1
Preventie
A.A.M. Crijnen en P. Cuijpers
1
1
Inleiding
9
2
Emotionele problemen en gedragsproblemen bij kinderen en adolescenten in Nederland
10
3
Het nut van preventief ingrijpen
11
4
De werking van preventieve interventies 4.1 Interventies bij externaliserende problematiek 4.2 Het Taakspel bij externaliserende problematiek 4.3 Interventies bij internaliserende problematiek 4.4 De cursus Omgaan met depressie bij internaliserende problematiek
13 13 14 15
5
Preventieve interventies in Nederland – het kader
18
6
De keuze voor een interventie
19
7
De toekomst
20
16
Inleiding
’Voorkomen is beter dan genezen’ is een oud gezegde. Hopelijk geldt dat ook voor geestelijke gezondheidsproblemen van kinderen en adolescenten. Geregeld komen hulpverleners in de jeugdhulpverlening en de kinderpsychiatrie ouders met kleine kinderen tegen, die als kind al met hun eigen ouders onze centra bezochten. Gezien de vele problemen waar deze jonge ouders mee kampen, de vele problemen die zij in hun leven al zijn tegenge-
10
Handboek jeugdzorg deel 2
komen en de vele vormen van hulpverlening waarmee zij al kennis gemaakt hebben, is het de vraag of eerder ingrijpen niet mogelijk was geweest. Toch beginnen we weer vol goede moed aan de hulpverlening voor dit jonge kind en troosten we ons met de gedachte dat deze kinderen het weer beter hebben dan hun ouders en dat wellicht ooit de cyclus van onvermogen wordt doorbroken. Sinds enkele jaren worden in Nederland preventieve interventies ontwikkeld, geïmplementeerd en op effectiviteit onderzocht. De vragen die daarbij gesteld worden zijn: hoe omvangrijk is het probleem en is voldoende bekend over de mechanismen waarlangs dit probleem tot ontwikkeling komt? Op welke manier sluiten de interventies aan bij het gezondheidsprobleem en zijn deze interventies krachtig genoeg om de ontwikkeling van kinderen met een geestelijk gezondheidsprobleem in gunstige zin om te buigen? Op geleide van twee vormen van geestelijke gezondheidsproblemen, internaliserend en externaliserend probleemgedrag, worden in dit hoofdstuk de antwoorden besproken op deze vragen. Als voorbeeld van succesvolle interventie in het verminderen van externaliserend probleemgedrag bij basisschoolkinderen wordt het Taakspel toegelicht, een voor alle kinderen in een klas bedoelde schoolinterventie. Tevens wordt ingegaan op de interventie Omgaan met depressie waarmee depressieve klachten bij adolescenten voorkomen kunnen worden. De wetenschappelijke onderbouwing van de preventie van geestelijke gezondheidsproblemen bij kinderen en adolescenten staat nog in de kinderschoenen, maar er zijn inmiddels voldoende aanwijzingen dat het de moeite waard is om vroeg in de ontwikkeling van kinderen in te grijpen.
2
Emotionele problemen en gedragsproblemen bij kinderen en adolescenten in Nederland
Alvorens te beslissen tot preventieve interventies moet er zicht zijn op de omvang van de geestelijke gezondheidsproblemen bij kinderen en adolescenten in de algehele bevolking en moet duidelijk worden via welke mechanismen deze problemen tot ontwikkeling komen. Zo is bekend dat 10% tot 17% van alle adolescenten een angststoornis heeft, 3% tot 5% een stemmingsstoornis, 3% tot 8% een disruptieve stoornis en 0% tot 3% een middelengebruikstoornis (Verhulst, Van der Ende, Ferdinand & Kasius, 1997). Deze gegevens laten zien dat het in de praktijk om grote aantallen jongeren gaat die absoluut niet allemaal door de hulpverlening behandeld kunnen worden. Preventieve interventies zouden welkom zijn, al was het alleen maar om de druk op de hulpverlening te verminderen. De werkzame bestanddelen of handelingen van preventieve interventies moeten ingrijpen op de ontwikkeling van het probleemgedrag of op de mechanismen die het probleemgedrag in stand houden. Van disruptief gedrag is bijvoorbeeld bekend dat een moeilijk temperament op jonge leeftijd, gekarakteriseerd door kortaf zijn, weerstand tegen controle van buitenaf en moeilijkheden met de interne controle, driftbuien en boosheid, het risico
1 Preventie
11
van toekomstig antisociaal gedrag vergroot, vooral wanneer ouders of leerkrachten niet adequaat op het kind reageren. Kinderen die antisociaal gedrag laten zien, worden door hun niet-agressieve leeftijdgenootjes verworpen en krijgen daardoor minder terugkoppeling over de gevolgen van hun gedrag, zoeken hun agressieve lotgenoten op en worden zodoende aangezet tot meer probleemgedrag. Al in de eerste groepen van het basisonderwijs vertonen deze kinderen bovendien chronische leerproblemen. Kortom, er zijn meerdere mechanismen die naast elkaar en in elkaars verlengde van invloed zijn op het probleemgedrag van het disruptieve kind. Aan de hand van een voorbeeld zal verduidelijkt worden op welke manier een preventieve interventie op deze mechanismen ingrijpt. De ontwikkelingspsychologische kennis over emotionele problemen is beperkt. Behavioral inhibition, een temperamentkenmerk waarbij geremde kinderen een grotere kans hebben angstproblemen te ontwikkelen, wordt als belangrijke oorzaak aangewezen. Een groot aantal van de geremde kinderen ontwikkelt echter geen angsten, terwijl een groot aantal ontremde kinderen wel angstklachten ontwikkelt. Deze kinderen denken vaak dat zij zelf weinig controle op hun situatie kunnen uitoefenen en dat zij problemen toch niet adequaat kunnen oplossen. Deze gedachten ondermijnen het kind en maken het extra kwetsbaar voor angsten en depressies. Deze kinderen hebben vaak een pessimistische of irrationele kijk op het leven en ervaren situaties eerder als bedreigend of vijandig dan andere kinderen. Preventieve interventies trachten deze verstorende gedachten te veranderen en de probleemoplossende vaardigheden van kinderen te vergroten. Voorts blijkt het risico van een internaliserende stoornis verhoogd te zijn indien het kind een ouder heeft met angst of depressie. Vandaar dat er interventies bestaan voor de kinderen van depressieve ouders.
3
Het nut van preventief ingrijpen
Het blijft ’in’ om te verkondigen vroegtijdig te willen ingrijpen, zeker waar het gaat om de ontwikkeling van problemen bij kinderen. Veel wetenschappelijke artikelen over emotionele problemen en gedragsproblemen bij kinderen besluiten met de woorden dat meer onderzoek nodig is teneinde preventieve interventies te kunnen ontwerpen. Hetzelfde blijkt uit beleidsrapporten waarin geconcludeerd wordt dat problemen in een wijk, het gezin of op school tijdig moeten worden aangepakt. Hier wordt niet bestreden dat het niet zinvol zou zijn om vroegtijdig en preventief in de ontwikkeling van emotionele problemen en gedragsproblemen in te grijpen, maar goede en valide argumenten moeten dit standpunt onderbouwen. Daarvoor is nodig dat preventieve interventies met goed omschreven werkzame ingrediënten ontwikkeld worden en waarvan bekend is voor welke kinderen en op welk moment in hun ontwikkeling de interventie effectief is. De realiteit is echter dat de ontwikkeling van preventieve interventies en het onderzoek naar hun effectiviteit in Nederland pas sinds enkele jaren en wereldwijd sinds vijftien tot hooguit twintig jaar de aandacht krijgt. Vooralsnog zijn daarom niet alle
12
Handboek jeugdzorg deel 2
argumenten met wetenschappelijk onderzoek te onderbouwen. De komende jaren zal daar zeker verandering in komen. Het NIZW brengt in 2004 voor de tweede maal de gids Veelbelovend en Effectief uit waarin een overzicht wordt gegeven van beproefde preventieve projecten en programma’s in de domeinen wijk, gezin, school, kinderen en jongeren. Er blijken maar weinig interventies effectief bevonden te worden; een van de positieve uitzonderingen is het Taakspel dat in dit hoofdstuk besproken wordt. Welke argumenten zijn er om de gevoelde noodzaak vroegtijdig in te grijpen in de ontwikkeling van emotionele en gedragsproblemen te onderbouwen? In de literatuur worden de volgende genoemd: – het rationele argument, oftewel het zoeken naar windows of opportunity; – het therapeutische argument, oftewel het onvermogen om reeds ingeslagen ontwikkelingstrajecten ten goede te keren; – het financiële argument, oftewel het belang van een langetermijninvestering. In het rationele argument wordt ervan uitgegaan dat de meeste emotionele problemen en gedragsproblemen bij kinderen en adolescenten ontstaan in een wisselwerking tussen de individuele kwetsbaarheid enerzijds en factoren in de omgeving van het kind anderzijds. In plaats van te wachten tot pathologie tot ontwikkeling is gekomen, wordt getracht vroegtijdig de kwetsbaarheid of de risicofactoren in gunstige zin om te buigen. Dit argument is rationeel omdat hiermee systematisch gezocht wordt naar de mogelijkheden om in te grijpen. Die zoektocht richt zich overigens op die elementen van het psychopathologisch proces die beïnvloedbaar lijken te zijn, op de werkzame bestanddelen van interventies en op de bereikbaarheid van de doelgroep. Van de interventies moet bekend zijn in welke mate en voor welke kinderen de emotionele en gedragsmatige ontwikkeling verbeterd wordt. Ook moeten mogelijk negatieve consequenties, zoals stigmatisering of overen onderbehandeling, geïnventariseerd worden. Het therapeutische argument is gebaseerd op onderzoek dat laat zien dat het onwenselijk is dat psychopathologie tot ontwikkeling komt. Voor de internaliserende stoornissen, vooral de depressie, is aangetoond bij sommige mensen dat deze eerder optreden wanneer iemand al eerder zo’n stoornis heeft doorgemaakt. Na een eerdere depressieve episode zouden de biologische processen die ten grondslag liggen aan het ontstaan van depressies bij deze personen reeds bij lagere niveaus van stress aangesproken worden, waardoor zij eerder een nieuwe depressie ontwikkelen. Het is daarom beter te voorkomen dat deze mensen in een kwetsbare positie een eerste depressie ontwikkelen. Eenzelfde argument wordt gebruikt om adolescenten met de eerste uitingen van schizofrenie vroegtijdig op te sporen en te behandelen. Bij daarvoor gevoelige adolescenten zou de ervaring van een psychose schade aanbrengen aan de hersenen waardoor de kans op een volgende psychose vergroot wordt. Voor de externaliserende stoornissen geldt dat in de loop van kindertijd en adolescentie steeds meer gebieden van functioneren bij de pathologie betrokken raken, waardoor het moeilijker wordt deze ontwikkeling via preventie of behandeling in gunstige zin om te buigen. Het effect
1 Preventie
13
van klinische interventies is vaak beperkt en het lukt niet, ondanks forse inspanningen, om alle kinderen naar lagere niveaus van probleemgedrag terug te brengen. Het financiële argument stelt dat het goedkoper is om vroegtijdig in de ontwikkeling van probleemgedrag in te grijpen dan te wachten tot er schade aan en door het kind en zijn omgeving is aangebracht en een kind in aanmerking komt voor een geïndiceerde interventie. In onderzoek naar de effectiviteit van een interventie wordt in toenemende mate geanalyseerd hoeveel inspanning verricht moet worden om tot het bepaalde effect te kunnen komen. De verhouding tussen kosten en effectiviteit stelt beleidsmakers in de gelegenheid een afweging te maken tussen verschillende benaderingen. Een voorbeeld is de keuze tussen het benaderen van een grote groep jongeren dan wel te wachten tot enkelen een psychisch probleem ontwikkelen waarvoor een klinische interventie noodzakelijk is. Deze afweging is niet zo eenvoudig te maken, al was het maar omdat niet dezelfde instanties verantwoordelijk zijn voor de vroegtijdige of de klinische interventie. Ook voor het financiële argument geldt dat het onderzoek nog in de kinderschoenen staat en er onvoldoende gegevens zijn om tot een weloverwogen advies of conclusie te komen. Vooralsnog wordt het voordeel van de twijfel gehanteerd en wordt ervan uitgegaan dat het beter, verstandiger en goedkoper is om vroegtijdig in de ontwikkeling van psychopathologie in te grijpen.
4
De werking van preventieve interventies
4.1
Interventies bij externaliserende problematiek
Antisociaal gedrag van kinderen met een verhoogd risico een gedragsstoornis te ontwikkelen wordt gekenmerkt door probleemgedragingen die gaandeweg toenemen in aard en hoeveelheid. Reeds bij peuters leidt een inadequate reactie van ouders op het moeilijke temperament of de verhoogde prikkelbaarheid tot dwingend gedrag van het kind en het zich onttrekken aan het gezag van de ouders. Op de basisschool en middelbare school wordt dit patroon bestendigd door onaangepast gedrag op school, ontoereikende ondersteuning door leerkrachten, slechte schoolresultaten, uitholling van het ouderlijk gezag en toezicht en later door contact met leeftijdgenoten met dezelfde problemen, spijbelen en voortijdig schoolverlaten. Factoren als lage sociaal-economische status, ouderlijke psychopathologie, scheiding en eenoudergezin, gezinsconflicten, invloed van de extended family, de buurt en het werk van ouders zijn mogelijke determinanten van ineffectieve opvoedingsstijlen, maar vooral een tekort aan discipline en toezicht en een gebrek aan betrokkenheid bij het kind. Preventieve interventies kunnen de ontwikkeling van kinderen in de richting van een gedragsstoornis tijdig ombuigen. Op jonge leeftijd is het gedrag van kinderen nog kneedbaar, is het probleemgedrag nog beperkt in omvang en variëteit en reageren ouders, leerkrachten en leeftijdgenoten nog
14
Handboek jeugdzorg deel 2
niet zozeer met tegenagressie of afwijzing. Een uitstekend – maar Engelstalig – overzicht van alle interventies op het gebied van de preventie van emotionele problemen en gedragsproblemen bij kinderen en adolescenten is te vinden op www.psu.edu/dept/prevention/CMHS.html. Als schoolgerichte programma’s op het gebied van de preventie van geweld en de preventie van gedragsstoornissen komen de volgende Amerikaanse programma’s in aanmerking die alle effectief zijn gebleken: Second Step, Responding in Peaceful and Positive Ways, de Good Behavior Game en de Intervention Campaign against Bully-Victim Problems. De Good Behavior Game werd door het Centrum Educatieve Dienstverlening Rotterdam aangepast voor toepassing in de Nederlandse situatie en is hier bekend als het Taakspel. Het Taakspel is inmiddels onderzocht en blijkt probleemgedrag effectief te reduceren, zowel tijdens de interventie als ook twee jaar na afloop daarvan (Van Lier, 2002). In de volgende paragraaf wordt de werkwijze van het Taakspel uitgelegd. Het Bully-Victim-programma gaat het pestgedrag op basisscholen tegen en is te verkrijgen via onderwijsbegeleidingsdiensten. Dit programma is in Nederland echter nog niet op effectiviteit onderzocht. Opvoedcursussen waarin opvoedingsvaardigheden worden uitgelegd en ouders die vaardigheden kunnen oefenen, worden in Nederland veelvuldig gegeven. Opvoeden Zo! en Opvoeden Zo Verder, ontwikkeld en ondersteund door en te verkrijgen bij het NIZW, zijn goede voorbeelden hiervan. Inmiddels zijn ook cursussen over pubers (Beter Omgaan met Pubers) en cursussen die jonge of allochtone ouders voorbereiden op een oudercursus voorhanden. Informatie staat op www.nizw.nl. Hoewel cursussen aansluiten bij de vragen van ouders is in Nederland nog geen onderzoek verricht naar de effectiviteit van deze programma’s in het voorkomen van probleemgedrag. Dit soort van onderzoek is overigens wel in voorbereiding. Amerikaans onderzoek naar oudercursussen, zoals het Linking the Interests of Families and Teachers (LIFT) van Reid, het Seattle Social Development Project van Hawkins en Catalano, en de tweede generatie Hopkins trials van Ialongo, laten positieve effecten van de oudercursussen zien, hoewel de oudercursus meestal in combinatie met schoolinterventies werd ingezet. 4.2
Het Taakspel bij externaliserende problematiek
Het Taakspel is een klassikale interventie om leerlingen te leren zich beter aan klassenregels te houden. Doel van het Taakspel is onrustig, oppositioneel en eventueel aanwezig agressief gedrag te verminderen en taakgericht gedrag van leerlingen te bevorderen. Het Taakspel zorgt ervoor dat leerlingen door samenwerking en onderlinge controle zich beter aan de regels gaan houden. Dat betekent dat de docent minder controlerend en corrigerend hoeft op te treden. De werking van het Taakspel is gebaseerd op gedragstherapeutische principes. Het Taakspel wordt niet als apart onderwerp op het lesrooster geplaatst, maar wordt als het ware over een vakinhoudelijke les gelegd. Het Taakspel wordt in eerste instantie ingevoerd tijdens lessen zelfstandig werken. Het gedrag van de leerlingen tijdens deze les wordt door het Taak-
1 Preventie
15
spel beïnvloed. De klas wordt na een observatieperiode door de leerkracht in een aantal teams verdeeld. Essentieel is dat de teams vergelijkbaar zijn. Leerlingen die vaak regels overtreden, druk zijn, veel aandacht vragen, worden over de verschillende teams verdeeld; hetzelfde geldt voor de leerlingen die dat niet zijn. Met de leerlingen wordt in een aantal inleidende lessen besproken waarom klassenregels nodig zijn en welke regels tijdens het Taakspel extra geoefend zullen worden. Ook zijn de leerlingen betrokken bij het inventariseren van de beloningen die ze kunnen verdienen als zij zich aan de regels houden. Leerlingen die bij elkaar in een team zitten, stimuleren elkaar zich aan de regels te houden, zodat zij als team in aanmerking komen voor een beloning. Ieder team krijgt een aantal gekleurde kaarten. Deze kaarten visualiseren als het ware de marge die het team heeft om de gestelde regels te overtreden zonder dat de beloning in gevaar komt. Wanneer een leerling uit het team een regel overtreedt, neemt de leerkracht een kaart weg. Als er aan het eind van de betreffende Taakspel-periode nog minimaal een kaart ligt, komt het team in aanmerking voor de door hen gekozen beloning. Er is geen competitie tussen teams aangezien ieder team de beloning verdient indien het team aan het einde van de Taakspel-periode nog minstens een kaart overhoudt. Naast deze dagbeloningen wordt er met week- en maandbeloningen gewerkt. In het programma zijn aanwijzingen voor de leerkracht opgenomen over hoe te reageren wanneer het te moeilijk blijkt te zijn voor de verschillende teams om de beloning te verdienen, wat te doen als de teams te gemakkelijk aan het criterium voldoen, hoe de beloningen af te bouwen en welke aandacht te besteden aan generalisatie om ervoor te zorgen dat het veranderd gedrag van de leerlingen niet uitsluitend beperkt blijft tot het moment waarop het Taakspel gespeeld wordt. Belangrijk is dat het Taakspel goed geïmplementeerd wordt door de leerkrachten in de klas. Vandaar dat naast instructie en uitleg aan de leerkrachten, observaties in de klas zijn opgenomen in het implementatieprogramma. Leerkrachten worden gestimuleerd het Taakspel goed uit te voeren en krijgen de kans om vragen over de uitvoering van het Taakspel in hun klas door te spreken. Na enige schroom vinden leerkrachten het plezierig om hun vragen aan deze schoolbegeleiders voor te leggen. Het Taakspel is in Nederland goed beschikbaar en wordt door het CED volop ondersteund. Schoolbegeleidingsdiensten uit andere regio’s kunnen door het CED getraind worden om het Taakspel ook door middel van hun eigen dienst te implementeren (Van der Sar, 2002). 4.3
Interventies bij internaliserende problematiek
Op het gebied van preventie van internaliserende problematiek is veel minder kennis en ervaring dan met preventie van externaliserende problematiek. Dat komt ongetwijfeld voor een deel doordat kinderen en adolescenten met een depressie of angststoornis veel minder verstorend werken op hun omgeving. Een depressief kind levert voor een leerkracht geen problemen op
16
Handboek jeugdzorg deel 2
bij het handhaven van de orde, vaak valt het kind juist heel weinig op en probeert nogal eens zijn problemen zo goed mogelijk uit het zicht van volwassenen te houden. In Nederland zijn er inmiddels wel enkele interventies gericht op preventie van depressie bij adolescenten ontwikkeld. De cursus Stemmingmakerij is een bekende interventie voor adolescenten met depressieve klachten. Deze cursus is gebaseerd op de cognitieve gedragstherapie. Een probleem met deze en vergelijkbare cursussen is dat het moeilijk is om adolescenten te motiveren om aan een cursus over een dergelijk onderwerp deel te nemen. In enkele regio’s is dit aanbod daarom gekoppeld aan de reguliere screening die door de schoolartsen en schoolverpleegkundigen worden uitgevoerd. Op deze wijze worden adolescenten opgespoord die kampen met depressieve klachten. Zij worden meteen doorverwezen naar deze cursus. Ook internationaal is er in vergelijking met de preventie van externaliserende problemen weinig onderzoek verricht naar de preventie van internaliserende problemen. Toch hebben met name in de afgelopen tien jaar enkele interessante ontwikkelingen plaatsgevonden. Ten eerste is een aantal interessante universele schoolinterventies gericht op depressie en angst ontwikkeld. Een bekend voorbeeld hiervan is het Penn Resilience Program uit de Verenigde Staten waarin leerlingen van 11 tot 14 jaar copingvaardigheden leren waarmee ze beter om kunnen gaan met depressieve klachten die ze reeds hebben of mogelijk in de toekomst krijgen. Een ander voorbeeld is het Vriendenprogramma voor 10- tot 13-jarigen uit Australië dat zowel gericht is op angststoornissen als op depressie. Dit programma werd vertaald en is beschikbaar voor Nederlandse hulpverleners (Barrett, Turner, Utens, De Nijs & Ferdinand, 2000). De meeste van deze en vergelijkbare programma’s zijn gebaseerd op de cognitieve gedragstherapie, waarvan de effecten duidelijk zijn aangetoond bij behandeling van depressie en angststoornissen. De effecten van deze schoolprogramma’s zijn echter nog niet eenduidig. Soms worden in onderzoek positieve effecten gevonden, soms ook niet. Naast de schoolprogramma’s gericht op alle leerlingen, zijn er verschillende selectieve of geïndiceerde interventies voor hoogrisicogroepen ontwikkeld. Er zijn verschillende onderzoeken verricht naar de mogelijkheden depressieve stoornissen en angststoornissen bij kinderen en adolescenten te voorkomen. In deze onderzoeken worden kinderen met depressie- of angstklachten geselecteerd met een screeningslijst. De kinderen die wel klachten hebben maar nog geen stoornis hebben ontwikkeld, krijgen een preventieve interventie. Het blijkt mogelijk bij sommige kinderen van de basisschool het ontstaan van angststoornissen te voorkomen, om depressieve stoornissen bij middelbare scholieren te voorkomen en om depressieve stoornissen bij kinderen van depressieve ouders te voorkomen. 4.4
De cursus Omgaan met depressie bij internaliserende problematiek
De cursus Omgaan met depressie is een vorm van cognitieve gedragstherapie gericht op depressieve klachten. Door de cursusvorm is het veel minder een
1 Preventie
’therapie’ dan andere vormen van cognitieve gedragstherapie en deelnemers zijn meer cursisten dan patiënten of cliënten. In deze cursus leren deelnemers vaardigheden waarvan bekend is dat deze de stemming kunnen verbeteren. Het gaat daarbij om vaardigheden zoals anders leren denken en het veranderen van negatieve gedachten, sociale vaardigheden, het plannen van plezierige activiteiten en ontspanningsvaardigheden. Er wordt in de cursus niet ingegaan op vroege jeugdervaringen of hoe men in elkaar zit. Centraal staat hoe het leven van betrokkenen er op dit moment uitziet en wat veranderd kan worden om de stemming te verbeteren. Belangrijk is dat de cursist het huiswerk maakt dat bij de cursus hoort. Zo kan hij of zij de vaardigheden die geleerd worden meteen toepassen in het dagelijkse leven. Er zijn in Nederland en in het buitenland verschillende varianten van deze cursus ontwikkeld. Zo wordt deze cursus in Nederland gebruikt als behandeling van volwassenen en van ouderen binnen de geestelijke gezondheidszorg. Ook wordt de cursus voor volwassenen en de cursus voor ouderen in 80% van de Nederlandse instellingen voor geestelijke gezondheidszorg regelmatig via aankondigingen in de regionale pers aangeboden aan geïnteresseerden. Er is verder een aparte variant van deze cursus ontwikkeld voor mensen met een chronische ziekte en er is een variant als zelfhulpmethode waarbij mensen de cursusmaterialen zelfstandig doornemen, met alleen enkele telefonische ondersteunende gesprekken. Voor adolescenten bestaat ook een variant van de cursus Omgaan met depressie die als behandelingsvorm wordt aangeboden aan adolescenten die zich met depressieve stoornissen aanmelden bij de geestelijke gezondheidszorg. Daarnaast is een preventieve variant ontwikkeld, onder de naam Een stap op weg. Deze cursus wordt door sommige instellingen voor geestelijke gezondheidszorg in hun regio aangeboden aan adolescenten die zich hiervoor niet als cliënt of patiënt hoeven in te schrijven. Een verschil met de cursussen voor volwassenen is dat er meer aandacht wordt besteed aan vaardigheden die voor adolescenten van belang zijn, zoals het oplossen van conflicten. Ook is de cursus eenvoudiger en speelser van opzet. De preventieve cursus Een stap op weg bestaat uit tien bijeenkomsten van ongeveer twee uur. Aan elke cursus nemen ongeveer acht tot tien adolescenten deel van 14 tot 18 jaar. Voor jong-volwassenen (van 18 tot 24 jaar) is een aparte cursus ontwikkeld, gebaseerd op dezelfde basisprincipes als de andere versies van de cursus Omgaan met depressie. Deze cursus heet Grip op je dip. Er is in de afgelopen jaren veel onderzoek verricht naar de effecten van de cursus Omgaan met depressie. De oorspronkelijke cursus (voor volwassenen) werd ontwikkeld door Lewinsohn uit de Verenigde Staten. Hij en zijn medewerkers hebben ook twee onderzoeken gedaan naar de effecten van de cursus voor adolescenten. Daaruit bleek dat deze cursus grote effecten heeft op de mate van depressieve klachten van de deelnemers. De positieve effecten die gevonden worden, komen wat betreft sterkte overeen met de positieve effecten van de cursus bij andere doelgroepen, maar ook met de positieve effecten van andere vormen van cognitieve gedragstherapie voor depressie en die van antidepressieve medicijnen.
17
18
Handboek jeugdzorg deel 2 5
Preventieve interventies in Nederland – het kader
Er worden in Nederland tal van preventieve interventies uitgevoerd vanuit de geestelijke gezondheidszorg, de verslavingszorg, GGD’en, de jeugdzorg, de Raden voor de Kinderbescherming en diverse andere sectoren. Welke interventies precies in een regio worden uitgevoerd, is sterk afhankelijk van regionale prioriteiten. Zo beschikken de meeste instellingen voor geestelijke gezondheidszorg momenteel over een preventieafdeling. Ongeveer 35% van de daar voor preventie beschikbare capaciteit wordt besteed aan interventies gericht op kinderen en adolescenten. Het gros daarvan bestaat uit interventies gericht op kinderen van psychiatrische patiënten (KOPP-kinderen; meer dan 80% van de GGZ-instellingen is actief op dit terrein en er wordt 16% van de totale capaciteit van de GGZ-preventie aan besteed). Vanuit deze projecten worden verschillende groepsinterventies voor KOPP-kinderen uitgevoerd: zogeheten doe-praatgroepen voor kinderen (aparte groepen voor 8- tot 12-jarigen en 13tot 15-jarigen), gespreksgroepen voor adolescenten en cursussen voor ouders met psychiatrische problemen. Daarnaast worden veel activiteiten uitgevoerd gericht op verbetering van de zorg voor deze kinderen en op signalering. Andere thema’s waar veel aan gewerkt wordt, zijn (seksuele) kindermishandeling, psychosociale problemen in het onderwijs, opvoedingsondersteuning, eetstoornissen bij jongeren en depressie. Preventieve interventies die gericht zijn op vermindering van gebruik van genotmiddelen of uitstel van het eerste gebruik worden in Nederland vooral vanuit instellingen voor verslavingszorg en GGD’en georganiseerd. Dit onderdeel van preventie wordt vaak aangeduid met de term verslavingspreventie. Behalve vermindering van (het eerste) gebruik hebben deze interventies vaak als doel matig gebruik te bevorderen en problematisch gebruik en verslaving te voorkomen. In Nederland wordt voorkoming of vermindering van gezondheidsschade als verslavingspreventie opgevat. Schoolgerichte activiteiten worden het meest uitgevoerd. Een belangrijke interventie daarbij is De gezonde school en genotmiddeleneen project dat momenteel door ongeveer 70% van de scholen voor voortgezet onderwijs wordt uitgevoerd en waaraan jaarlijks naar schatting zo’n 350 000 jongeren participeren. Wetenschappelijk onderzoek heeft laten zien dat deze interventie het gebruik van genotmiddelen vermindert. Op landelijk niveau worden massamediale campagnes uitgevoerd rond alcohol (door het NIGZ) en drugs (door het Trimbos-instituut). Deze campagnes zijn bedoeld als ondersteuning van regionale preventieactiviteiten. GGD’en worden, naast interventies gericht op verslavingspreventie, ook steeds actiever op het gebied van preventie van psychosociale problemen, zoals preventie van kindermishandeling, faalangst, suïcide, pesten, antisociaal gedrag en criminaliteit en het bevorderen van sociale weerbaarheid. De Raden voor de Kinderbescherming hebben sinds enige jaren preventiefunctionarissen in dienst, zo ook enkele ondersteunende diensten voor het onderwijs. Van oudsher worden vanuit de thuiszorg veel activiteiten uitgevoerd rond gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO), waaronder activi-
1 Preventie
19
teiten gericht op psychosociale problematiek. Daarnaast voeren tal van individuele hulpverleners preventieve activiteiten uit, zoals huisartsen, maatschappelijk werkenden en verpleegkundigen.
6
De keuze voor een interventie
Voor de start van een preventieprogramma is het aan te bevelen de belangrijkste problemen of doelgroepen in kaart te brengen waar een programma zich op wil richten. Daarbij kan gebruik worden gemaakt van verschillende methoden. Allereerst dient contact gezocht te worden met de belangrijkste stakeholders van de werksoort, in veel gevallen de gemeentelijke overheid, instellingen voor jeugdgezondheidszorg en jeugdwelzijnswerk en het onderwijs. Met behulp van interviews kan in kaart worden gebracht welke problemen of doelgroepen het meest urgent en belangrijk zijn. Daarnaast dient in de eigen organisatie gekeken te worden welke problemen of doelgroepen het meest voorkomen of als belangrijk beschouwd worden. Verder is het aan te bevelen om ook in de wetenschappelijke literatuur en de praktijkgerichte literatuur na te gaan welke problemen en doelgroepen van belang zijn. Het Communities that Care-project van het NIZW is een goed voorbeeld van de systematische wijze waarop in een viertal gemeenten toegewerkt werd naar de implementatie van een aantal op elkaar en op de behoefte van de wijk aansluitende interventies. Zodra een keuze gemaakt is voor de problematiek of doelgroep is het van belang om een zogeheten probleemanalyse te maken. In zo’n probleemanalyse worden verschillende aspecten van het probleem systematisch in kaart gebracht: het voorkomen (prevalentie en incidentie), risicofactoren en determinanten, protectieve factoren en aangrijpingspunten voor preventieve interventies. Doorgaans wordt bij een probleemanalyse gebruikgemaakt van een of meer theoretische modellen om het ontstaan van het probleem, risicofactoren en protectieve factoren in samenhang te kunnen plaatsen. Voor de preventie van psychische problemen worden zogeheten stresstheoretische modellen het meest gebruikt. Bij preventieprogramma’s gericht op psychische problemen wordt doorgaans gewerkt volgens de zogeheten risicobenadering. Dit houdt in dat interventies erop gericht zijn risicofactoren te verminderen of protectieve factoren te verbeteren. Er bestaan verschillende soorten risicofactoren, zoals endogene factoren of factoren in de persoon zelf, exogene factoren of factoren in de omgeving van de persoon, levensgebeurtenissen en demografische factoren. Uit onderzoek blijkt dat het grootste deel van de mensen die blootgesteld zijn aan de betreffende risicofactor geen stoornis hebben of zullen krijgen. De meeste onderzoekers gaan ervan uit dat een stoornis bij een individu wordt veroorzaakt door een complex samenspel van meerdere factoren op meerdere niveaus (biologisch, psychologisch, sociaal). Hoe dit exact verloopt, is niet bekend. Naast risicofactoren zijn beschermende of protectieve factoren van belang. Onderzoek op dit terrein laat zien dat relaties van kinderen met
20
Handboek jeugdzorg deel 2
competente volwassenen in hun gezin en omgeving belangrijke beschermende factoren zijn. Daarnaast zijn cognitieve vaardigheden en een positieve kijk op zichzelf belangrijke protectieve factoren. Het wordt steeds gebruikelijker om programmatisch te werken. Een programma kan beschreven worden als een samenhangend hulpaanbod voor een duidelijk omschreven doelgroep. De eerste stap van een preventieprogramma is een probleemanalyse. Op basis van de probleemanalyse wordt een samenhangend geheel van preventieve interventies ontwikkeld en uitgevoerd. Daarbij gaat het doorgaans om interventies die direct gericht zijn op de preventieve doelgroep, interventies gericht op hulpverleners of anderen die (in hun werk) veel contact hebben met de preventieve doelgroep en om interventies die gericht zijn op de gehele gemeenschap. Na verloop van tijd, wanneer de interventies enige tijd worden uitgevoerd, wordt geëvalueerd of de gestelde doelen bereikt zijn.
7
De toekomst
De overheid en andere financiers verwachten steeds meer dat preventieve interventies die in de praktijk uitgevoerd worden, onderzocht zijn met behulp van goed opgezet wetenschappelijk effectonderzoek en dat de effecten aangetoond zijn. Het aantal preventieve interventies dat aan deze voorwaarden voldoet, is beperkt. ZonMW, een van de belangrijkste financiers van wetenschappelijk onderzoek in de zorg, voerde van 1998 tot 2002 een omvangrijk onderzoeksprogramma uit gericht op preventie, waarbij preventie van psychische en gedragsstoornissen bij adolescenten prioriteit had. Dit programma dat inmiddels werd verlengd, heeft geleid tot veel onderzoek en nieuwe interventies. De komende jaren zullen meerdere evidence-based interventies uit dit onderzoeksprogramma naar voren komen. Een belangrijke verandering is ook dat gemeenten steeds meer een lokaal gezondheidsbeleid gaan instellen. Nu al zijn gemeenten hiertoe verplicht. Ongetwijfeld gaan zij zich steeds actiever bemoeien met de lichamelijke en de geestelijke gezondheidszorg. De landelijke overheid gaat de komende jaren meer investeren in preventie van psychische problemen. Behalve preventie van roken, overgewicht en diabetes ziet de landelijke overheid preventie van psychische problemen als één van de vier prioriteiten voor nieuw beleid. Er gebeurt op dit moment veel op het gebied van preventie van psychische problemen en gedragsproblemen. Gezien de gevolgen van deze problemen voor de kwaliteit van leven van de kinderen die hiermee kampen en de negatieve gevolgen voor hun latere leven zijn deze investeringen dubbel en dwars de moeite waard.
Literatuur
Barrett, P., Turner, C., Utens, E., Nijs, P. de, & Ferdinand, R. (2000). Vrienden voor kinderen – Handleiding voor groepsleiders. Rotterdam: Erasmus MC/Sophia. Lier, P.A.C. van (2002). Preventing disruptive behavior in elementary schoolchildren. Dissertatie, Rotterdam: Erasmus MC. Sar, R. van der (2002). Het Taakspel. Rotterdam: Centrum Educatieve Dienstverlening. Verhulst, F.C., Ende, J. van der, Ferdinand, R.F., & Kasius, M.C. (1997). The prevalence of DSM-III-R diagnoses in a national sample of Dutch adolescents. Archives of General Psychiatry, 54, 329-336.
