of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis

Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis

Situering Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis

Situering Een zorgzame school geeft elke leerling kansen om zich sociaal-emotioneel te ontplooien. Elke leerling met zijn mogelijkheden en beperkingen heeft recht op gepast onderwijs: alles begint met een goed uitgebouwd onderwijs, zoals verder beschreven in de fase van preventieve basiszorg en verhoogde zorg. In dit ‘Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis’ staat een handelingsgerichte aanpak voorop. Voor het bevestigen van classificerende hypotheses werkt het CLB samen met externe deskundigen. Om het brede veld van de sociaal-emotionele ontwikkeling enigszins te kunnen afbakenen en voldoende gerichte aanzetten tot handelen te kunnen geven, wordt vanaf uitbreiding van zorg ingegaan op vijf onderscheiden problematieken: - aandachtsen werkhoudingsproblemen en ADHD1; - problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS2; - gedragsproblemen en gedragsstoornissen3; - stemmingsproblemen en depressieve stoornissen4; - angstproblemen en angststoornissen5. De binnen dit protocol besproken stoornissen werden geselecteerd op basis van hun prevalentie, de relevantie voor onderwijs- en CLB-praktijk en het nog niet uitgeschreven zijn van procedures6. Per problematiek worden handvatten voor het handelen en voor de evaluatie van het te doorlopen traject aangereikt. In de bijlagen zijn hulpmiddelen opgenomen die de diagnostiek en de aanpak van gedragsen/of emotionele problemen en (het vermoeden van) een stoornis ondersteunen. In het theoretisch deel komen enkele 1

De richtlijnen in dit protocol zijn bedoeld voor elke leerling met ernstige moeilijkheden (op vlak van werkhouding, aandachtstekort, hyperactiviteit en/of impulsiviteit) die al of niet verband kunnen houden met een niet onderkende ontwikkelingsstoornis zoals ADHD. 2 De richtlijnen in dit protocol zijn bedoeld voor elke leerling met ernstige moeilijkheden (op vlak van communicatie, sociaal gedrag, ...) die al of niet verband kunnen houden met een niet onderkende ontwikkelingsstoornis zoals een autismespectrumstoornis. 3 In het kader van dit protocol wordt ingegaan op de oppositioneel-opstandige en de antisociale gedragsstoornis. Het protocol is niet louter bedoeld voor deze doelgroepen, maar voor alle mogelijk probleemgedrag zoals regels niet opvolgen, zich niet aan afspraken kunnen houden, onbeleefd zijn, pesten, steaming, … 4 In het kader van dit protocol worden niet alle stemmingsproblemen uitgebreid omschreven, maar ligt de focus op rouw, neerslachtigheid en depressieve stoornis. 5 In het kader van dit protocol worden niet alle angstproblemen uitgebreid omschreven, maar ligt de focus op angsten die direct of indirect hun weerslag kunnen hebben op het functioneren van de leerling in de onderwijsleersituatie. 6 Zo zijn bijvoorbeeld eetproblemen, middelengebruik en seksueel grensoverschrijdend gedrag geen onderwerp van dit protocol. Hiervoor verwijzen we naar www.eetexpert.be, www.vad.be, www.sensoa.be. Zie ook Bijlage 6: Aanpak van een aantal specifiek problemen in het secundair onderwijs Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

2


denkkaders aan bod die, aansluitend op de principes van het handelingsgericht werken, de visie op gedrag doorheen dit protocol verduidelijken. Daarnaast wordt per problematiek ingegaan op de verschijningsvormen bij kinderen en jongeren in ontwikkeling, mogelijke beïnvloedende factoren bij ontstaan en verloop, ... Dit luik wordt beperkt tot de meest relevante informatie voor CLB en onderwijs om zo de brug te maken naar bestaande literatuur. Instappen in dit protocol kan op verschillende manieren: - rechtstreeks omwille van gedragsen/of emotionele problemen, een vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis; - rechtstreeks omwille van de vraag naar indicatiestelling bij een reeds gediagnosticeerde stoornis. - vanuit een ander protocol omwille van een alternatieve of bijkomende hypothese; De structuur van het protocol ziet er als volgt uit: 1. Fase 0 ‘gedrag en emotie’ 2. Fase 1 ‘gedrag en emotie’ 3. Fase 2 - Handelingsgericht diagnostisch traject ‘gedrag en emotie’ - Handelen en evalueren voor aandachtsen werkhoudingsproblemen en ADHD, problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS, gedragsproblemen en gedragsstoornissen, stemmingsproblemen en depressieve stoornissen en angstproblemen en angststoornissen 4. Theoretisch deel - Inleiding - Aandachts- en werkhoudingsproblemen en ADHD - Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS - Gedragsproblemen en gedragsstoornissen - Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen - Angstproblemen en angststoornissen 5. Literatuurlijst 6. Diagnostisch materiaal 7. Bijlagen

Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

3


Kadering binnen CLB-profiel en zorg in onderwijs Het huidige onderwijsbeleid geeft aandacht aan de afstemming van het onderwijs op de onderwijs- en opvoedingsbehoeften van de leerlingen. Dit protocol sluit hierbij aan. Het kadert binnen de beleidsbekommernis omtrent zorg en begeleiding van leerlingen met specifieke noden. De school heeft als opdracht om een zorgen begeleidingsbeleid uit te bouwen. Ze creëert de nodige gradaties van zorg en begeleiding, ook bij gedragsen/of emotionele problemen en/of (een vermoeden van) een ontwikkelingsstoornis bij een leerling. De kernopdrachten van CLB (onthaal, vraagverheldering, informatie, handelingsgericht advies, diagnostiek en kortdurende begeleiding) zijn in deze protocollen terug te vinden7. Vermits de overheid het CLB opdraagt om bij ontwikkelingsmoeilijkheden bijzondere aandacht te besteden aan het kleuteronderwijs en de aanvang van de lagere school, geeft dit protocol veel aandacht aan deze leeftijdsgroep. Gedrags- en emotionele problemen sluiten het nauwst aan bij de begeleidingsdomeinen ‘psychisch en sociaal functioneren’ en ‘leren en studeren’. Begeleidingsactiviteiten binnen deze domeinen hebben doorgaans evenwel gevolgen voor de andere begeleidingsdomeinen ‘onderwijsloopbaan’ en ‘preventieve gezondheidszorg’. De indicerende diagnostiek wordt door het CLB gedaan, eventueel in samenwerking met netwerkpartners. Indien er een vraag is naar een classificerende diagnose, kan het CLB een hypothese ‘vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis’ formuleren. Bij bevestiging van deze hypothese verwijst het CLB door naar externe deskundigen voor verdere classificerende diagnostiek. Onderwijsniveau In dit protocol gaat het over leerlingen in het basisonderwijs en in het secundair onderwijs. Datum van opmaak en goedkeuring Opmaakdatum: - Zorgcontinuüm 5 juli 2013 - Theoretisch deel 4 december 2013 Wetenschappelijk consult: 30 april 2013 7

Besluit van de Vlaamse Regering tot vaststelling van de operationele doelstellingen van de Centra voor Leerlingenbegeleiding, september 2009 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

4


Caroline Braet, Ellen Moens, Leentje Vervoort, (Vakgroep Ontwikkelings-, Persoonlijkheids- en Sociale Psychologie, UGent) - Eric Broekaert, Jan Naert, Wouter Vanderplasschen, (Vakgroep Orthopedagogiek, UGent) - Herbert Roeyers, Mieke Dereu (Vakgroep Experimenteel-Klinische en Gezondheidspsychologie, UGent) Goedgekeurd door de stuurgroep PRODIA: - Zorgcontinuüm 29 augustus 2013 - Theoretisch deel 31 januari 2014 -

5



Inhoudstabel Situering Diagnostisch protocol 1 Preventieve basiszorg - fase 0 .......................................................................... 7 1 Organisatie van het zorgbeleid...................................................................... 7 2 Vorming en ondersteuning van het schoolteam .......................................... 13 3 Onthaal- en inschrijvingsbeleid ................................................................... 14 4 Zorg binnen de klas..................................................................................... 15 5 Opvolging van alle leerlingen ...................................................................... 19 6 Samenwerking met de ouders .................................................................... 19 7 Samenwerking met de leerlingen ................................................................ 20 2 Verhoogde zorg - fase 1 .................................................................................. 22 1 Zorgoverleg ................................................................................................. 23 2 Verzamelen van informatie…………………………………………………...... 24 3 Onderwijs- en opvoedingsbehoeften van leerling(en) en aanpak bepalen .. 27 4 Ondersteuningsbehoeften van leerkracht(en) ouders en aanpak bepalen .. 28 5 Plannen, handelen en evalueren ................................................................ 29 3 Uitbreiding van zorg - fase 2 ........................................................................... 31 1 Intakefase ................................................................................................... 32 2 Strategiefase ............................................................................................... 37 3 Onderzoeksfase .......................................................................................... 48 4 Indiceringsfase ............................................................................................ 58 5 Adviesfase .................................................................................................. 66 Handelen en evalueren .................................................................................... 67 1 Aandachts- en werkhoudingsproblemen en ADHD ..................................... 67 2 Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS ..................... 76 3 Gedragsproblemen en gedragsstoornissen ................................................ 85 4 Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen ..................................... 93 5 Angstproblemen en angststoornissen ....................................................... 102 4 Theoretisch deel ............................................................................................ 109 1 Inleiding ..................................................................................................... 128 2 Aandachts- en werkhoudingsproblemen en ADHD ................................... 143 3 Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS ................... 161 4 Gedragsproblemen en een gedragsstoornissen ....................................... 182 5 Stemmingsproblemen en een depressieve stoornissen ............................ 203 6 Angstproblemen en een angststoornissen ................................................ 228 5 Literatuurlijst .............................................................................................. 246 6 Diagnostisch materiaal .............................................................................. 331 7 Inhoudstabel bijlagen ................................................................................ 333


6

Preventieve basiszorg – fase 0 Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis

1

Preventieve basiszorg – fase 0

Gedrags- en emotionele problemen bij leerlingen vormen een grote uitdaging voor het onderwijs. De rol van de school in het voorkomen en aanpakken van probleemgedrag door het bieden van kwaliteitsvol onderwijs is niet te onderschatten. Op de school wordt een emancipatorische houding bij leerkrachten gestimuleerd en gebeuren er tal van initiatieven om een leerlinggericht schoolklimaat uit te bouwen. Op deze manier ontwikkelen kinderen en jongeren sociale bindingen met de school en met de samenleving. Positieve bindingen geven leerlingen zelfvertrouwen en stimuleren hen tot inzet: ze voeren de gevraagde schooltaken uit, respecteren regels en afspraken, gaan met elkaar om in wederzijds respect, … Deze verbondenheid werkt dus als een rem op het stellen van probleemgedrag8. Men moet zich wel bewust blijven dat elke leerling ingeweven is in een netwerk van relaties, in een eigen context9. Hierbij spelen niet alleen schoolcontext, leerkrachtgebonden en klasgebonden contexten een rol, maar ook gezinsgerelateerde, leerlinggebonden en maatschappelijke contexten10. Deze contexten kunnen het probleemgedrag bij leerlingen versterken of verminderen. De ouders en leerlingen worden zo nauw mogelijk betrokken bij het opzetten en uitwerken van een preventieve aanpak in verband met gedragsen emotionele problemen en dit met wederzijds respect11. Uit preventief oogpunt vraagt dit acties van de school om de cultuur en de leefomgeving/thuissituatie te leren kennen en te waarderen. CLB, pedagogische begeleidingsdiensten en ook schoolexterne organisaties zoals het jeugdwerk, het vormingswerk, het maatschappelijk opbouwwerk, de integratiecentra, de vierde wereldbeweging, kunnen hierbij helpen.

1. Organisatie van het zorgbeleid12 De school heeft een doordachte visie en voert een transparant beleid betreffende het stimuleren van de sociaal-emotionele ontwikkeling en het voorkomen en aanpakken van gedragsen/of emotionele problemen. Hierbij speelt een positief schoolklimaat een belangrijke rol. Het schoolklimaat13 omvat de gemeenschappelijke waarden, normen en gewoonten op een school. Een positief klimaat creëren, verhoogt de kans dat leerlingen 8

Vlaamse onderwijsraad en Koning Boudewijnstichting, Leer-kracht, veer-kracht, reflectieboek. Stapstenen voor het begeleiden van jongeren met gedragsproblemen, Die Keure, Brugge, 2006 9 Zie ook Algemeen deel: Uitgangspunt 2 van HGW (Transactioneel: afstemming en wisselwerking) 10 Meer over contexten: Van Mulligen W., Gieles P. en Nieuwenbroek A., Tussen thuis en school, over contextuele leerlingbegeleiding, Acco, Leuven, 2002 11 Menten H., Gedragsproblemen op school: gruwel, groeipijnen of guitenstreken van jongeren? Grasduin mee in systeemdenken, Handboek Leerlingbegeleiding twee, Wolters Plantyn, april 2006 12 Zie ook Marzano R., Wat werkt op school – Research in actie, Bazalt, Vlissingen, 2008 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

7


openstaan voor deze waarden, normen en gewoonten en dat ze deze gemakkelijker eigen maken. Een positief schoolklimaat met betrekking tot de sociaal-emotionele ontwikkeling houdt onder meer in dat er sprake is van een zorgzame school waarbij iedereen zich betrokken voelt. Hiervoor kan de school acties ondernemen naar: - leerlingen, bijvoorbeeld een schoolproject uitwerken over het thema ‘verdraagzaamheid’; - leerkrachten, bijvoorbeeld een nascholing organiseren over actuele inzichten over de sociaal-emotionele ontwikkeling14 van kinderen en jongeren (breinontwikkeling15, herstellend handelen16, …); - startende leerkrachten17, bijvoorbeeld een informatiemap aanreiken waar alle afspraken en regels instaan of ondersteuning aanbieden door middel van een begeleidende leerkracht (mentor); - leerlingenbegeleiders, bijvoorbeeld een opleiding laten volgen over preventie pesten; - zorgcoördinatoren, bijvoorbeeld een nascholing laten volgen over gesprekken met leerlingen18 voeren, of over de mogelijke impact van de opvoedingssituatie op het gedrag van leerlingen; - ouders, bijvoorbeeld een duidelijke visie opstellen over ouderbetrokkenheid op de school. In een school die aandacht en zorg heeft voor de leerlingen raken de leerlingen meer met de school verbonden en vermindert de kans op afhaken. Door optimale ontplooiingskansen voor leerlingen te creëren ontstaat een leerling-vriendelijk klimaat. De school heeft een belangrijke maatschappelijke functie. Het is aangewezen dat de school een context creëert waarin leerlingen optimaal op hun maatschappelijk functioneren worden voorbereid. Als de leerlingen het verband zien tussen wat de school te bieden heeft en hun toekomstige maatschappelijke participatie wordt de kans op demotivatie, spijbelen, fysieke en verbale agressie, … kleiner. Pedagogische ideeën en interventies Bij een goed doordacht beleid rond sociaal-emotionele ontwikkeling is het wenselijk om over de onderstaande pedagogische ideeën en interventies na te denken en afspraken te maken met het schoolteam. Hierover gezamenlijk reflecteren en elkaar collegiaal ondersteunen versterkt dit beleid. Een instrument dat kan bijdragen tot het ontwikkelen van een preventiebeleid, betreffende probleemgedrag op school, is de 13

http://www.ond.vlaanderen.be/leerplicht/actoren/scholen/positief_schoolklimaat.htm Zie Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling 15 Zie Bijlage 11: Breinontwikkeling bij adolescenten 16 Zie Bijlage 2: Het herstellend (twee)gesprek 17 Zie ook Dehandschutter J., Sterk Samen. Survivalkit voor de nieuwe leerkracht, Acco, 2013 18 Zie Bijlage 1: Stappenplan: Communiceren met jongeren 14


8


preventiepiramide19. Het kan een kader vormen voor het screenen, het analyseren van waar je als school voor staat en een preventiebeleid helpen ontwikkelen dat zich positief en constructief oriënteert. Sociale vaardigheden en competenties verwerven Leerlingen leren sociaal vaardig gedrag op basis van hun ervaringen thuis, de familie, de buurt, de leeftijdsgroep waar ze deel van uitmaken, ... Een belangrijke rol spelen ook de ervaringen die ze opdoen in de klas en in de ruimere context van de school. In het kleuteronderwijs wordt een basis van sociaal functioneren gelegd waarop het lager onderwijs verder bouwt. De eindtermen sociale vaardigheden van het secundair onderwijs bouwen op hun beurt verder op die van het lager onderwijs 20. Zo is er doorstroming, herhaling en verdieping. De school dient evenveel aandacht te besteden aan de eindtermen sociale vaardigheden als aan de eindtermen van wiskunde, taal en wetenschappen21. Sociaal functioneren veronderstelt een aantal inzichten (competenties), sociale vaardigheden en attitudes die kinderen gaandeweg verwerven 22. Sociale vaardigheden zijn alle gedragingen die men in onze cultuur ter beschikking moet hebben om op een efficiënte en opbouwende wijze deel te nemen aan het sociale leven, zowel op maatschappelijk als op interpersoonlijk en familiaal vlak 23. Bijvoorbeeld: positief met elkaar omgaan, zelf afspraken maken voor het verloop van een klassengesprek, functioneren in groep en conflicten leren hanteren. Attitudes zijn instellingen, houdingen of gezindheden. Hierbij gaat het om een regelmaat in handelen, denken, willen en voelen. Een attitude is ‘verworven’ indien men ze spontaan in verschillende situaties toepast. Voorbeelden van attitudes zijn: stipt zijn, samenwerken en flexibel zijn. Omdat de meeste leerlingen op school voor het eerst in contact komen met een groep leeftijdsgenoten, is het de uitgelezen plaats om sociale vaardigheden en het leren functioneren in groep aan te leren. Dit aanleren kan op een spontane, maar ook op een gerichte wijze gebeuren. De leerkracht kan dit verweven in de dagdagelijkse lessen, door bijvoorbeeld coöperatieve werkvormen toe te passen doorheen zijn lessen24. Bij coöperatief leren leren leerlingen samenwerken op gestructureerde wijze in verschillende groepen. Niet enkel de leerstof staat centraal, maar ook de 19

Deklerck J., De Preventie Piramide, preventie van probleemgedrag in het onderwijs, Acco, Leuven, 2010 20 Zie www.ond.vlaanderen.be voor de leergebiedoverschrijdende eindtermen voor het lager onderwijs en vakoverschrijdende eindtermen en ontwikkelingsdoelen voor het secundair onderwijs 21 Vandamme W., Herstellend handelen in het onderwijs: kans tot ontmoeting, in: Deklerck J. (red.), Preventie en aanpak van probleemgedrag in het onderwijs, een veelkleurig verhaal, Acco, Leuven, 2012. 22 Zie Bijlage 11: Breinontwikkeling bij adolescenten 23 http://www.ond.vlaanderen.be/curriculum/basisonderwijs/lageronderwijs/leergebiedoverschrijdend/sociale-vaardigheden/uitgangspunten.htm 24 Koot S., CO-teaching, krachtig gereedschap bij de begeleiding van leraren, uitgeverij PICA, Huizen, 2011 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

9


samenwerking. Er is sprake van een cognitief en een sociaal doel. De achterliggende gedachte van coöperatief leren is dat leerlingen niet alleen leren van de interactie met de leerkracht, maar ook van de interactie met elkaar. Men dient tijdens de evaluatie van zo’n werkvorm expliciet aandacht te besteden aan het sociaal emotioneel leren. Leren omgaan met emoties De school stippelt een preventief beleid uit om leerlingen te leren emoties te herkennen en ermee omgaan. Om de gevoelens van een leerling te leren kennen, is het nodig om leerlingen te stimuleren om emoties te uiten. Dit kan door middel van gesprekken, drama, muziek, dans, beeldende expressie, … Emoties bepalen de openheid voor het leren. Als leerlingen zich goed voelen in de klas, op school zullen zij veel aandachtiger zijn en de leerstof gemakkelijker opnemen. Betreffende het stimuleren van de sociaal-emotionele ontwikkeling wordt rekening gehouden met verschillen tussen culturen. Bijvoorbeeld in sommige culturen is het weinig gebruikelijk om je gevoelens te uiten. De school zorgt eveneens voor een goed uitgewerkt preventief beleid voor crisissituaties25, rouwverwerking26 en zelfdoding27. Dit biedt de mogelijkheid om adequaat te handelen in onverwachte situaties. Het CLB en pedagogische begeleidingsdienst kunnen ondersteunen bij de uitbouw van dit beleid. Gedragsregels opstellen en opvolgen Leerlingen krijgen de ruimte om zichzelf te zijn op school. Tegelijkertijd is het van belang dat leerlingen weten waar ze aan toe zijn. Leerlingen hebben nood aan structuur, duidelijke taal en gedragsregels die door het hele schoolteam opgevolgd worden. Deze gedragsregels worden positief geformuleerd en gecommuniceerd zodat ze voor alle leerlingen, leerkrachten en ouders duidelijk zijn. Hieronder wordt verstaan: wanneer de gedragsregels gelden, hoe ze worden opgevolgd, welke de consequenties zijn. Een mogelijk kader om binnen het schoolteam na te denken over gedragsregels en rechtvaardig sanctioneren is het 4-ladenmodel28. De school werkt preventief een tuchtprocedure uit. Deze procedure staat beschreven in het schoolreglement. In het geval van overtreden van regels, zal er een disciplinegesprek aangegaan worden. Hier roept de leerkracht de leerling ter verantwoording met betrekking tot een bepaald (storend) gedrag. In dit gesprek staan confronteren, terugkoppelen, adviseren en samenvatten centraal. Inzicht krijgen in het gestelde gedrag is zowel 25

http://www.klasse.be/leraren/eerstelijn/plots-had-iedereen-mijn-gsm-nummer/ http://www.klasse.be/leraren/eerstelijn/verdriet-en-rouw/ 27 http://www.klasse.be/leraren/eerstelijn/zelfmoord/ 28 D’Aes M., Leefregels opstellen en rechtvaardig sanctioneren – een mogelijk kader, in Handboek leerlingenbegeleiding Twee, Wolters-Plantyn, Mechelen, november 2002 en www.onderwijsvlaanderen.be 26


10


voor de leerkracht als voor de leerling zelf van belang. Het ABC-schema kan hiervoor een mogelijk instrument zijn. Met deze methode wordt in een gesprek tussen de leerling en de leerkracht (of leerlingenbegeleider) het incident in de klas of elders als in een vertraagde film overgedaan29. In gesprek gaan met een leerling na het overtreden lijkt logisch. Toch is dit voor niet voor alle leerkrachten een gemakkelijk opdracht. Het is dan ook nodig dat er in een beleid tijd en ruimte wordt vrijgemaakt voor de ondersteuningsbehoeften van leraren in verband met het voeren van zo’n gesprekken. Want hoe handelingsbekwamer de leerkracht zich voelt bij het voeren van deze gesprekken, des te eerder hij deze zal toepassen. Coaching kan zinvol zijn om de handelingsvaardigheden van de leraar op dit gebied te vergroten. Er worden nascholingen voorzien zodat leerkrachten sterker worden in gesprekken voeren met leerlingen. Een pestbeleid en speelplaatswerking opzetten De school heeft een krachtdadig beleid met betrekking tot pesterijen. De richtlijnen en procedures in verband met het bestrijden van pesten zijn duidelijk voor alle betrokkenen: schoolteam, leerlingen en ouders. Pijlers hierbij zijn: het onderwerp bespreekbaar maken, vroegtijdige onderkenning, gerichte aanpak, goede taakverdeling en heldere communicatie. Leerlingen moeten zich kunnen uitleven en vermaken tijdens de speeltijden. Samenspel en spelplezier voorkomen verveling. Verveling kan een voedingsbodem zijn voor ruzies, conflicten en pestgedrag. Door de recreatiemomenten zinvol in te vullen, bijvoorbeeld speelgoedkoffers, organiseren wedstrijden, … worden ook de sociale vaardigheden van de leerlingen versterkt en vriendschappelijke contacten aangemoedigd. Effectief toezicht is een absolute vereiste en wordt bij voorkeur aangevuld met een goed ingerichte speelplaats die overzichtelijk is, uitnodigt tot samenspel en rekening houdt met de diverse behoeften binnen de leerlingengroep, bijvoorbeeld zone voor balspelen, zone voor rustigere activiteiten, een zithoek of banken voor leerlingen die behoefte hebben aan rust30, … Projecten vanuit bijvoorbeeld Leefsleutels31, School zonder pesten32, de Whole School Approach33, … ondersteunen scholen bij de aanpak en het helpen voorkomen van geweld en respectloos gedrag op een ervaringsgerichte manier. Er

29

http://www.vlor.be/sites/www.vlor.be/files/pdf_27.pdf www.kieskleurtegenpesten.be 31 http://leefsleutels.be/cms/ 32 www.schoolzonderpesten.be/ 33 www.vista-europe.org/unit_b1.php (doorklikken naar de Nederlandstalige versie van hoofdstuk B1) 30


11


wordt gewerkt aan een grondhouding van respect en een beter leefmilieu op school34. Afwezigheden en spijbelen opvolgen35 In een positief schoolklimaat voelen leerlingen zich meer met de school verbonden, wat de kans op afhaken en dus ook spijbelen vermindert. Een zorgzame school is alert op alle afwezigheden, ook in het kleuteronderwijs. Indien een kleuter weinig of niet naar school komt, informeert de school bij de ouders wat hiervoor de reden is. De school heeft eveneens aandacht voor leerlingen die systematisch te laat komen. De zorg gaat verder dan het louter registreren van de afwezigheden. Er is immers een verband tussen het weinig naar school komen in het basisonderwijs en later spijbelgedrag. Om het eigen spijbelbeleid in kaart te brengen, te evalueren en indien nodig bij te sturen zijn er vragenlijsten36 beschikbaar. Leren omgaan met conflicten In elke organisatie waar mensen samenwerken, ontstaan er wel eens conflicten. Ook in scholen. Conflicten zijn dan de meest voorkomende problemen als het over leerlingen met storend gedrag gaat. Conflicten kan je indelen in twee grote groepen: latente conflicten en manifeste conflicten. Latente conflicten 'smeulen' onder de oppervlakte. Ze zijn nog niet zichtbaar, maar kunnen elk moment tot uitbarsting komen. Een latent conflict wordt vaak aangeduid als een 'spanning' of 'een slechte sfeer'. Manifeste conflicten zijn zichtbaar onder heel verschillende vormen: discussies, ruzies, elkaar negeren, pestgedrag, ... Conflicten, zowel latente als manifeste, kunnen een klas of een team ontwrichten. Er komt meer ontevredenheid, de eenheid in de groep gaat verloren, de communicatie verslechtert en de inzet en effectiviteit gaan zienderogen achteruit. Als een conflict niet wordt aangepakt, zal het in de één of andere vorm terugkeren. De belangrijkste reden om een conflict niet aan te pakken, is de angst dat men het conflict niet aankan, de overtuiging dat er geen oplossing is voor het conflict of de schrik dat het conflict zou escaleren. Maar elk conflict draagt kansen in zich. Een conflict is steeds een drager van een boodschap dat er iets in de klas of een school niet helemaal in de haak zit. Een conflict kan men gebruiken als een kritisch incident om gesprekken aan te gaan over bijvoorbeeld de diversiteit van visies en mening op de school, de manier van communiceren en de samenwerking tussen leerlingen en collega's. Als conflicten worden uitgesproken komen vaak suggesties naar boven om de schoolorganisatie

34

www.kieskleurtegenpesten.be en Deboutte G., Verbondenheid: een ander en preventief antwoord op respectloos gedrag. Hoe toewerken naar een positief klas- en schoolklimaat?, in: Handboek leerlingenbegeleiding 2, Kluwer, juni 2004, blz. 57-78 35 www.ond.vlaanderen.be/leerplicht/algemeen 36 De Spijbelkijkwijzer en het SpijbelActiePlan onder www.ond.vlaanderen.be/leerplicht/kijkwijzer Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

12


en -structuur op een positieve manier te veranderen. Een school kan er dus voordeel uit halen om conflicten aan te pakken. Scholen zijn vaak prima in staat om conflicten zelf aan te pakken37 38. De directie of leerkrachten kunnen vaak een bemiddelende positie innemen. Soms is een conflict zo geëscaleerd dat het soelaas kan bieden om een neutrale en externe persoon te betrekken39 bijvoorbeeld een CLB-medewerker.

2. Vorming en ondersteuning van het schoolteam40 Om de preventieve zorg rond de sociaal-emotionele ontwikkeling van leerlingen te optimaliseren, is professionalisering van het team noodzakelijk. Het zorgteam brengt hiaten en noden bij de uitvoering van het zorgbeleid in kaart. Effectieve omgang met gedrag van leerlingen veronderstelt een cultuur van openheid, respect, vertrouwen en (h)erkenning van de kwetsbaarheid van collega’s. Daarom vraagt de leerkracht best regelmatig feedback aan collega’s of leerlingbegeleiders over de communicatie, de aanpak van interacties in groep en de eigen competenties bij het omgaan met gedragsproblemen, … Deze feedback ondersteunt de leerkracht en verhoogt zijn eigen competentie in het omgaan met het gedrag van leerlingen. Probleemgedrag bij leerlingen kan het welbevinden of zelfvertrouwen van de leerkracht(en) aantasten. Bij onzekerheden of op moeilijke momenten kunnen leerkrachten informele en formele ondersteuning of coaching41 vinden bij collega’s, zorgteam of directie. Zo kan de leerkracht zijn verhaal kwijt. In een manier waarop het team zorg krijgt, ziet men ook de kijk naar op zorg voor de leerlingen 42. Omgaan met leerlingen, die probleemgedrag stellen, is trouwens altijd teamwerk. Naast het ontladen over een bepaalde situatie komt het reflecteren op eigen handelen.

37

http://www.ond.vlaanderen.be/welzijn/welzijnswetgeving/ICOBA%20Agressie%20Educatief%20mate riaal.pdf 38 De methodiek ‘LSCI’ handelt over praten met jongeren en kinderen die zich in een crisissituatie bevinden. Zie boek: Long N., Wood M.M en Fescer F., Praten met kinderen en jongeren in crisissituaties, Lannoo, Tielt, 2008 39 http://onderwijsmediation.artisteer.net/visie-en-methode/conflicten-op-school-kans-op-beterschap/ 40 Zie ook VLOR en Koning Boudewijnstichting, Leer-kracht Veer-kracht, Die Keure, Brugge, 2006 41 Coaching is een manier om een individu te ondersteunen en uit te dagen om de eigen doelstellingen te bereiken. Zie ook: http://vonkenvisie.wordpress.com/2011/11/05/coaching-in-hetonderwijs/ 42 Vanderplasschen W. en Naert J. (red.), Wetenschappelijke evaluatie bij het protocol gedragsen/of emotionele problemen, april 2013 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

13


Reflectie43 kan een werkwijze zijn om leerkrachten professioneel te laten omgaan met leerlingen met gedragsproblemen. Bij reflectie denkt de leerkracht na over wat hij doet in de klas, wat voor effect dat op de leerlingen heeft en hoe hij zich daarbij voelt. Dit kan leiden tot het inzicht dat het eigen gedrag ook een bijdrage levert aan het ontstaan, het versterken of het verminderen van problemen. Bij reflectie kan gebruik gemaakt worden van verschillende werkwijzen die gericht zijn op het bijstellen van eigen attituden, overtuigingen en verwachtingen. De nadruk ligt op de interpersoonlijke vaardigheden. 3. Onthaal- en inschrijvingsbeleid Omdat een inschrijving vaak de eerste kennismaking is van ouders en leerling met een school, vertaalt de school haar visie op zorg in haar inschrijvings- en onthaalbeleid. Een zorgzaam inschrijvingsbeleid begint bij een ‘zorgzaam’ inschrijvingsgesprek. Wie dit gesprek doet, welke relevante informatie met betrekking tot de sociaal-emotionele ontwikkeling van de leerling en welke kenmerken van zijn (leef-)omgeving verzameld worden, wordt op voorhand vastgelegd. Omdat de ouders de eerste verantwoordelijken zijn met betrekking tot de opvoeding van hun kinderen gebeurt de overdracht van gegevens in samenspraak met hen en met de leerling. Omwille van de vertrouwelijkheid en gevoeligheid van deze informatie is het belangrijk dat zij goed geïnformeerd worden over wat met deze informatie gebeurt, wie deze gegevens in handen krijgt, … Er kan eveneens voor gekozen worden om bij de inschrijving een brochure 44 voor de leerling te geven waarin informatie staat over recht op onderwijs, wat mag en wat moet, participatie, … Bij leerlingen met specifieke onderwijs- en opvoedingsbehoeften, wordt extra aandacht besteed aan de communicatie met de ouders tijdens dit gesprek. Een goede communicatie tussen ouders en school heeft een positieve invloed op het welbevinden en een gunstige onderwijsloopbaan van deze leerlingen. Bij een schoolverandering op hetzelfde onderwijsniveau is de school alert op informatie en signalen die de reden van schoolverandering aangeven. Indien er sprake was van gedragsen/of emotionele problemen op een vorige school, houdt de nieuwe school rekening met het feit dat deze problemen vaak ontstaan in interactie en in een context. De school is er zich van bewust dat zij maatschappelijk verantwoordelijk is voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van leerlingen en dat de 43

Van de Wolf K. en van Beukering T., Gedragsproblemen in scholen, het denken en handelen van leraren, Acco, Leuven, 2009, blz. 183 – 200 en http://www.klasse.be/archief/zonder-reflectie-ben-jeeen-ongeleid-projectiel/ 44 De kinderrechtswinkel voorziet brochures over kinderrechten voor kinderen tot 12 jaar en jongeren van 13 tot 18 jaar, zie www.tzitemzo.be en www.tzitemzokids.be Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

14


leerling een nieuwe kans in een nieuwe context verdient. Een inschrijving in een nieuwe school kan een eerste stap zijn, die de leerling de mogelijkheid biedt om geleidelijk negatieve interactiepatronen te leren doorbreken en nieuwe, meer adequate omgangsvormen te verwerven. Hierbij is communicatie met de leerling een essentieel onderdeel. Omdat integratie in al bestaande groepen niet altijd evident is en omdat de eisen bij een overgang naar een ander onderwijsniveau verschillend zijn, voorziet de nieuwe school steeds een procedure om de integratie van (de) nieuwe leerling(en) in een klasgroep te bevorderen. De school blijft geruime tijd alert op signalen die kunnen wijzen op een moeilijke integratie. Indien er sprake was van gedragsen/of emotionele problemen in de voorgaande school is het inschakelen van het CLB aangewezen. Dit gebeurt ook wanneer de leerling de diagnose autismespectrumstoornis heeft en er onderwijs- en ondersteuningsbehoeftes zijn waarop GON-begeleiding een antwoord kan bieden. Een nauwe samenwerking tussen alle betrokkenen, CLB, school, ouders en leerling kan een gunstig verloop van de sociaal-emotionele ontwikkeling en van de schoolloopbaan van deze leerling optimaliseren. 4. Zorg binnen de klas45 De meest effectieve preventie van gedragsen emotionele problemen is een goede aanpak in de klas. Het gedrag van leerlingen wordt in belangrijke mate bepaald door de context en de kwaliteit van de interacties tussen medeleerlingen en leerkracht(en). De aanpak van de leerkracht heeft een grote invloed op het bevorderen van gewenst gedrag. De basishouding en aanpak van de leerkracht doet er toe. Met de basishouding van de leerkracht wordt de eigen visie, waarden en overtuigingen betreffende het beroep, het onderwijs en de eigen persoon bedoeld. Een aantal facetten van deze basishouding46 zijn: Werken aan een positieve relatie met elke leerling47 De leerkracht heeft een belangrijke functie in het ‘opvoeden’ van leerlingen. Hij vertaalt de visie van de school betreffende het stimuleren van de sociaal-emotionele ontwikkeling in zijn handelen niet alleen doorheen verschillende projecten zoals 45

Zie ook Marzano R., Wat werkt in de klas, Bazalt, Vlissingen, 2008 Van der Wolf, K en Van Beukering, T., Gedragsproblemen in scholen, Acco, Leuven, 2009; Patterson G., ‘Sleutelen aan de leerkrachtstijl’ sleutelfactor bij de aanpak van probleemgedrag en vijf pedagogische vaardigheden op www.ond.vlaanderen.be/antisociaalgedrag/pgs 47 Depuydt A., Deklerck J. en Deboutte D., ‘Verbondenheid’ als antwoord op ‘de-link-wentie’? , Acco, Leuven, 2001 en Vandamme W., Herstellend handelen in het onderwijs: kans tot ontmoeting, in: Deklerck J. (red.), Preventie en aanpak van probleemgedrag in het onderwijs, een veelkleurig verhaal, Acco, Leuven, 2012 46


15


gezondheidsopvoeding, pestpreventie, drugspreventie, verkeersopvoeding, natuureducatie, … maar in elk contact met de leerlingen in en buiten de klas. Wanneer een leerkracht een goede band heeft met zijn leerlingen, accepteren deze de regels en gewoonten van die leerkracht, evenals zijn/haar correctie van ongewenst gedrag. Deze relatie heeft wezenlijk te maken met de aanvaardende houding van de leerkracht ten aanzien van de cultuur, de thuiscontext en de onderwijs- en/of opvoedingsbehoeften van de leerling. Leerlingen uit zowel het basis- en secundair onderwijs halen voordeel uit de verbondenheid met één of meer leerkrachten. Hun schoolse betrokkenheid en leerprestaties zijn afhankelijk van hoe de relatie leerling-leerkracht door hen ervaren wordt. Is het affectief contact tussen beiden positief gekleurd, dan heeft dit uitdrukkelijk invloed op de inzet en betrokkenheid van de leerling tijdens de les. Leerlingen uit het basisonderwijs lijden sterker onder negatief contact met hun leerkrachten, terwijl leerlingen uit het secundair onderwijs vooral voordeel halen uit positief contact. Vooral leerlingen uit een lagere sociaaleconomische context halen voordeel uit het positieve contact met hun leerkrachten. Bij jongens uit het positieve contact zich vooral in een hogere betrokkenheid. Bij meisjes drukt het hebben van een goede band met leerkrachten zich voornamelijk uit in het neerzetten van betere prestaties. Het ongunstige effect van een negatief contact met de leerkracht weegt het zwaarst door bij kinderen met leermoeilijkheden48. Communiceren met leerlingen Er zijn verschillende manieren waarop de leerkracht contact kan leggen met de leerling en hoe dit contact kan behouden worden. Eén van de manieren is in gesprek gaan met de leerling. Een leerling moet kunnen praten over zijn twijfels, zijn angsten, negatieve gebeurtenissen, … want het kunnen delen van deze gevoelens zorgt ervoor dat hij zich niet alleen voelt. Zo leert hij om gevoelens te uiten op een manier die door de omgeving wordt aanvaard. Wanneer de leerling ervaart dat hij op een positieve manier met zijn gevoelens kan omgaan en dat zijn gedrag wordt geaccepteerd door de omgeving, zal hij een goed zelfwaardegevoel ontwikkelen. Wanneer ervaren wordt dat leerkrachten willen luisteren naar hem en begrip tonen voor zijn gevoelens, leert hij respect te hebben voor zijn eigen gevoelens en voor de gevoelens van de ander49.

48

Vandamme W., Herstellend handelen in het onderwijs: kans tot ontmoeting, in: Deklerck J. (red.), Preventie en aanpak van probleemgedrag in het onderwijs, een veelkleurig verhaal, Acco, Leuven, 2012, blz. 87 en Roorda, D. L., Koomen, H. M. Y., Spilt, J. L., en Oort, F. J., The influence of affective teacher-student relationships on students' school engagement and achievement: A meta-analytic approach. Review on Educational Research, 81, 2011, blz. 493-529 49 Naar “Voel jij wat ik voel?” Praten over gevoelens met kinderen en jongeren http://www.expoo.be/sites/default/files/kennisdocument/praten_over_gevoelens_met_kinderen_en_jon geren.pdf Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

16


Indien een leerling een gedragsregel overtreedt, is het nodig dat er vooraleer er gesanctioneerd wordt een persoonlijk gesprek (onder vier ogen) plaatsvindt. Zo’n persoonlijk gesprek is belangrijk. Vooral omdat de leerkracht die de sanctie geeft de normale verhouding leerling-leerkracht moet herstellen. Door een gesprek af te dwingen met de leerling en met luisterbereidheid een bezorgdheid te tonen, wordt een leraar opnieuw de leraar van de leerling. De leerling voldoende gelegenheid geven om zijn verhaal te doen en beroep doen op zijn gezond verstand om de leerling tot inzicht te brengen staan voorop. Het gesprek eindigt best met de bereidheid van de leerkracht om met een nieuwe lei te beginnen ongeacht of er een straf volgt of niet. In een klas vol met tieners50 wordt een leerkracht geconfronteerd met ongehoorzaamheid en storend gedrag. Het ontwikkelen van goede communicatiestrategieën bij leerkrachten, die steunen op de kennis over de adolescentie als ontwikkelingsfase51 52, kunnen deze problemen in de klaspraktijk voorkomen53. Maar ook nadenken over hun eigen onderwijs- en opvoedingsstijl en hun eigen aanpak evalueren en bijsturen is belangrijk54. Bevorderen van gewenst gedrag De leerkracht leert gewenst gedrag aan en breidt dit daarna uit naar meerdere situaties. Hierbij maakt hij gebruik van didactische en organisatorische werkvormen die leerlingen aanspreken en betrekken, bijvoorbeeld structureel coöperatief leren 55 56 , contractwerk, peertutoring57, … Mogelijke strategieën om het gewenst gedrag aan te leren, te versterken en uit te breiden is dit gedrag te belonen en ongewenst gedrag in de mate van het mogelijke te negeren, of te bestraffen. Belonen en straffen gebeurt vanuit een relatie tussen leerling en leerkracht die gebaseerd is op oprechtheid, respect en verantwoordelijkheid58. Omdat belonen een duurzamer effect heeft op gewenst gedrag dan straffen op ongewenst gedrag, is het belangrijk dat belonen als strategie vaker gehanteerd

50

Zie De organisatie van het zorgbeleid en Zorg binnen de klas + Bijlage 1: Stappenplan: Communiceren met jongeren 51 Zie Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling 52 Zie Bijlage 11: Breinontwikkeling bij adolescenten 53 Zie Bijlage 1: Stappenplan: Communiceren met jongeren 54 Deklerck J. (red.), Preventie en aanpak van probleemgedrag in het onderwijs, een veelkleurig verhaal, Acco, Leuven, 2012, blz. 25 - 37 55 Kagan S., Kyle P. en Scott S., WinWin, van ordeverstorend gedrag naar ontwikkelingskans, Bazalt 2005 56 Koot S., CO-teaching, krachtig gereedschap bij de begeleiding van leraren, uitgeverij PICA, Huizen, 2011 57 Van Keer H., Een boek voor twee, Garant, Antwerpen, 2002 58 http://www.klasse.be/leraren/eerstelijn/straffen-en-belonen Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

17


wordt59. Belonen kan bijvoorbeeld door positief aan te moedigen, complimentjes of schouderklopjes te geven, verhaal voor te lezen, een spel te spelen, een beloningsticker te geven, … Gewenst gedrag kan aangeleerd worden door: - vlak voor de activiteit helder te formuleren wat gewenst wordt; - gedurende de activiteit het herkenbaar voor te stellen; - aan te geven wanneer men dit gedrag verwacht; - zelf model te staan voor het gewenste gedrag; - modelgedrag van leerlingen onder de aandacht te brengen. Gewenst gedrag kan versterkt en uitgebreid worden door: - het gewenste gedrag te benoemen wanneer het zich voordoet; - complimenten te geven, zowel verbaal als non-verbaal; - de afgesproken activiteit/beloning toe te passen; - geleidelijk andere situaties te creëren die transfer van dit gedrag bevorderen. Bij aanmoedigen en belonen dient men rekening te houden met enkele aandachtspunten. Het aanmoedigen en belonen richt zich best op de persoon van de leerling. De leerling aangepast en voldoende prijzen voor zijn concrete prestaties en/of gedrag werkt intrinsiek motiverend en moedigt de autonomie aan. Omdat de schoolse vaardigheden en andere competenties van leerlingen verschillen, worden aanmoedigingen en beloningen best hieraan aangepast. Adequate feedback betekent ook dat de leerling concreet weet waar hij naartoe werkt en wat hij moet doen om zijn doel te bereiken. Hoewel belonen een belangrijke rol speelt in de intrinsieke motivatie van leerlingen, is dit niet de enige of meest belangrijke invloed, de relatie tussen leerkracht en leerling speelt eveneens een belangrijke rol60. Om grenzen te stellen aan het gedrag van leerlingen en zo hun sociaal-emotionele ontwikkeling te bevorderen, is het soms nodig om te straffen. Effectieve straffen 61 hebben een duidelijke verbinding met een pedagogisch doel. Vaak is straffen alleen onvoldoende, omdat een straf de leerling niet duidelijk maakt welk gedrag gewenst is. Hiervoor is dan een (herstel)gesprek nodig, waarbij eveneens samen met de leerling gezocht wordt naar gedragsalternatieven. Omdat bij straffen het gevaar bestaat dat er een negatief interactiepatroon ontstaat, is in sommige omstandigheden negeren te verkiezen boven straffen. Bij het negeren 59

Taakspel, Toegepaste leertheorie, Vlaamse aanpassing 2006 door Lieve Willems, licentietrainer Taakspel Vlaanderen. CED-GROEP - VCLB-service gebaseerd op bewerking door K. NaudtsGeschiere, 1995, van de tekst met dezelfde titel van drs. H.P.J.G. van Bilsen, 1993 60 Van der Wolf K. en van Beukering T., Gedragsproblemen in scholen, het denken en handelen van leraren, Acco, Leuven, 2009, blz. 166 61 Van der Wolf K. en van Beukering T., Gedragsproblemen in scholen, het denken en handelen van leraren, Acco, Leuven, 2009, blz. 127 – 144 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

18


doet de leerkracht alsof hij het negatief gedrag van de leerling niet heeft opgemerkt. Soms kan gedrag niet genegeerd worden. Er kan dan gebruik gemaakt worden van time-out62. Hierbij wordt de leerling gedurende een korte periode63 uit de situatie gehaald en in afzondering geplaatst. Dit wordt meestal gebruikt om bepaald gedrag te begrenzen en te doen stoppen. Belangrijk bij time-out is dat deze situatie door de leerling zelf als minder aantrekkelijk ervaren wordt.

5. Opvolging van alle leerlingen De school volgt alle leerlingen op qua sociaal-emotionele ontwikkeling. Hierbij is er aandacht voor de sociaal-emotionele vaardigheden, het welbevinden en betrokkenheid, relaties binnen de klasgroep, gedrag in verschillende situaties, ... In deze fase wordt deze informatie gebruikt om bij te sturen waar nodig. Indien de preventieve aanpak door de leerkracht(en) niet (meer) volstaat of indien de aanpak wel volstaat maar de leerkracht maakt zich zorgen over bepaalde signalen, spreekt hij het zorgteam aan voor overleg en wordt de overstap gemaakt naar de fase van de verhoogde zorg.

6. Samenwerking met de ouders Omdat de verantwoordelijkheid van de school en de ouders in elkaars verlengde liggen wat betreft de sociaal-emotionele ontwikkeling van de leerling, is er sprake van een gedeelde verantwoordelijkheid. Ouders moeten vanuit hun verantwoordelijkheid als ouder een actieve rol kunnen spelen. Het is van wezenlijk belang dat de school ouderbetrokkenheid64 stimuleert. Leerlingen stellen het op prijs wanneer de school rekening houdt met hun sociaal netwerk van ouders, familie en vrienden. De leerlingen kunnen hierin een rol spelen door te fungeren als boodschapper en kunnen de betrokkenheid van de ouders helpen aanwakkeren. Wanneer leerlingen merken dat hun leerkrachten en directie een open houding en goede verstandhouding hebben met hun ouders (en omgekeerd), zullen ze opdrachten, regels, waarden en normen van de school gemakkelijker aannemen en ook meer belang hechten aan wat hen op school bijgebracht wordt. Indien niet het geval is, is de kans groter dat deze leerlingen het schoolse minder belangrijk vinden of zelfs (deels) verwerpen. 62

De leerling wordt tijdens de lesuren buiten de klas begeleid. Zie Vlaamse onderwijsraad en Koning Boudewijnstichting, Leer-kracht, veer-kracht, reflectieboek. Stapstenen voor het begeleiden van jongeren met gedragsproblemen, Die Keure, Brugge, 2006 63 De time-out in fase 0 wordt hier begrepen als een pedagogische interventie op de school, door de leerkracht. In deze fase gaat het niet over de time-out-projecten. De time-out is effectief indien het aantal minuten time-out overeenstemt met de leeftijd in jaren van de leerling. 64 De mate waarin een ouder (emotioneel) betrokken is op de ontwikkeling van het kind, zijn school, de leraar. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

19


Een constructieve communicatie en samenwerking helpen de leerling zich gunstig te ontwikkelen. Wederzijdse verwachtingen worden op elkaar afgestemd met respect voor elkaars situatie en standpunten. Een goede relatie met ouders in deze fase vergemakkelijkt het bespreekbaar maken van eventuele gedragsen emotionele problemen in een latere fase. De school kan bewust een aantal initiatieven nemen. Mogelijke voorbeelden zijn: - een laagdrempelig beleid bij contact met ouders, in het bijzonder voor hun vragen naar opvoeding en aanpak van hun kind en dit zowel op hun aangeven als naar aanleiding van signalen van leerkrachten. Omdat het bespreken van de sociaal-emotionele ontwikkeling van leerlingen bij ouders erg gevoelig kan liggen, is aangepast taalgebruik zowel tijdens het gesprek als bij de correspondentie naar ouders aangewezen. Daarbij worden ouders erkend in hun rol en deskundigheid als ouder en wordt rekening gehouden met de sterke loyaliteit tussen ouders en kinderen. Het is niet aan de leerkracht om ‘partij te kiezen’ voor of tegen ouder of leerling65; - indien nodig wordt een tolk of intercultureel bemiddelaar ingeschakeld bij een gesprek met anderstalige ouders; - integratie van de school in de buurt. De school betrekt niet-schoolse activiteiten bij de eigen werking bijvoorbeeld rond sport, cultuur en vrijetijdsbeleving, activiteiten die opgezet zijn door partners uit de buurt, voor- en naschoolse opvang, … Op deze wijze vergroot de kans op een positieve relatie tussen leerling, ouders en school wat het welbevinden en de betrokkenheid van de leerling op de school bevordert; - ouders worden betrokken bij het uittekenen van het beleidsplan sociaalemotionele ontwikkeling, bijvoorbeeld betrekken bij het opstellen van gedragsregels; - ouders worden geïnformeerd over de ondernomen acties in verband met sociaalemotionele ontwikkeling die de leerlingen krijgen en over de vorderingen die de leerlingen maken, bijvoorbeeld week tegen pesten66.

7. Samenwerking met de leerlingen Leerlingen betrekken als partners op school heeft een goede invloed op hun welbevinden op de school. Leerlingen die een gevoel van veiligheid hebben, eenduidige informatie ontvangen en zich betrokken weten, voelen zich beter op school, wat de kans op gewenst gedrag verhoogt.

65

Van Mulligen W., Gieles P. en Nieuwenbroek A., Tussen thuis en school, over contextuele leerlingbegeleiding, Acco, Leuven, 2002 66 Linthout L. (red.), Zorgbeleid in het basisonderwijs, Lannoo, Tielt, 2006 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

20


Actieve participatie wordt vergemakkelijkt door de zorg voor een positief schoolklimaat en het bevorderen van de verhoudingen zowel tussen leerkrachten en leerlingen als tussen leerlingen onderling. De leerkracht en de leerling gaan in dialoog betreffende de leer- en leefomgeving op school67. Dit kan bijvoorbeeld door68: - het hanteren van coöperatieve en/of klasdoorbrekende werkvormen; - op regelmatige basis te peilen naar het welbevinden van de leerlingen; - de leerlingen te betrekken bij het opstellen van de regels; - de leerlingen ruimte te geven om mee te denken over de inhoud van de verschillende projecten, zoals go4talent69; - de leerlingen betrekken bij afspraken rond belonen; - de leerlingen betrekken bij schoolexterne initiatieven zoals zwerfvuilacties, Kom op tegen kanker, Mobiele school, … - …

21

67

JoPSi, Jongeren Procesgericht Screeningsinstrument, is een instrument voor leerlingen, het leerkrachtenteam en het GOK-team (of zorgteam) van de school dat hierbij gebruikt kan worden, www.steunpuntgok.be 68 Zie ook: Organisatie van het zorgbeleid en Zorg binnen de klas 69 http://go4talent.be/ Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

Verhoogde zorg – fase 1 Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis

2

Verhoogde zorg – fase 1

Indien de preventieve aanpak onvoldoende blijkt, het gedrag verontrustend blijft, is zorgoverleg noodzakelijk. Vroege detectie en tijdige rapportering vergroten de kans om het probleem zo klein mogelijk te houden, gepaste interventies af te spreken en indien mogelijk verbetering te realiseren. Het is in deze fase de bedoeling om in overleg de onderwijs- en opvoedingsbehoeften van de leerling en de eventuele ondersteuningsbehoeften van de leerkracht(en) en/of ouders te formuleren om tot een doeltreffende aanpak te komen. Gedrag en emoties hangen niet alleen samen met de leeftijd van de leerling maar ook met zijn ontwikkelingsniveau. Leerlingen die op een laag ontwikkelingsniveau functioneren, zullen hun problemen op een andere manier uiten dan leerlingen die op een leeftijdsadequaat ontwikkelingsniveau functioneren. Gedrag situeert zich daarbij op het continuüm van aanvaardbaar en normaal tot ongewenst en problematisch70. Het is belangrijk om uitingen van gedrag en emoties steeds vanuit het perspectief van de ontwikkeling71 te bekijken: - scheidingsangst bij een kleuter passen binnen zijn ontwikkelingsfase, terwijl dit bij een 11-jarig kind wijst op een ernstig probleem; - bij leerlingen van het lager onderwijs zijn er periodes waarin het leren samenwerken en het oplossen van ruzies nog moet geleerd worden en daardoor voor heel wat probleemgedrag kan zorgen; - gedragsproblemen en/of regelovertredendgedrag tijdens de adolescentiefase72 hebben vaak een experimenteel karakter, gebeuren onder invloed van vrienden of druk vanuit de peergroep. Indien er adequaat op gereageerd wordt, ziet men het gedrag van deze jongeren aan het einde van de adolescentie vaak weer normaliseren. Gedragsproblemen zijn veelzijdig en veel factoren kunnen het ontstaan, de instandhouding en de toename beïnvloeden. Het is belangrijk dat we op zoek gaan naar wat probleemgedrag in de hand werkt en/of in stand houdt73. Hierbij worden de leerling en de ouders zoveel mogelijk betrokken. Probleemgedrag kan gelinkt zijn aan verschillende factoren: - fysiek niet in orde zijn, bijvoorbeeld door slaapgebrek, suikertekort, medicatiegebruik, epilepsie, …

70

Zie Theoretisch deel, Inleiding Zie Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling 72 Zie Bijlage 11: Breinontwikkeling bij adolescenten 73 Vos D., Agogisch omgaan met probleemgedrag, Garant, Leuven, 1999 71


22


- overmatige stress die kan ontstaan door bijvoorbeeld te hoge verwachtingen bij de ouders, veranderingen in de gezinssamenstelling, examenperiodes of een nieuwe leerkracht; - een traumatische belevenis meemaken. Soms reageren leerlingen via hun gedrag vele jaren later op feiten die eerder zijn gebeurd, bijvoorbeeld het overlijden van een ouder; - een ontwikkelingsstoornis zoals ASS, ADHD, ontwikkelingsdysfasie, DCD, …; - … Omdat iedereen is ingeweven in een netwerk van relaties, wordt een gedragsprobleem steeds geplaatst binnen deze context74. Dit betekent dat er niet alleen gelet wordt op wat er gebeurt, maar dat ook het denken over wat er gebeurt de interactie bepaalt. Zo kunnen medeleerlingen een rol spelen bij het ontstaan en het in standhouden van gedragsen/of emotionele problemen. Bijvoorbeeld erg prestatiegerichte medeleerlingen kunnen faalangst in de hand werken bij sommige leerlingen. De leerkracht kan een rol spelen bij het ontstaan of het voortduren van een probleemgedrag, doordat hij, bijvoorbeeld de leerling op een manier aanspreekt die als onrechtvaardig wordt beleefd of dat zijn humor of feedback voor de leerling minder aangewezen is75. Factoren in de schoolomgeving kunnen aanleiding geven tot het ontwikkelen van gedragsen/of emotionele problemen bij leerlingen. Dit kan gaan van de materiële schoolomgeving tot een niet optimaal schoolklimaat. Bijvoorbeeld: grote klasgroepen in te kleine klaslokalen of leerkrachten die weinig voeling hebben met het thuismilieu van de leerling, ... Wat er op school gebeurt, heeft vaak ook te maken met de thuissituatie: faalangst, agressief of depressief gedrag, concentratieproblemen, … kunnen een uitvloeisel zijn van conflicten thuis. Ook de klasleerkracht kan problemen in stand houden of versterken. Bijvoorbeeld te weinig structuur bieden bij leerlingen die hier nood aan hebben.

1. Zorgoverleg Op het zorgoverleg beschrijft de leerkracht het gedrag van de leerling in concrete bewoordingen als ‘zit vaak te wiebelen op zijn stoel’, ‘zit alsmaar te praten en roept luidop antwoorden door de klas’, ‘zoekt niet spontaan contact met andere leerlingen’, ‘vraagt voortdurend geruststelling en instructies bij taken’, ‘heeft langdurige driftbuien’, ‘zondert zich af’, ‘weent steeds bij het maken van nieuwe opdrachten’, ‘is extreem verlegen’, … 74

Van Mulligen W., e.a., Tussen thuis en school, over contextuele leerlingbegeleiding, Acco, Leuven, 2002 Zie ook Theoretisch deel, Inleiding 75 Van de Wolf K. en van Beukering T., Gedragsproblemen in scholen, het denken en handelen van leraren, Acco, Leuven, 2009 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

23


De beschrijving is steeds gekleurd door eigen ervaringen en de beleving van de leerkracht en is dus subjectief. Verschillende leerkrachten kunnen eenzelfde gedrag anders beleven en benoemen. Tijdens het zorgoverleg wordt er over gewaakt dat ook positieve aspecten en stimulerende factoren aan bod komen. Vragen zoals ‘waar is deze leerling goed in’?’ en ‘waarin is de leerling vooral geïnteresseerd?’ kunnen immers een insteek zijn om het aangemelde probleem aan te pakken.

2. Verzamelen van informatie Om de onderwijs-, opvoedingsen ondersteuningsbehoeften zo goed mogelijk te bepalen, blijft het nodig om breed te kijken. Daarom wordt er met zoveel mogelijk informanten gesproken en gericht geobserveerd, in zoveel mogelijk situaties. Indien vanuit het zorgoverleg onvoldoende informatie is om de onderwijs- en opvoedingsbehoeften van de leerling vast te stellen, kan informatie ingewonnen worden door anderen te bevragen, door observatie, … Gesprekken met leerlingen76 Hoewel dagelijks veel gecommuniceerd wordt op scholen, gebeuren individuele gesprekken met leerlingen nog weinig systematisch. Toch is het van belang om het verhaal vanuit de beleving van de leerling te beluisteren77. Degene die met de leerling praat, luistert op een open manier naar de leerling zonder al te veel gericht te zijn op de feiten en het beoordelen van de situatie. De leerling, hoe jong dan ook, wordt zo veel en zo actief mogelijk betrokken. De beleving en de context van de leerling worden ernstig genomen. Leerlingen kunnen hun gedrag vaak verklaren of oplossingen aanreiken die bijdragen tot de latere aanpak. Eveneens hebben deze gesprekken een positieve invloed doordat de leerling actief betrokken wordt en respect krijgt door zijn inbreng en mening. De leerling is een volwaardige gesprekspartner als er over zijn toekomst beslissingen worden genomen. In het gesprek geeft de leraar uitdrukking aan zijn zorgen over het gedrag van de leerling. Hij bespreekt ook de dingen die wel goed gaan. Hij checkt zijn conclusies bij de leerling. Klopt het beeld dat hij heeft van het gedrag? Of moet hij zijn gedrag bijstellen78? Een positieve relatie met begrip voor de cultuur en het thuismilieu van de leerling is een belangrijke beschermende factor voor leerlingen die opgroeien in risicosituaties. 76

Zie ook Bijlage 1: Stappenplan: Communiceren met jongeren Hiervoor is de Life Space Crisis Intervention-methode geschikt: zie boek: : Long N., Wood M.M en Fescer F., Praten met kinderen en jongeren in crisissituaties, Lannoo, Tielt, 2008 78 Van de Wolf K. en van Beukering T., Gedragsproblemen in scholen, het denken en handelen van leraren, Acco, Leuven, 2009 77


24


Het opbouwen, voortzetten of herstellen van een goede relatie met de leerling staat voorop. Goed contact en een affectieve band met de leerling zijn voorwaarden om tot positieve beïnvloeding (opvoeding) te komen. Dit is zeker een aandachtspunt indien er sprake is van ordeverstorend of agressief gedrag. Het is belangrijk om als leerkracht niet te worden meegezogen in een persoonlijke strijd met de leerling. Daarom is het aangewezen dat leerlingen op de hoogte zijn van wie ze kunnen aanspreken voor een gesprek zoals een zorgleerkracht, leerlingbegeleider, … In gesprek met de leerling houdt de school rekening met de loyaliteit van de leerling ten aanzien van zijn ouders, familie, etnische groep, medeleerlingen, ... Gesprekken met leerkrachten Om meer informatie te verzamelen is het aangewezen om alle betrokken leerkrachten te bevragen, zowel informatie over het functioneren van de leerling in verschillende situaties als naar welke acties ondernomen werden met welk effect. Dit kan gaan van leerkrachten van vorige schooljaren, de turnleerkracht, een leerlingbegeleider, … Gesprekken met ouders Omdat ouders ervaringsdeskundigen en opvoedingsverantwoordelijken zijn, is met hen een gesprek aangaan over de onderwijs-, opvoedingsen ondersteuningsbehoeften en de aanpak van het gedrag op school aangewezen. Gedrag kan thuis anders zijn dan op school. Tijdens het gesprek gaat er niet enkel aandacht uit naar het zo helder mogelijk verwoorden van de zorgen maar ook de positieve aspecten worden besproken (wat gaat wel goed op school, thuis en in de vrije tijd). De wederzijdse verwachtingen worden besproken met de ouders en de school is duidelijke over wat de bedoelingen zijn van de school79. Met respect voor elkaars beleving en mening wordt samen gezocht naar een geschikte aanpak. De school staat in voor een transparante, open en duidelijke communicatie, die noodzakelijk is om de tussenkomsten op school en thuis elkaar te kunnen laten versterken. De school heeft de verantwoordelijkheid om het initiatief te nemen, ook bij ouders die moeilijk bereikbaar zijn of niet spontaan meewerken. Observatie80 Om beter zicht te krijgen op het gedrag van de leerling wordt er geobserveerd en concreet beschreven wat de leerling op dat ogenblik juist doet en in welke omstandigheden. Hierdoor krijgt de leerkracht zicht op mogelijke aanleidingen (triggers) en wat het gedrag mogelijk in stand houdt. Tevens wordt voorkomen dat er te eenzijdig gericht wordt op het problematische gedrag. 79

Van de Wolf K. en van Beukering T., Gedragsproblemen in scholen, het denken en handelen van leraren, Acco, Leuven, 2009 80 Zie Bijlage 5: Observeren Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

25


Verder kan de observatie van de effecten van aanpassingen aan de onderwijsleeromgeving informatie leveren over een mogelijke aanpak in een latere fase. Samenvattende beeldvorming De beschikbare gegevens worden gebundeld. Volgende vragen kunnen gebruikt worden bij het inschatten van de ernst van het probleemgedrag81: - Past het gedrag bij de leeftijd en/of het ontwikkelingsniveau van de leerling? Hoe groter het verschil tussen de leeftijdsnorm en het probleemgedrag, hoe ernstiger het probleem. Indien een 10-jarige leerling gedrag stelt dat past bij de kleuterleeftijd is dit een ernstige indicatie voor overgang naar fase uitbreiding van zorg. - Hoe storend is het gedrag voor de leerling, de leerkracht en de klasgroep? - Hoe lang duren de problemen? Hoe langer de problemen duren, hoe ernstiger het probleemgedrag. - Zijn de problemen begrijpelijk gezien de omstandigheden? Als de omstandigheden ‘normaal’ zijn, is het probleemgedrag als ernstiger te beoordelen dan wanneer er een duidelijke aanleiding is. - Past het gedrag in de (sub)cultuur waartoe de leerling behoort? Wanneer een bepaald gedrag niet voldoet aan de normen van de (sub)cultuur, beschouwt men het eerder als problematisch. - Zijn er veel problemen met een hoge frequentie? Wanneer veel problemen samen in een hoge frequentie voorkomen, dan beschouwt men ze als ernstiger. - Welke types van problemen zijn er? Als bepaalde problemen doorgaans weinig voorkomen in de normale populatie zullen ze eerder als ernstig worden beschouwd. - Hoe intens zijn de problemen? Problemen die intensief voorkomen, zijn ernstiger dan wanneer ze in een milde vorm voorkomen. - Is de gedragsverandering begrijpelijk gezien het verleden of is ze geheel onverwacht? Een onverwachtse gedragsverandering is doorgaans ernstiger. - Komt dit gedrag in één of meerdere situaties voor? Probleemgedrag in meerdere situaties is ernstiger. - Belemmert probleemgedrag ook andere gebieden zoals leren, werkhouding, sociale contacten? Hoe meer belemmeringen er voorkomen op verschillende ontwikkelingsgebieden, hoe ernstiger we dat vinden.

81

Rutter M., Helping troubled children, Penguin Education Harmondsworth, 1975


26


3. Onderwijs- en opvoedingsbehoeften van leerling(en) en aanpak bepalen Hierna volgen enkele voorbeelden van mogelijke onderwijs- en opvoedingsbehoeften van leerlingen en de eventuele aanpak. Onderwijs- en opvoedingsbehoefte: Gilles heeft het moeilijk met de echtscheiding van zijn ouders. De hele situatie heeft impact op zijn schoolse prestaties en welbevinden. Zowel in de klas als op de speelplaats loopt hij er wat lusteloos bij. Doordat Gilles een goede band heeft met de leerkracht kan hij er met hem over praten. Gilles heeft nood aan een vertrouwenspersoon op de school die naar hem luistert. Mogelijke aanpak: de zorgcoördinator en de leerkracht plannen enkele gesprekken met Gilles. In overleg met Gilles wordt een gesprek geregeld met zijn ouders. Tijdens dit gesprek wordt gesproken over hoe de situatie impact heeft op schoolse prestaties en welbevinden, maar ook over hoe Gilles zich de laatste tijd voelt. Onderwijs- en opvoedingsbehoefte: Nina heeft klasgenoten nodig die haar ondersteunen om vat te krijgen op haar paniek bij onverwachte situaties. Mogelijke aanpak: In afspraak met Nina bespreekt de leerkracht deze behoefte met de leerlingen. Op een overzichtelijk dagen weekschema worden veranderingen zoveel mogelijk vooraf aangekondigd en elke week heeft Nina een ‘assistent’ die haar hier nog eens aan herinnert. Als Nina ondanks deze maatregelen nog angstig reageert, wordt afgesproken dit zoveel mogelijk te negeren en eventueel de leerkracht een seintje te geven. Onderwijs- en opvoedingsbehoefte: Tijdens de speeltijd loopt een ruzie tussen Stijn en Pieter uit de hand. Stijn heeft zijn klasgenoot Pieter zo hard geschopt dat Pieter naar spoed moest. Het is niet de eerste keer dat er een conflict is tussen beide jongens. De ouders van Pieter vinden dit gedrag niet kunnen en eisen een gesprek met de dader. Zowel de ouders als de jongens hebben nood aan een herstellend gesprek. Mogelijke aanpak: De klasleerkracht en/of zorgcoördinator gaan in gesprek met zowel de ‘dader’ als het ‘slachtoffer’. Er wordt open gecommuniceerd over de conflicten en er wordt geluisterd naar beide 82 partijen. Er worden interventies uitgezet . De klasleerkracht, zorgcoördinator en directie organiseren eveneens een gesprek waarop alle partijen (ook de ouders) aan bod kunnen komen. De school leidt het gesprek en zorgt voor een terugblik en evaluatie. Onderwijs- en opvoedingsbehoefte: Maya is erg gespannen en bang om fouten te maken. Ze heeft een leerkracht nodig die haar positief waardeert en die geen al te competitieve of prestatiegerichte sfeer in de klas laat ontstaan. Mogelijke aanpak: Tijdens een individueel gesprek wordt aan Maya gevraagd wat zou kunnen helpen. Zo wordt er afgesproken dat Maya steeds genoeg tijd krijgt om haar taken af te maken. De taken en toetsen bespreekt de leerkracht individueel met haar. Ze legt uit dat fouten maken mag en dat je daar uit kan leren. De leerkracht heeft oog voor de positieve kenmerken of taken waarbij het goed loopt en benoemt die. In de klas benadrukt de leerkracht via gerichte activiteiten en spelletjes dat het heel gewoon is om fouten te maken.

82

Verschillende methoden kunnen hierbij helpen bijvoorbeeld: Rots en water-methode (http://www.egel-weerbaarheid.nl/Wat%20is%20Egel.html), No-blame-methode (http://leefsleutels.be/cms/teasers/noblame/), De coole kikker (http://www.decoolekikker.nl/) Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

27

Verhoogde zorg – fase 1 Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Onderwijs- en opvoedingsbehoefte: Leila heeft duidelijke regels en steun van de leerkracht nodig om zich aan de afspraken te kunnen houden en succeservaringen op te doen. Mogelijke aanpak: De leerkracht heeft een duidelijk systeem van positief geformuleerde klasafspraken en een beloningssysteem voor de hele klasgroep. Omdat bepaalde gedragingen voor Leila extra moeilijk zijn, wordt er gedifferentieerd in samenspraak met Leila en haar ouders. Zij kan voor concreet omschreven gedrag een stempel verdienen, die aan het einde van de week wanneer het afgesproken aantal behaald is, kan omgezet worden in een keuzeactiviteit. Deze afspraak wordt aan de andere kinderen uitgelegd. Onderwijs- en opvoedingsbehoefte: Mimount heeft een rustige omgeving nodig waar hij niet wordt afgeleid door geluiden en bewegingen wanneer hij zich moet concentreren op schoolse opdrachten. Mogelijke aanpak: Samen met Mimount wordt er gekeken of de klasindeling/inrichting in de mate van het mogelijke kan worden aangepast, bijvoorbeeld met een scherm, zodat een ‘rustige zone’ ontstaat. Deze inrichting en het gebruik ervan wordt een werkplek voor iedereen en dat wordt besproken met de hele klas. Onderwijs- en opvoedingsbehoefte: Febe mijdt relaties met anderen, is zeer verlegen en durft zelf geen gesprek te beginnen, noch met medeleerlingen, noch met volwassenen. Zij doet pogingen om onzichtbaar te zijn in de klas door zich weg te cijferen. Febe heeft behoefte aan veiligheid in haar contacten met anderen. Mogelijke aanpak: De leerkracht zorgt voor geleide interacties tussen Febe en medeleerlingen binnen een veilige context. De leerkracht beloont snel kleine successen van Febe en geeft geen kritiek. Onderwijs- en opvoedingsbehoefte: Riet reageert paniekerig op alle voor haar onbekende situaties op school. Een schoolreis, naar toneel gaan, carnaval vieren, … zijn voor haar geen plezier en geven erg onbehaaglijke gevoelens. Onverwachte situaties leiden ertoe dat ze soms weken later een paniekaanval krijgt thuis. Riet heeft nood aan voorspelbaarheid. Mogelijke aanpak: De leerkracht bereidt samen met de ouders uitstappen voor en visualiseert de volgorde van de activiteiten zodat Riet goed voorbereid is. Ook uit de leerkracht haar bezorgdheid tegen de ouders en adviseert hen om het CLB te contacteren.

4. Ondersteuningsbehoeften van leerkracht(en) en ouders en aanpak bepalen Hierna volgen enkele voorbeelden van ondersteuningsbehoeften van leerkrachten en ouders en de eventuele aanpak. Ondersteuningsbehoefte leerkracht: omwille van een erg drukke klas heeft juf An behoefte aan collega’s waarbij zij af en toe haar hart kan luchten. Mogelijke aanpak: In samenspraak met juf An wordt er aan een collega-leraargevraagd of zij mentor wil zijn van juf An om haar steun en advies te geven over de aanpak van de klas. Ondersteuningsbehoefte leerkracht: omwille van langdurige subtiele pesterijen in één bepaalde klas is de relatie tussen de (zorg)leerkracht en een leerling, de pester, in een negatieve spiraal terecht gekomen. De (zorg)leerkracht heeft nood aan een gesprek om uit te zoeken hoe deze pestproblematiek aangepakt kan worden en hoe deze relatie terug in positieve zin kan evolueren. Mogelijke aanpak: De CLB-medewerker wordt aangesproken. Er volgt een gesprek waarin de (zorg)leerkracht zijn verhaal kan vertellen, welk effect het gedrag van de leerling op hem heeft. Er wordt gezocht naar de beste aanpak. Tijdens dit gesprek duidt en herkadert de CLB-medewerker het Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

28

Verhoogde zorg – fase 1 Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis gedrag van de pester waardoor de (zorg)leerkracht opnieuw begrip kan opbrengen voor de situatie en de relatie in een positieve spiraal terecht komt. Ondersteuningsbehoefte ouders: de moeder van de temperamentvolle Tim heeft nood aan een kleuterleidster die haar bevestigt in de opvoeding van haar zoon. Mogelijke aanpak: Doordat de moeder van Tim nood heeft om te ‘ventileren’ wordt er afgesproken dat wanneer de moeder Tim van school komt halen, de kleuterleidster regelmatig een kort gesprek met haar aangaat en vertelt haar dat haar aanpak goed is. Ondersteuningsbehoefte ouders: de ouders van Davina hebben behoefte aan een leerkracht die hen met hen zoekt naar hoe zij best reageren indien Davina haar huiswerk niet wil maken. Mogelijke aanpak: De zorgleerkracht bespreekt met Davina en de ouders de huiswerksituatie. Het doel en nut van huiswerk wordt aan Davina uitgelegd. Samen bekijken ze hoe zij ervoor kunnen zorgen dat Davina haar huistaken toch maakt.

5. Plannen, handelen en evalueren Heel wat min of meer beperkte problemen kunnen schoolintern worden aangepakt en opgelost. Hierbij speelt de kwaliteit, de duur en de uitvoering van extra zorgacties een rol. Men houdt bij de zorgacties rekening met het moeilijkheidsniveau, de hoeveelheid en de interesse van de leerling. Een belangrijk uitgangspunt is het behoud van de motivatie van de leerling. De leerkracht plant samen met het zorgteam vanuit de onderwijs- en opvoedingsbehoeften geschikte acties en interventies en wordt de evaluatie hiervan vastgelegd. Het is de bedoeling om deze aanpak gedurende een afgesproken periode uit te proberen. Mogelijke ondersteunende maatregelen zijn: individuele gesprekken, werken met buddy’s of vertrouwensleerlingen, werken in een aangepaste omgeving, werken met aangepaste materialen en methodes: koptelefoon, afdekkaart, De Coole kikker, Kids’ Skills en Mission impossible, … Leerkrachten kunnen geconfronteerd worden met problemen zoals middelengebruik (drugs, alcohol), zelfverwonding, zelfdoding(poging), eetproblemen, … Bij deze problemen wordt na overleg tussen de leerling, de ouders en zorgteam, het CLB gecontacteerd en nauw betrokken in de werking. In dit protocol wordt dit niet verder uitgewerkt. In Bijlage 6 worden deze problematieken omschreven aan de hand van signalen die de bezorgdheid van de leerkracht wekken samen met een aanzet tot handelen83.

83

Zie Bijlage 6: Aanpak van een aantal specifieke problemen in het secundair onderwijs


29


Herstellend handelen84 Wanneer er zich normoverschrijdende feiten of problemen voordoen in een klas en schoolgemeenschap kan dit op verschillende manieren worden aangepakt. In veel schoolmiddens is de eerste reactie sanctioneren of zorg en begeleiding opstarten. Indien mogelijk en wenselijk dient ook steeds het herstellend handelen overwogen te worden. Deze aanpak is complementair aan de sanctionerende en begeleidende aanpak. Indien men als school te weinig ervaring heeft met ‘herstellend handelen’ kan men beroep doen op iemand van het CLB die hiermee ervaring heeft. Herstellend handelen85 vertrekt vanuit (een) feit(en) waarbij een norm overschreden werd, bijvoorbeeld een vechtpartij op school tussen verschillende leerlingen. De focus ligt niet zozeer op de betrokken persoon, maar op feiten, de geleden schade, de beleving van de betrokkenen en de verantwoordelijkheid om de schade hersteld te krijgen. Er wordt een interactief participatief proces opgezet met de deelnemers die door het feit geraakt werden en er wordt geluisterd naar hoe zij dit beleefd hebben. Van de partijen wordt verwacht dat ze zich kwetsbaar opstellen en hun verantwoordelijkheid opnemen. Vanuit deze ontmoeting wordt gewerkt aan herstel. Dit moet door alle partijen als eerlijk worden ervaren. Bij een vechtpartij op school waarbij een jongen opgenomen werd in het ziekenhuis, zijn excuses van de dader niet voldoende. Er is dus een component van rechtvaardigheid aanwezig. Het is van groot belang dat de steun die men biedt aan de leerling (pleger) in evenwicht is met de uitdaging (herstel) die men hem stelt. Evalueren De maatregelen kunnen na evaluatie resulteren in de vaststelling dat: - de maatregelen volstaan. Er wordt beslist om de maatregelen verder te zetten of geleidelijk af te bouwen; - de maatregelen wel resultaten opleveren, maar men zich zorgen blijft maken over het functioneren van de leerling zonder deze maatregelen. Gelijktijdig wordt het CLB ingeschakeld en wordt er overgegaan naar de fase van uitbreiding van zorg; - de maatregelen uit de verhoogde zorg geen of onvoldoende resultaat opleveren binnen de afgesproken termijn. De maatregelen worden bijgestuurd. Indien uit herevaluatie opnieuw blijkt dat er geen of onvoldoende resultaat is, wordt gelijktijdig met een nieuwe bijsturing het CLB ingeschakeld en wordt er

84

Zie Criteria voor herstelgericht groepsoverleg: Vlaamse onderwijsraad en Koning Boudewijnstichting, Leer-kracht, veer-kracht, reflectieboek. Stapstenen voor het begeleiden van jongeren met gedragsproblemen, Die Keure, Brugge, 2006 85 Zie Bijlage 2: Het herstellend (twee)gesprek Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

30


overgegaan naar de fase van uitbreiding van zorg. Dit lijkt ons met name aangewezen wanneer de klassenraad een tuchtmaatregel86 wil overwegen.

31

86

http://www.ond.vlaanderen.be/wetwijs/thema.asp?id=140 en http://www.jeugdrecht.be/?action=artikel_detail&artikel=205 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

Uitbreiding van zorg – fase 2 Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis

3

Uitbreiding van zorg – fase 2

Het diagnostische traject87 bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis legt de nadruk op het indicerende aspect. Het richt zich op het omschrijven van de onderwijs- en opvoedingsbehoeften van de leerling en de ondersteuningsbehoeften van zijn ouders en leerkrachten. Zo wordt gedrag doorheen het diagnostisch traject steeds in zijn transactionele context geplaatst. Deze leerling van deze ouders, in deze klas, bij deze leerkracht, in deze school heeft een moeilijkheid, hoe kunnen we dat aanpakken. In de uitbreiding van zorg wordt eveneens aandacht geschonken aan de classificerende88 hypotheses van ADHD, autismespectrumstoornis, gedragsstoornis, depressieve stoornis en angststoornis. Deze problematieken situeren zich steeds op een continuüm89, waarbij de grens tussen normaal en problematisch niet vastligt, maar afhankelijk is van normen, perceptie, beleving, … Het is belangrijk dat het CLB-team een onderscheid kan maken tussen enerzijds tijdelijke, situatie- of leeftijdsgebonden problemen die soms heftig en ingrijpend kunnen zijn maar van voorbijgaande aard en anderzijds ernstige, chronische en persistente problemen met een integraal karakter. Bij deze laatste hoeft het niet om een stoornis te gaan. Emotionele en/of gedragsproblemen van een leerling kunnen samenhangen met bijvoorbeeld een jarenlange vechtscheiding, een zware psychiatrische problematiek bij één van de ouders of geweld in het gezin, … Deze situaties zijn niet altijd zichtbaar voor de (school)omgeving. Wanneer het CLB voor een onderkennende hulpvraag de HGD-cyclus heeft doorlopen en het vermoeden van één van bovenvermelde stoornissen kan bevestigen, verwijst het door naar externe deskundigen. Ook na doorverwijzing blijft het CLB de leerling en de ouders verder opvolgen, dit samen met de school en in overleg met de externen. Vanuit dit overleg kunnen de resultaten van het extern onderzoek handelingsgericht vertaald worden naar de leerling, de ouders en de school.

87

Het Algemeen deel is een onmisbare basis voor dit diagnostische traject. Elk aspect van dit specifieke diagnostische traject is slechts een aanvulling bij het traject uit het Algemeen deel. 88 Classificerend verwijst naar het vaststellen van een stoornis volgens een classificatiesysteem als de DSM of ICD. Verder in dit protocol gebruiken we onderkennend als overkoepelende term voor zowel beschrijvend als classificerend. Zie Pameijer N. en van Beukering T., Handelingsgerichte diagnostiek, een praktijkmodel voor diagnostiek en advisering bij onderwijsleerproblemen, Acco, Leuven, 2004, blz. 113. 89 Zie Theoretisch deel, Wat verstaan we onder ‘gedragsen emotionele problemen’ Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

32


1 Intakefase Wanneer een jongere zelfmoordgedachten uit of er een vermoeden is dat de jongere deze heeft, krijgt dit prioriteit90. 1 Vraag verhelderen Een hulpvraag aan het CLB is meestal van het type “Wat is er aan de hand met mij/ons kind/deze leerling?” en “Wat kunnen we er aan doen?”. Frequent is die vraag vrij algemeen of vaag geformuleerd. Voorbeelden: - Wat is er toch met Bert? Hij reageert zo agressief en is zelden aandachtig in de les. - Wat is er met Yousra? Zij staat vaak alleen op de speelplaats en ziet er ongelukkig uit. - Hoe pak ik Kris best aan? Hij is 7 jaar, let niet op in de les, is zo druk en stoort andere leerlingen. - Jonas heeft ASS. Kan hij GON-begeleiding krijgen? - Het gebeurt dat ik tijdens een examen plots niets meer weet. Wat kan ik doen om dit te voorkomen?

Bij het ‘beluisteren’ van gedrags-, emotionele en/of ontwikkelingsproblemen maakt de CLB-medewerker onderscheid tussen wat als klachtgedrag wordt gemeld en de emoties en cognities die dit gedrag bij de leerling, de ouder(s) en de leerkracht oproepen. Hij brengt deze verschillende aspecten ter sprake. 2 Wensen en verwachtingen bevragen

3 Klacht analyseren: negatief en positief Het gebeurt geregeld dat men in de intakefase alleen het louter storend gedrag van de leerling vermeldt, zoals een geprikkelde stemming, overtreden van regels, schelden, ruziën, snel huilen, driftbuien, motorische onrust, … Daarom vraagt de CLB-medewerker steeds naar minder opvallend gedrag zoals zich afzonderen, niet reageren, aandacht niet kunnen volhouden, … Het is belangrijk ook te vragen naar de concrete situaties waarin gedrag zich wel en niet voordoet. Daarnaast is het essentieel steeds aandacht te hebben voor de sterktes van de leerling, zoals opgewekt van aard zijn, humor hebben, fouten durven maken, goede schoolresultaten halen, ... Er wordt ook gekeken naar positieve aspecten en sterktes van de leerkracht, klasgroep en ouders.

90

Zie Bijlage 7: Spoedintake bij suïciderisico


33


Leerkrachten, ouders en leerlingen beleven situaties vaak anders. De CLBmedewerker analyseert de overeenkomsten en verschillen in beleving. 4 Probleem analyseren Om in de strategiefase van subjectieve klachten naar objectieve problemen te kunnen gaan, worden in de intake zowel mogelijke belemmeringen voor de ontwikkeling als positieve aspecten geïnventariseerd. De CLB-medewerker verzamelt voldoende en relevante informatie over concrete gedragingen. Voorbeelden: - Camilla is erg agressief. – Wanneer een andere leerling Camilla iets vraagt, duwt zich af en begint te schreeuwen dat ze met rust gelaten wil worden. - Kato begrijpt soms niet waar het over gaat. – Toen ik aan Kato vroeg of ze met aan het spelen was, zei ze “neen” en keek heel onthutst naar mijn voeten. - Alessio is zo druk. – Alessio’s stoel staat zelden op vier poten. Alessio loopt antwoorden of opmerkingen door de klas. - Een nieuwe groep vind ik verschrikkelijk. – Wanneer ik me moet voorstellen aan groep, begin ik te zweten, sla ik rood uit en kan ik niet op mijn woorden komen.

ze hem van mijn voeten rond, roept een nieuwe

Het analyseren van problemen gebeurt door in gesprek met de leerling, de ouders en de leerkrachten te bevragen: - wie welke problemen ervaart; - sinds wanneer; - of er periodes zijn met en zonder problemen; - waaruit de problemen bestaan; - hoe vaak en hoe heftig problemen zich voordoen; - hoe lang de problemen duren; - in welke situaties problemen zich voordoen en in welke juist niet; - wat probleemgedrag uitlokt; - wat de leerling/ouder/leerkracht deed, dacht en voelde in die situaties; - hoe ouders/medeleerlingen/leerkrachten reageren op het gedrag van de aangemelde leerling; - hoe de leerling/ouder/leerkracht met de problemen omgaan (copingstrategieën); - … Aanbevolen instrumenten91: Handelingsgerichte intakevragenlijst Leidraad voor taxatie van ontwikkelingsproblemen bij kleuters Kleuters Veilig Oversteken

91

Zie Diagnostisch materiaal.


34


Rechtstreekse observatie van de leerling, al dan niet in combinatie met een gesprek92, verrijkt de beeldvorming. Het CLB-team verzamelt relevante gegevens uit CLB-dossier, leerlingendossier van de school, verslaggeving van externe diensten, … 4.1.

Alle ontwikkelingsgebieden exploreren

Tijdens de intake is het aangewezen om bijvoorbeeld niet enkel te peilen naar het emotioneel functioneren, zoals de stemming van de leerling, maar om alle ontwikkelingsgebieden van de leerling te verkennen met aandacht voor sterktes en zwaktes. Deze brede inventaris is nodig omdat eenzelfde gedrag verband kan houden met uiteenlopende problematieken. Volgende ontwikkelingsgebieden worden overlopen en in hun onderlinge samenhang bekeken: - Cognitief functioneren - Communicatie - Leerontwikkeling - Lichamelijk functioneren en uiterlijke kenmerken - Sociaal-emotioneel functioneren - Werkhouding en taakgedrag - ... 4.2.

Contextkenmerken exploreren

De gegevens uit de school- en klasomgeving evenals informatie uit de thuisomgeving worden in kaart gebracht. De school levert bestaande gegevens aan. De kijkwijzers93 en gehanteerde volgsystemen van de school vormen een rijke bron van informatie. Volgende indeling kan helpen om factoren uit de klas- en schoolomgeving te exploreren: - Klassenmanagement - Methodekenmerken - Pedagogische werkwijze - Vakkennis en didactische vaardigheden - Kenmerken van klasgroep, schoolteam 92

Zie Bijlage 3: Gesprek met de leerling Zie Diagnostisch materiaal; Pameijer N. en van Beukering T., Handelingsgerichte diagnostiek, Acco, Leuven, 2005 en Kievit, e.a. , Handboek Psychodiagnostiek voor de Hulpverlening aan Kinderen, De Tijdstroom, 2005 93


35


-

Ruimtelijke kenmerken van de school Buurtcontext ...

Volgende indeling kan helpen om factoren uit de thuisomgeving94 te exploreren: - Lichamelijke verzorging - Ontwikkelingsstimulering op vlak van communicatie, cognitie, motoriek, … - Pedagogische vaardigheden en ouderschap - Relevante gezinskenmerken - Steun bij sociaal-emotionele ontwikkeling - Buurtcontext - ... 4.3.

Attributies bevragen

Meestal hebben de verschillende betrokkenen uiteenlopende verklaringen voor de gedragsen/of emotionele problemen. Zo kunnen leerling, leerkracht en ouders de oorzaak (deels) bij zichzelf leggen of naar elkaar of naar de omgeving wijzen als oorzaak van de problemen. Ook CLB-medewerkers hebben vaak al een verklaring, die doorheen het traject getoetst moet worden. Het verhelderen van attributies en onderscheid maken tussen externe en interne verklaringen, geeft aanwijzingen over de motivatie van de verschillende betrokkenen om hun eigen gedrag of de situatie te veranderen95. De CLB-medewerker zal met de attributies van de verschillende betrokkenen rekening moeten houden wanneer hij na de strategiefase voorstellen tot onderzoek of interventie doet. Voorstellen die niet afgestemd zijn op de verklaringen die de betrokkenen geven aan het probleem, zullen op weinig of geen medewerking kunnen rekenen en het handelingsgericht traject blokkeren. Het analyseren van de attributies kan inzicht geven in de ‘vraag achter de vraag’. Aandacht voor onderliggende hulpvragen kan vermijden dat mensen zich niet geholpen voelen omdat ze met een ‘onbeantwoorde vraag’ blijven zitten. Voorbeelden van mogelijke verklaringen van de leerling zijn: -

Ik kan thuis niet terecht met mijn problemen. De leerkracht heeft iets tegen mij. De andere leerlingen leiden mij af. Sinds mijn oma gestorven is, heb ik nachtmerries. Ik ben bang om uitgelachen te worden. Het is uit met mijn lief. Ik heb nergens meer zin in.

94

Bij de exploratie van de thuisomgeving wordt ook informatie verzameld over de naschoolse opvang, jeugdbeweging, sportclub, bij vrienden thuis, ... 95 Pameijer N. en van Beukering T., Handelingsgerichte diagnostiek, een praktijkmodel voor diagnostiek en advisering bij onderwijsleerproblemen, Acco, Leuven, 2007, blz. 105. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

36

Uitbreiding van zorg – fase 2 Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Voorbeelden van mogelijke verklaringen van de ouders zijn: - Mijn kind wordt aanhoudend gepest op school. - De leerkracht kan niet om met leerlingen die wat moeilijker zijn. - Dat komt door haar leeftijd. Het groeit er wel uit. - Mijn kind lijdt onder onze scheidingssituatie. - Misschien bescherm ik mijn kind teveel. - Ik kan geen neen zeggen. Voorbeelden van mogelijke verklaringen van de leerkracht(en) zijn: - De leerling komt uit een oorlogssituatie. - De ouders stellen te weinig grenzen in hun opvoeding. - Het is een te drukke klas. - Ik heb te weinig ervaring in het omgaan met gedragsproblemen. - Ik hang nog te sterk vast aan het handboek om te kunnen differentiëren. - Ik heb het moeilijk met leerlingen die voortdurend om hulp vragen.

4.4.

Maatregelen en effecten beschrijven

Het effect van de verschillende maatregelen die binnen een aanpak thuis en op school al werden toegepast wordt bevraagd. Dit om een zo concreet en objectief mogelijk beeld te bekomen van de leerling ook wat betreft het effect van de maatregelen op zijn ontwikkeling. 5 Afstemmen


37


2 Strategiefase De ernst van de (subjectieve) klachten worden ingeschat om tot (geobjectiveerde) problemen te kunnen komen96. Vervolgens worden problemen, risicofactoren, positieve kenmerken en protectieve factoren geclusterd.

1 Kindkenmerken clusteren

Om de ernst van het probleemgedrag in te schatten, zijn de criteria van Rutter97 aanbevolen. Dit veronderstelt dat men al een goed beeld heeft van de problematiek.

Kindkenmerken Positieve en beschermende factoren

Risicofactoren

Cognitief functioneren is flexibel in zijn denken

heeft een verstandelijke beperking

kan goed onthouden

verliest zich in details

kan constructief conflictsituaties

reageren

bij

heeft moeite met het organiseren van zijn boekentas en bank

Communicatie kan zijn emoties verwoorden is taalvaardig begrijpt humor

gebruikt ongepaste taal zoals schelden heeft een vlakke intonatie en weinig mimiek heeft moeilijkheden met het correct begrijpen van lichaamstaal en beeldspraak

Leerontwikkeling behaalt goede schoolresultaten

heeft vaak onvoldoendes

kan inzichtelijk leren

automatiseert moeilijk

kan verschillende oplossingswegen voor een probleem bedenken

past het geleerde rigide toe

96

Pameijer N. en van Beukering T., Handelingsgerichte diagnostiek, een praktijkmodel voor diagnostiek en advisering bij onderwijsleerproblemen, Acco, Leuven, 2007, blz. 124 97 Zie Hulpmiddel: Ernst van probleemgedrag volgens de criteria van Rutter. Rutter M., Helping troubled children, Penguin Education, Harmondsworth, 1975 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

38


Lichamelijk functioneren en uiterlijke kenmerken heeft een buitenschoolse hobby waarin hij zijn energie kwijt kan

gebruikt drugs

hoort goed

slaapt te weinig

heeft een leuk voorkomen

heeft moeite om zich zelfstandig aan te kleden

Sociaal-emotioneel functioneren is opgewekt van aard

kan moeilijk omgaan met mislukken, huilt dan vlug

kan zich inleven in gevoelens van anderen

reageert snel agressief

kan samenspelen

verliest zich in zijn fantasie

Werkhouding en taakgedrag durft fouten maken en laat zich bijsturen

geeft snel op wanneer een opdracht niet onmiddellijk lukt

stelt zich leergierig op

heeft een traag werktempo

kan zelfstandig werken

maakt veel aandachtsen slordigheidsfouten bij het maken van notities en huistaken

Aanvullende informatie:

2 Contextkenmerken clusteren Aandachtspunt bij de diagnostiek van gedragsen emotionele problemen is dat deze zich definiëren in relatie tot de socioculturele context van het kind/de jongere en het maatschappelijk kader van regels, waarden en normen. Vooral in de adolescentieperiode dient er aandacht te zijn voor het mogelijke spanningsveld tussen de ontplooiingskansen en beperkingen van de jongere enerzijds en zijn context anderzijds.


39


Kenmerken klas- en schoolomgeving Positieve en beschermende factoren

Risicofactoren

Klassenmanagement: ordelijke, heldere en uitnodigende leeromgeving de dagindeling staat op het bord

de leerkracht bekrachtigt te weinig het goed naleven van de gemaakte afspraken door de klasgroep. weinig routine of regelmaat

leerkracht voorziet bewegingstussendoortjes Methodekenmerken

allerlei materialen slingeren rond in de klas

voldoende uitdagende leerstof

weinig differentiatiemogelijkheden

voldoende mogelijkheid tot inoefenen

chaotische samengestelde cursus

overzichtelijke werkbladen duidelijke instructies Pedagogische werkwijze

methode gebaseerd op zelf ontdekken van oplossingsstrategieën

met

de leerkracht beloont de sterke kanten de leerkracht gaat te snel mee met het van alle leerlingen vermijdingsgedrag van de leerling nieuwe kleutertjes mogen de eerste de leerkracht heeft weinig begrip voor schooldagen op de schoot van de juf sombere gevoelens troost zoeken de leerkracht gaat creatief om met de leerkracht geeft geen extra leerlingen met gedragsproblemen, instructies voor leerlingen met maakt haalbare afspraken en stuurt aandachtsproblemen onopvallend bij Vakkennis en didactische vaardigheden de leerkracht kan een taak opdelen in deelvaardigheden de leerkracht geeft informatie over hoe een spreekbeurt kan voorbereid worden de leerkracht kan werkvormen afstemmen op eigenheid klasgroep

de leerkracht kent nog te weinig de mogelijkheden van het handboek de leerkracht maakt weinig bordschema’s

de leerkracht houdt weinig rekening met de normale sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen en jongeren Aanvullende informatie: kenmerken van klasgroep, schoolteam, ruimtelijke omgeving school, buurtcontext, … in de klas is er wederzijdse ondersteuning tussen de leerlingen


40


de school beschikt over spelfaciliteiten als speelgoedkoffers, attractieve speelplaats de leerkracht voelt zich ondersteund in de aanpak van probleemgedrag door haar collega’s

Kenmerken thuisomgeving Positieve en beschermende factoren

Risicofactoren

Ontwikkelingsstimulering de ouders hebben realistische verwachtingen over het schools functioneren van hun kind er is speelgoed in huis dat aansluit bij het spelniveau van het kind bij het zoeken naar een oplossing voor een probleem verwoorden ouders de stappen die ze zelf zetten Lichamelijke verzorging

de ouders oefenen urenlang schoolse leerstof met hun kind

de kinderen hebben de mogelijkheid om veel te bewegen zowel binnen als buiten de woning de ouders volgen vlot adviezen op na een medisch consult de leerling ziet er steeds verzorgd uit

het kind lijkt ’s morgens vaak niet uitgeslapen

de ouders verwoorden hun gevoelens weinig de ouders vinden sportieve prestaties van hun kind belangrijker dan het bewegingsplezier

de leerling heeft steeds een zak chips mee als tussendoortje in het gezin is er weinig aandacht voor lichaamsverzorging

Pedagogische vaardigheden de ouders kunnen plezier maken met de kinderen en maken daarvoor tijd vrij de ouders stimuleren het kind tot zelfstandigheid zonder het te overvragen de ouders maken onderling afspraken over aanpak van de kinderen Relevante gezinskenmerken

de kinderen mogen zelf kiezen op welke moment ze eten of gaan slapen

in moeilijke situaties vangen de grootouders de kinderen op vader nam loopbaanonderbreking om

er zijn andere kinderen met gedragsen/of emotionele problemen in het gezin de ouders zijn anderstalig en de

er wordt steeds bestraffend opgetreden als iets misloopt in huis de ouders slagen er niet in gemaakte afspraken op te volgen

om


41


de kinderen voor- en naschools te kunnen opvangen het gezin is financieel draagkrachtig

kinderen moeten optreden als tolk

de ouders maken echtscheiding door Steun bij sociaal-emotionele ontwikkeling

een

moeilijke

de ouders ondersteunen hun kinderen de ouders zijn zelf onzeker in sociale bij het aanleren van sociale situaties vaardigheden de ouders bespreken met hun kind de ouders geven de boodschap aan welk gedrag ze in welke situatie hun zonen dat jongens vooral “flink’ verwachten moeten zijn de ouders belonen positief gedrag, emoties zijn niet bespreekbaar in het eerder dan negatief gedrag te gezin bestraffen Aanvullende informatie: kenmerken van buurtcontext, … het gezin woont in een landelijke omgeving met weinig vrijetijdsaanbod

3 Diagnostisch traject kiezen De combinatie en verhouding van sterktes en zwaktes van de leerling en zijn context worden bekeken, zoals ze naar voor komen in de clustering. Welke verhouding is er tussen de verschillende beschermende en risicofactoren? Hoe werken factoren van leerling en context op elkaar in? Het multidisciplinaire CLB-team - weegt de ingewonnen gegevens tegenover elkaar af; - plaatst eventuele tegenstrijdigheden in de informatie tegenover elkaar om ze verder te onderzoeken; - gaat na of bijkomend onderzoek nodig is om de hulpvragen te beantwoorden; - formuleert hypotheses en zet ze om in onderzoeksvragen; - toetst de onderzoeksvragen op hun relevantie voor het handelen en bepaalt welk (bijkomend) onderzoek aangewezen is om deze te beantwoorden. Het diagnostische traject hangt af van het type vraagstelling uit de intake en de reeds beschikbare gegevens. Voor het CLB ligt bij gedragsen emotionele problemen de focus op de indicerende diagnostiek. Dit vereist een actieve samenwerking tussen CLB, ouders, leerling en school. Om tot een goede indicatiestelling te komen, met name bij een open indicerende vraag als ‘hoe gaan we best met dit gedrag om?’, kunnen verklarende hypothesen en daaraan gekoppelde onderzoeksvragen aangewezen zijn.


42


Indien er een vraag is naar onderkennende diagnostiek, kan het CLB een hypothese ‘vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis’ formuleren. Bij bevestiging van dit vermoeden kan het CLB-team doorverwijzen naar externe deskundigen voor verdere classificerende diagnostiek. De bevestiging van een onderkennende hypothese hoeft evenwel niet steeds uit te monden in verder onderzoek. Zo kan er na onderzoek een sterk vermoeden zijn van ADHD bij een leerling zonder dat de formele classificatie voor de betrokkenen een meerwaarde betekent voor het handelen. Voor leerlingen die al een classificerende diagnose hebben, stelt het CLB-team indicerende vragen met het oog op indicering en advies.

4 Hypotheses en onderzoeksvragen formuleren 4.1.

Hypotheses formuleren

Bij de formulering van hypotheses is het belangrijk dat de CLB-medewerker zicht heeft op zijn eigen vooroordelen en ‘voorkeursdiagnoses’. Verder moet hij zich ervan bewust van zijn dat wanneer een vermoeden van een stoornis wordt uitgesproken, de betrokkenen daarmee onbewust een ‘bril’ opzetten die filtert op feiten die het vermoeden van een stoornis bevestigen. Feiten die dit vermoeden weerleggen worden nog maar weinig of niet toegelaten en gebeurtenissen worden geïnterpreteerd vanuit een bepaalde stoornis. Het is onder meer op dit moment in het HGD-traject dat het multidisciplinair werken erg nuttig of noodzakelijk kan zijn. Overleg binnen het CLB-team kan beschermen tegen deze vooringenomenheid en helpen om alternatieve hypotheses te formuleren. Onderkennende hypotheses Wanneer uit de intake een onderkennende vraag kwam, worden meerdere onderkennende hypotheses geformuleerd. Deze kunnen leiden tot classificatie van een stoornis. Bij het stellen van een hypothese ‘vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis’ is omzichtigheid geboden. Kinderen, zeker jonge kinderen, zijn nog volop in ontwikkeling, ze moeten nog veel vaardigheden leren en hiervoor voldoende tijd krijgen. Meerdere onderkennende hypotheses zijn nodig omdat signalen die bijvoorbeeld doen denken aan een depressie, ook symptomen kunnen zijn van een andere stoornis. Zo kan bij kinderen prikkelbaar en geagiteerd gedrag een signaal zijn voor een depressie, maar ook kaderen binnen ADHD of een gedragsstoornis. Verder is het zinvol na te gaan of reacties passen binnen een normaal ontwikkelingsverloop. Zo zijn angsten gewoon tijdens de kindertijd en brengt de adolescentie angsten en onzekerheden naar boven. Wanneer angsten blijven


43


aanhouden, niet naar verhouding en dysfunctioneel zijn, kan gedacht worden aan een angststoornis, een depressie of een autismespectrumstoornis. In dit protocol wordt ingegaan op ADHD, autismespectrumstoornis, gedragsstoornis, depressieve stoornis en angststoornis. Om tot een hypothese te komen, dient per stoornis de verschijningsvorm98 aansluitend bij de ontwikkelingsfase van de leerling naast de geclusterde kind- en contextkenmerken te worden gelegd. Het is niet de bedoeling dat het CLB-team zelf een van deze diagnoses stelt. Het onderkennend diagnostisch onderzoek heeft als doel het vermoeden van één of meerdere van deze classificerende hypotheses te bevestigen of weerleggen. Voor een goede differentiaaldiagnostiek en omwille van de mogelijke comorbiditeit verdienen behalve de stoornissen binnen dit protocol volgende hypotheses aandacht: - dyslexie; - dyscalculie; - hoogbegaafdheid; - zwakbegaafdheid of verstandelijke beperking; - motorische stoornis; - spraakstoornis en taalontwikkelingsstoornis; - functiebeperking (auditief, visueel, motorisch); - medische diagnose (verstoorde klierwerking, CVS, …); - problematische opvoedingssituatie; - classificaties uit DSM of ICD die niet in dit protocol zijn opgenomen (ticstoornis, eetstoornis, slaapstoornis, bipolaire stoornis, trauma- en stressgerelateerde stoornis, …); - ... Indicerende hypotheses Indien vanuit de verhoogde zorg nog indicerende vragen overblijven, dan worden deze hier meegenomen. Daarnaast worden een aantal bijkomende indicerende hypotheses geformuleerd. Deze richten zich op de sterktes en op de veranderbare kenmerken bij de leerling, in de onderwijsleersituatie en in de opvoedingscontext. Verklarende hypotheses99 Bij sommige hulpvragen is inzicht in de verklarende factoren nodig om aanbevelingen te kunnen formuleren. Dit geldt met name voor ‘open’ indicerende 98

Zie Theoretisch deel, Verschijningsvorm per problematiek en Bijlage 8: Signalen waarbij de hypothese ‘vermoeden van ASS’ kan worden gesteld. 99 Zie Pameijer N. en van Beukering T., Handelingsgerichte diagnostiek, een praktijkmodel voor diagnostiek en advisering bij onderwijsleerproblemen, Acco, Leuven, 2004, blz. 139-140. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

44


vragen als ‘wat is de meest aangewezen aanpak bij deze leerling?’. Het toetsen van een verklarende hypothese is binnen een handelingsgerichte diagnostiek geen doel op zich, maar staat steeds in functie van een degelijke indicatiestelling. De attributies van de betrokkenen, zoals verzameld in de intakefase, kunnen een aanzet zijn voor het formuleren van mogelijke verklarende hypotheses. 4.2. Onderzoeksvragen formuleren en de relevantie nagaan De geselecteerde hypotheses worden omgezet in duidelijk geformuleerde en objectiveerbare onderzoeksvragen. Het is de bedoeling om enkel die vragen te onderzoeken, die invloed hebben op de beslissingen die genomen moeten worden. De relevantie van een onderzoeksvraag wordt afgetoetst aan de redenering ‘als we weten dat …, dan betekent dat voor de aanpak dat … . Voorbeelden van probleemsituaties -

100

met hypothesen en onderzoeksvragen:

Probleemsituatie: Alix vertelt dat zij zich al een tijdje niet goed in haar vel voelt. Zij heeft geen idee waar dit gevoel vandaan komt. Wel geeft zij aan dat zij veel piekert over alles wat er gebeurt in de wereld en zich moeilijker kan concentreren dan vroeger. Alix twijfelt of zij haar studies wel kan voltooien. Zij voelt zich hier schuldig over en durft met haar ouders niet over haar zorgen spreken. Een mogelijke onderkennende hypothese: De moeilijkheden die Alix ervaart, doen een depressie vermoeden. Onderkennende onderzoeksvragen: In welke mate voelt Alix zich niet goed in haar vel? Waarin uit zich dit? Hoe lang duurt dit al? Zijn er voldoende argumenten om het vermoeden van depressie bij Alix te bevestigen? Als … dan … redenering: Als het vermoeden van depressie bij Alix wordt bevestigd, dan is samenwerking met het netwerk voor een classificerende diagnose en therapie aangewezen. Een mogelijke verklarende hypothese: Alix voelt zich niet goed in haar vel omdat de studierichting voor haar te moeilijk is. Onderzoeksvragen: Is de studierichting te moeilijk voor Alix? Indien dit het geval is, ligt dat aan de basis van haar verminderd welbevinden? Als … dan … redenering: Als de studierichting te moeilijk is voor Alix en dit gelinkt is aan haar verminderd welbevinden, dan is onderwijsloopbaanbegeleiding aangewezen om samen met haar een andere studierichting te zoeken. Een andere mogelijke verklarende hypothese: Alix durft niet met haar ouders over haar zorgen spreken omdat ze bang is dat dit zal uitmonden in een felle discussie, ook tussen haar ouders onderling. Onderzoeksvragen: Kunnen Alix en haar ouders zelf op een rustige wijze een gesprek over school voeren? Spreekt Alix niet met haar ouders over haar zorgen omdat ze bang is voor hun reactie? Als … dan … redenering: Als we weten dat Alix en haar ouders op een rustige wijze een gesprek over school kunnen houden, dan is verdere begeleiding niet nodig. Als dat niet het geval is en Alix bang is voor hun reactie, dan kan voorgesteld worden om dit vanuit het CLB mee te begeleiden. Een mogelijke indicerende hypothese: Alix heeft nood aan een vertrouwenspersoon waar ze regelmatig mee kan praten over hoe ze zich voelt.

100

Deze voorbeelden van probleemsituaties zijn bewust beknopt gehouden. Ze zijn een vereenvoudiging van de realiteit aangezien ze louter bedoeld zijn om het traject te illustreren van probleemsituatie over hypotheses naar onderzoeksvragen en als … dan …-redenering. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

45

Uitbreiding van zorg – fase 2 Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Indicerende onderzoeksvraag: Heeft Alix nood aan een vertrouwenspersoon waar ze regelmatig mee kan praten over hoe ze zich voelt? Als … dan … redenering: Als we weten dat Alix nood heeft aan een vertrouwenspersoon om regelmatig mee te kunnen praten, dan is het aangewezen aan haar begeleiding voor te stellen van een zorgleerkracht, CLB, of externe dienst. -

-

Probleemsituatie: Dennis reageert telkens met heftig gedrag en driftbuien bij het onverwacht wegvallen van een voetbaltraining. Omdat hij zelf niet kan verwoorden waarom hij zo reageert, is het erg moeilijk om te achterhalen waarom hij driftig is. Een mogelijke onderkennende hypothese: Het gedrag van Dennis sluit aan bij de fase van zijn sociaal-emotionele ontwikkeling. Onderkennende onderzoeksvraag: Sluit het gedrag van Dennis aan bij de fase van zijn sociaal-emotionele ontwikkeling? Als … dan … redenering: Als het gedrag van Dennis aansluit bij de fase van zijn sociaalemotionele ontwikkeling, dan is verder onderzoek door een externe dienst niet aangewezen. Een andere mogelijke onderkennende hypothese: Het gedrag van Dennis past binnen het vermoeden van een ontwikkelingsstoornis zoals autismespectrumstoornis. Onderkennende onderzoeksvraag: Kan het vermoeden van autismespectrumstoornis worden bevestigd? Als ... dan ... redenering: Als er bij Dennis een vermoeden van autismespectrumstoornis is, dan is samenwerking met een diagnostisch team uit het sociale netwerk aangewezen voor verdere classificerende diagnostiek. Mogelijke verklarende hypotheses: Dennis heeft problemen met veranderingen in zijn weekschema en reageert daarom met driftig gedrag. Dennis reageert via zijn gedrag omdat hij zijn gevoelens moeilijk onder woorden kan brengen. Onderzoeksvraag: Heeft Dennis problemen met veranderingen in zijn weekschema? Is zijn gedrag een manier om dit te uiten? Kan Dennis verwoorden wat hij wel of niet leuk vindt? Als … dan … redenering: Als Dennis’ moeilijk gedrag een reactie is op de veranderingen in zijn weekschema, dan is het aangewezen deze veranderingen vooraf duidelijk aan te kondigen. Als we weten dat het gedrag van Dennis een manier is om te laten weten dat hij het moeilijk heeft met iets, dan is het aangewezen om samen met Dennis en zijn omgeving te zoeken naar meer gepaste manier om zich te uiten. Een mogelijke indicerende hypothese: De ouders zijn gebaat bij opvoedingsondersteuning die hen helpt om het negatieve gedrag van Dennis thuis om te buigen. Indicerende onderzoeksvraag: Helpt opvoedingsondersteuning de ouders om het negatieve gedrag van Dennis om te buigen? Als …dan … redenering: Als we weten dat opvoedingsondersteuning de ouders kan helpen, dan verwijzen we hen gericht door naar een dienst uit het sociale netwerk. Probleemsituatie: Sofie is een 12-jarig meisje met een autismespectrumstoornis. Ze gaat na de vakantie over naar het secundair onderwijs. Zij maakt zich ernstig zorgen of ze zich zal kunnen aanpassen aan de nieuwe school. Een mogelijke indicerende hypothese: Als Sofie weet dat ze begeleid zal worden vanaf de eerste dag van het schooljaar, zal ze zich minder zorgen maken over de overgang naar het secundair onderwijs. Indicerende onderzoeksvraag: Kan begeleiding vanaf de eerste schooldag Sofie helpen om zich minder zorgen te maken over de overgang naar het secundair onderwijs? Als … dan … redenering: Als het hebben van begeleiding Sofie helpt zich minder zorgen te maken over de overgang naar het secundair onderwijs, dan wordt met de secundaire school afgesproken hoe Sofie kan worden opgevangen vanaf de eerste schooldag, bv. door een buddy in te schakelen die haar vanaf de eerste schooldag wegwijs maakt op school.


46


-

Probleemsituatie: Evelyne zit in het derde leerjaar. Ze is voortdurend afgeleid in de les, zit te dromen, te prullen met alles wat ze in handen krijgt en kan meestal niet verder lezen als het haar beurt is. Eline is weinig actief en moet telkens opnieuw aangezet worden om aan haar taken verder te werken. Ze schrijft heel moeilijk leesbaar. Het effect van het schools begeleidingstraject om Evelynes aandacht en werkhouding te verbeteren blijkt beperkt. Een mogelijke onderkennende hypothese: De aandachtsproblemen passen binnen een vermoeden van ADHD. Onderkennende onderzoeksvraag: Kan het vermoeden van ADHD worden bevestigd? Als …dan … redenering: Als we het vermoeden van ADHD bevestigen, dan is samenwerking met een diagnoseteam uit het sociale netwerk aangewezen voor verdere classificerende diagnostiek. Een andere mogelijke onderkennende hypothese: Evelyne heeft een lees- en 101 spellingsachterstand waardoor ze in de klas afhaakt bij lees- en schrijfopdrachten .

-

Probleemsituatie: Dieter vindt al maanden geen aansluiting bij de groep. Hij heeft geen vrienden en wordt zelfs uitgesloten. Volgens de leerkracht is Dieter agressief en lokt hij daardoor bij de anderen uitsluitingsreacties uit. Een mogelijke onderkennende hypotheses: Dieter heeft problemen met emotieregulatie. Onderkennende onderzoeksvraag: Heeft Dieter een gebrek aan emotieregulatie? Als … dan … redenering: Als Dieter moeite heeft met emotieregulatie, dan is het opzetten van een kortdurende begeleiding aangewezen om hem te ondersteunen in het aanleren van deze vaardigheid. Een mogelijke verklarende hypothese: Een gebrek aan sociale vaardigheden bij Dieter zorgt ervoor dat hij agressief reageert bij het zoeken van contact. onderzoeksvraag: Beschikt Dieter onvoldoende over sociale vaardigheden waardoor hij agressief reageert? Als … dan … redenering: Als Dieter niet beschikt over de sociale vaardigheden om op een positieve manier contact te zoeken met leeftijdsgenoten, dan is training in sociale vaardigheden aangewezen. Een mogelijke indicerende hypothese: Dieter heeft nood aan individuele begeleiding om met zijn emoties te leren omgaan. Indicerende onderzoeksvraag: Heeft Dieter nood aan individuele begeleiding om met zijn emoties te leren omgaan? Als ... dan ... redenering: Als Dieter nood heeft aan individuele begeleiding om met zijn emoties te leren omgaan, dan kan met hem en zijn ouders gesproken worden over de begeleidingsmogelijkheden door school, CLB of externe dienst.

-

101

Probleemsituatie: Wanneer haar moeder Yana aan de schoolpoort wil afzetten, klampt Yana zich aan haar moeder vast en schreeuwt luid dat ze niet naar school wil. Het afscheid van de moeder ’s morgens duurt erg lang, waardoor de moeder Yana al eens terug mee naar huis genomen heeft. Het is reeds november in het schooljaar. Een mogelijke indicerende hypothese: Het is aangewezen om de moeder te ondersteunen bij het afzetten van Yana op school. Indicerende onderzoeksvraag: Is het aangewezen om de moeder te ondersteunen bij het afzetten van Yana op school? Als … dan … redenering: Als we weten dat de moeder nood heeft aan ondersteuning bij het afzetten van Yana, dan kan met de moeder besproken worden hoe het afscheid van Yana

Hierbij wordt overgegaan naar het protocol ‘Lezen – Spellen’.


47

Uitbreiding van zorg – fase 2 Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis vlotter kan verlopen, bijvoorbeeld door haar aan de schoolpoort aan een leerkracht te geven en direct daarna te vertrekken.

5 Betrokkenen informeren en afstemmen De CLB-medewerker bespreekt de onderzoeksvragen met alle betrokkenen en informeert de ouders en leerling over de samenwerking in het kader van handelingsgerichte diagnostiek. Eveneens informeert hij hen over een mogelijke samenwerking met externe diensten uit het netwerk in een latere fase, indien classificerende onderzoek/diagnostiek aangewezen is.

48



3 Onderzoeksfase Gedrags- en emotionele problemen zijn veelzijdig en veel factoren kunnen het ontstaan, de instandhouding en de toename beïnvloeden. Dit zorgt voor verschillende aandachtspunten bij de diagnostiek102: 1. Gedrags- en emotionele problemen hebben veel uitingsvormen die vaak onderling sterk verweven zijn Dit betekent dat het diagnostisch onderzoek breed zal moeten worden opgezet. Sommige problemen springen door hun aard meer in het oog dan andere. In een klas valt een leerling die door zijn uitdagend gedrag regelmatig de les verstoort sneller op dan een stille en teruggetrokken leerling. Een mogelijke valkuil bij onderzoek is zich blind te staren op externaliserend gedrag (bijvoorbeeld agressie, regelovertredend gedrag) terwijl signalen van internaliserende problemen (bijvoorbeeld angst, depressie, extreme verlegenheid) minder of niet worden opgepikt. 2. Kinderen en jongeren gedragen zich in verschillende contexten en situaties soms geheel anders. Dit heeft tot gevolg dat om zicht te krijgen op de uitgebreidheid van de problemen meerdere informanten bevraagd moeten worden. Bij gedragsen emotionele problemen is de kans evenwel groot dat wat de jongere, de ouders en de school rapporteren niet overeenstemt. De problemen en de klachten kunnen situatie- en/of informant specifiek zijn. Een klassituatie verschilt van een thuissituatie. Op school moet de leerling functioneren binnen een klasgroep, een vast ritme en in een structuur waarin het leren centraal staat. Leerlingen die het hier moeilijk mee hebben, zullen dit uiten in hun gedrag waardoor dat verschilt met het gedrag dat ze thuis vertonen. Verder kan het kind/de jongere zich ook binnen de thuissituatie verschillend gedragen. Dit kan te maken hebben met de manieren waarop beide ouders op zijn gedrag reageren en hun manier van opvoeden. Bij het al dan niet rapporteren van problemen speelt de persoonlijkheid van de leerkracht of ouder en diens achtergrond een rol. Zo zullen moeders met een depressie bijvoorbeeld doorgaans meer gedragsproblemen bij hun kind rapporteren. De overeenkomst is doorgaans het grootst tussen informanten die eenzelfde soort relatie met het kind hebben, zoals ouders onderling of leerkrachten onderling. Daarnaast is er vaker overeenstemming over externaliserend dan over internaliserend gedrag. Voor internaliserend gedrag zijn

102

Grietens H. en Bijttebier P., Emotionele en gedragsproblemen, in: Verschueren K. en Koomen H. (red.), Handboek: diagnostiek in de leerlingenbegeleiding, Garant, Antwerpen, 2007, blz. 172-173; Pameijer N. en van Beukering T., Acco, Leuven, 2004, Handelingsgerichte diagnostiek, blz. 321 en De Visscher, C. en Timbremont, B., Protocollair werken rond welbevinden bij leerlingen, (onder publicatie)


49


ouders en kinderen zelf betere informanten dan leerkrachten, terwijl leerkrachten beter zicht kunnen hebben op problemen in de interactie met andere leerlingen. 3. Zelden zal één factor kunnen worden aangewezen als uitlokkend, in stand houdend of beschermend. Omgekeerd kan eenzelfde factor tot verschillende problemen leiden. Dit zorgt ervoor dat we via diagnostiek moeilijk alle verklarende factoren in kaart kunnen brengen. 4. Vanuit de grote verwevenheid tussen kind/jongere en zijn context kan diagnostiek niet volledig buiten de omgeving van het kind/de jongere plaatsvinden. Om een goed beeld te krijgen van de problematiek en handelingsgerichte adviezen te kunnen formuleren, zal de diagnosticus het kind/de jongere in zijn context moeten bekijken en/of de context nauw betrekken bij het diagnostisch proces. 1 Wat onderzoeken?103 Alle geselecteerde hypotheses worden onderzocht op hun relevantie. Het CLB zoekt niet alleen bijkomende informatie die de vermoedens bevestigt, maar met name ook informatie die de vermoedens ontkracht. Het onderkennende onderzoek is gericht op de vraag “wat is er aan de hand?”. Dit houdt in dat nagegaan wordt welke problemen zich stellen, hoe ernstig ze zijn104 en of ze kaderen binnen een vermoeden van een gedragsen/of emotionele stoornis. Voor de toetsing van andere classificerende hypotheses verwijzen we naar de onderzoeksfase in de andere protocollen. Indicerend onderzoek is gericht op het vinden van nieuwe aangrijpingspunten voor het handelen. Daarom worden naast kindkenmerken, ook omgevingskenmerken onderzocht en de wisselwerking tussen beiden. Daarbij komt kwaliteit van de interacties aan bod en is er nadrukkelijke aandacht voor het positieve. Op basis van het ‘wat’, worden de onderzoekmiddelen en methodes gekozen, het ‘hoe’. De meest waarschijnlijke hypotheses komen eerst aan bod. 2 Hoe onderzoeken? Het onderzoek gebeurt via methodes en instrumenten, die de wederzijdse beïnvloeding en afstemming tussen leerling en omgeving in kaart brengen. Daarvoor kunnen volgende methodes gecombineerd worden: - gesprek met de leerling, de ouders, de leerkracht(en);

103 104

Zie Bijlage 9: Overzicht kind- en contextkenmerken Zie Hulpmiddel: Ernst van probleemgedrag volgens de criteria van Rutter


50


-

analyse van materiaal uit (de dossiers van) de school en het CLB en eventueel van externen; - observatie; - maatregelen uitproberen en het effect ervan nagaan; - meting (gestandaardiseerde vragenlijsten en testen); - medisch onderzoek. Elke discipline neemt de aangewezen en overeengekomen onderzoeksdelen op zich om daarna de resultaten in team terug samen te brengen en te bespreken. Gesprek Op basis van de al verkregen informatie in de intake, wordt de informatie die relevant is voor de onderzoeksvragen grondiger bekeken. o Gesprek met de leerling105 De visie van de leerling en zijn beleving van de problemen zijn in het diagnostisch traject erg belangrijk. Gesprekken, ook met jonge kinderen, kunnen waardevolle informatie opleveren106. In het bijzonder bij een vermoeden van een angsten/of stemmingsprobleem is het gesprek met de leerling dikwijls essentieel om problemen duidelijk te krijgen. De wijze waarop een gesprek met de leerling verloopt, is afhankelijk van zijn talige, cognitieve en sociale ontwikkeling, activiteitenniveau, mogelijkheden tot introspectie en de invloed van de context107. o Gesprek met de ouders108 Er wordt aandacht besteed aan oplossingen die de ouders en/of belangrijke anderen gevonden hebben als reactie op het probleemgedrag van het kind. Ouders geven aan wat van belang kan zijn bij het uitlokken en/of in stand houden van problemen. Tijdens dit gesprek is er ook oog voor de sterke kanten van het kind. Er wordt dieper ingegaan op die aspecten die de ouders beleven of waarnemen. Gedrag krijgt binnen de gezinscultuur en het referentiekader van de ouders zijn betekenis. Zo kan een leerkracht zich zorgen maken over het verlegen en teruggetrokken gedrag van een meisje dat niet zelf om hulp vraagt bij moeilijke leerstof terwijl dit voor de ouders betekent dat ze goed is opgevoed en zich beleefd gedraagt naar volwassenen109. Het is belangrijk om zicht te krijgen op het referentiekader van de ouders en dit in gesprek te bevragen. 105

Zie Bijlage 3: Gesprek met de leerling Pameijer N. en van Beukering T., Handelingsgerichte diagnostiek, Acco, Leuven, 2007, blz. 307 107 Vandebriel P., Praten met kinderen op school, Acco, Leuven, 2011 108 Zie Bijlage 4: Gesprek met ouder(s) en leerkracht(en) 109 Pameijer N. en van Beukering T., Handelingsgerichte diagnostiek, Acco, Leuven, 2007, blz. 327329 106


51


o Gesprek met de leerkracht(en)110 Factoren die een rol kunnen spelen in positieve of negatieve zin bij het uitlokken of in stand houden van het probleem, de aanpak ervan, welke bijdrage de leerkracht kan leveren, … worden bevraagd. Er wordt aandacht besteed aan oplossingen die de leerkracht gevonden heeft als reactie op het gedrag van de leerling. Ook hoe de leerkracht de interacties beleeft, komt aan bod111. Verder wordt informatie verzameld over zijn opvattingen over de meest aangewezen interactie van een leerkracht met leerlingen in het algemeen en met deze leerling in het bijzonder. Observatie112 De te observeren situaties worden zorgvuldig uitgekozen aan de hand van informatie over waar en wanneer de problemen al dan niet voorkomen. Vanuit handelingsgericht oogpunt zijn observaties in situaties die goed lopen even belangrijk als moeilijke situaties. Ze kunnen aan het licht brengen wat uitlokkende of in stand houdende factoren zijn en hoe de problemen eventueel aangepakt kunnen worden. Daarom wordt bij voorkeur geobserveerd in verschillende situaties: - waar veel signalen te verwachten zijn, zoals in vrije situaties, (on)bekende omgeving, saaie activiteit, geen persoonlijke aandacht, veel interactiemogelijkheden, geen bekrachtiging, aangehouden denkactiviteit, zelf tempo bepalen, in prestatiesituaties, … - waar weinig signalen te verwachten zijn, zoals in gestructureerde situaties, nieuwe omgeving, interessante activiteit, één-één-relatie, regelmatig positieve feedback, … Bij een participerende observatie dient rekening gehouden te worden met de mogelijke invloed van de observator op het gedrag van de andere betrokkenen. Observatie van de leerling in dagdagelijkse activiteiten richt zich op: - het gedrag; - wat voorafgaat en volgt op het gedrag. - relevante contextfactoren; - de interacties; Een observatieformulier of kijkwijzer113-114 kan helpen om meer gericht te observeren. 110

Zie Bijlage 4: Gesprek met ouder(s) en leerkracht(en) Zie Bijlage 4: Gesprek met ouder(s) en leerkracht(en) 112 Zie Bijlage 5: Observeren 113 Zie Diagnostisch materiaal, Kijkwijzers Pameijer 114 Meer specifiek bij gedragsproblemen op school kan het document ‘Algemene en specifieke factoren bij hardnekkig probleemgedrag’ een nuttig instrument zijn om relevante factoren in kaart te 111


52


Bij observatie van een leerling met een gedragsen/of emotionele problemen en/of het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis dient men aandacht te hebben voor de leeftijdspecifieke verschijningsvormen van problemen en stoornissen115. Het is wenselijk dat de CLB-medewerker de leerling rechtstreeks ziet, maar leerkrachten en ouders zijn belangrijke medeobservatoren. Dit is met name zo bij jongeren van 12 jaar en ouders waarbij een onderzoekstraject pas na hun toestemming kan worden opgestart, waardoor ze vooraf steeds op de hoogte zijn van een mogelijke observatie en daardoor de observatie door de CLBmedewerker erg beïnvloed kan zijn. Observatie, onderzoek en/of een gesprek met de leerling kan eventueel gecombineerd worde Indien het cognitief niveau van de leerling voldoende is om te kunnen reflecteren over zijn eigen gedrag en de situatie, kan zelfobservatie aan bod komen. Het biedt de mogelijkheid zijn inzicht in de situatie te vergroten en zicht te krijgen op welke factoren een rol spelen bij problemen of successen in verschillende situaties, zijn sterktes, zwaktes. Maatregelen uitproberen en het effect ervan nagaan116 In het bijzonder bij een indicerende hypothese kan in de onderzoeksfase nagegaan worden welk effect bepaalde maatregelen hebben, zowel thuis als op school. Dit kan informatie opleveren over de vraag: “wat werkt bij dit kind/deze jongere in deze situatie? en leiden tot het bevestigen of ontkennen van de hypothese(s). Meting117 De verkregen informatie uit gesprekken, observaties en het uitproberen van bepaalde maatregelen kan voldoende zijn om zowel de onderkennende als de indicerende hypotheses te bevestigen of te weerleggen. Indien nodig neemt de CLB-medewerker een vragenlijst of test af. Genormeerd diagnostisch materiaal kan gegevens opleveren betreffende de ernst en de aard van de problemen. Ook kunnen profielen en analyses op itemniveau brengen waarop nadien leerkrachten hun interventies kunnen richten.http://www.acco.be/download/nl/14030486/file/hardnekkig_probleemgedrag__algemene_en_specifieke_strategieen.pdf uit Van der Wolf, K & Van Beukering, T., Gedragsproblemen in scholen, Acco, Leuven, 2009 115 Zie Theoretisch deel, Verschijningsvorm per problematiek 116 Door Pameijer N. en van Beukering T., Handelingsgerichte diagnostiek, Acco, Leuven, 2007 wordt dit benoemd als een ‘gedragsexperiment’ waarin een bepaalde factor beïnvloed wordt en het effect ervan wordt vastgesteld om een veranderingsgerichte hypothese te toetsen 117 Grietens H. en Bijttebier P., Emotionele en gedragsproblemen, in: Verschueren, K. e.a. Handboek: diagnostiek in de leerlingenbegeleiding, Garant, Antwerpen, 2007, blz. 174 e.v. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

53


handelingsgerichte informatie verschaffen, die de verdere aanpak kan bepalen. Bij de interpretatie van vragenlijsten dient er rekening mee te worden gehouden dat de meeste vragenlijsten focussen op problemen eerder dan op wat (nog) goed loopt. De meerderheid van de opgenomen meetinstrumenten zijn vragenlijsten. Er is enige voorzichtigheid geboden bij het gebruik van vragenlijsten voor ouders. Met name bij weinig taalvaardige ouders of ouders met een andere culturele achtergrond, is het aangewezen deze goed toe te lichten en eventueel af te nemen als semigestructureerd interview. In het bijzonder bij een vermoeden van een angsten/of stemmingsprobleem is het sterk aan te bevelen de leerling zelf te bevragen, dit om de ernst van zijn subjectieve beleving te kunnen inschatten118. Bij voorkeur wordt een keuze gemaakt uit vermelde vragenlijsten en testen uit de materialenfiches in de bijlagen. Van de beschikbare meetinstrumenten werden voor onderkennende onderzoeksvragen enkel deze opgenomen die psychometrisch als voldoende konden worden beoordeeld. Voor indicerende onderzoeksvragen werden instrumenten ook op basis van hun bruikbaarheid opgenomen. Bij de interpretatie van de gegevens dienen de psychometrische kwaliteiten steeds in rekening te worden gebracht. Meer informatie daarover is steeds terug te vinden in de diagnostische fiches.

118

Braet, C. en Timbremont, B. Stemmingsproblemen en depressie in: Prins, P. en Braet, C. (red.) Handboek klinische en ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2008, blz. 392 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

54


Meetinstrumenten bruikbaar bij indicerende onderzoeksvragen119 * Instrumenten waarbij de psychometrische kwaliteiten beoordeeld werden als onvoldoende of onvoldoende werden onderzocht

Kindkenmerken Bij onderzoeksvragen onafhankelijk van een diagnose

Informatiebron

-

BRIEF, Behavior Rating Inventory of Executive Functioning

-

CBSA, Competentiebelevingsschaal voor Adolescenten CBSK, Competentiebelevingsschaal voor Kinderen PMT-K-2, Prestatie Motivatie Test voor Kinderen RS-nl, Resilience Scale SAQI, School Attitude Questionnaire Internet SVL, Schoolvragenlijst TEA-ch,Test for Everyday Attention for children * HIPIC, Hiërarchische Persoonlijkheidsvragenlijst voor Kinderen Peernominatie-instrument* GPS, Screeningslijst voor gedragsproblemen in de school – BaO

Leerling, ouder, leerkracht Leerling

Ouder, leerkracht Leerkracht

Bij aandachtsen werkhoudingsproblemen of na diagnose ADHD -

ADHD-monitor *

Ouder, leerkracht

Bij problemen in de sociale communicatie en interactie of na diagnose ASS

55

-

SCVT, Sociaal en Cognitieve Vaardighedentest

Leerling (testing)

-

VISK, Vragenlijst Inventarisatie van Sociaal gedrag bij Kinderen

Ouder, begeleider

Bij ontwikkelingsachterstand of verstandelijke beperking in combinatie met gedragsen emotionele problemen -

ComVoor, Voorlopers in communicatie

Leerling (testing)

-

PEDI-NL, Pediatric Evaluation of Disability Inventory SEO-R, Schaal voor Emotionele Ontwikkeling bij mensen met een verstandelijke beperking Vineland Screener Vineland-Z, Vineland Adaptive Behavior Scale

Ouder, leerkracht, begeleider

-

Contextkenmerken, afstemming kind/context

119

Bij brede onderzoeksvragen onafhankelijk van een diagnose

Informatiebron

-

Leerling, ouder

GKS-II, Gezinsklimaatschaal OKIV-R, Ouder-kind Interactie Vragenlijst Revised * LLRV, Leerling Leerkracht Relatie Vragenlijst Kijkwijzers Pameijer *

Leerkracht

Zie Diagnostisch materiaal.



Bij problemen in de sociale communicatie en interactie of na diagnose ASS -

Beter samen *

Ouder

-

ASKe, Autismespecifieke Kwaliteitsevaluatie * Autisme Kijkwijzer * B², Omgaan met autisme Instrument voor zelfreflectie *

Leerkracht, begeleider

Meetinstrumenten bruikbaar bij onderkennende120 onderzoeksvragen121 Kindkenmerken Bij brede onderzoeksvragen

Informatiebron

-

Leerling, ouder, leerkracht

-

SDQ, Strength & Difficulties Questionnaires ASEBA-instrumenten: o CBCL, Child Behavior Checklist 1 ½ - 5 en 6 - 18, o YSR, Youth Self Report o C-TRF, Caregiver-Teacher’s Report Form 1 ½ - 5 o TRF - Teacher Report Form KLAD, Klachtenlijst Adolescenten NPV-J-2, Junior Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst

-

HIPIC, Hiërarchische Persoonlijkheidsvragenlijst voor Kinderen SEV, Sociaal-Emotionele Vragenlijst SCHOBL-R, Beoordeling van Schoolgedrag

Ouder, leerkracht

Leerling

Leerkracht

Bij vermoeden van ADHD -

CRS-R, Conners’ Rating Scale-Revised

-

ZVAH: Zelfrapportagelijst Voor Aandachtsproblemen en Hyperactiviteit voor kindertijd en volwassenheid (16-25) VvGK, Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen GvK, Gedragsvragenlijst voor Kleuters

-

Leerling, ouder, leerkracht Leerling Ouder, leerkracht

Bij vermoeden van ASS -

SCVT, Sociaal en Cognitieve Vaardighedentest

-

SRS, Social Responsiveness Scale 123 SCQ, Social Communication Questionnaire CCC-2-NL, The Children’s Communication Checklist

122

Leerling Ouder

120

Vele van deze instrumenten verschaffen evenzeer informatie die kan bijdragen aan het in kaart brengen van onderwijs- en opvoedingsbehoeften om van daaruit aanbevelingen te formuleren. 121 Zie Diagnostisch materiaal 122 Samen met de SCQ is dit een sterk aanbevolen screeningsinstrument om het vermoeden van ASS te kunnen bevestigen of ontkrachten. De screeningslijst kan ook door leerkrachten worden ingevuld. Voor de scoring daarvan zijn er evenwel geen Vlaamse normen beschikbaar. 123 Samen met de SRS is dit een sterk aanbevolen screeningsinstrument om het vermoeden van ASS te kunnen bevestigen of ontkrachten. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

56


Bij vermoeden van gedragsstoornis -

VvGK, Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen GvK, Gedragsvragenlijst voor Kleuters VFO, Vragenlijst Fundamentele Onthechting

Ouder, leerkracht

Bij vermoeden van depressieve stoornis -

RCADS, Revised Children's Anxiety and Depression Scale

Leerling, ouder

-

CDI, Children’s Depression Inventory BDI-II, Beck Depression Inventory, Second Edition

Leerling

Bij vermoeden van angststoornis -

RCADS, Revised Children's Anxiety and Depression Scale

Leerling, ouder

-

VAK 4-12, Vragenlijst voor Angst bij Kinderen SCARED-NL, Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders PMT-K-2, Prestatie Motivatie Test voor Kinderen

Leerling

-

Bij ontwikkelingsachterstand of verstandelijke beperking in combinatie met gedragsen emotionele problemen -

VOG, Vragenlijst over Ontwikkeling en Gedrag

Ouder, leerkracht

-

AVZ-R, Autisme- en Verwante stoornissenschaal voor Zwakzinnigen- Revisie

Leerkracht, begeleider

Medisch onderzoek124 Wanneer er bij gedragsen/of emotionele problemen vanuit de intake- of strategiefase een aantal signalen zijn met betrekking tot de cluster ‘Lichamelijk functioneren en uiterlijke kenmerken’ kan het zinvol zijn dat de CLB-arts of paramedische werker de leerling onderzoekt en/of bevraagt tijdens een selectief consult. Uiteraard is deze informatie mogelijk al aanwezig bij de ouders, huisarts, Kind & Gezin of bij diensten die het kind eerder onderzochten en dan deze bij hen worden ingewonnen. 3 Onderzoek uitvoeren

4 Onderzoeksresultaten verwerken en interpreteren Het CLB-team/de CLB-medewerker verwerkt de resultaten van het onderzoek en zoekt naar overeenkomsten en tegenstellingen, naar leerlinggebonden, contextgebonden en positieve kenmerken. Tijdens deze verwerking wordt rekening gehouden met mogelijke verklarende factoren in de omgeving en de culturele context.

124

Zie Bijlage 4: Overzicht kind- en contextkenmerken, Lichamelijk functioneren en uiterlijke kenmerken Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

57


De onderkennende diagnostiek bevestigt of weerlegt de onderkennende onderzoeksvragen door de resultaten van de verschillende onderzoeksmethoden en de verschillende informanten op elkaar te betrekken. Bij een vermoeden van een gedragsen/of emotionele stoornis wordt deze informatie afgetoetst aan de respectievelijke criteria zoals opgelijst in classificatiesystemen125 DSM en ICD. Voor dit protocol lijkt ons momenteel een afbakening van stoornissen op basis van de DSM-5126 het meest aangewezen. De criteria om van een stoornis te spreken, steunen op een aantal afspraken. Er zijn overeenkomsten tussen de criteria van de verschillende stoornissen: - een patroon van een (minimum) aantal symptomen; - die gedurende een zekere tijd aanwezig zijn; - waarbij deze problemen vaker en/of intenser voorkomen dan kenmerkend is qua leeftijd en ontwikkelingsniveau; - met significante beperkingen in het sociale, school- of beroepsmatig functioneren; - met problemen in verschillende contexten of in een specifieke situatie zoals bij een fobie.

58

125 126

Zie Theoretisch deel, Inleiding, Classificatie van gedragsen emotionele problemen tot stoornissen Zie Theoretisch deel, Criteria per problematiek



4 Indiceringfase 1 Integratief beeld schetsen De informatie uit de intakefase, de strategiefase en resultaten van de onderzoeksfase worden samengebracht, onderling in verband gebracht en gesynthetiseerd tot één (voorlopig) integratief beeld in functie van het handelen. Zowel de ouders, de leerkracht als de leerling hebben aangegeven welke situatie zij wensen te veranderen. Het resultaat van het onderzoek levert informatie op over wat wenselijk is om te veranderen en hoe dit kan veranderd worden. Daarbij wordt gesteund op kennis van effectieve interventies. Overzicht ter ondersteuning van het integratief beeld: intake en strategiefase Integratief beeld: intake- en strategiefase Hulpvraag; context van de aanmelding; attributies (essentie intakefase)

Relevante probleemclusters, beschermende factoren, hypotheses en onderzoeksvragen (essentie strategiefase)

De indicerende diagnostiek geeft aandacht aan specifieke sterktes en zwaktes, aan de factoren die van invloed zijn op het probleem en aan de veranderbare factoren. De bevestigde indicerende hypotheses bieden handvatten voor het opstellen van het (voorlopig) integratief beeld en de verdere aanpak. Richtvragen in functie van de indicerende diagnostiek: 1. Wat zijn de specifieke sterktes: bij de leerling, in de thuisomgeving, in de klas- en schoolomgeving? 2. Welke factoren zijn van invloed op het probleem zoals het zich voordoet, zowel in positieve als in negatieve zin? 3. Welke zijn de veranderbare factoren?


59


Overzicht ter ondersteuning van het integratief beeld: aangrijpingspunten voor handelen Integratief beeld: aangrijpingspunten voor het handelen Profiel van vaardigheden van de leerling, met aandacht voor zijn sterktes Sterktes klas Sterktes school Sterktes thuisomgeving Factoren van invloed op het probleem in positieve zin in negatieve zin Veranderbare factoren

De onderkennende diagnostiek bevestigt of weerlegt de onderkennende onderzoeksvragen door de resultaten van de verschillende onderzoeksmethoden en de verschillende informanten op elkaar te betrekken. Bij een vermoeden van een gedragsen/of emotionele stoornis wordt deze informatie afgetoetst aan de respectievelijke criteria127. Bij het bevestigen van onderkennende hypothesen, inclusief bevestigde vermoedens van een gedragsen/of emotionele stoornis, kan een doorverwijzing naar een externe diagnostische dienst uit het netwerk wenselijk zijn. Dit wordt samen in de adviesfase met de cliënten besproken. Zowel voor de leerling, de ouders als voor school kan het belangrijk zijn te weten wat er aan de hand is. Dit kan rust brengen en aangrijpingspunten geven voor het verdere handelen. Alle resultaten worden onderling in verband gebracht en tot één omvattend beeld verwerkt, vertrekkend van de hulpvraag, via de geobjectiveerde problemen, naar de onderzoeksvragen en onderzoeksresultaten, met aandacht voor de sterktes van het kind en zijn contexten en met oog voor veranderbare factoren.

127

Zie Theoretisch deel, Criteria per problematiek, American Psychiatric Association, Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR, Nederlandse vereniging voor psychiatrie, Swets & Zeitlinger Publishers, Lisse, 2001 en American Psychiatric Association, Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5, American Psychiatric Association, Arlington, 2013 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

60


Omvattend of integratief beeld (ruimte voor eventuele vrije formulering)

De verkregen info, onderzoeksresultaten, aangrijpingspunten voor handelen, … kunnen ook ‘geschikt’ worden volgens de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF-CY)128. 2 Wat veranderen en waarom? Om te handelen wordt het resultaat van eventueel classificerend extern onderzoek niet afgewacht129. Op basis van de resultaten van het indicerend onderzoek, worden (voorlopige) maatregelen genomen binnen de onderwijs- en opvoedingscontext. 130

Enkele voorbeelden van mogelijk veranderbare factoren zijn: Veranderbaar bij de leerling: voorkennis, leeractiviteit, leersituatiebeleving, competentiegevoel, leerstijl, metacognitieve en zelfregulerende vaardigheden, motivatie voor het leren, zelfstandig werken, faalangst, concentratievermogen, schoolplezier, adequaat om hulp vragen, competentie, autonomie en relatie, ... Veranderbaar op school: vakdidactiek, leervormen, aandacht voor betekenisverlening door leerlingen, klassenmanagement, overzicht houden over de ontwikkeling van de leerlingen, proactief gedrag van de leerkracht die problemen weet te voorkomen, alertheid, presentatievaardigheden, pedagogisch klimaat, leermethoden en –activiteiten, werken differentiatievormen, ondersteuning van leerkrachten bij hun aanpak in de groep, ... Veranderbaar in de thuissituatie: pedagogische vaardigheden van de ouders, inzicht in en acceptatie van de mogelijkheden en beperkingen van hun kind, de samenwerkingsrelatie tussen school en ouders, ...

De indicerende hulpvragen worden beantwoord en er ontstaat een beeld van wat wenselijk is om te veranderen en om te behouden. Hierbij wordt afgewogen wat van de leerling en wat van zijn omgeving gevraagd wordt. Omdat langdurige, beschermende zorg de ontwikkeling van een kind gedeeltelijk kan afremmen, wordt niet enkel de opbouw maar ook een geleidelijke afbouw van de zorg bekeken.

128

Zie Bijlage 10: Voorbeeld ICF-schema voor gedragsen emotionele problemen. Er moet niet gewacht worden tot na de diagnosestelling om in te gaan op de specifieke behoeftes van een leerling met een vermoeden van ASS. Zie Roeyers H. en Warreyn P. in: Prins, P. en Braet, C. (red.) Handboek klinische en ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2008 130 Zie Pameijer N., Handelingsgerichte diagnostiek, Acco, Leuven, 2004, blz. 211-213 129


61


3 Onderwijs- en opvoedingsbehoeften van de leerling formuleren Waar heeft deze leerling in deze context nood aan? Het CLB-team steunt daarbij op - hetgeen het nu weet over deze leerling-in-zijn-context - de kennis van de basisbehoeften die min of meer voor alle leerlingen gelden - de kennis van interventies die effectief zijn bij leerlingen met een bepaalde (ontwikkelings)stoornis Voorbeelden van mogelijke onderwijs- en opvoedingsbehoeften131 Deze leerling heeft nood aan begeleiding tot het leren zelfstandig werken in de klas; een coach die het invullen van zijn agenda controleert; een stappenplan om zijn boekentas te maken; - voorbereiding van activiteiten die afwijken van een dagelijkse schooldag, bijvoorbeeld een schoolreis; - instructies en verwerking die zeer concreet is, zoals vraagstukjes met materiaal leggen en handelend rekenen; - groepsgenoten die aanvaarden dat zij soms anders reageert dan verwacht; een sociale vaardigheidstraining om op een positieve wijze te leren omgaan met leeftijdsgenoten en om zijn relatie met de leerkracht positief om te buigen; een leerkracht die kalm maar beslist reageert wanneer hij problemen heeft om na de speeltijd terug rustig aan een taakje te werken; de overstap naar een school op maat; individuele begeleiding waar hem geleerd wordt hoe hij zijn agressie kan beheersen regelmatig een gesprek met de leerkracht; een gevoelensboekje om te leren omgaan met negatieve gevoelens; ouders die actieve vrijetijdsbesteding stimuleren; een leerkracht die hem begrijpt bij zijn angst om fouten te maken; ouders die hem toch naar school brengen ondanks zijn hevige protest; …

4 Ondersteuningsbehoeften formuleren132

van

leerkracht(en)

en

ouders

Voorbeelden van ondersteuningsbehoeften van leerkracht(en) zijn: De leerkracht heeft nood aan: coaching, informatie en/of vorming om structuur in het klasgebeuren te brengen; een methodiek om deze leerling te helpen om zichzelf te sturen bij het uitvoeren van opdrachten materialen om in de klas te werken aan het omgaan met gevoelens; ondersteuning om een gesprek te voeren met de leerling; informatie over de praktische begeleiding van een leerling met ADHD, autismespectrumstoornis, gedragsstoornissen, depressieve stoornissen en/of angststoornissen, ... 131 132

In ‘Handelen en Evalueren’ worden per problematiek suggesties voor handelen uitgewerkt. In ‘Handelen en Evalueren’ worden per problematiek suggesties voor handelen uitgewerkt.


62

Uitbreiding van zorg – fase 2 Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis -

een systematisch intern overleg om te weten hoe ze best omgaat met deze leerling; middelen om afstemming tussen de aanpak van de leerling op school en de schoolexterne aanpak te verbeteren; regelmatig contact met de ouders over de aanpak van de leerling …

Voorbeelden van ondersteuningsbehoeften van ouders zijn: De ouders hebben nood aan: informatie over de ontwikkeling van kinderen; inzichten die hen helpen hun aanpak af te stemmen op de specifieke behoeftes van hun kind met ADHD, autismespectrumstoornis, gedragsstoornissen, depressieve stoornissen en/of angststoornissen, ... ; vaardigheden om rustig op het probleemgedrag van hun kind te reageren; ondersteuning in de opvoeding om te leren op een positieve wijze om te gaan met hun kinderen; een sociaal netwerk dat hun de mogelijkheid geeft af en toe te ventileren; regelmatig overleg met de school over de dagelijkse situaties en over de aanpak van hun kind; ondersteunende gesprekken om de diagnose van hun kind te verwerken; budgetbegeleiding vanuit het OCMW om het stressniveau in het gezin te doen dalen en hierdoor zich beter te kunnen afstemmen op de behoeftes van hun kinderen; …

Het is nodig om samen haalbare, concrete doelen te bepalen en om eventuele verwarring, twijfels en onzekerheden omtrent de (eventuele) classificerende diagnose op een respectvolle, positieve maar realistische wijze te hanteren. 5 Aanbevelingen formuleren De aanbevelingen worden geordend van meest wenselijk naar minimaal noodzakelijk met argumenten voor en tegen. Onderstaand schema biedt de mogelijkheid om de aanbevelingen op te lijsten. Om oog te hebben voor de verschillende niveaus (school, klas, thuis, leerling zelf) worden deze niveaus bij elke maatregel herhaald, wat niet betekent dat elke rubriek steeds dient ingevuld te worden. Indicering: aanbevelingen formuleren Meest wenselijke aanbevelingen Argumenten pro

Argumenten contra

Maatregelen op school:

Maatregelen in de klas:

Maatregelen thuis: Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

63


Inspanning leerling zelf:

Externe hulp:

Minimaal noodzakelijke aanbevelingen: School:

Klas:

Thuis:

64

Leerling zelf:

Externe hulp:

133

Mogelijke aanbevelingen zijn: het inschakelen van een buddy ter ondersteuning van de dagelijkse activiteiten; een dagschema op de bank van de leerling kleven om de dagstructuur te verduidelijken; regels en afspraken worden aan de hand van pictogrammen aan de muur gehangen; leerinhouden aanbieden op maat van de leerling; taakgericht gedrag in de klas ondersteunen via positieve feedback; opstellen van een individueel aangepast beloningssysteem; een gevoelschrift gebruiken; gesprekken met de leerling voeren als ondersteuning van de sociale interacties; 133

In ‘Handelen en Evalueren’ worden per problematiek suggesties voor handelen uitgewerkt.


Uitbreiding van zorg – fase 2 Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis -

een deel van de speelplaats wordt afgebakend om rustig te kunnen vertoeven; goede afspraken maken binnen de hele school om deze leerling consequent aan te pakken; duidelijke afspreken over de frequentie en inhoud van de communicatie met ouders van deze leerling; vrijetijdsbesteding zoeken voor de leerling, waarbij zijn talenten tot ontplooiing kunnen komen; psychotherapie opstarten voor de leerling; GON-begeleiding voor een leerling met ASS; de leerling relaxatieoefeningen aanleren; gezin doorverwijzen naar thuisbegeleidingsdienst voor opvoedingsondersteuning; de leerling verwijzen naar een internaat; de jeugdpolitie inschakelen; …

Wanneer de onderzoeksresultaten de hypothese ‘vermoeden van een stoornis’ bevestigen, kan in overleg met de ouders en de leerling een gespecialiseerd diagnostisch team betrokken worden voor verdere classificerende diagnostiek. Indien er een classificerende diagnosestelling gewenst is, steunt het CLB bij doorverwijzing op de sociale kaart en op zijn lokale netwerk. Afhankelijk van de aard van de classificerende vraag denken we aan referentiecentra autisme, centra voor ontwikkelingsstoornissen, centra voor geestelijke gezondheidszorg, diensten voor kinderen jeugdpsychiatrie, gespecialiseerde revalidatiecentra, kinderpsychiaters, observatiecentra, psychotherapeuten134, … Na extern onderzoek kan het voorlopig integratief beeld bijgesteld worden in functie van het resultaat van dit onderzoek. Een extern onderzoek zal al dan niet een classificerende diagnose opleveren. Dit kan gevolgen hebben voor de prognose en het verloop. Indien het indicerend onderzoek evenwel goed is uitgevoerd en de ondersteunende maatregelen aansluiten bij de onderwijs- en opvoedingsbehoeftes van de leerling, zal de aanpak op school niet wezenlijk wijzigen. Wanneer de resultaten van het externe onderzoek bekend zijn, vervult de CLBmedewerker opnieuw zijn draaischijffunctie en helpt door de resultaten van het externe onderzoek te vertalen naar de concrete onderwijs- en opvoedingssituatie. De voorlopig indicerende adviezen worden eventueel aangepast aan de nieuwe inzichten135. De diagnose van de vermoede stoornis, een bijkomende stoornis of een alternatieve problematiek kan ervoor zorgen dat bijkomende (externe) maatregelen worden ingeschakeld en prioriteiten opnieuw moeten worden afgewogen. 134

De psychotherapeut dient te beschikken over een diploma menswetenschappen (minstens niveau hoger onderwijs) en een diploma van een aanvullende en wetenschappelijk onderbouwde opleiding psychotherapie van minstens drie jaar georganiseerd door een door de overheid erkende onderwijsinstelling of door een vormingsinstelling die toegang geeft tot het lidmaatschap van een koepelvereniging voor psychotherapeuten in België, die psychotherapeuten verenigt van meer dan één onderwijsof vormingsinstelling. Psychotherapeuten werkend binnen een multidisciplinaire setting of groepspraktijk verdienen de voorkeur. 135 Zie Handelen en evalueren per problematiek Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

65


Wanneer er geen stoornis wordt vastgesteld, blijft de voorgestelde indicerende aanpak gelden mits regelmatige evaluatie van de effectiviteit. Daarbij is het zinvol na te gaan of de pedagogisch-didactische maatregelen eventueel kunnen worden verminderd zodat de leerling meer wordt aangesproken om zelfstandig te functioneren en het schoolteam minder wordt belast, Dit levert tevens informatie op over een mogelijke pedagogische resistentie. De CLB-medewerker ondersteunt de leerling, de ouders en de school bij hun zorgvragen. Er is begrip en respect voor het eventuele verwerkingsproces van de leerling en de ouders.

66



5 Adviesfase 1

Informeren

2

Overleggen

In gezamenlijk overleg tussen leerling, ouders, school en CLB wordt gekozen tussen de aanbevelingen. Bij elke aanbeveling wordt nagegaan of deze de betrokkenen aanspreekt en in de praktijk uitvoerbaar en bruikbaar is. De gemaakte keuzes krijgen het statuut van advies. 3

Afspraken betreffende interventies en evaluatie

De CLB-medewerker ondersteunt alle betrokkenen bij de coördinatie van de zorg voor de leerling. In overleg met alle partners wordt een verantwoordelijke voor de opvolging en evaluatie aangeduid. Het is immers belangrijk dat een vaste persoon het geheel aan maatregelen blijft overzien en geregeld helpt bijsturen. Eveneens wordt met de school, de ouders en het netwerk afgesproken wie de afgesproken maatregelen opneemt136. 67 4

Verslaggeving

Het CLB noteert het advies en de gemaakte afspraken met betrekking tot de aanpak van deze leerling in het multidisciplinair dossier. Indien nodig wordt een geformaliseerd advies opgemaakt conform de onderwijsregelgeving. Bij doorverwijzing naar een netwerkpartner voor verdere classificerend onderzoek schetst de CLB-medewerker het diagnostisch traject en stelt in duidelijke bewoordingen de onderzoeksvraag. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van het integratief beeld uit de indiceringsfase. Om de begeleiding goed te kunnen uitbouwen, vraagt het CLB aan de externe dienst feedback over de diagnostische bevindingen en nodigt uit tot samenwerking voor het uitwerken van een begeleidingsaanbod.

136

In ‘Handelen en Evalueren’ worden per problematiek suggesties voor handelen uitgewerkt.


Uitbreiding van zorg – fase 2 Handelen en evalueren Aandachts- en werkhoudingsproblemen en ADHD

Handelen en evalueren 1

Aandachts- en werkhoudingsproblemen en ADHD137

Ongeacht of de leerling al dan niet een diagnose heeft van ADHD is het in deze fase van belang dat er gericht wordt gehandeld Daarom wordt binnen het ‘handelen en evalueren’ geopteerd om de aanpak niet louter vanuit de stoornis, maar vooral vanuit de specifieke onderwijs- en ondersteuningsbehoeften te omschrijven met de nadruk op het functioneren en welbevinden op school. De samenwerking tussen school, CLB, ouders, leerling en eventueel externe deskundigen is noodzakelijk om een gezamenlijk plan van aanpak te realiseren. Hierbij worden volgende vragen gesteld: - Waar heeft deze leerling met problemen in aandacht- en werkhouding of deze leerling met ADHD nood aan? - Wat gaat wel goed bij de leerling en/of zijn zaken die een positieve insteek kunnen zijn om de problemen aan te pakken138? - Welke ondersteuning en begeleiding kunnen we deze leerling, ouders, leerkracht aanbieden? - Wat willen en kunnen we bereiken? Elke leerling is uniek en elke gedragsproblematiek heeft zijn eigen uitingsvorm. Afstemming en maatwerk blijven dus belangrijk.

1.1

Betrokkenen: rol en samenwerking

1.1.1 School Voor vaardigheden die men bij leeftijdsgenoten als vanzelfsprekend beschouwt, levert de leerling met ADHD meestal veel meer inspanningen. Om hen te blijven motiveren is bekrachtiging van hun inzet, eerder dan van het resultaat, nodig. Beloningen die in het vooruitzicht worden gesteld, kunnen een sterke motivatie teweegbrengen op voorwaarde dat de doelen bereikbaar zijn en de beloning kort op de geleverde inspanning volgt. In de klas differentiëren naar sterktes en interessevelden stimuleert de leergierigheid, verhoogt de succeskans, de acceptatie van specifieke maatregelen die ingrijpen op

137

Wat onder ‘Handelen en evalueren’ staat, zijn suggesties voor school, CLB en ouders. Zie ook Poster AD(H)D pluspunten: http://www.abimouitgeverij.com/educatieve_uitgaven/index.php?doelgroep=zorg-in-hetonderwijsenct=128enpg=detailenrid=895 138


68


een mogelijke beperking en de positief emotionele binding van de leerling met de leerkracht en de school139. Leerlingen met ADHD zijn extra gevoelig voor emoties die aan een taak of context verbonden zijn. Positieve emoties kunnen aan de taak verbonden worden via onder andere een stimulerende klassfeer, een goede relatie met de leerkracht, interesse wekken voor het vak, veelvuldige beloningen bij inzet en het algemene gevoel om als persoon te worden gewaardeerd en erkend. Bij het uitblijven van positieve emoties verdwijnt de motivatie om zich in te zetten sneller dan bij andere leerlingen. De leerkracht focust zich op alle sterke kanten van de leerling met ADHD, de capaciteiten en positieve karaktertrekken zodat hij een inspiratiebron heeft om positieve boodschappen te geven. Alle positieve interesse voor de leerling werkt opbouwend. Handelingsplan uitwerken De school kan maatregelen140 voorzien om tegemoet te komen aan de specifieke onderwijsbehoeften van de leerling. Bij het in de praktijk omzetten van deze maatregelen is het aangewezen om een handelings- of begeleidingsplan te maken. Maatregelen vanuit de verhoogde zorg die effectief bleken, worden behouden en verder toegepast. Het specifieke situeert zich niet enkel in de te gebruiken werkwijzen, maar ook in de duur, hoeveelheid en intensiteit ervan. Omdat leerlingen nog volop in ontwikkeling zijn, kunnen interventies gedaan worden om hen maximaal te ondersteunen in het ontwikkelen van de vaardigheden die nodig zijn om taken uit te voeren en hierbij planmatig te werk te gaan. Onder de vorm van instructies, supervisie en aanmoedigingen leren leerkrachten deze vaardigheden aan. Deze ondersteuning wordt vervolgens geleidelijk aan achterwege gelaten tot de leerling in staat is deze zelfstandig uit te voeren. Veel klassituaties kunnen een probleem vormen voor leerlingen met zwakke executieve functies141. De pedagogische maatregelen om de executieve functies ondersteunen kunnen zowel klassikaal als individueel worden toegepast142. De belangrijkste vaardigheden waarmee een kind met ADHD blijft worstelen zijn: responsinhibitie, volgehouden aandacht, werkgeheugen, timemanagement, taakinitiatie en doelgericht gedrag. Andere executieve functies zijn mogelijk ook onderontwikkeld, maar deze cluster komt het meest voor. 139

Zie ook vormingen rond ADHD: http://www.zitstil.be/aanbod--hulp/opleiding/leerkrachten/vormingop-aanvraag 140 Bijlage 14: STICORDI-maatregelen ADHD. Tal van praktijkvoorbeelden met onder meer begeleidingsplannen en draaiboeken, zowel voor basisonderwijs als secundair onderwijs zijn te vinden op http://sticordibank.wikispaces.com/ en in fiche ADHD uit map Leerzorg: http://www.letop.be/zoek/pdf.asp?lzgid=1096 141 Bijlage 12: Executieve functies 142 Bijlage 13: Mogelijke interventies om de ontwikkeling van executieve functies te bevorderen en Dawson, P. en Guare, R., Executieve functies bij kinderen en adolescenten. Een praktische gids voor diagnostiek en interventie, Hogrefe, 2010, blz. 90-116 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

69

Uitbreiding van zorg – fase 2 Handelen en evalueren Aandachts- en werkhoudingsproblemen en ADHD Voorbeeld Handelingsplan

143

:

Stap 1: Bepaal het doelgedrag 144 Executieve functie : taakinitiatie, volgehouden aandacht, planning en timemanagement Specifiek doelgedrag: Zeno maakt zijn huiswerk zonder eraan herinnerd te worden en hiervoor maakt hij een dagelijkse planning. Stap 2: Interventie Welke omgevingssteun of aanpassing wordt ingezet om het doel te bereiken? Agenda, huiswerkplanner Een volwassene moedigt aan om een huiswerkplan te maken en geeft de begintijd aan. Welke specifieke vaardigheden worden aangeleerd, wie leert deze aan en welke procedure wordt gebruikt om de vaardigheden aan te leren? Vaardigheden: een dagelijkse planning voor huiswerk maken en zich daaraan houden Wie leert vaardigheden deze aan: ouder/leraar Werkwijze: 1. afspraak regelen met leraar/ouder en Zeno om huiswerkproces uit te leggen 2. ze beslissen wanneer ze een plan moeten maken 3. volg planningsproces: ‘Laten we eens kijken wat je voor huiswerk hebt’. Maak lijsten met huiswerkopdrachten. Schat hoeveel tijd elke taak vergt. Spreek een begintijd af voor elke taak. Spreek af wanneer er gepauzeerd wordt of andere beloningen gegeven worden. 4. een volwassene geeft begintijd aan Welke stimulansen worden ingezet om de leerling aan te moedigen de vaardigheden toe te passen/ te oefenen? Pauzes tussen taken Leuke spelactiviteit zodra huiswerk af is Hoe wordt het resultaat gemeten? Ouders berekenen het gemiddeld aantal herinneringen dat nodig is. Gebruik het volgend formulier en vul telkens het aantal in: Datum: Aantal opdrachten: Aantal voltooid: Aantal herinneringen*:

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Weekend

Welke beloningen kunnen de leerling motiveren om de vaardigheden te oefenen - de leerling krijgt onmiddellijk positieve feedback als hij zonder herinnering aan huiswerk begint - het welbevinden van de leerling verhoogt na het goed uitvoeren van (tussenstappen van) het doelgedrag

143

Dawson P. en Guare R., Executieve functies bij kinderen en adolescenten. Een praktische gids voor diagnostiek en interventie, Hogrefe, 2010, blz. 52-55. 144 Zie Bijlage 12: Executieve functies Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

70


Toolkit145 Om binnen de klas in het basisonderwijs aan gedragsveranderingen te werken kan onder andere gebruik gemaakt worden van de ADHD-Toolkit. Dit is een werkinstrument in spelvorm voor leerkrachten om leerlingen met ADHD doelgericht te begeleiden naar een meer adequaat gedrag. Bij het gebruik van de Toolkit worden de mogelijkheden tot gedragsverandering van de leerling getoetst en wordt kennis gemaakt met de grenzen van het haalbare. Zo wordt voor de leerkracht en de leerling duidelijk welk niveau van zelfstandigheid bereikt kan worden en vanaf wanneer daadwerkelijke hulp en compenseren nodig zijn. CLB en zorgteam werken samen om deze gedragsaanpak voor de leerling te concretiseren. Coaching146 Coaching wordt geadviseerd als strategie bij leerlingen met ADHD. De leerkracht zorgt ervoor dat de leerling zich op zijn taak concentreert en moedigt daarbij aan. Bij elke coachingsessie worden mondelinge/schriftelijke afspraken gemaakt betreffende de dagelijks te realiseren doelen. Bijvoorbeeld: Het heeft weinig zin om een leerling die veel moeite heeft met organiseren en plannen, te straffen wanneer hij zijn materialen een aantal keer niet bij heeft in de les. Het is beter om samen met hem na te gaan wat hij nodig heeft zodat hij de volgende keer zijn materialen wel bij heeft.

Indien coaching succesvol wil zijn dan moet de leerling gedurende het hele proces bereid zijn om actief mee te doen. In het verlengde daarvan betreft coaching een voortdurend samenwerkingsverband, dat de leerling aanmoedigt om beslissingen te nemen en keuzes te maken. De bedoeling is dat de leerling en de coach het proces samen aansturen, onafhankelijk van ouderlijk toezicht. Daardoor worden potentiële conflicten en kritiek met betrekking tot de prestaties van de leerling vermeden. Het coachingproces begint met de aanname dat de leerling moeite heeft met het realiseren van een bepaald doel dat hij of een volwassene belangrijk vindt. Het proces bestaat uit twee stappen. Eerst kiest de leerling een doel waaraan hij wil werken. Dan bepaalt de leerling de taken die hij dagelijks zal moeten doen om het doel te kunnen bereiken. Overgang naar het secundair onderwijs Veel meer dan op de basisschool wordt in het secundair onderwijs een beroep gedaan op de eigen verantwoordelijkheid van de leerling. Ze moeten zelf hun 145

Danckaerts M. en Dewitte I., Toolkit, Spelenderwijs gedrag veranderen, UPC-KULeuven, i.s.m. de Koning Boudewijnstichting, Vlaams Ministerie van Onderwijs en Vorming, ISC, CLB Leuven, Centrum ZitStil en Die-’s-Lekti-kus, 2009 http://www.uzleuven.be/adhd-toolkit 146 Dawson P. en Guare R., Executieve functies bij kinderen en adolescenten. Een praktische gids voor diagnostiek en interventie, Hogrefe, 2010, blz. 141-153 Beschrijving van deze beide stappen en hoe coaching de ontwikkeling van executieve functies bevorderd evenals coaching door medeleerlingen wordt uitgebreid omschreven. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

71


huiswerk plannen, zelfstandig opdrachten uitvoeren, naar ingewikkelde en soms lange instructies luisteren, hun werkstukken op tijd inleveren en hun schooltas voor de volgende dag op orde hebben. Bij de overgang naar het secundair onderwijs groeit dus vaak opnieuw de frustratie over de symptomen en wordt een tweede ‘acceptatieproces’ doorgemaakt. Het is aangewezen om tijdig voorbereidende gesprekken en contacten tussen de leerling, zijn ouders, de leerkracht van het zesde leerjaar en de nieuwe school op te starten. Tijdens deze gesprekken staat een handelingsgerichte aanpak voorop (wat helpt, …). Bovendien is het zinvol om aan de leerling bij schoolverandering een overzicht of fiche mee te geven met de geboden zorg, succesvolle maatregelen en mogelijke aandachtspunten voor de nieuwe school. Voor de overgang van het lager naar het secundair onderwijs kan dit bijvoorbeeld via een Baso-Fiche. Voor een leerling met ADHD staan kernwoorden als structuur, duidelijkheid en vaste regels voorop147. Dat kan ook als leerlingen met verschillende leraren te maken hebben. Leerkrachten in het secundair onderwijs mogen best een eigen aanpak hebben, maar ze moeten dan wel bij die aanpak blijven. Dat biedt duidelijkheid voor een leerling met ADHD. 1.1.2 Leerling en medeleerlingen De leerling met aandachtsen werkhoudingsproblemen of een leerling met ADHD heeft het recht om zo goed mogelijk geïnformeerd en betrokken te worden over hoe de adviezen concreet omgezet worden in het handelen: Wat wordt er van mij verwacht wordt? Waarom? Wat gaat er gebeuren? Hoe gedraag ik mij?, ... Psycho-educatie kan voor de leerling opgestart worden. Voor de leerling betekent psycho-educatie dat hij inzicht krijgt in zijn eigen functioneren (sterktes en zwaktes). Hij leert op die manier zijn beperkingen aanvaarden en begrijpen en leert vaardigheden om ermee om te gaan. Medeleerlingen kunnen actief betrokken worden in de aanpak. Bijvoorbeeld door: niet te reageren op zijn taal of gedrag, mee te helpen door de leerling niet af te leiden, … Het is eveneens aangewezen om goed voorbereid148 en met inspraak en toelating van alle betrokkenen aan de klas uit te leggen wat ADHD is en hoe dit zich manifesteert bij deze leerling en welke specifieke maatregelen deze leerling krijgt. De medeleerlingen worden ervan bewust gemaakt dat een positieve, eerlijke omgang met de leerling van groot belang is en dat iedereen samen verantwoordelijk is voor een veilige en positieve leeromgeving. Help- en ervaringsboeken voor kinderen en jongeren: 147

http://www.jmouders.nl/Themas/School/ADHD-het-voortgezet-onderwijs.htm Toestemming leerling – ouders, gepaste methodiek, gepaste les en inhoudelijke voorbereiding klasgesprekken follow-up 148


72


-

-

‘De ADHD survivalgids’, ‘Laat je niets wijsmaken’, …149 ‘Wacht even’ (een informatief boekje over ADHD, voornamelijk bij kinderen), ‘Stijn de Trein’ (een verhaal over ADHD voor kinderen zelf)150, ‘Er zit een leeuw in mij’, … ‘Weet jij wat ADHD is?’ (informatie boekje over ADHD voor broers, zussen, vrienden, … van een leerling met ADHD)151

1.1.3 Ouders Ouder zijn van een kind met ADHD is een grote uitdaging. Dit kan moeilijk en belastend zijn. Ouders kunnen voor informatie, vorming, training en ondersteuning bij problemen binnen de opvoedingssituatie terecht bij een oudervereniging ADHD of een dienst voor opvoedingsondersteuning. Het helpt ouders en naaste betrokkenen om met een realistisch verwachtingspatroon en een positieve ingesteldheid hun kind te benaderen. Voor ouders van kinderen en adolescenten met ADHD is in Vlaanderen het expertisecentrum Zit Stil152 opgericht. Op regionaal vlak kunnen nog andere diensten de ouders ondersteunen: Centrum voor Geestelijke Gezondheid, STOP-project153, opvoedingswinkel, … Een educatief pakket154 werd ontwikkeld om vorming te geven aan allochtone ouders. Belangrijke onderdelen van dit pakket zijn verkrijgbaar in het Nederlands, Frans, Arabisch en Turks. Ouders kunnen een gedragstherapeutische oudertraining155 volgen, individueel of in groep, gericht op het veranderen van het gedrag van het kind. Bij oudere kinderen gaat het meer om een effectievere communicatie en het beter leren oplossen van problemen156. Ouders kunnen hun kind aanmoedigen om te sporten en andere buitenschoolse activiteiten te volgen. Het kind moet zich kunnen ontspannen en vermaken. Prestaties en succes spelen hierbij geen rol. Sport en creatieve bezigheden bevorderen de ontplooiing en bieden mogelijke uitlaatkleppen voor het kind.

149

http://www.zitstil.be/shop?page=shop.browseencategory_id=5 http://www.balansdigitaal.nl/producten/webwinkel/?filter=51597encategorie=all 151 http://www.abimo.net/educatieve_uitgaven/index.php?doelgroep=zorg-in-hetonderwijsenpct=93enct=128 152 www.zitstil.be 153 De Mey W., Messiaen V., Van Hulle N., Merlevede E. en Winters S., Samen sterker Terug Op Pad, een vroege interventie voor jonge kinderen met gedragsproblemen, Uitgeverij SWP, Amsterdam, 2005 Website STOP-project: http://www.stop4-7.be/ 154 Cuadros Perez R. en Bouckaert M, D.R.U.K. of A.D.H.D., een educatief pakket rond ADHD voor allochtone ouders, Acco, Leuven, 2009, voor onderdelen N/F/A/T, www.uitgeverijacco.be/drukofadhd, code ingeven 155 www.zitstil.be en www.sig-net.be, ook heel wat kinderen jeugdpsychiatrische diensten bieden oudertrainingen aan 156 Barkley R. en Murphy, K., Attention-deficit Hyperactivity Disorder, A clinical workbook, The Guilord Press, 2006. 150


73


1.1.4 CLB Het CLB-team ondersteunt de school door bijvoorbeeld: - mee te werken bij het opstellen van het handelingsplan; - het zorgteam ideeën aan te reiken om positieve eigenschappen/vaardigheden/interesses te versterken; - samen te werken met de school bij het uitproberen van bijvoorbeeld de ADHDtoolkit; - bijkomende deskundigheid over ADHD te verwerven; - informatie over ADHD te verstrekken aan de school; - samen te werken met het schoolextern netwerk rond de school; - … In de aanpak van werkhoudingsproblemen en ADHD kan de CLB-medewerker een kortdurende begeleiding opstarten ter ondersteuning van de aanpak van het zorgteam op school157 en de ouders thuis. Deze kortdurende begeleiding kan bestaan uit psycho-educatie, psycho-sociale begeleiding158, praktische en emotionele ondersteuning door middel van counseling, sociale vaardigheidstraining, … Eveneens betrekt de CLB-medewerker, in mate van het mogelijke, de ouders bij de begeleiding. 1.1.5 Samenwerken met externe partners De school, CLB en ouders werken samen met externen. Zo krijgt men de nodige steun van mensen buiten de school. Externe deskundigen hebben een ondersteunende en inspirerende functie. Onderzoek naar het effect van psychosociale interventies bij kinderen en jongeren met ADHD is beperkt beschikbaar en weinig overtuigend. Zo kon er geen voordeel worden vastgesteld van kindgerichte gedragstherapie ten opzichte van geen behandeling of gangbare zorgverstrekking. Gedragstherapie gericht op de ouders heeft wel een gunstig effect. Ook kan psychotherapie zinvol zijn in geval van comorbiditeit. Populaire dieettheorieën en -interventies zijn momenteel onvoldoende onderbouwd. De evidentie voor het effect van medicamenteuze behandeling van kinderen met een formele diagnose van ADHD is een stuk sterker. Psychostimulantia zoals

157

De CLB-medewerker kan gebruikmaken van bestaande programma’s zoals ‘VRIENDEN’157 programma , Kids' Skills, Mission Impossible, ... Deze programma’s worden beperkt in tijd en zijn gericht op het aanleren van vaardigheden, dus minder op het achterhalen van oorzaken en de verdieping daarvan. 158 Timbremont B. en De Visscher C., School en CLB werken samen aan welbevinden van leerlingen op school, Caleidoscoop,23 (3), 2011 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

74


methylfenidaat159 en atomoxetine160 hebben bij een bewezen effect op de kernsymptomen, tenminste op korte termijn. Meer onderzoek naar de werkzaamheid op lange termijn is wenselijk. Andere geneesmiddelen zijn minder bestudeerd of hebben een ongunstiger bijwerkingenprofiel. De vraag blijft bij welke kinderen medicatie moet gegeven worden en welke161. Wanneer medicatie wordt opgestart is het essentieel dat het effect, zowel de verbetering als de eventuele nevenwerkingen, wordt opgemerkt en gerapporteerd aan de voorschrijver. Dit zowel door de ouders (thuiscontext) als door de leerkracht (schoolcontext). De termijn van evaluatie (bij opstart en tijdens behandeling) wordt bepaald door en afgesproken met de behandelende arts. Externe deskundigen hebben een ondersteunende en inspirerende functie. Ze kunnen bijvoorbeeld een MDO of leerlingenoverleg bijwonen. Externe deskundigen kunnen zijn: - een diagnoseteam dat kan meewerken aan de handelingsplanning; - het centrum voor kinderzorg en gezinsondersteuning; - een behandelende psychotherapeut162; - een revalidatiecentrum; - een centrum geestelijke gezondheidszorg; - een kinderpsychiater; - oudergroepen; - … Websites met relevante informatie over ADHD (ouderverenigingen, zelfhulpgroepen, …) zijn: - www.zitstil.be - www.impulsdigitaal.nl - www.zorgzaamomgaan.be 159

Bekend onder merknamen Rilatine® en Concerta®. Voor Rilatine® is terugbetaling door het RIZIV voorzien na een diagnose van ADHD door een (kinder)psychiater, (kinder)neuroloog of een geneesheer specialist die een erkenning verworven heeft in de pediatrische neurologie. Bijkomende voorwaarden zijn dat de symptomen onvoldoende gecontroleerd zijn door aangepaste psychologische, educatieve en sociale maatregelen én dat de farmacologische behandeling deel is van een globaal behandelingsschema dat nog andere (psychologische, educatieve en sociale) maatregelen omvat Zie http://www.riziv.fgov.be/inami_prd/ssp/cns2/pages/RefundingCondition.asp?qs_SpcCod=00499843&q s_SpcNam=RILATINE&qs_Chp=IV&qs_Prg=3130200 160 Bekend onder merknaam Strattera® 161 Folia Transparantiefiche ADHD, Zie http://www.bcfi.be/pdf/TFT/TN_ADHD_Lng.pdf en http://www.nji.nl/nji/dossierDownloads/WatWerkt_ADHD.pdf 162 De psychotherapeut dient te beschikken over een diploma menswetenschappen (minstens niveau hoger onderwijs) en een diploma van een aanvullende en wetenschappelijk onderbouwde opleiding psychotherapie van minstens drie jaar georganiseerd door een door de overheid erkende onderwijsinstelling of door een vormingsinstelling die toegang geeft tot het lidmaatschap van een koepelvereniging voor psychotherapeuten in België, die psychotherapeuten verenigt van meer dan één onderwijsof vormingsinstelling. Psychotherapeuten werkend binnen een multidisciplinaire setting of groepspraktijk verdienen de voorkeur. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

75


-

1.2

www.mijnbijzonderbrein.be www.letop.be www.balansdigitaal.nl www.zoalsik.be www.adhdwatnuweb.nl

Globale evaluatie en cyclisch verloop163

De timing van deze evaluatie wordt sterk bepaald door de aard van de gekozen adviezen en de complexiteit van de problemen. De globale evaluatie vindt minstens één keer per schooljaar plaats. De schoolinterne en externe interventies worden beoordeeld evenals de resultaten van het eerdere diagnostische traject. Het handelingsplan wordt op kortere tijd geëvalueerd. De hardnekkigheid en/of ernst van de problematiek kunnen voor het CLB-team een signaal zijn dat het doet overwegen het HGD-traject terug op te starten en eventueel een of meerdere onderkennende en/of (comorbide) classificerende hypothese(s) te heroverwegen.

76

163

Zie Algemeen deel: Globale evaluatie en cyclisch verloop


Uitbreiding van zorg – fase 2 Handelen en evalueren Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS

2 Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS164 Ongeacht of de leerling al dan niet een diagnose heeft van een autismespectrumstoornis is het in deze fase van belang dat er gericht wordt gehandeld. Daarom wordt binnen het ‘handelen en evalueren’ geopteerd om de aanpak niet louter vanuit de stoornis, maar vooral vanuit de specifieke onderwijs- en ondersteuningsbehoeften te omschrijven met de nadruk op het functioneren en welbevinden op school. De samenwerking tussen school, CLB, ouders, leerling en eventueel externe deskundigen is noodzakelijk om een gezamenlijk plan van aanpak te realiseren. Hierbij worden volgende vragen gesteld: Waar heeft deze leerling met problemen in de sociale communicatie en interactie of deze leerling met een autismespectrumstoornis nood aan? Wat gaat wel goed bij de leerling en/of zijn zaken die een positieve insteek kunnen zijn om de problemen aan te pakken165? Welke ondersteuning en begeleiding kunnen we deze leerling, ouders, leerkracht aanbieden? Wat willen en kunnen we bereiken? 77 Elke leerling is uniek en elke gedragsproblematiek heeft zijn eigen uitingsvorm. Afstemming en maatwerk blijven dus belangrijk.

2.1


2.1.1 School Handelingsplan uitwerken De school kan maatregelen166 voorzien om tegemoet te komen aan de specifieke onderwijsbehoeften van de leerling167. Bij het in de praktijk omzetten van deze

164

Wat onder ‘Handelen en evalueren’ staat, zijn suggesties voor school, CLB en ouders. Zie ook Poster ASS pluspunten: http://www.abimouitgeverij.com/educatieve_uitgaven/index.php?doelgroep=zorg-in-hetonderwijsenct=126enpg=detailenrid=916 166 Tal van voorbeelden van goede praktijk (ondermeer begeleidingsplannen en draaiboeken, zowel voor basisonderwijs als secundair) zie http://sticordibank.wikispaces.com/ en fiche autisme www.letop.be 167 Een boekje dat een algemene leidraad is in de begeleiding op maat van mensen met een autismespectrumstoornis: De Caluwe P., e.a., AliASS, Algemene Leidraad in Autismespectrumstoornissen, Politeia, Brussel, 2012 165



maatregelen is het aangewezen om een handelings- of begeleidingsplan168 te maken. Maatregelen vanuit de verhoogde zorg die effectief bleken, worden in dit handelingsplan behouden en verder toegepast. Het specifieke situeert zich niet enkel in de te gebruiken werkwijzen, maar ook in de duur, hoeveelheid en intensiteit ervan. Het hele schoolgebeuren heeft invloed op deze leerling169: het leerproces, de leerkracht en de klasgenoten, maar ook de speelplaats, de andere leerlingen en leerkrachten, de sportzaal, het nemen van maaltijden op school, … Dit vraagt om een totaalbenadering. Omdat de schoolse omgeving, waar specifieke gedragingen en vaardigheden geleerd kunnen worden, een belangrijke bron is voor evolutie, is de keuze van de juiste vorm van onderwijs voor de leerling met (een vermoeden van) een autismespectrumstoornis essentieel. De keuze van de school, de klas en het organiseren van extra begeleiding staan hierin centraal170. Het is belangrijk te vermelden dat de leerling met een autismespectrumstoornis die met leeftijdgenoten zonder een autismespectrumstoornis omgaat meer sociale interacties en minder probleemgedrag vertoont. Zowel in het basisonderwijs als op het niveau van secundair onderwijs gaat bijzondere aandacht uit naar: - een persoonlijke mentor die deze leerling gedurende verschillende schooljaren heen kan ondersteunen (mentorschap); - het pedagogische schoolklimaat en de horizontale en verticale samenhang van de pedagogische aanpak. In het secundair onderwijs is er nood aan onderlinge pedagogische afstemming vanwege het relatief grote aantal leerkrachten; - de veiligheid en de duidelijkheid van de sociale omgeving door bijvoorbeeld met buddy’s171 te werken: - het overzicht en de voorspelbaarheid van de omgeving door bijvoorbeeld met flexibele dagplanners, kalenders, agenda’s, weekroosters te werken; - overzichtelijk leermateriaal; - de begeleiding van individuele keuzes bijvoorbeeld in vrije tijdsituaties; - de organisatie van het huiswerk; - het bevorderen van zelfstandigheid bij het leren plannen. De richtlijnen over de voorwaarden waaraan een goede begeleiding van een leerling met een autismespectrumstoornis dient te voldoen, zijn slechts in grote lijnen

168

Zie ook Bijlage 15 en 16: Handelingsplan in het gewoon en buitengewoon onderwijs Zie Diagnostisch materiaal: Autismekijkwijzer en Autismespecifieke kwaliteitsevaluatie 170 Verhulst F., Leerboek Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Van Gorcum, Assen, 2008, blz. 74 171 Zie 2.1.2. Leerling en medeleerling, werken met een buddy 169


78


geformuleerd172. Als uitgangspunt van het handelingsplan worden evenwel steeds specifieke problemen als uitgangspunt genomen173. Voorbeeld van een handelingsplan

174

:

Stap 1: Bepaal het doelgedrag 175 Executieve functie : Responsinhibitie, emotieregulatie Specifiek doelgedrag: de leerling geeft op een rustige manier en zonder driftig te worden aan wanneer hij iets niet kan of niet wil. Stap 2: Interventie Welke steun vanuit de omgeving kan het doelgedrag helpen bereiken? - er zijn duidelijke afspraken over welk gedrag gewenst wordt wanneer een leerling hulp wil vragen, weergegeven in een visuele ondersteuningsplan; - er zijn duidelijk afspraken over welk gedrag gewenst wordt wanneer de leerling iets niet wil, weergegeven in een visueel ondersteuningsplan. Welke specifieke vaardigheden wordt aangeleerd, wie doet dat en welke benadering wordt daarvoor gekozen? Vaardigheden: voorkomen van driftig worden, het rustig blijven bij probleemsituaties en op een gepaste manier hulp vragen. Wie leert de vaardigheden aan? De leerkracht(en), zorgteam en de leerling zelf. Werkwijze: - de leerling zoekt samen met de leerkracht een gepaste tekening of pictogram voor het ‘help me’en het ‘ik wil niet’-kaartje; - de leerling wordt geleerd op welke signalen hij moet letten die een driftbui aankondigen; - de leerling wordt geleerd het ‘help me’- of ‘ik wil niet’-kaartje te tonen aan de leerkracht in plaats van driftig te worden. Welke beloningen kunnen de leerling motiveren om de vaardigheden te oefenen? - de leerling wordt geprezen indien hij het kaartje gebruikt i.p.v. driftig te worden; - het welbevinden van de leerling verhoogt na het uitvoeren van (tussenstappen van) het doelgedrag; - de leerling merkt dat de algemene sfeer verbetert. - de situatie is duidelijker voor de leerling, waardoor hij rustiger wordt.

172

Bregman en Gerdtz, 1997; Howlin, 1998; Van der Gaag en Berckelaer-Onnes, 2000 in: De Haan, E., Dolman C. en Hansen A., Directieve therapie bij kinderen en adolescenten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2001, blz. 34 173 De Haan, E., Dolman C. en Hansen A., Directieve therapie bij kinderen en adolescenten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2001, blz. 34 174 Dit handelingsplan geldt enkel een illustratie. 175 Zie Bijlage 12: Executieve functies Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

79


GON-begeleiding176 Voor leerlingen bij wie een diagnose ASS gesteld werd, kan GON-begeleiding aangewezen zijn. GON-begeleiding kan pas aangevraagd en opgestart worden na een handelingsgericht diagnostisch traject waarbij de onderwijs- en opvoedingsbehoeften van de leerling en de ondersteuningsbehoeften van de school en de ouders aangetoond en in kaart werden gebracht. Het GON-pakket is bedoeld om aan de geïntegreerde leerling en/of aan de gewone school hulp te verstrekken vanuit een onderwijskundig en/of paramedisch, medisch, sociaal, psychologisch en/of orthopedagogisch perspectief. In overleg met alle partners kan dit pakket op een flexibele wijze worden aangewend, in functie van de specifieke onderwijsbehoeften van de GON-leerling en/of de graad van expertise van de school voor gewoon onderwijs. GON-leerlingen lopen school in het regulier onderwijs en een aantal uren per week krijgen ze ondersteuning vanuit het buitengewoon onderwijs. GON-begeleiding voor een autismespectrumstoornis kan aangevraagd worden voor het kleuter-, het lager, secundair en hoger onderwijs buiten de universiteit. Deze voorziening is meestal beperkt tot twee schooljaren per niveau. GON-begeleiding biedt ondersteuning aan de leerling, de ouders en het autiteam/schoolteam. Overgang naar het secundair onderwijs177 Het is belangrijk dat op de basisschool een aantal initiatieven wordt genomen die ertoe bijdragen dat een leerling met een autismespectrumstoornis de overgang naar het secundair onderwijs goed voorbereid kan maken. Het zorgteam en CLB, al dan niet ondersteund door een GON-leerkracht spelen hierin een belangrijke rol omdat zij de zorg hebben voor: - het aansturen en ondersteunen van de leerkrachten zesde leerjaar; - de samenwerking met ouders; - het aanreiken van stappenplannen aan de leerling waarmee deze, met ondersteuning van hun ouders en leerkrachten, zichzelf kunnen voorbereiden op de overgang van de basisschool naar het secundair onderwijs; - het voeren van gesprekken (met ondersteuning met visuele hulpmiddelen en/of schoolbezoek) met leerlingen en hun ouders over secundair onderwijs. De school, ouders, CLB en leerling bespreken het perspectief van de leerling. De centrale vragen hierbij zijn: - wie is deze leerling? - wat kan deze leerling? - wat wil deze leerling? 176

Zie ook visietekst GON - http://www.g-o.be/Net_eMagazineHome/Uploads/Documenten/GON130502-Visietekst%20Internetten%20CLB-versie%202013.pdf 177 Gebaseerd op http://www.overgangpovo.nl/Algemeen/Supplementen/Autisme Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

80


Voor de leerling met ASS gaat het dan vooral om: - de leermogelijkheden in het algemeen en factoren die de ontwikkeling van de leerling gunstig kunnen beïnvloeden, zoals motivatie en zelfvertrouwen, doorzettingsvermogen en een ondersteunende thuissituatie. - de specifieke ondersteuning waarop de leerling kan (blijven) rekenen, met name gericht op: o het voorspelbaar maken van de organisatie en werkwijze in het secundair onderwijs; o de veranderingen in de communicatie in het secundair onderwijs (ten opzichte van het basisonderwijs); o de sociale en emotionele vaardigheden die worden verwacht in het secundair onderwijs (vooral ook in relatie tot de pubertijdperiode en de leerlingencultuur in het secundair onderwijs); o de mate van zelfstandigheid die wordt verwacht in het secundair onderwijs. De uitkomst van het gesprek wordt vastgelegd in de beschrijving van het toekomstperspectief. De basisschool geeft de nodige informatie over de leerling met een autismespectrumstoornis via bijvoorbeeld een Baso-fiche mee met de ouders. De ouders kunnen deze informatie doorgeven aan de school voor secundair onderwijs bij de inschrijving. De school voor secundair onderwijs kan contact opnemen met de basisschool en het begeleidende CLB om zich verder te informeren over de begeleiding van deze leerling mits toestemming van de ouders en/of de leerling. Overgang naar een andere onderwijsvorm178 Wanneer een leerling door het CLB wordt doorverwezen naar het buitengewoon onderwijs en de ouders dit advies opvolgen, wordt gezocht naar een school voor buitengewoon onderwijs van het geadviseerde type en/of opleidingsvorm. Voor een leerling met een autismespectrumstoornis is een school met een schoolintern autiteam en een passende auti-werking meestal aangewezen. 2.1.2 Leerling en medeleerlingen Een leerling met ASS heeft het recht om zo goed mogelijk geïnformeerd en betrokken te worden over het doel en de invulling van adviezen: Wat wordt er van mij verwacht? Waarom? Wat gaat er gebeuren? Hoe gedraag ik me? ... Duidelijkheid brengen is die informatie, ook visueel, aanbieden die het antwoord biedt op de vele vragen die de leerling zich stelt.

178

Zie Bijlage 16: Werken met een handelingsplan in het buitengewoon onderwijs


81


Het is een hulp als we een soort handleiding aanbieden die het schoolse gebeuren verduidelijkt en verheldert. Omdat er aanwijzingen zijn dat een leerling met een autismespectrumstoornis in algemene zin beter gaat functioneren wanneer hij beter gaat communiceren, wordt er aanbevolen om het verbeteren van de communicatie – indien nodig - als eerste behandeldoel te kiezen en dit zo vroeg mogelijk179. Medeleerlingen kunnen actief betrokken worden in de aanpak (bijvoorbeeld buddysysteem). Het is eveneens aangewezen om goed voorbereid 180 en met inspraak en toelating van alle betrokkenen aan de klas uit te leggen wat een autismespectrumstoornis is en hoe dit zich manifesteert bij deze leerling en welke specifieke maatregelen deze leerling krijgt. Werken met een buddysysteem Medeleerlingen kunnen actief betrokken worden in de aanpak. Een buddysysteem kan helpen om deze leerling te beschermen tegen andere leerlingen. Een beurtrol voorkomt dat die taak op de schouders van één enkele leerling rust. Een goede buddy kan niet enkel een leerling met een stoornis in het autismespectrum verdedigen tegen bijvoorbeeld mogelijke pesterijen, maar kan tevens zijn tolk zijn, samen met hem een spel beginnen waaraan anderen kunnen deelnemen en zelfs helpen bij het uitvoeren van schoolse taken181. Een buddy kan tevens de bovengemelde voorbeeldfunctie opnemen. Deze taken lukken makkelijker wanneer de buddy's door de leerkracht gestimuleerd, geholpen en vooral gewaardeerd worden. Een extra beloning kan het buddy zijn aantrekkelijk maken. Een buddysysteem alleen biedt echter meestal onvoldoende bescherming. Zeker op de speelplaats, in de eetzaal en in de schoolgangen zal het voor een aantal leerlingen met autisme noodzakelijk zijn om extra toezicht in te schakelen. 2.1.3 Ouders Ouders worden zo actief mogelijk betrokken bij het zorgtraject van de leerling met (een vermoeden van) een autismespectrumstoornis. Er wordt gestreefd naar afstemming van de initiatieven op school en de ondersteuningsmogelijkheden van de ouders. Hun ervaring met de omgang met hun kind is een belangrijke bron van informatie voor de school. Zij kennen de signalen van hun kind het beste. Een goede samenwerking met ouders kan crisissen voorkomen.

179

Whetherby e.a., 1997 in: De Haan, E., Dolman C. en Hansen A., Directieve therapie bij kinderen en adolescenten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2001, blz. 38 180 Toestemming leerling – ouders, gepaste methodiek, gepaste les en inhoudelijke voorbereiding klasgesprek en follow-up. 181 Vermeulen, P., Voor alle duidelijkheid, leerlingen met autisme in het gewoon onderwijs, EPO, Antwerpen, 2002 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

82


Omdat bij de leerling met een autismespectrumstoornis het vermogen tot generaliseren beperkt of zelfs afwezig is, dienen vaardigheden in de context verworven te worden. De aanpak in de eigen leefsituatie heeft het meeste succes en roept het minste weerstand op182. Voor opvoedingsondersteuning kunnen de ouders en andere gezinsleden beroep doen op bijvoorbeeld een thuisbegeleidingsdienst gespecialiseerd in ’autisme’183. Voor gezinnen met een kind of jongere met een autismespectrumstoornis kan nodig zijn om samen met de ouders een aanpak te ontwikkelen om gedragsproblemen zoals driftbuien of slaapproblemen te verhelpen184. 2.1.4 CLB Het CLB-team ondersteunt de school door bijvoorbeeld: - mee te helpen bij het opstellen van het handelingsplan; - bijkomende deskundigheid over autismespectrumstoornis te verwerven; - het zorgteam ideeën aan te reiken om positieve eigenschappen/vaardigheden/interesses te versterken; - informatie over autismespectrumstoornis te verstrekken aan de school; - samen te werken met het schoolextern netwerk rond de leerling; - … In de aanpak van de leerling met een (vermoeden van een) autismespectrumstoornis kan de CLB-medewerker een kortdurende begeleiding185 opstarten ter ondersteuning van de aanpak van het zorgteam op school en de ouders thuis. Deze kortdurende begeleiding kan bestaan uit ‘psycho-educatie’, interventies op sociaal gebied bijvoorbeeld het leggen van contact met andere kinderen/jongeren met een autismespectrumstoornis, praktische en emotionele ondersteuning door middel van counseling, sociale vaardigheidstraining, … Eveneens betrekt de CLB-medewerker, in de mate van het mogelijke, de ouders bij de begeleiding. 2.1.5 Samenwerken met externe partners De school, CLB en ouders werken samen met externen. Zo krijgt men de nodige steun van mensen buiten de school. Ze kunnen een MDO of leerlingoverleg bijwonen186. Externe deskundigen187 hebben een ondersteunende en inspirerende functie. 182

De Haan, E., Dolman C. en Hansen A., Directieve therapie bij kinderen en adolescenten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2001, blz. 37 183 Voor meer informatie: zie websites vermeld bij ‘Psycho-educatie’ 184 Zie ook Diagnostisch materiaal: Beter Samen 185 Zie BVR: Operationele doelstellingen CLB - Kernopdracht 186 Vermeulen P., Voor alle duidelijkheid. Leerlingen met autisme in het gewoon onderwijs, EPO, Antwerpen, 2002 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

83


Externe deskundigen kunnen zijn: - een diagnoseteam dat kan meewerken aan de handelingsplanning; - een thuisbegeleidingsdienst, die helpt bij de afstemming tussen thuis- en schoolcontext; - een behandelende psychotherapeut188; - een revalidatiecentrum; - behandelingscentrum autisme; - een centrum geestelijke gezondheidszorg; - kinderpsychiater; - oudergroepen; - … Websites met relevante informatie (ouderverenigingen, zelfhulpgroepen, …) zijn: - www.autismecentraal.com - www.autismevlaanderen.be - www.autisme.nl - www.stijn.be/index.php?locatie-LSA - www.auctores.be - www.autsider.net - www.pass-partout.be - www.brussen.be (voor broers en zussen) - www.brusjes.nl (voor broers en zussen) - www.Wai-pass.be - www.participate-autisme.be/nl/

2.2

over

autismespectrumstoornis

Globale evaluatie en cyclisch verloop

De timing van deze evaluatie wordt sterk bepaald door de aard van de gekozen adviezen en de complexiteit van de problemen. De globale evaluatie vindt minstens één keer per schooljaar plaats. De schoolinterne en -externe interventies worden beoordeeld evenals de resultaten van het eerdere diagnostische traject. Het handelingsplan wordt op kortere termijnen geëvalueerd. 187

http://www.nji.nl/DossierDownloads/WATWERKT_AUTISME.PDF De psychotherapeut dient te beschikken over een diploma menswetenschappen (minstens niveau hoger onderwijs) en een diploma van een aanvullende en wetenschappelijk onderbouwde opleiding psychotherapie van minstens drie jaar georganiseerd door een door de overheid erkende onderwijsinstelling of door een vormingsinstelling die toegang geeft tot het lidmaatschap van een koepelvereniging voor psychotherapeuten in België, die psychotherapeuten verenigt van meer dan één onderwijsof vormingsinstelling. Psychotherapeuten werkend binnen een multidisciplinaire setting of groepspraktijk verdienen de voorkeur. 188


84


Volgende aspecten keren terug: - (gewijzigde) mogelijkheden en beperkingen bij de leerling; - (gewijzigde) positieve en risicofactoren in gezin, klas, school; - (gewijzigde) opvoeding-, onderwijs- en ondersteuningsbehoeften; - huidige pedagogische vraagstelling(en) van het kind. De hardnekkigheid en/of ernst van de problematiek kunnen voor het CLB-team een signaal zijn dat het doet overwegen het HGD-traject terug op te starten en eventueel een of meerdere onderkennende en/of (comorbide) classificerende hypothese(s) te heroverwegen.

85


Uitbreiding van zorg – fase 2 Handelen en evalueren Gedragsproblemen en gedragsstoornissen

3

Gedragsproblemen en gedragsstoornissen189 190

Ongeacht of de leerling al dan niet een diagnose heeft van een gedragsstoornis is het in deze fase van belang dat er gericht wordt gehandeld. Daarom wordt binnen het ‘handelen en evalueren’ geopteerd om de aanpak niet louter vanuit de stoornis, maar vooral vanuit de specifieke onderwijs- en ondersteuningsbehoeften te omschrijven met de nadruk op het functioneren en welbevinden op school. De samenwerking tussen school, CLB, ouders, leerling en eventueel externe deskundigen is noodzakelijk om een gezamenlijk plan van aanpak te realiseren. Hierbij worden volgende vragen gesteld: - Waar heeft deze leerling die regelovertredend gedrag stelt, nood aan? - Wat gaat wel goed bij de leerling en/of zijn zaken die een positieve insteek kunnen zijn om de problemen aan te pakken? - Welke ondersteuning en begeleiding kunnen wij deze leerling, ouders, leerkracht aanbieden? - Wat willen en kunnen we bereiken? Elke leerling is uniek en elke gedragsproblematiek heeft zijn eigen uitingsvorm. Afstemming en maatwerk blijven dus belangrijk. 86

3.1


3.1.1 School Het is belangrijk dat de school een duidelijke visie neerzet over de afspraken en regels op de school. Maar ook dat er een gemeenschappelijke visie is op hoe omgegaan wordt met probleemgedrag en conflicten191. De leerlingen zijn op de hoogte van deze visie. De afspraken worden consequent toegepast. Een leerling die opstandig en/of antisociaal gedrag vertoont, heeft problemen met gehoorzamen, kan erg driftig zijn, snel ruzie zoeken en zich niet aan de regels houden. De aanpak van gedragsproblemen en het laten naleven van gedragsregels vraagt, tijd, energie en een gericht handelen van de leerkracht. Hiervoor zal veel communicatie, sturing en nabijheid nodig zijn192 193. Bovenop een duidelijk systeem 189

Dit deel van het protocol handelt over de leerling met ernstige gedragsproblemen en het vermoeden van een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of een antisociale gedragsstoornis. 190 Wat onder ‘Handelen en evalueren’ staat, zijn suggesties voor school, CLB en ouders. 191 Zie preventieve basiszorg 192 Voor concrete handvatten om om te gaan met conflicten, agressie, … zie educatief en informatief materiaal: http://www.ond.vlaanderen.be/welzijn/welzijnswetgeving/ICOBA%20Agressie%20Educatief%20materi aal.pdf 193 Manieren om de relatie met leerlingen te verbeteren: http://www.duizendjaarvoordeklas.nl/praktijktips.aspx?praktijktipcategorieid=1 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014


van afspraken en regels kan er een differentiatie ingebouwd worden. Voor deze leerling gelden dan specifieke afspraken die gekend en toegepast worden door alle betrokkenen. De school voert de afgesproken interventies uit en evalueert deze samen met de CLB-medewerker, de ouders en de leerling. Belangrijk aandachtspunt voor de school is dat er een onderwijsleersituatie wordt gecreëerd, die een adequaat antwoord biedt op de specifieke onderwijs- en opvoedingsbehoeften van de leerling met opstandig en/of antisociaal gedrag. Handelingsplan uitwerken De school kan maatregelen voorzien om tegemoet te komen aan de specifieke onderwijsbehoeften van de leerling. Bij het in praktijk omzetten van deze maatregelen waarbij verschillende partners betrokken zijn, is het aangewezen om een handelings- of begeleidingsplan te maken. Maatregelen vanuit de verhoogde zorg die effectief bleken, worden in het handelingsplan behouden en verder toegepast. Het specifieke zit hem niet enkel in de te gebruiken methode(s), maar ook in duur, hoeveelheid en intensiteit. Mogelijke maatregelen kunnen zijn: - Aanpassingen van de leerstof194 De leerling met oppositioneel-opstandig en/of antisociaal gedrag heeft nood aan voldoende uitdagingen, korte duidelijke instructies, leerstof in kleine overzichtelijke gehelen, visualisatie van opdrachten met pictogrammen. - Leer- en hulpmiddelen Het creëren van een duidelijke structuur, een voorspelbare leeromgeving, speelt een grote rol in het begeleiden van deze leerling. De omgeving zorgt voor veiligheid, orde en regelmaat. Ze hebben nood aan vaste structuren en vaste routines, hierbij kan een planning voor elke dag helpen. Deze leerling heeft best een vaste plaats in het klaslokaal en krijgt duidelijke instructies, zoals de hoeveelheid tijd, welke opdracht, welke oplossingsstrategie, … verwacht wordt. - Houding naar de leerling toe De leerling met oppositioneel-opstandig en/of antisociaal gedrag grijpt vaak naar agressie bij problemen in de sociale interactie. Belangrijk is dit gedrag af te wijzen zonder de leerling af te wijzen. De leerkracht gebruikt best zelf geen agressieve aanpak, vermijdt een machtsstrijd en te strenge straffen.

194

Coby Hartog-Polkerman, Opstandig, dwars en driftig, handboek gedragsstoornissen ODD en CD, SWP Amsterdam, 2009, blz. 60 – 62


87


Het is van belang dat de leerkracht de leerling in het oog houdt, niet toegeeft of inconsequent is. Hij vermijdt competitie in de klas en let er op dat andere leerlingen de leerling niet uitdagen. De leerling met opstandig en/of antisociaal gedrag heeft vaak een negatief zelfbeeld. Complimenten geven, stimuleren en zijn prestaties niet onderschatten, zorgt ervoor dat de leerling geïnteresseerd kan blijven in de les. In samenwerking met het zorgteam, het CLB en de ouders kan de leerkracht de leerling leren hoe hij kan spelen, hoe hij samenwerkt met medeleerlingen, hoe hij ruzie uitpraat, hoe hij rekening houdt met zijn omgeving en hoe hij op kan omgaan met zijn frustraties. - Conflicten195 Op voorhand een plan van aanpak bedenken bij conflicten zorgt ervoor dat er gericht kan ingegrepen worden indien er zich een conflictsituatie voordoet. Dit plan wordt opgesteld door het zorgteam eventueel in samenwerking met de CLB-medewerker en wordt besproken met de ouders en de leerling. Ook de klasgenoten zijn op de hoogte van dit plan en oefenen mee om conflicten op een acceptabele manier op te lossen. In het plan staan duidelijke afspraken welk gedrag verwacht wordt, welk gedrag niet getolereerd wordt zoals slaan, schoppen, vloeken, … Maar ook welke consequenties er gekoppeld worden zowel aan het gewenste als aan het ongewenste gedrag en hoe conflictsituaties opgelost worden. Voorbeeld handelingsplan

196 197

:

Stap 1: Bepaal het doelgedrag 198 Executieve functie : responsinhibitie, emotieregulatie. metacognitie. Specifiek doelgedrag: de leerling kan zijn impulsen controleren en gaat op een constructieve manier om met anderen. Stap 2: Interventie Welke steun vanuit de omgeving kan het doelgedrag helpen bereiken? - de leerling krijgt een aparte bank om zijn taken af te werken; - de leerling krijgt een hoofdtelefoon om zich te kunnen afsluiten van geluiden in de klas; - door gebruik van een timetimer ziet de leerling hoeveel tijd hij nog heeft om een taak af te werken; - voor de speeltijd herinnert de leerkracht de leerling aan het doelgedrag en waarop hij dient te letten; - er zijn duidelijke afspraken over het gewenst gedrag op de speelplaats; 195

Zie preventieve basiszorg: omgaan met conflicten + De methodiek ‘LSCI’ handelt over praten met jongeren en kinderen die zich in een crisissituatie bevinden. Zie boek: Long N., Wood M.M en Fescer F., Praten met kinderen en jongeren in crisissituaties, Lannoo, Tielt, 2008 196 Dit handelingsplan geldt enkel als illustratie en is maar één voorbeeld hoe het kan ingevuld worden. 197 Voor verdere informatie: Evidenced-based interventies rond agressieregulatie en woedebeheersing (zoals ‘Zelfcontrole’ Van Manen): http://www.nji.nl/publicaties/EvidencebasedinterventiesvergelijkingvoorSpirit.pdf 198 Zie Bijlage 12: Executieve functies Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

88

Uitbreiding van zorg – fase 2 Handelen en evalueren Gedragsproblemen en gedragsstoornissen -

deze afspraken worden visueel aangebracht op de speelplaats (voor alle leerlingen).

Welke specifieke vaardigheden wordt aangeleerd, wie doet dat en welke benadering wordt daarvoor gekozen? Vaardigheden: reflectief reageren en verbeteren van probleemoplossende sociale inzichten en vaardigheden zodat frustraties worden voorkomen Wie leert de vaardigheden? De leerkracht(en), het zorgteam, het CLB-medewerker, de ouders en de leerling zelf. Werkwijze: - de leerling leert dat zijn perspectief anders kan zijn dan dat van iemand anders; - de leerling leert zich verplaatsen in de ander; - de leerling leert beide perspectieven met elkaar verbinden; - de leerling leert bij zichzelf lichamelijk reacties op conflictsituatie herkennen en benoemen; - de leerling leert de stop-denk-doe-methode; - de leerling leert nadenken over de gevolgen van zijn impulsieve gedrag; - de leerling weet welk gedrag van hem verwacht wordt en wat de consequenties zijn van zowel gewenst als ongewenst gedrag; - de leerling leert zelfbekrachtiging bij gewenst gedrag; - de leerling leert gedragsalternatieven door een gesprek hierover en door het oefenen van ander gedrag in gecreëerde situaties door voor te doen, te oefenen en feedback te geven; - de leerkracht en ouders helpen de leerling herinneren aan de gedragsalternatieven; - de leerkracht en ouders belonen de leerling wanneer hij gewenst gedrag vertoont. Welke beloningen kunnen de leerling motiveren om de vaardigheden te oefenen? - het welbevinden van de leerling verhoogt nadat hij (tussenstappen van) het doelgedrag goed heeft uitgevoerd en merkt dat meer kinderen met hem willen omgaan, spelen, plezier maken - de leerling ervaart dat de algemene sfeer verbetert; - de leerling krijgt positieve feedback van de leerkracht wanneer hij zich weet te beheersen; - de leerling ervaart dat zijn relatie tussen met de leerkracht, zijn ouders en de medeleerlingen verbetert.

Overgang naar een andere onderwijsvorm Indien niet kan voldaan worden aan de onderwijs- en opvoedingsbehoeften van de leerling en de ondersteuningsbehoefte van de school, kan een overgang naar een andere school, andere studierichting of onderwijsvorm aangewezen zijn. Een overgang naar het buitengewoon onderwijs type 3 kan een oplossing bieden. In dit type van buitengewoon onderwijs kunnen leerkrachten gericht om gaan met leerlingen met een gedragsstoornis en wordt gerichte hulp geboden in kleinere klasgroepen199. Eveneens worden de klasleerkrachten dagelijks in hun aanpak ondersteund door een psycholoog, pedagoog, maatschappelijk werker en/of kinderpsychiater. De aangepaste setting in dit type buitengewoon onderwijs wordt gekenmerkt door een ‘therapeutisch klimaat’. Dit betekent een basaal groeibevorderend

199

Coby Hartog-Polkerman, Opstandig, dwars en driftig, handboek gedragsstoornissen ODD en CD, SWP Amsterdam, 2009, blz. 57 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

89


opvoedingsgegeven dat bepaalde aspecten accentueert als antwoord op specifieke opvoedingsnoden van probleemkinderen200. Er wordt dieper ingegaan op twee belangrijke aspecten van hun ontwikkeling, met name: - de problemen op affectief-relationeel vlak; - de problemen op het vlak van zelfsturing en zelfcontrole. Gezien de ernst van de problematiek kan in deze setting individueel gewerkt worden. Indien noodzakelijk kan afgestapt worden van het ‘normale’ schoolleven en kan men creatief op zoek gaan om deze kinderen maximale ontwikkelingskansen te bieden. 3.1.2 Leerling en medeleerling De leerling met ernstige gedragsproblemen of een gedragsstoornis heeft het recht om zo goed mogelijk geïnformeerd201 en betrokken te worden over hoe de adviezen concreet omgezet worden in het handelen. Hij is op de hoogte van: Wat wordt er van mij verwacht? Waarom? Wat er gaat gebeuren? Hoe gedraag ik mij?, ... Voor de leerling is het belangrijk dat hij inzicht krijgt in zijn eigen functioneren, zijn sterktes en zijn zwaktes. Hij leert op die manier zijn beperkingen aanvaarden en begrijpen en leert vaardigheden om ermee om te gaan. Het is eveneens aangewezen om goed voorbereid202 aan de klas uit te leggen waarom de leerling met een gedragsstoornis eventueel specifieke maatregelen krijgt. Medeleerlingen kunnen actief betrokken worden in de aanpak (bijvoorbeeld buddysteem). Een medeleerling als buddy kan voor de leerling met oppositioneelopstandige gedragsstoornis of ODD203 een positieve bijdrage leveren zoals hulp bij huiswerk, elkaars werk nakijken, elkaar overhoren. Dat kunnen verschillende leerlingen zijn die om de beurt deze taak op zich nemen. Leerlingen met ODD vertonen vaak leermoeilijkheden en hebben daar dus baat bij. Bovendien kan het positief zijn voor de sociale positie van de leerling met gedragsproblemen in de klas. Regelmatige terugkoppeling via het zorgteam is echter een noodzakelijke voorwaarde. 3.1.3 Ouders Ouders worden zo actief mogelijk betrokken in het zorgtraject van de leerling met opstandig en/of antisociaal gedrag. Er wordt gestreefd naar een afstemming van de initiatieven op de school en de ondersteuningsmogelijkheden van de ouders. Ouders 200

Gantois P. en Van Gils M. Begrensd – Onbegrensd, blz. 18 Zie ook Bijlage 17: Leren omgaan met agressie 202 Toestemming leerling – ouders, gepaste methodiek, gepaste les en inhoudelijke voorbereiding klasgesprekken follow-up 203 Zie ook Theoretisch deel, Gedragsproblemen en gedragsstoornissen 201


90


kunnen hun kind stimuleren door te zoeken naar buitenschoolse activiteiten waarbij het kind de kans krijgt om sociale contacten te leggen of sporten waarbij gedragsregulatie aan bod komt, zoals aansluiten bij een jeugdbeweging, judo, jiu jitsu, voetbal, … Ook bij gezinnen met veel risicofactoren worden de ouders intens betrokken bij het traject van hun kind. Deze ouders hebben vaak zelf negatieve herinneringen aan de school (pesten, straf, gebrek aan goede prestaties, …). Hierdoor hebben ze soms een wantrouwige houding tegenover de hulp die de school en het CLB willen bieden. Ouders zijn bang dat ze geconfronteerd zullen worden met het probleemgedrag van hun kind. Ze voelen zich vaak de oorzaak van dit probleemgedrag waardoor ze er niet over willen of durven spreken. Toch ervaren ze de school ook als de oplossing voor hun kind en koesteren daarom hoge verwachtingen 204. Tijdens de overlegmomenten wordt er een krachtig netwerk uitgebouwd zodat de ouders en leerling weten waar en bij wie ze terecht kunnen met hun vragen. Bij een leerling met opstandig en/of antisociaal gedrag van allochtone ouders kan het nodig zijn dat de school en het CLB een beroep doen op een intercultureel bemiddelaar of een tolk. Zeker bij een problematiek zoals opstandig en antisociaal gedrag of een vermoeden van een gedragsstoornis is het belangrijk dat er een helder en compleet beeld wordt geschetst. Een intercultureel bemiddelaar of tolk kan er dan voor zorgen dat de ouders zich veiliger voelen omdat hij in zijn eigen taal kan spreken. Voor de school en de CLB-medewerker kan dit ook een meerwaarde betekenen, bijvoorbeeld door het krijgen van duidelijke informatie over de opvoedingscontext. 3.1.4 CLB Het CLB-team ondersteunt de school door bijvoorbeeld: - mee te helpen bij het opstellen van het handelingsplan; - bijkomende deskundigheid over de aanpak van gedragsproblemen of stoornissen te verwerven; - informatie over gedragsproblemen en -stoornissen te verstrekken aan de school; - samen te werken met het schoolextern netwerk rond de leerling; - het zorgteam ideeën aan te reiken om positieve eigenschappen/vaardigheden/interesses van de leerlingen te versterken; - …

204

Laevers F., e.a., Omgaan met kansarmoede in de basisschool, CEGO, Leuven, 2003, blz. 79


91


In de aanpak van de leerling met een gedragsstoornis kan de CLB-medewerker een kortdurende begeleiding205 opstarten ter ondersteuning van de aanpak van het zorgteam op school en de ouders thuis. De CLB-medewerker kan ook als bemiddelaar optreden indien de relatie van de leerling met opstandig en/of antisociaal gedrag met de school of medeleerlingen zodanig verstoord is dat communicatie onderling moeilijk is. Bemiddeling bestaat erin dat de betrokken leerling aangesproken wordt. Dit houdt geen veroordeling in van de leerling zelf. Jongeren zijn zich immers niet altijd bewust van het effect van het grensoverschrijdend gedrag. Bovendien zijn ze soms zelf het slachtoffer van ongewenst gedrag of kampen zij met andere problemen. De bemiddeling kan verschillende vormen206 aannemen, zoals: - time-outprojecten207: de leerling wordt voor een bepaalde tijd, van enkele dagen tot enkele weken, uit de school genomen. Op die manier krijgen zowel de leerling als de school een 'adempauze' en werkt een welzijnsorganisatie met beide partijen aan een re-integratie208; - herstelgericht groepsoverleg (HERGO): groepsoverleg waarin alle partijen betrokken bij een incident, samen met hun steunfiguren, op zoek gaan naar hoe de schade kan hersteld worden. Een moderator bereidt het overleg voor en coördineert de gesprekken. 3.1.5 Samenwerken met externe partners Bij aanhoudend probleemgedrag en indien de genomen maatregelen en/of de kortdurende begeleiding niet volstaat, is het aangewezen om te kiezen voor een samenwerking met partners uit het sociale netwerk van het CLB. Externe deskundigen hebben een ondersteunende en inspirerende functie. Individuele psychotherapie en/of gezinstherapie kan opgestart worden. Voor jonge kinderen met een gedragsstoornis is gedragstherapeutische oudertraining het meest aangewezen. Bij jongeren is een combinatie van individuele cognitieve gedragstherapie en bredere gezinsinterventies doorgaans geïndiceerd. Indien psychosociale begeleiding onvoldoende effectief blijkt of bij comorbiditeit kan medicamenteuze ondersteuning geïndiceerd zijn 209.

205

De CLB-medewerker kan gebruikmaken van bestaande programma’s zoals ‘VRIENDEN’programma, Kids' Skills, Mission Impossible, ... Deze programma’s worden beperkt in tijd en zijn gericht op het aanleren van vaardigheden, dus minder op het achterhalen van oorzaken en de verdieping daarvan. 206 Informatie over time-out en HERGO: www.ond.vlaanderen.be/leerplicht/actoren/time-out 207 http://wvg.vlaanderen.be/jongerenwelzijn/wegwijzer/PROJECTEN/PR15_time_out_projecten.htm 208 Zie Bijlage 18: Zorgboerderijen en Bijlage 19: Arktos 209 http://www.nji.nl/nji/dossierDownloads/WatWerkt_Gedrag.pdf Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

92


Externe deskundigen hebben een ondersteunende en inspirerende functie. Externe deskundigen kunnen zijn: - een gezinstherapeut; - een diagnoseteam; - een thuisbegeleidingsdienst die helpt werk maken van de afstemming tussen thuis- en schoolcontext; - medewerkers van het stopprogramma; - een buurtopbouwwerker; - een psychotherapeut210; - een revalidatiecentrum; - een centrum geestelijke gezondheidszorg; - een internaat; - medewerkers van een zorgboerderij211 of een vormingscentrum212; - politie; - justitie; - … Websites met relevante informatie over gedragsstoornissen zijn: - www.balansdigitaal.nl - www.sig-net.be - www.sociaalemotioneel.slo.nl - wvg.vlaanderen.be/jongerenwelzijn/ - wvg.vlaanderen.be/jeugdhulp/

3.2


Omdat gedragsproblemen en vooral een gedragsstoornis erg belastend zijn voor de leerling én zijn omgeving en omdat het tijdig ingrijpen een ongunstige evolutie kan ombuigen, is het regelmatig evalueren van het effect van de genomen maatregelen erg aangewezen. Zeker in de beginfase is een systematische, zelfs wekelijkse, opvolging door het zorgteam of de CLB-medewerker noodzakelijk zodat de hardnekkigheid en/of ernst van de gedragsproblemen kunnen ingeschat worden om tijdig te kunnen ingrijpen en eventuele bijkomende maatregelen te nemen.

210

De psychotherapeut dient te beschikken over een diploma menswetenschappen (minstens niveau hoger onderwijs) en een diploma van een aanvullende en wetenschappelijk onderbouwde opleiding psychotherapie van minstens drie jaar georganiseerd door een door de overheid erkende onderwijsinstelling of door een vormingsinstelling die toegang geeft tot het lidmaatschap van een koepelvereniging voor psychotherapeuten in België, die psychotherapeuten verenigt van meer dan één onderwijsof vormingsinstelling. Psychotherapeuten werkend binnen een multidisciplinaire setting of groepspraktijk verdienen de voorkeur. 211 Zie Bijlage 18: Zorgboerderijen 212 Zie Bijlage 19: Arktos Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

93


De hardnekkigheid en/of ernst van de gedragsproblemen kunnen voor het CLB-team een signaal zijn dat het doet overwegen het HGD-traject terug op te starten en eventueel een of meerdere onderkennende en/of (comorbide) classificerende hypothese(s) te heroverwegen.

94


Uitbreiding van zorg – fase 2 Handelen en evalueren Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen

4

Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen213 214

Ongeacht of de leerling al dan niet een diagnose heeft, is het in deze fase van belang dat er gericht wordt gehandeld. Daarom wordt binnen het ‘handelen en evalueren’ geopteerd om de aanpak niet louter vanuit de stoornis, maar vooral vanuit de specifieke onderwijs- en ondersteuningsbehoeften te omschrijven met de nadruk op het functioneren en welbevinden op school. De samenwerking tussen school, CLB, ouders, leerling en eventueel externe deskundigen is noodzakelijk om een gezamenlijk plan van aanpak te realiseren. Hierbij worden volgende vragen gesteld: Waar heeft deze leerling met stemmingsproblemen of met een depressie nood aan? Hoe blijven we alert om initiatieven van een leerling die iets wil ondernemen op te pikken en te ondersteunen? Welke ondersteuning en begeleiding kunnen we deze leerling, ouders, leerkracht aanbieden? Wat willen en kunnen we bereiken? Elke leerling is uniek en elke gedragsproblematiek heeft zijn eigen uitingsvorm. Afstemming en maatwerk blijven dus belangrijk.

4.1


4.1.1 School Handelingsplan uitwerken Maatregelen vanuit de verhoogde zorg die effectief bleken, worden in het handelingsplan behouden en verder toegepast. Het specifieke situeert zich niet enkel in de te gebruiken methode(s), maar ook in duur, hoeveelheid en intensiteit. Bijvoorbeeld: met een leerling die neerslachtig is, worden er op regelmatige tijdstippen leerlinggesprekken gevoerd. Tijdens de gesprekken worden er geen kant en klare oplossingen aangeboden, maar wordt er voornamelijk geluisterd naar zijn gevoelens. Er worden gerichte vragen gesteld, zoals “hoe zou je hiermee kunnen omgaan?”. De leerkracht tracht te begrijpen wat er achter een droevig gezicht, een donkere tekening, … zit.

213

In dit protocol worden de begrippen neerslachtigheid of depressieve gevoelens gebruikt indien de leerling (nog) geen diagnose van een depressie heeft gekregen, maar wel kenmerken vertoont van een depressie. Het begrip ‘depressie’ verwijst naar een ‘depressieve stoornis’ met daaronder verschillende stoornissen zoals een depressieve stoornis, eenmalige episode of recidiverend en dysthyme stoornis. De andere stemmingsstoornissen komen in protocol niet aan bod. 214 Wat onder ‘Handelen en evalueren’ staat, zijn suggesties voor school, CLB en ouders.


95


Belangrijk aandachtspunt voor de school is dat er een onderwijsleersituatie wordt gecreëerd, die een adequaat antwoord biedt op de specifieke onderwijs- en opvoedingsbehoeften van de neerslachtige leerling en de leerling met een depressie215. Mogelijke voorbeelden van aanpassingen aan de onderwijsleersituatie zijn onder andere: - Sensitieve leerkracht De leerling heeft behoefte aan een leerkracht die hem accepteert, die begrip toont en zich in hem inleeft. Dit betekent niet dat de leerkracht meegaat met de neerslachtige gevoelens van de leerling en zijn gedrag moet goedkeuren. De leerkracht tracht via gerichte vragen de negatieve betekenis die de leerling aan situaties of personen toeschrijft om te buigen naar een positieve. - Grenzen stellen De leerling heeft behoefte aan een ‘mee-voelen’, maar ook aan duidelijke grenzen en regels. Deze bieden een houvast en geborgenheid. In een gesprek met de leerling kan de leerkracht de regels bespreken. Tijdens dit gesprek kan aan de leerling duidelijk gemaakt worden dat de regels er zijn om te helpen, om zijn of haar ontwikkeling te bevorderen, om de leerling kansen te bieden zijn welbevinden op school te verhogen. Een aandachtspunt hierbij is dat de regels goed doordacht en met begrip voor de leerling opgesteld en opgevolgd worden216. - Ondersteunende leerkracht De leerling vindt moeilijk oplossingen voor levensproblemen. Daarom is het van belang dat de leerkracht de leerling ondersteunt bij het nemen van initiatieven en het zoeken naar oplossingen voor problemen in zijn leven, zoals bijvoorbeeld hoe vol te houden bij een opdracht. Dit kan door gerichte vragen te stellen zoals: “Hoe zouden we dit nu kunnen aanpakken?”, “Kunnen we dit ook op een andere manier oplossen?”217. - Een uitnodigende, belonende omgeving Het creëren van een uitnodigende en aantrekkelijke omgeving met warme kleuren en veel uitdagend materiaal om actief aan de slag te gaan, speelt een grote rol in het begeleiden van de neerslachtige leerling en de leerling met een depressie. Ook het aanbieden van middelen, zoals een gezellige hoekenwerking, stimulerend contractwerk, een project rond zelfwaardegevoel, tijd vrijmaken om te praten over dingen die de leerling bezighouden, om de situatie aantrekkelijk te maken, … kan 215

Voor een lijst met mogelijke materialen en boeken die gebruikt kunnen worden om de leerling te ondersteunen in het verwerken van zijn neerslachtige gevoelens, zie Bijlage 20: Leren omgaan met sombere gevoelens 216 Zie Preventieve basiszorg. 217 Depressie bij kinderen in de lagere school, Praktijkgids voor de basisschool, Wolters Plantyn, september 1999 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

96


deze leerling helpen. De leerkracht geeft taken en opdrachten die de leerling goed aankan zodat hij de nodige succeservaringen kan opdoen. Belangrijk is de leerling het gevoel te geven dat hij vorderingen maakt en opgewassen is tegen de situatie. Voorbeeld van een handelingsplan: Stap 1: Bepaal het doelgedrag 218 Executieve functie : emotieregulatie. Specifiek doelgedrag: de leerling kan zijn negatieve gevoelens ombuigen door zichzelf ‘opkikkertjes’ te geven en positieve gedachten te gebruiken. Stap 2: Interventie Welke steun vanuit de omgeving kan het doelgedrag helpen bereiken? - samen met de leerling wordt gezocht naar ‘opkikkertjes’, zoals liedjes waarop hij kan terugvallen tijdens een sombere bui; - de leerkracht en de ouders helpen de leerling zijn negatieve gedachten om te buigen naar positieve gedachten; - de leerkracht en ouders helpen de leerling herinneren aan de ‘opkikkertjes’. Welke specifieke vaardigheden wordt aangeleerd, wie doet dat en welke benadering wordt daarvoor gekozen? Vaardigheden: positieve gedachten bedenken en oproepen wanneer negatieve gedachten opduiken, ‘opkikkertjes’ bedenken en toepassen in sombere buien Wie leert de vaardigheden aan? De leerkracht(en), zorgteam en de leerling zelf. Werkwijze: - de leerkracht bespreekt met de leerling het herkennen en benoemen van negatieve gevoelens; - de leerkracht leert de leerling activiteiten en ‘opkikkertjes’ om negatieve gedachten tegen te gaan. Bijvoorbeeld bedenken van leuke activiteiten, liedjes aanleren, een talisman die de leerling eraan herinnert positief te denken, … - de leerling past de activiteiten en ‘opkikkertjes’ toe in echte situaties; - de leerkracht en de ouders herinneren de leerling eraan om activiteiten en ‘opkikkertjes’ in de praktijk te brengen; - de leerkracht en de ouders belonen de leerling wanneer hij zich goed voelt en positief communiceert dit door extra individuele aandacht te geven, het gesprek langer gaande te houden en door te vragen zodat zijn positieve gedachten en gevoelens zich kunnen uitbreiden en in zijn geheugen ‘nestelen’. Welke beloningen kunnen moeten de leerling motiveren om de vaardigheden te oefenen? - sombere gedachten en gevoelens verminderen; - het zelfwaardegevoel stijgt; - leert omgaan met ontgoochelingen; - krijgt meer positieve reacties van anderen wanneer zijn stemming beter is; - uitvoeren van dagelijkse (schoolse) taken en bezigheden verloopt vlotter en beter.

218

Zie Bijlage 12: Executieve functies


97


4.1.2 Leerling en medeleerlingen De leerling heeft het recht om zo goed mogelijk geïnformeerd te worden over 219 en betrokken te worden bij het doel en de invulling van de adviezen: Wat wordt er van mij verwacht? Wat gaat er gebeuren? Hoe gedraag ik me? … Duidelijkheid brengen is die informatie aanbieden die het antwoordt biedt op de vele vragen die de leerling zich stelt. Leerlingen met een depressie, kunnen niet altijd op het begrip van klasgenoten rekenen. Iemand die altijd vrolijk is geweest en nu somber of futloos is, vertoont voor klasgenoten een onbegrijpelijk gedrag. Als medeleerlingen weten wat voor problemen er zijn, hoe het kan ontstaan en hoe het leven en leren van iemand kan beïnvloeden, kunnen ze het zelf misschien signaleren en/ of er tenminste begrip voor op kunnen brengen. Het informeren van klasgenoten gebeurt pas nadat dit expliciet is overleg met de leerling en nadat hij hiervoor de toestemming geeft of inspraak in heeft gehad. Het is nodig dat de leerkracht eerst een adequate inschatting maakt van hoe de klasgroep hiermee zal omgaan. Ook al kan de leerling verwoorden hoe hij zich voelt en waarom, dan wordt dat door vrienden en klasgenoten niet altijd begrepen. De leerling kan buitengesloten worden of zelfs het slachtoffer van pesterijen worden. Jongeren die gedrag van een ander niet (willen) begrijpen, kunnen hem daardoor gebruiken als zondebok. Er zijn leerlingen met een depressie die wel begrepen worden door medeleerlingen en wel met hun verhaal bij hen terecht kunnen. Wanneer een medeleerling zelf zo betrokken raakt bij dit psychisch probleem, dat hij er in meegetrokken wordt, is het belangrijk om als leerkracht ook die persoon steun te geven. 4.1.3 Ouders Ouders worden zo actief mogelijk betrokken bij het zorgtraject van de neerslachtige of depressieve leerling. Er wordt gestreefd naar afstemming van de initiatieven op school en de ondersteuningsmogelijkheden van de ouders. Tijdens de overlegmomenten wordt er een krachtig netwerk uitgebouwd zodat de ouders en leerling weten waar en bij wie ze terecht kunnen met hun vragen. De meeste ouders hebben nood aan ouderbegeleiding als aanvulling ter ondersteuning. Gezinstherapie kan zinvol zijn vanwege het verband tussen depressie bij het kind en gezinsdisfunctioneren220. Bij de leerling bij wie geen sprake is van een depressie, maar die wel neerslachtig is, volstaat het meestal te stimuleren, activeren en met hem te praten221. Belangrijk is

219

Zie Bijlage 20: Leren omgaan met sombere gevoelens Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz.139 220


98


een houding van sensitieve responsiviteit, waarbij de ouder zich inleeft in het kind en aanvoelt wat de problemen zijn. Alertheid voor het activiteitenniveau van het kind/de jongere is eveneens geboden.Zo kan het belang van het stimuleren en activeren met de ouders besproken worden zoals samen met hun kind zoeken naar buitenschoolse activiteiten 222. In beweging blijven en sporten223 kunnen een beginnende depressie ombuigen. Ouders kunnen eveneens een belangrijke rol spelen bij het aanleren van positieve gedachten. Door het volgen van een oudertraining224 leren ouders meer oog te krijgen voor positief aandachtvragend gedrag en minder te letten op de sombere buien en uitingen. Eveneens kunnen ouders, indien hun kind slaapproblemen heeft, letten op een goede slaaphygiëne. Bijvoorbeeld: bij het slapengaan valt best zo weinig mogelijk licht binnen, terwijl bij het opstaan het daglicht het kind kan activeren. Licht kan een belangrijke factor zijn bij het herstel van bepaalde depressies 225.

Bij een depressieve leerling van allochtone ouders kan het nodig zijn dat de school en CLB beroep doen op een interculturele bemiddelaar of tolk. Zeker bij een problematiek zoals depressie is het belangrijk dat er een helder en compleet beeld wordt geschetst. Een tolk kan ervoor zorgen dat de ouders zich veilig voelen, omdat zij in hun eigen taal kunnen spreken. Het kan ook voor de school en CLB een meerwaarde bieden, zoals het krijgen van duidelijke informatie over de thuiscontext. 4.1.4 CLB Het CLB-team ondersteunt de school door bijvoorbeeld: - mee te helpen bij het opstellen van het handelingsplan; - bijkomende deskundigheid over de aanpak van een depressie te verwerven; - informatie over depressie te verstrekken aan de school; - samen te werken met het schoolextern netwerk rond de leerling; - het zorgteam ideeën aan te reiken om positieve eigenschappen/vaardigheden/interesses van de leerlingen te versterken; 222

Braet C., Pak aan: depressie bij kinderen en jongeren, Caleidoscoop 23 (3), 2011 Door te sporten verhoogt de hoeveelheid endorfine wat een gevoel van euforie geeft en de depressiegevoelens vermindert. Verder vergroot sporten het gevoel van eigenwaarde, biedt het afleiding en een dagstructuur. 224 Bijvoorbeeld het parallelle oudertrainingsprogramma bij het programma ‘PAK AAN’, een vertaling van Engelstalig programma ‘Taking Action’. In het wetenschappelijk onderzoek (meta-analyse) van Weisz, McCarty & Valeri (2006) werd ‘Taking Action’ als positief geëvalueerd. Braet, C. en Timbremont, B. Stemmingsproblemen en depressie in: Prins, P. en Braet, C. (red.) Handboek klinische en ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2008, blz. 395. 225 Boer, 2008, in: Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz. 144 223


99


-

…

Depressieve stoornissen worden het beste voorkomen en behandeld door tegelijkertijd verschillende risico- en beschermende factoren te beïnvloeden. Bij disfunctioneren op tenminste één belangrijk levensgebied kan direct intensieve behandeling, bijvoorbeeld ambulante of residentiële opvang aangewezen zijn 226. In de aanpak van de neerslachtige of depressieve leerling kan de CLB-medewerker een kortdurende begeleiding opstarten ter ondersteuning van de aanpak van het zorgteam op school. Deze kortdurende begeleiding kan onder meer bestaan uit ‘psycho-educatie’, praktische en emotionele ondersteuning door middel van counseling, interventies om meer voor de leerling leuke activiteiten in zijn dagen weekplanning in te bouwen, om meer sociale contacten met vrienden te onderhouden zodat hij betrokken en gesteund wordt, om in actie te komen (te joggen, sporten227 of fitnessen), … De stemming, ook een sombere of prikkelbare stemming, wordt beïnvloed door de activiteiten die ondernomen worden. Als gevolg van een depressie kan iemand erg passief worden. Een eerste stap naar verandering is weer actiever worden en daarmee de stemming proberen te beïnvloeden. Door activiteiten te kiezen en uit te voeren en bij te houden of de stemming iets verbeterd of verslechterd kan de jongere onderzoeken hoe hij de stemming kan beïnvloeden. Activiteiten waarin iemand goed is en sociale activiteiten hebben vaak een positieve invloed op de stemming228. Hierbij kan de CLB-medewerker gebruik maken van bestaande programma’s229 waarbij de leerling zich meer bewust wordt van een aantal psychologische, lichamelijke en situationele processen. Door dit leerproces leert de leerling bepaalde situaties beter hanteren (probleem oplossende vaardigheden), negatieve gedachten ombuigen, negatieve gevoelens neutraliseren en een positiever zelfbeeld ontwikkelen. Hij krijgt hierdoor ook betere coping-strategieën.

226

Verhulst, 2006; Harrington, 2006, in: Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz. 141 227 Door te sporten verhoogt de hoeveelheid endorfine wat een gevoel van euforie geeft en de depressiegevoelens vermindert. Verder vergroot sporten het gevoel van eigenwaarde, biedt het afleiding en een dagstructuur. 228 http://www.kenniscentrumkjp.nl/Professionals/Stoornissen/Stemmingsstoornissen/Depressie/Behandeling10#Cognitieve_gedragstherapie 229 Er kan gebruik gemaakt worden van bestaande programma’s zoals ‘VRIENDEN’-programma, Kids' Skills (http://www.kidsskills.org/Dutch/index.htm), Mission Impossible, http://vriendenprogramma.nl, het computerspel “schateiland” (www.treasurehunt.uzh.ch), PAK AAN, ... Deze programma’s zijn beperkt in tijd en zijn gericht op het aanleren van vaardigheden, dus minder op het achterhalen van oorzaken van de depressie en de verdieping daarvan. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

100


Met name cognitief gedragstherapeutische interventies230 blijken effectief231 bij heel wat kinderen en jongeren met een depressie. Het betreft de combinatie van technieken zoals cognitieve herstructurering, sociale vaardigheidstraining, ontspanningstechnieken, zelfmonitoring, probleemoplossend denken, haalbare doelen stellen en plannen van frequente, plezierige activiteiten. Indien de CLB-medewerker de leerling individueel begeleidt, wil dat niet zeggen dat de taak van de leerkracht op school wegvalt. Zo kan er - wanneer er gewerkt wordt aan positief welbevinden - deze aanpak ook besproken en opengetrokken worden naar de klassituatie232. Eveneens betrekt de CLB-medewerker, in de mate van het mogelijke, de ouders bij de begeleiding. 4.1.5 Samenwerken met externe partners Bij een ernstige depressie of bij aanhoudende symptomen, is het aangewezen om samen te werken met externe partners. Individuele psychotherapie kan opgestart worden met - indien geïndiceerd - medicamenteuze ondersteuning233. Bij kinderen met een depressie dient cognitieve gedragstherapie (CGT) als eerste stap in de behandeling overwogen te worden. Bij jongeren (13-17 jaar) is aanvullend aan CGT interpersoonlijke therapie aanbevolen. Bij ernstige depressies is de voorkeursbehandeling om CGT te combineren met medicatie234. In overleg met het netwerk bespreekt de CLB-medewerker de resultaten van het classificerende onderzoek en de eventuele behandeling. In samenspraak met de ouders en de leerling vertaalt hij aan het zorgteam de gewenste aanpak naar een aanpak op school. Eveneens kunnen de externe partners een MDO of leerlingenoverleg bijwonen. Ze hebben een ondersteunende en inspirerende functie.

230

Braet, C. en Timbremont, B. Stemmingsproblemen en depressie in: Prins, P. en Braet, C. (red.) Handboek klinische en ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2008, blz. 393394 en http://www.kenniscentrumkjp.nl/Professionals/Stoornissen/Stemmingsstoornissen/Depressie/Behandeling10#Cognitieve_gedragstherapie 231 Zie http://www.nji.nl/nji/dossierDownloads/WatWerkt_Angst_en_Stemmingsproblemen.pdf. Voor meta-analyses over de effectiviteit van psychologische behandelingen Zie www.ggzrichtlijnen.nl (Depressie, Addendum Jeugd bij de MDR Depressie, 5. Psychotherapie en andere niet-medische interventies, 5.1 Psychologische interventies). 232 Timbremont B. en De Visscher C., School en CLB werken samen aan welbevinden van leerlingen op school, Caleidoscoop, 23 (3), 2011 233 Zie http://www.kenniscentrumkjp.nl/Professionals/Stoornissen/Stemmingsstoornissen/Depressie/Medicatie-11#.Uc22D_lM96k en www.ggzrichtlijnen.nl (Depressie, Addendum Jeugd bij de MDR Depressie, 6. Medicamenteuze en andere biologische behandelingen) 234 Richtlijnen van de Nederlandse Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ en het Trimbos-instituut Zie www.ggzrichtlijnen.nl Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

101


Externe deskundigen kunnen zijn: - een diagnoseteam dat kan meewerken aan de handelingsplanning; - een centrum geestelijke gezondheidszorg; - een dienst kinderen jeugdpsychiatrie; - een revalidatiecentrum; - een kinderpsychiater; - een observatie- en diagnosecentrum; - een psychotherapeut235; - … Websites met relevante informatie over stemmingsstoornissen zijn: - www.similes.org Vereniging voor familieleden en vrienden van personen met psychische of psychiatrische problemen. - www.balansdigitaal.nl - www.sig-net.be - www.sociaalemotioneel.slo.nl - www.depri-en-dan.nl Een website voor jongeren die meer willen weten over depressieve gevoelens of daar last van hebben. Op de site is ook informatie te vinden over het leven in twee culturen en hoe dat soms kan bijdragen aan een dip of deprigevoelens. - www.gripopjedip.nl De site is bedoeld voor jongeren tussen de 16 en 25 jaar, die last hebben van somberheid en voor mensen uit hun omgeving (mailen met deskundigen, online cursus, lezen over depressie). - www.pratenonline.nl Voor jongeren tussen 12 en 22 jaar, die meer willen weten over zich down en depressief voelen. De hulpverleners van deze website werken op basis van principes en uitgangspunten van de oplossingsgerichte therapie. - www.zwaarweer.nl Website voor jongeren met voorlichting over depressie. Hier wordt voornamelijk ingegaan op het verschil tussen een 'dipje' en een echte depressie. - www.psychischegezondheid.nl/psychowijzer

235

De psychotherapeut dient te beschikken over een diploma menswetenschappen (minstens niveau hoger onderwijs) en een diploma van een aanvullende en wetenschappelijk onderbouwde opleiding psychotherapie van minstens drie jaar georganiseerd door een door de overheid erkende onderwijsinstelling of door een vormingsinstelling die toegang geeft tot het lidmaatschap van een koepelvereniging voor psychotherapeuten in België, die psychotherapeuten verenigt van meer dan één onderwijsof vormingsinstelling. Psychotherapeuten werkend binnen een multidisciplinaire setting of groepspraktijk verdienen de voorkeur. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

102


4.2


Omdat neerslachtige gevoelens en vooral een depressie voor de leerling erg belastend zijn en omdat het hebben van een depressie op jonge leeftijd een ongunstige prognose kent, is het regelmatig evalueren van het effect van de genomen maatregelen erg aangewezen. Zeker in de beginfase is een systematische (wekelijkse) opvolging door het zorgteam of de CLB-medewerker noodzakelijk zodat de hardnekkigheid en/of ernst van de depressieve gevoelens kan ingeschat worden om tijdig te kunnen ingrijpen en eventuele bijkomende maatregelen te nemen. De hardnekkigheid en/of ernst van de problematiek kunnen voor de CLBmedewerker ook een signaal zijn dat hem doet overwegen het HGD-traject terug op te starten en eventueel een of meerdere onderkennende en/of (comorbide) classificerende hypothese(s) te heroverwegen.

103


Uitbreiding van zorg – fase 2 Handelen en evalueren Angstproblemen en angststoornissen

5

Angstproblemen en angststoornissen236

Ongeacht of de leerling al dan niet een diagnose heeft, is het in deze fase van belang dat er gericht wordt gehandeld. Daarom wordt binnen het ‘handelen en evalueren’ geopteerd om de aanpak niet louter vanuit de stoornis, maar vooral vanuit de specifieke onderwijs- en ondersteuningsbehoeften te omschrijven met de nadruk op het functioneren en welbevinden op school. De samenwerking tussen school, CLB, ouders, leerling en eventueel externe deskundigen is noodzakelijk om een gezamenlijk plan van aanpak te realiseren. Hierbij worden volgende vragen gesteld: - Waar heeft deze leerling met angsten of waar heeft deze leerling met een angststoornis nood aan? - Wat gaat wel goed bij de leerling en/of zijn zaken die een positieve insteek kunnen zijn om de problemen aan te pakken? - Welke ondersteuning en begeleiding kunnen we deze leerling, ouders, leerkracht aanbieden? - Wat willen en kunnen we bereiken? De omschreven aanpak gaat in het algemeen over leerlingen met een angstprobleem of een angststoornis. Omdat het hier gaat over protocollen in een onderwijssetting worden de aanpak van volgende problematieken in een bijlage specifiek uitgewerkt: - faalangst237; - schoolfobie of separatieangststoornis238; Elke leerling is uniek en elke gedragsproblematiek heeft zijn eigen uitingsvorm. Afstemming en maatwerk blijven dus belangrijk.

5.1


5.1.1 School Een handelingsplan uitwerken De school kan maatregelen239 voorzien om tegemoet te komen aan de specifieke onderwijsbehoeften van de leerling met angstproblemen. Bij het in de praktijk 236

Wat onder ‘Handelen en evalueren’ staat, zijn suggesties voor school, CLB en ouders. Zie Bijlage 21: Mogelijke interventies bij een leerling met faalangst 238 Zie Bijlage 22: Mogelijke interventies bij een leerling met een vermoeden van schoolfobie of separatieangsstoornis en Bijlage 23: Checklist schoolweigering 239 Zie Bijlage 12: Executieve functies 239 www.ninoboeken.nl (luik helpen doeboeken) 237


104


omzetten van deze maatregelen, waarbij verschillende partners betrokken zijn, is het aangewezen om een handelings- of begeleidingsplan te maken. Maatregelen vanuit de verhoogde zorg die effectief bleken, worden in het handelingsplan behouden en verder toegepast. Het specifieke situeert niet enkel in de te gebruiken methode(s), maar ook in duur, hoeveelheid en intensiteit. Bijvoorbeeld: een leerling die angstig is om voor de eerste keer een spreekbeurt te houden voor de hele klas, kan door uitleg van de leerkracht om op zijn ademhaling te letten voor hij begint te spreken al meer gerustgesteld zijn en leren omgaan met de overgebleven angst. Terwijl een leerling met een ernstige faalangstproblematiek nood heeft aan een kortdurende begeleiding waarin hij zowel ademhalingstechnieken leert toepassen als er aan cognitieve herstructurering gedaan wordt.

Een aandachtspunt in de begeleiding van leerlingen met angstproblemen is het belonen van durf en dapperheid. Wanneer een leerling met een angstprobleem zich moedig gedraagt, is het belangrijk dat de betrokken leerkracht dit dapper gedrag direct beloont door bijvoorbeeld de leerling te prijzen voor dit gedrag en met hem een leuke (korte) activiteit te laten doen. Voorbeeld van een handelingsplan: Stap 1: Bepaal het doelgedrag 240 Executieve functie : emotieregulatie, cognitieve flexibiliteit, metacognitie Specifiek doelgedrag: de leerling kan situaties die angst opwekken beter hanteren zodat hij minder angstig is en beter kan functioneren op school en thuis. Stap 2: Interventie Welke steun vanuit de omgeving kan het doelgedrag helpen bereiken? - De leerling helpen met het ontwikkelen van strategieën die helpen de angst verminderen zoals beluisteren van rustige muziek of ademhalingsoefeningen - De leerling helpen met het toepassen van de hulpstrategieën - De ouders betrekken om de hulpstrategieën ook in thuissituatie in te oefenen - De leerling ondersteuning geven bij de uitvoering van een situatie waarin hij angstige gevoelens heeft Welke specifieke vaardigheden wordt aangeleerd, wie doet dat en welke benadering wordt daarvoor gekozen? Vaardigheden: angstgevoelens bij zichzelf herkennen, ontspanningstechnieken toepassen, positieve geruststellende gedachten bedenken, probleem oplossende vaardigheden bedenken Wie leert de vaardigheden? De leerkracht(en), zorgteam en de leerling zelf. Werkwijze - De leerling gaat in gesprek met de leerkracht over het herkennen en benoemen van zijn angsten; - De leerkracht maakt samen met de leerling een lijst met dingen die hem angstig maken. Er wordt gezocht naar de bron van de angst; 239

Bögels, S., Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten, Bohn Stafleu van Loghum,2008 240 Zie Bijlage 12: Executieve functies Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

105

Uitbreiding van zorg – fase 2 Handelen en evalueren Angstproblemen en angststoornissen -

-

De leerling bespreekt met de leerkracht hoe zijn angst aanvoelt, zodat hij in een vroeg stadium dit gevoel kan herkennen bijvoorbeeld een snellere hartslag; Samen met de leerling wordt er een lijst gemaakt van strategieën die hij kan doen in plaats van de angst te laten overwinnen: een ontspanningsoefening doen, luisteren naar muziek of tegen de angsten gaan praten, De leerkracht begeleidt de leerling bij het bedenken van positieve geruststellende gedachten De leerkracht stimuleert de leerling bij zoeken van oplossingen voor de situatie waarvoor de leerling angstig is. De ouders, leerkracht en CLB hebben een gesprek met elkaar waarin het handelingsplan en de strategieën worden besproken; De leerling spreekt met de leerkracht(en)/ouders af om specifieke strategieën in te oefenen in gecreëerde situaties door de strategie voor te doen, te oefenen en feedback te geven; De leerling past de strategieën toe in echte situaties; De leerkracht/ ouders herinnert de leerling eraan om de strategie in de praktijk te brengen (in de klas of thuis); De leerkracht beloont de leerling als het de strategie met succes heeft ingezet.

Welke beloningen kunnen de leerling motiveren om de vaardigheden te oefenen? - De leerling voelt zich beter omdat zijn angstige gevoelens verminderen; - De leerling voelt dat hij angstopwekkende situaties beter kan aanpakken (copingvaardigheden) waardoor zijn welbevinden en zelfwaardegevoel stijgt. - De leerling ontvangt meer positieve reacties van anderen wanneer hij niet of minder angstig is.

5.1.2 Leerling en medeleerlingen De leerling met angstprobleem/stoornis heeft het recht om zo goed mogelijk geïnformeerd en betrokken te worden over hoe de adviezen concreet omgezet worden in het handelen. Wat wordt er van mij verwacht wordt? Waarom? Wat gaat er gebeuren? Hoe gedraag ik mij?, … Duidelijkheid brengen is die informatie aanbieden die het antwoordt biedt op de vele vragen die de leerling stelt. Bij een angstprobleem/stoornis is het belangrijk dat de leerling zelf actief betrokken wordt bij het besluit dat hulp nodig is en bij de behandeling zelf. Het is eveneens aangewezen om goed voorbereid241 en met inspraak en toelating van alle betrokkenen aan de klas uit te leggen wat een angststoornis is, hoe dit effect heeft op de leerling (bijvoorbeeld hyperventilaties, paniekaanvallen, vermijdingsgedrag, …) en waarom de leerling specifieke maatregelen krijgt. Medeleerlingen kunnen actief betrokken worden in de aanpak bijvoorbeeld door mee te zorgen voor een veilige sfeer op de speelplaats of door de leerling te complimenteren bij succeservaringen. Help- en ervaringsboeken voor kinderen en jongeren: - Merel is bang (Martine Delfos) 241

Toestemming leerling – ouders, gepaste methodiek, gepaste les en inhoudelijke voorbereiding klasgesprekken follow-up. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

106


-

Wat kun je doen als je niet durft te gaan slapen? (Dawn Huebner)242

5.1.3 Ouders Indien een leerling angstproblemen of een angststoornis heeft, wordt er nauw samengewerkt met de ouders. De rol van de ouders kan immers een belangrijke rol spelen in kader van de angst van hun kind en eventueel hun eigen angsten. Wanneer een leerling met een angstprobleem zich moedig gedraagt, is het belangrijk dat de ouders dit direct belonen door bijvoorbeeld hem/haar te prijzen voor dit gedrag en met hem/haar een (korte) leuke activiteit te doen. Daarnaast kan het soms nodig zijn om angstig gedrag te negeren of af te blokken243. Indien nodig kunnen de ouders doorverwezen worden voor pedagogische ondersteuning. Soms is het aangewezen om de leerling met angstproblemen vaardigheden te leren door een gerichte vrijetijdsbesteding, zoals yoga om zich rustiger te voelen, judo om dapper zijn en durf te leren, samenspel en sociale weerbaarheid via jeugdbeweging, … Het CLB kan de ouders informeren over de verenigingen en ouderverenigingen waar men terecht kan voor informatie en ondersteuning. Een zelfhulpgroep of een vereniging voor ouders kan een manier zijn om de opvang en begeleiding van kinderen en specifieke problemen te bevorderen. Deze verenigingen richten zich in eerste plaats naar ouders en hun kinderen maar ook naar leerkrachten, grootouders, jeugdmonitoren, hulpverleners, opvoeders, … Ze geven informatie, vorming, training, ondersteuning en ondernemen maatschappelijke actie om iedereen die te maken heeft met de problematiek vooruit te helpen. Zelfhulpgroepen hebben kennis en ervaring over specifieke problematieken. Via studiedagen, workshops, cursussen, boeken en publicaties dragen ze hun kennis uit. 5.1.4 CLB Het CLB-team ondersteunt de school door bijvoorbeeld: - mee te helpen bij het opstellen van het handelingsplan; - bijkomende deskundigheid over angststoornissen te verwerven; - informatie over angsten bij kinderen/jongeren te verstrekken aan de school; - samen te werken met het schoolextern netwerk rond de leerling; - …

242

www.ninoboeken.nl (luik helpen doeboeken) Scholing, A. en Braet, C., Angststoornissen bij kinderen, Bohn Stafleu van Loghum,2002, blz. 6064 ; Bögels, S., Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten, Bohn Stafleu van Loghum,2008, blz. 46-47 243


107


In de aanpak van een angststoornis kan de CLB-medewerker een kortdurende begeleiding opstarten ter ondersteuning van de aanpak van het zorgteam op school. Deze kortdurende begeleiding kan bestaan uit ‘psycho-educatie’, aanbieden van ontspanningsoefeningen en/of meditatieoefeningen, praktische en emotionele ondersteuning door middel van counseling, … Hierbij kan de CLB-medewerker gebruik maken van bestaande programma’s244 waarbij de leerling zich meer bewust wordt van een aantal psychologische, lichamelijke en interactionele processen. Bij cognitief gedragstherapeutische programma’s245 leert een leerling: - angstopwekkende situaties beter hanteren door het verbeteren van zijn probleemoplossende vaardigheden, zelfinstructies en zelfcontrolevaardigheden - sociale vaardigheden (bij een leerling met sociale angst) - angstige en/of negatieve gedachten omzetten in minder angstige en/of meer positieve gedachten via technieken zoals het uitdagen van negatieve gedachten, het bedenken van helpende gedachten, kansberekening, het meerdimensionaal en genuanceerd evalueren, het doen van experimenten (feedback, observeren, ...) - angstgevoelens verminderen via ontspanningstechnieken, taakconcentratie, het afbouwen van vermijdingsgedrag, … De leerling verwerft hierdoor betere coping-strategieën. Indien het CLB de leerling individueel begeleidt, wil dat niet zeggen dat de taak van de leerkracht op school wegvalt. Zo kan er – wanneer er gewerkt wordt aan positief welbevinden – deze aanpak ook besproken en opengetrokken worden naar de klas246. De CLB-medewerker betrekt, in de mate van het mogelijke, de ouders bij de begeleiding. Hij informeert en ondersteunt de ouders in de opvoeding van hun angstig kind. In andere situaties is het nodig ook interventies te richten op het veranderen van bepaalde probleem in stand houdende opvattingen van de ouders over het angstig zijn van hun kind. 5.1.5 Samenwerken met externe partners

244

De CLB-medewerker kan gebruikmaken van bestaande programma’s zoals ‘VRIENDEN’programma, Kids’ Skills, Mission Impossible, protocol Denken + Doen = Durven, ... Deze programma’s worden beperkt in tijd en zijn gericht op het aanleren van vaardigheden, dus minder op het achterhalen van oorzaken en de verdieping daarvan. 245 Bögels, S., Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten, Bohn Stafleu van Loghum,2008, blz. 24-53 Scholing, A. en Braet, C., Angststoornissen bij kinderen, Bohn Stafleu van Loghum,2002, blz. 51-60 246 Timbremont B. en De Visscher C., School en CLB werken samen aan welbevinden van de leerlingen op school, Caleidoscoop, 23 (3), 2011 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

108


Bij aanhoudende symptomen en indien de interventies van school, CLB en ouders niet volstaan, is het aangewezen om te kiezen voor een samenwerking met partners uit het sociale netwerk van het CLB. Externe deskundigen hebben een ondersteunende en inspirerende functie. Individuele psychotherapie kan dan opgestart worden. Voor kinderen met een angststoornis blijken kindgerichte en gezinsgericht cognitieve gedragstherapie de meest effectieve behandelvormen247. De externe deskundigen hebben een ondersteunende en inspirerende functie. Ze kunnen eveneens een MDO of leerlingenoverleg bijwonen. Externe deskundigen kunnen zijn: - een diagnoseteam dat kan meewerken aan de handelingsplanning; - een thuisbegeleidingsdienst die werk helpt maken van de afstemming tussen thuis- en schoolcontext; - een psychotherapeut248; - een revalidatiecentrum; - een centrum geestelijke gezondheidszorg; - een kinderpsychiater; - een ergotherapeut; - oudergroepen; - … Websites met relevantie informatie: Gedragsstoornissen en emotionele problemen: www.balansdigitaal.nl www.sig-net.be www.sociaalemotioneel.slo.nl Angststoornissen: www.angstcentrum.be www.faalangst.nl 247

Scholing, A. en Braet, C., Angststoornissen bij kinderen, Bohn Stafleu van Loghum,2002, blz. 4748; http://www.nji.nl/nji/dossierDownloads/WatWerkt_Angst_en_Stemmingsproblemen.pdf en http://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professionals/Stoornissen/angst-1/Behandeling-3/Algemeen1#.Uc1hOvlM96k 248 De psychotherapeut dient te beschikken over een diploma menswetenschappen (minstens niveau hoger onderwijs) en een diploma van een aanvullende en wetenschappelijk onderbouwde opleiding psychotherapie van minstens drie jaar georganiseerd door een door de overheid erkende onderwijsinstelling of door een vormingsinstelling die toegang geeft tot het lidmaatschap van een koepelvereniging voor psychotherapeuten in België, die psychotherapeuten verenigt van meer dan één onderwijsof vormingsinstelling. Psychotherapeuten werkend binnen een multidisciplinaire setting of groepspraktijk verdienen de voorkeur. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

109


www.stopjeangst.nl

110



5.2 Globale evaluatie en cyclisch verloop De timing van deze evaluatie wordt sterk bepaald door de aard van de gekozen adviezen en de complexiteit van de problemen. De globale evaluatie vindt minstens één keer per schooljaar plaats. De schoolinterne en –externe interventies worden beoordeeld evenals de resultaten van het eerder diagnostisch traject. Het handelingsplan wordt eerder op kortere termijnen geëvalueerd. De hardnekkigheid en/of ernst van het angstprobleem kunnen voor de CLBmedewerker een signaal zijn dat hem doet overwegen het HGD-traject terug op te starten en eventueel een of meerdere onderkennende en/of (comorbide) classificerende hypothese(s) te heroverwegen.

111


Theoretisch deel Inleiding

4 Theoretisch deel 4.1 Inleiding

1

Kinderen en jongeren in ontwikkeling249

Er zijn verschillende manieren om te kijken naar de (normale) ontwikkeling van opgroeiende kinderen en jongeren. Vooraanstaande figuren voor de psychologie als Freud, Piaget, Erikson of Kohlberg tekenden fasen of stadia uit van de seksuele, cognitieve, psychosociale of morele ontwikkeling. Vygotsky bracht de het begrip ‘zone van de naaste ontwikkeling’ aan. Het is deze zone tussen het actueel en het potentieel ontwikkelingsniveau waarin leerervaringen zich moeten bevinden, willen ze de ontwikkeling van kinderen en jongeren stimuleren en bevorderen. Bowlby wees met zijn hechtingstheorie op de mogelijk negatieve effecten van het langdurig ontbreken van een band tussen opvoeder en kind. In de veelheid aan ontwikkelingspsychologische theorieën hebben modellen die vertrekken vanuit individuele kenmerken, zij het aangeboren of verworven, aan belang ingeboet ten opzichte van modellen waarin de omgeving die ontwikkeling (mee) bepaalt. De impact van sterk ecologische modellen250 zoals ontwikkeld door Patterson251 of Bronfenbrenner werkt nog steeds door. Volgens Bronfenbrenner is de context waarin een individu zich situeert gelaagd. Het eerste contextniveau of microsysteem is dat van het gezin waarin het kind opgroeit, ondersteund door de ruimere familie, de school, de buurt. Het tweede niveau of mesosysteem omvat de wederzijdse beïnvloeding tussen de verschillende microsystemen en impact van de gemeenschap waarin het gezin leeft met de sociale, culturele en gezondheidsvoorzieningen. Op het derde niveau of macrosysteem situeren zich de ruimere maatschappelijke context en cultuur waartoe de gemeenschap behoort.

249

Braet C. & Prins P.J.M., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008. Zie ook Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling 250 Zie Peeters J., Antisociale jongeren, Garant, Antwerpen, 2003 en van der Ploeg J.D., Behandeling van gedragsproblemen, Lemniscaat, Rotterdam, 2005 251 Zie verder in Gedragsproblemen en gedragsstoornissen, Verschijningsvorm Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

109


Het ecologisch model van Bronfenbrenner252

110 Momenteel gaan de meeste gedragswetenschappers uit van een interactiemodel waarbij zowel het kind als zijn omgeving het verloop van de ontwikkeling bepalen. Kind- en omgevingskenmerken staan in actieve wisselwerking met elkaar. De mate waarin kind en omgeving elkaar ook effectief veranderen verschilt. Zo verklaart een ‘goodness of fit’-model onaangepast gedrag vanuit een mismatch tussen kind en omgeving. Kindkenmerken en omgeving interageren met elkaar en produceren nieuw gedrag, maar deze interactie verandert noch de kindkenmerken noch de omgeving. Oude gedragspatronen blijven bestaan en kunnen opnieuw worden opgeroepen. Op die manier kan een fenomeen als ‘regressie’ 253 geduid worden. Daarbij keert het kind, bijvoorbeeld bij stress, terug naar een oud gedrag zelfs al heeft het, in interactie met de omgeving, wel nieuwe gedragspatronen geleerd. Binnen handelingsgericht werken is transactioneel denken een uitgangspunt. Transactionele modellen zijn geïnspireerd op het levensloopperspectief in de ontwikkelingspsychologie, de systeemtheorie254 en het ecologisch denken. Interactie zorgt voor voortdurende wederzijdse beïnvloeding van kind en omgeving. Zuivere 252

Braet C. & Prins P.J.M., Ontwikkeling en psychopathologie in: Braet C. & Prins P.J.M., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008. 253 Zie Angstproblemen en angststoornissen, Definities en begrippen, Regressie 254 Zie verder in Verschillende theoretische benaderingen Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014


kind- of omgevingskenmerken, los van elkaar, bestaan eigenlijk niet. Dit hoeft evenwel niet te betekenen dat alle factoren dezelfde positie hebben. Zo spreekt men binnen transactionele modellen van centrale ‘kwetsbaarheidsfactoren’. Dit zijn (meestal) kindkenmerken die kunnen geactiveerd worden door omgevings- of stressfactoren. Niet elk kind is even vatbaar voor een bepaalde ontwikkelingscontext. De manier waarop het kind de verschillende factoren ervaart bepaalt mee de gevolgen. Klinisch ontwikkelingspsychologisch onderzoek levert ook ontwikkelingstrajecten255 op van kinderen met een bepaalde risicofactor. Zo blijkt de aanwezigheid van angststoornissen bij kinderen vaak een voorloper te zijn van angststoornissen bij volwassenen. Een gevaar van het beschrijven van afwijkende ontwikkelingstrajecten is dat men ze als normatief gaat beschouwen en dat men ervan uitgaat dat deze trajecten de ontwikkeling van een individu bepalen. Het is echter niet de bedoeling een deterministische visie te formuleren. Overeenkomstig een transactionele benadering van ontwikkeling, zal de continue wisselwerking tussen risico- en beschermende factoren per individu verschillen. Jongeren die de eerste stap zetten, zullen niet noodzakelijk ook alle daaropvolgende stappen nemen. Daarom is het nodig meer aandacht te schenken aan beschermende factoren en aan de mogelijkheden om een ontwikkelingspad te verlaten of om te buigen. Het belang van de ontwikkelingstrajecten kan liggen in het benutten van deze kennis in behandelen preventieprogramma’s. Ontwikkelingsmodellen kunnen aantonen waarom, wanneer en hoe er geïntervenieerd kan worden.

2

Wat verstaan we onder ‘gedragsen/of emotionele problemen’256

Dit protocol beschrijft het zorgcontinuüm met inbegrip van handelingsgerichte diagnostiek voor kinderen en jongeren met gedragsen/of emotionele problemen257. Dit zijn erg ruime begrippen die om enige afbakening en opdeling vragen. Het kan gaan om: - lichte en tijdelijke problemen die een kind of jongere vertoont als reactie op een nieuwe situatie

255

Braet C. & Prins P.J.M., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008. 256 Grietens H., Vanderfaeillie J., Hellinckx W. & Ruijssenaars W. (Red), Handboek orthopedagogische hulpverlening 1. Een orthopedagogisch perspectief op kinderen en jongeren met problemen, Acco, Leuven, 2005 257 Dit omvat ook problemen binnen de psychosociale ontwikkeling die deel kunnen uitmaken van een ontwikkelingsstoornis, met name ASS en ADHD. Bij een ontwikkelingsstoornis zijn gedurende de hele levensloop één of meerdere ontwikkelingsdomeinen verstoord. Voor een bespreking van ontwikkelingsstoornissen op vlak van cognitie, taal en motoriek verwijzen we naar de andere Prodiaprotocollen. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

111


-

gedragingen en/of emoties258 die slechts in bepaalde situatie of bij bepaalde personen voorkomen gedragingen en/of emoties die leeftijds- of fasegebonden zijn ernstige problemen omwille van het langdurig karakter en/of het samen voorkomen van verschillende problemen.

Het is onmogelijk om exacte criteria te formuleren voor wanneer gedrag ‘problematisch’ wordt. Gedragsproblemen zijn geen eenduidig waarneembare en objectief te identificeren entiteiten. Van der Ploeg259 definieert ze als “een relatief concept dat aan de orde is als de op dat moment in een bepaalde omgeving heersende normen en geldende regels worden overschreden. De ernst van het probleemgedrag wordt verder bepaald aan de hand van de frequentie, de duur en de omvang alsmede door de mate waarin de betrokkene zichzelf en/of zijn omgeving psychische schade berokkent.” Het zijn gedragingen van een welbepaald kind die op een bepaald moment in de tijd door welbepaalde personen uit de omgeving van het kind en in een welbepaalde socio-economische en culturele context storend, ongewenst of ongewoon worden genoemd. Dit houdt in dat alvorens gedrag als ‘problematisch’ te benoemen, rekening gehouden moet worden met volgende elementen: Ontwikkelingsperspectief260 Kinderen zijn in volle ontwikkeling. Gedrag dat op een bepaalde leeftijd nog adequaat wordt genoemd, kan dat op een andere leeftijd niet meer zijn261. Continuümgedachte Met uitzondering van vreemde of erg storende gedragingen (zoals automutilatie, stereotypieën en opvallende tics) verschilt het gedrag van kinderen met gedrags-, emotionele en/of ontwikkelingsproblemen kwalitatief meestal niet van het gedrag van kinderen met een gewoon ontwikkelingsverloop. Alle kinderen zijn bijvoorbeeld wel eens koppig, opstandig, agressief, angstig, verdrietig, onoplettend of druk. Gedragingen kunnen op een continuüm worden geplaatst naargelang onder meer hun ernst, intensiteit en chroniciteit. Dit betekent dat kinderen met gedragsproblemen deze gedragingen frequenter, intenser, langduriger en in verschillende situaties vertonen. Waar precies de grens tussen normaal en probleemgedrag dient te worden getrokken, is niet eenvoudig te bepalen en blijft ook voor deskundigen een moeilijke opgave.

258

Emotie en gedrag zijn onderling verbonden. In dit protocol worden, waar zinvol, beiden afzonderlijk benoemd. Emotie staat voor een intens gevoel dat te maken heeft met een specifieke ervaring en zich uit in lichamelijke verschijnselen, gedrag en beleving. 259 van der Ploeg J.D., Gedragsproblemen, ontwikkelingen en risico’s, Rotterdam, Lemniscaat,1997 260 Zie Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling 261 Verhulst F.C. & Verheij F. (red.), Adolescentenpsychiatrie, Van Gorcum, Assen, 2000 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

112


Bijvoorbeeld: Continuüm van angst

|-----------------------------------------------------|--------| Normale angst

Angstprobleem Angststoornis

De context262 Het gebruik van een term als ‘gedragsprobleem’ wekt ten onrechte de indruk dat uitsluitend of primair met het kind wat mis is, dat het probleem in het kind zit. Gedrag van kinderen mag evenwel niet los gezien worden van de situatie waarin het zich voordoet. Vaak worden de problemen uitgelokt en versterkt door de omgeving. Zo kan het zijn dat een ervaren leerkracht in een goed gestructureerde klassituatie geen problemen ervaart bij kinderen die thuis erg moeilijk zijn en bijvoorbeeld niet luisteren. Het pedagogisch klimaat en de wijze waarop situaties worden gehanteerd, zijn medebepalend voor de wijze waarop het kind zich zal gedragen. Bij de beoordeling van gedragsproblemen zal men moeten uitzoeken of deze zich in één of meerdere contexten voordoen. Het is ook zinvol om na te gaan met welke mogelijke ingrijpende levensgebeurtenissen het kind werd geconfronteerd. Hierbij denken we bijvoorbeeld het overlijden van een gezinslid, … De informant263 Gedrag mag niet los worden gezien van de beoordelaar. Wie geeft aan dat het kind gedragsproblemen vertoont? Soms zullen ouders advies vragen en zeggen dat hun kind thuis zeer lastig en onhandelbaar is, terwijl deskundige observatie en onderzoek van het gedrag van het kind de indrukken van de ouders volledig tegenspreken. Dit kan onder meer verklaard worden door onvoldoende inzicht van de ouders in de ontwikkeling van kinderen. Het kan ook zijn dat deze ouders het zelf heel moeilijk hebben, het gedrag van hun kind niet aankunnen en het dan ook als problematisch percipiëren. Om uit te drukken dat het gaat om een gestoord interactieproces dat bij het kind kan leiden tot gedragsproblemen en bij de opvoeders tot handelingsverlegenheid, lijkt het meer aangewezen om te spreken van ‘opvoedingsproblemen’ dan van ‘gedragsproblemen’. We menen evenwel dat de term ‘opvoedingsproblemen’ te breed is voor de scoop van dit diagnostisch protocol en houden het bij ‘gedragsproblemen’. Ruim begrepen kunnen gedragsproblemen zowel externaliserend als internaliserend gedrag omvatten. Aangezien (naar binnen gerichte) emotionele problemen vaker onder de radar blijven, kozen we er voor om ze afzonderlijk te vermelden in de titel van dit protocol.

262

Dit sluit aan bij het transactioneel uitgangspunt van handelingsgericht werken en kleurt mee de verschillende fasen van het handelingsgericht diagnostisch traject. Zie ook Uitbreiding van zorg, Onderzoeksfase. 263 Zie ook Uitbreiding van zorg, Onderzoeksfase. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

113


3 De classificatie van gedragsen emotionele problemen tot (ontwikkelings)stoornissen264 De verscheidenheid aan gedragsen emotionele problemen noopt tot indeling of classificatie. Classificatie is hier het systematisch ordenen en groeperen van problemen op basis van gelijke eigenschappen en onderlinge relaties265. Bij het classificeren wil men een gemeenschappelijke taal ontwikkelen ter bevordering van de onderlinge communicatie tussen professionals. Een relevante vraag bij het classificeren van gedragsproblemen is bijvoorbeeld: verstaan we hetzelfde wanneer we spreken over aandachtsproblemen. In een handelingsgericht diagnostisch traject komt classificatie aan bod als mogelijk antwoord op een onderkennende hulpvraag. HGD valt niet samen met een onderkennende, laat staan classificerende, diagnostiek maar wordt beschouwd als een besluitvormingsproces waarbij de diagnosticus problemen onderkent, analyseert, zoekt naar mogelijke verklaringen en van daaruit oplossingen adviseert266. Dat neemt niet weg dat classificatie van een probleem deel kan uitmaken van een handelingsgericht diagnostisch traject. Daarbij is het zinvol om onderscheid te maken tussen een categoriale en een dimensionele benadering van classificatie. 114 Categoriale benadering Vanuit een categoriale benadering is afwijkend functioneren kwalitatief anders dan normaal functioneren. Afwijkend functioneren wordt benoemd als ‘stoornis’ en daarbij beschouwd als een onafhankelijke en duidelijk afgelijnde entiteit. Voor elke stoornis zijn diagnostische en differentiaaldiagnostische criteria vastgelegd. Een diagnose is een kwestie van ‘alles’ of ‘niets’: men heeft een stoornis of men heeft ze niet. Stoorniscategorieën zijn bovendien inhoudelijk van elkaar onderscheiden en ze sluiten elkaar in principe wederzijds uit. Dit houdt in dat binnen deze benadering comorbiditeit problematisch is: wanneer er een te grote samenhang is tussen stoornissen onderling, kunnen problematieken moeilijk of zelfs niet eenduidig worden geclassificeerd. Dit moet dan worden ‘opgelost’ door beter omschreven stoorniscategorieën.

264

Grietens H., Vanderfaeillie J., Hellinckx W. & Ruijssenaars W. (Red), Handboek orthopedagogische hulpverlening 1. Een orthopedagogisch perspectief op kinderen en jongeren met problemen, Acco, Leuven, 2005; Braet C. & Prins P.J.M., Ontwikkeling en psychopathologie en Grietens H., Assessment van psychopathologie. Categorisch of dimensioneel, in Braet C. & Prins P.J.M., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008. 265 van der Ploeg J.D., Gedragsproblemen, ontwikkelingen en risico’s, Rotterdam, Lemniscaat,1997, blz. 39 266 Pameijer N. & Beukering T., Handelingsgerichte diagnostiek. Een praktijkmodel voor diagnostiek en advisering bij onderwijsleerproblemen, Acco, Leuven, 2007, blz. 13 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014


De criteria om van een stoornis te spreken, steunen op een aantal afspraken. Er zijn overeenkomsten tussen de criteria van de verschillende stoornissen 267. Bij deze criteria is steeds sprake van: - een patroon van een (minimum) aantal symptomen; - die gedurende een zekere tijd aanwezig zijn, bijvoorbeeld 6 maanden; - waarbij deze problemen vaker en/of intenser voorkomen dan kenmerkend is qua leeftijd en ontwikkelingsniveau; - significante beperkingen in het sociale, school- of beroepsmatig functioneren; - dat deze problemen in verschillende contexten aanwezig zijn of in een specifieke situatie zoals bij een fobie. De categoriale benadering was sturend voor de ontwikkeling van twee van de bekendste classificatiesystemen: het Diagnostisch en Statistisch Handboek van Mentale Stoornissen (DSM) en de Internationale Classificatie van Ziekten (ICD). Een voordeel van een classificatiesysteem als de DSM (evenals ICD) is ontegensprekelijk dat het de communicatie tussen professionals onderling bevordert door stoorniscategorieën af te bakenen en criteria te omschrijven. Dat is meteen ook een centraal argument om, ondanks mogelijke vraagtekens bij een ‘stoornisbril’ binnen een HGD-traject, dit theoretisch deel op te bouwen op basis van stoorniscategorieën zoals omschreven in de DSM. Dit kan evenwel niet zonder ook enige kanttekeningen te maken bij het gebruik ervan: - de gehanteerde stoorniscategorieën zijn gebaseerd op westerse concepten over ziek-zijn, afwijkend gedrag en psychopathologie waardoor de validiteit in andere culturen niet altijd duidelijk is. In andere culturen worden vaak andere concepten gehanteerd of wordt wat wij afwijkend gedrag noemen op een andere manier geduid; - diagnosen zijn niet gebaseerd op een vaste set van noodzakelijke en voldoende kenmerken die alle leden van de categorie moeten delen met elkaar, maar de leden moeten voldoen aan een minimaal aantal criteria. De antisociale gedragsstoornis is hier een extreem voorbeeld van: er zijn vijftien symptomen van regelovertredend gedrag en elke combinatie van drie is voldoende voor de diagnose. In theorie kunnen vijf verschillende kinderen dus elk voor deze diagnose in aanmerking komen, maar geen enkel symptoom met elkaar delen. Verder wordt aan alle symptomen een gelijk gewicht toegekend en wordt veelal dezelfde cut-off gehanteerd ongeacht leeftijd en geslacht; een gedragsmatige diagnose wordt steeds gesteld op symptoomniveau en is zuiver beschrijvend. Een classificatie of label op gedragsniveau houdt met andere woorden geen verklaring in, al wordt dit soms wel gesuggereerd door een uitspraak als “deze jongen gedraagt zich asociaal omdat hij een antisociale stoornis heeft”. 267

Zie Hulpmiddel: Criteria van Rutter


115


DSM heeft een grote verspreiding en heeft impact op heel wat ontwikkelde diagnostische instrumenten. Voor dit protocol zien we het onder meer terugkomen in volgende vragenlijsten: CRS-R, ZVAH, AVZ-R, SCQ, VvGK, GvK, BDI-II, RCADS en SCARED-NL268. Het van oorsprong dimensioneel classificatiesysteem ASEBA269 heeft naast de statistisch verkregen probleemclusters eveneens DSM-georiënteerde subschalen die een indicatie kunnen geven voor de aanwezigheid van bepaalde DSM-IV-stoorniscategorieën. De in 2013 verschenen DSM-5 en de geplande Nederlandse vertaling ervan in 2014 zal vermoedelijk op termijn ook aanpassingen betekenen voor een aantal van deze instrumenten. Dimensionele benadering Een dimensionele benadering beschouwt afwijkend functioneren als gradueel verschillend van normaal functioneren. Problemen en stoornissen kennen gradaties van ernst, duur en frequentie. Dit betekent dat de diagnosticus ruime kennis dient te hebben van de normale ontwikkeling 270. Een problematiek kan immers deel uitmaken van de normale ontwikkeling of het kan een kenmerk zijn van bijvoorbeeld een slecht verlopend losmakingsproces. Stoornisdimensies zijn te onderscheiden van elkaar, maar sluiten elkaar niet noodzakelijk uit. Gedragssymptomen kunnen terug te vinden zijn bij meer dan één dimensie. Prototype van een dimensionaal classificatiesysteem is het Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) met vragenlijsten voor ouders, verzorgers, leerkrachten en de jongere zelf271. De diagnosticus kan de gegevens van deze verschillende informanten systematisch met elkaar te vergelijken. Aan de hand van deze instrumenten wordt een kind of jongere telkens ingeschaald op de verschillende syndroomschalen. Er zijn acht syndroomschalen. Drie daarvan worden gegroepeerd tot ‘internaliserend probleemgedrag’, twee schalen vormen de schaal ‘externaliserend probleemgedrag’. Verder kan ook een totale probleemscore worden berekend. Elk syndroom wordt beschouwd als een continuüm waarop een individu een relatieve plaats inneemt ten opzichte van andere individuen. Vanaf een bepaalde score spreekt men van ernstig afwijkende problemen of een stoornis. Binnen een dimensioneel systeem is zo duidelijker dan vanuit een categoriaal systeem te bepalen wanneer problemen stoornissen worden, dit wil zeggen zoveel afwijken van de gewone variatie dat verder onderzoek en eventueel ingrijpen aangewezen is. 268

Zie Diagnostisch materiaal Zie verder, Dimensionele benadering 270 Zie eerder, Kinderen en jongeren in ontwikkeling 271 Zie Diagnostisch materiaal: CBCL, C-TRF, TRF en YSR 269


116


Kanttekeningen bij het gebruik van de vragenlijsten is dat de antwoorden vertekend kunnen zijn door bijvoorbeeld de eigen problematiek van de informant en dat niet alle gedragsen/of emotionele problemen in de vragenlijsten aan bod komen. Zo wordt gedrag binnen het autismespectrum niet bevraagd. De vragenlijsten worden veelvuldig gebruikt in wetenschappelijk onderzoek en toegepast in verschillende culturen. Niettemin doen de verschillen tussen culturen in voorkomen van probleemgedrag, gemeten met dezelfde vragenlijsten, de vraag rijzen naar de generaliseerbaarheid van de syndroomschalen272. Naast ASEBA gelden ook de Strength & Difficulties Questionnaires (SDQ) als breedbandsysteem voor algemene beeldvorming. Daarnaast zijn er meer specifieke diagnostische instrumenten zoals de SRS, VvGK, GvK, CDI en SCARED-NL273 die helpen om dimensies als sociaal functioneren, aandacht, stemming of angst in kaart te brengen. Mogelijke integratie van beide benaderingen? Of men nu classificeert vanuit een categoriaal of een dimensioneel model, telkens gaat het om een classificatie op gedragsniveau. Gedragingen of ‘symptomen’ worden gegroepeerd los van hun achterliggende oorzaken of hun betekenis in de maatschappij of cultuur waarin ze zich voordoen. Het zijn dus steeds beschrijvende en geen etiologische classificaties. Zowel het meer dimensionele ASEBA als een categoriale benadering vanuit DSM of ICD is atheoretisch van opzet en steunt niet op een theorie over het ontstaan, verloop of behandelen van problemen en stoornissen. Dit betekent dat clinici en onderzoekers de systemen doorgaans probleemloos kunnen integreren in hun eigen betekeniskaders. Dat een dimensionele en categoriale benadering niet lijnrecht tegenover elkaar staan, blijkt ook uit de geleidelijke integratie van beide denkwijzen in de classificatiesystemen die in aanvang hoofdzakelijk hetzij categoriaal hetzij dimensioneel werden opgebouwd. Zo is er in DSM groeiende aandacht voor het ontwikkelingsperspectief 274 en de eigen psychopathologie275 bij kinderen en jongeren en beoogt de DSM-5 een

272

Voor aandachtspunten in gebruik van het ASEBA-instrumentarium bij kansengroepen,zie ook http://www.vclb-koepel.be/professionals/kansenbevordering3/faire-diagnostiek/toepassingen-van-fairediagnostiek 273 Zie Diagnostisch materiaal 274 Zie eerder, Kinderen en jongeren in ontwikkeling 275 De aanduiding in de DSM-IV-TR ‘Stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden’ vervalt in DSM-5. In plaats daarvan worden een aantal stoornissen gegroepeerd onder de ‘neuro-ontwikkelingsstoornissen’ (‘Neurodevelopmental Disorders’). Dit zijn stoornissen waarbij de symptomen aanvangen in de loop van de (vroege) ontwikkeling. Het gaat om verstandelijke beperkingen, communicatiestoornissen, Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

117


meer dimensionele benadering. Overigens was binnen de DSM-IV de GAFschaal voor een algehele beoordeling van het functioneren dimensioneel van aard. Anderzijds is het ASEBA-systeem ook niet absoluut dimensioneel. Zo kunnen de klinische grensscores categoriaal gebruikt worden en geven de DSMgeoriënteerde subschalen een indicatie voor de aanwezigheid van bepaalde DSM-stoorniscategorieën. DSM, ICD en ASEBA kunnen trouwens aanvullend aan elkaar gehanteerd worden. Een classificatie kan bijvoorbeeld dimensioneel starten met de ASEBAvragenlijsten en bij aanwijzingen van een stoornis categoriaal verdergaan om de problematiek (categoriaal) te benoemen aan de hand van de DSM of ICD. Voetnoot bij zowel een categoriale als dimensionele classificatie is dat deze steeds de suggestie wekt dat probleemgedrag statisch is. We kunnen niet genoeg benadrukken dat probleemgedrag een reeks van dynamische ontwikkelingsprocessen weerspiegelt. Uitspraken over een kind of jongere met probleemgedrag moet altijd gepositioneerd worden ten opzichte van eerdere en toekomstige vaststellingen over dit kind.

4

Verschillende verklaringsmodellen276

Binnen de handelingsgerichte diagnostiek van gedragsen emotionele problemen vraagt het antwoord op indicerende hulpvragen vaak om inzicht in de verklarende factoren. De visie van waaruit de diagnosticus een probleem benadert en het verklaringsmodel dat hij hanteert, zal mee bepalen welke informatie hij zal willen verzamelen, welke onderzoeksinstrumenten hij hiervoor gebruikt én welke behandelingsdoelen en –technieken hij zal voorstellen. Het diagnostisch traject zoals in dit protocol beschreven is op zich niet gebonden aan één specifieke discipline, theoretische visie of therapeutische benadering. Er zijn elementen in herkenbaar vanuit de leertheorie, het systeemdenken en de oplossingsgerichte therapie277; zonder daartoe beperkt te zijn. Cruciaal is wel dat problemen en stoornissen bij kinderen en jongeren telkens worden verklaard vanuit een transactioneel samenspel tussen risico- en beschermende factoren in kind, gezin en omgeving.

ASS, ADHD, specifieke leerstoornis, motorische stoornissen en andere neuroontwikkelingsproblemen. 276 Grietens H., Vanderfaeillie J., Hellinckx W. & Ruijssenaars W. (Red), Handboek orthopedagogische hulpverlening 1. Een orthopedagogisch perspectief op kinderen en jongeren met problemen, Acco, Leuven, 2005; Braet C. & Prins P.J.M., Ontwikkeling en psychopathologie en Grietens H., Assessment van psychopathologie. Categorisch of dimensioneel, in Braet C. & Prins P.J.M., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008. 277 Het oplossingsgericht denken wordt hier niet verder uitgewerkt aangezien daarin het zoeken naar oplossingen (indicering) centraal staat, (ook) onafhankelijk van mogelijk verklarende diagnostiek. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

118


Afhankelijk van de insteek van de diagnosticus en de aard van de problematiek ligt de klemtoon soms meer op biologische variabelen, soms meer op omgevingsvariabelen. Dit geeft ook het belang aan van een multidisciplinair diagnostisch team. Bij eenzelfde stoornis, bijvoorbeeld een kind met een depressie, kan de arts het verband leggen met disfuncties in de werking van de neurotransmitters, terwijl de klinisch psycholoog eerder denkt aan een verklaring door de gehechtheid van het kind. Deze verklaringen zijn niet elkaars concurrenten, maar vertegenwoordigen verschillende analyseniveaus en kunnen complementair zijn. Samenhangend met de problematiek (en de evoluties in de verschillende wetenschappen) kan een analyseniveau meer of minder gewicht krijgen. Er is evenwel steeds aandacht voor zowel kindals omgevingsfactoren (multidimensionaliteit) als de wederzijdse invloed tussen kind en omgeving (bidirectionaliteit). Voor de indicatiestelling is het van belang de factoren te typeren volgens veranderbaarheid. Hieronder gaan we in op verklaringsmodellen voor gedragsen emotionele problemen bij kinderen en jongeren vanuit de verschillende psychotherapeutische visies en de orthopedagogiek278. Zonder het multicausale karakter van problemen te loochenen, wordt telkens één set van factoren naar voren geschoven en beklemtoond als relevant voor het ontstaan van de problematiek. Overigens hanteren de meeste diagnostici en hulpverleners, wat hun basisopleiding ook moge zijn, een verklaringsmodel dat verwijst naar verschillende visies tegelijk. Inleidend komen biologische modellen aan bod met de evolutie naar een biopsychosociaal model. Met dit overzicht willen we allerminst aansturen op het beperken van de begeleiding en/of behandeling van kinderen en jongeren met gedragsen/of emotionele problemen binnen een therapeutische setting. De bedoeling van deze bespreking is in de eerste plaats om de theoretische achtergrond aan te geven van een aantal begrippen, diagnostische instrumenten en interventietechnieken die elders in dit protocol aan bod komen. De verschillende visies doordringen immers meer dan we er ons doorgaans van bewust zijn in de dagelijkse CLB- en onderwijspraktijk. Zo geeft de integratie van bijvoorbeeld cognitief gedragstherapeutische principes in een handelingsplan279 aan dat heel wat van de gedragswetenschappelijke ideeën toepasbaar zijn in de dagelijkse onderwijspraktijk Biologische verklaringsmodellen

278 De orthopedagogiek is een specialisatie van de pedagogiek en kan als discipline geplaatst worden naast de ontwikkelingspsychologie, de klinische kinderen jeugdpsychologie en de kinderen jeugdpsychiatrie. Dit houdt in dat ze verschillende van de psychotherapeutische modellen k

an

han eren.

t

Hier focussen we op het begrippenkader van de orthopedagogiek bij het verklaren van gedragsproblemen. 279 Zie bijvoorbeeld Uitbreiding van zorg, Handelen en evalueren, Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

119


Uitgangspunt van een biologisch model is dat gedrag gestuurd wordt door biologische processen. Wanneer er in deze processen iets misloopt, kunnen er problemen ontstaan. Hierbij zijn nog verschillende niveaus te onderscheiden: - in de gedragsgenetica wordt gezocht naar de mogelijke erfelijkheid van problemen en de genen die daarbij een rol zouden kunnen spelen; - in de neuroanatomie probeert men hersenstructuren te linken aan gedragingen en zo uit te zoeken welke disfuncties in de structuren kunnen leiden tot welke problemen in gedrag. Een voorbeeld daarvan is de link tussen verstoringen in het limbisch systeem en agressie; - vanuit een neurofysiologische en neurochemische invalshoek richt men zich op de relatie tussen het gedrag en fysiologische en chemische processen in de hersenen. Zo verricht men onderzoek naar de relatie tussen het stresshormoon cortisol en agressief gedrag. Diagnostiek vanuit deze benadering richt zich op de biologische determinanten van gedragsproblemen. De diagnosticus onderzoekt of het kind tekenen vertoont die kunnen wijzen op neurologisch disfunctioneren (bijvoorbeeld door het bestuderen van de voorgeschiedenis, kinderneurologisch onderzoek), op bewustzijnsstoornissen (bijvoorbeeld via observatie tijdens het uitvoeren van opdrachten, gedragsbeschrijving op een neurologische schaal) of op bepaalde aangeboren misvormingen (onderzoek van dysmorfe kenmerken). Een behandeling die in het verlengde kan liggen van deze benadering is farmacotherapie. Deze biologische invalshoeken nemen momenteel een erg belangrijke plaats in het zoeken naar verklaringen van gedragsen/of emotionele problemen en (ontwikkelings)stoornissen. Rekening houdend met de verwachte ontwikkelingen van de genetica en ‘neurowetenschappen’ lijkt deze opmars voorlopig niet te stoppen. Daarbij worden biologische benaderingen nadrukkelijker gelinkt aan andere niveaus van kijken naar menselijk functioneren binnen een biopsychosociaal-model. Dit is bij uitstek het geval in door de Wereldgezondheidsorganisatie opgestelde International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Dit schema geeft aan op welke ‘niveaus van kijken’ processen en mechanismen verantwoordelijk voor de oorsprong, toename, afname of instandhouding van probleemgedrag kunnen worden gezocht. Deze niveaus worden geplaatst naast de componenten van ICF waar ze het meest bij aansluiten. Belangrijk bij het hanteren van de niveaus of van de componenten is dat ze onderling sterk verbonden zijn en de causaliteit in twee richtingen verloopt. Het gedrag van een kind verandert zijn ervaring, waardoor de hersenontwikkeling en de reactie van de sociale omgeving op het kind kan veranderen, wat op zijn beurt dan weer de ontwikkeling beïnvloedt. In het ICF-schema280 wordt dit duidelijk gemaakt met dubbele pijlen tussen de verschillende componenten.

280

Zie Bijlage 10: Voorbeeld ICF-schema voor gedragsen emotionele problemen


120


Niveaus van kijken naar functioneren Biologisch Genetisch Bijvoorbeeld fragiele X

Neuroanatomisch Bijvoorbeeld niet hersenletsel, MS

aangeboren

Componenten van functioneren in ICF Anatomische eigenschappen Bijvoorbeeld eigenschappen van het zenuwstelsel, eigenschappen van het spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel

Neurofysiologisch/neurochemisch Bijvoorbeeld disfunctioneren neurotransmitters, epilepsie

Psychologisch

Functies Bijvoorbeeld temperament en persoonlijkheid (onder algemene mentale functies), executieve functies (onder specifieke mentale functies)

Waarneembaar gedrag binnen een Activiteiten en participatie Bijvoorbeeld problemen met het aangaan context van relaties

Externe factoren Bijvoorbeeld fysieke en emotionele ondersteuning door naaste familie, vrienden, …

(Cognitief-)behavioristische benadering Volgens de leertheorie worden gedragingen aangeleerd via leerprincipes zoals klassieke en operante conditionering en modelling. Bij klassieke conditionering wordt gedrag geleerd doordat een neutrale prikkel meestal samengaat met een prikkel die een bepaalde aangeboren reflex oproept. Na enige tijd kan men met die neutrale prikkel dezelfde reflex oproepen281. Bij operante conditionering wordt gedrag geleerd doordat het al of niet door de omgeving wordt bekrachtigd. Gedrag dat direct wordt bekrachtigd, neemt toe en dit gedrag wordt op die manier dus aangeleerd. Gedrag dat niet wordt bekrachtigd, neemt af en leert men niet aan282. Bij modelling wordt gedrag geleerd aan de hand van het observeren van model- of voorbeeldgedrag. Gedragsproblemen kunnen ontstaan wanneer een kind te weinig leerervaringen kan opdoen (bijvoorbeeld een kind krijgt onvoldoende sociaal gedrag te zien, sociaal gedrag bij het kind wordt niet bekrachtigd) of het kind verkeerde leerervaringen heeft (bijvoorbeeld als het kind reageert met een woedebui, krijgt het steeds zijn zin). Dit laatste is een centraal element in de theorie van Patterson over het ontstaan van agressie en een coërcief/dwingend gedragspatroon bij kinderen283. 281

Denk hierbij aan de experimenten met ‘de hond van Pavlov’. Denk hierbij aan de experimenten met een duif of rat in de ‘Skinner-box’. 283 Zie ook Gedragsproblemen en gedragsstoornissen, Verschijningsvorm 282


121


Dit strikt behavioristisch model wordt aangevuld met cognitief georiënteerde verklaringsmodellen, waarin meer nadruk gelegd wordt op tussenliggende interne processen, op wat het kind denkt en voelt. Wanneer een kind van zichzelf denkt dat het slecht zal presteren op school, zal mislukken en boze reacties van de omgeving mag verwachten, zal dat zijn gedrag beïnvloeden en misschien leiden tot faalangst. Van agressieve kinderen is bekend dat hun gedrag door vertekende cognities wordt geleid. Ze zullen bijvoorbeeld snel aan andere kinderen vijandige intenties toekennen en vanuit deze gedachte agressief gedrag stellen. Diagnostiek vanuit een cognitief-behavioristische benadering richt zich op het zo nauwkeurig mogelijk in kaart brengen van de gedragsproblemen en van de omgeving waarin deze zich voordoen. Er wordt groot belang gehecht aan de analyse van de antecedenten, gevolgen, functies en betekenissen van de gedragsproblemen. Daarom zal vaak gebruikgemaakt worden van observatielijsten en directe observatie in de natuurlijke omgeving van het kind. Overigens is bij deze diagnostische instrumenten de link met mogelijk handelen vaak vlot te maken, waardoor ze handvatten leveren voor het handelen binnen de onderwijscontext. Binnen de hulpverlening aan kinderen met emotionele en/of gedragsproblemen is de cognitieve gedragstherapie momenteel toonaangevend, ook gesteund door wetenschappelijk aangetoonde effecten Aanvankelijk werkten gedragstherapeuten sterk kindgericht in residentiële settings, later ontstond de mediatietherapie waarbij ouders of andere opvoeders de gedragstherapeutische procedures konden toepassen in de natuurlijke omgeving van het kind. Gedragstherapeutische oudertrainingsprogramma’s leggen de nadruk op ouderlijke vaardigheden zoals belonen van gewenst gedrag, grenzen stellen, monitoring en problem-solving. Geleidelijk aan gingen systeem/gezins- en (cognitieve) gedragstherapie elkaar beïnvloeden wat leidde tot multimodale gedragstherapieën. Systeemtheoretische benadering Systeemtheoretische benaderingen verklaren gedragsproblemen (mede) vanuit de context rond het kind. Zo kunnen disfuncties op het niveau van het gezinssysteem (partnerconflicten, gebrek aan grenzen, ...) tot uiting komen in het gedrag van kinderen in de vorm van bijvoorbeeld druk, agressief, angstig of teruggetrokken gedrag. Mogelijk speelt het kind dat het probleem vertoont binnen het gezin de rol van ‘bliksemafleider’ of ‘zondebok’. Pathologische-disfunctionele gezinsrelaties worden soms getypeerd als ‘los-zandgezinnen’ of ‘kluwengezinnen’ waarbij de relaties tussen gezinsleden onderling gekenmerkt zijn door hetzij ‘te veel’ hetzij ‘te weinig’ samenhang. De systeem- of gezinstherapie kent verschillende stromingen met pioniers als Boszormenyi-Nagy, Haley, Minuchin en Satir. Volgende kenmerken zijn evenwel gemeenschappelijk: - het gezin staat centraal; Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

122


- interventie is gericht op het wijzigen van interacties tussen de gezinsleden; - elke gezinslid wordt als cliënt gezien; - in de loop van therapie moet er iets met het hele gezin gebeuren; - het hier-en-nu staat centraler dan het verleden. Diagnostisch gaat de aandacht uit naar het gezin waarin een kind opgroeit. De diagnosticus houdt diepgaande gesprekken met het hele gezin en tracht zo zicht te krijgen op de gezinsstructuur, de gezinsinteracties, het probleemoplossend vermogen van het gezin en de wijze waarop de gezinsleden met elkaar communiceren. De informatie uit de gesprekken kan worden aangevuld met informatie uit vragenlijsten zoals de Gezinsklimaatschaal284 die het gezinsfunctioneren vastlegt zoals het wordt waargenomen door de betrokkenen. Vanuit deze benadering verloopt de overgang van het diagnostische naar de interventie vloeiend. Reeds vanaf het eerste contact wordt verandering in het gezin beoogd. Critici geven aan dat er binnen de (zuivere) gezinstherapie te weinig aandacht is voor het individuele kind. Bovendien lijken gezinstherapeuten ertoe geneigd om gedragsproblemen van het kind te herdefiniëren als partnerrelatieproblemen waardoor ze mogelijk andere belangrijke oorzaken van probleemgedrag uit het oog verliezen. Niettemin is de invloed van deze benadering erg groot en zijn vrijwel alle behandelingsmodellen de laatste decennia meer aandacht gaan besteden aan het gezin bij de behandeling van kinderen met gedragsproblemen. 123 Psychodynamische modellen Vanuit een psychodynamische perspectief ontleent gedrag zijn betekenis aan intrapsychische dynamieken die terug gaan op onbewuste intrapsychische conflicten uit de eerste levensjaren. Deze conflicten kunnen voortkomen uit spanningen in de relatie met vader, moeder of een andere belangrijke hechtingsfiguur tijdens de vroege kindertijd. De wortels van dit model gaan terug op het werk van Freud die de genese van de infantiele seksualiteit beschrijft als een gefaseerd proces met bijhorende conflicten. Het bekendste daarvan is ongetwijfeld het Oedipusconflict. Niet opgeloste conflicten kunnen aanleiding geven tot allerlei gedragsproblemen. Om de gedragsproblemen aan te pakken tracht de diagnosticus-therapeut inzicht te verkrijgen in het intrapsychisch functioneren van het kind. Dit kan bijvoorbeeld via gesprekken met de ouder(s) en het kind, diepgaande spelobservatie, projectieve technieken of kindtekeningen die worden geïnterpreteerd vanuit de psychodynamische theorie. De behandeling bestaat er dan in om het kind te helpen de intrapsychische conflicten uit het verleden op te lossen door middel van spelen gespreksanalytische technieken. Deze benadering van gedragsen emotionele problemen heeft veel aan gezag ingeboet. De therapie is intensief en langdurig. Er wordt weinig rekening gehouden met het veranderen van omgevingsfactoren en de empirische ondersteuning van de effecten is beperkt. Anderzijds blijven termen zoals ‘orale 284

Zie Diagnostisch materiaal



fase’, ‘verdringing’ of ‘regressie’ gedragswetenschappers doorleven.

in

het

taalgebruik

van

heel

wat

Orthopedagogische benadering Binnen de orthopedagogiek worden gedragsproblemen beschouwd als betekenisvolle gedragingen die uitdrukken dat het pedagogisch aanbod niet geheel aansluit bij de behoeften en pedagogische vraagstelling van de betrokken kinderen. Wanneer opvoeders er niet in slagen te identificeren wat hun kind aan steun, structuur, affectie en sociale begeleiding nodig heeft en hierop geen antwoord kunnen geven dat passend is voor het kind en hun eigen context, kunnen gedragsproblemen ontstaan, escaleren of in stand worden gehouden. Binnen de schoolcontext betekent dit bijvoorbeeld dat kinderen gedragsproblemen kunnen ontwikkelen wanneer ze overvraagd worden door ouders of leerkrachten, de prestatiedruk voor hen te groot is of wanneer ze een opleiding moeten volgen die hen niet ligt. Orthopedagogische diagnostiek beoogt het pedagogisch proces in kaart te brengen met de opvoedingsnoden van het kind en het pedagogisch handelen van de ouders. Door middel van gesprekken met de ouders gaat de diagnosticus de opvoedingsgeschiedenis van het kind na. Hij vraagt na in welke omstandigheden het kind optimaal functioneert en laat een filmisch verslag doen van situaties waarin het misloopt en goed gaat. Ook het opvoedingsverleden van de ouders, het gezinsklimaat en de woon- en leefomstandigheden van het gezin komen aan bod. Tijdens de gesprekken, die in principe met het hele gezin worden gevoerd, worden de pedagogische interacties zorgvuldig geobserveerd. De gesprekken met de ouders kunnen worden aangevuld met informatie uit vragenlijsten en met informatie van observaties in het gezin of in de school. De pedagogische spelobservatie richt zich anders dan vanuit een psychodynamische benadering niet op het intrapsychisch leven van het kind, maar op de wijze waarop het kind reageert op de verschillende vormen van het pedagogisch handelen die de spelleider uitprobeert. In aansluiting bij de persoonlijkheid van de ouders en het gezinsfunctioneren wordt gezocht naar een pedagogische aanpak die optimaal aansluit bij de opvoedingsvraag van het kind. Centraal staat de pedagogische situatiehantering. Ouders wordt niet louter verbaal uitgelegd hoe ze de situatie kunnen leren hanteren, de hulpverlener demonstreert het ook en probeert het samen met hen uit. Verder wordt de ouders inzicht gegeven in de betekenis van het probleemgedrag van het kind dat wordt geherformuleerd in termen van een pedagogische vraagstelling.


124


5 Belang van beschermende factoren en veerkracht285 Problemen en stoornissen bij kinderen en jongeren ontstaan vanuit een transactioneel samenspel tussen risico- en beschermende factoren. Bij het zoeken naar verklaringen worden de beschermende factoren in kind, gezin en omgeving nog vaak onderbelicht. Nochtans zijn ze binnen de handelingsgerichte diagnostiek cruciaal om het handelen op te laten aangrijpen. Een beschermende factor, is een factor die in een risicovolle situatie de negatieve invloed van de risicofactoren op de ontwikkeling geheel of gedeeltelijk teniet doet. Wanneer bepaalde factoren een kind beschermen of weerbaarder maken, kunnen we stellen dat het kind veerkracht heeft. Dit betekent dat het kind op een constructieve manier kan omgaan met een problematische situatie of gebeurtenis. Beschermende factoren zijn niet absoluut. Wat bij het ene kind een risicofactor is, kan bij het andere kind een beschermende factor zijn. Daarbij zijn beschermende factoren enkel te observeren in aanwezigheid van een risicofactor. Het gaat ook hier om een transactioneel proces waarbij de beschermende factoren een positieve invloed uitoefenen. Mogelijke factoren die de veerkracht van een individu kunnen versterken zijn: adequaat ouderschap, contacten met andere sociaal competente volwassenen, intelligentie, talenten hebben en prestaties leveren die door anderen gewaardeerd worden, aantrekkelijk zijn, goede probleemoplosser zijn, financiële zekerheid en een hogere SES, positieve schoolervaring, spiritualiteit en religie en zelfwaardering met besef van controle (‘self-efficacy’). Met name effectief ouderschap, steun vanuit het sociaal netwerk en het gevoel van self-efficacy of competentie zijn diagnostisch gezien interessant omwille van hun beïnvloedbaarheid door eventuele interventies.

6 Gedragsen emotionele problemen (ontwikkelings)stoornissen binnen dit protocol

en

In het vervolg van dit protocol komen vijf onderscheiden problematieken aan bod: - aandachtsen werkhoudingsproblemen en ADHD; - problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS; - gedragsproblemen en gedragsstoornissen; - stemmingsproblemen en depressieve stoornissen; - angstproblemen en angststoornissen.

285

Braet C. & Prins P.J.M., Ontwikkeling en psychopathologie in: Braet C. & Prins P.J.M., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 42-44 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

125


Vanuit een ontwikkelingsperspectief gaan we voor de gedragsen/of emotionele problemen telkens in op het continuüm van normaal286 tot mogelijk problematisch gedrag. Voor de ontwikkelingsstoornissen ADHD en ASS wordt tevens het ontwikkelingstraject van kinderen en jongeren met een gediagnosticeerde stoornis geschetst. Daarna komen de criteria van stoornisclassificatie aan bod, evenals prevalentie, elementen van comorbiditeit en differentiaaldiagnose, mogelijke verklaringsmodellen, beschermende factoren en prognose en verloop. Stemmings- en angstproblemen worden benoemd als emotionele problemen die te onderscheiden zijn van de (externaliserende) gedragsproblemen. Daarnaast maken we onderscheid tussen gedragsen emotionele stoornissen en de ontwikkelingsstoornissen ASS en ADHD287. Bij een ontwikkelingsstoornis zijn gedurende de hele levensloop één of meerdere ontwikkelingsdomeinen verstoord. Gedragsproblemen zijn niet inherent aan ontwikkelingsstoornissen, maar vaak vertonen kinderen met een ontwikkelingsstoornis wel (lichte) gedragsproblemen of gedragsstoornissen. Bij de keuze van ASS, ADHD, ODD, CD, depressie en angststoornis als stoorniscategorieën speelde naast de relevantie voor onderwijs- en CLB-praktijk de prevalentie een rol. Prevalentie288 Voor ernstige gedragsproblemen bij kinderen en jongeren tussen 0 en 18 jaar wordt de prevalentie meestal (conservatief) ingeschat rond 10%. Voor specifieke stoornissen lopen de cijfers meer uiteen. Bij het interpreteren van prevalentiecijfers is het van belang rekening te houden met mogelijke schommelingen tussen verschillende prevalentiestudies afhankelijk van: - de invulling van de term ‘gedragsproblemen’: enkel ernstige of ook lichtere; - de wijze waarop problemen worden gemeten, bijvoorbeeld gedragsvragenlijsten of klinische interview; - de wijze waarop problemen worden beoordeeld, bijvoorbeeld volgens de criteria opgenomen in DSM; - de betrokken informanten: ouders, kinderen, leerkrachten of clinici.

286

Passend bij de ontwikkelingstaken Dit sluit aan bij de indeling in de DSM-5 waarbij ADHD en ASS samen met verstandelijke beperkingen, specifieke leerstoornis, communicatiestoornissen en motorische stoornissen benoemd worden als ‘neuro-ontwikkelingsstoornissen’. Het zijn stoornissen waarbij de symptomen aanvangen in de loop van de (vroege) ontwikkeling. 288 Grietens H., Vanderfaeillie J., Hellinckx W. & Ruijssenaars W. (Red), Handboek orthopedagogische hulpverlening 1. Een orthopedagogisch perspectief op kinderen en jongeren met problemen, Acco, Leuven, 2005, blz. 32-35 287


126


-

soort prevalentie: drie, zes of twaalf maanden prevalentie (in de voorbije x maanden hadden x % kinderen tot x leeftijd een stoornis), levensloopprevalentie

Prevalentieonderzoek maakt duidelijk dat ernstige gedragsproblemen vaker voorkomen dan men zou verwachten (10%) op basis van de mensen die hulp zoeken (2%). De prevalentie van ernstige gedragsproblemen is doorgaans hoger bij jongens dan bij meisjes. De verhouding wordt geschat op 2:1. Jongens vertonen over het algemeen meer externaliserend probleemgedrag dan meisjes. Bij meisjes wordt meer internaliserend probleemgedrag gerapporteerd. In sommige prevalentiestudies werden evenwel geen of slechts zeer kleine geslachtsverschillen gevonden. Zeker tot de leeftijd van 3 jaar zouden de verschillen verwaarloosbaar zijn. Bovendien wil dit niet zeggen dan bij jongens uitsluitend externaliserend gedrag voorkomt en bij meisjes enkel internaliserend gedrag. Leeftijdsverschillen hebben niet zozeer betrekking op de prevalentie, maar wel op de aard van de gedragsproblemen. Met het ouder worden neemt de prevalentie af van sommige externaliserende problemen, zoals woedebuien of ongehoorzaamheid. Dit geldt ook voor de prevalentie van sommige infantiele gedragingen die typisch zijn voor bepaalde ontwikkelingsfasen zoals bedplassen, koppigheid of openlijke masturbatie. Andere problemen nemen dan weer toe met het ouder worden, met name psychosomatische klachten zoals hoofdpijn of buikpijn worden vaker bij oudere dan bij jongere kinderen gerapporteerd. Doorgaans is de prevalentie van probleemgedrag hoger bij kinderen uit zwakkere sociale milieus. Deze kinderen hebben een verhoogde kwetsbaarheid, vooral wanneer ze te kampen hebben met een veelheid van negatieve invloeden. Gedragsproblemen van kinderen zijn vrij stabiel. Ze blijven aanwezig en nemen vaak in frequentie en intensiteit toe wanneer niet tijdig wordt ingegrepen. Over het algemeen kan men stellen dat meer dan de helft van de kinderen met gedragsproblemen gedurende meerdere jaren problemen heeft. Kinderen die van jongs af aan probleemgedrag vertonen, hebben een minder gunstige prognose dan kinderen die pas op latere leeftijd probleemgedrag vertonen.


127

Theoretisch deel Aandachts- en werkhoudingsproblemen en ADHD

4.2 AandachtsADHD 1

en

werkhoudingsproblemen

en

Verschijningsvorm289 290 291

Onstuimig, energiek, rusteloos, impulsief of verstrooid gedrag komt vaak voor bij kinderen en jongeren. Dit wordt als ‘normaal’ gedrag beschouwd wanneer het aansluit bij het ontwikkelingsniveau van het kind. Het zijn de frequentie en intensiteit van de overbeweeglijkheid, gebrekkige zelfcontrole en aandachtstekort die het gedrag problematisch maken. Het gedrag kan leiden tot disfunctioneren op allerlei domeinen, zeker indien het moeilijk te corrigeren is door bijsturing. Wanneer, zowel in de school- als thuissituatie, volwassenen steeds opnieuw vastlopen in de aansturing van het kind en het gedrag de gewone fluctuaties overstijgt, kan er sprake zijn van ADHD. Samen met aspecten uit de normale sociaal-emotionele ontwikkeling beschrijven we hieronder hoe ADHD tot uiting kan komen bij kinderen en jongeren292.

1.1

De peuter- en kleutertijd

Een peuter/kleuter groeit in zelfstandigheid en creëert afstand; fysiek en psychologisch. Hij leert omgaan met regels zoals leren speelgoed opruimen, afblijven van het speelgoed van andere kinderen, niet slaan … Hij traint zijn onafhankelijkheid door soms ongehoorzaam te worden, te reageren met verzet of zich opstandig te gedragen, terwijl hij zich wel op zijn hechtingsfiguur blijft oriënteren als op een veilige haven. De kleuter staat voor de uitdaging om relaties buiten het gezin aan te gaan en zijn wereld te verruimen. Relaties met leeftijdsgenootjes worden belangrijk en voegen iets nieuws toe aan zijn ontwikkeling. De positieve interacties getuigen van wederzijdse aandacht en instemming, bereidheid tot samenwerking, het respect voor eigendom, een constructieve houding en aanpassingsvermogen. Er bestaan verschillende meningen293 over het feit of ADHD op kleuterleeftijd gediagnosticeerd kan worden. Er zijn geen leeftijdsspecifieke criteria voor een

289

Trimbos-instituut, Kenniscentrum; Van de Veire H. e.a., De Leidraad, 2002; Van Dyck L. & Walgraeve T., ADHD-monitor, 2009; Danckaerts M., Leerlingen met ADHD in het secundair onderwijs, in: Ghesquière P. & Grietens H., Jongeren met leer- of gedragsproblemen, 2006 290 Van der Ploeg J. & Scholte E., ADHD-kinderen in ontwikkeling, diagnostiek en effectieve pedagogische aanpak in de jeugdzorg, De Graaff Utrecht 2001; Van de Veire H. e.a., De Leidraad, 2002 en Barkley R.A., Diagnose ADHD, 2001 291 Zie Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling 292 Van der Ploeg J. & Scholte E., ADHD-kinderen in ontwikkeling, diagnostiek en effectieve pedagogische aanpak in de jeugdzorg, De Graaff Utrecht 2001; Van de Veire H. e.a., De Leidraad, 2002 en Barkley R.A., Diagnose ADHD, 2001 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

128

Theoretisch deel Aandachts- en werkhoudingsproblemen en ADHD diagnose. We zien veel zogezegd ‘typisch’ ADHD-gedrag bij een groot aantal ‘normale’ kleuters gedurende hun ontwikkeling, zonder dat ze een blijvend patroon vormen. De ouders van deze kleuters/peuters zeggen dat hun kind vaak rusteloos is, altijd in de weer, vaak ergens in- of opklimt, dat het roept en conversaties onderbreekt. Dat het blijft doorzeuren als het iets wil, het veel aandacht vraagt en dat zijn nieuwsgierigheid naar zijn omgeving niet te verzadigen is. Hun kind gedraagt zich dikwijls opdringerig en verstoort het spel van andere kinderen. Het volgt instructies niet op en lijkt regelongevoelig. Deze kinderen vormen dikwijls een uitdaging voor de opvoedkundige vaardigheden van de ouders en kleuteronderwijzers. Kinderen met ADHD onderscheiden zich van ‘gewoon’ drukke kinderen door de impact van hun gedrag op het eigen functioneren en het functioneren in hun gezin, met leeftijdsgenootjes en op school. Ook zonder dat er een diagnose gesteld wordt kan het belangrijk zijn om tijdig (opvoedings)ondersteuning aan ouders en leerkrachten te bieden.

1.2

De lagere schooltijd

In de lagere schooltijd294 wordt contact met leeftijdsgenoten belangrijker. Delen, elkaar helpen en ander sociaal gedrag nemen toe. Omgang met leeftijdsgenoten gaat de gedragsen emotionele ontwikkeling mee bepalen. Wie verworpen wordt, om welke reden dan ook, loopt een ernstig ontwikkelingsrisico. De kansen om sociaal competent gedrag te leren nemen af. Het impulsief gedrag zoals het zich niet houden aan afspraken, niet-passende opmerkingen maken, … geeft zowel thuis als op school aanleiding tot conflicten. De vele negatieve ervaringen hebben uiteraard ook hun weerslag op de ontwikkeling van de sociale vaardigheden en het zelfbeeld. Sommige kinderen hebben juist een onrealistisch positief beeld van zichzelf. Bij een conflict geven ze, vanwege hun beperkt zelfbewustzijn, anderen de schuld en zien hun eigen aandeel onvoldoende in. Op school worden hogere eisen gesteld aan de cognitieve vaardigheden, in het bijzonder deze die beroep doen op de executieve functies: stilzitten, luisteren, zich concentreren, instructies opvolgen, taken afmaken, schoolwerk organiseren, ... Het zijn precies die vaardigheden waarmee kinderen met ADHD het extra moeilijk hebben. In deze leeftijdsfase kan het duidelijk worden wanneer informatie onvoldoende wordt opgenomen en verwerkt. De kans op het ontwikkelen van leerproblemen is bijgevolg groot.

293

Tremmery B.,ADHD en kleuters: zijn vroegdiagnostiek en behandeling op jonge leeftijd mogelijk?, Signaal, okt-nov-dec., 2009 294 Zie Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

129


1.3

De adolescentie

Doorheen de adolescentie groeit de jongere naar het niveau van een volwassene op vlak van communicatie, mobiliteit, sociale vaardigheden en zelfstandigheid. Hij leert lange termijndoelen stellen én maakt plannen om ze te bereiken, schakelt over naar kranten en tijdschriften voor volwassenen, zorgt voor zijn eigen gezondheid, verricht op eigen initiatief eenvoudige huishoudelijke herstellingen, beheert eigen geld, maakt afspraken, … 295. De jongere streeft ernaar om meer op zichzelf en minder op zijn ouders te steunen bij het nemen van beslissingen. De groep van leeftijdsgenoten neemt verder in belang toe. Tussen dertien en zeventien jaar wordt de jongere onafhankelijker van het gezin en gaat intieme relaties aan. In de late adolescentie volgen keuzes in verband met doel en zin van het leven en gaat hij langdurige affectieve relaties aan. Ondanks de groter wordende autonomie blijven volwassenen overigens vitaal in de ontwikkeling van de jongere tot een autonoom, verantwoordelijk individu. Aangezien het voor jongeren nog heel lang moeilijk is om prioriteiten te stellen, risico’s in te schatten en beslissingen te nemen, lijkt het aangewezen dat ouders en leerkrachten af en toe blijven grenzen stellen en deze handhaven. Ook consistente monitoring van de dagelijkse activiteiten van de jongere, in een coöperatieve relatie waarbinnen de jongere op spontane wijze informatie geeft aan ouders of leerkrachten, draagt bij tot een positieve ontwikkeling. In deze periode wordt de jongere geconfronteerd met een minder gestructureerde en meer veeleisend omgeving. Ook van jongeren met ADHD wordt verwacht dat ze vanaf het secundair onderwijs progressief zelfstandig en zelfsturend zullen kunnen werken. Bij de overgang naar het secundair onderwijs groeit dus bij hen vaak opnieuw frustratie over het onvermogen en moet een tweede ‘acceptatieproces’ worden doorgemaakt. Er zijn vaak conflicten met ouders en leraren over de schoolprestaties. Velen presteren onder hun mogelijkheden en maken hun secundaire school niet af. Middelengebruik komt veel voor bij jongeren met ADHD, deels om te experimenteren, maar ook om rustiger te worden of om andere symptomen onder controle te krijgen. Zo kan nicotine een gunstige invloed hebben op hun aandacht. Het impulsieve en soms agressieve gedrag brengt sommigen makkelijker in contact met politie en justitie. Vaak verliezen jongeren met ADHD het overzicht over de financiën, geven impulsief geld uit of gokken. Het druk, overbeweeglijk gedrag is ogenschijnlijk afgenomen, maar bij navraag voelt men zich inwendig nog net zo onrustig.

295

De Bildt A. & Kraijer D., Vineland-Z, Sociale Redzaamheidsschaal voor kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking, Pits, 2003 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

130

Theoretisch deel Aandachts- en werkhoudingsproblemen en ADHD Een aantal jongeren met ADHD blijken in de adolescentie een scala aan gedragsen psychosociale problemen ontwikkeld te hebben. Die omvatten niet alleen oppositioneel, agressief en antisociaal probleemgedrag, maar ook een gebrek aan eigenwaarde en sociale isolatie. Jongeren met ADHD beschikken - naast een aantal eigenschappen, die als lastig kunnen worden ervaren - vaak over een verrassend aantal positieve kenmerken. Ze zijn energiek, creatief, gezellig, spontaan, niet lang boos, gemakkelijke praters, leuk om mee om te gaan … Ze zijn goed in het vinden van nieuwe oplossingen, in crisissituaties, in improviseren, in direct nemen van beslissingen …

2

Definities en begrippen

ADHD In de DSM-5296 wordt de term ADHD gebruikt. ADHD is de afkorting van Attention Deficit Hyperactivity Disorder – ‘Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit’. ADHD is een samenvattende naam die de gedragingen omschrijft maar niet verklaart. ADD Sommige auteurs spreken van ADD of Attention Deficit Disorder ‘Aandachtstekortstoornis’ wanneer het aandachtsprobleem op de voorgrond staat. Hyperkinetische stoornis In de ICD-10 wordt voor ADHD de term ‘hyperkinetische stoornis’ gebruikt. De ICD10 hanteert strengere criteria dan de DSM-5 voor ADHD. Hyperactief gedrag297 Kinderen en jongeren met hyperactief gedrag hebben moeilijkheden om stil te zitten, lopen voortdurend heen en weer en kunnen de impuls om op te staan met moeite onderdrukken. Ze bewegen ongericht, friemelen, tikken vaak met hun handen, voeten, vingers, … Zowel in grove als in fijne bewegingen komt de overbeweeglijkheid tot uiting. Ze zijn rumoerig, praten druk en veel en springen hierbij van de hak op de tak. Verder kunnen deze kinderen zich moeilijk ontspannen. Ze kennen een innerlijke rusteloosheid. Zij zijn extreem gevoelig voor prikkels uit de omgeving. Overigens blijken kinderen met ADHD meer moeite te hebben om hun activiteitsniveau aan te passen aan veranderende omstandigheden dan kinderen zonder ADHD. Zo kunnen dezelfde kinderen bij ‘overprikkeling’ druk gedrag vertonen, terwijl ze bij ‘onderprikkeling’ juist sloom en teruggetrokken overkomen. 296

American Psychiatric Association, Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5, American Psychiatric Association, Arlington, 2013 297 Zie ook Etiologie, Psychologische factoren, Verstoorde toestandsregulatie. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

131


Impulsief gedrag Kinderen en jongeren met impulsief gedrag handelen of spreken zonder na te denken. Ze hebben moeite om hun gedrag af te remmen, om hun impulsen te beheersen. Ze worden rusteloos als ze op hun beurt moeten wachten tijdens een spel of in de rij moeten staan. Deze kinderen beginnen aan een taak of opdracht zonder eerst nauwkeurig de opdracht te lezen, antwoorden in de klas zonder hun vinger op te steken of voor de vraag is gesteld, geven commentaar zonder na te denken, storen anderen in hun bezigheden. Ze kunnen moeilijk instructies opvolgen en zich aan de regels houden. Zij neigen naar onmiddellijke behoeftebevrediging, zonder de consequenties van hun daden te overzien. Het handelen gaat het denken als het ware vooraf. Aandachtstekort298 Kinderen en jongeren met aandachtstekort hebben moeite om hun aandacht te richten en/of hun aandacht voldoende lang vol te houden. Ze zijn vaak gemakkelijk afgeleid, verliezen snel hun interesse en kunnen moeilijk blijven luisteren. Ze zijn er ‘niet helemaal bij’ en schenken weinig aandacht aan wat om hen heen gebeurt, waardoor ze geregeld informatie missen. In de klas zijn deze leerlingen eveneens vergeetachtig en gaan chaotisch en onvoldoende planmatig te werk. Hierdoor verloopt het organiseren van taken en activiteiten moeizaam. Ze zijn slordig en raken hun spullen gemakkelijk kwijt. Ze hebben een aversie tegen denkinspanningen waardoor ze snel het gevoel hebben dat het een onoverkomelijke opdracht is. Dit uit zich onder andere in uitstel- en vermijdingsgedrag ten opzichte van schoolwerk.

3 Criteria299 Hieronder volgen de criteria volgens de DSM-IV-TR van Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. Aanvullend worden de wijzigingen in DSM-5 besproken. Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit volgens DSM-IV-TR300 A: Ofwel (1), ofwel (2)

298

Zie ook Etiologie, Psychologische factoren. Antrop I. & Roeyers H. Valkuilen in de diagnostiek bij kinderen met ADHD, in: Hamers P., Van Leeuwen C., Braet C. en Verhofstadt-Denève L., Moeilijke kinderen, of, kinderen die het moeilijk hebben?, Garant, Antwerpen, 2003 300 American Psychiatric Association, Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSMIV-TR, Nederlandse vereniging voor psychiatrie, Swets & Zeitlinger Publishers, Lisse, 2001 299


132

Theoretisch deel Aandachts- en werkhoudingsproblemen en ADHD (1) Zes (of meer) van de volgende symptomen van aandachtstekort zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau: Aandachtstekort (a) slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten (b) heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden (c) lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt (d) volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen (niet het gevolg van oppositioneel gedrag of van het onvermogen om aanwijzingen te begrijpen) (e) heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten (f) vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige aandacht (langdurige geestelijke inspanning) vereisen (zoals school- of huiswerk) (g) raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden (bijvoorbeeld speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap) (h) wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels (i) is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden (2) zes (of meer) van de volgende symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau: Hyperactiviteit (a) beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel (b) staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten (c) rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt blijven tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid) (d) kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten (e) is vaak "in de weer" of "draaft maar door" (f) praat vaak aan een stuk door Impulsiviteit (g) gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn (h) heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten (i) verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld mengt zich zomaar in gesprekken of spelletjes) B. Enkele symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit of onoplettendheid die beperkingen veroorzaken waren voor het zevende jaar aanwezig Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

133

Theoretisch deel Aandachts- en werkhoudingsproblemen en ADHD C. Enkele beperkingen uit de groep symptomen zijn aanwezig op twee of meer terreinen (bijvoorbeeld op school {of werk} en thuis). D. Er moeten duidelijke aanwijzingen van significante beperkingen zijn in het sociale, school- of beroepsmatig functioneren. E. De symptomen komen niet uitsluitend voor in het beloop van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of een andere psychotische stoornis en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis Codering op basis van type: - aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, gecombineerde type: indien gedurende de afgelopen zes maanden voldaan wordt aan zowel criterium A1 als A2; - aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, overwegend onoplettendheid type: indien gedurende de afgelopen zes maanden aan criterium A1 voldaan wordt maar niet aan criterium A2; - aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, overwegend hyperactief-impulsief type: indien gedurende de afgelopen zes maanden aan criterium A2 voldaan wordt maar niet aan criterium A1; Bij personen (in het bijzonder adolescenten en volwassenen) die momenteel symptomen hebben die niet meer voldoen aan alle criteria moet ‘Gedeeltelijk in remissie’ worden aangegeven. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder volgens DSM-5301 In de DSM-5 wordt ADHD niet meer ondergebracht in de groep ‘Stoornissen die gewoonlijk eerst in de kindertijd of adolescentie gediagnosticeerd worden’, maar onder de groep ‘Neuro-ontwikkelingsstoornissen’ (Neurodevelopmental Disorders). In criterium A is de opsomming van de symptomen niet gewijzigd. Wel zijn voorbeelden toegevoegd om het gedrag dat kinderen/adolescenten/volwassenen per type kunnen vertonen te illustreren. De beschrijving zal clinici helpen om typische ADHD symptomen in elke fase van de ontwikkeling van de cliënt vast te stellen. De symptomen voor hyperactiviteit en impulsiviteit worden samengevoegd. Ook bij oudere adolescenten en volwassenen (leeftijd 17 en ouder) kan de diagnose gesteld worden en zijn ten minste 5 symptomen van elk van de symptomengroep 1 en 2 vereist.

301

American Psychiatric Association, Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5, American Psychiatric Association, Arlington, 2013 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

134

Theoretisch deel Aandachts- en werkhoudingsproblemen en ADHD In criterium B wordt de voorwaarde van de aanwezigheid voor het zevende jaar van enkele symptomen van onoplettendheid of hyperactiviteit-impulsiviteit die beperkingen veroorzaken naar twaalf jaar opgeschoven. Dit zegt niets over de minimumleeftijd waarop de diagnose ADHD kan worden gesteld, maar geeft aan dat om een diagnose te kunnen stellen bij personen ouder dan 12 jaar, er reeds vroeger symptomen moesten aanwezig zijn. Het criterium E bevat geen uitsluitingscriteria meer voor personen met een autismespectrumstoornis, aangezien symptomen van beide aandoeningen samen kunnen optreden. ADHD-symptomen komen niet louter voor in het verloop van schizofrenie of een andere psychotische stoornis en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis, zoals een stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis, persoonlijkheidsstoornis of ‘intoxicatie van middelen of ontwenning’. Er wordt gesproken over presentaties in plaats van over types. De indeling blijft gelijk. Specifieer of het gaat om: gecombineerde presentatie overwegend onoplettende presentatie overwegend hyperactief-impulsieve presentatie Specifieer indien: gedeeltelijk in remissie Specifieer huidige ernst: licht, matig, ernstig

4

Prevalentie

ADHD is een ontwikkelingsstoornis waarvan de prevalentie wereldwijd ingeschat wordt op 5,29%302 met een range van 0,9 tot 8,7 %303 304. ADHD komt 3 keer meer voor bij jongens (2%) dan bij meisjes (0,5%)305. Opgedeeld volgens de typering in DSM-IV-TR306 zou binnen de totale populatie het overwegend onoplettende type het meest voorkomen en het overwegend hyperactief-impulsieve type het minst. De prevalenties van de subtypes lijken 302

Polanczyk G., de Lima M.S., Horta B.L., Biederman J. & Rohde L.A., The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis, in: The American journal of psychiatry, American Psychiatric Association, Arlington, 2007 (6) 303 Taylor E., Döpfner M., Sergeant J., Asherson P., Banaschewski T., Buitelaar J., Coghill D., Danckaerts M., Rothenberger A., Sonuga-barke E., Steinhausen H. & Zuddas A., European Clinical Guidelines for Hyperkinetic Disorder – First upgrade. Eur Child Adolesc Psychiatry, 13, 2004, blz. 17130 304 Merikangas K.R. et al., Epidemiology of mental disorders in children and adolescents, In: Dialogues in Clinical Neuroscience, 2009 (1) http://www.dialogues-cns.com/publication/epidemiologyof-mental-disorders-in-children-and-adolescents/ 305 Scheiris J. & Desoete A., De prevalentie van enkele specifieke ontwikkelings- en gedragsstoornissen en hun comorbiditeit, Signaal, 62, 2008 306 Dit komt overeen met de verschillende presentaties in DSM-5. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

135

Theoretisch deel Aandachts- en werkhoudingsproblemen en ADHD evenwel te variëren naargelang de leeftijd. De prevalentie van het overwegend hyperactief-impulsieve type daalt met een stijgende leeftijd, terwijl die van het overwegend onoplettende type sterk toeneemt307.

5

Comorbiditeit en differentiaaldiagnose

ADHD is vaak moeilijk te onderscheiden van en komt regelmatig voor in combinatie met andere psychiatrische stoornissen, ontwikkelingsstoornissen en 308 leerstoornissen . Het samengaan van ADHD met een andere stoornis wordt geschat tussen 50 en 80 %. In de EINAQ-richtlijnen spreekt men van 85%309. Wetenschappelijk onderzoek310 geeft volgende cijfers: ADHD en gedragsstoornissen311 Kinderen met ADHD zijn omwille van hun impulsiviteit, hun beïnvloedbaarheid en/of een tekort aan emotieregulatie, zeer kwetsbaar in sociale situaties. Vandaar dat de comorbiditeit met gedragsstoornissen erg groot is en varieert van 35 tot 60 %. Volgens Barkley312 speelt ADHD bij oppositionele gedragsstoornissen mogelijk zelfs een oorzakelijke rol. Dit kan te maken hebben met een tekort in de executieve functies, met name de emotieregulatie. Door mogelijk gelijkende gedragskenmerken is de differentiaaldiagnose oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en ADHD niet steeds evident. Het grote verschil is dat kinderen met een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis omwille van een moeilijk temperament niet open staan voor gedragscorrecties en de bijsturing bewust negeren. Terwijl kinderen met ADHD omwille van hun impulsiviteit, hyperactiviteit en/of aandachtstekort zich vaak niet bewust zijn van hun omgeving, waardoor bepaalde informatie niet opgenomen wordt. Verder hebben kinderen met ADHD moeite om zich bepaalde routinehandelingen eigen te maken.

307

Willcutt E.G., The Prevalence of DSM-IV Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Meta-Analytic Review, in: Neurotherapeutics, Springer US, 2012 (3), blz. 490–499 308 Schoemaker C., de Ruiter C., van den Berg M., Cuijpers P, de Graaf R, ten Have M. et al., Nationale monitor geestelijke gezondheid: jaarboek 2003: ADHD, anorexia nervosa en andere psychische stoornissen, Trimbos-instituut, Utrecht, 2003 309 Einaq, 2003, artikel SIG 62, European Interdisciplinary Network for ADHD Quality Assurance Course, Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg,Target groups and evidence-based treatment in rehabilitation centres NOK/PSY, Studie PPF07- GCP-03, 2007 310 Scheiris J. & Desoete A., De prevalentie van enkele specifieke ontwikkelings- en gedragsstoornissen en hun comorbiditeit. Signaal, 62. 2008 311 In dit protocol wordt ‘gedragsstoornis’ gebruikt als overkoepelende term voor oppositioneelopstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis. 312 Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen. Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz. 237 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

136

Theoretisch deel Aandachts- en werkhoudingsproblemen en ADHD ADHD en angststoornissen 25% van de kinderen met ADHD - vooral jongens - ontwikkelen een angststoornis. Dit is in 33 % van de gevallen zo wanneer er ook sprake is van een gedragsstoornis. Bij kinderen met een comorbide angststoornis zijn er vaak stressvolle gezinsomstandigheden. Bij ADHD is er ook sprake van motorische onrust en gespannenheid zoals bij gegeneraliseerde angststoornis, maar wanneer het alleen ADHD is, is er geen bezorgdheid of piekeren. ADHD en stemmingsstoornissen 15 tot 20% van de kinderen en adolescenten met ADHD ontwikkelt depressieve problemen. In geval van ADHD hebben de aandachtsproblemen te maken met een zwakke gedragsinhibitie. In het geval van stemmingsstoornissen is er echter sprake van apathie en piekeren. Een manie als onderdeel van een bipolaire stoornis blijkt zich bij kinderen en jonge adolescenten (tot 16 jaar) anders te manifesteren dan bij oudere adolescenten en volwassenen. Vrijwel alle kinderen met een bipolaire stoornis voldoen aan de criteria van ADHD. Door de grote overlap van kenmerken bij deze twee stoornissen, is het niet gemakkelijk om de juiste diagnose te stellen. ADHD en autismespectrumstoornis Volgens de DSM-IV-TR konden ADHD en ASS niet samen gediagnosticeerd worden. DSM-5 laat dit wel toe. Het valt af te wachten wat de impact zal zijn op de diagnostische praktijk. ADHD en leerstoornissen Met dyslexie ligt de comorbiditeit tussen de 15 en 50 %. Met dyscalculie varieert de comorbiditeit tussen de 24 en 60 %. Als de leerstoornis aan de basis ligt van de aandachtsproblemen, dan verbeteren de klachten door behandeling van de leerstoornis. Omgekeerd krijgen veel kinderen met ADHD leermoeilijkheden ten gevolge van hun impulsiviteit en concentratiemoeilijkheden. ADHD en ticstoornissen Ongeveer de helft van de kinderen en jeugdigen met het syndroom Gilles de la Tourette (GTS) voldoet aan de criteria van ADHD. Omgekeerd is bij ongeveer 10 % van de kinderen met ADHD sprake van tics. Deze tics zijn over het algemeen licht en voldoen niet aan de criteria voor GTS. Vaak komen bij deze kinderen dwangsymptomen voor.


137

Theoretisch deel Aandachts- en werkhoudingsproblemen en ADHD ADHD en middelengebruik313 Meerdere onderzoeken leggen een link tussen ADHD en verhoogd gebruik van cocaïne, cannabis, tabak en alcohol. Maar die relatie zou eerder te verklaren zijn door de aanwezigheid van comorbide stoornissen, in de eerste plaats gedragsstoornissen.

6

Etiologie314

6.1

Genetische en biologische factoren

Volgens wetenschappelijk onderzoek zijn de ADHD-symptomen bij kinderen voor 80% te wijten aan genetische (erfelijke) factoren en daarnaast een 20% aan andere oorzaken. Dit vertaalt zich in afwijkingen in de hersenstructuren en de hersenfuncties die nodig zijn voor denkactiviteiten en de organisatie en sturing van gedrag. Op dezelfde plaatsen waar de hersenaanleg anders is, blijkt ook de hersenfunctie anders te verlopen. Bij opdrachten in verband met denken, remming en zelfsturing blijken deze hersendelen onderactief, terwijl andere delen dan weer meer actie vertonen, doch met een minder efficiënt resultaat. Gezien de hoge erfelijke bepaaldheid is het niet ongewoon dat kinderen met ADHD geboren worden in gezinnen waar ook andere leden moeilijk kunnen instaan voor organisatie, planning, rust en structuur, gespannen en impulsief zijn, … Of juist omgekeerd; waar een overmatige controle heerst omdat (één van) de ouders geleerd hebben dat dit hen beschermt tegen de dreigende chaos. Ook een aantal verworven biologische factoren kan zorgen voor een verhoogd risico op ADHD. Prenataal gaat het om roken, alcoholgebruik en stress tijdens de zwangerschap, perinataal om vroeggeboorte en een te laag geboortegewicht, complicaties bij de bevalling (zuurstoftekort) en postnataal om hersenbeschadiging door een infectie of ongeval en voedselallergieën. Deze laatste oorzaak wordt soms overschat, maar geldt slechts bij een klein percentage van de kinderen met ADHD.

6.2

Psychologische factoren

Verschillende (neuro)psychologische theorieën helpen ons om ADHD beter te begrijpen en aangrijpingspunten te geven voor het handelen. Geen enkele ervan is echter voldoende specifiek, noch verklaren ze het volledige gedragsbeeld. De belangrijkste zijn de volgende: 313

VAD publiceerde in 2010 een Good Clinical Practice in de herkenning en behandeling van ADHD bij (jong)volwassenen met verslavingsproblemen, www.vad.be 314 Ghesquière P. en Grietens H., Jongeren met leer- of gedragsproblemen: naar een school met zorg; Dankaerts M., Leerlingen met ADHD in het secundair onderwijs, Acco, Leuven, 2006; Danckaerts M., Leerlingen met ADHD in de basisschool, ADHD Toolkit, www.uzleuven.be/adhd-toolkit. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

138


Executieve disfuncties315 Volgens Barkley316 is ADHD in essentie een stoornis in executieve functies317. Bij kinderen met ADHD zijn de belangrijkste vaardigheden waarmee ze blijven worstelen: responsinhibitie, volgehouden aandacht, werkgeheugen, timemanagement, taakinitiatie en doelgericht gedrag. Andere functies zijn mogelijk ook onderontwikkeld, maar deze cluster komt het meest voor: - responsinhibitie of het vermogen om na te denken voor je iets doet; - volgehouden aandacht of de vaardigheid om aandacht te blijven schenken aan een taak of situatie, ondanks afleiding, vermoeidheid of verveling; - werkgeheugen of de vaardigheid om informatie in het geheugen te houden bij het uitvoeren van complexe taken; - timemanagement of de vaardigheid om tijd in te schatten, een tijdsindeling te maken en een deadline te halen; - taakinitiatie of het vermogen om zonder dralen aan een taak te beginnen, op tijd en op efficiënte wijze; - doelgericht gedrag of het vermogen om een doel te formuleren, te realiseren en daarbij niet afgeleid/afgeschrikt worden door tegengestelde belangen. Aandachtsprocessen318 behoren tot de executieve functies en zijn ingedeeld in selectieve, verdeelde aandacht, volgehouden aandacht en aandachtscontrole. - Bij selectieve aandacht richt een leerling zijn aandacht zodanig op een taak, zodat het bewustzijn van andere stimuli en omgevingsgebeurtenissen wegvalt. Een functionele vorm hiervan is de gefocuste aandacht waarbij aandacht gericht wordt op één aspect van de taak en interfererende prikkels gecontroleerd en doelbewust worden uitgefilterd. - Verdeelde aandacht is de aandacht die verdeeld wordt over meerdere taken of stimuli in de omgeving. - Volgehouden aandacht of taakspanning is de aandacht die gedurende enige of langere tijd gericht wordt op een taak. - Aandachtscontrole of switching, ook wel flexibiliteit van de aandacht of verwerkingscontrole genoemd, is het vermogen om aandacht gemakkelijk te verplaatsen van de ene taak naar de andere. Het nagaan van aandachtsprocessen in een testsituatie kan nuttig zijn voor beeldvorming over de sterke en zwakke punten van de leerling, maar brengt weinig duidelijkheid over een mogelijke diagnose ADHD. Niet alleen maken de diagnostische criteria in de DSM-5 geen melding van de prestaties op cognitieve tests, zoals de TEA-Ch. Leerlingen met ADHD doen het in diverse studies ook 315

Zie Bijlage 12: Executieve functies Barkley R., ADHD and the nature of self-control. Guilford Press, New York, 1997 317 Zie Bijlage 12: Executieve functies 318 Roeyers H. en Baeyens D., Aandachtsprocessen, in: Verschueren K. & Koomen H. (red.), Handboek: Diagnostiek in Leerlingenbegeleiding, Garant, Antwerpen, 2007, blz. 125-134 316


139

Theoretisch deel Aandachts- en werkhoudingsproblemen en ADHD verbazend goed op selectieve en volgehouden aandachtstaken. Mogelijk spelen de motivatie voor een specifieke taak in combinatie met de kenmerken van de testomgeving hierbij een rol. Bij sommige kinderen met problemen in de executieve functies weerspiegelen deze verschillen zich in een vertraagde ontwikkeling. In dat geval zullen deze executieve functies na verloop van tijd tot volle ontwikkeling komen, maar dan wel twee tot drie jaar later dan leeftijdgenoten. Bij andere kinderen met ADHD vindt het rijpingsproces echter niet plaats en blijven zich ook gedurende de volwassenheid problemen voordoen319. Dit heeft gevolgen voor het sociaal emotioneel functioneren en het leerproces 320. Er wordt in de begeleiding van kinderen en jongeren met ADHD ingezet op het stimuleren van de ontwikkeling van de executieve functies. Hoewel problemen in de executieve functies bij veel personen met ADHD voorkomen, kunnen deze niet als diagnostisch criterium gehanteerd worden. De diagnose van ADHD blijft gebaseerd op het klinisch manifeste beeld 321. ADHD is een stoornis die gediagnosticeerd wordt op basis van het voorkomen van observeerbare, dagelijkse gedragingen op school, thuis en/of de vrije tijd. Aversie van uitstel322 De theorie over aversie van uitstel (‘delay aversion’) stelt dat prestaties en gedrag van kinderen met ADHD hoofdzakelijk worden beïnvloed door een intolerantie voor wachten of uitstel. In wachtsituaties waar ze zelf geen vat op hebben, blijken kinderen met ADHD meer gefrustreerd te zijn en meer hyperactief gedrag te vertonen dan hun leeftijdsgenoten zonder ADHD. Op school gaat het bijvoorbeeld over het wachten op instructies of op hulp van de leerkracht. Hyperactief of storend gedrag kan dan een manier zijn om het onaangename gevoel dat met wachten of uitstel samengaat te verminderen. Verstoorde toestandsregulatie323

319

Dawson R. & Guare R., Slim maar …, Hogrefe, 2010, blz. 39 Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009 321 Vanderplasschen W. en Naert J. (red.), Wetenschappelijke evaluatie bij het protocol gedragsen/of emotionele problemen, april 2013 322 Roeyers H., ADHD: niet altijd even druk, impulsief en onaandachtig, in: Caleidoscoop, septemberoktober 2013, blz. 32-37 en Roeyers H., Alle dagen heel druk of onaandachtig, maar niet elk uur in dezelfde mate: onze kijk op ADHD is in beweging, 23.05.2013 http://www.spectrumbrabant.nl/site/wpcontent/uploads/2013/05/HR_veldhoven_23mei2013_ho.pdf 323 Roeyers H., ADHD: niet altijd even druk, impulsief en onaandachtig, in: Caleidoscoop, septemberoktober 2013, blz. 32-37 en Roeyers H., Alle dagen heel druk of onaandachtig, maar niet elk uur in dezelfde mate: onze kijk op ADHD is in beweging, 23.05.2013 http://www.spectrumbrabant.nl/site/wpcontent/uploads/2013/05/HR_veldhoven_23mei2013_ho.pdf 320


140

Theoretisch deel Aandachts- en werkhoudingsproblemen en ADHD Volgens de theorie van de verstoorde toestandsregulatie hebben kinderen met ADHD moeilijkheden met het aanpassen van hun energetische interne toestand aan de veranderende eisen van de omgeving. De energie waarover iemand beschikt om een taak te kunnen uitvoeren wordt ‘arousal’ genoemd. Dit slaat op de activatietoestand van het centrale en autonome zenuwstelsel. In het algemeen verwacht men dat het snel aanbieden van prikkels leidt tot te hoge activatie (over-arousal) en het traag aanbieden tot te lage activatie (onderarousal). Mensen zonder regulatieproblemen slagen er in om bij te lage activatie hun activatieniveau op te krikken en om omgekeerd hun activatieniveau te temperen als deze te hoog is. Kinderen met ADHD zouden omwille van een verstoorde toestandsregulatie er niet in slagen hun activatietoestand te reguleren. Hierdoor maken ze bij snel opeenvolgende prikkels bij een taak meer fouten op de taak terwijl ze bij traag opeenvolgende prikkels net langzamer gaan reageren dan kinderen zonder ADHD. In verband met toestandsregulatie wijzen wetenschappers ook op het belang van een meer dynamische kijk op ADHD. De ‘arousal’ van mensen schommelt sowieso spontaan doorheen de dag. Onderzoek wijst in de richting van ‘atypische’ fluctuaties bij kinderen met ADHD. Hun activatieniveau zou op een andere manier schommelen dan bij kinderen zonder ADHD.

6.3

Transactionele factoren

De individuele factoren zijn de grootste risicofactor, hiernaast spelen omgevingsfactoren een belangrijke rol. Omgevingsfactoren zoals opvoedingsvaardigheden, hechting- en relatieaanbod, … kunnen de genetische kwetsbaarheid versterken of verzwakken en het verschil maken tussen een probleem dat ofwel onoverkomelijk wordt ofwel beperkt blijft in omvang. ADHD-gedrag kan fluctueren onder invloed van omgevings- en motivationele factoren. Zo blijken kinderen met ADHD vooral minder aandachtig dan hun leeftijdsgenoten bij taken die hoge eisen stellen aan zelfregulatie, informatieverwerking en motivatie. Het gaat dan bijvoorbeeld om klassikale en individuele werkvormen, met name in lessen zoals taal en wiskunde. Tijdens lesactiviteiten in kleine groepjes of tijdens lessen muziek of kunst werden geen verschillen in aandacht opgemerkt tussen kinderen met en zonder ADHD324.

7

Beschermende factoren

Als belangrijkste beschermende factoren bij ADHD worden genoemd: psychisch gezonde ouders, een stabiel gezin, een evenwichtige opvoeding, een positief sturende aanpak op school en een goede vriendenkring. 324

Roeyers H., ADHD: niet altijd even druk, impulsief en onaandachtig, in: Caleidoscoop, septemberoktober 2013, blz. 32-37 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

141


-

Beschermende factoren in het kind goede gezondheid van de zuigeling betere cognitieve en communicatieve vaardigheden gemakkelijk temperament positief zelfbeeld goede coping vaardigheden

-

Beschermende factoren bij de ouders hoge opleiding van de moeder stabiliteit in het gezinsleven betere sociale omstandigheden goede opvoedingsvaardigheden bij de ouders warmte en betrokkenheid naar het kind realistische verwachtingen ten opzichte van het kind

-

Beschermende factoren in de onderwijsleeromgeving gestructureerd klassenmanagement duidelijke gedragsregels consequente feedback op het naleven van de regels realistische verwachting ten opzichte van de leerling leerkrachten die voor het gewenste gedrag model staan

8

Verloop en prognose325

Volgens de Multidisciplinaire Richtlijn ADHD326 blijft bij één derde van de behandelde adolescenten met ADHD de diagnose ook na het achttiende levensjaar van kracht; bij één derde worden de klachten minder, maar blijven nog wel steeds hinderlijk, en slechts bij één derde verdwijnen de symptomen vrijwel helemaal. Dit pleit voor psychosociale begeleiding waarbij jongeren ondersteund worden om hun sterke kanten te ontwikkelen en een opleiding te vinden die bij hen past. In combinatie met de ernst van de symptomen zullen risicofactoren de prognose in negatieve zin beïnvloeden. Kinderen en jeugdigen met ADHD hebben een verhoogd risico op een groot aantal problemen, onder andere middelenmisbruik, antisociaal gedrag, angst, depressie, problemen in de relationele sfeer, laag opleidingsniveau door falen op school of voortijdig schoolverlaten en een laag beroepsniveau. Deze risico’s worden nog sterker als bovendien een antisociale gedragsstoornis aanwezig

325

Verhulst F.C., Leerboek kinderen jeugdpsychiatrie, Van Gorcum, Assen, 2008 Multidisciplinaire Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen, Trimbos-instituut, Utrecht, 2007, www.ggzrichtlijnen.nl 326


142

Theoretisch deel Aandachts- en werkhoudingsproblemen en ADHD is. De risico’s op later disfunctioneren zijn zowel aangetoond voor jongens als voor meisjes met ADHD327. Het niet onderkennen van de problematiek van ADHD kan leiden tot onderpresteren, omdat ze niet de ondersteuning krijgen die ze behoeven. Dit kan tot ernstige bijkomende emotionele problemen leiden, zoals een negatief zelfbeeld, angsten, depressie, met meer sociale problemen en zelfs zelfmoordgedachten.

143

327

Barkley, e.a., 2004 en Young M. & Warrington M., Raising boy’s achievement, DfES Research Report London: DfES (Department for Education and Skills) 2005 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

Theoretisch deel Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS

4.3 Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS 1

Verschijningsvorm328

De typering van de problemen in sociale communicatie en sociale interactie en ASS zoals hieronder beschreven, mag niet statisch worden bekeken. Door de opdeling per leeftijdsfase geven we aan dat ASS een ontwikkelingsstoornis is die een andere verschijningsvorm heeft bij baby’s, jonge kinderen, adolescenten en volwassenen 329. Daarnaast zijn er ook verschillen mogelijk afhankelijk van de ernst van de ASS, het verstandelijk niveau, de context waarin iemand zich bevindt, ... Zo lukt communicatie soms wel aan de individuele werktafel in de zorgklas of thuis, maar niet aan de lessenaar in de klas, op de speelplaats, in de refter, in de turnzaal, in de jeugdbeweging, op familiebezoek, … Verder bepalen eventuele bijkomende problemen zoals aandachtsproblemen of motorische problemen mee de verschijningsvorm van ASS. Onderzoek suggereert dat de kenmerken van ASS vastgesteld kunnen worden in de algemene bevolking. Er lijkt telkens een continuüm te zijn tussen personen die beantwoorden aan de diagnostische criteria en personen in de algemene populatie die hieraan niet voldoen. Bovendien zouden de kenmerken relatief onafhankelijk van elkaar voorkomen. Voor de classificerende diagnostiek betekent dit dat het nuttig is om de verschillende aspecten apart na te gaan en het minder aangewezen is om enkel te focussen op het sociaal functioneren330.

1.1

De babytijd

Een baby communiceert vrijwel vanaf de geboorte en stemt zijn gedrag af op zijn sociale omgeving. Hij is toegerust om te imiteren. Zijn vocalisaties hebben een communicatieve en sociale functie. Hij reageert vrij snel op de menselijke stem. In interactie met de mensen rond hem wijst hij voorwerpen aan, puur om het plezier van de aandacht te delen. Zo leert hij met anderen een aandachtspunt te delen en leert hij uit iemands blik- of wijsrichting een aandachtsvoorwerp afleiden. Dit ‘protodeclaratief wijzen’ als vorm van ‘gedeelde aandacht’ (joint attention) is een cruciale stap in de sociaal-communicatieve ontwikkeling. Het feit dat woorden naar iets 328

Zie Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling en Roeyers H., Autisme: alles op een rijtje, Acco, Leuven, 2008 329 Roeyers H. & Warreyn P., Pervasieve ontwikkelingsstoornissen, in Braet C. & Prins P.J.M., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 429 330 Roeyers H. & Warreyn P., Pervasieve ontwikkelingsstoornissen, in Braet C. & Prins P.J.M., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 429 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

144

Theoretisch deel Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS verwijzen en voor de anderen naar hetzelfde verwijzen, vindt hierin zijn grondslag. Gedragingen zoals kijken, oogcontact maken, aanraken, wederzijds glimlachen, iemand volgen of benaderen, evolueren tijdens het eerste levensjaar tot eenvoudige spelinteracties en imitatie van acties met voorwerpen. Tekorten in de sociale communicatie en interactie uiten zich op babyleeftijd in het tegenover de andere ontwikkelingsgebieden achterblijven van de gedeelde aandacht met onder meer het proto-declaratief wijzen, de spelinteracties en het imitatiegedrag. Baby’s met problemen op dit vlak maken geen of slechts vluchtig oogcontact, kijken op het verkeerde moment of kijken met een strakke, starre blik. Ze hebben vaak geen plezier in kiekeboe spelletjes of vertonen geen anticipatie op opgepakt worden, bijvoorbeeld door de armpjes te strekken. De diagnose ASS kan nog niet betrouwbaar vastgesteld worden voor de leeftijd van twee jaar331. Imitatieproblemen en vaardigheden voor het delen van aandacht bleken belangrijke voorspellers van ASS op latere leeftijd. Dit is evenwel geen alles-of-nietsverhaal. Het is belangrijker om oog te hebben voor de gebrekkige kwaliteit van het gedeelde-aandacht-gedrag dan voor de aan- of afwezigheid van specifiek gedrag zoals het voor het plezier wijzen om samen met iemand de aandacht voor een voorwerp te delen, zoals ‘kijk, mama, een ballon!’. Bij baby’s kan een over- of onderreageren op zintuigelijke prikkels332 zich uiten als het doof lijken of niet reageren op hun naam of op spraak terwijl ze soms wel reageren op andere, nietmenselijke geluiden en hier zelfs overgevoelig voor kunnen zijn.

1.2


Een peuter leert rond zijn tweede verjaardag de werkelijkheid voorstellen met woorden. Zijn communicatie neemt een hoge vlucht en zijn taal verandert opmerkelijk333. De taal stelt hem in staat om de werkelijkheid te ordenen en te begrijpen, al maakt hij leeftijdsgebonden denkfouten. Hij heeft moeite om een redenering in omgekeerde zin uit te voeren en om twee niveaus tegelijk te hanteren, zoals in de vraag: “wat zijn er meest: tulpen of bloemen?”. Zijn cognitieve ontwikkeling wordt nog begrensd door zijn voorkeur voor aanschouwelijkheid en zijn geringe informatieverwerkingscapaciteit, met name het werkgeheugen, de planfunctie en de metacognitie334.

331

De diagnose ASS kan pas vanaf de leeftijd van twee jaar op betrouwbare wijze gesteld worden. Dat is in Vlaanderen evenwel eerder uitzondering dan regel. Roeyers H. & Warreyn P., Pervasieve ontwikkelingsstoornissen, in Braet C. & Prins P.J.M., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 438 332 Zie verder Criteria ASS volgens DSM-5, B.4 Hyper- of hypo-reactiviteit op sensorische input of ongewone interesse in zintuiglijke aspecten in de omgeving 333 Zie Protocol Diagnostiek bij problemen in de spraak- en taalontwikkeling, Theorie, Relevante ontwikkelingsaspecten 334 Zie Bijlage 12: Executieve functies Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

145

Theoretisch deel Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS Zijn verbeelding - een vorm van symbolische voorstelling - ontwikkelt sterk en helpt hem loskomen van de directe werkelijkheid. Veel cognitieve activiteit is nu gericht op het afgrenzen en invullen van wat werkelijkheid is en wat fantasie is335. Ook zijn perspectiefneming en zijn besef dat elke mens een eigen inwendige leefwereld heeft, ontwikkelen nu sterk. Vanaf twee à drie jaar leert hij het onderscheid tussen ‘ik’ en de ‘anderen’ via zichtbare kenmerken, bijvoorbeeld “ik ben klein en hij is groot”. Vanaf vier jaar bepalen ook activiteiten dat onderscheid, zoals “ik teken en hij speelt”. Pas daarna groeit het besef dat de ander niet hetzelfde deel ziet van de werkelijkheid336. Onder meer dankzij zijn taal en zijn mobiliteit kan hij steeds beter deelnemen aan verschillende vormen van sociale interactie. Zijn streven naar zelfstandigheid ‘boomt’ als het ware. Hij streeft naar autonomie, maar lukt er niet altijd in om dat te realiseren. Spelenderwijs leert hij de vaardigheden en de regels voor sociale interactie. Relaties met leeftijdsgenootjes worden belangrijk en voegen iets nieuws toe aan zijn ontwikkeling. Andere kinderen oefenen een grote aantrekkingskracht uit. De positieve interacties getuigen van wederzijdse aandacht en instemming, bereidheid tot samenwerking, het respect voor eigendom, een constructieve houding en aanpassingsvermogen337. Bij sommige peuters en kleuters ontwikkelen de sociale communicatie en interactie, het begrip van de realiteit, de verbeelding, de perspectiefneming en de zelfstandigheid niet volgens het gewone patroon, ook al ontwikkelen andere vaardigheden soms heel erg goed. Mogelijk hebben ze problemen met de wederkerigheid van (spel) interacties, vertonen ze vreemd kijkgedrag, kunnen ze moeilijk hun emoties tonen of die van anderen begrijpen, hebben ze weinig tot geen interesse in leeftijdsgenootjes, behandelen ze mensen soms als voorwerpen, verwisselen ze ik-jij of ik-mij in het spreken, herhalen ze letterlijk wat ze rond zich opvangen (onmiddellijke of uitgestelde echolalie), gebruiken ze zelfverzonnen woorden of uitdrukkingen (neologismen) en/of vertonen ze vreemd (niet-symbolisch) spelgedrag. Belangrijk bij de interpretatie van deze problemen als mogelijke symptomen van ASS is dat sociale vaardigheden bij peuters en kleuters nog sterk in ontwikkeling zijn, veranderen tijdens het opgroeien of kunnen deel uitmaken van een algemene ontwikkelingsachterstand. Zo kan er bij jonge kinderen moeilijk onderscheid gemaakt worden tussen ongewoon sterk vasthouden aan routines als kenmerk van ASS en het vasthouden aan routines als deel van de normale ontwikkeling van een peuter 338. Anderzijds zijn de symptomen van ASS het best zichtbaar op de leeftijd van 4 à 5 jaar wanneer compensatie en camouflage nog niet tot ontwikkeling zijn gekomen. 335

Breeuwsma G., De constructie van de levensloop, Boom Meppel, 1994 Verhofstadt-Denève L., Handboek ontwikkelingspsychologie, Van Loghum, 1994 337 Berk L., Development Through the Lifespan, Pearson, 2009; ook Wenar e.a., Developmental Psychopathology, From Infancy through Adolescence, Fifth Edition, Mc Graw-Hill International Edition, 2006 338 Roeyers H. & Warreyn P., Pervasieve ontwikkelingsstoornissen, in Braet C. & Prins P.J.M., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz.438 336


146

Theoretisch deel Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS Daarbij blijken onder meer zwakke gedeelde aandacht, het ontbreken van symbolisch spel, gebrek aan plezier tijdens sociaal spel en beperkte sociale interesse te discrimineren tussen jonge kinderen met en zonder ASS339. Sommige kinderen met ASS komen nooit tot behoorlijk symbolisch of fantasiespel. Ze houden er beperkte voorkeurbezigheden op na, zoals steeds met hetzelfde materiaal bezig zijn, speelgoed naast elkaar plaatsen in plaats van er iets mee uit te beelden, materiaal telkens proberen te doen draaien, …. Als ze toch tot symbolisch spel komen, is het vaak zeer repetitief en weinig gesofisticeerd. Anderen verliezen zich in een starre fantasiewereld en maken het onderscheid niet meer met de realiteit.

1.3


Het kind gebruikt de taal nu bewuster en communiceert vlot. Het geniet van woordgrapjes, raadsels en moppen, het leert jongleren met woordbetekenissen. De abstract-symbolische voorstelling ontwikkelt sterk. Het denken wordt logisch, het begrip van de wereld wordt accuraat. Cognitieve functies die voordien de informatieverwerkingscapaciteit beperkten, zoals werkgeheugen, plannen en metacognitie, ontplooien zich nu ten volle. De leerling leert de consequenties van zijn gedrag inschatten en hecht betekenis aan vriendschap, autoriteit, sekseverschillen en morele kwesties. Hij is bijvoorbeeld bereid zijn spaarpot leeg te maken om zeehondjes te helpen340. De vaardigheid om sociale relaties aan te gaan, is nu de uitdaging. Contact met de leeftijdsgroep wordt belangrijker. Het kind raakt veel intenser betrokken bij sociale groepen die meer complexe interactiepatronen en roldifferentiatie vergen. In deze groepen verwerft hij sociale vaardigheden zoals samenwerking, leiderschap, navolging, loyaliteit met gemeenschappelijke doelen, ... Omgaan met spelregels en medespelers in sport en spel stimuleert zijn zelfcontrole en zijn sociale aanpassing. Lidmaatschap van een formele groep (jeugdbeweging, sportclub) kan tegemoet komen aan het verlangen om bij een groep te horen. De relatievaardigheid van het kind wordt bepaald door toenemende sociale perspectiefneming, sociale problem-solving en empathie341. Het kind wordt in staat om het perspectief van anderen te begrijpen zodat zijn sociale competentie sterk toeneemt. Vriendschappen dragen bij tot de ontwikkeling van vertrouwen en sensitiviteit. In de loop van de lagere schooltijd worden ze selectiever en stabieler. Binnen vriendschappen leren kinderen kritiek verdragen en twisten oplossen. De impact van deze vriendschappen hangt af van de aard van de vrienden. Kinderen die 339

Dereu, M., Early signs of autism spectrum disorders in infants and toddlers, Ghent University Faculty of Psychology and Educational Sciences, Gent, 2011 340 Breeuwsma G., De constructie van de levensloop. Boom Meppel, 1994 341 Zie ook Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling. Berk L., Development Through the Lifespan, Pearson, 2009; ook Wenar e.a., Developmental Psychopathology, From Infancy through Adolescence, Fifth Edition, Mc Graw-Hill International Edition, 2006 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

147

Theoretisch deel Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS vriendelijkheid en medeleven meebrengen, versterken elkaars sociale neigingen en vormen een meer langdurige band. De sociale problemen van agressieve kinderen daarentegen werken door in hun vriendschapsbanden. Doorheen de lagere school wordt het kind ook verantwoordelijk en zelfredzaam. Hij voert zelfstandig huishoudelijke taken uit, leert nauwkeurig kloklezen en geeft geleend speelgoed of bezittingen terug342. ASS op deze leeftijd toont zich in uitgesproken problemen met de bovengenoemde vaardigheden. Doorheen de lagere school treedt soms verbetering op in de sociale vaardigheden, maar de communicatie en de interactie blijven beperkt en kwalitatief anders dan bij kinderen zonder ASS. Zo hebben kinderen met ASS het in een gesprek vaak moeilijk met de wederkerigheid of het aansluiten bij de interesses van de anderen. Sommige problemen worden nu pas zichtbaar doordat hogere eisen worden gesteld. Hoewel de globale intelligentie boven het gemiddelde kan liggen en de taal mogelijk goed ontwikkelt, blijft de sociaal-emotionele wederkerigheid zwak. Het abstract-symbolisch denken levert problemen op. Zwak samenhang-denken343, zwak plangedrag344 en moeilijkheden met het functioneren van het werkgeheugen beperken en/of vertragen de capaciteit van de informatieverwerking.

1.4

De adolescentie

Doorheen de adolescentie groeit de jongere naar het niveau van een volwassene op vlak van communicatie, mobiliteit, sociale vaardigheden en zelfstandigheid. Hij leert lange termijndoelen stellen én maakt plannen om ze te bereiken, schakelt over naar kranten en tijdschriften voor volwassenen, zorgt voor zijn eigen gezondheid, verricht op eigen initiatief eenvoudige huishoudelijke herstellingen, beheert eigen geld, maakt afspraken, … 345. De jongere streeft ernaar om meer op zichzelf en minder op zijn ouders te steunen bij het nemen van beslissingen. De groep van leeftijdsgenoten neemt verder in belang toe. Tussen dertien en zeventien jaar wordt de jongere onafhankelijker van het gezin en gaat intieme relaties aan. In de late adolescentie volgen keuzes in verband met doel en zin van het leven en gaat hij langdurige affectieve relaties aan. Vermits tieners zich naar binnen richten om fasegebonden kwesties te verkennen, kunnen zij bij volwassenen overkomen als extreem op zichzelf gericht. Na enige tijd is van hen echter een meer wederkerige oriëntatie te verwachten. Ondanks de groter wordende autonomie blijven volwassenen overigens vitaal in de ontwikkeling van de jongere tot een autonoom, verantwoordelijk individu. Aangezien het voor jongeren nog heel lang moeilijk is om prioriteiten te stellen, risico’s in te schatten en 342

De Bildt A. & Kraijer D., Vineland-Z, Sociale Redzaamheidschaal voor kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking, Uitgeverij Pits, 2003 343 Zie Etiologie, Zwakke centrale coherentie 344 Zie Etiologie, Executieve disfuncties 345 De Bildt A. & Kraijer D., Vineland-Z, Sociale Redzaamheidsschaal voor kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking, Pits, 2003 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

148

Theoretisch deel Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS beslissingen te nemen, lijkt het aangewezen dat ouders en leerkrachten af en toe blijven grenzen stellen en deze handhaven. Ook consistente monitoring van de dagelijkse activiteiten van de jongere, in een coöperatieve relatie waarbinnen de jongere op spontane wijze informatie geeft aan ouders of leerkrachten, draagt bij tot een positieve ontwikkeling. Wanneer ASS niet gepaard gaat met een verstandelijke beperking, is er bij ouder worden een positieve evolutie op vlak van receptieve en expressieve taal, zelfredzaamheid en huishoudelijke vaardigheden, ... Er is een betere zelfcontrole, vermindering van stereotiep gedrag en er wordt meer initiatief genomen346. Eigenaardigheden zoals echolalie of het gebruik van neologismen kunnen herkenbaar blijven, maar verminderen doorgaans, onder meer door taaltraining. Problemen met communicatie en interactie tonen zich bij adolescenten met ASS vooral in de sociale aspecten ervan. Sommigen hebben een vloeiend en technisch correct taalgebruik en een rijke woordenschat, maar zijn niet in staat om een wederkerig gesprek te voeren of onderhouden. Ze hebben grote moeite met het delen van interesses of gevoelens. De intonatie is vaak vlak. De kwaliteit van de gelaatsexpressie correspondeert niet altijd met de inhoud van de boodschap. Deze leerlingen blijven veel moeite hebben met het inzicht in en flexibel toepassen van (informele) sociale regels en conventies. Vanuit hun mindere weerbaarheid zijn ze kwetsbaarder voor pesterijen. Zelfs al neemt de sociale interesse toe en verbetert de sociale competentie, de jongeren komen terecht in meer complexe sociale systemen waar de eisen die worden gesteld hoger zijn, zodat er relatief gezien weinig of geen progressie is 347. Sommige autismespecifieke moeilijkheden komen mogelijk pas nu tot uiting door deze hogere eisen van de sociale omgeving. Zo stelt de groeiende complexiteit van (vriendschaps)relaties doorheen de adolescentie jongeren met ASS voor nieuwe uitdagingen. Een intieme partnerrelatie vraagt wederzijdse emotionele ondersteuning en begrip, het kunnen lezen en interpreteren van subtiele signalen bij de partner, het kunnen delen van activiteiten, interesses en gevoelens en vooral het vinden van het wankele evenwicht tussen afstand en nabijheid. Dat zijn vaardigheden waar mensen met ASS het extra moeilijk mee blijven hebben348. Ze ervaren een toegenomen sociale druk, trachten hieraan te voldoen, falen dikwijls en ervaren een laag zelfbeeld en gevoelens van neerslachtigheid. Angst en verwarring nemen toe en kunnen aanleiding vormen voor onder andere agressief gedrag. Adolescenten met ASS gedragen zich vaak rigide en ritualistisch, een rigiditeit die zich bij een goede begaafdheid vooral in het denken situeert. Zo verzamelen ze niet langer voorwerpen, maar feiten, gebeurtenissen, data, … Soms zijn de interesses ook sociaal waarbij ze allerlei gegevens van mensen verzamelen zoals 346

Roeyers H. & Warreyn P., Pervasieve ontwikkelingsstoornissen, in Braet C. & Prins P.J.M., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 429-430 347 Roeyers H. & Warreyn P., Pervasieve ontwikkelingsstoornissen, in Braet C. & Prins P.J.M., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 429-430 348 Vermeulen P., Brein bedriegt. Als autisme niet op autisme lijkt, EPO, Antwerpen, 1998 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

149

Theoretisch deel Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS telefoonnummers, plaatsen waar ze gestudeerd hebben,… Dit lijkt een manier om het gebrek aan sociale intuïtie te compenseren en te camoufleren. Overigens zijn de interesses van normaal begaafde mensen met ASS doorgaans niet beperkt (ze kunnen zelfs zeer ruim zijn), maar wel beperkend. Ze belemmeren vaak het dagelijks leven van zowel henzelf als van hun omgeving349. Qua lichamelijke rijping onderscheiden leerlingen met ASS zich nauwelijks van hun leeftijdsgenoten350. In deze fase zijn ze echter neurologisch kwetsbaar en ontwikkelen bijvoorbeeld epileptische verschijnselen.

2

Definities en begrippen

Binnen de internationale literatuur351 wordt zowel de term ‘autismespectrumstoornis’ als de benaming ‘pervasieve ontwikkelingsstoornis’ gebruikt om te verwijzen naar een gelijkaardige problematiek. Pervasieve ontwikkelingsstoornis ‘Pervasieve ontwikkelingsstoornis’ als verzamelterm voor verschillende autistische stoornissen stond in de DSM tot versie IV-TR en komt (voorlopig nog) voor in de ICD. ‘Pervasief’ of doordringend geeft aan dat de stoornis niet beperkt is tot een aantal gebieden of vaardigheden maar meerdere ontwikkelingsgebieden doordringt. Autismespectrumstoornis, ASS ‘Autismespectrum’ als term kreeg bekendheid door Lorna Wing, in de afgelopen decennia een van de meest toonaangevende auteurs op dit terrein. ‘Spectrum’ verwijst naar de diverse verschijningsvormen en de verschillende graden van ernst van de problemen352. Ondanks deze diversiteit in uitingsvormen en functioneringsniveaus delen kinderen en jongeren met een autismespectrumstoornis de door Wing beschreven triade van kwalitatieve stoornissen in: - sociale interactie, vooral inzake de wederkerigheid353; - de verbale en non-verbale communicatie; - de verbeelding. Autismespectrumstoornis, samen met de inhoud die Wing eraan gaf, werd de laatste jaren meer en meer gebruikt in plaats van de subtypes uit de DSM-IV-TR354 of ICD349

Vermeulen P., Brein bedriegt. Als autisme niet op autisme lijkt, EPO, Antwerpen, 1998 Sommigen maken gewag van een licht vertraagde pubertaire ontwikkeling. Zie Mulders, M. (red.), Autisme: aanpassen en veranderen, Van Gorcum, Assen, 1996 351 Hellemans H. e.a., Classificerend diagnostisch protocol Pervasieve ontwikkelingsstoornissen Minderjarigen, VAPH, 2009 352 Roeyers, H., Autisme: alles op een rijtje, Acco, Leuven, 2008 353 Wing maakt een indeling in sociale subtypes: afzijdig, passief, actief-maar-bizar of hoogdravend. Deze indeling mag niet rigide gehanteerd worden en geeft vooral aan dat tekorten in de sociale interactie eerder kwalitatief van aard zijn dan kwantitief. Zie voor meer info Vermeulen P., Brein bedriegt. Als autisme niet op autisme lijkt. EPO, Antwerpen, 1998 350


150

Theoretisch deel Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS 10355. De populariteit van ASS als verzamelterm heeft allicht te maken met de onduidelijke differentiaaldiagnostiek en de beperkte meerwaarde die de indeling in subgroepen bleek te hebben voor onderwijs, opvoeding en begeleiding. De onderverdeling in de verschillende subtypes van ASS biedt immers geen correct beeld over de ernstgradatie van de stoornis noch over de nood aan ondersteuning 356.

3

Criteria357

In mei 2013 verscheen een nieuwe versie van de DSM. In deze DSM-5 vallen de verschillende subtypes uit de DSM-IV-TR weg en wordt het begrip ‘autismespectrumstoornis’ nu ook officieel geïntroduceerd, zij het met een dyade 358 in plaats van een triade. Wie eerder gediagnostiseerd werd met een autistische stoornis, stoornis van Asperger of PPD-NOS krijgt volgens de vernieuwde classificatie de diagnose ASS. Iemand met tekorten in de sociale communicatie waarvan de symptomen verder niet voldoen aan de criteria voor ASS, valt mogelijk wel binnen de criteria voor de nieuwe stoorniscategorie: Sociaal (Pragmatische) Communicatiestoornis. ASS valt in de DSM-5 onder de neuro-ontwikkelingsstoornissen. Het blijft een ontwikkelingsstoornis, maar het criterium van de aanvangsleeftijd wordt versoepeld. Waar volgens de DSM-IV-TR bij een autistische stoornis voor het derde levensjaar sprake moest zijn van abnormaal functioneren, geeft men in de DSM-5 aan dat bepaalde symptomen mogelijk niet (volledig) tot uiting komen voordat er sociale verwachtingen zijn vanuit de omgeving of, later in het leven, gemaskeerd kunnen worden door aangeleerde strategieën. De differentiatie van criteria voor verschillende ontwikkelingsniveaus blijft verder eerder beperkt359.

354

Autistische stoornis, stoornis van Rett, Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd, stoornis van Asperger of pervasieve ontwikkelingsstoornis niet-anderszins omschreven (PPD-NOS). In DSM-5 vervallen deze subtypes. Autistische stoornis, stoornis van Asperger PPD-NOS vallen voortaan onder ASS, syndroom van Rett wordt een stoornis die kan geassocieerd zijn met ASS. 355 De ICD-10 onderscheidt momenteel nog volgende acht subgroepen: vroegkinderlijk autisme, atypisch autisme, syndroom van Rett, andere desintegratiestoornis op kinderleeftijd, hyperactieve stoornis samengaand met zwakzinnigheid en stereotypieën, syndroom van Asperger, overige gespecificeerde pervasieve ontwikkelingsstoornissen en pervasieve ontwikkelingsstoornissen niet gespecificeerd. Verwachting is dat deze eveneens zullen verdwijnen in de geplande herwerking. 356 Hellemans H., Peeters W. & Roeyers H., Classificerend diagnostisch protocol autismespectrumstoornissen bij minderjarigen, VAPH, 2009 357 American Psychiatric Association, Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5, American Psychiatric Association, Arlington, 2013 358 De criteria in verband met sociale interacties en communicatie worden ingekort en gebundeld tot ‘tekorten in sociale communicatie en sociale interactie’ met daarnaast ‘beperkte, repetitieve patronen van gedrag, interesses of activiteiten’. 359 Grant R. & Nozyce M., Proposed changes to the American Psychiatric Association diagnostic criteria for autism spectrum disorder: implications for young children and their families, Matern Child Health, Springer, New York, 2013 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

151

Theoretisch deel Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS Criteria ASS volgens DSM-5360

A.

B.

C.

D.

E.

Moet voldoen aan de criteria A, B, C en D Persistente tekorten in sociale communicatie en sociale interactie, zich manifesterend in alle volgende: 1. tekorten in de sociaal-emotionele wederkerigheid; 2. tekorten in non-verbale communicatie gebruikt voor sociale interactie; 3. tekorten in het ontwikkelen, onderhouden en begrijpen van relaties. Beperkte, repetitieve patronen van gedrag, interesses of activiteiten, zich manifesterend in ten minste twee van de volgende: 1. Stereotiepe of repetitieve motorische bewegingen, gebruik van voorwerpen of spraak; 2. Aandringen op gelijkheid, inflexibel vasthouden aan routines of geritualiseerde patronen van verbaal of non-verbaal gedrag; 3. Zeer beperkte, gefixeerde interesses die abnormaal zijn in intensiteit of focus; 4. Hyper- of hypo-reactiviteit op sensorische input of ongewone interesse in zintuiglijke aspecten in de omgeving361. De symptomen moeten aanwezig zijn in de vroege kindertijd (maar kunnen soms pas merkbaar worden wanneer sociale eisen de beperkte capaciteit overstijgen of gemaskeerd worden door aangeleerde strategieën in het latere leven) De symptomen leiden tot klinisch significante beperkingen in het sociaal, beroepsmatig functioneren of andere belangrijke terreinen van het huidig functioneren. De stoornissen worden niet beter verklaard door verstandelijke beperking of algemene ontwikkelingsvertraging. verstandelijke beperking en ASS komen frequent samen voor. Om comorbide diagnoses van ASS en verstandelijke handicap te stellen, moet de sociale communicatie lager zijn dan te verwachten voor het algemeen ontwikkelingsniveau. Voor de criteria A en B moet de huidige ernst gespecificeerd worden. Deze dimensionale ernstinschatting is gebaseerd op beperkingen in sociale communicatie en beperkte, repetitieve patronen van gedrag.

4

Prevalentie

Een epidemiologische overzichtsstudie vatte de prevalentiecijfers van ASS samen en kwam aan 0,62 %362 van de bevolking363. Een literatuurstudie vermeldt een range 360

Zie ook Bijlage 25: Autisme Spectrum Stoornis in DSM-5. Dit is een opvallend nieuw toegevoegd (mogelijk) symptoom vanuit de vaststelling dat veel kinderen met ASS zintuigelijke prikkels anders aanvoelen dan kinderen zonder ASS. Zowel een verlaagde als een verhoogde gevoeligheid zijn mogelijk. Deze sensorische problemen kunnen zich op alle sensorische kanalen situeren 361


152

Theoretisch deel Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS van 0,25 tot 0,9 %364. ASS komt ongeveer vier keer meer voor bij jongens dan bij meisjes. De cijfers over het vóórkomen van ASS vertonen de laatste decennia een stijgende trend. De hogere cijfers zijn vooral te verklaren door een betere diagnostiek en door een verbreding van de definities en criteria. Vooral bij personen met een normale of grensnormale begaafdheid wordt ASS nu veel beter onderkend365.

5

Comorbiditeit en differentiaaldiagnostiek

DSM-IV-TR liet niet toe dat naast een diagnose van een pervasieve ontwikkelingsstoornis bijvoorbeeld ook ADHD, DCD of taalontwikkelingsstoornis werd gediagnosticeerd. De DSM-5 laat meer combinaties van diagnoses toe waarmee het classificatiesysteem aansluit bij de bestaande consensus onder deskundigen dat neuropsychiatrische comorbiditeit frequent voorkomt bij personen met ASS. Er is evenwel relatief weinig onderzoek verricht op dit vlak. De gevonden percentages zijn ook moeilijk te vergelijken, want soms gaat het over autistische stoornis, soms over het hele spectrum en ook de leeftijd van de groep en de setting waarin het onderzoek werd uitgevoerd variëren sterk van studie tot studie. In een Britse studie 366 bij 10 tot 14-jarigen met ASS en een gemiddeld IQ van 72,7 werd duidelijk dat in 70 % van de gevallen één comorbide psychiatrische stoornis kon worden vastgesteld en bij 41 % zelfs twee of meer. De meest voorkomende stoornissen waren sociale angststoornis (29,2%), ADHD (28,2%) en oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (28,1%)367. Angst Angst komt veel voor bij kinderen en jongeren met ASS. Vaak houdt de angst verband met sociale situaties waarin impliciete regels voor kinderen en jongeren met ASS onbegrijpelijk en onvoorspelbaar overkomen. Sociale situaties met weinig structuur, zoals groepsactiviteiten, vrije tijd, pauze, … zijn vaak het moeilijkste. Verder kan het onverwacht moeten afwijken van een routine hen angstig maken, net als zintuiglijke prikkels zoals geluid en aanraking. Angst kan bovendien voortvloeien uit de concrete manier van denken. Kinderen en jongeren met ASS nemen humoristisch bedoelde uitspraken of dubbele bodems vaak 362 Steekproefonderzoek in

geeft aan dat het aantal diagnoses ASS op het einde van de basisschool

het kader van een masterproef in op 1,4% ligt. Geerts E. & Heyninck K., Prevalentie-onderzoek naar diagnoseverklaringen in het Nederlandstalig Vlaanderen en Brussel basisonderwijs in Vlaanderen en Brussel, Masterproef VUB Faculteit Psychologie en Educatiewetenschappen, 2012

http://www.vub.ac.be/pers/persberichten/2012/09/03/groot-aantal-stoornissen-bij-basisschoolkinderen 363 Elsabbagh M. et al., Global prevalence of autism and other pervasive developmental disorders, in: Autism research, John Wiley & Sons, New Jersey, 2012 (3), blz. 160-79 364 Renty J. & Roeyers H., Instrument voor Autisme Specifieke Kwaliteitsevaluatie, VVA & UGent, 2004 Roeyers, in VVA, 2007 365 Roeyers, Autisme: alles op een rijtje. Acco, Leuven, 2008 366 Simonoff, E., Pickles, A., Charman, T., Chandler, S., Loucas, T., & Baird, G. (2008). Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders: Prevalence, comorbidity, and associated factors in a population-derived sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, 921-929. 367 Hellemans H., Peeters W. & Roeyers H., Classificerend diagnostisch protocol autismespectrumstoornissen bij minderjarigen, VAPH, 2009 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

153

Theoretisch deel Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS letterlijk op. Ze hebben moeite om beeldspraak en spreekwoorden te begrijpen, bijvoorbeeld ‘de nacht gaat vallen’. Een aantal van hen heeft last met de grens tussen fantasie en realiteit. Ze hebben het moeilijk om ´het relatieve´ van iets in te zien of bijvoorbeeld bij het zien van iets engs op de televisie tegen zichzelf te zeggen: ”het is niet echt” of ”het is maar een film” en zo hun angst dempen. Vanuit een angst spreken sommige kinderen en jongeren niet in specifieke sociale situaties waar dat van hen verwacht wordt, terwijl ze dat wel doen in andere situaties. Volgens de DSM-5 kan dit slechts geclassificeerd worden als de angststoornis selectief mutisme wanneer niet voldaan is aan de criteria ASS. Anderzijds wordt de combinatie van ASS en een separatieangststoornis wel mogelijk in DSM-5, op voorwaarde dat de angststoornis niet beter kan verklaard worden door het weigeren om het huis te verlaten vanuit een overdreven weerstand tegen verandering. Elders in dit protocol wordt meer uitgebreid ingegaan op angstproblemen en mogelijke stoornissen. Leerproblemen Leerlingen met ASS kunnen problemen krijgen met leren door hun specifieke informatieverwerkingsstijl368. Ze hebben dikwijls moeite om instructies te begrijpen en om kennis of vaardigheden uit de ene situatie toe te passen in de andere (generalisatie of transfer). Hun leren verloopt vaak fragmentarisch of stroef via ongewone steunpunten en sprongen. Zo zal de oplossingsweg, die bij een nieuwe taak gehanteerd is, erg dominant aanwezig blijven bij latere toepassingen. Daarom is het belangrijk dat nieuwe opdrachten meteen tot de correcte oplossingsweg kunnen leiden, bijvoorbeeld bij het aanleren van een nieuwe rekentechniek. Het denken van leerlingen met ASS is meestal erg concreet en ze hebben moeite met abstracte begrippen. Ook hun beperkte patroon van interesse en motivatie kan een impact hebben op het leren. Velen onder hen hebben aandachtsproblemen of zijn hyperactief 369, wat hun schoolse leren nog meer kan belemmeren. Ook faalangst en een laag zelfvertrouwen spelen vaak een rol bij zwakke prestaties. Ze kunnen tevens problemen hebben met planning en organisatie. Voor meer informatie over de diagnostiek van leerproblemen verwijzen we naar de protocollen Diagnostiek bij lees- en spellingproblemen en vermoeden van dyslexie en Diagnostiek bij rekenproblemen en vermoeden van dyscalculie. Verstandelijke problemen 368

Zie ook Etiologie, Psychologische theorieën. In de DSM-5 behoort, anders dan voorheen in de DSM-IV, comorbiditeit ASS en ADHD tot de mogelijkheden. Op jonge leeftijd kan ASS van ADHD onderscheiden worden door het abnormale oogcontact, beperkt gebruik van gebaren, vreemd gebruik van voorwerpen en ongewone lichaamshoudingen en/of hypoactiviteit. Roeyers H. & Warreyn P., Pervasieve ontwikkelingsstoornissen, in Braet C. & Prins P.J.M., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008 369


154

Theoretisch deel Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS Zowat een kwart tot maximaal de helft van de ASS-groep heeft een verstandelijke beperking, de andere helft is zwak- tot goedbegaafd. De DSM-5 volgend moet voor comorbiditeit ASS en verstandelijke beperking, de sociale communicatie lager zijn dan te verwachten op basis van het algemeen ontwikkelingsniveau van die persoon. Om het niveau van functioneren in te schatten bij leerlingen met een verstandelijke beperking wordt overgegaan naar het protocol Diagnostiek bij vermoeden van zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking. Onderzoek naar het adaptieve gedrag is hierbij van cruciaal belang. Een IQ alleen kan misleidend zijn. Leerlingen met ASS presteren in testsituaties vaak beter dan in de sociale en functionele context en net over dat functioneren binnen die context gaat het bij adaptief gedrag. Leerlingen met ASS hebben meestal een disharmonisch intelligentieprofiel, met pieken en uitvallers, uitgesproken sterktes en zwaktes die betekenisvol zijn voor de didactische en pedagogische benadering. Taalproblemen In de DSM-5 is voor ASS het criterium van ‘achterstand in of volledige afwezigheid van de ontwikkeling van de gesproken taal’ weggelaten. Dit was in de DSM-IV-TR opgenomen bij Autistische stoornis en differentieerde zo (samen met de andere kwalitatieve beperkingen in de communicatie) met de Stoornis van Asperger en PPD-NOS. Het valt nog af te wachten wat de impact van deze wijzigingen zal zijn op de diagnostische praktijk en begeleiding voor kinderen en jongeren met communicatieve problemen. Volgens de DSM-5 valt iemand met tekorten in de sociale communicatie waarvan de symptomen verder niet voldoen aan de criteria voor ASS, mogelijk wel binnen de criteria voor de nieuwe stoorniscategorie Sociaal (Pragmatische) Communicatiestoornis. Bovendien is comorbiditeit mogelijk van ASS met een taalstoornis. Voor meer informatie over de diagnostiek van taalontwikkelingsstoornissen verwijzen we naar het Protocol Diagnostiek bij problemen in spraak- en/of taalontwikkeling’.

Motorische problemen Een groot aantal kinderen met ASS heeft problemen op het gebied van de motorische ontwikkeling en is onhandig, krampachtig of houterig. Hun motorische problemen zijn zeer heterogeen van aard. Problemen kunnen zich situeren op vlak van gangpatroon, evenwicht, coördinatie, motorische voorbereiding en planning, fijne en grof motorische vaardigheden, gebaren, … Het is belangrijk dat de motorische problemen onderkend en benoemd worden. Voor meer informatie verwijzen we naar het Protocol Diagnostiek bij vertraagde of afwijkende motorische ontwikkeling en/of vermoeden van een motorische ontwikkelingsstoornis’ Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

155


ADHD Volgens de DSM-IV-TR konden ADHD en ASS niet samen gediagnosticeerd worden. DSM-5 laat dit wel toe. Het valt af te wachten wat de impact zal zijn op de diagnostische praktijk. Externaliserend probleemgedrag Problemen met het doseren van gevoelens of affect gaan samen met ASS, bijvoorbeeld woede-uitbarstingen. Deze kinderen en jongeren kunnen agressief en heel explosief gedrag vertonen. Hierbij zijn ze echter zelden gericht agressief om anderen te kwetsen en kunnen ze de sociale gevolgen van hun daden niet goed inschatten370. Probleemgedrag bij veel kinderen met ASS is een graadmeter voor de mate van sensitiviteit en afstemming van de omgeving op het autistisch denken. Het doet zich vooral voor wanneer kinderen of jongeren met ASS gestresseerd zijn door overprikkeling, onvoorspelbaarheid, onduidelijkheid, ... en geen andere manier hebben om dat te uiten371. Elders in dit protocol wordt meer uitgebreid ingegaan op (externaliserende) gedragsproblemen en –stoornissen. Medische problemen372 Epilepsie komt vaak373 voor bij ASS. Bij kinderen met epilepsievarianten, die op jonge leeftijd zijn begonnen, zijn de ouders en zo de school meestal op de hoogte van de epilepsie. Maar vrij vaak treedt het eerste insult pas in de preadolescentie of in de adolescentie op en dan is de leerkracht vaak de eerste die met de epilepsie wordt geconfronteerd. Visuele of auditieve perceptuele stoornissen kunnen samengaan met ASS. Bij een vermoeden van visus- of gehoorsproblemen worden kinderen en jongeren met ASS best onderzocht door een arts die ervaring heeft met de eigenheid van de stoornis. Differentiaaldiagnostisch vertonen leerlingen met visus- en/of gehoorsproblemen maar zonder ASS binnen hun mogelijkheden een normale sociale communicatie en interactie en een gevarieerd repertorium van bezigheden en interesses.

370

Voor het onderscheid tussen reactieve en proactieve agressie, zie Gedragsproblemen en gedragsstoornissen, Definities en begrippen 371 Vanderplasschen W. en Naert J. (red.), Wetenschappelijke evaluatie bij het protocol gedragsen/of emotionele problemen, april 2013 372 Gillberg C. & Peeters T., Autisme. Medisch en educatief. OCA & U. Göteborg, 1995 373 Bij 20 tot 29% van de adolescenten met ASS werd epilepsie vastgesteld. Roeyers H. & Warreyn P., Pervasieve ontwikkelingsstoornissen, in: Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 429 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

156


6

Etiologie374

6.1

Biologische factoren

Op basis van de huidige stand van zaken van het genetisch en neurologisch onderzoek mogen we aannemen dat de gedragsdiagnose ASS een neurobiologische onderbouw heeft met een complex overervingsmechanisme waarbij meerdere genen op meer dan één chromosoom een rol kunnen spelen375. Op neurobiologisch niveau zijn er aanwijzingen voor een verstoring van de neuronale organisatie, de corticale connectiviteit en de neurotransmittertrajecten. Bij 5 tot 10% van de personen met ASS past de ASS binnen een ruimer genetisch syndroom, bijvoorbeeld in het fragiele-X-syndroom, tubereuze sclerose, het Angelmansyndroom, syndroom van Rett, … In de DSM-5 kan dit gespecificeerd worden als ‘ASS geassocieerd met een gekende medische of genetische conditie of omgevingsfactor’.

6.2

Psychologische theorieën376

Een aantal (neuro)psychologische theorieën helpen ons om ASS beter te begrijpen en aangrijpingspunten te geven voor het handelen. Geen enkele ervan is echter voldoende specifiek, noch verklaren ze het volledige gedragsbeeld. Zwakke theory of mind De theory of mind-hypothese verwijst naar de normale ontwikkeling. Een jong kind verwerft spontaan het besef dat een ander, net als hijzelf, een eigen persoonlijke binnenkant heeft, een innerlijke wereld van ideeën en gevoelens. De vakterm voor die kennis is ‘theory of mind’377. Het is de bekwaamheid om mentale toestanden zoals bedoelingen, wensen, kennis, meningen, … toe te kennen aan zichzelf en anderen. Deze bekwaamheid ontwikkelt vooral tijdens de kleutertijd en verbetert met de leeftijd. Wetenschappers zochten in een theory of mind-tekort de verklaring voor de moeite die kinderen met ASS hebben om zich in te leven in wat andere mensen denken, voelen, weten, wensen. Deze betekenisvolle theorie leverde heel wat inzichten op en verklaart een aantal sociaal-communicatieve problemen, maar kon toch geen afdoende antwoord geven op de problemen die zij pretendeerde te

374

Zie Inleiding, Verschillende theoretische benaderingen en Roeyers H., Autisme: alles op een rijtje, Acco, Leuven, 2008 375 Roeyers H. & Warreyn P., Pervasieve ontwikkelingsstoornissen, in: Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 431-432 376 Roeyers H., Autisme, Alles op een rijtje, Acco, Leuven, 2008 377 Vermeulen P., Dit is de titel, EPO, Antwerpen, 1996 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

157

Theoretisch deel Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS verklaren. Zo bood zij geen verklaring voor de moeilijkheden van kinderen met ASS beneden de leeftijd van drie jaar. -

Mogelijke voorlopers van theory of mind Jonge kinderen met ASS hebben problemen met imiteren. Ze vertonen tekorten in de imitatie van aangezichtsbewegingen, van lichaamsbewegingen en van handelingen met voorwerpen. Die imitatieproblemen kunnen vaak al vastgesteld worden vóór achttien maanden. Ook zijn hun vaardigheden voor het delen van aandacht (joint attention) verstoord. Er werden soms al op de leeftijd van één jaar tekorten vastgesteld en dit op vlak van het volgen van iemands blik, het vragend wijzen en het voor het plezier wijzen om samen met iemand de aandacht voor een voorwerp te delen. Imitatieproblemen bleken belangrijke voorspellers van ASS op latere leeftijd. Ze vormen een belangrijk aandachtspunt bij de vroegdiagnostiek en bij vroegtijdige interventies. De joint attention-vaardigheden zijn duidelijk verstoord bij kinderen met ASS. Toch is het geen alles-of-niets-verhaal. Het is belangrijker om oog te hebben voor de gebrekkige kwaliteit van het jointattentiongedrag dan voor de aan- of afwezigheid van specifiek gedrag zoals wijzen.

Executieve disfuncties378 Executieve functies zijn mentale processen voor het plannen en het controleren van het denken en doen. Ze omvatten onder meer: - planning of het vermogen om vooruit te kijken vooraleer met de uitvoering van een taak te starten; - werkgeheugen of de vaardigheid om informatie in het geheugen te houden bij het uitvoeren van complexe taken; - metacognitie of het vermogen om een stap terug te doen en zichzelf en de situatie te overzien om te bekijken hoe men een probleem aanpakt; - emotieregulatie of het vermogen om emoties te reguleren om doelen te realiseren, taken te voltooien of gedrag te controleren; - taakinitiatie of het vermogen om zonder dralen aan een taak te beginnen, op tijd en op efficiënte wijze; - flexibiliteit of het vermogen om tijdens een taak plannen te herzien en aan te passen aan veranderende omstandigheden. Heel wat kinderen en jongeren met ASS hebben problemen met één of meerdere van deze functies, maar niet allemaal. Het executief disfunctioneren kan heel wat ASS-problemen verklaren, zoals beperkte interesses, stereotypieën en sociale tekorten, maar lang niet allemaal. Omdat de problemen met executieve functies 378

Zie Bijlage 12: Executieve functies


158

Theoretisch deel Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS voor deze leerlingen significant en aanhoudend lijken te zijn, bestaat er een grote behoefte aan langdurige en consistente interventies met betrekking tot executieve functies379. Zwakke centrale coherentie380 Centrale coherentie betreft vooral een cognitieve informatieverwerkingsstijl. Personen zonder ASS hebben een neiging om informatie globaal te verwerken, rekening houdend met de context. Dit wil zeggen dat mensen normaal gesproken automatisch een geheel zien in plaats van verschillende delen en dat ze er ook rekening mee houden dat twee gelijkaardige voorwerpen een andere functie kunnen hebben naargelang de context. Bij mensen met ASS is dit niet het geval. Ze zijn sterk gericht op details en hebben moeite om die details te integreren tot een groter geheel en er betekenis aan te geven vanuit de samenhang met de context. Een gebrekkige centrale coherentie verklaart heel wat kenmerken van ASS, zoals de gebrekkige transfer van iets wat geleerd is van de ene situatie naar de andere en de aandacht voor details. Ze verklaart ook een aantal sociaal-communicatieve problemen, zoals letterlijke interpretaties zonder rekening te houden met de context, en de vaak ongewone intelligentieprofielen met pieken en uitvallers.

6.3

Transactionele factoren381

Hoewel ASS en sterk genetisch bepaalde, levenslange stoornis is, kunnen omgevingsinvloeden wel impact hebben op de ernst van de symptomatologie en de ontwikkeling van het kind met ASS. Vroegtijdige detectie maakt vroege interventie mogelijk, evenals het maken van de nodige aanpassingen aan de omgeving van het kind. Dit helpt secundaire gedragsproblemen voorkomen die voor veel stress kunnen zorgen en elkaar op transactionele wijze versterken. Zo kunnen concrete richtlijnen voor de omgang met een kind met ASS er voor zorgen dat ouders zich (weer) competent voelen in hun ouderschap. Transactionele ontwikkelingsmodellen voor ASS staan nog in de kinderschoenen. Ze doen een poging om te verduidelijken hoe perceptueel-cognitieve vaardigheden zowel getriggerd als veranderd worden door sociale ervaring. Daarbij gaat men er van uit dat kinderen met ASS heel vroeg in de ontwikkeling een neurale stoornis vertonen waardoor de verwerking van complexe en/of sociale stimuli niet adequaat 379

Ozonoff S. & Griffith E., Neuropsychological function and the external validity of Asperger syndrome, in: Klin, A., Volkmar, R. & Sparrow, S., Asperger syndrome Guilford Press, New York, 2000, blz. 72-96; Akshoomoff N., The neuropsychology of autistic spectrum disorder. Developmental neuropsychology, 27(3), 2005, blz. 307-310; Attwood T., Hulpgids Aspergersyndroom: de complete gids. Nieuwezijds, Amsterdam, 2007; 380 Vermeulen P. , Dit is de titel, EPO, Antwerpen, 1996 381 Roeyers H. & Warreyn P., Pervasieve ontwikkelingsstoornissen, in: Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 431-432 en 437 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

159

Theoretisch deel Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS verloopt. Hierdoor missen ze kritische sociale leerervaringen die de basis vormen voor de latere sociale en communicatieve ontwikkeling.

7

Beschermende factoren en prognose

Gezien de grote heterogeniteit binnen het autismespectrum van onder andere taal, cognitief functioneren, sociale interacties en gedrag, is het voorspellen van het verloop zeer moeilijk382. Op niveau van de leerling zijn voorspellers voor de evolutie op langere termijn: de kwaliteit van de vroege taal- en spraakontwikkeling, de specifieke competenties, het begaafdheidsprofiel en de leeftijd waarop de diagnose werd gesteld. Zo is de aanwezigheid van communicatieve spraak op vijf jaar een gunstig aspect, evenals het hebben van een specifieke vaardigheid, bijvoorbeeld goed kunnen werken met computers. Ook vroege detectie en interventie verbeteren de prognose. Leerlingen met ASS en een normale begaafdheid hebben wel een gunstiger onderwijsloopbaan, maar hun sociale handicap is ernstig en blijft levenslang aanwezig. Ze vertonen vaak denkstoornissen, bizarre ideeën, angst, dwang en socio-emotionele of gedragsproblemen. Als volwassene blijven ze specifieke moeilijkheden ervaren met de organisatie van hun leven, zoals huishouden, vrije tijd, budgettering, jobuitoefening, het maken van keuzes, overgevoeligheid voor zintuiglijke prikkels, het ontwikkelen en in stand houden van vriendschap- en partnerrelaties, zich staande houden in onze wereld383. Vaak hebben ze levenslange supervisie en support nodig. Anderzijds kan hun alternatieve denkstijl ervoor zorgen dat mensen met ASS uitmunten in specifieke taken die precisie, gerichtheid op visuele detail, logica en striktheid vereisen. In die eigen manier van denken schuilt ook een aparte soort creativiteit die ons vanzelfsprekend coherentie-denken kan doorbreken384. Bij een ernstige verstandelijke beperking én ASS blijken de stoornissen in de sociale sfeer, zoals ruiken aan mensen, ernstiger te zijn. Verder vindt men meer automutilatie en stereotypieën en meer en ernstigere taal- en gedragsstoornissen385. Begaafde adolescenten met ASS zijn heel kwetsbaar voor bijkomende problemen. Op die leeftijd worden ze zich bewust van hun moeilijkheden en vaak krijgen ze te maken met meer stress, die een gevolg is van te hoge verwachtingen vanuit de omgeving. Te hoge verwachtingen kunnen resulteren in een bijkomende depressie

382

Roeyers H. & Warreyn P., Pervasieve ontwikkelingsstoornissen, in: Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 430 383 VVA. Autisme, een handicap met vele gezichten, Brochure van de Vlaamse Vereniging Autisme vzw, blz. 30, Zie www.pass-partout.be/velegezichten 384 Vermeulen P., Brein bedriegt. Als autisme niet op autisme lijkt, EPO, Antwerpen, 1998 385 Mulders M. (red.), Autisme: aanpassen en veranderen, Handboek voor de ambulante praktijk, Van Gorcum, Assen, 1996 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

160

Theoretisch deel Problemen in de sociale communicatie en interactie en ASS maar ook aanleiding geven tot angststoornissen en bijgevolg een meer negatieve prognose386. Op niveau van de omgeving blijken de algemene positieve kenmerken geldig, in samenhang met sensitiviteit en afstemming van de verwachtingen. Formele en informele steun uit de omgeving kunnen eveneens een rol spelen.

161

386

Vermeulen, P., Beter vroeg dan laat, EPO & VVA, Antwerpen, 2002


Theoretisch deel Gedragsproblemen en gedragsstoornissen

4.4 Gedragsproblemen en gedragsstoornissen387 1


Ongewenst gedrag vertonen is een deel van een normale ontwikkeling. Vrijwel alle kinderen kennen periodes waarin ze opstandig zijn en/of agressief gedrag vertonen, niet luisteren, liegen, eigenwijs zijn, ingaan tegen opgelegde regels, vechten, meedoen aan pesterijen, …. Ongehoorzaamheid, verzet, driftbuien en negativisme kunnen gezien worden als een sociale strategie. Minder sociaal vaardige en/of jongere kinderen hanteren vooral strategieën zoals directe uitdaging en passieve ongehoorzaamheid om zich te verzetten tegen de socialisatie door ouders. Meer sociaal vaardige en/of oudere kinderen maken eerder gebruik van de onderhandeling waardoor ze zich op een meer actieve en handige manier verzetten tegen de ouderlijke verzoeken. Zo kunnen de ouders worden overtuigd om hun verzoeken aan te passen. Deze strategie is relatief indirect en niet tegen de ouders gericht. In de normale ontwikkeling verminderen directe uitdaging en passieve ongehoorzaamheid naargelang de leeftijd, terwijl de onderhandeling toeneemt. Om onderscheid te maken tussen problematisch gedrag en een gedragsstoornis, moet ook de opvoedingscontext in kaart worden gebracht. Indien opstandig en/of agressief gedrag zich bijvoorbeeld enkel voordoet tegenover de ouders en niet tegenover andere autoriteitsfiguren, kan het om een interactieprobleem binnen het gezin gaan. Ook in de normale ontwikkeling falen kinderen regelmatig bij het nakomen van ouderlijke verzoeken389. Bij een antisociale gedragsstoornis daarentegen gaat het om aanhoudend antisociaal gedrag met impact op het schoolse en sociale functioneren390. Vooraleer het vermoeden van een gedragsstoornis te formuleren, is het eveneens aangewezen om de ruimere sociale en economische context waarin dit gedrag vertoond wordt, in overweging te nemen391. Het wangedrag van sommige jongeren kan een aanpassing zijn (geweest) aan een deviante omgeving, eerder dan een symptoom van een gedragsstoornis. Zo kan agressief reageren voortvloeien uit de 387

Onder ‘gedragsstoornis’ begrijpen we in dit protocol de oppositioneel-opstandige en de antisociale gedragsstoornis. 388 Zie Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling 389 Webster-Stratton & Herbert, 1994 in: Wenar C. & Kerig P., Developmental Psychopathology, From Infancy through Adolescence. Fifth Edition, Mc Graw-Hill International Edition, 2006, blz. 171 390 Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz. 223 391 Wenar C. & Kerig P., Developmental Psychopathology, From Infancy through Adolescence, Fifth Edition, Mc Graw-Hill International Edition, 2006, blz. 299 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

162

Theoretisch deel Gedragsproblemen en gedragsstoornissen noodzaak om zichzelf te verdedigen in hoogcriminele buurten of een overlevingsstrategie geweest zijn van jongeren die opgroeiden in oorlogsgebied. Verder is het belangrijk om jongeren die zich non-conformistisch opstellen, uitdagen, uitgesproken ideeën verkondigen, … niet te pathologiseren. Deze kenmerken kunnen op lange termijn potentiële bronnen zijn van veerkracht, creativiteit of uiting van talent. Kinderen en jongeren met een gedragsstoornis verschillen onderling sterk, maar het storend gedrag heeft de volgende kenmerken gemeenschappelijk: - het situeert zich in de interactie tussen de jongere en bijvoorbeeld leeftijdsgenoten, ouders, leerkracht, …; - de jongere en/of de omgeving ondervinden er hinder van; - het is hardnekkig. Bij antisociaal gedrag is er bovendien sprake van een dader en slachtoffer(s). Hieronder bespreken we de verschillende wijzen waarop gedragsmoeilijkheden tot uiting kunnen komen doorheen de ontwikkeling van kinderen en jongeren. We inspireren ons daarbij op het vierfasenmodel zoals beschreven door Patterson waarbij een coërcief/dwingend gedragspatroon tussen kind en ouders uit de kleutertijd in de lagere school kan worden uitgebreid naar de interactie met andere volwassenen en in de adolescentie kan evolueren naar antisociaal gedrag 392. De beschrijving van dit traject hoeft niet te betekenen dat kinderen of jongeren die de eerste stap zetten, ook alle daaropvolgende stappen nemen. Het model geeft aan wat mogelijke factoren zijn waarop kan ingegrepen worden om een ontwikkelingspad te verlaten of om te buigen. Patterson zet daarbij sterk in op het verbeteren van de ouderlijke vaardigheden393.

1.1


Een peuter/kleuter groeit in zelfstandigheid en creëert afstand, dit zowel fysiek als psychologisch. Hij wordt ongehoorzaam, reageert meer met verzet of gedraagt zich opstandig. Zo traint hij zijn onafhankelijkheid, terwijl hij zich wel op zijn hechtingsfiguur blijft oriënteren als op een veilige haven. De toenemende noodzaak van begrenzing leidt vaak tot botsingen en stelt de opvoedingsrelatie voor nieuwe uitdagingen. Kleine kinderen leren immers heel snel hoe ze met ‘dwinggedrag’ 394 als aandringen en zeuren, hun zin kunnen doordrijven. Dwinggedrag komt in elk gezin voor en is op zich niet problematisch. Veel ouders gaan er creatief en soepel mee om. Wanneer ouders echter – om welke reden dan ook – pedagogische onmacht ervaren om consequent en consistent grenzen te stellen, dan verliezen ze controle over het kind. Ze merken het positieve gedrag van 392

Peeters J., Antisociale jongeren, Garant, Antwerpen, 2003 Zie ook Etiologie, transactionele factoren 394 Zie ook Definities en begrippen, coërcief gedrag of dwinggedrag 393


163

Theoretisch deel Gedragsproblemen en gedragsstoornissen het kind niet meer op en geven enkel nog negatieve boodschappen. In het gezin ontstaat hierdoor een sfeer met weinig warmte en betrokkenheid. Het kind op zijn beurt voelt zich afgewezen en is niet meer gemotiveerd om gewenst gedrag te stellen. De negatieve sfeer en het negatief interactiepatroon laten niet toe dat het kind zich voldoende veilig kan hechten395. Het negatief interactiepatroon met dwinggedrag installeert zich wanneer het kind 5 à 6 jaar is. Twee derde van de adolescenten met een gedragsstoornis heeft een voorgeschiedenis met een extreme vorm van dit coërcieve proces. Anders dan de DSM-IV-TR geeft de DSM-5 aan dat voor een oppositioneelopstandige gedragsstoornis (ODD) bij kinderen jonger dan 5 jaar een boze/geïrriteerde stemming of uitdagend gedrag zich moet voordoen op de meeste dagen in een periode van ten minste 6 maanden. Vanaf 5 jaar volstaat het dat dit zich één maal per week voordoet. Tegelijkertijd blijft het wel belangrijk om bij deze minimale frequentie na te gaan of de frequentie en intensiteit van het gedrag hoger is dan kenmerkend voor het ontwikkelingsniveau, het gender en de culturele context.

1.2


In de lagere schooltijd wint de leeftijdsgroep aan belang. Samen delen, elkaar helpen en ander sociaal gedrag nemen toe, terwijl fysieke agressie afneemt. De relatievaardigheid van een kind wordt vooral gekenmerkt door toenemende sociale perspectiefneming, toenemende sociale problem-solving en toenemende empathie396. Het kind leert om situaties te bekijken vanuit uiteenlopende standpunten waarbij de rechten en gevoelens van anderen in rekening worden gebracht. Deze perspectiefneming is fundamenteel voor de morele ontwikkeling en empathie en kan de neiging om zich op een agressieve en antisociale manier te gedragen tegengaan. Aanvaarding door leeftijdgenoten gaat de gedragsen emotionele ontwikkeling beïnvloeden. Wie verworpen wordt, om welke reden dan ook, loopt een ernstig ontwikkelingsrisico. Eens uitgesloten, is er een verhoogde kans dat het kind leeftijdsgenoten gaat mijden en zo steeds meer geïsoleerd raakt. Zijn kansen om sociaal competent gedrag te leren nemen af. Kinderen die in interactie met hun ouders geleerd hebben om begrenzing van hun gedrag via dwingend gedrag te ontwijken, gebruiken dit dwingend gedrag ook buitenshuis. De omgeving reageert hierop negatief en er ontstaat een nieuwe spiraal van negativiteit. Door ook op school397 de regels naar zijn hand trachten te zetten en zijn zin door te drijven, wordt het kind afgewezen door de meer sociaal aangepaste leeftijdsgenoten.

395

Zie Definities en begrippen, Gehechtheid Zie Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling 397 Er is een hoge correlatie (.73) tussen gedragsproblemen thuis en op school. 396


164

Theoretisch deel Gedragsproblemen en gedragsstoornissen Wanneer de school enkel gebruik maakt van sancties om dit gedrag in goede banen te leiden, heeft dit vaak niet het gewenste effect. Het kind leert dat zijn gedrag niet gedoogd wordt, maar krijgt geen alternatief aangeboden. Veelvuldige straffen kunnen ervoor zorgen dat het kind in opstand komt, opnieuw gestraft wordt en zijn gedrag gelegitimeerd ziet door de reacties van de leerkrachten. De ouders hebben tegen deze tijd veelal het gezag over hun kind verloren. Binnen een dwingend interactiepatroon oefent het kind onvoldoende in emotionele zelfcontrole. Het leert enkel met agressie reageren op moeilijkheden in relationele situaties. Het ontwikkelt een lage frustratietolerantie en weinig doorzettingsvermogen. Door zijn beperkte gedragsrepertorium heeft het problemen om positieve relaties aan te gaan. Vaker dan andere kinderen zal dit kind sociale situaties verkeerd interpreteren en er inadequaat op reageren398. Ook schoolse vaardigheden lijden onder de beperkte zelfregulatie: omdat het kind niet geleerd heeft zichzelf te reguleren, het niet kan stilzitten, weinig taakspanning heeft, zich niet kan concentreren op een taak en dreigt het te mislukken op school. Het krijgt vaak opmerkingen en komt opnieuw in een negatieve spiraal terecht. Op school faalt het kind dubbel: zowel in de ontwikkeling van sociale vaardigheden als voor de schoolse vaardigheden. Bijkomend aan de gedragsproblemen kan dit uitmonden in emotionele moeilijkheden, zoals een depressieve stemming of stoornis.

1.3

De adolescentie 165

In de adolescentie bereikt het autonomiestreven een hoogtepunt. Het behoort tot normaal gedrag om gedurende de adolescentie de regels en grenzen te testen. Het gedrag is doorgaans van voorbijgaande aard en situationeel bepaald. De jongere streeft ernaar om meer op zichzelf en minder op zijn ouders te steunen bij het nemen van beslissingen. Nochtans blijft de ouder-kind relatie vitaal in de ontwikkeling van de jongere tot een autonoom, verantwoordelijk individu. De groep van leeftijdsgenoten neemt verder in belang toe. Relaties met leeftijdsgenoten kunnen zowel negatief als positief zijn. In positieve zin fungeren ze als brug tussen het gezin en de volwassen sociale rollen. Jongeren die in de voorgaande fasen geen sociale vaardigheden geleerd hebben, blijven het risico lopen geen aansluiting te vinden bij sociaal vaardige leeftijdsgenoten en zo minder kansen te krijgen sociaal gedrag te leren. Tegen het einde van de basisschool sluiten ze zich aan bij minder sociaal vaardige leeftijdsgenoten, die elkaar versterken in hun agressieve en antisociale gedrag. Tieners met antisociaal gedrag hebben dikwijls al vanaf 12- à 13-jarige leeftijd contact met de politie.

398

Zie ook Etiologie, Psychologische factoren, Sociale informatieverwerking


Theoretisch deel Gedragsproblemen en gedragsstoornissen Zo wordt doorheen de adolescentie het verschil met sociaal aangepaste leeftijdsgenoten alsmaar groter. De jongere geraakt van hen geïsoleerd, waardoor hem opnieuw de kans ontnomen wordt om sociale vaardigheden te leren. Doordat het antisociaal gedrag volwassenen vaak confronteert met hun handelingsonbekwaamheid, wordt de jongere ongemoeid gelaten, wat zijn gedrag alleen maar versterkt. Thuis is er niet zelden sprake van ouderlijke verwerping. Op school hoort hij vaak negatieve berichten over zijn gedrag. Zijn schoolloopbaan wordt gekenmerkt door mislukkingen. Hij wordt schoolmoe, beleeft weinig plezier op school en spijbelt liever. Zijn emotioneel welbevinden en zelfwaardegevoel zijn erg laag, mogelijk in combinatie met emotionele moeilijkheden en stemmingswisselingen. Doordat deze jongeren elkaar ondersteunen in hun antisociaal gedrag, komen zij bijna automatisch terecht in de volgende fase met een algemene beperkte sociale integratie en verhoogde kans op contact met gerecht en hulpverlening. Volwassen met een voorgeschiedenis van frequent coërcief en antisociaal gedrag hebben meer kans op werkloosheid, slechte huisvesting, laag inkomen, veelvuldig relatieproblemen, gezondheidsproblemen, betrokkenheid bij ongevallen en contacten met politie en justitie. In 30 tot 50 % van de gevallen zet een antisociale gedragsstoornis zich voort tot een antisociale persoonlijkheidsstoornis in de volwassenheid. Model naar Patterson van de ontwikkeling van een antisociale gedragsstoornis waarbij tevens de circulaire intergenerationele invloeden worden aangegeven 399

399

Wenar C. & Kerig P. Developmental Psychopathology. From Infancy through Adolescence. Fifth Edition. Mc Graw-Hill International Edition, 2006, blz. 326 zie ook http://www.vlor.be/sites/www.vlor.be/files/pdf_04.pdf Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

166


2 Definities en begrippen Gedragsstoornis400 In dit protocol wordt ‘gedragsstoornis’ gebruikt als overkoepelende term voor - oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, in het Engels ‘Oppositional Defiant Disorder’ of ODD - antisociale gedragsstoornis401, in het Engels ‘Conduct Disorder’ of CD In de internationale literatuur worden beide stoornissen vaak samen benoemd als ‘Disruptive Behavior Disorders’ of DBD. Coërcief gedrag of dwinggedrag402 Dwinggedrag is een irriterend, onaangenaam gedrag waarmee geprobeerd wordt een andere persoon (meestal een ander gezinslid) zodanig onder druk te zetten dat deze niet langer aandringt of doet wat geëist wordt. Vormen van dwinggedrag zijn: 1. Weigergedrag: opdrachten, zoals huishoudelijke taken, huiswerk, … systematisch naast zich neerleggen 400

ICD-10 (zie codes F.91.0 en volgende) en DSM-5 (zie codes 313.81 en 312.81, 312.82, 321.89) Een vertaling van Conduct Disorder als ‘gedragsstoornis’ schept verwarring tussen de overkoepelende categorie en de specifieke stoornis. 402 Peeters J., Antisociale jongeren, Garant, Antwerpen, 2003 401


167

Theoretisch deel Gedragsproblemen en gedragsstoornissen 2. Eisend gedrag: aandringen, zeuren, agressief gedrag, … om persoonlijke voordelen af te dwingen. Oppositioneel-opstandig gedrag403 Gedrag noemen we ‘oppositioneel’ wanneer kinderen/jongeren zich verzetten tegen de leiding van volwassenen. Dit kan onder de vorm van passief of actief verzet. Bij mild, passief verzet gaan kinderen door met waarmee ze bezig zijn en doen alsof ze de opdracht niet gehoord hebben. Bij een meer actieve vorm van oppositioneel gedrag reageren ze opstandig of weigeren ze ronduit een opdracht. De term ‘oppositioneel-opstandig gedrag’ verwijst naar het geheel van mogelijke gedragingen die in de DSM gelinkt worden aan een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of ODD. In de DSM-IV-TR wordt dit beschreven als een patroon van negativistisch, vijandig of openlijk ongehoorzaam gedrag. De DSM-5 behoudt de symptomen maar maakt duidelijker het onderscheid tussen stemming en gedrag: ‘a pattern of angry/irritable mood, argumentative/defiant behavior, or vindictiveness’ 404.

Prosociaal gedrag405 Prosociaal gedrag wordt doorgaans gebruikt als tegenpool van antisociaal gedrag en verwijst naar regelhanterend en normvolgend gedrag. Prosociaal gedrag is niet alleen gericht op het eigen welzijn, maar ook op dat van anderen en komt overeen met ‘sociaal gewenst gedrag’. Antisociaal gedrag406 Antisociaal gedrag verwijst naar ernstige regelen normovertredingen. Het kan gaan om vechten of stelen (waarbij de fundamentele rechten van anderen geweld worden aangedaan) of liegen of spijbelen (waarbij belangrijke bij de leeftijd horende sociale normen en regels worden overtreden). Delinquent gedrag407 Delinquent gedrag is een juridisch-maatschappelijk begrip dat staat voor wetovertredend gedrag. Wanneer antisociaal gedrag delinquent genoemd wordt, hangt af van de wetgeving van een land en de leeftijd vanaf wanneer iets strafbaar wordt. In Vlaanderen valt dit samen met de meerderjarigheid. Voor minderjarigen

403

Matthys W., Gedragsstoornissen bij kinderen, Hogrefe, Amsterdam, 2011, 7-10 Mogelijk te vertalen als ‘een patroon van boze/prikkelbare stemming, dwars/uitdagend gedrag of wraakzuchtig gedrag’. 405 Peeters J., Antisociale jongeren, Garant, Antwerpen, 2003 406 Matthys W., Oppositioneel-opstandige en antisociale gedragsstoornissen in de kindertijd: pathogenese, diagnostiek en behandeling, in: Tijdschrift voor Psychiatrie, 1999, 529-538 407 Uit Verhulst F.C. & Verheij F. (red.), Adolescentenpsychiatrie, Van Gorcum, Assen, 2000, blz. 117 404


168

Theoretisch deel Gedragsproblemen en gedragsstoornissen wordt juridisch gezien niet gesproken over een delict of strafbaar feit, maar over een ‘als misdrijf omschreven feit’. Delinquentie valt niet samen met een antisociale gedragsstoornis. Zo kan een adolescent die zich schuldig maakt aan enkele tasjesroven delinquent genoemd worden, zonder dat er sprake is van een antisociale gedragsstoornis. Hij laat vooralsnog geen persisterend patroon van minstens drie verschillende antisociale gedragingen zien. Anderzijds kan voldaan zijn aan de criteria van een antisociale gedragsstoornis zonder dat er wettelijke regels werden overtreden. Agressief gedrag Agressief gedrag kan beschouwd worden als een vorm van antisociaal gedrag. Het is bedoeld om anderen schade te berokkenen408 en is steeds opzettelijk en intentioneel. Het indelen van agressief gedrag volgens uitingsvorm of functie kan aanknopingspunten bieden voor het handelen409.

Uitingsvormen van agressie: - Fysieke agressie: het beschadigen van een andere persoon of een voorwerp door lichamelijk geweld zoals slaan, stompen, schoppen of vernielen410; - Verbale agressie: anderen wordt schade toegebracht via woorden en taalgebruik door bijvoorbeeld iemand openlijk te beledigen, te schelden of te bedreigen 411; - Relationele agressie: het beschadigen van andermans relaties, van het gevoel van erbij te horen, van aanvaarding of vriendschap door bijvoorbeeld roddels te verspreiden, iemand bewust te negeren of te dreigen de vriendschap te verbreken indien de ander niet doet wat men vraagt 412. Functies van agressie413: 408

Anderson & Bushman, 2002 in: Kuppens S., Michiels D. & Grietens H., Relationele agressie bij kinderen en jongeren: wetenschappelijke inzichten en praktische implicaties, in Kind en adolescent review, Jaarboek 7, Ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie, 2007-2008, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, blz. 99 409 Prins, 1994, in: Van Manen T., Zelfcontrole, Een sociaalcognitief interventieprogramma voor kinderen met agressief en oppositioneel gedrag, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2010, blz. 14 410 Crick & Grotpeter, 1995 in: Kuppens S., Michiels D. & Grietens H., Relationele agressie bij kinderen en jongeren: wetenschappelijke inzichten en praktische implicaties in Kind en adolescent review, Jaarboek 7, Ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie, 2007-2008, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, blz. 99 411 Xie e.a. in: Kuppens S., Michiels D. & Grietens H., Relationele agressie bij kinderen en jongeren: wetenschappelijke inzichten en praktische implicaties, in: Jaarboek Ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie 2007/2008, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2007, blz. 99 412 Crick, 1996; Crick, Bigbee, & Howes, 1996; Crick & Grotpeter, 1995 in: Jaarboek Ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie 2007/2008, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2007, blz. 100 413 Matthys W., Oppositioneel-opstandige en antisociale gedragsstoornissen in de kindertijd: pathogenese, diagnostiek en behandeling, in: Tijdschrift voor Psychiatrie, 1999, 529-538 en Dodge, Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

169

Theoretisch deel Gedragsproblemen en gedragsstoornissen -

-

Reactieve agressie volgt op frustratie, (een gevoel van) bedreiging of (een gevoel van) uitdaging door de andere(n). Het is een impulsieve of onbeheerste reactie en gaat gepaard met heftige emoties zoals angst of woede. Voorbeelden van reactieve agressie zijn roddels verspreiden, omdat men zich benadeeld voelt; iemand slaan, omdat die een duw gaf, … . Proactieve agressie is een berekende en gecontroleerde vorm van agressie. Agressief gedrag wordt ingezet om een doel te bereiken. Voorbeelden van proactieve agressie zijn slaan om speelgoed te bemachtigen, iemand uitdagen tot een vechtpartij om je eigen dominante positie in een groep te handhaven, afpersing, …

Spijbelen414 Ongeoorloofd schoolverzuim kan onderverdeeld worden in: - absoluut verzuim: de leerling is niet in een school of onderwijsinstelling ingeschreven en volgt ook geen huisonderwijs; - relatief verzuim of spijbelen: de ingeschreven leerling verzuimt les- of praktijktijd zonder geldige reden. Binnen deze ongeoorloofde afwezigheid van school of spijbelen wordt onderscheid gemaakt tussen incidenteel, berekend, periodiek en permanent spijbelen. In combinatie met andere symptomen is ‘vaak spijbelen, beginnend voor het 13 de jaar’ een mogelijk symptoom van een antisociale gedragsstoornis. 170 Externaliserend probleemgedrag Externaliserend probleemgedrag omvat ongewenst gedrag dat in de eerste plaats storend is voor anderen, zoals ongehoorzaamheid, agressiviteit, vernielzucht, driftbuien, … De ASEBA-vragenlijsten hebben een schaal ‘externaliserend probleemgedrag’ die gevormd wordt door de combinatie van ‘normafwijkend gedrag (bijvoorbeeld liegen, vandalisme) en ‘agressief gedrag’ (bijvoorbeeld andere bedreigen, tegenspreken). Internaliserend probleemgedrag Internaliserend probleemgedrag is gedrag waarvan het kind in eerste instantie zelf last heeft, zoals angst, lichamelijke klachten zonder duidelijke medische oorzaak. De ASEBA-vragenlijsten hebben een schaal met ‘internaliserend probleemgedrag’. Deze groepeert de syndroomschalen ‘teruggetrokken/depressief’ (bijvoorbeeld veel alleen, voelt zich eenzaam), ‘lichamelijke klachten’ (bijvoorbeeld maagpijn, buikpijn) en ‘angstig/depressief’ (bijvoorbeeld zich waardeloos voelen, ongelukkig). Gehechtheid415 2006, in: Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz. 234 414 http://www.ond.vlaanderen.be/leerplicht/algemeen/wat_is_spijbelen.htm Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

Theoretisch deel Gedragsproblemen en gedragsstoornissen Gehechtheid bij kinderen wordt gedefinieerd als een relatief duurzame affectieve relatie met één of meer specifieke personen met wie het kind regelmatig contact heeft. Op basis van vroege ervaringen met verzorger(s) ontwikkelt een kind een hechtingssysteem416 als een intern werkmodel waarin alle eerste emotionele ervaringen worden opgeslagen en verwerkt. Dit werkmodel verschaft het kind een leidraad en een basis voor latere interacties met zijn omgeving. Dit betekent evenwel niet dat het gaat om een niet te beïnvloeden kenmerk van een individu. In de loop van het leven en in interactie met de omgeving wordt het hechtingssysteem regelmatig aangevuld en bijgesteld. Anderzijds fungeert het werkmodel ook als een filter waarbij nieuwe informatie die sterk afwijkt van het huidige model, kan worden vervormd of uitgesloten. Bij het ontstaan van een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, is de kwaliteit van de gehechtheid een factor die andere risicofactoren versterkt417. Voor een verband tussen kwaliteit van de gehechtheid en het ontstaan van een antisociale gedragsstoornis is geen evidentie gevonden418.

3

Criteria419

In dit protocol wordt ingegaan op twee vormen van gedragsstoornissen bij kinderen en jongeren: - de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, in het Engels ‘Oppositional Defiant Disorder’ of ODD; - de antisociale gedragsstoornis, in het Engels ‘Conduct Disorder’ of CD. De DSM-5 hanteert een andere indeling dan de DSM-IV-TR. In de DSM-IV-TR werden ODD en CD vermeld bij ‘aandachtstekortstoornissen en gedragsstoornissen’. In de DSM-5 vallen deze stoornissen onder de rubriek ‘disruptive, impulse-control, and conduct disorders’. DSM-IV-TR Aandachtstekortstoornissen gedragsstoornissen

DSM-5 en Disruptive, impulse-control and conduct disorders

415

Bowlby en Ainsworth worden beschouwd als pioniers op het terrein van gehechtheid. Vanderploeg J.D., Behandeling van gedragsproblemen, initiatieven en inzichten, Lemniscaat, Rotterdam, 2005, 156-158 en Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, 2008, blz. 9 416 Zie Bijlage 26: Soorten gehechtheidsrelaties 417 Speltz et al., 1995, in: Wenar C. en Kerig P. Developmental Psychopathology. From Infancy through Adolescence. Fifth Edition. Mc Graw-Hill International Edition, 2006, blz.171 418 Greenberg, Speltz & Deklyen, 1993 in: Wenar C. en Kerig P. Developmental Psychopathology. From Infancy through Adolescence. Fifth Edition. Mc Graw-Hill International Edition, 2006, blz. 318 419 American Psychiatric Association, Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5, American Psychiatric Association, Arlington, 2013, codes 313.81 en 312.81, 312.82, 321.89 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

171

Theoretisch deel Gedragsproblemen en gedragsstoornissen ADHD Gedragsstoornis (CD) Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD)

Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD) Periodieke explosieve stoornis Gedragsstoornis (CD) Antisociale persoonlijkheidsstoornis Pyromanie Kleptomanie

Anders dan in de DSM-IV-TRkan ODD nu wel samen met CD gediagnosticeerd worden. Ook de mogelijke comorbiditeit van ODD, CD, ADHD en ASS met de periodieke explosieve stoornis wordt meer expliciet vermeld. Verder is er differentiaaldiagnostisch een nieuwe stoornis bijgekomen: Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD). Wanneer naast de criteria voor ODD ook voldaan is aan deze voor DMDD, krijgt DMDD voorrang. Het valt nog af te wachten wat de impact van deze veranderingen zal zijn op de classificerende diagnostiek in Vlaanderen. De symptomen voor ODD en CD zijn in de DSM-5 grotendeels gelijk gebleven ten opzichte van de DSM-IV-TR. Voor ODD worden ze wel anders geordend om zo naast ‘wraakzuchtig gedrag’ het onderscheid te maken tussen boze/geïrriteerde stemming en dwars/uitdagend gedrag. Bovendien kan nu net als bij CD ook de ernst (licht/matig/ernstig) gespecifieerd worden. Voor CD is nieuw dat kan worden aangegeven of het gedragspatroon samengaat met beperkte ‘prosociale emoties’. Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis420 Er is sprake van ODD wanneer een kind langer dan zes maanden een patroon vertoont van negativistisch, vijandig en openlijk ongehoorzaam gedrag 421 dat zich kenmerkt door bijvoorbeeld veelvuldige driftbuien, vaak ruziën met volwassenen, vaak actief weigeren de verzoeken van gezagsfiguren in te willigen, vaak opzettelijk hinderen van anderen, ... Dit gedrag doet zich voor in de interactie met ten minste één persoon die geen broer of zus is. Het zijn de persistentie en frequentie van deze gedragingen die het onderscheid maken tussen normaal gedrag en gedrag dat symptomatisch is voor ODD. Voor kinderen onder de 5 jaar moet een symptoom bijna dagelijks voorkomen. Vanaf 5 jaar volstaat het dat gedrag zich één maal per week voordoet. Bij de interpretatie van deze minimale frequentie blijft het belangrijk om na te gaan of de frequentie 420

American Psychiatric Association, Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSMIV-TR, Nederlandse vereniging voor psychiatrie, Swets & Zeitlinger Publishers, Lisse, 2001 en American Psychiatric Association, Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5, American Psychiatric Association, Arlington, 2013 421 De Engelse versie van DSM-5 spreekt van ‘a pattern of angry/irritable mood, argumentative/defiant behavior or vindictiveness’, mogelijk te vertalen als ‘een patroon van boze/prikkelbare stemming, dwars/uitdagend gedrag of wraakzuchtig gedrag’. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

172

Theoretisch deel Gedragsproblemen en gedragsstoornissen en intensiteit van het gedrag hoger is dan kenmerkend voor het ontwikkelingsniveau, het gender en de culturele context. Storend gedrag zorgt voor stress in de omgeving van de persoon of veroorzaakt beperkingen in het sociale, schools- of beroepsmatig functioneren. De gedragingen komen niet uitsluitend voor tijdens een psychotische, aan middelen gebonden, depressieve of bipolaire stoornis. Ook aan de criteria voor ‘Disruptive Mood Dysregulation Disorder’ is niet voldaan. De huidige ernst kan gespecifieerd worden als licht, matig of ernstig. Antisociale gedragsstoornis422 Een antisociale gedragsstoornis wordt gekenmerkt door een zich herhalend, aanhoudend patroon van schending van de rechten van anderen of van belangrijke bij de leeftijd horende sociale normen of regels. Dit blijkt uit de aanwezigheid gedurende de laatste twaalf maanden van ten minste drie van de volgende criteria, met ten minste de laatste zes maanden één criterium aanwezig: agressie gericht op mensen en dieren, vernieling van eigendom, leugenachtigheid of diefstal en/of ernstige schendig van regels Het storend gedrag veroorzaakt een ernstige beperking in het sociale, schools- en beroepsmatig functioneren. Afhankelijk van de beginleeftijd voor of na tien jaar gaat het om het type beginnend in de kindertijd of beginnend in de adolescentie. De DSM-5 voorziet ook een ‘unspecified onset’ wanneer er onvoldoende informatie beschikbaar is om de beginleeftijd te bepalen. Indien mogelijk kan er gespecifieerd worden dat de CD samengaat met beperkte prosociale emoties, met name gebrek aan spijt of schuld; hardvochtigheid gebrek aan empathie; onverschilligheid over prestaties of vlak of gebrekkig affect. De huidige ernst kan gespecifieerd worden als licht, matig of ernstig.

4

Prevalentie Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis De prevalentiecijfers van de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis bij kinderen en jongeren schommelen tussen 1,8 en 6%423. Het verschil in prevalentie tussen jongens en meisjes is onduidelijk. Sommige studies wijzen in de richting van hoger voorkomen bij jongens dan bij meisjes, andere geven vergelijkbare prevalenties. Overigens zijn deze prevalentie-onderzoeken

422

American Psychiatric Association, Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSMIV-TR, Nederlandse vereniging voor psychiatrie, Swets & Zeitlinger Publishers, Lisse, 2001 en American Psychiatric Association, Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5, American Psychiatric Association, Arlington, 2013 423 Merikangas K.R. et al., Epidemiology of mental disorders in children and adolescents, In: Dialogues in Clinical Neuroscience, 2009 (1) http://www.dialogues-cns.com/publication/epidemiology-of-mentaldisorders-in-children-and-adolescents/ Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

173

Theoretisch deel Gedragsproblemen en gedragsstoornissen gebaseerd op de DSM-IV-TR criteria waarbij ODD niet werd gediagnosticeerd als voldaan was aan de criteria voor CD. Antisociale gedragsstoornis De prevalentie van een antisociale gedragsstoornis bij kinderen en jongeren wordt geschat tussen 1,5 en 5,4%424. Deze stoornis komt meer voor bij jongens dan bij meisjes. Men schat dat ongeveer 9 % van de jongens en 2 % van de meisjes onder de 18 jaar voldoen aan de criteria van een antisociale gedragsstoornis425. Het sekseverschil neemt af in de adolescentie omwille van toenemend antisociaal gedrag onder meisjes en door de indirecte vormen van agressie mee in rekening te nemen. Jongens met een gedragsstoornis zouden vaak evolueren naar delinquentie, terwijl meisjes op latere leeftijd vaker een andere psychiatrische stoornis ontwikkelen 426

174

424

Merikangas K.R. et al., Epidemiology of mental disorders in children and adolescents, In: Dialogues in Clinical Neuroscience, 2009 (1) http://www.dialogues-cns.com/publication/epidemiology-of-mentaldisorders-in-children-and-adolescents/ 425 Verhulst, F.C., Inleiding in de kinderen jeugdpsychiatrie, Van Gorcum, Assen, 2002, blz. 66. 426 Comité Bijzondere Jeugdzorg Brugge (red.),Probleemgedrag op school, Garant Leuven, 2000, blz. 69 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014


5

Comorbiditeit en differentiaaldiagnostiek Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis Lange tijd werd ODD als ‘milde’ vorm en mogelijke voorloper van CD beschouwd. Recent onderzoek suggereert evenwel dat het gaat om twee te onderscheiden stoornissen427. De symptomen van CD zijn allemaal externaliserend van aard, terwijl de symptomen van ODD heterogener zijn. Vier symptomen van ODD verwijzen naar dwars en uitdagend (externaliserend) gedrag, drie verwijzen naar een boze en prikkelbare stemming en daarnaast is er de categorie ‘wraakzuchtig zijn’. In de DSM-5 worden de symptomen van ODD voortaan ook zo gegroepeerd en is, anders dan de DSM-IV-TR, comorbiditeit van ODD en CD mogelijk. De impact van deze verandering op de diagnostische praktijk valt nog af te wachten. Gedragsstoornissen en ADHD Door mogelijk gelijkende gedragskenmerken is de differentiaaldiagnose tussen oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en ADHD niet steeds evident. Het grootste onderscheid is dat kinderen met een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis omwille van een moeilijk temperament niet openstaan voor gedragscorrecties en de bijsturing bewust negeren, terwijl kinderen met ADHD omwille van hun impulsiviteit, hyperactiviteit en/of onaandachtigheid zich vaak niet bewust zijn van hun omgeving en bepaalde informatie niet opnemen. ODD en/of CD komen vaak428 samen voor met ADHD. Sommige wetenschappers429 wijzen op een mogelijk oorzakelijk verband tussen ADHD en de ontwikkeling van een gedragsstoornis. De kwetsbaarheid van kinderen met ADHD voor ODD en/of CD kan te maken hebben met hun impulsiviteit, beïnvloedbaarheid en/of een tekort aan emotieregulatie. De kinderen met een antisociale gedragsstoornis die voor het 10 de levensjaar begint, zijn vaak agressiever en vertonen meer comorbiditeit met ADHD dan kinderen met een antisociale gedragsstoornis die begint in de adolescentiefase. Gedragsstoornissen en depressie Volgens de DSM-5 is de diagnose ODD niet mogelijk bij een depressieve stoornis430.

427

Matthys W., Vanderschuren L. & Schutter D., The neurobiology of oppositional defiant disorder and conduct disorder: altered functioning in three mental domains, in: Development and Psychopathology, Cambridge University Press, 2013, blz. 204 428 De comorbiditeit wordt geschat op 40 tot 60%. Lahey B.B. et al., Developmental epidemiology of the disruptive behavior disorders. In: Quay H.C. & Hogan A.E. (Eds.), Handbook of disruptive behavior disorders, Kluwer, New York, 1999, 23-48 429 Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz. 237 430 Het gaat daarbij zowel om ‘Major Depressive Disorder’ en ‘Persistent Depressive Disorder’ als de nieuw opgenomen classificatie ‘Disruptive Mood Dysregulation Disorder’. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

175

Theoretisch deel Gedragsproblemen en gedragsstoornissen Comorbiditeit van antisociale gedragsstoornis (CD) en depressie kan wel en zou vrij vaak voorkomen, zij het meer bij jongens dan bij meisjes. Kinderen en jongeren met deze comorbide stoornissen gedragen zich ongeveer op dezelfde wijze als kinderen met een gedragsstoornis waardoor de depressie door de gedragsstoornis gemaskeerd kan worden431. Maar ook het omgekeerde kan voorkomen wanneer de omgeving vooral de depressieve kenmerken problematiseert en hulpverleners de emotionele moeilijkheden als oorzaak van de gedragsmoeilijkheden beschouwen. Patterson gaat hier in zijn vierfasenmodel432 tegenin en stelt dat de negatieve spiraal waarin een kind met dwinggedrag zowel thuis als op school terechtkomt, kan uitmonden in emotionele moeilijkheden en uiteindelijk een depressieve stoornis. Behandeling van de stemmingsproblemen zal dan weinig opleveren wanneer het antisociale gedrag niet rechtstreeks wordt aangepakt433. Gedragsstoornissen en angststoornis Een angststoornis gaat vaak samen met een gedragsstoornis. Kinderen met een antisociale gedragsstoornis hebben in 20 tot 30 % van de gevallen een comorbide angststoornis. Bij kinderen met een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis bedraagt de comorbiditeit 60 %434.

6

Etiologie

6.1

Biologische factoren435

Hoewel nog steeds wordt aangenomen dat gezinsfactoren een groter aandeel hebben dan erfelijkheid in de ontwikkeling van een gedragsstoornis 436, is er de laatste jaren meer aandacht voor de genetische en biologische kenmerken die een kind meer of minder kwetsbaar maken voor het ontwikkelen van antisociaal en agressief gedrag. Deze genetische invloed is sterker naarmate de omgeving 431

Kimonis & Frick, 2006; Wolff & Ollendick, 2007 in: Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz. 237 432 Zie ook Verschijningsvorm 433 Peeters J., Antisociale jongeren, Garant, Antwerpen, 2003, blz. 36 434 Greene, 2006 in: Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz. 237 435 Matthys W., Vanderschuren L. & Schutter D., The neurobiology of oppositional defiant disorder and conduct disorder: altered functioning in three mental domains, in: Development and Psychopathology, Cambridge University Press, 2013, blz. 193-207; Matthys W., Nieuwe inzichten in gedragsstoornissen bij kinderen, Afscheidsrede, Universiteit Utrecht, 13 december 2011 en Matthys W., Oppositioneelopstandige en antisociale gedragsstoornissen in de kindertijd: pathogenese, diagnostiek en behandeling, in: Tijdschrift voor Psychiatrie, 1999, 529-538 436 Baard e.a., 2007 in: Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz. 225 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

176

Theoretisch deel Gedragsproblemen en gedragsstoornissen inadequaat op deze kwetsbaarheid inspeelt. Zo hebben kinderen met een risico op een gedragsstoornis meer nood aan een consequente, consistente en competente omgeving om hun gedrag te reguleren. Vanuit de neurowetenschappen gebeurt er onderzoek naar de werking van verschillende neurobiologische systemen bij kinderen en jongeren met ODD of CD. Daarbij wordt ingezoomd op de werking van het autonome zenuwstelsel, de hypothalamus-hypofyse-bijnier as, de neurotransmissie en de hersencircuits met extra aandacht voor het functioneren van de cerebrale cortex en de amygdala. Deze systemen hangen overigens nauw samen. De amygdala bijvoorbeeld is betrokken bij de verwerking van zowel positieve als negatieve signalen en vervult een rol in het op gang brengen van een fysiologische reactie op stress door de activering van de hypothalamus-hypofyse-bijnier as en zo de verhoging van de cortisolspiegel. Neurobiologisch onderzoek bij kinderen en adolescenten met gedragsstoornissen laat zien dat verschillende gebieden van de hersenen niet optimaal functioneren 437. Stoornissen in executieve functies als aandacht, responsinhibitie, flexibiliteit zorgen ervoor dat de probleemoplossing niet optimaal verloopt waardoor het leren gebruik maken van de cognitieve aan- en bijsturing van het gedrag wordt belemmerd. Daarnaast wordt de koppeling tussen gedrag en de positieve of negatieve gevolgen ervan minder goed gemaakt. Dit belemmert zowel het aanleren van adequaat sociaal gedrag als het afleren van inadequaat sociaal gedrag. Problemen in de werking van belonende signalen kan er ook voor zorgen dat jongeren alledaagse sociale interacties onvoldoende bevredigend ervaren en spanning gaan opzoeken door middel van regelovertredend gedrag en middelengebruik.

6.2

Psychologische factoren438

Een aantal psychologische concepten helpen ons om het gedrag van kinderen met een gedragsstoornis beter te begrijpen. Net als hun neurobiologisch onderbouw zijn deze concepten, hoewel onderscheiden, onderling nauw met elkaar verbonden. Executieve disfuncties439 Executieve functies zijn mentale processen voor het plannen en het controleren van het denken en doen. Ze omvatten onder meer: - planning of het vermogen om vooruit te kijken vooraleer met de uitvoering van een taak te starten;

437

De meeste neurobiologische onderzoek worden uitgevoerd bij kinderen vanaf acht jaar. Aangezien het functioneren en zelfs de structuur van neurobiologische systemen beïnvloed wordt door ervaringen, moet ermee rekening gehouden worden dat de verschijnselen voor een deel het gevolg kunnen zijn van negatieve ervaringen van deze kinderen in hun omgeving. 438 Wenar C. & Kerig P., Developmental Psychopathology, From Infancy through Adolescence, Fifth Edition, Mc Graw-Hill International Edition, 2006. 439 Zie Bijlage 12: Executieve functies Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

177

Theoretisch deel Gedragsproblemen en gedragsstoornissen - metacognitie of het vermogen om een stap terug te doen en zichzelf en de situatie te overzien om te bekijken hoe een probleem kan worden aangepakt; - emotieregulatie of het vermogen om emoties te reguleren om doelen te realiseren, taken te voltooien of gedrag te controleren; - flexibiliteit of het vermogen om tijdens een taak plannen te herzien en aan te passen aan veranderende omstandigheden - responsinhibitie of het vermogen om na te denken voor iets te doen Beperkingen in één of meerdere van deze functies lijken mee te spelen in de ontwikkeling van een oppositioneel-opstandige en/of antisociale gedragsstoornis. Gezien de hoge comorbiditeit (en moeilijke differentiaaldiagnostiek) van gedragsstoornissen en ADHD is het niet steeds uit te maken of de beperkingen in executieve functies kunnen gelinkt worden aan ODD of CD dan wel aan ADHD. Ook zonder een diagnose ADHD blijken kinderen met een gedragsstoornis evenwel beperkingen te hebben in hun responsinhibitie, met name wanneer er motivatie (beloning en straf) in het spel is. Zo houden ze aangeleerd gedrag langer vol wanneer dit niet langer beloond wordt, maar wel bestraft440. Verder lijken ook tekorten in emotieregulatie samen te hangen met een gedragsstoornis. Het kan daarbij zowel om onder- als overregulatie gaan. Jongens met een risico op een antisociale gedragsstoornis hebben meer moeite om hun woede te beheersen. Voor meisjes voorspelt overmatige controle van negatieve emoties symptomen van een antisociale gedragsstoornis. Het sterk onderdrukken van hun woede, kan leiden tot het doorwerken van deze negatieve emotie op een later tijdstip. Kinderen met beperkingen in executieve functies zijn kwetsbaar voor het incompleet, inaccuraat of vervormd verwerken van informatie. Dit kan bijvoorbeeld tot gevolg hebben dat het kind de grenzen, die de ouders stellen, als vijandig interpreteert en hier ook zo op reageert. Sociale informatieverwerking441 Informatieverwerking gebeurt vanuit cognitieve schema’s. Deze scripts zijn afgeleid uit eerdere ervaringen en worden gebruikt voor het interpreteren van en reageren op nieuwe informatie. Bij kinderen en jongeren met een gedragsstoornis zijn er tekorten en vervormingen in de sociale informatieverwerking. Hun ‘theory-of-mind’442 is zwak 440

Matthys W., Vanderschuren L. & Schutter D., The neurobiology of oppositional defiant disorder and conduct disorder: altered functioning in three mental domains, in: Development and Psychopathology, Cambridge University Press, 2013, blz. 193-207 441 Wenar C. & Kerig P., Developmental Psychopathology. From Infancy through Adolescence. Fifth Edition. Mc Graw-Hill International Edition, 2006, blz. 316 442 Theory of mind, of ToM, is het menselijk vermogen om zich een beeld te vormen van het perspectief van een ander en indirect ook van zichzelf. Men maakt gebruik van ToM wanneer men Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

178

Theoretisch deel Gedragsproblemen en gedragsstoornissen waardoor andermans gedrag enkel vanuit de eigen beleving wordt beschouwd en ze tot foutieve inzichten komen443. Kinderen en jongeren met een gedragsstoornis interpreteren een situatie vaker als bedreigend, kennen vaker vijandige bedoelingen toe aan anderen en zijn minder gevoelig voor signalen die deze interpretatie zouden kunnen ontkrachten. Op basis van hun foute veronderstellingen misinterpreteren zij wat ze meemaken en overreageren zij erop. Bovendien hebben zij positieve verwachtingen ontwikkeld over de gevolgen van het gebruik van agressie waardoor dit hun voorkeur krijgt als oplossingsstrategie van interpersoonlijke problemen. Deze sociale informatieverwerkingspatronen spelen ook een rol in de relatie tussen vroege ervaringen van mishandeling en later gebruik van agressie. Door mishandeling nemen deze kinderen de veralgemeende overtuiging aan dat anderen vijandig en naar hen toe kwaadwillig zijn. Telkens zij in negatieve interactie treden met hun ouders, met leeftijdsgenoten en anderen wordt deze veronderstelling gevoed. Zij internaliseren hun ervaringen van mishandeling zodat dit diep ingebakken zit in hun persoonlijkheid en gedragsrepertorium, waardoor er consistentie is in hun agressieve gedrag. Middelengebruik De relatie tussen een gedragsstoornis en middelengebruik is te complex en transactioneel om eenduidige oorzakelijke verbanden te kunnen leggen. Aan de ene kant kunnen jongeren, die qua gedrag en emotioneel ontregeld zijn, meer aangetrokken worden tot de sensatie en gewaarwordingen die samengaan met middelengebruik. Anderzijds, eenmaal betrokken bij deze illegale stoffen, gaan zij steeds waarschijnlijker deelnemen aan illegale activiteiten om de drugs te verkrijgen. Zij nemen op die manier ook meer deel aan de antisociale subcultuur die rond hun gebruik hangt. Eveneens hebben alcohol en drugs een desinhiberend effect, wat de kans op betrokkenheid bij antisociaal gedrag verhoogt.

6.3

Transactionele factoren444 Ouderlijke vaardigheden Bij verschijningsvorm wordt beschreven hoe coërcief/dwingend gedrag in de ouder-kind-interactie zich kan uitbreiden naar de interactie met leeftijdsgenoten en met volwassenen buiten het gezin om zo te evolueren naar een antisociaal gedragspatroon. Hier gaan we in op de ouderlijke vaardigheden die in verband

beschrijft wat een ander ziet, voelt of denkt vanuit zijn perspectief. ToM wordt vaak aangehaald om problemen van mensen met ASS te duiden maar kan ook inzicht geven in beperkingen bij andere problematieken. 443 Baron-Cohen, 1995, in: Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz. 135 444 Peeters J., Antisociale jongeren, Garant, Antwerpen, 2003 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

179

Theoretisch deel Gedragsproblemen en gedragsstoornissen (kunnen) staan met de ontwikkeling van dit antisociaal gedragspatroon. In het werk van Patterson neemt het ouderlijk opvoedkundig gedrag een centrale plaats in. Patterson onderscheidt vijf cruciale ouderlijke vaardigheden: - ouderlijke betrokkenheid: begaan zijn met het kind/de jongere, interesse tonen voor zijn leefwereld, samen aangename activiteiten doen, bereid zijn om verantwoordelijkheid op te nemen in de opvoeding; - positieve bekrachtiging: consequent aanmoedigen en belonen van sociaal gewenst gedrag; - problemen oplossen: samen met het kind/de jongere problemen aflijnen, overleggen rond mogelijke oplossingen en (liefst) gezamenlijk beslissen wat te doen; - discipline: duidelijke regels afspreken, natrekken en benoemen van wat er fout gaat, negeren van minder belangrijke regelovertredingen, gebruiken van sancties of negatieve gevolgen na ongewenst gedrag; - monitoring: opvolgen van wat het kind/de jongere doet ook wanneer deze niet onmiddellijk in de buurt is. Vooral een gebrek aan discipline en aan monitoring, vaardigheden die te maken hebben met het beperken van sociaal ongewenst gedrag, blijken een sterk verband te vertonen met antisociaal gedrag. Voor jonge kinderen is vooral discipline belangrijk. Naarmate jongeren ouder worden, neemt monitoring de belangrijkste plaats in. Onderzoek naar de impact van betrokkenheid, bekrachtiging en probleemoplossing is minder succesvol. Niettemin krijgen deze ‘positieve ouderlijke vaardigheden’ bij de behandeling steeds veel aandacht. Ze zorgen ervoor dat ouders met het gebruik van discipline en monitoring niet in een negatieve spiraal vastraken. Ouders die het ongewenste gedrag van hun kinderen bestempelen als intentioneel en kwaadwillig of zichzelf zien als hulpeloos en incompetent om hiermee om te gaan, reageren harder op hun kinderen en zullen dus meer ongewenst gedrag uitlokken445. Het ongehoorzaam gedrag dus wordt mogelijk versterkt door de aandacht van de ouders die er aan gegeven wordt, ook al is het negatieve aandacht in de vorm van boosheid en bestraffing. In gezinnen met een kind met een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis blijken de ouders negatiever en kritischer te staan tegenover hun kinderen dan andere ouders. Ze maken meer gebruik van dreigementen en boosheid, vitten meer op hun kinderen en geven hun kinderen duidelijk meer opdrachten en instructies terwijl ze het kind niet genoeg tijd geven om te kunnen voldoen aan hun verzoeken446. 445

Geller & Johnston, 1995, in: Wenar C. & Kerig P., Developmental Psychopathology, From Infancy through Adolescence, Fifth Edition, Mc Graw-Hill International Edition, 2006, blz.172 446 Webster-Stratton & Hancock, 1998, in: Wenar C. & Kerig P., Developmental Psychopathology, From Infancy through Adolescence, Fifth Edition, Mc Graw-Hill International Edition, 2006, blz.171 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

180


Andere contextsfactoren Behalve ouderlijke vaardigheden zijn er nog heel wat factoren in de context die van invloed kunnen zijn op het antisociaal gedrag van jongeren. Zo onderzocht Patterson447 stress, gezinsovergangsfasen, kwaliteit van de echtelijke relatie, lage sociaal-economische status, negatieve grootouderlijke invloed, invloed van criminogene buurten en kenmerken van ouders zelf zoals antisociaal gedrag, depressiviteit, middelengebruik en een algemeen vermijdend gedrag. Meest beïnvloedend voor antisociaal gedrag bleken een lage socio-economische status van het gezin en ouderlijk antisociaal gedrag. De impact van de sociaalemotionele status wordt wel ‘gemedieerd’ door de ouderlijke vaardigheden. Betere ouderlijke vaardigheden schermen kinderen af van de negatieve invloed van de omgeving, waardoor ze relatief minder gedragsstoornissen vertonen. Stress in het gezin heeft dan weer een rechtstreeks en sterk effect op antisociaal gedrag. Andere omgevingsfactoren hebben minder impact dan soms wordt aangenomen. Zo is de invloed van een slechte echtelijke relatie of echtscheiding tamelijk beperkt.

7


De beschermende factoren in kind en omgeving worden zijn te vinden in een gemeenschappelijke bijlage448 met een overzicht van beschermende factoren bij gedrags-, stemmings- en angstproblemen/stoornissen.

8

Verloop en prognose Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis Bij ongeveer een kwart van de kinderen met een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis is dit de voorloper van een antisociale gedragsstoornis. Op basis van die vaststelling werd ODD lange tijd vooral beschouwd als een ‘mildere’ vorm van CD. Dit is evenwel maar een deel van het verhaal. De symptomen van ODD situeren zich zowel op vlak van gedrag als van emotie en zijn daarmee heterogener dan die van CD. Kinderen met ODD lopen niet enkel een verhoogd risico op een antisociale gedragsstoornis maar ook op de ontwikkeling van een angst- of stemmingsstoornis. Onderzoek geeft aan dat de ontwikkeling van CD samenhangt met de cluster gedragssymptomen, terwijl de ontwikkeling van een angst- of stemmingsstoornis gelinkt is aan het voorkomen van symptomen uit de emotionele cluster. De kans op het ontwikkelen van een andere stoornis zou kleiner worden als de

447

Zie eerder, Verschijningsvorm, Pattersons Model van de ontwikkeling van een antisociale gedragsstoornis 448 Zie Bijlage 27: Beschermende factoren bij gedrags-, depressieve en angstproblemen/stoornissen Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

181

Theoretisch deel Gedragsproblemen en gedragsstoornissen symptomen van ODD dusdanig afnemen dat de diagnose niet meer kan worden gesteld. Dit onderstreept het belang van vroege diagnostiek en behandeling449. Een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis is moeilijk te behandelen, omdat450: - het kind of de jongere over het algemeen weinig probleembesef heeft; - het kind of de jongere de schuld van problemen dikwijls bij anderen legt; - het oppositionele gedrag in eerste instantie winst oplevert; - de invloed van het gedrag op andere jongeren erg groot is. Jongeren met een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis waarbij de eventuele agressie meer van reactief-impulsieve aard is, zijn beter te behandelen dan jongeren waarbij de agressie instrumenteel berekenend is, omdat zij nog wel gevoelig zijn voor emoties bij zichzelf en anderen. Hierdoor zijn zij gemakkelijker te trainen om anders met sociale situaties om te gaan451. Antisociale gedragsstoornis De prognose van een antisociale gedragsstoornis wordt vaak gekoppeld aan de aanvangsleeftijd. We schetsen twee typische ontwikkelingstrajecten, maar beklemtonen daarbij dat deze trajecten niet deterministisch mogen gehanteerd worden. Kinderen of jongeren die de eerste stap zetten, zullen niet noodzakelijk ook alle daaropvolgende stappen nemen. Beschermende factoren kunnen helpen om een ontwikkelingspad te verlaten of om te buigen waardoor het individueel traject van een kind of jongere er binnen zijn context steeds anders zal uitzien. - Vroege starters ‘Vroege starters’ zijn jongeren waarbij een gedragsstoornis wordt vastgesteld voor het tiende levensjaar. Hoe vroeger probleemgedrag begint, hoe meer dit gedrag resistent is tegen goede ouderlijke zorg, behandeling of corrigerende maatregelen. Hun antisociale, agressieve gedrag is niet alleen hardnekkig, ze stellen het ook vaker. Hun gedrag escaleert in de adolescentie en blijft bestaan in de volwassenheid. Het gedrag is problematischer naarmate er minder beschermende factoren aanwezig zijn. - Late starters ‘Late starters’ zijn jongeren met een antisociale gedragsstoornis, die voor hun tiende levensjaar geen kenmerken van een gedragsstoornis vertoonden. Deze jongeren hebben meer vaardigheden op sociaal- en leergebied ontwikkeld, waardoor de kans bij hen groter is dat het probleemgedrag beperkt blijft tot de 449

Matthys W., Gedragsstoornissen bij kinderen, Hogrefe, Amsterdam, 2011 Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz. 227 451 Verkes, 2008 in: Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz. 228 450


182

Theoretisch deel Gedragsproblemen en gedragsstoornissen adolescentie, bijvoorbeeld omdat contact met antisociale leeftijdsgenoten afneemt452. Anderzijds kunnen ook late starters hun gedrag voortzetten en een antisociale persoonlijkheidsstoornis ontwikkelen. Dit risico is groter wanneer een jongere individueel antisociaal gedrag vertoont. Tijdens de adolescentiefase is het moeilijk te bepalen tot welke groep een jongere behoort453. In de DSM-5 werd dan ook een type met een ‘niet gespecifieerd begin’ toegevoegd.

183

452

Berd e.a., 2007, in: Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz. 222 453 Vermeiren, R., in: Hamers P., Van Leeuwen C., Braet C. & Verhofstadt-Denève L., Moeilijke kinderen, of, kinderen die het moeilijk hebben?, Garant, Antwerpen, 2003, blz. 193 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

Theoretisch deel Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen

4.5 Stemmingsproblemen stoornissen 1

en

depressieve


Een depressieve stemming is het onvermogen om plezier te beleven en gaat samen met een vermindering aan interesse en motivatie. Wanneer schommelingen in stemming of depressieve gevoelens abnormaal lang duren of ongewoon intens zijn, kan aan een depressieve problematiek455 worden gedacht. Hoewel kinderen en jongeren met een depressie soortgelijke kernsymptomen (verlies aan interesse, plezier en motivatie) hebben, kunnen er zich toch leeftijdsgebonden manifestaties ontwikkelen, afhankelijk van het ontwikkelingsniveau456 en de fase gebonden ontwikkelingstaken457 van het kind of de jongere458. Daarom geven we het beeld weer van hoe depressie zich toont per leeftijdsfase. De verschijningsvorm zal daarnaast afhankelijk zijn van de ernst van de stoornis en de context waarin het kind of de jongere zich bevindt. Ongeacht de leeftijd laten bepaalde signalen vermoeden dat er een verandering is ten opzichte van eerder functioneren. Ingrijpende levenservaringen kunnen hierbij een rol spelen zoals blijvende scheiding van een hechtingsfiguur, ernstige ziekte van het kind zelf, …. Na een verlieservaring459 zijn plotse gedragsveranderingen vaak heel typerend signaalgedrag dat aangeeft dat het kind moeite ervaart bij de verwerking van het verlies. Mogelijke reacties en gevolgen zijn: overmatige angst, verdrietige uitstraling, norsheid, hulpeloos gedrag, overactiviteit, veel huilen, opnieuw bedplassen of duimzuigen, plots stotteren, agressief gedrag, vernielzuchtig gedrag, concentratiestoornissen, lagere schoolresultaten, eetproblemen, slaapproblemen, angstdromen, lichamelijke klachten, automutilatie en wegvluchten in fantasie- en droomwereld. Dit gedrag kan jaren na een ernstige verlieservaring optreden. Om te kunnen spreken van depressie moeten meerdere kenmerken aanwezig zijn. Het gedrag wordt gekenmerkt door de typische symptomen460 die gedurende het

454

Zie Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz. 133 456 Zie in dit hoofdstuk bij de bespreking van de leeftijdsperiodes 457 Zie Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling 458 Wetenschappelijke feedback van Caroline Braet, Ellen Moens, Leentje Vervoort, Vakgroep Ontwikkelings-, Persoonlijkheids- en Sociale Psychologie, UGent 459 Zie Bijlage 28: Verlies en rouw bij kinderen 460 Bijlage 29: Kenmerken van een depressie 455


184

Theoretisch deel Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen grootste deel van de dag en bijna elke dag voorkomen461. Vaak treden bij een depressieve stemming ook gedragsen angstproblemen op462 463. Hoewel er geen wezenlijk verschil is tussen depressie bij kinderen, adolescenten en volwassenen manifesteren de gemeenschappelijke kernsymptomen zich afhankelijk van het ontwikkelingsniveau van het kind.

1.1

De babytijd

Al in de babytijd zijn temperamentverschillen op te merken zoals een rustige of meer actieve ingesteldheid. Daarnaast is een cruciale ontwikkelingstaak van de babytijd het tot stand brengen van veilige hechtingsrelaties. De kwaliteit van de hechting speelt een rol in de verdere ontwikkeling. Hechting, die gepaard gaat met een gevoel van veiligheid, levert een stevige basis voor een gezonde emotionele, persoonlijke en sociale ontwikkeling. Hechting die gepaard gaat met onveiligheid, maakt de baby tot een kwetsbare peuter en kleuter. Het vermindert zijn bekwaamheid om toekomstige ontwikkelingstaken, op het vlak van initiatief nemen en sociale relaties, de baas te worden464. In de babytijd kan een vroegkinderlijke deprivatiedepressie optreden indien een baby gedurende lange tijd verstoken blijft van positief affectieve stimuli. De symptomen zijn vooral psychosomatisch, zoals groei-, eet- en slaapproblemen of een algemene ontwikkelingsvertraging. De depressieve stemming valt vaak af te leiden uit het feit dat het kind erg veel huilt, zelden lacht, voortdurend ontevreden lijkt, pogingen van contact afweert en/of protestgedrag vertoont.

1.2


Groeiende autonomie in de peuterfase en de toenemende noodzaak van begrenzing stelt de opvoedingsrelatie voor nieuwe uitdagingen. De peuter creëert afstand, dit zowel fysiek als psychologisch. Hij traint zijn onafhankelijkheid, terwijl hij zich op zijn hechtingsfiguur oriënteert als op een veilige haven. Zijn zelfbesef groeit en uit de begrenzing groeit ook zijn besef van de ander. Die begrenzing leidt tot confrontaties. Als de confrontaties tussen de expansieve peuter en de begrenzende opvoeder goed aflopen, groeit hij uit tot een gesocialiseerde kleuter die beschikt over voldoende zelfcontrole en zelfvertrouwen. Zo is hij minder vatbaar voor een gering gevoel van eigenwaarde en identiteit, een geringe of overmatige zelfregulatie, problemen bij het omgaan met grenzen. 461

Verhulst FC., Verheij F & Ferdinand R.F. (red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Psychopathologie, Van Gorcum, Assen, 2007, blz. 349 462 Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 379 463 Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Geheel herziende druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2009, blz.133 464 Zie Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

185

Theoretisch deel Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen Door sensitief te zijn wanneer de peuter verdrietig of overstuur is en door te reageren op manieren die zijn emoties laten afnemen tot op een draaglijk niveau, dragen zijn opvoeders in belangrijke mate bij tot de sociaal-emotionele ontwikkeling. De kleuter staat voor de uitdaging zijn gedrag en gevoelens effectiever te reguleren. Zijn emotionele competentie maakt sprongen en wordt ondersteund door zijn taal, zelfbeeld en voorstellingsvermogen. Vanuit een groter zelfbesef ontwikkelt hij nieuwe emoties zoals schaamte, schuld, verlegenheid en fierheid. Zijn begrip van emoties verbetert, waardoor hij ze beter kan verwoorden en gepaster kan reageren op emotionele signalen van anderen. Geleidelijk ontwikkelt zijn sociale perspectiefneming, de vaardigheid om zich de innerlijke wereld van anderen voor te stellen. Empathie ontluikt en dient als een motivator voor sociaal, altruïstisch gedrag465. Het is steeds belangrijk na te gaan of stemmingsklachten bij de leeftijd passen of niet. Zo zijn stemmingswisselingen tijdens de peuter- en kleuterfase kenmerkend voor het niveau van emotionele ontwikkeling van het kind. Separatieangsten zijn in deze fase normaal indien ze niet te intens en overheersend zijn. Tijdens deze fase komen psychische verschijnselen van de depressie op de voorgrond zoals een trieste gelaatsuitdrukking, veel huilen, prikkelbaarheid, driftbuien, lage frustratietolerantie, verlies van interesse in activiteiten, zich afgewezen voelen, concentratieproblemen, overmatig angstig, hevige separatieangst, uitblijven van verwachte gewichtstoename, schuldgevoelens, neiging tot zelfbestraffing, ... Of men ziet net het tegenovergestelde beeld: overaangepast, braaf gedrag, somatische klachten en niet leeftijdsadequaat spelniveau. Depressieve kinderen onder de zes jaar vertonen minder symbolisch en coherent spel. In de separatie-individuatiefase466 uiten de depressieve peuters hun symptomen vooral in de vorm van separatieangsten467. Bij jongere kinderen wordt een depressie meestal uitgelokt door externe gebeurtenissen, zoals het verlies van een geliefd persoon. Voor de leeftijd van vier à vijf jaar worden nog maar weinig cognitieve depressiesymptomen waargenomen.

1.3


In deze periode verwerft een normaal ontwikkelend kind vele (hand)vaardigheden waarmee het een gevoel van competentie kan opbouwen 468. Hij geeft zijn activiteiten 465

Zie Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling e De separatie-individuatie fase vindt plaats bij benadering tussen de 5 en de 36e maand waarbij het kind psychisch meer loskomt uit de symbiotische relatie met de moeder en meer een eigen identiteit ontwikkelt met het besef een eigen wezen te zijn, in: Kohnstamm R., Kleine Ontwikkelingspsychologie I, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2002, blz.165 467 Braet C. & Timbremont B. Stemmingsproblemen en depressie in: Prins, P. en Braet, C. (red.) Handboek klinische en ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2008, blz. 379 468 Kohnstamm R., Kleine Ontwikkelingspsychologie I, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2002, blz.212 466


186

Theoretisch deel Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen en eigen bestaan zin door ze in een ruimer sociaal geheel (uitgebreid tot school, buurt) te plaatsen. Indien het kind in deze ontwikkeling niet slaagt, kunnen gevoelens van minderwaardigheid ontstaan469. Op socio-emotioneel vlak is er de uitdaging om sociale relaties aan te gaan. Contact met leeftijdsgenoten wordt belangrijker. Delen, elkaar helpen en ander sociaal gedrag nemen toe, terwijl fysieke agressie afneemt. Verbale en relationele agressie blijven in de groep van leeftijdsgenoten aanwezig. Het verlangen om bij een groep te horen wordt sterker. Spontaan vormen zich groepen van gelijkgestemden met eigen waarden en normen en met leiders en volgers. In deze groepen verwerft het kind sociale vaardigheden zoals samenwerking, leiderschap, navolging, loyaliteit met gemeenschappelijke doelen, ... Lidmaatschap van een formele groep (jeugdbeweging, sportclub) kan tegemoet komen aan het verlangen om bij een groep te horen470. Terwijl in de peuter- en kleuterfase bij depressie vooral emotionele en lichamelijke symptomen optreden, komen in deze fase cognitieve symptomen meer op de voorgrond. Dit hangt samen met de toenemende cognitieve vaardigheden. Depressie in deze fase toont zich met symptomen zoals minderwaardigheidsgevoelens, ontbreken van toekomstperspectief, schuldgevoelens, besluiteloosheid, onzekerheid en angsten, zelfverwaarlozing, hoofdpijn, buikpijn … . Depressieve stemming wordt afgewisseld met momenten van angst, woede of prikkelbaarheid. Kinderen van de leeftijd van 7 – 10 jaar zijn meer persistent in depressiesymptomen dan jongere kinderen. Zij uiten de depressieve gevoelens meer. Er is meer suïcidale gedachtevorming en er zijn minder angsten. Suïcidale gedachten kunnen al voorkomen vanaf zes tot zeven jaar. Suïcideplannen kunnen voorkomen vanaf de leeftijd van negen jaar471. Hoe ouder het kind, hoe meer de cognitieve symptomen, zoals vertraagd denken en zwakkere concentratie, doorwegen en de schoolprestaties beïnvloeden. Negatieve reacties op verminderde schoolprestaties kunnen het functioneren van de leerling nog extra belasten. Er kan leerachterstand optreden en/of schoolverzuim. Een depressie gaat ten koste van de ontwikkeling van sociaalcognitieve en intermenselijke vaardigheden. Door hun teruggetrokkenheid en concentratieproblemen hebben deze kinderen het moeilijk om relaties aan te gaan. Ook ervaren zij de kwaliteit van vriendschapsrelaties overwegend als problematisch en minder ondersteunend472. Omdat depressieve kinderen en jongeren de anderen als kritisch en afkeurend ervaren, nemen zij vaak als reactie hierop een kritische en 469

Verhofstadt-Denève L., Vyt A. & Van Geert P., Handboek voor Ontwikkelingspsychologie. Grondslagen en theorieën. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003, blz. 314 470 Zie Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling 471 Vandereycken W., Hoogduin C.A.L. & Emmelkamp P.MP.G., Handboek Psychopathologie Deel 1 Basisbegrippen, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2004, blz. 522 472 Rudolph Hammen & Burge, 1997 in: Verhulst FC., Verheij F & Ferdinand R.F. (red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Psychopathologie, Van Gorcum, Assen, 2007, blz. 357 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

187

Theoretisch deel Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen vijandige houding aan. Deze houding heeft tot gevolg dat anderen hen gaan mijden, waardoor zij minder in de gelegenheid zijn om leeftijdsadequaat gedrag te oefenen473. De verschijningsvorm van depressie wordt beïnvloed door psychosociale factoren, sociaal-culturele verwachtingen en hormonale invloeden in de (pre)puberteit 474. Een depressieve jongen zal zich niet snel sociaal afzonderen omdat het niet past bij het beeld dat onze maatschappij heeft van jongens. Veelal trachten ze hun gevoelens te onderdrukken, overschreeuwen ze zichzelf en reageren met agressief gedrag475. Hun geagiteerde gedrag kan zo op de voorgrond treden dat men niet onmiddellijk aan een depressie denkt, maar eerder aan een gedragsstoornis. Meisjes met een depressie neigen meestal naar teruggetrokken en angstig gedrag. Ze hebben vaak lichamelijke klachten. Omdat dit gedrag meer als ‘meisjeseigen’ wordt beschouwd, kan de depressie bij hen ook lang over het hoofd gezien worden. Anderzijds geven meisjes gemakkelijker uiting aan hun (sombere) gevoelens.

1.4

De adolescentie

De adolescentie is de onstuimige overgangsfase van kindertijd naar volwassenheid. De ontwikkelingstaak van de jongere is hier een eigen identiteit te ontwikkelen door zich los te maken van zijn ouders. Omdat deze losmaking uit het gezin gevoelens van verlies, eenzaamheid en isolement met zich mee kunnen brengen, kunnen depressieve gevoelens in deze periode als normaal beschouwd worden. Eveneens gaat de jongere sociale en intieme relaties opbouwen met gevoelens van twijfel over de eigen aantrekkelijkheid en seksualiteit. Mislukkingen en teleurstellingen komen in deze fase hard aan. Jongeren worden geconfronteerd met lichamelijke veranderingen, waardoor zij zich minder goed in hun vel gaan voelen476. Vooral indien deze veranderingen te vroeg of te laat komen met daarop onaangepaste reacties uit de omgeving 477. Tijdens deze levensfase is de leerling vaker dan daarvoor en daarna lichtgeraakt en labiel, handelt hij onnadenkend en stelt risicovol gedrag. Dit heeft te maken met de identiteitsverwarring waarmee ze worstelen in deze fase, de hormonale invloeden en de ontwikkeling van de hersenen478. 473

Verhulst F.C., Inleiding in de kinderen jeugdpsychiatrie, Koninklijke van Gorcum, Assen, 2002, blz. 117 474 De Wit, 2001 in: Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz.136 475 Isle of Wight-studies (Harrington, Rutter & Fombonne, 1996) in: Braet, C. & Timbremont, B., Handboek Klinische Ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, 2008, blz.379 476 Celie L. & Wiewauters C., Krokodillentranen, omgaan met kinderen is omgaan met gevoelens, Brochure Kinder- en Jongeren telefoon, Drukkerij Cartim, Destelbergen, blz. 24 477 Zie Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling 478 Zie Bijlage 11: Breinontwikkeling bij adolescenten en Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

188

Theoretisch deel Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen Adolescenten met een depressieve stoornis vertonen meer overeenkomst met de symptomen van een depressie op volwassen leeftijd, zoals piekeren, suïcidaal gedrag, gevoelens van minderwaardigheid, bedrukte stemming, stemmingsschommelingen, zich buitenstaander voelen, hypochondrie, dwangsymptomen, angst en onzekerheid. De depressieve adolescent kan afwijzend reageren, geïrriteerd en/of niet aanhankelijk zijn. Hierdoor onthoudt hij zijn ouders voldoening in de relatie tot hun kind, waarbij de ouder-kindrelatie extra belast wordt479. Sommige adolescenten hebben de neiging depressieve gevoelens te ontkennen en te camoufleren door het vertonen van stoer, agressief gedrag, spijbelen, schoolweigering, middelenmisbruik en seksueel promiscue gedrag. Ook faalangst, wanhoop en besluiteloosheid komen veel voor. Een depressie uit zich verder in lichamelijke klachten480, zoals vermoeidheid, gebrek aan energie, te veel of te weinig eetlust, hoofdpijn en vage buikklachten. Dit kan samengaan met een gewichtsafname of -toename.

2

Definities en begrippen481

Stemming en emotie Emotie is een intens gevoel van kortere duur dat te maken heeft met een specifieke ervaring. Een stemming is een gemoedstoestand die zekere tijd blijft duren. Er wordt gesproken over zich ongelukkig, verdrietig, vrolijk, melancholisch, gelukkig, … voelen. Zowel stemmingen als emoties uiten zich in lichamelijke verschijnselen, gedrag en beleving. Depressie In de literatuur kan de term ‘depressie’ verwijzen naar een symptoom, een syndroom en een stoornis. - Een depressieve stemming omvat het onvermogen om plezier te beleven en gaat gepaard met een vermindering van interesse en motivatie. - Neerslachtige, bedroefde gevoelens, prikkelbaarheid of gevoelens van lusteloosheid en waardeloosheid zijn depressieve symptomen482.

479

Coyne e.a. 1987 in: Verhulst F.C. & Verheij F. (red.), Adolescentenpsychiatrie, Van Gorcum, Assen, 2000, blz. 22 480 www.psychischegezondheid.nl/page/211/wat-is-depressie-bij-jongeren.html 481 Zie DSM-IV-TR en DSM-5 voor een uitgebreide lijst van categoriale criteria voor depressieve en bipolaire stoornissen, American Psychiatric Association, Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR, Nederlandse vereniging voor psychiatrie, Swets & Zeitlinger Publishers, Lisse, 2001 en American Psychiatric Association, Desk reference to the diagnostic criteria from DSM5, American Psychiatric Association, Arlington, 2013 482 Braet C. en Timbremont B. Stemmingsproblemen en depressie in: Prins, P. en Braet, C. (red.) Handboek klinische en ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2008, blz. 377 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

189

Theoretisch deel Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen -

-

Een depressief syndroom is een geheel van symptomen waarbij depressieve stemming voorkomt in combinatie met andere kenmerken zoals emotionele vlakheid, schuldgevoelens, slapeloosheid …. Een depressieve stoornis verwijst naar de classificatie binnen DSM of ICD.

Depressieve stoornis Om te kunnen spreken van een depressieve stoornis moet iemand voldoen aan de criteria van een classificatiesysteem zoals de DSM of ICD. Afhankelijk van de frequentie en de intensiteit van depressieve episodes wordt de stoornis anders benoemd. Zo kan een depressieve stoornis eenmalig of recidiverend zijn. In dit protocol wordt een depressieve stoornis ook door de term ‘depressie’ aangegeven. Depressieve episode Periode van minstens 2 weken waarin zich depressieve symptomen voordoen die een duidelijke verandering vormen t.a.v. het voorgaand functioneren. Vijf of meer depressieve symptomen (DSM-5) moeten aanwezig zijn waarvan zeker een depressieve gemoedsgesteltenis of een verlies aan interesse of plezierbeleving. Bipolaire stoornissen Bij stemmingsstoornissen wordt een onderscheid gemaakt tussen unipolaire en bipolaire stoornissen. Bij unipolaire stoornissen is eenmalig of herhaald sprake van depressieve episodes. Bij bipolaire stoornissen worden de depressieve episoden afgewisseld met manische en met normale stemmingsepisodes. Bij de bipolaire stoornis bij kinderen en jongeren verschillen de manische symptomen per leeftijd. Kinderen onder de negen jaar vertonen bijvoorbeeld eerder agressie, emotionele labiliteit en geïrriteerdheid, terwijl oudere kinderen vaker euforie, grootheidsideeën, paranoïde ideeën en gedachtevlucht vertonen. Drukke spraak, overactiviteit en verhoogde afleidbaarheid worden bij zowel jongere als oudere kinderen waargenomen. Een aantal symptomen kan, vooral bij kinderen in de schoolleeftijd en jonge adolescenten, een andere ‘kleur’ hebben. De depressieve en manische episoden zouden bij hen korter zijn en elkaar sneller opvolgen. De bipolaire stoornis vertoont een niet-episodisch, chronisch verloop en een continu ‘rapid cycling’ patroon. In tegenstelling tot volwassenen vertonen jongeren met een bipolaire stoornis vaak gemengde episoden. In het verleden werd de bipolaire stoornis bij kinderen en adolescenten ondergediagnosticeerd483. Bipolaire stoornis in de kindertijd is een moeilijke diagnose die dikwijls gemist wordt omdat er in vele gevallen comorbiditeit is en de symptomen van een bipolaire stoornis overlappen met andere kinderpsychiatrische stoornissen zoals ADHD, 483

Van West D., Deboutte D. &Van Strien A. (2003), De bipolaire stoornis bij kinderen en adolescenten: miskend of overgediagnosticeerd? in Tijdschrift voor Orthopedagogiek, Kinderpsychiatrie en Klinische Kinderpsychologie, jaargang 28 (3), blz.126-130, 132 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

190

Theoretisch deel Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen oppositionele en opstandige gedragsstoornis, gedragsstoornis, depressie en de schizofrenie/schizo-affectieve stoornis484. Er lijkt 50 % kans op terugval binnen de vijf jaar en een aanzienlijk verhoogde kans op zelfmoordpogingen, zelfs na behandeling485. Twintig procent van de volwassenen met een bipolaire stoornis, had hun eerste meestal depressieve episode (= aanvang) in de periode tussen hun 15 e en 19e levensjaar486. Een episode duurt tussen het 15e en 25e levensjaar gemiddeld drie tot zes maanden487. De prevalentie tijdens de ganse levensloop van een bipolaire stoornis valt tussen 0% en 2,1% voor jongeren (onder de 18 jaar). De meeste bevolkingsstudies vinden een bijna gelijke verhouding tussen jongens en meisjes488. Een iets ouder onderzoek (2007) van de zelfde onderzoekersgroep geeft een levensloop-prevalentie van 2,2% aan489. Manische episode Een duidelijk herkenbare periode van minstens 1 week met een abnormale, aanhoudend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming. De DSM-5 vult aan dat het tevens gaat om een abnormaal en aanhoudend toegenomen doelgericht gedrag of energie, bijna elke dag en gedurende het grootste deel van de dag. Daarnaast zijn er minstens drie of meer (vier of meer bij een alleen geïrriteerde stemming) symptomen als een overtrokken zelfgevoel of grootheidswaan, verminderde slaapbehoefte, gedachtevlucht, verhoogde afleidbaarheid, spraakzamer dan gebruikelijk of woordenvloed, toename in doelgerichte activiteiten of psychomotorische agitatie en zich overmatig bezighouden met activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen (ongeremde koopwoede, seksuele indiscreties, of zakelijk onverstandige investeringen). Omdat tijdens de stemmingswisselingen de concentratie daalt en men moeite heeft met het organiseren, analyseren, onthouden en reproduceren van leerstof zijn er vaak ook leerproblemen.

484

Faust D. Walker, D. & Sands M., Diagnosis and Management of Childhood Bipolar Disorder in the Primary Care Setting, Clinical Pediatrics (2006) 45: 801-808 485 Harrington, 2006; Verhulst, 2006 in: Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Geheel herziende druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2009, p 147 486 McClellan J., Werry J., Practice Parameters for the Assessment and Treatment of children and Adolescents with Bipolar Disorder, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 36:1, January 1997 487 Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz.134 488 Merikangas K.R. et al., Epidemiology of mental disorders in children and adolescents, In: Dialogues in Clinical Neuroscience, 2009 (1) http://www.dialogues-cns.com/publication/epidemiology-of-mentaldisorders-in-children-and-adolescents/ 489 Goodwin G.M. et al., ECNP consensus meeting. Bipolar depression. Nice, March 2007, European Neuropsychopharmacology (2008) 18, 535–549 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

191


Externaliserend probleemgedrag Externaliserend probleemgedrag omvat ongewenst gedrag dat in de eerste plaats storend is voor anderen, zoals ongehoorzaamheid, agressiviteit, vernielzucht, driftbuien, … De ASEBA-vragenlijsten hebben een schaal ‘externaliserend probleemgedrag’ die gevormd wordt door de combinatie van ‘normafwijkend gedrag (bijvoorbeeld liegen, vandalisme) en ‘agressief gedrag’ (bijvoorbeeld andere bedreigen, tegenspreken). Internaliserend probleemgedrag Internaliserend probleemgedrag is gedrag waarvan het kind in eerste instantie zelf last heeft, zoals angst, lichamelijke klachten zonder duidelijke medische oorzaak. De ASEBA-vragenlijsten hebben een schaal met ‘internaliserend probleemgedrag’. Deze groepeert de syndroomschalen ‘teruggetrokken/depressief’ (bijvoorbeeld veel alleen, voelt zich eenzaam), ‘lichamelijke klachten’ (bijvoorbeeld maagpijn, buikpijn) en ‘angstig/depressief’ (bijvoorbeeld zich waardeloos voelen, ongelukkig). Gehechtheid490 Gehechtheid bij kinderen wordt gedefinieerd als een relatief duurzame affectieve relatie met één of meer specifieke personen met wie het kind regelmatig contact heeft. Op basis van vroege ervaringen met verzorger(s) ontwikkelt een kind een hechtingssysteem491 als een intern werkmodel waarin alle eerste emotionele ervaringen worden opgeslagen en verwerkt. Dit werkmodel verschaft het kind een leidraad en een basis voor latere interacties met zijn omgeving. Dit betekent evenwel niet dat het gaat om een niet te beïnvloeden kenmerk van een individu. In de loop van het leven en in interactie met de omgeving wordt het hechtingssysteem regelmatig aangevuld en bijgesteld. Anderzijds fungeert het werkmodel ook als een filter waarbij nieuwe informatie die sterk afwijkt van het huidige model, kan worden vervormd of uitgesloten. Rouw492 Rouw is het verwerken van groot verdriet. Het is werken, vandaar dat wordt gesproken over rouwarbeid. Het is het doorleven en het doorwerken van moeilijke emoties. Er is een heel scala van emoties van verdriet, onmacht en agressie.

490

Bowlby en Ainsworth worden beschouwd als pioniers op het terrein van gehechtheid. Vanderploeg J.D., Behandeling van gedragsproblemen, initiatieven en inzichten, Lemniscaat, Rotterdam, 2005, 156-158 en Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, 2008, blz. 9 491 Zie Bijlage 26: Soorten gehechtheidsrelaties 492 Zie Bijlage 28: Verlies en rouw bij kinderen Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

192


Spijbelen493 Ongeoorloofd schoolverzuim kan onderverdeeld worden in: - absoluut verzuim: de leerling is niet in een school of onderwijsinstelling ingeschreven en volgt ook geen huisonderwijs; - relatief verzuim of spijbelen: de ingeschreven leerling verzuimt les- of praktijktijd zonder geldige reden. Binnen deze ongeoorloofde afwezigheid van school of spijbelen wordt onderscheid gemaakt tussen incidenteel, berekend, periodiek en permanent spijbelen.

3

Criteria494

Onderstaande criteria zijn overgenomen uit de DSM-IV-TR. In de Engelstalige DSM5 is er gekozen voor een andere structuur waarbij bipolaire stoornissen volledig onafhankelijk besproken worden van depressieve stoornissen. Bij de depressieve stoornissen maakt men onderscheid tussen onder andere Disruptive Mood Dysregulation Disorder, Major Depressive Disorder en Persistent Depressive Disorder (Dysthymia). DSM-IV-TR DSM-5 Stemmingsstoornissen Bipolar and related disorders Stemmingsepisodes Bipolar Disorders o Depressieve episode o Manic Episode o Manische episode o Hypomanic Episode o Gemengde episode o Major Depressive o Hypomane episode Episode o Bipolar Disorders Depressieve stoornissen o Depressieve stoornissen Cyclothymic Disorder o Dysthyme stoornis Bipolar and Related Disorder o Depressieve stoornis NAO due to another medical condition Bipolaire stoornissen Other specified Bipolar and o Bipolaire Stoornissen Related Disorder o Cyclothyme stoornis Unspecified Bipolar and Related o Bipolaire stoornis NAO Disorder Stemmingsstoornis door een Depressive Disorders somatische aandoening Disruptive Mood Dysregulation Stemmingsstoornis door een Disorder 493

http://www.ond.vlaanderen.be/leerplicht/algemeen/wat_is_spijbelen.htm Zie DSM-IV-TR en DSM-5 voor een uitgebreide lijst van categoriale criteria voor depressieve en bipolaire stoornissen, American Psychiatric Association, Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR, Nederlandse vereniging voor psychiatrie, Swets & Zeitlinger Publishers, Lisse, 2001 en American Psychiatric Association, Desk reference to the diagnostic criteria from DSM5, American Psychiatric Association, Arlington, 2013 494


193

Theoretisch deel Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen middel Stemmingsstoornis NAO

Major Depressive Disorder Persistent Depressive Disorder (Dysthymia) Premenstrual Dysphoric Disorder Substance/Medication/Induce Depressive Disorder Depressive Disorder Due to Another Medical Condition Other specified Depressive Disorder Unspecified Depressive Disorder

De ‘Disruptive Mood Dysregulation Disorder’ is in de DSM-5 een nieuwe depressieve stoornis. De diagnose moet voor de 1ste keer gesteld worden tussen de leeftijd van 6 en 18 jaar bij kinderen die een blijvende geïrriteerde ingesteldheid en frequente periodes van extreem controleverlies over hun gedrag vertonen495. Criteria ‘Major Depressive Disorder’ volgens DSM-5 Over een depressieve episode wordt gesproken indien meerdere resultaten wijzen op de aanwezigheid bij de leerling van een (pervasieve) verandering ten opzichte van eerder functioneren gemanifesteerd door - ofwel een depressieve of een geïrriteerde stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag - ofwel een verlies van interesse en plezier in (bijna) alle activiteiten zoals blijkt uit subjectieve mededelingen of uit observatie door anderen; en dit gedurende minstens 2 weken. In het totaal moet de leerling minstens vijf symptomen hebben, inclusief minstens één van de al genoemde symptomen én aangevuld met de symptomen uit de volgende reeks: - bijna elke dag afgenomen of toegenomen eetlust of duidelijk gewichtsverlies, gewichtstoename of het niet bereiken van de te verwachten gewichtstoename, - slapeloosheid of hypersomnia (bijna elke dag); - psychomotorische agitatie of remming; - klachten over moeheid of verlies van energie; - gevoelens (die waanachtig kunnen zijn)van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens; 495

American Psychiatric Association, Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5: http://www.dsm5.org/Documents/changes%20from%20dsm-iv-tr%20to%20dsm-5.pdf Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

194

Theoretisch deel Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen -

een verminderd denk- of concentratievermogen of besluiteloosheid; terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcidegedachten zonder of met specifiek plan om suïcide te plegen en/of suïcidepoging.

Het belangrijkste verschil met volwassenen met een depressie is dat bij kinderen en jongeren een depressie tot uiting kan komen in een prikkelbare en agressieve stemming of gedrag. De boosheid of agressiviteit wordt vaak afgewisseld met sombere stemmingen en onverschilligheid. Omdat de DSM-IV-criteria weinig betrekking hebben op de ervaringswereld van jonge kinderen, kunnen deze niet gehandhaafd blijven bij het vaststellen van een depressie onder de leeftijd van zes jaar. Sterke stemmingswisselingen behoren in deze leeftijdscategorie tot de normale ontwikkeling. De symptomen moeten in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of schoolse functioneren of het functioneren op andere terreinen tot gevolg hebben.496. De symptomen zijn niet het gevolg van de fysiologische effecten van een middel of een andere somatische aandoening en zijn niet eerder toe te schrijven aan een anderen psychische stoornis. In de DSM-5 wordt rouw, zich uitend in depressieve symptomen, niet langer uitgesloten van de categorie depressieve stoornissen. Dit is een verschil met DSM-IV-TR. Er worden richtlijnen gegeven om verdriet en depressie van elkaar te onderscheiden. De ernst/verloop wordt gespecifieerd als - licht - matig - ernstig - met psychotische kenmerken - in gedeeltelijke remissie - in volledige remissie - niet gespecifieerd

496

Field e.a., 1987; Mol Lous e.a. 2002 in: Verhulst F.C., Verheij F. & Ferdinand R.F. (red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Psychopathologie, Van Gorcum, Assen, 2007, blz. 22 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

195


4

Prevalentie

In de totale bevolking heeft 10 % van de mannen en 20 % van de vrouwen minstens eenmaal in het leven een depressie497. Beneden de vijf jaar zou depressie498 voorkomen bij bijna 1 % van de kinderen. Bij lagere schoolkinderen stijgt de prevalentie van ongeveer 1 % tot 5,2 à 6,3 %·. Bij deze kinderen is dit vaak in combinatie met angst. Tijdens de adolescentie stijgt de prevalentie nog verder tot 8,3 %. Er is geen sekseverschil in de prevalentie van depressie tijdens de kindertijd, maar in de adolescentie is dit verschil er duidelijk wel. De verhouding jongens/meisjes is bij kinderen 1:1, bij jongeren 1:2. Bij kinderen die langdurig en ernstig ziek zijn, is de prevalentie 15 à 20 %. Ook kinderen met een handicap hebben meer kans tot het ontwikkelen van een depressie. Dit heeft vaak eveneens te maken met het verwerkingsproces van de ouders. Jongeren die op de één of andere manier anders zijn, hebben het moeilijker. Holebi’s499 doen meer pogingen tot zelfdoding dan andere jongeren. Vijfentwintig procent van de lesbische of biseksuele meisjes en 12,4% van de homo- of biseksuele jongens geven aan minstens 1 poging tot zelfdoding achter de rug te hebben. Ook de gedachte aan zelfdoding komt vaker voor. Meisjes nemen vaker hun toevlucht tot zelfbeschadiging en zelfmoordpoging. Jongens slagen eerder in een poging omdat zij impulsiever zijn en gewelddadiger methoden gebruiken. Dit is ernstig omdat suïcidaal gedrag dikwijls een poging is om de buitenwereld aan te geven dat er iets schort (signaalfunctie). De jongeren moeten leren om in die situatie met iemand te spreken. Onrustwekkend is dat maar de helft van de jongeren die zichzelf beschadigt of een suïcidepoging achter de rug heeft er vooraf met leeftijdsgenoten over gesproken heeft. Slechts 5% had het verteld aan een ouder, leerkracht of hulpverlener500.Het is niet bekend hoe hoog het percentage poging tot zelfdoding is. Tachtig procent van de jongeren die een poging doen, heeft een psychiatrische diagnose, zoals depressie, angststoornissen, gedragsstoornissen en middelenmisbruik. Hoe groter de comorbiditeit, hoe meer risico.

497

Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2009, blz. 133 498 Poznanski & Mokros in: Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 380 499 Celie L. & Wiewauters C., Krokodillentranen, omgaan met kinderen is omgaan met gevoelens, Brochure Kinder- en Jongeren telefoon, Drukkerij Cartim, Destelbergen, blz. 25 verwijzing naar Bart DeMyttenaere, De last van het leven, blz. 71 500 De Wilde, 2006, in: Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Geheel herziende druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2009, blz. 146 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

196


5

Comorbiditeit en differentiaaldiagnose

Tussen 40 en 90 %501 van de jongeren met een depressie vertoont minstens één andere psychiatrische stoornis502. De meest voorkomende zijn een gedragsstoornis, een angststoornis en ADHD503. Depressie en angststoornissen Tekenen van angst en depressieve stemming komen samen voor. Bepaalde symptomen zijn zowel bij angststoornissen als bij een depressie aanwezig zoals o.a. een geïrriteerde stemming, piekeren en concentratieproblemen. Kinderen en adolescenten met een angststoornis hebben acht keer zoveel kans op een depressie dan jongeren zonder een angststoornis504. Deze comorbiditeit komt meer voor bij meisjes. Angststoornissen gaan een depressieve stoornis vaak vooraf. Angstige kinderen neigen ertoe minder te spelen met andere kinderen en doen vaak niet mee aan georganiseerde activiteiten. De angst resulteert in sociale inhibitie met als gevolg dat deze kinderen niet de essentiële sociale vaardigheden ontwikkelen. Angstige kinderen zijn hierdoor vaak ongelukkig en verdrietig, voelen zich alleen en verlegen en laten hierdoor vaak tekenen van een depressie zien. Indien zij depressief zijn, verstoort dit de sociale en interpersoonlijke relaties en heeft dit gevolgen voor het schools functioneren. Depressieve gevoelens zijn vaak een gevolg van een separatieangststoornis. Indien de gevoelens zo ernstig zijn en blijven aanhouden, kan naast separatieangststoornis ook een diagnose depressie aanwezig zijn. Vooral een inadequate aanpak van het kind met een separatieangststoornis kan ertoe leiden dat hij additioneel een depressie ontwikkelt. Depressie en gedragsstoornissen Volgens de DSM-5 is de diagnose ODD niet mogelijk bij een depressieve stoornis505. Comorbiditeit van antisociale gedragsstoornis (CD) en depressie kan wel en zou vrij vaak voorkomen, zij het meer bij jongens dan bij meisjes. Kinderen en jongeren met deze comorbide stoornissen gedragen zich ongeveer op

501

89 % van de prepuberale kinderen en 86 % van de adolescenten met een depressie krijgt een additionele diagnose. 502 AACP, 1998 uit Preventieprogramma Depressie en Angst bij kinderen en jongeren, Basisdocument, 2004 Landelijk Platform Preventie Depressie en Angst, Werkgroep Kinderen en Jongeren, Gerda Verkerk, Angelique Nijssen, Maarten Vos, Rob Gerrits 503 De Fever F., Kinderen met een depressie, Handboek voor opvoeding en onderwijs, Acco, Leuven, 2001, blz. 59 504 Muris, P., Angst en angststoornissen in: Prins, P. en Braet, C. (red.) , Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 353 505 Het gaat daarbij zowel om ‘Major Depressive Disorder’ en ‘Persistent Depressive Disorder’ als de nieuw opgenomen classificatie ‘Disruptive Mood Dysregulation Disorder’. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

197

Theoretisch deel Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen dezelfde wijze als kinderen met een gedragsstoornis waardoor de depressie door de gedragsstoornis gemaskeerd kan worden506. Depressie en ADHD 15 tot 20% van de kinderen en adolescenten met ADHD ontwikkelt depressieve problemen. ADHD en depressie hebben deels gelijklopende symptomen. Zo kunnen kinderen met ADHD zich moeilijk concentreren op schoolse taken. Ze zijn onrustig, geagiteerd en impulsief. Ze verstoren bezigheden van anderen of dringen zich op en zijn hierdoor weinig populair. Depressie en posttraumatische stress-stoornis Traumatische ervaringen kunnen bij kinderen leiden tot een posttraumatische stress-stoornis, maar ook tot andere of additionele stoornissen, zoals o.a. een depressie507. De reden voor comorbiditeit kan zijn dat een posttraumatische stress-stoornis het slachtoffer gevoelig maakt, zowel psychologisch als op neurobiologisch gebied.

6

Etiologie

Depressies worden veroorzaakt door een samenspel van biologische, psychologische, cognitieve en sociale factoren508. Een opeenstapeling van ingrijpende gebeurtenissen verhogen het risico op tal van stoornissen, waaronder een depressie. Geen van onderstaande risicofactoren is op zich echter een voldoende voorwaarde voor het ontstaan van een depressie.

6.1


Het grootste aandeel in het ontstaan van een depressie komt van psychosociale processen tussen kind en omgeving509. Dit betekent niet dat erfelijke factoren niet aan de basis liggen van het ontstaan van depressie, maar wel dat omgevingsfactoren een belangrijke rol spelen bij het tot uiting komen van de

506

Kimonis & Frick, 2006; Wolff & Ollendick, 2007 in: Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz. 237 507 Mintjens K., Bal S., Morrens M. & Deboutte D., Posttraumatische stress-stoornis bij kinderen en jongeren: een overzicht, Tijdschrift voor Geneeskunde, 64 (18), 2008, blz. 914 508 Reichart, 2000; Harrington, 2006 in: Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz.137 509 De Wit, 2000 in: Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

198

Theoretisch deel Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen genetische dispositie voor depressieve symptomen. In dit opzicht zijn studies naar stress uitlokkende omgevingsfactoren belangrijk510. Bovendien lijkt een depressieve episode bij te dragen tot veranderingen in het centrale zenuwstelsel511.

6.2


Volgende psychologische factoren in het kind zelf blijken een risico te zijn voor depressie: temperamentkenmerken, stoornissen in de affectdifferentiatie en emotieregulatie512 513, negatieve cognitieve stijl en eerdere episode van depressie. Bepaalde factoren zoals een hechtingsproblematiek en een tekort aan sociale vaardigheden kunnen gezien worden als het gevolg van een interactioneel proces maar zijn na verloop van tijd een kindkenmerk geworden. Temperamentkenmerken, zoals de mate van gedragsinhibitie514, kunnen meespelen in de ontwikkeling van internaliserende stoornissen. Kinderen, die op jonge leeftijd verlegen en geremd reageren en die angst hebben voor nieuwe situaties, hebben een groter risico om later een depressie te ontwikkelen. Aangeleerde hulpeloosheid Mensen geven verklaringen aan hun tegenslagen en wijten de oorzaak (attributies) van dit falen aan bepaalde factoren. Sommigen leggen de oorzaak van tegenslagen bij zichzelf. Ze hebben een depressie-bevorderende attributiestijl en komen in een vicieuze cirkel van hulpeloosheid terecht. Falen en negatieve gebeurtenissen koppelen ze aan eigen interne, stabiele en globale, dus niet veranderbare kenmerken. Positieve gebeurtenissen koppelen ze aan externe, onstabiele en specifieke oorzaken, dus veranderbare factoren of toeval. Een gevoel van hulpeloosheid houdt deze attributiestijl in stand. Informatieverwerkingsmodel Cognitieve processen, zoals verstoorde aandachts-, geheugen- en interpretatieprocessen, spelen een rol bij het ontstaan en in stand houden van emotionele problemen zoals een depressie515. Kinderen met een depressie zijn 510

Rutter, Moffitt & Caspi, 2006 en Rice, 2002 in: Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 396 en 382-383 511 Braet, C. en Timbremont, B. Stemmingsproblemen en depressie in: Prins, P. en Braet, C. (red.) Handboek klinische en ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2008, blz. 382383 en 396 512 Timbremont, B. , Bosmans G. & Braet C. Cognitieve gedragstherapie bij depressie in : Braet, C. en Bögels, S. (red.) Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten, Boom, Amsterdam, 2008 blz.306 513 Zie Bijlage 12: Executieve functies. Dawson P. & Guare R., Slim maar …, Hogrefe Amsterdam, 2010 en Executieve functies bij kinderen en adolescenten, Dawson P. & Guare R., Hogrefe, Amsterdam, 2010 514 Zie Bijlage 12: Executieve functies 515 Beck in: Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, 2008, blz. 388 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

199

Theoretisch deel Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen geneigd de binnenkomende informatie negatief te vervormen. Bij een depressie is er sprake van een ‘cognitieve triade’, de cognitieve schema’s handelen over: eigen waardeloosheid en schuld, de onrechtvaardigheid en liefdeloosheid van de wereld en hopeloosheid over de toekomst. Deze schema’s kunnen ook geactiveerd worden door een negatieve stemming. Niet-depressieve kinderen beschikken over positieve zelfschema’s, die veel sterker zijn dan hun negatieve schema’s. Ze zien de wereld spontaan ‘rooskleuriger’. Aan de hand van cognitieve schema’s die zich ontwikkelen in de (vroege) kindertijd, selecteert, onthoudt en interpreteert een kind (al dan niet bewust) zijn ervaringen. Informatie die overeenkomt met bestaande schema’s krijgt voorrang op informatie die niet in die schema’s past. Vanuit een vertekende verwerking van de realiteit, gaat het kind zijn ervaringen negatief kleuren, waardoor hij negatief gaat reageren. De disfunctionele schema’s die na een depressie latent kunnen zijn, vormen reactieve vrij stabiele structuren. Eenmaal terug geactiveerd kunnen ze terug het begin betekenen van een patroon van negatieve zelf beschrijvende informatieverwerking en zo een nieuwe depressieve episode uitlokken. Dit verklaart waarom terugval in een depressieve episode zo vaak voorkomt.

6.3

Transactionele factoren 200

Gehechtheid Onveilige gehechtheid wordt vaak over de generaties heen overgedragen. Combinaties van erfelijke belasting met situaties van verwaarlozing of mishandeling maken kinderen extra kwetsbaar voor het ontwikkelen van een depressie. Bij jonge kinderen met een depressie lijkt mishandeling of verwaarlozing bijna altijd aanwezig te zijn. Verlieservaringen Indien een kind een ernstig verlies516 of trauma meemaakt en de omgeving slaagt er niet in om adequaat te reageren, bestaat het risico op het ontstaan van een depressie517. Depressie als een zichzelf in stand houdend gedragspatroon Een depressie is een zichzelf in stand houdend gedragspatroon. Door hun teruggetrokkenheid en concentratieproblemen hebben deze kinderen en jongeren het moeilijk om relaties aan te gaan. Ze ervaren de anderen als kritisch en afkeurend en nemen vaak als reactie hierop een kritische en vijandige houding aan. Deze houding heeft tot gevolg dat anderen hen gaan mijden 516

Celie L. & Wiewauters C., Krokodillentranen, omgaan met kinderen is omgaan met gevoelens, Brochure Kinder- en Jongeren telefoon, Cartim, Destelbergen, blz. 7 517 Zie Bijlage 28: Verlies en rouw bij kinderen Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

Theoretisch deel Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen waardoor het kind of de jongere met een depressie minder in de gelegenheid zijn om leeftijdsadequaat gedrag te oefenen518. De sociale isolatie zorgt ervoor dat negatieve gevoelens toenemen en positief gedrag niet meer bekrachtigd wordt. In deze context wordt depressie dan ook gezien als een mogelijk gevolg van een tekort aan sociale vaardigheden. De omgeving, die bezorgd is, geeft aandacht aan de negatieve gevoelens (op korte termijn), wat deze gevoelens in stand houdt of versterkt. Negatieve feedback vanuit de omgeving speelt eveneens een rol. Een kind dat vaak negatieve feedback krijgt, ontwikkelt een negatief zelfbeeld, wat hem kwetsbaar maakt voor de ontwikkeling van een depressie. Invloed van depressie op de omgeving De aanwezigheid van een depressief kind in het gezin kan de partnerrelatie onder druk zetten, maar ook de broers en zussen lijden onder deze situatie. Eveneens komt de ouder-kindrelatie onder druk te staan omdat de depressieve adolescent die geïrriteerd is, niet reageert en niet aanhankelijk is, niet zorgt voor positieve bekrachtiging van zijn ouders en hen de voldoening onthoudt waar ze toch naar streven519. Transactioneel model De meest onderzochte psychologische verklaringsmodellen tonen aan dat depressie het resultaat is van een interactie tussen een cognitieve kwetsbaarheid en ervaren stress520. Deze transactionele modellen gaan ervan uit dat stressoren één of meerdere vormen kunnen aannemen en van chronische of acute aard zijn (bijvoorbeeld functioneren van het gezin, verlieservaring, prestatiedruk). Kwetsbaarheidsfactoren (zoals genetische aanleg of cognitieve factoren) kunnen getriggerd worden door stressvolle levensgebeurtenissen. Men gaat uit van een wederzijdse invloed van de omgeving en het kind en dit op een dynamische manier. Depressie is niet alleen het gevolg van een aantal factoren die in interactie treden met elkaar en bijdragen tot het ontstaan van een depressieve toestand, maar ook van nadien optredende processen die een eenmaal ontwikkelende depressie in stand houden of verergeren521.

518

Verhulst F.C., Inleiding in de kinderen jeugdpsychiatrie, Koninklijke van Gorcum, Assen, 2002, blz. 117 519 Coyne e.a. 1987, in: Verhulst F.C. & Verheij F. (red.), Adolescentenpsychiatrie, Van Gorcum, Assen, 2000, blz. 22 520 Timbremont B. , Bosmans G. & Braet C. Cognitieve gedragstherapie bij depressie in: Braet, C. en Bögels, S. (red.) Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten, Boom, Amsterdam, 2008, blz.305 521 Braet C. en Timbremont B. Stemmingsproblemen en depressie in: Prins, P. en Braet, C. (red.) Handboek klinische en ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2008, blz. 390 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

201

Theoretisch deel Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen Transactioneel model van depressie (Stark & Smith, 1995)522

verstoring stemming

van

verstoring fysiologie

van

verstoring gedrag

van

stressvolle gebeurtenissen

disfunctionele gezinsomgeving

7

cognitieve vertekeningen


Ouderlijke opvoedingsvaardigheden zoals sensitiviteit en responsiviteit blijken in belangrijke mate van invloed te zijn voor een goede emotieregulatie van het kind en voor het voorkomen van een depressie (op latere leeftijd)523. In wetenschappelijk onderzoek524 werden volgende beschermende factoren aangeduid: een hechte gezinsband, goed contact met vader en een familielid dat suïcide had gepleegd. Men vermoedt dat een zelfmoord in de familie tot gevolg heeft dat er meer aandacht komt voor stemmingsproblemen en dat er voor depressieve jongeren in een dergelijke situatie sneller hulp wordt gezocht. Andere factoren zoals het zelfbeeld, de school, vrienden, psychotherapie, sociaaleconomische achtergrond, bleken in deze studie niet voorspellend te zijn voor depressieve symptoomreductie. Andere beschermende in kind en omgeving worden zijn te vinden in een gemeenschappelijke bijlage voor gedrags-, depressieve en 525 angstproblemen/stoornissen .

522

Stark K.D. &Smith A. (1995) Cognitive and Behavioral treatment of childhood depression in van Bilsen H.P.J.G., Kendall P.& Slavenburg J.H. (Eds.), Behavioral approaches for children en adolescents (pp. 113-143), Plenum Press, New York 523 Propper en Moore (2006) in Braet C. en Timbremont B. Stemmingsproblemen en depressie in: Prins P. en Braet C. (red.) Handboek klinische en ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2008, blz. 383 524 Nationaal depressieonderzoek van Ruston e.a. (2002) in Braet, C. en Timbremont, B. Stemmingsproblemen en depressie in: Prins P. en Braet C. (red.), Handboek klinische en ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2008, blz. 384 525 Zie Bijlage 27: Beschermende en risicofactoren bij gedrags-, depressieve en angstproblemen/stoornissen Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

202

Theoretisch deel Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen Het is belangrijk om preventief526 op te treden indien kinderen een ernstig verlies of trauma meemaken of wanneer ouders in een vechtscheiding verwikkeld zijn. Dit kan door te luisteren, een gesprek met hen aan te gaan, maar ook door op een leeftijdsadequate manier antwoorden te geven op hun vragen. De dagelijkse routine snel herstellen, werkt geruststellend en geeft kans om het rouwproces te starten. Het is bijzonder belangrijk dat de omgeving aangeeft dat er uiting en uitdrukking kan gegeven worden aan de pijnlijke emoties. Het verlies wordt best als een normaal onderdeel van het leven gezien527.

8

Verloop en prognose

De prognose hangt samen met een aantal factoren: - de etiologie: hangt de depressie samen met een opeenstapeling van stressvolle levensgebeurtenissen in de ontwikkeling of is het een gevolg van een enkelvoudige stressfactor?; - de kwaliteit van de gezinsomgeving: bij een ongunstig gezinsmilieu is een minder gunstig verloop te verwachten; - genetische, biologische factoren; - de aanwezigheid van een comorbide stoornis Gemiddeld duurt een depressieve stoornis, eenmalige episode negen maanden, terwijl een dysthyme stoornis528 ongeveer tweeëneenhalf tot vier jaar kan duren529. Vanaf twee depressieve episodes spreekt men van een ‘recidiverende depressieve stoornis’ en is de kans op terugval 70%. Een depressie persisteert vooral bij meisjes530, terwijl jongens gemakkelijker spontaan herstellen. De kans op terugval is 40% na twee jaar en 70% na vijf jaar. De kans dat jongeren, die een depressie hadden, binnen de vijf jaar een bipolaire stoornis ontwikkelen, ligt tussen de 20 en 40%. Bij een dysthyme stoornis bedraagt dit 13%. Het risico op zelfdoding, middelenmisbruik en lichamelijke klachten is aanzienlijk. Dit heeft een ongunstige uitwerking op de psychosociale ontwikkeling en het voltooien van ontwikkelingstaken. Depressieve stoornissen, die ontstaan op jonge leeftijd, kennen een chronisch verloop en lijken ernstiger dan een depressie op latere leeftijd. Mogelijk heeft een eerste depressie een aantal (biologische) veranderingen bewerkstelligd, die als het ware blijven ‘smeulen’ waardoor een volgende depressie 526

Celie L. & Wiewauters C., Krokodillentranen, omgaan met kinderen is omgaan met gevoelens, Brochure Kinder- en Jongeren telefoon, Cartim, Destelbergen, blz. 28 527 Zie Bijlage 28: Verlies en rouw bij kinderen 528 In de DSM-5 wordt de dysthyme stoornis benoemd als ‘persistent depressieve stoornis’. 529 Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Geheel herziende druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz. 146 530 Nationaal depressie-onderzoek, Rushton e.a., 2002, in: Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 384 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

203

Theoretisch deel Stemmingsproblemen en depressieve stoornissen sneller optreedt531. Een depressie op jonge leeftijd is een betrouwbare predictor voor depressies tijdens de adolescentie en volwassenheid, problematisch drankgebruik en suïcidaal gedrag. Jongeren met een depressie hervallen later gemakkelijker in nieuwe depressieve episodes532.

204

531

Verhulst, 2006, in: Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Geheel herziende druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2009, blz. 146 532 Birmaher, B. et al., Practice Parameters for the Assessment en Treatment of Children and Adolescents with Depressive Disorders, J. Am. Acad.Child Adolesc. Psychiatry, 1998, 37(10 Supplement): 63S-83S. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

Theoretisch deel Angstproblemen en angststoornissen

4.6 Angstproblemen en angststoornissen 1


Angst534 wordt meestal gezien als een normale reactie op een gevoel van bedreiging in de omgeving en is nuttig, beschermt en helpt anticiperen op mogelijk gevaar. Angsten die soms zelfs vrij intens kunnen zijn, zijn gewoon tijdens de kindertijd. In de peuterfase komen veel angsten voor (71 %), angsten pieken in de leeftijd van 7 tot 9 jaar (87 %) en dalen dan vanaf 10 à 12 jaar (68 %) 535. In het proces van normale ontwikkeling zijn kinderen en jongeren in toenemende mate in staat om hun angsten te overwinnen door het gebruik van aangepaste defensiemechanismen en verfijnde copingstrategieën. Bijvoorbeeld: kinderen zijn in staat om via redeneren hun angsten te verminderen en rustig te worden. Ze kunnen op het moment gebruikmaken van de copingstrategie van positieve cognitieve herstructurering, zoals zichzelf eraan te herinneren: “het is maar een droom en dus niet echt”.

Op dezelfde wijze zijn kinderen in staat om bij blootstelling aan de beangstigende stimulus, hun cognities erover bij te stellen tot zij voelen dat ze klaar zijn voor een confrontatie ermee. Bij sommige kinderen en jongeren blijven deze angsten echter langer aanwezig en hypothekeren ze het dagelijkse functioneren. Indien de angst disfunctioneel en irreëel is, wordt over pathologische angst of een angststoornis gesproken. Angststoornissen zijn te onderscheiden van normale angsten op basis van - de intensiteit: de angst is buiten proportie tegenover de situatie; - de persistentie: verlengde angst op iets angstaanjagend. Bijvoorbeeld: staan trillen nadat men op het fietspad bijna werd aangereden door een auto is normaal. Het kan problematisch worden wanneer iemand enkele dagen later nog bang is om op de fiets te stappen. de leeftijdsadequaatheid: de angst is niet aangepast aan de leeftijd of het ontwikkelingsniveau. Zo is voor een driejarige angst om een tijdje gescheiden te zijn van zijn ouders normaal, maar niet wanneer dit op 9-jarige leeftijd nog steeds zo is. Om te bepalen of er sprake is van een angststoornis zijn bijkomend volgende criteria belangrijk:

533

Zie ook Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling Zie Definities en begrippen 535 Muris, Merckelbach, Gadet & Moulaert, 2000, in: Wenar C. en Kerig P. Developmental Psychopathology. From Infancy through Adolescence. Fifth Edition. Mc Graw-Hill International Edition, 2006, blz. 216 534


205 205

Theoretisch deel Angstproblemen en angststoornissen -

-

de angst leidt tot vermijding waardoor belangrijke normale activiteiten onmogelijk worden, zoals naar school gaan of contact met leeftijdsgenoten. Hierdoor worden ontwikkelingstaken verstoord; het kind lijdt er zelf zichtbaar onder.

Bij pathologische angst is het kind of jongere (deels) niet meer in staat om zijn eigen gedrag (grotendeels) rationeel te sturen maar wordt hij gedreven door zijn angst(en). Hierbij falen als het ware bovenvermelde aanpassingsmechanismen. In de vroege kindertijd komen specifieke fobieën en separatieangststoornis meer voor terwijl de gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie en paniekstoornis zich pas later manifesteren536. Het soort angststoornis dat een kind ontwikkelt, bepaalt ook de impact op de ontwikkeling en de levenskwaliteit van het kind. Zo piekeren kinderen en jongeren met een gegeneraliseerde angst over vrijwel alles, terwijl kinderen met een dierfobie situaties kunnen vermijden. Zij ondervinden enkel leed indien zij geconfronteerd worden met de angstprikkel. Angststoornissen kunnen over verschillende thema’s537 gaan. Net zoals de normale angsten leeftijdsgebonden zijn, geldt voor de angststoornis dat het type angststoornis dat een kind ontwikkelt deels afhankelijk is van zijn ontwikkelingsniveau. Zo zal een sociale fobie of gegeneraliseerde angststoornis maar kunnen ontstaan indien het kind een zeker niveau van sociale en denkontwikkeling heeft doorgemaakt. Hieronder worden per leeftijdsfase normale kinderangsten beschreven.

1.1

De babytijd

Angst is een gevoel dat iemand heeft die zich bewust is van zijn eigen bestaan. Maar voorafgaand aan dit bewustzijn hebben baby’s reeds instinctieve angstreacties zonder dat ze beseffen wat er aan de hand is. Deze angstreacties staan meestal in relatie met een bedreiging van hun lichamelijke toestand. Al van bij de geboorte (door licht, kou en lawaai) en nadien bij plotselinge harde geluiden, onverwachte bewegingen, lichtflitsen, verlies van steun, bij vallen en pijn, vertonen baby’s lichamelijke angstreacties. Op ongeveer dertig weken, verschijnt de angst voor vreemden: op dat ogenblik is hij in staat om onderscheid te maken tussen voor hem vertrouwde en onbekende personen538. Angststoornissen worden niet voor de leeftijd van vier jaar gediagnosticeerd539. 536

Muris,P., in: Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 356-357 537 Zie verder in Definities en begrippen 538 Kohnstamm R., Kleine Ontwikkelingspsychologie I , Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2002, blz.274-275 539 Merikangas K.R. et al., Epidemiology of mental disorders in children and adolescents, in: Dialogues in Clinical Neuroscience, 2009 (1) http://www.dialogues-cns.com/publication/epidemiology-of-mentaldisorders-in-children-and-adolescents/ Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

206 206


1.2


Tijdens het tweede levensjaar ontluikt het zelfbewustzijn. Natuurverschijnselen zoals duisternis, onweer en storm, water- en open vlakten waarop het kind geen vat heeft, kunnen erg beangstigend zijn. Aansluitend is er ook de angst voor vreemde dieren. Op twee jaar is een kind meestal in staat om een korte periode zonder ouderfiguur door te brengen maar wanneer het kind bij de ouder wil zijn en deze is er niet, vertoont het scheidingsangst. Deze angst houdt verband met de grotere zelfstandigheid van het kind, het ‘neen zeggen’ tegen de ouders, de angst dat ze hem niet meer lief vinden, het ’s nachts wakker worden en alleen zijn. Andere oorzaken voor angsten komen voort uit het onvoldoende begrijpen door het kind van de situaties. Op vier jaar heeft het kind meestal het besef van een duidelijk eigen ‘Ik’, los van andere personen waardoor het ook bewust wordt van de eigen kwetsbaarheid. De kleuter kan bang zijn om dood te gaan, hoewel hij nog niet de onherroepelijkheid ervan beseft540. Kinderen kunnen vanaf de kleutertijd bang worden van hun eigen fantasieën en bijgevolg van enge mensen, geesten en monsters. Tegen het einde van de kleutertijd en vanuit het groeiende realiteitsbesef worden deze ingebeelde angsten geleidelijk aan vervangen door meer realistische angsten zoals de angst voor lichamelijk letsel en fysiek gevaar.

1.3


Tijdens de lagere schoolleeftijd, kunnen kinderen zich steeds beter reële gevaren voorstellen zoals brand, de mogelijke dood van oudere mensen (bijvoorbeeld grootouders). Daarnaast dagen sociaal-evaluatieve angsten op: de angst om negatief beoordeeld te worden en om buiten de groep te vallen. Aansluitend daarmee, kan vanaf deze periode waarbij het verwerven van allerlei vaardigheden centraal staat, faalangst ontwikkelen. Rond elf jaar verschijnen nieuwe angsten (‘beginnersangst’) die te maken hebben met het zich begeven in nieuwe situaties en te moeten beantwoorden aan nieuwe eisen541. Lagere schoolkinderen blijven ook irrationele angsten vertonen, zoals angst voor slangen of muizen, alsook nachtmerries. Dit zijn normale angsten, die ouders goed kunnen aanpakken met bepaalde opvoedingsvaardigheden, zoals praten met het kind, rustig reageren op het angstige gedrag en het kind helpen om te gaan met de angst. Deze normale angsten kunnen vanzelf overgaan. Lagere schoolkinderen 540

Kohnstamm R., Kleine Ontwikkelingspsychologie I , Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2002, blz.275-278 541 Kohnstamm R., Kleine Ontwikkelingspsychologie I , Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2002, blz.278-279 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

207 207

Theoretisch deel Angstproblemen en angststoornissen hebben vaak nog niet de verbale capaciteiten om de meer genuanceerde gevoelens van angst en zich zorgen maken te uiten, daarom kunnen zij soms hun angsten uiten via vage lichamelijke klachten zoals hoofdpijn, buikpijn, zich ziek voelen, ...

1.4

De adolescentie

Tijdens de adolescentie fase maken jongeren een identiteitscrisis door. Hun onzekerheid over de volwassen rollen die hun te wachten staan, hun ernstig verlies aan continuïteitsbesef (zich niet meer herkennen door hun lichamelijke en psychische veranderingen) en de tegenstellingen tussen hun verschillende zelfbeelden, kunnen heel wat angsten met zich meebrengen en leiden tot identiteitsverwarring. Via de integratie van zelfbeelden, moet deze identiteitscrisis opgelost worden door de vorming van een psycho-sociale identiteit 542. Daarnaast heeft de adolescent sociale angsten door een verhoogd sociaal bewustzijn met het groeiende sociaal zelf en het toenemende belang van leeftijdsgenoten (o.m. als klankbord voor de identiteitsvorming) met de daarbij horende de schrik om buiten de groep te vallen. Verder zijn er de zorgen over geld en werk, angst voor oorlog of vernietiging van het milieu. De kans op faalangst neemt toe ook mede het gevolg van hun verhoogd sociaal bewustzijn en de vorming van het zelfbeeld. Irrationele angsten zijn minder frequent maar verdwijnen niet helemaal. Tieners kunnen bang zijn van donker, stormen, spinnen, begraafplaatsen, ... Meestal horen dit soort problemen bij de puberteit, bij de overgang van kindertijd naar volwassenheid. Zij gaan vaak na deze periode ook vanzelf weer over543.

2

Definities en begrippen544

Angst In het dagelijkse taalgebruik is angst een gevoel, maar de psychologie onderscheidt meerdere aspecten. - Het subjectieve gevoel: de subjectieve gevoelsmatige ervaring met de drang om te vechten, te vluchten of bewegingsloos (om niet op te vallen) te blijven. - De gedachteverandering: in gedachten nog enkel bezig zijn met het dreigende gevaar en het zoeken naar mogelijkheden om het te ontwijken. - De lichamelijke reactie: een toegenomen transpiratie, versnelde hartslag, verhoogde bloeddruk, versnelde ademhaling en verwijding van pupillen. 542

Verhofstadt-Denève L., Vyt A. & Van Geert P., Handboek voor Ontwikkelingspsychologie. Grondslagen en theorieën. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003 543 van Rooijen K. & Ince D., Wat werkt bij angsten stemmingsproblemen, Nederlands Jeugd Instituut, mei 2011, blz. 2: http://www.nji.nl/nl/(311053)-nji-dossierDownloads-WatWerkt_Angst_en_Stemmingsproblemen.pdf 544 O.a. Braet C. & Timbremont B., in: Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 355 en Muris, P., Angststoornissen bij kinderen, Hogrefe Uitgevers, Amsterdam, 2010, blz. 9-11 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

208 208


De motorische activiteit: verhoogde activiteit vanuit de drang om weg te lopen, hulp in te roepen, zich schuil te houden of te vluchten.

Angststoornis In dit protocol wordt de indeling van angststoornissen volgens de DSM-5 gevolgd. In de DSM-5 is ‘angststoornis’ een koepelbegrip voor onder meer separatieangststoornis, selectief mutisme, specifieke fobie, sociale angststoornis, paniekstoornis, agorafobie en gegeneraliseerde angststoornis. In de ICD-10 vallen deze stoornissen onder ‘Neurotic, stress-related and somatoform disorders’ met naast deze angststoornissen ook de obsessief-compulsieve stoornis en de posttraumatische stress-stoornis. Dit zijn twee stoornissen die binnen de DSMIV-TR ook bij de ‘angststoornissen’ werden gerekend. Obsessief-compulsieve stoornis of dwangstoornis Bij een obsessief-compulsieve stoornis gaat het om duidelijk aanwezige dwanggedachten en dwanghandelingen. Dwanggedachten zijn terugkerende en aanhoudende gedachten die als opgedrongen en misplaatst beleefd worden en die angst en lijden veroorzaken. Een dwanghandeling is een zich herhalend gedrag zoals handenwassen, opruimen, controleren, … of psychische activiteiten zoals bidden, tellen, gericht op het voorkomen of verminderen van de door de obsessies veroorzaakte angst en lijden. Anders dan in de DSM-IV-TR545 waar de obsessief-compulsieve stoornis wordt ondergebracht bij de hoofdcategorie ‘angststoornissen’, krijgt de dwangstoornis in de DSM-5546 een eigen (aparte) hoofdcategorie. Posttraumatische en acute stress-stoornis Bij een stress-stoornis treedt na blootstelling aan een traumatische gebeurtenis die intense angst, hulpeloosheid en afschuw heeft opgeroepen, een karakteristiek symptomenpatroon van herbeleving op van de traumatische gebeurtenis, aanhoudende vermijding van prikkels die bij het trauma horen en verhoogde prikkelbaarheid. In de DSM-5547 werd de posttraumatische stress-stoornis en acute stress-stoornis uit de categorie angststoornissen genomen en vormen ze een nieuwe categorie. De posttraumatische stress-stoornis wordt in een bijlage548 verder toegelicht.

545

American Psychiatric Association, Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSMIV-TR, Nederlandse vereniging voor psychiatrie, Swets & Zeitlinger Publishers, Lisse, 2001 546 American Psychiatric Association, Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5, American Psychiatric Association, Arlington, 2013 547 APA, Highlights of Changes from DSM-IV-TR tot DSM-5: http://www.dsm5.org/Documents/changes%20from%20dsm-iv-tr%20to%20dsm-5.pdf 548 Zie Bijlage 30: Posttraumatische stress-stoornis Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

209 209

Theoretisch deel Angstproblemen en angststoornissen Externaliserend probleemgedrag Externaliserend probleemgedrag omvat ongewenst gedrag dat in de eerste plaats storend is voor anderen, zoals ongehoorzaamheid, agressiviteit, vernielzucht, driftbuien, … De ASEBA-vragenlijsten hebben een schaal ‘externaliserend probleemgedrag’ die gevormd wordt door de combinatie van ‘normafwijkend gedrag (bijvoorbeeld liegen, vandalisme) en ‘agressief gedrag’ (bijvoorbeeld andere bedreigen, tegenspreken). Internaliserend probleemgedrag Internaliserend probleemgedrag is gedrag waarvan het kind in eerste instantie zelf last heeft, zoals angst, lichamelijke klachten zonder duidelijke medische oorzaak. De ASEBA-vragenlijsten hebben een schaal met ‘internaliserend probleemgedrag’. Deze groepeert de syndroomschalen ‘teruggetrokken/depressief’ (bijvoorbeeld veel alleen, voelt zich eenzaam), ‘lichamelijke klachten’ (bijvoorbeeld maagpijn, buikpijn) en ‘angstig/depressief’ (bijvoorbeeld zich waardeloos voelen, ongelukkig). Faalangst549 Faalangst is een vorm van angst die optreedt binnen beoordelingssituaties in verband met studies, examens, toetsen, prestaties, …550. Een belangrijk criterium is dat de negatieve stress in verband met presteren, het functioneren van de leerling in prestatiesituaties dermate hypothekeert, dat zijn capaciteiten niet tot uiting kunnen komen, naast het psychisch lijden. Faalangst is volgens de DSM-IV-TR en DSM-5 geen afzonderlijke stoornis maar kan een uitingsvorm van sociale angst of van een gegeneraliseerde angst zijn. Sommigen spreken van ‘positieve faalangst’ of een gezonde spanning of stress, plankenkoorts of gerichte spanning waarbij men zichzelf oplaadt voor een bijzondere prestatie. Er mag sprake zijn van een zekere spanning, doch niet van stress lang voor de uitvoering van de taak. Dit komt niet overeen met onze definitie van faalangst. Faalangst is altijd negatief omdat het de levenskwaliteit dermate beïnvloed, ook al is het resultaat van een taak positief. De spanning leidt tot een irrationele angst voor mislukking en eerder blokkeert dan motiveert. De blokkering kan zich uiten in chaotisch en gehaast worden, hyperventileren en/of verminderde concentratie. Er zijn 3 soorten faalangst: - Cognitieve faalangst: faalangst voor schoolse taken; - Sociale faalangst: faalangst voor sociale taken, zoals iets vertellen in gezelschap. Hier is een parallel met sociale angst; - Motorische faalangst: faalangst voor motorisch competitieve taken. 549

Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Geheel herziene druk, Houten 2009, Bohn Stafleu van Loghum, blz. 95 550 Hamers P., Van Leeuwen C., Braet C. & Verhofstadt-Denève L., Moeilijke kinderen of kinderen die het moeilijk hebben?, Garant, Antwerpen, 2003, blz. 201 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

210 210


Faalangst heeft te maken met het idee negatieve reacties op een persoonlijke prestatie te krijgen. Omwille van een negatief zelfbeeld registreren faalangstige leerlingen negatieve opmerkingen beter dan positieve. Leerlingen met faalangst hebben vaak faalangstige, strenge ouders en/of ouders die (te) hoge eisen stellen. Ouders kunnen impliciet en onbewust boodschappen geven die de faalangst versterken. Bijvoorbeeld: “doe me een plezier”. Hierbij is de impliciete boodschap dat het kind zijn ouders teleurstelt indien hij niet voldoet aan wat van hem verwacht wordt. Kenmerken van faalangst: - Cognitief: er is een negatieve zelfbeoordeling en gebrek aan zelfacceptatie. Bij succes wordt de oorzaak buiten zichzelf gelegd, bij een mislukking ligt de oorzaak in zichzelf (externe versus interne attributie). Men heeft het moeilijk om een compliment te aanvaarden. Na een test of toets kan men weer helder denken. De angst voor een taak kan het denken volledig beheersen. Deze leerlingen stellen zichzelf irreële, te hoge of te lage eisen. Zo kunnen ze zich onttrekken aan de verantwoordelijkheid voor het behaalde resultaat. - Lichamelijk: zweten, rode gelaatskleur, hartkloppingen, maag- en/of darmklachten, hoofdpijn, black-out, … - Gedragsmatig: chaotisch te werk gaan, detaillistisch studeren, teveel tijd aan een opdracht besteden, werk onderbreken en afdwalen. Faalangst is niet altijd gemakkelijk te herkennen, omdat jongeren vaak het tegenovergestelde gedrag laten zien: stoer, clownesk gedrag. Ouders en leerkrachten dienen zich zorgen te maken bij chronisch onderpresteren en/of geblokkeerd raken, sterk vermijdingsgedrag en een grote lijdensdruk bij de leerling. Bijvoorbeeld elke dag met hoofd- en/of buikpijn naar school gaan en slecht slapen. Wanneer de leerling leert om zijn eigen, innerlijke maatstaf te ontwikkelen, kan faalangst voorkomen worden. Hiervoor moeten ze dan wel voldoende erkenning krijgen voor wat ze doen551. Faalangst komt in het basisonderwijs voor bij één op de twaalf leerlingen. In het secundair onderwijs heeft 10%-20% van de leerlingen te kampen met faalangst. Het aantal faalangstigen is gelijk bij jongens en meisjes doch uit zich anders. Meisjes blijken meer belang te hechten aan hun studie en spannen zich ook meer in 552. Meisjes roepen ook gemakkelijker hulp in.

551

Werd & Kouwenhoven, 1997; Hay, 2004, in: Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Geheel herziene druk, Houten 2009, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, blz. 98 552 Vandereycken W., Hoogduin C.A.L. & Emmelkamp P.M.G., Handboek Psychopathologie Deel 1 Basisbegrippen, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2004, blz. 202 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

211 211

Theoretisch deel Angstproblemen en angststoornissen Risicofactoren voor het ontwikkelen en bestendigen van faalangst: - gebrek aan positieve verwachtingen in de omgeving; - meer nadruk op wat de leerling fout doet; - negatieve schoolervaringen; - sfeer van competitie; - te geringe stimulans en te veel bescherming; - te hoge eisen van de omgeving; - vergelijking met ‘slimmere’ leerlingen; - verkeerde voorbeelden van volwassenen of andere belangrijke anderen; - vervelende reacties van leeftijdgenoten op falen; - waardering vrijwel uitsluitend gekoppeld aan goede prestaties; - weinig experimenteerruimte voor falen; - zich niet geaccepteerd voelen bij mislukken. Gehechtheid553 Gehechtheid bij kinderen wordt gedefinieerd als een relatief duurzame affectieve relatie met één of meer specifieke personen met wie het kind regelmatig contact heeft. Op basis van vroege ervaringen met verzorger(s) ontwikkelt een kind een hechtingssysteem554 als een intern werkmodel waarin alle eerste emotionele ervaringen worden opgeslagen en verwerkt. Dit werkmodel verschaft het kind een leidraad en een basis voor latere interacties met zijn omgeving. Dit betekent evenwel niet dat het gaat om een niet te beïnvloeden kenmerk van een individu. In de loop van het leven en in interactie met de omgeving wordt het hechtingssysteem regelmatig aangevuld en bijgesteld. Anderzijds fungeert het werkmodel ook als een filter waarbij nieuwe informatie die sterk afwijkt van het huidige model, kan worden vervormd of uitgesloten. Regressie Bij regressie keert het kind (onder stress) terug naar een gedrag dat het vroeger in zijn ontwikkeling vertoonde (bijvoorbeeld bedplassen, sneller huilen, terug taalgebruik van toen het jonger was, terug duimzuigen). Schoolfobie Schoolfobie verwijst naar een niet bij de ontwikkelingsfase passende en overdreven angst om naar school te gaan en daar te zijn, met problemen om weg te gaan van de ouders en met vaak bijkomende leer- en sociale problemen. Schoolfobie komt niet

553

Bowlby en Ainsworth worden beschouwd als pioniers op het terrein van gehechtheid. Vanderploeg J.D., Behandeling van gedragsproblemen, initiatieven en inzichten, Lemniscaat, Rotterdam, 2005, 156-158 en Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, 2008, blz. 9 554 Zie Bijlage 26: Soorten gehechtheidsrelaties Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

212 212

Theoretisch deel Angstproblemen en angststoornissen voor in de DSM-IV-TR en DSM-5 maar kan een uitingsvorm zijn van een separatieangststoornis. Een kind met schoolfobie vertoont555: - ernstige problemen met het naar school gaan, waardoor het vaak van school thuis blijft; - emotionele ontreddering, bijvoorbeeld extreme angst, woede-uitbarstingen, lichamelijke klachten als er sprake is van naar school gaan; - schoolverzuim met medeweten van de ouders; - geen antisociaal gedrag, zoals stelen, liegen, zwerven, vernielzucht, …; Indien het kind ook voor andere dan schoolverwante situaties angstig is en deze vermijdt, is dit geen schoolfobie. Een acute of posttraumatische stress-stoornis bijvoorbeeld na een crisissituatie op school zoals brand, een dodelijke ongeval, valt niet onder het begrip schoolfobie. Wanneer de ouders het kind thuis houden en het daar aantrekkelijk maken, versterken ze het kind in zijn angsten. Omdat net de houding van de ouders, de school en de eventuele hulpverlener hierin belangrijk zijn, is schoolweigeren geen absolute voorwaarde voor de diagnose schoolfobie. Soms gaat een separatieangst gepaard met een heftige weigering om naar school556-557 te gaan. Men spreekt van schoolfobie wanneer schoolweigering gepaard gaat met een irrationele angst voor de school of bepaalde aspecten ervan, vermijdingsgedrag en symptomen zoals spanning en lichamelijke klachten vóór het naar school gaan. Een leerling met een schoolfobie voelt zich overal niet erg angstig, behalve op school. Net zoals faalangst bespreken we schoolfobie in dit protocol als een onderkennende diagnose die vaak voorkomt binnen een schoolse context. Deze angst wordt niet afzonderlijk beschreven in een classificatiesysteem als de DSM-5558. Indien er een reële angst is voor school, dient gezocht wat hiervan de aanleiding is. Mogelijke aanleidingen zijn o.a. gepest worden, een niet-onderkende leerstoornis, problemen in de relatie met een leerkracht, … Voor een kind dat ziek is of bij wie een nog niet gemanifesteerd ziektebeeld aanwezig is, kan het niet naar school gaan het meest op de voorgrond tredend symptoom zijn.

555

Berg e.a., 1969, in: Vandereycken W., Hoogduin C.A.L. & Emmelkamp P.M.G., Handboek Psychopathologie Deel 1 Basisbegrippen, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2004, blz. 514 556 Bij schoolweigering is het belangrijk om na te gaan wat ervan aan de basis ligt. Het kan onder meer gaan om een symptoom van een separatieangststoornis, een fobische reactie op de school, een manier om sociale situaties te vermijden of gelinkt zijn aan een onderliggende leerproblematiek. Verhulst F.C. & Verheij F. (red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Onderzoek en diagnostiek, Van Gorcum, 2000, blz. 448 557 Zie Bijlage 23: Checklist schoolweigering 558 American Psychiatric Association, Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5, American Psychiatric Association, Arlington, 2013 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

213 213

Theoretisch deel Angstproblemen en angststoornissen Bij spijbelen559 gaat het om ongeoorloofd schoolverzuim. Spijbelen beginnend voor het 13de levensjaar is een mogelijk symptoom van een meer uitgebreide antisociale gedragsstoornis indien het gepaard gaat met een andere gedragsproblemen. In tegenstelling tot het kind met een schoolfobie zal de spijbelaar dit doen zonder medeweten en toestemming van de ouders en zal hij zijn best doen dit voor de omgeving verborgen te houden.

3

Criteria

In dit protocol wordt gekozen voor de bespreking van angststoornissen volgens de indeling van de DSM-5560. Op de meest relevante angststoornissen binnen de context van CLB en onderwijs wordt uitgebreider ingegaan. angststoornissen in het algemeen; specifiek: - separatieangststoornis - selectief mutisme - specifieke fobie - sociale angststoornis - paniekstoornis - agorafobie - gegeneraliseerde angststoornis In de DSM-5561 werd de posttraumatische stress-stoornis en acute stress-stoornis uit de categorie angststoornissen genomen en komen ze onder een nieuwe categorie: de ‘Trauma en Stress Gebonden Stoornissen’. De obsessief-compulsieve stoornis is een afzonderlijke en verruimde categorie geworden. De paniekstoornis en agorafobie zijn ontkoppeld. Anderzijds werden in de DSM-5 de separatie-angststoornis en het selectief mutisme toegevoegd aan de categorie van de ‘Angststoornissen’.

3.1

Categoriale criteria in het algemeen562

Indien angsten lang blijven duren en zo intens zijn dat ze het kind hinderen bij het dagelijks functioneren, het kind belemmeren in zijn omgang met andere kinderen en volwassenen en als gevolg hebben dat het kind niet goed presteert op school en op andere levensdomeinen dan kan men spreken van abnormale angst of een 559

http://www.ond.vlaanderen.be/leerplicht/algemeen/wat_is_spijbelen.htm American Psychiatric Association, Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5, American Psychiatric Association, Arlington, 2013 561 APA, Highlights of Changes from DSM-IV-TR tot DSM-5: http://www.dsm5.org/Documents/changes%20from%20dsm-iv-tr%20to%20dsm-5.pdf 562 Zie Angststoornissen in DSM-5: American Psychiatric Association, Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5, American Psychiatric Association, Arlington, 2013 560


214 214

Theoretisch deel Angstproblemen en angststoornissen angststoornis563. Angst564 wordt pas een symptoom van een stoornis indien het kind door de angst niet in staat is te voldoen aan leeftijdseigen ontwikkelingstaken. Een indicator hierbij is of het kind in staat is (binnen een redelijke tijdsspanne) te herstellen van angst. Bij stressvolle gebeurtenissen is het normaal dat het kind regresseert565. Indien gevoelens en gedrag, behorend tot een voorgaande ontwikkelingsfase, hardnekkig blijven aanhouden is dit een signaal van stagnatie in de ontwikkeling. Volgende kenmerken zijn volgens de DSM-5 aanwezig bij de gegeneraliseerde angststoornis, de specifieke fobie en de sociale fobie: - aanhoudende, onredelijke angst in één of meer situaties; - blootstelling aan deze situatie(s) lokt de angst steeds uit; - angst is niet naar verhouding tot het aanwezige gevaar of tot de bedreiging in de situatie, rekening houdend met culturele contextfactoren566; - vermijding van gevreesde situaties; - de angst(ige verwachting) veroorzaakt significant lijden en belemmeringen in het dagelijks sociaal, schools of beroepsmatig functioneren; - ten minste 6 maanden aanwezig; - geen somatische aandoening of niet het gevolg van de fysiologische effecten van een middel en niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis.

3.2

Separatieangststoornis567

Separatieangststoornis is een niet bij de ontwikkelingsfase passende en overdreven angst om gescheiden te worden van huis of van diegenen aan wie het kind gehecht is. Door de separatieangst treden er vaak secundaire problemen op in specifieke situaties, zoals bij het slapengaan, logeerpartijen, uitjes zonder de ouders, aanhoudende tegenzin of weigering om naar school of ergens anders heen te gaan of een overdreven angst om alleen te zijn, … De belangrijkste criteria in de DSM-5 voor separatieangststoornis zijn: de angst - past niet bij het ontwikkelingsniveau en is overdreven; - wordt uitgelokt door het gescheiden worden van diegenen aan wie de betrokkene gehecht is; 563

Muris P., Angststoornissen bij kinderen, Hogrefe Uitgevers, Amsterdam, 2010, blz. 9 Koot et al., 2002, in: Verkerk G., Nijssen A., Vos M. & Gerrits R., Preventie Programma Depressie en Angst bij kinderen en jongeren, Basisdocument, Landelijk Platform Preventie Depressie en Angst, Werkgroep Kinderen en Jongeren, 2004, blz. 17 565 Zie Definities en begrippen 566 APA, Highlights of Changes from DSM-IV-TR tot DSM-5: http://www.dsm5.org/Documents/changes%20from%20dsm-iv-tr%20to%20dsm-5.pdf 567 Wenar C. & Kerig P. Developmental Psychopathology. From Infancy through Adolescence. Fifth Edition. Mc Graw-Hill International Edition, 2006, blz. 222 en Hellinckx W., Grietens H. & Geeraert L. Hulp bij opvoedingsvragen, 2002, Acco, Leuven, blz. 130 -131 564


215 215


is aanhoudend en duurt minimum vier weken bij kinderen en adolescenten en minimum 6 maanden bij volwassenen; veroorzaakt significant lijden of beperkingen in sociaal, schools of beroepsmatig functioneren of op andere belangrijke terreinen; is niet toe te schrijven aan een andere psychische stoornis, zoals bij ASS, het weigeren zijn thuis te verlaten als gevolg van een overdreven weerstand tegen verandering, of bij agorafobie het niet buiten durven gaan zonder een vertrouwd persoon, of bij psychotische stoornis, wanen of hallucinaties over gescheiden worden.

Een separatieangststoornis kan gepaard gaan met lichamelijke verschijnselen, zoals hoofdpijn, buikpijn,… . Bij het stellen van de diagnose is het essentieel rekening te houden met het ontwikkelingsniveau en de leeftijd van het kind. Van een driejarige kleuter zijn bij het even weggaan van de ouders nog angstreacties met huilen en aanklampen te verwachten, bij een achtjarige niet meer. Een kind of jongere met separatieangst heeft vaak gedachten dat zijn ouders iets ernstigs kan of zal overkomen. Hij wil niet naar school om bij een hechtingspersoon te kunnen blijven.

3.3

Selectief mutisme568

De belangrijkste criteria in de DSM-5 voor selectief mutisme zijn: - consequent niet in staat zijn om te spreken in specifieke sociale situaties waarin het kind verwacht wordt te spreken, bijvoorbeeld op school, ondanks het kunnen spreken in andere situaties; - de stoornis staat het bereiken van resultaten in opleiding of beroep in de weg of belemmert de sociale communicatie; - de duur van de stoornis is ten minste één maand (niet beperkt tot de eerste maand op school); - het er niet in slagen om te spreken is niet het gevolg van een gebrek aan kennis van, of zich vertrouwd voelen met, de gesproken taal die in de sociale situatie vereist wordt; - de stoornis is niet eerder toe te schrijven aan een communicatiestoornis en komt niet uitsluitend voor bij een autismespectrumstoornis, schizofrenie, of een andere psychotische stoornis.

3.4

Specifieke fobie569

De specifieke fobie is een duidelijke, aanhoudende angst, uitgelokt door aanwezigheid van of anticipatie op een specifieke prikkel, voorwerp of situatie. Deze prikkel, dit object of die situatie wordt vermeden of doorstaan met intense angst of 568

In de ICD-10 wordt de term electief mutisme gehanteerd. Zie ook Angststoornissen in DSM-5: American Psychiatric Association, Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5, American Psychiatric Association, Arlington, 2013 569


216 216

Theoretisch deel Angstproblemen en angststoornissen vrees. De diagnose ‘specifieke fobie’ wordt enkel gesteld wanneer de vrees, angst of vermijding gedurende 6 maanden of meer aanhoudend aanwezig is en een duidelijk lijden of belemmering veroorzaakt in het sociaal, beroepsmatig functioneren of op andere belangrijke terreinen. Er zijn vijf typen: dier, natuur, bloed-injectie-verwonding, situationeel en overige. Veel voorkomende fobieën zijn: fobieën voor onweer, grote hoogten, afgesloten ruimten, spinnen, muizen en katten. Bij kinderen kan de angst of de vrees tot uiting komen door huilen, woedebuien, verstijven of aanklampend gedrag.

3.5

Sociale angststoornis of sociale fobie

De belangrijkste criteria in de DSM-5 voor een sociale angststoornis zijn: - een duidelijke en aanhoudende angst voor één of meer situaties waarin men sociaal moet functioneren of iets moet presteren en waarbij men blootgesteld wordt aan onbekenden of een mogelijk kritische beoordeling door anderen. De voorbeelden houden sociale interacties in (bijvoorbeeld een gesprek hebben, onbekende mensen ontmoeten), geobserveerd worden (bijvoorbeeld tijdens het eten of drinken), en optreden voor een publiek (bijvoorbeeld een voordracht geven). Bij kinderen moet de angst voorkomen in gezelschap van leeftijdgenoten en niet alleen maar in interactie met volwassenen. - de betrokkene is bang dat hij/zij zich op een bepaalde manier zal gedragen of angstverschijnselen zal tonen die negatief beoordeeld zullen worden (bijvoorbeeld die vernederend of beschamend zijn; of die tot verwerping of kritiek door anderen zullen leiden). - blootstelling aan de gevreesde sociale situatie lokt bijna altijd angst uit. Bij kinderen kan de angst tot uiting komen in de vorm van huilen, woedeuitbarstingen, verstijven, vastklampen aan ander persoon, ineenkrimpen of niet kunnen spreken in sociale situaties. - de gevreesde sociale situaties worden vermeden dan wel doorstaan met intense angst of lijden. - de angst is overdreven of onredelijk in verhouding tot de aanwezige bedreiging van de sociale situatie en tot de socioculturele context. - de vrees, de angst of de vermijding is aanhoudend en de duur is meestal zes maanden of meer. - de vrees, angst of vermijding veroorzaakt in klinisch significante mate lijden en belemmering in het sociaal, beroepsmatig functioneren of op andere belangrijke terreinen van functioneren. - de vrees, angst of vermijding zijn niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld druggebruik, geneesmiddel) of een somatische aandoening - de vrees, angst of vermijding zijn niet eerder toe te aan een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld een paniekstoornis, separatieangststoornis, stoornis in de lichaamsbeleving of een autismespectrumstoornis). Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

217 217


indien er sprake is van een andere somatische aandoening (bijvoorbeeld bij ziekte van Parkinson, obesitas, misvorming door brandwonden of letsels) dan houdt de vrees, angst of vermijding daar geen verband mee of is niet naar verhouding. Specificeer ‘alleen bij prestaties’: indien de vrees alleen beperkt is tot spreken of optreden in het openbaar. Vaak gaat een sociale angststoornis gepaard met overmatige emotionele reactiviteit, eenzaamheid en prikkelbaarheid. Kinderen met een sociale fobie hebben niet alleen angst en moeite in de omgang met volwassenen, maar ook met leeftijdgenoten. Deze kinderen zijn wel in staat om te gaan met vertrouwde personen. De angst kan zich uiten in woedebuien, huilen, weglopen, niets meer zeggen, …

3.6

Paniekstoornis570

Een paniekstoornis verwijst naar terugkerende onverwachte paniekaanvallen: begrensde perioden van intense angst die plotseling ontstaan en gepaard gaan met duidelijke lichamelijke en cognitieve symptomen. Omdat men vreest voor een paniekaanval, gaat men situaties vermijden. Men vermijdt vooral sociale situaties of verlaten plaatsen. We beperken ons tot deze beschrijving omdat deze stoornis weinig voorkomt voor de late adolescentie571 en minder belangrijk is in de context van school en CLB.

3.7

Agorafobie572

Agorafobie is de angst om op een plaats of in een situatie te zijn van waaruit ontsnappen moeilijk kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het geval van een paniekaanval of paniekachtige verschijnselen. We beperken ons tot deze beschrijving omdat deze stoornis minder belangrijk is in de context van school en CLB.

3.8

Gegeneraliseerde angststoornis

De belangrijkste criteria in de DSM-5 voor gegeneraliseerde angststoornis zijn:

570

Zie ook Angststoornissen in DSM-5: American Psychiatric Association, Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5, American Psychiatric Association, Arlington, 2013 571 Merikangas K.R. et al., Epidemiology of mental disorders in children and adolescents, In: Dialogues in Clinical Neuroscience, 2009 (1) http://www.dialogues-cns.com/publication/epidemiology-of-mentaldisorders-in-children-and-adolescents/ 572 Zie ook Angststoornissen in DSM-5: American Psychiatric Association, Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5, American Psychiatric Association, Arlington, 2013 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

218 218


-

-

-

-

een buitensporige angst en bezorgdheid (een ongerustheid - bange voorgevoelens) die de meeste dagen aanwezig zijn gedurende minstens 6 maanden, over gebeurtenissen of activiteiten (zoals school- en werkprestaties). de betrokkene vindt het moeilijk om de bezorgdheid in de hand te houden. de angst en bezorgdheid gaan samen met drie (voor kinderen één) of meer van volgende zes symptomen (waarvan op zijn minst sommige symptomen de laatste 6 maanden vaker wel dan niet aanwezig zijn geweest): (1) rusteloosheid, opgewonden of geïrriteerd zijn, (2) snel vermoeid zijn, (3) zich moeilijk kunnen concentreren of zich niets herinneren (4) prikkelbaarheid (5) spierspanning en (6) in- of doorslaapstoornis of rusteloze, niet verkwikkende slaap. de vrees, angst of vermijding veroorzaakt in klinisch significante mate lijden en belemmering in het sociaal, beroepsmatig functioneren of op andere belangrijke terreinen van functioneren. de stoornis is niet toe te schrijven aan de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld druggebruik, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld hyperthyroïdie). de stoornis is niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis

Mensen met een gegeneraliseerde angststoornis maken zich zorgen over vrijwel alles, zijn perfectionistisch en piekeren over de kwaliteit van hun prestaties. Ze reageren nerveus en gespannen, hebben lichamelijke klachten en neigen naar conformisme uit angst niet geaccepteerd te worden.

4

Prevalentie

Angststoornissen zijn de meest voorkomende vorm van pathologie bij jongeren beneden 18 jaar met een cumulatieve prevalentie573 van 9,9% bij 16 jarigen in de V.S.574, 2,2 - 9,5 % 575 voor respectievelijk een 3 tot 12 maanden prevalentie bij 5 tot 17 jarigen in Groot-Brittannië en V.S.. Het optreden van het type angststoornis is gerelateerd aan het niveau van sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind. Zo komt de separatieangststoornis relatief vaak voor in de kindertijd. De gegeneraliseerde angststoornis en sociale fobie komen vaker voor tijdens de 573

Cumulatieve prevalentie(cijfer) is het percentage van personen (hier jongeren) op een bepaalde leeftijd die op enig moment in hun jeugd een angststoornis hebben gehad. 574 Epidemologisch onderzoek van Costello e.a. (2003) in Muris, P., Angststoornissen bij kinderen, Hogrefe Uitgevers, Amsterdam, 2010, blz. 12 575 Merikangas K.R. et al., Epidemiology of mental disorders in children and adolescents, In: Dialogues in Clinical Neuroscience, 2009 (1) http://www.dialogues-cns.com/publication/epidemiology-of-mentaldisorders-in-children-and-adolescents/ Zie ook en voor meer gedetailleerde gegevens: Bernstein,G.A. &. Shaw, K., Practice Parameters for the Assessment and Treatment of children and Adolescents with Anxiety Disorders, J. Am. Acad.Child Adolesc. Psychiatry, 36:10, October 1997, 70S Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

219 219

Theoretisch deel Angstproblemen en angststoornissen adolescentieperiode. Meisjes hebben tweemaal zoveel kans om een angststoornis te ontwikkelen dan jongens. Separatieangststoornis, specifieke fobieën, sociale fobie en gegeneraliseerde angststoornis komen het vaakst voor bij kinderen en adolescenten, namelijk 2,2 – 3,6 %.576 Separatieangststoornis komt bij zes- tot elfjarigen vaker voor dan in andere leeftijdscategorieën. De gemiddelde leeftijd waarop de separatieangststoornis voor het eerst voorkomt is 7,5 jaar577. Bij jongeren van 15 à 16 jaar is de prevalentie van een separatieangststoornis 1,7 %578. 1 à 2 % van de jongeren heeft last van agorafobie of een posttraumatische stressstoornis579. Het minst vaak komen de paniekstoornis en de obsessief-compulsieve stoornis voor, met name < 1 %580 bij kinderen en jongeren.

5

Comorbiditeit en differentiaaldiagnose Angststoornissen onderling De aanwezigheid van een bepaalde angststoornis is een risicofactor voor het ontwikkelen van andere angststoornissen. Bij kinderen is er hoge comorbiditeit tussen de angststoornissen: één op de vijf kinderen met een angststoornis heeft ook nog een tweede angststoornis581 Differentiaal diagnostisch is bij de gegeneraliseerde angststoornis ten opzichte van de separatieangststoornis, sprake van angst in meerdere situaties en is de angst vrijwel voortdurend aanwezig. Kinderen met een separatieangststoornis daarentegen zijn niet altijd angstig en gespannen, enkel wanneer ze van hun ouders (dreigen) gescheiden (te) worden. Bij separatieangststoornis ligt het accent op het gescheiden worden van vertrouwde personen. Bij sociale fobie ligt het probleem eerder in het in contact komen met onbekende personen. De angst van de paniekstoornis is angst om een paniekaanval te krijgen, het is geen verlatingsangst.

576

Epidemologisch onderzoek van Costello e.a. (2004) in Muris, P., Angststoornissen bij kinderen, Hogrefe Uitgevers, Amsterdam, 2010, blz. 12 577 Bernstein,G.A. &. Shaw, K., Practice Parameters for the Assessment and Treatment of children and Adolescents with Anxiety Disorders, J. Am. Acad.Child Adolesc. Psychiatry, 36:10, October 1997, 70S 578 Verkerk G., Nijssen A., Vos M. & Gerrits R., Preventie Programma Depressie en Angst bij kinderen en jongeren. Basisdocument, Landelijk Platform Preventie Depressie en Angst, Werkgroep Kinderen en Jongeren, 2004, blz. 16 579 Muris P., Angststoornissen bij kinderen, Hogrefe Uitgevers, Amsterdam, 2010, blz. 12 580 Muris P., Angststoornissen bij kinderen, Hogrefe Uitgevers, Amsterdam, 2010, blz. 16 581 Muris P., Angststoornissen bij kinderen, Hogrefe Uitgevers, Amsterdam, 2010, blz. 15 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

220 220


Angststoornissen en depressie Een angststoornis bij kinderen582 gaat in 30 tot 75 % van de gevallen gepaard met een depressie. Deze comorbiditeit komt meer voor bij meisjes. Kinderen en adolescenten met een angststoornis hebben acht keer zoveel kans op een depressie dan jongeren zonder een angststoornis583. Angststoornissen gaan een depressieve stoornis vaak vooraf. Angstige kinderen neigen ertoe minder te spelen met andere kinderen en doen vaak niet mee aan georganiseerde activiteiten. De angst resulteert in sociale inhibitie met als gevolg dat deze kinderen niet de essentiële sociale vaardigheden ontwikkelen. Angstige kinderen zijn hierdoor vaak ongelukkig en verdrietig, voelen zich alleen en verlegen en laten hierdoor vaak tekenen van een depressie zien. Indien zij depressief zijn, verstoort dit de sociale en interpersoonlijke relaties en heeft dit gevolgen voor het schools functioneren. Kinderen met een depressie kunnen de vitaliteit missen om naar school te gaan. Bij hen staat de depressie op de voorgrond en niet de angst. Angststoornissen en ADHD Kinderen met een angststoornis hebben 3,0 keer meer kans op ADHD, als bijkomende stoornis584. Bij ADHD is er ook sprake van motorische onrust en gespannenheid zoals bij gegeneraliseerde angststoornis, maar wanneer het alleen ADHD is, is er geen sprake van bezorgdheid of piekeren. Angststoornissen en autismespectrumstoornis Bij ASS komt separatieangst voor. In de DSM-IV-TR585 kan de diagnose separatieangststoornis niet gesteld bij kinderen of jongeren met een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Volgens de DSM-5 kan dit wel indien die separatieangst geen uiting is van weerstand tegen verandering ten gevolge van de ASSproblematiek. Angststoornissen en gedragsstoornissen Een angststoornis gaat vaak samen met een gedragsstoornis. Kinderen met een angststoornis hebben 3,1 keer meer kans op een oppositioneelopstandige/antisociale gedragsstoornis586. 582

De Fever F., Kinderen met een depressie, Handboek voor opvoeding en onderwijs, Acco, Leuven, 2001, blz. 59 583 Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 353 584 Muris P., Angststoornissen bij kinderen, Hogrefe Uitgevers, Amsterdam, 2010, blz. 16 585 American Psychiatric Association, Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSMIV-TR, Nederlandse vereniging voor psychiatrie, Swets & Zeitlinger Publishers, Lisse, 2001 586 Muris P., Angststoornissen bij kinderen, Hogrefe Uitgevers, Amsterdam, 2010, blz. 16 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

221 221


Separatieangststoornis en depressie Depressieve gevoelens zijn vaak een gevolg van een separatieangststoornis. Indien de gevoelens zo ernstig zijn en blijven aanhouden, kan naast separatieangststoornis ook een diagnose depressie zinvol zijn. Een inadequate aanpak van het kind met een separatieangststoornis kan ertoe leiden dat hij bijkomend een depressie ontwikkelt.

6

Etiologie van angststoornissen587

6.1


29% van de variatie in angstscores wordt verklaard door erfelijkheid588. Niet een specifieke angststoornis is erfelijk, maar wel de aanleg voor het ontwikkelen van een stoornis in het angstspectrum. Toch ontstaat een angststoornis pas bij uitlokkende omgevingsfactoren. Genetische kwetsbaarheid uit zich pas vanaf een bepaald ontwikkelingsniveau in interactie met andere biologische, psychologische en omgevingsfactoren589. Wat het neurobiologisch systeem betreft, wordt er tijdens angstige momenten het stresshormoon (cortisol) vrijgegeven wat leidt tot het verhogen van de prikkelbaarheid van hersencircuits die geassocieerd worden met angst. Indien kinderen gedurende geruime tijd blootgesteld worden aan angstige situaties of aan extreme vormen van angst heeft dit effect op de breinstructuur, waardoor zij verhoogd vatbaar worden voor angst.

6.2


6.2.1 Ontstaansfactoren Gedragsinhibitie590 Een van de belangrijke factoren in de ontwikkeling van een angststoornis is de mate van gedragsinhibitie591. Gedragsinhibitie is een biologisch bepaalde temperamentfactor die gekenmerkt wordt door de neiging om ongewoon 587

Risicofactoren bij angsten stemmingsstoornissen, website Nederlands Jeugdinstituut, blz 2-3 http://www.nji.nl/Angst--en-stemmingsproblemen-Probleemschets-Risicofactoren 588 Onderzoek van Stevenson, Batten en Cherner (1992) in: Muris, P., Angststoornissen bij kinderen, Hogrefe Uitgevers, Amsterdam, 2010, blz. 18 589 Boer et al., 2002, in: Preventie Programma Depressie en Angst bij kinderen en jongeren, Basisdocument, Landelijk Platform Preventie Depressie en Angst, Werkgroep Kinderen en Jongeren, Gerda Verkerk, Angelique Nijssen, Maarten Vos, Rob Gerrits, 2004, blz.18 590 Oorzaken bij angststoornissen, website Nederlands Jeugdinstituut, juni 2012, blz.1 http://www.nji.nl/nl/Risicofactoren_Angststoornissen.pdf 591 Dit valt niet te verwarren met de responsinhibitie bij de executieve functies. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

222 222

Theoretisch deel Angstproblemen en angststoornissen verlegen en angstig te reageren en zich terug te trekken in sociale en niet-sociale situaties die nieuw en onbekend zijn. Meerdere onderzoeken tonen aan dat kinderen en adolescenten met een hoge gedragsinhibitie een verhoogd risico hebben om verscheidene angstsymptomen en angststoornissen te ontwikkelen592. Angstsensitiviteit593 Angstsensitiviteit is genetisch bepaalde neiging om bang te worden van de met angst geassocieerde lichamelijke symptomen omdat men denkt dat deze schadelijke lichamelijke, psychische en sociale gevolgen zullen hebben 594. Hoge angstsensitiviteit is een meer specifieke kwetsbaarheidsfactor omdat ze vooral invloed heeft op het ontstaan van paniekklachten. Walgingsgevoeligheid595 Een andere specifieke kwetsbaarheidsfactor is de walgingsgevoeligheid: dit is een erfelijk bepaalde persoonlijkheidstrek die alleen van belang is bij het ontstaan van dierfobieën596. Negatieve leerervaringen597 Bij het ontstaan van angststoornissen bij kinderen en adolescenten, hebben naast de vermelde kwetsbaarheidsfactoren ook negatieve leerervaringen een belangrijke invloed. Er zijn verschillende (leer)mechanismen waarbij angst(stoornissen) verworven kunnen worden: - het eenvoudigste is de traumatische conditionering (klassieke conditionering), zoals wanneer een kind betrokken is bij een auto-ongeval en hij zeer angstig wordt om mee te rijden in de auto. Of het nu gaat om directe ervaring, observatie van de gebeurtenis of informatie via geruchten, dit mechanisme veroorzaakt in het kind de verwachting dat een eerder neutrale stimulus zal resulteren in een negatief gevolg. Hoewel er een traumatische ervaring heeft plaatsgevonden, zal niet elk kind fobisch worden. Anderzijds heeft ook niet elk kind met een fobie een trauma ervaren. Wanneer stressvolle gebeurtenissen samengaan met andere risicofactoren, zoals temperament en een eerdere leergeschiedenis zal het kind gemakkelijker traumatische reacties ontwikkelen.

592

Muris P., in: Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 358-359 593 Oorzaken bij angststoornissen, website Nederlands Jeugdinstituut, juni 2012, blz 1 http://www.nji.nl/nl/Risicofactoren_Angststoornissen.pdf 594 Muris P., in: Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 359 595 Oorzaken bij angststoornissen, website Nederlands Jeugdinstituut, juni 2012, blz 1 http://www.nji.nl/nl/Risicofactoren_Angststoornissen.pdf 596 Muris P., in: Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 360 597 Muris P., Angststoornissen bij kinderen, Hogrefe Uitgevers, Amsterdam, 2010, blz. 24-28 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

223 223


-

-

-

-

Ook kan de eerdere leergeschiedenis als beschermende factor inwerken op een geconditioneerde angstreactie, dit wordt ‘latente inhibitie’ genoemd; studies laten zien dat het geven van negatieve informatie invloed heeft op het angstniveau van kinderen ten aanzien van het onderwerp/object waarover die negatieve informatie werd gegeven; via operante conditionering leert het kind dat het in contact komen met de beangstigende stimulus gevolgd wordt door een negatieve prikkel (voorbeeld: paard strelen maar even later een beet krijgen), met als gevolg dat de angst van het kind intenser wordt en het vermijdingsgedrag toeneemt; onderzoeken toonden de invloed aan van het uitdrukken van angst- of negatieve gevoelens door de moeder ten aanzien van hun kind, op het angstniveau (en vermijdingsgedrag) van hun kind. Hierbij werd het leereffect van observationeel of modelleren aangeduid598; sommige angststoornissen kunnen ontstaan als reactie op stressvolle gebeurtenissen die niet gerelateerd zijn aan de angststoornis. Zo kan separatieangst ontstaan als reactie op een ernstige stressvolle gebeurtenis die niets met separatie te maken heeft, zoals een langdurige ernstige ziekte. Kinderen kunnen regresseren599 als reactie op een stressvolle gebeurtenis en verliezen hun copingvaardigheden die eerder hielp om hun angsten te overwinnen.

6.2.2 In stand houdende factoren600 De in stand houdende factoren kunnen ook als ontstaansfactoren fungeren maar worden hier afzonderlijk weergegeven omdat ze vooral een rol spelen bij het blijven verder duren of verergeren van angst(stoornissen). Omgekeerd kunnen ook elke van deze factoren leiden tot een kantelmoment in de ontwikkeling: het kind met vermijdingsgedrag leert de probleemsituatie te benaderen, slechte regulatievaardigheden worden vervangen door goede regulatievaardigheden, cognitieve biases worden geherstructureerd, succeservaringen komen in de plaats van negatieve ervaringen. Het vermijdingsgedrag van het kind Angst kan overwonnen worden door het gevreesde onderwerp/situatie onder ogen te zien en er op een constructieve wijze mee te leren omgaan. Door vermijdingsgedrag lukt deze beheersing niet en wordt de angst bestendigd. Vermijdingsgedrag is een verleidelijke val omdat de angst tijdelijk verminderd wordt. Bijvoorbeeld een erg verlegen kind is opgelucht dat het niet hoeft deel te nemen aan spelletjes in een groepje kinderen tijdens de speeltijd. Doch tegelijkertijd blijft 598

Muris P., Angststoornissen bij kinderen, Hogrefe Uitgevers, Amsterdam, 2010, blz. 26 zie Definities en begrippen 600 Muris P., Angststoornissen bij kinderen, Hogrefe Uitgevers, Amsterdam, 2010, blz. 30-33 599


224 224

Theoretisch deel Angstproblemen en angststoornissen het verstoken van de mogelijkheid om sociale vaardigheden te leren, die nodig zijn om aan activiteiten in een groep deel te nemen, maar het mist ook de mogelijkheid om zijn eigen onrealistische ideeën (die angst opwekken bij het kind) met betrekking tot groepsactiviteiten bij te stellen op basis van zijn ervaring. Voortdurend vermijdingsgedrag kan resulteren in tekorten in vaardigheden die een nadelig effect hebben zowel op schoolse verworvenheden als op sociale relaties. Sociale angst en teruggetrokkenheid kunnen leiden tot verwerping door leeftijdsgenoten en eenzaamheid en depressie tijdens de adolescentie. Vermijding houdt het kind tegen om de emotieregulatievaardigheden te leren die hem zouden toelaten zijn angsten te beheersen en te overwinnen. Beloning Elk gedrag, ook angstig gedrag zal toenemen als er een positief gevolg wordt aan gekoppeld. Wanneer bijvoorbeeld een kind met een specifieke fobie dat onder meer uitzinnig huilt uit schrik voor honden, wegloopt van de hond en getroost wordt door zijn ouder (beloning), zal bij een volgende keer dat het een hond tegenkomt nog meer kans hebben om terug erg angstig te worden. Cognitieve biases601 Kinderen met een angststoornis vertonen een aantal afwijkingen (biases) in hun informatieverwerking. Er is sprake van aandachtsbias voor angstrelevante stimuli, waardoor zij gevoelig zijn voor potentieel bedreigende informatie. Zij interpreteren ambigue informatie snel als bedreigend en evalueren angstrelevante stimuli negatiever dan kinderen zonder angststoornissen 602. Ze vertonen ook onrealistische cognitieve overtuigingen, bijvoorbeeld dat de wereld een gevaarlijke plaats is. Eveneens zien zij zichzelf als incompetent om met die bedreigingen om te gaan. Hierdoor voelen ze zich vaak machteloos en geven sneller op wanneer ze voor een obstakel staan. Niet alleen geloven angstige kinderen dat zij bedreigende situaties niet kunnen controleren, ook geloven ze dat ze hun eigen angstige reactie niet kunnen beheersen.

6.3

Transactionele factoren

Onderzoek heeft een aanzienlijk aantal (afzonderlijke) kwetsbaarheid-, risico- en beschermende factoren kunnen aanduiden. De ontwikkeling en voortduren van angststoornissen bij kinderen en adolescenten worden het best verklaard door de

601

Oorzaken bij angststoornissen, website Nederlands Jeugdinstituut, juni 2012, blz 1-2 http://www.nji.nl/nl/Risicofactoren_Angststoornissen.pdf 602 Vervoort, Wolters, Hogendoorn, Prins, de Haan, Nauta & Boer, Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 39, 2010, 481-491) Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

225 225

Theoretisch deel Angstproblemen en angststoornissen combinatie van factoren die met elkaar in interactie staan tijdens het opgroeien van het kind603. Opvoedingsstijlen604 Bepaalde opvoedingsstijlen kunnen bijdragen tot het ontwikkelen van angststoornissen bij kinderen en jongeren, samenhangend met de aard van de hechtingsrelatie605 dat het kind ontwikkelt606. Onveilige gehechtheid als baby verhoogt de kans op de ontwikkeling van een angststoornis. Onveilige gehechte kinderen hebben ouders die minder sensitief en/of minder responsief reageren op het kind en zijn noden. Dit geeft het kind meer het gevoel dat de wereld onbetrouwbaar en onvoorspelbaar is. Eveneens kan het hierdoor een zelfbeeld krijgen waarbij het het idee heeft hulpeloos te zijn en de opkomende angst niet kan controleren. Deze kinderen zijn meer angstig in vrije spelsituaties en om de omgeving te exploreren. Ook zijn zij meer verlegen en teruggetrokken bij leeftijdsgenoten. In de interpersoonlijke context kan overbescherming door ouders of leerkracht(en) bijdragen tot het in stand houden van de angst. Door de blootstelling van het kind aan angst uitlokkende situaties te verminderen, weerhoudt de ouder het kind om ermee te leren omgaan. Vaak zullen deze ouders ook het vermijdingsgedrag bij hun kind versterken. Ouders van angstige kinderen kunnen ook meer controlerend en directief zijn. Door hun welgemeende bedoeling om problemen op te lossen voor het kind, interfereren ze in zijn ontwikkeling van verworven competenties en zijn geloof in zijn mogelijkheden om zelfstandig problemen op te lossen. Hoewel veel ouders van angstige kinderen eerder oversensitief en emotioneel reactief zijn, kunnen in een ander extreem geval ouders aan de angst van het kind bijdragen door weinig sensitief en weinig responsief te reageren. Bijvoorbeeld de ouder die over zijn verlegen kind zegt dat het “belachelijke onzin” is of die boos het kind forceert in angstaanjagende situaties, faalt in het voorzien van adequate emotionele ondersteuning en belast het kind met extra stress en angst. Met andere woorden kinderen hardhandig dwingen uitdagingen aan te gaan of overdreven beschermend optreden, blijken allebei de angstige reactie te verhogen. Verder speelt mee dat ouders van angstige kinderen vaak zelf angstig zijn. Er zijn drie potentiële processen waarbij ouderlijke angst invloed zou kunnen hebben op het kind. Ten eerste kunnen de kinderen leren angstig te zijn door het imiteren van het rolmodel dat hun angstige ouders verschaffen (observationeel leren). Ten 603

Muris P., in: Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 365 604 Oorzaken bij angststoornissen, website Nederlands Jeugdinstituut, juni 2012, blz 2-3 http://www.nji.nl/nl/Risicofactoren_Angststoornissen.pdf 605 Zie ook Definities en begrippen en Bijlage 26: Soorten gehechtheidsrelaties 606 Zie Bijlage 26: Soorten gehechtheidsrelaties Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

226 226

Theoretisch deel Angstproblemen en angststoornissen tweede kunnen angstige ouders reageren op de angst van het kind op een manier dat dit gedrag in stand gehouden wordt, meer bepaald door een wederzijdse voorkeur om vermijdingsgedrag te stellen als copingstrategie. Ten derde kunnen angstige ouders een tekort hebben aan goede emotieregulatievaardigheden waardoor ze deze ook niet kunnen aanleren aan hun kind. Omdat ze het bijkomend ook moeilijk kunnen hebben om zelf rustig te worden wanneer het kind zich zorgen maakt, kunnen zij het ouderschap van hun kind als stressvol ervaren. De angstige ouder kan geïrriteerd geraken door het geïnhibeerde kind met het mogelijke gevolg dat de angst van het kind verergert of toeneemt. Invloed van een angststoornis op de omgeving Het angstige kind beïnvloedt ook het ouderlijke gedrag. Alle ouders willen hun kind beschermen tegen de ervaring van intense angst. Indien het kind niet meer angstig en zorgeloos is, is dit een sterke beloning voor de ouder. Door het proces van aversieve conditionering traint het angstige kind de ouder om zich aan te passen aan de angstigheid van het kind, om het kind te helpen en aan te zetten tot vermijdingsgedrag. Deze vorm van coërcieve controle is het eerst geobserveerd bij kinderen met gedragsstoornis en hun ouders, maar het geeft ook een belangrijke inkijk in de familiedynamiek bij internaliserende stoornissen. Negatieve levensgebeurtenissen607 Onderzoeken laten zien dat negatieve levensgebeurtenissen zoals echtscheiding van de ouders, de dood van een gezinslid of gepest worden op school, bijdragen tot het ontstaan van hoge angstniveaus bij kinderen en jongeren. De culturele context Men moet ermee rekening houden dat er cross-culturele verschillen mogelijk zijn in oorsprong, expressie, herkenning en het ontwikkelingsverloop van angst. Symptomen van angst bij een kind zijn hoger in maatschappijen die de nadruk leggen op inhibitie, meegaandheid en sociale controle zoals in veel Aziatische culturen. Of dit gedrag van het kind gekeken wordt als problematisch en of het leidt tot een pathologisch gevolg hangt voor een groot deel af van de culturele interpretatie.

607

Muris P., Angststoornissen bij kinderen, Hogrefe Uitgevers, Amsterdam, 2010, blz. 27-28


227 227


7


De beschermende factoren in kind en omgeving worden zijn te vinden in een gemeenschappelijke bijlage voor gedragsstoornissen, depressie en 608 angststoornissen . Specifiek voor angststoornissen lichten we er hieronder enkele toe. Doelbewuste controle Beschermende temperamentsfactoren worden weergegeven in een construct dat ‘doelbewuste controle’ (effort control’) heet. Deze bestaat uit twee bestanddelen: - aandachtscontrole: het vermogen om aandacht te verplaatsen en te richten als dat nodig is en - gedragscontrole: het vermogen om gedrag af te remmen als dat noodzakelijk is609. Doelbewuste controle heeft sterke overeenkomsten met executieve functies. Kinderen die (in aanleg kwetsbaar zijn om angstproblemen te ontwikkelen en) over hoge niveaus van doelbewuste controle beschikken, zouden beter in staat zijn om hun gedrag en emoties te sturen en maken daardoor minder kans voor het ontwikkelen van psychopathologie. Onderzoeken ondersteunen deze bevindingen. De onderliggende werkingsmechanismen lijken te zijn dat ze met hun hoge niveaus van doelbewuste controle het maken van cognitieve fouten (vervormingen) tegengaan en dat ze daarnaast met hun doelbewuste controle ook hun gedrag en gedachten beter kunnen reguleren op het moment dat ze angstig zijn. Waargenomen controle Waargenomen controle is de mate waarin een kind een gevoel van controle ervaart bij bepaalde gebeurtenissen. Vroege ervaringen in kindertijd met adequate controle leggen de bouwstenen voor een cognitieve stijl die een goed gevoel van zekerheid geeft dat nieuwe situaties goed te controleren zijn 610.

608

Zie Bijlage 27: Overzicht van beschermende factoren bij gedrags-, stemmingen angstproblemen/stoornissen 609 Muris P., Angststoornissen bij kinderen, Hogrefe Uitgevers, Amsterdam, 2010, blz. 28-29 610 Muris P., Angststoornissen bij kinderen, Hogrefe Uitgevers, Amsterdam, 2010, blz. 30 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

228 228


8 Verloop en prognose Angststoornissen zijn niet stabiel. Bij een deel van de jongeren met angststoornissen (41,9%) verdwijnen deze spontaan. Slechts 22,6 % van de jongeren met een angststoornis heeft na een jaar nog steeds last van dezelfde angstklachten. Bij anderen verandert de angststoornis in een nieuwe angststoornis of verandert ze in een ander psychisch probleem, zoals depressie611, somatoforme stoornis, … De jongeren die bij aanvang van het onderzoek een specifieke angststoornis hadden vertonen vaak nog subklinisch symptomen van deze stoornis, die op een later moment weer ‘actief’ kunnen worden, al dan niet in de vorm van een andere problematiek. Angststoornissen kunnen een chronisch verloop hebben. De angststoornissen van volwassenen blijken gemiddeld te zijn ontstaan rond de leeftijd van elf jaar 612. Kinderen met een angststoornis hebben een- tot viermaal meer kans om op volwassen leeftijd aan een angststoornis te lijden. Een separatieangststoornis kent verschillende ontwikkelingen, zoals een chronisch verloop of een transformatie in een andere angststoornis. Kinderen met een separatieangststoornis lopen meer risico om later als volwassene een angststoornis of depressie te ontwikkelen. Indien het kind behandeld wordt, is de prognose over het algemeen gunstig. Toch kan een separatieangststoornis soms een voorteken zijn van een ander psychiatrisch probleem, bijvoorbeeld een somatoforme stoornis.

611

Zie Bijlage 29: Kenmerken van een depressie Muris P., in: Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, blz. 357 612


229 229

Literatuurlijst Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis

5

Literatuurlijst

Algemeen Adriaenssens P., Laat ze niet schieten!, Lannoo, Tielt, 2010 Adriaenssens P., Van hieraf mag je gaan, Lannoo, Tielt, 2000 American Psychiatric Association, Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR, Nederlandse vereniging voor psychiatrie, Swets & Zeitlinger Publishers, Lisse, 2001 American Psychiatric Association, Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5, American Psychiatric Association, Arlington, 2013 Bosch J.D. & Ringrose H.J., Mediatietherapie met ouders, individueel en in groepen, in: Praktijkgids Gedragstherapie, deel 6, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 1997 Braet C. & Bögels S., Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten, Boom, Amsterdam, 2008 Brocatus N., Het biopsychosociale model: implementatie in de klinische praktijk van een CAR d.m.v. ICF, in: Signaal, 2012 (78). Callens N., Zelfverwonding bij jongeren. Gids voor leerkrachten, leerlingenbegeleiders, ouders en vrienden, Garant, Antwerpen, 2007 Casaer K., Buitengewoon – Gespecialiseerd, Onderwijs aan leerlingen met specifieke onderwijsbehoeften, VVKBuO en Garant, Antwerpen, 2008 Crone E., Het puberende brein. Bert Bakker, Amsterdam, 2008 Crone E., Het sociale brein van de puber, Bert Bakker, Amsterdam, 2012 D’Aes M., Macht en gezag in onderwijs, in: Handboek Leerlingbegeleiding 2, Wolters-Plantyn, Mechelen, december 2003 Dawson P. & Guare R., Slim maar… Help kinderen hun talenten benutten door hun executieve functies te versterken, Hogrefe, Amsterdam, 2010 Dawson P. & Guare R., Executieve functies bij kinderen en adolescenten. Een praktische gids voor diagnostiek en interventie, Hogrefe, Amsterdam, 2010 de Bil P., Observeren, registreren, rapporteren en interpreteren, Nelissen, Soest, 2005 De Bruyn, e.a., De diagnostische cyclus. Een praktijkleer, Acco, Leuven, 2003 Deklerck J. (red.), Preventie en aanpak van probleemgedrag in het onderwijs, een veelkleurig verhaal. Acco, Leuven, 2012 De Haan E., Dolman C. & Hansen A., Directieve therapie bij kinderen en adolescenten, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2001 Dehandschutter J., Sterk Samen. Survivalkit voor de nieuwe leerkracht, Acco, 2013


230 230

Literatuurlijst Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Dekker J. (red.), Hoogland M., Eliëns M. & van der Giessen J., Videointeractiebegeleiding. Inclusief DVD Werken met contactprincipes, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2004 Delfos M.F., Luister je wel naar míj? Gespreksvoering met kinderen tussen vier en twaalf jaar, SWP, Amsterdam, 2000 Delfos M.F. Ik heb ook wat te vertellen! Communiceren met pubers en adolescenten, SWP, Amsterdam, 2005. Delfos M., Ontwikkeling in vogelvlucht. Ontwikkeling van kinderen en adolescenten, Pearson, Amsterdam, 2009 Delfos M., Ontwikkelingspsychopathologie. Stoornissen en belemmeringen, Pearson, Amsterdam, 2009 De Visscher C. & Timbremont B., Protocollair werken rond welbevinden bij leerlingen, (onder publicatie) De Wit J., van der Veer G. & Slot N.W., Psychologie van de adolescentie, HB uitgevers, 2005 Gantois P. & Van Gils M., Begrensd – Onbegrensd. Ontwikkelingsgericht werken in een school voor leerlingen met gedragsen emotionele stoornissen, VVKBuO Garant, Antwerpen, 2007 Geerts E. & Heyninck K., Prevalentie-onderzoek naar diagnoseverklaringen in het Nederlandstalig basisonderwijs in Vlaanderen en Brussel, Masterproef VUB Faculteit Psychologie en Educatiewetenschappen, 2012 http://www.vub.ac.be/pers/persberichten/2012/09/03/groot-aantal-stoornissen-bijbasisschoolkinderen Goossens F., Gedrag onder de loep. Methodisch observeren in theorie en praktijk, Coutinho, Bussum, 2008 Grietens H., Assessment van psychopathologie: categorisch of dimensioneel?, in: Prins, P.& Braet, C. (red.), Handboek klinische ontwikkelingspsychologie 2, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008 Grietens H., Toename leerlingen met gedragsproblemen in primair en voortgezet onderwijs. Een Nederlands-Vlaamse vergelijking. Een onderzoek in opdracht van de Programmacommissie Beleidsgericht Onderzoek Primair Onderwijs, Eindrapport juni 2006 Grietens H., Vanderfaeillie J., Hellinckx W. & Ruijssenaars W. (Red), Handboek orthopedagogische hulpverlening 1. Een orthopedagogisch perspectief op kinderen en jongeren met problemen, Acco, Leuven, 2005 Griffioen I. & Kroesbergen E.H., De invloed van Taakspel op het gedrag van leerlingen en leerkrachten in het SBO, in: Tijdschrift voor orthopedagogiek, 2009, 48 (2) Hamers P., Van Leeuwen K., Braet C. & Verhofstadt-Denève L., Moeilijke kinderen of kinderen die het moeilijk hebben?, Garant, Antwerpen, 2003


231 231

Literatuurlijst Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Hellinckx W., Grietens, H. & Geeraert, L., Hulp bij opvoedingsvragen, Acco, Leuven, 2002 Jason D.J., Observeren in de basisschool. Speciaal onderwijs en zorgverbreding, Baarn, 2000 Jeninga J. & de Boer H., Van handelingsverlegen tot handelingsbekwaam, Stappenplan voor de begeleiding van sociaal-emotionele ontwikkeling, CPS, Amersfoort, 1998 Kievit Th., Tak J.A. & Bosch J.D., Handboek Psychodiagnostiek voor de hulpverlening aan kinderen, De Tijdstroom, Utrecht, 2002 Kind en Adolescent review. Een selectie uit de internationale onderzoeksliteratuur, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, 15 (2) Kohnstamm R., Kleine Ontwikkelingspsychologie I , Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2002 Knorth E.J. & Smit M. (red.), Planmatig handelen in de jeugdhulpverlening, Garant, Antwerpen, 1999 Koot S., CO-teaching, krachtig gereedschap bij de begeleiding van leraren, PICA, Huizen, 2011 Kutscher M.L. (red.), Kinderen in de syndroommix, de complete gids voor ouders, docenten en andere professionals, Nieuwezijds, Amsterdam, 2007 Laeremans J. & Schokkaert J., Moeilijke klassen anders bekeken, Verslag van het congres van 8 februari 2006, Ref.nr. M-VVKSO-2006-115, Dienst leerlingen en schoolorganisatie, VVKSO, Brussel, 2006 Laevers F. e.a, Omgaan met kansarmoede in de basisschool, CEGO, Leuven, 2003 Lambert R., Wouters M. & Hombroux M., Groeiboek. Een zorgen volgsysteem voor de kleuterschool, Garant, Antwerpen, 2007-2008 Lenaers S., Als school niet voelt als thuis. Welbevinden van allochtone leerlingen. Onderwijs en integratie, Expertisecentrum Gelijke Onderwijskansen, Instituut voor Gedragswetenschappen, Diepenbeek, 2008 Linthout L. (red.), Zorgbeleid in het basisonderwijs, Lannoo campus, Tielt, 2006 Long N., Wood M.M en Fescer F., Praten met kinderen en jongeren in crisissituaties, Lannoo, Tielt, 2008 Maes B., Hombroux M., Janssens K., Lambert R. & Wouters M., Leidraad voor de taxatie van ontwikkelingsproblemen bij kleuters, VCLB-Vormingscentrum en Centrum voor Orthopedagogiek, KULeuven, 2005 Marzano R., Wat werkt op school – Research in actie, Bazalt, Vlissingen, 2008 Meijer W., Consultatieve leerlingbegeleiding. Van theorie naar praktijk, CPS, Amersfoort, 2000, www.cps.nl Merikangas K.R. et al., Epidemiology of mental disorders in children and adolescents, In: Dialogues in Clinical Neuroscience, 2009 (1)


232 232

Literatuurlijst Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis http://www.dialogues-cns.com/publication/epidemiology-of-mental-disorders-inchildren-and-adolescents/Mintjens Nelis H. & van Sark, Y., Puber brein binnenstebuiten, Kosmos, Utrecht, 2009 Pameijer N., Handelingsgerichte diagnostiek bij sociaal-emotionele en gedragsproblemen: onderzoeksvragen, onderzoeksmiddelen en aanbevelingen voor de aanpak (interne notitie, 2008 b) Pameijer N. & Beukering T., Handelingsgerichte diagnostiek. Een praktijkmodel voor diagnostiek en advisering bij onderwijsleerproblemen, Acco, Leuven, 2007 Pameijer N., Beukering T., Schulpen Y. & Van de Veire H., Handelingsgericht werken op school. Samen met leerkracht, ouders en kind aan de slag, Acco, Leuven, 2007 Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008 Roorda D. L., Koomen, H. M. Y., Spilt, J. L. & Oort, F. J., The influence of affective teacher-student relationships on students' school engagement and achievement: A meta-analytic approach. in: Review on Educational Research, 81, 2011, blz. 493-529 Rutter M., Helping troubled children, Penguin Education, Harmondsworth, 1975 Scheiris J. & Desoete A., De prevalentie van enkele specifieke ontwikkelings- en gedragsstoornissen en hun comorbiditeit. Signaal, 2008 (62) !Schrap, CMGJ vzw, Genk, september 2008 Slot N.W., Beschermend of bevorderend? in: De ontwikkeling van kinderen met problemen: gewoon anders, Garant, Antwerpen, 2008 Smidts D. & Huizinga M., Brief. Executieve functies gedragsvragenlijst. Handleiding, Hogrefe, 2009 Struyven K., Sierens E., Dochy F. & Janssens S., Groot worden, De ontwikkeling van baby tot adolescent, Lannoo, 2003 Swinnen L., Enuresis nocturna (bedplassen) bij kinderen met gedragsen emotionele problemen, TOKK, 2001 (1) Taakspel, Toegepaste leertheorie, Naar de bewerking door K. Naudts-Geschiere, 1995, van de tekst met dezelfde titel van drs. H.P.J.G. van Bilsen, 1993. Vlaamse aanpassing 2006 door Lieve Willems, licentietrainer Taakspel Vlaanderen. CEDGROEP - VCLB-service The ICD-10 Classification of mental and behavioral disorders, World Health Organisation (WHO), 1993 Timbremont B. & De Visscher C., School en CLB werken samen aan welbevinden van leerlingen op school, Caleidoscoop, 2011 (3) Vaessen G., Gedragsproblemen bij jongeren met psychiatrische stoornissen. Best practice handelingsplannen voor de praktijk van alledag, Garant, Antwerpen, 2008


233 233

Literatuurlijst Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Vandebriel P., Als stoornis een stoorzender wordt, Acco, Leuven, (publicatie voorzien in 2013) Vandebriel P., Praten met kinderen op school, Acco, Leuven, 2011 van den Bergh L., Achmed kan het toch niet, in: Didaktief, opinie en onderzoek voor de schoolpraktijk, 2009 (1-2) Vandereycken W., Hoogduin C.A.L. & Emmelkamp P.M.G., Handboek Psychopathologie Deel 1 Basisbegrippen, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2004 Vandereycken W. & Claes L., Zelfverwonding: hoe ga je er mee om? Lannoo, Tielt, 2007 van der Molen H., Perreijn S. & van den Hout M., Klinische psychologie, Theorieën en psychopathologie, Wolters-Noordhoff, Groningen, 1997 Van der Wolf K. & Van Beukering T., Gedragsproblemen in scholen, het denken en handelen van leraren, Acco, Leuven, 2009 Van de Veire H., Beuselinck K., Wullaert T., Werthen S., Denys A., Meulenbroeck W., Monten M., De Ruyck D. & Van Trimpont I., De Leidraad, Methodiek in leerlingenbegeleiding, 2002 Van Keer H., Een boek voor twee, Garant, Antwerpen, 2002. Vane S., Werken met de roos van Leary, Boom, Amsterdam, 2008 Van Hoeck K., Standaard groei en pubertaire ontwikkeling, Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg, www.vwvj.be/groei/standaard Van Keer H., Een boek voor twee, Garant, Antwerpen, 2002 Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Geheel herziene druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009 Van Manen T., Zelfcontrole, een sociaal-cognitief interventieprogramma voor kinderen met agressief en oppositioneel gedrag, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2010 Van Mulligen W., Gieles P. & Nieuwenbroek A., Tussen thuis en school, over contextuele leerlingbegeleiding, Acco, Leuven, 2002 Van Rompu W. e.a. , Leerzorg in het onderwijs, Garant, Antwerpen, 2007 van Rooijen K. & Ince D., Wat werkt bij angsten stemmingsproblemen, Nederlands Jeugd Instituut, mei 2011 Werkingsverslag 2010, Samenwerking tussen CLB’s en zorgboeren. Een mogelijk alternatief voor kwetsbare jongeren, VCLB-Limburg vzw, Genk Verhofstadt-Denève L., Vyt A. & Van Geert P., Handboek voor Ontwikkelingspsychologie. Grondslagen en theorieën, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2003 Verhulst F.C., Inleiding in de kinderen jeugdpsychiatrie, Koninklijke van Gorcum, Assen, 2002 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

234 234

Literatuurlijst Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Verhulst F.C., Leerboek kinderen jeugdpsychiatrie, Van Gorcum, Assen, 2008 Verhulst F.C. & Verheij F. (red.), Adolescentenpsychiatrie, Van Gorcum, Assen, 2000 Verhulst F.C., Verheij F. & Ferdinand R.F. (red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Psychopathologie, Van Gorcum, Assen, 2007 Verkerk, G., Nijssen, A., Vos, M. & Gerrits R., Preventie Programma Depressie en Angst bij kinderen en jongeren. Basisdocument, Landelijk Platform Preventie Depressie en Angst, Werkgroep Kinderen en Jongeren, 2004 Verschueren K. & Koomen H. (red.), Handboek: diagnostiek in de leerlingenbegeleiding, Garant, Antwerpen, 2007 Visser J. C., Diagnostische Classificatie van psychische en ontwikkelingsstoornissen bij infants, Van Gorcum, Assen, 2005 VlaReg., Besluit van de Vlaamse Regering tot vaststelling van de operationele doelstellingen van de Centra voor Leerlingenbegeleiding, 2009 VlaReg., Decreet Rechtspositie Minderjarigen, 2004 VLOR & Koning Boudewijnstichting, Leer-kracht Veer-kracht, Die Keure, Brugge, 2006 Vos D., Agogisch omgaan met probleemgedrag, Garant, Leuven, 1999 Wenar C. & Kerig P., Developmental Psychopathology, From Infancy through Adolescence, Mc Graw-Hill international edition, 2006 Zelazo P. D.,& Müller U., Executive function in typical and atypical development, in: Goswami U. (Ed.), Blackwell handbook of childhood cognitive development (pp. 445–469), Blackwell, Oxford, 2002 class.who-fic.nl go4talent.be leefsleutels.be/cms/ nl.wikipedia.org/w/index.php?title=Contextuele_therapie&oldid=25829144 onderwijsmediation.artisteer.net/visie-en-methode/conflicten-op-school-kans-opbeterschap/ sticordibank.wikispaces.com/ vonkenvisie.wordpress.com/2011/11/05/coaching-in-het-onderwijs/ wvg.vlaanderen.be/jongerenwelzijn/wegwijzer/PROJECTEN/PR15_time_out_proj ecten.htm www.acco.be/uitgeverij/nl/ www.baallimburg.be/index_hergo.html www.balansdigitaal.nl www.belgium.be/nl/justitie/Organisatie/rechtbanken/rechtbank_van_eerste_aanle g/jeugdrechtbank www.carrieretijger.nl/functioneren/professionele-vaardigheden/observeren


235 235

Literatuurlijst Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis www.clbami1.be/156_clbattesteringbuogonnetoverstijgendevisietekst_20111120.pdf www.decoolekikker.nl www.dsm5.org/Documents/changes%20from%20dsm-iv-tr%20to%20dsm-5.pdf, APA, Highlights of Changes from DSM-IV-TR tot DSM-5 www.egel-weerbaarheid.nl www.expoo.be/sites/default/files/kennisdocument/praten_over_gevoelens_met_ki nderen_en_jongeren.pdf www.fitinjehoofd.be www.gemotiveerd.be www.ggzrichtlijnen.nl www.houvast.be www.kidsskills.org/Dutch/index.htm www.kieskleurtegenpesten.be www.kinderrechtswinkel.be www.klasse.be/archief/zonder-reflectie-ben-je-een-ongeleid-projectiel/ www.klasse.be/leraren/eerstelijn/ http://leefsleutels.be/cms/ www.let.op www.nji.nl www.ond.vlaanderen.be/curriculum/basisonderwijs/lageronderwijs/leergebiedoverschrijdend/sociale-vaardigheden/uitgangspunten.htm www.ond.vlaanderen.be/leerplicht/actoren/scholen/positief_schoolklimaat.htm www.ond.vlaanderen.be/leerplicht/actoren/time-out www.ond.vlaanderen.be/leerplicht/kijkwijzer www.psychischegezondheid.nl/psychowijzer www.schoolzonderpesten.be/ www.sig-net.be www.sociaalemotioneel.slo.nl www.steunpuntgok.be/downloads/evaluatiefiche_observeren.pdf www.tourette.be www.tourette.nl www.treasurehunt.uzh.ch www.upckuleuven.be/patientenzorg.php www.vad.be www.vista-europe.org/unit_b1.php www.vlor.be www.vriendenprogramma.nl www.zorgvoorsuicidepogers.be www.zorgzaamomgaan.be Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

236 236

Literatuurlijst Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis www.zoalsik.be

Specifiek voor ADHD Antrop I. & Roeyers H., Valkuilen in de diagnostiek bij kinderen met ADHD. in: Hamers P., Van Leeuwen C., Braet C. & Verhofstadt-Denève L., Moeilijke kinderen of kinderen die het moeilijk hebben?, Garant, Antwerpen, 2003 Barkley R., Attention-Deficit Hyperactivity Disorder, A Handboek for Diagnosis and Treatment, Second Edition, The Guilford Press, New York, 1998 Barkley R., Diagnose ADHD, Een gids voor ouders en hulpverleners, Swets & Zeitlinger, Lisse, 2001 Barkley R. & Murphy K., Attention-deficit Hyperactivity Disorder, A Clinical Workbook, Third Edition, The Guilford Press, New York, 2006 Bollaert R., Preventieve en positieve aanpak van ADHD, van woorden naar daden, in: Ghesquière P. en Grietens H. (red.), Jongeren met leer- of gedragsproblemen, Acco, Leuven, 2006 Bollaert R., Zit stil! op school, een gids voor ouders, leerkrachten en hulpverleners, Lannoo, Tielt, 2002 Bradley M.J., Ja, je tiener is crazy! Een overlevingsstrategie voor ouders, Lannoo, Tielt, 2002 Chronis A.M., Jones H.A., & Raggi V.T. Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Clinical Psychology Review, 2006 Cuadros Perez R. en Bouckaert M, D.R.U.K. of A.D.H.D., een educatief pakket rond ADHD voor allochtone ouders, Acco, Leuven, 2009 Danckaerts M., Leerlingen met ADHD in het secundair onderwijs. in: Ghesquière P. & Grietens H. (red.), Jongeren met leer- of gedragsproblemen, Acco, Leuven, 2006 Danckaerts M. & Dewitte I., ADHD-Toolkit, Spelenderwijs gedrag veranderen, UPC-KULeuven, i.s.m. de Koning Boudewijnstichting, Vlaams Ministerie van Onderwijs en Vorming, ISC, CLB Leuven, Centrum ZitStil & Die-’s-Lekti-kus, 2009 De Backer H., Laat je niets wijsmaken, Centrum Zit Stil en EPO, Antwerpen, 2003 Einaq, 2003, artikel SIG 62, European Interdisciplinary Network for ADHD Quality Assurance Course, Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg,Target groups and evidence-based treatment in rehabilitation centres NOK/PSY, Studie PPF07- GCP-03, 2007 Gershon J., A meta analytic review of gender differences in ADHD, Journal of Attention Disorders, 2002 (3). Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

237 237

Literatuurlijst Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Gunning W.B., Aandachts- en hyperactiviteitsstoornis, in: Verhulst F.C., Kinder-en jeugdpsychiatrie: psychopathologie, Van Gorcum, Assen, 2009 Hallowell E. & Ratey J., Hulpgids ADHD, Nieuwezijds, Amsterdam, 2005 Lahey B. et al., Validity of DSM-IV ADHD in younger children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998 (7) Lahey B. et al., Instability of the DSM-IV subtypes of ADHD from preschool through elementary school. Arch. Gen Psychiatry, 2005 (8) Polanczyk G., de Lima M.S., Horta B.L., Biederman J. & Rohde L.A., The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis, in: The American journal of psychiatry, American Psychiatric Association, Arlington, 2007 (6) Raymaekers P., ADHD: een pleidooi voor gedeelde zorg, Koning Boudewijnstichting, 2005 Rodrigues Pereira R., Hoogbegaafd en ADHD: dubbel uitzonderlijk of dubbel gehandicapt?, in: van Gerven E., Handboek Hoogbegaafdheid, Koninklijke Van Gorcum, Assen, 2009 Roeyers H. & Baeyens D., Aandachtsprocessen in: Verschueren K. & Koomen H., Handboek: diagnostiek in de leerlingenbegeleiding, Garant, Antwerpen, 2007 Roeyers H., ADHD: niet altijd even druk, impulsief en onaandachtig, in: Caleidoscoop, september-oktober 2013 Roeyers H., Alle dagen heel druk of onaandachtig, maar niet elk uur in dezelfde mate: onze kijk op ADHD is in beweging, 23.05.2013 http://www.spectrumbrabant.nl/site/wpcontent/uploads/2013/05/HR_veldhoven_23mei2013_ho.pdf Samenwerkingsverband PVOC Vlaams –Brabant, Bundel ADHD, 2009 Schoemaker C, de Ruiter C, van den Berg M., Cuijpers P., de Graaf R., ten Have M et al. Nationale monitor geestelijke gezondheid. Jaarboek 2003. ADHD, anorexia nervosa en andere psychische stoornissen, Trimbos-instituut, Utrecht, 2003 Taylor E., Döpfner M., Sergeant J., Asherson P., Banaschewski T., Buitelaar J., Coghill D., Danckaerts M., Rothenberger A., Sonuga-barke E., Steinhausen H. & Zuddas A., European Clinical Guidelines for Hyperkinetic Disorder – First upgrade. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2004 (13) Timmerman K., Kinderen met aandachtsen werkhoudingsproblemen, Acco, Leuven, 2002 Tremmery B., ADHD en kleuters: zijn vroegdiagnostiek en behandeling op jonge leeftijd mogelijk?, Signaal, okt-nov-dec. 2009 Trimbos-instituut, Multidisciplinaire richtlijn ADHD, Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling ADHD bij kinderen en jeugdigen, Utrecht, 2005 Trimbos-instituut, Diagnostiek ADHD, Utrecht, 2008


238 238

Literatuurlijst Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Van der Oord S. & ten Brink E., Protocol voor behandeling van kinderen met ADHD, 2008 Van der Ploeg J. & Scholte E., ADHD-kinderen in ontwikkeling, diagnostiek en effectieve pedagogische aanpak in de jeugdzorg, De Graaff, Utrecht, 2001 Van Dyck L. & Walgraeve T. ADHD-Monitor, i.s.m. Koning Boudewijnstichting, ZitStil, VCLB Koepel, Roeyers H., 2008 Verheye T., Nut van observatie(schema’s) in de diagnostiek van kinderen met ADHD, scriptie faculteit psychologische en pedagogische wetenschappen Gent, 2004 Willcutt E.G., The Prevalence of DSM-IV Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Meta-Analytic Review, in: Neurotherapeutics, Springer US, 2012 (3) Young M. & Warrington M., Raising boy’s achievement, DfES, Research Report London: DfES (Department for Education and Skills), 2005 www.bcfi.be/pdf/TFT/TN_ADHD_Lng.pdf www.jmouders.nl/Themas/School/ADHD-het-voortgezet-onderwijs.htm www.impulsdigitaal.nl www.mijnbijzonderbrein.be www.zitstil.be 239 239



Specifiek voor ASS Akshoomoff N., The neuropsychology of autistic spectrum disorder. Developmental neuropsychology, 2005 (3) Attwood T., Hulpgids Aspergersyndroom: de complete gids, Nieuwezijds, Amsterdam, 2007 Attwood T., Het syndroom van Asperger: een gids voor ouders en hulpverleners, Lisse, 2001. Bogdashina O., Communictiekwesties bij Autisme en Syndroom van Asperger, Garant, Antwerpen, 2006 Breeuwsma G., De constructie van de levensloop, Boom, Meppel, 1994 De Caluwe P. e.a., AliASS, Algemene Leidraad in Autismespectrumstoornissen, Politeia, Brussel, 2012 Degrieck S., Werk maken van vrije tijd. Vrije tijd en autisme, EPO, Antwerpen, 2003 Dereu, M., Early signs of autism spectrum disorders in infants and toddlers, Ghent University Faculty of Psychology and Educational Sciences, Gent, 2011 Dereu M., Warreyn P., Raymaekers R., Meirsschaut M., Pattyn G., Schietecatte I. en Roeyers H., Screening for autism spectrum disorders in Flemish day-care centres with the Checklist for Early Signs of Developmental Disorders in Journal of Autism and Developmental Disorders October, oktober 2010 De Wilde L. & Hamelink B., Ontwikkelversie leerlingen competentieprofiel. Notitiebladen en ander materiaal voor informeel onderzoek, 2003, www.landelijknetwerkautisme.nl/diagnostiek/handelingsgericht Elsabbagh M. et al., Global prevalence of autism and other pervasive developmental disorders, in: Autism research, John Wiley & Sons, New Jersey, 2012 (3), blz. 160-79 Frith U., Autisme, Sleutel tot het raadsel, Hadewijch, Antwerpen, 1996 Frith U., Autisme, Verklaringen van het raadsel, EPO, Antwerpen, 2005 Geurts H., Childrens Communication Checklist, Pearson, Amsterdam, 2007 Gillberg C. & Peeters T., Autisme. Medisch en educatief. Opleidingscentrum Autisme Antwerpen & University of Göteborg, 1995 Grant R. & Nozyce M., Proposed changes to the American Psychiatric Association diagnostic criteria for autism spectrum disorder: implications for young children and their families, Matern Child Health, Springer, New York, 2013 Hellemans H., Peeters W. & Roeyers H., Classificerend diagnostisch protocol autismespectrumstoornissen bij minderjarigen, VAPH, 2009 Jennes A. & Coördinatie-Stuurgroep Autisme, Autisme-wijzer & Autisme-KIJKwijzer. Begeleiding van leerlingen met autisme, VVKBuO en Garant, Antwerpen, 2006 Kraijer D., AVZ-R: Autisme Vragenlijst Zwakzinnigen, Harcourt, Lisse, 1999 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

240 240

Literatuurlijst Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Kraijer D., Handboek autisme spectrumstoornissen en verstandelijke beperking, Harcourt, Lisse, 2004 Kraijer D. & Plas J., Handboek psychodiagnostiek en beperkte begaafdheid, Harcourt, Lisse, 2006 Luykx M. & Cupers C., Normaalbegaafde leerlingen met ontwikkelingsstoornissen, CLB-GO, Hasselt, 2002 Mulders M. (red.), Autisme: aanpassen en veranderen. Handboek voor de ambulante praktijk, Van Gorcum, Assen, 1996 Noens I. & van Berckelaer-Onnes I., Communicatie bij mensen met autisme en een verstandelijke beperking. Van inzicht naar interventie. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan Verstandelijk Gehandicapten, 4, 2002 Noens I., Pruimen als eieren zo groot. Communicatieproblemen bij mensen met autisme, in: Noens I. & van Ijzendoorn R. (red.), Autisme in orthopedagogisch perspectief, Boom Onderwijs, Amsterdam, 2007 Ozonoff S. & Griffith E., Neuropsychological function and the external validity of Asperger syndrome, in: Klin A., Volkmar R. & Sparrow S., Asperger syndrome Guilford Press, New York, 2000 Peeters J., KLADboek. Probleemverkenning bij jongeren met gedragsmoeilijkheden aan de hand van de screeningslijst ‘Klachtenlijst Adolescenten’, Garant, Antwerpen, 2002 Peeters T., Autisme, Van begrijpen tot begeleiden, Hadewijch, Antwerpen, 1994 Peeters T. & Quak G., Het Aspergersyndroom: autisme in het regulier en speciaal onderwijs. Een praktische gids voor leerkrachten en begeleiders, Garant, Antwerpen, 2002 Renty J. & Roeyers H., Instrument voor Autisme Specifieke Kwaliteitsevaluatie, VVA & UGent, 2004 www.autismevlaanderen.be/instrumenten Roeyers H., Carette S. e.a., Training van de perspectiefnemingsvaardigheden bij kinderen met een autismespectrumstoornis, SIG, 2000 Roeyers H., Alles op een rijtje, Acco, Leuven, 2008 Roeyers H. & Warreyn P., Pervasieve ontwikkelingsstoornissen, in: Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008 Scheers T. & Ketelaars C., Aanpak van het autistische kind. Indicaties voor medicatie, Accare, Academisch Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Groningen, 2001 Schiltmans C., Vermeulen P. e.a., Beter Samen, Samenwerking tussen ouders en dienstverleners creëert kwaliteit, Vlaamse Dienst Autisme, 1998 Steerneman P., Theory-of-mind Screening schaal, Garant, Antwerpen, 2001 Van Doorn E.C. & Stavenga A.M., Speciale onderwijsbehoeften van een normaal begaafd kind met een autismespectrumstoornis. Tijdschrift voor orthopedagogiek, 2001 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

241 241

Literatuurlijst Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Vermeulen P., Dit is de titel: over autistisch denken, EPO, Antwerpen, 1996 Vermeulen P., Brein bedriegt. Als autisme niet op autisme lijkt, EPO, Antwerpen, 1998 Vermeulen P., Ik ben speciaal, Vlaamse Dienst Autisme & EPO, Antwerpen, 1999 Vermeulen P., Een gesloten Boek: autisme en emoties, EPO, Antwerpen, 2000 Vermeulen P., Over autisme & communicatie, EPO, Antwerpen, 2001 Vermeulen P., Beter vroeg dan laat en beter laat dan nooit. De onderkenning van autisme bij normaal tot hoogbegaafde personen, Vlaamse Dienst Autisme & EPO, Antwerpen, 2002 Vermeulen P., Voor alle duidelijkheid. Leerlingen met autisme in het gewoon onderwijs, EPO, Antwerpen, 2002 Verpoorten R., De Grieck S. & Valkenborgh J., B² Omgaan met autisme: instrument voor zelfreflectie, Vlaamse Dienst Autisme, 2001 VVA, Autisme, een handicap met vele gezichten, Brochure van de Vlaamse Vereniging Autisme vzw, www.pass-partout.be/velegezichten Warreyn P., Raymaekers R. & Roeyers H., Social Communication Questionnaire, SIG, 2005 Willems L. & Peeters G., Autisme. Stappenplan voor onderzoek en begeleiding, VCLB-Service, 2003 Wing L., The autistic spectrum, The Lancet, 350, 1997 Wing L., The Relationship Between Asperger's Syndrome and Kanner's Autism, in Frith, U. (ed.), Autism and Asperger Syndrome, University Press, Cambridge, 1991 www.autismecentraal.com www.autismevlaanderen.be www.autsider.net www.centrumautisme.nl www.landelijknetwerkautisme.nl www.overgangpovo.nl/Algemeen/Supplementen/Autisme www.pass-partout.be


242 242


Specifiek voor gedragsproblemen/stoornissen Beliën B. & Schokkaert J., De meerwaarde van herstelgericht omgaan met conflicten, Ref.nr. M-VVKSO-2008-054, Dienst leerlingen en schoolorganisatie, VVKSO, Brussel, 2008 Chandler J., Oppositional Defiant Disorder (ODD) and Conduct Disorder (CD) in: Children and Adolescents: Diagnosis and Treatment, http://jamesdauntchandler.tripod.com/ Coby Hartog-Polkerman, Opstandig, dwars en driftig. Handboek gedragsstoornissen ODD en CD, SWP, Amsterdam, 2009 Comité Bijzondere Jeugdzorg Brugge (red.), Probleemgedrag op school, Garant, Leuven, 2000 D’Aes M., Leefregels opstellen en rechtvaardig sanctioneren – een mogelijk kader, Handboek leerlingenbegeleiding 2, Wolters-Plantyn, Mechelen, november 2002 De Bock W., Beter voorkomen dan genezen. Dossier: agressie van leerlingen tegenover onderwijspersoneelsleden, in: Brandpunt, 2007 – 2008 Deboutte G., Verbondenheid: een ander en preventief antwoord op respectloos gedrag. Hoe toewerken naar een positief klas- en schoolklimaat? in: Handboek leerlingenbegeleiding 2, Wolters-Plantyn, Mechelen, juni 2004 Deklerck J., De Preventie Piramide, preventie van probleemgedrag in het onderwijs, Acco, Leuven, 2010 De Maeyer S., Vanderfaeillie J., Van Puyenbroeck H. & Willems D., De prevalentie van gedragsproblemen bij jongeren met een licht verstandelijke beperking, in: Tijdschrift voor orthopedagogiek, 2009 (1) De Mey W., De rol van leerkrachten t.a.v. leerlingen met gedragsproblemen, praktijkgids voor basisonderwijs, 149, december 2007 De Mey W., Messiaen V., Van Hulle N., Merlevede E. en Winters S., Samen sterker Terug Op Pad, een vroege interventie voor jonge kinderen met gedragsproblemen, SWP, Amsterdam, 2005 Depuydt A., Deklerck J. & Deboutte D., ‘Verbondenheid’ als antwoord op ‘de-linkwentie’? , Acco, Leuven, 2001 Ghesquière, P. & Grietens H. (red.), Leerlingen met agressief en antisociaal gedrag in het secundair onderwijs, in: Jongeren met leer- of gedragsproblemen, naar een school met zorg, Acco, Leuven, 2006 Hoge gezondheidsraad, Kinderen en jongeren: gedragstoornissen in context, maart 2011 Kagan S., Kyle P. & Scott S., WinWin, van ordeverstorend gedrag naar ontwikkelingskans, Bazalt, Vlissingen, 2005 Knorth E.J., Noom M.J., Tausendfreund T. & van de Berg M.A.M., Kapselzorg voor jeugdigen? Een onderzoek naar kenmerken en aanpak van jeugdigen met Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

243 243

Literatuurlijst Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis sterk antisociaal en oppositioneel gedrag, in: Tijdschrift voor orthopedagogiek 44, september 2005 Kok J.F.W., Asociale jeugd, Resultaat van een cultuur, Garant, Antwerpen, 2003 Kuppens S., Michiels D. & Grietens H., Relationele agressie bij kinderen en jongeren: wetenschappelijke inzichten en praktische implicaties, in: Jaarboek Ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie 2007/2008, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2007 Laeremans J. & Schokkaert J., Pesten, cyberpesten en steaming van leerlingen door leerlingen: preventie en aanpak, Ref.nr. M-VVKSO-2007-038, Dienst leerlingen en schoolorganisatie, VVKSO, Brussel, 2008 Lahey B.B. et al., Developmental epidemiology of the disruptive behavior disorders. In: Quay H.C. & Hogan A.E. (Eds.), Handbook of disruptive behavior disorders, Kluwer, New York, 1999 Lodewijks H.P.B., Geweldadige jongeren: perspectief vanuit verschillende paradigma’s, in: A. Boon en Z. Haijer (red.) Een vasthoudende behandeling. Orthopsychiatrie: ontwikkeling, methodieken, dilemma’s, SWP, Amsterdam, 2006 Matthys W., Gedragsstoornissen bij kinderen, Hogrefe, Amsterdam, 2011 Matthys W., Nieuwe inzichten in gedragsstoornissen bij kinderen, Afscheidsrede, Universiteit Utrecht, 13 december 2011. Matthys W., Oppositioneel-opstandige en antisociale gedragsstoornissen in de kindertijd: pathogenese, diagnostiek en behandeling, in: Tijdschrift voor Psychiatrie, 1999, blz. 529-538 Matthys W., Vanderschuren L. & Schutter D., The neurobiology of oppositional defiant disorder and conduct disorder: altered functioning in three mental domains, in: Development and Psychopathology, Cambridge University Press, 2013, blz. 193-207 Menten H., Gedragsproblemen op school: gruwel, groeipijnen of guitenstreken van jongeren? Grasduin mee in systeemdenken, Handboek Leerlingbegeleiding 2, afl. 12, , 67, Wolters-Plantyn, Mechelen, april 2006 Misdaad veroorzaakt slechte prestaties, in: Didaktief, opinie en onderzoek voor de schoolpraktijk, 2009 (1-2) Moormann M., Diagnostiek van sociale informatieverwerking bij agressief probleemgedrag, Thesis in het kader van de masteropleiding Kinder- en Jeugdpsychologie, Afdeling Ontwikkelingspsychologie, Faculteit Sociale Wetenschappen, Universiteit Utrecht, 2008 Orobio de Castro B., Agressieve en regelovertredende gedragsproblemen, in: Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008 Patfoort P., Geweldloos omgaan met elkaar. Conflicthantering op school: de MmE-methode, www.patpatfoort.be.


244 244

Literatuurlijst Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Patterson G., ‘Sleutelen aan de leerkrachtstijl’ sleutelfactor bij de aanpak van probleemgedrag en vijf pedagogische vaardigheden op www.ond.vlaanderen.be/antisociaalgedrag/pgs. Peeters J., Antisociale jongeren, Garant, Antwerpen, 2003 Peeters J., Moeilijke adolescenten, Garant, Antwerpen, 2004 Ros B., Discussie over jeugddelinquentie: Niet de buurt, maar de school doet ertoe, in: Didaktief, Opinie en onderzoek voor de schoolpraktijk, 2009 (3) Schuur G., Omgaan met agressie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2005 Van Acker J., Probleemgedrag in de klas en agressie op school, Een praktische handleiding, De Boeck, Antwerpen, 2005 Van Acker J., Zorgenkinderen, omgaan met opvoedingsproblemen, Ambo Amsterdam, 2001 van der Ploeg J.D., Gedragsproblemen, ontwikkelingen en risico’s, Ortho, Lemniscaat, Rotterdam, 1997 van der Ploeg J.D., Behandeling van gedragsproblemen, Initiatieven en inzichten, Ortho, Lemniscaat, Rotterdam, 2005 www.in-de-wolken.nl www.ond.vlaanderen.be/antisociaalgedrag/pgs www.ond.vlaanderen.be/welzijn/welzijnswetgeving/ICOBA%20Agressie%20Educ atief%20materiaal.pdf


245 245


Specifiek voor stemmingsproblemen Birmaher, B. et al., Practice Parameters for the Assessment en Treatment of Children and Adolescents with Depressive Disorders, J. Am. Acad.Child Adolesc. Psychiatry, 1998, 37(10 Supplement): 63S-83S Boer F., Stress in het begin van de levensloop, een ontwikkelingsperspectief, Tijdschrift voor psychiatrie, 2009 (8) Braet C., Pak aan: depressie bij kinderen en jongeren, in: Caleidoscoop, 2011 (3) Celie L. & Wiewauters C., Krokodillentranen. Omgaan met kinderen is omgaan met gevoelens. Brochure Kinder- en Jongeren telefoon, Cartim, Destelbergen De Fever F., Kinderen met een depressie. Handboek voor opvoeding en onderwijs, Acco, Leuven, 2001 De Fever F. & Coppens M., Kinderen met een depressie. Een orthopedagogische aanpak, Acco, Leuven, 1997 De Mönnink H., Verlieskunde, Elsevier, Utrecht,2000 Depressie bij kinderen in de lagere school. Praktijkgids voor de basisschool, Wolters Plantyn, Mechelen, september 1999 Faust D., Walker D. & Sands M., Diagnosis and Management of Childhood Bipolar Disorder in the Primary Care Setting, Clinical Pediatrics, 2006 (45) Fiddelaers-Jaspers R., Jong verlies, rouwende kinderen serieus nemen, Ten Have, 2005 Keirse M., Helpen bij verlies en verdriet. Een gids voor het gezin en de hulpverlener, Lannoo, Tielt, 2003 Maes J., Leven met gemis, handboek over rouw, rouwbegeleiding en rouwtherapie, Zorg-Saam, 2007, www.zorgsaam.be McClellan J. & Werry J., Practice Parameters for the Assessment and Treatment of children and Adolescents with Bipolar Disorder, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1997 (1) Noyen R., Kinderen en depressie (h)erkennen en begrijpen, folder CM, 2004 Pedri-Carroll J., Continu geruzie vergiftigt kinderen, in: Psychologiemagazine, december 2011 Snaterse T. (red.), Behandeling van depressie bij kinderen en adolescenten, Swets & Zeitlinger, Lisse, 2000 Stark K.D. & Smith A., Cognitive and Behavioral treatment of childhood depression in: van Bilsen H.P., Kendall P. & Slavenburg J.H. (Eds.), Behavioral approaches for children en adolescents, Plenum Press, New York, 1995 Van West D., Deboutte D. & Van Strien A., De bipolaire stoornis bij kinderen en adolescenten: miskend of overgediagnosticeerd? in: Tijdschrift voor Orthopedagogiek, Kinderpsychiatrie en Klinische Kinderpsychologie, 2003 (3)


246 246

Literatuurlijst Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Verliefde E. & Fiddelaers-Jaspers R., Ruimte voor verdriet, omgaan met kinderen in verliessituaties, Acco, Leuven, 2005 Verstraeten K., Depressie bij kinderen, Caleidoscoop, 2011 (3) www.depri.be

Specifiek voor angstproblemen Andries J.P., Crisishulp bij faalangst, in: Caleidoscoop, 1997 (3) Bernstein G.A. &. Shaw K., Practice Parameters for the Assessment and Treatment of children and Adolescents with Anxiety Disorders, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1997 (10) Boer F., Angst bij kinderen, Lannoo Campus, Tielt, 2011 Bögels, S., Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten, Bohn Stafleu van Loghum,2008 Depotter I., Faalangst: hoe haal je het in je hoofd?, in: Zorgbreed, 2006 (11) Mintjens K., Bal S., Morrens M. & Deboutte D., Posttraumatische stressstoornis bij kinderen en jongeren: een overzicht, in: Tijdschrift voor Geneeskunde, 2008 (18) Muris P., Angststoornissen bij kinderen, Hogrefe, Amsterdam, 2010 Mutsaers K., Oorzaken van angststoornissen, Nederlands Jeugd Instituut, 2008, www.nji.nl/nji/dossierDownloads/Risicofactoren_Angststoornissen.pdf Nieuwenbroek A., Faalangst en ouders, KPC Onderwijs Adviseurs, Kok Lyra Kampen, 1999 Prinsen H., Help! Mijn kind heeft faalangst, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2010 Scholing A. en Braet C., Angststoornissen bij kinderen, Bohn Stafleu van Loghum, 2002 van Heeswijk E., Angststoornis, Over gezond of ongezond bang zijn. Als angst het leven van een kind gaat beheersen, Balans Belang, januari 2005 www.balansdigitaal.nl/assetmanager.asp?aid=640 van Kordelaar N. en Zwaan M., Ik en faalangst, SWP, Amsterdam, 2009. Van der Zalm M., Je bibbers de baas. Faalangsttraining voor kinderen. Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009 Vervoort, Wolters, Hogendoorn, Prins, de Haan, Nauta, & Boer, Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 2010 www.angstcentrum.be www.faalangst.nl


247 247

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis

6

Diagnostisch materiaal

ADHD Monitor Doel

Beschrijving

Doelgroep Afname

Normen Andere psychometrische kenmerken Beoordeling/ervaring Andere informatie

Van Dyck L. en Walgraeve T. in samenwerking met de Koning Boudewijnstichting, ZitStil, Vrije CLB Koepel en Prof. Roeyers H. 1. Aanmeldingssignalen in kaart brengen bij vermoeden van ADHD. 2. Adviezen formuleren en de leerling opvolgen. Per signaallijst is er een suggestiefiche waarin adviezen staan voor leerkracht(en) en ouder(s), enkel de fiches van toepassing worden gebruikt. Uitgebreide vragenlijst die leerling breed in kaart brengt. De vragenlijst bevat 5 delen: 1 informatie over het aangemelde kind/jongere en het gezin; 2 reden van aanmelding en vragen voor diagnostiek; 3 huidige situatie of functioneren; 4 ontwikkeling van kind/jongere: voorgeschiedenis; 5 gegevens van andere hulpverleners of specialisten. Deel 3, 4 en 5 voor de leerkrachten bevatten andere rubrieken nl. huidig functioneren, relevante informatie uit het verleden en genomen maatregelen en schoolgegevens die relevant zijn voor de toekomstige schoolsituatie. Er zijn vijf verschillende signaallijsten, nl. lichamelijk functioneren, werkhouding en taakgedrag, cognitief of intellectueel functioneren, sociaal-emotioneel en psychisch functioneren en tenslotte leervoorwaarden en schoolse vaardigheden. De webapplicatie (www.ADHD-monitor.be) bevat een elektronisch volgsysteem met alle items van de signaallijsten. Het volgsysteem bevat een analyseblad waarop de DSM-IV kenmerken uit de signaallijsten worden geabstraheerd. De ADHD-monitor kan de diagnose-stelling echter nooit vervangen. Leerlingen uit kleuter en lager onderwijs. Zowel ouders als leerkracht vullen een intakevragenlijst in, die elektronisch kan ingegeven worden Duur: 30’ à 45’ De signaallijst kan op 4 verschillende momenten in de schoolloopbaan van de leerling worden afgenomen: 3de kleuter, 1ste leerjaar, 3de leerjaar en 5de leerjaar. Deze signaallijsten zijn bedoeld om samen ingevuld te worden met ouder(s) en leerkracht(en). Op deze manier kan het functioneren van het kind op verschillende terreinen en in verschillende contexten in kaart brengen. Geen Niet van toepassing

Prodia-beoordeling: meetinstrument met indicerende waarde De auteurs hechten eraan dat de gebruiker kennis heeft van handelingsgerichte diagnostiek alvorens hij dit instrument benut.


248

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Autisme- en Verwante stoornissenschaalZ-revisie (AVZ-R) Doel

Beschrijving

Doelgroep Afname

Normen

Andere psychometrische kenmerken

Kraijer D., Swets, Lisse, 1999

De aanwezigheid van een pervasieve ontwikkelingsstoornis inschatten bij personen met een verstandelijke beperking. Resulteert in drie mogelijkheden: 1. geen pervasieve ontwikkelingsstoornis (score 0-6), 2. twijfel (score 7-9), 3. aanwezigheid van pervasieve ontwikkelingsstoornis (score 1019). De AVZ-R bevat 12 items die een gedrag beschrijven. Het gaat steeds om gedrag dat minder frequent/minder volledig of juist vaker/sterker voorkomt bij personen met een verstandelijke beperking mét een pervasieve ontwikkelingsstoornis dan zonder pervasieve ontwikkelingsstoornis. Volgende domeinen worden beoordeeld: - contact met de volwassene - contact met leeftijdsgenoten / niveaugenoten - taal en spraak - overig gedrag (bijv. zich uitkleden) Voor de scoring gebeurt een telling van de plus-scores per kolom. Na een weging worden de scores opgeteld tot de algemene AVZR-score. Kinderen, jeugdigen en volwassenen van 2 - 70 jaar met een licht, matig, ernstig of diepe verstandelijke beperking Individuele afname. Duur: 10 – 25 min De AVZ-R schaal wordt bij voorkeur ingevuld door professionele werkers die vertrouwd zijn met ASS, het doen en laten van mensen met een verstandelijke beperking en beschikken over voldoende recente informatie over de te beoordelen persoon. In de praktijk voldoen psychologen, orthopedagogen, artsen (psychiaters), specifiek werkende begeleid(st)ers, leerkrachten en maatschappelijk werkers aan deze eisen. De AVZ-R is gericht op het huidige gedrag. De directe medewerking van de te beoordelen persoon is niet nodig. COTAN beoordeling 1995 van normen: goed Genormeerd op basis van de resultaten van 1230 Nederlandse onderzoekspersonen met een verstandelijke beperking. Geen Vlaamse normen beschikbaar. COTAN beoordeling in 1995: Uitgangspunten bij testconstructie: goed Kwaliteit van het testmateriaal/ de handleiding: goed Kwaliteit van de normen: goed Betrouwbaarheid: goed Interne consistentie: .80, Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: .81; stabiliteit (6 maanden): .81 Validiteit: Begripsvaliditeit: goed Criteriumvaliditeit: voldoende Vergelijking met klinische classificatie van professionelen op basis van DSM-III-R: > 90% correct geklasseerd.


249

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Beoordeling/ervaring Andere informatie

PRODIA-beoordeling: 2de keuze

250


Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Autisme-kijkwijzer

Doel

Beschrijving

Doelgroep Afname


Jennes A. (red.) en Coördinatie-Stuurgroep Autisme, Vlaams Verbond van het Katholiek Buitengewoon Onderwijs, Autisme Kijkwijzer, Garant, 2004, p 67 ev. Zelfevaluatie over het adequaat tegemoetkomen aan de zorgvragen van autistische kinderen, met het doel handvatten aan te reiken voor verbetering. Versie voor Buitengewoon Onderwijs  Deel 1: Educatief programma (vragen over kwaliteit beginsituatieanalyse, opstellen individueel handelingsplan, autismewerking binnen algemene schoolwerking, onderwijsmethoden, leeromgeving, evaluatie en follow-up)  Deel 2: Algemene kenmerken van de autismewerking en middelen ter ondersteuning (vragen over samenwerking en ondersteuning gezin, sociale integratie in het onderwijs, begeleiding overgangen, begeleiding probleemgedrag, samenwerking met andere diensten, personeel van de autismewerking en evaluatie van de autismewerking in zijn geheel) Versie voor GOn-begeleiders  Deel 1: Educatief programma (vragen over kwaliteit beginsituatieanalyse, uitwerken individueel handelingsplan, autismewerking binnen algemene schoolwerking, begeleidingsmethoden, leeromgeving, evaluatie en follow-up)  Deel 2: Algemene kenmerken van de autismewerking en middelen ter ondersteuning (vragen over samenwerking en ondersteuning gezin, sociale integratie in het onderwijs, begeleiding overgangen, begeleiding probleemgedrag, samenwerking andere diensten, personeel van de autisme-GON-werking en evaluatie van de autisme-GON-werking in zijn geheel) Auti-leerkracht en auti-teams in bijzonder onderwijs, Gonbegeleider en teams in gewoon onderwijs 3 fasen: individuele evaluatie – groepsevaluatie – accenten en prioriteiten communiceren met de directie Nadruk op discussie en overleg, dus vergt wat tijd (kan eventueel in verschillende stukken afgenomen worden) Beoordeling op vijfpunten-schaal: 0 (niet) – 1 (minieme mate) – 2 (zekere mate) – 3 (grote mate) – 4 (voor alle ASS-lln.), er is tevens een kolom voorzien voor commentaren en om aan te geven of je op dat vlak een positieve dan wel negatieve evolutie verwacht Niet van toepassing De criteria zijn gebaseerd op de Autism Program Quality Indicators van de University of the State of New York. Het instrument werd vervolgens getest in en afgestemd op een Vlaamse context. PRODIA-beoordeling: meetinstrument met indicerende waarde Het boek bevat een print van de vragenlijsten + een Cd-rom met de vragenlijsten


251

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Autismespecifieke Kwaliteitsevaluatie (ASKe) Doel

Beschrijving

Doelgroep

Afname

Normen Andere psychometrische kenmerken

Beoordeling/ervaring Andere informatie

Ontworpen door de Vlaamse Vereniging Autisme Gratis te downloaden op www.autismevlaanderen.be Instrument om de autismespecifieke kwaliteitskenmerken van voorzieningen te peilen met het doel voorzieningen ertoe aan te zetten na te denken over de kwaliteit van hun dienstverleningsaanbod ten aanzien van personen met ASS en uiteindelijk tot optimalisering van het aanbod te komen. Deel 1: algemene criteria (voor alle types van voorzieningen/scholen waarop mensen met ASS een beroep doen)  11 criteria ondergebracht in vier inhoudelijke thema’s: Personeel Samenwerking met en ondersteuning van betrokkenen Autismespecifieke aanpassingen Beleid van de organisatie Deel 2: lijst met criteria apart voor BO-scholen, dagcentra, residentiële voorzieningen, MPI’s en revalidatiecentra.  11 tot 14 criteria ondergebracht in vier inhoudelijke thema’s: Individueel handelingsplan Persoonlijke ontwikkeling Emotioneel en sociaal welzijn Fysiek welzijn Aparte versie voor GOn-begeleiders. Per evaluatiecriterium (dus voor verschillende indicatoren) worden twee vragen gesteld: - Hoe komen deze indicatoren tot uiting in de organisatie? - Is er een ontwikkelingsbehoefte op vlak van deze indicatoren? In de eerste plaats residentiële voorzieningen, dagcentra, medisch-pedagogische instituten, scholen voor buitengewoon onderwijs, revalidatiecentra en GOn-begeleiders waarbij mensen met ASS terecht kunnen. Als inspiratiebron bruikbaar voor voorzieningen of scholen die niet onmiddellijk in bovenvermelde categorieën thuishoren. De voorziening of school weegt zijn ondersteunings- en/of onderwijsaanbod af ten aanzien van de aangegeven criteria op een kwalitatieve manier (schriftelijke neerslag van wat voorhanden is op het vlak van elk evaluatiecriterium). Te gebruiken in het kader van zelfevaluatie en/of wederzijdse evaluatie. Niet van toepassing, er worden bewust geen “normen” gebruikt, zodat de indicatoren ruimte laten voor eigenheid. De criteria zijn gedeeltelijk gebaseerd op de standaarden van het Accreditation Programme van de National Autistic Society en op de Autism Program Quality Indicators van de University of the State of New York. Het instrument werd vervolgens getest in en afgestemd op een Vlaamse context. PRODIA-beoordeling: meetinstrument met indicerende waarde


252

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis B², Omgaan met autisme . Instrument voor zelfreflectie Doel

Beschrijving Doelgroep Afname Normen Andere psychometrische kenmerken Beoordeling/ervaring Andere informatie

Degrieck S., Autisme centraal, 2001

Met deze vragenlijst kan de eigen communicatiestijl ten aanzien van 1 of meerdere mensen met autisme nagaan worden. Tevens of het ganse team op dezelfde manier communiceert. B² bevat 2 handleidingen, 5 vragenlijsten en een syntheseblad van waaruit dan actiepunten kunnen worden geformuleerd Professionelen onderling: leerkrachten, begeleiders, therapeuten, opvoeders … Niet van toepassing Niet van toepassing

PRODIA-beoordeling: meetinstrument met indicerende waarde

253


Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Beck Depression Inventory, Second Edition, Nederlandse versie (BDI-II-NL) Doel

Beschrijving

Nederlandse bewerking door Does, A.J.W. (2002) van de Beck Depression Inventory-II van A.T. Beck, R.A. Steer en G.K. Brown (1998) Pearson, Amsterdam De BDI-II wordt gebruikt voor het meten van de ernst van een depressieve stoornis. Met de BDI-II kan geen diagnose gesteld worden. Potlood papier test. Het instrument is een zelfrapportage-vragenlijst voor het meten van de ernst van een depressie bij volwassenen en adolescenten. Het wordt gebruikt voor het beoordelen van depressieve symptomen die overeenkomen met de DSM-IV-criteria voor depressieve stoornissen. De cliënt kruist vervolgens zelf bij elk item die uitspraak aan die het best beschrijft hoe hij zich de afgelopen twee weken gevoeld heeft. Eventueel kan de vragenlijst mondeling worden afgenomen.

Doelgroep Afname

De BDI-II-NL is onderverdeeld in drie dimensies: Affectief (5 items), Cognitief (7 items) en Somatisch (9 items). De totale vragenlijst bestaat uit 21 items die elk weer uit vier uitspraken bestaan. 1. Somberheid, verdriet 2. Pessimisme 3. Mislukkingen 4. Verlies van plezier 5. Schuldgevoelens 6. Gevoel gestraft te worden 7. Afkeer van zichzelf 8. Zelfkritiek 9. Suicidale gedachten of wensen 10. Huilen 11. Agitatie, onrust 12. Verlies van interesse 13. Besluiteloosheid 14. Waardeloosheid 15. Energieverlies 16. Verandering in slaappatroon 17. Prikkelbaarheid 18. Verandering van eetlust 19. Concentratieproblemen 20. Moeheid 21. Verlies van interesse in seks Volwassenen en adolescenten ouder dan 13 jaar. Afname duurt ongeveer 5-10 minuten. Patiënten met een ernstige depressieve of obsessieve stoornis kunnen meer tijd nodig hebben. Elk item wordt gescoord op een vierpuntsschaal die van 0 tot 3 loopt. Cliënten wordt gevraagd om de meest karakteristieke uitspraak te kiezen die het beste beschrijft hoe men zich de afgelopen 2 weken voelde. De totaalscore komt tot stand door de antwoorden van de 21 items bij elkaar op te tellen. Handmatige


254


Normen



scoring en interpretatie nemen ook ongeveer 5 minuten in beslag. Vergelijking van de totaalscore of de score op de drie dimensies met de gemiddelde scores, medianen en decielscores van 260 psychiatrische patiënten en 505 controlepersonen uit voornamelijk de regio Leiden en de Randstad (1999-2001). Afkapscores voor het vaststellen van de ernst van de depressie (minimaal, licht, matig ernstig of ernstig) werden ontwikkeld op basis van patiënten van de universiteit van Pennsylvania. Het interpreteren van de totaalscore moet door een psycholoog, psychiater of gedragstherapeut met de juiste klinische training en ervaring gedaan worden. Daarbij moet extra gelet worden op item 2 (Pessimisme) en item 9 (Suïcidale gedachten of wensen) als indicatoren voor risico op suïcide. Ook is het belangrijk dat de professional het algehele patroon van depressieve symptomen dat de patiënt rapporteert onderzoekt. Normen van 2001. COTAN beoordeling in 2004: onvoldoende Normen niet representatief en/of de representativiteit is niet te beoordelen. 260 psychiatrische patiënten en 505 controlepersonen uit voornamelijk de regio Leiden en de Randstad (1999-2001). Betrouwbaarheid: goed Interne consistentie is hoog met alpha = 0.92 voor de patiëntengroep en alpha = 0.88 voor de controlegroep Hertest-betrouwbaarheid was hoog: r = 0.82 (p < 0.001) Validiteit: Begripsvaliditeit: voldoende Criteriumvaliditeit: onvoldoende wegens te weinig onderzoek PRODIA-beoordeling: 2e keuze


255

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Beoordeling van Schoolgedrag (SCHOBL-R) Doel

Bleichrodt N., Resing W., Zaal J., Swets, Lisse, 2000

Beschrijving

SCHOBL-R bestaat uit 4 factorschalen met 13 gedragsschalen: - Extraversie met de gedragsschalen terughoudend/ongeremd, gesloten/vrijpostig, volgzaam/bazig en zelfonderschattend/zelfoverschattend. - Werkhouding met de schalen ongehoorzaam/gehoorzaam, ongeconcentreerd/geconcentreerd, gemakzuchtig/ambitieus en impulsief/weloverwogen. - Aangenaam gedrag met de schalen onbehouwen/voorkomend, egoïstisch/onzelfzuchtig en kil/meevoelend. - Emotionele stabiliteit met de schalen onevenwichtig/onbewogen en zwaartillend/onverschillig. Kinderen van 4-11 jaar Er zijn twee parallelle vormen (A en B) met elk 52 bipolaire items, bijv.: 'Praat honderd uit 3, 2, 1 - 1, 2, 3 Zegt geen woord'. De leerkracht kruist aan welke uitspraak in welke mate het gedrag van de leerling het meest typeert.

Doelgroep Afname

Normen



Meten van sociaal-emotionele ontwikkeling.

Vlaamse normen van de Lessius Hogeschool /Thomas More Antwerpen (Bos A. en De Cleen W.) berekend op 1410 leerlingen uit de verschillende onderwijsnetten en provincies. Betrouwbaarheid: Interne consistentie: tussen .64 en .94 Validiteit: De validiteitsgegevens liggen in het verlengde van de Nederlandse gegevens. COTAN –beoordeling in 1998 van Nederlands standaardisatieonderzoek in 1992: Betrouwbaarheid: voldoende Begripsvaliditeit: goed Criteriumvaliditeit: voldoende PRODIA: 1ste keuze Vlaamse normering is een supplement bij de handleiding.


256

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Beter samen Doel

Beschrijving

Doelgroep

Afname Normen Andere psychometrische kenmerken


Schiltmans C. en Vermeulen P., Vlaamse Dienst Autisme, Vlaamse Vereniging Autisme, 1998 Werkinstrument om de samenwerking tussen ouders en dienstverleners van kinderen met ASS te inspireren, vorm te geven, te bevragen en te evalueren. Met formulieren om in een minimum van tijd maximale informatie over het kind door te geven aan babysit, leerkrachten, opvoeders, enz. “Beter samen” bevat drie onderdelen die samen gebruikt moeten worden: -handleiding -werkboek “Samenwerking op maat” -werkboek “Het deskundig verslag” (invuldocument door ouders en/of dienstverleners over verschillende gebieden van functioneren van het kind) communicatie (over hoe gecommuniceerd wordt met het kind en wat het begrijpt) zelfstandigheid (lijst van handelingen waarop aangeduid wordt in welke mate het kind het zelfstandig kan) vrije tijd sociaal gedrag maatschappelijk functioneren werken en leren seksualiteit en relaties medicatie eten en drinken slapen aanvullende informatie In de eerste plaats gericht op ouders van kinderen met ASS, maar is omwille van inhoud en vormgeving even bruikbaar voor dienstverleners die met ouders van kinderen met ASS willen samenwerken Invuldocument in de vorm van werkboek Niet van toepassing Gebaseerd op - ervaring van ouders en dienstverleners - decreet betreffende de kwaliteitszorg in de welzijnsvoorzieningen - nota 'Kwaliteit ten aanzien van de dienstverlening aan personen met autisme' van de ouder- en familievereniging PRODIA-beoordeling: meetinstrument met indicerende waarde Staat deels op site http://www.autismevlaanderen.be/


257

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis BRIEF Gedragsvragenlijst, 5 - 18j Doel

Beschrijving

Doelgroep Afname Normen



Smidts D., Huizinga M., Hogrefe, 2009

Executieve Functies zijn cognitieve processen die nodig zijn voor doelgericht, efficiënt en sociaal aangepast gedrag. BRIEF is bedoeld voor: - screening van deze functies - diagnose executieve functiestoornissen (! mits aangevuld met en bevestigd door andere gegevens) - behandeling: voor het aangeven van de richting bij behandeling Er zijn drie versies beschikbaar: Oudervragenlijst, Leerkrachtvragenlijst en Zelfrapportage. De BRIEF geeft scores op acht klinische schalen: Inhibitie, (cognitieve) flexibiliteit, emotieregulatie, initiatief nemen (alleen in ouder- en leerkrachtversie), werkgeheugen, plannen en organiseren, ordelijkheid en netheid, gedragsevaluatie. Voor kinderen van 5-18 jaar. Het invullen van de vragenlijst duurt circa 15 minuten. Scoren en interpreteren van de papieren versie circa 10 minuten. De scores worden samengevat in twee algemene indexen en een totaalscore. Er kunnen twee validiteitsschalen (negativiteit en inconsistentie) worden berekend. Er zijn Vlaamse normen (juni 2012) voor de Ouder- en Leerkrachtvragenlijst voor kinderen van 6 tot en met 18 jaar en voor de Zelfrapportage voor jongeren van 12 tot en met 18 jaar. De Nederlandse normen (juni 2012) voor de Ouder- en Leerkrachtvragenlijst gelden voor kinderen van 5 tot en met 17 jaar en voor de Zelfrapportage voor jongeren van 11 tot en met 17 jaar. Er zijn normen voor de Ouder- en Leerkrachtvragenlijst afzonderlijk, voor elk leeftijdsjaar, voor jongens en meisjes afzonderlijk. Nederlands standaardisatie-onderzoek (2009): Betrouwbaarheid: goed Alle schalen Cronbach’s alpha >.81 (uitzondering schaal Initiatief nemen ouderversie .78) totale schaal .96 ouderversie en .98 leerkrachtversie Test-hertestbetrouwbaarheid: voldoende ICC > .73 (ouderversie) en >.61 leerkrachtversie Validiteit: voldoende Construct-validiteit, convergente en divergente validiteit werden nagegaan. PRODIA-beoordeling: 1e keuze Executieve Functiestoornissen komen voor bij kinderen met uiteenlopende neurologische, psychologische en psychiatrische aandoeningen, zoals onder andere leerstoornissen, ADHD, ASS, niet-aangeboren hersenletsel en prematuriteit.


258

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Caregiver-Teacher’s Report Form voor kinderen van 1 ½ – 5 jaar (C-TRF 1 ½ - 5) Doel

Beschrijving

Verhulst C., Frank C., van der Ende J., Koolhans M., AZ Rotterdam/Erasmus Universiteit Rotterdam: Sophia Kinderziekenhuis, 2000 Een breed spectrum van probleemgedrag op een gestandaardiseerde wijze beschrijven en inventariseren bij jonge kinderen. De C-TRF meet of er sprake kan zijn van psychopathologie maar is niet ontworpen om diagnoses te verschaffen. De Gedragsvragenlijst voor Kinderen van 1½-5 jaar, Informatie Leiding-Leerkracht (C-TRF, Caregiver-Teacher’s Report Form for Ages 1½-5) is een vragenlijst waarop kinderverzorg(st)ers van een kinderdagverblijf en kleuterleid(st)ers vragen kunnen beantwoorden over gedrag, moeilijkheden en goede dingen van een kind. De C-TRF heeft 99 specifieke vragen over emotionele en gedragsproblemen en een vraag over andere problemen. Bij het gedragsprobleemdeel worden gedrags-en emotionele problemen beoordeeld op een driepuntenschaal. Bij enkele items moet aangevuld worden over welk gedrag het precies gaat. De antwoorden op de vragen tellen op tot de probleemschalen: 1. Emotioneel reagerend 2. Angstig / depressief 3. Lichamelijke klachten 4. Teruggetrokken 5. Aandachtsproblemen 6. Agressief gedrag 1 + 2 + 3 + 4 = schaal Internaliseren 5 + 6 = schaal Externaliseren Alle vragen over gedrag opgeteld, vormen de schaal Totale Problemen. De meeste vragen op de C-TRF komen overeen met vragen op de CBCL 1½-5. Ook de indeling in empirische syndroom- en DSMschalen komt grotendeels overeen met de CBCL 1½-5.

Doelgroep

Afname

Leerlingen van 1;6 tot 5;0 jaar met leer(ontwikkelings)- en gedragsproblemen op school en gedragsen sociaal-emotionele problemen thuis. De vragenlijst en de syndroomschalen worden ingevuld door kinderverzorg(st)ers, kleuterleid(st)ers of ander personeel die vertrouwd zijn met het functioneren van het kind in het kinderdagverblijf of op school. Elk item dient te worden gescoord met 0 (= helemaal niet van toepassing, 1 (= een beetje) of 2 (duidelijk of vaak van toepassing). Duur: 20 minuten Er bestaat een papieren en een computerversie (ADM). Bij de papieren versie kunnen de ruwe uitslagen manueel overgebracht worden op een profielblad. Voor het scoren van de vragenlijst is ook een computerprogramma-module (ADM) beschikbaar. Die module (vanaf versie 7.2) biedt de mogelijkheid om de gegevens van meer dan twintig landen als normen te


259


Normen


Beoordeling/ervaring

Andere informatie

hanteren. De Amerikaanse handleiding (2000-2010) met het onderzoek van 2000 gebruikte een representatieve Amerikaanse steekproef van 1999. Aparte normen voor jongens en meisjes. Het ADM scoringsprogramma (vanaf versie 7.2) baseert zich op de Amerikaanse normen van 2000 (met representatieve Amerikaanse steekproef uit 1999) en heeft nadien gegevens opgenomen van meer dan 20 culturen. Die culturen zijn verdeeld in drie groepen: laag, midden en hoog. België en Nederland (zoals o.m. Amerika) bevinden zich in de middengroep. In de ADM, zeker vanaf versie 9.1 (mogelijk ook al een vroegere versie) zijn nieuwe Nederlandse normgegevens opgenomen. Meer informatie op www.aseba.nl De RU-scores worden omgezet in een genormaliseerde standaardscore voor internaliseren, externaliseren, totale probleemscore. De gestandaardiseerde T-scores en percentielscores staan aangegeven per geslacht. Drie stippellijnen geven drie interpretatiegebieden aan: een klinisch gebied, een grensgebied en een gebied van (meer of minder verhoogd) ‘normaal’ functioneren. Voor de syndroom- en DSMgeoriënteerde schalen werd de klinische grensscore vastgelegd op percentiel 98 (T-score = 70). Voor de totale probleemscore en de schalen internaliseren en externaliseren is de klinische grensscore percentiel 90 (T-score = 63) Amerikaanse handleiding (2000-2010): Betrouwbaarheid Interne consistentie: in van .52 tot .96, waarbij de totale probleemschaal een interne consistentie heeft van .97. Voor de DSM-georiënteerde schalen liggen ze tussen .68 en .93. Test-hertest betrouwbaarheid van .68 tot .91. Voor de totale probleemschaal bedraagt ze .88. Validiteit is op verschillende wijzen onderzocht: begripsvaliditeit, constructvaliditeit en criterium gerelateerde validiteit. Er is nog geen COTAN beoordeling voor de versie van 2000. Draagt bij tot brede inventarisatie van probleemgedrag en eventuele bepaling van psychopathologie. Is vrij lang en onderstelt taalvaardigheid. De discrepantie tussen de verschillende gebruikers (de ene kleuterleid(st)er, de andere kleuterleid(st)er) is interessant als maat van perceptie van problemen bij de verschillende informanten. Heeft goede signaalfunctie. PRODIA-beoordeling: 2de keuze Zie www.aseba.nl Er is ook een cross-informant scoringsprogramma (in de ADM) waarmee de C-TRF, en de CBCL 1 ½ – 5 jaar met elkaar vergeleken kunnen worden. De ASEBA-vragenlijsten zijn zowel bij autochtonen als bij allochtonen (Turks-Nederlands en Marokkaans-Nederlands) afgenomen en blijken geschikt voor afname bij allochtone kinderen (structurele equivalentie tussen beide groepen). Er is ook een cross-informant scoring mogelijk met de ADM


260

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis waarmee de TRF, de YSR en de CBCL met elkaar vergeleken kunnen worden. Beoordeling door Netoverschrijdende Werkgroep Faire Diagnostiek van CBCL: - Afnemen in een interview - Op itemniveau kijken - Standaardisatie vaak niet mogelijk - Niet inzetten in de beginfase van een onderzoek - SDQ is een goed alternatief - Gebruik, zie: ‘Toetsstenen Faire Diagnostiek’ (www.vclbkoepel.be/faire-diagnostiek2) bij indicatie klinisch/psychiatrisch beeld. - Wanneer afgenomen door een andere dienst (bv. bij een doorverwijzing) contact opnemen met desbetreffende dienst. Dus inventief, pragmatisch, cultuursensitief en zuinig gebruik van de CBCL in een schoolpsychologische context. Lees meer ... http://www.vclbkoepel.be/professionals/kansenbevordering3/fairediagnostiek/materialen23

261


Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Child Behavior Checklist voor kinderen van 1 ½ – 5 jaar (CBCL 1 ½ - 5) Doel

Beschrijving

Doelgroep

Afname

Normen

Verhulst C., Frank C., van der Ende J. en Koolhans M.,Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, 2000

Een breed spectrum van probleemgedrag op een gestandaardiseerde wijze beschrijven en inventariseren bij jonge kinderen. De CBCL meet of er sprake kan zijn van psychopathologie maar is niet ontworpen om diagnoses te verschaffen. Bevat 99 specifieke vragen over emotionele en gedragsproblemen en een vraag over andere problemen. De antwoorden op de vragen tellen op tot de probleemschalen: 1. Emotioneel reagerend 2. Angstig / depressief 3. Lichamelijke klachten 4. Teruggetrokken 5. Slaapproblemen 6. Aandachtsproblemen 7. Agressief gedrag 1 + 2 + 3 + 4 = schaal Internaliseren 6 +7 = schaal Externaliseren Alle vragen over gedrag opgeteld, vormen de schaal Totale Problemen. Een indeling van de vragen over gedrag die nauw aansluit bij het classificatiesysteem van de DSM leidt tot de zogenaamde DSMschalen. Deze vijf DSM-schalen zijn: 1. Affectieve Problemen, 2. Angstproblemen, 3. Pervasieve Ontwikkelingsproblemen, 4. Aandachtstekort / Hyperactiviteitproblemen en 5. Oppositioneel Opstandige Problemen. Kinderen van 1 ½ tot 5 jaar met leer(ontwikkelings)- en gedragsproblemen op school en gedragsen sociaal-emotionele problemen thuis Pen- en papiervragenlijst. Ouders (moeder en vader apart), andere familieleden, of volwassenen die het kind goed kennen, beantwoorden vragen over gedrag, moeilijkheden en goede dingen van het kind. Ze kunnen aangeven hoe goed een vraag nu of in de afgelopen 2 maanden bij dit kind past met behulp van volgende antwoordmogelijkheden: 0 = helemaal niet, 1 = een beetje of soms, 2 = duidelijk of vaak. Ruwe uitslagen kunnen manueel overgebracht worden op een profielblad of in de computer. De computerprogramma-module (ADM-versie vanaf 7.2) biedt de mogelijkheid om de gegevens van meer dan twintig landen als normen te hanteren. De Amerikaanse handleiding (2000-2010) met het onderzoek van 2000 gebruikte een representatieve Amerikaanse steekproef van 1999. Aparte normen voor jongens en meisjes Voor het scoren van de vragenlijst is een computerprogrammamodule ADM beschikbaar. Het ADM scoringsprogramma (vanaf versie 7.2) baseert zich op de Amerikaanse normen van 2000 (met representatieve Amerikaanse steekproef uit 1999) en heeft nadien gegevens opgenomen van meer dan 20 culturen. Die culturen zijn verdeeld in drie groepen: laag, midden en hoog. België en


262


Andere psychometrische kenmerken (oude versie)


Andere informatie

Nederland (zoals o.m. Amerika) bevinden zich in de middengroep. Informatie hierover is te vinden in de Amerikaanse bijlage bij de multiculturele normen. In de ADM, zeker vanaf versie 9.1 (mogelijk ook al een vroegere versie) zijn de nieuwe Nederlandse normgegevens opgenomen. Meer informatie op www.aseba.nl De RU-scores worden omgezet in een genormaliseerde standaardscore voor Internaliseren, Externaliseren en Totale Probleemscore. Cesuur: 3 stippellijnen geven drie interpretatiegebieden aan: een klinisch gebied, een grensgebied en een gebied van verhoogd of minder verhoogd ‘normaal’ functioneren. in Amerikaanse handleiding (2000-2010): Betrouwbaarheid Interne consistentie: van .66 tot .92, waarbij de totale probleemschaal een interne consistentie heeft van .95. Voor de DSM-georiënteerde schalen liggen ze tussen .63 en .86. Test-hertest betrouwbaarheid van het probleemgedrag-deel van .68 tot .92. Voor de totale probleemschaal bedraagt ze .90. Validiteit is op verschillende wijzen onderzocht: begrips-, constructvaliditeit en criterium gerelateerde validiteit. Er is nog geen COTAN beoordeling van de versie van 2000. CBCL is geschikt om een brede inventaris op te maken van het probleemgedrag en ook als maat voor psychopathologie. Is vrij lang en onderstelt taalvaardigheid. Heeft goede signaalfunctie. PRODIA-beoordeling: 2de keuze (1e keuze bij gebruik van de Vlaamse ‘cut-off’ scores; voorlopig alleen beschikbaar voor moeders als informanten) Binnen het ASEBA-instrumentarium zijn er naast de CBCL gelijkaardige vragenlijsten voor kinderverzorg(st)ers kleuterleid(st)ers (Caregiver - Teacher Report Form of C-TRF): zie overeenkomstige testfiches. De discrepantie tussen de verschillende gebruikers is interessant omdat het de perceptie van problemen bij de verschillende informanten zichtbaar maakt. Er zijn tabellen met de ‘Vlaamse’ cut-off scores voor de CBCL van 1 ½ en 5 jarigen & 6-18 jarigen, alleen voor informanten Vlaamse moeders beschikbaar op www.testpracticum.ugent.be . In de meeste gevallen zijn de scores van de Vlamingen lager. In het bijzonder voor ‘totale problemen’ en de ‘externaliserende schalen’. Hogere Vlaamse scores m.b.t. problemen die behoren tot de ‘internaliserende schalen’. Beoordeling door Netoverschrijdende Werkgroep Faire Diagnostiek: - Afnemen in een interview - Op itemniveau kijken - Standaardisatie vaak niet mogelijk - Niet inzetten in de beginfase van een onderzoek - SDQ is een goed alternatief - Gebruik, zie: ‘Toetsstenen Faire Diagnostiek’ (www.vclbkoepel.be/faire-diagnostiek2) bij indicatie klinisch/psychiatrisch beeld.


263

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis -

Wanneer afgenomen door een andere dienst (bv. bij een doorverwijzing) contact opnemen met desbetreffende dienst. Dus inventief, pragmatisch, cultuursensitief en zuinig gebruik van de CBCL in een schoolpsychologische context. Lees meer … http://www.vclbkoepel.be/professionals/kansenbevordering3/fairediagnostiek/materialen23

264


Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Child Behavior Checklist voor kinderen van 6 tot 18 jaar (CBCL 6 - 18) Doel

Beschrijving

Doelgroep

Afname

Verhulst C., Frank C., van der Ende J. en Koolhans M.,Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, 2001

Een breed spectrum van probleemgedrag op een gestandaardiseerde wijze beschrijven en inventariseren bij kinderen en jongeren. De CBCL meet of er sprake kan zijn van psychopathologie maar is niet ontworpen om diagnoses te verschaffen. Bevat ook een deel dat de competenties beschrijft. Het gedragsdeel bevat 118 specifieke vragen over emotionele en gedragsproblemen en twee open vragen over andere problemen. Ze vormen samen volgende subschalen: 1. Teruggetrokken / Depressief 2. Lichamelijke Klachten 3. Angstig / Depressief 4. Sociale Problemen 5. Denkproblemen 6. Aandachtsproblemen 7. Normafwijkend gedrag 8. Agressief gedrag 9. Andere problemen 1 + 2 + 3 = schaal Internaliseren 7+8 = schaal Externaliseren Alle vragen over gedrag opgeteld, vormen de schaal Totale Problemen. Een indeling van de vragen over gedrag die nauw aansluit bij het classificatiesysteem van de DSM leidt tot de zgn. DSM-schalen. Deze zes DSM-schalen zijn: 1. Affectieve Problemen, 2. Angstproblemen, 3. Lichamelijke Problemen, 4. Aandachtstekort / Hyperactiviteitproblemen, 5. Oppositioneel-Opstandige Problemen, 6. Gedragsproblemen. Het competentiedeel bevat 20 vragen en wordt onderverdeeld in drie subschalen: 1. Activiteiten (bijv. sport) 2. Sociale contacten (bijv. omgang met leeftijdsgenoten) 3. Schoolwerk (bijv. schooluitslagen) Kinderen en jongeren van 6 tot 18 jaar met leer- en gedragsproblemen op school en gedrags-en sociaal-emotionele problemen thuis. Pen- en papiervragenlijst. De ouders (moeder en vader apart), familieleden of volwassenen die het kind/de jongere goed kennen, beantwoorden vragen over diens vaardigheden en gedrag. Ze kunnen aangeven hoe goed een vraag nu of in de afgelopen 6 maanden past bij dit kind / deze jongere met de antwoordmogelijkheden: 0 = helemaal niet, 1 = een beetje of soms, 2 duidelijk of vaak. Ruwe uitslagen tellen op tot schalen en kunnen manueel op een profielblad aangebracht worden. Voor het scoren van de vragenlijst is ook een computerprogramma-module (ADM) beschikbaar. Die module (ADM-versie vanaf 7.2) biedt de mogelijkheid om de gegevens van meer dan dertig landen als normen te hanteren. Informatie hierover is te vinden in de Amerikaanse bijlage bij de


265


Normen

Andere psychometrische kenmerken (oude versie)

multiculturele normen. COTAN beoordeling (2013) van de normen van 2005: onvoldoende: de representativiteit van de normen is onvoldoende aangetoond, de normgroepen worden ontoereikend beschreven en over de meetinvariantie over landen en culturen wordt niet vermeld. De Amerikaanse handleiding (2001-2007) met het onderzoek van 2001 gebruikte een representatieve Amerikaanse steekproef van 1999. Het ADM scoringsprogramma (vanaf versie 7.2) baseert zich op de Amerikaanse normen van 2001 (met representatieve Amerikaanse steekproef uit 1999) en heeft nadien gegevens opgenomen van meer dan 30 culturen. Die culturen zijn verdeeld in drie groepen: laag, midden en hoog. België en Nederland (zoals o.m. Amerika) bevinden zich in de middengroep. In de ADM, zeker vanaf versie 9.1 (mogelijk ook al een vroegere versie) zijn de nieuwe Nederlandse normgegevens opgenomen. Er is ook een cross-informant scoring mogelijk met de ADM waarmee de TRF, de YSR en de CBCL met elkaar vergeleken kunnen worden. De RU-scores worden omgezet in een genormaliseerde standaardscore voor Internaliseren, Externaliseren, Totale Probleemscore en Totale Competentiescore. Cesuur: 3 stippellijnen geven drie interpretatiegebieden aan: een klinisch gebied, een grensgebied en een gebied van verhoogd of minder verhoogd ‘normaal’ functioneren. Meer informatie op www.aseba.nl Amerikaanse handleiding (2001-2007) met het onderzoek van 2001: Betrouwbaarheid: Test-hertestbetrouwbaarheid tussen .82 en .93 Voor de totale competentieschaal bedraagt ze .91 en voor de totale probleemschaal .94 Interne consistentie: varieert voor (gedrags)probleemschalen tussen .78 en .94 en is voor de Totale Probleemschaal .97; hoger voor klinische groep dan voor de normgroep (eveneens vrij logisch vanuit frequente comorbiditeit). Validiteit is op verschillende wijzen onderzocht: begripsvaliditeit, constructvaliditeit, criterium gerelateerde en cross-culturele constructvaliditeit validiteit Bij het gebruik van de ADM (vanaf versie 7.2): zie Amerikaanse Bijlage Multiculturele Normen (2007) Betrouwbaarheid: Interne consistentie: de gemiddelde Cronbach’s alpha varieert voor de (gedrag)Probleemschalen tussen .64 en .86 en is voor de Totale Probleemschaal .94. Voor de zes DSM-schalen liggen ze tussen .60 en .79 COTAN beoordeling (2013) van de versie van 2005: onvoldoende. Hoewel de bevindingen over de homogeniteit en de stabiliteit op zich bevredigend zijn, zijn zij berekend op het Nederlandse aandeel in de internationale normgroep en niet op deze normgroep


266



Andere informatie

zelf. CBCL is geschikt om een brede inventarisatie op te maken van het probleemgedrag en ook als maat voor psychopathologie. Is vrij lang en onderstelt taalvaardigheid. Heeft goede signaalfunctie. PRODIA-beoordeling: 2de keuze (1e keuze bij gebruik van de Vlaamse ‘cut-off’ scores, alleen beschikbaar voor moeders als informanten) Binnen het ASEBA-instrumentarium zijn er naast de CBCL gelijkaardige vragenlijsten voor leerkrachten (Teacher Report Form) en voor de jongere zelf (vanaf 11 jaar, Youth Self Report), zie overeenkomstige testfiches. De discrepantie tussen de verschillende gebruikers is interessant omdat het de perceptie van problemen bij de verschillende informanten zichtbaar maakt. Er zijn tabellen met de “Vlaamse” cut-off scores voor de CBCL van 1 ½ en 5 jarigen & 6-18 jarigen, alleen voor informanten Vlaamse moeders, beschikbaar op www.testpracticum.ugent.be. In de meeste gevallen zijn de scores van de Vlamingen lager. In het bijzonder voor ‘totale problemen’ en de ‘externaliserende schalen’. Hogere Vlaamse scores m.b.t. problemen die behoren tot de ‘internaliserende schalen’. Beoordeling door Netoverschrijdende Werkgroep Faire Diagnostiek: - Afnemen in een interview - Op itemniveau kijken - Standaardisatie vaak niet mogelijk - Niet inzetten in de beginfase van een onderzoek - SDQ is een goed alternatief - Raadpleeg: ‘Toetsstenen Faire Diagnostiek’ (www.vclbkoepel.be/faire-diagnostiek2) bij indicatie klinisch/psychiatrisch beeld. - Wanneer afgenomen door een andere dienst (bv. bij een doorverwijzing) contact opnemen met desbetreffende dienst. Dus inventief, pragmatisch, cultuursensitief en zuinig gebruik van de CBCL in een schoolpsychologische context. Lees meer ... http://www.vclbkoepel.be/professionals/kansenbevordering3/fairediagnostiek/materialen23


267

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Children’s Communication Checklist (CCC-2-NL) Doel

Beschrijving

Doelgroep Afname

Normen



Geurts H.M., Pearson, Amsterdam, 2007

Individueel screening instrument om: - pragmatische stoornissen te identificeren bij kinderen met communicatieproblemen en die waarschijnlijk spraak-/ taalmoeilijkheden hebben. - bij te dragen aan hypothesetoetsing bij een vermoeden van autismespectrumstoornis. De vragenlijst bestaat uit 70 items, verdeeld in 10 schalen. De eerste vier schalen (A Spraak, B Syntax, C Semantiek en D Coherentie) meten aspecten van de taalstructuur zoals woordenschat en verhaallijn. De schalen vijf tot en met acht dekken de pragmatische aspecten van de communicatie die doorgaans niet gemeten worden bij conventionele taalonderzoeken (E Ongepaste initiatie, F Stereotype taal, G Gebruik van context en H Niet verbale communicatie). De laatste twee schalen (I Sociale relaties en J Interesses) meten gedrag dat vaak kenmerkend is voor ASS. Op basis van de verschillende schalen kunnen drie samengestelde scores berekend worden: - de Algemene Communicatie Score (ACS), - de Sociale Interactie Score (SIS), - de Pragmatiek Score (PS). Bedoeld voor kinderen van 4 tot en met 15 jaar De vragenlijst wordt ingevuld door de ouder / verzorger en bevat een reeks beweringen die beschrijven hoe kinderen communiceren. Voor elke bewering wordt de ouder gevraagd om te beoordelen hoe vaak het beschreven gedrag wordt geobserveerd: 0 = minder dan één keer per week of nooit; 1 = minstens één keer per week; 2 = één of twee keer per dag; 3 = verschillende keren per dag of altijd. Individuele afname volgens pen-en-papiermethode. De afnameduur bedraagt ongeveer 20 minuten. COTAN-beoordeling in 2007: voldoende voor Nederlandse normen 2003 Voor de normering zijn er gegevens verzameld bij 2580 kinderen op reguliere scholen verspreid over Nederland. Er zijn geen Vlaamse normen. In de handleiding staat een toelichting bij het gebruik bij Vlaamse kinderen, bij kinderen met een specifieke taalstoornis (SLI), bij kinderen met ASS en bij kinderen met ADHD. COTAN-beoordeling in 2007 voor Nederlandse normen: Betrouwbaarheid: voldoende, betreft de drie samengestelde schalen ACS, SIS en Pragmatiek; de betrouwbaarheid van de tien basisschalen is onvoldoende. Begripsvaliditeit: onvoldoende Criteriumvaliditeit: onvoldoende PRODIA-beoordeling: 2de keuze


268

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Children’s Depression Inventory (CDI) Doel Beschrijving Doelgroep Afname Normen



Bewerking van de Children’s Depression Inventory van Kovacs M., Harcourt, Amsterdam, 2008 Geeft een indicatie van de ernst van zelfgerapporteerde depressieve symptomen Zelfrapportagevragenlijst met 27 items m.b.t. cognitieve, affectieve en gedragsmatige depressiesymptomen; Kinderen en jongeren van 7 tot 18 jaar Afnameduur: 15 minuten. Zowel individueel als groepsgewijs af te nemen met zelfscorende formulieren. Genormeerd in 2007 op klinische en niet-klinische populatie in Nederland en Vlaanderen Een niet-klinische normgroep (N= 3073 jeugdigen in de leeftijd van 7-18 jaar, waarvan 1347 Nederlands en 1726 Vlaams). Deze normen zijn opgesplitst naar leeftijdsgroep (7-9 jaar, 10-12 jaar, 13-15 jaar en 16-18 jaar) en geslacht. Een klinische normgroep (N=511 jeugdigen in de leeftijd van 7-18 jaar) Afzonderlijke normen voor BaO-lln. (7-12 jaar), adolescenten (1318 jaar) en voor jongens en meisjes en voor totale normgroep. COTAN-beoordeling 2009: normen niet representatief en/of representativiteit is niet te beoordelen. COTAN-beoordeling in 2009: Betrouwbaarheid: Interne consistentie: voldoende, Cronbach’s alpha .85 Test-hertestbetrouwbaarheid: voldoende .81 Validiteit: Begripsvaliditeit voldoende Criteriumvaliditeit: onvoldoende Screener PRODIA-beoordeling: 2e keuze Nederlandse vertaling: Timbremont B. en Braet C. Er bestaat ook een ouderversie.


269

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Competentiebelevingsschaal voor Adolescenten (CBSA) Doel

Beschrijving

Doelgroep Afname

Normen



Bewerking van het Self Perception Profile for Adolescents van S. Harter (1988) door Treffers P., Goedhart A., Veerman J., Van den Bergh B., Ackaert L., de Rycke L., Harcourt, Lisse, 2002 Op gestandaardiseerde wijze indruk verkrijgen van zowel de competenties op een zestal specifieke gebieden als van het globaal gevoel van eigenwaarde zoals beoordeeld door de adolescent zelf. Vragenlijst met 35 items gericht op afzonderlijke facetten van het zelfconcept ofwel competentiebeleving. Bestaat uit zeven subschalen met elk vijf items: schoolvaardigheden; sociale acceptatie sportieve vaardigheden; fysieke verschijning; gedragshouding; hechte vriendschap; gevoel van eigenwaarde. Kern van Harter's theorie is dat zelfwaardering een multidimensioneel begrip is, waarin meerdere domeinspecifieke competentiebelevingen worden onderscheiden alsmede het gevoel van eigenwaarde als globale factor. 12- tot 18-jarigen met mogelijke emotionele en gedragsproblemen Kan zowel individueel als in groepsverband afgenomen worden. De jongeren duiden aan op een scoreformulier welke uitspraken voor hen van toepassing zijn (4-puntsschaal) Het eindblad laat toe de uitspraken te scoren per subschaal. Percentielscores van 15 of lager worden als afwijkend beschouwd. Vergelijking tussen de subschalen is mogelijk. Er zijn Nederlandse en Vlaamse representatieve normen (1995 1999) voor de verschillende subschalen, soms per sekse, soms per onderwijsvorm. Er zijn tevens aparte normen geconstrueerd voor 1.375 Nederlandse adolescenten uit vijf gemeenten verspreid over Nederland en 744 adolescenten uit heel Vlaanderen. De verschillende normgroepen bevatten echter dikwijls kleine aantallen. COTAN-beoordeling in 2003 normen: goed COTAN-beoordeling in 2003 Betrouwbaarheid: voldoende De test-hertestbetrouwbaarheid en de stabiliteit van de subschalen is voldoende. Validiteit: Begripsvaliditeit is goed: werd onderzocht in samenhang met depressie, lichamelijke klachten en angst en met aanmelding bij een polikliniek voor kinderen jeugdpsychiatrie. Criteriumvaliditeit: onvoldoende / geen onderzoek PRODIA-beoordeling: 1ste keuze Bij het antwoorden moet hard gedrukt worden zodat het resultaat op het laatste blad verschijnt. Niet zo handige manier van verwerken met sleutels. Voorzichtig met al te stellige conclusies, moeten door andere diagnostische gegevens ondersteund worden.


270

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Andere informatie

Sluit aan bij de CBSK voor kinderen (8 tot 12 jaar). Beoordeling door Netoverschrijdende werkgroep Faire Diagnostiek: Geen informatie over de participatie van allochtonen in de steekproef Taal en etnocentrisme voldoende fair. In de interpretatie van de schalen moet rekening gehouden worden met de overheersende cultuur waarin de adolescent opgroeit en de cultuurgevoeligheid van de domeinen. Om de kans op sociaal wenselijke antwoorden te beperken, laat de adolescent de vragenlijst invullen met de boodschap dat hij/zij items mag openlaten.

271


Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (CBSK) Doel

Beschrijving

Doelgroep Afname

Normen



Andere informatie

Veerman J., Straathof M., Treffers P., Van den Bergh B., ten Brink L., Harcourt, Lisse, 2004, Bewerking van het Self Perception Profile for Children van S. Harter (1985) Vaststellen hoe kinderen zichzelf vinden functioneren op een zestal specifieke gebieden en hoe ze hun globaal gevoel van eigenwaarde beoordelen. De 36 items worden gescoord op zes subschalen: schoolvaardigheden; sociale acceptatie; sportieve vaardigheden; fysieke verschijning; gedragshouding; gevoel van eigenwaarde Kinderen van 8 tot 12 jaar. Kan zowel individueel als in groepsverband afgenomen worden. Afnameduur: ongeveer 15 min. De respondenten duiden op een scoreformulier aan welke uitspraken voor hen van toepassing zijn (4-puntsschaal) Het profielblad laat toe de uitspraken te scoren per subschaal. Percentielscores van 15 of lager worden als afwijkend beschouwd. Vergelijking tussen de subschalen is mogelijk. Een competentieprofiel kan worden uitgezet. Duur scoring en interpretatie: ongeveer 10 min Genormeerd op een onderzoeksgroep van 361 Nederlandse kinderen en een representatieve groep van 760 Vlaamse kinderen (1996). Er zijn Nederlandse en Vlaamse normen voor jongens en meisjes. Normen zijn verouderd. Betrouwbaarheid: Bij de Vlaamse gegevens is de interne consistentie gemiddeld .77 De test-hertestcorrelatie is gemiddeld .77 Validiteit: is matig zoals bij veel zelfbeoordelingschalen. COTAN-beoordeling in 1998: Betrouwbaarheid: voldoende Validiteit: Begripsvaliditeit: voldoende. Criteriumvaliditeit: onvoldoende / geen onderzoek PRODIA-beoordeling: 1ste keuze Niet zo handige verwerking met sleutels. Voorzichtig met al te stellige conclusies, moeten door andere diagnostische gegevens ondersteund worden. Voor oudere leerlingen (12 tot 18 jaar) bestaat de CBSA Beoordeling door Netoverschrijdende werkgroep Faire Diagnostiek: Geen informatie over de participatie van allochtonen in de steekproef. Taal en etnocentrisme voldoende fair. In de interpretatie van de schalen moet rekening gehouden worden met de overheersende cultuur waarin het kind opgroeit en de cultuurgevoeligheid van de domeinen.


272

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Een AVI-niveau 3 is vereist. Voorlezen kan noodzakelijk zijn. Verwacht kan worden dat bepaalde woorden niet gekend zijn maar in het algemeen zijn de vragen voldoende concreet.

273


Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Conners’ Rating Scale-Revised / 3e editie (CRS-R / CRS-3) Doel

Beschrijving

Conners C.K., Multi-Health Systems, USA, Canada of Pearson, UK, 1996 https://ecom.mhs.com/%28S%28z4c5qr2503dji345a1moal45%29% 29/product.aspx?gr=edu&prod=conners3&id=overview Brede inventarisatie van ADHD-gedragskenmerken en comorbide problemen (zoals cognitieve-, emotionele- en agressie-problemen) in kaart brengen. De CRS-3 (2008) doet een grondigere assessment voor ADHD en screent bijkomend naar de comorbide stoornissen oppositioneelopstandige gedragsstoornis (ODD) en de gedragsstoornis (CD) De CRS-R is een vragenlijst die ADHD en comorbide problemen in kaart brengt, zowel van externaliserende als internaliserende aard (ODD, CD, angststoornissen). De test verkrijgt via vragenlijsten informatie van leraren, ouders en er is een zelfbeoordelingsvragenlijst. Hiernaast heeft de CRS-R een schaal welke de link tussen de gedragingen van het kind en de DSM-IV criteria onderzoekt. De volledige ouder- en de leerkrachtvarianten bestaan beide uit de volgende 13 schalen: Oppositional Cognitive Problems/Inattention Hyperactivity Anxious-Shy Perfectionism Social Problems Conners' Global Index - Restless-Impulsive - Emotional Lability ADHD Index DSM-IV Symptoms subscales - Inattentive - Hyperactive-Impulsive De ouderversie bestaat daarnaast uit de schaal: Psychosomatic Van de ouder- en leerkrachten adolescentenversie is een korte en een lange variant beschikbaar en scoringsprofielen voor elke versie.

Doelgroep

Afname

De CRS-R is niet meer te verkrijgen en werd vervangen door de recente CRS-3 /Conners 3 die een herwerking is van de CRS-R. Deze Engelstalige vragenlijst is ook in het Frans en Spaans te verkrijgen en dit zowel als een online- als een papieren versie. Er zijn ook verkorte versies. Voor kinderen van 3-18 jaar. De CRS-3 is voor kinderen van 6-18 jaar en de zelfbeoordelingslijst voor 8-18 jarigen. Scoring vindt plaats op een vierpuntenschaal van 'helemaal niet' tot 'heel vaak'. De omcirkelde antwoorden drukken door op een scoringsformulier, waarna de behaalde score (0-3) per item eenvoudig wordt overgeschreven in een profiel. Aan de hand van het profiel kan per schaal de score worden opgeteld en in een grafiek worden afgezet tegen Amerikaanse normgegevens. De afnameduur bedraagt ongeveer 15 minuten voor de lange versie en 5 minuten voor de korte versie.


274


Normen



Afname duurt bij de lange versie 15 tot 20 minuten, bij de korte versie 5 tot 10 minuten. Scoring en interpretatie duren maximaal 10 minuten. De afnametijd van de CRS-3 bedraagt 20 minuten de verkorte versie 10 minuten. De CRS-R heeft Amerikaanse normgegevens en beschikt niet over Nederlandse noch over Vlaamse normen. De recente CRS-3 (2008) is representatief genormeerd voor de algemene populatie in Noord-Amerika van 2005 tot 2007 op basis van 3400 lln. Voor meer informatie: https://ecom.mhs.com/%28S%28uwbtbfmlsso24p555c3cms55%29 %29/product.aspx?gr=edu&prod=conners3&id=resources De betrouwbaarheid en de validiteit van de vertaling van de oorspronkelijke versie (van Blöte en Curfs uit 1986) van de CRS-R zijn door de COTAN in 1991 als onvoldoende beoordeeld. In Amerikaanse handleiding van 1997 Betrouwbaarheid: Interne consistentie van de verschillende schalen ligt -afhankelijk van de versie- tussen de 0.75 en de 0.90 (voldoende tot hoog). Test-hertestbetrouwbaarheid na 6-8 weken onderzocht, welke varieert van .60 tot .90 (hoog tot zeer hoog). Validiteit: is onder meer onderzocht en bevestigd met behulp van factoranalyse, correlaties met vergelijkbare instrumenten en het onderscheiden van een klinische ADHD-groep en niet-klinische groep. De CRS-3 met normen van 2005 tot 2007 werd nog niet beoordeeld door de COTAN. De auteurs zelf geven volgende psychometrische gegevens betreffende hun standaardisatie-onderzoek op: Betrouwbaarheid: Interne consistentie van de verschillende schalen ligt -afhankelijk van de versie- tussen de 0.77 en de 0.97 (voldoende tot zeer hoog) Test-hertestbetrouwbaarheid met tussenperiode 2 tot 4 weken, varieert van .71 tot .94 (hoog tot zeer hoog). Tussenbeoordelaars-betrouwbaarheidscoëfficiënten van .52 tot .94 Validiteit: werd onderzocht met behulp van factor-, construct(inclusief relaties met andere verwante meetinstrumenten) en predictieve validiteit. Dit laatste geeft onder meer het vermogen van de CRS-3 aan om onderscheid te maken tussen jongeren met een diagnose ADHD en zonder een klinische diagnose. Voor meer informatie: http://downloads.mhs.com/conners/Psychometric_Properties_Conne rs_3rd_Edition.pdf PRODIA-beoordeling: 2de keuze. Uitgevers van de CRS-3 /Conners 3: MHS: https://ecom.mhs.com/(S(d52zep45u3kpyv55mhdlrp55))/product.asp x?gr=edu&prod=conners3&id=overview#scales Pearson UK: http://www.pearsonclinical.co.uk/AlliedHealth/PaediatricAssessment s/ChildandAdolescentMentalHealth/Conners3rdEdition(Conners3)/C onners3rdEdition(Conners3).aspx


275


Gedragsvragenlijst voor Kleuters (GvK) Doel

Beschrijving




Smits D.P., Oosterlaan D., Harcourt, Amsterdam, 2007

Gedragskenmerken van ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD) en Gedragsstoornis (CD) bij een kind in kaart brengen. Bevat 61 items die gedrag beschrijven. Vier antwoordmogelijkheden per item: van helemaal niet van toepassing tot heel erg van toepassing. Peuters en kleuters van 3 tot en met 6 jaar Afnameduur: 15 minuten. Wordt ingevuld door ouder/leerkracht. Doordrukformulier. COTAN-beoordeling van representatieve Nederlandse normen van 2006: voldoende Scores voor vijf schalen: aandacht, hyperactiviteit, impulsiviteit, ODD/CD en totaalschaal externaliserend gedrag. Enkel Nederlandse normen. Aparte normentabellen (stanines) voor ouders en leerkrachten en per leeftijd voor jongens en meisjes. COTAN-boordeling in 2008 Betrouwbaarheid: Test-hertest betrouwbaarheid: goed behalve de schaal ODD/CD: onder de leeftijd van 5 jaar bij jongens, beoordeeld door hun ouders, voldoet deze schaal niet. De totaalscore voor externaliserend gedrag: .85 tot .90 (zeer hoog) Interne consistentie: >.90 (zeer betrouwbaar) voor de totaalscore. De schaal hyperactiviteit bij de ouder als informant voldoet niet (.67) Validiteit: Begripsvaliditeit: goed, ondersteunt de factorstructuur van de GVK Criteriumvaliditeit: onvoldoende: geen onderzoek De vragenlijsten steeds aanbieden aan ouders en leerkracht. PRODIA-beoordeling: 2de keuze

Andere informatie


276

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Gezinsklimaatschaal (GKS-II) Doel

Beschrijving


Andere psychometrische kenmerken Beoordeling/ervaring Andere informatie

Jansma J. & Coole R., Pearson, Amsterdam, 1996 Bewerking van Family Environment Scale van R.H. Moos en B.S. Moos Inzicht verschaffen in de wijze waarop de leden van een gezin het gezinsklimaat beleven. Over het sociale klimaat van het gezin, relevante informatie over het gezinsfunctioneren De vragenlijst is gebaseerd op de sociaal ecologische benadering van de Amerikaanse onderzoeker Rudolf Moos. Deze benadering houdt in dat door de wisselwerking tussen een persoon en zijn/haar omgeving een sociaal klimaat ontstaat dat van invloed is op het welbevinden. Door de functie van het gezin en de tijd die men met elkaar doorbrengt geldt dit in het bijzonder voor het gezinsklimaat. Dit klimaat is in deze test geoperationaliseerd in zeven schalen: 1. Cohesie, 2. Expressiviteit, 3. Conflict, 4. Organisatie, 5. Controle, 6. Normen en 7. Sociale oriëntatie. De vragenlijst bestaat uit 77 vragen, elf per schaal. De vragen worden met ja of nee beantwoord. De verkregen scores worden omgezet in standaardscores en vervolgens verwerkt in een gezinshistogram waardoor vergelijking van de scores van de gezinsleden mogelijk wordt. Tevens kunnen uit een aantal schalen twee samengestelde scores worden berekend: de Gezinsrelatie-Index en de Gezinsstructuur-Index. Gezinsleden vanaf 11 jaar. Papier/potlood, kan ook in groep. Verbetering met sleutels of per computer. De afname duurt ongeveer 20 minuten. COTAN-beoordeling in 2000 over de Nederlandse normen (1995): waren goed maar verouderd Standaardscores per categorie. Aparte tabellen voor ouders en jongeren. Gericht op families in stedelijk milieu met laag sociaal economische status. De normeringsgegevens werden verzameld bij 1754 ouders en 561 kinderen van 10-25 jaar. COTAN-beoordeling in 2000 Betrouwbaarheid: voldoende. Begrips- en criteriumvaliditeit: voldoende. PRODIA-beoordeling: 2de keuze


277

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Handelingsgerichte intakevragenlijst

Pameijer, N., van Beukering T., Handelingsgerichte Diagnostiek, Acco, Leuven/Voorburg, 2004, blz. 343 e.v.

Doel

De intake inhoudelijk structureren, zodat de informatie die nodig is voor een handelingsgericht traject bevraagd wordt. Er zijn drie versies: -voor de basisschool (groepsleraar en intern begeleider van de leerling) -voor de ouders -voor de kinderen vanaf 12 jaar Opbouw intakevragenlijst school/ouders: -toelichting en motivering zodat degene die de lijst invult weet waarom deze informatie verzameld wordt -deel 1: informatie over de leerling en de school (voor school) / het gezin (voor ouders) -deel 2: reden van aanmelding en vraagstelling -deel 3: huidig functioneren van de leerling -deel 4: relevante informatie uit het verleden en genomen maatregelen -deel 5: schoolgegevens die relevant zijn voor de toekomstige schoolsituatie (voor school) / gegevens bij andere hulpverleners of specialisten (voor ouders) Opbouw intakevragenlijst kind: -toelichting en motivering zodat degene die de lijst invult weet waarom deze informatie verzameld wordt -deel 1: reden van aanmelding en vragen -deel 2: situatie op school en thuis -deel 3: belangrijke informatie over vroeger Voorbeeldvragenlijsten voor de basisschool, ouders en kinderen vanaf 12 jaar. Voor andere doelgroepen kunnen de voorbeeldlijsten als inspiratiebron gebruikt worden. Deze voorbeeldvragenlijsten hoeven niet letterlijk overgenomen worden; ze dienen louter als inspiratiebron. Ze zijn erg uitgebreid, zodat de gebruiker er kan uit halen wat voor zijn populatie/werkwijze relevant is. Ze worden ingevuld voor het intakegesprek. De medewerker kan het gesprek voorbereiden door de ingevulde intakevragenlijsten te bestuderen en hij zal gericht doorvragen naar aanleiding van bepaalde antwoorden. Wanneer een intakevragenlijst niet op voorhand ingevuld is, kan de vragenlijst ook samen met ouders/kind doorgenomen worden tijdens het intakegesprek. Niet van toepassing Niet van toepassing

Beschrijving

Doelgroep

Afname


PRODIA-beoordeling: : meetinstrument met indicerende waarde Te downloaden op acco-site (www.acco.be / uitgeverij / downloads / Handelingsgericht werken op school. Samen met leerkracht, ouders en kind aan de slag, Pameijer


278

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Hiërarchische Persoonlijkheidsvragenlijst voor Kinderen (HIPIC) Doel Beschrijving

Doelgroep Afname

Normen



Mervilde I., de Fruyt F., Hogrefe, Amsterdam, 2009

De normale variatie aan persoonlijkheidsverschillen beschrijven Een dimensionale vragenlijst in de traditie van vijf-factorenmodel van de persoonlijkheid: Emotionele stabiliteit (angst, zelfvertrouwen) Extraversie (energie, expressiviteit, optimisme, verlegenheid) Vindingrijkheid (creativiteit, intellect, nieuwsgierigheid) Welwillendheid (altruïsme, dominantie, egocentrisme, gehoorzaamheid, irriteerbaarheid) Consciëntieusheid (concentratie, doorzettingsvermogen, ordelijkheid, prestatiemotivatie) Kinderen tussen 6 en 13 jaar De HIPIC bestaat uit 144 korte gedragsbeschrijvende items. De ouders of leerkracht worden gevraagd op een 5-puntschaal aan te geven hoe kenmerkend bepaald gedrag voor het kind is. De vragenlijst invullen duurt ongeveer 30 minuten, de scoring ongeveer 10 minuten. De afname kan op papier of digitaal. Representatieve Vlaamse (1155 kinderen) en Nederlandse (1413 kinderen) populatie-normen uitgesplitst naar beoordelaar, leeftijd en geslacht. In de Vlaamse versie zijn informanten: moeders, vaders en leerkrachten. Informanten Nederlandse versie: moeders. CAP-Vademecum beoordeling in 2011 Betrouwbaarheid Interne consistentie is goed. Cronbach’s alpha .81 tot .92 Test-hertestbetrouwbaarheid voor zowel de domeinen als de facetten: .72 tot .83 Correlaties ouderbeoordelingen: .60 tot .70 Correlaties ouder-leerkrachtbeoordelingen: .16 tot .56 Validiteit De convergente en predictieve validiteit werd nagegaan. COTAN-beoordeling in 2010: Betrouwbaarheid: voldoende Begripsvaliditeit: voldoende Criteriumvaliditeit: onvoldoende, geen onderzoek PRODIA-beoordeling: 1ste keuze Op dit ogenblik (2012) is de HIPIC de enige wetenschappelijk onderbouwde persoonlijkheidsvragenlijst voor leerlingen van het lager onderwijs in Vlaanderen. De vragenlijst is ruim inzetbaar in de diagnostische praktijk, maar niet geschikt om psychopathologische gedragingen te beschrijven.

Andere informatie


279

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Junior Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV-J-2) Doel Beschrijving




Barelds D., Luteijn F., van Dijk H., Pearson, Amsterdam, 2011 Sinds 1 januari 2013 bij Boom test uitgevers, Amsterdam. Persoonlijkheidskenmerken meten Test bestaande uit vijf schalen: Inadequatie (IN), Volharding (VO), Sociale Inadequatie (SI), Recalcitrantie (RE) en Dominantie (DO). Elke schaal bestaat uit 20 zinnen, bijvoorbeeld ‘ik ben graag alleen'. Opdracht voor het kind is om voor elke zin aan te geven of dit op hem of haar van toepassing is. Leerlingen van 9 tot 16 jaar Zelfscorend formulier of via Pearson Platform online, individueel, tijdsduur: 20 minuten De ruwe schaalscores worden berekend en vergeleken met de normgroep. De scores worden tevens verbaal omschreven. Genormeerd op 619 Nederlandse jongeren (329 jongens en 290 meisjes) met een leeftijd van 9 t/m 16 jaar, in 2009. Voor de schaal Inadequatie worden aparte normen voor jongens en meisjes gegeven. COTAN-beoordeling in 2011 voor normen Nederland: voldoende COTAN-beoordeling in 2011 Betrouwbaarheid: goed. Validiteit Begripsvaliditeit: goed. Criteriumvaliditeit: voldoende. PRODIA-beoordeling: 2de keuze


280

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Kijkwijzers Pameijer

Doel

Beschrijving

Doelgroep Afname

Pameijer N., van Beukering T., Schulpen Y. en Van de Veire H., Handelingsgericht werken op school, Acco, Leuven/Voorburg, 2004, p 127 e.v. Bij handelingsgericht werken wordt een afstemming nagestreefd tussen de opvoedingsbehoeften van het kind en de aanpak van de leerkracht. Daarom is het nuttig dat de onderwijsleersituatie geobserveerd wordt, om na te gaan waar de afstemming op de onderwijsbehoeften van het kind verbeterd kan worden. De Kijkwijzers bieden een kader voor observatie. Ze laten toe doelgericht te observeren. Ze kunnen ook als gespreksleidraad of als kader voor reflectie gebruikt worden. Er zijn kijkwijzers opgesteld voor verschillende aspecten van de onderwijsleersituatie, onderverdeeld in drie grote categorieën, die dan weer onderverdeeld zijn in subcategorieën. Kijkwijzers effectief onderwijsgedrag Onderwijsinhouden, didactische werkvormen en klassenmanagement Instructievaardigheden Afstemming van de opdrachten op de doelen en de onderwijsbehoeften van de leerlingen Individuele verwerking en lesverloop Toetsen, feedback en terugkoppeling Materiaal en ruimte, inrichting van het lokaal Interactie met leerlingen en omgang met gewenst gedrag Heldere regels en afspraken over gedrag Relatie: bevorderen dat alle leerlingen zich veilig en aanvaard voelen Competentie: versterken van het zelfvertrouwen van alle leerlingen Autonomie: bevorderen van zelfstandigheid en het nemen van verantwoordelijkheid prijzen en belonen feedback niet-pedagogische gedragingen reflecteren van leerkrachten over omgaan met verschillen reflecteren op sociaal-emotionele gedragsproblematiek Kijkwijzers behorende bij een begeleidingsmethodiek (interacties leerling - leerkracht en leerlingen onderling) School Video Interactie Begeleiding (over communicatie tussen leerkracht en leerling)  apart te bestellen Interactiewijzer (over sociale problemen in een groep)  apart te bestellen Hulp in de klas (analyse van niet-taakgericht gedrag, motivatieproblemen) Kijkwijzers die gebaseerd zijn op het gewenste onderwijsaanbod voor leerlingen met specifieke kenmerken. Omgang met drukke leerlingen Omgang met oppositionele/opstandige kinderen Kinderen uit het basisonderwijs + als inspiratiebron te gebruiken voor kinderen uit het secundair onderwijs Samen met de leerkracht die zal geobserveerd worden, worden observatievragen geformuleerd. Wat dient men te weten om de


281



onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden? Deze observatievragen bepalen welke kijkwijzer gekozen zal worden. Niet van toepassing Niet van toepassing

PRODIA-beoordeling: meetinstrument met indicerende waarde

282


Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Klachtenlijst Adolescenten (KLAD) Doel Beschrijving




Peeters J., Garant, Leuven, 1999

Deze vragenlijst inventariseert gedragsmoeilijkheden bij adolescenten De KLAD is een kort en gedragsgericht instrument met een zelfrapportagelijst voor de adolescent, een lijst voor de ouders en een lijst voor leerkrachten/begeleiders. Het is aangewezen om de perceptie van de drie verschillende informanten te vergelijken. De 60 items bevatten gedragsbeschrijvingen en zijn onder te verdelen in volgende rubrieken: - Weigergedrag - Eisend gedrag - Gedragsmoeilijkheden: agressie - Gedragsmoeilijkheden: overige - Onrust - Emotionele moeilijkheden, - Negatief zelfbeeld, - Middelengebruik, - Sociale relaties Thuis Elders - Sociale steun Telkens worden 5 antwoordcategorieën gegeven, en dient de invuller er één aan te kruisen. Adolescenten van 12 tot 18 jaar 15 à 20 min tijd nodig om de vragenlijst in te vullen Normen 1998 en 1999 Vlaanderen Per item wordt aangegeven welke antwoordmogelijkheden problematisch zijn. Er worden geen scores toegekend. Er zijn geen comparatieve normen. Wel is er voor elk item een cut-off voorzien van de problematische zone. COTAN Beoordeling in 1999 Betrouwbaarheid: voldoende Interne consistentie: Cronbach’s alpha rond .90 (totale KLAD) Op niveau van de rubrieken zijn weigergedrag, gedragsmoeilijkheden met agressie, gedragsmoeilijkheden overige en emotionele moeilijkheden de enige subtests die bij jongens en meisjes een interne consistentie > .70 hebben. Validiteit: Significante correlatie tussen problematisch gescoorde items van de KLAD en score CBCL Begripsvaliditeit voldoende Criteriumvaliditeit: niet onderzocht. PRODIA-beoordeling: 2de keuze


283

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Kleuters Veilig Oversteken Doel Beschrijving




SIG, Destelbergen, 2005. www.sig-net.be Kleutervolgsysteem Genormeerd kleutervolgsysteem dat verschillende domeinen behelst: - motoriek (bijv. gooit een bal naar iemand anders) - visueel-ruimtelijke vaardigheden en visuele perceptie (bijv. bouwt een toren van 6 blokken) - auditieve perceptie (bijv. vindt 3 à 4 rijmwoorden bij hetzelfde basiswoord) - spraak en taal (bijv. praat verstaanbaar voor iedereen) - deelhandelingen van het denken (bijv. sorteert meer dan twee voorwerpen naar vorm of kleur) - zelfredzaamheid (bijv. doet eigen jas aan en uit) - socialisatie (bijv. speelt fantasiespel) Voor elke leeftijd staan per domein een aantal vaardigheden opgesomd die het kind zou moeten kunnen. De respondent duidt telkens aan of de vaardigheid goed beheerst, twijfelachtig beheerst, geobserveerd maar niet beheerst, of niet geobserveerd is. Als een kind de vaardigheden van een leeftijdscategorie niet beheerst, observeer je de vaardigheden van de voorafgaande leeftijdscategorie voor dat ontwikkelingsgebied. Kleuters van 2 jaar en 6 maanden tot 6 jaar Dit instrument is bedoeld voor gebruik door de school. Er wordt een halfjaarlijkse of jaarlijkse afname aangeraden. Heeft Vlaamse normen voor elk ontwikkelingsgebied en voor de totaalscore, telkens uitgedrukt in percentielzones. De uitslag geeft aan, ofwel (1) er is geen probleem, (2) de ontwikkeling is zwak voor dit gebied, (3) voor dit gebied is er een nauwkeurige opvolging aangewezen. Cut off: zone E = percentiel 0-10 = zone rood! Betrouwbaarheid: Interne consistentie Cronbach’s alpha (totale score): goed, behalve voor de 3-jarigen en de 6-jarigen (voor deze leeftijdsgroepen is er een probleem met de interne consistentie) Test-hertestbetrouwbaarheid: goed (scores overwegend tussen .70 en .80) Validiteit: Significant verband tussen oordeel leerkracht en totale score voor alle leeftijdsgroepen Gericht op handelen PRODIA-beoordeling: 1ste keuze

Andere informatie


284

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Leerling Leerkracht Relatie Vragenlijst Doel

Beschrijving

Doelgroep Afname

Koomen H., Verschueren K., Pianta R., Bohn Stafleu, van Loghum, Houten, 2011 De LLRV is een instrument waarmee de perceptie van leerkrachten aangaande hun relatie met individuele leerlingen nauwkeurig vastgesteld kan worden. Daarbij geeft de lijst een indicatie van de algemene kwaliteit van de relatie en van specifieke relatiepatronen in termen van nabijheid, conflict en afhankelijkheid. Afname is vooral geïndiceerd indien zich aanpassingsproblemen aan de kant van de leerling of werkproblemen aan de kant van de leerkracht (dreigen te) ontwikkelen. Een goede relatie tussen leerling en leerkracht is van belang voor het welbevinden, de leerprestaties en het sociaal functioneren van kinderen en vormt de basis van waaruit de leerkracht de sociale, emotionele en cognitieve ontwikkeling van leerlingen bevordert. Met de LLRV kunnen leerling-leerkracht relaties worden opgespoord die ondersteuning en interventie behoeven. De LLRV is het eerste Nederlandstalige zelfbeoordelinginstrument dat dit mogelijk maakt. Toepassingsmogelijkheden: Screening: voor het onderzoeken van relatiepatronen op het niveau van de groep/klas. Bijvoorbeeld om leerkrachten op te sporen die begeleiding nodig hebben bij hun omgang met individuele kinderen of bij hun interactieve stijl bij kinderen in het algemeen. Diagnose: de LLRV is als beoordelingsinstrument te gebruiken in het kader van preventie of vroegtijdige interventie in het geval zich aanpassingsproblemen (dreigen te) ontwikkelen. De LLRV kan worden opgenomen in testbatterijen of leerlingvolgsystemen voor periodieke screening om te bepalen of er in handelingsplannen aandacht moet worden besteed aan bepaalde aspecten van de relatie. Evaluatie: voor het in kaart brengen van de effectiviteit van handelingsplannen die gericht zijn op het verbeteren van leerling - leerkracht relaties. Wetenschappelijk onderzoek: voor het verkrijgen van begrip en inzicht aangaande de invloed van leerling- leerkracht relaties op de ontwikkeling van kinderen. De LLRV meet de perceptie van de leerkracht van zijn/haar relatie met een specifieke leerling in termen van de volgende relatiedimensies: conflict (negativiteit, conflicten, onvoorspelbaarheid, boosheid, dwingend gedrag, gebrek aan effectiviteit) nabijheid (genegenheid, warmte, open communicatie, betrokkenheid, vertrouwen, veiligheid, effectiviteit) afhankelijkheid (buitensporige hulp en aandacht vraag, sterke reactie op scheiding) Kinderen van 3 tot 12 jaar De LLRV is een zelfrapportage-instrument bestaande uit 28 items. De afnameduur bedraagt 5 tot 10 minuten. Invullen en scoren kan zowel met de hand als geautomatiseerd via Testweb. De LLRV kan worden ingevuld door kinderverzorg(st)ers,


285

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis leerkrachten, intern begeleiders en leidinggevenden die het kind tenminste zes weken in de groep hebben of hen van nabij kennen. Afname, scoring en interpretatie is echter voorbehouden aan diagnostische gekwalificeerde professionals. Normen COTAN-beoordeling in 2008 van Nederlandse normen van 2006: goed Interpretatie van de scores vindt plaats door het vergelijken van de individuele testscores met normen die het onderscheid tussen wel en geen problematiek weergeven. Voor de interpretatie worden in de handleiding de volgende normgegevens verstrekt: meisjes en jongens- voor alle leeftijdsgroepen van 3 t/m 12 jaar aparte normtabellen De uiteindelijke interpretatie van de scores valt uiteen in: zeer laag, laag, beneden gemiddeld, gemiddeld, bovengemiddeld, hoog, zeer hoog Andere COTAN-beoordeling 2008: psychometrische Uitgangspunten bij de testconstructie: goed kenmerken Kwaliteit van het testmateriaal: goed Kwaliteit van de handleiding: goed Betrouwbaarheid: voldoende Begripsvaliditeit: goed Criteriumvaliditeit: onvoldoende (niet onderzocht) Beoordeling/ervaring PRODIA-beoordeling: 2de keuze Andere informatie

286


Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Leidraad voor Taxatie van Ontwikkelingsproblemen bij kleuters Doel

Beschrijving

Doelgroep Afname Normen Andere psychometrische kenmerken Beoordeling/ervaring Andere informatie

Maes B., Hombroux M., Janssens K., Lambert R., Wouters M., VCLB-Service, Schaarbeek, 2005

Ontwikkelingsproblemen inschatten bij kleuters aan de hand van een oudergesprek. - Is houvast voor CLB-medewerker voor gesprekken met ouders die zich zorgen maken over de ontwikkeling of het gedrag van hun kleuter. - Geeft informatie over de mogelijkheden, sterktes en beperkingen op diverse domeinen. - Laat toe om te oordelen of het kind leeftijdsadequaat functioneert en op welke gebieden. - kan de basis vormen voor een gerichte hypothesevorming betreffende het voorkomen van bepaalde ontwikkelings- en/of gedragsstoornissen Zoekt mogelijke risico- en protectieve factoren qua gezondheid en in de context. Bevraagde ontwikkelingsgebieden: taal- en spraakontwikkeling, motorische ontwikkeling, redzaamheid, emotionele ontwikkeling, sociale ontwikkeling, cognitieve ontwikkeling Bevraagde risico- en protectieve factoren: gezondheid, gezins- en opvoedingssituatie, klas- en schoolcontext Kleuters CLB-medewerker N.v.t. N.v.t.

Vlaams, kwaliteitsvol en recent instrument PRODIA-beoordeling: meetinstrument met indicerende waarde Cd-rom met formulieren


287

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Ouder-Kind Interactie Vragenlijst - Revised (OKIV-R) Doel

Beschrijving Doelgroep Afname

Normen



Lange A., Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2001

Onderzoeken hoe de ouder de opvoedingsrelatie met het kind beoordeelt en omgekeerd. Zicht krijgen op de verhoudingen tussen ouders en kinderen in termen van concreet gedrag en specifieke affecten. Inzichtelijk maken of en hoe de opvoedingsrelatie tussen ouder(s) en kind(eren) samenhangt met het ontstaan en voortduren van eventuele problematiek. Kindversie: 25 vragen, ouderversie: 21 vragen Kinderen en jongeren van 8 tot 18 jaar. Met behulp van scoringsmallen kunnen totaalscores berekend worden op de twee subschalen: conflicthantering en acceptatie. Afnameduur: ouders 20 minuten, jongeren 30 minuten. Kan zowel schriftelijk als digitaal verwerkt worden. Er zijn normscores voor de onderscheiden informanten. Er wordt gebruik gemaakt van quintielen berekend op 171 jongeren en 196 Nederlandse ouders. COTAN-beoordeling in 2002 van normen 1999: onvoldoende COTAN-beoordeling in 2002: Testconstructie: goed Betrouwbaarheid: voldoende Validiteit: Begripsvaliditeit: onvoldoende, te weinig onderzoek Criteriumvaliditeit: onvoldoende, geen onderzoek PRODIA-beoordeling: meetinstrument met indicerende waarde


288

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI-NL) Doel

Beschrijving

Doelgroep

Afname

Haley S., Coster W., Ludlow L., Haltiwanger J.., Andrellos P., Nederlandse vertaling door J.E. Wassenberg-Severijnen J., Custers J., Pearson, Amsterdam, 2005 Het inventariseren en evalueren van vaardigheden bij jonge kinderen. Meten van zelfredzaamheid in het dagelijks leven bij kinderen met fysieke of gecombineerde fysieke en cognitieve beperkingen. Nagaan of functionele beperkingen of vertragingen aanwezig zijn en, als dat het geval is, de mate waarin en het inhoudelijke gebied waarop de beperking of vertraging betrekking heeft. Evalueren van veranderingen bij een kind op de betreffende domeinen. Deel 1 is de “Functionele Vaardigheidsschaal”. Deze bevat drie subschalen: zelfverzorging (74 items), ambulantie (mobiliteit) (65 items) en sociaal functioneren (en redzaamheid) (66 items). Deze laatste schaal bevat ook items die peilen naar communicatie en cognitie. Deel 2 omvat de verzorgingsassistentieschaal en aanpassingsschaal. Met de eerste schaal wordt de nodige hulp vastgesteld die men een kind dient te geven in alledaagse situaties. De aanpassingsschaal geeft een maat voor de hulpmiddelen, voorzieningen en aanpassingen die eventueel nodig zijn en de omgeving van het kind bij de uitvoering van dagelijkse activiteiten. Kinderen van 0;6 tot 7;6 jaar uit het gewone en buitengewoon onderwijs.. Kan ook gebruikt worden bij oudere kinderen van wie de functionele vaardigheden geringer zijn dan die van kinderen van 7;6 jaar zonder beperkingen. De PEDI-NL wordt meestal afgenomen in de vorm van een gestructureerd interview op papier met een ouder/verzorger, maar kan ook online via P2O. Tevens kan ook een persoon die beroepsmatig bekend is met het kind kan deze vragenlijst invullen. De afnametijd bedraagt tussen de 45 en 60 minuten, het invullen door een ervaren therapeut duurt een half uur. Belangrijk is dat elke subschaal apart kan afgenomen worden. Het is mogelijk de test “trapsgewijs” af te nemen. Men begint met de eerste schaal (deel 1) of een onderdeel daarvan, bijvoorbeeld sociaal functioneren. In dit geval is de afnametijd beperkt tot 15 minuten. Naargelang de noodzaak kan men verder uitdiepen. Alle items van deel 1 worden met 0 of 1 gescoord. Binnen het gewoon onderwijs presenteert de subschaal “sociaal functioneren” (deel 1) zich als een belangrijk screeningsinstrument als aanvulling bij het intelligentie-onderzoek. Met een betrouwbaarheid van .87 voldoet deze schaal zeker aan de vereiste voor screening. Deze schaal bevat 66 items over volgende onderwerpen: begrip van betekenis van woorden, begrip van complexiteit van zinnen, functioneel gebruik van communicatie, complexiteit van expressieve communicatie, informatie over zichzelf, omgaan met problemen, spel met volwassenen, interacties met


289


Normen



leeftijdsgenoten, spel met voorwerpen, tijdsbesef, huishoudelijke taken, zelfbescherming, functioneren in de woonomgeving. Enkel Nederlandse normen van 2003 beschikbaar. COTAN-beoordeling in 2006: voldoende Met nodige omzichtigheid ook voor Vlaanderen bruikbaar. Genormaliseerde standaardscores (X=50 en SD=10) zijn beschikbaar voor 14 leeftijdsgroepen van elk een half jaar en zijn gebaseerd op een regionale steekproef van kinderen zonder beperkingen (N=1849). Naast de normscores biedt de PEDI-NL een interessante leeftijdsopbouwlijn per item. De schaalscores van elk deel worden op een absolute referentiemeetschaal gepresenteerd. Dit is een soort ladder (Rash-model) met tredes van 1 tot 100 die aangeeft waar het kind zich met zijn vaardigheden situeert in de betrokken totale normgroep ongeacht zijn leeftijd. Dit laat toe de test te gebruiken bij kinderen ouder dan 7;6 jaar die een ontwikkelingsachterstand vertonen. COTAN-beoordeling in 2006: Uitgangspunten bij de testconstructie: voldoende Kwaliteit van het testmateriaal: goed Kwaliteit van de handleiding: goed Normen: voldoende Betrouwbaarheid: onvoldoende Validiteit: Begripsvaliditeit: onvoldoende Criteriumvaliditeit: onvoldoende De Beoordeling door het meer praktijkgerichte CAP-vademecum is milder. De psychometrische kenmerken van de test zijn gunstig. Betrouwbaarheid: De proef voldoet aan de eisen van betrouwbaarheid (interne consistentie, interbeoordelaar, hertesting): regelmatig boven .90. Validiteit: verscheidene validiteitsbenaderingen werden toegepast en laten goede resultaten zien. PRODIA-beoordeling: 2de keuze In het kader van het intercultureel gebruik blijft het een aandachtspunt waar ongewenste effecten (bias) optreden. In de handleiding komt dit niet aan bod. De steekproef is echter met zorg representatief samengesteld.


290

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Peernominatieinstrument

Doel Beschrijving

Doelgroep Afname Normen Andere psychometrische kenmerken Beoordeling/ervaring Andere informatie

Crick N. R., en Grotpeter J. K. (1995), Nederlandstalige bewerking wordt beschreven in het Jaarboek Ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie (7 p 109) Meten van verbale, fysieke en specifiek “relationele agressie Dit instrument werd door Crick en Grotpeter ontwikkeld voor onderzoeksdoeleinden. Ze ontwikkelden een vragenlijst die naast de traditionele vormen van agressie (verbale en fysieke), specifiek “relationele agressie” moest meten. Relationele agressie is een vorm van agressie waarbij de pogingen om iemand pijn te doen zich in het relationele veld situeren: roddelen, uitsluiten uit de groep, enz. De hypothese van Crick en Grotpeter was dat relationele agressie meer voorkomt bij meisjes. De “traditionele” vormen van agressie (fysieke en verbale agressie), zouden meer voorkomen bij jongens. Om deze hypothese te toetsen werd dit instrument ontwikkeld. Kinderen van negen tot twaalf jaar Geen informatie Niet van toepassing Niet van toepassing

PRODIA-beoordeling: meetinstrument met indicerende waarde Voordelen: -meerdere informanten -zelfrapportage is minder geschikt, want dader niet geneigd tot toegeven agressie en/of interpreteert zijn gedrag niet als dusdanig - leeftijdsgenoten toegang hebben tot informatie over vriendschappen en andere relaties in een bepaalde groep Nadelen: -Situationele factoren, zoals sociale druk, kliekvorming, recente conflicten… en individuele kenmerken van de informanten bij vb. leeftijd, sociale status, … kunnen dan weer nadelig zijn voor de accuraatheid van de beeldvorming. -feit dat er toestemming gevraagd wordt aan de ouders kan ertoe leiden dat niet alle leden als informant optreden.


291

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Prestatie motivatie Test voor Kinderen (PMT-K-2) Doel Beschrijving

Doelgroep Afname

Normen



Hermans H., Pearson, Amsterdam, 2011

Meten van Prestatiemotivatie, Negatieve Faalangst, Positieve faalangst en Sociale Wenselijkheid. De PMT-K-2 is de volledig herziene versie van de PMT-K en meet Prestatiemotivatie, Negatieve Faalangst, Positieve faalangst en Sociale Wenselijkheid. Prestatiemotivatie: de geneigdheid om te presteren, waarbij presteren wordt opgevat in de zin van excelleren, zowel in de ogen van anderen als van zichzelf. De mate van motivatie om te presteren. Individuen die een hoge prestatiemotivatie hebben, oefenen meer invloed uit op de evaluatie van hun prestatie en hebben een hoger streefniveau van prestatiedoelen. Met negatieve faalangst wordt een angst om te falen bedoeld die de persoon doet disfunctioneren, vooral in taaksituaties die relatief ongestructureerd en stresserend van aard zijn. De positieve faalangst is een vorm van angst die de persoon in een optimale spanningstoestand brengt en die hem in ongestructureerde en stresserende taaksituaties beter doet functioneren dan onder normale omstandigheden. De sociale wenselijkheid heeft betrekking op de neiging om zich naar de buitenwereld goed voor te willen doen. Leerlingen van het 5de en 6de leerjaar BaO en de eerste drie jaren van het secundair onderwijs (alle richtingen) Het instrument kan individueel en klassikaal ingezet worden en volgens de pen-en-papiermethode of online via P2O. De afname duurt 30 minuten. De scoring bij de pen-en-papiermethode is handmatig via een zelfscorend formulier. Scoring kan ook met behulp van optische formulieren. COTAN beoordeling in 2011 van Nederlandse normen 2011: goed Het instrument is genormeerd bij 1410 leerlingen. De normtabellen zijn apart voor jongens en meisjes en apart voor basisonderwijs en secundair onderwijs. De steekproef bestaat uit 77.9% autochtonen en 22,1% allochtonen. Ruwe scores worden opgeteld en omgezet in stanines en percentielen. Vlaamse normen in voorbereiding (Lessius hogeschool) COTAN beoordeling in 2011: Uitgangspunten bij de testconstructie: voldoende kwaliteit van het testmateriaal: goed kwaliteit van de Handleiding: goed Betrouwbaarheid: goed Validiteit: begripsvaliditeit: voldoende, criteriumvaliditeit: onvoldoende ( te weinig onderzoek) PRODIA-beoordeling: 2de keuze (bij verschijnen van Vlaamse normen 1e keuze) Bij de herziening is het taalgebruik van de vragen gemoderniseerd en vernieuwd en is het uiterlijk van de test aangepast. Een aantal verouderde items zijn vervangen. Daarnaast zijn nieuwe data verzameld om normen te bepalen en is validerings- en betrouwbaarheidsonderzoek gedaan.


292

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Beoordeling door Netoverschrijdende werkgroep Faire Diagnostiek: Het is positief dat het steekproefpercentage van allochtone leerlingen overeen komt met het streefpercentage. Hoewel allochtonen wel in de normering betrokken werden, zijn er in de handleiding geen conclusies naar deze doelgroep gepubliceerd. Taal: soms meer Nederlands dan Vlaams. De formuleringen zijn af en toe iets moeilijker (als… dan…. negatie), maar vaak terugkerend in dezelfde vorm, waardoor het uitleggen aan de leerling van dit principe duidelijkheid zou kunnen brengen. De etnocentriciteit is geen probleem. Er worden weinig beladen items gebruikt. Richtlijn blijft wel om de vragenlijst samen met het kind in te vullen. Lees meer ... http://www.vclbkoepel.be/professionals/kansenbevordering3/fairediagnostiek/materialen23

293


Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Revised Child Anxiety and Depression Scale RCADS Doel Beschrijving

Doelgroep Afname

Normen



Nederlandse vertaling door A.J. door Oldehinkel (2000) van oorspronkelijke versie : Revised Child Anxiety and Depression Scale. Chorpita et al. (2000) Disciplinegroep Psychiatrie, Rijksuniversiteit Groningen. Diagnostiek van angst. Deze zelfrapportagelijst (gratis download-baar zie verder) is een uitbreiding van de SCAS en meet behalve enkelvoudige klachten en lichte klachten van de gegeneraliseerde angststoornis ook symptomen van onder andere depressie en bevat extra worryvragen. De vragenlijst bevat 47 items die zich richten op de klachten van een gegeneraliseerde angststoornis, maar ook op de symptomen van depressie. De schalen zijn: separatie-angststoornis, sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, obsessief-compulsieve stoornis en depressieve stoornis. Verder geeft het een totale angstschaal en een totale Internaliserende schaal. Er bestaat ook een versie voor ouders, de RCADS-P, Nederlandse vertaling: M. Nauta (2006). Kinderen van 8 tot en met 17 jaar. Items worden gescoord op basis van een vierpuntsschaal., Ruwe scores worden omgezet in T-score. Scoring via scoringsprogramma op Amerikaanse website: http://www.childfirst.ucla.edu/Resources.html Klinische steekproef van 513 jongeren verwezen naar de universitair ziekenhuis in Hawaii, V.S. voor onderzoek in het kader van de geestelijke gezondheidszorg COTAN-beoordeling: niet beschikbaar Standaardisatie-onderzoek door auteur et al. University of Hawaii, USA Betrouwbaarheid: niet voorhanden voor NL of VL Door University of Hawaii: interne consistentie van de schalen: Cronbach apha’s tussen .78 en .88 Validiteit: Begripsvaliditeit: niet voorhanden voor NL of VL Criteriumvaliditeit: niet voorhanden voor NL of VL Door University of Hawaii: Convergente validiteit: gunstig Discriminant validiteit: gunstig PRODIA-beoordeling: 2e keuze Vragenlijst gratis down-load bij: UCLA, Department of Psychology: Algemeen: http://www.childfirst.ucla.edu/Resources.html Kindversie: http://www.childfirst.ucla.edu/RCADS%20(dutch%20version).pdf Ouderversie: http://www.childfirst.ucla.edu/RCADSP%20(dutch%20version).pdf Chorpita, B. F., Yim, L. M., Moffitt, C. E., Umemoto L. A., & Francis, S. E. (2000). Assessment of symptoms of DSM-IV anxiety and depression in children: A Revised Child Anxiety and Depression Scale. Behaviour Research and Therapy, 38, 835-855.


294

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Resilience Scale (RS-nl) Doel Beschrijving




G. Wagnild G. & Young H., Pearson, Amsterdam, 2008 Mentale veerkracht meten Vragenlijst bestaande uit 25 positief geformuleerde stellingen. Aangegeven moet worden in welke mate de persoon het eens of oneens is met de stelling. Er zijn vier antwoordmogelijkheden: ‘helemaal oneens', ‘gedeeltelijk oneens', ‘gedeeltelijk eens' en ‘helemaal eens'. De items kunnen worden opgesplitst in twee subschalen, ‘Persoonlijke competentie' (17 items) en ‘Acceptatie van zichzelf en het leven' (8 items). Het instrument is gebaseerd op vijf kenmerken: gebalanceerdheid, doorzettingsvermogen, zelfvertrouwen, zinvolheid en existentiële eenzaamheid. Vanaf 16 jaar Scoring met behulp van een zelfscorend formulier. De somscore van de 25 itemscores levert de totaalscore op. Voor de score op de subschalen ‘Persoonlijke competentie' en ‘Acceptatie van zichzelf en het leven' worden de bijbehorende itemscores bij elkaar opgeteld. Met behulp van de normtabellen kunnen de totaalscore en de subschaal-scores worden omgezet in een stanine- en decielscore. Normen van 2006 Er is een normtabel Algemeen en een normtabel Residentiële psychiatrie beschikbaar. De normtabellen zijn opgedeeld in drie leeftijdscategorieën, 16-35 jaar, 36-55 jaar en 55+. De normgroep Algemeen bestaat uit drie groepen: personen uit Vlaanderen, voornamelijk uit de provincies Oost- en West Vlaanderen, Antwerpen en Limburg (n=2.535), personen uit Nederland (n=1.056) en een groep sporters (n=316). De normgroep Residentiële psychiatrie bestaat uit cliënten in de gezondheidszorg in Vlaanderen en Nederland (n=325). COTAN-beoordeling in 2009: Betrouwbaarheid: Goed voor de Totaalschaal en de schaal Persoonlijke Competentie in de Algemene Normgroep. Voor de schaal Acceptatie is de betrouwbaarheid onvoldoende. De betrouwbaarheid van alle schalen voor de groep Residentiële psychiatrie is onvoldoende wegens het ontbreken van gegevens. Validiteit: Begripsvaliditeit: onvoldoende. Factorstructuur is niet volgens de verwachtingen. Criteriumvaliditeit: voldoende voor de klinische situatie en de sportsituatie, niet voldoende voor de HR-situatie PRODIA-beoordeling:2e keuze


295

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Schaal voor Emotionele Ontwikkeling bij mensen met een verstandelijke beperking – Revised (SEO-R) Doel

Beschrijving

Doelgroep Afname

Normen


Claes, L. & Verduyn, A. (Red.), SEN - Steunpunt Expertisenetwerken & Garant, Antwerpen, 2012. Bewerking van het Schema voor schatting van het niveau van Emotionele Ontwikkeling (SEO) van Anton Došen uit 1990.

De emotionele ontwikkeling inschatten van kinderen, jongeren en volwassenen met een verstandelijke beperking. Gezien het beperkt psychometrisch onderzoek is de schaal in de eerste plaats bedoeld om interactie uit te lokken rond het emotionele ontwikkelingsniveau van een persoon met een verstandelijke beperking en een gedeelde inschatting weer te geven. Met de SEO-R wordt nagegaan hoe cliënten zich situeren op dertien domeinen binnen de vijf ontwikkelingsfasen van Došen (2005). Domein 1: Omgaan met het eigen lichaam: Domein 2: Omgaan met ‘emotioneel belangrijke anderen’. Domein 3: Beleving van zichzelf in interactie met de omgeving. Domein 4: Omgaan met een veranderende omgeving/permanentie van object. Domein 5: Angsten. Domein 6: Omgaan met ‘gelijken’. Domein 7: Omgaan met materiaal. Domein 8: Communicatie. Domein 9: Differentiatie van emoties. Domein 10: Agressieregulatie. Domein 11: Invulling vrije tijd – Spelontwikkeling. Domein 12: Morele ontwikkeling. Domein 13: Regulatie van emotie. De schaal vertrekt vanuit de ‘normale’ emotionele ontwikkeling tussen 0 en 12 jaar. De voorbeelden in de schaal focussen vooral op jongeren en volwassenen met een verstandelijke beperking. Kinderen, jongeren en volwassenen met een verstandelijke beperking De publicatie start met de handleiding, die de noodzakelijke achtergrond biedt om de SEO-R af te nemen. De SEO-R wordt niet rechtstreeks afgenomen van de cliënt, maar wel van twee informanten die de cliënt goed kennen. De schaal bestaat uit een afnameformulier en een invulformulier. Daarnaast bevat de SEO-R een begrippenlijst, die een omschrijving geeft van de betekenis van een aantal begrippen binnen de context van de schaal. Ten slotte is er een schema dat per domein en per fase de belangrijkste elementen op een rijtje zet. Vlaamse (voorlopig) beperkte normen (2012) At random selectie van in totaal 67 cliënten. De vragenlijsten werden niet afgenomen van de cliënten zelf, maar wel van twee informanten. Betrouwbaarheid: Interne consistentie met 13 domeinen (N=115) is zeer betrouwbaar, Cronbach alpha-waarde van 0.95.


296



Lagere waarden werden gevonden voor het aparte domein 9 ‘differentiatie van emoties’, domein 10 ‘agressieregulatie’ (en domein 13 ‘regulatie van emoties’, alleen lager voor interbeoordelaars-betrouwbaarheid). Validiteit: Begripsvaliditeit: niet voorhanden Criteriumvaliditeit: niet voorhanden Validiteitsonderzoek is gepland. PRODIA-beoordeling: 2e keuze Validiteitsonderzoek is gepland. Het interbeoordelaars-betrouwbaarheidsonderzoek werd gefinancierd door VAPH en werd uitgevoerd door de SENSEOgroep, SEN en Hoge school Gent.

297


Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis School Attitude Questionnaire Internet (SAQI) Doel

Beschrijving

Vorst H. & David S., Libbe Mulder, Amsterdam, 2007, http://www.saqi.nl De SAQI is de adaptieve (ingekorte) online-versie van de SchoolVragenLijst (SVL). De vragenlijst verzamelt gegevens over leerlingen en hoe zij de school ervaren. Hun gedrag en hun opvattingen over uiteenlopende aspecten van school worden zichtbaar gemaakt naast het beeld van hoe de leerling zichzelf ziet. Dit kan aangewend worden voor het geven van adequate adviezen aan individuele leerlingen en klassen. Bestaat uit 10 basisschalen met 4 samengestelde schalen. De werkhouding of motivatie van de leerling ten opzichte van het schoolwerk (MOT) wordt getoetst aan de hand van leertaakgerichtheid (LG) concentratie in de klas (CK) de huiswerkattitude (HA) Inzicht over het welbevinden of de sociaal-emotionele houding ten opzichte van het schoolleven (WELB), wordt verkregen door vragen met betrekking tot plezier op school (PS) het sociaal aanvaard voelen van de leerling (SA) diens relatie met leerkrachten (RL) Het zelfvertrouwen van de leerling (ZELF) wordt gemeten aan de hand van uitdrukkingsvaardigheid (UV) zelfvertrouwen bij het maken van proefwerken (ZP) sociale vaardigheid (SV) Controle-metingen: Sociale Wenselijkheid (SW) is een schaal die de mate meet waarin de leerling zichzelf in een gunstig daglicht wil stellen. Daarnaast bevat de controlemeting ook Ontwijkende antwoorden en Tegenstrijdige antwoorden. Engagement voor school/Algehele aanpassing aan school: deze schaal wordt gevormd door de som van de samengestelde schalen MOT, SAT en ZELF.

Doelgroep

Afname

Normen

Pesten: kansschatting op pesten en gepest worden. Deze schaal maakt deel uit van de SAQI maar niet van de SVL in de papieren versie. Leerlingen van 9 tot 16 jaar. De vragenlijst kan worden afgenomen bij leerlingen van het 4e, 5e en 6e leerjaar van het Basisonderwijs en het 1e, 2e en 3e jaar van het Secundair Onderwijs. Via internet, gemiddeld 112 vragen per leerling (adaptieve verwerking van de 160 vragen uit de SVL). Eén lesuur zal meestal volstaan. Afname, scoring en rapportering gebeuren online tegen betaling per leerling. De uitslag is direct oproepbaar, met één rapport voor de leerkracht, één voor de ouder(s) en één voor de leerling. Goede beoordeling van de normen van 2005 volgens COTANbeoordeling 2008.


298




Voorlopig enkel Nederlandse normen van 2005. Er zijn 26 normgroepen opgesplitst in type en jaar van opleiding en sekse. Interpretatie op individueel niveau. COTAN-beoordeling 2008: Betrouwbaarheid: goed, voor gecombineerde AB-schaal, voldoende voor afzonderlijke A- en B-schalen Validiteit: Begripsvaliditeit voldoende Criteriumvaliditeit onvoldoende (geen onderzoek) PRODIA-beoordeling: 2de keuze Voor leerlingen met dyslexie en/of met een taalachterstand is er in het programma auditieve ondersteuning (‘SAQI Adaptief Auditief’) voorzien. Bij aanklikken van een symbool wordt het item of de tekst voorgelezen. Lopend normeringsonderzoek bij het Psychodiagnostisch Centrum van Thomas More Antwerpen

299


Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Schoolvragenlijst (SVL)

Doel

Beschrijving

Smits E., Vorst H., Pearson, Amsterdam, 2008 http://www.pearsonclinical.nl/svl-schoolvragenlijst Er is een adaptieve (ingekorte) versie van deze vragenlijst: de School Attitude Questionnaire Internet (SAQI), http://www.saqi.nl. De schoolvragenlijst verzamelt gegevens over leerlingen en hoe zij de school ervaren. Hun gedrag en hun opvattingen over uiteenlopende aspecten van school worden zichtbaar gemaakt naast het beeld van hoe de leerling zichzelf ziet. Dit kan aangewend worden voor het geven van adequate adviezen aan individuele leerlingen en klassen. Bestaat uit 10 basisschalen met elk 16 items en 4 samengestelde schalen. De werkhouding of motivatie van de leerling ten opzichte van het schoolwerk (MOT) wordt getoetst aan de hand van leertaakgerichtheid (LG) concentratie in de klas (CK) de huiswerkattitude (HA) Inzicht over het welbevinden of de sociaal-emotionele houding ten opzichte van het schoolleven (WELB), wordt verkregen door vragen met betrekking tot plezier op school (PS) het sociaal aanvaard voelen van de leerling (SA) diens relatie met leerkrachten (RL) Het zelfvertrouwen van de leerling (ZELF) wordt gemeten aan de hand van uitdrukkingsvaardigheid (UV) zelfvertrouwen bij het maken van proefwerken (ZP) sociale vaardigheid (SV) Aanvullend zijn er 3 controleschalen om inzicht te geven in de wijze waarop de leerling op de stelling heeft gereageerd en welke gevolgen dit kan hebben voor de uitslagen en de interpretatie ervan. Hierbij wordt bekeken hoeveel vragen de leerling heeft overgeslagen (GA) hoeveel vragen de leerling met ‘weet niet' heeft beantwoord (WN) in hoeverre de leerling de neiging heeft zichzelf in een (onrealistisch) gunstig daglicht te stellen (SW - sociale wenselijkheid) Engagement voor school/Algehele aanpassing aan school: deze schaal wordt gevormd door de som van de samengestelde schalen MOT, SAT en ZELF.

Doelgroep

Pesten: kansschatting op pesten en gepest worden. Deze schaal (20 items) maakt deel uit van de online-SVL en van de SAQI maar niet van de SVL in de papieren versie. Leerlingen van 9 tot 16 jaar De schoolvragenlijst kan worden afgenomen bij leerlingen van het 4e, 5e en 6e leerjaar van het Basisonderwijs en het 1e, 2e en 3e jaar van het Secundair Onderwijs.


300

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Afname

De SVL kan zowel individueel als klassikaal afgenomen worden. Er bestaat een papieren en een online-versie. De volledige vorm van de schoolvragenlijst bestaat uit 160 stellingen. Voor zowel het basis- als het secundair onderwijs zijn er de verkorte parallelle vormen A en B uit elk 80 stellingen. Afname van de verkorte vorm duurt ongeveer 30-45 minuten, de volledige vorm kan meestal binnen een lesuur van 45 minuten ingevuld worden. In bijzondere gevallen, zoals bij zeer langzame leerlingen, zijn soms twee lesuren noodzakelijk. De optische antwoordformulieren van de SVL kunnen alleen automatisch verwerkt worden door een externe dienst (Scoreservice van RICOH, zie website Pearson http://www.pearsonclinical.nl/svl-schoolvragenlijst ).Hierbij kunnen individuele en groepsoverzichten verkregen worden. Een opstartkost en een online scoring per leerling wordt daarbij aangerekend (alleen interessant vanaf 20 afnames). De online-versie van de SVL is tegen betaling per leerling. Het voorbereiden van de afnames, de afname zelf en de rapportages gebeurt via het internet. http://www.svldigitaal.nl/ De online SVL heeft net als de SAQI een schaal die de kans op pesten/gepest worden inschat. In tegenstelling tot de SAQI is er geen adaptieve verwerking waardoor alle 180 items (160 van de basisschalen en 20 van de pestschaal) beantwoord moeten worden.

Normen



De digitale SVL heeft het hulpmiddel ‘Auditief’. Voor leerlingen met dyslexie en/of met een taalachterstand is er de mogelijkheid de teksten en de items te beluisteren. Als een leerling het ‘luidsprekertje’ bij een tekst of item aanklikt, dan wordt de tekst of het item voorgelezen. Goede beoordeling van de normen van 2005 volgens COTANbeoordeling 2008. Voorlopig enkel Nederlandse normen van 2005. Er zijn 26 normgroepen opgesplitst in type en jaar van opleiding en sekse. Interpretatie op individueel niveau. COTAN-beoordeling in 2008 over testuitgave 2008: Betrouwbaarheid: voldoende van de drie samengestelde schalen is goed, die van de schaal ‘sociale wenselijkheid’ is onvoldoende. Validiteit: Begripsvaliditeit: goed Criteriumvaliditeit: onvoldoende (niet onderzocht). PRODIA-beoordeling: 2de keuze De handleiding van 1990 tot 2000 is nog in omloop maar gebruikt de oude normen van 1982/1983. De testversies voorafgaand aan 2008 zijn enkel op papier beschikbaar. Ze hebben alleen de controleschaal Sociale Wenselijkheid (SW), basisschaal 10: antwoordneiging in de sociaal wenselijke richting kan leiden tot overschatting van de opvattingen.


301

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED-NL) Doel

Beschrijving

Doelgroep Afname

Normen

Scared-NL is de door P. Muris, D. Bodden, W. Hale, B. Birmaher, B. Mayer bewerkte Nederlandse versie (2007) van de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders van B. Birmaher et al (1997). Boom test uitgevers SCARED-NL is bedoeld om symptomen te meten van de belangrijkste angststoornissen die, volgens de DSM, bij kinderen en adolescenten kunnen voorkomen. Het instrument kan ook gebruikt worden bij het evalueren van de effecten van therapeutische interventies bij angstige jeugdigen. De vragenlijst is een screeningsinstrument voor angstsymptomen. Het kan niet gebruikt worden als een diagnostisch instrument. SCARED-NL bestaat uit 69 items die de symptomen trachten te meten van de belangrijkste angststoornissen die volgens de DSM bij kinderen en adolescenten kunnen voorkomen. De negen subschalen zijn: - Separatieangststoornis (12 items): een buitensporige angst om gescheiden te worden van de personen aan wie zij gehecht zijn - Paniekstoornis (13 items): een duidelijk afgebakende periode van intense angst die vaak onverwacht optreedt. - Specifieke fobie (15 items): een duidelijke en aanhoudende angst die uitgelokt wordt door een specifieke prikkel of situatie. - Sociale fobie (7 items): een duidelijke en aanhoudende angst voor situaties waarin men sociaal moet functioneren. - Obessief-compulsieve stoornis (9 items): bestaand uit de componenten obsessies of dwanggedachten, en de compulsies of dwanghandelingen. - Posttraumatische en acute stressstoornis (4 items): intense angst en hulpeloosheid na zeer ernstige gebeurtenissen. - Gegeneraliseerde angststoornis (9 items): een buitensporige angst en bezorgdheid over meerdere levensgebieden. De subschalen en items van de ouderversie zijn hetzelfde als die van de kindversie, maar zijn geherformuleerd vanuit het perspectief van de ouders. Kinderen en adolescenten van 7 tot en met 19 jaar SCARED-NL is een papier en potlood vragenlijst die zowel individueel als groepsgewijs kan worden afgenomen. Kinderen en adolescenten geven op een 3-punts Likert-schaal aan hoe vaak ze elk symptoom ervaren: 'nooit of bijna nooit', 'soms', of 'vaak'. Deze antwoorden worden respectievelijk als 0, 1 en 2 gescoord. Van de SCARED-NL worden de totaalscore en de subschaalscores berekend door de scores op de relevante items bij elkaar op te tellen. De scores worden voorzien van de beoordelingen 'laag', 'normaal', 'verhoogd' en 'risico'. Het scoren en normeren van de vragenlijst gebeurt via de scorings- en normeringswebsite voor SCARED-NL. De invultijd bedraagt 10 tot 25 minuten, afhankelijk van de leeftijd en leesvaardigheid van het kind. De normtabellen zijn gebaseerd op SCARED-NL gegevens van een steekproef (in 2000) van 1011 niet-klinische, grotendeels autochtone kinderen en adolescenten. Er zijn aparte normgroepen


302




voor jongens en meisjes. Er worden ook twee leeftijdscategorieën toegepast: van 9 t/m 12 jaar en van 13 t/m 19 jaar. De ouder-versie van SCARED-NL is niet genormeerd. COTAN-beoordeling in 2007 Betrouwbaarheid: voldoende Deze beoordeling betreft de Totaalscore, de beoordeling voor de schalen voor specifieke DSMstoornissen is ‘onvoldoende’. Validiteit: Begripsvaliditeit: goed Deze beoordeling betreft de Totaalscore, de beoordeling voor de schalen voor specifieke DSM-stoornissen is ‘onvoldoende’. Criteriumvaliditeit: voldoende Deze beoordeling betreft de Totaalscore, de beoordeling voor de schalen voor specifieke DSMstoornissen is ‘onvoldoende’. PRODIA-beoordeling: 2e keuze (geen Vlaamse normen)

303


Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Screeningslijst voor autismespectrumstoornissen (SRS) Doel

Beschrijving

Doelgroep Afname

Normen



Roeyers R., Thys M., Druart C., De Schrijver M., Schittekatte M, Hogrefe, Amsterdam, 2011 Individueel screeningsinstrument bedoeld om de (ernst van de) sociale beperkingen in kaart te brengen bij ASS. Het identificeert de aanwezigheid en de omvang van de sociale belemmering. Dit instrument is ook geschikt om onderscheid te maken tussen autismespectrum- en andere psychiatrische afwijkingen bij kinderen. Bij gebruik van de SRS in het kader van screening en diagnose staat de totaalscore centraal. De vijf SRS behandelschalen, te weten: sociaal bewustzijn, sociale cognitie, sociale communicatie, sociale motivatie, autistische preoccupaties. De subschaal scores zijn nuttig in het ontwerpen en evalueren (be)handelprogramma’s. Voordeel ten opzichte van andere instrumenten is dat het in plaats van ‘ja of nee’ geeft over de aanwezigheid van symptomen, de ernst van de sociale beperking weergeeft op een kwantitatieve schaal (ernstgradatie op dimensionele schaal). Een hogere score betekent meer problematiek. Die kwantitatieve score voor autistische sociale belemmering maakt vergelijkingen mogelijk tussen instellingen en beoordelaars. 4 tot 18 jaar. Ouder (voor leerkracht alleen Amerikaans) rating scale. Afnameduur: 15 tot 20 minuten. Beknoptheid en breed leeftijdsbereik zijn een pluspunt. Kan gebruikt worden in klinische of educatieve instellingen, als hulpmiddel bij de klinische diagnose of in het kader van onderzoek naar het effect van een interventie. Normen van- 2010, COTAN-beoordeling in 2012: voldoende Er zijn aparte normen voor de volgende groepen: •Nederlandse jongens tussen de 4 en 18 jaar, informanten: ouders •Nederlandse meisjes tussen de 4 en 18 jaar, informanten: ouders •Vlaamse jongens tussen de 4 en 18 jaar, informanten: ouders •Vlaamse jongens tussen de 4 en 18 jaar informanten: ouders •Autismespectrum populatie, informanten: ouders COTAN-beoordeling in 2012: Betrouwbaarheid: onvoldoende, geen gegevens over interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en testhertestbetrouwbaarheid Validiteit Begripsvaliditeit: onvoldoende, onderzoek naar de structuur van het instrument ontbreekt Criteriumvaliditeit: goed PRODIA-beoordeling: 2e keuze Nederlandstalige bewerking van de Social Responsiveness Scale van J.N. Constantino


304

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Screeningslijst voor gedragsproblemen in de school – BaO (GPS) Doel

Beschrijving

Doelgroep Afname

Normen



Andere informatie

Magez W., Spiessens R., De Vos M., Wuyts R., VCLB-service, Schaarbeek, 2007

Psychodiagnostisch hulpmiddel bij begeleiding van kinderen in hun gedragsmatig en sociaal-emotioneel functioneren op school. Geschikt ter ondersteuning van het advies bij overgang van LO naar type 3 en van type 3 naar gewoon LO. Biedt eveneens ondersteuning voor de planning van het handelen op school. Gedragsobservatielijst bestaande uit 60 items ingedeeld in 6 rubrieken van problemen (werkhouding, zelfbeeld, sociale communicatie, algemene relatieproblemen, oppositioneel-agressief gedrag, psychopathologische problemen) Kinderen in de gewone lagere school of buitengewone lagere school type 3 (6-13 jaar) Wordt ingevuld door de onderwijzer(es) Individueel Per item een zeven-categorie schaal Totaalscores per cluster en totale test Drempelscores laten sterkte-zwakte analyse toe Recent genormeerd op Vlaamse kinderen in GLO (N = 138) en BuLO type 3 (N = 328). Er zijn afkapscores voor het totaal en voor de rubrieken apart. Betrouwbaarheid: Interne consistentie: ruim voldoende (rond .90 voor de totale score en de rubrieken), enkel psychopathologische problemen .72 (maar dat is logisch) Validiteit: Externe validiteit bepaald door voor elk item na te gaan in welke mate kinderen in GLO en BuLO (type 3) verschillend scoren. Door de concrete gedragstherapeutische achtergrond biedt de lijst de directe handvatten tot handelend remediërend optreden PRODIA-beoordeling: 1ste keuze Staat op Cd-rom, handig elektronisch verwerkingssysteem Zie ook: Spiessens R., De Vos M., Screeningslijst gedragsproblemen op school, in: Caleidoscoop, dec 2007


305

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Sociaal Emotionele Vragenlijst (SEV) Doel Beschrijving

Doelgroep Afname

Normen



van de Ploeg J.D. en Scholte E.M., Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2005 Meten van sociaal-emotionele problemen Vragenlijst met 72 items gericht op vier dimensies van sociaalemotionele problematiek (aandachtstekort met hyperactiviteit, sociale gedragsproblematiek, angstig en stemmingsverstoord gedrag en autistisch gedrag), onderverdeeld in subschalen: Aandachtstekort met hyperactiviteit – 18 items Aandachtstekort – 6 items Hyperactiviteit – 6 items Impulsiviteit – 6 items Sociale gedragsproblematiek – 26 items Oppositioneel-opstandig gedrag – 8 items Agressief gedrag – 6 items Antisociaal gedrag – 12 items Angstig en stemmingsverstoord gedrag – 18 items Angstig gedrag in het algemeen – 6 items Sociaal-angstig gedrag – 6 items Angstig-depressief gedrag – 6 items Autistisch gedrag – 10 items De items bevatten concrete gedragskenmerken. Per item wordt op een vijfpunten-schaal aangegeven hoe vaak het gedrag voorkomt: 0 (niet) tot 4 (zeer vaak of dagelijks). Kinderen en adolescenten van 4 tot 18 jaar, toepasbaar in jeugdzorg en onderwijs Individuele afname bij een beoordelaar die goede kennis heeft van het gedrag van het kind (ouder, leerkracht, …) Duur: 10 min, scoring met behulp van een sleutel of computerscoringsprogramma, Schaal- en subschaalscores worden berekend door de itemscores te sommeren. COTAN-beoordeling in 2004 van normen van 2004: goed De ruwe scores worden omgezet in percentielen decielscores. Er zijn afkappunten berekend voor de klinische en subklinische grenzen van de SEV-schalen (respectievelijk 95ste en 90ste percentiel). Voor de subschaal autistisch gedrag gelden strengere afkappunten (respectievelijk 98ste en 95ste percentiel). Er zijn aparte normtabellen voor ouders en leerkrachten, voor jongere (4-12) en oudere (12-18) kinderen en voor jongens en meisjes. COTAN-beoordeling in 2004: Uitgangspunten bij testconstructie: voldoende Kwaliteit van het testmateriaal: goed Kwaliteit van de handleiding: voldoende Betrouwbaarheid: goed Validiteit: Begripsvaliditeit: goed Criteriumvaliditeit goed. PRODIA-beoordeling: 2de keuze


306


Sociaal en Cognitieve Vaardighedentest (SCVT) Doel

Beschrijving

Doelgroep Afname

Normen

van Manen T., Prins P., Emmelkamp P., Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009

Informatie verkrijgen over sociaal-cognitieve vaardigheden in de school- en thuissituatie. Het instrument wordt gebruikt voor (1) screening van leeftijdsadequate ontwikkeling van sociaal-cognitieve vaardigheden, (2) diagnose van eventuele tekorten in de sociale informatieverwerking en (3) evaluatie van een interventie om het effect van de behandeling te meten. Methode bestaande uit zeven plaatjes met acht bijbehorende vragen. Elke vraag vertegenwoordigt een sociaal-cognitieve vaardigheid. De verhalen gaan over een sociale situatie waarin een kind geconfronteerd wordt met een probleem. Deze schalen zijn: 1. Identificeren: het kind is zich bewust van het bestaan van perspectief. Het identificeren wordt onderverdeeld in onderkennen, herkennen en benoemen van perspectieven. 2. Discrimineren: het kind kan beoordelen of perspectieven hetzelfde zijn of niet. 3. Differentiëren: het begrip dat twee of meer personen in gelijke of verschillende situaties niet noodzakelijk hetzelfde perspectief hebben. 4. Vergelijken: uitbreiding van de vaardigheid ‘differentiëren', het kind beseft dat er zowel overeenkomsten als verschillen kunnen zijn tussen perspectieven. 5. Zich verplaatsen: het kind kan zich verplaatsen in het perspectief van een ander. 6. Relateren: het leggen van causale relaties tussen perspectieven. 7. Coördineren: het kind is in staat de derde persoonspositie in te nemen. 8. Verdisconteren: het kind is zich bewust van de mogelijkheid het perspectief van de ander te beïnvloeden. Leerlingen van 4 tot 12 jaar. Bestaat uit 7 verhaaltjes met bijhorende plaatjes. Bij elk verhaaltje worden vragen gesteld die de acht cognitieve vaardigheden vertegenwoordigen. Duur: 30 minuten Scoring via pen en papier of digitaal (http://testweb.bsl.nl) COTAN-beoordeling in 2009 van Nederlandse normen van 2006: voldoende. Geen Vlaamse normen. De punten worden voor elke schaal bij elkaar opgeteld. Vervolgens wordt er een score berekend voor de vier sociaal-cognitieve niveaus. 1. Egocentrisch niveau: op circa vierjarige leeftijd zijn de vaardigheden ‘identificeren' en ‘discrimineren'. 2. Subjectief perspectief nemen: op circa zesjarige leeftijd zijn de vaardigheden ‘differentiëren' en ‘vergelijken'. 3. Zelfreflectieve niveau: op circa achtjarige leeftijd zijn de


307




vaardigheden ‘zich verplaatsen' en ‘relativeren'. 4. Wederzijds perspectief nemen: op circa tienjarige leeftijd zijn de vaardigheden ‘coördineren' en ‘verdisconteren'. Omzetting van de ruwe score in standaardscores en percentielscores gebeurt met behulp van normtabellen. Scoring is tevens online mogelijk via testweb. Er zijn normtabellen voor jongens, meisjes en de totale groep per leeftijdscategorie. Genormeerd in 2005 en 2006 op 2.264 kinderen uit groep 1 t/m 8 uit heel Nederland. COTAN-beoordeling in 2009 Betrouwbaarheid: voldoende Voldoende voor de totale schaal en de schalen voor de vier sociaal-cognitieve niveaus, betrouwbaarheid voor de schalen van de acht vaardigheden en de voor alle schalen van de verkorte Aen B-versies zijn onvoldoende Validiteit Begripsvaliditeit: voldoende Criteriumvaliditeit: onvoldoende (geen onderzoek) Verdere informatie: zie ook CAP-vademecum 2011 PRODIA-beoordeling: 2de keuze Er zijn twee verkorte parallelversies (A- en B-versie) bestaande uit drie verhaaltjes in plaats van zeven.

308


Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Strength & Difficulties Questionnaires (SDQ)

Doel

Beschrijving

Doelgroep

Afname

Normen

Van Berkel A., Crone M.R., Neppelenbroek S., Spijkers E., Vellema M., Vogels A.G.C., Handleiding voor het gebruik van de SDQ binnen de jeugdgezondheidszorg, Markant Congressen, Zutphen, 2006 Nederlandse vertaling van de Strengths and Difficulties Questionnaire van Goodman (1997) door A. Goedhart, F. Treffers en B. van Widenfelt, te downloaden op www.sdqinfo.com of te verkrijgen bij Markant Congressen in Zutphen (www.markantcongressen.nl) Meet op korte wijze een breed spectrum van gedrag, met inbegrip van positieve kenmerken (prosociaal gedrag). Ook bruikbaar om het effect van interventies te evalueren (voor-en nameting) Vijf subschalen met telkens vijf items: 1.Emotionele symptomen 2.Gedragsproblemen 3.Hyperactiviteit/Gebrek aan aandacht 4.Problemen in de peergroep 5.Prosociaal gedrag De items bestaan uit gedragsobservaties met telkens drie antwoordmogelijkheden (niet waar – een beetje waar – zeker waar). Downloadbare versie op www.sdqinfo.com: - versie voor ouders van kinderen van 3-4 jaar - versie voor ouders van kinderen van 4-16 jaar, - versie voor leerkrachten van kinderen van 3-4 jaar, - versie voor leerkrachten van kinderen van 4-16 jaar - versie voor de jongere zelf van 11-16 jaar. Er wordt ook gevraagd naar de impact van de problemen op het kind, de school en de thuissituatie. Er zijn follow-up vragen beschikbaar die peilen naar de invloed van de behandeling op de symptomen. De handleiding van Markant Congressen vermeldt enkel de test voor ouders, af te nemen voor kinderen van 7-12 jaar. De SDQ kan gebruikt worden als screeningsmaat. Men krijgt vanwege het beperkte aantal items minder informatie dan met de ASEBA-vragenlijsten. 4-16 jaar voor de internetversie, 7-12 jaar voor Nederlandse normering (Markant Congressen) en 11-18 jaar voor Vlaamse normering (Verpraet et al.) De scoring gebeurt aan de hand van een sjabloon of een Teleformbestand voor het inlezen van de bestanden. Voor het berekenen van de Totale Probleemscore worden de scores van de subschalen gesommeerd, met uitzondering van de subschaalscore Prosociaal gedrag. Er zijn verschillende afkappunten berekend voor de Totale Probleemscore en subschaalscores. Normeringsonderzoek in Vlaanderen (in 2008) op 784 schoolgaande jongeren van 11-18 jaar en hun ouders (N=624) en hun leerkrachten (N=773) levert volgende normen op: - aanbevolen normen voor de SDQ-ouder-, jongeren- en leerkrachtenvragenlijst; - normeringstabellen SDQ totale probleemscore naar leeftijd en geslacht jongeren voor de ouder, jongere en leerkracht


309

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Zie: Verpraet A., Janssens A.,& Deboutte D., De Strenghts and Difficulties Questionnaire bij Vlaamse jongeren van 11 tot 18 jaar. Representatieve normen voor schoolgaande jongeren en verdere evidentie voor de betrouwbaarheid binnen een bevolkingsgroep, in: TOKK, 36 (1), Acco, Leuven, 2011



Andere informatie

Nederlandse COTAN-beoordeling in 2007 voor Nederlandse normen: onvoldoende Via normen en een klinische grensscore kan worden nagegaan hoe een kind zich verhoudt tot zijn leeftijdsgroep. Genormeerd op 707 (Nederlandse) kinderen. Vlaamse steekproef (2008) Verpraet A., Janssens A.,& Deboutte : Betrouwbaarheid: Interne consistentie: minstens voldoende voor totaalscore en subschalen, behalve voor de subschalen ‘problemen met leeftijdsgenoten’ en ‘emotionele problemen’ zoals beoordeeld door de jongere die zwak uitvielen. De laatste subschaal heeft ook een lage Cronbach alpha voor de oudervragenlijst. Interbeoordelaarscorrelaties: zijn behoorlijk. Nederlandse COTAN-beoordeling in 2007 (voor Nederlandse normen) Betrouwbaarheid voldoende voor totaalscore, subschalen minder betrouwbaar Validiteit: Begripsvaliditeit voldoende Criteriumvaliditeit: onvoldoende (te weinig onderzoek) Kwaliteit van de normen: onvoldoende (niet representatief genoeg) Kwaliteit van de handleiding: onvoldoende Uitgangspunten van de testconstructie voldoende Kwaliteit van het testmateriaal: goed PRODIA-beoordeling: 1ste keuze voor jongeren van 11 tot 18 jaar, 2de keuze voor kinderen van 7 tot 10 jaar. Deze beoordeling gaat uit van het gebruik van de Vlaamse normen voor jongeren en de Nederlandse normen voor de ouderversie bij kinderen. Van zodra meer Vlaamse normen beschikbaar zijn, genieten deze de voorkeur. Ondanks de vragenlijst in verschillende talen downloadbaar is, zit er toch wat bias op naar faire diagnostiek toe. Beoordeling door Netoverschrijdende Werkgroep Faire Diagnostiek: De werkgroep deed een aantal duidelijke aanbevelingen zie http://www.vclb-koepel.be/professionals/kansenbevordering3/fairediagnostiek/materialen23


310

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Teacher Report Form voor kinderen 6-18 jaar (TRF) Doel

Beschrijving

Verhulst C., Frank C., van der Ende J., Koolhans M., AZ Rotterdam/Erasmus Universiteit Rotterdam: Sophia Kinderziekenhuis, 2001 Een breed spectrum van probleemgedrag op een gestandaardiseerde wijze beschrijven en inventariseren bij kinderen en jongeren. De TRF meet of er sprake kan zijn van psychopathologie maar is niet ontworpen om diagnoses te verschaffen. Bevat ook een deel dat de competenties beschrijft. De TRF is de door de leerkracht in te vullen versie van het ASEBA-instrumentarium en bestaat uit twee delen: 1. een Gedragsprobleemdeel betreffende gedrags-en emotionele problemen te beantwoorden op een driepuntenschaal. Bij enkele items moet aangevuld worden over welk gedrag het precies gaat. Alle items samen vormen de Totale Probleemscore. De items zijn onderverdeeld in acht syndroomschalen, dezelfde als bij de CBCL 2. een deel over het (school)functioneren betreffende schoolgedrag en prestaties De Gedragsvragenlijst voor kinderen, Informatie Leerkracht (TRF, Teacher’s Report Form) is een vragenlijst waarop leerkrachten vragen kunnen beantwoorden over schoolwerk, functioneren en emotionele en gedragsproblemen. Ook kunnen leerkrachten scores op schoolvorderingstoetsen en intelligentietests vermelden. De TRF omvat 118 probleemvragen waarvan 93 ook op de CBCL/6-18 voorkomen. De andere vragen gaan over gedrag dat ouders niet goed kunnen waarnemen, zoals: vindt het moeilijk om aanwijzingen op te volgen, stoort andere leerlingen, veroorzaakt onrust in de klas. Leerkrachten kunnen aangeven hoe goed een vraag bij een leerling past in de afgelopen twee maanden met dezelfde antwoordcategorieën als voor de CBCL/4-18. De TRF omvat de schalen Schoolresultaten, Functioneren en Empirische en DSM-schalen met dezelfde betekenis als op de CBCL/6-18.

Doelgroep Afname

Normen

Leerlingen van 6 tot 18 jaar met leer- en gedragsproblemen op school en gedragsen sociaal-emotionele problemen thuis De vragenlijst en de syndroomschalen worden ingevuld door leerkrachten of ander schoolpersoneel die vertrouwd zijn met het functioneren van het kind op school. Elk item dient te worden gescoord met 0 (= helemaal niet van toepassing, 1 (= een beetje) of 2 (duidelijk of vaak van toepassing). Duur: 20 minuten Er bestaat een papieren en een computerversie (ADM). Bij de papieren versie kunnen de ruwe uitslagen manueel overgebracht worden op een profielblad. De computerprogramma-module (ADM versie vanaf 7.2) biedt de mogelijkheid om de gegevens van meer dan dertig landen als normen te hanteren. COTAN beoordeling (2013) van de normen van 2005: onvoldoende: de representativiteit van de normen is onvoldoende


311

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis aangetoond, de normgroepen worden ontoereikend beschreven en over de meetinvariantie over landen en culturen wordt niet vermeld. De Amerikaanse handleiding (2001-2007) met het onderzoek van 2001 gebruikte een representatieve Amerikaanse steekproef van 1999. Normen per geslacht. Het ADM scoringsprogramma (vanaf versie 7.2) baseert zich op de Amerikaanse normen van 2001 (met representatieve Amerikaanse steekproef uit 1999) en heeft nadien gegevens opgenomen van meer dan 30 culturen. Die culturen zijn verdeeld in drie groepen: laag, midden en hoog. België en Nederland (zoals o.m. Amerika) bevinden zich in de middengroep. In de ADM, zeker vanaf versie 9.1 (mogelijk ook al een vroegere versie) zijn de nieuwe Nederlandse normgegevens opgenomen. Meer informatie op www.aseba.nl


De RU-scores worden omgezet in een genormaliseerde standaardscore voor internaliseren, externaliseren, totale probleemscore en totale competentiescore. De gestandaardiseerde T-scores en percentielscores staan aangegeven per leeftijd en geslacht. Drie stippellijnen geven drie interpretatiegebieden aan: een klinisch gebied, een grensgebied en een gebied van (meer of minder verhoogd) ‘normaal’ functioneren. Voor de syndroom- en DSMgeoriënteerde schalen werd de klinische grensscore vastgelegd op percentiel 98 (T-score = 70). Voor de totale probleemscore en de schalen internaliseren en externaliseren is de klinische grensscore percentiel 90 (T-score = 63) in Amerikaanse handleiding (2001-2007) Betrouwbaarheid Interne consistentie: van .72 tot .95, waarbij de totale probleemschaal een interne consistentie heeft van .97. De interne consistentie van de totale adaptieve schaal van het competentiedeel bedraagt .90. Test-hertest betrouwbaarheid: van .72 tot .96. Voor de totale probleemschaal bedraagt ze .95 en voor de totale competentieschaal .90. Validiteit is op verschillende wijzen onderzocht: begripsvaliditeit, constructvaliditeit, criterium gerelateerde validiteit en crossculturele constructvaliditeit. Bij het gebruik van de ADM (vanaf versie 7.2): zie Amerikaanse Bijlage Multiculturele Normen (2007) Betrouwbaarheid: Interne consistentie: de gemiddelde Cronbach’s alpha varieert voor de (gedrag)Probleemschalen tussen .64 en .92 en is voor de Totale Probleemschaal .94. Voor de DSM-schalen liggen ze tussen .60 en .90. COTAN beoordeling (2013) van de versie van 2005: onvoldoende. Hoewel de bevindingen over de homogeniteit en de stabiliteit op zich bevredigend zijn, zijn zij berekend op het Nederlandse aandeel in de internationale normgroep en niet op deze normgroep


312



Andere informatie

zelf. Draagt bij tot brede inventarisatie van probleemgedrag en ook als maat voor psychopathologie . Is vrij lang en onderstelt taalvaardigheid. De discrepantie tussen de verschillende gebruikers (de ene leerkracht, de andere leerkracht) is interessant als maat van perceptie van problemen bij de verschillende informanten. Heeft goede signaalfunctie. PRODIA-beoordeling: 2de keuze Zie www.aseba.nl De ASEBA-vragenlijsten zijn zowel bij autochtonen als bij allochtonen (Turks-Nederlands en Marokkaans-Nederlands) afgenomen en blijken geschikt voor afname bij allochtone kinderen (structurele equivalentie tussen beide groepen). Er is ook een cross-informant scoring mogelijk met de ADM waarmee de TRF, de YSR en de CBCL met elkaar vergeleken kunnen worden. Beoordeling door Netoverschrijdende Werkgroep Faire Diagnostiek over CBCL: - Afnemen in een interview - Op itemniveau kijken - Standaardisatie vaak niet mogelijk - Niet inzetten in de beginfase van een onderzoek - SDQ is een goed alternatief - Gebruik, zie: ‘Toetsstenen Faire Diagnostiek’ (www.vclbkoepel.be/faire-diagnostiek2) bij indicatie klinisch/psychiatrisch beeld. - Wanneer afgenomen door een andere dienst (bv. bij een doorverwijzing) contact opnemen met desbetreffende dienst. Dus inventief, pragmatisch, cultuursensitief en zuinig gebruik van de CBCL in een schoolpsychologische context. Lees meer ... http://www.vclbkoepel.be/professionals/kansenbevordering3/fairediagnostiek/materialen23


313


Test of Everyday Attention for Children (TEA-Ch) Doel

Beschrijving

Doelgroep Afname

Normen


Andere informatie

Nederlandse bewerking door Harcourt, M. Schittekatte, H. Groenvynk, J.R.J. Fontaine, P.H. Dekker (2004, 2007) van oorspronkelijke versie: T. Manly, I. Robertson, V. Anderson & I. Nimmo-Smith, Amsterdam: Pearson De TEA-Ch heeft als doel aandachtsproblemen bij kinderen van 6 tot 16 jaar in kaart te brengen. De subtests van de TEA-Ch brengen in kaart hoe goed kinderen hun aandacht kunnen controleren om een voor hen nuttig doel te bereiken. Het instrument kan niet gebruikt worden om een psychiatrische/gedragsdiagnose te stellen. Er bestaat een parallelle versie om een hertest af te nemen. Het is ook mogelijk om alleen een screening te doen met behulp van vier subtests. Deze test kan gebruikt worden om selectieve aandacht, volgehouden aandacht, aandachtscontrole/switching en response inhibitie in kaart te brengen. De subtests zijn speels vormgegeven. Vijf van de negen subtests zijn auditief (verkrijgbaar op CD-rom). Twee van deze vijf subtests zijn dubbeltaken waarbij een al eerder afgenomen auditieve taak gecombineerd wordt met een zoektaak die visueel of auditief is. Er kan een sterkte-/zwakteanalyse gemaakt worden. Kinderen van 6 tot en met 16 jaar. Individuele afname, papier & potlood Handmatige scoring met behulp van het scoreblad. Afnameduur: ongeveer 60 min. Met behulp van normtabellen worden de ruwe scores omgezet in leeftijdsgeschaalde scores en percentielscores. Duur scoring en interpretatie: 50 min COTAN-beoordeling in 2008 van normen 2007: onvoldoende wegens te weinig informatie Genormeerd op 1139 kinderen uit Nederland en Vlaanderen, in 20062007. Er zijn aparte normtabellen voor jongens en meisjes in de leeftijdsranges van 6 tot 7 jaar, 7 tot 9 jaar, 9 tot 11 jaar, 11 tot 13 jaar, 13 tot 15 jaar en 15 tot 16 jaar. COTAN-beoordeling in 2008 Betrouwbaarheid: onvoldoende Zes van de dertien subtests hebben een betrouwbaarheid < .70 Validiteit: Begripsvaliditeit: onvoldoende, wegens te weinig onderzoek Criteriumvaliditeit: onvoldoende, wegens te weinig onderzoek PRODIA-beoordeling: meetinstrument met indicerende waarde http://www.pearson-nl.com Schittekatte, M., Groenvynck, H., Fontaine, J.R.J. & Dekker, P.H. (2007). Aanvullend psychometrisch onderzoek met de Test of Everyday Attention for Children (TEA-CH): In Nederland en Vlaanderen aangepaste normen en nieuwe validiteits- en betrouwbaarheidsgegevens. Amsterdam: Harcourt.


314


Vineland Adaptive Behavior Scale (VABS of Vineland-Z) Doel Beschrijving

Doelgroep

Afname

Normen



De Bildt A. en Kraijer D., Uitgeverij Pits, Leiden, 2003 Nederlandstalige bewerking van de Vineland Adaptive Behavior Scale van Sparrow S., Balla D. en Cicchetti D. Sociale redzaamheid meten, profiel van sterktes en zwaktes opstellen en handelingsadviezen geven. De schaal wordt als interview afgenomen (en kan dus niet zomaar afgecheckt worden) bij ouder, verzorger of begeleider die het kind goed kent. De afname dient het karakter van een gesprek te hebben, er wordt doorgevraagd naar wat het kind feitelijk doet, tot de items gescoord kunnen worden op een driepuntenschaal. Er zijn 225 items die deel uitmaken van drie domeinen: Communicatie (67 items), Dagelijkse vaardigheden (92 items), Socialisatie (66 items). De items lopen op in moeilijkheidsgraad. Kennis van de normale ontwikkeling is vereist. Kinderen en adolescenten van 5 tot 18 jaar met zwakbegaafdheid, licht, matig of ernstig/diep verstandelijke beperking Individueel, door getrainde afnemer (er worden regelmatig specifieke trainingen voorzien in Nederland, Leiden. Ook VCLBnascholing organiseerde al dergelijke training). Tevens is goede kennis van de normale ontwikkeling vereist. COTAN-beoordeling in 2004 van normen van 2000: goed Momenteel zijn enkel Nederlandse normen beschikbaar. Als basis voor de normering diende een representatieve onderzoeksgroep van 826 kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking uit Friesland. De normen zijn verdeeld naar niveau en leeftijdsgroepen. Ruwe scores worden omgezet in standaardcijfers of decielen die volgende indicaties geven: Dec 10 = niet verstandelijk beperkt Dec 9, 8, 7 en 6 = licht verstandelijk beperkt Dec 5, 4, 3 = matig verstandelijk beperkt Dec 2 = ernstig verstandelijk beperkt Dec 1 = diep verstandelijk beperkt De COTAN-beoordeling in 2004 geeft alle aspecten van deze test (uitgangspunten bij testconstructie, kwaliteit van het testmateriaal, de handleiding en de normen, betrouwbaarheid, begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit) een beoordeling goed. Gegevens uit de handleiding: Betrouwbaarheid: Interne consistentie: Cronbach’s alpha: rond .98 voor subdomeinen en totale score Test-hertestbetrouwbaarheid: goed tot zeer goed. Validiteit: duidelijke correlaties met leeftijd en andere tests (vb. VISK: negatieve correlaties en SRZ) Het profiel op de Vineland-Z biedt aanknopingspunten voor behandeling, begeleiding en zorgaanbod. PRODIA-beoordeling: 2de keuze

Andere informatie


315

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Vineland Screener 0 – 6 jaar

Doel Beschrijving

Doelgroep

Afname

Normen

Scholte E., van Duijn G., Dijkxhoorn Y., Noens I. en van Berckelaer-Onnes I. Uitgeverij Pits, Leiden, 2008 Nederlandse bewerking van de Amerikaanse screener-versie van de Vineland Adaptive Behavior Scales van Sparrow S., Carter A. en Cicchetti D. van 1984 Inschatten van het ontwikkelingsniveau, in het bijzonder van het niveau van adaptief functioneren met behulp van een vragenlijst. De Vineland Screener telt 72 items die gedragingen betreffen. De items zijn verdeeld over vier subschalen die verwijzen naar de belangrijkste aspecten van het adaptief functioneren: communicatieve vaardigheden (19 items), sociale vaardigheden (19 items), dagelijkse vaardigheden (16 items) en motorische vaardigheden (18 items). De vier subschalen samen bepalen de score van de schaal ‘Adaptief Gedrag Totaal’. - Gebied SOC richt zich op de sociale vaardigheden: hoe gaat de persoon om met anderen, hoe speelt hij/zij graag in de vrije tijd - Gebied DAG richt zich op wat de persoon zelfstandig doet: de zelfredzaamheid, de zindelijkheid en op maatschappelijke vaardigheden als telefoneren en begrip van geld. - Gebied MOT betreft vragen over de grove en fijne motoriek. In de handleiding wordt uitgebreid ingegaan op de interpretatie van de normscores en het scoreprofiel. Kinderen, adolescenten en volwassenen met een ontwikkelingsniveau tot 6 jaar. Kan zowel gebruikt worden bij jonge kinderen (< 6 jaar) als bij mensen met een verstandelijke beperking en een ontwikkelingsleeftijd < 6 jaar. Juist omdat men vooral geïnteresseerd is in het adaptief functioneren van personen die op een lager ontwikkelingsniveau functioneren is eerst en vooral gekozen van 0 – 6 jaar. Wordt ingevuld door ouders en/of verzorgers die de cliënt goed kennen. Invultijd: ca 20 minuten. Er zijn vrijwel geen andere instrumenten die in een zo korte tijd een betrouwbare en valide inschatting opleveren over het adaptief functioneren bij de beoogde doelgroep. Beoordeeld moet worden of het in de items genoemde gedrag nooit, soms of gewoonlijk bij het kind wordt waargenomen. De bijbehorende scores zijn: 0 = nee, nooit; 1 = soms of gedeeltelijk en 2 = ja, gewoonlijk. Als het antwoord onbekend is wordt ‘ON’ gescoord (meerdere ON-scores verminderen de betrouwbaarheid van het resultaat). De scores kunnen worden omgezet in een adaptieve leeftijd per (sub)schaal en in decielscores. Normen van 2003 volgens COTAN-beoordeling 2009: onvoldoende. De normgroepen waren te klein, de normen waren niet representatief en/of de representativiteit is niet te beoordelen. Als basis voor de normering dient een representatieve onderzoeksgroep van 979 kinderen in de leeftijd van 0 tot 6 jaar uit de algemene jeugdbevolking. De behaalde Vineland Screener scores kunnen zowel voor de Totale schaal als voor de vier subschalen worden omgezet in een adaptieve ontwikkelingsleeftijd. Het is ook mogelijk de ruwe scores in


316




decielen om te zetten. COTAN-beoordeling in 2009 Betrouwbaarheid: voldoende voor de totaalscore, de betrouwbaarheid van de subschalen is onvoldoende (? <>) Interne consistentie werd bepaald in een steekproef van 452 kinderen. Voor de Totale schaal was het resultaat 0,99; voor de subschalen was deze maat gemiddeld .95. Validiteit: Begripsvaliditeit: goed Criteriumvaliditeit: goed De vier subschalen vallen samen in één hoofdschaal die adaptief gedrag meet. De correlaties met sekse en etniciteit zijn laag. Het totaal van deze uitslagen ondersteunt de hypothese dat de (sub)schalen het begrip ‘adaptieve ontwikkelingsleeftijd’ meten. Voor verdere informatie verwijzen we naar www.pits-online.nl PRODIA-beoordeling: 2de keuze

317


Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Voorlopers in Communicatie, (ComVoor) Doel

Beschrijving

Doelgroep

Afname

Verpoorten R., Noens I. en van Berckelaer-Onnes I., Pits, Leiden, 2007 De ComVoor is een handelingsgericht instrument dat een nauwkeurige indicatiestelling beoogt voor het aspect ondersteunende communicatie van de communicatieve interventies. Het richt zich op: 1. welke middelen zijn geschikt om de communicatie te ondersteunen 2. op welk niveau van betekenisverlening kunnen de gekozen middelen worden ingezet. Het instrument is afgestemd op de waarnemingsproblematiek van mensen met autisme. Het meet specifiek de waarneming en de betekenisverlening met betrekking tot niet-vluchtige communicatievormen op presentatie en representatieniveau De ComVoor bestaat uit twee niveaus met totaal 36 items (inclusief oefen-items). Elk item is georganiseerd als een sorteertaak. Het handelingsscenario wordt in een eerste fase grondig getraind. - Niveau I, presentatieniveau. Identieke voorwerpen of afbeeldingen sorteren op grond van letterlijk waarneembare eigenschappen zoals materie, vorm, kleur en grootte. Bevat reeksen 1, 2 en 3. Reeks 1 is een oefenreeks, in reeksen 2 en 3 moeten respectievelijk voorwerpen en afbeeldingen worden gesorteerd. - Niveau II, representatieniveau. Niet-identieke voorwerpen of afbeeldingen moeten worden gesorteerd op grond van hun betekenis. Bevat de reeksen 4 en 5. In reeks 4 moet binnen een zelfde vorm worden gesorteerd; in reeks 5 gaat het om het sorteren met verschillende vormen. Indicatiestelling: - Voor de vorm van de communicatie kan de indicatie drie- of tweedimensionaal zijn, dit laatste verder opgedeeld in foto’s, lijntekeningen, pictogrammen en geschreven taal. - Voor het niveau van de betekenisverlening zijn drie indicaties mogelijk: sensatie, presentatie en representatie. Binnen beide niveaus wordt nog specifieker onderscheid aangebracht. De handleiding beschrijft kort de implementatie. Is primair ontwikkeld voor mensen met autisme die niet of slechts beperkt verbaal communiceren, maar is ook toepasbaar bij mensen met andere communicatieproblemen of met een verstandelijke beperking. De ondergrens situeert zich rond een (psychomotorisch) ontwikkelingsniveau 12 md., de bovengrens rond een niveau 60 md. Is zowel geschikt voor kinderen als voor volwassenen. Afname door orthopedagoog, psycholoog, psycholinguïst of logopedist met testbevoegdheid (of onder supervisie). Voor de interpretatie van de resultaten en de vertaling naar de klinische praktijk is een gedegen inzicht in communicatieprocessen in het algemeen en meer specifiek bij mensen met autisme onontbeerlijk. Deelname aan een ComVoor-cursus is verplicht.


318


Normen



De afname duurt gemiddeld 45 min. Gezien het ruime ontwikkelingsbereik en de vele verschillen tussen mensen met autisme kan hierin echter een grote spreiding optreden. De interpretatie van dit instrument is domeingericht en niet normgericht. Men kijkt naar wat deze persoon goed heeft gemaakt en wat fout is gegaan. Vergelijking met de resultaten van anderen is in het kader van de indicatiestelling niet relevant. De onderzoeksgroep van 623 kinderen en volwassenen uit Nederland en Vlaanderen met een ontwikkelingsleeftijd op vlak van dagelijkse vaardigheden tussen 12 en 60 md. is onderverdeeld in: een groep kinderen en volwassenen met autisme en een verstandelijke beperking (n = 310), 2. een groep kinderen en volwassenen met een verstandelijke beperking zonder autisme (n = 174) en een groep zich normaal ontwikkelende kinderen (n = 139). COTAN-beoordeling in 2005 Betrouwbaarheid: voldoende Interne consistentie van de reeksen varieert van .83 tot .93; die van de twee niveaus is respectievelijk .95 en .94. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is zeer hoog. Test-hertestbetrouwbaarheid is voor de totaalscore .98. Nadere analyses geven aan dat de scores aan de top van het functioneren van de cliënt minder stabiel zijn. Validiteit: Onvoldoende in COTAN-beoordeling in 2005 Er gebeurde een uitgebreid validiteitonderzoek. Begripsvaliditeit: De gemiddelde scores van de groepen met en zonder autisme werden vergeleken door een principale componentanalyse uit te voeren. Intercorrelaties werden berekend, het scoreverloop van de klinische onderzoeksgroep werd geanalyseerd en er zijn correlaties met de CPZ berekend. Convergente en divergente validiteit werd onderzocht. (Verpoorten, Noens en Berckelaer-Onnes, 2004, Pits, 2008; Es van, V. , Universiteit Leiden, Katholieke Universiteit Leuven, 2008) PRODIA-beoordeling: 1ste keuze Voor meer toelichting, zie in bijlage het artikel ‘Communicatie bij mensen met autisme en een verstandelijke beperking: van inzicht naar interventie’ van Noens en van Berckelaer, Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan Verstandelijk Gehandicapten (2002), 4, blz. 212-225


319

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Vragenlijst Fundamentele Onthechting (VFO) Doel Beschrijving



van der Ploeg J.D., Scholte E.M., Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Antwerpen, 2005 Meten van onthechting, psychopathie Vragenlijst met 16 items, peilend naar onthechting Onderverdeeld in twee subschalen: - Sociale Onthechting (8 items): sociale ontworteling, acties staan haaks op (in)formele regels en afspraken, slechts eigen normen kennen, geen rekening houden met anderen - Emotionele Onthechting (8 items): emotionele ongevoeligheid, gebrek aan sensitiviteit op interpersoonlijk gebied Telkens wordt een gedrag beschreven en moet een beoordelaar aangeven op een schaal van 0 (niet of nauwelijks) tot 4 (zeer vaak) in welke mate het gedrag voorkomt. Kinderen van 4 tot 18 jaar Individueel, afgenomen bij twee beoordelaars van het kind (bij voorkeur ouder en/of leerkracht), duur: 10 minuten COTAN-beoordeling in 2005 Nederlandse normen van 2003: goed De schaalscores en totale scores worden bekomen door itemscores te sommeren. Deze scores kunnen worden omgezet in decielen en/of percentielen. Nederlandse normen voor ouders en leerkrachten apart. Normgroep “normale kinderen” en “klinische kinderen met diagnose oppositioneel-opstandig gedrag, antisociaal gedrag en/of significante trekken van sociaal-emotionele onthechting”. Daar waar statistische verschillen bleken, werden tabellen onderverdeeld naar sekse en leeftijd. Algemene jeugdbevolking: Bij scores van percentiel 95 en hoger spreekt men van klinische scores, bij percentiel 98 en hoger klinisch-hoog Klinische groep: bij scores van percentiel 90 en hoger spreekt men van zeer hoge scores Afkapgrenzen (minimale somscores waarbij sprake is van een indicatie voor een klinisch-theoretische gedragsclassificatie op het betreffende gebied): Sociaal emotionele onthechting: 48 of meer, sociale onthechting: 24 of meer, emotionele onthechting 24 of meer COTAN-beoordeling in 2005: Uitgangspunten bij testconstructie: goed Kwaliteit van het testmateriaal: voldoende Kwaliteit van de handleiding: goed Betrouwbaarheid: goed Interne consistentie: .88 voor subschalen, .92 voor totale schaal Test-hertestbetrouwbaarheid: tussen .80 en .86 voor subschalen en totale score Validiteit: Begripsvaliditeit onvoldoende, correlaties tussen de subdimensies te hoog, te weinig onderzoek Criteriumvaliditeit onvoldoende (te weinig onderzoek) Inhoudelijke validiteit: items komen overeen met kernsymptomen beschreven in literatuur Onderzoek besproken in handleiding


320



PRODIA-beoordeling: 2de keuze Er is een computerversie voorhanden

321


Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Vragenlijst over Ontwikkeling en Gedrag (VOG) Doel

Beschrijving

Doelgroep

Afname

Normen


Einfeld, S.L. & Tonge, B.J. Developmental Behavior Checklist (DBC), 1989, 2001 Nederlandstalige bewerking door Koot H. en Dekker M, Rotterdam Afd. Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Erasmus Medisch Centrum, Sophia Kinderziekenhuis / Erasmus Universiteit Rotterdam, 2001 De VOG meet emotionele en gedragsproblemen bij jeugdigen met een verstandelijke beperking, zoals gezien door de ogen van ouders / verzorgers en leerkrachten / begeleiders dagopvang. De VOG bestaat uit: - een handleiding - een vragenlijst voor ouders / verzorgers: VOG-O - een vragenlijst voor leerkrachten / activiteitenbegeleiders: VOG-L De items worden gescoord op vijf schalen: - Storend en Anti-sociaal gedrag - In zichzelf gekeerd - Communicatiestoornissen - Angst - Sociale beperkingen Kinderen en jongeren in de leeftijd van 6 tot 18 jaar met een verstandelijke beperking. Dit instrument wordt onder andere gebruikt in het buitengewoon / speciaal onderwijs. Wordt ingevuld door ouders of verzorgers die het kind zo goed als dagelijks meemaken. De VOG-O kan ook tijdens een vraaggesprek met de ouders worden ingevuld, bijv. wanneer de ouders niet goed kunnen lezen. De VOG-L wordt ingevuld door leerkrachten of groepsbegeleiders. Het is nuttig om meerdere informanten onafhankelijk van elkaar een exemplaar te laten invullen. Dit maakt het mogelijk om verschillende visies met betrekking tot de emotionele en gedragsproblemen van het kind met elkaar te vergelijken. Degene die de VOG laat invullen hoeft geen speciale training te hebben gevolgd, maar moet de VOG wel goed kennen. Daarnaast moet deze persoon over vaardigheden beschikken om met ouders te werken. De afname neemt ongeveer 15 minuten in beslag. De scoringswijze (0 = helemaal niet, 1 = een beetje of soms, 2 = duidelijk of vaak) is ontleend aan de CBCL. Scoring gebeurt op 3 niveaus: - Totale Probleemscore - Schaalscores - Individuele itemscores Nederlandse normen van 1998 door de COTAN in 2007 als voldoende beoordeeld. Geen Vlaamse normen. In 1996 is onderzoek gestart met als doel de psychometrische kenmerken te toetsen en normgegevens te genereren. COTAN beoordeling in 2007: Betrouwbaarheid: onvoldoende, de betrouwbaarheidscoëfficiënten bleken laag te liggen.


322

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Validiteit: Begripsvaliditeit: voldoende. Criteriumvaliditeit: te weinig onderzoek. Beoordeling/ervaring PRODIA-beoordeling: 2de keuze Andere informatie

323


Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Vragenlijst Sociale Communicatie (SCQ) Doel

Beschrijving




Warreyn P., Raymaekers R., Roeyers H., SIG, Destelbergen, 2004 Nederlandse vertaling van de Social Communication Questionnaire, Rutter M., Bailey A., Lord D. 1999 Sociaal-communicatief gedrag meten. Screeningsinstrument voor autisme: een hoge score betekent aanwijzing voor verder onderzoek. Vaststellen van het ernstniveau van de ASS-symptomen en van de verandering in de tijd voor de evaluatie van behandelings- , opvoedingsen onderwijsplannen. 40 ja/nee vragen die peilen naar symptomen geassocieerd met een autismespectrumstoornis of met andere sociaalcommunicatieve ontwikkelingsproblemen. De test bestaat in twee versies: (1) Levensloop: bevraagt ontwikkelingsgeschiedenis (bruikbaar bij diagnostische screening) (2) Huidige toestand: bevraagt gedrag van laatste 3 maanden (bruikbaar bij evaluatie van behandelings-, opvoedingsen onderwijsplannen) Bij kinderen met een vermoeden van autisme, vanaf 4 jaar (met mentale leeftijd van minimum 2 jaar) Afname van ouder, duur: 10 minuten De internationaal aanvaarde cut-off van 15 werd bevestigd bij een Vlaamse groep van 5.000 kleuters. Subscores voor (1) kwalitatieve afwijkingen in de wederkerige sociale interactie, (2) kwalitatieve afwijkingen in de communicatie, (3) beperkte, repetitieve en stereotiepe gedragspatronen Cut-off: levensloopscore ≥ 15  waarschijnlijk sprake van ASS, verder psychodiagnostisch onderzoek nodig Betrouwbaarheid: Populatieonderzoek in Vlaanderen (n=5.396) Interne consistentie: bedraagt voor totaalscore voor autisme 0.81, voor ASS 0.86 en voor niet-ASS 0.92. Alle correlaties tussen de individuele items en de totale score zijn positief en variëren tussen .17 en .44 voor de volledige steekproef en tussen de .10 en .63 voor de kinderen met een ASS. Verder werd een sterk verband gevonden tussen de domeinscores en de totale scores. In het oorspronkelijke standaardiseringsonderzoek (Berument et al., 1999, in Rutter et al., 2004) onder 200 kinderen die klinisch werden opgemerkt (niet noodzakelijk voor een ASS) waren alle correlaties tussen de individuele items en de totale score positief en varieerden tussen de .26 en .73. Validiteit: Hoge correlatie tussen SCQ en ander autismescreeningsinstrument ADI-R. Meer onderzoek hiernaar is echter van belang, omdat bij diverse gespecialiseerde centra twijfels bestaan over de sensitiviteit en specificiteit (NVvP, 2009).Uit een Nederlands onderzoek bleek dat de SCQ (in een hoog risicogroep) bij 0- tot 4-jarigen resulteert in een hoog aantal kinderen met een onterecht positief screen resultaat (Servatius-Oosterling, 2010): zie verder PRODIA-beoordeling: 1ste keuze


324

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Andere informatie

Sommige items zijn nogal moeilijk geformuleerd en kunnen toelichting vereisen door de onderzoeker. Servatius-Oosterling, I. J. (2010). Toddlers with autism. Aspects of early detection, diagnosis, and intervention. Nijmegen: UMC St. Radboud. Beoordeling door Netoverschrijdende Werkgroep Faire Diagnostiek: De taal is bij ASS een belangrijke factor, naast de sociale interactie en de stereotiepe interesses. De taal is echter vaak beïnvloed door anderstaligheid, waardoor de sociale communicatie in het gedrang kan komen bij allochtone kinderen. Dit zijn wel hoofdelementen waarnaar gepeild wordt, maar is een algemeen probleem bij ASS en allochtonen. Wat taalgebruik, hanteert deze vragenlijst moeilijke items, die moeilijk te verduidelijken zijn naar de doelgroep van allochtone ouders (vb. problemen met beeldspraak, maar dit wordt in bepaalde culturen anders gehanteerd). De vragenlijst is ook behoorlijk expliciet, terwijl de culturen soms eerder impliciet omgaan met dergelijke problemen. Het taalgebruik is vaak te moeilijk. Verder worden cultuurspecifieke voorbeelden gegeven (vb. witte zwanen, zwarte zwanen). Het afnemen van deze vragenlijst wordt niet aangeraden bij deze populatie. Probleem is dat heel het thema ASS gevoelig ligt en moeilijk bespreekbaar is. Er zijn weinig alternatieven voor deze vragenlijst. Best dit thema bespreken via verkennende gesprekken, dan via vragenlijsten.

325


Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Vragenlijst voor Angst bij Kinderen van 4 tot en met 12 jaar (VAK) Doel Beschrijving

Doelgroep Afname

Normen



Oosterlaan, J. & Prins, P.J.M., Pearson, Amsterdam, 2012 Nederlandstalige bewerking van de Amerikaanse Fear Schedule for Children-Revised (FSSCR) Kwantificeren van subjectief ervaren angst bij kinderen. Zelfrapportagelijst bestaat uit 80 items die situaties en objecten beschrijven die bij kinderen angst kunnen oproepen. Er zijn 5 subschalen: 1) angst voor falen en kritiek. 2) angst voor het onbekende, 3) angst voor kleine verwondingen / kleine dieren, 4) angst voor gevaar en dood en 5) angst gerelateerd aan medische situaties. Voor de 4- tot 6-jarigen zijn 7 items niet in de scoring opgenomen. Er kan een totaalscore (To-score) worden berekend, een prevalentiescore (Pr-score) en een score per subschaal. De Toscore weerspiegelt de algemene geneigdheid van het kind om angstig te reageren op een groot aantal situaties en objecten. De Pr-score is een maat voor het aantal van deze situaties en objecten die bij het kind een sterke mate van angst oproepen. Kinderen van 4 tot en met 12 jaar. De VAK 4-12 kan gescoord worden met behulp van vijf plastic sleutels. Ruwe scores worden omgezet in standaardscores (M = 10, SD = 3) en percentielscores. De test kan individueel en groepsgewijs worden afgenomen via de pen-en-papiermethode. De afname duurt ca. 20 minuten. COTAN-beoordeling in 2012 van normen 2006: voldoende Genormeerd op basis van een steekproef van Nederlandse leerlingen in het regulier en speciaal onderwijs (N= 2397 in 20052006). Er zijn normen per leeftijdsjaar, voor jongens en meisjes afzonderlijk. COTAN-beoordeling in 2012: Betrouwbaarheid: voldoende maar de betrouwbaarheid van de Mschaal is onvoldoende; de test-hertestbetrouwbaarheid is bij 4 tot 9 jarigen onvoldoende. Begripsvaliditeit: voldoende maar voor 4 tot 6 jarigen onvoldoende aangetoond Criteriumvaliditeit: onvoldoende (geen onderzoek) PRODIA-beoordeling: 2e keuze De VAK 4-12 is een herziening van de VAK uit 1995 met een uitbreiding van de normering tot 4- en 5-jarigen. De vragen zijn hetzelfde gebleven, met uitzondering van 1 item over terrorisme. Geschikt voor jonge kinderen en kinderen met een achterstand in hun ontwikkeling.


326

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK) Doel

Beschrijving

Doelgroep Afname

Normen



Oosterlaan J., Baeyens D., Scheres A., Antrop I., Roeyers H., Sergeant J., Pearson, Amsterdam, 2008 Bewerking van de Disruptive Behavior Disorders rating scale (DBD) van Pelham, Gnagy, Greenslade & Milich, 1992 Vergelijken van het gedrag van het kind met gedragsbeschrijvingen van drie categorieën van gedragsstoornissen: ADHD (attention deficit hyperactivity disorder), ODD (oppositional defiant disorder) en CD (conduct disorder) Bestaat uit 42 te observeren gedragsbeschrijvingen die gegroepeerd zijn in vier schalen: Aandachtstekortschaal Hyperactiviteit/impulsiviteitschaal ODD-schaal CD-schaal Kinderen van 6 tot 16 jaar. De ouder of leerkracht geeft aan of een gedragsbeschrijving niet, een beetje, tamelijk veel of heel veel voorkomt. Afname duurt ’10. De vier schaalscores worden bepaald met behulp van een zelfscorend formulier door scores om te zetten in percentielscores. Vervolgens kan het 95% betrouwbaarheids-interval worden berekend. Kan ook digitaal afgenomen en verwerkt worden. COTAN-beoordeling in 2008 van normen: voldoende Vlaamse normen gebaseerd op 1055 kinderen. Aparte normtabellen voor ouders en leerkrachten; jongens en meisjes en leeftijdsgroepen van 6-8 jaar en van 9-12 jaar. Scores vanaf percentiel 90 en hoger wijzen op pathologische symptomatologie en zijn reden voor aanvullend onderzoek. COTAN-beoordeling: 2008 Uitganspunten bij testconstructie: voldoende Kwaliteit van het testmateriaal: goed Kwaliteit van de handleiding: goed Betrouwbaarheid: voldoende Goed voor schalen Aandachtstekort, Hyperactiviteit en Impulsiviteit (rond .90) behalve voor CD (rond .70) Validiteit enkel bij Nederlandse kinderen onderzocht: Begripsvaliditeit: goed, goede samenhang met gelijkaardige schalen, negatieve samenhang met internaliserend gedrag CBCL en TRF Criteriumvaliditeit: niet van toepassing (test is volgens de auteurs niet bedoeld voor voorspellend gebruik). Sluit aan bij DSM IV. De VvGK verdient voorkeur boven CBCL en AVL in CLB-setting door betere steekproeftrekking en opzet. PRODIA-beoordeling: 1ste keuze

Andere informatie


327

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal gedrag bij Kinderen (VISK) Doel

Beschrijving

Doelgroep Afname

Normen



Luteijn E., Minderaa R. en Jackson S., Harcourt, Amsterdam, 2002

Meten van sociaal probleemgedrag bij kinderen met een (milde) pervasieve ontwikkelingsstoornis, met als doel probleemgedrag nader omschrijven, behandelingsindicaties formuleren, effectmetingen doen. Met de VISK stelt men geen diagnose maar de VISK kan de diagnostiek van ontwikkelingsstoornissen op een objectieve manier ondersteunen. Observatieschaal met 49 beweringen, antwoorden aan te kruisen op een driepuntsschaal (niet, soms, duidelijk van toepassing) Zes subschalen, die specifieke subtiele sociale problemen meten -Niet afgestemd (op sociale situatie) – 11 items -Neiging tot terugtrekken – 12 items -Oriëntatieproblemen (in tijd, ruimte en plaats) – 8 items -Niet snappen (van sociale informatie) – 7 items -Stereotiep gedrag – 8 items -Angst voor verandering – 3 items Kinderen van 4 tot 18 jaar met PDD-NOS, ADHD; verstandelijk gehandicapte kinderen met IQ > 35 Afgenomen bij ouder/verzorger, individueel of in groep, duur: 10 minuten Levert totale score en score per subschaal. COTAN-beoordeling in 2003 van normen van 2000: onvoldoende qua representativiteit. Genormeerd op Nederlandse kinderen; geen Vlaamse normen beschikbaar De ruwe scores worden a.d.h.v. normtabellen omgezet in zeven niveau-aanduidingen: van “zeer hoog” (> 95ste pct.) via “gemiddeld” tot “zeer laag” (< 5e pct.). Er zijn aparte tabellen voor PDD-NOS kinderen, aangemelde ADHD-kinderen, algemene kinderen jeugdpsychiatrie en verstandelijk gehandicapten. COTAN-beoordeling in 2003 Uitgangspunten bij testconstructie: voldoende Kwaliteit van het testmateriaal: goed Kwaliteit van de handleiding: goed Betrouwbaarheid: voldoende Validiteit Begripsvaliditeit: voldoende Criteriumvaliditeit onvoldoende (geen onderzoek). Psychometrisch onderzoek beschreven in de handleiding geeft goede interne consistentie (.91 tot .94 voor totale score), voldoende tot goede interbeoordelaars-betrouwbaarheid, goede test-hertestbetrouwbaarheid (correlaties .80 of .90) en goede begripsvaliditeit (significante correlaties met vergelijkbare instrumenten) PRODIA-beoordeling: 2de keuze Bij Swets Test Manager is de VISK in geautomatiseerde vorm verkrijgbaar. Afname, berekening ruwe scores en vergelijking met normgroepen gebeuren geautomatiseerd.


328

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Youth Self Report Verhulst F., van der Ende J., Koot H., Sophia Kinderziekenhuis, voor jongeren 11 tot Rotterdam, 2001 18 jaar (YSR) Doel Probleemgedrag en vaardigheden van jongeren beschrijven met als doel psychopathologie te beschrijven. Niet ontworpen om diagnosen verschaffen. Meet een breed spectrum van gedrag. Beschrijving De Zelf in te Vullen Vragenljst voor 11-18 jarigen (YSR, Youth SelfReport for Ages 11-18) is een vragenlijst waarop jongeren vragen over zichzelf kunnen beantwoorden over vaardigheden, emotionele en gedragsproblemen. Veel van deze vragen zijn hetzelfde als op de CBCL/6-18, aangevuld met veertien sociaal wenselijke vragen waarop de meeste jongeren positief antwoorden. Jongeren kunnen voor elke vraag aangeven hoe goed een vraag bij hun past in de afgelopen zes maanden volgens dezelfde manier als bij de CBCL 6-18. De YSR omvat de schalen Activiteiten, Sociaal, Totale Vaardigheden en empirische en DSMschalen met dezelfde betekenis als op de CBCL 6-18. A. Syndroomschalen 1. Angstig/depressief 2. Teruggetrokken/Depressief 3. Somatische klachten 4. Sociale problemen 5. Denkproblemen 6. Aandachtsproblemen 7. Regelovertredend gedrag 8. Agressief gedrag Internaliseren = 1, 2, 3 + item 103 Externaliseren = 7 + 8 B. Competenties 1. Schooluitslagen 2. Activiteiten 3. Sociaal Doelgroep Jongeren van 11 tot 18 jaar Afname Jongeren vullen deze vragenlijst zelf in. De schaal heeft 3 punten (0 = helemaal niet van toepassing, 1 = beetje of soms van toepassing, 2 = duidelijk of vaak van toepassing). Duur = 15-20 minuten. Er bestaat een papieren en een computerversie (ADM). Bij de papieren versie kunnen de ruwe uitslagen manueel overgebracht worden op een profielblad. De computerprogramma-module (ADM versie vanaf 7.2) biedt de mogelijkheid om de gegevens van meer dan dertig landen als normen te hanteren. Normen COTAN beoordeling (2013) van de normen van 2005: onvoldoende: de representativiteit van de normen is onvoldoende aangetoond, de normgroepen worden ontoereikend beschreven en over de meetinvariantie over landen en culturen wordt niet vermeld. De Amerikaanse handleiding (2001-2007) met het onderzoek van 2001 gebruikte een representatieve Amerikaanse steekproef van 1999. Het ADM scoringsprogramma (vanaf versie 7.2) baseert zich op de Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014

329




Amerikaanse normen van 2001 (met representatieve Amerikaanse steekproef uit 1999) en heeft nadien gegevens opgenomen van meer dan 30 culturen. Die culturen zijn verdeeld in drie groepen: laag, midden en hoog. België en Nederland (zoals o.m. Amerika) bevinden zich in de middengroep. In de ADM, zeker vanaf versie 9.1 (mogelijk ook al een vroegere versie) zijn de nieuwe Nederlandse normgegevens opgenomen Meer informatie op www.aseba.nl Drie stippellijnen geven drie interpretatiegebieden aan: een klinisch gebied, een grensgebied en een gebied van normaal functioneren. Voor de syndroom- en DSM-georiënteerde schalen werd de klinische grensscore vastgelegd op percentiel 98 (T-score = 70). Voor de totale probleemscore en de schalen internaliseren en externaliseren is de klinische grensscore percentiel 90 (T-score = 63) in Amerikaanse handleiding (2001): Betrouwbaarheid Interne consistentie: van .71 tot .90, waarbij de totale probleemschaal een interne consistentie heeft van .95. De interne consistentie van het competentiedeel varieert van .55 tot .75. Dit wordt deels verklaard door het feit dat deze schalen uit een klein aantal items bestaat. Test-hertest betrouwbaarheid: van .67 tot .91. Voor de totale probleemschaal bedraagt ze .87 en voor de totale competentieschaal .89. Validiteit op verschillende manieren onderzocht (begrips- en constructvaliditeit, criterium-gerelateerde validiteit, cross-culturele validiteit) Bij het gebruik van de ADM (vanaf versie 7.2): zie Amerikaanse Bijlage Multiculturele Normen (2007) Betrouwbaarheid: Interne consistentie: de gemiddelde Cronbach’s alpha varieert voor de (gedrag)Probleemschalen tussen .64 en .86 en is voor de Totale Probleemschaal .94. Voor de DSM-schalen liggen ze tussen .60 en .79. COTAN beoordeling (2013) van de versie van 2005: onvoldoende. Hoewel de bevindingen over de homogeniteit en de stabiliteit op zich bevredigend zijn, zijn zij berekend op het Nederlandse aandeel in de internationale normgroep en niet op deze normgroep zelf. PRODIA-beoordeling: 2de keuze Binnen het ASEBA-instrumentarium zijn er naast de CBCL gelijkaardige vragenlijsten voor ouders (Child Behavior Checklist ) en voor leerkrachten (Teacher Report Form) zie overeenkomstige testfiches. Er is ook een cross-informant scoring mogelijk met de ADM waarmee de TRF, de YSR en de CBCL met elkaar vergeleken kunnen worden. De discrepantie tussen de verschillende informanten is interessant omdat het de perceptie van problemen bij de verschillende informanten zichtbaar maakt. Beoordeling door Netoverschrijdende Werkgroep Faire


330

Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Diagnostiek van CBCL: - Afnemen in een interview - Op itemniveau kijken - Standaardisatie vaak niet mogelijk - Niet inzetten in de beginfase van een onderzoek - SDQ is een goed alternatief - Gebruik, zie: ‘Toetsstenen Faire Diagnostiek’ (www.vclbkoepel.be/faire-diagnostiek2) bij indicatie klinisch/psychiatrisch beeld. - Wanneer afgenomen door een andere dienst (bv. bij een doorverwijzing) contact opnemen met desbetreffende dienst. Dus inventief, pragmatisch, cultuursensitief en zuinig gebruik van de CBCL in een schoolpsychologische context. Lees meer ... http://www.vclbkoepel.be/professionals/kansenbevordering3/fairediagnostiek/materialen23

331


Diagnostisch materiaal Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Zelfrapportage Vragenlijst voor Aandachtsproblemen en Hyperactiviteit (ZVAH) Doel

Beschrijving




D. Baeyens, L. Van Dyck, C. Broothaerts, M. Danckaerts en J.J.S. Kooij., Acco Leuven, 2012 Vlaamse bewerking van de Zelfrapportage Vragenlijst voor Aandachtsproblemen en Hyperactiviteit van J.J.S. Kooij en J.K. Buitelaar het screenen van mogelijke problemen met aandacht en hyperactiviteit/impulsiviteit het stellen van een diagnose van ADHD (mits aanvulling met andere gegevens) het aangeven van de richting bij behandeling De Zelfrapportage Vragenlijst voor Aandachtsproblemen en Hyperactiviteit (16-25 jaar) (ZVAH) is een dimensionale gedragsvragenlijst die de ADHD-symptoomclusters aandachtsproblemen en hyperactiviteit/impulsiviteit voor de huidige jongvolwassenheid en de voorbije kindertijd in kaart brengt volgens de DSM-IV-criteria. De ZVAH is een instrument voor zelfrapportage bij 16- tot 25-jarigen, maar ook ouders kunnen ermee het gedrag van hun jongvolwassen zoon of dochter rapporteren. De ZVAH kwam tot stand na uitgebreid en voor Vlaanderen representatief normerings-, betrouwbaarheidsen valideringsonderzoek. 16- tot 25-jarigen Zelfrapportage via papieren versie en online-versie, http://www.codelessius.eu/zvah Vlaamse normen voor leeftijdscategorie 16 tot 25 jarigen. De steekproef bestaat uit een groep schoolgaande jongvolwassenen tussen 16 en 25 jaar (N= 1325, in 2009) en een groep werkende jong volwassenen tussen 16 en 25 jaar (N= 318, in 2010) Betrouwbaarheid: De interne consistentie is voor de vier schalen van de ouderrapportage voldoende tot goed. Voor de zelfrapportage zijn deze ook voldoende tot goed met uitzondering van de schaal ‘Hyperactiviteit/Impulsiviteit voor huidig functioneren’. Deze laatste is niet te gebruiken bij belangrijke beslissingen op individueel niveau, wel voor minder belangrijke beslissingen mits gebruik van het betrouwbaarheidsinterval. Begripsvaliditeit: werd op drie manieren onderzocht. 1) Interne structuur: geen ondersteuning voor tweefactorenmodel als basis voor ADHD (in de lijn met de onderzoeksliteratuur). 2) Groepsverschillen: de in wetenschappelijk onderzoek genoemde verschillen worden grotendeels bevestigd door de ZVAH 3) Goede convergente en divergente validiteit. Criteriumvaliditeit: goed voor een screeningsinstrument. Een groot aantal cases wordt correct geclassificeerd op basis van de ZVAH en er worden duidelijk meer vals-positieven dan vals-negatieven aangeduid. PRODIA-beoordeling: 1ste keuze Beoordeling CAP-Vademecum is gepland


332

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis

7

Inhoudstabel bijlagen

Bijlage 1: Stappenplan: Communiceren met jongeren ............................................ 332 Bijlage 2: Het herstellend (twee)gesprek ................................................................ 334 Bijlage 3: Gesprek met de leerling .......................................................................... 336 Bijlage 4: Gesprek met ouder(s) en leerkracht(en) ................................................. 342 Bijlage 5: Observeren ............................................................................................. 344 Bijlage 6: Aanpak van een aantal specifieke problemen in het secundair onderwijs ..................................................................................... 355 Bijlage 7: Spoedintake bij suïciderisico ................................................................... 360 Bijlage 8: Signalen waarbij de hypothese ‘vermoeden van ASS’ kan worden gesteld ............................................................................................... 363 Bijlage 9: Overzicht kind- en contextkenmerken ..................................................... 365 Bijlage 10: Voorbeeld ICF-schema voor gedragsen emotionele problemen ........ 372 Bijlage 11: Breinontwikkeling bij adolescenten - Use it or lose it ........................... 374 Bijlage 12: Executieve functies ............................................................................... 382 Bijlage 13: Mogelijke interventies om de ontwikkeling van executieve functies te bevorderen ......................................................................................................... 388 Bijlage 14: STICORDI-maatregelen ADHD ............................................................ 392 Bijlage 15: Werken met een handelingsplan in het gewoon onderwijs ................... 397 Bijlage 16: Werken met een handelingsplan in het buitengewoon onderwijs ......... 404 Bijlage 17: Leren omgaan met agressie ................................................................. 407 Bijlage 18: Zorgboerderijen..................................................................................... 408 Bijlage 19: Arktos .................................................................................................... 410 Bijlage 20: Leren omgaan met sombere gevoelens................................................ 412 Bijlage 21: Mogelijke interventies bij een leerling met faalangst ............................. 414 Bijlage 22: Mogelijke interventies bij een leerling met schoolfobie of separatieangststoornis............................................................................................ 418 Bijlage 23: Checklist schoolweigering ..................................................................... 422 Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling ...................................................... 424 Bijlage 25: Autismespectrumstoornis in DSM-5 ..................................................... 433 Bijlage 26: Soorten gehechtheidsrelaties................................................................ 436 Bijlage 27: Beschermende factoren bij gedrags-, depressieve en angstproblemen/stoornissen................................................................................... 438 Bijlage 28: Verlies en rouw bij kinderen .................................................................. 442 Bijlage 29: Kenmerken van een depressie ............................................................. 446 Bijlage 30: Posttraumatisch stress-stoornis ............................................................ 449

Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

333


Bijlage 1: Stappenplan: Communiceren met jongeren613 Stap 1: Wat is mijn probleem als leerkracht? Formuleer een realistisch doel. Ga stapsgewijs te werk: één probleem per keer. - Wat ervaart men precies als probleem? - Wat wil men veranderd zien? Blijf hierbij realistisch. Stap 2: Hoe voel ik mij als leerkracht erbij? Probeer de invloed van het probleemgedrag van de jongere emotioneel in beeld te krijgen. Begin geen discussie met de jongere wanneer de gevoelens nog overspoelend zijn. Ontlaad dat bij een collega. - Wat irriteert mij? Wat maakt mij verdrietig? Stap 3: Maak een synthese: formuleer het probleem en de bijhorende gevoelens naar de jongere Kies een moment uit om de jongere aan te spreken. Doe dit niet in reactie op een ander probleem, maar ook niet omdat je elkaar toevallig tegenkomt. Voorkom dat medeklasgenoten, … erbij staan. Zorg voor een één-één-situatie. Zeg in één keer wat het probleem is en hoe je je daarbij voelt. Gebruik de ik-vorm: ik 334vind en ik voel. Zeg wat je denkt in een discussie, maar meer nog hoe je je daarbij voelt. Respecteer de jongere tijdens het gesprek en kleef geen etiket op hem. Stap 4: Luister naar de reactie van de jongere Heb aandacht voor het antwoord van de jongere op je opmerking, respecteer het antwoord en maak het niet belachelijk. De jongere moet voelen dat er beroep wordt gedaan op diens eigen vermogen om problemen op te lossen. Stap 5: Zoek een oplossing Vraag de jongere welk idee hij heeft opdat het beter zou kunnen lopen. Gebruik daarbij geen woorden die kwetsend of beledigend zijn. Heeft de jongere geen oplossing, formuleer er dan zelf één. Geef één opdracht per keer. Overstelp een jongere niet met opdrachten en verwachtingen. Dat versterkt het gevoel van chaos, dat zo al heerst in dat hoofd.

613

Adriaenssens P., Laat ze niet schieten!, Lannoo, Tielt, 2010 en Vandamme W., Herstellend handelen in het onderwijs: kans tot ontmoeting, in: Deklerck J. (red.), Preventie en aanpak van probleemgedrag in het onderwijs, een veelkleurig verhaal, Acco, Leuven, 2012. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

334

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Stap 6: Evalueer Evalueer samen met de jongere. Moedig aan en beloon, iedere winst is belangrijk. Wanneer een opdracht niet is gelukt, combineer dan het aanmoedigen met een negatief gevolg. Stel evenwel niet alleen een grens aan gedrag, maar stel ook een grens aan de opmerkingen die men daarover maakt. Eens duidelijk gezegd wat men verwacht, let men erop niet in herhaling te vallen.

335



Bijlage 2: Het herstellend (twee)gesprek614 Het herstellend gesprek richt zich op de geleden schade die hersteld dient te worden. Het richt zich niet op de persoon zelf die de schade aangericht heeft of die schade geleden heeft. De feiten: wat is het feit? Het herstellend gesprek vertrekt vanuit de gebeurde feiten waarbij een grens overschreven werd, een kwetsing heeft plaatsgevonden en er sociale of psychische schade geleden werd. Hierbij wordt op het gebeuren, de kwetsing zelf gefocust. Het belevingsniveau: hoe ben je erdoor geraakt? In de eerste plaats gaat het om de beleving bij de betrokkenen en niet om objectieve gegevens of een professionele analyse. Volgende vragen kunnen aan bod komen: - “Hoe heeft dit feit je geraakt?” - “Welke gevoelens had je daarbij?” - “Wie werd er nog door dit feit geraakt?” - “Kun je dit verwoorden naar de andere betrokkene(n)?” 336 Het uitspreken van de gevoelens vormt de basis voor het in verbinding treden met de gekwetstheid van zichzelf en de andere, voor het in ontmoeting gaan rond het ervaren leed en voor het opnemen van verantwoordelijkheid. Verantwoordelijkheid: wat is jouw verantwoordelijkheid? Een volgend belangrijk element is de bereidheid tot het opnemen van verantwoordelijkheid. Willen de betrokkenen hun verantwoordelijkheid opnemen? Wie bij het kwetsende gebeuren betrokken is, wordt hiertoe uitgenodigd. Dit lijkt logisch voor de dader(s), maar ook het slachtoffer heeft hier een belangrijke opdracht. Net in het opnemen van de verantwoordelijkheid en hierrond in actie te treden, kan opnieuw vrijheid van handelen verworven worden. Het herwinnen van de autonomie om uit de ‘offer’-rol te geraken, gebeurt door zijn eigen lot in handen te nemen en ook actief aan het herstel te participeren. Het (h)erkennen van de eigen verantwoordelijkheid is van cruciaal belang voor een mogelijk herstel. Doorheen de voorbereiding en het gesprek ontstaat hiervoor vaak een opening. Belangrijk is dat deze door de gespreksleider optimaal benut wordt om een kringgesprek mogelijk te maken. Als hier een negatief antwoord komt en men niet bereid is deel te nemen, 614

Vandamme W., Herstellend handelen in het onderwijs: kans tot ontmoeting, in: Deklerck J. (red.), Preventie en aanpak van probleemgedrag in het onderwijs, een veelkleurig verhaal, Acco, Leuven, 2012, blz. 202-203 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis loopt het herstelproces vast en dienen er verdere voorbereidingen plaats te vinden of dient op een andere manier ingegrepen te worden. De inzet voor herstel: wat kan je inzet zijn om de schade te herstellen? Deze vraag richt zich op het herstel van de materiële en de emotionele schade. Het opnemen van verantwoordelijkheid leidt tot de inzet, tot handelen. Vanuit de inzet van de betrokkenen ontstaat het herstelprogramma. Dat bestaat uit concrete activiteiten, gedragen door hun persoonlijke inzet. Tijdens de individuele voorbereiding werd deze persoonlijke inzet verkend. Het houdt alle mogelijkheden in die hiertoe kunnen bijdragen: excuses aanbieden, het vergoeden of herstellen van de materiële schade, opnieuw vrienden worden, afspraken rond de juiste afstandnabijheid. Ook dit maakt onderdeel uit van wat de leden zelf voorstellen en de creativiteit die ze hiervoor aan de dag leggen. Zo kan de pijn geheeld worden en de 615 schade hersteld.

337

615

Vandamme W., Herstellend handelen in het onderwijs: kans tot ontmoeting, In: Deklerck J. (red.), Preventie en aanpak van probleemgedrag in het onderwijs, een veelkleurig verhaal, Acco, Leuven, 2012, blz. 202-203 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen


Bijlage 3: Gesprek met de leerling Spreken met (jonge) kinderen vraagt het inschakelen van activiteiten en het afwisselen van praten en spelen. Tegen het einde van de lagere school is dit minder nodig en is een uurtje de aandacht bij het gesprek houden doorgaans wel haalbaar616. Vaak is het gemakkelijker om met een leerling te praten als het wat om handen heeft zoals een spelletje of een tekening. Handig daarbij voor de leerling is dat het je niet steeds hoeft aan te kijken, maar zijn hoofd mag afwenden. Als een gesprek te ingewikkeld wordt of de aandacht van de leerling echt verslapt, kan een spel als afleiding dienen of om de batterijen weer wat op te laden. Leerlingen met een sociale en/of emotionele problematiek vragen een aangepaste communicatie617. Zo werkt bij sommige leerlingen het combineren van verschillende activiteiten eerder verwarrend dan geruststellend. Wanneer de aandacht van de leerlingen gemakkelijk afdwaalt, is het belangrijk om daar ruimte voor te laten, de rode draad van het gesprek te bewaken, regelmatig samen te vatten en na te gaan of de leerling nog ‘mee’ is. Leerlingen met storend probleemgedrag hebben vaak heel wat negatieve reacties te verwerken gekregen op hun gedrag. Bij het aankondigen van een gesprek verwachten ze zich mogelijk aan een standje. Probeer dat te vermijden door het duiden van de bedoeling van het gesprek en het zorgen voor een gezellige sfeer evenwel zonder de structuur los te laten. Wanneer een leerling niet wil meewerken aan een gesprek, ligt de prioriteit bij het stoppen van die reactie. Pas wanneer er rust is, kan er gesproken worden. Omschrijf als volwassene kort en duidelijk welk gedrag je wil zien zonder discussie toe te laten. De leerling krijgt de verantwoordelijk om tot een gesprek te komen. Door met de leerling situaties te bespreken waarin zijn gedrag ontspoorde kan nagegaan worden hoe hij deze situaties beleeft, hoe hij de situatie interpreteert, welke zijn attributies zijn, of hij zijn eigen aandeel kan zien, of hij gedragsalternatieven kan bedenken, in welke mate hij zich kan inleven en de mogelijkheid van perspectiefneming, onderhandelingsvaardigheden, de competentie- en stressbeleving, in welke mate hij zichzelf en zijn emoties kan reguleren, zijn zelfwaardegevoel, het niveau van zijn taalontwikkeling, … De CLB-medewerker blijft alert voor signalen die kunnen wijzen op internaliserende problemen Leerlingen met een emotionele problematiek vragen veel ruimte en tijd om vertrouwen in de gesprekspartner op te bouwen. Bij het bespreken van gevoelens is het belangrijk om als volwassene steun te bieden, maar niet ‘te voorzichtig’ te reageren. Verdriet mag, maar het geeft het kind/de jongeren rust wanneer de volwassene dit in de hand houdt en de structuur van het gesprek vasthoudt. 616

Vandebriel P., Kinderen: volwassenen in zakformaat, Caleidoscoop 23(1), VCLB-Service, 2011, blz. 12-13 617 Vandebriel P., Als een stoornis een stoorzender wordt, Acco, Leuven (publicatie voorzien in 2013) Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

338


Alleen op gesprek komen is voor sommige leerlingen een zware dobber. Het kan hen steunen wanneer een ouder mee wordt uitgenodigd. Dit vraagt extra vaardigheden van de gespreksleider en het duiden van specifieke spelregels over de bedoeling van het gesprek, wie er antwoordt, wat er wel en niet van de aanwezige ouder kan en mag verwacht worden, ... Ook vrienden, zussen of broers kunnen steunfiguren zijn om bepaalde inhouden makkelijker bespreekbaar te maken of aanvullingen te doen op het verhaal van de leerling. Dit vraagt net als bij een gesprek met de ouders erbij om duidelijke structuur en afspraken over het gespreksverloop en de vertrouwelijkheid van de inhoud. Maar, ook als ze niet mee op gesprek komen, kunnen het gezin of de vrienden, invloed uitoefenen op het gesprek. Kinderen/jongeren zijn loyaal tegenover hun omgeving. Een kind zal zijn ouders niet graag in een negatief daglicht stellen en ook over vrienden vertellen ze liefst goede dingen618. In een gesprek met de leerling zijn vragen gebundeld die gericht zijn op de kindkenmerken, op de context en op de interacties tussen de leerling en zijn context. De leerling geeft aan welke contextfactoren een rol spelen in positieve en in negatieve zin. Dit is onmisbaar voor de indicatiestelling en het handelen. Hij geeft zijn beleving weer, zijn ervaringen, zijn kijk op de situatie en op zichzelf. Dit is onmisbaar in de zoektocht naar verandering. Vaak heeft de leerling de sleutel voor de oplossing. Volgende onderwerpen en vragen kunnen in het interview aan bod komen: Schoolsituatie: - Welke vakken vindt hij leuk op school, welke niet en welke ervaart hij als moeilijk? - Hoe goed vindt hij zijn prestaties op school? - Wat gaat goed - welke problemen ervaart hij op school? - Hoe/wanneer kan hij zich concentreren - ervaart hij problemen om zich te concentreren? - Hoe/wanneer is hij rustig - ervaart hij zichzelf als overbeweeglijk en impulsief? - Wanneer lukken plannen en organiseren – wanneer niet? - Wanneer kan hij de geleerde leerstof onthouden - wanneer niet? - Wat gaat goed en wat stoort hem het meest op school? - Welke verklaringen heeft hij voor zijn gedrag op school? - Welke oplossingen hanteert hij bij het ervaren van problemen? - In welke mate vindt hij dat hij wordt geaccepteerd door zijn leeftijdsgenoten? - Wat ziet hij op school graag veranderd of verbeterd? - Van welke beloning geniet hij het meest? - Waar wil hij aan werken? - … 618

Vandebriel P., Praten met kinderen op school, Acco, Leuven, 2011, blz. 74 – 76 en 131-137


339


Thuissituatie: - Zijn favoriete hobby, televisieprogramma, sport of huisdier - Wat gaat goed - welke problemen ervaart hij thuis? - Wat gaat goed en wat stoort hem het meest in zijn thuisomgeving? - Wat vindt hij goed en wat stoort hem het meest bij zichzelf? - Welke verklaringen heeft hij voor zijn gedrag thuis? - Welke oplossingen hanteert hij bij het ervaren van problemen? - Hoe ervaart hij het familiegebeuren? - Wat ziet hij thuis graag veranderd of verbeterd? - Van welke beloning geniet hij het meest? - …

340



Gespreksvoering met kinderen/jongeren 619 Leeftijdsgebonden kenmerken… Omkadering (wat allemaal belangrijk is in het gesprek, hoe het gesprek best verloopt, … en een gesprek over het gesprek)

Vorm

4-6 jaar

6-8 jaar

8-10 jaar

10-12 jaar

12-14 jaar

uitleg gesprekskader veel omkadering aangeven

uitleg gesprekskader veel omkadering aangeven

benoemen gesprekskader veel omkadering aangeven

benoemen gesprekskader matig omkadering aangeven

regels gespreksvoering benoemen deskundigheid van het kind zelf benadrukken

spelen + praten 10 à 15 minuten verbaal afgewisseld met non-verbale spelvormen familievoorbeelde n gebruiken spel aanhouden bij vermoeidheid niet te lang stil zitten

praten + spelen 15 à 20 minuten verbaal, daartussen verbale spelvormen vrienden als voorbeelden gebruiken niet te lang stil zitten

praten, soms spelen half uur tot drie kwartier verbaal vrienden gebruiken in navragen

praten een uur verbaal eventueel met vriendje / vriendinnetje

praten, kort

14-16 jaar

619

info geven over het verloop van het gesprek om de gesprekspartner s met elkaar te verbinden jongere kent de regels tot gespreksvoering praten, to the point

16-18 jaar intentie en gelijkwaardig heid komt tot uiting door te spreken over het gesprek zelf

praten, lang, 341 maar onder voorwaarden

Delfos M.F., Luister je wel naar míj? Gespreksvoering met kinderen tussen vier en twaalf jaar, SWP, Amsterdam, 2000 en Delfos M.F., Ik heb ook wat te vertellen! Communiceren met pubers en adolescenten, SWP, Amsterdam, 2005


Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Verbale aspect

kort en concreet, moeilijke woorden vermijden hulp bij formuleren

kort en concreet, moeilijke woorden vermijden

concreet, moeilijke woorden uitleggen

concreet abstract, moeilijke woorden uitleggen

en

ervaring met praten zal de communicatie gaan verfijnen

eerder debat dan uitwisseling

verbaal kanon, een boompje opzetten wat de adolescent zegt plaatsen in een groter geheel

Non-verbale aspect

veel non-verbaal, voorwerpen en lichaamstaal

non-verbale communicatie, voornamelijk via lichaamstaal

benoemen nonverbale communicatie, vooral in de zin van lichaamstaal benoemen

benoemen nonverbale communicatie, vooral in de zin van lichaamstaal benoemen

signalen van onzekerheid opvangen, afstand respecteren

signalen van verzet opvangen

Vraagtechnieken

open en gesloten vragen gesloten vragen niet op hoofdonderwerp suggestieve vragen vermijden open vragen naar hoofdonderwerp, doorvragen op details gebeurtenissen ruimtelijk situeren

gesloten vragen vermijden suggestieve vragen vermijden open vragen naar hoofdonderwerp, doorvragen op details meer ruimtelijk dan in de tijd situeren vragen gevarieerd

open afwisselen met gesloten vragen suggestieve vragen vermijden sociaal wenselijk antwoorden voorkomen ruimtelijk en in de tijd doorvragen samenvatten

open vragen doorvragen suggestieve vragen alleen gebruiken om sociaal wenselijke antwoorden te voorkomen (“je gaat toch niet antwoorden geven die je denkt dat ik wil

starten met gesloten vragen om de puber op zijn gemak te stellen open vragen nadien

open vragen doorvragen kan irritatie opwekken

signalen van ongeduld opvangen lichamelijk contact om de jongere te 342 ondersteune n is mogelijk open vragen het denkproces begeleiden om de jongere te doen ontdekken



Motivatie

vragen gevarieerd herhalen, niet samenvattend vragen

herhalen, niet samenvattend vragen

voor structuur

gedurig aan motivatie werken materiële beloning afronding op spanningsboog

gedurig aan motivatie werken materiële beloning afronden op onderwerp dat voldoende besproken is

motivatie controleren goedkeuring op codes van maatschappij, maatschappelijk e regels rond gespreksvoering zorgen voor motivatie afronden op onderwerp dat voldoende besproken is

horen?”), verder vermijden ruimtelijk en in de tijd doorvragen samenvatten om structuur van het gesprek vast te houden motivatie herhalen, niet gedurig; het kind voelt zich zelf ook verantwoordelijk voor het gesprek goedkeuring door te zeggen wat maatschappelijk van een goed mens verwacht wordt rond een gesprek (morele gevoeligheid vanuit maatschappelijk e ideeën) afronden op tijd en onderwerp

pubers die sociaal wenselijk willen reageren gaan praten met volwassenen


belangstelling

motivatie wordt gewekt door het creëren van wederzijdse gelijkwaardig heid 343


344



Bijlage 4: Gesprek met ouder(s) en leerkracht(en) In een gesprek met de ouders en/of leerkracht zijn vragen gebundeld die gericht zijn op de kindkenmerken, op de context en op de interacties tussen de leerling en zijn context. We bevragen de ouders en de leerkracht naar specifieke gedragingen bij de leerling. Het is eveneens belangrijk om na te gaan of probleemgedrag situatiegebonden is of dat het voorkomt in verschillende situaties. Verder zijn we alert voor informatie die in een latere fase relevant is voor handelingsgerichte adviezen. Dit betreft niet enkel informatie met betrekking tot het gedrag van het kind, maar ook informatie over de kenmerken van de situatie. Tijdens dit interview hebben we ook oog voor de sterke kanten van het kind. Er wordt aandacht besteed aan oplossingen die de ouders en de leerkracht gevonden hebben als reactie op het gedrag van het kind. Volgende situaties worden bevraagd: Interview met de ouders620 Hoe gedraagt het kind zich in volgende situaties:  interactie ouder- kind  interactie met andere kinderen/jongeren  interacties met broers en zussen  wanneer één van de ouders thuis is of beide ouders thuis zijn  wanneer er bezoekers zijn of wanneer het kind ergens op bezoek is  wanneer de ouder gepreoccupeerd is met andere activiteiten  in publieke plaatsen  bij het zelfstandig spelen  bij hanteren van materialen  wanneer het kind televisie kijkt  wanneer het kind huiswerk maakt  tijdens de maaltijden

Interview met leerkracht(en) Hoe gedraagt de leerling zich in de volgende situaties:  interactie leerkracht-leerling  interactie met medeleerlingen tijdens gestructureerde momenten  interactie met medeleerlingen tijdens vrije momenten  wanneer de leerkracht vooraan in de klas uitleg geeft  bij het zelfstandig uitvoeren van een klassikaal aangeboden opdracht  bij het zelfstandig uitvoeren van een individueel aangeboden opdracht  tijdens overgang van de ene klasactiviteit naar de andere  tijdens vrije klasmomenten  bij het opvolgen van de klasregels

620

Barclay R.A., Diagnose ADHD, Een gids voor ouders en hulpverleners, Swets en Zeitlinger, Lisse, 2001 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

345

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis 

bij het wassen, baden, aan- en uitkleden bij bedtijd andere situaties



bij het omgaan met frustraties bijvoorbeeld slechte schoolse  prestaties   tijdens de schoolse maaltijden  bij schoolexterne activiteiten  bij groepswerk  tijdens de speeltijd  andere situaties Vragen die kunnen gesteld worden per situatie 1. Verloopt deze situatie goed of problematisch?  Indien goed beantwoord dan vraag 2 tot 4  Indien problematisch beantwoord dan vraag 2 tot 10 2. Wat is kenmerkend voor deze situatie? 3. Wat doet het kind in deze situatie? 4. Wat is jouw reactie daarop? 5. Hoe reageert het kind dan op jou? 6. Als het probleem blijft duren wat doe je dan? 7. Wat is meestal het eindresultaat? 8. Hoe vaak komen deze problemen in deze situatie voor? 9. Hoe sta je daar zelf tegenover? 10. Op een schaal van 0(helemaal geen probleem) tot 10 (heel ernstig) Hoe ernstig is het probleem voor jou?


346


Bijlage 5: Observeren Observeren wordt gedefinieerd als het systematisch en doelgericht waarnemen en registreren van gedragingen, gebeurtenissen en interacties. Observeren in de onderwijsleersituatie vraagt net zoveel precisie als het testen en toetsen van leerlingen. Dit betekent dat een grondige voorbereiding, zorgvuldige verzameling en interpretatie van de gegevens en een nabespreking van deze informatie noodzakelijk zijn621. Observeren gebeurt: - systematisch: dit betekent dat op voorhand de wijze waarop informatie verzameld wordt, wordt vastgelegd. - doelgericht: de observatie dient een duidelijk omschreven doel, waarbij is afgesproken hoe dat doel te bereiken622. Wil men conclusies kunnen trekken uit de observatiegegevens, betekent dit dat deze gegevens een zo zuiver en objectief mogelijke weergave van de werkelijkheid behoren te zijn. De observator beschrijft wat waargenomen werd het best in concrete gedragstermen. Het gaat om het registreren van feiten, van aantallen (frequentie, duur) van bepaald gedrag en niet om subjectieve duidingen. 347 Bijvoorbeeld: “Hans is zenuwachtig” wordt: “Hans wiebelt voortdurend op zijn stoel” of “Indien Hans wordt aangeduid om te antwoorden voor de klas, friemelt hij aan zijn mouwen”.

Observeren als onderzoeksmethode is nuttig bij het centraal stellen van de onderwijs- en opvoedingsbehoeften van de leerling en ondersteuningsbehoefte van zijn ouders en de leerkracht(en). Observatie kan informatie opleveren over het ontstaan en/of in standhouden van probleemgedrag. Daarnaast kan informatie verkregen worden over een mogelijke aanpak. Toch dient gewaarschuwd voor een overschatting van de representativiteit van het geobserveerde gedrag.

1. Wat observeren? In elke school doen zich regelmatig situaties voor waarin observatie zinvol is. Omdat het menselijk handelen deels bepaald wordt door de context en door de wijze waarop de persoon zijn omgeving waarneemt, worden ook contextfactoren geobserveerd. Gedrag speelt zich immers af in interacties en in een context, wordt bepaald door die interacties en die context en krijgt van hieruit betekenis.

621

Pameijer N., Beukering T., Schulpen Y. & Van de Veire H., Handelingsgericht werken op school. Samen met leerkracht, ouders en kind aan de slag, Acco, Leuven, 2007, blz. 118 622 De Bil P., Observeren, registreren, rapporteren en interpreteren, Nelissen, Soest, 2005, blz. 12 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis -

Duur van gedrag Bijvoorbeeld: gedurende een observatietijd van 20 minuten was Antoon 3 maal niet aan het opletten in het totaal gedurende 12 minuten. Dit betekent dat de duur van het gedrag (het niet aan het opletten zijn) is 12 minuten.

-

Latentie of de tijd die verstrijkt tussen een bepaalde gebeurtenis en het begin van doelgedrag. Bijvoorbeeld: bij een klassikale opdracht om het werkboek te nemen en aan een oefening te beginnen duurt het 4 minuten eer Lawrence effectief zelfstandig aan zijn werk begint.

-

Frequentie van het voorkomen van gedrag623 Bijvoorbeeld: deze leerling heeft op vijf van de acht speeltijden (2 dagen) ruzie gemaakt met zijn klasgenoten. Dit geeft een ander beeld dan wanneer hij vijf keer ruzie gemaakt heeft op achttien speeltijden of één week.

-

Intensiteit624 van het gedrag Hierbij gaat het over een meer subjectieve inschatting van het doelgedrag. Bij deze vorm van observatie kan gebruik gemaakt worden van bestaande ordeningsschalen625, waarbij aangeduid wordt op welk niveau de leerling functioneert.

2. Mogelijke valkuilen 348 Observeren houdt een aantal valkuilen in. Er zijn drie groepen factoren die de observatie langs de kant van de observator beïnvloeden: fysiologische toestand bijvoorbeeld lichamelijke vermoeidheid; psychologische achtergrond (ervaring, aandacht, ingesteldheid, referentiekader en behoefte); relatie van de observator tot de eigenschappen van wat waargenomen wordt. Dat wat voor de eigen behoeftes belangrijk is, bepaalt in hoge mate hoe iemand tegen de dingen aankijkt. Niet iedereen beschouwt de wereld vanuit hetzelfde perspectief. Er zijn een drietal elementen die de waarneming en daardoor de observatie per persoon doen verschillen: o een eerste indruk: men vormt zich razendsnel een beeld van hoe men denkt dat de ander zal zijn. Dit heeft tot gevolg dat nauwelijks nog dingen die het tegendeel bewijzen gezien worden. Bij een professionele observatie is die eerste indruk ernstig te nemen, maar de observator traint zich ook om vervolgens verder te blijven observeren. Op deze wijze wordt het beeld van de leerling bijgesteld en completer. 623

Goossens F., Gedrag onder de loep, Methodisch observeren in theorie en praktijk, Uitgeverij coutinho, Bussum, 2008, blz. 46 624 Goossens F., Gedrag onder de loep, Methodisch observeren in theorie en praktijk, Uitgeverij coutinho, Bussum, 2008, blz. 65 625 Zoals bijvoorbeeld de Vineland, sociale redzaamheidsschalen, Aseba-instrumentarium, … Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis o Halo- effect en Horn-effect: op basis van een indruk die een leerling maakt, worden hem bepaalde eigenschappen toegedicht. Zo wordt een aangename leerling, intelligenter ingeschat dan een minder aangename leerling (Halo-effect). Wanneer een leerling een zwakke taalvaardigheid heeft, worden zijn andere capaciteiten ook als zwak ingeschat (Horneffect). o selffulfilling prophecy: datgene wat verwacht wordt, gebeurt ook omdat men ernaar handelt. Men heeft de neiging anderen te behandelen zoals men denkt dat ze zijn. Bijvoorbeeld: zo zullen de leerlingen van wie een leerkracht verwacht dat ze zwak zullen presteren, uiteindelijk ook zwak gaan presteren.

De geobserveerde van zijn kant kan zich bewust626 zijn van het feit dat hij wordt geobserveerd. Dit kan leiden tot reactief gedrag. Vooral aan het begin van de observatie kan dit erg meespelen. Het kan daardoor soms aangewezen zijn om de leerling te informeren over de reden van het onderzoek. Op die manier wordt er een verstandhouding met de leerling bewerkstelligd. Om na te gaan of er sprake is van reactief gedrag kunnen verschillende observatiemomenten met elkaar vergeleken worden. Om zoveel mogelijk te vermijden dat reactief gedrag meespeelt in de observatiegegevens kan de eerste periode van observatie (bijvoorbeeld 5 minuten) beschouwd worden als gewenningstijd en wordt deze informatie best niet opgenomen in de observatie.

3. Criteria van de observatie Om te voorkomen dat valkuilen de observatie beïnvloeden, dient de observatie aan een aantal criteria627 te voldoen: - Validiteit: wat geobserveerd wordt, is hetzelfde als wat vanuit een vooraf gestelde vraag bedoeld werd. Bijvoorbeeld: wanneer je het niveau van samenspel van kleuters wil leren kennen, dien je te observeren in situaties waarin dit gedrag spontaan naar voor komt, zoals bij vrij spel.

-

Betrouwbaarheid: de observatie levert steeds dezelfde informatie op, ongeacht wie observeert. Ook dient de gehele observatie een consistent geheel te vormen. Dit wil zeggen dat de observator zich blijft houden aan de vooraf afgesproken methode en werkwijze.

626

Goossens F., Gedrag onder de loep, Methodisch observeren in theorie en praktijk, Coutinho, Bussum, 2008, blz. 94 627 Jason D.J., Observeren in de basisschool, Speciaal onderwijs en zorgverbreding, H/B-uitgevers, Baarn, 2000, blz. 14 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

349


4. Soorten observatie Observeren gebeurt met een bepaald doel voor ogen. Bijvoorbeeld: - Je wil te weten komen wat ervoor zorgt dat Melanie ruzie heeft op de speelplaats; - Je wil te weten komen hoe Wolf tot een bepaalde oplossing komt bij wiskunde; - Je wil weten hoe vaak Michiel zijn huistaak vergeet te maken; - Je wil weten wanneer Aicha minder aandachtig is in de les; - …

Afhankelijk van het doel van observatie, kunnen een of meer manieren om te observeren gehanteerd worden. De zintuigen zijn het belangrijkste middel. - Kijken: welke lichaamstaal gebruikt de leerling, welke handelingen, welke reacties, … De observator houdt daarbij in gedachte dat er over het algemeen minder gereageerd wordt op vertrouwde prikkels. Gericht kijken628 houdt in dat je elk aspect van wat geobserveerd wordt bekijkt, ook al valt er in eerste instantie niets op. - Luisteren: wat zegt iemand, hoe wordt het gezegd, is er overeenstemming tussen lichaamstaal en inhoud van de boodschap, … Belangrijk is dat er kan nagevraagd worden wat iemand bedoelt of denkt. Op die manier wordt getoetst wat men ziet, hoort of voelt. Toetsen kan enkel indien de leerling tot zelfreflectie in staat is. Observatie wordt grosso modo ingedeeld in twee hoofdvormen: open observatie en gerichte observatie. Afhankelijk van de literatuur spreekt men ook van gestructureerde versus ongestructureerde observatie of spontane observatie. In dit kader maken wij een onderscheid tussen participerende en niet-participerende observatie, spontane observatie, systematische observatie en gestructureerde observatie. 4.1 Participerende observatie Indien de observator zelf als persoon betrokken is binnen de context van de observatie, spreekt men over participerende observatie. Bijvoorbeeld: Omdat het niet duidelijk is hoe Jeroen zijn wiskunde-oefeningen oplost, wordt hem gevraagd om de oefeningen luidop te doen. Door te luisteren en te observeren kan zijn denkproces en zijn oplossingsstrategie duidelijk worden.

Een nadeel van deze vorm van observatie is dat de observator invloed kan uitoefenen op het gedrag van de leerling.

628

De Bil P., Observeren, registreren, rapporteren en interpreteren, Nelissen, Soest, 2005 blz. 22 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

350


4.2 Niet-participerende observatie Bij een niet-participerende observatie maakt de observator geen deel uit van de situatie. Hij staat buiten de situatie waarin geobserveerd wordt, door bijvoorbeeld onopvallend aanwezig te zijn in de klas, eventueel achter een one-way-screen629. Hieronder worden de verschillen tussen participerende en niet-participerende observatie voorgesteld in een schema630: Participerend Niet-participerend Vooral kwalitatief Kwantitatief Registratie indirect (achteraf) en direct Direct (films en audio) Meer interpretatief Streven naar objectiviteit Meestal één observator Meerdere observatoren Beschrijvend Beschrijvend en toetsend Onderzoeker en observator vaak Observatoren en onderzoeker dezelfde persoon verschillende personen Vraagstelling en design flexibel Vraagstelling en design liggen vast Observatieduur ongepland Observatieduur gepland en beperkt Meerdere plaatsen van observatie Een of twee plaatsen van observatie 4.3 Waarnemen, spontane of dagelijkse observatie Tijdens alledaagse activiteiten observeert de klasleerkracht voortdurend het gedrag en de prestaties van de leerlingen. Bepaalde prestaties of gedrag kunnen daarbij opvallen. De leerkracht reageert op de situatie in het kader van het reguliere klasgebeuren en observeert of hiermee het probleem onder controle of opgelost is. Elementen, die belangrijk zijn voor de opvolging van elke leerling, kunnen kort genoteerd worden. Hierbij gaat het niet enkel om opvallende of ongewenste eigenschappen en vaardigheden. Het is ook belangrijk om te noteren wanneer een leerling op een gewenste wijze functioneert. 4.4 Ongestructureerde of open observatie In het kader van de opvolging van leerlingen gebruiken veel scholen observatieinstrumenten, bijvoorbeeld in het kader van het leerlingvolgsysteem. Het gedrag van 629

Een one-way-screen is een spiegelruit waarbij de observator het kind kan observeren terwijl het kind de observator niet ziet. 630 Goossens F., Gedrag onder de loep, Methodisch observeren in theorie en praktijk, Uitgeverij Coutinho, Bussum, 2008, blz. 117 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

351

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis de leerling wordt in zijn algemeenheid bekeken. In dit kader spreekt men ook van een ongestructureerde of open observatie. Bij deze vorm van observatie is bekend welke situaties, wanneer, hoe lang en met welk doel geobserveerd wordt, maar de inhoud van de observatie staat niet (volledig) vast. Omdat gecombineerd lesgeven en systematisch observeren moeilijk samengaan, kan hierbij een zorgleerkracht of andere leerkrachten ingeschakeld worden. In de fase van de preventieve basiszorg is het zinvol om de klasleerkracht te laten observeren. 4.5 Gestructureerde of gesloten observatie In sommige situaties is het nodig om bijkomende informatie te verzamelen om de onderwijs- en opvoedingsbehoeften zo goed mogelijk in kaart te brengen. Indien een observatie gebeurt met een bepaald doel voor ogen, is er sprake van een gestructureerde of gesloten observatie. Hierbij staat vooraf vast welke categorieën van gedrag in de observatie moeten worden meegenomen. Al het andere gedrag wordt genegeerd. Het doelgedrag wordt duidelijk omschreven. Best wordt het aantal categorieën doelgedrag beperkt. 4.6 Zelfobservatie Deze vorm van observatie kan pas wanneer de leerling in staat is om zichzelf van op een afstand te bekijken. Dit wordt ook wel helicopterview631 genoemd. Zelfobservatie kan ook door de observator zelf gebeuren, waarbij hij zichzelf in interactie tot de leerling in gedachten bekijkt en nagaat waarom hij zus of zo reageerde en wat hiervan de gevolgen zijn. De beperking bij zelfobservatie is dat degene die aan zelfobservatie doet, zowel zichzelf als zijn handelingen anders kan beoordelen dan de observaties die anderen van hem doen.

5. Observatiemethodieken Om een representatief beeld te krijgen van het gedrag van de leerling zijn een aantal observaties noodzakelijk in verschillende situaties. Bij observatie zijn een aantal technieken om observaties te kwantificeren en zo objectief mogelijk te presenteren.

631

De Bil P., Observeren, registreren, rapporteren en interpreteren, Nelissen, Soest, 2005 blz. 14 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

352

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis 5.1 Kwalitatieve observatie Bij een kwalitatieve observatie wordt de inhoud van het gedrag weergegeven 632. Eveneens worden alle nuances van het gedrag aangegeven. Deze vorm wordt bijvoorbeeld gebruikt bij een onderzoek naar rekenvaardigheden of het niveau van spelgedrag. Er zijn verschillende methodes om gedrag in kaart te brengen: Beschrijvende observatie Via deze observatie wordt alles wat gezien wordt, beschreven. Het voordeel hiervan is dat er een compleet beeld ontstaat van wat gebeurt. Interacties en details kunnen hierbij goed gemeten worden. Een nadeel is dat er maar gedurende een relatief korte periode metingen kunnen worden verricht. Een voorbeeld hiervan is de logboekmethode633. Deze methode wordt vaak gebruikt bij een open observatie. In de afgesproken situaties worden de voorvallen en uitspraken genoteerd en de relatie daartussen. Best gebeurt dit in trefwoorden, bij een latere gelegenheid wordt het geheel dan verder uitgewerkt en beschreven. Kenmerkend voor deze methode is de toevoeging van eigen overwegingen en interpretaties. Codeersysteem Dit is een schematische tekening waarmee processen op een duidelijke manier kunnen weergegeven worden. Wat gebeurt er en tussen wie of wat? Een nadeel van dit systeem is dat eerst de verschillende codes moeten geleerd worden. Gebruik van een ABC-schema Er wordt niet enkel gelet op het gedrag van de leerling, maar ook de context waarin dit gedrag zich stelt. Eveneens wordt geobserveerd welke factoren bij de leerling en/of in de context het gedrag uitlokken, dan wel in standhouden. Deze elementen geven informatie voor de latere aanpak. Hiervoor kan een ABC-schema gebruikt worden634.

632

Jason D.J., Observeren in de basisschool, Speciaal onderwijs en zorgverbreding, H/B-uitgevers, Baarn, 2000, blz. 22 633 Jason D.J., Observeren in de basisschool, Speciaal onderwijs en zorgverbreding, H/B-uitgevers, Baarn, 2000, blz. 20 634 Voor meer uitleg: Pameijer N., Handelingsgericht werken op school, Acco, Leuven, 2007, blz. 121 en Pameijer N., Handelingsgerichte diagnostiek, Acco, Leuven, 2007, blz. 190 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

353

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Antecedenten

Behaviour

Consequenties

Wat is de situatie? Wat lokt (on)gewenst gedrag uit?

Welk (on)gewenst gedrag doet zich voor?

Wat versterkt (on)gewenst gedrag? Wat houdt het (on)gewenst gedrag in stand?

5.2 Kwantitatieve observatie Met een kwantitatieve observatie wordt de frequentie en ernst van voorkomen van gedrag in een bepaalde periode of situatie geobjectiveerd. Enkel het aantal keer dat het omschreven gedrag voorkomt, is vaak onvoldoende tenzij het weinig of frequent voorkomt. Door de frequentie van gedrag te bepalen kan geobjectiveerd worden wat als subjectief ervaren werd. Soms kan dit ertoe leiden dat men tot de conclusie komt dat het gedrag, vaak ongewenst gedrag, minder frequent voorkomt dan oorspronkelijk subjectief beleeft. Er zijn verschillende methoden635 om gedrag te meten. Deze keuzemogelijkheden kunnen gecombineerd voorkomen. Elke combinatie heeft zijn eigen mogelijkheden en beperkingen636. Telmethode of turven Elke keer wanneer welomschreven gedrag zich binnen een bepaalde periode voordoet, wordt geturfd. Deze methode wordt gebruikt indien het gedrag frequent voorkomt. Bijvoorbeeld: Hoe vaak houdt David zich aan de regel om eerst zijn vinger op te steken voor hij antwoordt?

Wanneer tijd als uitgangspunt genomen wordt, wordt bijvoorbeeld om de twee minuten geobserveerd en genoteerd wat waargenomen wordt. Het gedrag tijdens die twee minuten wordt genegeerd. Indien er voldoende meetpunten zijn, kan een patroon in het gedrag ontdekt worden. Het is eveneens mogelijk om na te gaan hoe vaak een bepaald gedrag voorkomt, door te noteren wanneer er sprake is van dit gedrag. Wanneer de frequentie van belang is kan dit gebeuren op een tijdtabel. Duurmethode Hierbij wordt gemeten hoe lang het gedrag duurt. Deze methode wordt gebruikt bij weinig of onregelmatig voorkomend gedrag. Bijvoorbeeld: Hoe lang kan Fatima zich concentreren op haar rekentaak? 635

http://studenten.samenvattingen.com/documenten/show/8465492 Jason D.J., Observeren in de basisschool, Speciaal onderwijs en zorgverbreding, H/B-uitgevers, Baarn, 2000, blz. 23 636


354


Ratio-methode of de relatieve frequentie Het aantal keer dat het gedrag voorkomt wordt gedeeld door het aantal keer dat het gedrag wordt geobserveerd. Bijvoorbeeld: leren gehoorzamen: het aantal keer dat er wordt gehoorzaamd wordt gedeeld door het aantal verzoeken. Bijvoorbeeld: een leerling krijgt extra ondersteuning voor het toepassen van de regel van open/gesloten lettergreep. Hij krijgt op zijn dictee een cijfer waarbij enkel gelet wordt op die woorden waarbij hij de regel dient toe te passen.

Gebruik van beoordelingsschalen Dit zijn lijsten waarbij aan gedragsomschrijvingen waardeoordelen in de vorm van cijfers gekoppeld zijn. Het voordeel is dat bepaald kan worden hoeveel een bepaalde factor aanwezig is. Het nadeel is dat ze erg subjectief ingevuld worden omdat het over de eigen beleving van de situatie gaat.

6. De voorbereiding van een observatie Een gerichte observatie is een geplande activiteit en vraagt een goede voorbereiding. Op voorhand wordt bewust afstand genomen en wordt bepaald: - met welk doel er wordt geobserveerd. Dit doel wordt omgezet in een concrete vraagstelling, waarbij gebruik van deelvragen ondersteunend werkt (wat wil ik te weten komen?); - op welk soort gedrag wordt gelet. Deze vraagstelling wordt geanalyseerd in concrete gedragingen. Bijvoorbeeld: “Mohamed gedraagt zich depressief” is een interpretatie, beter wordt dit geformuleerd in “hoeveel contact heeft hij met zijn medeleerlingen?”, “hoeveel tijd brengt hij alleen door?”, “zoekt hij contact met zijn medeleerlingen?”, “hoelang loopt hij met een terneergedrukt gezicht rond?”;

-

via welke systematiek de nodige gegevens verzameld worden (Hoe wil ik die gegevens verzamelen?); in welke situatie(s) geobserveerd wordt; wie de meest geschikte persoon is om te observeren? Wordt een camera637 gebruikt?

Pas na het verzamelen van de gegevens worden hieraan conclusies verbonden. Op die manier wordt voorkomen dat eigen vooroordelen door de observatie bevestigd worden. Indien de observator zelf betrokken is, is dit een extra moeilijke opgave.

637

Aan het gebruik van een camera zijn zowel voor- als nadelen verbonden. Jason D.J., Observeren in de basisschool, Speciaal onderwijs en zorgverbreding, H/B-uitgevers, Baarn, 2000, blz. 19 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

355


7. Competenties tijdens de observatie Empathie en inlevingsvermogen De observator moet zich kunnen inleven in de persoon die hij observeert. Dit betekent dat hij moet kunnen openstaan voor de ander. Dit kan enkel wanneer de observator het vertrouwen van de ander wekt. Luisteren Luisteren betekent belangstelling tonen, de leerling de ruimte geven zijn verhaal te doen, laten merken dat je luistert door vragen te stellen, feedback te geven, te hummen, te knikken, … zonder onmiddellijk te interpreteren of reageren. Dit betekent zelf zwijgen, maar ook luisteren naar wat er misschien niet gezegd wordt. Afstand bewaren Een professionele afstand is nodig om goed te kunnen observeren en een oordeel te vormen. De eigen ervaringen mogen de observatie niet kleuren, omdat dan het gedrag van de ander minder scherp waargenomen wordt.

8. Interpreteren Belangrijke aandachtspunten bij het interpreteren van observatiegegevens zijn: - trek enkel conclusies die aantoonbaar zijn; - meet het gedrag en vermeld aantallen. Hiermee worden subjectieve begrippen zoals: ‘vaak’, ‘soms’, ‘weinig’, … vermeden; - blijf concreet gedrag beschrijven; - geef niet te snel een verklaring voor het gedrag, zoek naar alternatieve verklaringen; - duidelijk aangeven wanneer het om eigen ideeën, mening of indruk gaat; - ga na of eigen ervaringen van invloed kunnen zijn op de waarneming. Om het onderscheid te maken tussen observaties en interpretaties is volgende zin een hulpmiddel: “Ik heb gezien dat … (= observatie) en deze vermoedens … heb ik daarbij (= interpretatie). Bijvoorbeeld: Khalid eet vier boterhammen (observatie) - Khalid heeft honger (interpretatie).

De interpretaties638 die gemaakt worden, naar aanleiding van een observatie, dienen transparant te zijn met een taalgebruik dat vrij is van suggestie. Begrippen als ‘vaak’, ‘soms’, ‘erg’, … dienen zoveel mogelijk vermeden te worden en vervangen door concrete omschrijvingen. 638

De Bil P., Observeren, registreren, rapporteren en interpreteren, Nelissen, Soest 2005, blz. 78


356


9. Verslaggeving Volgende elementen worden beschreven in een observatieverslag: - de geobserveerde situatie; - het doel van de informatieverzameling; - het concrete gedrag dat geobserveerd wordt; - de wijze van observatie: participerend - niet participerend, gestructureerd – niet gestructureerd; - samenvatting van het observatiemateriaal; - (eventuele) conclusies; Voorbeeld van een beschrijving van de geobserveerde situatie: Tijdens het kringgesprek zit Valerie een halve minuut op haar stoeltje te draaien, ze kijkt 30” om zich heen. Dan begint ze aan haar buur te plukken (15”). Vervolgens weert de buur haar af door haar handen weg te duwen. Valerie begint te huilen. Indien er sprake is van een patroon in dit gedrag kan de conclusie in een eindrapport bijvoorbeeld zijn: Valerie werkt niet actief mee bij de kringgesprekken. Zij lijkt het verhaal niet te volgen. Ze lijkt aandacht te willen van andere kleuters en trekt de aandacht door op een ongewenste wijze lichamelijk contact te zoeken. Indien de andere kleuters haar dan afweren, begint ze te huilen. Hiermee lukt het haar om uiteindelijk de aandacht van de juf te trekken.

357



Bijlage 6: Aanpak van een aantal specifieke problemen in het secundair onderwijs Vele veranderingen in de adolescentie639 op lichamelijk, psychologisch en sociaal vlak gaan onvermijdelijk gepaard met stress, wisselvalligheid en onzekerheid. Met vallen en opstaan lukt het de meeste jongeren hiermee op een gezonde manier om te gaan, mede dankzij een positief sociaal netwerk, familie en vrienden. Bij andere jongeren loopt het om diverse redenen uit de hand en treden allerlei problemen op zoals: zelfverwonding, eetstoornis, middelenmisbruik, suïcidaal gedrag.

DEFINITIE EN PREVALENTIE Zelfverwonding

Eetstoornis

Zelfverwonding640 is in vele gevallen een vraag om hulp, om aandacht, een vraag om ernstig genomen te worden, of zelfs om ergens bij te horen (in dat geval spreken we van een trend). Er zijn vele vormen zoals snijden, krassen of branden van de huid, hoofdbonken, krabben of haar uittrekken en het innemen van schadelijke stoffen. Het is een uiting van psychische pijn, boosheid of verdriet. De handeling is op de persoon gericht en niet op anderen. Net zoals alcohol en drugs kan zelfverwonding verslavend werken. Als we pijn voelen/hebben, maakt ons lichaam endorfine vrij. Dat zijn natuurlijke pijnstillers en het verklaart meteen waarom mensen zeggen dat ze zich euforisch voelen na de zelfverwonding. Eén op de tien Vlaamse tieners heeft zichzelf al eens bewust verwond of een suïcidepoging ondernomen641. Eetstoornissen642 met aan de basis een dieperliggend en persoonlijk probleem, zijn: Anorexia: te weinig wegen door te eenzijdig of te beperkt eten, soms in combinatie met extreem veel bewegen Boulimia: ongecontroleerde en weerkerende eetbuien gevolgd door braken Binge-eating: ongecontroleerde en weerkerende eetbuien zonder braken Orthorexia: obsessie voor gezond eten In elke klas zitten 1 of 2 leerlingen met eet- en gewichtsproblemen. Dit zijn niet allemaal meisjes, al vormen ze wel de grote meerderheid van de anorexiapatiënten. Zwaarlijvigheid tref je op

639

Vandereycken W. en Claes L., Zelfverwonding: hoe ga je er mee om? Lannoo, Tielt, 2007 Vandereycken W. en Claes L., Zelfverwonding: hoe ga je er mee om? Lannoo, Tielt 2007; Klasse voor leerkrachten 158, 2005, blz. 57-60 641 www.klasse.be, doctoraatsonderzoek Portzky G., Eenheid voor Zelfmoordonderzoek, Universiteit Gent, 2008 642 Klasse 2007, Vandeputte Ann, psychologe 640


358


Middelengebruik

Suïcidepoging

elke leeftijd aan, bij meisjes én jongens. Alcohol- en andere drugs643 hebben een directe invloed op het functioneren (sociaal, emotioneel, cognitief, fysiek, ...) van de leerling op school en kan de ontwikkeling van de jongere en zijn kansen op een succesvolle schoolloopbaan beperken. Alcohol en andere drugs houden risico’s in voor de gezondheid en de veiligheid van de leerling én de schoolomgeving. Gezondheid wordt hierbij beschouwd als fysiek, mentaal en sociaal welbevinden, conform de WHO-omschrijving. Met alcohol en andere drugs bedoelen we alcohol, tabak, psychoactieve medicatie, illegale drugs en - omwille van de analogie met de problematiek - ook gokken. Een suïcidepoging644 is een signaal, een teken dat iemand met problemen zit. Dat maakt hij aan de omgeving kenbaar. Het is een uiting van de pijn waar een eind aan moet komen. Hij vraagt op een indringende manier dat iets zou gebeuren. Zelfdoding is voor hem de oplossing voor een onoplosbaar probleem. Suïcidaal gedrag is steeds het resultaat van een opeenstapeling van risicofactoren die mekaar onderling beïnvloeden. De gemiddelde leeftijd waarop suïcidegedrag aanvangt is gedaald. Jongens plegen meer zelfdoding dan meisjes. Jongens zijn impulsiever en de maatschappelijke verwachtingen naar jongens liggen hoger. Ze leren zich sterk houden, terwijl meisjes zich meer mogen uiten en een emotioneel netwerk uitbouwen. Homoseksuele jongeren ondernemen vijf keer meer suïcidepogingen dan heteroseksuele. 10 tot 12 procent van de leerlingen die een suïcidepoging onderneemt, pleegt later suïcide. 2 tot 3 procent zelfs binnen het jaar. Na één jaar doet 15 tot 20 procent van de jongeren een nieuwe poging en bijna de helft na meerdere jaren.

SIGNALEN EN BEGELEIDING Signalen op school Zelfverwonding: - van de leerling zelf; - van een medeleerling; - van de leerkracht LO.

Begeleiden op school School: - zorgen voor centraal meldpunt; - uitbouw leerlingbegeleiding en netwerk; - bespreekbaar maken; - samenwerken met het CLB-team is aangewezen. Leerkracht: - tijd nemen om vertrouwen te winnen;

643 644

VAD: www.vad.be Klasse voor leerkrachten, 1999


359


Eetstoornis645 - veranderingen dikwijls opgemerkt door medeleerlingen; - belang van snelle herkenning omdat behandeling meeste kansen heeft binnen de eerste zes maanden na eerste tekens (secundaire preventie). - fysiek: Anorexie: vermageren/grote gewichtsschommelingen, snel kou hebben, haaruitval, verslechtering van gebit, slaapproblemen, ondanks vermageren opvallend actief blijven Boulimie: door overgeven gebitsschade, speekselklieren zwellen, klagen over keelpijn of brandend maagzuur, door overeten last van volle maag/buikkrampen/diarree Eetbuien: overgewicht, last van spijsverteringstelsel/obstipatie/diarree… - sociaal: Anorexia: afzonderen, te veel bewegen, te punctueel zijn, boos reageren bij verstoring planning Boulimie: wel sociaal maar houdt relatie oppervlakkig, schrik om afgewezen te worden, soort alles-of-niets denken Eetbuien: doet best om graag gezien te worden, steeds meer terugtrekken, eetbuien verbergen - emotioneel: rustelozer, prikkelbaarder, gespannener, erg gericht op presteren, schommelende stemmingen, toenemend sociaal isolement en neerslachtigheid versterken elkaar, komen ongelukkig en eenzaam over, echt plezier maken is er niet meer bij

645 646

- niet onmiddellijk preken; - vraag zelfonderzoek te starten; - beloof geen geheimhouding; - zoek samen naar alternatief gedrag; - zoek naar oorzaken van gedrag. School: - uitbouw van gezondheidspreventie bijvoorbeeld rond wellness-model: inzicht in wat lichaam nodig heeft vaste eetstructuur genieten van eten genieten van bewegen zelfbeeld mediatraining - samenwerken met het CLB-team is aangewezen. Leerkracht: - maak vanuit bezorgdheid signalen bespreekbaar: vertrouwen, meestal lange ondersteuningsperiode; - contact met leerling / ouders / behandelaar / leeftijdsgenoten; - als de eetstoornis ten volle tot ontwikkeling is gekomen is het belangrijk om de nadelige gevolgen verder te voorkomen via hulp van een gespecialiseerde hulpverlener646 waarbij CLB en school verder ondersteuning verlenen (tertiaire preventie).

Moyson N. & Roothooft E., Van eetlast naar eetlust, Acco, Leuven, 2002 en www.eetexpert.be www.eetexpert.be


360

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Middelengebruik647 Algemeen kunnen we stellen dat een drugprobleem uit zich in minder functioneren:  dat gepaard gaat met een overtreding van de schoolregels van de school; dit kunnen de regels rond drugs zijn zoals dealen, drugsbezit, … maar ook andere zoals spijbelen, agressie, …;  dat gepaard gaat met een vermoeden van regelovertreding zoals geur in de kledij na de pauze, geur op het toilet, …;  zonder dat er sprake is van regelovertreding zoals onverzorgde hygiëne, verlies van vrienden, slechte schoolresultaten, sterke stemmingswisselingen, …

School: - uitwerking beleid en werken aan pijlers: Materiaal www.vad.be -> onderwijs/ secundair onderwijs/materialen; - als de school alert is voor veranderingen in het functioneren van een leerling en daar snel op inspeelt, is haar ruimte om grenzen stellend en/of begeleidend op te treden veel groter dan wanneer de school pas reageert wanneer zij een bewijs vindt; - het is belangrijk om hierbij het CLB te betrekken; - doorverwijzing naar externe hulpverlening kan noodzakelijk zijn als het gaat om een ernstig of complex probleem of als er geen vooruitgang wordt geboekt met de interne begeleiding. De beslissing om door te verwijzen naar een externe dienst gebeurt op basis van het inschatten van het functioneren en op basis van de bezorgdheid om het welzijn van de jongere op school. Leerkracht: - verkennend gesprek: inschatting gemaakt over functioneren en welzijn; - signaleren van minder functioneren leerlingbegeleiding inschakelen.

Suïcidepoging648 kinderen: - weglopen, spijbelen, de ouders vermijden, zich agressief gedragen; - zichzelf pijn doen, gestoord speelgedrag, slaapen eetstoornissen, grote faalangst; - specifiek gedrag als bijna onder een auto lopen, bijna van een grote hoogte vallen, kunnen een signaal zijn dat het kind ten einde raad is;

School Omgaan met zelfdoding is een zware taak die de school niet alleen kan en mag opnemen. Samenwerken met externe hulpverleners is noodzakelijk: het CLB als schoolnabije dienst of externe partners zoals CGG, CAW, jeugdhulpverlening, huisarts, ziekenhuis, … eerstelijnsdossier rond zelfdoding en zelfdodingspreventie, met stappenplan voor klas en school:

647

www.vad.be Klasse voor leerkrachten, 1999; Klasse voor Leerkrachten 168, september 2006, blz. 52-53. Zie ook Bijlage 2: Spoedintake bij suïciderisico 648


361


de genoemde signalen gaan vaak samen met fantaseren over de dood.

-

jongeren ondergaan meestal drie stappen in hun innerlijke gevoelsleven: - vernauwing: de denken gevoelswereld wordt kleiner, wat vroeger belangrijk was, is dat nu niet meer; - zelfdodingsfantasieën: “Het zou beter zijn als ik er niet meer was”; - agressie, zowel tegen zichzelf als tegen anderen.

www.klasse.be/eerstelijn Preventieplan rond zelfdoding, suïcidepoging of suïcidale crisis: www.zelfmoordpreventievlaanderen.be KIPEO, Instrument voor Psychosociale evaluatie en Opvang van suïcidepogers (Kinderen en Jongeren) www.zorgvoorsuicidepogers.be forum voor nabestaanden na zelfdoding, voor kinderen en jongeren, volwassenen en professionelen: www.werkgroepverder.be

Leerkracht vermoedt dat een leerling suïcidaal De gedachte aan zelfdoding en de is: innerlijke strijd kunnen van lange duur - praat met de leerling over de signalen die hij zijn, maar de overgang van denken naar uitstuurt en de vermoedens die jij hebt; doen kan vrij plots komen. - zoek steun, niet alleen voor de leerling, maar ook voor je eigen veiligheid en signalen: gezondheid; - de leerling reageert snel met verdriet - vergewis je ervan dat de leerling ook buiten en tranen op kleine incidenten; de schooluren opvang heeft - hij is passief, trekt zich terug, verveelt zich in de groep; Een leerling probeert zelfdoding te plegen: - hij is gesloten, uit zijn boosheid of - een goede opvang is van levensbelang; verdriet niet in de vertrouwde - samenwerking met externe hulpverleners; omgeving; - de leerling keert na een periode van - hij legt moeilijk contact en ontwikkelt afwezigheid terug naar school en wordt methodes om toch de aandacht op opgevangen. zich te vestigen: herhaalde ongelukjes, wegnemen van bezittingen, impulsief agressief gedrag, slechtere prestaties. De signalen kunnen onduidelijk zijn en soms zelfs tegenstrijdig.


362


Bijlage 7: Spoedintake bij suïciderisico649 Bij een aanmelding of tijdens de intake kan er een vermoeden zijn dat de jongere suïcidegedachten heeft of kunnen deze expliciet vermeld worden. Indien dit het geval is moet dit met de jongere besproken worden en dient het suïciderisico ingeschat te worden. Dit krijgt voorrang op een uitgebreide intake. 1. Het bespreken van suïcidegedachten of suïcide is niet vanzelfsprekend. In het gesprek zijn een aantal richtlijnen belangrijk: - neem de jongere ernstig en uit duidelijk je bezorgdheid; - nodig de jongeren uit zijn/haar gevoelens en problemen met je te bespreken. Luister vooral goed en laat de jongere merken dat het belangrijk voor je is dat je hem/haar goed begrijpt. Doordat de jongere nood heeft om gehoord te worden vanuit zijn wereld, kan het crisismoment ontspannen worden door empathisch, begripsvol en ondersteunend te zijn, door de veelheid van emoties te helpen uiten en door alles eens op een rijtje te zetten; - ook als de jongere niet wil praten, is het toch belangrijk je open te stellen en uitdrukkelijk te vragen of hij/zij eraan denkt zichzelf iets te doen; - vat het gesprek geregeld samen en structureer het gesprek, anders wordt de jongere overrompeld door eigen emoties en problemen; - het is belangrijk tijdens het gesprek rustig te blijven, de aandacht erbij te houden en te kennen te geven dat je wil helpen om een oplossing te vinden; - respecteer het tempo van de jongere (ook de stiltes); - expliciteer de suïcidale gedachten: “Als je zegt dat ... wil dat zeggen dat je liever dood wil zijn?”; - tracht te peilen naar de betekenis van het suïcidale gedrag. Wat wil de jongere bereiken? Door de betekenis te achterhalen krijg je als hulpverlener en als jongere een kijk op het gebeuren. De betekenis achterhalen houdt de mogelijkheid in om sporen te vinden naar het ‘anders’ willen leven, om alternatieven te ontdekken en uit te werken. Het begrijpen van de suïcidaliteit is tijdens het eerste gesprek van minder belang dan het inschatten van het suïciderisico; - ga na of er vertrouwensfiguren zijn en of deze op de hoogte zijn van de suïcidegedachten of plannen; - ga na bij wie de jongere terecht kan als hij/zijn het heel moeilijk heeft; - bevraag of de jongere kan beloven de beslissing uit te stellen (nonsuïcideafspraak). Bespreek alternatief gedrag, wat de jongere kan doen als hij/zijn suïcide wil doen; 649

Overgenomen uit De Leidraad, Methodiek in leerlingenbegeleiding, Depressie, 2002, blz. 58-60. Zie ook Bijlage 1: Aanpak van een aantal specifieke problemen in het secundair onderwijs en www.zorgvoorsuicidepogers.be met onder meer KIPEO, Instrument voor Psychosociale evaluatie en Opvang van suïcidepogers (Kinderen & Jongeren). Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

363


maak afspraken over de verdere hulpverlening. Bij crisissituaties moeten de gesprekken sneller op elkaar volgen; stimuleer de zelfredzaamheid van de jongeren.

2. Om het suïciderisico te kunnen inschatten worden er een aantal domeinen verkend: - actuele en vroegere suïcidegedachten; - hopeloosheid- en hulpeloosheidgedachten; - vroeger suïcidaal gedrag bij de jongeren zelf of in de omgeving van de jongere; - concreetheid van de gedachten en plannen (middel, plaats, tijdstip, afscheidsregelingen). Hoe gedetailleerder het plan, hoe ernstiger het risico. Mogelijk vragen om na te gaan hoe ver de persoon reeds plannen gemaakt heeft, zijn: “wat zou je doen?”, “Heb je er al over nagedacht wat, hoe en wanneer?”, “Heb je afscheidsbrieven geschreven?”, “Heb je zaken weggegeven?”, ...; - beschikbaarheid van het middel: heeft de jongere het middel in zijn bezit, hoe wil hij/zij er aan geraken; - de recente stressoren: veranderingen, recente verliezen (niet alleen van personen, maar ook van mogelijkheden door ziekten); - is er sprake van ondragelijke pijn; - de interne coping-mechanismen: oplossingsvaardigheden, hoe gaat de jongeren om met stressoren; - de externe coping-mechanismen: is de persoon alleen of is er steun in de omgeving; - alcohol- en druggebruik; - depressie; - beschermende factoren, bijvoorbeeld sociale steun, interesses, betrokkenheid, toekomstperspectief? 3. Wanneer en naar wie doorverwijzen is afhankelijk van een aantal zaken: - de ernst van het risico: is het suïciderisico zeer ernstig dan is ambulante hulp nodig en zo snel mogelijk. Tijdens de wachtperiode kunnen er wel gesprekken plaatsvinden met de jongere. Dit ontspant vaak crisissituaties; - de mate van aanwezigheid van adequate ondersteunende relaties en beschikbaarheid van ouders: is dit niet of minimaal aanwezig, dan moet er eerder gedacht worden aan opname dan aan ambulante hulp; - is er lange termijn hulpverlening nodig: we denken hierbij vooral aan jongeren; waarbij het systeem volledig fout zit. - is er sprake van comorbiditeit met een ander ernstig probleem, zoals depressie, psychose, angst, agressie, middelenmisbruik, eetproblemen, ... Indien dit het geval is, kan opname aangewezen zijn; Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

364


is er medicatie noodzakelijk? Doorverwijzing naar een GGZ of psychiater is dan aangeraden.

Er zijn een aantal richtlijnen hoe ‘veilig’ door te verwijzen: - de jongere moet zich aanvaard voelen in zijn/haar problematiek; - een samenvatting van de ernst van de problematiek moet aan de jongere gegeven worden; - de doorverwijzing dient procesmatig te gebeuren (tempo respecteren, onderhandelen); - het waarom van de doorverwijzing moet uitgelegd worden; - de jongere moet uitleg krijgen over wat hij/zij kan verwachten van de dienst waartoe ze verwezen worden; - een positieve connotatie dient gegeven te worden aan hulpverlening; - de voor- en nadelen van de alternatieven moeten bespreken worden (GGZ, privé, opname). Wat als de jongere niet wil doorverwezen worden: - het is raadzaam om de verantwoordelijkheid voor de begeleiding niet alleen te dragen, maar te delen met anderen. Hierbij denken we in eerste instantie aan collega’s, maar ook aan externe hulpverleners, bijvoorbeeld GGZ. Zij kunnen je steunen en adviseren over de begeleiding; - als de jongere er niet mee akkoord gaat dat je met derden over zijn/haar probleem spreekt, kan en mag je zonder medeweten van de jongere met een collega overleggen. Ook een deskundig contactpersoon kan voor overleg en advies geconsulteerd worden. Wat als de jongere niet wil dat zijn/haar ouders op de hoogte worden gebracht van zijn/haar suïcidaliteit: - uit paniek en zonder toestemming van de jongere de ouders betrekken is niet werkbaar; - het contact met de omgeving (ouders en anderen) stimuleren. Het is hierbij belangrijk dat je je eigen visie op het belang van contact met de ouders uitlegt; - in de eerste gesprekken de jongere volgen (joinen) en empatisch zijn voor zijn/haar situatie om nadien (wanneer er een vertrouwensband is) progressief te ‘disjoinen’ en afspraken te maken rond hoe andere kunnen betrokken worden (wat mag wel/niet besproken worden, is de jongere erbij, ...); - reeds in het begin van de gesprekken aangeven dat je geen absolute geheimhouding kan garanderen, maar dat je de jongere zal inlichten als je iemand zal contacteren.


365


Bijlage 8: Signalen waarbij de hypothese ‘vermoeden van ASS’ kan worden gesteld650 Hier volgen voorbeelden van leerkrachtsignalen die alertheid uitlokken: - de leerling voelt ‘raar’ aan: een signaal dat vaag lijkt, maar van het grootste belang is. Bij doorvragen horen we vaak dat de leerkracht geen vat krijgt op het kind, dat zijn inspanningen niet resulteren; - de leerling past zich moeilijk aan bij het aanleren van schoolse routines, bij overgangen, bij het wisselen van activiteit, bij nieuwe situaties. Hij vertoont weerstand, huilbuien, angst; - samenwerking zorgt voor problemen. Klassikale instructies komen niet over, samenspel lukt niet, de leerling vertoont eigenaardigheden (sociaal, motorisch enz.) bij interacties. Hij is erg afstandelijk of net andersom, domineert te fel. Hij faalt bij het groepsgebeuren; - zijn spelgedrag is anders dan dat van de andere leerlingen, meer stereotiep en weinig ‘doe alsof’ spel; - soms zijn de signalen minder duidelijk. Het is bijvoorbeeld een erg drukke, ‘stoute’ leerling, die er ‘maar doorheen loopt’ of net andersom, een initiatiefloze, passieve leerling; - gedrag en taal fungeren heel vaak als aanmelding, hoewel het probleem later ASS blijkt te zijn. Hier volgen enkele voorbeelden van observaties door de CLB-medewerker: - de pedagoge ziet een leerling telkens opnieuw een handeling herhalen, geen andere oplossingsweg zoeken, alsof hij vast hangt bij de uitvoering; - de verpleegkundige merkt een beklemde of overdreven reactie bij het medisch onderzoek: de leerling wil zich niet laten onderzoeken, wil niet aangeraakt worden, stelt bij herhaling dezelfde ongeruste vragen, vraagt om mee naar de kleedhokjes te gaan; - Een teamlid voelt dat de communicatie, het contact niet klopt, dat er gebrek is aan wederkerigheid tijdens gesprekjes of interacties. De hypothese vermoeden van ASS651 moet zeker worden geformuleerd wanneer een kind:

650

Willems L. & Peeters G. Autisme. Stappenplan voor onderzoek en begeleiding. VCLB-Service, 2003 651 Hellemans H., Peeters W., Roeyers H. e.a. , 2009. Classificerend diagnostisch protocol autismespectrumstoornissen bij minderjarigen, VAPH en wetenschappelijke feedback augustus 2013 door Prof. Dr. H. Roeyers en Dr. M. Dereu verwijzend naar Dereu M. e.a. Screening for autism spectrum disorders in Flemish day-care centres with the Checklist for Early Signs of Developmental Disorders In Journal of Autism and Developmental Disorders October, oktober 2010 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

366


-

op de leeftijd van 2 jaar geen enkel woord spreekt652; op 3 jaar geen zinnen vormt; niet reageert op de eigen naam; niet lacht; gehoorgestoord lijkt of slecht oogcontact maakt; een duidelijk gebrek aan wederkerigheid in de sociale interacties vertoont; in de loop van zijn ontwikkeling talige of sociale vaardigheden verliest; niet lijkt te weten hoe het moet spelen met speelgoed; zijn speelgoed of andere objecten op obsessieve wijze in lijnen plaatst; vertraagd ontwikkelt; in het tweede levensjaar regressie doormaakt.

Het is met name aangewezen om deze mogelijke indicatoren na te gaan bij kinderen - die te vroeg werden geboren653; - met een oudere broer of zus met ASS654; - bij wie reeds een (ontwikkelings)stoornis is vastgesteld en waarbij men ASS over het hoofd kan zien, zoals kinderen met een auditieve, visuele en/of verstandelijke beperking, een stoornis in de taalontwikkeling of ADHD.

367

652

Dit kan ook blijken uit terugblik, retrospectief in de anamnese. Wetenschappelijke feedback augustus 2013 door Prof. Dr. H. Roeyers en Dr. M. Dereu 654 Wetenschappelijke feedback augustus 2013 door Prof. Dr. H. Roeyers en Dr. M. Dereu 653



Bijlage 9: Overzicht kind- en contextkenmerken655 Hier volgt een overzicht656 van kind- en contextkenmerken die kunnen worden geïnventariseerd of onderzocht bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis. Richtinggevend bij handelingsgericht onderzoek is dat gegevens doelgericht worden verzameld met het oog op het beantwoorden van de hulpvragen.

1. Kindkenmerken 1.1.

1.2.

Cognitief functioneren: - ontwikkelingsniveau657 - profiel van cognitieve vaardigheden (al dan niet harmonisch) - profiel executieve functies658 o werkgeheugen o planning o organisatie o timemanagement o metacognitie o responsinhibitie o emotieregulatie o volgehouden aandacht o taakinitiatie o doelgericht gedrag o flexibiliteit Communicatie: verbaal en non-verbaal659: - wederkerigheid - nabijheid of afstand houden - mimiek, lichaamstaal, lichaamshouding, gebruik van gebaren - intonatie, toonhoogte - taalvorm (klankleer, woordvorming, zinsbouw) - taalinhoud (woordenschat, betekenis woorden en zinnen)

655

Geïnspireerd op intakevragenlijsten Pameijer, N., Handelingsgerichte diagnostiek, Acco, Leuven, 2004 en fiches uit Van de Veire H. e.a., De Leidraad, Methodiek in leerlingenbegeleiding, Verkenning van de hulpvraag. 656 Dit overzicht heeft niet de intentie volledig te zijn, maar is een aanzet tot het breed exploreren van kind- en contextkenmerken. 657 Binnen dit protocol is een inschatting van het ontwikkelingsniveau van belang om te kunnen nagaan of gedrag daar al dan niet bij aansluit (ernstinschatting) en/of om interventies op af te stemmen. Voor het beantwoorden van onderzoeksvragen over hoogbegaafdheid, zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking, verwijzen we naar de respectievelijke protocollen. 658 Zie Bijlage 25: Executieve functies 659 Voor het beantwoorden van specifieke onderzoeksvragen over de spraak- en taalontwikkeling, verwijzen we naar het Protocol spraak en taal. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

368


taalgebruik (communicatie) metalinguïstisch bewustzijn (nadenken over taal) begrijpen van non-verbale communicatie begrijpen van gesproken taal

1.3.

Leerontwikkeling660: - leervorderingen (lezen, spellen, rekenen, muzische vaardigheden, VOET, …) - verwerven van leerstof en leertempo

1.4.

Lichamelijk functioneren en uiterlijke kenmerken Anamnese: - familiale anamnese en het voorkomen van neurologische en/of erfelijke ziekten; - gezondheidstoestand: chronische aandoeningen661 (zoals astma, diabetes, epilepsie, ziekte van schildklier of bijnierschors, kanker, CVS, gewrichtsreuma, spierziekten, eczeem of andere huidproblemen, … ), gekende beperkingen, psychosomatische klachten (buikpijn, hoofdpijn, vermoeidheid), automutilatie, doorgemaakte infectieziekten zoals recente griep, mononucleose, hepatitis, aids, …; - medicatiegebruik: anti-epileptica, corticosteroïden, anticonceptiepil bij meisjes; - alcohol- en druggebruik (cannabis, cocaïne en amfetamine); - tekenen van stress: hoofdpijn, spierpijn, vermoeidheid, pijn in de borstkas, ademhalingsproblemen, vermindering eetlust, trillen, duizeligheid, versnelde hartslag, constipatie/buikpijn, hoge bloeddruk, …; - slaapproblemen zoals moeilijk inslapen of juist teveel slapen, geregeld wakker worden, nachtmerries, slaapwandelen, (terug) bedplassen662, ... De kwaliteit en duur van de slaap wordt bevraagd. Men heeft het gevoel niet uitgeslapen te zijn en hierdoor overdag minder goed te functioneren; - eetgedrag: te weinig eetlust of eerder teveel eten, veranderingen in eetpatroon, eenzijdige voeding of een ‘alternatieve’ behandeling (zoals diëten of voedingssupplementen) met mogelijk voedingstekorten als gevolg (tekort aan vitamine B6, B12, C, ijzertekort, …); - maag-darm problemen: obstipatie, maagklachten; - menstruatiecyclus: pijnen, premenstruele syndroom;

660

Voor het beantwoorden van onderzoeksvragen over lees-, spellings en/of rekenproblemen verwijzen we naar de respectievelijke protocollen. 661 Zowel het hormonaal onevenwicht, het tekort aan neurotransmitters (serotonine en noradrenaline) als de chronische pijnen kunnen leiden tot stemmingsproblemen of een depressie. 662 Swinnen L., Enuresis nocturna (bedplassen) bij kinderen met gedragsen emotionele problemen, TOKK, 2001 (1) Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

369

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis voorkomen van paniekaanvallen of hyperventilatie: hartkloppingen, zweten, misselijkheid, tintelingen, verdoofd gevoel, verstoringen van het zicht, ademnood of verstikkingsgevoel, pijn aan de borst, koude- en warmteaanvallen, koude - klamme handen, spierspanning, uitputting, trillingen, duizelingen, maagproblemen, snauwen, geeuwen, onrustig gedrag, …; - gedrag algemeen in functie van leeftijd: veel huilen, chaotisch, ongeconcentreerd en geagiteerd, regressie of mutisme. Klinisch onderzoek: - evolutie van lengte - gewicht, hoofdomtrek663, pubertaire kenmerken; - de zintuiglijke functies, tenminste visus en gehoor; - inspectie van de huid, hoofdhaar en nagels; - fysionomie en de aanwezigheid van dysmorfe664 kenmerken; - aandacht voor de fysieke gezondheid en letten op tekenen van deprivatie of mishandeling; - bloeddruk en pols; - schildklierpalpatie; - spiertonus, spierkracht en laxiteit van de gewrichten; - mogelijke signalen van epilepsie. -

1.5.

Sociaal-emotioneel functioneren: - naar buiten gericht probleemgedrag zoals agressief gedrag, fysiek geweld gebruiken, veel ruzie maken, pesten, slecht luisteren, ongehoorzaam, opstandig, koppig, brutaal zijn, regels doorbreken, spijbelen, prikkelbaar zijn, coërcief of dwinggedrag, driftbuien, ...; - naar binnen gericht probleemgedrag zoals stil, teruggetrokken, verlegen, in zichzelf gekeerd, verdrietig, somber, angstig, lusteloos zijn, laag zelfbeeld, weinig zelfvertrouwen, lage assertiviteit, sociale communicatieproblemen, stemmingsschommelingen, gepest worden, suïcidegedachten of – pogingen665, …; - overbeweeglijkheid, druk gedrag, verbaal druk zijn, …; - gedrag tijdens overgang van de ene klasactiviteit naar de andere, tijdens vrije klasmomenten, tijdens de schoolse maaltijden, bij schoolexterne activiteiten, bij groepswerk, tijdens de speeltijd, ...; - probleembeleving; - inzicht in eigen aandeel in probleemsituaties, schuldbesef, attributies; - reactie op moeilijkheden, omgaan met frustraties (copingstrategieën);

663

Van Hoeck K., Standaard groei en pubertaire ontwikkeling. Groei van het hoofd, Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg, blz. 11 en 102-105, www.vwvj.be/groei/standaard 664 Van Hoeck K., Standaard groei en pubertaire ontwikkeling. Een systematiek in het kijken naar dysmorfie, Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg, blz. 106 – 122. 665 Zie Bijlage 2: Spoedintake bij suïciderisico Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

370


-

1.6.

1.7.

veerkracht666; temperament (activiteitsniveau, aanpassingsvermogen, prikkelgevoeligheid, snelheid en intensiteit van reageren, stemmingskwaliteit, afleidbaarheid en aandacht)667; competentiegevoel668, zelfvertrouwen; reactie op (gedrags)regels, rechtvaardigheidsgevoel, gevoeligheid voor bijsturing; weerbaarheid; sociaal inzicht, sociale vaardigheden, onderhandelvaardigheden; omgang met volwassenen zoals ouders, leerkrachten en met andere kinderen of jongeren, zoals broers/zussen, medeleerlingen, vrienden en dit in verschillende situaties.

Werkhouding en taakgedrag669: - concentratie; - taakgerichtheid; - motivatie, interesse voor schoolse taken; - doorzettingsvermogen; - zelfstandigheid; - behoefte aan individuele aandacht; - faalangst. Aanvullende informatie: - interesses, vrije tijd, hobby’s; - spel: overeenkomstig ontwikkelingsniveau, voorkeursspel, samenspel, stereotypieën, spelplezier, omgaan met competitie670; - zelfredzaamheid (bijvoorbeeld aankleden, eten, gebruik geld of telefoon, uitvoeren huishoudelijke taakjes, persoonlijke hygiëne, …); - schoolloopbaan; - schoolverzuim.

666

Veerkracht is het vermogen tot normale ontwikkeling onder moeilijke omstandigheden, ‘elasticiteit’, herstellingsvermogen. Zie Diagnostisch materiaal voor RS-nl, Resilience Scale. 667 Zie Hellinckx W., Grietens H. & Geeraert L., Hulp bij opvoedingsvragen, Acco, Leuven, 2000, blz. 19 en Bijlage 24: Executieve functies 668 Zie Diagnostisch materiaal voor CBSA, competentiebelevingsschaal voor adolescenten en CBSK, competentiebelevingsschaal voor kinderen. 669 Geïnspireerd op intakevragenlijsten Pameijer Zie ook cognitief functioneren voor het profiel van de executieve functies.


371


2. Contextkenmerken 2.1.

Klas- en schoolkenmerken671 Klassenmanagement: - duidelijkheid in ruimte, tijd en activiteiten: opstelling meubilair, ordening van materiaal, duidelijkheid over wat kan op welke plaats, duur en volgorde van activiteiten, tijdsaanduidingen, verloop van overgangen, voorspelbaarheid en klasroutines, ...; - organisatie van de lessen; - ondersteuning van de werkhouding en werkorganisatie. Methodekenmerken: - duidelijkheid van de instructies; - overzichtelijkheid werkbladen; - differentiatiemogelijkheden; - mogelijkheid tot zelfstandig werken; - mate van herhalingsleerstof. Pedagogische werkwijze: - afstemming op de verschillende kindkenmerken; - betrokkenheid, warmte en steun: open communicatie, kind betrekken bij beslissingen, benadrukken van wat goed gaat, begaan zijn met de leerlingen, ...; - disciplinering en structuur: inbouwen van routines, duidelijke regels hanteren, negeren van onbelangrijk ongewenst gedrag, hanteren van gepaste straf na ongewenst gedrag, ...; - monitoring en follow-up; - ondersteuning van de autonomie van de leerling; - probleembeleving door de leerkracht; - stressniveau en stressbestendigheid van de leerkracht. Vakkennis en didactische vaardigheden: - kennis van en inzicht in de normale ontwikkeling; - theoretische achtergrond van gedragsen emotionele problemen; - zicht op deelvaardigheden die een bepaalde taak vereisen; - inzicht in de opbouw van opdrachten; - vaardigheid om de leerling (ortho-)didactisch ondersteunen; - instructies: duidelijkheid, differentiatie, ...;

671

Zie Diagnostisch materiaal, Kijkwijzers


372


werkvormen afgestemd op de onderwijsbehoeften van leerlingen.

Groepskenmerken en sfeer: - klassfeer: drukte, prestatiegerichtheid, ...; - rolverdeling binnen de groep: informele leiders, volgers, rolmodellen, ...; - gedrag van medeleerlingen ten opzichte van elkaar: prosociaal gedrag, kwaliteit van de communicatie, tolerantie in de groep, begrip voor leerlingen die het (sociaal) moeilijk hebben, pestgedrag, kliekjes, ...; - houding tegenover (sociale) regels; - spijbelen. Aanvullende informatie: - Ruimtelijke omgeving en infrastructuur: klasgrootte aangepast aan het aantal leerlingen, verduistering tegen (zon)licht, omgevingsgeluiden, speelmogelijkheden op de speelplaats, … 2.2.

Thuisomgeving

Kinderen groeien op in verschillende gezinsvormen. In het samenleven van waaruit kinderen en jongeren worden opgevoed kunnen volgende activiteiten worden onderscheiden672: - verzorgen: aandacht voor slaap, voeding, hygiëne, ...; - leren/werken: leren zich zelfstandig te kleden, leren fietsen, schools leren, huiswerk maken, huishoudelijke taken uitvoeren (speelgoed opruimen, bed opmaken, ...), ...; - spel/ontspanning: activiteiten waar de nadruk ligt op het plezier dat het kind eraan beleeft, uitstapjes maken, bezoek ontvangen, op vakantie gaan, ...; - sociale omgang/spreken: overgangsmomenten waarop ouder of kind niets bepaalds doen, maar er wel interactie ontstaat (bijvoorbeeld wanneer een kind thuiskomt van school en in de zetel wacht tot het eten klaar is, de interactie in de auto op weg naar school, wanneer een kind meegaat boodschappen doen, ...). Het bevragen of observeren van deze concrete situaties geeft inzicht in hoe er gehandeld en gedacht wordt. Pedagogisch klimaat673 en pedagogische vaardigheden674:

672

Hellinckx, W. e.a., Hulp bij opvoedingsvragen, Acco, Leuven, 2002 Zie Diagnostisch materiaal: Gezinsklimaatschaal. en Bijlage 24: Opvoedingsstijl 674 Hellinckx, W. e.a., Hulp bij opvoedingsvragen, Acco, Leuven, 2002 Hellinckx verkiest de term ‘situatiehantering’ in plaats van de pedagogische vaardigheden, omdat dit minder eenzijdig verwijst naar de ouders. De manier waarop situaties worden gehanteerd wordt immers bepaald door zowel factoren in de ouders als door factoren in het kind. 673


373


-

-

-

afstemming op de verschillende kindkenmerken: stemt de ouder zich af op het ontwikkelingsniveau van het kind, stelt de ouder leeftijdsadequate verwachtingen aan het kind of wordt het kind overvraagd/ondervraagd; betrokkenheid, warmte en steun: affectie en positieve bejegening van het kind, open communicatie, kind betrekken bij beslissingen, benadrukken van wat goed gaat, zich kunnen inleven in het kind, interesse voor; disciplinering en structuur: inbouwen van routines, duidelijke regels hanteren, negeren van onbelangrijk ongewenst gedrag, hanteren van gepaste straf na ongewenst gedrag, ...; monitoring en follow-up: is er leeftijdsadequaat toezicht en controle.

Steun bij de sociaal-emotionele ontwikkeling: - hoe leert de ouder sociaal adequaat gedrag aan zijn kind?; - hoe staan ouders tegenover agressief gedrag als oplossing in sociale probleemsituaties?; - geven ouders uitleg bij sociale situaties?; - bevorderen ouders het contact met vriendjes?; - hoe reguleert de ouder de emoties van het kind?; - zijn ouders voldoende sensitief voor de noden van het kind?; - welke rolmodellen heeft het kind?; - in welke mate wordt de relatie tussen ouders en kind gekenmerkt door erkenning, rechtvaardigheid en vertrouwen?; - is er sprake van verwaarlozing of mishandeling? Relevante gezinskenmerken: - familieanamnese voor psychopathologie; - gezinssamenstelling; - financiële draagkracht; - relatie tussen de ouders (bijvoorbeeld stabiele en harmonieuze relatie, moeilijke echtscheiding, herhaalde wisselingen van de ouderfiguren); - sociaal netwerk: grootouders, familie, vrienden, ...; - probleembeleving door de ouders en het gevoel de opvoeding aan te kunnen; - overeenstemming tussen de ouders over inschatting moeilijkheden en aanpak; - stress bij de ouders. Aanvullende informatie: - kenmerken van de buurt waarin het gezin woont.


374


Bijlage 10: Voorbeeld ICF-schema voor gedragsen emotionele problemen NAAM: Simon – LEERJAARNIVEAU: 3de leerjaar Model ingevuld op basis van intake en onderzoek

Functies en anatomische eigenschappen intellectuele functies: geen stoornis geen evidentie voor aandachtsproblemen denktempo: vermoeden van traag denktempo vanuit perfectionisme zwak audioverbaal geheugen (korte en lange termijn) wordt gecompenseerd door zijn inzet temperament: sterk doorzettings-vermogen, open, inschikkelijk, nauwgezet, psychische stabiliteit: o uit extern onderzoek: klinische score voor angstig-depressief en teruggetrokkendepressief gedrag o uit interview: overgevoelig, zorgelijk goede taalfuncties, m.u.v. zwakkere fonologische functies

AANMELDINGSKLACHTEN/categoriale diagnoses: vermoeden van dyslexie, gedragsen/of emotionele stoornis

Activiteiten gedrag: o tolerantie in relaties: prikkelbaar o reguleren van gedrag in gezelschap: woedeuitbarstingen, opvliegend, verbale agressie, frustratie, huilbuien, … tijdens het schooljaar. In de vakanties is Simon zeer ontspannen reageren op eisen: lage frustratietolerantie leren lezen: ernstige beperking leren schrijven: ernstige beperking in spellen, geen beperking in schrijfvaardigheid spreken/converseren: is vlot in contactname, in interactie en kan vlot communiceren over zijn beleving, vertoont wel woordvindingsmoeilijkheden en taalformuleringsproblemen bij spontaan spreken, tussenmenselijke relaties: gaat geen relaties aan op school

Externe factoren Moeder beschrijft Simon: gevoelig, perfectionistisch, veeleisend, wil de beste zijn Hulpverlening (privaat werkende logopedist): ouders zijn niet tevreden met het behaalde resultaat van de reeds 2 jaar durende revalidatie. Jongere en oudere broer: moeder geeft aan dat Simon zich door hen onder druk gezet voelt – Simon bevestigt dit. Ouders: Moeder voelt zichzelf machteloos, weet niet meer hoe Simon te helpen en kan bij tijden ook het geduld niet meer opbrengen om dit te doen. Ze heeft het gevoel dat ze de band met haar kind aan het verliezen is, t.g.v. de conflicten, hij mijdt contact met haar. Ze maakt zich zorgen om Simons welbevinden. Moeder is niet zijn vriend, dixit Simon, papa wel, doch papa mengt zich niet in schoolse aangelegenheden Klasgenoten vergelijken punten en zijn sterk op punten gericht, dixit Simon.

Participatie onderhouden van gezinsrelaties: o Simon zijn gedrag verstoort momenteel de harmonie binnen het gezin. Moeder meldt een grote rivaliteit met zijn broers. o Hij wil liever niet meer met mama aan schoolse taken werken. Op school heeft hij weinig vrienden 375 Participeert nog vlot in de klas, vlgs de leerkracht. Participeert vlot bij de scouts en sportclubs, heeft er veel vrienden.

Persoonlijke factoren Willen: hij wil de beste zijn, wil niet meer met mama aan schoolse taken werken, wil niet meer luidop lezen in de klas en participeren aan dictees, wil wel op therapie komen in de hoop dat het helpt. Voelen: hij maakt zich zeer veel zorgen over school, over ouders, over jongere broer, hij voelt zich door moeder onder druk gezet om te oefenen terwijl hij ervaart dat hij zijn uiterste best doet en al op de toppen van zijn tenen loopt, voelt zich algemeen nog goed thuis, voelt zich niet goed op school. Hij voelt zich momenteel niet geholpen door de logopedist. Overtuiging: hij is van mening dat hij onvoldoende kan participeren in de klas. Simon weet niets over dyslexie, kent het woord zelfs niet Coping: uitzonderlijk optimale inzet


Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis INTER- en INTRABEÏNVLOEDING -

Simon zijn nauwgezetheid, zijn lage frustratietolerantie, zijn gevoeligheid, bemoeilijken het omgaan met zijn dyslexie en de consequenties ervan. Zo maakt zijn doorzetting dat hij enorme inspanningen levert en – in zijn beleving – geen succeservaringen heeft. Het tragere denktempo heeft te maken met zijn optimale inzet, hij controleert zichzelf meermaals. De attitude van mama zet hem nog meer onder druk. Zij verwacht meer inzet en Simon loopt nu reeds op de toppen van zijn tenen. In zijn beleving vraagt ze het onmogelijke. Hetzelfde geldt voor hem.

STOORNISSPECIFIEKE INFORMATIE -

Ernstige dyslexie: o zwakke fonologische vaardigheden, verliest zich in de sequentiëring, heeft geen woordbeelden opgebouwd o inclusief gestoorde spellingsvaardigheden o het lezen van woorden verloopt minder vlot dan het lezen van teksten: contextondersteuning o de leeskwaliteit is vrij behoorlijk (veeleisendheid), het leesvloeiendheid/-vlotheid is er niet doordat het tempo veel te traag is.

HYPOTHESES

376 -

gedragsproblematiek en emotionele problematiek gevolg van het overvraagd worden: te veel spanning tussen demands-capacities en bijkomend een lage frustratietolerantie geen evidentie voor een aandachtsproblematiek het trage denkproces te wijten aan overdreven zelfcontrole en intolerantie voor fouten geen echte schrijfmotorische problematiek: waarschijnlijk gevolg van het te hoge tempo op school

Met dank aan Nadja Brocatus Zie ook Brocatus, N. Het biopsychosociale model: implementatie in de klinische praktijk van een CAR d.m.v. ICF, in: Signaal, 78, 2012



Bijlage 11: Breinontwikkeling675 bij adolescenten - Use it or lose it676 De adolescentie677 is een bijzondere, maar ook complexe periode. Heel wat van de veranderingen in het sociaal gedrag van adolescenten komen niet enkel voort uit leeftijdsveranderingen of de specifieke klas waar ze in zitten, maar worden eveneens biologisch gestuurd. Allereerst verandert het uiterlijk van jongeren, waardoor de omgeving anders op hen gaat reageren. Daarnaast zorgen veranderingen in hormonen ervoor dat emoties vaker en heftiger opspelen en niet altijd in balans zijn. Verder maken de hersenen, deels gestuurd door hormonen, tot rond het 25ste levensjaar een transformatie door. Daarbij ontwikkelen verschillende hersengebieden volgens een eigen tijdschema. Ongeveer rond de leeftijd van 11 jaar starten reorganisatiewerken in zones die te maken hebben met de controle van impulsiviteit, sociale vaardigheden en risicotaxatie. Een van de laatste zones die volledige specialisatie bereikt, is verantwoordelijk voor het nemen van evenwichtige beslissingen. De jongere is dan al 16 jaar of ouder. Het onderzoek waarbij hersenen in actie in beeld worden gebracht, kan een nieuw perspectief bieden op de ontwikkeling, het gedrag en de motivaties van jongeren. Bij de interpretatie ervan is evenwel voorzichtigheid geboden. Onderzoeksbevindingen over een groep kunnen immers niet worden doorgetrokken worden naar individuen. Daarvoor is die onderlinge variatie te groot. Bovendien leeft een jongere nooit in een vacuüm. Mensen zijn sociale wezens en de onderlinge interacties beïnvloeden ons gedrag, ook dat van jongeren678.

675

Het brein slaat op de combinatie van ‘de hersenen als orgaan’ en ‘de hersenen als zetel van het verstand’. Het omvat zowel het lichamelijke als het geestelijke aspect van de menselijke hersenen. 676 Crone E., Het puberende brein, Bert Bakker, Amsterdam, 2008; Crone E., Het sociale brein van de puber, Bert Bakker, Amsterdam, 2012; Nelis H. & van Sark Y., Puber brein binnenstebuiten, Kosmos, Utrecht, 2009; Adriaenssens P., Tussen zwart en wit, de kleur van de adolescentie, in: Deklerck J. (red.), Preventie en aanpak van probleemgedrag in het onderwijs, een veelkleurig verhaal, Acco, Leuven, 2012, blz. 31 677 De adolescentie is de levensfase tussen de kindertijd en de volwassenheid. Het begin ervan valt samen met de puberteit en is vrij gemakkelijk vast te stellen omdat er dan duidelijk meetbare hormonale veranderingen plaatsvinden. Het einde van de adolescentie is niet zo eenvoudig te bepalen. Het kan gezien worden als het tijdstip waarop de maatschappij volwassen gedrag van iemand verwacht. In deze bijlage bakenen we adolescenten af als jongeren tussen 10 en 25 jaar. 678 Zie ook Theoretisch deel, Inleiding Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

377

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis OPBOUW VAN ONS BREIN De hersenen bestaan uit miljarden zenuwcellen die met elkaar in verbinding staan. Samen met het ruggenmerg vormen de hersenen het centrale zenuwstelsel. De hersenen zijn opgebouwd uit grijze en witte stof. De grijze stof cellen zijn de zenuwcellen (neuronen) die de werkkracht van de hersenen uitmaken. De witte stof bestaat uit zenuwbanen met een glibberig laagje (myeline) eromheen. Door deze banen wordt informatie gestuurd met behulp van neurotransmitters, boodschappercellen die informatie heen en weer sturen. Hoe meer banen van de witte stof, hoe sneller informatie heen en weer wordt gestuurd. In onze ‘grijze massa’ zijn een aantal onderdelen te onderscheiden, elke met een eigen functie. De hersenstam aan het einde van het ruggenmerg staat in voor basisfuncties, hartslag, bloeddruk, ademhaling. Dit is ook het centrum van aandacht, van wakker zijn. De hersenstam is noodzakelijk om in leven te blijven. Vanuit de hersenstam stuurt de pons informatie door van de hoger gelegen hersengebieden naar het cerebellum. Het cerebellum is de structuur helemaal aan de achterkant van de hersenen. Het is van belang bij motoriek, geheugen en het ervaren van gevoelens. Boven de pons bevinden zich de middenhersenen, belangrijk voor sensorische en motorische signalen. Voor de middenhersenen bevinden zich de thalamus en de hypothalamus. Beide structuren reguleren hormonen en lichaamsfuncties, zoals warmte- en kouregulatie. De basala ganglia en de amygdala zijn dieper gelegen structuren, die soms de ‘emotionele hersenen’ worden genoemd. De basale ganglia zijn belangrijk voor leren en beloning. De amygdala wordt actief bij het verwerken van emoties. Meer naar voren liggen de grote hersenen met de cerebrale cortex (of schors). Dit is een gekronkelde buitenlaag van de hersenen met een heel groot oppervlak. Hij speelt een belangrijke rol bij het leren van nieuwe informatie maar ook voor de interpretatie van complexe emoties, zoals meedenken, meevoelen, intenties begrijpen en relaties tegen elkaar afwegen. De cerebrale cortex bestaat uit vier belangrijke delen genoemd naar de beenderen waaronder ze liggen: - de occipitale cortex bij het achterhoofd, voornamelijk verantwoordelijk voor visuele waarneming; - de temporale cortex onder het slaapbeen aan de zijkanten van het hoofd, vooral belangrijk voor het gehoor, taalfuncties, het geheugen en het verwerken van complexe emoties, zoals het begrijpen en ‘aflezen’ van intenties; - de pariëtale (wand) cortex aan achterkant van het hoofd boven de occipitale cortex, onder andere verantwoordelijk voor integratie van zintuiglijke informatie en ruimtelijke waarneming;


378


de frontale cortex bij het voorhoofd, belangrijk voor intelligent en doelgericht gedrag, opgelijst als executieve functies679. Daarnaast worden ook zelfbeeld, relaties met anderen en de vaardigheden om je in iemand anders te verplaatsen en na te denken over eerlijkheid en wederkerigheid voor een groot deel gestuurd door de frontale cortex.

De cerebrale cortex bestaat uit een twee helften of hemisferen. De mogelijke eigen functies van de linker- en rechterhelft in sociaal gedrag worden nog steeds niet helemaal begrepen. Enkel voor de taalfuncties is aangetoond dat deze bij de meeste mensen links in de hersenen zijn gelokaliseerd. Voor allerlei andere functies is het nog niet goed duidelijk en rapporteren onderzoekers heel vaak dat bepaalde vaardigheden allebei de kanten van hersenen activeren. De twee hersenhelften staan continu in verbinding via het corpus callosum, een soort balk in het midden van de hersenen met de grootste dichtheid aan verbindingen. Deze dichtheid is belangrijk omdat informatie heel snel tussen de hersenhelften heen en weer moet worden gestuurd.

379

679

Zie Bijlage 25: Executieve functies. Dawson P. & Guare R., Slim maar …, Hogrefe Amsterdam, 2010 en Dawson P. & Guare R., Executieve functies bij kinderen en adolescenten, Hogrefe, Amsterdam, 2010.


Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis BREINONTWIKKELING Alle onderdelen van de hersenen zijn al te zien bij de geboorte. Na de geboorte groeien de hersenen nog door in grootte, maar rond de leeftijd van 6 jaar hebben ze al ongeveer 95% van hun uiteindelijke omvang bereikt. Wel vinden er nog veel veranderingen plaats in de structuur. Toename en gedeeltelijke reorganisatie van de witte stof Gedurende de adolescentie neemt de witte stof geleidelijk aan toe over het gehele brein. Verbindingen die al van jongs af aan zijn gevormd, worden steeds meer versterkt. Vergelijk het met een paadje door het gras dat steeds opnieuw wordt belopen, waardoor het geleidelijk een brede weg wordt. Communicatie tussen cellen nodig voor vaardigheden zoals lopen, rennen, fietsen en praten verloopt zo beter (en sneller). Met de verbindingen die te maken hebben met ons sociaal gedrag, is iets bijzonders aan de hand. Als je als jong kind het pad hebt gevormd in je hersenen dat je steeds wanneer je iets niet weet het aan je ouders kunt vragen, dan zal in de adolescentie iets moeten gebeuren waardoor dat pad minder wordt bewandeld en nieuwe paden worden gevormd. Een andere weg kan bijvoorbeeld zijn dat je bij je vrienden om hulp gaat vragen. Deze nieuwe verbindingen zorgen er uiteindelijk voor dat jongeren de stap zetten naar volwassenheid. Vermoedelijk hebben de puberteitshormonen een belangrijke functie bij het tijdelijk in de war sturen van het zelforganiserend leren van ons brein. Ze spelen in op hersengebieden die emoties versterken waardoor in tot dan toe onbetreden gebieden nieuwe verbindingen kunnen worden gevormd. De tijdelijke onberekenbaarheid van jongeren zorgt niet enkel voor ongemakken, maar houdt verband met veranderingen die essentieel zijn om de overstap te maken van een kinderbrein naar een volwassenenbrein. Groeien en snoeien van de grijze stof Waar er in de vroege kindertijd vooral een toename (overproductie) is van grijze cellen, wordt de grijze stof in de adolescentie eerder ‘gesnoeid’. De afname in de grijze cellen gaat gepaard met een verbetering van de functies in dat gebied. Sterke hersencellen en verbindingen die veel worden gebruikt, blijven over. Minder sterke cellen verdwijnen. Wat niet wordt aangewend, gaat verloren (use it or lose it). Het oefenen van specifieke executieve functies680 bijvoorbeeld, leidt zo niet enkel tot 680

Zie Bijlage: Executieve functies. Dawson P. & Guare R., Slim maar …, Hogrefe Amsterdam, 2010 en Dawson P. & Guare R., Executieve functies bij kinderen en adolescenten, Hogrefe, Amsterdam, 2010.


380

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis verbetering van het zelfmanagement, maar ook tot verandering in de hersenstructuren die de verdere ontwikkeling van de executieve functies zullen ondersteunen. De toe- en afname hersencellen vertoont een bijzonder patroon. Voor sommige hersengebieden vinden ze al plaats in de vroege kindertijd. Zo zijn er een vroege piek en afname voor het motorische gedeelte van de frontale cortex en voor grote delen van de occipitale cortex, hersengebied belangrijk voor de visuele waarneming. Voor andere gebieden, zoals delen van de frontale cortex en de gebieden die ervoor zorgen dat de verschillen hersendelen met elkaar verbonden zijn, duurt het proces van pieken en snoeien veel langer. Dit zijn voor sociaal gedrag uiterst belangrijke gebieden. Zo is de frontaalkwab nodig voor het beoordelen van emoties van anderen. Dit is voor jongeren nog erg moeilijk. Ze denken al snel dat ze geen respect krijgen of dat een opmerking agressief is bedoeld. Mogelijk gaat bij de start van de puberteit het herkennen van emoties op gezichten tijdelijk achteruit of bereikt het minstens even een plateau. Deze verschillende ontwikkelingstrajecten van hersengebieden maken begrijpelijk waarom kinderen vaardigheden op verschillende tijdstippen aanleren. Het plaatst een voetnoot bij het ‘use it or lose it’-principe. Soms zijn de hersenen nog niet rijp om een bepaalde vaardigheid te leren en heeft het trainen ervan niet zo veel zin. Als je op jonge leeftijd goed een taal kunt leren, is het zinvol om deze periode hiervoor te gebruiken. Wanneer de hersengebieden belangrijk voor planning op veertien jaar nog niet gerijpt zijn, stel je je verwachtingen best bij. Zo heeft het niet zo veel zin om een veertienjarige te eisen dat hij uitkomt met zijn zakgeld, ook al kan hij al wel goed rekenen. Aangezien het voor jongeren nog heel lang moeilijk is om prioriteiten te stellen, risico’s in te schatten en beslissingen te nemen, lijkt het aangewezen dat ouders en leerkrachten af en toe blijven grenzen stellen en deze handhaven. Ze nemen zo de rol op van ‘plaatsvervangende prefrontale cortex’. Het emotionele brein De ‘emotiegebieden in de hersenen’ worden al vroeg aangelegd. Het zijn stimulerende systemen gericht op het ‘nu doen’, ‘meteen uitproberen’, ‘eerst genieten’. In adolescentie worden de basale ganglia overactief. Zo reageert het ‘pleziergebied’ van adolescenten feller op (grote) beloningen dan dat van kinderen of volwassenen. Anderzijds komt er in de (vroege) adolescentie nog weinig reactie vanuit de amygdala, het emotioneel hersengebied dat een directe afkeerreactie teweegbrengt bij confrontatie met een mogelijk gevaar. In risicovolle situaties zijn jongeren dus weinig gevoelig voor de negatieve gevolgen, maar zijn ze des te gevoeliger voor mogelijke beloningen. In combinatie met een onvoltooid


381

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis ‘controlecentrum’ in de prefrontale cortex dat impulsen zou kunnen afremmen, zorgen deze mechanismen ervoor dat jongeren heel gevoelig zijn voor verslavingen. Bijkomend risico voor jongeren is dat overmatig drank- en druggebruik remmend werken op de ontwikkeling van de hersenen en ze blijvend kunnen beschadigen. Overigens loeren ook andere verslavingen om de hoek. Zo zijn games beloningsmachines, die in de hersenen dezelfde beloningscircuits stimuleren als eten, seks en stimulerende middelen... Met alle digitale verleidingen is ook het gevaar van overbelasting reëel. Het is geen uitzondering dat jongeren naast hun school een bijbaantje hebben, een website draaiende houden en intensief gamen. Jongeren hebben soms hulp nodig om paal en perk aan te stellen aan risicovol gedrag. Waar volwassenen kunnen vertrouwen op een buikgevoel dat hen aangeeft wat ze beter wel en niet doen, moeten adolescenten zich baseren op een rationele afweging van voor- en nadelen waarbij ze bovendien gevoeliger zijn voor mogelijke positieve uitkomsten dan voor wat fout kan lopen. Wel blijken jongeren tot ‘betere’ beslissingen te komen als een situatie zo eenvoudig mogelijk wordt geschetst. Dit betekent dat het gewoon verbieden om te roken, waarschijnlijk meer kans op succes heeft dan een voorlichtingscampagne over de mogelijke risico’s vanuit de hoop dat jongeren zelf tot de conclusie komen dat het geen goed idee is. Dat de emotiegebieden overuren maken bij adolescenten zien we behalve bij het verwerken van beloningen ook bij een toegenomen gevoeligheid voor uitgesproken positieve of negatieve gezichten. Dit lijkt te worden aangestuurd vanuit de amygdala. Wel zijn er sterke verschillen tussen jongeren onderling. Sommige jongeren trekken zich niets aan van de boze blikken van anderen, terwijl anderen er veel last van hebben. Bij de jongeren bij wie sprake is van een gevoeligheid voor deze sociale signalen, wordt die gevoeligheid in de adolescentie uitvergroot. Mogelijk is een sociale angststoornis gedeeltelijk het gevolg van een overgevoeligheid in emotionele hersengebieden, vooral wanneer zij zich voorbereiden op mogelijke negatieve interacties met leeftijdsgenoten. Hormonale veranderingen De puberteit speelt als startmotor van de adolescentie een belangrijke rol bij vele van de hierboven beschreven ontwikkelingen. Puberteitshormonen zorgen ervoor dat de hersenontwikkeling bij sommige kinderen wat sneller verloopt dan bij andere. Dit betekent overigens niet dat jongeren die verder in de puberteit zijn ook sneller kunnen leren. Er zijn maar een paar hersengebieden die worden beïnvloed door puberteitshormonen en dit zijn voornamelijk hersengebieden die belangrijk zijn voor emoties. Deze hormonen hebben geen directe invloed op het leervermogen, maar eerder op motivatie en sociale interesses. De lichamelijke, sociaal-emotionele en cognitieve ontwikkeling verlopen niet noodzakelijk synchroon. Terwijl de


382

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis geslachtsrijping al voltooid is, zijn jongeren sociaal-emotioneel en cognitief nog lang niet uitgegroeid. Bovendien zijn er verschillen tussen jongeren onderling. De ene jongere is er op alle vlakken ‘vroeg’ of ‘laat’ bij. Bij de andere loopt de fysieke ontwikkeling voorop op de cognitieve, of omgekeerd. Een voor ons interessante hormonale verandering heeft invloed op het bioritme van adolescenten. Gedurende de puberteit geeft het lichaam op een steeds later tijdstip het slaaphormoon melatonine af. Jonge kinderen worden vaak in het begin van de avond al wat slaperig. Bij adolescenten echter treedt het slaapsysteem in de avond nog helemaal niet in werking waardoor ze moeite hebben om in slaap te vallen, tot soms elf of twaalf uur ’s avonds. Het ritme van adolescenten piekt in de middag en avond. Door de lichamelijke veranderingen in de puberteit, zoals de groeispurt, heeft het lichaam echter juist meer slaap nodig. Het risico bestaat dat jongeren chronisch slaaptekort opbouwen, wat dat weer een invloed kan hebben op hun gedrag en stemmingswisselingen versterken. Het protest van jongeren bij vroege activiteiten hoeft dus geen gebrek aan respect voor gezag te betekenen. Het kan evengoed het gevolg zijn van een veranderend bioritme waarbij de puber in een continue jetlag verkeert en bijna nooit voldoende slaap krijgt. Zolang er vroege schooltijden op de agenda staan, is het belangrijk om het slaaptekort zoveel mogelijk te beperken. De meeste adolescenten hebben er baat bij om in het weekend bij te slapen en zo de week erop op school weer te kunnen presteren. Aandacht voor het positieve De eigenheid van het adolescentbrein houdt niet enkel risico’s in, maar biedt ook allerlei unieke mogelijkheden. Waar volwassen beter zijn in het actief houden van informatie en het plannen van handelingen, zorgt de flexibiliteit in de verbindingen bij adolescenten er voor dat ze zich beter aanpassen in een leerperiode. Jongeren zijn vaak vele malen creatiever, idealistischer en vindingrijker dan volwassenen. In de adolescentie zijn het de hersengebieden die belangrijk zijn voor creativiteit en vindingrijkheid, muzikaliteit, sport en maatschappelijke betrokkenheid waar als laatste in wordt gesnoeid. Mogelijk is een nog niet volledig gerijpte frontale cortex in combinatie met goed werkende andere hersengebieden een ideale voedingsbodem voor creativiteit. Gedachten en handelingen die minder worden afgeremd en een planning nog niet volledig gestructureerd verloopt, stellen jongeren in staat om oplossingen te vinden voor problemen waar niemand ooit aan dacht, een veerkracht te tonen die volwassenen met moeite kunnen opbrengen, uitvindingen te doen, talenten te ontplooien, sportprestaties leveren en nog veel meer. Dit zou kunnen betekenen dat de adolescentie de ideale periode is om de hersenontwikkeling bij te sturen en te stimuleren. Zo lijkt de tijd tussen het 15de en 25ste levensjaar hét moment om uit te blinken in muziek, sport of wetenschap.


383

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Verder zorgt een ‘onrijpe’ brein er ook voor dat jongeren op zoek durven gaan naar nieuwe dingen, naar onafhankelijkheid. Als hij alle risico’s zorgvuldig zou afwegen, zou hij misschien nooit het veilige eigen nest durven verlaten om zelf een eigen onafhankelijk leven te beginnen.

384



Bijlage 12: Executieve functies681 1. Definitie Executieve functies682 zijn de cognitieve processen die men nodig heeft om gedrag 683 doelgericht te sturen . Ze spelen een kritieke rol in het reguleren van emotioneel en sociaal functioneren. De verschillende executieve functies zijn onderling verbonden en interageren met andere cognitieve functies. Kinderen worden geboren met het vermogen om executieve functies te ontwikkelen. De mate waarin de functies zich ontwikkelen hangt af van genetische en omgevingsfactoren. In de literatuur is er weinig eenduidigheid over de definiëring, afbakening en indeling van de verschillende cognitieve functies. In deze bijlage beperken we ons tot de benadering van executieve functies door Dawnson P. en Guare R.. Deze auteurs zetten sterk in op de begeleiding van kinderen met problemen in de ontwikkeling van de executieve functies door leerkrachten en ouders.

2. Ontwikkelingsaspecten van de executieve functies684 Tijdens de ontwikkeling van het kind is er sprake van een samenspel van biologische factoren, zoals de ontwikkeling van de hersenen685 en ervaring. Naarmate het kind ouder wordt, kan het meer zelfstandigheid verwerven doordat hij deze vaardigheden meer en meer onder de knie krijgt. Tegen het eind van de adolescentiefase kunnen zij dankzij deze executieve functies redelijk zelfstandig functioneren. Bij de executieve functies kunnen 11 vaardigheden onderverdeeld worden in twee dimensies: Denken (cognitie): Werkgeheugen Planning Organisatie Timemanagement Metacognitie

Doen (gedrag): Responsinhibitie Emotieregulatie Volgehouden aandacht Taakinitiatie Doelgericht gedrag Flexibiliteit

681

Gebaseerd op Dawson P. & Guare R., Slim maar …, Hogrefe Amsterdam, 2010 en Dawson P. & Guare R., Executieve functies bij kinderen en adolescenten. Een praktische gids voor diagnostiek en interventie, Hogrefe, Amsterdam, 2010 682 Binnen ICF valt dit onder de ‘hogere cognitieve functies’. 683 Zelazo P. D.,& Müller U., Executive function in typical and atypical development, in: Goswami U. (Ed.), Blackwell handbook of childhood cognitive development, Blackwell, Oxford, 2002, blz. 445–469 684 Dawson P. & Guare R., Slim maar …, Hogrefe Amsterdam, 2010 685 Zie ook Bijlage 38: Breinontwikkeling bij adolescenten Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

385

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis De tabel hieronder geeft de volgorde weer waarin de verschillende vaardigheden zich ontwikkelen, het bevat definities en geeft voorbeelden van de betreffende vaardigheid bij jongere en oudere kinderen. Executieve functie

Definitie

Voorbeelden

Responsinhibitie

Het vermogen om na te denken voor je iets doet: als het kind erin slaagt de neiging te weerstaan om meteen iets te zeggen of te doen, heeft het de tijd om een oordeel te vormen over een situatie en de invloed daarvan op zijn gedrag. De vaardigheid om informatie in het geheugen te houden bij het uitvoeren van complexe taken. Daarbij gaat het erom eerder geleerde vaardigheden of ervaringen toe te passen in een actuele of toekomstige situatie Het vermogen om emoties te reguleren om doelen te realiseren, taken te voltooien of gedrag te controleren.

Een jong kind kan al een korte tijd wachten zonder de orde te verstoren. Een adolescent kan een ingreep van een scheidsrechter zonder morren accepteren.

Werkgeheugen

EmotieRegulatie

Volgehouden aandacht

De vaardigheid om aandacht te blijven schenken aan een situatie of taak, ondanks afleiding, vermoeidheid of verveling.

Taakinitiatie Het vermogen om zonder dralen aan een taak te beginnen, op tijd en op een efficiënte wijze.

Een jong kind kan aanwijzingen van een of twee stappen onthouden en opvolgen. Een kind uit de bovenbouw onthoudt wat verschillende leraren van hem verwachten. 386 Een jong kind dat deze vaardigheid meester is, kan zich binnen korte tijd van een teleurstelling herstellen. Een tiener weet hoe hij zijn zenuwen voor een wedstrijd of een toets moet beheersen om vervolgens goed te presteren. Een voorbeeld voor een jong kind is een karweitje van vijf minuten voltooien, onder enig toezicht. Een tiener kan met korte pauzes en tot twee uur vol aandacht aan zijn huiswerkopdrachten werken. Een jong kind kan meteen nadat het aanwijzingen heeft gekregen met een karweitje of opdracht beginnen. Een tiener wacht niet tot het laatste moment om met een opdracht te beginnen.


Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Planning/ Prioritisering

Organisatie

Timemanagement

Doelgericht gedrag

Flexibiliteit

Metacognitie

De vaardigheid om een plan te maken om een doel te bereiken of een taak te voltooien. Het gaat er daarbij ook om dat het kind in staat is beslissingen te nemen over wat al dan niet belangrijk is. Het vermogen om systemen te ontwikkelen en te onthouden om op de hoogte te blijven van informatie en benodigde materialen. De vaardigheid om in te schatten hoeveel tijd je hebt, hoe je deze het beste kunt verdelen en hoe je een deadline moet halen. Het besef dat tijd belangrijk is. Het vermogen om een doel te formuleren, dat te realiseren en daarbij niet afgeleid of afgeschrikt te worden door tegengestelde belangen. De vaardigheid om plannen te herzien, als zich belemmeringen of tegenslagen voordoen, zich nieuwe informatie aandient of er fouten gemaakt worden. Het gaat daarbij om aanpassing aan veranderende omstandigheden. Het vermogen om een stapje terug te doen om jezelf en de situatie te overzien, om te bekijken hoe je een probleem aanpakt. Het gaat daarbij om zelfmonitoring en zelfevaluatie. Je vraagt je bijvoorbeeld af: hoe breng ik het ervan af? Hoe heb ik het gedaan?

Een jong kind kan onder enige begeleiding bedenken hoe het een conflict tussen leeftijdsgenootjes kan oplossen. Een tiener kan een plan opstellen om een vakantiebaan te krijgen. Een jong kind kan, na aansporing, speelgoed op de juiste plaats terugleggen. Een tiener kan benodigdheden voor een sport ordenen en lokaliseren. Een jong kind kan een korte taak binnen de door een volwassene aangegeven tijdslimiet voltooien. Een tiener kan een schema opstellen om bepaalde deadlines te halen. Een kind uit het derde kan tot de pauze doorwerken aan een taak. Een tiener kan gedurende een langere tijd geld verdienen en sparen om iets belangrijk te kopen. Een jong kind kan zich zonder al te veel problemen aanpassen aan een verandering in de plannen. Een tiener accepteert een alternatief, bijvoorbeeld een andere taak als de eerste keus niet mogelijk is. Een jong kind kan zijn gedrag veranderen als reactie op de feedback van een volwassenen. Een tiener kan zijn prestaties evalueren en deze verbeteren door anderen te observeren die meer ervaring hebben

Hieronder volgt een overzicht van taken waarvoor beroep gedaan wordt op de executieve functies met vermelding van de leeftijd:


387

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Voorbeelden van taken op de voorschoolse leeftijd: - simpele opdrachten uitvoeren: bijvoorbeeld “haal je schoenen uit je slaapkamer”; - slaapen speelkamer onder begeleiding op ruimen; - eenvoudige huishoudelijke klusjes of zelfhulptaken uitvoeren, met aanmoediging: bijvoorbeeld “haal de borden van tafel, poets je tanden, kleed je aan”; - gedrag controleren: “raak de hete oven niet aan, ren niet zo maar de straat op, blijf van het speelgoed van een ander kind af, sla niet, bijt niet, duw niet…”. Vanaf ongeveer 4 jaar zijn kleuters in staat om eenvoudige taken te volbrengen en begrip te hebben van wat er van hen verwacht wordt. Kinderen in deze leeftijdsfase zijn in staat mee te werken, opgedragen taken te accepteren en redelijk harmonieus met leeftijdsgenoten op te trekken. Vanaf 6 jaar ontwikkelt zich de zelfcontrole en de gerichtheid om opdrachten en taken uit te voeren en af te maken. Ook groeit het besef welk gedrag in welke omstandigheden verwacht wordt en ontstaat het vermogen om zich in de omgang met ouders, leerkrachten en leeftijdsgenoten sociaal vaardig te gedragen. Bij 4 tot 6 jarige kleuters menen 40% van de ouders aandachtsproblemen waar te nemen. Deze problemen blijken echter binnen een half jaar weer overwegend verdwenen te zijn. Bij het al dan niet weerhouden van deze klachten is het belangrijk rekening te houden met de ernst en de duur ervan. Voorbeelden van taken op kleuterleeftijd tot en met tweede leerjaar: - opdrachten uitvoeren (een reeks van twee tot drie aanwijzingen); - slaapen speelkamer opruimen; - eenvoudige huishoudelijke klusjes of zelfhulptaken uitvoeren, waarbij aanmoediging misschien nodig is ( bijvoorbeeld bed op maken); - huiswerkopdrachten maken (maximaal 20 minuten); - beslissingen nemen over de bestemming van (zak)geld; - gedrag controleren: ‘houd je aan de veiligheidsregels, niet vloeken, steek je hand op voor je wat zegt, houd je handen thuis’. Derde tot en met vijfde leerjaar: - opdrachten uitvoeren met enige vertraging of grotere afstand: bijvoorbeeld naar een buurtwinkel gaan of eraan denken iets na schooltijd te doen; - slaapen speelkamer opruimen, mogelijk inclusief stof zuigen, afstoffen, …; - huishoudelijke klusjes verrichten die 15 à 30 minuten in beslag nemen: bijvoorbeeld tafel afruimen of bladeren bijeenharken; - boeken, syllabi, en huiswerkopdrachten mee naar huis en weer terug naar school nemen; - buitenshuis je eigendommen in de gaten houden; - huiswerkopdrachten maken (maximaal een uur); - een eenvoudig schoolproject plannen, zoals boekverslagen (‘kies een boek uit, lees het, schrijf een verslag’); Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

388


een dagelijks veranderend schema in de gaten houden: bijvoorbeeld verschillende naschoolse activiteiten; geld sparen voor dingen die je graag wilt hebben, manieren bedenken om geld te verdienen; gedrag controleren/zelfregulatie: je gedragen als de leraar het lokaal uit is; geen lompe opmerkingen maken, woedeaanvallen intomen, geen slechte manieren tonen.

Zesde leerjaar tot en met het eerste jaar secundair onderwijs: - helpen met huishoudelijke klusjes, dagelijkse verantwoordelijkheid op je nemen en incidentele taken uitvoeren: bijvoorbeeld de vaatwasser leeghalen, bladeren bijeen harken, sneeuwruimen; - oppassen op jongere broertjes, zusjes of andere kinderen; - systemen toepassen om huiswerk te organiseren, zoals een agenda, …; - een complexe planning voor school bij kunnen houden: bijvoorbeeld wisselen van leslokalen en veranderende lesuren; - langetermijnprojecten plannen en uitvoeren, inclusief taken en een tijdsplanning; soms tegelijkertijd verschillende projecten plannen; - een tijdsplanning handhaven: bijvoorbeeld voor naschoolse activiteiten, huiswerk, gezinstaken; kunnen inschatten hoeveel tijd afzonderlijke taken kosten en planning zo nodig aanpassen; - geen regels overtreden, ook wanneer er geen autoriteitsfiguur aanwezig is.

3. Sterke en zwakke executieve functies

686

Kinderen verschillen onderling wat betreft de ontwikkeling van deze executieve functies. Omdat kinderen nog volop in ontwikkeling zijn, kunnen interventies gedaan worden om hen maximaal te ondersteunen in het ontwikkelen van deze vaardigheden. Het rijpingsproces van deze of van sommige van deze functies kan vertraagd verlopen maar ook niet plaatsvinden, zodat problemen zich blijven voordoen, zelfs tot in de volwassenheid. Kinderen vertonen dus een bepaald patroon van sterke en zwakke executieve functies. Bij sommigen zal een zwakke executieve functie problemen opleveren in het dagelijkse leven en op school. De ontwikkeling stimuleren en functionele vaardigheden aanleren, vormen een belangrijk onderdeel van het onderwijs aan leerlingen met problemen in de executieve functies. Het aanleren van vaardigheden verloopt steeds volgens dezelfde weg: eerst aanbieden in de vorm van instructies, supervisie,

686

Dawson P. & Guare R., Executieve functies bij kinderen en adolescenten, een praktische gids voor diagnostiek en interventie, Hogrefe, 2010, blz. 165


389

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis aanmoedigingen en geheugensteuntjes687, om deze vervolgens heel geleidelijk achterwege te laten, tot het kind in staat is om de vaardigheid zelfstandig toe te passen. Hoe lang dit duurt, hangt af van de complexiteit van de vaardigheid die wordt aangeleerd en de ernst van de problemen die het kind met deze vaardigheid heeft. Kinderen met zwakke executieve functies kunnen - zwakke executieve functies hebben in afwezigheid van een stoornis; - stoornissen hebben die invloed hebben op executief functioneren: ADHD, ASS en verworven hersenletsel; - zwakke executieve functies hebben die verergerd worden door andere complexe leer- of sociaal-emotionele problemen.

4. Zwakke executieve functies in afwezigheid van een stoornis Bij kinderen en volwassenen bestaan er patronen van zwakke en sterke executieve functies en dit is normaal. Bij sommigen zullen de problemen beperkt zijn en gecompenseerd worden door sterke executieve functies. Bij anderen zullen de vaardigheidsproblemen zo ernstig zijn dat ze interfereren met werkgerelateerde aspecten of het oplossen van problemen. Om interventies te plannen worden best de sterke en zwakke executieve functies achterhaald. Hiernaast is het ook belangrijk om te weten hoe het patroon van executieve functies van de betrokken volwassene eruitziet. De problemen van een kind zijn vaak ernstiger als de leraar en/of ouder van dat kind een heel ander patroon van sterke en zwakke EF vertoont. Als volwassene en kind ‘niet goed bij elkaar passen’, neemt de kans op conflicten toe en wordt het moeilijker voor de volwassene om te begrijpen wat het kind ervaart en welke strategie de meeste steun kan bieden. Bij meer inzicht van de volwassene in de aard van de executieve functies en zijn eigen patronen ervan zal hij het kind beter begrijpen en interventiestrategieën ontwikkelen die bij het kind passen688.

5. Stoornissen die invloed hebben op executief functioneren Van de stoornissen en diagnoses die betrekking hebben op executieve functies is ADHD de opvallendste. ASS en verworven hersenletsels vertonen meestal ernstiger verzwakte executieve functies, maar de prevalentiecijfers van ADHD tonen aan dat er veel mensen zijn die problemen hebben met hun executieve functies.

687

Verbale aanwijzingen, visuele aanwijzingen, tijdsschema’s, lijsten, geluidsopnames, smsondersteuning. 688 Dawson R. & Guare R., Slim maar … Hogrefe 2010 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

390


Bijlage 13: Mogelijke interventies om de ontwikkeling van executieve functies te bevorderen689 Voor sommige leerlingen zijn de problemen in de executieve functies een ontwikkelingsgegeven en kan de leerling mits bijsturing en gerichte aanpak zich de vaardigheid eigen maken. Vooral bij jonge kinderen verbeteren de executieve functies door meer supervisie en ondersteuning aan te bieden. Voor andere leerlingen die een ernstig deficit vertonen en een beperkt vermogen hebben tot het ontwikkelen van de specifieke executieve functie, geldt dat het plan van aanpak langer toegepast dient te worden en eventueel overgeschakeld wordt naar aanpassing van de omgeving aan de leerling. Om de ontwikkeling van de executieve functies van de leerling te bevorderen is samenwerking tussen ouders, school en CLB vereist. Hierbij wordt rekening gehouden met het feit dat zowel de ouders als de leerkrachten zelf een profiel vertonen van zwakke en sterke executieve functies. Dit profiel heeft zijn invloed op de mogelijkheden van aanpak. Leerkrachten op school kunnen - indien nodig - de hulp inschakelen van het zorgteam voor ondersteuning en het zoeken van oplossingen. Samen met de CLB-medewerker zal het zorgteam - bijkomende deskundigheid verwerven over de ontwikkeling en aanpak van executieve functies; - informatie verstrekken over de executieve functies aan de betrokken leerkracht(en). Tegen de tijd dat leerlingen op de middelbare school komen wordt van hen verwacht dat ze zelfstandig kunnen werken, voor talloze zaken de verantwoordelijkheid op zich nemen en langetermijnprojecten plannen. Daarnaast geraken jongeren verwikkeld in de ontwikkelingstaken (zelfstandig worden en zich losmaken van de ouders) die de adolescentie kenmerken. Tieners gaan zich verzetten tegen de steun en het toezicht waarbij ze zoveel baat hadden toen ze jonger waren. Van belang is dat de leerling actief betrokken blijft bij de oplossingen. Er wordt samen gewerkt met de leerling en ze worden aangemoedigd aan om alternatieven te zoeken en beslissingen te nemen. Hierbij gaat het om het aangeven van een kader aan de leerling, dat hij zich door herhaalde ervaringen, eigen kan maken. Als de taak of de omgeving niet in overeenstemming is met hun profiel van executieve functies, zullen leerlingen proberen om situaties onder controle te krijgen door eruit te ontsnappen of deze te vermijden. Bij het zoeken naar een oplossing bij 689

Zie ook voorbeelden per problematiek van uitgewerkte handelingsplannen in Handelen en evalueren Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

391

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis problemen met executieve functies worden verschillende punten geanalyseerd: de opdracht, de omgeving en de talenten van de leerling. Bijvoorbeeld: - let op de emotionele en gedragsmatige reacties op taken die de leerling moet uitvoeren, deze verbergen gevoelens van onmacht, schaamte, te kort aan zelfvertrouwen enz. Als de leerling taken ontwijkt moet je rekening houden met de mogelijkheid dat hij het niet kan of niet weet hoe hij het moet aanpakken; - zoek uit welke executieve functies nodig zijn voor de taak en ga na of de leerling over deze vaardigheden beschikt; - ga na of er omgevingsfactoren zijn waardoor de leerling moeite heeft met de taak en pas deze aan om de kans op succes te vergroten. Een taak goed uitvoeren betekent niet dat de leerling die taak ook elke keer goed uitvoert. Bijvoorbeeld bij organisatieproblemen weet hij wel ‘hoe het moet’ om zijn bureau in orde te houden, maar elke dag opnieuw het blijven doen is een andere opdracht. Elke dag op het einde van taken tien minuten opruimen inplannen is beter dan in het weekend een berg opruimen. Of opsplitsen in ‘wat zeker wel’ en ‘wat later’; - ga je na, als een taak goed lukt, waardoor het is gelukt: bijvoorbeeld door vooraf te bespreken, opdelen in subtaken, 5 minuten pauze inlassen, ...; - als de leerling over de benodigde EF lijkt te beschikken, is het nog mogelijk dat hij, bijvoorbeeld door gemis aan zelfvertrouwen, de taak niet tot een goed einde kan brengen. Door de leerling te helpen starten, aan te moedigen en in stappen te leren werken en succes te ervaren kan het probleem verdwijnen. 392

1. Interventies voor het stimuleren van executieve functies Strategie 1: Ingrijpen op het niveau van het individu: Hierbij is het de bedoeling om het kind manieren te leren om de benodigde executieve functies te ontwikkelen of te verfijnen. Of het te stimuleren om gebruik te maken van executieve functies die het slechts terughoudend gebruikt. Het aanleren van de interventies verloopt binnen de vermelde stappen (zie hoger). Leerlingen motiveren om executieve functies te gebruiken kan via het geven van complimenten en het werken met beloningsystemen. Belangrijk hierbij is dat de inspanning die nodig is om de beloning te krijgen, geleidelijk wordt opgevoerd. Dat kan door de taak veeleisender te maken of door te verwachten dat het kind meer tijd aan de taak spendeert voor het de beloning krijgt. Strategie 2: Ingrijpen op het niveau van de omgeving: Hiermee wordt bedoeld dat de omstandigheden of situaties buiten het kind worden veranderd om diens executieve functies te verbeteren of om de gevolgen van zwakke executieve functies te verminderen.


Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Het veranderen van de fysieke of sociale omgeving door: - de leerling in een kleinere groep plaatsen, de ruimtelijke indeling van de klas aanpassen, enkel de noodzakelijke voorwerpen op de bank laten leggen, …; - de aard van de taken veranderen de taak inkorten en geleidelijk opbouwen naar langere taken, verschillende denkstappen expliciteren, ontspanningsoefeningen met technieken om geleidelijk de energie te mobiliseren, …; - de wijze veranderen waarop aanwijzingen worden gegeven op de tafel een sticker kleven met de tekening van een boekentas om eraan te dat de boekentas op de gang gezet moet worden, werken met de time-timer, een studieplanning opmaken, …; - de manier veranderen waarop volwassenen omgaan met leerlingen volwassenen kunnen leerlingen met allerlei aanwijzingen ondersteunen voor/tijdens/na het uitvoeren van een taak; - de manier waarop de leerling bewust gemaakt kan worden hoe hij zelf kan omgaan met zijn executieve functies: - de leerling leren op welke lichamelijke reacties hij dient te letten om niet agressief te reageren, de leerling leren om op zijn ademhaling te letten bij zenuwachtigheid voor een toets, …

2. Zelfmanagement / zelfregulatie Naast de aanpassing van de omgeving, strategieën voor aanleren van functies en motivationele systemen toepassen moeten we ook de betrokkenheid van de leerling vergroten. Dit doen we door hun bijdrage te vragen bij elke stap van het proces. Zelfregulatie maakt immers de kern uit van executieve functies. De leerkracht kan gebruik gemaakt van een checklist690 bij elke leeractiviteit of gedragsmatige interventie als geheugensteun om de leerling zoveel mogelijk erbij te betrekken. In de praktische gids voor diagnostiek en interventie691 zijn beschreven: - 19 specifieke leeractiviteiten voor het stimuleren van de ontwikkeling van executieve functies, zowel individueel als voor klassikaal gebruik en voor toepassing op de middelbare school; - interventies voor specifieke executieve functies; - het coachen van leerlingen met zwakke executieve functies; - het plannen van overgangssituaties;

690

Zelfmanagementchecklist voor executieve functies Dawson P. & Guare R., Executieve functies bij kinderen en adolescenten, een praktische gids voor diagnostiek en interventie, Hogrefe, 2010: Leeractiviteiten in de klas blz. 90-115, specifieke executieve functies blz. 117-139, coachen blz. 141-153, overgangssituaties blz. 173-177 691


393


formulieren: interviews, vragenlijsten voor executieve functies voor ouders, leraren, leerling; checklist voor planning en monitoring, probleemoplossingsschema, moeilijke-tijden bord, zorgen-bord, ...

394



Bijlage 14: STICORDI-maatregelen ADHD692 In deze bijlage worden een aantal STICORDI-maatregelen beschreven om het klasgebeuren af te stemmen aan leerlingen met ADHD. Deze tips zijn bedoeld als inspiratiebron voor de school die op zoek is naar hoe men de klaspraktijk nog beter kan afstemmen aan de problematiek van een leerling met ADHD693. Algemeen   

 



Vraag raad bij andere mensen, collega’s, CLB – medewerkers, raadpleeg websites694, … Betrek als leerkracht en/of zorgcoördinator de ouders. Teamwork staat voorop. Zorg voor duidelijke communicatie met ouders. Probeer actief te luisteren naar hen, stel vragen en probeer waar nodig het antwoord te herformuleren. De leerkracht is onderwijsprofessional – de ouders zijn ervaringsdeskundigen. Probeer als school creatief te zijn om oplossingen te zoeken en te vinden. Bespreek de aanpassingen met de verschillende collega’s in de school en streef naar eenzelfde aanpak voor de leerling doorheen de verschillende leerjaren heen Bespreek de aanpassingen met de leerling en met zijn ouders, voor oudere leerlingen best ook met de klasgenoten om de problemen en afwijkingen aanvaardbaar te maken.

Stimulerende maatregelen Het probleem erkennen  Toon begrip voor het probleem en erken het probleem. Dit kan een enorme affectieve steun voor de leerling betekenen.  Probeer in de leefwereld van de leerling te verplaatsen. Hierdoor bekijkt men het onrustig gedrag van de leerling niet als vervelend en onaangepast, maar als deel van de stoornis.  Streef naar kwaliteit boven kwantiteit  Vergeet de boosheid, teleurstelling of andere emoties die in de loop van de dag ontstaan vanwege het ongewenste of storende gedrag van de leerling.

692

Naar Saelens, G., Van Den Abeele, E., Desoete A., Praktijkgids basisschool ADHD-DCD 2005 Tal van voorbeelden van goede praktijk vindt men in de STICORDI-bank http://sticordibank.wikispaces.com . Hier vindt men ondermeer begeleidingsplannen en draaiboeken zowel voor basisonderwijs als secundair. 694 Zie Handelen en evalueren bij het vermoeden van ADHD 693


395

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis   

Communicatie via ouders gebeurt het best via nota’s in de schoolagenda of in een apart schriftje (heen-en weerschrift). Beoordeel de inhoud, niet het handschrift. Stel realistische doelen. Stel doelen die binnen het bereik liggen van de leerling zodat de leerlingen niet ontmoedigd geraakt als er niet snel vorderingen zijn.

Aanmoedigen  Bekrachtig wat positief loopt bij de leerling. Laat duidelijk merken welk gedrag je op prijs stelt en doe dit meteen als de leerling het positieve gedrag stelt.  Beloon de leerling snel wanneer het iets goed heeft gedaan zodat de link tussen het gewenst gedrag en positieve feedback duidelijk is voor de leerling.  Zeg bij het belonen of prijzen van de leerling uitdrukkelijk wat het was wat hij goed deed.  Als u het ongewenst gedrag wil veranderen, is het goed om eerst te bepalen door welk positief gedrag u dit wil vervangen. Zo kan u een beter evenwicht verkrijgen tussen het geven van straf en het geven van aanmoedigingen.  Moedig positief aan op het moment van het gewenste gedrag (= motiverend voor het kind om de opdracht of taak verder af te maken).  Zoek tijdens lessen geregeld even (oog)contact met de leerling en wissel een blik van verstandhouding.  Let op of de leerling gefrustreerd of vermoeid raakt; misschien was de opdracht te zwaar of nam de taak teveel tijd in beslag.  Vertel de leerling hoe het kan aangeven dat het zich boos of gefrustreerd voelt.  Probeer als leerkracht het gedrag van de leerling in positieve termen te formuleren, zodat er geen ontmoediging ontstaat. Voldoende tijd en ruimte om uit te razen  Geef voldoende ruimte om eens te rommelen en lawaai te maken.  Geef vaak een pauze tussen opdrachtjes waarin een motorische activiteit wordt toegestaan695. Opletten met straffen  De straf moet in verhouding staan tot de ernst van de feiten.  Blijf rustig wanneer men straft.  Bij ernstig ongewenst gedrag reageert men best elke keer.  Straf dient gekoppeld te worden aan een gedrag en niet aan de persoonlijkheid als geheel.  Als men straft, doet men dit best onmiddellijk na het incident.

695

Zie ook preventieve basiszorg protocol motoriek (bewegingstussendoortjes, …)


396


Leer altijd het tegenovergestelde, gewenste gedrag aan (hierdoor heeft men betere lange termijn effecten).

Compenserende maatregelen Hulpmiddelen geheugen  Men kan gebruik maken van een instructielijst, bijvoorbeeld in de klas: ik zit recht op mijn stoel, ik ben stil, ik luister naar de leerkracht, ik kijk naar het bord.  Maak een lijst van het materiaal dat de leerling moet meebrengen elke dag.  Leer de leerlingen technieken bij het memoriseren: memotechnische middeltjes (bijvoorbeeld: ezelbruggetjes), maken van overzichtelijke voorstellingen (bijvoorbeeld: mindmappen), koppelen aan nieuwe informatie aan andere reeds aanwezige geheugeninhouden, structuur van de leerstof uit het hoofd leren via kerngedachten.  Benadruk het didactisch principe van herhalen.  Kijk de agenda regelmatig na.  Maak gebruik van pictogrammen in functie van duidelijke oplossingsschema’s en handelingsstappen. Remmen van de impulsiviteit  Leer de leerling tellen tot 5 voor ze iets doen.  Maak gebruik van een versje of een lied.  Leer de leerling om tegen zichzelf hardop te praten als hij iets doet.  Maak goede afspraken over de manier waarop de leerling aandacht mag vragen.  Spreek duidelijk af welk gedrag gewenst is en wanneer en help de leerling de betreffende situatie te herkennen.  Maak gebruik van signalen als verwittiging voor ongewenst gedrag (bijvoorbeeld: tikken op de bank) Relativerende maatregelen Verstrooiing vermijden  Vermijd zoveel mogelijk overbodige prikkels en afleiding.  Maak gebruik van vragen - strategie: vraag ‘Wat heb je nodig om dit op te lossen’ (vb.: formule, specifiek materiaal).  Zorg voor een duidelijke ordening in de dag – en weekindeling.  Zorg voor een duidelijke structuur in de schoolbank (vb.: de agenda steeds in de rechterhoek, het rekenboek links, …).  Men kan de leerling helpen door zelf alle spullen een vaste plaats te geven en door de leerling te stimuleren en aan het leren dat voor zichzelf te doen. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

397

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis  

       

Tijdens het maken van een taak zorg je er best voor dat op de tafel enkel zaken liggen die de leerling nodig heeft Zorg ervoor er zo weinig mogelijk storende geluiden de leerling kunnen afleiden bijvoorbeeld. door het aanbieden van een geluiddempende gehoorbeschermer tijdens het individueel werken. Leer de leerling hoe men een leertekst kan structureren: markeren van kernwoorden, markeren van titels en subtitels… Voorzie leerteksten van een lijst met kernwoorden of kerngedachten. Maak gebruik van overzichtelijke toetsen (niet te veel op één blad, telkens dezelfde structuur, …). Geef voldoende ruimte om te antwoorden. Zet de leerling op een plaats met weinig afleiding, het best vooraan in de klas. Zet de leerling alleen aan een bank of naast een leerling die rust kan brengen. Regelmaat en duidelijkheid zijn een houvast voor leerlingen met ADHD. Elke aanpak die steunt op zelfcontrole en zelfinstructie geeft deze leerlingen de noodzakelijke omgevingsondersteuning bijvoorbeeld. de 696 697 zelfinstructiemethode van Meichenbaum of Stippestappen .

Eenvoudige gedragsregels  Alle kinderen met ADHD hebben behoefte aan eenvoudige regels met duidelijke, positieve, aanmoedigende gevolgen bij gewenst gedrag en negatieve gevolgen. Stel kordate, duidelijke en eenvoudige eisen en moedig het gewenste gedrag aan.  Bespreek de basishouding met de leerling.  Vermijd nuanceringen zoals misschien, een beetje, soms…  Combineer een mondelinge opdracht met een schriftelijke opdracht.  Splits de instructie op in deelopdrachten.  Hou de instructiefase kort.  Maak afspraken over interrupties bijvoorbeeld als een leerling tot vervelens toe zijn vinger opsteekt om een vraag te stellen, kan afgesproken worden dat hij per schooldag een maximaal aantal vragen mag stellen. De leerling leert hierdoor eerst na te denken voor hij een vraag stelt en doet ervaring op in het stellen van meer gerichte en relevante vragen. Voorbereiden op probleemsituaties  Het is aan te raden om de leerling voor te bereiden op allerlei nieuwe situaties en om direct op te treden bij het eerste teken dat het misgaat.

696

http://www.acco.be/uitgeverij/nl/publication/9789033453878/oefenboek+kinderen+met+aandachts+en+werkhoudingsproblemen 697 http://www.abimo-uitgeverij.com/educatieve_uitgaven/index.php?rid=102&pg=detail Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

398


Vertel de leerling vooraf wat er te gebeuren staat, hoe het eruit zal zien, wie er zal zijn, wat jullie zullen doen, …

Streef naar consequent zijn  Leg niet teveel regels tegelijk op.  Geef duidelijke grenzen aan ( dit mag/dit mag niet).  Herhaal de regels voldoende tot de leerling deze vlot en uit eigen beweging toepast. Dispenserende maatregelen      

Geef de leerling voldoende tijd om zijn taken netjes en ordelijk af te werken (dispenseren van tijdsdruk). Koppel tijd aan deeltaken. Help de leerling bij het stellen van een doel op lange termijn: uiteindelijk doel opsplitsen in realistische delen. Overweeg mondelinge ondervraging. Regel voor de leerling een telefonisch bereikbare ‘helpdesk’ bijvoorbeeld via buddysysteem. Zorg voor een stimulusarm hoekje in de klas waar de leerling kan werken als het wil. 399



Bijlage 15: Werken met een handelingsplan in het gewoon onderwijs De ontwikkeling stimuleren en functionele vaardigheden aanleren, vormen een belangrijk onderdeel van het onderwijs en de begeleiding voor leerlingen met ASS. Het bestrijkt alle gebieden van het dagelijkse leven. Het zorgteam, in nauwe samenwerking met de ouders en zo mogelijk aangevuld met de externe betrokkenen, start het proces van handelingsplanning door de beginsituatie van de leerling in kaart te brengen, de doelstellingen te bepalen en de onderwijsbehoeften te formuleren. Het team maakt afspraken over de interventies, de organisatie, de uitvoering en de evaluatie ervan. Er wordt een nauwe samenwerking met de ouders uitgebouwd. Om deze samenwerking concreet te maken en de informatie over de leerling/kind systematisch te delen kan bijv. gebruik gemaakt worden van de werkmap ‘Beter Samen’698. Beginsituatie in kaart brengen Doelstellingen bepalen Bij het formuleren van doelstellingen gaat aandacht naar onderstaande domeinen 699 in de volgorde van belangrijkheid: communicatie; sociaal functioneren700; gedragsmatige en emotionele ontwikkeling; spel en vrijetijdsvaardigheden; zelfredzaamheid en huiselijke vaardigheden; werkvaardigheden en werkgedrag; schoolse vaardigheden. De betrokkenen – de leerling/ouders en de school/CLB/externen – bepalen prioriteiten binnen deze domeinen. Bij leerlingen met ASS kan overwegend gesteld worden: “Wat ze niet leren, kunnen ze niet uit zichzelf”. Met andere woorden, wat ze niet spontaan verwerven, moet hen expliciet aangeleerd worden.

698

Zie Diagnostisch materiaal. Schiltmans C., Vermeulen P. e.a., Beter Samen. Vlaamse Dienst Autisme, 1998 699 Communicatie en sociaal functioneren staan bovenaan, omdat het cruciale probleemgebieden zijn. Ook de andere domeinen kunnen belangrijk zijn, met de schoolse vaardigheden op de laatste plaats. 700 De leerling bij voorbeeld ook bijbrengen dat, wanneer hij het gedrag van een ander niet kan duiden, hij daarnaar moet vragen – bij voorbeeld: “Ben je nu boos op mij?” Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

400

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Er wordt een onderscheid gemaakt tussen leerlingengerichte en contextgerichte doelen. Leerlingengerichte doelen Doelen voor leerlingen met ASS van alle leeftijden  De normale ontwikkeling stimuleren Voor alle ontwikkelingsgebieden worden doelen geformuleerd701. In volgorde van belangrijkheid zijn ook specifieke doelen nodig voor: communicatie, sociaal functioneren, gedragsmatig en emotioneel functioneren (bijv. emoties uiten en waarnemen); spel, vrije tijdsvaardigheden en motoriek, zelfredzaamheid en huishoudelijke vaardigheden, werkvaardigheden en werkgedrag, cognitieve en schoolse vaardigheden.  Algemene spilvaardigheden ondersteunen en verbeteren Ondersteuning en verbetering van de motivatie en de coöperatie, de exploratie, de zelfregulatie en het algemene initiatief702.  Niet-specifieke en bijkomende problemen voorkomen en elimineren Bijvoorbeeld preventieve maatregelen om angst en agressie te voorkomen en begeleidende maatregelen om dergelijke problemen te elimineren.  ASS-specifieke symptomen reguleren Gericht werken aan de typische probleemgebieden waaronder de receptieve en expressieve communicatieve vaardigheden en het sociaal functioneren, zowel de initiatiefneming als de respons in sociale situaties.  Rekening houden met een zwakke centrale coherentie als basisprobleem ‘Contextblindheid’703 en fragmentarische waarneming kunnen leiden tot problemen met de leerstofverwerking (bijvoorbeeld hoofd– en bijzaken verwarren), met de communicatie (bijvoorbeeld opdrachten fout begrijpen). Het is van belang om verbanden expliciet te benoemen, de link met de context aan te geven, samenhang zichtbaar te maken. Het kan nodig zijn om materiaal en cursussen aan te passen aan de noden van de leerling, duidelijkheid te creëren in tijd en ruimte (welk gedrag hoort bij welke ruimte), … Doelen die meestal aangewezen zijn bij jonge kinderen met ASS  Sociale communicatie en sociale interacties704 Communicatie is de uitwisseling van betekenissen. Betekenisverlening is voor deze kinderen echter erg moeilijk, ook bij een hoge intelligentie. Hun betekenisverlening blijft veelal fragmentarisch en letterlijk. 701

Zie leerlingenclusters zoals vermeld in het HGD-traject. Naar Pameijer & van Beukering, 2004 Geïnspireerd door: Roeyers H. & Warreyn P., Pervasieve ontwikkelingsstoornissen, in: Prins & Braet, Handboek klinische ontwikkelingspsychologie. Bohn Stafleu van Loghum, 2008 703 Vermeulen P., Autisme als Context blindheid, Acco, Leuven, 2009. www.contextblindheid.be 704 Noens I. en van Berckelaer-Onnes I., Communicatie bij mensen met autisme en een verstandelijke beperking: van inzicht naar interventie, Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan Verstandelijk Gehandicapten, 4, 2002 702


401








Communicatie heeft ook een intentie, een bedoeling, bijvoorbeeld om iets te vragen, iets te geven, iets te delen. De bedoeling van de communicatie ontgaat hen grotendeels. Ze zien de noodzaak ervan onvoldoende in. Bij communicatie speelt ook de waarneming een grote rol. Communicatie is een subtiel samenspel van communicatievormen (modaliteiten zoals taal en non-verbale cues), waarin boodschappen (inhoud) met een bepaald doel (intentie) uitgewisseld worden. Gezien hun zwakke centrale coherentie (zie Theorie) komen deze kinderen spontaan onvoldoende tot integrale waarneming van deze verschillende dimensies. De mate waarin kinderen met autisme spraak begrijpen wordt meestal overschat. Vaak reageren ze niet zozeer op de spraak als wel op de dagelijkse routine of op andere cues zoals de plaats in de ruimte. Hun taalontwikkeling is meestal sterk vertraagd, zonder dat ze over de nodige non-verbale compensatie beschikken. Los van het feit of ze spreken in beeldspraak, is hun communicatie steeds in de zin van wederkerigheid beperkt. Communicatieproblemen kunnen aanleiding geven tot probleemgedrag en spelen een grote rol in interactieproblemen. Handvatten voor de begeleiding: creëer situaties die tot communicatie nopen om communicatie uit te lokken; werk aan functionele communicatie zoals hulp leren vragen, aandacht voor iets leren delen; vraag hun aandacht; communiceer direct en duidelijk; zeg expliciet wat je verwacht of bedoelt; gebruik visuele ondersteuning; werk aan de wederkerigheid en aan het verwijzende aspect van de communicatie. Wanneer het aanleren van verbale communicatie moeilijk blijft, is het goed om non-verbale communicatie via gebaren, foto’s of pictogrammen aan te leren. Bij leerlingen met comorbiditeit ASS en verstandelijke beperking is ondersteunende communicatie aangewezen. Gedeelde aandacht Gedeelde aandacht is een belangrijke vaardigheid in de interactie en houdt verband met de latere taal- en sociaalcognitieve ontwikkeling. Kinderen met ASS vertonen op dit vlak een tekort. Het is heel zinvol om hieraan gericht te werken. Imitatiegedrag Kinderen met ASS onderscheiden zich van normaal ontwikkelende kinderen door een zwakke imitatie. Nochtans is imitatie een belangrijke vorm van leren. Imitatietraining is terecht vaak een essentieel onderdeel van de basale interventieprogramma’s. Zelfredzaamheid en spel Expliciet aanleren is aangewezen, want leren door imitatie is zeer gering. Gebruik elke aanzet of het kleinste initiatief van het kind. Best overdenk je vooraf wat je wil aanleren en hoe, want een kind met ASS gaat het aangeleerde weinig flexibel toepassen. Bestaand gedrag wijzigen is veel


402

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis moeilijker dan het gedrag zo gewenst mogelijk aanleren. Ook hierbij kan men werken met visuele ondersteuning van foto’s en pictogrammen. Leren samenspelen met andere kinderen vraagt vooral aanpassing en begrip van deze kinderen, maar is een belangrijke stimulans. Broers en zussen van kinderen met ASS ontwikkelen meestal een zeer grote vaardigheid om met hen te spelen en zo hun broer/zus te stimuleren. Doelen die meestal aangewezen zijn bij tieners en adolescenten met ASS  De eigen ontwikkeling beter aankunnen, zoals zelfstandig worden, omgaan met relaties en seksualiteit met inbegrip van gender identiteit.  Inzicht verwerven in de eigen ASS-triade, ze aanvaarden evenals de gevolgen ervan voor het functioneren.  Vaardigheden leren die tekorten in het functioneren compenseren en die bruikbaar zijn om beter te functioneren op school en later op het werk.  De vrije tijd leren invullen. Contextgerichte doelen Doelen met betrekking tot de ondersteuning van de individuele leerkrachten  Inzicht in ASS verhogen  Vaardigheden ontwikkelen om zich op de individuele leerling af te stemmen 403 Doelen met betrekking tot de ondersteuning van het schoolteam  Inzicht bevorderen in de noodzaak van een gezamenlijke aanpak  Vaardigheden ontwikkelen om zich als team op de individuele leerling af te stemmen  Vorming afstemmen op de ondersteuningsnoden van het team Doelen met betrekking tot het ondersteunen van de samenwerking school-ouders  Informatiedoorstroming school en thuis Doelen van materiële, organisatorische, … aard  Een omgeving creëren die voor zich spreekt, die afgestemd is op de noden van deze leerling, die optimale verduidelijking biedt en hem optimaal ondersteunt, ook en vooral in minder gestructureerde situaties  Het zorgbeleid in het schoolwerkplan verruimen in functie van de specifieke doelgroep ASS

Interventies plannen, organiseren en uitvoeren Pedagogisch didactische maatregelen


Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis De leersituatie wordt geïndividualiseerd, gestructureerd en op een concrete manier voorgesteld. Het is doorgaans nodig om de ruimte, de tijd, de werkactiviteiten en de werkorganisatie te verduidelijken. De manier waarop en de mate waarin dit gebeurt, is afhankelijk van het ontwikkelingsniveau van de leerling en van de situatie waarin de leerling terechtkomt, in een gewone klas in het gewoon onderwijs, in een gewone klas in het Buitengewoon Onderwijs, of in een auti-klas in het buitengewoon onderwijs. De bedoeling is dat de leerling in elk van deze situaties zo wordt begeleid dat een optimale evolutie mogelijk wordt. De school kan putten uit de auti-principes bij de aanpak van deze leerling. De leerkracht werkt actief aan transfer door wat beheerst is stapsgewijs in andere contexten in te oefenen en hij begeleidt overgangen en veranderingen. Hij geeft expliciet betekenis en zin aan activiteiten. Het toepassen van deze principes beperkt geenszins het brede pedagogisch handelen op school. Daarin krijgt de begeleiding van interacties met andere leerlingen een plaats. In het onderwijs aan leerlingen met autisme gaat de aandacht naar specifieke leerinhouden die gekoppeld zijn aan de triade van stoornissen en aan het autistische denken705: - tekort aan samenhangend denken, verschillende waarnemingen niet met elkaar noch met de context in verband brengen; - gerichtheid op details en een zwakke selectie van relevante informatie; - niet tijdig het gedrag kunnen aanpassen aan een nieuwe situatie; - stroef hanteren van aanduidingen; letterlijke betekenisverlening706; - weinig transfer naar andere contexten. Het is belangrijk dat leerlingen met autisme succeservaringen kunnen opbouwen, vooral bij de confrontatie met iets nieuws. Daarom wordt bij de aanvang van het leertraject een positieve en stapsgewijs opgebouwde methode gehanteerd: - taakanalyse met het benoemen van de opeenvolgende stappen; - verhelderen: duidelijkheid brengen door informatie aan te bieden met de gepaste snelheid; die informatie moet expliciet, positief en visueel zijn zodat het duidelijk is voor de leerling wat van hem verwacht wordt; - rekening houden met ruimte, tijd en de activiteit op zich; - gunstige evolutie bekrachtigen; - nagaan hoe de leerling dit zelfstandig kan doen; - een geïndividualiseerd beloningssysteem hanteren. In geval van gedragsproblemen focust men vaak op het zichtbare probleemgedrag. Dat mag bij een leerling met ASS absoluut niet het aanknopingspunt zijn. De reden

706

Vermeulen P., Dit is de titel, EPO, Antwerpen, 1996


404

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis waarom hij dit gedrag stelt, dient achterhaald te worden. Daar ligt de onderliggende hulpvraag van de leerling. Bij ASS vertrekt een goede aanpak van ‘de binnenkant’ van deze leerling. Met andere woorden, van de manier waarop hij waarneemt en zijn waarnemingen verwerkt, van zíjn specifieke sociale interactie, zíjn communicatie, zíjn fragmentarisch waarnemen en bezig zijn, zíjn individuele denkstijl, zíjn verbeelding, zíjn gevoeligheden, … en om welke steun daarbij nodig is707. Evaluatie van het handelingsplan Het schoolteam maakt voorbereidende afspraken omtrent de evaluatie: wat dient geëvalueerd, wie is verantwoordelijk, wanneer wordt geëvalueerd, waar en hoe. De resultaten van het handelen kunnen verstoord worden door de contextblindheid van de leerling. Bij de evaluatie wordt hiermee rekening gehouden, bijvoorbeeld door binnen de leersituatie te evalueren tenzij de transfer naar andere situaties geëvalueerd wordt. Mogelijk één detail in een situatie kan het geleerde gedrag doen wegvallen en zorgen voor heel wat onbegrip en frustratie bij de evaluatie.  Wat evalueren? Het schoolteam bepaalt de evaluatiecriteria op basis van de doelen, bij voorbeeld nastreven dat de leerling leert telefoneren. Die vaardigheid wordt opgedeeld in deelvaardigheden, die als evaluatiecriteria gelden. Deze evaluatiecriteria worden telkens zo concreet mogelijk geformuleerd.  Wie is verantwoordelijk? Het schoolteam legt vast wie de evaluatie(s) uitvoert, dit kan van school tot school verschillen (een zorgcoördinator, een mentor, …). Er is verantwoordelijke die de evaluatie organiseert, leidt en opvolgt. Ook steun en aanmoedigingen zijn nodig, vooral op de momenten dat het wat moeilijker gaat. Het is voor iedereen duidelijk wie voor de ondersteuning instaat.  Wanneer evalueren? Het schoolteam houdt er rekening mee dat bij ASS permanente bijsturing nodig is en dus dat de tijdspanne tussen twee evaluaties niet te lang mag zijn.  Hoe evalueren? Tenslotte wordt afgesproken welke evaluatiemethode gebruikt wordt. De methode wordt afgestemd op het doel. Zo past een gesprek met de leerling bij een ander soort doelstelling dan metingen of observaties.

707

Zie Theoretisch deel


405

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis De link met de – evoluerende – hulpvraag en met de – evoluerende – lange termijndoelen dient telkens expliciet gelegd. In dat verband is follow-up over de jaren heen van groot belang.

406



Bijlage 16: Werken met een handelingsplan in het buitengewoon onderwijs Het schoolteam start het proces van handelingsplanning door de beginsituatie van de leerling met ASS in kaart te brengen en doelstellingen te bepalen. Het maakt afspraken over de interventies, de organisatie en de uitvoering ervan. Het bereidt tegelijkertijd de evaluatie voor. Beginsituatie in kaart brengen (BuO) Om tot een voldoende brede en nauwkeurige beeldvorming te komen, kan bijkomende observatie en (taak)analyse op school aangewezen zijn. De leerkracht en het auti-team verzamelen die informatie, in nauwe samenwerking met de ouders en de leerling zelf. Materiaal met betrekking tot de analyse van het functioneren van de leerling Het zijn hulpmiddelen om onder meer na te gaan welke vorm van ondersteuning de leerling nodig heeft bij welke activiteit, welke bekrachtiging hem motiveert, welke ontspanning voor hem geschikt is, ... Deze hulpmiddelen kunnen het auti-team inspireren om zelf materiaal te ontwerpen. 407 708

Het ‘Leerlingen- en competentieprofiel’ : materiaal om een sterktezwakteprofiel van de leerling op te stellen, onder meer voor de sociaalemotionele, de cognitieve en de biologisch-lichamelijke ontwikkeling. Ook de zintuiglijke informatieverwerking van de leerling komt aan bod. De Scoringslijsten t.a.v. afwijkend taalgebruik709: lijsten om sociaal inadequaat taalgebruik en een stoornis op lexicaal semantisch gebied in kaart te brengen. De samenstellers gaan er vanuit dat voor een juist gebruik de lijsten worden gekoppeld aan de brochure ‘Kenmerkende taalaspecten bij leerlingen met een ASS710’. Compensaties en tips voor onderwijs zijn vervat in deze brochure. CCC-2-NL: gestandaardiseerd en genormeerd instrument met betrekking tot taalgebruik en communicatie711. Planningsformulieren712: hulpmiddelen voor het plannen en uitvoeren van informeel indicerend onderzoek van de leerling Observatie- en 708

De Wilde, L. & Hamelink B., Ontwikkelversie leerlingen competentieprofiel. Notitiebladen en ander materiaal voor informeel onderzoek, 2003 www.landelijknetwerkautisme.nl/diagnostiek/handelingsgericht 709 Scoringslijsten: www.landelijknetwerkautisme.nl 710 Uitgave van Auris Dienstverlening, Hoofdstraat 78, 3972 LB Driebergen, tel. 0343 51 33 20. De brochure is per e-mail te bestellen: [email protected] 711 Zie Diagnostisch materiaal Geurts H. Childrens Communication Checklist, second edition. Pearson, 2007 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis analyseformulieren713: hulpmiddelen voor extra analyse van spontaan gedrag (interesse, communicatie, interactie) of om na te gaan welke vormen van hulp de leerling ondersteunen bij uiteenlopende activiteiten. Materiaal met betrekking tot de analyse van factoren uit de context714 Om contextfactoren en ondersteuningsnoden bij de betrokkenen in kaart te brengen, zijn ook instrumenten ontwikkeld. Autisme-kijk-wijzer715: een autismespecifiek zelfevaluatie instrument voor leerkrachten en paramedici. De brochure (met cd-rom) bevat indicatoren voor kwaliteitsvol auti-onderwijs en past in de Vlaamse context met eindtermen en ontwikkelingsdoelen. Ze laat toe om visie, beleid en concrete begeleiding onder de loep te nemen. Ze omvat een educatief programma met onderdelen zoals beeldvorming, handelingplanning en onderwijsmethoden. Ze bevat ook een systeem om de onderwijskenmerken en de ondersteuningsmiddelen te evalueren. ASKe-instrument716: een instrument voor Autisme-specifieke Kwaliteits-evaluatie. Het luik voor GON-begeleiders omvat onder meer criteria voor de evaluatie van de individuele beeldvorming, van de handelingsplanning en van autismespecifieke aanpassingen op school zoals continuïteit, flexibiliteit, planning van overgangen, communicatie. B² - Instrument voor zelfreflectie bij het omgaan met een persoon met autisme. 717 Dit instrument ondersteunt de afstemming tussen professionelen onderling, bij voorbeeld tussen leerkrachten, begeleiders en therapeuten. Beter Samen: een werkinstrument om de samenwerking tussen ouders en dienstverleners te inspireren en vorm te geven718. Het bevat enerzijds een ouderdeskundig verslag over de communicatie, zelfstandigheid, vrije tijd, sociaal gedrag enz. en anderzijds een ervaringsdeskundig verslag van de dienstverleners met dezelfde rubrieken. Het ondersteunt de afstemming tussen ouders en professionelen.

712

Degrieck S. Onuitgegeven materiaal van Autisme Centraal. Zie opleidingen ‘informeel onderzoek’ www.autismecentraal.be 713 Peeters T. Onuitgegeven materiaal uit de praktijkopleiding ‘Educatieve Benadering van kinderen en jongeren met autisme’, Opleidingscentrum Autisme, Plantin-Moretuslei, Antwerpen www.ocautisme.be 714 Zie Diagnostisch materiaal. 715 Jennes A. (red.) & Coördinatie-Stuurgroep Autisme, Autisme-wijzer & Autisme-KIJK-wijzer. Begeleiding van leerlingen met autisme. Vierde, uitgebreide uitgave VVKBuO & Garant, Antwerpen, 2006. 716 Renty J. & Roeyers H., Instrument voor Autisme Specifieke Kwaliteitsevaluatie. VVA & UGent, 2004. www.autismevlaanderen.be/instrumenten 717 2. Verpoorten R., De Grieck S. & Valkenborgh J., B Omgaan met autisme: instrument voor zelfreflectie, Vlaamse Dienst Autisme, 2001 718 Schiltmans C., Vermeulen P. e.a., Beter Samen. Samenwerking tussen ouders en dienstverleners creëert kwaliteit, Vlaamse Dienst Autisme,1998. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

408

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis ComVoor: instrument ter indicatiestelling van de ondersteunende 719 communicatie Planningsformulieren720: hulpmiddelen voor het plannen en uitvoeren van informeel indicerend onderzoek van de context. Doelstellingen bepalen (BuO) Zie: Werken met een handelingsplan in het gewoon onderwijs Interventies plannen, organiseren en uitvoeren (BuO) Zie: Werken met een handelingsplan in het gewoon onderwijs De overgangen in onderwijs, leefsituatie en naar te werkstelling De overgang van BuBaO naar het BuSO vraagt extra begeleiding voor een leerling met ASS. Een zeer gewaardeerd hulpmiddel is het ‘P-ass-poort’, een soort identiteitskaart van mensen met autisme en een verstandelijke beperking. Daarbij werd geopteerd om ook de overgang ‘van leefgroep naar leefgroep’, of ‘van thuis naar internaat’ uit te werken. Het instrument wordt aangekondigd als ‘work in progress’ en is beschikbaar gesteld via verschillende websites721. Ook de overgang van BuSO naar gepaste tewerkstelling vraagt extra begeleiding. Evaluatie van het handelingsplan Zie: Werken met een handelingsplan in het gewoon onderwijs

719

Verpoorten, Noens & van Berckelaer-Onnes. Comvoor. Voorlopers in communicatie, 2007 Degrieck, S., Onuitgegeven materiaal van Autisme Centraal, opleiding ‘informeel onderzoek’ www.autismecentraal.be 721 Het instrument ontstond in samenwerking met DVC De Triangel, Lovendegem, www.dvcdetriangel.be, De Hoeve www.de-hoeve.be en het Sen www.senvzw.be 720


409


Bijlage 17: Leren omgaan met agressie Deze bijlage bevat een selectie van materialen en boeken die van toepassing kunnen zijn om kinderen en jongeren te leren omgaan met agressie. Uiteraard bestaan er nog andere materialen en boeken en elke dag breidt de lijst met materialen verder uit. Daarom is het nuttig om regelmatig een kijkje te nemen op websites rond depressie, uitgeverijen, … Basisonderwijs - Haal de grr uit agressie – Abimo Dit boek helpt kinderen hun woede te begrijpen en hoe bij woede toch nog tot een positieve, gezonde oplossing te komen. Kinderen zien in dat woede een normaal onderdeel is van het leven maar dat geweld geen oplossing is. Praktische suggesties met o.a. een stappenplan om tot relaxatie te komen. - SOS, conflict – Abimo - Boek met concrete werkvormen voor geweldloos opvoeden en begeleiden. - Speels omgaan met agressie – Rosemarie Portmann 134 spelletjes en oefeningen om op een creatieve manier conflicten op te lossen. - Tel dan eerst even tot 10 – Abimo Een boek vol suggesties voor het voorkomen van agressief gedrag. Er wordt ingegaan op vragen als: wat is agressief gedrag, waar komt het uit voort en hoe begeleid je agressieve kinderen? Samenwerkingsmogelijkheden op dit vlak tussen school en thuis staan uitgebreid beschreven. Secundair onderwijs - Gedist? – Abimo Een boek rond hoe als leerkracht om te gaan met grensoverschrijdend gedrag in het onderwijs. - Probleemgedrag in de klas en agressie op school: een praktische handleiding Julien Van Acker – Uitgeverij: De Boeck


410


Bijlage 18: Zorgboerderijen Een zorgboerderij is een schoolvervangend project voor time-out zonder tijdslimiet. Het is een land- of tuinbouwbedrijf waar leerlingen, die zich moeilijk in een schoolse setting kunnen invoegen, opgevangen kunnen worden. Deze erkende landen tuinbouwers kunnen een subsidie ontvangen in ruil voor het opnemen van deze leerlingen, met name zorgvragers. Het CLB kan samenwerken met zorgboeren in functie van jongeren722 met leerplichtproblemen of die tijdelijk op school zijn uitgesloten. Eén van de uitgangspunten daarbij is dat wanneer de jongere de kans krijgt om, onder toezicht en begeleiding van een land- of tuinbouwer, werk op te nemen dat hij als nuttig en dienstbaar ervaart, hij zichzelf zal terugvinden en opnieuw perspectieven zal ontdekken om iets van zijn schoolcarrière te maken723. Voor leerlingen kan enkel het CLB de overeenkomst afsluiten. Dit betekent niet dat de school geen betrokken partij is. Het CLB maakt met de school afspraken en bekijkt samen met de school wat er na het verblijf bij de zorgboer zal gebeuren. Wanneer de school en het CLB overeenkomen om de leerling samen te begeleiden, is het aangewezen dat de school de overeenkomst mee ondertekent en dat er beschreven wordt welke opdrachten de school zal opnemen. Het kan gebeuren dat een leerling door meerdere voorzieningen wordt begeleid. Het CLB neemt de aanmelding voor een zorgboerderij bij het Steunpunt Groene Zorg724 op zich. In het kort worden de problematiek en de noden van de leerling geschetst. Op basis van deze informatie zoekt de provinciale verantwoordelijke van het steunpunt naar de zorgboerderij, die het meest aansluit bij de noden van de jongere. Wanneer een geschikte zorgboer gevonden is, wordt een rondetafelgesprek met alle betrokken partijen georganiseerd. Betrokken partijen zijn de jongere, zijn ouders, het steunpunt groene zorg, het CLB, de betrokken netwerkpartners en de school. De bijeenkomst heeft als doel het opstellen van de zorgboerderijovereenkomst en het opstellen van het handelingsplan. In deze overeenkomst worden de periode, het dagschema, de concrete taken van de zorgvrager, het verzekeringsaspect en de evaluatiemomenten vastgelegd. Bij het opstellen van het handelingsplan staat de vraag en de individuele behoefte van de zorgvrager centraal. Niet zozeer het werken op zich als wel het beleven van de typische kenmerken van de meeste familiale landen tuinbouwbedrijven is belangrijk, met name de natuurlijke 722

Voor zover hij tenminste het eerste leerjaar eerste graad van het secundair onderwijs heeft aangevat. 723 http://www.ond.vlaanderen.be/edulex/database/document/document.asp?docid=13985 724 Het steunpunt Groene Zorg, Remylaan 4 b, 3018 Wijgmaal, Tel: 016/24 49 22, Website: www.groenezorg.be Het Steunpunt Groene Zorg brengt voorzieningen en zorgvragers in contact met een geschikte zorgboer. Het organiseert kennismakingsgesprekken en biedt ondersteuning en begeleiding bij het maken van de zorgboerderijovereenkomst. Tevens verzorgt het Steunpunt Groene Zorg regelmatig provinciale trefdagen voor geïnteresseerden. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

411

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis omgeving, de rust, het zorgen voor planten en dieren, het vaste leefritme, de soberheid, de nuchterheid en een duidelijke structuur. Eén week na het opstarten van de samenwerking wordt geïnformeerd hoe de samenwerking met de jongere verloopt. Nadien organiseert de CLB-medewerker maandelijks een vergadering om de samenwerking te evalueren en indien nodig bij te sturen. Na afloop van het traject is het de taak van de CLB-medewerker om de terugkeer naar de school te realiseren en te begeleiden. Gedurende het hele traject is de CLB-medewerker het aanspreekpunt voor zowel de zorgboer als voor de jongere. Het is ook zijn taak om eventuele crisissituaties op te vangen. Verschillende formules van zorgboerderijen725 Zorgboerderij als korte time–out - korte periode - voltijds of deeltijds - doelstellingen: rust, afstand nemen, reflectie, negatieve spiraal doorbreken Zorgboerderij als vervangend schoolprogramma - langere periode - voltijds of deeltijds - doelstellingen: zinvolle dagbesteding en zinvolle leeromgeving in een andere - context dan de schoolomgeving, rust bieden en zelfvertrouwen opbouwen door middel van positieve ervaringen Zorgboerderij als preventie van uitval in het kader van ‘Anders Leren’ - langere periode - voltijds of deeltijds - doelstellingen: rustmoment preventief inbouwen, parttime of fulltime, leerling - gemotiveerd houden d.m.v. meer afwisseling in de schoolweek (geïndividualiseerd lespakket) en voldoende individuele aandacht Zorgboerderij in het kader van een persoonlijk ontwikkelingstraject (POT) - eindfase in het traject - opvolging via de POT organisatie - 2 à 3 dagen tot 2 weken - doelstellingen: toepassing van verworven inzichten en vaardigheden in een veilige ‘werk’-context, voorbereiding op eerste werkervaring, verbreden van de leefwereld van de POT leerling

725

VCLB-Limburg vzw, Emiel Van Dorenlaan 147, 3600 Genk, Werkingsverslag 2010, Samenwerking tussen CLB’s en zorgboeren, “Een mogelijk alternatief voor kwetsbare jongeren”, blz.63-66


412

Bijlage 19: Arktos

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis 726

Arktos vzw is een vormingsorganisatie die met maatschappelijk kwetsbare jongeren werkt. De doelgroep zijn jongeren van 12 tot 25 jaar die zoeken naar een antwoord op specifieke problemen op verschillende levensdomeinen, arbeid, welzijn, onderwijs, vrije tijd of woonomgeving. Via actieve vorming binnen projecten op deze verschillende levensdomeinen worden jongeren versterkt om hun mannetje te staan in de maatschappij. Daarnaast wordt de overheid gesignaleerd waar het beleid niet aansluit bij de noden van deze jongeren. Tot slot wordt ondersteuning geboden aan alle partners die met deze doelgroep aan de slag gaan, zoals: leerkrachtenteams, lokale jeugdwerkers, begeleiders van een brugproject, een team maatschappelijk werkers van een OCMW, leefgroepbegeleiders, vrijwilligers uit het reguliere jeugdwerk, ... Enkele projecten toegelicht:

Korte time-out Eén van de doelstellingen is het voorkomen van schooluitval bij jongeren die in het secundair onderwijs vastlopen op school. Het gaat om beginnende, individuele problemen die de schoolcarrière van de jongere in het gedrang kunnen brengen. De korte time-out is een aanvulling op de schoolinterne hulpverlening en wordt preventief ingezet. Elke korte module kent volgende structuur: kennismaking, wat is er aan de hand?, hoe kan het anders?, hoe nu verder in de school?.

Lange time-out Een lange time-out is er voor jongeren uit het secundair onderwijs, die vastlopen op school of die om de één of andere grondige reden een rustperiode nodig hebben. Het gaat om ernstige, schoolgebonden problemen waarbij de schoolinterne hulpverlening niet toereikend is. De jongeren volgen gedurende 4 weken een intensieve vorming rond hun persoonlijke doelstellingen. De uiteindelijke doelstelling is de herinstap op school. Het gaat niet enkel om de jongere in kwestie, ook de klas en leerkrachten zijn betrokken partij.

Persoonlijk ontwikkelingstraject (POT) Het persoonlijk ontwikkelingstraject houdt in dat jongeren tussen 15 en 18 jaar uit het deeltijds beroepssecundair onderwijs geactiveerd en gemotiveerd worden. Er wordt gewerkt aan sociale en persoonlijke vaardigheden met het oog op een herinstap in de maatschappij: onderwijs, tewerkstelling, …

Preventief aanbod 726

www.Arktos.be


413

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Er is ook een klassikaal vormingsaanbod, zoals een training in weerbaarheid en zelfbeheersing in de laatste graad van het lager onderwijs of ondersteuning van de school in haar preventieve werking rond normoverschrijdend gedrag, … .

414



Bijlage 20: Leren omgaan met sombere gevoelens Deze bijlage bevat een selectie van materialen en boeken die van toepassing kunnen zijn om kinderen en jongeren te leren omgaan met (sombere) gevoelens, ze kunnen ook een houvast bieden om sombere gevoelens en depressie te (her)kennen. Uiteraard bestaan er nog andere materialen en boeken en elke dag breidt de lijst met materialen verder uit. Daarom is het nuttig om regelmatig een kijkje te nemen op websites rond depressie, uitgeverijen, … Basisonderwijs Wat ik nodig heb! – www.cego.be - Kleuteronderwijs Als leerkrachten in de praktijk geconfronteerd worden met kleuters die sociaalemotionele problemen hebben, dan voelen ze zich vaak machteloos. Ze vragen zich terecht af hoe ze deze kleuters kunnen helpen. Deze publicatie bewijst dat de kleuterklascontext enorme mogelijkheden biedt om gerichte interventies te doen. Miembo – www.leefsleutels.be Een programma dat het welbevinden van kinderen op school, in de klas en thuis wil verhogen om depressies zoveel mogelijk te voorkomen. Miembo leert kinderen omgaan met leuke en minder leuke situaties. Het materiaal bestaat uit een begeleidersmap, een brochure voor ouders en een verhalenboek voor kinderen van de tweede kleuterklas tot en met het zesde leerjaar. Ik ben nummer dertien – didactische werkmap voor derde graad basisonderwijs – www.cm.be Een didactische werkmap met een reeks concreet uitgewerkte lessuggestie en methodieken om kinderen te leren praten over hun gevoelens. Bij een aantal werkvormen is het leesboek (Ik ben nummer dertien’ de rode draad. De map bevat daarnaast uitgebreide achtergrondinformatie over het thema, tips voor andere interessante pakketten, websites en literatuur. Het blijft niet altijd zo – uitgeverij: Abimo – derde graad Dit boek belicht depressiviteit bij kinderen. Er wordt antwoord gegeven op de volgende vragen: wat is depressiviteit en hoe signaleer je het? Ook wordt aangegeven wat ouders en leerkrachten er aan kunnen doen en welke preventieve maatregelen er mogelijk zijn. Jeugdboeken rond depressie voor basisonderwijs: De rode boom, Shaun Tan vertaling Bart Moeyaert, 2011, Querido, +10 Snoep je wel genoeg?, Erna Sassen,2009, Leopold, +9 Ik ben nummer 13, Kristien Dieltiens, Clavis, 2001, +10 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

415

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Secundair onderwijs

-

-

Het blijft niet altijd zo – uitgeverij: Abimo – eerste graad secundair onderwijs Dit boek belicht depressiviteit bij kinderen. Er wordt antwoord gegeven op de volgende vragen: wat is depressiviteit en hoe signaleer je het? Ook wordt aangegeven wat ouders en leerkrachten er aan kunnen doen en welke preventieve maatregelen er mogelijk zijn. Ff down, neerslachtigheid bij jongeren – didactische werkmap secundair onderwijs – www.cm.be Lessuggesties en werkbladen om met leerlingen te praten over je ff down voelen en tips om daarmee om te gaan. Signalen van depressie, mogelijke hulpverlening. Dit thema als schoolproject. Jeugdboeken rond depressie voor secundair onderwijs: Spiegelschrift, Bart Demyttenaere en Wim Geysen, Manteau, 2001, +15 Gebroken soep, Jenny Valentine, Moon, 2009, +14 Dit is geen dagboek, Erna Sassen, Leopold, 2009, +14 Wilde lucht, Anna Coudenys, Afijn, 2006, +12

416



Bijlage 21: Mogelijke interventies bij een leerling met faalangst727-728 Indien er sprake is van faalangst bij de leerling, werkt het schoolteam samen met het CLB, de leerling en zijn ouders een begeleidingsplan uit. De faalangst die zich manifesteert in de schoolse context, wordt best ook daar aangepakt. 1 School In eerste instantie zijn de leerkracht en iemand van het zorgteam de geschikte personen om het individueel faalangstbegeleidingsplan uit te voeren. Het belangrijkste doel van een dergelijk plan bestaat erin om de faalangstige leerling te leren omgaan met prestatiesituaties. Omdat faalangst deels aangeleerd gedrag is, kan het afgeleerd worden via positieve bekrachtiging van gewenst – niet-faalangstig – gedrag en via cognitieve technieken729 waarbij angstige en/of negatieve gedachten worden omgezet in minder angstige en/of meer positieve gedachten. Een algemeen doel is dat de leerling een positief zelfbeeld opbouwt en meer zelfvertrouwen krijgt. Hij leert zichzelf accepteren met zijn sterke en zwakke kanten. Het probleem dient tot de juiste proporties teruggebracht te worden. Een houding van begrip voor de faalangstige leerling is goed, maar er mag niet meegegaan worden in het tunneldenken van de leerling. Er dient te worden over gewaakt dat de leerling geen vermijdingsgedrag ontwikkelt of niet aan vermijdingsgedrag blijft vasthouden, aangezien dit de angst vergroot. De leerling moet leren met spanningen in prestatiesituaties om te gaan en zich minder te richten op negatieve ervaringen. In het begeleidingsplan is het belangrijk om op meerdere terreinen te werken 730: In de school en klas Een veilig pedagogisch klimaat in de klasgroep en op school Acceptatie, tolerantie, respectvol en structurerend omgaan met de leerling. Hem serieus nemen, positieve verwachtingen uitspreken, veiligheid bieden via warmte en betrokkenheid, aangeven dat fouten maken mag en hem leren hoe hij beter kan reageren op fouten en mislukkingen. Zijn zelfvertrouwen herstellen door een positief tegenwicht te bieden aan zijn negatieve gedachten, een dosis positieve

727

Depotter, I, Faalangst: hoe haal je het in je hoofd?, Zorgbreed, 3 (11), 2006 Andries, J.P., Crisishulp bij faalangst 729 Mogelijke technieken zijn het uitdagen van negatieve gedachten, het bedenken van helpende gedachten, kansberekening, het meerdimensionaal en genuanceerd evalueren, het doen van experimenten (feedback, observeren, ...). Zie ook Uitbreiding van zorg, Handelen en evalueren, Angstproblemen en angststoornis. 730 Koning, 2006 in: Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor special kinderen, Een praktisch handbook voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz. 90 728


417

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis aandacht en ondersteuning bieden gericht op het probleem. Eveneens laten merken dat ook andere zaken belangrijk zijn dan leren en presteren. De wijze waarop leerstof wordt aangeboden. Op het niveau van de onderwijsbehoeften van de leerling. De taken moeten overzichtelijk aangeboden worden en eventueel opgedeeld in deeltaken. Beïnvloeding van de werkhouding en motivatie met behulp van: - procesgerichte feedback; - bewustmaking van eigen successen; - versterking van de zelfstandigheid. Het blijft belangrijk om bij de faalangstige leerling kritische feedback en uitdagende taken te geven, omdat bij te gemakkelijke successen de betekenis van succes devalueert. Bij procesgerichte feedback wordt samen met de leerling nagegaan hoe het succes of falen tot stand kwam, in plaats van alleen maar te kijken naar wat het resultaat is. Hoe droegen gedachten, gevoelens en daden van de leerling bij aan het resultaat? Op die manier leert de leerling resultaten toeschrijven aan door hem beïnvloedbare factoren. Complimenten zijn om deze reden ook best procesgericht. Ze worden gegeven op de inspanning, de wijze van probleemoplossing of wat de leerling al geleerd heeft en niet enkel op het resultaat. Heel belangrijk is het om daarnaast, samen met de leerling te zoeken naar gedifferentieerde doelen per taakgebied. De leerling wordt geholpen om fouten als leermoment te zien en aangemoedigd om zelf oplossingen te zoeken. Het leerkrachtgedrag: een bevestigende benadering, uitgaand van positieve verwachtingen, waarbij meer vragend dan stellend opgetreden wordt. Er wordt relationeel gecommuniceerd, dit wil zeggen dat verteld wordt welk effect het gedrag van de leerling heeft op de leerkracht. Op die manier kan de leerling komen tot zelfwaardering en zelfafbakening, wat de pijlers zijn van een positief zelfbeeld. De leerling dient m.a.w. het gevoel te krijgen dat hij ertoe doet. Omdat faalangst te maken heeft begeleidingsplan731 er als volgt uitzien:

met

o.a.

emotieregulatie,

kan

het

Bijvoorbeeld: Stap 1: Bepaal het doelgedrag Executieve functie: emotieregulatie Specifiek doelgedrag: de leerling kan zijn angst tijdens het studeren en het maken van een toets onder controle houden Stap 2: Interventie Welke steun vanuit de omgeving kan het doelgedrag helpen bereiken? Een schaal om angst te meten; Volledige steun van ouders: 731

Dawson P. & Guare R., Slim maar…, Help kinderen hun talenten benutten door hun executieve functies te versterken, Hogrefe Uitgevers, Amsterdam, Tweede druk, 2010, blz. 239 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

418

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Hulp van de leerkracht bij het studeren; Begeleiding bij examenvrees. Welke specifieke vaardigheid wordt aangeleerd, wie doet dat en welke benadering wordt daarvoor gekozen? Vaardigheid: emotieregulatie, kunnen omgaan met de angst; Wie leert de vaardigheid? De leerkracht(en), zorgteam en de leerling zelf. Werkwijze: - de leerling spreekt met de leerkracht(en) af om specifieke studiestrategieën te leren; - voor de moeilijkste vakken spreekt de leerling geregeld af met de leerkracht(en) of volgt studiebegeleiding; De leerling spreekt met de zorgleerkracht stressmanagementstrategieën af. Tijdens dit gesprek heeft de zorgleerkracht aandacht voor: - het feit dat de faalangstige leerling zijn verhaal kan doen: wat is zijn grote schrik, wat is er gebeurd waardoor hij in paniek geraakt is. Er wordt gevraagd naar feiten. Door gevoelens en cognities bespreekbaar te maken, kunnen zij beheersbaar worden voor de leerling. - een luisterende, begrijpende, niet veroordelende noch afkeurende houding wanneer de leerling zijn gevoelens bespreekt. - het herstellen van het evenwicht. Bij faalangst gebeurt dit op drie niveaus: de lichamelijke spanning verminderen, bijvoorbeeld zoeken naar mogelijke en hanteerbare manier om te ontspannen en te ventileren zoals ademhalings- en ontspanningstechnieken, het dwingende van de faalangstige gedachten doorbreken aan de hand van cognitieve technieken 732 zoals kansberekening, meerdimensionaal en genuanceerd evalueren, … efficiënt hanteringsgedrag ontwikkelen, bijvoorbeeld op een juiste manier de zenuwen onder controle leren houden Welke beloningen kunnen de leerling motiveren om de vaardigheid te oefenen? - betere studieresultaten; - verminderde angst.

2 CLB Indien deze interventies onvoldoende blijken, kan (tegelijkertijd) het CLB een kortdurende begeleiding733 opstarten ter ondersteuning van de aanpak van de school en de ouders thuis734. 3 Interessante websites www.123test.nl/tests/studie/faalangst Een test om eventuele faalangst te meten. Er wordt onderscheid gemaakt tussen faalangst en sociale angst. 732

Zie ook Uitbreiding van zorg, Handelen en evalueren, Angstproblemen en angststoornis. Bögels, S., Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten, Bohn Stafleu van Loghum, 2008 733 Voor meer informatie over de aanpak van faalangst, zie Trix Van Lieshout, Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Bohn Stafleu van Loghum, 2009, blz. 103-108. Zie ook: van Kordelaar N. en Zwaan M.. Ik en faalangst,SWP, Amsterdam, 2009. Van der Zalm M., Je bibbers de baas. Faalangsttraining voor kinderen. Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009 734 Zie ook: Handelen en evalueren bij angstproblemen en vermoeden van een angststoornis en Prinsen H., Help! Mijn kind heeft faalangst, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2010 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

419

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis www.durfjij.net Project om faalangst binnen het basisonderwijs op te sporen en mogelijk te reduceren. www.faalangst.nl www.ggdgezondheidsinfo.nl Informatie over faalangst www.klasse.be/leraren/eerstelijn/faalangst/ www.orthoconsult.nl Website van Ard Nieuwenbroek, faalangstdeskundige

420



Bijlage 22: Mogelijke interventies bij een leerling met schoolfobie of separatieangststoornis735-736 Indien er sprake is van een leerling die hardnekkig weigert om naar school te gaan en waarbij het naar school gaan heftige emoties oproept, werken het zorgteam en het CLB samen met de leerling en zijn ouders een begeleidingsplan uit. De kans is reëel dat de leerling door het niet naar school gaan een leerachterstand oploopt. Deze achterstand is, mits het verzuim zich niet over jaren uitstrekt, in te halen indien de leerling weer naar school durft gaan en plezier in het leren gaat krijgen737. Hoe langer een leerling afwezig blijft, hoe moeizamer de weg terug naar de school. De school, de ouders, de CLB-medewerker en eventuele externe hulpverleners werken nauw samen om de leerling zo snel mogelijk terug naar school te krijgen 738. 1 School Begrip tonen voor de situatie voor de angstige leerling is goed, maar mag niet meegegaan worden in zijn paniek en vermijding. Eens de leerling op de school aanwezig is, waakt men erover dat hij geen vermijdingsgedrag vertoont, omdat dit de angst vergroot. De leerling moet leren met de spanning van het naar school gaan om te gaan. Op die wijze leert hij copingvaardigheden739 en doet hij de ervaring op dat naar school gaan geen probleem hoeft te zijn. Het begeleidingsplan740 kan er als volgt uitzien: Stap 1: Bepaal het doelgedrag Executieve functie: emotieregulatie Specifiek doelgedrag: de leerling komt zonder problemen naar school. Stap 2: Interventie Welke steun vanuit de omgeving kan het doelgedrag helpen bereiken? - Volledige steun van ouders; - Hulp van de leerkracht d.m.v. het geven van huistaken; - Medeleerlingen negeren het verzetgedrag van de leerling; - Leerkracht bekrachtigt het gewenste gedrag van de leerling. Welke specifieke vaardigheid wordt aangeleerd, wie doet dat en welke benadering wordt daarvoor gekozen? 735

Depotter, I, Faalangst: hoe haal je het in je hoofd?, Zorgbreed, 3 (11), 2006 Andries J.P., Crisishulp bij faalangst 737 Verhulst F.C. & Verheij F. (red.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Onderzoek en diagnostiek, Van Gorcum, 2000, blz. 448 738 Angst voor de schoolpoort in Klasse voor leraren, oktober 2007 739 De manier waarop iemand omgaat met problemen en gebeurtenissen, alsmede omgaat met hevige gedachten of gevoelens. 740 Dawson P. & Guare R., Slim maar…, Help kinderen hun talenten benutten door hun executieve functies te versterken, Hogrefe Uitgevers, Amsterdam, Tweede druk, 2010, blz. 239 736


421

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Vaardigheid: emotieregulatie, kunnen omgaan met de angst Wie leert de vaardigheid? De ouders, de leerkracht(en), het CLB, het zorgteam en de leerling zelf. Werkwijze: - de ouder spreekt met de leerkracht(en) af wanneer de leerling terug naar school komt; - een aantal dagen op voorhand wordt met de leerling een aantal afspraken gemaakt: de leerling gaat ’s avonds op school zijn huistaken ophalen; tijdens de schooluren maakt de leerling thuis deze taken; ‘s avonds levert de leerling deze taken in, de leerkracht kijkt ze na en geeft nieuwe taken; - op de afgesproken dag arriveert de leerling op school op het moment dat de schoolbel gaat en gaat vervolgens rechtstreeks naar zijn klaslokaal; er zijn een aantal leerkrachten die de leerling overnemen van de ouder(s); het afscheid van de ouder(s) wordt zo kort mogelijk gehouden; de school informeert de ouders telefonisch in de voormiddag hoe alles verlopen is; dit scenario wordt aangehouden tot de leerling probleemloos naar school komt. Welke beloningen motiveren de leerling om de vaardigheid te oefenen? - Zonder problemen naar school gaan; - Uitblijven van angst;

-

Terug bij de klasgroep horen.

2 Ouders Omdat de oorzaak van het probleem zeer moeilijk te achterhalen is, zijn ouders geneigd om hun kind van school te laten veranderen. Dit leidt echter niet tot een oplossing, integendeel. Zowel voor het gezin als voor de leerling leidt het langdurig thuisblijven tot een impasse, waar men nog maar moeilijk op eigen krachten uit geraakt. De ouders spelen een cruciale rol in het terug naar school741 gaan van de leerling en worden intensief bij de aanpak betrokken. Er is aandacht voor de ambivalentie van de ouders. Enerzijds moet bij de ouders de angst weggenomen worden zodat ze zeker weten dat hun kind niet ziek is, dat bezoek aan de school hun kind echt niet zal schaden en dat hun kind hen niet zal afwijzen omdat ze hem of haar naar school dwingen te gaan. De ouders moeten ook goed voorbereid worden op het feit dat hun kind in eerste instantie veel verzet, angst en verdriet zal laten zien. Wanneer ouders er niet in slagen hun kind naar school te krijgen, wordt het thuisblijven zo min mogelijk aantrekkelijk gemaakt. Hun kind mag niet langer uitslapen, op de computer spelen, TV-kijken, … In overleg met de school wordt gezorgd voor taken die de leerling thuis kan doen. Indien het thuis tijdens de schooluren té plezierig en gezellig is, wordt de gang naar school nog zwaarder. Daarenboven verloopt de aansluiting op school vlotter indien de leerling bijblijft wat de leerstof betreft. De ouders worden niet enkel voorbereid op de heftige reacties die hun kind bij de terugkeer naar school zal geven, maar eveneens worden zij ondersteund bij het volhouden van deze aanpak. Omdat een snelle terugkeer naar school een

741

Zie verder bij CLB


422

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis belangrijke component is in de aanpak, kan enige dwang op zijn plaats zijn 742. Bij uitstelgedrag en wanneer de leerling langdurig afwezig blijft, zal hij er steeds meer tegenop gaan zien en bestaat het gevaar om bijkomend een depressie te ontwikkelen. Hij krijgt niet de ervaring dat het hem lukt om naar school te gaan. Hierdoor vergroot zijn angst voor school en wordt de kans op re-integratie op school kleiner. Omdat deze aanpak veel van de ouders vraagt, is het aangewezen om beide ouders te betrekken. Op die manier kunnen de ouders elkaar ondersteunen bij de aanpak van hun kind. 3 Leerling Vooraf wordt met de leerling besproken wat hij denkt dat hij moeilijk zal vinden bij de terugkeer. Er wordt met hem besproken hoe hij daarmee om kan gaan. Soms wordt er training in bepaalde vaardigheden aangeboden om de leerling beter met zijn angst om te leren gaan. In het geval van sociale angst leert de leerling bijvoorbeeld sociale vaardigheden om minder angstig te zijn voor klasgenoten. Of hij leert beter zijn emoties onder controle te houden. 4 CLB Het CLB ondersteunt de school, ouders en leerling bij de aanpak. Het is belangrijk om goed te luisteren naar de leerling om na te gaan welke angstige gedachten hij heeft en welke rol deze spelen. In de aanpak zal hieraan aandacht besteed worden. Wanneer de leerling eenmaal weer normaal naar school gaat, wordt de begeleiding nog enige tijd voortgezet, om terugval te voorkomen. De ouders en de leerling worden er ook op voorbereid dat er terugval kan optreden vooral na het weekend, een vakantie of een periode van ziek zijn. Op zulke momenten is volhouden de enige optie. Wanneer alle partijen het gevoel hebben dat het probleem onder controle is, wordt dit aspect van de begeleiding afgebouwd. 5 Samenwerken met externe partners In psychotherapie743 kan de leerling met verschillende technieken744 begeleid worden om copingstrategieën te ontwikkelen en terug naar school te gaan745: 742

De Haan E., Dolman C. & Hansen A., Directieve therapie bij kinderen en adolescenten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2001, blz. 180 743 De psychotherapeut dient te beschikken over een diploma menswetenschappen (minstens niveau hoger onderwijs) en een diploma van een aanvullende en wetenschappelijk onderbouwde opleiding psychotherapie van minstens drie jaar georganiseerd door een door de overheid erkende onderwijsof vormingsinstelling die toegang geeft tot het lidmaatschap van een koepelvereniging voor psychotherapeuten in België, die psychotherapeuten verenigt van meer dan één onderwijsof vormingsinstelling. Psychotherapeuten werkend binnen een multidisciplinaire setting of groepspraktijk verdienen de voorkeur. 744 http://www.nji.nl/nji/dossierDownloads/WatWerkt_Angst_en_Stemmingsproblemen.pdf en http://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professionals/Stoornissen/angst-1/Behandeling-3/Algemeen1#.Uc1hOvlM96k Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

423

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Systematische desensitisatie Dit houdt in dat de angstrespons op het naar school gaan vervangen wordt door een respons van relaxatie. De leerling maakt een graduele inschatting van meest intense tot minst intense angst. Nadat de leerling een relaxatietraining gehad heeft, krijgt hij de instructie om elke opeenvolgend stap in de gradatie te verbeelden en dan te relaxeren tot hij uiteindelijk dit kan doen op het hoogste punt van zijn angst, m.n. naar school gaan. Deze procedure kan ook in de realiteit gedaan worden (‘in vivo desensitisatie’). Modeling Bij modeling observeert de leerling een andere leerling die op een adequate manier omgaat met het naar school gaan. Dit kan via gefilmde of levende modeling. Het meest effectief is participerende modeling, waarbij de leerling, na een observatieperiode, meedoet met het model en gradueel stappen zet in het naar school gaan. Cognitieve zelfregulatie Cognitieve zelfregulatiestrategieën houden het gebruik van zelfspraak in om het effect van fobische ideeënvorming op te heffen. Er is evidentie746 gevonden voor het feit dat de nadruk leggen op zelfbevestiging, zoals “Ik ben moedig en ik kan naar school gaan”, meer effectief zijn dan deze die ingaan op angstproducerende eigenschappen van het naar school gaan, zoals “Naar school gaan is leuk”.

745

Wenar C. & Kerig P., Developmental Psychopathology, From Infancy through Adolescence, fith edition, Mc Graw-Hill international edition, 2006, blz. 223 746 Wenar C. & Kerig P., Developmental Psychopathology, From Infancy through Adolescence, fith edition, Mc Graw-Hill international edition, 2006, blz. 223 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

424


Bijlage 23: Checklist schoolweigering747 Datum: Naam kind: Begin schoolverzuim: Eerder schoolverzuim: ja/nee Reden van schoolverzuim: Contact met huisarts geweest: ja/nee Naam hulpverlener:

Geboortedatum: Naam school: Periode:

Ja

Nee

Soms

Het bezoeken van school gaat met forse problemen gepaard, in die zin dat er een aanhoudende tegenzin of weigering is om naar school te gaan. Bij het vooruitzicht om naar school te gaan ontstaan heftige emotionele onrust en gespannenheid. Deze onrust en gespannenheid verdwijnen geleidelijk als het kind thuis mag blijven. Er is sprake van lichamelijke klachten, zoals buikpijn, hoofdpijn en misselijkheid. Deze klachten verminderen als het kind thuis mag blijven. De ouders zijn ervan op de hoogte dat het kind niet naar school gaat. De ouders zijn onmachtig om het kind naar school te krijgen. De problemen zijn ontstaan na een vakantie of nadat het kind een poos ziek thuis is geweest. Het kind heeft een zeer hechte band met een van de ouders en verdraagt het niet of met zeer veel moeite om van deze ouder gescheiden te worden. Het kind is vaak bezorgd of ongerust dat een van de ouders iets overkomt. Het kind heeft moeite om naar bed te gaan. Het kind is in de loop van de tijd somber of gedeprimeerd geraakt. De problemen zijn ontstaan na een ingrijpende gebeurtenis in het gezin, de familie of de leefomgeving van het kind. In contacten met andere kinderen is het kind angstig. Het kind is niet alleen bang voor school, maar ook voor een heleboel andere zaken. 747

Overgenomen uit Jeugdzorg, De Gelderse Roos: Checklist schoolweigering (Huisartsen) – http://www.renn4.nl/uploads/schoolweigering-checklist.pdf Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

425

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Het kind wordt gepest op school. Er is sprake van antisociale gedragsproblemen met kenmerken als liegen, stelen en vandalisme. Totaalscore Bijzonderheden:

426



Bijlage 24: De sociaal-emotionele ontwikkeling748 Gedrag en emoties evolueren tijdens de ontwikkeling. Ze zijn afhankelijk van de leeftijd en het ontwikkelingsniveau. Daarom is het noodzakelijk om uitingen van gedrag en emoties steeds vanuit het perspectief van de ontwikkeling te bekijken. Bij elk signaal en bij elke melding moet de eerste vraag steeds zijn: “hoe oud is dit kind/deze jongere, in welk ontwikkelingsfase situeert hij zich?”.

1

De babytijd749

De pasgeborene is in staat om vanaf het begin te reageren op mensen die hem positief benaderen. Eveneens is hij in staat om alle 5 zijn zintuigen te gebruiken. Gedurende de eerste levensweken en maanden verbetert zijn perceptuele gevoeligheid. Dit komt door de veranderingen in de hersenen en de ervaringen die het kind opdoet tijdens de babyfase750. Al kort na de geboorte kunnen baby’s angsten ervaren en schrikreacties vertonen. Deze angsten zijn eerder instinctief751. Vanaf twee à drie maanden kan de baby verdriet en boosheid uiten. Omdat kleine kinderen hun ouders imiteren en ouders de gelaatsuitdrukkingen van hun kinderen versterken, is hun emotionele expressie sterk door hen beïnvloed. Zo zullen moeders anders reageren op de expressie van boosheid bij jongens dan bij meisjes752. Vanaf 10 tot 12 maanden wordt de rol van emotionele expressie in toenemende mate sociaal en heeft een belangrijke functie in het organiseren van gedrag. De éénjarige beoordeelt de betekenis van gebeurtenissen door de emotionele reacties van zijn ouders op hem, een fenomeen bekend als ‘social referencing’. De baby neemt de gelaatsuitdrukking van zijn ouders als parameter voor het al dan niet stellen van bepaald gedrag. In de wijze waarop een baby zich ontplooit, is zijn ‘temperament’ een belangrijk element. Verschillen in temperament lijken vooral te maken te hebben met aanleg en weinig samen te hangen met ouderlijk gedrag of opvoedingsstijl. Doorgaans worden drie types temperament onderscheiden: makkelijke baby's, moeilijke baby's en langzame starters. De makkelijke baby's hebben regelmaat in hun biologische functies zoals eten en slapen, ze zijn opgewekt, passen zich snel aan, staan positief tegenover nieuwigheden en uiten zich mild en meestal positief. De moeilijke baby's 748

Zie ook www.sociaalemotioneel.slo.nl Wenar C. & Kerig P., Developmental Psychopathology, From Infancy through Adolescence, Fifth Edition, Mc Graw-Hill International Edition, 2006 750 Struyven K., Sierens E., Dochy F. & Janssens S., Groot worden, De ontwikkeling van baby tot adolescent, Lannoo, 2003, blz. 55 751 Kohnstamm R., Kleine ontwikkelingspsychologie I, Het jonge kind, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2002 752 Malatesta & Haviland, 1982 in: Wenar C. & Kerig P. Developmental Psychopathology. From Infancy through Adolescence. Fifth Edition. Mc Graw-Hill International Edition, 2006, blz. 43 749


427

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis zijn onregelmatig in hun eet- en slaappatroon, ze zijn snel van slag, gesteld op routine, schrikachtig bij onbekende dingen, huilen veel, passen zich langzaam aan en hebben intense, vaak negatief gekleurde stemmingsuitingen. De langzame starters vormen een combinatie van moeilijk en makkelijk. Ze worden gekenmerkt door een negatieve, maar milde reactie op nieuwe dingen, ze passen zich moeilijk aan, zijn minder regelmatig dan makkelijke baby's, zijn afwachtend, komen langzaam op gang en zijn niet uitbundig753. Een cruciale ontwikkelingstaak in de babytijd is het tot stand brengen van veilige gehechtheidsrelaties754. De kwaliteit van de gehechtheid speelt een rol in de verdere ontwikkeling. Gehechtheid die gepaard gaat met een gevoel van veiligheid levert een stevige basis voor een gezonde emotionele, persoonlijke en sociale ontwikkeling. Gehechtheid die daarentegen gepaard gaat met onveiligheid maakt de baby tot een kwetsbare peuter en kleuter. Het vermindert zijn bekwaamheid om toekomstige ontwikkelingstaken, op het vlak van initiatief en sociale relaties de baas te worden. Toch kan sensitieve zorg achteraf dit risico terug verkleinen door positief en warm te reageren. Bij het afsluiten van deze periode staat het kind voor het dilemma tussen vasthouden en loslaten. Als het in wisselwerking met zijn omgeving dit dilemma niet heeft opgelost, kan het een rigide, controlerende en oppositionele houding ontwikkelen.

2

755

De peutertijd

Gedurende het tweede levensjaar wordt emotionele expressie in toenemende mate stabiel en geïntegreerd bij de cognitieve ontwikkeling. Peuters rond de 2,5 jaar weten wat mag en niet mag van de ouders. Dikwijls weten ze dat iets niet mag maar kunnen er zich toch niet aan houden. In het derde levensjaar, wanneer zelfbewustzijn en het voorstellingsvermogen ontluiken, worden zelfbewuste emoties, zoals: schaamte, verlegenheid en trots gezien. Peuters evalueren zichzelf en reageren emotioneel op succes en falen en ervaren plezier en ontevredenheid niet alleen bij de opdracht, maar ook over zichzelf. Kinderen scannen de gezichten van hun ouders om aanwijzingen te verkrijgen over de betekenis van gebeurtenissen om hen heen. Jonge kinderen kijken dikwijls naar de emotionele expressie van personen rondom hen om zelfs hun eigen interne ervaringen te interpreteren. Zo kan een spelende peuter die valt, beginnen huilen of verder spelen afhankelijk van de emotie die op het gezicht van zijn ouder(s) te lezen is, zij het gealarmeerd of kalm.

753

Delfos M., Ontwikkeling in vogelvlucht, Pearson, Amsterdam, 2009, blz 205 Zie Bijlage 26: Soorten gehechtheidsrelaties 755 Wenar C. & Kerig P., Developmental Psychopathology, From Infancy through Adolescence, Fifth Edition, Mc Graw-Hill International Edition, 2006 754


428

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis De groeiende autonomie en de toenemende noodzaak van begrenzing stelt de opvoedingsrelatie voor nieuwe uitdagingen. Een peuter stapt op zijn doel af, ook al druist dat in tegen de wil van zijn opvoeders. Hij creëert afstand, fysiek en psychologisch. Hij traint zijn onafhankelijkheid, terwijl hij zich op zijn hechtingsfiguur oriënteert als op een veilige haven. Zijn zelfbesef groeit, en uit de begrenzing groeit ook zijn besef van de ander. De drang naar autonomie van de peuter en de noodzaak van begrenzing door de ouders leidt vaak tot botsingen. Als de confrontaties tussen de expansieve peuter en de begrenzende opvoeder goed aflopen, groeit hij uit tot een gesocialiseerde kleuter die kan beschikken over zelfcontrole en zelfvertrouwen. Zo niet is hij vatbaar voor moeilijkheden zoals: een gering gevoel van eigenwaarde en identiteit, een geringe of overmatige zelfregulatie, problemen bij het omgaan met grenzen. Het opvoedingsgedrag is van grote invloed op de bewustwording, de herkenning en de regulatie van emoties. De emotionele herkenning speelt een belangrijk rol in de ontwikkeling van gezonde sociale relaties en is een voorwaarde voor de verwerving van empathie en sociaal vaardig gedrag. Door sensitief te zijn wanneer de peuter verdrietig of overstuur is en door te reageren op manieren die zijn emoties laten afnemen tot op een draaglijk niveau, dragen zijn opvoeders in belangrijke mate bij tot het ontwikkelen van deze vaardigheden.

3

756

De kleutertijd

De kleuter staat voor de uitdaging zijn gedrag en gevoelens effectiever te reguleren. Zijn emotionele competentie maakt sprongen en wordt ondersteund door zijn taal, zelfbeeld en voorstellingsvermogen. Vanuit een groter zelfbesef ontwikkelt hij verder emoties zoals: schaamte, verlegenheid en fierheid757. Zijn begrip van emoties verbetert, waardoor hij ze beter kan verwoorden en gepaster kan reageren op emotionele signalen van anderen. Het zelfbeeld en het beeld dat de kleuter van de ander heeft, krijgen vorm. Ze zijn gesteund op zichtbare kenmerken en activiteiten. Doordat hij de neiging heeft om zichzelf te hoog in te schatten en hij zijn wensen, verwachtingen en reële competenties door elkaar haalt, is zijn zelfbeeld weinig realistisch. Hij denkt over zichzelf in alles of niets termen afhankelijk van zijn gevoelens van dat moment. Bijvoorbeeld: “ik ben altijd gelukkig” als hij op dat moment gelukkig is. Hij kan ook moeilijk begrijpen dat hij twee verschillende gevoelens tegelijk kan ervaren. 756

Berk L., Development Through the Lifespan, Pearson, 2009; ook Wenar e.a., Developmental Psychopathology, From Infancy through Adolescence, Fifth Edition, Mc Graw-Hill International Edition, 2006 757 Kohnstamm R.,Kleine ontwikkelingspsychologie I, Het jonge kind, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2002 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

429

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Geleidelijk ontwikkelt zijn sociale perspectiefneming, de vaardigheid om zich de innerlijke wereld van anderen voor te stellen. Empathie ontluikt en dient als een motivator voor sociaal, altruïstisch gedrag. De kleuter gaat relaties aan buiten het gezin en verruimt zijn wereld. Relaties met leeftijdsgenootjes voegen iets nieuws toe aan zijn ontwikkeling. Andere kinderen oefenen een grote aantrekkingskracht uit. De basis van sociale aantrekkingskracht ontstaat. De positieve interacties getuigen van: wederzijdse aandacht en instemming, bereidheid tot samenwerking, het respect voor eigendom, een constructieve houding en aanpassingsvermogen. Agressief gedrag tegenover leeftijdsgenoten is een vaak voorkomende klacht, vooral bij jongens. Fasegebonden agressief gedrag is echter een normaal verschijnsel in het begin van de kleuterperiode. Het opvoedingsgedrag is van grote invloed op dit gedrag van de kleuter. Een korte time-out of het niet toestaan van privileges, zoals Tv-kijken, zijn betere alternatieven dan (fysieke) straffen. Meest effectief blijkt de positieve disciplinering: discipline realiseren door op een consequente wijze het gewenste gedrag aan te moedigen in een warme, aangename sfeer en zuinig om te gaan met straffen. Opvoedingsgedrag is eveneens van grote invloed op de emotionele competentie van het kind. Deze competentie is vitaal voor goede relaties met leeftijdsgenoten en voor psychische gezondheid. Warm opvoedingsgedrag dat de uitdrukking van emoties aanmoedigt en dat op een sensitieve, empathische manier begaan is met de gevoelens van een ander, bewerkstelligt bij het kind de neiging om op dezelfde empathische manier te reageren op pijn of verdriet van anderen. Effectieve opvoeders wijzen de kleuter tevens op het belang van vriendelijkheid, geven toelichting en komen tussen als hij ongewenst reageert.

4

De lagere schooltijd758

In het midden van de kindertijd demonstreren kinderen een toenemende capaciteit om de gepastheid van een emotionele expressie in een sociale situatie te bepalen en hun emotionele reacties te onderdrukken of te vermommen. Bijvoorbeeld: een 10jarige is beter in staat te lachen en toch dankjewel te zeggen dan een 5-jarige wanneer hij voor zijn verjaardag een videospel cadeau krijgt dat hij al in zijn bezit heeft. De emotionele competentie neemt toe.

758

Berk L., Development Through the Lifespan, Pearson, 2009 en Wenar e.a., Developmental Psychopathology, From Infancy through Adolescence, Fifth Edition, Mc Graw-Hill International Edition, 2006 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

430

-

-

-

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis De zelfbewuste emoties, fierheid en schuld, vallen nu onder de persoonlijke verantwoordelijkheid. Fierheid volgt op een nieuwe realisatie en schuld op een overtreding, ook als er geen volwassene aanwezig is. Fierheid motiveert om nieuwe uitdagingen aan te gaan, terwijl schuld prikkelt om zichzelf te verbeteren. Ongevoelige opmerkingen van volwassenen kunnen leiden tot intense schaamte die negatieve gevolgen kan. Het emotiebegrip759 neemt toe en ze leren verschillende emoties scherp onderscheiden. Rond de leeftijd van 8 jaar begrijpen ze dat meer dan één emotie tegelijk kan aanwezig zijn. Ze leren de betekenis van tegenstrijdige signalen (van bv. mimiek en situatie). Emoties en gedrag worden meer intern gereguleerd, vanuit reflectie. Door interactie met ouders, leerkrachten en leeftijdsgenoten leren ze hoe ze negatieve emoties aanvaardbaar kunnen uiten. Emotionele reacties zoals wenen en agressief gedrag nemen af ten voordele van verbale uitingen. Ze gaan ook de gevoelens van anderen ontzien. In de lagere schoolperiode blijft angst voor donker, donder, bliksem en vreemde wezens aanwezig. Door de toegenomen kennis van de realiteit ontstaan nieuwe angsten. Zo neemt de angst voor lichamelijke letsels en voor oorlogen en rampen toe. Zolang deze angsten niet te intens zijn, kunnen de meeste kinderen er constructief mee omgaan door hun verworven emotieregulatievaardigheden te hanteren. Ernstige kinderangsten kunnen ontstaan vanuit barre leefomstandigheden, bijvoorbeeld ervaringen met oorlog of andere trauma’s.

431 Tijdens deze fase verfijnt en verrijkt het zelfbeeld. Naast uiterlijke kenmerken gaan ook competenties een rol spelen. Zowel de toenemende cognitieve vaardigheden van het kind als de feedback van anderen dragen bij tot de inhoud van zijn zelfbeeld. Daarnaast hebben ook de vriendschappelijke relaties met leeftijdsgenoten een invloed op het kind zijn zelfbeeld. Deze wordt groter naarmate het kind ouder wordt. De vaardigheid om sociale relaties aan te gaan, is nu de uitdaging. Contact met leeftijdsgenoten wordt belangrijker. Delen, elkaar helpen en ander sociaal gedrag nemen toe; terwijl fysieke agressie afneemt. Verbale en relationele agressie blijven in de groep van leeftijdsgenoten aanwezig. Het verlangen om bij een groep te horen wordt sterk. Spontaan vormen zich groepen van gelijkgestemden met eigen waarden en normen en met leiders en volgers. In deze groepen verwerft het kind sociale vaardigheden zoals samenwerking, leiderschap, navolging, loyaliteit met gemeenschappelijke doelen, ... Lidmaatschap van een formele groep (jeugdbeweging, sportclub) kan tegemoet komen aan het verlangen om bij een groep te horen.

759

Het in staat zijn om emoties te identificeren, te begrijpen en te redeneren over emoties in zichzelf en anderen. Dit heeft een centrale plaats in interpersoonlijke en morele ontwikkeling, inclusief het ontstaan van empathie en sociale competentie. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Aanvaarding door leeftijdgenoten gaat de gedragsen emotionele ontwikkeling nu bepalen. Wie verworpen wordt, om welke reden dan ook, loopt een ernstig ontwikkelingsrisico. Eens uitgesloten, is er een verhoogde kans dat het kind leeftijdsgenoten gaat mijden en zo steeds meer geïsoleerd raakt. Zijn kansen om sociaal competent gedrag te leren, nemen af. De relatievaardigheid van een kind wordt vooral door drie determinanten bepaald. Namelijk: -

Toenemende sociale perspectiefneming: een sociaalcognitieve determinant. Het kind begrijpt stilaan dat mensen verschillende perspectieven kunnen hebben, omdat ze toegang hebben tot andere informatie. Het leert in de schoenen van een ander te gaan staan en te reflecteren over hoe een ander zijn eigen gedachten, gevoelens en gedrag zou kunnen bekijken. Ervaringen waarbij volwassenen en leeftijdsgenoten hun gezichtpunten uitleggen, dragen ten zeerste bij tot de ontwikkeling van de sociale perspectiefneming en doen het egocentrisme verminderen.

-

-

Toenemende sociale problem-solving: een sociaalcognitieve determinant. Het kind leert conflicten effectiever oplossen en gebruikmaken van overreding en compromis. Leerervaringen en modeling dragen sterk bij tot de ontwikkeling van deze vaardigheid. Toenemende empathie: een affectieve determinant die instaat voor het besef van gevoelens van de ander en voor een affectieve respons erop. De empathie verfijnt en het kind gaat erkennen dat iemand meer dan één emotie tegelijkertijd kan beleven. Het kind komt ook tot het besef dat mensen niet altijd hun ware gevoelens tonen.

Vriendschappen dragen bij tot de ontwikkeling van vertrouwen en sensitiviteit. In de loop van de lagere schooltijd worden ze selectiever en stabieler. Binnen vriendschappen leren kinderen kritiek verdragen en twisten oplossen. De impact van deze vriendschappen hangt af van de aard van de vrienden. Kinderen die vriendelijkheid en medeleven meebrengen, versterken elkaars sociale neigingen en vormen een meer langdurige band. De sociale problemen van agressieve kinderen daarentegen werken door in hun vriendschapsbanden.

5

De adolescentie760

Tijdens het opgroeien draagt de jongere de gevolgen met zich mee van de uitkomst van de voorbije fases. Deze gevolgen bepalen de verdere ontwikkeling niet, maar hebben wel invloed op de richting ervan. De uitkomst op lange termijn ligt nooit vast. 760

Berk L., Development Through the Lifespan, Pearson, 2009; ook Wenar e.a., Developmental Psychopathology, From Infancy through Adolescence, Fifth Edition, Mc Graw-Hill International Edition, 2006; Zie ook Bijlage 11: Breinontwikkeling bij adolescenten Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

432

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis De tienerjaren zijn een tijd van verhoogde emotionaliteit en impulsiviteit. De emoties zijn meer extreem, meer vluchtig waardoor jongeren erg humeurig kunnen zijn. Evenzeer kunnen jongeren neigen naar overdrijving en drama. Anderzijds zijn adolescenten door hun cognitieve ontwikkeling zich meer bewust van de sociale impact van hun emotionele uitingen. Zij zijn in staat om gevoelens te onderdrukken wanneer zij een relatie kunnen schaden of gevoelens te communiceren wanneer zij verbindingen met anderen trachten te verbeteren. Het zelfbeeld wordt complex, gestructureerd en consistent. Gemiddeld neemt het zelfvertrouwen toe en tegelijk worden individuele verschillen in zelfwaardegevoel stabiel. Er vormt zich een persoonlijke identiteit. Jongeren uiten hun morele, politieke en levensbeschouwelijke standpunten. Naarmate ze meer ontwikkelen op cognitief vlak zijn ze meer in staat tot het vormen van meningen en het innemen van standpunten. Zo stellen ze zich kritischer op ten opzichte van meningen van anderen.761 Adolescenten oefenen hun redeneervermogen door volwassenen te betrekken in discussies, terwijl ze onophoudelijk argumenteren en oppositionele standpunten innemen over onderwerpen die triviaal lijken voor hun ouders. De gedachten van jongeren lijken met grote sprongen naar conclusies te leiden, waarbij ze extreme opinies poneren die de volwassenen rondom hen schokken en ongerust maken. Tevens zijn ze vaak erg kritisch tegenover de volwassenen rondom hen en lijkt het of ze gericht zoeken naar hun fouten, naar tegenstrijdigheden of uitzonderingen op wat ze zeggen. Ouders die dit persoonlijk nemen, kunnen het opvoeden van een adolescent als zeer frustrerend ervaren. Nochtans is deze argumentatiezucht een cognitieve oefening die de adolescent helpt bij het ontwikkelen van zijn kritisch denken. Dergelijke bravoure kan ook een poging zijn om angst en onzekerheid te bedekken. De adolescent streeft ernaar om meer op zichzelf en minder op zijn ouders te steunen bij het nemen van beslissingen. De groep van leeftijdsgenoten neemt verder in belang toe. Tussen dertien en zeventien jaar wordt de jongere onafhankelijker van het gezin en gaat intieme relaties aan. In de late adolescentie volgen keuzes in verband met doel en zin van het leven en smeedt hij langdurige affectieve relaties. Relaties met leeftijdsgenoten kunnen zowel negatief als positief zijn. In positieve zin fungeren ze als brug tussen het gezin en de volwassen sociale rollen. Vermits tieners zich naar binnen richten om fasegebonden kwesties te verkennen, kunnen zij bij volwassenen overkomen als extreem op zichzelf gericht. Na enige tijd is van hen echter een meer wederkerige oriëntatie te verwachten. Ondanks de groter wordende autonomie blijven volwassenen overigens vitaal in de ontwikkeling van de jongere tot een autonoom, verantwoordelijk individu. Aangezien het voor jongeren 761

Kohnstamm R.,Kleine ontwikkelingspsychologie I, Het jonge kind, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2002, blz. 208 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

433

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis nog heel lang moeilijk is om prioriteiten te stellen, risico’s in te schatten en beslissingen te nemen; lijkt het aangewezen dat ouders en leerkrachten af en toe blijven grenzen stellen en deze handhaven762. Ook consistente monitoring van de dagelijkse activiteiten van de jongere, in een coöperatieve relatie waarbinnen de jongere op spontane wijze informatie geeft aan ouders of leerkrachten, draagt bij tot een positieve ontwikkeling. Kenmerkende gedragingen gekoppeld aan leeftijdsfasen en ontwikkelingstaken763 Leeftijd Wat het kind moet leren? Kenmerkende gedragingen 0-2 jaar

gebruik van zintuigen en spieren: lichaamsbeheersing

aanpassing aan dag/nachtritme en voedingsporties/tijden differentiatie van personen; gehechtheid aan moeder, vader, broertjes en zusjes overwinning scheidingsangst

2-6 jaar

6-11 jaar

762

zuigen, sabbelen op alles, graaien, kwijlen, voedsel uitspugen Kruipen, te lang staan, zich vastklampen, vallen, omgooien slecht inslapen, veel wakker worden, huilen, hoofdbonzen, schommelen Voedsel weigeren, spugen, volproppen, knoeien met eten lachen, geluidjes herhalen, ‘kleven’, zich afwenden van derden

exploreren omgeving/voorwerpen

huilen, klampen, duimen, rituele, knuffelbeest/lapjes, nachtelijke angsten, paniek en apathie bij scheiding graaien, sabbelen, bijten, vernielen, smeren, kliederen

van aanhankelijkheid naar zelfstandig gedrag

imiteren, ook in spel, nalopen, willen zijn als moeder/vader, daarna juist niet

via experimenteren omgaan met eigen temperament; eigen gedragsstijl ontwikkelen frustratietolerantie vergroten plaatse delen met anderen, minder egocentrisch, socialer gedrag naar school gaan (eerste schooljaar)

koppigheid, alles zelf doen, driftbuien, grenzen testen, angst bij onvermogen, soms regressie, magische rituelen

aanpassing aan leeftijdsgenootjes, vormen van sociaal invoelingsvermogen en omgaan met grotere sociale

spelinitiatieven nemen, vriendschappen sluiten, in groepen functioneren, rivaliseren, sociale angst, zich terugtrekken

2 ruziën en rivaliseren met broertjes of zusjes, soms terugtrekken en regressie naar afhankelijker gedrag trots, soms weer hevige separatieangst, nachtmerries, lichamelijke klachten

Bijlage 11: Breinontwikkeling bij adolescenten - use it or lose it

763

Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

434

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis omgeving school en leerstof (concentratie en discipline)

Leeftijd

vorming van eigen normen en waarden Wat het kind moet leren?

leren presteren, interesses opbouwen soms schoolfobische klachten, soms leerstoornissen minder af- en aanhankelijk gedrag, zelfstandiger, gewetensvoller Kenmerkende gedragingen

12-15 jaar

omgaan met veranderingen in het lichaam verdere afwegingen van normen en waarden; opbouw eigen referentiekader/identiteit vaardiger omgaan met leeftijdsgenoten en anderen

lichamelijke klachten (pijn, eten en slapen ontregeld), hormonale problemen debatteren, ruziën, self talk, dagboeken, schuldgevoelens, rationaliseren, fantaseren, zich afzetten tegen ouders, idolenverheerlijking probleem oplossen, vrienden vijandschappen, soms sociale angst, zich terugtrekken, apathie, depressie

15-20 jaar

verder onafhankelijk worden van feedback van ouders/leraren e.a. kiezen voor eigen strategieën en ideeën; ontwikkelen, steviger gevoel van eigenwaarde verdere verwerving van sociale en beroepsvaardigheden zich losmaken van ouders en ‘nest’; plaatsbepaling oplossen van loyaliteitsconflicten, verwerking van verlies en afscheid

experimenteren met externe gedragsalternatieven, debatteren, grenzen testen zichzelf over- en onderschatten/afkeuren; depressieve buien, soms angst, rationaliseren, intellectualiseren stapsgewijs, maar ongelijkmatig soms provocerend verminderen van afhankelijk gedrag gedrag, samenhangend met gevoelens van angst, agressie, schuld en verdriet, die kenmerkend zijn voor de verwerkingsstadia rond verlies van de ouders als identificatiefiguren en de geborgen plaats in het gezin


435


Bijlage 25: Autismespectrumstoornis in DSM-5 (voorlopige Nederlandse vertaling)764 Moet voldoen aan de criteria A, B, C en D A. Aanhoudende tekorten in sociale communicatie en sociale interactie in meerdere contexten, zich manifesterend in alle volgende, momenteel of door geschiedenis (voorbeelden zijn illustratief, niet exhaustief): 1. tekorten in de sociaal-emotionele wederkerigheid; variërend van, bijvoorbeeld: abnormale sociale toenadering en het falen in normale heen-en-weer gesprekken tot het verminderd delen van interesses, emoties of affect; tot falen om sociale interacties te initiëren of beantwoorden 2. tekorten in non-verbaal communicatieve gedragingen welke gebruikt worden voor sociale interactie; variërend van, bijvoorbeeld: slecht geïntegreerde verbale en non-verbale communicatie tot afwijkingen in oogcontact en lichaamstaal of tekorten in het begrijpen en gebruiken van gebaren; tot een totaal gebrek aan gezichtsuitdrukkingen en non-verbale communicatie 3. tekorten in het ontwikkelen, onderhouden en begrijpen van relaties; variërend van, bijvoorbeeld: moeilijkheden om gedrag aan te passen aan verschillende sociale contexten tot moeilijkheden in het delen van fantasierijk spel of in het maken van vrienden; tot afwezigheid van interesse in leeftijdsgenoten Specifieer huidige ernst: ernst is gebaseerd op beperkingen in sociale communicatie en beperkte, repetitieve patronen van gedrag (zie tabel) B. Beperkte, repetitieve patronen van gedrag, interesses of activiteiten zich manifesterend in ten minste twee van de volgende, momenteel of door geschiedenis (voorbeelden zijn illustratief, niet exhaustief): 1. stereotiepe of repetitieve motorische bewegingen, gebruik van voorwerpen of spraak, bijvoorbeeld: eenvoudige bewegingsstereotypieën, oplijnen van speelgoed of draaien van voorwerpen, echolalie, idiosyncratische zinnen 2. aandringen op gelijkheid, inflexibel vasthouden aan routines of geritualiseerde patronen van verbaal of non-verbaal gedrag, bijvoorbeeld: extreme onrust bij kleine veranderingen, moeilijkheden met overgangen, rigide denkpatronen, begroetingsrituelen, nood om dezelfde route te nemen of elke dag hetzelfde voedsel te eten 3. zeer beperkte, gefixeerde interesses die abnormaal zijn in intensiteit of focus, bijvoorbeeld: sterke gehechtheid aan of preoccupatie met ongewone voorwerpen, overdreven omschreven of persevererende interesses

764

DSM-5: American Psychiatric Association, Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5, American Psychiatric Association, Arlington, 2013 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

436

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis 4. hyper- of hypo-reactiviteit op sensorische input of ongewone interesse in zintuiglijke aspecten in de omgeving, bijvoorbeeld: schijnbare onverschilligheid voor pijn/temperatuur, vijandige reactie op specifieke geluiden of texturen, overmatige ruiken of aanraken van voorwerpen, fascinatie voor lichten of beweging Specifieer huidige ernst: ernst is gebaseerd op beperkingen in sociale communicatie en beperkte, repetitieve patronen van gedrag (zie tabel) C. De symptomen moeten aanwezig zijn in de vroege kindertijd (maar kunnen soms pas merkbaar worden wanneer sociale eisen de beperkte capaciteit overstijgen of gemaskeerd worden door aangeleerde strategieën in het latere leven) D. De symptomen leiden tot klinisch significante beperkingen in het sociaal, beroepsmatig functioneren of andere belangrijke terreinen van het huidig functioneren. E. De stoornissen worden niet beter verklaard door verstandelijke beperking (intellectuele ontwikkelingsstoornis) of algemene ontwikkelingsvertraging. Verstandelijke beperking en ASS komen frequent samen voor. Om comorbide diagnoses van ASS en verstandelijke handicap te maken, moet de sociale communicatie lager zijn dan te verwachten voor het algemeen ontwikkelingsniveau. Noot: Individuen met een bevestigd DSM-IV diagnose van autistische stoornis, stoornis van Asperger of pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven moeten de diagnoses ASS krijgen. Individuen die gemarkeerde tekorten hebben in sociale communicatie, maar bij wie de symptomen anderszins niet voldoen aan de criteria voor ASS, moeten geëvalueerd worden voor Sociaal (pragmatische) Communicatie Stoornis. Specifieer indien: - met of zonder begeleidende intellectuele beperkingen - met of zonder begeleidende beperkingen in de taal - geassocieerd met een gekende medische of genetische conditie of omgevingsfactor - geassocieerd met een andere neuro-ontwikkelingsstoornis, mentale of gedragsstoornis - met catatonia


437

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Niveau van ernst van Sociale communicatie Beperkte, repetitieve ASS gedragingen Niveau 3: vereist zeer Ernstige tekorten in verbale en Inflexibiliteit in gedrag, substantiële steun non-verbale sociale extreme moeilijkheden bij communicatie vaardigheden het omgaan met leiden tot ernstige veranderingen of ander beperkingen in het beperkt/repetitief gedrag functioneren; zeer beperkt dat duidelijk interfereert initiëren van sociale met functioneren op alle interacties en een minimale gebieden. Duidelijk respons op sociale lijden/moeilijkheden om de toenadering van anderen focus of actie te veranderen. Niveau 2: vereist Duidelijke tekorten in verbale Inflexibiliteit in gedrag, substantiële steun en non-verbale sociale moeilijkheden bij het communicatie vaardigheden; omgaan met sociale beperkingen zijn veranderingen of ander zichtbaar ook al is er sprake beperkt/repetitief gedrag van ondersteuning; beperkt dat vaak genoeg voorkomt initiëren van sociale om duidelijk te zijn voor interacties en een een toevallige waarnemer verminderde of abnormale en interfereert met reactie op sociale toenadering functioneren in een van anderen variëteit aan contexten. Lijden/moeilijkheden om de focus of actie te veranderen. Niveau 1: vereist steun Zonder steun veroorzaken de Inflexibiliteit in gedrag tekorten in sociale veroorzaakt significante communicatie merkbare interferentie met beperkingen; heeft moeite met functioneren in een of het initiëren van sociale meerder contexten. interacties en toont duidelijke Problemen in de voorbeelden van atypische of organisatie en planning mislukte reacties op sociale hinderen toenadering van anderen. Kan onafhankelijkheid. een verminderde interesse hebben in sociale interacties.


438


Bijlage 26: Soorten gehechtheidsrelaties765 Het belangrijkste instrument om de kwaliteit van gehechtheid te meten is de ‘vreemde situatie’-procedure waarbij de ouder/opvoeder en het kind eerst in een kamer worden gebracht en de ouder/opvoeder daarna de kamer voor korte tijd verlaat. Op basis van de reacties van het kind bij de hereniging met de ouder, in deze voor hem onwennige situatie, wordt hij ingedeeld bij een bepaald type gehechtheidsrelatie. De vier onderstaande types van gehechtheidsrelaties worden gekoppeld aan verschillende opvoedingsstijlen. Type relatie

Kenmerken kinderen

Kenmerken ouders

Veilig gehecht

evenwichtig, weten ook goed om te gaan met negatieve ervaringen vermijden situaties die stress met zich mee kunnen brengen en/of trachten zich overdreven flink te houden zien geen kans hun emoties onder controle te houden en vragen op een inadequate wijze aandacht van hun ouders laten ongericht gedrag zien en weten eigenlijk in allerlei situaties niet hoe ze zich moeten gedragen

responsief en sensitief voor de behoeften van het kind moeilijk in staat om met lastig gedrag van het kind om te gaan

Onveilig gehecht: angstig-vermijdend Onveilig gehecht: angstig-afwerend

Onveilig gehecht: gedesorganiseerd

766

767

enerzijds te opdringerig en anderzijds te weinig geruststellend inconsequent, soms vertrouwen gevend en soms angst inboezemend

439 Onderzoek naar de kwaliteit van gehechtheid bij jonge kinderen geeft aan dat grootste groep kinderen (wereldwijd ongeveer 65%) veilig gehecht is. Bij hereniging met de ouder na een korte scheiding zijn ze in staat snel weer te gaan spelen. De kinderen met een vermijdende hechtingsstijl (ongeveer 25%) lijken onverstoorbaar te zijn als de ouder verdwijnt, maar zijn toch emotioneel uit hun evenwicht. Ze vermijden de ouder uit angst hun negatieve emoties al te zichtbaar te maken en daardoor een afwijzende reactie op te roepen. Angstig-afwerend gehechte kinderen (ongeveer 15%) maximaliseren hun negatieve gevoelens, huilen vaak en klampen zich vast aan hun ouder; maar uiten tegelijk hun boosheid en verdriet door afwerend gedrag. Tenslotte zijn er kinderen (ongeveer 15 %) die weliswaar een van de drie bovenstaande gehechtheidpatronen laten zien, maar tegelijk gedesorganiseerd

765

Vanderploeg J.D., Behandeling van gedragsproblemen, initiatieven en inzichten, Lemniscaat, Rotterdam, 2005, blz. 156-158 en Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, 2008, blz. 9 766 Adequate, snelle en flexibele reacties van de ouders op de behoeften van het kind. 767 Een houding waaruit duidelijke gevoeligheid van de ouders voor de signalen en behoeften van het kind voortvloeit. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis gedrag vertonen. Vlak na de hereniging laat het kind tegenstrijdige gedragingen zien zoals onafgemaakte pogingen tot nabijheid768.

440

768

Euser E., van Ijzendoor M., Cyr C., Brilleslijper-Kater S. & Bakermans-Kranenburg, Kindermishandeling en gehechtheid, in Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, 2008, blz. 478-49 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen


Bijlage 27: Beschermende factoren bij depressieve en angstproblemen/stoornissen

gedrags-,

In deze bijlage worden eerst de beschermende factoren in het kind en in de omgeving onderscheiden. Telkens worden de gemeenschappelijke factoren weergegeven. Dan worden de factoren die specifiek zijn bij het ontstaan van gedragsstoornissen, depressie en angststoornissen vermeld. Beschermende kindfactoren problemen/stoornissen -

-

tegen

gedrags-

en

emotionele

Competenties, talenten, intelligentie en goede leerprestaties Doeltreffende copingvaardigheden Doorzettingsvermogen Een situatie correct inschatten Gemakkelijk temperament (regelmatig, positief ten opzichte van nieuwe situaties, groot aanpassingsvermogen en overwegend positieve stemming) Lichamelijk welbevinden en gezondheid Normale (taal)ontwikkeling Positieve levenservaringen Positief zelfbeeld en zelfwaardegevoel en geloof in eigen kunnen Sociale competentie Succesvolle omgang met eerdere stressvolle gebeurtenissen Veilige gehechtheidsrelatie Weerbaarheid tegen stress, hoge frustratiedrempel Zelfregulatie, emotieregulatie, omgaan met emoties, doelbewuste controle769 met inbegrip van het vermogen om aandacht te richten en te verplaatsen en het vermogen om gedrag af te remmen Zinvolle vrijetijdsbesteding: deelname sport-, club- of verenigingsleven

Tegen gedragsstoornissen Tegen depressie Tegen angststoornissen - Geboren na alcohol- en Adaptief gebruik van Aangeleerde drugvrije zwangerschap agressie copingstrategieën - Aangepast gedrag op (vermijding, ontspanning, Continuering dagelijkse school afleiding, sociale steun routine zoeken, verzachten). - Aanvaardt discipline Humor - Aanwezigheid van (schuld-) Positieve emotionaliteit Waargenomen controle: niet zo zeer de mate gevoelens Vermogen om te genieten waarin het kind iets als - Empathisch vermogen dreigend interpreteert, - Goede vaardigheden met 769

Prins P. & Braet C., Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum, 2008, blz. 365 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

441


-

betrekking tot plannen, vooruitkijken en probleem oplossen Hoge schoolmotivatie Inschatting dat pakkans groot is Negatief ten opzichte van criminaliteit Negatief ten opzichte van druggebruik Negatief ten opzichte van probleemgedrag

maar wel de mate waarin het kind het gevoel heeft de situatie het hoofd te kunnen bieden.

Beschermende factoren in de omgeving tegen gedragsen emotionele stoornissen Een belangrijke beschermende factor in het gezin is warmte, sensitiviteit en monitoring. Door het responsief en sensitief omgaan met het temperament van het kind ontstaat een warme, veilige vertrouwensband tussen ouder en kind. Deze vertrouwensband stelt het kind in staat zich goed te voelen en motiveert het om van zijn ouders sociaal vaardig gedrag te willen leren en hun normen te internaliseren. Deze kinderen zijn meer gemotiveerd om openhartig te vertellen, waardoor de ouders weten wat hun kinderen doen, wanneer, waar en met wie. Hechte gezinsrelaties werken niet alleen beschermend tegen het ontstaan van een stoornis, maar dragen ook bij tot spontaan herstel. o -

In de directe omgeving: Consistente, consequente gezagsrelatie en positieve disciplinering Gezinscohesie, harmonieuze gezinssituatie Goede partnerrelatie Ontwikkelings- en ontplooiingskansen Ouders zijn weerbaar tegen stress Positieve relatie met minstens één ouder Weinig fysieke straf Weinig of geen wisseling van opvoeders

Tegen gedragsstoornissen Tegen depressie Tegen angststoornissen - Broers/zussen: normaal Afwezigheid van Empathie voor het gedrag onenigheid emotionele perspectief van - Ouders gaan in op het kind vanuit zijn Band met broertje en/of probleemgedrag van het belevingswereld zusje kind Gedoseerd leren omgaan Continuering van de met frustratie: rekening dagelijkse routine Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

442

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Plezierige activiteiten

o -

houdend met de aanleg van het kind, het laten experimenteren en op de achtergrond beschikbaar blijven (scaffolding) Sociale steun

In de brede omgeving: Aanwezigheid ondersteunende volwassenen buiten het gezin, sociaal netwerk Financiële en materiële mogelijkheden Goede relaties met leeftijdsgenoten, erbij horen Sociale betrokkenheid Socio-economische situatie

Tegen gedragsstoornissen Tegen depressie - Geen bendelidmaatschap - Lage criminaliteit bij leeftijdgenoten - Meeste vrienden bezoeken school - Ondersteunende organisaties - Sociale controle - Voldoende ruimte - Weinig buurtcriminaliteit - Weinig druggebruik leeftijdgenoten

Tegen angststoornissen Empathie voor het emotionele perspectief van het kind. Dit betekent ook empathie voor het perspectief en vanuit de belevingswereld van het kind. Gedoseerd leren omgaan met frustratie: rekening houdend met de aanleg van het kind, het laten experimenteren en op de achtergrond beschikbaar blijven.

o In de school: - Aangenaam klasklimaat - Constructieve aanpak (positieve controle) van sluimerende conflicten en pesten - Duidelijke regels - Leerkrachten die echt geïnteresseerd en steunend zijn - Sterke schoolorganisatie - Uitgebouwde zorgstructuur


443

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis 770 Indien de school bewust erkent dat niet alle leerlingen dezelfde capaciteiten hebben en op een positief waarderende wijze omgaat met de leerlingen, vormt dit een gezond tegengewicht tegen het systeem van punten, beoordelingen en rapporten. Tegen gedragsstoornissen

Tegen depressie Gevoelens van mogen uiten

Tegen angststoornissen rouw

444

770

Celie L. & Wiewauters C., Krokodillentranen, omgaan met kinderen is omgaan met gevoelens, Brochure Kinder- en Jongeren telefoon, Drukkerij Cartim, Destelbergen, blz. 21 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen


Bijlage 28: Verlies en rouw bij kinderen 1

Verlieservaringen

Een kind ervaart verlies en rouw771 niet enkel bij het overlijden van een dierbaar persoon. Er zijn zes levensgebieden772 waarbinnen een kind direct betrokken kan zijn bij verlieservaringen. Het verlies kan lichamelijk, psychologisch, relationeel, qua ouderschap, schools/werk en huis/thuis zijn. Voorbeelden van mogelijke verlieservaringen, waardoor een rouwproces kan ontstaan, zijn: - lichamelijk: het ouder worden gaat steeds gepaard met duidelijke lichamelijke veranderingen, zoals het uiterlijk, de lichaamsfuncties en de vitaliteit. Ook het uiterlijk van een kind verandert van peuter tot adolescent. Een ziekte of ongeval kan ertoe leiden dat het kind lichamelijk verlies ervaart, bijvoorbeeld door een lichamelijke beperking. - psychologisch: het overgaan naar een volgende ontwikkelingsfase kan ervaren worden als een verlies van bijvoorbeeld geborgenheid. - relationeel: in een sociale wereld waar contacten worden gelegd, worden onderhouden en soms ook verdwijnen, kan er heel erg veel veranderen. Dit vraagt een zich aanpassen aan nieuwe situaties en het ervaren van verlies en rouw. Een overlijden of scheiding in het gezin brengt ve el veranderingen mee, die het kind dient te verwerken. Een echtscheiding is steeds stressvol voor alle leeftijden. Toch reageren kinderen anders op de scheiding naargelang de leeftijd. Peuters hebben vooral verlatingsangst en hebben nood aan zich veilig voelen, stabiliteit en regelmaat. De stress kan zich uiten in regressie, zoals bedplassen en moeite hebben met afscheid nemen. Kleuters hebben vaak de misvatting dat zij de oorzaak zijn van de echtscheiding doordat ze iets fout gedaan hebben. Zij hebben veel angsten en onzekerheden over wie nu voor hen gaat zorgen. Hun zorgen en angsten uiten ze vaak lichamelijk, zoals buikpijn en hoofdpijn. Tijdens de lagere schoolleeftijd kunnen kinderen verstrikt raken in loyaliteitsconflicten. Ze kunnen boos worden omdat iemand de beslissing van de scheiding genomen heeft. Tijdens een echtscheiding zijn kinderen vaker neerslachtig dan andere kinderen. Daarom is het belangrijk om kinderen aan te leren dat zij de problemen van de volwassenen loslaten en 773 zich in plaats daarvan focussen op de dingen waarvan ze blij worden . Belangrijk is de wijze waarop er door de ouders met de scheiding wordt omgegaan. Risicofactoren voor het kind zijn: ouders die blijven ruzie maken, het kind hierin betrekken, negatieve dingen zeggen over de ex-partner, ... Liefde geven en grenzen blijven stellen werken beschermend.

771

Verliefde E. & Fiddelaers-Jaspers R., Ruimte voor verdriet, omgaan met kinderen in verliessituaties, Acco, Leuven, 2005 772 De Mönnink H., Verlieskunde, Utrecht, Elsevier, 2000 773 Pedri-Carroll J., Continu geruzie vergiftigt kinderen, in: Psychologiemagazine, 30, december 2011, blz. 86 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

445

-

-

-

2

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Relaties in een gezin kunnen ook onder spanning komen te staan doordat bijvoorbeeld een van de ouders zijn werk verliest en het gezinsbudget gehalveerd wordt. Kinderen dienen zich dan meer te schikken naar deze nieuwe situatie en kunnen hierover rouwen. Kinderen kunnen eveneens een betekenisvolle relatie opbouwen met huisdieren. Deze binding kan heel intens zijn. Een huisdier verliezen omwille van het weglopen ervan of sterven kan bij kinderen een ingrijpend emotioneel gebeuren zijn met veel verdriet en rouw. school/werk: in de klas en op school komen er veel momenten voor waar verlies bij hoort, niet alleen in spel en omgang met andere kinderen, ook tijdens het schoolwerk. De leerling die moet overzitten, terwijl al zijn vrienden naar een volgend leerjaar mogen gaan, kan dit als een ernstige verlieservaring beleven. huis/thuis: telkens een gezin verhuist, worden er personen en materiële zaken achtergelaten, zoals speelkameraden, de buurt, de tuin, … Door bepaalde omstandigheden zoals oorlog of geweld worden kinderen soms verplicht hun huis, land en cultuur achter te laten, wat een enorm verdriet en rouwproces kan betekenen. ouderschap: op het ogenblik dat je ouder wordt weet je dat je geconfronteerd kunt worden met verlies. Weten dat je nooit een vader of moeder zult zijn is eveneens een verlieservaring.

Onderscheid rouw - gecompliceerde rouw774

Elk rouwproces wordt bekeken als een uniek traject en geen enkele rouw is hetzelfde, ook niet als antwoord op hetzelfde verlies, bijvoorbeeld: van een ouder, een broer of zus. Met gewone rouw wordt die toestand bedoeld van diepe droefheid waarin mensen komen na een definitief verlies. Eerst is er een acute periode van weken of maanden met intens verlangen, indringende gedachten en beelden en/of een reeks van pijnlijke emoties. Geleidelijk verminderen en verzachten deze reacties, krijgt de rouwende weer hernieuwde belangstelling in de dagelijkse activiteiten en wordt het verlies geïntegreerd in het verdere leven. De intense pijn dooft uit en de gedachten aan het verlies domineren niet langer het bewustzijn. Opstoten van pijn kunnen het hele verdere leven optreden. Op het moment dat een kind775 in staat is zich te hechten aan een ander, is het ook in staat te rouwen wanneer die ander er niet meer is. Door te rouwen probeert het kind zich aan te passen aan een totaal veranderde situatie. Belangrijke aspecten bij rouw zijn: de emotionele reactie op het verlies, het zich aanpassen aan de nieuwe situatie, het geven van betekenis aan verlies en het opnieuw vormgeven van het levensverhaal. 774

Maes J., Leven met gemis, handboek over rouw, rouwbegeleiding en rouwtherapie, Zorg-Saam, 2007, blz. 79-80, www.zorgsaam.be 775 Fiddelaers-Jaspers R., Jong verlies, rouwende kinderen serieus nemen, Ten Have, 2005, www.inde-wolken.nl Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

446

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Waar volwassenen het verdriet tot op het bot voelen, gaan kinderen ogenschijnlijk over tot de orde van de dag. Rouwen is zwaar en een kind kan daar onmogelijk elke minuut van de dag mee bezig zijn. Een kind kan niet veel pijn verdragen en het rouwen niet voortdurend volhouden, het stort zich dan ook regelmatig op zijn spel, zoals een volwassene dikwijls vlucht in zijn werk. Bij een verlies is de wijze waarop het kind geleerd heeft met zijn gevoelens om te gaan van groot belang. Ook is er sprake van heel wat, veelal onprettige gevoelens. Kinderen proberen deze onaangename emoties te ontlopen. Zij kunnen zich ook van anderen gaan isoleren uit angst nog meer gekwetst te worden. Verwarring treedt ook op doordat allerlei gevoelens door elkaar lopen en deze het kind overvallen: verdriet, boosheid, angst, vreugde, spijt en schuld, jaloezie, opluchting, eenzaamheid, … Het meest verwarrende voor kinderen is misschien wel dat ze in het begin soms helemaal niets voelen en volkomen verdoofd zijn. In feite is het niet-voelen een vorm van dissociatie: een soort zelfbescherming waarbij een schot tussen zichzelf en de harde werkelijkheid gezet wordt. Dit laat toe de realiteit slechts stap voor stap te laten doordringen. De cirkel van verdriet en rouw, afscheid nemen, rouwen en het zoeken naar betekenis; zorgen ervoor dat kinderen na verloop van tijd hun emotioneel evenwicht terugvinden en geleidelijk aan plezier beleven aan hun dagelijkse (sociale) activiteiten. Wanneer de cirkel van verdriet en rouw niet goed doorlopen wordt, krijgen kinderen op lange termijn vaak problemen bij het leggen van contacten en het omgaan met verlies. Om verschillende verstoringen, die zich kunnen voordoen in het verloop van de rouw, te onderscheiden; moet meer geweten zijn over de intensiteit, de duur en de eventuele symptomen die optreden. Verschillende vormen van gecompliceerde rouw zijn 776: -

-

onderdrukte rouw: het kind onderdrukt sterk de emoties en gedachten die met het verlies te maken hebben, omdat ze zeer beangstigende gevoelens met zich meebrengen; chronische rouw: de rouwreacties verminderen na langere tijd niet in intensiteit. Er is een aanhoudend intens verdriet, sterk verlangen en gevoelens van hulpeloosheid en angst; getraumatiseerd rouw: het kind komt niet toe aan rouw omdat het telkens weer overmand wordt door de traumatiserende omstandigheden; uitgestelde rouw: bij sommige kinderen duurt het jaren en soms zelfs tot ze volwassen zijn voordat ze echt voelen hoeveel pijn het verlies gedaan heeft. Meestal komen de rouwgevoelens op een bepaald moment in het leven. Men hoeft zich niet te schamen of ongerust te worden wanneer na jaren het verdriet, de pijn, de boosheid nog zo heftig terugkomen. Vaak komen de rouwgevoelens als gevolg van een bepaalde gebeurtenis weer terug, zoals: bij een crisissituatie bijvoorbeeld een scheiding, overlijden, ziekte, …; gesomatiseerde rouw: het kind heeft voortdurend lichamelijke klachten waarvoor geen medische oorzaak wordt gevonden; geblokkeerde rouw in het gezin: gezinsleden verbergen het verdriet voor elkaar of er is één gezinslid dat alle aandacht opeist.

776

In plaats van ‘pathologische rouw’ worden nu beter termen als ‘verstoorde, chronische, aanhoudende, traumatische of gecompliceerde rouw’ gebruikt. Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

447

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Omstandigheden die het rouwen moeilijker maken zijn traumatische gebeurtenissen zoals: zelfdoding, dood door geweld, dramatische ongelukken, plotseling overlijden, rampen, natuurrampen, vervolging, onderdrukking, ... Er is sprake van een trauma wanneer: - iemand iets meemaakt waarbij hijzelf of anderen bedreigd of geconfronteerd werd met de ernstige verwondingen of dood (bedreiging van de fysieke integriteit); - daardoor heftige gevoelens van verbijstering, machteloosheid en afschuw heeft gehad die zich bij kinderen kunnen uiten als choatisch of geagiteerd gedrag - er blijvende negatieve gevolgen zijn waardoor het leven is veranderd.

3

Beschermende factoren tegen stemmingsproblemen777

Het is belangrijk om preventief op te treden indien kinderen een ernstig verlies of trauma meemaken of wanneer ouders in een vechtscheiding verwikkeld zijn. Dit kan door: te luisteren, een gesprek met hen aan te gaan, maar ook door op een leeftijdadequate manier antwoorden te geven op hun vragen. De dagelijkse routine snel herstellen, werkt geruststellend en geeft kans om het rouwproces te starten. Het is bijzonder belangrijk dat de omgeving aangeeft dat er uiting en uitdrukking kan gegeven worden aan de pijnlijke emoties. Het verlies wordt best als een normaal onderdeel van het leven gezien. Basishouding om beter om te gaan met verlies en verdriet bij kinderen: - benader het kind consequent - bereid de verliessituatie leeftijdsadequaat voor - blijf eerlijk - blijf in contact met het kind - creëer sfeer waarin het kind zich veilig en vertrouwd voelt - denk niet in de plaats van kinderen: laat ze het zelf invullen - ga nooit verder dan wat het kind aangeeft - geef het kind de tijd - heb oog voor hun verdriet en geef het een plaats - herhaal indien nodig - heb aandacht voor de gevoelswereld - neem tastbaar afscheid

777

Celie L. & Wiewauters C., Krokodillentranen, omgaan met kinderen is omgaan met gevoelens, Brochure Kinder- en Jongeren telefoon, Drukkerij Cartim, Destelbergen, blz. 28 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

448


Bijlage 29: Kenmerken van een depressie778 Deze tekst is geschreven op basis van het boek van F. De Fever. De indeling verschilt enigszins van deze in de DSM-IV en DSM-5 zoals naar verwezen in het theoretische deel van depressie, criteria. Deze tekst illustreert meer de verschijningsvorm van depressie bij kinderen. De kenmerken van een depressie kunnen opgedeeld worden in vier soorten: affectieve, cognitieve, motivationele en secundaire kenmerken. De eerste drie zijn de primaire kenmerken. De secundaire kenmerken zijn vaak leeftijdsspecifiek en vloeien als het ware voort uit deze primaire kenmerken. Zij vallen soms op, maar worden dan vaak niet geassocieerd met een depressie779.

1

Affectieve kenmerken van depressie Somber, terneergeslagen, depressief gevoel: dit gevoel dient gedurende langere tijd en sterk aanwezig te zijn. Boos, prikkelbaar, opvliegend: boosheid komt erg vaak voor. De boosheid varieert van lichte prikkelbaarheid tot driftbuien en neemt toe bij het vorderen van de dag. Kinderen kunnen zo woedend zijn dat ze zichzelf of anderen pijn willen doen of zichzelf of anderen willen doden, vooral introverte kinderen. Hoe ernstiger de depressie hoe minder de boosheid verband houdt met een gebeurtenis. Deze kinderen zijn boos zonder een aanwijsbare reden. Weinig plezier hebben in dingen die het kind vroeger wel leuk vond. Huilerig: ook zonder aanwijsbare reden. Bij onaangename gebeurtenissen gaan zij ook sneller en meer huilen. Bij een ernstige depressie, kunnen ze niet meer huilen. Het lijkt alsof ze leeg en gevoelloos zijn. Zich waardeloos, oninteressant en onnuttig voelen. Zich ongeliefd voelen: zich alleen op de wereld voelen, het gevoel dat niemand van hen houdt. Gebrek aan vrolijkheid: grapjes, kwajongensstreken of humor vinden zij niet grappig. Zij interpreteren dit gedrag van leeftijdsgenootjes als vijandig alsof ze voor schut gezet, aangevallen of uitgedaagd worden. Vanuit deze interpretatie gaat het kind anders reageren dan de andere kinderen verwachten. Hierdoor kan het kind met een depressie ongewild het slachtoffer worden van pesterijen. Zelfmedelijden: Ze beklagen zichzelf en zien zichzelf als slachtoffer, voor het ongeluk geboren.

2

Cognitieve kenmerken van depressie

778

Ook wel het ‘klavertje vier’ van depressie genoemd De Fever F., Kinderen met een depressie, Handboek voor opvoeding en onderwijs, Acco, Leuven, 2001, blz. 94 779


449

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Negatieve zelfbeoordeling: zelfs indien het tegendeel kan bewezen worden door bijvoorbeeld een goed rapport, dan nog reageren zij negatief. Indien het een zeer ernstige depressie betreft, kunnen ze zichzelf gaan haten en overgaan tot suïcidale gedachten en komen uitzonderlijk zelfs tot zelfdoding. Zichzelf de schuld geven: Ze denken snel dat zij schuld hebben aan situaties die objectief gezien niets met hen te maken hebben. Hopeloosheid: zij geloven niet dat verandering of verbetering mogelijk is, ook niet in de toekomst. Alles ziet er zwart uit en dat blijft voor hen ook zo. Aandachts- en concentratieproblemen: omdat zij vaak bezig zijn met piekeren en zich schuldig voelen, kunnen ze zich nog moeilijk concentreren op een taak of openstaan voor de aangeboden leerstof. Dit maakt dat ze na verloop van tijd niet goed meer meekunnen op school, wat opnieuw voeding is voor de negatieve gedachtestroom. Dit is een vicieuze cirkel waaruit het kind moeilijk alleen aan kan ontsnappen. Besluiteloosheid: door de negatieve gedachtestroom hebben zij moeilijkheden om een beslissing te nemen of om zich aan een beslissing te houden. Ze geloven dat het niets zal opleveren, dat er toch geen oplossing mogelijk is. Doodsgedachten: zij kunnen gepreoccupeerd zijn met de gedachten over dood en doodgaan. Indien het kind hierdoor in beslag genomen wordt, is het erg raadzaam om hier ernstig mee om te gaan. Fantaseren over doodgaan is de beste predictor voor (poging tot) zelfdoding.

3

Motivationele kenmerken van depressie Zich terugtrekken: veel kinderen met een depressie hebben weinig sociale contacten. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Ofwel mijdt het kind zelf contacten en spel en staat het liever aan de kant toe te kijken. Ofwel reageert het kind zo agressief dat andere kinderen het niet meer vragen om mee te spelen. Vertraagd gedrag: Sommigen gaan trager bewegen en spreken langzamer. Zij spreken monotoon, met gedempte stem. Zij hebben vaak geen zin in praten. Bij een ernstige depressie kan mutisme of stupor optreden, d.w.z. het kind spreekt of beweegt helemaal niet meer. Geagiteerd, opgewonden en rusteloos gedrag: ongeveer de helft van deze kinderen gedraagt zich geagiteerd. Het kind kan geen minuut stilzitten, reageert zonder nadenken, speelt met vingers, frunnikt, praat snel, … Weinig gemotiveerd op school: deze kinderen gaan niet (meer) graag naar school. De kinderen met vertraagd gedrag nemen de leerstof trager op, geraken niet tijdig klaar met hun taken en worden hierdoor nog moedelozer. De geagiteerde kinderen daarentegen reageren zonder nadenken, behalen hierdoor slechte resultaten en geraken alsmaar meer gedemotiveerd. Neiging tot regressief gedrag.


450


4

Secundaire kenmerken van een depressie Lichamelijke pijnen: het gaat hier om lichamelijke pijnen waarvoor er geen medische oorzaak te vinden is, zoals hoofdpijn, buikpijn, rugpijn, pijn in de benen en zich misselijk voelen. Zij kunnen ook uitermate bezorgd zijn om hun gezondheid en bij het geringste pijntje zich zorgen maken. Vermoeidheid: voelen zich vaak moe, futloos en lamlendig. Verandering van eetlust en/of het gewicht: ofwel een verminderde eetlust met gewichtsafname of vraatzucht met een gewichtstoename tot gevolg. Bij kinderen tussen 6 en 12 jaar gaat het meestal om verminderde eetlust. Tijdens de adolescentie neemt doorgaans de eetlust toe. Slaapproblemen: Dit kan gaan over inslaap- en/of doorslaapproblemen. Maar ook zijn er kinderen die veel meer slapen dan normaal of die het dag-/nachtritme omwisselen. Omgangsproblemen: zij zijn vaak niet erg geliefd. Ze zijn geïsoleerd en voelen zich ook eenzaam en alleen. Ze horen niet (meer) bij de groep. Omwille hiervan kunnen zij het slachtoffer worden van pesterijen. Leerproblemen: als gevolg van een gebrek aan belangstelling en plezierbeleving, een negatief zelfbeeld, aandachtsen concentratiemoeilijkheden, besluiteloosheid en vermoeidheid, vertraagd/geagiteerd gedrag, verminderde motivatie, … treden er vaak leerproblemen op. Indien de leerresultaten van een kind plots achteruit gaat kan dit een signaal zijn van een depressie. Angsten: dit zijn angsten zoals faalangst, angst om alleen te worden gelaten, schoolangst, angstige fantasieën, angstige dromen, angst voor ziekte of dood, angst voor de angst, fobieën, … Agressief gedrag: vooral bij jongens komt agressief, vijandig en opstandig gedrag voor als symptoom van een depressie. Dit agressieve gedrag houdt verband met de prikkelbare stemming, de rusteloosheid en overbeweeglijkheid. Sommige kinderen met een depressie zijn echte driftkikkers.


451


Bijlage 30: Posttraumatisch stress-stoornis In de DSM-5780 werd de posttraumatische stress-stoornis en de acute stress-stoornis uit de categorie angststoornissen genomen en vormen ze een nieuwe categorie.

1

Verschijningsvorm

De invloed van stress is niet bij voorbaat negatief781. Een kind dat succesvol leert reageren op ongunstige omstandigheden, zal op volwassen leeftijd meer weerbaar zijn. Een schokkende gebeurtenis maakt het nodig om cognitieve schema’s bij te stellen. Herbeleving is noodzakelijk om de schokkende gebeurtenis te kunnen verwerken. Vermijding en verhoogde prikkelbaarheid met verhoogde alertheid zijn typische copingstrategieën. Afhankelijk van de gehanteerde copingstijl en de sociale steun die het kind/de jongere ondervindt, kan er sprake zijn van herstel of kan een schokkende gebeurtenis leiden tot stoornissen. Deze stoornissen kunnen direct optreden, maar ook soms pas later in het leven. De verschijningsvorm van traumatisering kan sterk verschillen bij kinderen en volwassenen. De symptomen variëren naargelang de leeftijd van het kind. De reactie van kinderen op een traumatische gebeurtenis kan zich uiten in ontredderd en geagiteerd gedrag, eerder dan in angst, hulpeloosheid en afschuw. De traumatische gebeurtenis kan herbeleefd worden in repetitief spel en in beangstigende dromen zonder herkenbare inhoud782. Onmiddellijk na een zeer beangstigende gebeurtenis zijn kinderen meestal erg overstuur, huilerig, bang en in shock. Zij vertonen gedrag dat gericht is op bescherming zoeken en prikkels vermijden in combinatie met het intensiveren van hechtingsgedrag, aanklampen en zoeken naar ondersteuning. Vaak treden regressieve symptomen op zoals bedplassen, mutisme, scheidingsangsten, voedselweigering, onrustig geagiteerd gedrag, …783. Kortom, zij reageren met veranderingen in hun verstandelijk en affectief functioneren, hun interpersoonlijke relaties, hun impulsiviteit, hun gedrag en hun vegetatief functioneren. Jongeren vertonen naast traumaspecifieke angsten, ook andere dan traumaspecifieke symptomen, zoals: depressieve klachten, seksuele problemen en woede.

780

APA, Highlights of Changes from DSM-IV-TR tot DSM-5: http://www.dsm5.org/Documents/changes%20from%20dsm-iv-tr%20to%20dsm-5.pdf 781 Boer, F. Stress in het begin van de levensloop: een ontwikkelingsperspectief, Tijdschrift voor psychiatrie 51 (2009) 8, blz. 579-586 782 Mintjens K., Bal S., Morrens M. & Deboutte D., Posttraumatische stress-stoornis bij kinderen en jongeren: een overzicht, Tijdschrift voor Geneeskunde, 64 (18), 2008,, blz. 912 783 Mintjens K., Bal S., Morrens M. & Deboutte D., Posttraumatische stress-stoornis bij kinderen en jongeren: een overzicht, Tijdschrift voor Geneeskunde, 64 (18), 2008, blz. 912 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

452

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Bij een posttraumatische stress-stoornis worden drie symptoomclusters onderscheiden: - het voortdurend herbeleven van de traumatische gebeurtenis; - het aanhoudend vermijden van prikkels die bij het trauma hoorden of afstomping van de algemene reactiviteit; - aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid784.

1.1


Het typisch reactiepatroon bij zeer jonge kinderen785 786 is regressie, agressie en angsten zoals separatieangst, aanklampend gedrag, plots verdriet zonder op het eerste zicht duidelijke aanleiding, rusteloosheid en plotse woede-uitbarstingen. Hoe jonger het kind, hoe minder het gevaar kan inschatten, maar zij kunnen wel reageren op het overstuur zijn van hun ouders. Herbelevingen van schokkende gebeurtenissen uiten zich via het naspelen van de traumatische gebeurtenis of repetitief gedrag. Anders dan bij gewoon spel beleeft het kind er geen plezier aan 787. Het is een stereotiep spel met als centraal thema de traumatische ervaring. Indien het spel opluchting geeft en de herinnering aan de gebeurtenis vervaagt, heeft het spel zijn functie gehad in de verwerking. Indien er geen opluchting optreedt na het spel en het spel steeds dwangmatig herhaald wordt, spreekt men van posttraumatisch spel. 453

1.2


De problemen situeren zich hier meer op het gebied van school en leren. Trauma’s kunnen de schoolcarrière van deze kinderen ernstig verstoren omwille van concentratie- en geheugenstoornissen, die zich uiten in problemen bij het aanleren van nieuwe kennis of het zich herinneren van reeds verworven kennis. Over het algemeen verminderen de schoolse prestaties tijdelijk na een ernstig trauma. Het voornaamste specifieke kenmerk in deze leeftijdscategorie zijn de indringende gedachten. Deze gedachten kunnen hen op elk moment overvallen, maar vooral tijdens rustmomenten, zoals bij het inslapen, bij TV kijken, het lezen van een boek, … Soms worden de gedachten en herinneringen opgeroepen door een prikkel uit de omgeving. Ook nachtmerries komen vaak voor als herbeleving van het trauma. Na een aantal weken kan de inhoud van de droom veranderen in algemene nachtmerries over monsters, het redden van anderen, het bedreigd worden, … 784

Mintjens K., Bal S., Morrens M. & Deboutte D., Posttraumatische stress-stoornis bij kinderen en jongeren: een overzicht, Tijdschrift voor Geneeskunde, 64 (18), 2008, blz. 911 785 Scheeringa & Gaensbauer 2000 in: Boer, F., Stress in het begin van de levensloop: een ontwikkelingsperspectief, Tijdschrift voor psychiatrie 51, 2009, blz. 579-586 786 Wellens, J., Bels, M. & e.a., Diagnostische criteria voor PTSS bij het jonge kind: toepasbaarheid en beperkingen, TOKK, 31 (4), 2006, blz. 180-191; ook voor meer informatie m.b.t. deze leeftijdsperiode 787 Wellens, J., Bels, M. & e.a., Diagnostische criteria voor PTSS bij het jonge kind: toepasbaarheid en beperkingen, TOKK, 31 (4), 2006, blz. 180-191; ook voor meer informatie m.b.t. deze leeftijdsperiode Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Tijdens deze fase treedt ook posttraumatisch spel op met meer details over wat er gebeurd is. Vaak worden andere kinderen betrokken bij dit spel. In deze fase meet het kind zich superkrachten toe, wat hem in staat stelt om zelf de redder te zijn of om wraak te nemen. Deze fantasie heeft als functie het verminderen van schuld-, schaamteen/of machteloosheidgevoelens. Het zelfvertrouwen van getraumatiseerde kinderen is vaak beschadigd waardoor ze depressief kunnen worden en teruggetrokken gedrag vertonen, mogelijk met hechtingsproblemen of separatieangst tot gevolg. Tegelijkertijd kunnen kinderen prikkelbaar, uitdagend en brutaal gedrag stellen. In deze leeftijdscategorie ondergaan kinderen een zeer sterke perceptuele ervaring gedurende de traumatische beleving. Ze koppelen hun angst en hun indringende herinneringen aan hun percepties. Hierdoor ontwikkelen ze sneller psychosomatische klachten zoals hoofd- en buikpijn.

1.3

De adolescentie

Getraumatiseerde adolescenten vertonen een brede waaier van emotionele en gedragsproblemen. Er zijn twee soorten reactiepatronen. Enerzijds is er een reactie door extra stoer en rebellerend gedrag. Dit gedrag heeft een sterke weerslag op de sociale relaties, onder meer op de positie binnen de vriendengroep. De adolescent kan zich afzetten tegen elke vorm van autoriteit, acting-out-gedrag stellen, school- en leerproblemen ontwikkelen en seksueel indiscreet en delinquent gedrag stellen. Er is een verhoogde kans op middelengebruik. Anderzijds kan er zich een reactiepatroon van angstig, depressief en regressief gedrag ontwikkelen. Soms vertragen ze hun eigen ontwikkeling en beperken hun mogelijkheden om zich te behoeden voor eventuele andere ingrijpende gebeurtenissen. Zij kunnen dissociatieve klachten ontwikkelen, vaak gepaard met automutilatie. Ze kunnen zichzelf terugtrekken, hun interesses verliezen of het gevoel ontwikkelen dat het niet langer de moeite waard is om er te zijn. De adolescent ziet dan zichzelf niet meer als onkwetsbaar. Zeer vaak reageren ze met depressieve klachten. Onderstaande tabel788 geeft de leeftijdspecifieke reacties van kinderen op traumatische gebeurtenissen. Peuters en kleuters - Separatieangst - Rusteloosheid - Plots verdriet - Extreme angst - Woede-uitbarstingen

Lagere schoolkinderen - Gevoel van schuld, schaamte en machteloosheid - Aangetast zelfvertrouwen

Adolescenten - Gevoelens van schaamte, woede en verraad - School- en leerproblemen

788

Mintjens K., Bal S., Morrens M. & Deboutte D., Posttraumatische stress-stoornis bij kinderen en jongeren: een overzicht, Tijdschrift voor Geneeskunde, 64 (18), 2008, blz. 912 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

454

-

Posttraumatisch spel

-

2

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis School- en - Sociale problemen leerproblemen - Acting-out- en Gedragsproblemen delinquent gedrag Psychosomatische - Depressies en suïcideklachten gedachten Posttraumatisch spel - Dissociatie (en met wraak- en automutilatie) reddingsfantasieën

Criteria

De belangrijkste criteria in de en DSM-5 voor posttraumatische stress-stoornis789 zijn: - blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding, of seksueel geweld, de aanwezigheid van één of meer intrusieve symptomen, verband houdend met de traumatische gebeurtenis, gestart na de traumatische gebeurtenis (Dit is het voortdurend herbeleven van de traumatische gebeurtenis); - het aanhoudend vermijden van prikkels die verband houden met bij de traumatische gebeurtenis(sen), gestart na de traumatische gebeurtenis(sen); - negatieve veranderingen in gedachten en stemming geassocieerd met de traumatische gebeurtenis(sen), gestart of verergerd na de traumatische gebeurtenis(sen); - duidelijk verhoogde prikkelbaarheid, verband houdend met de traumatische gebeurtenis(sen), gestart of verergerd na de traumatische gebeurtenis(sen); - duur van de stoornis: langer dan één maand; - de angst veroorzaakt significant lijden en belemmering in het sociaal, schools of beroepsmatig functioneren of op andere belangrijke terreinen. In de DSM-5 zijn specifieke kenmerken en beschrijvingen voor kinderen van zes jaar en jonger opgenomen onder de voormelde criteria, waarbij de criteria ‘aanhoudende vermijding van prikkels die bij het trauma hoorden’ en ‘negatieve veranderingen in gedachten en stemming’ onder één criterium vallen voor deze jonge leeftijd.

3

Prevalentie

De prevalentie van een posttraumatische stress-stoornis bij kinderen die een traumatische ervaring hebben opgedaan, gaat van 12 % tot 60 %790.

789

American Psychiatric Association, Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5, American Psychiatric Association, Arlington, 2013 790 March et al., 1997 en Pynoos & Nader, 1987, in: Wenar C. en Kerig P. Developmental Psychopathology. From Infancy through Adolescence. Fifth Edition. Mc Graw-Hill International Edition, 2006, blz. 236 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

455

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis De prevalentie gedurende een heel mensenleven van PTSS, in de ganse bevolking, is 1% tot 14%791.

4

Comorbiditeit

Een posttraumatische stress-stoornis in de kindertijd en adolescentie kan samengaan met depressieve stoornissen, verscheidene angststoornissen (separatieangststoornis, gegeneraliseerde angst, agorafobie), ADHD, 792 793 gedragsstoornissen, middelengebruik en een dissociatieve stoornis . De reden voor deze comorbiditeit kan zijn dat een posttraumatische stress-stoornis het slachtoffer gevoeliger maakt voor stress, zowel psychologisch als op neurobiologisch gebied. Anderzijds kunnen deze aandoeningen ook verkeerdelijk doen denken aan de aanwezigheid van een posttraumatische stress-stoornis.

5

Etiologie

Niet iedereen ontwikkelt een posttraumatische stress-stoornis na een traumatische ervaring. Door middel van waardebepaling evalueert het slachtoffer een gebeurtenis en geeft hij er een affectieve betekenis aan. In eerste instantie gaat het slachtoffer na of een situatie een bedreiging vormt. Vervolgens gaat hij na of en hoe hij kan omgaan met de stressor. Wanneer de evaluatie van de situatie repetitief en stereotiep wordt, ontstaat pathologie. Bijvoorbeeld het slachtoffer denkt steeds dat hij de situatie niet aankan of dat hij iets anders had moeten doen.

Slachtoffers zoeken naar verklaringen of oorzaken voor de gebeurtenis en trachten op deze wijze de situatie te controleren en integreren. Deze attributies hebben een belangrijke invloed op de waardebepalingen en hebben consequenties voor de emoties en de copingvaardigheden, dus ook voor de symptomen. Niet enkel hoe de stressor geëvalueerd wordt, maar ook de manier waarop de stressor gehanteerd (coping) wordt, maakt dat de gevolgen van een traumatische ervaring zo verschillend kunnen zijn. Actieve coping, zoals steun zoeken, emoties uiten, … heeft de minst negatieve gevolgen en wordt gerelateerd aan warme en positieve sociale relaties. Een vermijdende copingstrategie leidt tot meer 791

Cohen, J.A. et al., Practice Parameters for the Assessment and Treatment of children and Adolescents with Posttraumatic Stress Disorder, J. Am. Acad.Child Adolesc. Psychiatry, 37:10, October 1998, 6-7S 792 Cohen, J.A. et al., Practice Parameters for the Assessment and Treatment of children and Adolescents with Posttraumatic Stress Disorder, J. Am. Acad.Child Adolesc. Psychiatry, 37:10, October 1998, 9-10S 793 Mintjens K., Bal S., Morrens M. & Deboutte D., Posttraumatische stress-stoornis bij kinderen en jongeren: een overzicht, Tijdschrift voor Geneeskunde, 64 (18), 2008, blz. 914 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

456

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis internaliserende symptomen, coping door naar zichzelf gerichte agressie leidt tot meer externaliserende symptomen. Verdedigingsstrategieën zoals ontkenning, onderdrukking, dissociatie, zelfhypnose, identificatie met de dader en agressie gericht tegen zichzelf, kunnen leiden tot grondige karakterveranderingen794.

6

Beschermende en risicofactoren Beschermende factoren Een traumatische ervaring is een noodzakelijke, maar geen voldoende voorwaarde voor het ontwikkelen van een posttraumatische stress-stoornis795. Sommige getraumatiseerde kinderen ontwikkelen geen posttraumatische stressstoornis of ontwikkelen pas een hele tijd later symptomen. Ze lijken meer veerkracht te hebben dan andere. Veerkracht is het vermogen tot een normale ontwikkeling te komen onder moeilijke omstandigheden. Het is het herstellingsvermogen. De manier waarop het trauma verwerkt wordt heeft invloed op: - het al dan niet ontwikkelen van symptomen; - welke symptomen ontwikkeld worden; - hoe lang deze symptomen blijven bestaan. Volgende factoren werken beschermend bij een traumatische ervaring: - kenmerken van de gebeurtenis en haar context: expositiegraad, aard van het trauma; - kenmerken van de persoon en zijn voorgeschiedenis: ontwikkelingsniveau, subjectieve beleving, aangepaste copingstrategieën, voorafbestaande moeilijkheden en symptomen; - kenmerken van de sociale situatie: gezinsfunctioneren, sociale steun, familiecohesie, flexibiliteit en een positief probleemoplossend vermogen binnen het gezin, sociale netwerk, aanwezigheid van vertrouwenspersonen. Risicofactoren - Frequentie van traumatische ervaringen; - Hoe groter het gevaar is; - Interpersoonlijk geweld; - Kindermishandeling; - Langdurend trauma; - Mate van betrokkenheid bij de traumatische gebeurtenis; - Seksueel trauma; - Symptomatisch vermijden van sociale contacten;

794

Mintjens K., Bal S., Morrens M. & Deboutte D., Posttraumatische stress-stoornis bij kinderen en jongeren: een overzicht, Tijdschrift voor Geneeskunde, 64 (18), 2008, blz. 915 795 Mintjens K., Bal S., Morrens M. & Deboutte D., Posttraumatische stress-stoornis bij kinderen en jongeren: een overzicht, Tijdschrift voor Geneeskunde, 64 (18), 2008, blz.914 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

457

-

7

Bijlagen Gedrags- en/of emotionele problemen Vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Trauma’s naar aanleiding van een menselijke fout; Traumatiserende medische procedures.

Verloop en prognose

Traumatisering kan leiden tot mentale veranderingen die een belangrijke impact uitoefenen op zowel het psychische en fysiek welzijn als het schools en sociaal functioneren796. Vroegtijdige herkenning, interventie en behandeling zijn belangrijk voor het optimaliseren van het functioneren en voor de preventie van comorbide psychopathologie.

458

796

Mintjens K., Bal S., Morrens M. & Deboutte D., Posttraumatische stress-stoornis bij kinderen en jongeren: een overzicht, Tijdschrift voor Geneeskunde, 64 (18), 2008, blz. 917 Protocol diagnostiek bij gedragsen/of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis Implementatieversie 2014 – Bijlagen

of emotionele problemen en het vermoeden van een (ontwikkelings)stoornis

Recommend Documents