek Penelitian
44
Tabel 4.2. Perbedaan Lag Time dan Waktu Mula Kerja
47
Tabel 4.2.1. Penilaian terhadap Waktu Mula Kerja antara kelompok Penelitian
47
9
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 2.2. Fisiologi Sambungan Saraf-Otot
10
Gambar 2.2.1 Struktur Reseptor Ach
11
Gambar 2.4.1 Rumus Kimia Rokuronium Bromida
13
Gambar 2.5.1. Rumus Kimia Atrakurium Besylate
17
Gambar 2.6. Rumus Kimia Efedrin
21
Gambar 2.7.1. Monitoring pelumpuh otot acceleromiography
26
Gambar 2.7.2. Pola stimulasi dan respon TOF
27
Gambar 2.9. Kerangka Teori
32
Gambar 2.10. Kerangka Konsep
33
Gambar 3.11. Alur Penelitian
43
Gambar 4.2. Grafik Perbedaan Rerata Lag Time antara Kelompok A dan B 45 Gambar 4.2.1. Grafik Perbedaan Rerata Waktu Mula Kerja Antara Kelompok A dan B
46
10
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman Lampiran 1. Riwayat Hidup Peneliti
58
Lampiran 2. Jadwal tahapan pelaksanaan penelitian
59
Lampiran 3. Lembar penjelasan penelitian
60
Lampiran 4. Lembar persetujuan setelah penjelasan
63
Lampiran 5. Lembar observasi penelitian
65
Lampiran 6. Rencana anggaran penelitian
67
Lampiran 7. Tabel randomisasi blok
68
Lampiran 8. Data Sampel Penelitian
69
Lampiran 9. Ethical Clearance
71
11
DAFTAR SINGKATAN
No.
Singkatan
Keterangan
1.
RSI
Rapid Sequence Intubation
2.
PS
Physical Status
3.
ASA
American Society of Anesthesiology
4.
PTC
Post Tetanic Count
5.
DBS
Double Burst Stimulator
6.
ED95
Efective Dose 95%
7.
TOF
Train of Four
8.
SD
Standard Deviation
9.
SB
Simpangan Baku
10.
ACh
Acetylcholine
11.
RSUP HAM
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
12.
FK USU
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
13.
RSUD
Rumah Sakit Umum Daerah
14.
RS
Rumah Sakit
12
RINGKASAN
Tujuan: Tujuan penelitian ini adalah untuk mendapatkan cara alternatif untuk mempercepat mula kerja atracurium dalam keadaan terbatasnya ketersediaan rocuronium. Metode: Uji klinis tersamar ganda terhadap 42 peserta uji usia 21-60 tahun, PS ASA 1 dan 2, index massa tubuh 18,5-28 kg/m2, yang menjalani operasi elektif dengan anestesi umum intubasi endotrakea di RSUP H. Adam Malik Medan. Sampel dibagi menjadi 2 kelompok masing-masing terdiri dari 21 orang. Kelompok 1 mendapat perlakuan penambahan efedrin 75 µg/kg BB iv sebelum atracurium 0,5 mg/kg BB iv tehnik priming. Kelompok 2 mendapat perlakuan pemberian rocuronium 1 mg/kg BB iv yang berperan sebagai kelompok kontrol. Kedua grup diinduksi dengan fentanyl 2 µg/kg BB iv dan propofol 2 mg/kg BB iv. Pencatatan waktu mula kerja dengan menggunakan TOF-watch sampai nilai TOF<2. Analisa statistik dengan menggunakan software pengolahan data statistik, interval kepercayaan 95% dan hasil dianggap bermakna bila nilai p<0,05. Hasil: Didapati rerata waktu mula kerja kelompok priming atracurium yang mendapatkan efedrin sebelumnya adalah 74,33 detik (SB 14,94) versus kelompok rocuronium 61,95 detik (SB 24,48) dengan nilai p=0,097. Kesimpulan: Penambahan efedrin 75 µg/kg BB iv dapat mempercepat waktu mula kerja atracurium 0,5 mg/kg BB iv tehnik priming. Akan tetapi secara klinis tidak lebih cepat daripada rocuronium 1 mg/kg BB iv walaupun secara statistik perbedaan tersebut tidak bermakna.
13
ABSTRACT
Objectives: The objective of this study is to obtain an alternative to accelerate the onset time of atracurium in setting of limited availability of rocuronium. Method: A double-blind randomized clinical trial of the 42 participants aged 2160 years old, PS ASA 1 and 2, BMI 18,5-28 kg/m2, underwent elective surgery with general anesthesia endotracheal intubation at RSUP H. Adam Malik Medan. Samples were divided into 2 groups consisting 21 each. Group 1 received ephedrine 75 µg/kg before administration of priming atracurium 0,5 mg/kg. Group 2 received administration of rocuronium 1 mg/kg which acts as control group. Both groups received fentanyl 2 µg/kg and propofol 2 mg/kg as induction agents. Recording the onset time using TOF-Watch until the value of TOF<2. The data analyzed using statistical data processing software, confidence intervals 95%, and the results are considered significant if p<0,05. Result: The mean onset time of priming atracurium that received ephedrine was 74,33 seconds (SD 14,94) versus rocuronium 61,95 second (SD 24,48) with p=0,097. Conclusion: The addition of ephedrine 75 µg/kg can accelerate the onset time of priming atracurium 0,5 mg/kg. But clinically slower than rocuronium 1 mg/kg although the difference was statistically insignificant.
14
