Očkování proti virové hepatitidě B u pacientů s renální insuficiencí Rožnovský L., Orságová I., Petroušová L. Kloudová A, Lochman I., Mrázek J. Klinika infekčního lékařství FN Ostrava Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě VIII. Hradecké vakcinologické dny Hradec Králové, 5. 10. 2012
Současnost: vakcíny „jen“ s HBsAg • Osoby bez imunodeficitu (děti, mladší dospělí) – výborná krátkodobá i dlouhodobá účinnost – neprovádí se revakcinace po vymizení anti-HBs
• Pacienti s imunodeficitem (nemoci ledvin, jater) – výrazně nižší účinnost – nutnost revakcinace po vymizení anti-HBs – vývoj nových vakcín (další antigeny, adjuvancia) VIII. Hradecké vakcinologické dny
Pohled do historie • Dialyzační léčba v druhé polovině 20. století – v ČR více dostupná od 80. let – často akutní a chronická hepatitida B
• Plasmové a rekombinantní vakcíny proti VHB – dostupnost od počátku 80. let – v ČR mimořádné očkování od 1988 (dialýza, pre-dialýza)
VIII. Hradecké vakcinologické dny
Soubor pacientů v Ostravě • Pacienti s chronickým selháním ledvin – od 1988 vakcinace zahájena u 1271 pacientů – 4 dialyzační střediska a jejich ambulance
• Infekce s pozitivitou HBsAg – celkem 28 pacientů (2 %) – všichni s dialyzační léčbou VIII. Hradecké vakcinologické dny
HBsAg pozitivita u 28 pacientů (Ostrava, kalendářní období)
8 6 4 2 0 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 VIII. Hradecké vakcinologické dny
HBsAg pozitivita u 28 pacientů (Ostrava, vztah k zahájení dialýzy)
20 15 10 5 0 0
1
2
3
4
5
6
roky po zahájení dialýzy VIII. Hradecké vakcinologické dny
7
>7
Hlavní faktory pro vymizení HBsAg+ • Vakcinace (optimálně před dialýzou)
• Omezení rizika přenosu viru hepatitidy B – oddělená dialýza pro HBsAg+ – jednorázové pomůcky, erytropoetin
• Dostupnost protivirové léčby – lamivudin, ale až od konce 90. let VIII. Hradecké vakcinologické dny
Hodnocení účinnosti vakcinace • Vymizení infekcí s pozitivitou HBsAg – splněno v 90. letech
• Ochranná hladina anti-HBs po vakcinaci – revakcinace bez protilátek anti-HBs – revakcinace po vymizení protilátek anti-HBs – pravidelné vyšetřování co 6-12 měsíců – finančně náročné VIII. Hradecké vakcinologické dny
Snaha zlepšit účinnost vakcinace • Plasmové, rekombinantní vakcíny (HBsAg) – schéma 0, 1 a 6 měsíců na 0, 1, 2 a 6 měsíců – dávka z 10-20 μg HBsAg na 40 μg HBsAg
• Shodné vakcíny s externími adjuvancii – interleukin-2, interferony – levamisol, thymosin VIII. Hradecké vakcinologické dny
Snaha zlepšit účinnost vakcinace • Rekombinantní vakcíny s více antigeny – HBsAg, pre-S1, pre-S2
• Rekombinantní vakcíny s adjuvancii – AS04 - Fendrix v Evropské unii od 2005 – AS02 – oligonukleotidy VIII. Hradecké vakcinologické dny
Vakcinace u pacientů v Ostravě • Zahájena u 1271 pacientů se selháním ledvin – – – –
většina 40 g HBsAg (20 g pre-dialýza do 2000) interval 0, 1, 6 měsíců pre-dialýza interval 0, 1, 2 měsíce při dialýze revakcinace bez ochranné hladiny anti-HBs
• Vyšetření anti-HBs po vakcinaci u 786 pacientů – ochranné hladiny (≥10 IU/l) u 389 pacientů (49 %) – vysoké hladiny (≥100 IU) u 204 pacientů (26 %) VIII. Hradecké vakcinologické dny
Pacienti se onemocněním ledvin
protektivní anti-HBs po 3. dávce vakcíny 100
Pacienti s protektivní hladinou anti-HBs (%)
90 80 70 60 nízké 10-99 IU/l
50
vysoké ≥ 100 IU/l
40 30 20 10 0 ženy
muži
dialýza
pre-dialýza
VIII. Hradecké vakcinologické dny
Pacienti se onemocněním ledvin
protektivní anti-HBs po 3. dávce vakcíny Pacienti s ochrannou hladinou anti-HBs (%)
100 90 80 70 60 nízké 10-99 IU/l
50
vysoké ≥ 100 IU/l
40 30 20 10 0 4-19
20-39
40-49
50-59
60-69
70-79
Věkový interval
VIII. Hradecké vakcinologické dny
>79
Pacienti s onemocněním ledvin revakcinace protektivní anti-HBs (%)
100 80 60 40 20 0 po 3
po 4
po 5
po 6
vyšetření po dávce vakcíny VIII. Hradecké vakcinologické dny
po 7
Pacienti se onemocněním ledvin revakcinace (pre-dialýza, dialýza)
protektivní anti-HBs (%)
100 80 60
pre-dialýza dialýza
40 20 0 po 3
po 4
po 5
po 6
vyšetření po dávce vakcíny VIII. Hradecké vakcinologické dny
po 7
protektivní anti-HBs (%)
Nepřímé srovnání vakcín 100 80 60 40 20 0 náš soubor po 4 dávkách
Fendrix 4 dávky
ASO2 3 dávky
Surquin M. et al. Human Vaccines 2011 VIII. Hradecké vakcinologické dny
Vymizení protilátek anti-HBs u 389 pacientů v Ostravě Pacienti s ochrannou hladinou anti-HBs (%)
100
75
anti-HBs ≥100
50
anti-HBs 10-99
25
0 0
2
4
6
8
10
12
Roky od zahájení vakcinace
VIII. Hradecké vakcinologické dny
14
16
protektivní anti-HBs (%)
„Nepřímé“ srovnání vakcín AS02 po 3. dávce Fendrix po 4. dávce náš soubor po 3. dávce
100 80 60 40 20 0 1 rok
2 roky
3 roky
Surquin M. et al. Human Vaccines 2011 VIII. Hradecké vakcinologické dny
Souhrn – vakcinace proti VHB • Rekombinantní vakcíny (Engerix-B) – přerušily cirkulaci viru na dialýzách – neuspokojivé, vakcinace při kreatininu 200 μmol/l
• Fendrix užíván v ČR od 2012 – výborná vakcína, od 15 let věku
– není schválen po transplantaci ledvin
• Prostor pro další nové adjuvantní vakcíny VIII. Hradecké vakcinologické dny
Děkuji za pozornost
VIII. Hradecké vakcinologické dny
