nummer oktober e jaargang

nummer 43 - 23 oktober 1981- 36e jaargang

Redactioneel • Over de amenwerking hui art -p choloog zijn de laat te tijd nogal wat po itieve berichten erschenen. Po itiefvooral wat de bele ing an de betrokken hulpverlener betreft: meer kwantitatie e gegeven over dergelijke samenwerkingsexperimenten ontbreken. De p ycholoog Peter erhaak, werkzaam op het ederland Huisartsen In tituut levert nu cijfer uit eigen empirisch onderzoek. Teven stelt hij een fundamentelere vraag telling oor toekom tig onderzoek voor. • In de tweede aflevering van een ijfdelige artikelenserie beschrijven w. Drs. H. Emanuel-VinkenDr. P. Heydendael re pectievelijk wetenschappelijk medewerker en weten happelijk hoot"dmedewerker aan het In tituut voor Sociale Genee kunde tc ijmcgcn, de weg an dc ziekenhui patient an zijn opname tot aan de eer te periodc na ontlag. • In ziekenhuizcn doen zich vcclvuldig ongevallen oor: wat de zickcn-

huizcn in on land betreft belopen de ramingen zo'n 127.000 tot 185.000 onge allen per jaar· in een klein deel van de ge allcn zal dit lciden tot erntige gevolgen voor de betrokken pa· tienten in een nog kleiner deel tot hun overlijden. Ren iertal merikaanse auteur : H. H. L. Hendrickx MD, al ane the it werkzaam aan de niver iteit van Pitt burg; C. G. Knickerbocker PhD PE· . E. Bruley BSc; en J. J. kreenock BS, allen actief binnen het Emergency Care Rearcb Centre in Plymouth Meeting, geeft een eigen cia ificatie van ongevallen weer. • In april van dit jaar kwam een concept-model.regeling voor de rela· tie tu sen patient en hui art gereed, een werk tuk van de Werkgroep mediscb contact uit de commis ie'Recbten van de patient' van de Centrale Raad voor de Yolk gezondbeid (commi ie-Leenen). H. van Osch, hui art te Den Dungen taat stil bij enkele ragen die het concept bij aIle waardering die hij er oor kan opbrengen bij hem beeft opgeroepen en plaat t kanttekeningen bij een aantal artikelen an de oorge telde regeling.

Inhoud Brieven biz. 1326 amenwerking lu n buisarts en p )"cboloog in de eerste lijn door Peler erbaak

biz. 1331 Hel onl lag van palienlen uil helziekenhuis 2. 'Rouling' en onl lag door Mw. Dr . H. Emanuel- ink en Dr. P. Heydendael bll. 1334 OngevaUen in bet ziekenbui door H. H. L. Hendrickx c.. biz. 1339 Hoofdlui tiert nog welig biz. 1342 Het m discb contract door H. van 0 h biz. 1343 dvi over mediscbe inbreng in I iding Provincial Raden bIz. 1346

n 11.:== ~

De redactie be Ii t over de inhoud van het redactionele gedeelte

OFFICIEEL bIz. 1347

leven Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.

TCDD IN GIFBELTEN E e n antwoord De heer Kolk geeft in zijn brief in Medisch Contact van 18 september j l ) naar aanleiding van mijn artikel in Medisch Contact van 14 augustus 19812een fraai staaltje van selectieve verontwaardiging. De GG&GD Amsterdam had in januari 1981 een rapport gepubliceerd waarin de beoordeling of TCDD in de Volgermeerbelt schade kan berokkenen aan de omwonenden wordt afgedaan op l-P/2 velletje A4-papier. Toch komt men tot de aperte conclusie dat er voor de omwonenden geen verhoogd gezondheidsrisico bestaat. Zo'n pertinente uitspraak is naar mijn oordeel bij zo'n magere onderbouwing wetenschappelijk volstrekt onaanvaardbaar. Pas een doorwrocht rapport over de toxicologie van TCDD van zo'n 50 bladzijden had tot zo'n uitspraak mogen leiden. In mijn (korte) MC-artikel zijn voorts bezwaren tegen de gevolgde methodiek beschreven. Omdat de overheid zich in dezen kennelijk onvoldoende van haar taak kwijt tracht ik in enkele artikelen in MC, Intermediair3 en het Chemisch Weekblad 4 nadere informatie aan te dragen. Daarbij word ik, anders dan de GG&GD, wel beperkt in de lengte van de artikelen. Het is duidelijk dat deze artikelen door hun omvang niet op volledigheid kunnen bogen (het Intermediair-artikel bevat echter wel zo'n 44 literatuurreferenties). Wanneer Kolk meent dat het MC-artikel op enkele punten 'op zijn minst onvolledig en daardoor misleidend' zou zijn, kan hij theoretisch best gelijk hebben. Of er van misleiding sprake is zou de lezer echter slechts kunnen constateren door vergelijking met een uitvoerig overheidsrapport. Dit is echter niet aanwezig. Waarom heeft de heer Kolk dan niet met gelijke verontwaardiging gereageerd op de smalle wetenschappelijke basis van het GG&GD-rapport? Het verwijt van Kolk: 'Voorts lijkt het me op zijn minst aanbevelenswaardig om dan ook de volledige evaluaties van de gebeurtenissen in Amsterdam en Seveso te vermelden en die te laten volgen door een overzicht van de resultaten van surveys van andere TCDD-incidenten en de afloop daarvan', geldt dan ook meer de overheid. Hij zou dat verwijt kunnen richten aan Duphar en de Arbeidsinspectie, die zich hebben beperkt tot een telefonisch(!) onderzoek naar de slachtoffers van her Duphar-incident in 1963. De door Kolk genoemde surveys worden voor een deel besproken in het Intermediair-artikel. Voorai uit het voortreffelijke relaas van Krause ~ over de slachtoffers van het Boehringerincident blijkt hoezeer de gezondheidstoestand van de werknemers was aangetast. In de BASF- zowel als de DOW-surveys is een verhoogde kankersterfte aangetoond. Persoonlijk vind ik mijn nuchtere zin: 'Dikwijls leden zij (de besmette arbeiders) na twintig jaar nog a a n . . . ' eerder een understatement dan 'erg overtrokken'. 1326

De Love Canal-affaire wordt slechts zijdelings genoemd; er werd niet gestreefd naar volledigheid. Uit het authentieke verslag van de kankerresearch scientist Dr. B. Paigen 6blijkt naar mijn mening wel de gezondheidsschade, offici~le dementi's ten spijt. Kennelijk spelen bij de beoordeling door de overheid vaak politieke factoren mede een rol, zowel in New-York als in Amsterdam. Het optreden van abortussen in Oregon (US) ten gevolge van bespuitingen met 2, 4, 5-T (waarin TCDD) is vastgelegd in een officieel EPA-document. Ik refereer me hier w~l aan het offici~le standpunt. Ik weet wel dat deze '2, 4, 5-T-ban' van de EPA veel opschudding en kritiek van landbouwinstanties en de 2, 4, 5-T-producenten heeft opgeleverd. Daarop ingaan zou echter een apart artikel vereisen en helaas ben ik er nog niet in geslaagd die rapporten te achterhalen. Kennelijk is de inter-industri61e uitwisseling beter georganiseerd dan mijn schamele aanvraagmogelijkheden. Ik zal echter gaarne van de inhoud kennis nemen! Essentieel bij dit 'gekissebis' is natuurlijk of mijn opvatting, neergelegd in genoemde artikelen, 'dat TCDD een carcinogene stofis en de normstelling daarvan moet uitgaan' wetenschappelijk gefundeerd is. In een komend artikel hoop ik deze stelling in een uitvoerig literatuuronderzoek nader te adstrueren. Amstelveen, I oktober 1981 Dr. J. W. Copius Peereboom

Literatuur

1, MC hr. 38/1981, blz. 1152. 2. MC nr. 33/1981, blz. 1007. 3. Intermediair 17 (19811 no. 37, 1l september. 4. Chemisch Weekblad, ter publikatie aangeboden. 5. L. Krause, H. Brasow, Arbeitsmedizin, Sozialmed. Pr~ventivmed. 13 (19781 19-21. 6. B. Paigen, Health hazards at Love Canal. Testimony presented to the House sub-committee on Oversight & Investigations, 21 March 1979.

HET MEDISCH

JARGON

'Een yak voor nuchtere mensen met een echte belangstelling voor de nood van een ander', zo definieert Boersma ~de geneeskunst en ik ben onmiddellijk in de ban van de man die zo mooi weet te defini6ren. Ik ben dol op nuchtere mensen, lieden die op zakelijke wijze een tekst lezen en begrijpen w a t e r geschreven staat. Niet erg van nuchterheid getuigt echter her niet begrijpen van mijn tekst door de achterdocht die zowel Boersma als "cotlega' Engels ~ etaleren in hun brieven. Boersma vraagt zich bezorgd af: 'Wat wil Wolffers hiermee?' en Engels wil weten wat het 'nut' is van mijn artikelenreeks "Het medisch jargon '3. Bespeur ik een zekere angst voor mijn bedoelingen? Boersma schrijft: 'Het verhaal klinkt of er weer boze dokters zijn die argeloze pati6nten MC nr. 43-23 oktober 1981

EDISCH TACT

De psycholoog achter de eerste lijn Er zijn heel wat lopende experimenten, maar ook reeds min of meet geinstitutionaliseerde vormen van samenwerking tussen huisarts en psycholoog. Op de Boerhaavecursus 'Medische psychologie' van maart 1981 werden de volgende taken van de psycholoog in de eerste lijn genoemd: diagnostiek en advisering; consultatie; psychologische interventie; teamoverleg; doorverwijzing; en preventie en activering. De hulpverlening van de psycholoog betreft dan pati~nten met klachten waarvoor de huisarts geen lichamelijke oorzaken kan vinden en waarbij psychosociale factoren een rol lijken te spelen. Het aanbod van somatische, psychosomatische en psychosociale ziektebeelden en een stukje preventie bepalen het gezicht van de huisartsgeneeskunde. Toen eenmaal duidelijk was geworden dat de huisarts aliSOn dit klachtenpatroon niet kan hanteren, ontwikkelde zich ~en min of meer natuurlijk samenwerkingsverband tussen huisarts, verplegende en maatschappelijk werker, dat wil zeggen tussen vertegenwoordigers van drie beroepen die gewend zijn zich rechtstreeks met de patient/ client te bemoeien en die ook rechtstreeks door de patient kunnen worden benaderd. Dit sluit aan bij het principe dat in eerste instantie de hulp wordt gegeven op het niveau dat her dichtst bij de patient staat. Voor zover het psychosociale klachten betrof was de hulp van het maatschappelijk werk vaak een gewaardeerde factor. Deze ontwikkeling vond haar natuurlijk verlengstuk in de theorie~n over zeLfhulp en mantelzorg, theorie~n die hier en daar aarzelend in praktijk worden omgezet. De vraag moet worden gesteld in hoeverre de psycholoog - sommigen spreken al van de huispsycholoog de zojuist beschreven ontwikkeling beinvloedt. Gaat de huisarts aan partnerruil doen, in die zin dat hij de maatschappelijk werker inruilt voor de psycholoog?

MC nr. 43-23oktober 1981

Bij de meeste experimenten is de psycholoog alleen bereikbaar via een verwijzing van de huisarts, waarbij bovendien aan het aantal verwijzingen vaak een grens is gesteld. Het laatste was aanvankelijk het geval bij her SPEECH-project, een experiment samenwerking psycholooghuisarts in Capelle aan de IJssel dat drie jaar heeft geduurd en in 1979 werd be~indigd. De huisarts kon daar per halfjaar zeven maal verwijzen. Bij de SPEECH werkten twaaif huisartsen en ~ n psycholoog. Inmiddels werken in Capelle vanaf 1980 een psycholoog met vier a vijf stagiaires psychologie onder supervisie van de universiteiten in Utrecht en Tilburg. De aan het experiment deelnemende huisartsen waren er om twee redenen op gebrand door te gaan. In de eerste plaats zouden er in hun praktijken circa 1.700 pati~nten zijn die

voor eerstelijns psychosociale hulp in aanmerking kwamen. In de tweede plaats waren de deelnemers aan her project zeer tevreden met de gang van zaken, zoals tijdens de al vermelde Boerhaavecursus werd meegedeeld. De conclusies van de Capelse groep waren: vele pati~nten zijn beter gaan functioneren, de psycholoog heeft een eerstelijns aanpak kunnen leren en de aanwezigheid van een psychoioog prikkelde de meeste huisartsen tot verandering van attitude - kortom, de arbeidssatisfactie van de huisarts is toegenomen. Gaat men aan de hand van harde gegevens dit SPEECH-project evaiueren, dan komen er heel wat minder duidelijke conclusies te voorschijn. De psycholoog P. F. M. Verhaak heeft gedurende het experiment een effectonderzoek gedaan (blz. 1331). Hij kwam tot de bevin-

ding dat de psycholoog in eerste instantie een crisishelper is. Contactfrequentie, gebruik van psychofarmaca voor en na behandeling en het aantal verwijzingen naar de tweede lijn verminderden niet. Wel werden er veel meer ex-cli~nten verwezen naar de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Het is uiteraard gevaarlijk uit dit onderzoek algemene conclusies te trekken. Tenslotte is het maatschappelijk werk ook niet met dezelfde criteria beoordeeld en is de psycholoog op verschillende plaatsen, bijvoorbeeld in bet kader van een sociaal-psychiatrische dienst, rechtstreeks toegankelijk voor de client/ patient. Niettemin het volgende. Gezien de steeds verdergaande vertechnisering van de geneeskunde, nu ook in de eerste lijn, moet men zich afvragen of de partnerruil (van samenwerking huisart-maatschappelijk werker naar samenwerking huisarts-psycholoog) wel verder dient te worden gestimuleerd. Te gemakkelijk zou men dan kunnen gaan werken vanuit de opvatting d a t e r voor ieder probleem een oplossing moet komen. Het komt ons voor dat de voornaamste taak van de psycholoog in de eerste lijn zou moeten zijn het overdragen van kennis aan artsen en andere eerstelijns werkers en dat hij daarnaast op beperkte schaal behulpzaam zou kunnen zijn bij crisisinterventies. De psychotherapie hoort in onze visie thuis in het tweede echelon. 9

1327

A4EDISCH CO TACT

onmondig willen maken'. 'Het klinkt'! Het staat er niet en het zal er ook nooit staan, want ik geloof helemaal niet in helden en boeven of in een medische maffia. Wel meen ik dat waar mensen werken er bepaalde menselijke trekjes niet zijn weg te werken, dat bepaalde maatschappelijke ontwikkelingen langdurig doorwerken en er uit gewoonte soms gedmgingen ontstaan die door iedereen als normaal worden ervaren maar die voor zowel arts als pati6nt hinderlijk zijn. Om dat te zien hoefje overigens geen arts te zijn, zoals 'collega' Engels suggereert. Ook 'creatieve mensen met veel fantasie' en zelfs pati6nten zien de kenniskloof die er tussen arts en pati6nt bestaat; ze merken het verschil in beschikking over terminologie en ze ervaren aan den lijve de daaruit voortkomende problemen. Heus, daarvoor hoef je geen praktizerend arts te zijn. Misschien is mijn invalshoek - ik heb de eerste gezondheidswinkel in Nederland opgezet en heb altijd aan de basis van het probleem gewerkt: in de stadswijken waar men niet goed begrijpt wat de arts altijd z e g t - dan ook wel beter geschikt om het medisch jargon te bespreken. Uit dien hoofde geloof ik dat 'collega' Engels' advies mijn opmerkingen over medische terminologie als curiosa terzijde te schuiven niet door iedereen hoeft te worden opgevolgd. Dat taal overigens een erg verwarrend communicatiemiddel kan zijn, merk ik nog eens extra door een tweede reactie van Boersma 4. Ik betreur het ten zeerste wanneer mensen, geplaagd door hun wantrouwen, geheel andere dingen in mijn teksten zien staan dan ik erin heb gezet. Wanneer ik mijn verhaal over het verloren gaan van een echt lekenspraakgebruik rond medische zaken s iUustreer door termen op te sommen die er vroeger blijkbaar wel waren, wil ik daarmee natuurlijk geen lans breken voor de behandeling die met deze woorden kan samenhangen. Nergens in mijn tekst staat te lezen dat ik geloofdat we gelukkiger zouden zijn wanneer we in een land woonden waar natuurgenezers de dienst uitmaken. Wanneer we aan een patient uitleggen wat 'defaecatie' betekent, zijn we daarmee toch nog geen voorstanders geworden van her gebruik van woorden als 'poep'. Natuurlijk zijn er veel woorden verdwenen omdat ze samenhingen met ondeugdelijke therapie~n. Het is echter frappant dat waar volksgeneeskunde en officirle, universitaire geneeskunde halverwege de vorige eeuw in kwaliteit nog niet verschilden bet onzinnige medisch Latijn niet is verdwenenI De ontwikkelingen op medisch gebied gedurende de laatste eeuw zijn vooreen groot deel aan de leek voorbijgegaan en diens afhankelijkheid (ik schrijf een woord als 'onmondigheid' niet neer, omdat dat lets anders is) van deskundigen is navenant groot geworden. Daarover gaat mijn hele artikelenreeks. Immers, welke factoren hebben daarbij een rol gespeeld? In mijn stukjes zijn er v e l e - en vaak erg verschillende - aan de orde gekomen. Natuurlijk ook het feit dat 'kennis nu eenmaal macht is' en d a t e r uit dien hoofde altijd onder deskundigen een zekere neiging te bespeuren is hun vakgebied af te scbermen via geheimtaal, ook al hebben ze nog zoveel belangstel1328

ling voor de nood van een ander. Wanneer ik dat als ~rn der vele oorzaken aanvoer, behoeven de 'nuchteren' onder ons zich toch niet op te winden en te geloven dat 'het klinkt' of Wolffers over boze dokters schrijfl. Taal van een a n d e r - gesproken of geschreven - is vrijwel overbodig wanneer binnen ons eigen hoofd de woorden van de schrijver of de gesprekspartner geheel andere associaties oproepen. De melodie die dan in ons hoofd klinkt maakt ons taalblind - en doof. In dat geval is mijn artikelenreeks zoals Boersma het noemt: 'preken voor eigen parochie en zullen de echte zondaars wegblijven'. Gelukkig blijkt dan dat ook lezers die mij wantrouwen niet te onderschatten zijn, want Boersma heefl mijn reeks artikelen toch 'met aandacht gelezen'. Zo gaat dat blijkbaar. Soms lezen we iets dat we vervelend vinden klinken. Bilthoven, 29 september 1981 Ivan Wolffers Literatuur 1. MC nr. 33/1981, blz. 998. 2. M C n r . 35/1981,blz. 1060 3. MC nrs. 30-38/1981 4. MC hr. 41/1981, blz. 1269 5. M C n r . 37/1981,blz. 1134.

MC EN POLITIEK (I) Hierbij wens ik coUega Gunning (MC nr. 33/ 1981, blz. 998) te steunen in zijn standpunt dat geneeskunde en politiek een slechte combinatie is. Ook kernbewapening is politiek. In het verleden zowel als in het heden hebben we de kwalijke gevolgen van deze combinatie kunnen zien. Roden, 25 september 1981 J. C. Sjobbema, arts

MC EN POLITIEK (II) Gaarne betuig ik adhesie aan de oproep van collega Gunning in MC nr. 33/1981, blz. 998, politiek uit MC te weren, 'zeker als die politiek niet of slechts in schijn met medische zaken te maken heeft'. Weliswaar heeft elke belangrijke aangelegenheid een medische zijde, omdat de daarmee gepaard gaande gevoelens van invloed (kunnen) zijn op het welbevinden en lichamelijke gevolgen (kunnen) hebben, te meer omdat de medicus de enige onderzoeker is die de 'gehele' mens, naar lichaam en geest, kan benaderen. Maar politiek, in welke vorm ook, hoort naar mijn mening niet thuis in MC, om redenen: - Van de niet-medische onderwerpen die invloed hebben op het welbevinden is de mens-

levensbeschouwing van groter belang dan de politiek (bewijsvoering daargelaten, zou te veel ruimte vergen). Het is een vuistregel dat emotie verwekkende onderwerpen als pofitiek en godsdienst niet aan de orde worden gesteld in een niet strikt besloten, vertrouwde kring. De medische problematiek, met name inzake gezondheidszorg, en aard van de opleiding tot medicus vereisen grote aandacht. - MC is van beperkte omvang.

-

-

Den Haag, 3 oktober 1981 Dr. H. K. Scheffer

MC EN POLITIEK (III) Prof. Dr. B. C. L. Touwen schreefover bovenstaand onderwerp een ingezonden brief in MC nr. 39/198 t, btz. 1178. Hij betoogt in deze brief, dat politiek (mits geen partijpolitiek) een bestaansgrond is voor MC op grond van de oorsprong tijdens het artsenverzet in Wereldoorlog II. Volgens Van Dale, Groot Woordenboek der Nederlandse Taal, houdt politiek zich bezig met de beginselen en regelen volgens welke een staat wordt of moet worden geregeerd. Tijdens de bezetting was er vanzelfsprekend geen staat meer die geregeerd werd volgens de beginselen en regels van de Nederlandse staat. Alle macht, wetgevend, uitvoerend en rechterlijk, werd door de bezetters en hun handlangers uitgeoefend. Het is naar mijn mening onjuist in deze situatie het woord 'politiek' te gebruiken. Het artsenverzet was in wezen geen politiek verzet. Men wilde ons dwingen in een door de bezetters gecontroleerde organisatie. Her merendeel der artsen weigerde dit, omdat zij bevreesd waren de vrijheid, nodig voor de uitoefening van het beroep, te verliezen. MC was het contactblad van de Nederlandse artsen, dat tot doel had deze vrijheid te helpen beschermen. In zijn brief stelt de schrijver: 'De arts weet als diagnost, dat oorlog een ziektekiem is, die op de loer ligt en dient te worden bestreden'. Naar mijn mening is dit een onjuiste en verwarrende beeldspraak. Een ziektekiem komt uit de buitenwereld en maakt of kan maken dat ziekte ontstaat. Het is een zaak van aanval door de ziektekiem en afweer door het levende organisme. Oorlog hangt samen met de aard van de mens. In de preambule van de constitutie van de UNESCO wordt gezegd: 'Oorlogen beginhen in de geesten der mensen'. In 1947 heeft de UN ESCO een groot plan tot onderzoek van de grondoorzaken van internationale spanningen (Tensions Project) ondernomen (zie Prof. A. J. P. Tammes, Winkler Prins deel 14, blz. 779, uitgave 1952). Men heeft zich afgevraagd welke immateri~le krachten tot oorlog drijven naast meer rationele zaken als de economische problematiek; als immaterirle zaken worden genoemd: religieus fanatisme, gerxalteerd nationalisme en politiek dogmatisme. Oorlogs- 9 MC nr. 43-23 oktober 1981

TACT

preventie is in deze zin niet de eerste taak van medici, maar eerder van psychologen en sociologen. Wanneer een arts in dit verband meent iets te moeten doen, dan mag hij zich niet op zijn yak als medicus beroepen: hij handelt als burger, los van zijn medicus zijn. Geneeskunde en geneeskunst zijn te belangrijke zaken om oneigenlijk te worden gebruikt. Vlissingen, 1 oktober 1981 Dr. D. J. H. Vermeer

MC EN POLITIEK

(IV)

Ondergetekende vindt dat politiek niet thuishoort in Medisch Contact en steunt de oproep van collega Gunning uit Velp (MC nr. 33/1981, blz. 998). Breda, 19 september 1981 Hub Gielkens

LOONGRENS

ZIEKENFONDS

In de dagbladpers (NRC-Handelsblad/Vrije Volk e.a. van 25 september 1981) heeft men kunnen lezen dat aan de betrokken minister wordt geadviseerd de loongrens voor de ziekenfondsverzekerden op de gebmikelijke wijze te verhogen; dit advies wordt dan gegeven door de Ziekenfondsraad. Een en ander houdt in dat het aantal ziekenfondsverzekerden met ongeveer 15.000 omlaag gaat, een tendens die in 1977 is begonnen en die in de loop der jaren tot een aanmerkelijke verlaging van bet percentage verzekerden bij de ziekenfondsen heeft geleid. Een voorstel van de zijde van de ziekenfondsen en de werknemers, door een extra verhoging van de loongrens deze verlaging te veranderen in een verhoging die groter is dan uitsluitend een correctie, is afgestemd onder anderen door de vertegenwoordiging van de medewerkers, waarvan de artsen de grootste groep uitmaken. Ik ben van mening dat deze vertegenwoordigers (ook dus van ons, de artsen) een onjuiste positie hebben gekozen. Uitsluitend vanuit het materi~le belang van de huisarts gezien betekent de vergroting van het aantal ziekenfondsverzekerden een verbetering van de financiEle positie door een stabieler en hoger inkomen, maar ook een betere uitgangspositie voor de onderhandelingen over de verkleining van de normpraktijk met de daarmee samenhangende arbeidsmogelijkheden voor artsen die nu naawelijks aan de slag kunnen komen. Ook vanuit een solidariteitsstandpunt met de bevolking, die wij zo graag onze pati~nten noemen, is de opstelling van onze vertegenwoordigers onjuist. Het kan mijns inziens de gegeneraliseerde mening van de Nederlandse artsen niet zijn mee te werken aan de ondermijMC nr. 43-23 oktober 1981

ning van het ziekenfondsstelsel, hetgeen op den duur onherroepelijk het geval is van een vermindering van het aantal verzekerden. Evenmin komt bet de aard van ons werk ten goede als voor een groter aantal patiEnten de directe verbinding tussen het medisch handelen en de financiEle beloning blijft bestaan. Het blijft een open vraag of de vertegenwoordigers van de medewerkers van de ziekenfondsen dit hebben overwogen. Sterk komt de indruk naar voren dat de aloude verafgoding van de particuliere patient weer eens de reden is geweest om zich te scharen aan de zijde van diegenen van wie de ziekenfondsen niet zo veel goeds te verwachten hebben. Een constructieve stap naar bet zo langzamerhand ontwikkelen van een volksverzekering is in elk geval weer voor minstens een jaar geblokkeerd, terwijl toch een steeds toenemend aantal artsen een dergelijke ontwikkeling voorstaat. Eigenlijk zou ik wel eens willen weten welk percentage van de beroepsgenoten het eens is met her ook door onze vertegenwoordigers ingenomen standpunt. De hier genoemde beslissing is nog slechts een advies van de Ziekenfondsraad aan de betrokken minister. Het is ongebruikelijk dat de minister het advies niet volgt. Maar misschien is de minister zo moedig nu eindelijk eens de leden van de Ziekenfondsraad met redenen omkleed wakker te schudden en te wijzen op hun verantwoordelijkheid die uitgaat boven het veelal vermeende groepsbelang. Schiedam, 26 september 1981 R. van der Veer jr., huisarts

KERNWAPENS

EN ZELFDODING

Naar aanleiding van het ingezonden stuk van collega Van der Sluis in MC nr. 39/1981, blz. 1178, zou ik graag het volgende willen opmerken: Hoewel het stuk niet vrij is van apodictische uitspraken, wil ik het toch graag als positief waarderen dat het stuk niet sarcastisch is. Maar inhoudelijk kan ik collega Van der Sluis totaal niet volgen. Om maar te beginnen met het verwijt aan het slot, dat NVMP c.s. Van der Sluis en de zijnen meesleuren in een onwaardig leven, en erger nog: in onethische consequenties. Werkt zo'n redenering niet als een boemerang? Met andere woorden: moeten wij lijdzaam toezien hoe mensen als Van der Sluis ons meesleuren in de radioactieve hel, die het eind van deze schepping zal betekenen? Van der Sluis verwijt ons (bet is nu wel duidelijk waar ik sta) dat wij ons standpunt beleven als ethisch zonder problemen. Ik kan natuurlijk niet voor collega Jans spreken, maar ik kan me haast niet voorstellen dat iemand tot een standpunt komt zonder een gewetensvolle strijd, die op zichzelf al begrip voor de ander zou moeten betekenen. Ik kan me best voorstellen dat iemand nog steeds denkt in termen van: wie is de sterkste? Maar langzamerhand

ben ik gaan vinden dat die overweging irrelevant aan het worden is. Nu wil ik proberen collega Van der Sluis te volgen in diens betoog. Een wereldwijde tirannie is niet een eventueel toekomstbeeld, maar harde realiteit. Om alte onduidelijkheid van mijn standpunt weg te nemen wil ik beginnen met het noemen van de oostbloklanden. Maar evengoed is er tirannie in door de VS gesteunde landen als Guatemala, E1 Salvador, de meeste Zuidamerikaanse landen en ook ZuidAffika. Collega Van der Sluis vindt vast niet dat hij op dit moment een kernoorlog prefereert. Daarom word ik zo woedend om dergelijke uitlatingen. Je moet maar onderliggen in dergelijke landen. Overigens geloof ik niet, zoals onze opponent ook slechts alleen maar geloven kan, dat er een toeneming van tirannie te verwachten is bij eenzijdige ontwapening. Bewijzen hebben we geen van beiden. Maar of langzaam doodgaan aan radioactieve besmetting en lijden onder andere verschijnselen van een kernoorlog te verkiezen zijn boven de ellende van een totalitair regime ? Ik weet wat het laatste is, want ik maakte 1940-1945 mee. Doorslaggevend is voor mij dat we het bestaan van deze schepping niet op het spel mogen zetten. Echt gekwetst voel ik me door Van der Sluis' opmerkingen over het stalinistisch vredesbegrip dat wij zouden hanteren. Binnen het IKV ken ik dergelijke mensen niet en ook van het NVMP, waarin ik niet zo actief ben, lijkt het me onwaarschijnlijk dat men daar verwantschap zou voelen met Stalin. Van der Sluis is onder de indruk van vijfendertig jaar vrede. Misschien redden we het nog wel vijfendertig jaar meer met krachtige taal uitslaande figuren als Bresjnev of Reagan, maar echte vrede komt daar geen stap mee verder. Echte vrede moet mijns inziens vergezeld gaan van een keuze voor welzijn voor alle mensen, in plaats van welvaart voor enkelen. Nucleaire ontwapening, eenzijdig, lijkt na'fef. Vrede komt er dan niet vanzelf. Maar ik ben van mening dat ons geloof tot nog toe in de realiteit, in het met beide benen op de grond staan, in een vijand, die dan ergens over de grens heen wordt geprojecteerd, wel eens na;fever kan blijken te zijn dan afzien van dit soort agressieve verdedigende houding en de ander te appaiseren door in deze actualiteit eenzijdig (nucleair) te ontwapenen. De atoomborn geeft ons de tijd niet meer om met de oude, in het prenucleaire tijdperk beproefde methode verder te gaan. Nijlande, 29 september 1981 H. G. Post ~..

,'....

.

"

:

KERNWAPENS EN MEDISCHE ETHIEK De ingezonden brief van de beer Van der Sluis over kernwapens en zelfdoding (MC nr. 39/ 1981, blz. 1178) is eigenlijk, hoe paradoxaal dit ook moge klinken, een welkome hulp voor al 9 1329

214EDISCH CONTACT

diegenen die zich, binnen en buiten de artsenwereld, beijveren voor de afschaffing van kernwapens. Waarom? Omdat de inboud van deze brief zo overduidelijk de oneigenlijke en onzindelijke argumentatie laat zien waarvan sommige voorstanders van de opvoering van westerse kernbewapening zich bedienen. Enkele voorbeelden uit zijn betoog: 1. Eenzijdige nucleaire ontwapening zal onvermijdelijk leiden tot een wereldwijde tirannie zoals de wereld nog nooit heeft gekend en die gepaard zal gaan met massale volkerenmoord zoals in Biafra en Cambodja. 2. Zo'n tirannie zal gepaard gaan met enorme hongersnood (het socialisme is niet in staat een wereldbevolking van vier miljard te voeden). 3. Zo'n tirannie zal gepaard gaan met onderdrukking, uitbuiting, rassendiscriminatie en slavernij. Hierop valt het volgende te zeggen: 1. Na de deling van onze wereld in bet 'vrije westen' en het 'niet vrije oosten' werd de grootst denkbare tirannie en volkerenmoord gepleegd door een land dat tot bet westerse blok beboorde. Aan deze tirannie en volkerenmoord kwam een eind dankzij de gezamenlijke inspanning en kolossale offers van zowel geallieerde als Russische legers. Het is wellicht goed nog eens stil te staan bij het feit dat bet aantal militaire slachtoffers aan geallieerde zijde 850.000 en aan Russische zijde 7.000.000 bedroeg (Palmer & Colton, 1978). De volkerenmoord in Biafra had niets te maken met internationale politieke machtsstructuren, doch was een burgeroorlog op basis van etnische tegenstellingen. De volkerenmoord in Cambodja tenslotte werd gepleegd door een bewind dat uiteindelijk dankzij socialistische interventie werd verdreven, een bewind dat echter tot op de dag van heden door her westen als her enig wettig Cambodjaans gezag wordt erkend en als zodanig politieke en militaire steun ontvangt. 2. Dat socialisme tot hongersnood zou leiden is een even absurde bewering als te stellen dat socialisme welvaart voor iedereen zou kunnen brengen. Voor zover echter hongersnood verband houdt met politieke systemen lijkt economische uitbuiting als uitwas van her kapitalistisch systeem hier eerder voor verantwoordelijk te kunnen worden gesteld dan onderdrukking van indSviduele vrijheid als uitwas van her socialisme. 3. De hieronder genoemde begrippen zijn inherent aan alle totalitaire politieke stelsels en dus niet, zoals wordt gesuggereerd, specifiek voor het communistisch systeem. In grote delen van de westerse wereld (Midden- en ZuidAmerika, Zuidelijk Afrika) wordt de bevolking onderdrukt, uitgebuit en gediscrimineerd onder het voorwendsel (zoals destijds in NaziDuitsland) dat de westerse beschaving tegen bet goddeloze communisme moet worden beschermd. De regeringen van deze landen zijn alle voor een krachtige nucleaire bewapening van het westen en sommige ervan beschikken al of zullen in de naaste toekomst beschikken over een eigen nucleaire macht. 1330

Tot slot nog het volgende. Het is natuurlijk een goed recht van de heer Van der Sluis te menen dat een versterkte kernbewapening van het westen essentieel is om een kernooflog te voorkomen. Het bewijs voor de juistheid van zijn stelling (of die van zijn principi61e tegenstanders) zaI de toekomst moeten brengen of zal wellicht nooit kunnen worden geteverd. Als hij echter zijn mening in het openbaar ventileert, mag op zijn minst worden verwacht dat hij deze met fatsoenlijke argumentatie onderbouwt. Helaas blijkt zijn gevoel voor fatsoen vet te zoeken als hij in de tweede helft van zijn brief zover gaat dat hij organisaties als IKV en NVMP in verband brengt met stalinisme, en de artsen die tegen nucleaire wapens zijn met de kampartsen in concentratiekampen. Waarmee zijn medische ethiek, om met zijn eigen woorden te spreken, tot een (wrang) lachertje wordt. Noordwijk, september 1981 Prof. Dr. E. V. van Hall Literatuur

Palmer, R. R. & J. Colton (1978) A history of the modem world. Alfred A. Knopf, Inc., New York, fifth edition.

Historische dag-De zestiende Medisch Historische Dag zal worden gehouden op zaterdag, 12 december aanstaande in het Medisch Encyclopedisch lnstituut van de Vrije Universiteit, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam. Aanvang: 10.30 uur. Onder voorzitterschap van Prof. Dr. G. A. Lindeboom zal het volgende programma worden afgewikkeld: Dr. F. M. van Gulik (Amsterdam): De rol van Nederlandse chirurgijns bij de intrede van de heelkunde in Japan; B. Kam (Zwolle) De Zwolse prostitu6es: medische macht en migratie tussen 1876 en 1900; Dr. H. L. Houtzager (Delft): De kring van geleerden en kunstenaars rond Hendrik de Raaff, apotheker en archeoloog te Rome; Dr. J. Masereeuw (Amstelveen): Abraham Colles (1773-1843), Iers chirurg; Drs. F. A. Stemvers (Utrecht): De syphilis-prophylaxis in de 19e eeuw; Dr. A. H. M. Kerkhoff (Brielle): Gezondheidsvoorlichting in historisch perspectief; Drs. M. J. van Lieburg: Aderlating en bloedsomloop. De discussie aan de Leidse Universiteit 1628-1688. Deelneming (lunch inbegrepen) na overmaking (gaarne v66r 1 december aanstaande)van f 20,-- op Postgiro 11 35 214, t.n.v. Stichting

ROKEN

EN DEMOCRATIE

Sinds jaar en dag verschijnt in Medisch Contact een aanbeveling om het roken te staken, althans zoveel mogelijk te beperken. Ik heb niet de indruk dat een degelijke oproep veel effect sorteert: voor de niet-rokers is ze overbodig en de rokers lappen deze oproep aan hun laars. Rokers beschouwen hun eigen gedrag als norm en zijn zich nauwelijks bewust dat zij de niet-rokers meer overlast aandoen dan de nietrokers hun. Ik geef dan ook de niet-rokers in overweging bij de aanvang van vergaderingen een voorstel van orde in te dienen waarbij de vergadering zich door een stemming uitspreekt. Het lijkt me ondemocratisch wanneer een rokende minderheid de niet-rokende meerderheid letterlijk en figuurlijk 'de dampen aandoet'. Aalsmeer, oktober 1981 J. D. Kaan

Historia Medicinae, Mr. F. A. van Hallweg 114, 1181 ZW Amstelveen met vermelding: Medisch Historische Dag (MHD) Maximum aantal deelnemers: 50.

Manuele geneeskunde - De Stichting Manuele Geneeskunde zal van 30 november tot en met4 december 1981 te Eindboven een cursus 'Extremiteiten-onderzoek' houden. De cursus staat onder leiding van E. M. Weterings, revalidatie-arts. Inlichtingen bij de Stichting Manuele Geneeskunde, Stratumsedijk 26, 5611 ND Eindhoven; telefoon: 040-113063 (9-12 UHr).

Rechtzetting - In de brief aan de redactie: 'Enqu~te Noodwet Geneeskundigen (IIl)' van de hand van P. H. van Terwisga, gereproduceerd in MC nr. 40/1981, blz. 1208, 3e kolom, 7e regel van boven, leze men: ~zou' (in plaats van 'zouden') en idem, 2e regel van beneden: ~anderer' (in plaats van 'andere'). MC hr. 43-23 oktober 1981

A4EDISCH CONTACT door Peter Verhaak

"~ 4%

,~'"

Samenwerking tussen huisarts en psycholoog in de eerste lijn Een discussiebijdrage Over de samenwerking huisarts-psycholoog zijn de laatste tijd nogal wat positieve berichten verschenen. Positief vooral wat de beleving van de betrokken hulpverleners betreR; meer kwantitatieve gegevens over dergelijke samenwerkingsexperimenten ontbreken. De psycholoog Peter Verhaak, die werkzaam is op het Nederlands Huisartsen Instituut, levert nu cijfers uit eigen empirisch onderzoek. Tevens stelt hij een fundamentelere vraagstelling voor toekomstig onderzoek voor.

De belangstelling voor de samenwerking tussen huisartsen en psychologen is de laatste tijd weer toegenomen. Na een stroom van beschouwingen in de eerste helft van de jaren zeventig over de noodzaak de psycholoog bij het werk van de huisarts te betrekken, is men sinds 1975 met deze samenwerkingsvorm gaan experimenteren. Soms beperklen deze experimenten zich tot stages van nakandidaten klinische psychologie die een half jaar in een huisartspraktijk werkten. Soms waren her uitgebreide projecten als dat van de Bredase stichting Psychosociale Hulpverlening en het Capelse samenwerkingsproject SPEECH, waaraan evaluatieonderzoeken waren gekoppeld en waar op grote schaal gegevens werden verzameld. De huidige stroom van publikaties heeft in het algemeen betrekking op ervaringen die in het veld werden opgedaan. Naast deze getuigenissen van de betrokken hulpverleners en de resultaten van wetenschappelijk onderzoek ~ treffen we ook publikaties op een abstracter niveau aan. Hierin wordt aandacht besteed aan mogelijke functies van de psychologie in de eerste lijn, taakafbakening me! de ambulante geestelijke gezondheidszorg (AGGZ) en her algemeen maatschappelijk werk, en de nascholing die tot de gewenste invulling van functies van de eerstelijns psycholoog zou kunnen leiMC nr. 43-23 oktober 1981

den. Dit artikel beoogt een bijdrage aan deze gedachtenvorming te geven.

Ervaringen uit 'het veld' Het doorlezen van de in geschrifte neergelegde ervaringen met samenwerking tussen artsen en psychologen 2 leert ons in het algemeen her volgende. Een samenwerkingsexperiment tussen huisarts en psycholoog komt in her algemeen voort uit het verhmgen naar een meet adequate behandeling van patienten met psychische en relationele problematiek. Artsen geven aan dat ze nauwelijks raad weten met dergelijke klachten, dat ze er niet voor zijn opgeleid en ergeen tijd voor hebben. In sommige gevallen wordt als doelstelling tevens aangegeven dat de artsen hun eigen functioneren willen verbeteren. Wanneer de samenwerking een felt is geworden, zien we dat een belangrijk deel van de activiteiten van de psycholoog therapie en het begeleiden van groepen betreft. De functie van consulent voor de huisarts of een team van hulpverleners wordt vrijwel altijd ook genoemd. Verslaggeving in kwantitatieve termen betreft bijna attijd alleen de therapeutische activiteiten, Gezien het experimentele karakter van de samenwerking worden in her algemeen van tevoren geen strikte afspraken over verwijsindicaties gemaakt, maar is het juist de bedoeling van het experiment dat artsen teren war van een psycholoog kan worden verwacht (een doel dat, indien vermeld, altijd wordt bereikt, hetgeen als zeer positief wordt ervaren). Richtlijn voor verwijzing is dat de behandeling kortdurend moet

zijn.

In het algemeen kristaliseert zich in de loop van het experiment een aantal probleemgebieden uit, waarvan behandeling door de psycholoog in een kort aantal zittingen als succesvol wordt ervaren: slapeloosheid, fobische klachten, assertiviteitsproblematie k, psychosomatische klachten, hyperventilatie en depressies vormen de meest genoemde probleemvelden. Als belangrijk resultaat van de samenwerking komt naar voren

dat patienten voor wie geen therapeutische mogelijkheden beschikbaar waren nu wel kunnen worden behandeld en dat de huisarts er niet mee blijft zitten: het gevoel van onmacht verdwijnt. De meeste artsen geven aan op talloze manieren meer inzicht te hebben gekregen: in de mogelijkheden van psychologische hulpverlening, in het manipulerend karakter van bepaalde vormen van klaaggedrag, in de wijze waarop ze het voorschrijven van psychofarmaca in een breder therapeutisch beleid moeten inpassen, in de positie die zij zelf in de relatie met patienten innemen, etc. Het verst gaan diegenen die zeggen dat zij nu veel minder naar de kalmerende middelen hoeven te grijpen of nauwelijks meer naar een psychiater hoeven te verwijzen.

'Harde cijfers' Op deze weergave van de gang van zaken

- die in grote lijnen overeenstemt met wat ik als onderzoeker in dergelijke samenwerkingsverbanden heb ondmwonden zou ik een aanvulling en vervolgens enig commentaar willen geven, Zoals opgemerkt in het begin van dit artikel is door het Nederlands Huisartsen Instituul (N HI) onderzoek gedaan naar de samenwerking huisarts-psycholoog in Capelle a/d IJssel (SPEECH) en wordt momenteel nog evaluatieonderzoek verricht in het Bredase PSH-project. Mijn aanvulling ontleen ik aan cijfers uit eerstgenoemd onderzoek, aangezien rapportage over PSH-Breda in bet voorjaar van 1982 kan worden verwacht. In bet SPEECH-onderzoek werd uitvoerig materiaal verzameld over de medische consumptie (contactfrequentie, voorschrijven van psychofarmaca, verwijscijfers) van pati6nten die met de psycholoog in contact kwamen, gedurende de periode van 66njaar voor behandeling tot 66n jaar na behandeling. Ook werd gedurende drie en een halfjaar informatie verzameld over de medische consumptie van steekproeven uit de prob[eempati~nten (maar niet behandeld door de psycho[oog) en van steekproeven uit de doorsnee praktijkpopulatie. Daarnaast werd 1331

IEDISCH CONTACT

Grafiek 1. Gemiddelde contactfrequentie van d~n jaar vddr verwijzing tot en met dgnjaar nd verwijzing; over drie kwartaten voortschrijdende gemiddeldes. (gemiddelde contactfrequentie probleempati#nten: 1,3; niet-probleempatiEnten: 0,6)

Grafiek 3. Gemiddelde contactfrequentie, uitgespfitst naar oordeel psycholoog, van (dn jaar v66r verwijzing tot en met ddn jaar net verwijzing; over drie kwartalen voortschrijdende gemiddeldes. (gemiddelde contactfrequentie probleempatighten: 1,3; niet-probleempati~nten: 0,6)

2 ~ 2 '2

sterk verbeterd . . . . . . . . . . verbeterd . . . . . . . . . niet verbeterd

.tO

-~6

/jr-.

.IZ

r /

X','

.to

J9-

.0,9

.o6

.Oq

o6

.0%

o

,

,

,

o.oonLal k ~ r a ~ e ~ w a r ~ a e d

L

naar

oq o9_

aa,toJ kontak~e,/ Grafiek 2. Gemiddeld aantal psychofarmaca van ~dn jaar v66r verwijzing to ten me t OOnjaar net verwijzing; over drie kwartalen voortschrijdende gemiddeldes. (gemiddeld aantal psychofarmaca probleempatiO'nten: 50; niet-probleempatik'nten: 7,5)

l verw,jz~n9 ,ae,

Grafiek 4. Gemiddeld aantal psychofarmaca, uitgesplitst naar oordeel psycholoog, van ~ n jaar v66r verwijzing tot en met d~n jaar nEt verwijzing; over drie kwartalen voortschrijdende gerniddeldes. (gemiddeld aantal psychofarmaca probleempatienten: 50; niet-probleempatirnten: 7,5)

tO0 joo

3o 9~

9o

. . . . . . . . . . -.-.-.-.-.-.-.-.-.-

sterk verbeterd verbeterd niet verbeterd

2~o

6o so ~o

30

.~o

2o

.io

o

,

aang~l

LableLLeyk~o. r ~o~J

I t~o.O,r

p~cho{oo~

1332

ver~J~Zln9 rli~O~r

p~h~loo3

bij de huisartsen een aantal metingen verricht aangaande hun behandeling van problemen in de spreekkamer, hun beoordeling van her klachtenaanbod en hun opinies over de samenwerking met de psycholoog. Dit leverde onder meet de volgende resultaten op. Afgaande op de medische consumptie is de psycholoog een crisishelper: pati~nten hebben als ze bij hem komen gemiddeld een extreem hoog niveau van contactfrequentie en medicijngebruik; dit neemt af na de behandeling, maar blijft even hoog als enige tijd voor de behandeling en belangrijk hoger dan het consumptieniveau van een doorsneepatiEnt. Clirnten van de psycholoog werden zowel voor als na psychologische behandeling vaak naar medisch specialisten en de A G G Z verwezen (grafieken 1 en 2). Aangezien ook de psycholoog per client heeft geregistreerd in welke mate hij ze verbeterd achtte, was het mogelijk het oordeel van de psycholoog af te zetten tegen de therapie-evaluatie aan de hand van medische consumptiecijfers, De groepen "sterk verbeterd', 'verbeterd' en 'nieZ verbeterd" bleken noch naar psychofarmacagebruik noch naar contacffrequentie voor en na behandeling zich van elkaar te onderscheiden; in alle drie de groepen bleef de mate van medische consumptie ver boven het praktijkgemiddelde (grafieken 3 en 4). Zoals opgemerkt werd ook bij steekproeven uit de pati~nten die niet naar de psycholoog waren verwezen gemeten hoe hun medische consumptie gedurende drie en een half jaar verliep; hiemit bleek dat, gemeten van 66n jaar voor het experiment tot het einde ervan, er bij de negen artsen geen verandering in voorschrijf- of verwijspatroon was opgetreden.

Discussie Wij willen deze resultaten graag in de discussie over de inschakeling van de psycholoog betrekken, omdat naar ons weten in geen enkele andere rapportage 3 over de samenwerking huisarts-psychotoog gebruik wordt gemaakt van dergelijke gegevens, hoewet er sores we~ gewag van wordt gemaakt dat men als arts vindt veel minder psychofarmaca voor te schrijven of lets dergelijks. Wat ons nu in het SPEECH-onderzoek frappeerde was de tegenstelling tussen de diverse subjectieve ervaringen van de deelnemers en de uitdrukking van de resultaten in harde gezondheidsmaten als aantal voorgeschreven tabletten, contactfrequentie ofaantal verwijzingen. A1- 9 MC nr. 43-23 oktober 1981

A IEDISCH CONTACT

le deelnemers waren zeer tevreden, spraken van een efficientere hulpverlening, betere contacten met de psycholoog dan wel met het algemeen maatschappelijk werk of de AGGZ en snelle terugkoppeling van resultate n. Voorts bleek een aantal problemen die men vroeger maar liet zitten te kunnen worden behandeld. En daartegenover: gddn aantoonbare gezondheidswinst in her algemeen in termen van de genoemde objectieve criteria. Dit brengt ons terug bij de resultaten van de eerder besproken rapportages. Her valt op dat deze in dezelfde, meer subjectieve termen zijn gesteld als de resultaten in de ogen van de Capelse artsen. Twee opmerkingen zou ik naar aanleiding van bet besprokene willen maken. De eerste opmerking betreft de tevredenheid van de deelnemers en de daaraan gekoppelde gevoelens dat men eigenlijk niet meer buiten de psycholoog kan. De waardering voor de psycholoog, voor zover her zijn effect op de gevoelens van welbevinden van de huisartsen met wie hij samenwerkt betreft, staat buiten verdenking. Ondubbelzinnige effecten op de gezondheidstoestand of het welbevinden van pati~nten daarentegen zijn hog niet aangetoond. Toch dienen effecten op bet laatste gebied de doorslaggevende rol in de discussie te spelen. Een tweede opmerking betreft bet soort problemen dat zich na een tijdje experimenteren uitkristalliseert als het gebruikelijke werkterrein voor de psycholoog in de eerste lijn. Sores wordt het in de rapportages met zoveel woorden gezegd: het gaat vaak om problemen die voor de komst van de nieuwe hulpverlener niet werden behandeld. Deels betekent dit een vroegtijdige behandeling van problematiek die anders zou escaleren (maar dit geschiedt blijkbaar niet in die mate dat het van invloed is op verwijzingen naar de AGGZ), deels betekent her dat een aantal levensproblemen niet meer door leken maar door een professional wordt behandeld, Ofdit laatste nu dient te geschieden moet eveneens onderwerp van discussie zijn, en wel om de volgende reden. Men dient wanneer men overweegt de psycholoog in de eerste lijn in te schakelen niet in een te eng kader te denken, in de trant van: er zijn psychosociale problemen die niet adequaat worden behandeld; een psycholoog kan deze problemen wel behandelen; er moet dus een psycholoog komen. Te constaterendat er een probleem is, is nog geen voldoende legitimatie voor een behandeling van dat probleem. En de afweging of een proMC nr. 43-23 oktober 1981

bleem moet worden behandeld kan niet uitsluitend door waardevrije wetenschappers of hulpverleners geschieden, maar is in laatste instantie een politieke keus. Het aantal te behandelen problemen is in principe oneindig, vari~rend van ouders die opvoedingscursussen zouden behoeven tot ex-echtparen die hun scheiding moeten verwerken. Het uitgangspunt dat elk probleem in principe moet worden behandeld is d a a r m e e - hog afgezien van alle mogelijke iatro- of therapeutogene schade - onhaalbaar en ongewenst. Daarom moeten eerst de functies worden besproken die een eerstelijns gezondheidszorg op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg dient te vervullen. Daarna kan men gaan onderzoeken wie die functies her beste kan vervullen. Her ligt hierbij voor de hand in eerste instantie af te gaan op de disciplines die al een duidelijk gestructureerde plaats in de eerste lijn hebben. Voor deze disciplines bestaan financieringsstructuren, ze zijn ingekaderd in bestaande organisaties en er bestaan in vrijwel alle gevallen al geregelde contacten tussen de diverse disciplines. Pas dan komen we op het punt dat we kunnen constateren dat bepaalde taken niet kunnen worden vervuld die wel in de eerste lijn dienen te worden vervuld. Op basis hiervan moet dan worden vastgesteld in hoeverre een psycholoog daartoe de aangewezen persoon is o f e r v o o r kan worden opgeleid, In een dergelijk kader dient het functioneren van de psycholoog in de eerste lijn te worden onderzocht. Uitgaande van de eisen die aan eerstelijns opvang van psychosociale problemen moeten worden gesteld, zal worden nagegaan in hoeverre eerstelijns werkers niet aan die opvang toekomen en welke meerwaarde de psycholoog in dezen te bieden heeft. Er zal naar moeten worden gestreefd de waarde van de hulpverlening uit te dmkken in gezondheids- of welzijnsmaten en niet uitsluitend in gevoelens van euforie van de diverse hulpverleners. Ongetwijfeld dient m onderzoek naar de psycholoog in de eerste lijn te worden onderzocht in welke mate deze psychoIoog preventief werkt, zoals Smits in het Weekblad Gezondbeidszorg van 13 augustus jl. heeft bepleit. Maar daarnaast, of liever gezegd daarv66r, zal de functie ~preventief werken' moeten worden ingevuld en zal moeten worden nagegaan of op de langere termijn deze functie ook bet best door een psycholoog kan worden

vexwuld. Mogen de toekomstige formateurs van een eerstelijns team met deze brede opdracht aan her werk worden gezet.

Samenvatting De laatste jaren wordt veel gepubliceerd met betrekking tot ervaringen met de samenwerking huisarts-psycholoog. De gemelde resultaten, die in het algemeen erg positief zijn, zijn veelal uitdrukkingen van de beleving van de hulpverlener (artsen en psychologen); meet kwantitatieve gegevens ontbreken. In een door het Nederlands Huisartsen lnstituut van 1976 tot 1979 verricht effect-onderzoek, waarin werd getracht het effect van de samenwerking ook in 'harde cijfers' uit te drukken, werd juist op dat gebied weinig resultaat gevonden. In de discussie wordt ervoor gepleit het effect van samenwerking tussen huisarts en psycholoog niet alleen in subjectieve gevoelens maar ook in hardere gezondheidsmaten te zoeken. Voorts wordt aangevoerd dat het felt alleen dat een psycholoog geschikt is om bepaalde p r o n e men op te lossen hog geen legitimatie vormt om deze vorm van hulpverlening in de eerstelijns gezondheidszorg op te nemen. Hiervoor is een fundamentele bezinning op de gewenste functies op het gebied van de eerstelijns geestelijke gezondheidszorggewenst. 9

Noten

1. Het Nederlands Huisartsen lnstituut voerde gedurende drie jaar onderzoek uit naar de effecten van samenwerking huisarts-psycholoog in Capelle a/d IJssel (Verhaak, Evaluatie SPEECH. NHI, Utrecht 1979). Momenteel wordt onderzoek gedaan naar de effecten van her Bredase project Psychosociale Hulpverlening. 2. Dit overzicht is gebaseerd op verslaglegging van experimenten in Den Haag (Interview Tiook en Musch, Weekblad Gezondheidszorg 30 juli 1981). Haarlem (van Kempen c.s., Medisch Contact nr. 31/1981, blz. 942), DiemenZuid (Bernts, Marge, 1980, 4, p.291l, Gouda e.o. (de Geus e.a. Huisarts & Wetenschap, 1980, 23, 3-7, 61-66), GoMe (Seur, de Psycholoog, 1977, 12, p.45), Capelle a/d IJssel (Rijnders e.a., NHI, Utrecht 1979), Utrecht (Aarts, doctoraalscriptie, lnstituut voor Klinische Psychologie en Persoonlijkheidsleer, Utrecht 1978) en Breda (PSH, jaarverslag 1980). 3. AIthans in publikaties betreffende de Nederlandse situatie. [n Engels onderzoek constateert men een daling in contactfrequentie en psychofarmacagebruik na ingrijpen door de psycholoog (Ives, Journal of the Royal College of General Practioners, 1979, 29, p.343; Koch, Journal of the Royal College of General Practitioners t979, 29, p.337), maar daar heeft men geen gebruik gemaakt van controlegroepen. 1333

.MEDISCH CONTACT

g

door M w . Drs. tt. Emanuel-Vink en Dr. P. H e y d e n d a e I

PROEFREGIO G E Z O N D H E I D S Z O R G N H M E G E N

Het ontslag van patii nten uit het ziekenhuis 2. 'Routing' en ontslag In deze tweede aflevering van een vijfdelige artikelenserie beschrijven Mw. Drs. H. Emanuel-Vink en Dr. P. Heydendael, respectievelijk wetenschappelijk medewerker en wetenschappelijk hoofdmedewerker aan het Instituut voor Sociale Geneeskunde te Nijmegen, de weg van de ziekenhuispati~nt van zijn opname tot aan de eerste periode na ontslag. Het overgrote deel van de pati~nten komt uit het eigen huis in het ziekenhuis; ruim de helft keert naar huis terug. Artsen, (hoofd) verpleegkundigen zowel als pati~nten waren met betrekking tot ruim 80% van de gevallen van mening dat de manier waarop het ontslag was verlopen tot de meest wenselijke oplossing voor de patient had geleid.

In het onderzoek betrokken pati~nten Het onderzoek strekt zich uit over de ontslagprocedures van in totaal 329 pati6nten: 46,5% bij interne geneeskunde; 32,5% bij algemene chirurgie en 21% bij neurologie. De pati6nten in de onderzochte groep hebben gemiddeld een aanzienlijk langere ziekenhuisopname achter de rug dan de totale populatie van de drie specialismen (tussen 13 en 17 dagen m66r); de spreiding van de verpleegduur is bijzonder groot, namelijk van 7 tot en met 166 dagen. De ontslagdiagnosen van de pati6nten zijn geclassificeerd volgens de A-indeling van de International Classification of Diseases (1969). Dit is gebeurd op basis van door de huisartsen verstrekte informatie alsook op grond van gegevens uit de registratiekaarten van artsen en verpleegkundigen. De meest voorkomende diagnosecategorieEn zijn: 1334

a. cerebrovasculaire aandoening: 45 pati6nten, van wie 37 pati~nten afkomstig van neurologische afdelingen; b. diabetes mellitus: 38 pati6nten, van wie 36 pati~nten afkomstig van afdelingen interne geneeskunde; c. ischemische hartziekte: 34 pati6nten, van wie 32 pati6nten op een afdeling interne geneeskunde zijn behandeld; d. fractuur van ledematen: 27 pati6nten, allen behandeld op een chirurgische afdeling. De onderzochte groep pati6nten bestaat voor 63% uit vrouwen. De meeste pati6nten behoren tot de oudere leeftijdscategorie6n: 72% van de pati6nten is 65jaar of ouder (N=237); 66nderde hiervan (N=80, dat is 24% van de totale groep) is zelfs 80 jaar of ouder. De categorie pati6nten van 65 jaar en ouder in de totale onderzoekspopulatie bestaat voor 63% uit vrouwen en voor 37% uit mannen. Bejaarde vrouwen vormen een relatief grote categorie: 45% van het totaal. Ruim de helft (53%) van de pati6nten is gehuwd, 12% is ongehuwd, 35% is weduwe of weduwnaar; laatstgenoemde subgroep bestaat voor 80% uit vrouwen.

De 'routing' van de pati~nten De weg die een pati6nt aflegt in termen van zijn verblijfplaats van ziekenhuisopname tot en met ontslag uit het ziekenhuis en de daaropvolgende periode, duiden we aan met de term 'routing'. Behalve het bekende gegeven dat elke pati6nt uit de onderzochte groep in het ziekenhuis heeft verbleven, is nagegaan waar de pati6nten hebben verbleven op drie verschillende tijdstippen, te weten: voorafgaand aan de opname in het ziekenhuis, direct na het ontslag uit bet ziekenhuis en ten tijde van het P II-interview 66n maand na bet ontslag. Het merendeel van de pati6nten (94%) verbleef thuis v66rdat het in het ziekenhuis werd opgenomen. Dit aantal daalt tot iets meer dan de helft (55%) wat de

verblijfplaats direct na het ontslag betreft. Op dat moment verblijft 29% van de pati6nten in een verpleeghuis, 3% in een revalidatiecentrum en 4% bij familieleden; de rest verblijft elders of is overleden. In de loop van de eerste maand na het ontslag treden geen grote verschuivingen op. Het beeld van de 'routing' van de onderzochte pati6nten wordt duidelijker wanneer wordt uitgegaan van 66n van de drie onderscheiden tijdstippen en wanneer vervolgens wordt gedifferentieerd naar de onderscheiden verblijfplaatsen. Dit is gedaan in tabel 1 (volg. blz.) waarin de verblijfplaats direct na het ontslag als uitgangspunt is genomen. Uit deze tabel kan worden opgemaakt dat in de loop van de eerste maand na het ontslag nog 30 pati~nten (9%) van verblijfplaats zijn veranderd. Van de 108 pati6nten die zijn ontslagen naar een verpleeghuis of revalidatiecentrum verkeren er 88 (81%) na een maand hog in de betreffende instelling en zijn er 10 intussen overleden. In totaal verblijven 189 pati6nten (57%) een maand na ontslag in een milieu dat als bun 'thuis' kan worden aangeduid: thuis en bejaardenoord. Van de totale groep zijn een maand na het onderzoek 32 pati6nten (15 mannen en 17 vrouwen) overleden, 16 pati6nten nog v66r het ontslag en 16 daarha.

Verdeeld naar geslacht ziet de ontslagbestemming van de totale onderzoeksgroep er als volgt uit: naar huis

naar verpleeghuis bejaardenoord revalidatiecentrum

67 mannen 126 vrouwen

48 mannen 71 vrouwen

onbekend

17

Er is geen significant verschil tussen mannen en vrouwen wat de plaats na ontslag betreft. MC nr. 43-23 oktober 1981

A4EDISCH C9

Tabel 1. De verbliffplaats van de pati6nten v66r opname en een maand na het ontslag uitgaande van de verbliffplaats direct na het ontslag ( N = 329). verblij fplaats v66r opname

verblijfplaats direct na ontslag

verblijfplaats een maand na ontslag

E

180 11 7 79 8 9 14

thuis(182) familie(12) 4 bejaardenoord ( I 1) 1 8 1 1 A-verpleeghuis(90) B-verpleeghuis (8) 1 revalidatiecentrum(10) 1 1 overleden(16) 1

308 3 13

2

1 3

I totaal(329)

Ontslagoverleg

D o o r artsen en verpleegkundigen geregistreerd ontslagoverleg

Met behulp van de registratiekaarten ontslagoverleg is getracht meer inzicht te verkrijgen in de aard en de structuur van het overleg dat artsen en verpleegkundigen voeren ter voorbereiding van het ontslag. De behandelende artsen hebben van 165 patiEnten van de totale onderzoeksgroep (N=329) 350 overlegsituaties geregistreerd. De (hoofd)verpleegkundigen hebben van 313 patiEnten van de totale groep 766 overlegsituaties geregistreerd. Voor zowel artsen als hoofdverpleegkundigen geldt dat de meeste overlegpartners buiten het ziekenhuis werkzaam zijn; voor de (hoofd)verpleegkundige is dit nog meer van toepassing dan voor de arts. Het overleg binnen het ziekenhuis speelt zich voor een groot deel tussen artsen en (hoofd)verpleegkundigen. Wanneer ook andere binnen het ziekenhuis werkzame disciplines bij het overleg zijn betrokken, betreft dit in een belangrijk aantal gevallen het ziekenhuis-maatschappelijk werk; deze contacten worden overwegend door (hoofd)verpleegkundigen gelegd. Ten aanzien van de contacten met persohen of instanties welke buiten het ziekenhuis werkzaam zijn, geven de registratiekaarten het volgende beeld te zien: Overleg met huisartsen wordt voornamelijk door de behandelende artsen ge-

-

MC nr. 43-23 oktober 1981

164 1 1 1 3 5 1 1 10 5 2 2 73 1 6 1 9

8 4 3 2 1 1

10 16

175 5 14 74 7 9 9 32 4

voerd, al komt dit erg weinig voor (in 7% van de overlegsituaties). - Overleg met verpleeghuisartsen wordt zowel door artsen als door verpleegkundigen gevoerd. Dit komt relatief veel voor (in circa de helft van de overlegsituaties). - De contacten met de wijkverpleging lopen in overgrote meerderheid via de verpleegkundigen. Dit komt in circa 66nderde van de overlegsituaties voor. Overleg met het algemeen maatschappelijk werk en de gezinszorg wordt nagenoeg alleen doorde verpleegkundigen gevoerd, al komt dit erg weinig voor (in 5% van de overlegsituaties). Met name het gegeven dat de verpleegkundigen vooral het contact met de wijkverpleging onderhouden en dat de ziekenhuisartsen meer overleg met de verpleeghuizen voeren, komt ook naar voren in verschillen met betrekking tot de inhoud van het gevoerde overleg. Een eventuele overplaatsing naar een verpleeghuis is voor de arts reden tot overleg met een verpleeghuis in 55% van diens overlegsituaties en in 41% van de overlegsituaties van de (hoofd)verpleegkundigen. De belangrijkste resultaten van het overleg dat door artsen en (hoofd)verpleegkundigen is gevoerd met personen die beroepshah,e bij het ontslag van een patient zijn betrokken, zijn wat de behandelend artsen betreft opname in verpleeghuis en wat de hoofdverpleegkundigen betreft ontslag naar huis met inschakeling van de wijkverpleging.

In vergelijking met het overleg met perso-

nen en instanties welke zich professioneel met de hulpverlening en opvang na ontslag bezighouden is er tamelijk weinig overleg geregistreerd met de patient of diens naaste familie. De artsen hebben van 165 patiEnten52 overlegsituaties met patiEnten geregistreerd en 71 keer overlegd met de familie. De (hoofd)verpleegkundigen hebben van 313 patiEnten 122 overlegsituaties met patiEnten geregistreerd en 140 keer met de familie. De voornaamste reden van overleg voor de arts, zowel met de patient als met de familie is eventuele opname in een A-verpleeghuis; voor de (hoofd)verpleegkundige is de voornaamste reden van overleg met de patient eveneens een eventuele opname in een A-verpleeghuis. Een bijna even belangrijke reden van overleg met de patient en de familie is geweest de mogelijkheid c.q. wenselijkheid ontslag in her algemeen c.q. het ontslag naar huis. H e t voornaamste resultaat van overleg met de patient en de familie is zowel voor de arts als voor de (hoofd)verpleegkundige opname in een A-verpleeghuis geweest.

In tabel 2 (volg. blz.) wordt van het door artsen en (hoofd)verpleegkundigen geregistreerde ontslagoverleg aangegeven: het aantal, de 'range', het gemiddelde en de mediaan van het aantal dagen dat het overleg v66r het ontslag heeft plaatsgevonden. De eerste overlegsituatie van de artsen bijvoorbeeld heeft 86 dagen vddr het ontslag plaatsgevonden, gemiddeld 19 dagen v66r het ontslag, terwijl 50% van alle eerste overlegsituaties 15 dagen vd6r her ontslag heeft plaatsgevonden (zie de eerste rij van de kolom 'artsen'). Men kan uit tabel 2 concluderen, dat de (hoofd)verpleegkundige bij de eerste zes overlegsituaties ove het algemeen eerder begint met ontslagoverleg dan de arts, maar gemiddeld korter: Bij de drie laatste overlegsituaties begint de verpleegkundige gemiddeld ook eerder. Gemiddeld is op de afdelingen interne geneeskunde die bij her onderzoek zijn betrokken 17 dagen vddr het ontslag van de patient overleg gepleegd, op de afdelingen algemene chimrgie 15 dagen vddr het ontslag en op de afdelingen neurologie 23 dagen vddr het ontslag. Gebleken is verder dat binnen het specialisme neurologie de artsen relatief het meest bij het ontslagoverleg zijn betrokken. Uit tabel 3 (volg. blz.) blijkt dat artsen vaker bij het ontslagoverleg van een patient zijn betrokken, indien deze na het 9 1335

WIEDISCH COTTACT

overleg in een 'institutie' is gekomen dan wanneer de pati6nt naar huis is ontslagen.

Tabel 2. Overzicht van 'range', gemiddelde en mediaan van het aantal dagen dat arts en (hoofd)verpleegkundige v66r het ontslag van een patiOnt overleg hebben gepleegd. artsen

O n t s l a g o v e r l e g v o l g e n s de patiOnten

Van de pati6ntengroep zijn kort voor het ontslag 185 interviews afgenomen. In deze PI-interviews is aan de pati6nten gevraagd met wie zij gesproken hebben over bet ontslag en welke onderwerpen daarbij aan de orde zijn gekomen. De pati6nten rapporteren meer overlegsituaties met de artsen dan met de (hoofd)verpleegkundigen; met name de opvangmogelijkheden in het eigen milieu, plaatsing in een bejaardenoord en de te volgen leefregels zijn onderwerpen die meer met de arts zijn besproken. Daarentegen worden problemen aangaande de emotionele verwerking van de ziekte meet met de (hoofd)verpleegkundige besproken. Het aantal overlegsituaties met de patient dat door artsen en (hoofd)verpleegkundigen is geregistreerd, is aanzienlijk minder dan het aantal overlegsituaties met artsen en (hoofd)verpleegkundigen, dat door de pati6nten wordt gerapporteerd. Bovendien hebben de (hoofd)verpleegkundigen tweemaal zoveel overlegsituaties geregistreerd als de artsen, terwijl de pati6nten iets meer overlegsituaties met de artsen hebben gerapporteerd dan met de (hoofd)verpleegkundigen. Dit verschil is mogelijk te verklaren door de verschillende interpretatie van het begrip 'overlegsituatie' door de patient, de arts en de (hoofd)verpleegkundige; mogelijk interpreteert de pati6nt een vluchtig contact met een arts reeds als een overlegsituatie. De artsen delen over het algemeen als eersten aan de pati~nten mee wanneer zij het ziekenhuis kunnen verlaten. Dit was bij 129 pati6nten (70%) bet geval. Daarnaast werd bij 41 pati6nten (22%) bet tijdstip van ontslag meegedeeld door de hoofdverpleegkundige. Slechts zelden is her de huisarts, de partner van de patient of een ander geweest die als eerste de pati6nt informeerde over de aanstaande ontslagdatum. In het algemeen vinden de pati~nten ten tijde van bet P II-interview (N=248) dat zij tijdig over de datum van bet ontslag zijn geinformeerd. Van de pati6nten waren er 200 (81%) deze mening toegedaan, hoewel bijna 66nderde van hen op de dag zelf of 66n dag tevoren op de hoogte was gebracht; nog geen 5% was een week of langer op de hoogte. Toch vindt slechts 11% te laat te zijn geinformeerd. Het overleg dat de pati~nten volgens de gegevens van het P I-interview met het 1336

(hoofd)verpleegkundigen

me-

N*

'range' gem. diaan

me-

N* 'range' gem. diaan

le overlegsituatie** ..................... 2e overlegsituatie ........................ 3e overlegsituatie ........................ 4e overlegsituatie ........................ 5e overlegsituatie ........................ 6e overlegsituatie ........................

130 32 16 7 3 2

86 88 59 59 47 8

19 16 13 11 19 3

15 9 8 5 5 3

276 149 78 18 7 4

140 70 96 90 37 7

14 14 16 13 15 4

6 9 12 5 8 4

7e overlegsituatie ........................ 8e overlegsituatie ........................ 9e overlegsituatie ........................

44 5 -

67 35 -

18 9 -

14 3 -

93 83 15

88 85 34

17 17 15

14 12 16

* Alleen die overlegsituaties zijn weergegeven waarvan de datum is ingevuld. ** De overlegsituaties 1 t/m 6 zijn die met personen en instanties binnen en buiten het ziekenhuis, de overlegsituaties 7 t/m 9 hebben betrekking op overleg dat met de pati/~nt en diens familie is gevoerd.

Tabel 3. Overzicht van het door artsen en (hoofd)verpleegkundigen geregistreerde ontslagoverleg in relatie tot de verblijfplaats na het ontslag. huis

aantal pati~nten

verpleeghuis

totaal

aantal pati~nten

aantal pati~nten

bejaardentmrd revalidatiecentrum

registratiekaart arts en (hoofd)verpleegkundige ...... registratiekaart (hoofd)verpleegkundige ...............

67

36%

86

75%

153

50,5%

121

64%

29

25%

150

49,5%

totaal ..............................

188

100%

115

100%

303 100% 26 onbekend

ziekenhuis-maatschappelijk werk hebben gevoerd, betreft vooral bet bekijken van de opvangmogelijkheden in eigen milieu en de wijze waarop professionele hulp kan worden ingeschakeld. Het overleg met andere ziekenhuismedewerkers dat de pati~nten rapporteren betrefl voornamelijk het volgen van de leefregels zoals dieet en therapie; dit overleg is met name gevoerd met di6tisten en fysiotherapeuten.

ken van opvangmogelijkheden thuis en eventuele problemen rond bet ontslag. In totaal zijn er 284 gevallen gerapporteerd waarin de pati6nten tijdens hun ziekenhuisopname met familieleden hierover hebben overlegd. Emotionele verwerking van de ziekte en eventuele gevolgen voor het maatschappelijk functioneren worden m66r met familieleden besproken dan met professionele hulpverleners binnen of buiten het ziekenhuis.

in totaal worden door de pati~nten 152 contacten gerapporteerd die voor het ontslag hebben plaatsgevonden met buiten het ziekenhuis werkzame professionele hulpverleners. In 43 gevallen betreft het overleg met de huisarts; de opvangmogelijkheden thuis vormen in dit overleg het belangrijkste onderwerp van gesprek. Familieleden blijken voor ziekenhuispati~nten belangrijke gesprekspartners te zijn waar het gaat om het bespre-

O n t s l a g o v e r l e g v o l g e n s de e x t e r n e voorzieningen

Door de externe voorzieningen is aangegeven welke contacten zij hebben gehad ter voorbereiding van het ontslag van de pati6nten. Er is een onderverdeling gemaakt in acht soorten externe voorzieningen (inclusief de huisartsen); van die zijde werden de volgende aantallen enquotes ontvangen: MC nr. 43-23 oktober 1981

.,]4ED[SCH CONTACT

huisartsen ......................................... wijkverpleging ................................... instituut samenwerkende algemene ziekenfondsen ................................... A-verpleeghuizen B-verpleeghuizen en opnamecommissie GG &GDNijmegen ............................. bejaardenoorden en indicatiecommissies bejaardenoorden ................................ gezinszorg ........................................ overige ............................................

264 140 30 85 11 33 26 10

totaal ............................................... 599 De respons van de externe voorzieningen is gemiddeld 83% geweest. Met betrekking tot het door externe voorzieningen gevoerde ontslagoverleg zijn vier categorie6n van overlegpartners onderscheiden, namelijk: de patient zelf; ziekenhuismedewerkers; andere, buiten het ziekenhuis werkzame personen en instanties; en personen uit de naaste omgeving van de patient (familie, vrienden, kennissen). Uit het onderzoek is naar voren gekomen door welke van de externe voorzieningen (per categorie) het meest met de genoemde overlegpartners over bet ontslag is gesproken: a. met de patient door vertegenwoordigets van A-verpleeghuizen (74%); b. met 66n o f meet van de ziekenhuismedewerkers ook door de A-verpleeghuizen (84%); c. met andere externe voorzieningen en/ of deskundigen door vertegenwoordigers van B-verpleeghuizen en opnamecommissie GG & GD (45%). Absoluut gezien betreft bet echter een gering aantal malen (5); d. met familie/vrienden/kennissen van de patient door een aantal categorie~n externe voorzieningen bijna even vaak: A-verpleeghuizen (33%), bejaardentehuizen en indicatiecommissies bejaardenoorden (33%), gezinszorg (35%). Aan de externe voorzieningen is eveneens gevraagd of de bemoeienis met de pati6nt afweek van de doorsnee procedure. Met name bij de indicatiecommissie bejaardenoorden, de gezinszorg en de huisartsen bleek dit het geval te zijn. Op de vraag in welk opzicht de bemoeienis afweek van de doorsneeprocedure is als belangrijkste punt naar voren gekomen: begeleiding van pati6nt (en partner) en vervolgens: overteg met het ziekenhuis.

Evaluatie ontslag Evatuatie tijdstip ontslag en verblijfplaats na ontslag

De evaluatie van het ontslagtijdstip en de MCnr. 43-23 oktober 1981

verblijfplaats na het ontslag is in het onderzoek vier keer aan de orde geweest: in de vragenlijst voor de behandelend arts, in die voor de (hoofd)verpleegkundige, tijdens het P 1-interview en tijdens het P II-interview. De evatuatie van de verblijfplaats na het ontslag is eveneens in de vragenlijst van de externe voorzieningen aan de orde geweest. Blijkens de ingevulde vragen vinden de behandelende artsen in 43% van de gevallen dat de patient te laat is ontslagen. Als belangrijkste redenen worden hiervoor aangegeven: er was niet meteen plaats in een verpleeghuis (50 keer), de familie kon de patient niet opvangen (42 keer). Uit de vragenlijsten van de artsen blijkt dat de mannen volgens hen gemiddeld 4,6 dagen te laat zijn ontslagen en de vrouwen gemiddeld 10,4 dagen. Specificeren we deze cijfers voor de drie specialismen, dan blijkt bet voor interne geneeskunde om 9,4 dagen, voor de algemene chimrgie om 2,4 dagen en voor neurologie om 9,1 dagen te gaan. Het gemiddeld aantal dagen dat de patient te laat is ontslagen is voorts gerelateerd aan de verblijfplaats na de ziekenhuisopname (zie tabel 4). De (hoofd)verpleegkundigen vinden in 33% van de gevallen ( N = 3 0 t ) dat de patient te laat is ontslagen. Als belangrijkste redenen hiervoor worden genoemd: er was niet meteen plaats in een verpleeghuis (70 keer), de familie kon pati6nt niet opvangen (53 keer). De mening van de (hoofd)verpleegkundige over het tijdstip van ontslag is voorts gerelateerd aan de verblijfplaats van de pati6nt na het ontslag (zie tabel5). Volgens de (hoofd)verpleegkundigen is van alle ontslagen patiEnten 35% op tijd naar een 'institutie' gegaan en 79% op tijd naar huis. Van de 185 pati~nten wie een P i-inter-

Tabel 4. Gemiddeld aantal dagen te laat ontslag gerelateerd aan verblijfplaats na ziekenhuisopname. gemiddeld aantal dag e n t e lam ontslagen

Verblijfplaats na ziekenhuisopname

huis .......................................... familie ...................................... bejaardenoord ............................ A-verpleeghuis ........................... B-verpleeghuis ........................... revalidatiecentmm ......................

2,5 4,5 4,8* 10,3 45,3 8,4

* Dit cijfer geeft niet de hele werkelijkheid weer: pati6nten gaan vaak eerst naar huis in afwachting van opname in een bejaardenoord.

view is afgenomen wilden er 22 eerder uit het ziekenhuis, met als voornaamste reden dat er toch niets meer werd gedaan; 104 pati6nten (56%) vonden het tijdstip van het ontslag juist, en 9 pati6nten wilden langer in het ziekenhuis blijven, met als voornaamste reden (3 keer) dat zij zich te weinig in staat achtten voor zichzelf te zorgen. E6n maand na het ontslag vonden 204 pati6nten (82%) van de 248 bij wie een P II-interview is afgenomen dat het tijdstip van ontslag juist was geweest, 19 pati6nten vonden het ontslag te vroeg, 15 patiEnten te laat, 10 patiEnten gaven hierover geen mening. De meningen van de pati6nten over het tijdstip van ontslag op het moment van het P I- en het P II-interview zijn met elkaar vergeleken. Van de 119 pati~nten bij wie dit kon worden nagegaan vonden 81 pati~nten zowel tijdens het P I- als tijdens het P II-interview dat zij op tijd waren ontslagen en vonden er 16 eerst dat zij te laat waren ontslagen maar een maand later niet meer; 4 pati~nten yonden beide keren dat ze te vroeg, 5 patiEnten beide keren dat ze te laat waren ontslagen; 6 patiEnten meenden eerst dat ze I~

Tabel 5. Mening van (hoofd)verpleegkundige over het tijdstip van ontslag in relatie tot de verbliffplaats na ontslag. buis

totaal

verpleeghuis

bejeardenoord

revalidatiecentrum

aantaI pati~nten

aantal pati6nten

tevroeg ........................... optijd ............................. te laat ..............................

10 145 28

6% 79% 15%

3 39 70

3% 35% 63%

totaal ..............................

183

100%

112

100%

aantal pati6nten 153 184 98

50,5% 62,4% 33,2%

295 100% 34 onbekend 1337

A4EDISCH

CONTACT

op tijd waren ontslagen, maar vonden dit later te vroeg. (Er is overigens geen samenhang tussen de somscore van de ADL-functies van een pati6nt (dat wil zeggen het aantal keren dat een pati6nt zegt zelfstandig te zijn) en het te laat ontslagen zijn.) Indien de pati6nt uit het ziekenhuis naar een andere instelling voor verpleging of verzorging is overgeplaatst, was zijn oordeel over de snelheid waarmee de overplaatsing was geregeld: op tijd (58 keer), niet op tijd (11 keer), niet van toepassing (179 keer). Uit de vragenlijsten van de ziekenhuisartsen (N= 176) komt 95 keer naar voren dat pati6nten niet terugkeren naar de plaats waar zij v66r de opname verbleyen, om de volgende (combinaties van) redenen: de opvangmogelijkheid op de vorige verblijfplaats was ontoereikend (86 keer); men wilde de pati6nt daar niet meer terug (9 keer); de patient wilde zelf niet terug (5 keer). Door de (hoofd)verpleegkundigen wordt 112 keer een reden aangevoerd waarom de patient niet naar huis terugkeert. De voornaamste is volgens hen: de opvangmogelijkheid is daar ontoereikend (103 keer). Aan de externe voorzieningen is eveneens gevraagd of zij het terecht vinden dat de patient niet in zijn oorspronkelijk eigen milieu is terug-

PT]
_k

Nederland ok6 met de KNMP

Korte door artsan geschrevan signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.

1338

gekeerd; slechts 5 keer bleek men het er niet mee eens te zijn. Algemene evaluatie van het ontslag

Tijdens het onderzoek is de vraag of de ontslagprocedure heeft geleid tot de meest wenselijke oplossing voor de patient op drie wijzen aan de orde gesteld: via de vragenlijsten van behandelend arts en (hoofd)verpleegkundige en tijdens het P II-interview. Op de vraag of de ontslagprocedure geresulteerd heeft in wat voor de patient de meest wenselijke oplossing is, antwoorden de artsen (N=176) 139 keer (81%)ja, 21 keer is er twijfel, 15 keer vinden zij dat de oplossing niet de meest wenselijke is en maar 1 keer is het onbekend. De artsen zijn van mening dat de pati~nten er ook zo over denken, zij het iets minder positief, volgens hen zijn er m~6r pati6nten met bedenkingen ten aanzien van de meest wenselijke oplossing. De (hoofd)verpleegkundigen (N=301) denken er als volgt over: 253 keer (84%) bood de ontslagprocedure de meest wenselijke oplossing, 29 keer bestaat er twijfel, 18 keer vinden zij niet dejuiste oplossing en 7 keer wordt geen mening gegeven. Volgens de (hoofd)verpleegkundigen is de pati6nt tevreden met de oplos-

sing in 229 (76%) gevallen, 48 keer heeft de pati6nt bedenkingen, 4 pati6nten zijn erg ontevreden en 20 keer is her onbekend. Volgens de (hoofd)verpleegkundigen is de pati6nt dus minder tevreden dan zijzelf vinden. Op de vraag of de situatie meteen na het ontslag de beste was, antwoorden de patidnten tijdens het P II-interview als volgt (N=248): ja 207 (83%), nee 32 keer, 9 geen mening. Indien ontkennend werd geantwoord had de pati6nt voornamelijk thuis meer of eerder hulp dan wel plaatsing elders. 9

In een derde artikel wordt ingegaan op de opvang en hulpverlening na het ontslag uk het ziekenhuis en op de conclusies en aanbevelingen dienaangaande met betrekking tot verpleeghuis en bejaardenoord.

Literatuur

International Classification (ICD). WHO, Gen6ve 1969.

of Diseases

k len In ons dorp, waar ik apotheekhoudend huisarts ben, wilde de kruisvereniging meer bekendheid geven aan haar werk en dit combineren met een nuttige actie. Besloten werd tot een 'medicijnen ophaalactie'. Aangezien landelijk in het kader van de gezondheidsactie 'Nederland ok~' ook een dergelijke actie werd voorbereid en ondersteund met folders en reclame materiaal, besloten we de hulp van 'Nederland ok~' in te roepen. Aldaar werd ik verwezen naar de K N M P . Mijn verbazing was groot toen ik hoorde dat de apotheekhoudend huisarts geen folders en dergelijke kon bestellen; dat kon slechts via een apotheek. Men kon daar niet aan beginnen: ' . . . want dan konje die materialen ook wel aan de gemeentereiniging gaan leveren en bovendien kon de computer het niet aan.' Wel was het mogelijk dit materiaal te verkrijgen, maar dan moest ik de dubbele (= niet-leden)prijs betalen,t Gelukkig heb ik uitstekende contacten met een naburige apotheek, zodat de zaak snel kon worden gere geld. Het lijkt erop dat de K N M P in deze zaak een denktrant volgt met als motto: 'Nederland ok~ - maar de apotheekhoudend huisarts doet niet mee!'


EDISCH ?ACT door H. H. L. Hendrickx c.s.

Ongevallen in ziekenhuizen dynamische ongevalsrapportering en -evaluatie een essentieel onderdeel is van elke medische activiteit.

In ziekenhuizen doen zich veelvuldig ongevallen voor: wat de ziekenhuizen in ons land betreft belopen de ramingen zo'n 127.000 tot 185.000 ongevallen per jaar; in een klein deel van de gevallen zal dit leiden tot ernstige gevolgen voor de betrokken pati~nten, in een nog kleiner deel tot hun overlijden. Een viertal Amerikaanse auteurs: H. H. L. Hendrickx, MD, als anesthesist werkzaam aan de Universiteit van Pittsburg; C. G. Knickerbocker, PhD, PE; M. E. Bruley, BSc; en J. J. Skreenock, BS, allen actief binnen het Emergency Care Research Centre in Plymouth Meeting, geeft bijgaand een eigen classificatie van ongevallen weer. Aan het slot van hun artikel bepleiten de auteurs de aanstelling van een 'risk manager' in elk ziekenhuis en de oprichting van nationale instituten voor ongevalsstudies.

Omvang van het probleem

Inherent aan geneeskundig handelen is een sterke tendens tot optimalisatie. Hierdoor wordt de patient onderworpen aan een toenemende hoeveelheid routines, diagnostische ingrepen en therapie6n. Vaak wordt hiervoor ingewikkelde apparatuur gebruikt, waarvoor deskundig personeel ontbreekt en de langetermijngevolgen niet bekend zijn. Door het complexe karakter van de hedendaagse medische zorg wordt de kans op ongewilde effecten verhoogd. Medische nemesis 1, zoals dit wordt genoemd, is herkenbaar in de dagelijkse praktijk en verlangt actie. Gegeven de dynamische groei, de automatisering en de ontwikkeling van nieuwe therapieEn, kunnen twee maatregelen bijdragen tot een veiligere medische behandeling, te weten: (1) centrale regulatie, waardoor de ontwikkeling zal worden vertraagd; en (2) rapportering van ongevallen of bijna-ongevallen, waardoor het mogelijk wordt de ontwikkeling aan te passen of te stoppen. Centrale regulatie wordt sterk bemoeilijkt door het onthreken van absoluut ondubbelzinnige researchgegevens in de geneeskunde. In dit overzicht, gebaseerd op meer dan 8000 referenties en 9.299 ongevalsrapporten, wordt ingegaan op de laatste maatregel. Wij zijn van mening dat de

In meer dan vierduizend referenties, gepubliceerd in tweehonderdvijftig tijdschriften gedurende de periode 19631973, troffen wij 409 rapporten aan van ongevallen met dodelijke afloop; het in honderd tijdschriften en vierduizend referenties gedurende de afgelopen vier jaren gepubliceerde aantal ongevallen is zelfs een veelvoud daarvan 2. Het is niet duidelijk ofdit een gevolg is van een stijgend aantal ongevallen of van een sterkere neiging tot bekendmaking ervan. In verpleeg-ongevalsrapporten, waarvan er 9.299 door ons zijn geEvalueerd en die gedurende 4096,5 bedjaren zijn verzameld, troffen wij 3 fatale ongevallen aan. Pocincki et al? vonden in een retrospectief onderzoek in patiEntenstatussen 1.780 ongevallen per 540 bedjaren; ruim 500 van deze ongevallen waren het gevolg van menselijk falen. Een geringe overlapping van deze rapporteringsbronnen kan worden verwacht. Ongevallen tijdens anesthesie hebben in 0,01 tot 0,1 per 1.000 operatiepatiEnten een dodelijke afloop 4. Door verbetering van technieken en opleiding en vooral ook door rapportering van ongevallen in de literatuur is het aantal ernstige ongevallen sterk afgenomen. Door de sterke uitbreiding van chirurgische activiteiten is het aantal ongevallen in dit specialisme juist toegenomen 2,5,6,7


Definities Wij gebruiken de term 'ongeval' voor elke vermijdbare toevallige, schadelijke gebeurtenis die redelijker wijze niet kan worden verwacht. Op een complicatie daarentegen kan worden geanticipeerd, ze is niet vermijdbaar met gangbare maatregelen en het risico daarvan kan tevoren worden afgewogen. De term 'calamiteit' wordt gereserveerd voor elk ongeval met ernstige gevolgen. Een bijna-ongeval is elke gebeurtenis die kan leiden tot een ongeval of calamiteit. Omwille van een leesbaardere tekst zal de term 'ongeval' worden gebruikt ook als sprake zou moeten zijn van een bijnaongeval of een calamiteit.

Ook in de radiologie treden veel meer ongevallen op dan voorheen. Ruim 5% van de gehospitaliseerde pati6nten loopt een ziekenhuisinfectie op 8, waardoor een klein deel ernstig te lijden zal hebben, en 0,01 tot 0,1 per 1.000 patiEnten die in het ziekenhuis overlijden doen dat door bijwerkingen van geneesmiddelen 9. Als wij aannemen dater in Nederland 14 miljoen inwoners zijn en dat hier 4 ziekenhuisbedden per 1.000 inwoners beschikbaar zijn, dan kunnen wij - ervan uitgaan dat de door ons aangehaalde gegevens representatief zijn voor de Nederlandse situatie - berekenen dat er elkjaar 127.000 verpleegongevallen voorkomen en d a t e r elk jaar 185.000 ongevallen in statussen zullen worden beschreven; hiervan zullen er respectievelijk 500 en 50.000 ernstige gevolgen hebben bij respectievelijk 50 en 800 ongevallen zal de patient het niet overleven. Dat ongevallen veelvuldig voorkomen staat vast. Het aantal zal variEren en is sterk afhankelijk van clusters van ongevallen en van medische ontwikkelingen die prematuur op grote schaal worden toegepast.

Lokatie en oorzaken Ongevallen kunnen overal in het ziekenhuis voorkomen. Ruim 75% vindt plaats in patiEntenkamers, 6% op de Intensive Care, minder dan 2% op de operatiekamer en minder dan 1% op de r6ntgenafdeling. In lokaties waar invasief wordt gewerkt bestaat de tendens tot ernstigere ongevallen 6. In 73% van 9.299 verpleeg-ongevalsrapporten vonden wij dat menselijk falen een essentiEle rol speelde in bet ongeval. Dit komt overeen met gegevens in de literatuur s. De rest van de ongevallen is primair gevolg van problemen met apparatuur; wij vonden dat in 53% van deze gevallen een slecht ontwerp en eveneens in 53% van de gevallen malfunctie een rol speelde. In ruim vierduizend referenties 2 vonden wij de navolgende instrumenten het meest gerelateerd met ongevallen: intravasale catheters van alle soorten, bemodialyse-apparaten, prothesen voor hartklep, heup of ooglens, electrochirurgische apparaten, beademingsapparaten en endotracheale catheters. Dit in tegenstelling tot in de verpleeg-ongevalsrap- 9 1339

cEDISCH TACT porten, blijkens welke de meest frequente ongevallen plaatsvonden met bedden, naalden, stretchers, rotstoelen, chirurgische messen en bandages. In ons onderzoek werd slechts een klein gedeelte v a n de ongevallen gemeld door patiEnten (1,3%) en enkele door artsen ( 0 , 3 % ) . . A a n alle ziekenhuisemploy6s werd verzocht alle ongevallen te melden, zonder dat daar berispingen of verwijten over zouden w o r d e n gemaakt. Complicaties van medische behandeling zijn in ons onderzoek niet opgenomen. Classificatie O m didactische r e d e n e n classificeren wij ongevallen naar de oorzakelijke component die het meest op de voorgrond staat, namelijk: I. menselijke fouten, IL apparatuurfouten, III. onjuist gebruik v a n instrumenten, IV. gecombineerde fouten, en V. medicatie- of therapiefouten. Wij zijn ons ervan bewust dat deze indeling een v a n de vele mogelijke is. I. Menselijke fouten Menselijke fouten komen veel voor in de geneeskunde. Deze w o r d e n bepaald door training, ervaring, communicatie en interpersoonlijke relaties. B o v e n d i e n spelen hierbij een rol factoren als lange werktijden, ruzie t u s s e n w e r k n e m e r s of met patienten, te strikte regels en autoritaire leiding m. N a een stressvolle gebeurtenis heeft men dertig minuten nodig om weer op verhaal te k o m e n en kan er dus geen optimale beroepsuitoefening verwacht w o r d e n l k Voorbeeld a. Een patient ondergaat een laminectomie. Na terugkeer van de verkoeverkamer wordt'hij niet regelmatig gecontroleerd. Een ziekenverzorgster vindt de patient enkele uren later in zeer slechte conditie. Zij raakt in paniek, evenals de zuster die inmiddels is gealarmeerd. De patient blijkt een cardiac arrest te hebben, mede op basis van te veel bloedvero lies. Reanimatie faalt, mogelijk doordat alle reanimatiemedicamenten en vloeistoffen door een centraal-veneuze lijn, die niet als zodanig herkenbaar is worden toegediend ~2. Voorbeeld b. Een EHBO-zuster heeft ruzie met een jonge dokter. De dokter 'beveelt' dat zij een geschreven ECG maakt bij een patient met duidelijke hartinfarctsymptomen. Tijdens het maken van het ECG valt haar een ventriculaire tachycardie op. Uit angst voor een opleving van de ruzie wacht de zuster met alarmering van de dokter tot het ECG volledig klaar is. De patient kan niet meer worden gereanimeerd, mede doordat de dokter valium geeft om het anoxisch insult, dat inmiddels is opgetreden te bestrijden ~3. 1340

II. Apparatuurfouten Apparatuurfouten k u n n e n gerelateerd zijn aan ondeugdelijke materialen o f c o n structie, onjuiste opslag, het o n t b r e k e n van onderhoud of verkeerd onderhoud. Omdat de i n s t r u m e n t e n steeds ingewikkelder worden, wordt vakkundig ondero houd noodzakelijk. Uit ervaring is ons gebleken dat in veel ziekenhuizen apparatuur wordt gebmikt, die voor de gegeven omstandigheden te ingewikkeld is. Nieuwe apparatuur moet bij ieder die daarmee moet omgaan volledig b e k e n d zijn, voordat het bij patiEnten wordt gebruikt. VoorbeeM c. Een patient met een externe pacemaker grijpt de bedrail (electrisch bed) en krijgt ventrikel fibrilleren. Reanimatie gelukt niet. Bij onderzoek blijkt een lekstroom te bestaan van 165 microampere op het bedframe, ten gevolge van een gebroken electriciteitskabeP 4. Voorbeeld d. Een patient wordt op een koelwatermatras gelegd vanwege koorts. Op de matras loopt hij over 30% van zijn lichaam tweede graads verbrandigngen op. Bij onderzoek blijkt de thermostaat van de matras niet juist te functioneren, doordat deze tijdens 9 nderhoud onjuist is afgesteld. De verbmnding draagt bij tot het overlijden van de patient twee weken later ~5. IH. Onjuist gebruik van instrumenten Onjuist gebruik van i n s t m m e n t e n komt zeer veelvuldig voor. Met name onjuist gebruik van intravasale catheters zijn in dit opzicht berucht ~6. Het is v a n het grootste belang dat alle b e t r o k k e n e n goed w o r d e n opgeleid in het uitvoeren v a n veneuze of arteriele puncties en het opvoeren van catheters. Voor veel technieken zijn complicatiestatistieken gepubliceerd, die als leidraad k u n n e n d i e n e n voor evaluatie van de eigen uitvoering. Soms kan zorgvuldig epidemiologisch onderzoek ernstige problemen oplossen, zoals blijkt uit het navolgende voorbeeld. Voorbeeld e. Negen neonaten ontwikkelen peritonitis. Drie van hen overlijden. Na zorgvuldige epidemiologische evaluatie blijkt een ziekenverzorgster de rectale thermometer meer dan 5,2 cmte hebben ingebracht en zo het rectum te hebben gepefforeerd 17. Voorbeeld f. Een patient wordt na een acupunctuurbehandeling kortademig. Een r6ntgenfoto van de thorax laat een dubbelzijdige pneumothomx zien ~s. IV. Gecombineerde fouten Vrijwel altijd zal bij ongevallen een combinatie van factoren de oorzaak zijn. Dit

maakt analyse moeilijk. O m deze reden is her v a n het uiterste belang een beroep te k u n n e n doen op een onbevooroordeelde deskundige. De taak v a n ongevalsanalisten vereist behalve medische vakkennis ook een uitgebreide bestudering v a n literatuur s, inzicht in interpersoonlijke relaties en begrip en inzicht in besluitvorming tijdens de uitoefening van de geneeskunde. Rapportering van ongevallen, met name in kleine groepen, kan de alertheid en attitude sterk verbeteren; dit is naar onze mening de eerste functie van ongevalsrapportering. Voorbeeld g. Een dokter ziet een ventriculaire tachycardie op het scherm van een monitor. Hij defibrilleert de slapende patient onmiddellijk. Een van de kabels voor het ECG blijkt los te zitten; de betreffende monitor vertoont daardoor bet beeld van een ventriculaire tachycardie. Een technisch mankement is de oorzaak en dit leidt, in combinatie met de te snelle reactie van de arts, tot de dood van de patient 19. V. Medicatie- o f therapiefouten Ongevallen gerelateerd aan medicamenten of therapieen zullen in veel gevallen als complicaties w o r d e n geclassificeerd. Wij m e n e n echter dat in geval v a n vermijdbare p r o b l e m e n meestal v a n e e n ongeval moet w o r d e n gesproken. Er zijn in de literatuur veel voorbeelden v a n onsteriele intraveneuze vloeistoffen, verkeerde labeling, onjuiste concentraties e n te grote doses straling, o m er enkele te noemen. Wij zijn v a n mening dat ieder die m e d i c a m e n t e n toedient moet zijn opgeleid om bijwerkingen te h e r k e n n e n en in geval van levensbedreigende bijwerkingen in te grijpen. VoorbeeM h. Een patiEnte ontwikkelt na laparoscopische sterilisatie een gonococcenperitonitis. Oorzaak blijkt de verspreiding van gonococcen vanuit de cervix door de uterus manipulator te zijnz~ Voorbeeld i. In een ziekenhuis treden in anderhalfjaar 44 bacteriEmieEn met apathogene waterbacterieEn op. Zorgvuldig epidemiologisch onderzoek wijst als oorzaak aan de onjuiste afstelling van een vulmachine voor geneesmiddelampullen, waardoor in het glas scheurtjes werden veroorzaakt 2~. Rapportering De eerste stap bij de rapportering v a n ongeval is het als zodanig herkennen en erkennen v a n het ongeval. Als e e n verpleegkundige zich prikt met e e n naald waarmee zojuist een injectie aan een patient is toegediend kan dat gevolgen hebMC nr. 43-23 oktober 1981

EDISCH c TACT ben, zoals panaritium, hepatitis ofabcesvorming. Die gevolgen kunnen een langdurig ziekteverlof noodzakelijk maken: een ogenschijnlijk klein ongeval kan grote gevolgen hebben. De tweede stap is de rapportering zelf. Wij bevelen hiervoor een automatische telefoonbeantwoorder aan, waarvan het nummer op elke telefoon in het ziekenhuis kenbaar is gemaakt; de drempel voor melding wordt hierdoor sterk verlaagd. De derde stap is de documentatie. Deze kan geschieden door een "risk manager', die ten eerste de gerapporteerde ongevallen onderzoekt en ten tweede daamit een selectie maakt voor uitgebreidere documentatie en onderzoek. De vierde stap is de evaluatie. Een ongeval met ernstige gevolgen kan aanleiding zijn tot onmiddellijke stopzetting van alle activiteiten in een bepaalde lokatie totdat de oorzaak is opgespoord en gecorrigeerd. Evaluatie in de vorm van epidemiologisch onderzoek kan waardevolle informatie verschaffen, die op ge~, ~andere wijze kan worden verkregen. De evaluatie zal verder moeten aangeven waar prioriteiten aanwezig zijn om bijvoorbeeld lokaties of stafbezetting te verbeteren. De "risk manager' moet het vertrouwen genieten van alle betrokkenen. De documentatie moet anonimiteit tegenover derden waarborgen en interne evaluatie mag niet tot berisping of vervolging leiden. In geval van fraude of grove nalatigheid kan het noodzakelijk zijn de anonimiteit op te herren. Als derden bij een ongeval betrokken zijn moet er naar onze mening altijd openheid worden betracht; de "risk manager' kan in die gevallen een waardevolle bijdrage leveren door de partijen met openheid en deskundigheid tegemoet te treden.

Aanbevelingen Voor de afzonderlijke ziekenhuizen bevelen wij aan dat een verpleegkundige wordt aangesteld die her proces van rapportering en documentatie verzorgt. Een medicus, de administrateur en het hoofd van de technische dienst kunnen deze "risk manager" bijstaan. De 'risk manager' moet bovendien literatuur verzamelen en toegankelijk maken voor de staf, de bevoegde instanties in kennis stellen van ernstige ongevallen en eventuele maatregelen voorstellen ter voorkoming van ongevallen. In de literatuurlijst geven wij aan welke bronnen in elk ziekenhuis aanwezig zouden moeten zijn22. Landelijk moet naar onze mening een MC nr. 43-23 oktober 1981

W H O - c o n f e r e n t i e over ongevallen in ziekenhuizen Van 20-22oktober a.s. vergadert in Den Haag een werkgroep van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), bestaande uit twintig deelnemers uit verschillende landen, over ongevallen in ziekenhuizen. Tijdens deze bijeenkomst, die door de WHO en de IPH Foundation is georganiseerd bij gelegenheid van her 'First International Congress for Safety, Health and Wellbeing at Hospitals', wi[ men zien te geraken tot een classificatie van ongevallen in ziekenhuizen alsmede tot een voorste[ hoe dergelijke ongevaIlen het best te voorkdmen.

academisch instituut voor ,nedische ongevalsevaluatie en preventie aanwezig zijn, waar documentatie aanwezig is die snel kan worden opgevraagd en waar multidisciplinaire kennis aanwezig is om de ziekenhuizen bij te staan bij de evaluatie van ongevallen, in de stafvan dit instituut moet een medisch specialist samenwerken met een psycholoog, een socioloog, een epidemioloog, een ergoloog, een statisticus en een ingenieur. De mogelijkheid tot laboratoriumonderzoek moet aanwezig zijn. Naar onze mening moet zeer reel aandacht worden besteed aan de menselijke factor in ongevallem omdat ruim 70% van de ongevallen in ziekenhuizen het gevolg is van menselijk falen. In het medisch onderwijs heeft het door ons voorgestelde instituut een taak door alert heid te kweken alsook een positieve attitude tegenover de zwakste schakel in veel omstandigheden, namelijk de mens, en tegenover ongevallen in het algemeen. In de ontwikkeling van medische behandelingen en apparatuur heeft het instituut een rol door te dienen als bron van literatuur en epidemiologische gegevens, waardoor de ontwikkeling kan worden bijgestuurd. Tegenover het publiek heeft het instituut de taak voorlichting te geven over mogelijkheden en beperkingen van de geneeskunde en een constructieve samenwerking tussen arts en patient te bewerkstelligen, die gebaseerd is op wederzijds vertrouwen en erkenning en herkenning van wederzijdse beperkingen. Wi.j zijn van mening dat de patient in de ontwikkeling van de geneeskunde een essentiEle rol speelt door zijn verwachtingspa~roon. Door dit af te stemmen op de re~le mogelijkheden kan het publiek bijdragen tot sturing van die ontwikkeling. Een open discussie over ongevallen ten gevolge van geneeskundig handelen kan tot deze afstemming bijdragen.

len wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door menselijk falen. Ongevalspreventie zal zich dan ook in de eerste plaats moeten bezighouden met her menselijk falen. In de afzonderlijke ziekenhuizen kan een 'risk manager' bijdragen tot verbetering van de medische zorg. Landelijk moet een co6rdinerend academisch instituut zorg dragen voor: (1) een databank met referenties naar literatuur betreffende ongevallen ten gevolge van medisch handelen en naar andere bronnen voor informatie of advies; (2) multidisciplinairestudie van factoren die bijdragen tot ongevallen; (3) het verstrekken van informatie en instructie aan medische studenten, artsen, verpleegkundigen en het publiek; (4) het optreden als deskundige bij ongevallen en zo nodig het verrichten van laboratoriumonderzoek teneinde oorzaken op te sporen. 9

Literatuur 1. lllich, I., 1977. Medical Nemesis; the expropriation of health. Bantam Publications, Des Plains, IL. (Een pocket met zeer kritische evaluatie van de geneeskunde. ) 2. Editolial. Health Devices Alerts. Publikatie van het Emergency Care Research Institute, Plymouth Meeting, PA, USA. (Sinds 1977 zijn hierin meer dan vierduizend "abstracts" gepubliceerd over aan apparaten of instrumenten gerelateerde problemen en ongevallen.) 3. Pocincki, L. S., S. J. Dogger, B. P. Schwartz, t973. The incidence of iatrogenic injuries. In Appendix bij: 'Report of the secretary's commission on medical malpractice', DHEW Publication, hr. (OS) 73-89.

Conclusie

4. Newbower, R. S., J. B. Cooper en C. D. Long, 1981. Learning from Anesthesia Mishaps. Qualio' Review Bulletin, vol. 7, nr. 3, pp. 10-]6. (Een vergelijking van ongevallen tijdens anesthesie met vliegtuigongevallen).

Medische ongevallen komen veelvuldig voor. Het overgrote deel van die ongeval-

5. Holder, A. R., 1975. Medical Malpractice Law. John Wiley and Sons, New York. (Een zeer informatief boek met uitstekende 1341

IVIEDISCH

CONTACT

voorbeelden van w a t e r lout kan gaan tijdens de uitoefening van de geneeskunde.)

15. Ongeval dat door een van de auteurs als getuige deskundige is bestudeerd.

haps: a study of human factors. Anesth., 49: 399-406.

6. Editorial, 1973. Appendix to 'Report of the secretary's commission on medical malpractice. Department of Health, Education and Welfare, Washington, DC, DHEW Publication hr. (OS) 73-88. (De enige studie met exacte gegevens over de omvang van malpractice in de Verenigde Staten.)

16. Murray. I. P., 1981. Complications of invasive monitoring. Med. Instr., voL. 15, nr. 2: 85-89.

Editorial, 1980. Skin injury in the OR and elsewere. Health Devices, vol. 9, nr. 12: 312-318. (Het beste overzicht op dit gebied.)

17. Editorial, 1981. Axillary temps safer in infants. Amer. J. Nurs., 6: 1981. 18. Mazal, D. A., 1980. Bilateral pneumothorax after acupuncture (Letter). New Eng. J. Med., 302: 1365.

H. H. L. Hendrickx, N. Bircher, S. E. Gisvold, 1981. Gebalanceerde reanimatie. Geaccepteerd voor publikatie. (Een overzicht van kritieke punten bij reanimatie.)

19. Editorial, 1976. Spacelabs Saturn 3,4, and Surveyor ECG Monitors. Health Devices, Oct.: 212.

Editorial, 1974-heden. Medicolegal Reference Library. In Amer. J. Law Med. (Goede kritieken op recente uitgaven.)

20. Goodnough, J. E., R. O'Shaughnessy, D. Shoff, 1981. Gonococcal peritonitis following uterine manipulation at laparoscopy. Am. J. Obstet. Gynec. 139: 218-219.

Brenner, L., 1978. Generating hypotheses to explain accidents and other rare events. J. SafetyRes., vol. 10, nr. 1: 2-4. (Kort filosofisch essay.)

21. Raalte, R. F. van, F. A. Boom, A. C. A. Paalman, W. Pauw, A. Stout-Zonneveld, 1981. Een epidemie van bacteriEmieEn veroorzaakt door besmette ampullen prednisolonheparine. Ned. T. Geneesk., vo[. 125, nr. 24: 952-956.

Brown, B. M., 1980. How to succeed as risk manager. Risk Manager, hr. 2: 12-18. (De tien geboden van elke 'risk manager'.)

7. Nick, W. V., 1971. Malpractice. Literature Index. Legal Medicine Press, Columbus, Ohio. (Meer dan twintigduizend referenties over wat er fout kan gaan tijdens de uitoefening van de geneeskunde.) 8. Benett, J. V., P. S. Brachman, I979. Hospital infections. Little, Brown and Co., Boston. (Zeer informatief handboek.) 9. Martin, E. W., 1978. Hazards of medication. J. B. Lippincott co., Philadelphia. (Zeer informatief handboek.) 10. Roach, L. B., 1981. Stewart's standards. Critical Care Update, 4: 18-22. (Evaluatie van regels ter voorkoming van een te strakke standaardisering van verpleegkundig werk.) 11. Editorial, 1980. Nuclear accidents: The 10-minute myth. Science News, 118: 37. 12. Editorial, 1981. Wrongful Death Verdict Against Hospital. Med. Liabil. Advis. Sen,., 6: 5-6.

22. Geselecteerde literatuur voor 'risk managers' National Fire Protection association Standards, Batterymarch Park, Quincy, MA 02269. (Een serie toonaangevende standaards voor apparatuur, gebouwen en handelingen.)

Dornette, W. H. L., 1980. Howdoes your state define death? Leg. Asp. Med. Pract., vol. 8, nr. 5: 19-23. (Korte beschouwing van een probleem waar elke "risk manager" mee te maken zal krijgen.) Hershbarger, R. A., J. K. Coyne, 1980. Do biorhythms have a place in your loss prevention program? Risk Manager, nr. 5: 48-54. Ball, J., 1978. Cutaneous hazards. Job Safety Health, vol. 6, nr. 7: 10-14. (Korte en zeer goede samenvatting.)

13. Jacobson, S., Ed., 1981. Errors in emergency practice. Emergency Medicine, no. 8: 64.

Skreenock, J. J., D. S. Mead, J. H. Stalker, 1981. A study of the common characteristics, hazards, and performance problems of endoscopic accessories. FDA nr. 223-77-5037. (Een uitvoerige studie met informatie over alles w a t e r fout kan gaan bij endoscopie.)

Buxton Hopkin, D. A., 1980. Hazards and errors in anaesthesia.. Springer-verlag, New York. (Goed handboek.)

14. Ongeval dat door een van de auteurs als getuige deskundige is bestudeerd.

Cooper, J. B., R. S. Newbower, C. D. Long, B. McPeek, 1978. Preventable anesthesia mis-

Berlin, L., 1980. Malpractice and Radiologists, Am. J. Rad., vol. 135: 587-591.

deling Water van het directoraat-generaal voor de milieuhygi~ne van her ministerie van Volksgezondheid en MilieuhygiEne, schrijft in zijn bijdrage over de problemen met de waterhygiene die volgens hem binnen de woning zijn opgelost maar daarbuiten niet. Hij wijst er op dat er zeer veel stoffen door toedoen van de mens in diverse waterkringlopen worden opgenomen. Omdat water alleen gezond kan blijyen als ook bet milieu gezond is, moeten wij voorkomen d a t e r in allerlei natuurlijke kringloopprocessen onnatuurlijke elementen zich een vaste en mogelijk verwoestende plaats veroveren, aldus Ir. Eikelboom.

G. A. Harrewijn, hoofd van de afdeling Microbiologie bij het Centraal lnstituut voor Voedingsonderzoek TNO in Zeist. Volgens Ir. Harrewijn besteedt men naar verhouding nog te weinig aandacht aan de hygiene in de keukens van verzorgende instellingen en de horeca. Dit komt volgens hem voor een deel voort uit onwetendheid of onverschilligheid bij het personeel.

Hoofdluis tiert nog welig De hoofdluis is in Nederland nog lang niet uitgeroeid. Gemiddetd drie procent van de schoolkinderen blijkt hog behept te zijn met luizen ofneten. Dat schrijft Dr. A. H. Bergink, schoolarts bij de Haagse GG en GD in TNO Project, maandblad voor toegepaste wetenschappen. Het oktobernummer van 'Project' is vrijwel geheel gewijd aan het thema 'hygiEne'. Dr. Bergink constateert een duidelijk verband tussen maatschappelijke status en het optreden van hoofdluis. Hoe lager de ouders op de sociaal-economische ladder staan, hoe groter de kans op hoofdluis bij hun kinderen, zo blijkt uit onderzoek. In sommige wijken van de grote steden zijn scholen te vinden waar zelfs tien procent van de leerlingen besmet is. Ir. R. T. Eikelboom, werkzaam op de hoofdaf1342

Meer dan honderdduizend mensen krijgen per jaar in Nederland te maken met voedselinfectie dan wel voedselvergiftiging. Dit schrijft lr.

In het oktobernummer van 'Project' verder een artikel over het verband tussen ziekten en hygiene van de oud-hoogleraar Prof. Winkler en over vochtigheid in woningen als mogelijke bron voor chronische klachten aan de luchtwegen van de hand van Ir. M. J. Leupen van het lnstituut voor MilieuhygiEne en GezondheidstechniekTNO 9 MC nr. 43-23 oktober 1981

ED SCH

CONTACT

door H. van Osch

Het medisch contract De concept-model-regeling voor de relatie tussen patient en huisarts

In april van dit jaar kwam een concept-model-regeling voor de relatie tussen patient en huisarts gereed, een werkstuk van de Werkgroep medisch contract uit de commissie 'Rechten van de patient' van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid (commissieLeenen). H. van Osch, huisarts te Den Dungen, staat stil bij enkele vragen die het concept bij alle waardering die hij ervoor kan opbrengen bij hem heeft opgeroepen en plaatst kanttekeningen bij een aantal artikelen van de voorgestelde regeling.

In oktober 1977 heeft de staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne advies gevraagd aan de Centrale Raad voor de Volksgezondheid over het pati~ntenrecht. In augustus 1978 stelde de raad de samenstellingen de taakopdracht vast van de commissie 'Rechten van de patient', naar haar voorzitter meestal de commissie-Leenen genoemd. In augustus 1980 kwam de commissie-Leenen met haar eerste deeladvies over dejuridische relatie tussen patient en arts, bet recht van de patient op informatie en her toestemmingsvereiste..In dit deeladvies wordt bet instellen van een aantal werkgroepen aangekondigd. Een van deze werkgroepen is de Werkgroep medisch contract. De Werkgroep medisch contract heeft tot a a k o p d r a c h t de contractuele relatie tussen patient en arts te bestuderen. Met de motivatie dat de algemene problematiek het duidelijkst kan worden aangegeven in de relatie tussen pati6nt en huisarts, heeft de werkgroep zich tot deze relatie beperkt. In april 1981 is de ~Concept-modelregeling voor de relatie tussen patient en huisarts' gereedgekomen, in twintig artikelen tracht de werkgroep de contractuele relatie tussen patient en huisarts te formaliseren. Aanvaarding van dit concept zou grote invloed hebben op bet functioneren van de huisarts en op de kwaliteit van zijn zorgverlening. Het lijkt om de discussie te stimuleren zinvol stil te staan bij enkele vragen die het concept oproept en bij een MC nr. 43-23 oktober 1981

aantal artikelen van de voorgestelde regeling kanttekeningen te plaatsen.

Medisch contract nodig? Is er behoefte aan zo'n medisch contract? Tegenstanders achten de rechtspositie van de patient voldoende beschermd door het verbintenissenrecht, her strafrecht en her medisch tuchtrecht. Zij verwachten dat een medisch contract afbreuk zal doen aan het onderling vertrouwen tussen patient en arts, dat het een persoonlijke genuanceerde zorgverlening zal doen verstarren en dat het niveauverlagend zal werken omdat een gedetailleerde regeling slechts minimumeisen kan bevatten, die daardoor echter her aanzien krijgen normgevend te zijn. Voorstanders van een medisch contract wijzen op de afhankelijke positie van de patient ten opzichte van de arts; zij willen deze ongelijkheid in de hulpverleningssituatie zoveel mogelijk nivelleren. Verder wijzen zij op de toegenomen kwetsbaarheid van de patifint, omdat de risico's van geavanceerde onderzoeken behandelingsmethoden geen gelijke tred hebben gehouden met bet te verwachten profijt. Op welk standpunt men zich ook stelt, erkend moet worden d a t e r de laatste tijd een extra wettelijke bescherming is gerealiseerd voor andere groepen mensen in afhankelijke situaties, zoals werknemers, huurders en consumenten. Evenzeer is duidelijk, dat de overheid voortvarend werkt aan beleidsvorming inzake de rechtspositie van pati6nten, getuige de reeds vermelde adviesaanvraag over bet pati~ntenrecht en de nota 'Pati~ntenbeleid" van de staatssecretaris van mei 1981. Om te voorkomen dat de komende wette]ijke regelingen onbedoelde negatieve effecten mee zullen brengen is voldoende inspraak van de artsen gewenst. Door hun vertrouwdheid met de medische hulpsituatie kunnen zij ongewenste ontwikkelingen sores eerder voorzien. Dat een wettelijke bescherming onbedoelde nadelige gevolgen kan hebben is vaker gebleken; zo had de wettelijke huurbescherming tot gevolg, dat de bereidheid afnam een kamer te verhuur aan te bieden of in huurwoningen te investeren.

Schade Welke schade is er te verwachten van de voorgestelde regeling? Bij eerste lezing van het concept ontstaat de indruk, dat de meeste zaken die nu moeten worden gecontracteerd toch al stilzwijgend in gebruik zijn geraakt en dat het formuleren van deze voorwaarden slechts een minimum-niveau vastlegt. Toch zal dit vastleggen bij contract negatieve effecten kunnen hebben op de hulpverlening. Er zal bijvoorbeeld geen verschil van mening bestaan over het uitgangspunt dat een pati6nt recht heeft op volledige informatie. In het deeladvies-Leenen wordt het niet verstrekken van toereikende informatie aangemerkt als wanprestatie, waarvoor de hulpverlener tot schadevergoeding kan worden veroordeeld. Hierdoor kan bij het verstrekken van informatie bij de arts de wens een rol gaan spelen zichzelf tegen een klacht te beschermen. Dit kan een motief zijn om de informatie aan de patient op te dringen, zeker aan een patient die het ontvangen van informatie op non-verbale wijze afwijst. Het geven van noodlottige informatie is een subtiel proces, waarbij de hulpverlenet wel telkens het initiatief neemt maar waarbij de patient de grens bepaalt en de vrijheid houdt de informatie te negeren. De verplichting van de arts aantekening te houden van zijn informatieverstrekking kan hem ertoe brengen in dit proces meer dirigistisch op te treden. O f h e t niet verstrekken van gewenste informatie nu een gevolg is van achteloosheid of van machteloosheid van de arts, het is een goede zaak dat de verwijtbaarheid hiervan duidelijk is geregeld. Als deze regeling leidt tot een dehumanisering van de hulpverleningssituatie schiet zij haar doel voorbij. Een ander ongewenst effect kan volgen uit het recht van de patient te allen tijde inzage te hebben in zijn medische gegevens. Het is vanzelfsprekend dat een patient inzage kan hebben in de gegevens die op zijn verzoek, met zijn medewerking en op zijn kosten tot stand zijn gekomen. Anderzijds kan men niet elk medebeschikkingsrecht ontzeggen aan de arts die mede verantwoordelijk is voor het ontstaan van deze gegevens. 1343

,214EDISCH CONTACT

Deze kan van oordeel zijn dat het ter inzage geven van de gegevens niet strookt met bet doel waarvoor ze zijn verzameld. Z o ' n situatie zou zich kunnen voordoen als er een breuk optreedt in de vertrouwensrelatie terwijl de diagnostiek nog niet is afgerond ofals de arts weet dat zijn patient gedwongen wordt deze inzage te vragen ten gerieve van derden. Een ongeclausuleerd inzagerecht zal daarom invloed kunnen krijgen op de wijze waarop gegevens worden vastgelegd en overgedragen. Als een arts onnodig gebruik gaat maken van het vakjargon, als hij symbolen gaat gebruiken die alleen door hemzelf te lezen zijn en als de persoonlijke werknotities gegevens gaan bevatten die eigenlijk thuis horen in het medisch dossier, zal de verstaanbaarheid van dat dossier slechter worden. Als het gebruik toeneemt de gegevens liever telefonisch dan schriftelijk over te dragen, om daarmee de verantwoordelijkheid voor de vasttegging bij de ontvanger te plaatsen, zal de communicatie tussen de hulpverleners slechter worden. In een aantal situaties zal zeker onbegrip en onnodige bezorgdheid worden opgeroepen door het dwingende voorschfift dat de toestemming voor een ingrijpende behandeling steeds uitdrukkelijk moet worden gevraagd en genoteerd, als de patient zelf van mening is dat deze toestemming duidelijk uit zijn gedrag blijkt.

'Samenspraak' Moet het contract niet worden ontworpen in samenspraak tussen partijen die erbij zijn betrokken? De commissie-Leenen heeft zich in haar deeladvies ook de vraag gesteld hoe het model van een medisch contract bet best kan worden opgesteld. Zij noemt vier mogelijkheden:

de commissie vertegenwoordigd zijn en bij de voorbereiding van dit advies reeds op belangrijke punten tot gezamenlijke inzichten zijn gekomen, mag worden verwacht dat het opstellen van een model van een contract zal kunnen worden gerealiseerd. Een belangrijk gegeven is ook, dat de samenstelling van de commissie voldoende waarborgen inhoudt voor een evenwichtige benadering van dit werkstuk'. Los van her feit dat de medici in de commissie-Leenen daarin geen zitting hebben met enig mandaat als contractpartner, komt het argument van de vertegenwoordiging van beide partners in de commissie in de lucht te hangen als blijkt, dat in de werkgroep die de concept-modelregeling voor de relatie pati~nt-huisarts heeft opgesteld geen enkele huisarts zitting heeft. Dit ontbreken van huisartsen in de werkgroep is merkbaar in de tekst van het concept, waar de beoordeling van de werksituatie in de huisartspraktijk meer overeenkomt met het gangbare beeld dan met de dagelijkse werkelijkheid. Het andere argument van de commissie, dat haar samenstelling voldoende waarborgen inhoudt voor een evenwichtige benadering, is een oordeel dat de commissie over zichzelf uitspreekt. Deze constatering is niet geheel vanzelfsprekend! Als de niet-medici, die in commissie en werkgroep de overgrote meerderheld vormen, zich te zeer met de pati~ntenrol identificeren kan de beloofde evenwichtige benadering in het gedrang komen. Bovendien dreigt het gevaar, dat de eisen die zij aan een optimale behandelingssituatie stellen niet of minder gelden voor minder geschoolden; zij kennen immers dat gedrag niet in de specifieke hulpverleningssituatie.

1. voorbereiding door groeperingen van beide partijen; 2. opsteUing door een onafhankelijke instelling, zoals de Vereniging voor Gezondheidsrecht; 3. het opsteUen van eenzijdige voorwaarden, zoals dat bij consumentenvoorwaarde n gebeurt; 4. opstelling in het kader van haar eigen werkzaamheden, dus door de commissie-Leenen zelf.

Kanttekeningen

Het deeladvies vervolgt dan: 'Bij overweging van deze verschillende mogelijkheden lijkt laatstgenoemde werkwijze de voorkeur te verdienen. In aanmerking nemende, dat beide contractpartners in

en 'patiEnt'.

1344

Voorafgaande aan de nu volgende kanttekeningen bij de artikelen van de concept-model-regeling heb ik deze artikelen samengevat en niet letterlijk geciteerd. In het probleem geinteresseerden kunnen de volledige tekst aanvragen bij de Centrale Raad voor de Volksgezondheid. Artikel 1 handelt over de begrippen 'huisarts' Artikel 2 legt de huisarts de verplichting op de

relevante gegevens over zichzelf, zijn praktijk en zijn praktijkvoering bij de ziekenfondskantoren ter inzage te leggen.

Artikel 3, dat de totstandkoming van de over-

eenkomst behandelt, legt de huisarts de verplichting op (behoudens enkele vanzelfsprekende uitzonderingen) een ieder als patient te accepteren, behalve als dit redelijkerwijs niet van hem kan worden verwacht. Dit 'redelijkerwijs' wordt alleen toegelicht met de opmerking dat de gezondheidstoestand van de patient nooit een reden tot weigering mag zijn. De commissie-Leenen schrijft (blz.12), dat een huisarts de inschrijving van een ziekenfondspa.ti~nt op zijn naam mag weigeren als hij in redelijkheid niet kan verwachten dat met de patient een goede relatie zal kunnen ontstaan. De huisarts moet dit wel aannemelijk kunnen maken. Hieruit blijkt, dat de commissie niets voelt voor een vrije pati~ntenkeuze van de huisarts. Dat de commissie in dit gevoelen niet alleen staat blijkt uit de tekst van artikel 7 van de standaardovereenkomst die de Landelijke Huisartsen Vereniging en de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen aan hun leden ter goedkeuring hebben voorgelegd. Erkend moet worden, dat een vrije artsenkeuze van de patient niet vanzelfsprekend een vrije patiEntenkeuze van de huisarts met zich brengt. Een huisarts doet immers een 'open aanbod' aan het publiek; het is niet onredelijk dat een beperking van dit open aanbod moet kunnen worden gemotiveerd. Artikel 4 definieert de relatie tussen patient en

huisarts als een samenwerkingsrelatie die de gezondheid van de patient ten doel heeft en waarin ieder zijn eigen verantwoordelijkheid heeft. Het uitgangspunt van de gedeelde verantwoordelijkheid tussen huisarts en patient is van groot belang. Als het Centraal Medisch Tuchtcollege bij zijn geruchtmakende uitspraak in de 'appendicitiskwestie' van oktober 1980 de gedeelde verantwoordelijkheid als criterium had aanvaard, zouden de overwegingen - en mogelijk ook de uitspraak - anders hebben geluid. Artikel 5, handelend over de inhoud van de

hulpverlening door de huisarts, schrijfl de huisarts onder andere voor, indien bij de hulpverlening verscheidene mogelijkheden openstaan deze mogelijkheden met de patient te bespreken en kenbaar te maken waarom hij voor een bepaalde oplossing kiest. Hij mag zich daarbij niet beperken tot de strikt medische aspecten, maar hij moet ook algemene en financiEle aspecten erbij betrekken. Menig huisarts zal dit artikel met enige zorg lezen. Een kenmerk van zijn situatie is dat hij zich voortdurend op een kruispunt van vele wegen bevindt. Onder huisartsen bestaat zelden overeenstemming over de te volgen weg, ook niet als bet MC nr. 43-23 oktober 1981

A4EDISCH C9

z66r frequent voorkomende klachten betreft. Uiteraard moet de huisarts bereid zijn andere mogelijkheden met de patient te bespreken, maar dit gesprek zal niet altijd zo uitputtend kunnen zijn als de imperatieve tekst van dit artikel gebiedt. De tekst van het deeladvies is minder dwingend dan van dit artikel. Opvallend is de uitdrukkelijke verplichting de financi~le consequenties in het gesprek te betrekken. Voor zover het ziekenfondspati~nten betreft stelt de ziekenfondswet hierover al eisen aan her ziekenfonds en zijn medewerkers. Ook de particuliere pati6nt is zelden geinteresseerd in het financi61e aspect, als zijn gezondheid in het geding is. Als hij dit aspect niet zelfter sprake brengt, kan hij het initiatief van de arts ervaren als een onderwaardering van zijn problemen.

SPOEDGEVAL ' ' ~ ; , L ' ~ 2 ; ?' ,'" 7 , ~ : ; : '

MAAKT VISITE

NIEUW AUTO-EMBLEEM Dit tweezijdig te gebruiken, artsen-auto-embleem is op veler verzoek tot stand gekomen om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit nieuwe embleem is naast het bekende raamembleem van plakplastic voor de leden van de Maatschappij Geneeskunst gratis verkrijgbaar bij de afdeling ledenbemiddeling der KNMG, Postbus 20051, 3502 LD/Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-885411.

Artikel 6 gaat over de praktijkvoering. Organi-

satie en registratie moeten goed zijn. De informarie aan de patient en diens toestemming moeten worden genoteerd. Over de waarneming wordt gezegd: 'De huisarts is tegenover de patient voor de gedragingen van de waarnemer op gelijke wijze aansprakelijk als voor zijn eigen gedragingen'. Het gedetailleerd vastleggen van de gegeven informatie betekent een aanzienlijk tijdsbeslag. Als de plicht tot informeren en registreren niet genuanceerder wordt geredigeerd dan in de artikelen 5 en 6, zal de registratie gemakkelijk vervallen tot het routinematig aankruisen van een voorgedrukt vakje. Het zal voor vele huisartsen volstrekt onaanvaardbaar zijn de civiele aansprakelijkheid te moeten aanvaarden voor de gedragslijn van de waarnemer. Duidelijkheid voor de pati6nt wie hij kan aanspreken bij geleden schade is van belang. Dat deze duidelijkheid even goed op andere wijze kan worden verkregen blijkt uit artikel 14 van de voorgestelde standaardovereenkomst tussen ziekenfonds en huisarts. Het is niet denkbeeldig dat massaal verzet tegen deze aansprakelijkheidsregeling het overleg over de andere onderwerpen zal schaden. Artikel 7 handelt over de wijzigingen in de

praktijkvoering. De huisarts moet dergelijke wijzigingen tijdig bekend maken en vooraf zoveel mogelijk overleg plegen met groeperingen van pati~nten in zijn praktijkgebied. Zolang er nog zo weinig pati~ntengroeperingen bestaan die enigszins overeenkomen met het gebied van een huisartspraktijk heeft de verplichting tot overleg nog weinig inhoud. Artikel 8 legt de huisarts de verplichting op de

patient te irtformeren over diagnose, therapie, MC nr. 43-23 oktober 1981

risico's der therapie, andere behandelingsmethoden en prognose. Hij mag deze informatie slechts nalaten als de patient dit uitdrukkelijk verlangt of als redelijkerwijs schade voor de patient te verwachten is. Het moeten concretiseren van de risico's, die de pati6nt zich heus wel enigszins bewust is, roept extra onzekerheid en ook andere risico's op. Of de patient dit als regel wenst staat niet bij voorbaat vast. In haar deeladvies blijkt de commissieLeenen zo'n grote waarde te hechten aan de informatieplicht van de huisarts omdat de gegeven informatie voor een belangrijk deel de verwezenlijking van het klachtenrecht en van her toestemmingsvereiste bepaalt. Artikel 9 handelt over de informatie aan de

geven in zijn medische gegevens. Dit inzagerecht geldt niet voor de persoonl[jke werkaantekeningen van de arts. Als de huisarts het ter inzage geven van de medische gegevens niet verantwoord acht maar het hem niet lukt de patient van zijn wens te doen afzien, moet hij de gevraagde inzage toch geven. Dit artikel schijnt niet geheel te sporen met artikel 8, volgens welk artikel de huisarts van zijn plicht tot informatieverstrekking is ontslagen 'wanneer hij de overtuiging heeft, dat hiervan redelijkerwijs schade voor de pati6nt is te verwachten'. Artike113 regelt dat voor de uitwisseling van

medische gegevens de toestemming van de patient nodig is en dat deze toestemming alleen binnen het kader van de curatieve gezondheidszorg mag worden verondersteld.

wettelijke vertegenwoordiger.

Artike114 handelt over de geheimhouding.

Artikel lO, dat handelt over de toestemming

Artike115 zegt dat de huisarts de patient tijdig

van de patient, stelt dat de huisarts voor ingrijpende medische behandelingen de uitdrukkelijke toestemming van de patient behoeft. Deze toestemming, die slechts rechtsgeldig wordt geacht als zij is gebaseerd op toereikende informatie, moet in het dossier worden aangetekend. Het is te vrezen d a t e r nog de nodige gerechtelijke uitspraken nodig zijn vddr er overeenstemming komt over een aantal begrippen in de regeling, zoals het begrip 'ingrijpende medische behandeling.' Artikel 11 handelt over de toestemming van de

wettelijke vertegenwoordigers.

Artikel 12 regelt dat de huisarts moet voldoen

aan het verzoek van een patient hem inzage te

met een andere hulpverlener in contact moet brengen als hij diens verzoek op professionele of medisch-ethische gronden afwijst. Dit artikel laat geen mimte aan de arts die niet aan zo'n verwijzing wil meewerken omdat hij van oordeel is dat deze verwijzing zal leiden tot emstige schade voor de pati6nt. Men denke hier bijvoorbeeld aan een verzoek om euthanasie.

Artikel 16 handelt over de verwijzing door de

huisarts. Hierbij zal de huisarts de patient in de gelegenheid stellen kcnnis te nemen van de gegevens die over hem aan de specialist worden verstrekt. In het deeladvies staat over dit onderwerp nog te lezen: 'Het meegeven van een brief in een gesloten envelop is te 9 1345

cEDISCH TACT b e s c h o u w e n als e e n a c h t e r h a a l d e p r o c e d u r e , die de e i g e n v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d e n h e t r e c h t o p i n f o r m a t i e v a n de p a t i 6 n t miskent'. H e t artikel s p r e e k t niet o v e r h e t prob l e e m v a n de te snelle v e r w i j z i n g , h o e w e l o o k d a a r i n r i s i c o ' s v o o r de p a t i e n t beslot e n k u n n e n liggen. Artikel 17 handelt over de declaraties van de huisartsen. Artikel 18 legt de pati6nt vier verplichtingen op: het naar beste weten verschaffen van de benodigde gegevens; het zoveel mogelijk meewerken aan onderzoek en behandeling; het bespreken met de huisarts, wanneer hij niet bereid is bepaalde adviezen te volgen; het betalen van de declaratie binnen een maand. E r w o r d t in h e t c o n c e p t o v e r de p l i c h t e n v a n de p a t i 6 n t v e e l m i n d e r b e p a a l d d a n o v e r die v a n de huisarts. Dit zal e e n gevolg zijn v a n de intentie de m e e s t a f h a n kelijke partij in d e s a m e n w e r k i n g s r e l a t i e e x t r a b e s c h e r m i n g te v e r l e n e n .

-

Centrale Raad voor de Volksgezondheid:

Advies over medische inbreng in leiding Provinciale Raden De Tweede Kamer heeft bij de behandeling van het Wetsontwerp voorzieningen gezondheidszorg een amendement aanvaard dat strekt tot wijziging van artikel 51, tweede lid, van de Gezondheidswet (Stb. 1956, 51). Daardoor zal het wettelijk voorschrift komen te vervallen dat de directeur van het bureau van de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid de hoedanigheid van arts moet bezitten.

-

-

-

Artikel 19 stelt regels over het be6indigen van de overeenkomst. D e z e regels liggen in h e t v e r l e n g d e v a n die o v e r h e t tot s t a n d k o m e n v a n de overeenkomst. Artikel 20 regelt de praktijkbe~indiging en praktijkoverdracht.

Waardering voor hoofdlijnen Bovenstaande opmerkingen hebben m e e s t a l b e t r e k k i n g o p p u n t e n w a a r v a n ik m e e n dat ze z o u d e n m o e t e n w o r d e n gewijzigd o f g e n u a n c e e r d . D o o r d e z e w e r k wijze zou ik g e h e e l t e n o n r e c h t e de schijn kunnen wekken voor de hoofdlijnen van de v o o r g e s t e l d e regeling weinig w a a r d e ring te h e b b e n . In nog s t e r k e r e m a t e z o u dit k u n n e n geld e n v o o r h e t d e e l a d v i e s - L e e n e n , dat h i e r niet t e r d i s c u s s i e s t a a t e n w a a r u i t slechts t e r a d s t r u c t i e w o r d t geciteerd. H e t deela d v i e s t o o n t mijns inziens e e n z e e r fundamentele en constructieve benadering v a n de v e r a n d e r e n d e m a a t s c h a p p e l i j k e o p v a t t i n g e n o v e r de wijze w a a r o p de gez o n d h e i d s z o r g zou m o e t e n f u n c t i o n e ren. D o o r h e l d e r e definifiringen m a a k t her e e n a a n t a l c o m p l e x e situaties toegankelijker v o o r discussie. A a n d e z e discussie m o e t v a n u i t de b e r o e p s g r o e p e n intensief w o r d e n d e e l g e n o m e n . De legislatiev e weg, die de o v e r h e i d a a n h e t v o o r b e r e i d e n is, zal h i e r d o o r m e d e w o r d e n bepaald. 9 1346

In de nieuwe redactie van artikel 51 zal, op het moment dat de Wet voorzieningen gezondheidszorg wordt aangenomen, daarvoor in de plaats treden de bepaling dat de Provinciale Raad zorg draagt, dat medische inbreng in het bureau is verzekerd. De Centrale Raad voor de Volksgezondheid heeft op 24 september 1981 advies uitgebra.cht aan de minister van Volksgezondheid en Milieuhygi6ne over de wijze waarop medische inbreng bij de bureaus kan worden verzekerd. De raad constateert dat sinds het tot stand komen van de Gezondheidswet in 1956 veranderingen zijn opgetreden in de benadering van de gezondheidszorg. Begrippen als planning, decentralisatie, regionalisatie en echelonnering deden hun intrede als antwoord op een steeds complexere gezondheidszorg die sterke vernieuwing, groei en uitbreiding vertoonde doch nooit bewust als samenhangend stelsel was geconcipieerd. Gezocht werd naar instrumenten voor de beheersbaarheid en bestuurbaarheid. Deze ontwikkelingen zijn van grote invloed geweest op de bestuurlijke aspecten in de gezondheidszorg, zowel bij de overheid als bij de particuliere organisaties en instellingen. Voor de leidinggevende functionarissen bracht dit met zich mee dat in toenemende mate het accent kwam te liggen op het co6rdineren en stimuleren van de inbreng van medewerkersdeskundigen, waardoor het belang van 6n leidinggevende capaciteiten 6n persoonlijke eigenschappen op de voorgrond kwam te staan en de afkomst uit deze of gene discipline niet langer als bepalend kon worden gezien. In de praktijk van de gezondheidszorg is de in het verleden gebruikelijke combinatie arts-directeur aan evolutie onderhevig, waarbij steeds meer het accent komt te liggen op het directeurschap in de zin van modern management. De leidinggevende capaciteiten en persoonlijke eigenschappen treden ook hier meer op de voorgrond, terwijl daarnaast een brede kennis van de gezondheidszorg in zijn functies en organisaties onontbeerlijk is en van groot belang wordt geacht. In principe is een medisch-curatieve achtergrond niet vereist, met uitzondering van enkele functies waarbij ken-

nis en ervaring op dat gebied onontbeerlijk of zeer gewenst is. De raad is van oordeel dat ook ten aanzien van de functie van directeur van het bureau van een Provinciale Raad kan worden gesteld, dat de opvatting dat voor deze functie de medische opleiding een vereiste is, geen opgeld meer doet. De nieuwe redactie van artikel 51 van de Gezondheidswet laat de wijze waarop de medische inbreng in de bureaus verzekerd wordt aan de prudentie van de Provinciale Raden over. De Centrale Raad voor de Volksgezondheid is van oordeel d a t e r harde argumenten zijn om een full-time arts als staffunctionaris bij de bureaus aan te stellen indien de directeur geen arts is. Het beschikken over een full-time aangestelde arts bij de bureaus geeft deze een grotere slagvaardigheid, draagt bij tot de continuiteit en eenvormigheid in de advisering en schept tevens een zekere onafhankelijkheid en objectiviteit bij de advisering. Advisering door artsen die veelal door organisaties en instellingen zijn afgevaardigd in de Provinciale Raden en hun adviescommissies kan in vele opzichten waardevol zijn, doch kan niet in de plaats treden van de voordelen die zijn verbonden aan het binnen de stafvan het bureaubeschikkenovereen full-time aangestelde arts. Ten aanzien van relatief kleine bureaus acht de Centrale Raad de benoeming van een directeur-arts aangewezen, indien het aanstellen van een full-time arts-stafmedewerker wegens onvoldoende middelen of een te beperkte taakomvang op bezwaren stuit. De arts, aan te stellen bij de bureaus zou bij voorkeur sociaal-geneeskundige, tak Algemene Gezondheidszorg, moeten zijn, zo mogelijk met sociaal-geneeskundige ervaring in de gezondheidszorg. Hoewel nog onvoldoende sociaal-geneeskundigen beschikbaar zijn, lijkt een zeker optimisme gerechtvaardigd voor de naaste toekomst gezien de toenemende belangstelling voor deze richting bij vooraljonge artsen en gezien de grote aantallen artsen die de komende tijd zullen afstuderen. Het bevorderen van de beschikbaarheid van voldoende sociaal-geneeskundigen verdient de aandacht van de overheid, mede gelet op de komende ontwikkelingen in de bedrijfsgezondheidszorg en de basisgezondheidszorg, aldus de Centrale Raad voor de Volksgezondheid. 9


Tabel 1. toedieningsvorm

sp~ciaHt~s

farmaceutische preparaten,

parallel-seimporteerde sp~ialit~s en bereidingen uit officlne en artsenapotheken

van de Stichting CLaNAG

Jaarverslag 1980 Het is mij een genoegen u namens het Bestuur van de Stichting CLaNAG het jaarverslag over 1980 aan te bieden. In het financieel verslag treft u aan de balans per 31 december 1980 en de staat van baten en lasten over de periode I januari t/m 31 december 1980. Ook dit jaar bleven de exploitatiekosten binnen de begroting. Wij drchargeren hierbij de directeur van het laboratorium voor het door hem gevoerde farmaceutisch en financieel beleid. Namens het bestuur, H. J. C. Leusink, voorzitter. Indeling j a a r v e r s l a g 1980 1. F a r m a c e u t i s c h v e r s l a g 1.1. Algemeen overzicht. 1.2. Overzicht van de werkzaamheden. 1.3. Beschrijving van de door ons geconstateerde ontoelaatbare afwijkingen bij farmaceutische produkten en grondstoffen. 1.4. Instrumentarium en inrichting. 1.5. Personeel. 1.6. Samenvatting. 2. F i n a n c i e e l v e r s l a g

1. Farmaceutisch verslag 1.1. Algemeen overzicht In 1980 is er een duidelijke verschuiving opgetreden in de aantallen onderzochte monsters van de verschiUende categorie~n. 7.0 bedroeg het aantal onderzochte monsters van sp6cialitSs 2.571 tegen 3.536 in 1979; voor de onderzochte farmaceutische preparaten etc. waren deze getallen 4.889 tegen 4.247. Dat wil zeggen, dat de verhouding nu ongeveer I : 2 bedraagt tegen 5 : 6 in 1979. Het beleid is omgebogen naar een intensiever onderzoek van farmaceutische preparaten, omdat een groot aantal dossiers daarvan nog niet door het College beoordeeld is, voorts van parallel-geimporteerde sp6cialit6s en van bereidingen uit officine en artsenapotheken; op deze laatste categorie wordt slechts sporadisch analytische kwaliteitscontr61e uitgeoefend. In 1980 onderzochten wij 403 monsters van in de apotheek bereide geneesmiddelen (87 in 1979). Daarvan waren er 227 bereid in de apotheken van de apotheekhoudende artsen (52 in 1979) en 176 in officine apotheken op verzoek van de betrokken artsen (35 in 1979). In de toekomst zullen deze verschuivingen zich nog voortzetten en zullen zoals in tabel 1 met specificatie naar bereidingsvorm de categorie~n verder worden uitgesplitst. E r n en ander heeft echter consequenties voor de capaciteit van bet laboratorium. De apotheekbereidingen bevatten immers voor een groot deel meet dan 66n werkzaam bestanddeel en zijn daarom sterk belastend in zowel theoretisch als praktisch opzicht. Met andere woorden: ze vragen vaak veel tijd van het hoger gekwalificeerde personeel. Daardoor kunnen er uiteraard in totaal minder monsters dan gebruikelijk worden onderzocht en is bovendien onze capaciteit voor dit soort monsters beperkt in verhouding tot het totaal. 1348

tabletten ............................ 1.412 dragees ............................. 469 capsules ............................ 352 injecties ............................ 117 stropenen suspenties ............. 47 suppositoria ....................... 62 zalvenencr~mes ................. 23 poeders, dmppels etc ............ 89

2.891 1.080 485 29 57 139 43 165

2.571

4.889

Het totaal aantal afkeuringen van fabrieksmatige bereidingen bedroeg 13, te weten: 3 sprcialit6s en 10 farmaceutische preparaten. In 1979 waren er bij de farmaceutische preparaten 11 afkeuringen; het aantal afkeuringen bij de sprcialitrs lag toen veel hoger dan in 1980, hetwelk toen voor een groot deel werd veroorzaakt doordat in 1979 van 66n sprcialit6 9 charges werden afgekeurd. Uit de uitkomsten van de analyse van geneesmiddelen, bereid in officine en artsenapotheken is ons gebleken dat deze een kwetsbare categorie vormen en dat de controle hiervan zoveel mogelijk dient te worden geintensiveerd. In dit verband vragen wij ons nog af hoe de door ons verzamelde gegevens effectief kunnen worden gebruikt ten dienste van kwaliteitsverbetering.

1.2. Overzicht van de werkzaamheden In 1980 onderzochten wij 7.460 monsters van bereide geneesmiddelen en 111 van grondstoffen. Van de onderzochte monsters werden ons er 48 toegezonden door 30 verschillende apotheekhoudende artsen; de overige werden meegenomen tijdens ons jaarlijks bezoek aan de artsenapotheken. Daarnaast werden door ons 13 analyses verricht in opdracht van derden. Bovendien werkten wij ten behoeve van de Nederlandse Farmacopee-Commissie onderdelen na van ontwerpmonografiern van de Europese Farmacopee. Het CLaNAG neemt deel aan de Werkgroep Organische Geneesmiddelen.

1.3. Beschrijving van de door ons geconstateerde ontoelaatbare afwijkingen bijfarmaceutische produkten en grondstoffen Te hoog gehalte Thiamine hydrochloride 3 mg tabletten hadden een gehalte van 3,45 mg per tablet.

Te laag gehalte Neusdruppels met ephedrine hydrochloride en menthol bevatten te weinig menthol. Papaverine hydrochloride 100 mg tabletten varieerden in gehalte van 78 tot 90 mg per tablet. Deze afwijking bleek slechts in een deel van de charge op te treden.

Ontleding van de werkzame stof Zuigtabletten (sprcialitr) met een in water oplosbare verbinding van een corticosteroid bevatten een te hoog gehalte aan vrij, in water onoplosbaar, corticosteroid. Het betrofeen charge van augustus 1979. Eind 1979 is het fabricageproces gewijzigd, waardoor de afwijking nu niet meer blijkt op te treden.

Sleehte desintegratie Acetylsalicylzuur 500 mg enteric coated dragees waren niet voldoende bestand tegen kunstmatig maagzuur. Een charge natriumsalicylaat 500 mg enteric coated dragees (sprcialitr) voldeed niet aan de eis voor desintegratie in kunstmatig darmsap. Met ingang van 1980 is de drageermethode zodanig gewijzigd, dat de MC hr. 43-23 oktober 1981

2. F i n a n c i e e l verslag BALANS PER 31 DECEMBER 1980

Activa Vastgelegde middelen: instrumentarium ............... meubilair ......................... inrichting .........................

31-12-'80

31-12-'79

f

Y

Nog te ontvangen bijdrage: ziekenfondsen 1980 ............ ouderejaren .....................

246.605

239.77

52.848

53.820

15.100 135.403

21.246 1.324

468.544

894.656

6.885

155.000 135.000

155,000 127.500 282.500

45.297 200.000

72.572 ----

te betalen en gereserveerde posten ............................ bankier ...........................

290.000

72.572

245.297

106.587 ....

114.379 238.095

468.544

894.656

Andere afwijkingen

werkelijkheid 1980 1979

f

f Lasten

f

9.500 828.000 41.000 209.200 43.800 29.000 6.000

9.130 773.196 35.729 180.163 38.915 29.938 11.816

9.729 803.088 34.654 166.477 31.191 45.851 4.947

1.166.500

1.078.887

1.095.937

851.545

787.587

804.993

314.955

291.300

290.944

1.166.500

1.078.887

1.095.937

Kostendekking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

dragees aan de eisen van de Europese (en Nederlandse) Farmacopee voldoen.

Te grote gewichtsspreiding Fenytoine natrium 25 mg tabletten (drie monsters van dezelfde charge): een aantal tabletten vertoonde grote afwijkingen van het gemiddelde tabletgewicht in negatieve zin, van 10 tot 30%. Bovendien was het gehalte gedaald tot 90%. Fenytoine natrium 100 mg tabletten: bij weging van 20 tabletten vonden wij er vier met een gewichtsafwijking van - 6 % tot - 8 % . Het gemiddelde tabletgewicht was 7% lager dan van een eerder monster van dezelfde charge, waarvan de gcwichtsafwijkingen maximaat 1,t% waren. Wij vonden dan ook een laag gehalte (94,7%). Her betrof hier fenyto~ne natriumtabletten van een andere fabrikant dan de eerder genoemde 25 mg-tabletten. MC nr. 43-23 oktober 1981

6.885

Petroleumether bevatte 10% di~thylether.

begroot 1980

ziekenfondsen ............. apotheekcommissie L H V .........................

f

Onzuivere grondstof

STAAT VAN BATEN EN LASTEN 1980

kostenbestuur ............. personeelskosten ......... monsterverwerving ...... kosten laboratorium ...... alge merle kosten ........... financieringskosten ...... onvoorzien .................

31-12-'79

f

578.489

18.588 te vorderen en vooruitbetaalde posten ................. geldmiddelen ....................

Schulden op lange termijn: 8 89 ............ 7%obligatielening .............

Schulden op korte termijn: voorschotten L H V ............ liquiditeitsleningLHV ........

553.724 24.765

33.546 -/- 14.958

31-12-'80

Eigen vermogen: kapitaal ...........................

183.438 16.477 39.862

204.294 13.832 28.479

Vlottende middelen: voorraden ........................

Passiva

Ferrofumaraat-suspensie bleek bij staan zodanig te bezinken, dat door schudden zeer moeilijk een goede suspensie was te herkrijgen. In aangebroken verpakkingen vonden wij daardoor herhaaldelijk een te hoog ferrofumaraatgehalte in het restant van de inhoud. De fabriek werkt aan verbetering van de samenstelling. In een strip met nitrofuranto~ne 50 mg capsules (sp6cialit6) beyond zich een capsule ~ 100 rag, De importeur heefl de afnemers verzocht verpakkingen van de betreffende charge te controleren. Bij simpus promethazini cumpositus FNA, vijfmaal een 1 literverpakking, bleek de overdoos wel een etiket te dragen, maar de flessen niet. Unguentum cetylicum hydrosum was bij opening van een niet aangebroken pot erg korrelig. Wij vonden een watergehalte van 30% in plaats van 40%. De fabrikant heeft geconstateerd, dat de gebruikte deksels de potten niet goed afsloten en heeft de voorraad vernietigd.

1.4. Instrumentarium en inrichting Instrumentarium Voor de hogedruk vloeistofchromatograf~e werd een tweede membraanpomp gekocht (Orlita DMP AE), De Metrohm potentiograaf E 436, aangeschaft in 1%8, moest worden vervangen. Wij kochten een Metrohm 636 Titroprocessor met Polarizer E 585. De Hitachi infrarood-spectrofotometer, aangeschaft in 1967, werd vervangen door 66n van Perkin-Elmer, model 727 B. Het Heraeus waterbad (1973) werd vervangen door een gelijksoortig apparaat, fabrikaat HeUba, terwijl voor gebruik in de zuurkast een tweede, kleiner, type van hetzelfde fabrikaat werd gekocht. Tenslotte kochten wij voor de dunne-laagchromatografie een Camag Nano-applicator en voor de Zeiss microscoop een monoculaire schuine tubus.

Inrichting Voor het overzichtelijk opslaan van standaardsubstanties kwamen er drie Raaco ladenkastjes. 1349

1.5. Personeel Onze gewaardeerde hoofdanalist, de heer C. van den Broek, vertrok uit onze dienst wegens het aanvaarden van een functie bij de Bloedbank van het Rode Kruis. In zijn functie is geen ander aangesteld. E6n van onze analisten, onder meer belast met microbiologisch werk, ging eveneens over naar een andere werkkring. Wij stelden twee nieuwe analisten aan, en wel een chemisch en een micro-biologisch analiste. E6n van de laboranten was langdurig ziek en werd vervangen door een uitzendkracht. Een hulpkracht in tijdelijke dienst, wegens vervanging van een langdurige zieke, is nu in diens plaats in vaste dienst gekomen.

1.6. Samenvatting In het verslagjaar is het zwaartepunt van onze werkzaamheden verschoven in de richting van controle van farmaceutische preparaten en bereidingen uit de apotheek. Her aantal onderzochte monsters was 2,7% minder dan in 1979. De toename van her aantal onderzochte monsters van apotheekbereidingen, ruim 41/2maal zoveel als in 1979, betekent een zware belasting van onze capaciteit, maar uit de resultaten blijkt, dat controle van ook deze categorie zeer belangrijk is. Accountantsverklaring Wij hebben de jaarrekening 1980 van de Stichting Controle Laboratorium voor Nederlandse Apotheekhoudende Geneeskundigen gecontroleerd. Op grond van dit onderzoek zijn wij van oordeel, dat de jaarrekening een getrouw beeld geeft van de grootte en de samenstelling van her vermogen van de Stichting CLaNAG op 31 december 1980 en het resultaat over 1980. Amsterdam, 8 mei 1981 Nederlandse Accountants Maatschap J. Reefman G. Eijkel, apotheker, directeur, J. Kos, arts, penningmeester. Bijlage Het Controle-Laboratorium voor Nederlandse Apotheekhoudende Geneeskundigen, kortweg genaamd CLaNAG, bestaat nu bijna vijftien jaar. De schrijvers van dit artikel, G. Eijkel en J. P. de Man, beiden apotheker en respectievelijk directeur en bestuurslid van de Stiehting GLaNAG, menen dat het nuttig is de lezers van Medisch Contact voor te lichten over de redenen, die hebben geleid tot de oprichting van bet laboratorium en over zijn werkwijze en zijn funetie in dienst van de volksgezondheid. Het Controle Laboratorium voor Nederlandse Apotheekhoudende Geneeskundigen Oprichting en financiering Het op 1 oktober 1963 in werking getreden Besluit uitoefening artsenijbereidkunst was voor de Apotheek Commissie van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) aanleiding om in de vergadering van 30 juni 1966 te besluiten de Stichting Controle Laboratorium voor Nederlandse Apotheekhoudende Geneeskundigen (CLaNAG) op te richten. Na de goedkeuring hiervoor van de LHV te hebben verkregen werd op 14 juli 1966 de Stichtingsakte verleden. Artikel 2 van de Stichtingsakte geeft het doel van de Stichting weer. Zij stelt de apotheekhoudende artsen, zowei gezamenlijk als individueel, en ook anderen in de gelegenheid geneesmiddelen kwalitatiefen kwantitatief te laten onderzoeken. De oprichting van het CLaNAG was belangrijk omdat de apotheekhoudende huisarts nu beter in staat werd gesteld te voldoen aan zijn 1350

wettelijke velantwoordelijkheid, hem opgelegd in artikel 19 van genoemd Besluit uitoefening artsenijbereidkunst, welk artikel onder meer betreft de eis van deugdelijkheid voor in de apotheek aanwezige geneesmiddelen. De verantwoordelijkheid voor deze deugdelijkheid strekt zich uit over alle vanuit de apotheek afgeleverde geneesmiddelen. Daar de apotheekhoudende huisarts gezien zijn opleiding niet in staat werd geacht geneesmiddelen op deugdelijkheid te onderzoeken en hij bovendien meestal niet in het bezit is van de daarvoor noodzakelijke utensili~n werd hem door de instetting van her CLaNAG de mogelijkheld gegeven om zonder hoge kosten op vrijwillige basis steekproefgewijze zijn geneesmiddelen op deugdelijkheid te laten onderzoeken. Op 5 januari 1967 werd een aanvang gemaakt met de opbouw en inrichting van het CLaNAG. Reeds op 1 maart 1967 kon het laboratorium, gevestigd aan de Korte Prinsengracht 34n te Amsterdam, in gebruik worden genomen. In de loop van 1971 werd het laboratorium wegens ruimtegebrek en uitbreiding van apparatuur verplaatst naar Zaandam, Peperstraat 228-230. Bij algemeen besluit van de ledenvergadering der LHV op 16 februari 1967 werd de werkwijze van het CLaNAG in grote lijnen vastgelegd. Besloten werd onder meer dat de protocollen van de controles uitsluitend toegankelijk zouden zijn voor het Staatstoezicht op de Volksgezondheid voor de Geneesm~ddelen, terwiji mededeling van gevonden onjuistheden in samenstelling en/of identiteit slechts gedaan zouden worden aan de betrokken artsen en fabrikanten. Tevens werd in deze vergadering als motie aangenomen de apotheekhoudende leden te adviseren alleen geneesmiddelen te kopen voorzien van fabrikagedatum, chargenummer en naam van de fabrikant, omdat alleen met deze gegevens een zinvolle controle mogelijk zou zijn. De oprichting van het laboratorium werd naast ontvangen vrijwillige bijdragen tot een bedrag van f 6.885,-- gefinancierd door een renteloze lening van het Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ) ten bedrage van f 80.000,-- en een bij de leden van de LHV ondergebrachte 7% obligatielening ten bedrage van f 150.000,--. De exploitatie van het laboratorium werd gezamenlijk gefinancierd door de ziekenfondsen en de apotheekhoudende huisartsen op basis van de verhouding ziekenfondspati~nten tot particuliere pati~nten (voor het jaar 1967 werd als verhouding genomen 70% en 30%, daarna respectievelijk 73% en 27%). Het instrumentarium werd na de ingebruikname van her laboratorium uitsluitend gefinancierd door leningen verstrekt door de LHV. In de periode 1968 tot en met 1971 werd door de LHV voor dit doel f 225.000,-- tegen een rente van 7% beschikbaar gesteld. In 1972 loste de CLaNAG de lening, verstrekt door bet ANOZ, geheel af, terwijl in 1973 op de door de LHV verstrekte leningen f 100.000,-werd afgelost, waardoor de hoogte van de door de LHV verstrekte onopzegbare lening werd teruggebracht tot f 155.000,--, op welk bedrag later geen terugbetalingen meer gedaan zijn. De rente op de lening werd in 1975 van 7% verhoogd tot 81h%. In 1978, 1979 en 1980 is voor het eerst een gedeelte van de obligatielening conform de voorwaarden afgelost. De LHV heeft zich bereid verklaard de hiervoor benodigde middelen te financieren. De exploitatiekosten van het laboratorium liepen van f 204.565,82 in 1967 op tot f 1.078.887,-- in 1980. Het personeelsbestand werd in de eerste jaren geblacht van negen op veertien medewerkers waarvan er negen op het labolatorium analytisch werk verrichten. Eind 1980 bedroeg de bezetting dertien manjaren, waarvan achtenhalf op het laboratorium. De personeelskosten stegen van f 106.982,12 in 1967 tot f 773.196,-in 1980. Werkwijze De werkzaamheden in het laboratorium stonden vanaf de oprichting van het laboratorium tot in hetjaar 1969 onder leiding van de apotheker M. J. van der Horst. Als opvolger van de heer Van der Horst werd benoemd de apotheker G. Eijkel, die ook nu nog full-time in dienst van de CLaNAG is. De door de CLaNAG onderzochte monsters zijn qua origine in twee MC nr. 43-23 oktober 1981

Tabell. Totaalaantallenonde~oekingen

t a b ~ t t e n ............................................. dragees .............................................. capsules ............................................. injecties(alleenin1967 +vloeistoffen) ....... siropenensuspensies ............................ poeders .............................................. zalvenencr~mes .................................. supposRofia ........................................ diversen .............................................

1~7

1968

1~9

1~0

2312 767 250 321 -52 43 67 121

4133 1243 486 483 -63 258 86 666

4469 4506 1 4 1 3 1673 608 619 909 520 -209 35 . 209 215 120 147 689 484

3933

7418

8452

8379

groepen te verdelen: monsters, getrokken door medewerksters van het laboratorium en monsters, verkregen via rechtstreekse inzending door apotheekhoudende huisartsen. Tabel I geeft her totale aantal op het laboratorium onderzochte monsters weer, onderverdeeld naar presentatievorm. Het aantal door apotheekhoudende huisartsen op eigen initiatief ingezonden monsters varieerde, afhankelijk van het jaar, van 37 tot 86 per jaar. Bij de monstername wordt steeds uitgegaan van het principe, dat slechts monstername vanuit verpakkingen, zoals die door de industrie zijn afgeleverd, als zinvol mag worden beschouwd. Teneinde afwijkingen ten gevolge van ondoelmatige opslag zoveel mogelijk te kunnen elimineren, wordt in het algemeen eerst dan een klacht bij de fabrikant of groothandel ingediend, wanneer in verschillende doktersapotheken in dezelfde charge van 66n en hetzelfde medicament overeenkomstige afwijkingen worden aangetoond. Een monster wordt afgekeurd als her medicament niet voldoet aan de te stellen normen. Belangrijke redenen voor afkeuring waren steeds, al dan niet gecombineerd: slechte desintegratie, onjuist gehalte, ontleding en gewichtsafwijkingen. Tabel 2 geeft weer de aantallen per jaar afgekeurde geneesmiddelen, waarbij de reden voor afkeuring geheel bij de leverancier lag. In een aantal gevallen was dit voor de fabrikant aanleiding de betreffende charge uit de handel te nemen. In alle gevallen werden van de zijde van de fabrikant maatregelen getroffen om herhaling te voorkomen. Indien de oorzaak van de afkeuring bij de verantwoordelijke apotheekhoudende huisarts moest worden gezocht was een enkel telefoongesprek terzake van de directeur van de C L a N A G met de betrokken arts in principe reeds voldoende o m de betreffende hoeveelheid medicamenten in de apotheek buiten gebruik te laten stellen. In 1968 werd door het laboratorium een aanvang gemaakt met steriliteitsonderzoekingen, terwijl sinds 1973 tevens microbiologische waardebepalingen van antibiotica in het laboratorium worden uitgevoerd. Vanaf 1972 worden voorts jaarlijks monsters van grondstoffen onderzocht. Tabel 3 geeft de resultaten hiervan weer. In een aantal gevallen bleek de identiteit van een monster niet conform het op het etiket vermelde. Door het voortschrijden van de technische mogelijkheden wordt bij onderzoek van een ongeveer gelijk aantal monsters per jaar een steeds beter inzicht verkregen in de kwaliteit van vele geneesmiddelen. Als voorbeeld kunnen APC-tabletten dienen. In 1967 werd hiervan, evenals nu, het gemiddelde tabletgewicht, de gewichtsspreiding en de uiteenvaltijd bepaald. Verder werd in 1967 het gehalte aan acetylsalicylzuur bepaald, alsmede het daaruit door ontleding ontstane vrije salicylzuur. Daarnaast werd de aanwezigheid van fenacetine en coffeine aangetoond. Nu worden alle drie werkzame bestanddelen en het vrije salicylzuur kwalitatief en kwantitatief geanalyseerd. In een aantal gevallen - zoals onder andere bij digoxine-tabletten wordt nu, in tegenstelling tot eertijds, bovendien de oplossnelheid van de werkzame stof uit de tabletten en de uniformiteit van het gehalte per tablet (content uniformity) bepaald. E6n en ander maakt wel noodzakelijk, dat de investeringen worden MC nr. 43-23 oktober 1981

1~1

1~2

1~3

19~

4232 4880 1558 1739 507 775 404 309 220 227 . . . 139 284 182 236 401 486

4098 1960 752 271 126 . 133 214 341

4658 1868 875 268 133 . 109 137 293

4937 4568 4865 2006 1598 1648 1009 942 865 245 248 187 130 138 142 . . . . 98 107 89 132 93 193 277 315 135

5509 4422 4303 1 7 9 3 1 3 8 3 1549 898 924 837 165 216 146 121 161 104 . 120 137 66 198 205 201 321 335 254

7643

7895

8341

8834

9125

8936

l~s

1~6

8009

1~7

8124

l~s

1~9

1~0

7783

7460

Tabel 2. lndustri#'le bereidingen jaar

1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973

afgekeurd jaar aantal

......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ..........................

17 20 20 18 19 26 33

afgekeurd aantal

1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980

.......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ..........................

34 30 31 22 20 25 13

Tabel 3. Grondstoffen jaar

1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980

.......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ..........................

aantal onderzochte grondstoffen

totaal aantal alkeuringen

waaronder afwijkend gehalte

afwijkende identiteit

296 167 170 150 95 147 173 109

29 31 29 20 14 6 3 1

12 3 1 1 1 0 1 0

8 5 1 1 0 0 0 0

111

1

0

0

aangepast aan de vorderingen van de wetenschap op het gebied van de analyse van geneesmiddelen. Her brengt ook met zich mede, dat de kwalificatie van het personeel zodanig moet zijn, d a t e r voldoende capaciteit is voor het ontwikkelen van analysevoorschriften ten behoeve van de meer geavanceerde methodieken. Men dient wel in bet oog te houden, dat een controlelaboratorium dient te beschikken over mogelijkheden, die tenminste vergelijkbaar zijn met die van de industrie, zowel op het gebied van apparatuur als van personeel. Erkenning

Een belangrijk feit in de geschiedenis van het laboratorium was in 1973 de erkenning door de Overheid van de C L a N A G als controlelaboratorium voor geneesmiddelen. Tevens werd in verband met artikel 5, 4e lid, van het Besluit bereiding en aflevering van farmaceutische produkten (Stb. 1978, 538) een erkenning op ministerieel niveau terzake afgegeven in 1978. Dit betreft de analyse van farmaceutische produkten in opdracht van een fabrikant ofimporteur. Dit had tot gevolg, dat in 1973 wegens overbelasting van het Rijksinstituut voor Geneesmiddelenonderzoek (RIGO) in opdracht van de Overheid 114 farmaceutische 1351

preparaten uit de groep sulfonamiden werden onderzocht. In 1974 werden in opdracht van de Overheid 36 monsters van acetylsalicylzuur bevattende farmaceutische preparaten onderzocht. Naast het nemen van monsters in de doktersapotheken geven de medewerksters van de CLaNAG ter plaatse adviezen omtrent het beheer van geneesmiddelen. In 1967werden 450 van de in totaal 1.423 apotheekhoudende artsen door medewerksters van de CLaNAG bezocht, waarna werd gestreefd naar ~6n bezoek per jaar aan iedere arts. Teneinde alle belanghebbendenvan de resultaten van de onderzoekingen van de CLaNAG te informeren wordt naast her financieeljaarverslag van de Stichfing steeds een farmaceutisch verslag van de betreffende periode in Medisch Contact gepubticeerd. Met behoud van de anonimiteitvan de afleveraars worden dan de resultaten van de farmaceutische onderzoekingen bekend gemaakt, opdat een ieder daar zijn voordeel mee kan doen. Tenslotte is het laboratorium in nationaal en internationaal verband betrokken bij ontwikkelingswerk op het gebied van de analyse van geneesmiddelen en wel in de Werkgroep organische geneesmiddelen van de Nederlandse Farmacopee Commissie- samenwerkend met de Europese Farmacopee Commissie - en de Werkgroep Dissolution Tests (oplossnelheidsbepalingen) van de F6d6ration Intemationale Pharmaceutique, waarin deskundigen uit industfie, overheidsinstellingen, universiteitenen onafhankelijke laboratoria samenwerken. Samenvattend kan worden gesteld, dat de werkzaamheden van de CLaNAG ertoe hebben geleid, dat de farmaceutische verzorging van de pati6nt via de apotheeldaoudend geneeskundige op een hoger peil is gekomen, vergelijkbaar met de farmaceutische verzorging vanuit de officine aootheek.

VERTROUWENSARTSEN KINDERMISHANDELING

Nk/TG v a n het hoofdbestuur

Kort verslag HB-vergadering dd. 6 oktober 1981 F i n a n c i e r i n g kosten colleges en registratiecommissies

Op basis van een groot aantal adviezen, zowel van de maatschappelijke verenigingen als van andere verenigingen en organen van de Maatschappij, bespreekt het hoofdbestuur de problematiek die ontstaan is naar aanleiding van een brief van de minister van Onderwijs en Wetenschappen, waarin een sterke besnoeiing van de bijdrage van de overheid in de kosten van de werkzaamheden van colleges en registratiecommissies werd aangekondigd. Een strategie wordt uitgestippeld en het presidium wordt gemachtigd op basis daarvan her gesprek met de nieuwe minister van Onderwijs en Wetenschappen te openen.

9 Amsterdam:

Provincie Noord-Holland, Postbus 5 t80, 1007 AD Amsterdam, tel. 020-713417;

C o m m u n i c a t i e m e t de a f d e l i n g e n

9 Arnhem:

Provincie Geldertand, Postbus 467, 6800 AL Arnhem, tel. 085-229071;

9 Breda:

Provincie Noord-Brabant, Postbus 2231, 4800 CE Breda, tel. 076-146323;

Een voorstel van het secretariaat tot bet meer betrekken van de afdelingen bij de besluitvorming in bet hoofdbestuur wordt besproken. Het hoofdbestuur besluit het voorstel voor te leggen aan de eerstvolgende bijeenkomst van bet dagelijks bestuur met vertegenwoordigers van de afdelingsbesturen.

9 's-Gravenhage:

Provincie Zuid-Holland, benoorden de lijn Delft-Gouda, met inbegrip van Delft, Postbus 17160, 2505 CD "s-Gravenhage, tel. 070-551224;

9 Groningen:

Provincies Groningen en Drente, Postbus 145, 9700 AC Groningen, tel. 050-232003;

9 Leeuwarden:

Provincie Friesland, Postbus 2204, 8901 BP Leeuwarden, tel. 05 t0-33393;

9 Maastricht:

Provincie Limburg, Postbus 46, 6200 AA Maastricht, tel. 043-14772;

9 Rotterdam:

Provincie Zuid-Holland bezuiden de Iijn DelftGouda en de provincie Zeeland, Postbus 2525, 3000 CM Rotterdam, tel. 010-128110;

9 Utrecht:

Provincie Utrecht, Postbus 14042, 3583 JD Utrecht, tel. 030-516098;

9 Zwolle:

Provincie Overijssel en Oostelijk Flevoland, Postbus 418, 8000 AK Zwolle, 05200-42010.

Nota Pati6ntenbeleid

De nota Pati~ntenbeleid van de vorlge staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygi6ne is van commentaar voorzien door een werkgroepje uit bet hoofdbestuur. Na ampele bespreking besluit het hoofdbestuur bet commentaar uitsluitend voor intern gebruik te hanteren. V o o r o n t w e r p Besluit A f b r e k i n g Z w a n g e r s c h a p

Besproken wordt een voorontwerp Koninklijk Besluit Afbreking Zwangerschap, waarin onder meet de aanvraag van erkenningen door ziekenhuisbesturen en de berichtgeving aan de huisarts ter sprake komen, Het hoofdbestuur stelt nogmaals unaniem vast dat aan de zwijgplicht van de arts op geen enkele wijze dient te worden getornd. Hiervan uitgaande wordt het presidium gemachtigd in overleg met LSV en LAD besprekingen met de NZR en de Vereniging voor Gynaecologie te entameren. J. Diepersloot, arts, secretaris-generaal

1352


nummer oktober e jaargang

Recommend Documents