Nummer 4 Jaargang 3 december Je moet je breed blijven oriënteren Clemens Richter

interne geneeskunde Nummer 4 Jaargang 3 december 2012

Magazine voor de internist

Nederlandse Internisten Vereniging

“Je moet je breed blijven oriënteren” Clemens Richter

Snapperinstituut Interactief opfrissen van de interne basis

Visiedocument Medisch Specialist 2015 De toekomst van de gezondheidszorg

De internist in Europa Verleden, heden en toekomst

Kracht in diversiteit.

4

Clemens Richter Begin dit jaar werd dr. Clemens Richter door collega's verkozen tot 'internist van het jaar 2011'. Richter ziet zijn verkiezing als een erkenning voor de manier waarop hij als internist werkt. Toegewijd, gedreven en respectvol.

Best practice De 'buikenzaal' in St. Jansdal te Harderwijk

10

Visiedocument Medisch specialist 2015 8 Een speciale JNIV-katern Leer de JNIV (nog) beter kennen!

Familieanamnese12 Twee zussen Schrama in de interne geneeskunde: Jolanda is internistoncoloog/hematoloog en Yvonne is internist-nefroloog

InHoud

Interview

Snapperinstituut15 Matthé Bollen: 'Je werkt weer eens aan het fundament van de interne geneeskunde'

rubrieken Historie18 De internist en Europa De medicus in het theater  La forza del destino van Giuseppe Verdi

22

Medisch nieuws

24

Yvo Smulders Clever(s)

26

SP A LE JN -U IV

nummer 1 JaarGanG 1 December 2012

I EC G IT E AV

inteRne geneeskunde Magazine voor de internist in opleiding

de JniV in beeld wIe verteGenwoorDIGen JonG InternIStIScH neDerlanD?

Nederlandse Internisten Vereniging

AIOS in deeltijd Remy Bemelmans en Lot Devriese Promoveren Voor, tijdens of na de opleiding?

JNIV-ers met bijzondere talenten Janneke Cox op de planken tijdens Internistendagen Geert Cirkel roeit sinds zijn 15e jaar

Kracht in diversiteit.

interne geneeskunde

4 · 2012

1

Ik ben zeer vereerd dat ik op de Algemene ledenvergadering op 29 november jl. ben herkozen als voorzitter van onze vereniging, en nu dus weer deze column mag schrijven. Dit is het laatste exemplaar van ons tijdschrift in 2012. Het is een uitgave met een speciaal JNIV-katern, om door te lezen in de donkere dagen rondom de zonnewende (solstitium of zonstilstand), het moment waarop de zon precies boven de zuider- of Steenbokskeerkring stilstaat. Ik heb het altijd bijzonder gevonden dat de dagen weer beginnen te lengen als de astronomische winter pas begint. Het is in ieder geval een goed moment om vooruit te kijken en te bepalen wat 2013 ons zal brengen, en om goede voornemens te maken. Veel ontwikkelingen uit 2012 zullen doorlopen in 2013. De pijlers uit het discussiedocument ‘Medisch specialist 2015’ (transparante zorg, zorg in samen­ hang, zorg in levensfasen en doelmatige zorg) zullen nader worden uitgewerkt. Voor onze vereniging is de inhoud van het document zeer relevant. We zullen onderdelen dan ook zeker agenderen voor de regiobijeenkomsten die we begin 2013 weer organiseren. Verder zullen we daar ook spreken over de consequenties van het Synergieproject. Dit project is gezamenlijk gestart door de wetenschappelijke verenigingen en de Orde van Medisch Specialisten en heeft als doel de rol en de positie van de medisch specialist (in dienstverband of vrijgevestigd) te versterken. Wat verder op de agenda van regiobijeenkomsten komt, zal worden gepubliceerd op www.internisten.nl. Natuurlijk zullen we in de komende jaren ook onze blik meer naar Europa richten. Op Europees niveau begint langzamerhand een goede samenwerking tussen de landelijke internistenverenigingen van de grond te komen. Verder komt u in dit magazine natuurlijk weer heel veel informatie tegen. Misschien is het wel toepasselijk dat in deze tijd de kracht van het noodlot uit­ gebreid wordt besproken. En dan nog de goede voornemens….? Graag ontvangen we van u als lezer suggesties hoe we de inhoud van dit magazine verder kunnen verbeteren. En een tweede goed voornemen: neem een account op Twitter en ga collega’s en een enkele filosoof of romanschrijver volgen. En sluit u aan bij #twitlit.

Van de voorzitter

Stilstaan en vooruitkijken

Tot ziens op de regiobijeenkomsten! Frank Bosch, voorzitter, twitter.com/@frankbosch

colofon Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 3e jaargang, nummer 4, december 2012

Vormgeving en DTP: HGPDESiGN Alphen aan den Rijn

Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Marina KapteynBrus

Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn

Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl

ISSN 2211-100X © NIV, 2012 Website NIV: www.internisten.nl

interne geneeskunde

4 · 2012

3

4

interne geneeskunde

4 · 2012

Interview Clemens Richter, internist-infectioloog in het Rijnstate Ziekenhuis

Vriendelijke doorzetter was Topinternist 2011

“Wat ik in mijn hoofd heb, moet ook gebeuren. Wanneer ik eenmaal beet heb, laat ik niet makkelijk meer los.” Collega’s noemen Richter, internist-infectioloog in het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem, gedreven, bevlogen of, zo men wil, ambitieus. Die gedrevenheid komt met name naar voren in de ‘innovatieve bijdragen’, een van de positieve beoordelingen op het certificaat ‘Topinternistvan-het-jaar-2011’, dat hem begin dit jaar door de voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten, Frank de Grave werd uitgereikt. Richter kan zich ook goed vinden in de andere beoordelingen op het certificaat: vakinhoudelijke deskundigheid, communicatieve vaardigheden, wetenschappelijke bijdragen, opleiderskwaliteiten en collegialiteit.

Respect Als internist-infectioloog met een grote belangstelling voor aids, hepa-

titis en tropische aandoeningen voelt Richter zich nog altijd generalist. “Je moet je breed blijven oriënteren.” Veel van zijn tijd besteedt hij aan patiëntenzorg, ook de reden om in een groot perifeer ziekenhuis te willen werken. Hij doet wetenschappelijk onderzoek – werkt onder meer mee aan verscheidene (inter)nationale multicenter trials naar de behandeling van hiv- en hepatitispatiënten -, en steekt veel energie in de opleiding van (co)assistenten. Zijn docentschap aan de internationale tropencursus in Amsterdam, en meer nog het geven van trainingen aan artsen in het kader van nationale hiv- en tbc-programma’s, zoals vroeger in Tanzania en recent in Tajikistan, noemt hij ‘heel inspirerend’. “Hiermee ga ik zeker ook na mijn pensionering door.” Zijn communicatieve vaardig­heden worden alom geprezen. “Ik vind het boeiend om op het spreekuur met mensen van verschillend slag en niveau om te gaan. Ik praat even lief met een directeur als met een

“Je moet je breed blijven oriënteren.”

drugsverslaafde. Het niveau van communicatie kan ik zó aanpassen, dat patiënten zich op hun gemak voelen. Iedereen bejegen ik met respect, als patiënt is iedereen voor mij gelijk.”

Afrika In totaal acht jaar heeft Richter in Afrika gewerkt. Al tijdens zijn studie geneeskunde wist hij dat hij later in de tropen wilde werken. “Ik wilde een tijd in een totaal andere cultuur werken, dat leek me uitdagend, ik was ook nieuwsgierig.” Na zijn registratie tot arts in Duitsland werkte hij ver­volgens een jaar in Amsterdam op de afdeling chirurgie en verloskunde. De verhuizing naar Nederland had met de liefde te maken. Op vakantie had hij zijn toekomstige vrouw leren kennen, een Nederlandse kunstenares, toen nog in opleiding aan de Rietveld Academie in Amsterdam. Drie jaar heeft Richter als algemeen arts in Burkina Faso gewerkt, een mooie, leerzame en soms ook zware tijd, waar hij als enige arts in een groot gebied geen collega’s, maar alleen studieboeken kon raadplegen. Eind 1980 was hij terug in Nederland, met de wens later opnieuw naar Afrika te gaan, maar dan beter voorbereid. In Amsterdam deed hij de opleiding tot internist, gevolgd door een specialisatie in de tropische geneeskunde.

interne geneeskunde

4 · 2012

TEKST: HENK HELLEMA – BEELDEN: BART VERSTEEG

Begin dit jaar werd dr. Clemens Richter door collega’s verkozen tot ‘internist van het jaar 2011’. De verkiezing tot ‘topartsen-van-het-jaar’ werd voor de zesde keer georganiseerd door het medisch vakblad Mednet. Richter ziet zijn verkiezing als een erkenning voor de manier waarop hij als internist werkt. Toegewijd, gedreven en respectvol.

5

Vervolgens vertrok hij in 1987, met partner en inmiddels twee zonen, voor vijf jaar naar Tanzania, waar hij als internist en docent werkte in het Academisch Medisch Centrum in de hoofdstad Dar es Salaam. Een leerzame, boeiende en door de zich snel verspreidende aidsepidemie ook dramatische tijd. Naast het geven van onderwijs en de drukke patiënten­zorg deed hij ook onderzoek naar een eenvoudige methode om extrapulmonale tuberculose op te sporen. “Aanvankelijk waren mijn Tanzaniaanse collega’s weinig geneigd om aan dat onderzoek medewerking te verlenen. Ze hadden meer dan eens meegemaakt dat buitenlandse artsen het alleen om hun eigen carrière te doen was. Het heeft zo’n twee jaar geduurd voordat ik hun vertrouwen had. Daarna gingen alle deuren open. Op gegevens uit die periode ben ik later gepromoveerd, iets wat ik aanvankelijk niet voor ogen had.”

Hepatitispreventie Zijn ‘innovatieve bijdragen’ hebben betrekking op de aanzet en oprichting, acht jaar geleden, van de Travel Clinic in Arnhem en op het preventieve onderzoek naar hepatitis B en C bij inwoners van oorspronkelijk niet-Nederlandse afkomst. “De Travel

“Ik denk dat er op het gebied van diagnostiek nog veel ruimte is voor besparingen” Clinic is opgezet voor mensen die naar de tropen gaan, dan wel ziek daar vandaan terugkomen en dan op onze tropenpoli kunnen worden gezien. In Arnhem hadden we daar de expertise voor en wilden we niet dat patiënten daarvoor naar Rotterdam of Amsterdam moesten rijden.” Het van de grond krijgen van die kliniek heeft Richter en anderen veel inspanningen en tijd gekost. Hij noemt de kliniek een groot succes. Hij had nog een ander plan: de preventie van hepatitis B. Hij maakte deel uit van een groep artsen die vonden dat alle baby’s tegen hepatitis B moesten worden gevaccineerd. Na een lang gevecht met mensen die het niet met hen eens waren, ook bij de overheid, is de vaccinatie tegen hepatitis B vorig jaar in het

Rijksvaccinatieprogramma opgenomen. Richter vond ook dat mensen die zonder het te weten drager waren van het hepatitis B- en C-virus, moesten worden opgespoord. “Dat zijn vooral eerstegeneratie-immigranten uit landen waar deze virussen endemisch zijn, zoals Turkije.” Met veel enthousiasme en een groot doorzettingsvermogen heeft Richter dit project van de grond gekregen. “We hebben voorlichting gegeven en er met nadruk op gewezen dat hepatitis bij de Turkse gemeenschap het gevolg is van een besmetting bij de geboorte en geen geslachtsziekte.” Samenwerken met andere mensen, met mensen uit andere culturen doet Richter graag. Vorig jaar heeft hij een gelijksoortig hepatitisproject opgezet

Curriculum vitae Naam: C. (Clemens) Richter Leeftijd: 62 jaar Opleidingen: - 1969-1976 Geneeskunde, Universiteiten van Giessen en Hannover - 1981-1985 Interne Geneeskunde, vm. Juliana Ziekenhuis, Amsterdam; Andreas Ziekenhuis, Amsterdam; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Promotie: 1994, Universiteit van Amsterdam Proefschrift: ‘Extrapulmonary tuberculosis and HIV infection in Tanzania’ Loopbaan: - 1977 Chirurgie en verloskunde, vm. Juliana Ziekenhuis, Amsterdam - 1978-1980 Districtsarts Burkina Faso - 1986 Internist, tropische geneeskunde, AMC, Amsterdam - 1987-1992 Universitair hoofddocent interne geneeskunde in Muhimbili Academisch Ziekenhuis, Dar es Salaam, Tanzania - 1993 Internist, Andreas Ziekenhuis, Amsterdam - 1994-1995 Internist, Leyenburg Ziekenhuis, Den Haag - 1996 Internist, Medisch Spectrum Twente, Enschede Huidige functie: - 1997-heden Internist-infectioloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem Nevenfuncties: - 2002-heden Docent Internationale Tropen-public health cursus Amsterdam (hiv/TB/hepatitis) - 2003-2008 Lid nationale richtlijnencommissie Diagnostiek van tuberculose - 2003-heden Lid sectie Infectieziekten van de NIV - 2005-heden Lid adviesraad Nationaal Hepatitis Centrum - 2012-heden Voorzitter kerngroep Landelijk beleid hepatitis B/C

6

interne geneeskunde

4 · 2012

voor inwoners afkomstig uit Vietnam, Irak, Afghanistan, Iran en de vroegere Sovjetrepublieken. “Eén van de mooiste projecten die ik heb gedaan. We ondervonden veel vrijwillige medewerking uit de bevolkingsgroepen zelf. Er was een grote opkomst om zich op hepatitis te laten prikken. Op de prikavonden werd er een levendige politieke discussie gevoerd. Ik vond dat boeiend.”

Gezondheidszorg De huidige tijd vraagt om bezuinigingen in de gezondheidszorg. “Ik denk dat er zeker op het gebied van de diagnostiek nog heel wat ruimte is voor besparingen. Het is de verantwoordelijkheid van een internist om daar kritisch naar te kijken.” Deze tijd vraagt ook om centralisatie van complexe of niet zo veel voorkomende aandoeningen, vindt Richter. Hij heeft er mede voor gezorgd dat er centra voor de behandeling van patiënten met hepatitis zijn toegewezen, gecertificeerd door zowel de Nederlandse Internisten Vereniging als de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen. Hij laat zich kennen als een voorstander van het elektronisch patiëntendossier, ziet ook voordelen van het inzetten van managers in de gezondheidszorg, als deze nauw samenwer-

ken met artsen. “Onze maatschap van meer dan 20 internisten heeft er nu twee in dienst. Die nemen ons heel veel werk uit handen, zodat we ons meer op onze kerntaken kunnen concentreren.”

“Ik doe mijn werk met veel plezier.”

Sociaal bewogen Richter is een sociaal bewogen man. Deze sociale houding leidde in 2003 tot de opname van een aidspatiënt uit Burkina Faso in het Rijnstate Ziekenhuis. “Deze man was een zeer bekende schilder in Burkina Faso. Tijdens een congres in dat land hebben we hem opgezocht, waar bleek dat hij aan aids in een vergevorderd stadium leed. In een spontane opwelling hebben we hem naar Nederland gehaald om hem in het Rijnstate Ziekenhuis te behandelen. Toen hij hier kwam, was de ziekte helaas al te ver gevorderd, maar geestelijk was hij nog heel sterk. Na zes maanden moesten we de strijd opgeven. Gelukkig heeft hij hierna nog twee maanden in Burkina Faso geleefd. Hij is er toen in het openbaar voor uitgekomen dat hij aids had, en heeft daarmee meegeholpen dat in zijn land over deze ziekte meer openheid ontstond.”

te zijn, altijd klaar te staan voor zijn patiënten, voortdurend bezig te zijn met bijzondere projecten. “Ik vind het moeilijk om mijn werk los te laten. Maar ik vind het niet erg om veel te werken, ik doe het met plezier en het thuisfront heeft er vrede mee.” Voor zijn balans haalt hij veel energie uit de beeldende kunst zoals in het atelier van zijn vrouw, in musea en op exposities, geïnteresseerd in de raakvlakken tussen kunst en politiek, met als hoogtepunten de ‘Documenta’ in Kassel en de Biënnale in Venetië. Sinds kort heeft hij een appartement in zijn geboortestad Berlijn. “De combinatie daar van mooie natuur en rust, maar ook van bruisend leven, geschiedenis en veelzijdige cultuur ervaar ik als heel inspirerend.”

Waar haalt hij de tijd vandaan om toegewijd, breed georiënteerd én ambitieus te zijn? Hij erkent een workaholic

interne geneeskunde

4 · 2012

7

ACTUALITEIT

Visiedocument Medisch Specialist 2015 Op 2 oktober jl. is in Nieuwspoort, Den Haag, het Visiedocument Medisch Specialist 2015 gepresenteerd. Onder de aanwezigen waren enkele Tweede-Kamerleden met gezondheidszorg in de portefeuille en vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties. Het is het eerste visiedocument in de geschiedenis van de Orde van Medisch Specialisten (de Orde).

De medisch specialist (MS) in the lead

TEKST: HANS ABLIJ

Het is een bekend fenomeen geworden de laatste decennia: de matige en soms ronduit negatieve beeldvorming van de medisch specialist in de media, die vaak gepaard gaat met halve waarheden, mistige lijstjes en soms aperte onwaarheden. En de trage reactie hierop uit onze beroepsgroep. Zoals Frank de Grave, voorzitter van de Orde, het tijdens de presentatie van het Visiedocument zo kernachtig verwoordde: “Het dringt bij de MS pas door om twee vóór twaalf, waarna de reactie volgt om en nabij twee óver twaalf”. Er zijn in de loop der jaren dikke rapporten geschreven over hoe het zorglandschap er in de toekomst uit moet zien. Rapporten waarin de MS niet is gekend (uitgezonderd een enkele hoogleraar). Belangrijk hierbij is om je af te vragen in opdracht van wie het rapport is geschreven! Het werd dus tijd voor onze beroepsgroep om het roer om te gooien en het initiatief in de netelige discussies in eigen handen te krijgen. Overigens lijkt de patiënt weinig te worden beïnvloed door de negatieve beeldvorming in de media. Gemiddeld is de patiënt in Nederland uitermate tevreden over de MS en de zorg die door de MS wordt geleverd.

8

Een visiedocument voor dé medisch specialist Een visiedocument samenstellen dat dé medisch specialist vertegenwoordigt is wellicht een schier onmoge-

interne geneeskunde

4 · 2012

lijke opdracht. Want als we het over de medisch specialist hebben, over wie hebben we het dan? De medisch specialist in loondienst of de vrijgevestigde? De academische of de perifere? De specialist in het kleine ziekenhuis in het noorden van Friesland of die in een topklinisch ziekenhuis? De specialist in een opleidingskliniek of in een ziekenhuis waar zelfs geen assistent te bekennen is? Een beschouwend of een snijdend specialist? Ingewikkeld? Jazeker. En al helemaal als deze specialisten worden vertegenwoordigd door maar liefst 29 wetenschappelijke verenigingen. En dan als klap op de vuurpijl: elke MS heeft ook nog zijn/ haar eigen mening. En dat laatste is goed. Het betekent dat de MS nadenkt en meedenkt over de zaken die ons na aan het hart liggen en dat is: goede patiëntenzorg. De projectgroep bestond uit negen medisch specialisten, versterkt door een gezondheidseconoom en een projectleider. We mogen er dus gerust van uitgaan dat de projectgroep en petit comité een document moest samenstellen waar de meest heterogeen denkbare beroepsgroep zich in zou kunnen vinden. Lastig, maar niet onmogelijk.

Een startschot Het visiedocument bevat niet een definitieve oplossing van alle problemen. Het is het eerste visiedocument in de geschiedenis van de Orde en naar alle

We moeten ons realiseren dat je moet kunnen waarmaken wat je in het Visiedocument opneemt

waarschijnlijkheid niet het laatste. Zoals Carina Hilders, gynaecoloog en voorzitter van de projectgroep, het in haar presentatie op 2 oktober jl. zei: “Het document moet worden gezien als een startschot.” Het is ook geen wet waar de wetenschappelijke verenigingen (WV’s) zich aan moeten houden. Het moet gezien worden als een advies. De WV’s moeten het zelf handen en voeten geven en kijken hoe bepaalde zaken in de praktijk kunnen worden geïmplementeerd.

De pijlers De kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg staat internationaal hoog aangeschreven. Daarnaast blijken we met de uitgaven aan de curatieve zorg op – niet hoger dan – de achtste plaats te staan binnen Europa. Toch betekent dit niet dat er geen verbeteringen kunnen worden aangebracht. Om de gezondheidszorg betaalbaar te houden zal onze beroepsgroep actief het voortouw moeten nemen om de toekomstbestendigheid van onze gezondheidszorg te waarborgen. De MS moet in the lead komen en blijven. De visie die in het document naar voren komt, rust op vier pijlers: 1. Transparantie in de zorg 2. Zorg in samenhang 3. Zorg in levensfasen 4. Doelmatige zorg Transparantie in de zorg is vooral bedoeld om de kwaliteit van de medisch specialistische zorg te verbeteren. Kortom: we moeten van elkaar leren. En we kunnen alleen maar van elkaar leren als we zelf de criteria voor kwaliteit opstellen om zo de getallen en uitkomsten van metingen en registraties naast elkaar te kunnen leggen. Met deze zogeheten spiegelinformatie moet een proces op gang komen om de zorg in Nederland naar een optimaal gemiddeld niveau te krijgen.

De tweede pijler heeft betrekking op de taakverdelingen binnen de eerste, tweede en derde lijn. Met andere woorden: wie doet wat om de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg te verbeteren. En wie kan dit beter bepalen dan de medicus zelf. Er is in dit visiedocument daarom expliciet gekozen voor de (lelijke Engelse term) ´bottom-upmethode´. De MS en de andere medici op de werkvloer moeten bepalen hoe de gezondheidszorg moet worden georganiseerd. De MS zal steeds vaker te maken krijgen met zorg in levensfasen, de derde pijler uit het document. De Nederlander wordt steeds ouder en zal dus steeds meer ‘tijd’ hebben om chronische aandoeningen te krijgen. Hoe gaan we daar mee om? Wellicht is er een taak voor de MS om zich meer bezig te houden met preventie. Mijns inziens is dit meer een taak van de eerste lijn en de overheid, maar het is niet onaannemelijk is dat de MS een grotere bijdrage zou kunnen/moeten leveren aan de preventieve zorg. Maar goed, zelfs met optimale preventie: de mens gaat uiteindelijk een ziekte krijgen en gaat ergens dood aan. De kosten voor de curatieve zorg zitten vooral in de laatste vijf à tien jaar van het leven. In de laatste decade van het leven valt dus winst te halen. En dan bedoel ik niet zozeer financiële winst als wel winst in kwaliteit van leven. En dat deze laatste dan mogelijkerwijze met een kostenbesparing gepaard gaat is mooi meegenomen. We zullen steeds vaker te maken krijgen met majeure beslissingen van wel of niet behandelen bij de oudere of ernstig zieke patiënt. Wat is zinnige en wat is onzinnige zorg bij bejaarde en hoogbejaarde patiënten of bij patiënten met een dodelijke aandoening. Hier spelen vaak de wensen van de (mondige) patiënt – en nog vaker van een mondige familie – een grote rol. Maar ongetwijfeld ligt er een niet te onderschatten taak bij de MS om een zwaarwegende bijdrage te leveren aan het sturen van het gesprek met patiënt en familie richting een eerlijke en reële beslissing om wel of juist niet te behandelen. Sterker nog: de MS is de enige die dit kan! Marcel Levi, voorzitter van het AMC, zei: “Een dappere dokter durft ook nee te zeggen”. We moeten ons afvragen of we binnen de spreekkamer niet te vaak een beslissing nemen om wel te (be)handelen, terwijl we in ons achterhoofd weten dat de kans van slagen van die behandeling minimaal is. De patiënt zal zich aan elke strohalm vasthouden, heel begrijpelijk. En dat geldt vooral

We zullen steeds vaker te maken krijgen met majeure beslissingen van wel of niet behandelen bij de oudere of ernstig zieke patiënt voor de jongere patiënt. Een goed en open gesprek met de oudere of ernstig zieke patiënt kan best eens vaker leiden tot een beslissing (ook van de patiënt zelf!) om niet te behandelen. We moeten ons minder laten ketenen door het imperatief van de technologie en de wetenschap. Hier ligt een belangrijke taak in de opleiding tot arts en MS. Al met al moeten we ons medeverantwoordelijk maken voor doelmatige zorg, de vierde pijler: goede zorg die ook nog betaalbaar blijft. Nu doen we het internationaal helemaal niet zo slecht. Nederland is tamelijk sober, en dat moeten we vooral zo houden. Maar het kan natuurlijk altijd beter. Je kunt ook zeggen dat in andere landen de dokters zeer laagdrempelig en scheutig zijn met allerlei diagnostiek en behandelingen. We doen het dus beter dan de andere, ons omringende landen. Dat is prachtig, maar het kan nog beter, dus de hand in eigen boezem steken en niet te veel naar de buren kijken. Eén van de zaken die in het document naar voren komt is de ongewenste praktijkvariatie: waarom worden in de ene regio drie keer zoveel ingrepen gedaan als in een andere regio, bij dezelfde indicatie. Op internistisch gebied ligt dit wel iets lastiger. Wij internisten verrichten tenslotte geen ingrepen en ons handelen is daardoor wat moeilijker te rubriceren. Maar er zijn tal van voorbeelden te noemen die binnen de interne geneeskunde aandacht behoeven: diagnostiek bij chronische buikklachten en moeheid, chemotherapie bij de oudere patiënt, chemotherapie bij kankersoorten die weinig kans van slagen heeft, dialyse bij de oudere

patiënt, de behandelcode (reanimeren, IC-opname) bij opname, polyfarmacie bij de oudere patiënt. Veel van deze beslissingen hebben vaak ook weer te maken met zorg in levensfasen en het technologische imperatief.

Belofte maakt schuld Bij de presentatie van het Visiedocument hoorde ik een enkele maal de opmerking dat het wel een erg braaf document is. Dat kan best zo zijn. Maar we moeten ons wel realiseren dat je moet kunnen waarmaken wat je in het document opneemt. Doe je dat niet, dan gaat je kop eraf in de media en worden we speelbal van zorgverzekeringsmaatschappijen en de overheid. En zoals eerder gezegd: dit zal niet het laatste visiedocument zijn. De vele maatschappelijke en technologische veranderingen die jaarlijks op ons afkomen, nopen en verplichten de MS tot continue aanpassing en actie. Daarbij moeten we gebruikmaken van de verschillende kwaliteiten en competenties van onze collega’s. Wie is waar goed in – en maak daar waar nodig gebruik van die kwaliteiten en competenties, op medisch als bestuurlijk niveau. En laten we in het kader van alle kwalificaties, competenties en onvermijdelijke versplintering binnen de interne geneeskunde dan ook de collega’s blijven koesteren die op medisch gebied van alles wat weten: de generalist.

interne geneeskunde

4 · 2012

9

10

interne geneeskunde

4 · 2012

TEKST: St. Jansdal, Harderwijk – BEELD: SHUTTERSTOCK

BEST PRACTICE

De ‘buikenzaal’ in ziekenhuis St. Jansdal te Harderwijk Het hoe en waarom

Sinds enige tijd is door onze vakgroepen interne geneeskunde en heelkunde besloten een aantal bedden in te richten ter observatie van patiënten met buikklachten, bij wie het op de SEH nog onduidelijk is bij welk specialisme deze patiënten thuishoren: het beschouwende of het snijdende.

Dit plan is ontstaan om te willen komen tot optimale zorg – de juiste dokter voor de betreffende aandoening – alsook om onenigheid en wrijving tussen de interne/MDL en heelkunde voor te blijven. Na gezamenlijk overleg zijn een viertal patiënten­ categorieën opgesteld. De ziektebeelden die behoren tot groep 1 en 2 zijn de aandoeningen waarvan er weinig twijfel is over de diagnose. Bijvoorbeeld IBD, acute gastro-enteritis of cholangitis voor de MDL-interne geneeskunde en bijvoorbeeld cholecystitis, appendicitis, geruptureerd aneurysma en perforaties van holle organen voor de heelkunde. Groep 3 bestaat uit oncologische patiënten met buikklachten. Dit zijn patiënten die door de internist-oncoloog worden behandeld voor een maligniteit, al dan niet met chemotherapie. Voor deze categorie patiënten is nadrukkelijk afgesproken dat zij altijd primair onder verantwoording van de internist vallen. Zelfs als er sprake is van een perforatie van één van de inwendige organen, wordt eerst met de oncoloog overlegd, gelet op de bijzondere omstandigheden van de betreffende patiëntengroep (wat is het stadium van de ziekte en is een chirurgische interventie wel of niet zinvol). De categorie patiënten die behoren tot groep 4 is het lastigst en de groep

waar het op de buikenzaal vooral om te doen is. Dit zijn veelal patiënten die zich presenteren met acute pijn in de maagstreek of buik, waarvan het niet duidelijk is of het hierbij gaat om een internistische of een chirurgische aandoening. Na een korte observatieperiode (vaak ’s nachts!) volgt de volgende ochtend – indien de kliniek dit toelaat – de herbeoordeling van de patiënt door zowel de chirurg als de internist/MDL-arts. Er wordt een differentiaaldiagnose opgesteld en besloten om aanvullende diagnostiek in te zetten, meestal in de vorm van een CT. Daarna zal patiënt worden overgeplaatst naar een van de afdelingen waar hij/zij thuishoort: de interne/ MDL of de heelkunde. Overplaatsing is nooit een probleem: op beide afdelingen zijn bedden gereserveerd voor deze patiënten. Naast deze beddenreservering zijn er nog enkele andere voorwaarde waaraan voldaan moet

worden: (i) visite op de buikenzaal wordt bij voorkeur gelopen door de specialisten en niet door de assistenten, (ii) de visite en afspraken worden afgerond vóór 9 uur in de ochtend (hier is rekening mee gehouden bij de dagplanning van de specialisten) en (iii) de maximale observatieperiode is 48 uur. Bij uitzondering kan de periode van observatie langer duren, bijvoorbeeld door een atypisch beloop van een buikklacht, of indien er nog aanvullende diagnostiek gedaan moet worden (bijvoorbeeld een scopie). En als laatste en niet onbelangrijke afspraak: de communicatie met patiënt en/of diens naasten over de (voorlopige) conclusies vindt nadrukkelijk plaats door degene die op dat moment als hoofdbehandelaar te boek staat.

Dit plan is ontstaan vanuit de wens om te komen tot optimale zorg. interne geneeskunde

4 · 2012

11

Familieanamnese TEKST: KEES VERMEER – BEELDEN: BART VERSTEEG

12

Yvonne en Jolanda Schrama, zussen en beiden internist ‘We kunnen elkaar adviseren en tips geven’

interne geneeskunde

4 · 2012

Yvonne Schrama (45 jaar) Woonplaats: Bergschenhoek Functie: internist, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam Aandachtsgebied: nefrologie

Jolanda Schrama (49 jaar) Woonplaats: Vijfhuizen Functie: internist, Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp Aandachtsgebied: oncologie/ hematologie Jolanda: “We hebben allebei in Amsterdam gestudeerd. Ik vond met name de wetenschappelijke achtergrond interessant. Ik had eerst twee jaar fysiotherapie gedaan, maar dat vond ik te veel praktijkgericht.” Yvonne: “Eigenlijk wilde ik dier­ geneeskunde doen, maar de kans op inloten daarvoor was veel lager. Toen ik Jolanda met een atlas van de menselijke anatomie zag, vond ik dat wel erg

boeiend. Ook de verhalen over de colleges van professor Vreeken met echte patiënten vond ik reuze interessant.” Jolanda: “We woonden allebei nog thuis, dus ik denk dat we elkaar zeker hebben beïnvloed in wat we deden.” Yvonne: “Ik weet nog dat ik Jolanda hoorde praten over het practicum tijdens haar studie, over wat ze allemaal deed in de snijzaal. Dat maakte wel indruk. De combinatie van wetenschap en praktijk heeft ons allebei altijd erg aangesproken.”

Yvonne: “Wat we gemeenschappelijk hebben, is dat we allebei patiënten­ dokters zijn”

Eigen pad Jolanda: “Voor patiënten en de andere dokters was het denk ik wel verwarrend dat we allebei in het AMC in opleiding waren. Dezelfde achternaam, en ook nog een ongeveer dezelfde stem…” Yvonne: “Toen voelde ik me wel ‘het zusje van’. Om meer mijn eigen pad te kunnen zoeken, heb ik voor mijn specialisatie bewust gekozen voor een andere plek. Jolanda bleef in Amsterdam, in het OLVG, maar ik ging naar Utrecht.” Jolanda: “Voor mij had dat ook een leuke kant. Want toen kwam Yvonne in een ander ziekenhuis, met een andere groep internisten, een andere cultuur, andere werkwijzen en ook een andere opleidingsstructuur. Over dat soort aspecten hebben we veel contact gehad. Als specialist in opleiding heb je ineens veel verantwoordelijkheid en intensief patiëntencontact. Dat maakt indruk, en daar wil je over praten.”

interne geneeskunde

4 · 2012

13

Yvonne: “Het is goed om zo’n uitlaatklep te hebben; om te kunnen praten met iemand die weet wat je werk inhoudt. Het werk van specialisten is toch een aparte wereld, die een buitenstaander niet kent. Soms vragen mensen wel eens wat we dan de hele dag doen. Daar hebben ze gewoon geen voorstelling van.” Jolanda: “Op feestjes en verjaardagen hadden we vroeger wel de neiging om samen veel over het vak te praten. Gewoon omdat je er zo vol van bent. Maar we hebben nog een andere zus, en die weet ons wel af te remmen, evenals de partners.” Yvonne: “Maar uiteraard zijn we wel meer in elkaars werk geïnteresseerd dan anderen dat zijn. Je begrijpt elkaar beter als je in hetzelfde vak zit.” Jolanda: “We zijn allebei gepromoveerd. Dus ook dat is herkenbaar voor ons beiden. Je kunt elkaar steunen in de moeilijke momenten tijdens je promotieonderzoek.” Yvonne: “We zijn elkaars paranimf geweest! Dat was erg leuk. Je weet wat de ander doormaakt.” Jolanda: “Je voelt als het ware elkaars zweet. En we waren natuurlijk erg trots op elkaar.”

Op een afstand Jolanda: “In ons huidige werk hebben we vakinhoudelijk niet eens zo vaak contact. We praten wel met elkaar over bepaalde situaties, bijvoorbeeld een bijzondere patiënt of een geval van euthanasie bij een patiënt thuis. We kunnen dan bij elkaar kwijt hoe je dat doet en hoe je daarmee omgaat. We kunnen elkaar goed adviseren en tips geven. Je ziet elkaars aandeel in bepaalde situaties en voelt je betrokken, maar toch ben je op een afstand.” Yvonne: “We praten bijvoorbeeld over het functioneren binnen een maat-

14

interne geneeskunde

4 · 2012

schap, juist nu er veel veranderingen zijn. De maatschap interne in het SFG is in korte tijd sterk gegroeid: van 30 naar 45. Je hebt dan met veel aspecten te maken, zoals management, organisatiestructuren, communicatie en leiderschap. Hoe functioneer je binnen zo’n grote groep? Hoe blijf je bij jezelf en word je niet onzichtbaar?” Jolanda: “Ook praten we over bijvoorbeeld de digitalisering. Het Spaarne Ziekenhuis is al helemaal digitaal, maar het SFG zit nog in dat overgangsproces. Daarnaast zijn er natuurlijk nog vele andere, bredere ontwikkelingen. De zorg verandert, de patiënt verandert, de bekostiging is een groot vraagstuk….” Yvonne: “Een ander voorbeeld is de opzet en bemanning van een dialysecentrum. Het SFG heeft van oudsher een groot dialysecentrum. In het Spaarne Ziekenhuis is dit enkele jaren geleden eveneens opgestart. Over die zaken zijn we elkaars klankbord en kunnen we ‘tips en tricks’ geven. Iets wat ziekenhuizen onderling volgens mij ook veel meer zouden moeten doen, in plaats van zelf het wiel uitvinden.”

Gestimuleerd Jolanda: “In onze familie zijn we buitenbeentjes. Aan beide familiekanten is er niemand anders met een medisch beroep.” Yvonne: “Wel was er veel aandacht voor gezondheid en voeding in ons gezin. Ik weet nog dat ik op de lagere school een werkstuk heb geschreven over de slokdarm en het maag-darmkanaal.” Jolanda: “Onze vader was onderhoudsmonteur bij Duyvis. Hij kwam uit een groot gezin en niemand studeerde daar. Hij heeft altijd gezegd: ‘ik wil dat mijn dochters wèl de kans krijgen om te studeren’. Hij heeft ons altijd

Jolanda: “We zijn allebei gepromoveerd. Dus dat is herkenbaar voor ons beiden. Je kunt elkaar steunen.”

gestimuleerd om onze eigen keuzes te maken.” Yvonne: “En onze moeder was schoonmaakster bij de huisarts. Daar paste ik vaak op de kinderen en nam dan weleens de telefoon aan. Dat was een heel klein lijntje naar de medische wereld.” Jolanda: “Van collega’s horen we wel eens: ‘hé, we hebben je zus gezien’. Het is een klein wereldje en met zijn tweeën blijf je makkelijker op de hoogte en is het netwerk automatisch wat groter.” Yvonne: “Wat we denk ik gemeenschappelijk hebben, is dat we allebei patiëntendokters zijn. We kunnen allebei klagen over de toename aan administratieve werklast ten koste van patiëntencontact.” Jolanda: “Ook de liefde voor het vak hebben we gemeen. Het werk is boeiend, veelzijdig en nooit saai. Een verschil tussen ons is misschien dat ik als oudste toch meer het voortouw neem bij planning en organisatie. Maar binnen de maatschap hebben we toch onze eigen rol. Het is goed dat we een eigen werkomgeving hebben.” Yvonne: “Als het lukt, gaan we samen naar de Internistendagen. Maar ook privé doen we leuke dingen samen, met gezin en familie, maar ook apart. Als er iets is, hebben we altijd elkaar om op terug te vallen. We hebben veel steun aan elkaar en dat is prettig.”

NASCHOLING “Je werkt weer eens aan het fundament van de interne geneeskunde,” zegt internist-oncoloog drs. Matthé Bollen. “Deze nieuwe vorm van nascholing had een prima opzet,” aldus internist dr. Abel Thijs. Beiden namen eind september deel aan de eerste nascholing voor en door internisten in het kader van het Snapperinstituut. Bollen als cursist, Thijs als docent. Het is uiteindelijk de bedoeling van het NIV-bestuur, dat alle internisten deze nascholing zullen volgen. Door de fragmentatie van de interne geneeskunde in een groot aantal deelspecialismen dreigt ook in de bij- en nascholing de algemene basis van het vakgebied ondergesneeuwd te raken. Om die basis blijvend aandacht te geven heeft de NIV de contouren

van een expertisecentrum geschetst, waar aan internisten nascholing wordt gegeven door internisten. Er is al een naam voor het centrum: het Snapperinstituut, vernoemd naar prof. Isidore Snapper, die in de eerste helft van de vorige eeuw veel voor het klinische onderwijs heeft gedaan en daarover een standaardwerk schreef: Bedside Medicine.

Abel Thijs: "Deze nieuwe vorm van nascholing had een prima opzet."

Het was niet de minste plek waar de nascholing werd gegeven. Landgoed Duin en Kruidberg in Santpoort, een plek waar vele ministers hebben vergaderd en grote delen van de ABN Amro-thriller ‘De prooi’ zich heeft afgespeeld. Van dat laatste kon weinig worden genoten, want de nascholing was intensief, van ‘s morgens 8 tot ‘s avonds 8 uur of nog later, en dat bijna vier dagen. “Deze omgeving zorgde ervoor dat je je ver weg voelde van de dagelijkse beslommeringen,” aldus Bollen, een van de 29 cursisten en als internist-oncoloog verbonden aan de MC-groep in Lelystad en Emmeloord. Thijs, internist-vasculair geneeskundige in het VU medisch centrum, en een van de 15 docenten, vond Duin en Kruidberg weliswaar een prachtige

interne geneeskunde

4 · 2012

Tekst: Henk Hellema – Beelden: Jelle van der Helm (NIV)

Interactief opfrissen van de interne basis

15

locatie, maar miste een ruimte voor een rondetafeldiscussie. “Nu moest je je vaak half omdraaien om de discussie goed te kunnen volgen.”

Luisteren, discussiëren en doen Tijdens de meerdaagse nascholing kwam een scala aan onderwerpen aan de orde: acute geneeskunde, infectieziekten, hematologie, patiëntveiligheid, farmacologie, ouderengeneeskunde, diabetes, cardiovasculaire aandoeningen, nefrologie, pijn en voeding. “Allemaal aandoeningen of onderwerpen waar elke deelspecialist in zijn praktijk mee te maken kan krijgen,” aldus Bollen. Hij geeft enkele voorbeelden. “Zo werd bij nefrologie aan de cursisten gevraagd een willekeurig opgestelde lijst van 10 nierziekten te rangschikken op de haast waarmee – vanwege de dreiging van irreversibele nierschade – een nefroloog moest worden geconsulteerd.” Bij het onderwerp farmacologie werd veel aandacht besteed aan geneesmiddeleninteracties. “Wij

zijn daar als internisten vaak niet op bedacht, maar dergelijke interacties komen veel voor. Zo blijkt het antibioticum claritromycine een vijfmaal hogere plasmaspiegel van de cholesterolverlager simvastatine te geven.” De geboden interactieve presentaties van de verschillende onderwerpen vond Bollen niet alleen interessant, maar ook met de nodige schwung gegeven. “Je werd gegrepen om te luisteren en te discussiëren, er was een voortdurende wisselwerking tussen docent en cursist.” Thijs verzorgde het onderdeel Voeding. “Ik probeer altijd zoveel mogelijk de cursisten bij het onder-

"Er was een voortdurende wisselwerking tussen docent en cursist"

De deelnemers aan de eerste nascholing via het Snapperinstituut

16

interne geneeskunde

4 · 2012

werp te betrekken – door verschillende casussen aan te dragen, vragen te stellen, discussie uit te lokken. Je moet cursisten actief bij de les houden.” Hij had het onder meer over (de indicaties voor) kunstvoeding, over de voeding bij metabole ziekten, over ondervoeding van patiënten in het ziekenhuis en over normen voor de dagelijkse inname van calorieën en eiwitten. Voor het onderwerp acute geneeskunde togen de deelnemers naar het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein, waar op dummypatiënten oefenpoppen in een shockroom en via de computer in een virtuele Eerste-

Hulpkamer de systematische aanpak van een acuut bedreigde patiënt werd behandeld. Niet-medische onderwerpen kwamen alleen op de laatste nascholingsdag aan de orde. Over samenwerken, tijdmanagement, wetenschap, het omgaan met patiënten en over de toekomstplannen van de deelnemers. Thijs: “Dergelijke onderwerpen vereisen een veilig klimaat en kan in feite alleen plaatsvinden in een meerdaagse nascholing zoals deze. Het waren belangrijke onderwerpen, maar dit kwam nog niet echt uit de verf.”

Buiten de eigen cirkel treden Het is belangrijk, meent Bollen, dat je niet alleen je eigen deelspecialistische neus volgt in de keuze van de nascholing, maar ook wordt bijgeschoold in onderwerpen die niet direct in je eigen straatje passen. Voor elke internist is het belangrijk dat hij een kritische massa aan kennis en vaardigheden van de algemene interne geneeskunde bezit.” Hij kijkt ook naar zichzelf. “De bevolking vergrijst. Ik krijg steeds meer ouderen in mijn spreekkamer die niet alleen kanker hebben, maar bijvoorbeeld ook diabetes en/of hypertensie. Ook die laatste twee aandoeningen moet ik in eerste instantie zelf kunnen behandelen. Het kan toch niet zo zijn dat ik mijn patiënten voor elk van die aandoeningen direct naar een collega-internist moet sturen. Want dan houdt niemand het overzicht.” Maar het bezit van die kritische massa kan ook tot een andere insteek leiden, zegt hij. “Je moet ook zoveel basale kennis van de onderscheiden aandachtsgebieden bezitten om te weten, wanneer je je patiënten te kort doet door hen niet naar een meer gespecialiseerde collega door te verwijzen.” Bollen is enthousiast over de gevolgde nascholing. Veel casuïstiek, interactief, prima docenten en een vast programma waar belangrijke zaken van de verschillende deelspecialismen aan de orde kwamen. Hij zou deze nascholing zijn collega’s zeker aanraden. Over de sfeer waren Bollen en Thijs zeer te spreken. Thijs: “De sfeer was heel goed, we hebben met elkaar heel geanimeerd gediscussieerd. Je kon het ook makkelijk met elkaar niet eens zijn.” In de opzet van het Snapperinstituut als een meerdaagse nascholing in de algemene interne geneeskunde kan de Amsterdamse internist zich volledig vinden. “Het is goed dat internisten nageschoold worden in onderwerpen

SUCCES CONSOLIDEREN De organisatiecommissie kijkt met veel tevredenheid terug op de eerste aflevering van de Snapperdagen afgelopen najaar. Hoewel de verwachtingen vooraf al hooggespannen waren, zijn deze op sommige aspecten nog ruim overtroffen. Het meest opvallend was de goede sfeer die tijdens en tussen de onderwijssessies heerste. Er werd niet alleen goed geluisterd, maar ook gelachen en zeer geanimeerd gediscussieerd. Wat ook opviel was hoe goed de inhoud van het onderwijs gemiddeld aansloot bij de verwachtingen, ondanks dat niet iedere docent hetzelfde kennisniveau veronderstelde en ook de onderwijsvormen verschilden. Al is er ruimte voor verbetering, het is dus mogelijk en haalbaar onderwijs te maken dat aansluit op de wensen en verwachtingen van het heterogene publiek. Binnenkort evalueert de commissie formeel het verloop van de eerste aflevering. Er zullen zeker verbeterpunten worden benoemd, maar een belangrijk deel zal gaan over hoe we het succes van het Snapperinstituut nu kunnen consolideren. Daar liggen grote uitdagingen. De beschikbaarheid van docenten bijvoorbeeld is voor de meeste differentiaties geen probleem, maar kunnen we voldoende bezielde collega-docenten vinden voor bijvoorbeeld de onderwerpen pijn, voeding, of klinische farmacologie? Of mag de inhoud flexibel worden, afhankelijk van docentenbeschikbaarheid? Wie gaat het organiseren? Blijft dit volledig een taak van de NIV, of gaan we opleidingsregio’s hierin betrekken? Hoe financieren we het vervolg, want de NIV ondersteunde weliswaar de ‘generale repetitie’, maar kan dit onmogelijk blijven doen, althans niet zonder extra middelen. Een heel belangrijke vraag is of de Snapperdagen een rol gaan spelen in het herregi­ stratieproces van internisten. Vrijheid en eigen verantwoordelijkheid zijn een groot goed, maar heeft vrijblijvendheid van nascholing ook grenzen? Wat staat medisch specialisten op dit gebied aan van hogerhand opgelegde regelgeving te wachten, en kunnen we daar maar niet beter op anticiperen, opdat we zelf aan het roer blijven staan? Dit zijn vragen waar de commissie en het NIV-bestuur zich over gaan buigen. Inspraak en input vanuit de (junior-)leden is daarbij essentieel. Namens de Commissie Snapperdagen, Frank Bosch, voorzitter Yvo Smulders, vice-voorzitter Jelle van der Helm, bureau NIV

die niet primair op hun specifieke vakterrein liggen. Het doorbreekt de cirkel waar de meesten van ons in de deelspecialistische nascholing in ronddraaien. Deze nascholing heeft ook een sociaal, cohesief karakter, dat nog wordt verstrekt door de afzondering en het zeer intensieve programma.” Maar bij die meerdaagse afzondering klinkt toch enige aarzeling in zijn stem. “Of die vorm voor iedereen de

meest geschikte nascholingsvorm is, daarover heb ik nog een beetje mijn twijfels.” Het NIV-bestuur zou graag zien dat alle internisten deze nascholing volgen. Ook bij die verplichting heeft Thijs z’n twijfels. “Het zou daarom prachtig zijn wanneer door enthousiaste verhalen alle internisten worden verleid aan deze nascholing deel te nemen.”

interne geneeskunde

4 · 2012

17

Geschiedenis

De internist en Europa We spreken steeds vaker van en over Europa en de grenzen binnen dit werelddeel lijken te vervagen, ondanks alle problemen en sceptici. Wellicht dat we over enkele decennia ons echt Europeaan gaan voelen en noemen. Europa is nog nooit zo actueel geweest en op medisch gebied is dit niet anders. Ook hier wordt gestreefd naar saamhorigheid en uitwisseling van kennis. Een goede gelegenheid om de geschiedenis van de interne geneeskunde binnen Europa eens onder de loep te nemen.

Europese eenwording op internistisch niveau

Tekst: Jan Willem Elte, Hans Ablij – Beelden: Jan Willem Elte

Tot 1996 werd de Europese interne geneeskunde vooral overheerst door de Franstalige Association Européenne de Médicine Interne (d’ Ensemble) (AEMI(E)). De Assocation heeft in het verleden prachtige dingen gedaan,

18

Het EFIM-bestuur (Executive Committee)

interne geneeskunde

4 · 2012

waaronder de organisatie van tweejaarlijkse congressen van hoge kwaliteit, waarin tal van onderwerpen die betrekking hadden op de interne geneeskunde aan bod kwamen. Maar het bleef een Franstalige aangelegenheid. Het probleem was natuurlijk – naast het enigszins elitaire karakter – de taal. De Franse taal is prachtig, maar vormde wel een belemmering om de interne geneeskunde op Europees niveau naar een hoger plan te tillen. Al in 1969 vonden enkele leden van de sectie interne geneeskunde van de European Union of Medical Specialists (UEMS) dat het belangrijk was – naast het bespreken en uitvoeren van de Europese regels – de interne geneeskunde in Europa op de kaart te zetten. En niet alleen op medisch-inhoudelijk gebied, maar ook op het gebied van wetenschap, ethiek en beroepsmatige zaken in de breedste zin. Het

was in de negentiger jaren het idee van de Italiaan prof. Ugo Carcassi en de Spanjaard prof. Jaime Merino om de AEMI(E) te transformeren tot een Engelstalige en dus veel toegankelijkere, op Europa gerichte federatie. Dus geen doorlichting en ballotage meer voor de aspirant-leden, maar een open en toegankelijke organisatie voor elke Europese internist. De oprichting van de European Federation of Internal Medicine (EFIM), in 1996 in Parijs (!), was een feit en er worden nu 36 wetenschappelijke internistenverenigingen en circa 30.000 internisten door de EFIM vertegenwoordigd. De Fransman prof. Yves Le Tallec was de laatste voorzitter van de AEMI(E) en de Zwitserse prof. Ph. Jaeger werd de eerste voorzitter van de EFIM. De Nederlander dr. Hein Muller werd de eerste EFIM-penningmeester. EFIM is nu in vrijwel alle Europese landen een erkende organisatie. Recent traden

Cyprus en Albanië toe. Vreemde eend in de Europese bijt is Denemarken: daar is de algemene interne geneeskunde opgeheven en het land is geen lid meer. Maar dat wordt ruimschoots gecompenseerd door de niet-Europese landen: Israël en Turkije zijn volwaardig lid en Tunesië en Marokko zijn geassocieerd lid. Per land zijn er twee afgevaardigden. Verder zijn er nauwe overzeese banden met de American College of Physicians (ACP), met de Royal College of Physicians (RCP) in Londen en met de International Society of Internal Medicine (ISIM).

Een Europees tijdschrift Al vóór de oprichting van de EFIM werd de interne geneeskunde van Europa vertegenwoordigd door het in 1989 opgerichte tijdschrift European Journal of Internal Medicine (EJIM). Carcassi werd hoofdredacteur en de Nederlander dr. Jan Willem Elte één van de deputy editors. In 1999 werd het hoofdredacteurschap overgenomen door prof. Harry Hillen en werd Elsevier de uitgever. In de jaren van het bestaan van de EJIM is het aantal ingediende manuscripten gestaag toegenomen, waarbij er ook ruime belangstelling is voor het blad uit nietEuropese landen. Hillen heeft hier een grote bijdrage aan geleverd. Een Nederlander werd opgevolgd door een Nederlander: prof. Peter de Leeuw trad in 2003 aan als hoofdredacteur. Vanaf 2009 tot op heden is de Italiaan prof. Pier Mannucci hoofdredacteur. Dat naast de kwantiteit ook de kwaliteit van de artikelen is toegenomen, mag blijken uit de toegenomen impactfactor van 2.0.

EFIM kan niet zonder de NIV, de NIV niet zonder EFIM

financiële omstandigheden; er werd een alternatieve, kleinschaliger bijeenkomst in Luzern georganiseerd. Het aantal deelnemers is sinds het eerste congres meer dan verdubbeld, tot 2.500 in Madrid. De komende drie jaren zijn de plaatsen waar de volgende congressen worden gehouden bekend: 2013 in Praag, 2014 in Geneve en 2015 in Moskou. Allemaal steden waar, naast de interne geneeskunde, veel te beleven is op cultureel gebied. EFIM en de internationale school Een ander groot succes is de European School of Internal Medicine (ESIM). Op initiatief en onder leiding van Merino werd deze summer school vanaf 1998 jaarlijks in Alicante gehouden. Ongeveer 60 arts-assistenten nemen jaarlijks deel, geselecteerd en gefinancierd door de nationale wetenschappelijke verenigingen (en de the American College of Physicians!). Vanaf 2006 is de ESIM achtereenvolgens in Lissabon, Brighton en Kusadasi (Turkije) gehou-

den. Vanaf 2011 is er, naast de summer school, ook een winter school in SaasFee, Zwitserland. Minder cultuur, maar even zoveel sneeuwpret. Vanuit Nederland zijn er gewoonlijk drie arts-assistenten die deelnemen aan de summer school en winter school, naast enkele Nederlandse docenten.

De Europese juniorenafdelingen Zoals met elke organisatie die een beroepsgroep vertegenwoordigt waarbij een opleiding van vele jaren voorafgaat aan de uiteindelijke professie, bestond de behoefte om een juniortak van de AEMI(E) op te richten. Bovendien bleef het aantal leden van de seniorenafdeling beperkt door de strenge toelatingseisen, met het risico op voortschrijdende vergrijzing en wegvallen van leden. Derhalve werd in 1978 de Young AEMI(E) opgericht, mede door de eerste voorzitter, David Overbosch. De doelstellingen van de Young AEMI(E) waren goeddeels

De EFIM-congressen Zoals je mag verwachten van een volwaardige medische Europese organisatie is er ook een nu jaarlijks terugkerend congres. Het eerste EFIM-congres werd in 1997 in Maastricht gehouden met ongeveer 1.000 deelnemers, waarvan ruim 200 uit Nederland. Harry Hillen speelde een thuiswedstrijd als voorzitter. De vorm die het congres moest krijgen was al vastgesteld en goedgekeurd tijdens de oprichtingsvergadering van de EFIM in Parijs. Hierna hebben EFIM-congressen plaatsgevonden in Florence (1999), Edinburgh (2001), Berlijn (2003), Parijs (2005), Lissabon (2007), Rome (2008), Istanbul (2009), Athene (2011) en Madrid (2012). In 2010 kon het congres in Stockholm helaas niet door gaan door de benarde

De huidige vier NIV-leden in EFIM, van links naar rechts: Frank Bosch, Harry van Hulsteijn, Mark Kramer en Jan Willem Elte

interne geneeskunde

4 · 2012

19

dezelfde als die van de AEMI(E), maar kenden twee belangrijke toevoegingen: (i) de overgang naar het Engels als voertaal en (ii) een gemakkelijke toegang voor iedere (junior-) internist in Europa, zonder ballotage. De jeugd was zijn tijd dus ver vooruit! In 1983 nam Jan Willem Elte het voorzitterschap over en vanaf 1985 had de Young AEMI(E) een eigen sessie tijdens de tweejaarlijkse AEMI(E)-congressen. Daarnaast organiseerde de Young AEMI(E) zelf een aantal goed bezochte ‘Eurotherapeutics congressen’. Na 13 jaar ging in 1991 de Young AEMI(E) weer op in de AEMI. Vanuit de (ex-)deelnemers van de summer en winter school en de ESIM is een initiatief ontstaan om een netwerk van art-assistenten en jonge klaren op te richten, genaamd de Young Internists (YI). De YI is onderdeel van de EFIM, met een eigen bestuur en ‘assemblee’. Zoals je mag verwachten van de jonge generatie, wordt er veel gebruikgemaakt van internet en social media. Ze zijn via hun bestuur vertegenwoordigd in alle EFIM-gremia. Tijdens het jaarlijkse EFIM-congres hebben

de YI hun eigen, uiterst interactieve, bijeenkomsten. Vanuit Nederland hebben vooral Monique Slee-Valentijn en Carolien Beukhof grote bijdragen geleverd.

Andere activiteiten op Europees niveau Er zijn in de loop der jaren tal van activiteiten ontwikkeld binnen de EFIM, waarvan enkele genoemd zullen worden. Allereerst de werkgroep The EFIM Working Group on Professional Issues in Internal Medicine. Deze werkgroep is in het leven geroepen om de positionering van de internist en de interne geneeskunde binnen Europa te definiëren. Hierbij ging het vooral om de ethische en politieke kwesties die de interne geneeskunde aangaan. Dit heeft geleid tot twee belangrijke strategische rapporten: (i) Political issues in Internal Medicine in Europe: a position paper, uit 2005, onder leiding van de Zwitser Werner Bauer en (ii) Internal Medicine in Europe: how to cope with the future? uit 2010, onder leiding van Mark Kramer. In de komende jaren zullen meer rapporten volgen.

Verkorte productinfomatie GALVUS 50 mg tabletten. Samenstelling: Tabletten met 50 mg vildagliptine. Indicaties: vildagliptine is geïndiceerd voor de behandeling van type 2-diabetes mellitus bij volwassenen: Als monotherapie: – bij patiënten met onvoldoende controle door alleen dieet en beweging en bij patiënten waarbij metformine ongeschikt is vanwege contra-indicaties of intolerantie. Als tweevoudige therapie in combinatie met: – metformine, bij patiënten met onvoldoende controle van de glucosespiegel ondanks de maximaal verdraagbare dosering van monotherapie met metformine, – een sulfonylureumderivaat, bij patiënten met onvoldoende controle van de glucosespiegel ondanks de maximaal verdraagbare dosering van een sulfonylureumderivaat en bij wie metformine niet geschikt is vanwege contra-indicaties of intolerantie, – een thiazolidinedione, bij patiënten met onvoldoende controle van de glucosespiegel en bij wie het gebruik van een thiazolidinedione geschikt is. Dosering: ij gebruik als monotherapie of als tweevoudige combinatie met metformine of een thiazolidinedione is de aanbevolen dagdosering 100 mg vildagliptine, toegediend in twee doseringen (50 mg ‘s morgens en 50 mg ‘s avonds). Bij gebruik als tweevoudige combinatie met een sulfonylureumderivaat is de aanbevolen dosering 50 mg vildagliptine eenmaal daags die ‘s morgens wordt ingenomen. Doseringen hoger dan 100 mg worden niet aanbevolen. Als een dosis van Galvus wordt gemist, moet deze zodra de patiënt eraan denkt worden ingenomen. Een dubbele dosis mag niet worden ingenomen op dezelfde dag. Niet aanbevolen bij kinderen en adolescenten (<18 jaar). Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzaam bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen/ voorzorgsmaatregelen: Galvus is geen vervanger van insuline en mag niet worden gebruikt bij patiënten met type 1-diabetes of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. Bij patiënten met een matige of ernstige nierfunctiestoornis of met end-stage renal disease (ESRD), is de aanbevolen dosis van Galvus 50 mg eenmaal daags. De ervaring bij patiënten met ESRD die hemodialyse ondergaan, is beperkt. Daarom dient Galvus bij deze patiënten met voorzichtigheid te worden gebruikt. Zeldzame gevallen van leverdisfunctie (o.a. hepatitis) zijn gemeld. Galvus mag niet worden gebruikt bij patiënten met leverfunctiestoornissen. Leverfunctietesten dienen uitgevoerd te worden voordat de behandeling met Galvus wordt gestart om de uitgangswaarden van de patiënt te kunnen bepalen. De leverfunctie moet gevolgd worden tijdens de behandeling, met een interval van 3 maanden gedurende het eerste jaar en daarna periodiek. Bij patiënten die een verhoging van de transaminasespiegels ontwikkelen, dient onder medische controle een tweede leverfunctietest te worden uitgevoerd om het resultaat te bevestigen en de leverfunctie dient hierna regelmatig te worden getest totdat de afwijking(en) weer het normale niveau heeft (hebben) bereikt. Indien een aspartaataminotransferase (AST) of alanineaminotransferase (ALT)-verhoging van driemaal de bovengrens van de normaalwaarde (ULN) of hoger aanhoudt, wordt aanbevolen de behandeling met Galvus stop te zetten. Na het stoppen van de behandeling met Galvus en LFT-normalisatie mag de behandeling niet herstart worden. Gebruik bij patiënten met NYHA functionele klasse III IV wordt ontraden. Controle op huidaandoeningen, zoals blaasvorming of ulceraties, wordt aanbevolen, in lijn met de standaard zorg voor diabetische patiënten. De tabletten bevatten lactose. Mag niet gebruikt worden tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding. Patiënten die last van duizeligheid hebben, dienen van autorijden of het bedienen van machines af te zien. Interacties: Het is onbekend of vildagliptine interacties vertoont met digoxine en warfarine in de doelgroep. De hypoglykemische werking van vildagliptine kan verminderd worden door bepaalde actieve bestanddelen waaronder thiaziden, corticosteroïden, schildkliermiddelen en sympathicomimetica. Bijwerkingen: Zeldzame gevallen van leverdisfunctie (waaronder hepatitis) zijn gemeld. Zeldzame gevallen van angioedeem zijn gemeld, maar een hoger percentage gevallen werd gemeld wanneer vildagliptine gecombineerd werd met een ACE remmer. Hypoglykemie kwam voor bij patiënten met tweevoudige therapie met metformine, een sulfonylureumderivaat of thiazolidinedione. In gecontroleerde monotherapieonderzoeken zijn ALT- of AST-verhogingen > 3x ULN gemeld. Bijwerkingen gemeld bij patiënten die behandeld werden met Galvus 100 mg per dag in combinatie met metformine: Vaak: hypoglykemie, tremor, hoofdpijn, duizeligheid en misselijkheid. Soms: vermoeidheid. Bijwerkingen gemeld bij patiënten die behandeld werden met Galvus 50 mg in combinatie met een sulfonylureumderivaat: Vaak: hypoglykemie, tremor, hoofdpijn, duizeligheid en asthenie. Soms: constipatie. Zeer zelden: nasofaryngitis. Bijwerkingen gemeld bij patiënten die behandeld werden met Galvus 100 mg per dag in combinatie met een thiazolidinedione: Vaak: gewichtstoename en perifeer oedeem. Soms: hypoglykemie, hoofdpijn en asthenie. Bijwerkingen gemeld bij patiënten die behandeld werden met Galvus 100 mg per dag als monotherapie: Vaak: duizeligheid. Soms: hypoglykemie, hoofdpijn, perifeer oedeem, constipatie en artralgie, Zeer zelden: ontsteking van de bovenste luchtwegen, nasofaryngitis. Afleverstatus: U.R. Verpakking en prijs: Zie Z-Index Vergoeding: Volledig vergoed. Datering Samenvatting van de Productkenmerken: juli 2012. Raadpleeg voor de volledige informatie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken. Te verkrijgen bij Novartis Pharma, Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782111, of via www.novartis.nl Verkorte productinfomatie EUCREAS 50 mg/850 mg, 50 mg/1000 mg tabletten. Samenstelling: Tabletten met 50 mg vildagliptine en met resp. 850 of 1000 mg metforminehydrochloride. Indicaties: behandeling van volwassen patiënten met type 2-diabetes mellitus bij wie onvoldoende glykemische controle wordt verkregen met oraal metformine alleen met de maximaal verdraagbare dosis of die al behandeld worden met de combinatie vildagliptine en metformine als afzonderlijke tabletten. Dosering: Afhankelijk van de huidige dosis metformine, kan gestart worden met de tabletsterkte 50 mg/850 mg of 50 mg/1000 mg tweemaal daags, één tablet ‘s ochtends en de andere ‘s avonds. De aanbevolen dagelijkse dosis is 100 mg vildagliptine plus 2000 mg metforminehydrochloride. Doseringen hoger dan 100 mg vildagliptine worden niet aanbevolen. Inname tijdens of onmiddellijk na de maaltijd kan de gastrointestinale symptomen geassocieerd met metformine verminderen. Nierfunctiestoornis: Mag niet worden gebruikt bij patiënten met een creatinineklaring < 60 ml/min. Leverfunctiestoornis: Mag niet worden gebruikt bij patiënten met een leverfunctiestoornis, waaronder patiënten met een alanineaminotransferase (ALT) of aspartaataminotransferase (AST) > 3x de bovengrens van de normaalwaarde (ULN) voorafgaand aan de behandeling. Niet aanbevolen bij kinderen en adolescenten (< 18 jaar). Ouderen (≥ 65 jaar): Het wordt aangeraden om bij ouderen die Eucreas innemen de nierfunctie regelmatig te controleren. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of één van de hulpstoffen; diabetische ketoacidose of precoma diabeticum; nierfalen of nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 60 ml/min); acute aandoeningen die de nierfunctie kunnen aantasten; acute of chronische ziekten die weefselhypoxie kunnen veroorzaken; leverfunctiestoornissen; acute alcoholvergiftiging, alcoholisme; borstvoeding. Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: Dient niet gebruikt te worden bij type 1-diabetes mellitus. Risico op melkzuuracidose en op hypoglykemie. Nierfunctiestoornissen: Regelmatige monitoring van de nierfunctie dient plaats te vinden. Extra voorzichtigheid is geboden in die gevallen waar de nierfunctie gestoord zou kunnen raken. Leverfunctiestoornissen: Patiënten met leverfunctiestoornissen, waaronder patiënten met ALT of AST > 3x ULN voorafgaand aan de behandeling, mogen niet met Eucreas behandeld worden. Leverenzymcontrole. Zeldzame gevallen van leverdisfunctie (waaronder hepatitis) zijn gemeld met vildagliptine. Leverfunctietests (LFTs) dienen uitgevoerd te worden voordat met de behandeling wordt gestart om de uitgangswaarde van de patiënt te bepalen. De leverfunctie moet gevolgd worden tijdens de behandeling, met een interval van drie maanden, gedurende het eerste jaar en periodiek daarna. Patiënten die geelzucht of andere tekenen die kunnen wijzen op leverdisfunctie ontwikkelen, dienen de behandeling met Eucreas te staken. Na het stoppen van de behandeling met Eucreas en LFT-normalisatie mag de behandeling met Eucreas niet herstart worden. Mag niet gebruikt worden tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding. Patiënten die last van duizeligheid hebben, dienen van autorijden of het bedienen van machines af te zien. Interacties: Vildagliptine geeft een lage kans op geneesmiddelinteracties. Geen klinisch relevante interacties met andere orale antidiabetica (pioglitazon, metformine en glyburide), digoxine, warfarine, amlodipine, ramipril, valsartan en simvastatine. Metformine: Interacties met kationische actieve bestanddelen die worden geëlimineerd door renale tubulaire secretie kunnen optreden. Gebruik van alcohol en van alcoholhoudende geneesmiddelen moet vermeden worden. Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen kan leiden tot nierfalen, resulterend in accumulatie van metformine en een risico op melkzuuracidose. Indien nodig moet de dosis van Eucreas worden aangepast indien gegeven in combinatie met glucocorticoïden, bèta-2-agonisten, diuretica en ACE-remmers. Bijwerkingen: Zeldzame gevallen van leverdysfunctie (waaronder hepatitis) en van angio-oedeem zijn gemeld met vildagliptine. In gecontroleerde monotherapieonderzoeken en add-on therapieonderzoeken zijn ALTof AST-verhogingen > 3x ULN gemeld. Vildagliptine monotherapie: Vaak: duizeligheid. Soms: hypoglykemie, hoofdpijn, perifeer oedeem, constipatie, artralgie. Zeer zelden: infectie van de bovenste luchtwegen, nasofaryngitis. Metformine: Zeer vaak: misselijkheid, braken, diarree, buikpijn en verlies van eetlust. Vaak: metaalachtige smaak. Zeer zelden: daling van vitamine B12-absorptie en melkzuuracidose, huidreacties, zoals erytheem, pruritus, urticaria, abnormale leverfunctietest of hepatitis. Combinatie: Vaak: tremor, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, hypoglykemie. Soms: vermoeidheid. Frequentie niet bekend: urticaria, pancreatitis. Afleverstatus: U.R. Verpakking en prijs: Zie Z-Index Vergoeding: Volledig vergoed. Datering Samenvatting van de Productkenmerken: Juli 2012. Raadpleeg voor de volledige informatie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken. Te verkrijgen bij Novartis Pharma, Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782111, of via www.novartis.nl Referenties: 1. Bosi E, Camisasca RP, Collober C, et al. Diabetes Care 2007;30:890-895. 2. Ahrén B. Expert Opin. Investig. Drugs (2006) 15(4):431-442. 3. Pscherer S, Kostev K, Rockel T, et al. Perfusion 2011;24:206-211. 4. Göke B, Hershon K, Kerr D, et al. Horm Metab Res 2008;40:892-895. 5. Lukashevich V, Schweizer A, Shao Q, et al. Diabetes Obes Metab, accepted article; doi: 10.1111/j.1463-1326.2011.01467.x 6. Ferrannini E, Fonseca V, Zinman B, et al. Diabetes Obes Metab 2009;11(2):157-166. 7. SmPC Galvus®. 8. SmPC Eucreas®.

24200165_Bijsluiter90x132mm.indd 1

20

interne geneeskunde

4 · 2012

25-10-2012 09:32

Ten tweede de werkgroep Core competences. Vanuit de European Board of Internal Medicine (EBIM), een samenwerkingsverband tussen de UEMS en EFIM, wordt gewerkt aan een Europees internistenexamen. Aan welke minimumeisen moet de Europese internist voldoen? Deze zogeheten kerncompetenties, ofwel eindtermen, zijn gedefinieerd en vastgelegd in het huisblad EJIM. Aanvullende gegevens worden binnenkort gepubliceerd. Verder zijn er nog werkgroepen die onderzoek naar zeldzame ziekten, klinisch onderzoek en uitwisseling binnen Europa stimuleren. Dit alles is te vinden op de website van de EFIM: www.efim.org.

Ten slotte.. EFIM heeft zo haar problemen gekend, maar is nu actiever dan ooit. Veel is daartoe bijgedragen door gedreven voorzitters. Recent heeft Nica Cappellini als eerste vrouwelijke voorzitter de hamer overgenomen. Haar opvolger, de zojuist verkozen presidentelect, is Frank Bosch. Vanaf 2005 is dr. J.W.F. Elte secretaris-generaal van de organisatie. De steun van de huidige en voorgaande NIV-voorzitters aan de EFIM is onontbeerlijk. Op dit moment zijn Mark Kramer en Frank Bosch onze nationale afgevaardigden binnen de Administrative Council. De nieuwe voorzitter van de UEMS, Sectie Interne Geneeskunde, is Rijk Gans. Kortom, internistisch Europa staat op de kaart en Nederland participeert nadrukkelijk; veel van onze werkwijzen en ideeën zijn terug te vinden in definitieve EFIM- en UEMS-documenten.

Meer weten? Kijk op: www.efim.org

EFIM

JNIV goes global!?

Een kijkje over de grens is daarbij onontbeerlijk. Jonge internisten over heel Europa verenigen zich als Young Internists of the European Federation of Internal Medicin (EFIM) (zie ook het artikel ‘De internist en Europa, pag. 18 e.v.). Elk land heeft zijn eigen sterke en minder sterke kanten van de opleiding. Dit inspireert ons om de opleiding in Nederland nog verder te verbeteren. Wat te denken bijvoorbeeld van een koppeling van jongste AIOS aan een oudste AIOS? Of van scholing op gebied van management, financiën en persoonlijke ontwikkeling? Een Europese standaard voor de opleiding lijkt, met alle lokale verschillen, niet realiseerbaar, hoewel de overeenkomsten groter zijn dan de verschillen. Hoe

kunnen we Europa meenemen in onze continue optimalisatie van de opleiding? De huidige opleiding tot internist biedt mogelijkheden voor stages in het buitenland. Dit leidt tot inspiratie door een andere manier van werken en opleiden en bevordert wetenschappelijke samenwerking. Recent is er vanuit de EFIM een exchangeprogramma opgestart om uitwisselingen tussen AIOS in verschillende landen te laten plaatsvinden. Een onmisbare ervaring of een ramp voor opleidingsschema’s en lokale opleiders? JNIV goes global met uitroepteken, of nog even met een vraagteken?!

Moeten we de opleiding in de toekomst aanpassen aan een Europees beleid? Kom naar de JNIV Opiniesessie tijdens de Internistendagen 2013. Laat je stem horen!

TEKST: Carolien Beukhof, Monique Slee-Valentijn – BEELD: NRC

JNIV goes global!? Moeten we onze opleiding aanpassen aan een Europese standaard, een minimumeis die is bedoeld om arbeidsmigratie mogelijk te maken? In de recente politieke discussie is dit een veelgebruikt argument om de opleiding te verkorten naar vier jaar, die veel weerstand oproept onder (aankomend) specialisten. Of kan in deze tijden van bezuiniging de opleiding tot internist inderdaad efficienter en anders worden ingericht?

interne geneeskunde

4 · 2012

21

De medicus in het theater 8

La forza del destino van Gius Een weerbarstige opera met De eerste rol voor een chirurg in de opera en meteen met een reddende La forza del destino (de kracht van het noodlot) is de 24 e opera uit de pen van Verdi (1813-1901). Zijn grootste triomfen heeft hij al gevierd met Il trovatore, La traviata en Rigoletto. Zijn andere meesterwerk, wellicht zijn opus magnum, Aïda, zou pas negen jaar na La forza het licht zien. La forza del destino is een weerbarstig werk dat in de operawereld niet meer zo vaak op het programma staat. Dit heeft waarschijnlijk ook te maken met het bijgeloof dat met deze opera gepaard gaat, waarover later meer.

TEKST: HANS ABLIJ – BEELDEN: SHUTTERSTOCK

De ontstaansgeschiedenis

22

La forza is in opdracht geschreven voor het Bolsjojtheater van Sint Petersburg onder het bewind van tsaar en later keizer Alexander II. De première vond plaats op 10 november 1862. Er is niets bekend over hoe deze première werd ontvangen. Het libretto is wederom geschreven door Verdi’s grote vriend en talenwonder Francesco Maria Piave (1810-1876). Dit was ook de laatste keer (van in totaal 10 libretto’s!) dat de componist en librettist innig met elkaar hebben samengewerkt. Piave zou ook het libretto voor Aïda (1871) leveren, maar werd getroffen door een beroerte, waardoor hij verlamd raakte en zijn spraak kwijt was. Piave stierf negen jaar later. De kosten voor de begrafenis nam Verdi voor zijn rekening. Het libretto is gebaseerd op twee werken: (i) Don Alvaro, o La Fuerza de Sino, een Spaans drama van de hand van Ángel de Saavedra, hertog van Rivas en (ii) een scène uit Wallensteins Lager van Friedrich Schiller. De hertog van Rivas was een politiek actief liberaal en moest voor zijn ideeën vluchten naar Engeland,

interne geneeskunde

4 · 2012

om aan de doodstraf te ontkomen. Na omzwervingen in Italië, Malta en Frankrijk mocht hij, na de dood van koning Ferdinand VII, in 1834 terugkeren naar zijn geboorteland Spanje. Saillant detail is dat Ferdinand in zijn jonge jaren zelf een reactionair liberaal was en gearresteerd werd na een pro-Napoleontische samenzwering. Bij zijn arrestatie was het voor hem geen bezwaar om zijn medesamenzweerders te verraden. Saavedra zou het later nog ver schoppen: ambassadeur, premier van Spanje en president van de Spaanse koninklijke academie. En tussendoor schreef hij ook nog gedichten en toneelwerken. Zijn bekendste werk, Don Alvaro, is wellicht het eerste succesvolle, romantische toneelstuk in Spanje. De romantische stroming was overgewaaid vanuit Frankrijk, als reactie op de klassieke periode en de Franse Revolutie. Dat het libretto gecombineerd is met Wallensteins legerkamp van Friedrich Schiller mag verwonderlijk worden genoemd. Hoogstwaarschijnlijk heeft dit te maken met Piave’s bewondering voor Friedrich Schiller. Want de twee stukken hebben verder niets met elkaar te maken. Verdi en Piave maakten na de première in Sint Petersburg nog enkele aanvullingen en wijzigingen in het libretto en de opera. Bij de uitvoering van deze herziene versie, in 1863 in Madrid, was de hertog van Rivas zelf aanwezig.

Het verhaal Leonore, de dochter van de markies van Calatrava, en haar geliefde Don Alvaro staan op het punt om te vluchten. Omdat de afkomst van Alvaro onduidelijk is en waarschijnlijk niet van adel, is de markies zeer gekant tegen hun verbinding. Bij het tegen-

houden van het liefdespaar door de markies wordt de laatste fataal getroffen door een kogel. Niet door een gericht schot, maar omdat Alvaro uit goede wil zijn pistool wegwerpt, waarna deze op de grond pardoes afgaat. In de consternatie die volgt, raken Leonore en Alvaro elkaar tijdens hun vlucht kwijt. Om aan de eerwraak van haar broer Don Carlos te ontkomen, verkleedt Leonore zich als man. Carlos vertelt de dorpsbewoners dat de laffe Alvaro naar Amerika is gevlucht. Leonore is kapot van verdriet: ze voelt zich schuldig aan de dood van haar vader en voelt zich verraden door Alvaro. Voor Leonore is er dus maar één oplossing en dat is nu eens niet in een klooster gaan. Nee, zij besluit tot een kluizenaarsbestaan. En passant zorgt een pater ervoor dat degene die in de buurt komt van Leonores woning en haar haar geheim wil ontfutselen, zal worden getroffen door hel en verdoemenis. Na vele jaren denkt Alvaro dat Leonore allang niet meer leeft. Alvaro is onderwijl, onder een andere naam, zeer succesvol in het Spaanse leger. Tijdens schermutselingen en oorlogshandelingen redt Alvaro het leven van een andere officier van het leger. En wat wil het toeval? Het blijkt Carlos te zijn die hij gered heeft. Ze herkennen elkaar niet, omdat ook Carlos incognito is. Er ontstaat een hechte vriendschap tussen de twee. Alvaro raakt zwaar gewond nadat hij is getroffen door een kogel. Hij denkt dat hij gaat sterven en laat al zijn bezittingen (niet meer dan een koffertje) na aan zijn goede vriend Carlos. Carlos krijgt echter argwaan en doorzoekt zijn papieren en vindt een portret van zijn zus Leonore. Een chirurg heeft ondertussen de kogel uit de borst van Alvaro verwijderd, met

seppe Verdi. bijgelovige tintjes ingreep, voor de patiënt en het noodlot groot succes. Alvaro geneest en vraagt Carlos om vergiffenis. Maar Carlos is onverbiddelijk en de vriendschapsgevoelens slaan om in blinde intense haat en wraakgevoelens. De arme Alvaro vindt de liefde en tolerantie in de wereld maar ver te zoeken. De oplossing: hij gaat wel in het klooster. Na zeven jaar wordt broeder Alvaro door de onvermurwbare Carlos gevonden in het Franciscaner klooster. In een duel heeft Alvaro Carlos dodelijk verwond. Ondertussen heeft Leonore in al die jaren als kluizenaarster haar rust nog steeds niet gevonden. Ondanks al haar religieuze oefeningen en haar solitaire bestaan brandt haar liefde voor Alvaro nog steeds onveranderd in haar hart. Plots slaat de deur van haar huisje open. Daar staat de verwilderde Alvaro, zoekend om hulp voor de dodelijk gewonde Carlos. Maar eerwraak kent geen grenzen en Carlos steekt, voordat hij zijn laatste adem uitblaast, zijn zus ter plekke neer. Ze sterft in de armen van Alvaro. Alvaro is wanhopig en stort zichzelf in de afgrond.

De vloek van La forza del destino La forza is een opera omgeven door mystieke zaken met op zijn minst bijgelovige trekjes. Het is bekend dat de beroemde tenor Franco Corelli (19212003) menigmaal zijn hand op zijn kruis hield bij het zingen van zijn rol van Don Carlos, om hem te ‘beschermen’ tegen de vloek van de opera. Luciano Pavarotti (1935-2007) vermeed zelfs om de rol van Don Alvaro überhaupt te zingen. Regisseurs vermeden tijdens de repetities om de kostuums en decorstukken aan te raken, om niet het onheil over zich af te roepen.

Op 4 maart 1960 sterft de bariton Leonard Warren (1911-1960) tijdens een uitvoering in de Metropolitan Opera in New York, na het zingen van zijn grote aria, “Morir, tremenda cosa” (“te sterven is een groots gebaar”). Hij krijgt een massale hersenbloeding en valt voorover dood op de planken. Enkele jaren geleden viel in New Jersey na het uitvoeren van de grote tenoraria “Oh, tu che in seno” plots het licht uit. Oorzaak: een stroomstoring op de belendende begraafplaats. Het geeft je te denken. Of dit de reden is dat de opera nog maar enkele keren per jaar her en der over de gehele wereld wordt uitgevoerd is de vraag. Aan de kwaliteit van de muziek ligt het in ieder geval niet. Zou Verdi hier een voorgevoel over hebben gehad? Opvallend is dat in zijn tweede versie Don Alvaro zich níet in de afgrond stort.

De chirurg en zijn bijdrage aan het noodlot In La forza is het de eerste keer in de operaliteratuur dat een chirurg wordt opgevoerd. En wat voor rol! Niet zomaar en passant of als schertsfiguur. Niet als charlatan of buffone, zoals in de eerdere afleveringen. Nee, een dokter die daadwerkelijk een reddende ingreep verricht. Hij redt het leven van Don Alvaro. Met zijn kundigheid verwijdert hij de kogel uit het lichaam van de Alvaro en voorkomt daarmee fatale bloedingen en infecties. Hiermee voorkomt hij ook het einde van de opera. Maar hij zorgt, ongewild, ook dat het noodlot kan toeslaan. Een complicatie van de ingreep kun je het niet noemen, maar op zijn minst wel een complicerende factor. Want als hij er niet was geweest, was Alvaro zeker overleden aan zijn ver-

Guiseppe Verdi (1813-1901)

wondingen. De grootmoedige en edelmoedige Alvaro, het archetype van de romanticus à la Lord Byron (die voor zijn strijd met de Grieken tegen de Ottomanen zijn leven gaf). En dan was de zaak afgedaan. Of niet? Had Carlos dan in zijn spullen gesnuffeld en het portret van zijn zus alsnog gevonden? En zo ja, was eerwraak dan nog steeds een halszaak geweest voor hem, nu Alvaro dood was? Of had hij zijn zus kunnen vergeven? Allemaal stof voor een nieuw libretto, maar daar is het niet van gekomen. Alle eer voor de chirurg. Zijn debuut in de wereld van de opera heeft een romantisch verhaal vol zelfopoffering opgeleverd. De chirurg als redder van het noodlot. Volgende aflevering: Les contes d’Hoffmann van Jacques Offenbach (1881).

interne geneeskunde

4 · 2012

23

Medisch nieuws

HEMATOLOGIE Veneuze en arteriële trombose Decennialang werd gedacht dat veneuze en arteriële trombose, vanwege verschillen in de ontwikkeling van de stolsels en de risicofactoren, verschillende ziektes zijn. Promovenda Inge van Schouwenburg van het UMCG beschrijft in haar proefschrift de relatie tussen beide varianten. Mensen die trombose ontwikkelen in een ader, hebben in het jaar daarop een driemaal hogere kans op trombose in een slagader. Hoewel de stolsels op verschillende manieren ontstaan, bestaat er een aantal gezamenlijke risicofactoren zoals overgewicht, eiwit in de urine en afwijkingen in de hoeveelheid stollingsfactoren. Volgens Van Schouwenburg leidt goede screening op specifieke risicofactoren voor arteriële trombose, bij patiënten die een veneuze trombose hebben doorgemaakt, tot betere preventie. UMCG, 14 november 2012

NEFROLOGIE Tolvaptan bij ADPKD Tolvaptan, een experimenteel middel tegen de auto­ somaal dominante polycysteuze nierziekte ADPKD reduceert de groei van niercysten en verkleint het risico op een verminderende nierfunctie en nierpijn. Dit blijkt uit een grote internationale studie waarvan de resultaten zijn gepresenteerd op het jaarcongres van de American Society of Nephrology. De uitkomsten van het onderzoek werden begin november gepubliceerd in New England Journal of Medicine. De Nederlandse deelname aan deze studie werd gecoördineerd door dr. Ron Gansevoort van het UMC Groningen. Gedurende drie jaar zijn in totaal 1445 patiënten gevolgd. Ten opzichte van placebo was de groei van het totale niervolume duidelijk kleiner na behandeling met tolvaptan (respectievelijk 5,51% per jaar versus 2,80% per jaar). Volgens de betrokken artsen spelen de uitkomsten van deze studie een belangrijke rol in de registratieprocedure voor goedkeuring van tolvaptan. De uitkomst wordt in 2013 verwacht. UMCG, 5 november 2012

MEDISCHE ONCOLOGIE ARTFORCE In september startte in het Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek (NKI-AVL) Ziekenhuis de ARTFORCE-studie voor patiënten met hoofd-halskanker. Waar normaal gesproken de hele tumor dezelfde bestralingsdosis krijgt, is het AVL nu in staat om de bestralings­ behandeling aan de activiteit binnen de tumor aan te passen. Voor het bepalen van deze activiteit wordt gebruikgemaakt van MRI- en PET-CT-scans. Met behulp van een CT-scanner op het bestralingstoestel wordt tijdens de behandeling gecontroleerd of de dosis op de juiste plek terechtkomt en hoe de tumor reageert op de behandeling. De ARTFORCE-studie is een internationale studie en onderdeel van een groter Europees onderzoeksproject. NKI-AVL, 24 september 2012

ALGEMEEN/TECHNIEK Eerste PET-MRI-scanner Het VUmc beschikt sinds oktober als eerste ziekenhuis in Nederland over een PET-MRI-scanner en gaat onderzoeken of met deze door Philips ontwikkelde scanner de effectiviteit van een medicamenteuze behandeling sneller kan worden aangetoond. Het VUmc zet de nieuwe Ingenuity TF (Time-of-Flight) PET-MRI-scanner ook in voor onderzoek naar efficiënte en kosteneffectieve ontwikkeling van nieuwe medicijnen. De PET-MRI is daarnaast minder belastend voor de patiënt, omdat twee scans binnen één sessie plaatsvinden. Prof. dr. Guus van Dongen, projectleider van het VUmc Imaging Center Amsterdam: “We verwachten van de PET-MRI-techniek revolutionaire resultaten: therapie op maat komt binnen bereik.” VUmc, 16 oktober 2012

INTENSIVE CARE Verbetering IC-therapie prematuren Op intensivecareafdelingen voor prematuren bestaat veel variatie bij de toediening van zuurstof, voeding en medicatie. Dat is potentieel gevaarlijk en kan zeker beter, volgens promovenda Anne van der Eijk. Zij

24

interne geneeskunde

4 · 2012

Boceprevir plus raltegravir bij co-infectie HCV en hiv

onderzocht op een NICU in het Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam de behandeling van 12 patiënten gedurende 72 uur. Het betrof baby’s met een zwangerschapsduur < 28 weken en een gewicht < 1 kilo. Het doel was om wetmatigheden in de behandeling te ontdekken, zodat de effecten van zuurstoftoediening beter kunnen worden voorspeld. Van der Eijk keek daarnaast ook naar IV-toediening van voeding, medicatie en vloeistoffen. Van der Eijk: ‘Hoewel vaak wordt gedacht dat de IV-vloeistoffen met een constante, voorgeprogrammeerde snelheid worden toegediend, is gebleken dat het toegediende volume varieert, met mogelijk ernstige gevolgen.’ Om een meer gestandaardiseerde en veiliger toediening van zuurstof- en IV-therapie te bereiken, zouden zowel veranderingen in cultuur, inclusief scholing, als technische verbeteringen kunnen helpen, stelt Van der Eijk. TU Delft, 24 september 2012

OUDERENGENEESKUNDE Wiskunde bij Alzheimer In plaats van individuele hersenstructuren, onderzocht promovendus Willem de Haan netwerken in de hersenen van Alzheimerpatiënten. Hoe efficiënt communiceren hersencellen, en op welke manier verandert dit bij de ziekte van Alzheimer? Voor het in kaart brengen van de netwerken maakte De Haan gebruik van EEG en MEG. Hij registreerde de hersenactiviteit van zowel Alzheimerpatiënten als gezonde vrijwilligers. Vervolgens paste hij concepten uit de netwerktheorie toe, een wiskundige theorie die zich richt op de structuur en functie van netwerken, om de gevonden verschillen te interpreteren. Volgens De Haan raakt de communicatie tussen hersengebieden bij Alzheimerpatiënten steeds verder verstoord met toenemende ernst van de ziekte. De manier waarop de communicatie is verstoord blijkt bij Alzheimer anders dan bij andere vormen van dementie. Dat betekent dat het meten van deze verstoringen kan helpen bij het stellen van de diagnose. Het proefschrift is dan ook een pleidooi om onderzoek naar Alzheimer te richten op de rol van activiteit en communicatie in het brein. VUmc, 1 november 2012

De combinatie van de nieuwe hepatitis C-proteaseremmer boceprevir en de hiv-integraseremmer raltegravir kan veilig worden toegepast bij patiënten met een co-infectie van hepatitis C (HCV) en hiv. Dat blijkt uit interactieonderzoek van ziekenhuisapotheker Klaartje de Kanter aan het UMC St Radboud in Nijmegen. In een gerandomiseerde open-label fase-I-studie werden 24 gezonde vrijwilligers behandeld ofwel met boceprevir 800 mg gedurende 10 dagen, plus een eenmalige dosis raltegravir 400 mg op dag 10. Hierna volgde een wash-outperiode plus een dosis raltegravir 400 mg op dag 38. De andere groep kreeg dezelfde behandeling waarbij echter de volgorde van de middelen werd omgekeerd. Vervolgens werden de spiegels van beide middelen vergeleken met de spiegels na eenmalige toediening van raltegravir bij dezelfde proefpersonen. De Kanter concludeert dat boceprevir geen invloed heeft op de farmacokinetiek van raltegravir. Dit maakt raltegravir geschikt voor combinatie met boceprevir-bevattende HCV-behandeling. Vervolgonderzoek bij patiënten met een HCV/hiv co-infectie loopt. Clin Infect Dis, 21 september 2012 [Epub] & PW, 04 oktober 2012

Medisch nieuws

INFECTIEZIEKTEN

REUMATOLOGIE/ VASCULAIRE GENEESKUNDE Tromboserisico bij RA-patiënten Uit een Zweedse prospectieve cohortstudie onder 37.856 patiënten met reumatoïde artritis (RA) en 169.921 gematchte controles blijkt dat patiënten met RA een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een veneuze trombo-embolie (VTE) in vergelijking met de algemene populatie (5,9 vs. 2,8%, p < 0,001). Dit risico is stabiel gedurende de eerste 10 jaar na diagnose. Hoewel zieken­ huisopname een aanvullende risicofactor is voor een VTE, blijkt dat risico echter niet groter bij RA-patiënten ten opzichte van de algemene bevolking (11,8 vs. 13,1%). JAMA, 3 oktober 2012 [Epub]

interne geneeskunde

4 · 2012

25

Column

HeinSmulders Yvo Visser

Clever(s) Hans Clevers is de nieuwe baas van de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen en daarmee onze nationale chef wijsheid. Hij is me opgevallen vanwege zijn visie op talent scouting, die hij eens in een interview uit de doeken deed. Gevraagd naar hoe hij in zijn vorige functie als directeur van het vermaarde Hubrechtinstituut in sollicitanten talentvolle onderzoekers herkende, zei hij dat ze in ieder geval tijdens hun studie niet te hoge cijfers moesten hebben gehaald. Ik herinner me zijn betoog ongeveer als volgt: degenen die vooral negens en tienen halen zijn vaak fantasieloos, twijfelen weinig aan de studiestof en geloven in absolute waarheden. Het rotsvaste vertrouwen dat wat ze lezen waar is, doet de studiestof beter beklijven, wat leidt tot hoge examenscores. De studenten van zevens en af en toe een acht zijn meer relativerend, minder dogmatisch en ontwikkelen daardoor makkelijker originele gedachten. Matige prestaties, maar vaker buitengewoon. Geldt dat voor studenten geneeskunde ook? Er waren er wel een paar die qua cijfers far beyond my league waren. De meesten woonden bij hun ouders, aten boterhammen met kaas en waren zo onvoorwaardelijk vriendelijk dat je er agressieve impulsen van kreeg. Met deze clevere kraaknoch-smaak-collega’s viel ook weinig plezier te beleven, wat volgens mij eveneens voor henzelf gold. Ingebouwde antabus. Weinig passie. Vooraan gezeten tijdens de colleges, vooral die van Interne geneeskunde hadden ze, eer ik de slaap uit mijn ogen had gewreven, al drie diagnoses gesteld. Was dit vak voor een middenmoter als ik, back bencher, wel weggelegd? Wat is er geworden van deze Eeuwige Maagden van de Eerste Rij? Van enkelen weet ik het. Het zijn geen aansprekende figuren geworden. Of het goede dokters zijn, weet ik niet, maar het zijn niet de mensen die de koers bepalen, laat staan verleggen. De meesten werden trouwens wel internist… Clevers heeft volgens mij helemaal gelijk. Die’ high scores’ bieden niet alleen geen enkele garantie, ze vormen in feite een verdachte omstandigheid. Dat geldt ook, misschien wel vooral, in ons vak. Het is allemaal niet evidence-based, maar je voelt dat het klopt, nietwaar?

26

interne geneeskunde

4 · 2012

SP I EC A LE JN -U IV G IT E AV

interne geneeskunde Nummer 1 Jaargang 1 december 2012

Magazine voor de internist in opleiding

De JNIV in beeld Wie vertegenwoordigen jong internistisch Nederland?

Nederlandse Internisten Vereniging

AIOS in deeltijd Remy Bemelmans en Lot Devriese Promoveren Voor, tijdens of na de opleiding?

JNIV-ers met bijzondere talenten Janneke Cox op de planken tijdens Internistendagen Geert Cirkel roeit sinds zijn 15e jaar

Kracht in diversiteit.

JNIV  goes  Social  Media    

www.jniv.nl   Facebook  -­‐  LinkedIn  

Als AIOS ben je bij de NIV automatisch lid van de Juniorafdeling. Maar wie vertegenwoordigen nu eigenlijk de AIOS en welke activiteiten organiseren zij? Op pagina 4 en 5 stellen zij zich voor.

Werken6 AIOS en een gezin; hoe is de balans? Remy Bemelmans en Lot Devriese kozen ervoor om parttime te gaan werken

De eerste honderd dagen van …  Marijn Smits , arts-assistent in opleiding in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch

De golden rules van de JNIV 12

Promoveren vóór, tijdens of ná de opleiding? Wat is wijsheid?

JNIV goes global!?

8

10

JNIV-ers met bijzonder talenten 18 Janneke Cox stond op de planken tijdens de Internistendagen. Geert Cirkel is Olympisch roeier.

InHoud

DE JNIV-vertegen­ woordigers in beeld4

Kijken in de ziel  15 Hanneke van Laarhoven en Coen Verbraak blikken terug op de televisieserie Kijken in de ziel, waarin twaalf artsen aan het woord kwamen

Hora est Drie proefschriften uitgelicht

21

JNVI-Kennisquiz21 Ondenkbaar in Nederland? Column van Eva de Jongh

22

Kijk op pag. 21 van het reguliere nummer

interne geneeskunde

4 · 2012

SPECIALE JNIV-UITGAVE

1

Van de voorzitter

Spiegeltje, spiegeltje aan de wand. Wie vormt jong internistisch Nederland? Dit kantelnummer van Interne Geneeskunde is bedoeld om AIOS herkenning en houvast te geven, wanneer ze lezen over het eerste dienstblok of de combinatie werk en gezin. Maar niet alleen weerspiegelt dit magazine het leven van de AIOS, ook wordt er gereflecteerd op de opleidingsgroep als geheel. De ‘mooiste van het land’ verdient via de Opleidingsprijs 2013 een vereeuwiging van hun vakgroep middels een fotosessie (en een geldprijs, mocht je nog over de streep getrokken moeten worden om jouw ziekenhuis te nomineren). Door elkaar een spiegel voor te houden, zijn we in ons professionele leven altijd op zoek naar nieuwe inzichten. De arts als professional is recent prachtig geportretteerd door Coen Verbraak in het televisie programma Kijken in de ziel. Nu is het tijd voor het spiegelen der zielen en vragen wij de voormalig geïnterviewde internist Hanneke van Laarhoven om voormalig interviewer Coen Verbraak eens diep in de ziel te kijken.

ONLINE  

Een spiegelbeeld is het resultaat van reflectie van licht. Reflectie is een onder­ belichte competentie in het huidige opleidingsplan. Zelfreflectie is essentieel om te verkennen waar je eigen talenten liggen. Maar wie te lang in de spiegel staart, beslaat het glas met zijn eigen adem! Dan wordt het tijd met je vinger een gezichtje te tekenen en hardop te lachen. Een beetje meer zelfspot. Er zou best wat meer gelachen mogen worden onder internisten. Het jaarlijkse cabaret vormt de perfecte uiting hiervan. Dan blijken internisten precies in staat te zijn hun eigen eigenaardigheden uit te vergroten. Ik kijk al uit naar de performance van Rotterdam tijdens de komende Internistendagen. Voor de JNIV staat in 2013 Europa centraal. Dat ook politieke partijen een (ongefundeerde!) rol zien voor Europa als het aankomt op opleidingsduur is de afgelopen zomer pijnlijk duidelijk geworden. Ik hoef jullie, na al de ophef, niet meer uit te leggen dat deze Europese minimumnorm is gebaseerd op een richtlijn van voor mijn geboortejaar. Tijdens de JNIV Conferentie op 25 januari a.s. zal er ook aandacht zijn voor Europa. Daarnaast lees je ook tips en tricks voor buitenlandse stages zoals die van bestuursgenoot Eva de Jongh. Daarvan gaat je vitamine-D-spiegel in ieder geval omhoog! Tot slot; nog een vraag over de oogspiegel: zou fundoscopie een algemene vaardigheid van iedere internist moeten zijn? Monique Slee-Valentijn, Voorzitter JNIV

colofon

www.jniv.nl  

Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 3e jaargang, nummer 4, december 2012

Vormgeving en DTP: HGPDESiGN Alphen aan den Rijn

Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Marina KapteynBrus

Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn

Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl

ISSN 2211-100X © NIV, 2012 Website NIV: www.internisten.nl

interne geneeskunde

4 · 2012

SPECIALE JNIV-UITGAVE

3

EVEN VOORSTELLEN

MAAK KENNIS MET DE JNIV De belangen van AIOS (Artsen In Opleiding tot Specialist) worden binnen de Nederlandse Internisten Vereniging door de Juniorafdeling (JNIV) behartigd. Als AIOS ben je bij de NIV automatisch lid van de Juniorafdeling. Deze afdeling heeft haar eigen bestuur, dat ongeveer eens per maand vergadert. Deels worden hier zaken behandeld die ook bij het NIV-bestuur aan de orde komen, zij het belicht vanuit de optiek van de AIOS. Voorts worden speciaal aan de AIOSgerelateerde problemen besproken. Maar WIE vertegenwoordigen nu eigenlijk de AIOS en WELKE activiteiten organiseren zij? Zij stellen zich graag voor.

Naam: Anne Els van de Logt Jaar: 4 Differentiatie: nefrologie Regio: UMC St Radboud Aantal LinkedIn-connecties: 91 Portefeuille: Magazine, LOIG, Conferentie, JNIV-cup Mijn naam is Anne-Els van de Logt, vierdejaars AIOS in het UMC St Radboud. Volgend jaar begin ik aan mijn differentiatie binnen de nefrologie. Sinds het begin van mijn derde jaar ben ik actief binnen de JNIV. Als redactielid van het magazine was ik erg verheugd dat wij een speciale JNIV-editie in het magazine mochten invullen! Samen met mijn enthousiaste medebestuursleden zijn we er in geslaagd om een mooi resultaat neer te zetten. Daarnaast hoop ik ervoor te zorgen dat de ‘Landelijke opleidingsdag van de interne geneeskunde’ en de JNIV-conferentie, met dit jaar als thema ‘Over de grens’, wederom een succes zullen zijn! Mijn vrije tijd breng ik graag door met vrienden, hardlopen, tennissen of beachvolleyballen in de zomer.

Naam: Monique Slee-Valentijn Jaar: 6 Differentiatie: ouderengeneeskunde Regio: LUMC/VUmc Aantal LinkedIn-connecties: 347 Portefeuille: Voorzitter, Concilium, EFIM

TEKSTEN EN BEELDEN: JNIV

Ik ben Monique Slee-Valentijn, zesdejaars AIOS InterneOuderengeneeskunde en sinds mijn tweede jaar actief bij de JNIV. Na verschillende commissies en een positie in het Concilium, ben ik sinds 2011 voorzitter van dit inspirerende en hardwerkende bestuur, wat een groot voorrecht is! Daarnaast zet ik mij momenteel in voor de volgende versie van het Opleidingsplan en voor de Young Internists of Europe. Binnen de Sectie Ouderengeneeskunde ben ik de vertegenwoordiger van de JNIV en maak ik mij hard voor het inwinnen van populariteit voor deze differentiatie omdat het volgens mij de mooiste en puurste vorm van interne geneeskunde is! Ik deel mijn hoofdkussen met de leukste internist en samen hebben wij een dochter en twee zonen.

4

Naam: Eva de Jongh Jaar: 4 Differentiatie: – Regio: VUmc Aantal LinkedIn-connecties: 61 Portefeuille: Vice-voorzitter, Concilium, Ex-secretaris Ik ben Eva de Jongh, 29 jaar en vierdejaars AIOS Interne Geneeskunde met als differentiatie hematologie. Na de studententijd in Groningen ging er voor mij niets boven Amsterdam, waar ik onder meer graag kennisneem van het culturele aanbod in al haar facetten. Mijn bestuurlijke ambities kregen enkele jaren geleden vorm met toetreding tot het

SPECIALE JNIV-UITGAVE

interne geneeskunde

4 · 2012

JNIV-bestuur. Als lid van het Concilium en nu als vice-voorzitter poog ik mij bezig te houden met de continue verbetering van de opleiding, de positie én onderlinge saamhorigheid van AIOS Interne Geneeskunde in Nederland en Europa.

Naam: Kim Bunthof Jaar: 3 Differentiatie: – Regio: UMC St Radboud Aantal LinkedIn-connecties: 93 Portefeuille: Conferentie, Internistendagen, Kwaliteit Ik ben Kim Bunthof, derdejaars AIOS Interne Geneeskunde in Nijmegen. Momenteel werk ik in het Canisius- Wilhelmina Ziekenhuis. Binnen het JNIV-bestuur heb ik de afgelopen twee jaar met veel plezier de jaarlijkse JNIV-conferentie georganiseerd. Ook dit jaar ben ik hierbij betrokken en het belooft weer een mooie dag te worden! Verder heb ik het genoegen mee te denken over de Internistendagen en heb ik sinds kort zitting in de commissie Kwaliteit van de NIV. Hierin wil ik me inzetten voor meer aandacht in de opleiding voor diverse aspecten, die te maken hebben met de kwaliteit van zorg als patiëntveiligheid, organisatie van zorg en doelmatigheid. 

Naam: Claire den Hoedt Jaar: 1 Differentiatie: – Regio: EMC Aantal LinkedIn-connecties: 9 Portefeuille: –

Ik ben Claire den Hoedt, eerstejaars AIOS Interne Geneeskunde. Vanaf het begin van mijn opleiding ben ik betrokken bij het JNIV-bestuur. Eind november zal ik mijn proefschrift, dat over hemodialyse en hemodiafiltratie gaat, verdedigen. Ik ben nu alleen op de achtergrond betrokken bij de organisatie van de JNIV-conferentie. De komende jaren zullen er andere commissies gaan volgen!

Naam: Roderick Tummers-de Lind van Wijngaarden Jaar: 2 Differentiatie: – Regio: MUMC Aantal LinkedIn-connecties: 0 Portefeuille: Forum Visitatorum Ik ben Roderick Tummers-de Lind van Wijngaarden, tweedejaars AIOS Interne Geneeskunde in het AZM (MUMC+). Ik ben sinds mijn eerste jaar actief bij de JNIV betrokken. Daarnaast heb ik zitting in het Forum Visitatorum, een commissie van de NIV die belast is met de kwaliteitsvisitaties. Ik ben getrouwd en mijn vrouw en ik verwachten in het nieuwe jaar ons eerste kindje.

Naam: Suthesh Sivapalaratnam Jaar: 1 Differentiatie: – Regio: AMC Aantal LinkedIn-connecties: 500+ Portefeuille: PR, Social media, Magazine

Ik ben Suthesh Sivapalaratnam, 30 jaar en eerstejaars opleidingsassistent. Mijn geneeskundestudie en promotie waren allebei in het AMC. Na een jaar Tergooi ben ik er nu een jaar tussenuit en doe ik onderzoek in Boston. Ik ben sinds het begin van mijn opleiding lid van het JNIV-bestuur. Hierbinnen houd ik me bezig met social media, PR en de website. Daarnaast heb ik meegeholpen aan de Opiniesessie afgelopen jaar en deze editie van de magazine. Het leerzame van het bestuur is dat in korte tijd veel leer over internistisch Nederland. Mijn vrije tijd breng ik met mijn Britse verloofde afwisselend door in Amsterdam en Londen. Het liefst roeiend, hardlopend en/of wielrennend.

Naam: Esther Meijer Jaar: 3 Differentiatie: nefrologie Regio: UMCG Aantal LinkedIn-connecties: 165 Portefeuille: Portfolio, Post-doc Hoi, ik ben Esther Meijer, derdejaars AIOS interne, nu werkzaam in het Martini Ziekenhuis in Groningen. De opleiding doe ik vier dagen in de week en één dag werk ik als post-doc bij de afdeling Nefrologie in het Universitair Medisch Centrum Groningen. Daar coördineer ik een landelijke multicenter trial en begeleid ik promovendi . Druk, maar vooral heel uitdagend en afwisselend. Nog voor ik met de opleiding begon, werd ik gevraagd voor het JNIV-bestuur. Dat leek me hartstikke leuk en dat is het ook. Ik heb door het hele land internisten (in opleiding) leren kennen en mag me inhoudelijk met de opleiding bezighouden. Eerst heb ik de JNIV-conferentie georganiseerd, nu zit ik in de Portfolio-commissie.

Naam: Carolien Beukhof Jaar: 5 Differentiatie: endocrinologie Regio: EMC Aantal LinkedIn-connecties: 0 Portefeuille: EFIM, Conferentie, Opiniesessies Mijn naam is Carolien Beukhof. Sinds de zomer 2012 ben ik bestuurslid bij de JNIV. Ik ben vijfdejaars en sinds kort gestart met het aandachtsgebied endocrinologie in het Erasmus MC. Mijn dossier is internationalisering en EFIM. Naar aanleiding van de kennistoets had ik de eer naar de ESIM (European school of Internal Medicine) te mogen gaan. Daar heb ik gezien hoeveel we van elkaars opleidingsstructuur kunnen leren. Internationalisering zal dit jaar daarom uitgebreid aan bod komen op de JNIV-conferentie en tijdens de Opiniesessie van de Internistendagen. Ik hoop jullie daar te zien om van gedachten te wisselen over het aanpassen van de opleiding naar een Europese standaard!

Naam: Lena Dresselaar Jaar: 3 Differentiatie: – Regio: VUmc Aantal LinkedIn-connecties: 65 Portefeuille: Secretaris, Conferentie, Opleidingscommissie

heb. Verder zet ik me in voor de commissies Opleidingsprijs en de JNIV-conferentie, commissies waarvoor creativiteit en praktische aanpak van belang zijn. In het dagelijks leven houd ik me graag bezig met koken en wielrennen en geniet ik van alles wat mijn woonplaats Amsterdam te bieden heeft.

Naam: Marije Kallenberg Jaar: 2 Differentiatie: – Regio: LUMC Aantal LinkedIn-connecties: 0 Portefeuille: Portfolio

Ik ben Marije Kallenberg, tweedejaars AIOS Interne Geneeskunde. Sinds enkele maanden ben ik betrokken bij de JNIV en houd ik mij bezig met de opzet en implementatie van het digitale portfolio. Het is een uitdaging om het portfolio zo in te richten dat hiermee de documentatie van de opleiding van AIOS eenvoudiger, uniformer en inzichtelijker kan worden gemaakt. Ik woon in Leiden met mijn kat en vriend, die voor de afwisseling niet medisch maar juridisch onderlegd is (de vriend, niet de kat). Buiten mijn werk doe ik graag dingen die in het ziekenhuis wat lastig gaan: lekker eten, dansen of een drankje met vrienden en familie!

Naam: Mart J. de Graaff Jaar: 4 Differentiatie: IC Regio: AMC Aantal LinkedIn-connecties: 187 Portefeuille: Visitatie, Social media, Concilium Mijn naam is Mart de Graaff, internist-intensivist in opleiding in de regio van het AMC in Amsterdam. Sinds ruim een jaar maak ik deel uit van het JNIV-bestuur. Eén van mijn meest uitdagende en leerzame taken is het visiteren van de interne opleidingen door het hele land. Hierdoor wordt niet alleen de kwaliteit van de opleiding mede door een AIOS getoetst, maar ontstaan ook goede ideeën voor het verbeteren van de opleiding in het algemeen. Naast mijn JNIV-werkzaamheden en AIOS-bestaan ben ik een grote jazzliefhebber en fervent motorrijder. Naam: Hinke Jongsma-van Netten Jaar: 5 Differentiatie: IC Regio: UMC Aantal LinkedIn-connecties: 144 Portefeuille: Concilium, Cup, LVAG

Ik ben Hinke Jongsma-van Netten, 32 jaar en bezig met mijn laatste opleidingsjaar tot internist-intensivist in het UMC Utrecht. Binnen de JNIV ben ik actief in het Concilium (Centrale opleidingscommissie van de NIV), van waaruit ik verschillende opleidingsklinieken mag visiteren. Dit is ontzettend leuk om te doen! Daarnaast ben ik betrokken bij de verbetering van het huidige opleidingsplan en de opleidersdagen, en heb ik samen met anderen de organisatie rond de JNIV-cup opgezet. Tot slot vertegenwoordig ik de AIOS Interne in de LVAG, de Beroepsbelangencommissie en de sectie Intensive Care. Wat ik zo leuk vind aan de JNIV is dat je veel enthousiaste AIOS en internisten leert kennen en samen met hen werkt aan het gezamenlijke doel: het steeds verder verbeteren van de opleiding tot internist.

Ik ben Lena Dresselaar, aan het begin van mijn derde jaar als AIOS, en ben 28 jaar. Sinds de zomer 2012 ben ik bestuurslid bij de JNIV. Ik ben meteen in de secretarisfunctie gerold, waardoor ik snel alle lijntjes en lopende zaken in de gaten

interne geneeskunde

4 · 2012

SPECIALE JNIV-UITGAVE

5

INTERVIEW

AIOS en een gezin

hoe is de balans? Hoe doen collega-AIOS dat? Het combineren van een drukke opleidingsbaan en een gezinsleven met jonge kinderen. Dit is een vraag die menig AIOS bekend zal voorkomen. De redactie interviewde twee internisten in opleiding die ervoor kozen om parttime te gaan werken: Remy Bemelmans en Lot Devriese.

Jullie zijn allebei parttime gaan werken toen jullie kinderen kregen. Wat waren jullie overwegingen? Remy: Ik vind dat, als je met z’n tweeën kinderen krijgt, je ook beiden iets van je baan moet opgeven. Ik werk 80% en vind het fijn om een dag te hebben waarop je leuke dingen met je kinderen kunt doen. Mijn vrouw werkt drie dagen per week. Ik sluit overigens niet uit dat ik ooit weer 100% ga werken wanneer de kinderen naar school gaan. Lot: Ik wilde graag die dag voor mijn dochter zorgen en leuke dingen met haar doen. In verband met mijn promotieonderzoek was dit pas vanaf één jaar na mijn verlof mogelijk.

Wie: Remy Bemelmans (34) In opleiding tot internist-vasculair geneeskundige sinds 2005, parttime 80% sinds 2010 Twee kinderen: Aniek (2 jaar) en Jasper (8 maanden) Werk partner: onderwijzeres basisonderwijs, drie dagen per week Kinderopvang: twee dagen per week kinderdagverblijf

6

SPECIALE JNIV-UITGAVE

interne geneeskunde

4 · 2012

Hoe reageren collega’s op het feit dat je er een dag per week niet bent? Remy: De fulltimers maken altijd grapjes dat ze daardoor harder werken. En dat is natuurlijk ook zo; er wordt niet iemand voor 20% aangenomen om jouw parttimedag te compenseren. Als je 80% werkt, werk je natuurlijk ook wel meer dan die vier dagen dat je er bent. Maar we hebben het goed opgelost met elkaar. En als iemand anders iets heeft, voel ik me ook verplicht om bij te springen. Zijn jullie wel eens in de problemen gekomen omdat je eigenlijk zowel op je werk als thuis moest zijn? Lot: Ik heb het wel eens meegemaakt dat ik kort van tevoren hoorde dat ik opeens moest werken. Dan is het heel fijn als je schoonouders flexibel zijn en als vangnet kunnen fungeren. Remy: Het vergt met name regelwerk wanneer je kind plotseling ziek is. Op het moment dat ik geen poli heb is het nog wel te regelen met collega’s. Nu hebben wij het thuis zo afgesproken dat ik op de dag dat ik geen poli heb, bij problemen in principe de kinderen haal.

Wie: Lot Devriese (34) In opleiding tot internist-oncoloog sinds 2005, parttime 80% sinds 2011 Dochter: Merle (2 jaar) Werk partner: cardioloog, vier dagen per week Kinderopvang: drie dagen per week kinderdagverblijf

Lot: Wij zijn allebei arts. Als er één poli heeft, gaat dat voor. Dat we allebei echt niet weg konden of dat er een probleem was, is eigenlijk nog niet voorgekomen. We overleggen het onderling. Ook hebben mijn schoonouders wel eens bijgesprongen en onze zieke dochter opgehaald. Remy: Je bedenkt van tevoren ook wel allerlei noodscenario’s. Lot: Ja, dat klopt. Je hebt altijd wel een plan; als er iets op het laatste moment verandert, moet je toch improviseren. Ik ben er gelukkig nog niet tegen aangelopen dat een patiënt acuut ziek werd om 17.15 uur, terwijl ik eigenlijk weg moest. We hebben in ons ziekenhuis wel twee mensen in de avonddienst zitten die om 16.30 uur beginnen. Je wilt de avonddienst hier natuurlijk liever niet mee belasten, maar als je het uitlegt, zijn je collega’s vaak heel begripvol. Hoe vinden jullie de balans tussen je baan in het ziekenhuis en de ‘baan’ thuis? Remy: Ik zou echt niets willen veranderen. Ik ging altijd op vrijdag, mijn parttime dag, met mijn dochter zwemmen. Dat is voor jezelf ontspannen en je houdt tijd genoeg over om ’s avonds en in de weekend het werk te doen dat je nog in je eigen tijd moet doen. De verhouding vier dagen in het ziekenhuis en één dag thuis vind ik ook goed. Zelfs in moeilijke situaties ervaar ik daardoor rek in de balans. Bijvoorbeeld toen mijn zoontje te vroeg geboren werd, waardoor hij een maand in het ziekenhuis heeft gelegen. Dit hebben wij goed kunnen opvangen. Lot: Wij hebben één kind, maar ik ervaar niet heel veel rek. Wij hebben allebei diensten. Daardoor moet je veel op elkaar afstemmen. Ik vind dat wel heel intensief, maar ik zou niet zo goed weten wat ik daaraan kan veranderen. Voor mijn gevoel is vier dagen

Remy: "Avondpoli lijkt me een goede oplossing." Lot: "Ik ben minder perfectionistisch geworden en consciëntieuzer."

werken wel voldoende om voor je opleiding alles mee te krijgen. Remy: Het is voor mij makkelijker, omdat mijn partner relatief weinig buiten kantoortijden werkt. En ik denk dat het wel uitmaakt of je een aandachtsgebied hebt wat vooral bestaat uit poli of veel uit afdelingswerk. Zijn er valkuilen? Wat zou je andere AIOS, die bijvoorbeeld nog geen kinderen hebben, willen meegeven? Lot: Je moet niet verwachten dat 80% werken hetzelfde is als fulltime werken. Je moet jezelf toch wel een andere manier van werken aanleren. Dat is niet minder goed, maar het is anders. Je gaat bewuster met je tijd om en je moet meer plannen. Je moet goed nadenken wat je op je werk moet doen en wat eventueel thuis kan als je van de crèche komt. Maar dit is ook een proces dat zich voltrekt als je langer op de werkvloer staat. Remy: Je moet sowieso efficiënter met je tijd omgaan als je kinderen hebt, ook thuis. Als je thuis bent en je kinderen zijn wakker, kun je gewoon weinig doen. Toen ik aan het eind van mijn promotietraject zat, deed ik veel tussen 20.00 en 22.00 uur ’s avonds als de kinderen op bed lagen. Zo had ik genoeg tijd en aandacht voor de kinderen en daarna voor mijn werk. Vind je dat je als dokter veranderd bent sinds je kind is geboren? Lot: Je leert beter relativeren. Ik kan

me ook beter verplaatsen, vooral in jonge mensen met kinderen. Remy: Je verandert continue, maar of dat nu door kinderen komt? Ik vergeet nu nooit meer om jonge vrouwen naar eventuele zwangerschapswens te vragen als ik simvastatine voorschrijf. Vind je zelf dat je een betere dokter bent geworden sinds je kinderen hebt gekregen? Remy: Je hoopt dat je elke dag een beetje beter wordt. Dat is het doel van je opleiding. Lot: Met sommige veranderingen ben ik wel blij. Ik ben minder perfectionistisch geworden en consciëntieuzer. Ik merk eigenlijk dat dat best goed, misschien wel beter werkt. Daarmee word je als arts wel weer een stap volwassener. Denk je dat de gezondheidszorg erop achteruit gaat nu zoveel artsen parttime werken? Remy: Er zitten meer kanten aan. Ik denk dat het voor poliklinische zorg eigenlijk niets uitmaakt. Voor de klinische zorg is met name een goede overdracht van belang. De zorg wordt natuurlijk wel beter als artsen goed in balans zijn, en niet zijn overwerkt. Lot: Als de overdracht goed gewaarborgd is, is de kwaliteit van de gezondheidszorg even goed.

teerd zou worden om flexibel te zijn en om thuis te kunnen werken, bijvoorbeeld om administratie te doen. Daarnaast zou ik er geen probleem mee hebben om avondpoli te houden en zo mijn uren anders in te delen. Remy: Avondpoli lijkt mij ook een ideale oplossing. Dat is ook voor patiënten heel prettig. Voor de klinische zorg zou het naar mijn mening goed zijn als er een supervisor is voor de hele week. Terwijl je naar huis gaat om je kinderen van school te halen, zou je toch telefonisch aanspreekbaar kunnen zijn voor beleidsbeslissingen. Ik heb in een perifeer ziekenhuis ervaren dat het heel goed kan werken. Er komt erg veel op jullie af. Zou je mensen wel aanraden om een gezin te stichten tijdens hun opleiding? Remy: Jazeker, het is hartstikke leuk. Ik vind het wel onhandig dat je nog niet weet waar je je definitief gaat settelen als je opleiding klaar is. Lot: Biologisch gezien vallen de opleiding en kinderen krijgen in dezelfde periode. Bovendien denk ik dat je toch moet leren een gezinsleven en dit werk te combineren, als je dat wilt. En ik denk dat je dit misschien juist tijdens de opleiding goed kunt leren.

Hebben jullie nog ideeën voor de toekomst? Lot: Het zou fijn zijn als je gefacili-

interne geneeskunde

4 · 2012

SPECIALE JNIV-UITGAVE

7

De eerste honderd dagen van …

Marijn Smits Marijn Smits is arts-assistent in opleiding in het Jeroen Bosch Ziekenhuis Den Bosch. Wie herinnert zich niet zijn eerste werkdag als arts-assistent in opleiding? Nieuwe omgeving, nieuwe collega’s, andere werktijden, andere verantwoordelijkheden… Marijn Smits blikt terug en steekt beginnende collega’s een hart onder de riem.

De eerste dag De eerste dag, een tikkeltje zenuwachtig, stond ik voor de deur van de zaal van de overdracht. Eenmaal binnen, voelde ik me meteen de onwennige nieuweling. Langzaam druppelden mijn nieuwe collega’s binnen, ik kende niemand. Vervolgens werd ik geïntroduceerd als nieuwe arts-assistent in opleiding tot internist. Ik stond op en ruim veertig paar ogen staarden mij nieuwsgierig en verwachtingsvol aan.

Vreugdedansje

TEKST EN BEELDEN: MARIJN SMITS

De eerste dagen vlogen voorbij. Zoals logisch is met een nieuwe baan, kwam er ontzettend veel op me af. Nieuwe collega’s, niet meteen mijn weg weten te vinden in het ziekenhuis en vooral ook beseffen: ik moet nog zo veel leren. Ik wilde alles al meteen goed doen, maar ik realiseerde me ook dat de opleiding niet voor niets zes jaar duurt. Ik moest mezelf de ruimte geven om te kunnen en mogen leren. Wat me door de eerste dagen heeft geholpen is vooral openstaan voor alles wat er om mij heen gebeurde, vragen stellen, interesse tonen en positief blijven. En als uiteindelijk

8

“Blijf breed denken en zet niet te snel oogkleppen op” de patiënt tevreden is, maak ik een ‘innerlijk vreugdedansje’.

Verantwoordelijkheid Tegelijk besefte ik wel: ik ben nu geen coassistent meer maar arts-assistent, iemand met veel meer verantwoordelijkheden. Ineens moest ik mezelf voorstellen als dokter Smits. Je merkt heel goed dat patiënten je dan veel serieuzer nemen. Die grotere verantwoordelijkheid brengt ook moeilijke beslismomenten met zich mee. Voor mij waren dat de momenten waarop je bij patiënten met je rug tegen de muur komt te staan. Als je jezelf de vraag moet stellen: ‘is dit nog wel een overbrugbaar probleem?’ of ‘ verlengen we het lijden hiermee alleen maar?’ Je beseft dan dat je hierin een hele sturende en belangrijke rol speelt. Dat vond ik soms heel confronterend. Dan besef je ook hoe groot je verantwoordelijkheid eigenlijk is.

Goede keuze? De eerste maanden twijfelde ik weleens: heb ik wel de goede keuze gemaakt? Wil ik wel internist worden? Vind ik het nog steeds zo leuk als ik dacht en sta ik er nog volledig achter? Wat ik heel moeilijk vond in het begin is het feit dat je nog niet alle ziektebeelden kent. Wat zie je over het hoofd? ‘Blijf breed denken’ en

“Ineens moest ik mezelf voorstellen als dokter Smits” SPECIALE JNIV-UITGAVE

interne geneeskunde

4 · 2012

‘laat je kokervisie thuis’ zijn slogans in de interne geneeskunde . Toch zul je ervan versteld staan hoe groot je leercurve is in deze eerste maanden. Daarmee is mijn zelfvertrouwen en plezier in mijn werk alleen maar meer gegroeid. Gelukkig bleek mijn keuze voor interne geneeskunde elke keer weer de juiste. Het puzzelen op onverklaarde klachten of het stellen van de juiste diagnose nadat alle informatie verzameld is, dát gaf mij elke keer weer het gevoel dat ik op de juiste plek zit. Het altijd meer willen weten en diepgang zoeken in een casus, dat is wat mij energie geeft en mij blijft prikkelen.

Eerste diensten Na drie maanden ging ik mijn eerste dienstblok in. Het meest zenuwachtig was ik voor mijn nachtdiensten. Ik voelde wel enige spanning om alleen verantwoordelijk te zijn in het ziekenhuis voor ruim honderd bedden en de spoedeisende hulp. Uiteindelijk viel het reuze mee, want al snel blijkt dat je kunt vertrouwen op je opgedane kennis en ervaring. Bovendien kun je bij twijfel altijd overleggen met je supervisor. Ook je collega’s van de cardiologie, longziekten en intensive care kunnen een goede sparringpartner vormen op deze momenten. In de nacht is de sfeer heel anders; met verlaten gangen, afwisselend rust en hectiek en grappige onderonsjes met collega’s. Het is nooit te voorspellen of het een drukke of een rustige nacht wordt. Dat is spannend en maakt het vak ook enorm boeiend. En als je na afloop van een dienst ziet dat je het weer hebt volbracht, groeit je zelfvertrouwen en ben je klaar voor de volgende uitdaging.

Tips voor beginnende collega’s • Stel je in de eerste dagen aan iedereen voor en probeer zoveel mogelijk namen te onthouden. • Steek energie in je collega’s, toon je interesse, dat maakt de werksfeer in de toekomst alleen maar beter. • Ga mee naar borrels en activiteiten die georganiseerd worden binnen en buiten je vakgroep; zo leer je snel collega’s op een andere manier kennen. • Zorg ervoor dat je vriendelijk blijft en je tegelijk professioneel opstelt naar patiënten en collega’s. • Spar veel met collega’s over medische problemen die je tegenkomt; zo verruim je je blik. • Stel je flexibel op wat betreft dienstverdelingen. • Blijf breed denken en zet niet te snel oogkleppen op. • Neem niet alles zomaar aan voor waar, zoek het uit in betrouwbare bronnen. • Blijf kritisch naar jezelf toe over je functioneren en toets dit geregeld bij je supervisor. • Zenuwen voor je eerste dienst zijn normaal, maar besef goed: je bent nooit alleen, ook niet in de nacht. En je bent er klaar voor! • Geniet van je werk!

interne geneeskunde

4 · 2012

SPECIALE JNIV-UITGAVE

9

Tijdens de opleiding

Promoveren

vóór, tijdens of ná de opleiding

Kees van den Berge: “Ik wist tamelijk vroeg tijdens mijn studie geneeskunde in België dat ik internist wilde worden. Over wetenschappelijk onderzoek was ik minder enthousiast. Tijdens mijn afstuderen heb ik op het lab nierziekten van prof. dr. Marc de Broe dierexperimenteel onderzoek gedaan naar niersteenvorming. Het conceptuele van experimenteel onderzoek trok me, maar ik voelde me geen echt ‘lab-dier’. Ik keerde na mijn studie terug naar Nederland en na een korte periode als ANIOS begon, tijdens mijn perifere AIOS-periode, de wetenschap meer en meer te trekken.

Wat is wijsheid?

Het prototype internist denkt de hele dag na, houdt van diagnostische puzzels en schrijft artikelen over de uitzonderingsgevallen die hij/zij ziet. Geen wonder dat veel internisten (in spe) ervoor kiezen om een aantal jaar onderzoek te doen en te promoveren. Sommigen hebben dit besluit genomen voordat ze in opleiding gaan (of misschien omdat ze in opleiding willen gaan), anderen combineren het onderzoek met de opleiding tot medisch specialist en een enkeling start een promotietraject nadat hij/zij al medisch specialist is. Wat zijn de voor- en nadelen van die keuze en wat deed hen besluiten tot wetenschappelijk onderzoek? Esther Meijer (vóór), Kees van den Berge (tijdens) en Sander van Assen (na de opleiding tot internist) vertellen.

Voor de opleiding Esther Meijer: “Tijdens mijn coschappen kwam ik erachter dat ik interne geneeskunde het meest interessant vond, de patiënt staat centraal en de dokter moet echt nadenken. Ik deed mijn wetenschappelijke stage dan ook bij de interne geneeskunde. Via Willem van Son, nefroloog in het UMCG, kon ik onderzoek doen op een lab in Boston naar niertransplantaatrejectie. Mijn laatste coschap deed ik daarom in het UMCG waar ik Ron

10

SPECIALE JNIV-UITGAVE

interne geneeskunde

4 · 2012

Gansevoort ontmoette, die me na de wetenschappelijke stage een baan aanbood als onderzoeker bij nefrologie. Ik rolde er dus eigenlijk een beetje in. Ik heb een fantastische onderzoekstijd gehad, deed klinisch en experimenteel onderzoek en had mijn eigen polipatiënten. Ik leerde veel andere onderzoekers kennen en struinde congressen in binnen- en buitenland af. In januari 2011 promoveerde ik op het proefschrift Autosomal dominant polycystic kidney disease: a role for vasopressin? In mijn proefschrift heb ik met name gekeken naar vasopressineV2-receptorantagonisten als therapiemogelijkheid voor cystenieren. Of dit daadwerkelijk effectief is, wanneer het gestart moet worden en in welke dosering het gegeven moet worden, staat nog niet vast. Maar ik hoop met mijn onderzoek eraan bijgedragen te hebben dat er in de toekomst een behandeling komt voor cystenierpatiënten. Tijdens mijn promotie ontstonden er zoveel vragen en samenwerkingsverbanden dat ik besloten heb de opleiding parttime door te zetten. Nu werk ik één dag in de week als postdoc bij

nefrologie in het UMCG als studiecoördinator van een landelijke studie naar mogelijk effect van lanreotide op het behoud van de nierfunctie bij ADPKD.’’

Voordelen + Je hebt ruim de tijd voor onderzoek en kunt daardoor tijd met onderzoekscollega’s doorbrengen en van hen leren + Je bent nog niet gewend aan veel inkomen, hebt relatief veel geld en vrijheid na je studententijd + Je kunt tijdens de opleiding tot specialist verder gaan met onderzoek doen

Nadelen - Je weet minder goed wat je later wilt worden - Ik heb onderzoekscollega’s die zijn gepromoveerd bij interne geneeskunde, maar uiteindelijk cardioloog, gynaecoloog, radioloog of mdl-arts zijn geworden

Na de opleiding Sander: “Voor mij was het geen bewuste keuze om pas na mijn opleiding te starten met promotieonderzoek. Ook tijdens mijn opleiding tot internist-infectioloog in Nijmegen was ik al voornemens wetenschappelijk onderzoek te doen, wat onder meer resulteerde in een onderzoeksvoorstel tot het nader in kaart brengen van de relevantie van CMV-reactivatie bij IC-patiënten. Op dat moment ontbrak het echter aan middelen om dit uit te bouwen tot een promotieonderzoek.

Zodoende trok ik de stoute schoenen aan en besprak met mijn academische opleider de mogelijkheden van het doen van promotieonderzoek na het perifere deel van mijn opleiding. Ik had geluk: er waren leuke onderwerpen en, net zo belangrijk, er was geld. Een grote verandering diende zich aan: na vier jaar internist in opleiding was ik plots onderzoeker op het Erasmus Behavioral Lab, niet in het ziekenhuis maar op de afdeling Psychologie, op campus Woudestein. Hier heb ik 2,5 jaar vrijwel fulltime onderzoek gedaan naar cognitieve diagnostische fouten: verkeerde diagnosen die ontstaan door systematische denkfouten tijdens klinisch redeneren. In die tijd heb ik een aantal experimentele studies naar deze pittfals gedaan en redelijk veel voordrachten gehouden, voornamelijk in het buitenland. Het was een enorm leuke, leerzame en vruchtbare periode. Het was een grote omschakeling,maar duidelijk een verbreding en verrijking van mijn blik. In november 2011 keerde ik terug in het ziekenhuis. Het was het even wennen, maar de klinische reflexen waren vrij vlot terug en ik voelde me al snel weer als een vis in het water tussen de patiënten en collega’s. In februari 2012 ben ik gepromoveerd aan de medische faculteit van

Als jonge klare kwam ik in juni 2004 naar Groningen met als doel als clinicus de infectieziekten beter op de kaart te zetten, maar ook om onderzoek te doen. Daarnaast had ik ook als drijfveer om uiteindelijk erkenning voor de opleiding infectieziekten te krijgen (als opleider moet je vijf jaar klaar zijn als medisch specialist en (destijds ook nog) gepromoveerd zijn). Ik ging me vrij snel oriënteren en een METc-aanvraag lag er in het voorjaar van 2006. Tijdens mijn baan als infectioloog was de vrijdag jarenlang ‘piepervrij’, hoewel de patiëntenzorg het ook op deze dag soms won van het onderzoek. Vorig jaar september promoveerde ik op onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van influenza­vaccinatie bij patiënten met primaire en secundaire immuundeficiënties. Nu ik andere mensen begeleid en de praktische kant van het onderzoek niet meer zelf hoef te doen, zijn de klinische werkzaamheden en het onderzoek makkelijker te combineren.”

de Erasmus Universiteit Rotterdam. Op dit moment ben ik in de laatste fase van mijn opleiding tot internistendocrinoloog in het Erasmus MC. Ik voel me soms trouwens meer koorddanser-jongleur, maar de balans jong gezin-kliniek-wetenschap-bestuurlijke interesses is, denk ik, op dit moment uitstekend!”

Voordelen + Je kunt met een sterke focus door meer (klinische en niet-klinische) ervaring beginnen aan een project waarvoor een lange adem nodig is + Het zorgt voor een frisse wind tijdens je carrière als specialist i.o. + Je bent voor een groot deel weer even regisseur van je eigen agenda: wat een luxe!

Nadelen - Je bent wat langer met de opleiding bezig - Je hebt iets meer tijdsdruk tijdens je onderzoekstijd (je mag je opleiding maximaal drie jaar onderbreken) en moet hierdoor vaak bijzonder efficiënt plannen (bijvoorbeeld welke cursus wil ik per se nu doen?).

Voordelen + Als specialist weet je beter wat relevante vraagstukken zijn waaraan behoefte is vanuit de kliniek + Je weet ook beter waar zelf je interesses liggen, waardoor je je kunt verdiepen in een onderwerp waarmee je verder gaat, en expert kunt worden op een bepaald terrein + Als specialist heb je meer natuurlijk overwicht om richting te geven aan je eigen promotieonderzoek en analisten aan te sturen + Als specialist zijn subsidies van derde geldstroom makkelijker binnen te halen

Nadelen  - Schipperen en soms strijd tussen onderwijs, kliniek en onderzoek: soms is het lastig een goede balans te vinden richting staf en collega’s omdat je als specialist andere verantwoordelijkheden hebt. Met een promotieonderzoek ernaast moet er een andere taakverdeling op de werkvloer komen  - Veel ‘vrije’ avonden en weekenden achter de Apple…

interne geneeskunde

4 · 2012

SPECIALE JNIV-UITGAVE

11

VAN DE JNIV

Quiz

DE GOLDEN RULES

JNIV-kennisquiz Casus 1

Om de belangen van AIOS zo goed mogelijk te kunnen behartigen, hanteert de JNIV een aantal ‘Golden Rules’. Deze kernwaarden vatten de JNIV-insteek in de diverse commissies samen. De JNIV hoopt daarmee haar JNIV-leden zo goed mogelijk te vertegenwoordigen en hoort graag hun op- of aanmerkingen.

1 3

De opleiding dient inhoudelijk aan te sluiten op de klinische praktijk De JNIV hecht in dit kader aan een goede verhouding tussen klinisch en poliklinisch werk, met name ook in de keuze­ stages. Tevens vinden we het belangrijk dat er gedurende de hele opleiding aandacht blijft voor de volle breedte van het vak.

Een 63-jarige man van Pakistaanse afkomst krijgt door de huisarts wegens retrosternale pijn en een verdenking op reflux oesofagitis omeprazol voorgeschreven. De klachten verergeren en een X-thorax wordt gemaakt.

Wat is de diagnose?

2

a. b. c. d.

De leeromgeving dient ondergeschikt te zijn aan de nog te behalen leerdoelen

Pneumopericard Pericarditis tuberculosa Coloninterpositie Suppuratieve mediastinitis

In een goede opleiding staan de leerdoelen centraal. Aangezien de AIOS nog steeds als “productieneutraal” worden beschouwd, moet niet de productie van de kliniek, maar de nog te behalen leerdoelen van de AIOS leidend zijn bij het toewijzen van een stage.

Er is ruimte voor de ontplooiing van persoonlijke talenten

5

Er is continuïteit van opleiding, met behoud van algemene componenten ook tijdens de laatste fase In het verleden bestond er nog wel eens de indruk dat je 4 jaar Algemene Interne Geneeskunde deed en vervolgens in 2 jaar werd opgeleid tot subspecialist. Wij staan er expliciet voor dat alle competenties om internist te worden over 6 jaar verdeeld zijn en in de praktijk gebracht worden. Tevens staan wij ervoor dat er voldoende continuïteit tussen de opleidingsregio’s is om waar nodig verkeer van AIOS tussen de regio’s mogelijk te maken.

4

Veranderingen aan de opleiding tot internist dienen op bewijs en praktijk­ ervaringen gebaseerd te worden De JNIV houdt haar ogen en oren open voor (inter)nationale ontwikkelingen rondom het opleiden tot specialist, zodat niet overal het wiel opnieuw uitgevonden hoeft te worden. Zo worden nieuwe elementen in de opleiding makkelijker geïmplementeerd en zal ook goede evaluatie kunnen plaatsvinden.

Casus 2 Deze 27-jarige vrouw is 32 weken zwanger en presenteert zich met een pijnlijk en dik been.

Hoe groot is de kans op de aanwezigheid van een diepveneuze trombose? a. 90% b. 70% c. 30% d. 10%

TEKST: Marije Kallenberg en Marcel Levi – BEELDEN: JNIV

De slogan “Kracht in Diversiteit” (NIV-bestuur 2010) geeft al aan dat juist de diversiteit de interne geneeskunde zo bijzonder en krachtig maakt. Ook in de opleiding zou er dus ruimte moeten zijn om diversiteit te ontwikkelen. Binnen een goede opleiding tot medisch specialist moet er ruimte zijn voor het (door) ontwikkelen van persoonlijke talenten op het gebied van wetenschap, management, onderwijs en/of kliniek. Opleidingsplannen moeten dus zo flexibel blijven dat er ruimte is voor individueel maatwerk in de vorm van aanvullende (bijvoorbeeld buitenlandse) stages of cursussen.

6

Gedurende de gehele opleiding is er een voortdurende kwaliteitscyclus van competenties, gebaseerd op het geven en krijgen van feedback Feedback op het handelen in de medische praktijk en de niet-medische competenties waarborgt een voortdurende cyclus van verbetering in het opleidingstraject van de AIOS. De instrumenten (zoals KPB’s en voortgangsgesprekken) die hiervoor ter beschikking staan zijn een middel om deze kwaliteitscyclus te bereiken, en niet een doel op zich.

12

SPECIALE JNIV-UITGAVE

interne geneeskunde

4 · 2012

interne geneeskunde

4 · 2012

SPECIALE JNIV-UITGAVE

13

INTERVIEW

‘Deze twaalf artsen hebben de geneeskunde een gezicht gegeven’ Veel lof was er voor de gesprekken met medici in de televisieserie Kijken in de Ziel. Journalist Coen Verbraak sprak daarin met elf specialisten en een huisarts over persoonlijke ervaringen, dilemma’s en emoties in het vak. De jongste deelnemer was oncoloog Hanneke van Laarhoven van het AMC. Samen kijken zij terug op de serie. Beiden met veel voldoening.

TEKST: KEES VERMEER – BEELDEN: BART VERSTEEG

Eerder maakte Verbraak series met psychiaters, trainers, strafpleiters en politici. Maar de serie vraaggesprekken met de twaalf artsen was de best bekeken van de vijf, met kijkers van allerlei leeftijden. Voor Verbraak was vooral de onbevangenheid van de artsen erg prettig. “Het idee bestaat dat artsen gesloten mensen zijn, maar ik vond ze juist heel open. Op de website van Kijken in de Ziel las ik bijvoorbeeld: ‘Jullie hebben vast heel lang moeten zoeken naar twaalf aardige artsen’. Maar dat is niet zo. Vrijwel iedereen vond het meteen leuk

14

SPECIALE JNIV-UITGAVE

interne geneeskunde

4 · 2012

om mee te doen en we hebben geen uitvoerige voorgesprekken gehad.”

Verantwoorden en uitleggen Ook Van Laarhoven vond het boeiend om mee te doen. Sterker nog: ze vindt het een verplichting van artsen om open te zijn over hun vak. “Want iedereen in Nederland betaalt voor de zorg. Daarom is het goed als artsen zich verantwoorden en uitleggen wat zij doen. Dit programma bood daarvoor een goede kans. Bovendien hebben we een ander beeld kunnen laten zien dan hoe artsen vaak in de media komen. We hoefden niet in twee zinnen ons punt te maken, maar konden meer diepgang en nuanceringen laten zien. En het toonde ook dat we over bepaalde dingen niet allemaal hetzelfde denken.” Van Laarhoven heeft wel ervaren dat nuanceringen, zelfs in een programma als dit, niet altijd goed overkomen op de kijker. Bijvoorbeeld toen het ging over euthanasie. “In het inter-

interne geneeskunde

4 · 2012

SPECIALE JNIV-UITGAVE

15

Montage

view gaf ik aan dat ik een verzoek om euthanasie een grote vraag vind. Daarmee bedoelde ik te zeggen dat het nogal wat is als iemand je vraagt om een einde aan zijn of haar leven te maken. Achteraf hoorde ik van mensen: ‘Jij doet dus geen euthanasie’. Maar dát is niet wat ik heb gezegd.”

Voor Verbraak was het nog een hele klus om de serie te monteren. Ieder interview duurde drie uur, dus er was zesendertig uur aan opnamen. Dat moest hij terugbrengen naar zes keer vijfendertig minuten. “Dat is heel lastig. Ik heb er voor mezelf in eerste instantie kleine blokjes van gemaakt. Een soort kleine verhaaltjes, die ik steeds verder uitbreidde. Zo kwam ik aan de zes uitzendingen. Maar ik ben ruim een maand met de montage bezig geweest.” Ondanks het vaak gesloten en afstandelijke imago van medici, had Verbraak zelf vooraf geen negatief beeld van artsen. Hoewel hij recent wel een ervaring had die dat imago bevestigde. “Ik had een brandwond aan mijn voet, waarvoor ik een paar keer per week naar de chirurg moest. Toen merkte ik dat ik voor een aantal artsen alleen maar ‘voet’ was. Ze kwamen binnen, gaven geen hand, keken alleen maar naar mijn voet en zeiden: ‘doorgaan met de kuur’. Dat was wel vreemd. Maar in de regel heb ik alleen maar prettige ervaringen met artsen.”

Laten zien De vraaggesprekken in de serie waren heel persoonlijk. De artsen gaven met hun antwoorden een kijkje in hun emoties en belevingswereld. En dat terwijl het Nederlandse publiek en ook collega-artsen meekeken. Hoe was het om je zo bloot te geven? Van Laarhoven vond dat niet zo moeilijk: “Wat ik in het programma zeg, is wel persoonlijk maar het is ook waar ik als professional voor sta. Het hoort bij mijn professionaliteit om met mensen om te gaan. Daarbij hoort ook om een stukje van mezelf te kunnen laten zien, en te kunnen omgaan met emoties en vragen van patiënten.” Het viel Verbraak op dat de artsen goed onder woorden konden brengen wat ze wilden zeggen. Hoewel artsen geen uitvoerige mediatraining krijgen, vond hij iedereen welbespraakt. “Men kon een boeiend verhaal vertellen met een kop en een staart. Voor mij was dat natuurlijk prettig, want voor televisie is het wel bepalend of iemand uit z’n woorden kan komen. En ze dúrfden ook dingen te vertellen, zoals over een ziekte die ze zelf hadden gehad en hoe ze dat hadden beleefd. Je ervaart dan bijvoorbeeld wat de rol van de partner is. Dat is heel anders dan wanneer je dat alleen uit de literatuur kent. De artsen vertelden wat hen raakte, en dat is heel echt. Dat is niet gespeeld en maakt het zo indrukwekkend. Dat vond ik heel mooi aan de gesprekken.” En niet alleen Verbraak zelf vond dat: er waren van alle kanten lovende geluiden te horen over de serie. Ook Van Laarhoven heeft veel positieve reacties gehad. “Van familie en vrien-

Betrokken vakmensen Verbraak ziet wel verschillen tussen de beroepsgroepen in zijn series. Bij de psychiaters voelde hij zich vooral een luisteraar, en bij de politici moest hij veel meer moeite doen om hen iets te laten zeggen. “Dat zijn heel getrainde mensen die niet snel het achterste van hun tong laten zien. Bij de voetbaltrainers merkte ik een houding van: wie ben jij en wat wil je?, wat weet jij hier nou van? En de advocaten wilden

den, maar ook van volslagen onbekenden. Mensen die me op straat aanhielden en zeiden dat ze het programma zo mooi vonden. En vervolgens soms hun eigen levensverhaal gingen vertellen. Ook vanuit het ziekenhuis hoorde ik leuke reacties. Een student

Verbraak: “Ik voelde bezieling, en dat is, denk ik, wat iemand tot goede dokter maakt.” 16

SPECIALE JNIV-UITGAVE

interne geneeskunde

4 · 2012

vertelde me: ‘Op televisie bent u net als in het echt’. En een assistent was blij over wat zij allemaal hoorde in de interviews; dat wij ook onze twijfels en emoties hebben in ons werk.” Dat laatste doet haar realiseren dat artsen dat misschien te weinig laten zien. Het zijn aspecten die soms tussen collega’s wel aan de orde komen, maar kennelijk te weinig. “Ik denk dat twijfel vooral voor jonge en onervaren artsen vervelend voelt. Vervelender dan wanneer je al een stuk verder bent en steviger staat. Misschien moeten we daarvan meer aan onze jonge collega’s laten zien. Je kunt bijvoorbeeld best wel eens geïrriteerd of onzeker zijn over een patiënt. Ik denk dat het goed is als je dat naar assistenten benoemt en bespreekt wat je daar mee doet.”

Van Laarhoven: “Een echt gesprek lukt alleen als er goede interactie is.” denk ik meedoen omdat het ook een stukje reclame was voor zichzelf. Maar de artsen vond ik vooral heel betrokken vakmensen, die graag over hun vak wilden praten. Bij niemand had ik een ‘witte jassen’-gevoel, bij iedereen liep het prettig. Ik voelde bezieling, en dat is denk ik wat je tot goede dokter maakt.” Het succes van de serie is volgens Van Laarhoven ook te danken aan de werkwijze van Coen Verbraak. “Hij weet vooraf precies wat hij wil vragen, maar reageert ook op wat wordt gezegd. Zo wordt het een echt gesprek, waardoor het resultaat nog beter wordt. Dat lukt alleen als er goede interactie is.”

Complimenten Ook Verbraak is blij met het resultaat. Op sommige momenten waren er 800.000 kijkers. “Dat is veel voor een programma met alleen maar vijfendertig minuten gesprek. Ik denk dat het zo veel mensen aansprak omdat iedereen in het leven een keer te maken krijgt met artsen. Ik ben nu bezig met een serie met topondernemers. Ik vind dat zelf weer heel inte-

ressant, maar het zal denk ik veel minder mensen raken.” Over sommige gespreksonderwerpen is zelfs enige beroering ontstaan. Zo werd in de serie besproken wat goede zorg is. Daarbij kwamen onder meer de beoordelingslijsten uit verschillende media ter sprake. Verbraak vertelt: “Alle twaalf artsen en ikzelf hebben een brief ontvangen van Elsevier, waarin zij benadrukken dat hun lijst de beste is. Kennelijk heeft het onderwerp emoties losgemaakt.” Verbraak zelf maakt vooral een compliment aan de deelnemende artsen: “Ziek zijn wordt draaglijker als je met deze mensen te maken krijgt. Dat was het gevoel dat ik bij allen kreeg. Ik vind hen twaalf rolmodellen voor de geneeskunde. Het zijn geen mensen uit de kaartenbak van Pauw en Witteman, maar gewoon mensen uit de praktijk. Dokters die je elke dag kunt tegenkomen. Dat vind ik het allermooiste. Zij hebben de geneeskunde een gezicht gegeven. Als je van ieder van hen iets in je draagt, kun je denk ik een goede dokter zijn.”

LOVE IT...

MET AL JE VRIENDEN IN ACTIE KOMEN

KOM OOK IN ACTIE CHECK FIGHTCANCER.NL

interne geneeskunde

4 · 2012

SPECIALE JNIV-UITGAVE

17

JNIV’ers met bijzondere talenten Voor deze JNIV-editie van Interne Geneeskunde ging de redactie op zoek naar JNIV’ers met een bijzonder talent. Janneke Cox vertelt over haar inspanningen voor het cabaret tijdens de Internistendagen. Daarnaast spraken wij met Geert Cirkel, die als roeier onder meer aan de Olympische spelen in Peking in 2008 heeft deelgenomen. Heeft dit talent voor hen meerwaarde op de werk-/opleidingsvloer?

Janneke Cox ‘Competent lijden’ Dit jaar werd voor de tweede maal de feestavond van de Internistendagen ingeluid met cabaret. Na een inspannende dag vol medisch-inhoudelijke sessies en voor de sportievelingen de NIV-loop, was er tijd voor ontspanning. Iedereen is het erover eens: Leiden is er met de voorstelling ‘Competent lijden’ in geslaagd alle aanwezigen te laten genieten. Met geweldige sketches, ondersteund met goede muziek en zang. En dat allemaal bedacht en uitgevoerd door AIOS en internisten, naast hun fulltime werkzaamheden in het ziekenhuis. Reden om dit talent eens nader te onderzoeken.

EKST: ### – BEELDEN: JELLE VAN DER HELM (NIV)

Even voorstellen… De vrouwelijke rol van het prachtige duet over de balans tussen werk en privé werd vertolkt door Janneke Cox. Zij is bezig aan het vijfde jaar van de opleiding tot internist in de regio Leiden. Zij heeft gekozen voor de infectieziekten. De afgelopen jaren heeft zij, naast haar werk in Nederland, onderzoek gedaan in Oeganda in samenwerking met het Tropeninstituut in Antwerpen. Dit werk zal zij binnenkort tijdelijk her-

18

vatten. “Muziek speelt sinds mijn jeugd een belangrijke rol in mijn leven. Ik speel dwarsfluit, voorheen bij verschillende harmonieorkesten en tijdens mijn studie bij het Nederlands Studentenorkest. Toen we tijdens de Internistendagen in 2011 ‘de beurt’ kregen, wilde ik graag aan het cabaret meewerken. Ik vind het leuk om me tijdens de opleiding niet alleen met medisch-inhoudelijke zaken bezig te houden. Het cabaret was een leuke manier om collega’s ook op een andere manier te leren kennen.” De uitdaging “In het begin was er weinig animo, maar na een aantal weken werd er een vaste kern gevormd van 12 mensen (9 AIOS, 3 internisten) en konden we aan de slag. Zingen had niemand van ons nog gedaan. Iedereen wilde wel iets achter de schermen doen, maar eigenlijk wilde niemand zingen en dansen. We werden gelukkig begeleid door een professionele regisseur en een muziekspecialist. Zij zorgden dat iedereen ‘met de billen bloot’ moest. Na twee keer was iedereen over zijn schroom heen en werd het steeds makkelijker en ook leuker. Er ontstond een groepsproces waarin mooie

dingen ontstonden en ondanks de behoorlijke tijdsinvestering in de avonden en weekenden werd iedereen steeds enthousiaster. Door de positieve energie die we ervan kregen, was het goed te combineren met een fulltime baan. Er waren zelfs collega’s die na een nachtdienst kwamen repeteren.” Het eindresultaat “Vanwege de voorbereidingen voor het cabaret in Maastricht heb ik van de Internistendagen zelf niet zoveel meegemaakt. Ik vond de uitvoering heel spannend. Het is toch wel anders dan alleen muziek maken, waar ik ervaring mee had. Ineens sta je voor een grote zaal te zingen. Eenmaal op het podium waren de zenuwen gelukkig verdwenen.” Van het resultaat hebben we allemaal kunnen genieten. Het meewerken aan cabaret heeft ook in positieve zin bijgedragen op de werkvloer. “Het heeft me meer zelfvertrouwen gegeven en dit maakt nieuwe uitdagingen makkelijker. Persoonlijk ben ik ook enthousiast geworden over zingen. Ik speel al lang dwarsfluit en sinds twee jaar heb ik accordeonles. Het voordeel van zingen is dat je je stem altijd bij je hebt. Een instrument meenemen naar Oeganda is nu helemaal niet meer nodig”.

Geert Cirkel Sporttalent Niet alleen op het muzikale vlak, maar ook op sportief terrein is de JNIV goed vertegenwoordigd. Na de zeer succesvolle Olympische Spelen in Londen gingen wij in gesprek met Geert Cirkel, die als roeier in 2008 aan de Spelen deelnam. Momenteel heeft Geert twee jaar van de opleiding tot internist afgerond en combineert hij promotieonderzoek in het UMCU op het vakgebied van de oncologie met poliklinische werkzaamheden. Op 15-jarige leeftijd is Geert, op aandringen van zijn ouders, begonnen met roeien. Alhoewel hij er aanvankelijk weinig plezier aan beleefde, werd hij overgehaald aan een wedstrijd deel te nemen. Daar werd hij meteen derde van Nederland. Geert: “Als je ergens goed in bent, dan krijgt het een andere dimensie. Meteen daarna werd ik gebeld door de bondscoach.” In dat eerste jaar (1996) nam hij deel aan het junioren WK, gevolgd door het senioren WK in 1997, zijn eindexamenjaar. Uiteindelijk heeft Geert van zijn 15e tot 30e jaar 30-40 uur per week geroeid! Studententijd Toen Geert in 1997 in Utrecht ging studeren, werd hij lid van roeivereniging ORCA. Hier mocht hij direct met de ouderejaars meetrainen. Het combineren van topsport met de studie geneeskunde was lastig. Toch heeft

SPECIALE JNIV-UITGAVE

interne geneeskunde

4 · 2012

Geert zijn studie in zes jaar afgerond met een onderbreking van twee jaar. “Al zolang ik me kan herinneren wil ik dokter worden, daarover heb ik nooit getwijfeld. Ik vond het echt verschrikkelijk dat ik de eerste keer werd uitgeloot. Toen ik het jaar daarna wel met geneeskunde kon beginnen, kwam het roeien er bij. Beide heb ik altijd even belangrijk gevonden. Achteraf bekeken had ik mezelf meer ruimte mogen geven, maar destijds weigerde ik in te leveren op mijn studie”, aldus Geert. In 2000 nam hij in Sidney voor het eerst deel aan de Olympische Spelen in de ‘Holland acht’, waarbij zij eindigden op de achtste plaats. Qua sfeer behoort deze ervaring tot een van zijn mooiste herinneringen. Dit was de enige keer dat hij een snijzaalpracticum heeft moeten inhalen. In 2004 miste hij vanwege zijn coschappen de Olympische Spelen. In 2006 is Geert afgestudeerd en een jaar later kon hij starten met de opleiding tot internist. Hiermee kwam het besluit dat 2008 zijn laatste jaar als topsporter zou zijn. Hoogtepunt De jaren 2005 tot 2008 waren de mooiste in de topsportcarrière van Geert. In de categorie ‘Vier zonder stuurman’ werd op elk groot toernooi een medaille gewonnen. Absoluut hoogtepunt is het winnen van de Wereldcup in 2007, waarbij de Britten, die in 2008

de Olympische Spelen wonnen, werden verslagen. Geert: “Peking 2008 was sportief gezien een deceptie, want uiteindelijk zijn we op de achtste plaats geëindigd. Direct na deze spelen ben ik met het roeien op topsportniveau gestopt. Je verlaat de sport natuurlijk liever met een medaille.” Tweede carrière En kom je dan in een groot gat terecht wanneer je stopt? “Vrij snel na Peking ben ik met de opleiding begonnen. Twee jaar lang was ik vrijwel niet in het ziekenhuis geweest, laat staan dat ik een witte jas had aangeraakt. De eerste drie maanden vond ik lastig, maar het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein was een fantastische plek om te beginnen. Het werken als dokter is allesomvattend. Daarnaast roei ik ook nog twee uur in de week, er is geen tijd voor gemis… Na de eerste drie maanden werken had ik mijn eerste vakantie, waarin ik elke nacht over de Olympische Spelen droomde. In de drie maanden daarvoor geen enkele keer, het lijkt wel alsof daar een soort ruimte voor kwam”, zegt Geert. Overigens zijn de eigenschappen van een topsporter zeer bruikbaar in de opleiding tot internist. “Vanuit de topsport leer je omgaan met stress en presteren onder druk. Daarnaast leer je ook grenzen stellen en heb je beter in de gaten wanneer je overbelast raakt.”

interne geneeskunde

4 · 2012

SPECIALE JNIV-UITGAVE

19

Antwoord casus 1: A. Complicatie van geperforeerd oesofagus ulcus Hydropneumopericardium is een zeldzame en vaak fatale complicatie van peptische oesofagusulceratie. Door perforatie kan fistelvorming naar zowel de aorta, bronchus, pleura, longen als pericard optreden. Op deze X-thorax kan de schil lucht in het pericard duidelijk worden waargenomen. Robson R H, Hydropneumopericardium and oesophagitis: a non-fatal case. Thorax. 1979:34;262-4. NB: Bij pericarditis tuberculosa (een complicatie optredend bij 1% van de patiënten met een pulmonale TBC) kan op de X-thorax cardiomegalie worden gezien en eventueel pericardeffusie. Mypacs.net: Radiology teaching files, case 52985259. Bij interpositie van het colon kan op de thoraxfoto lucht worden gezien tussen de lever en de rechter diafragmahelft (het zogeheten teken van Chilaiditi) . Deze interpositie is bijna altijd asymptomatisch en behoeft geen operatieve behandeling. Haeseker et al. Gasconfiguratie tussen de lever en de rechter diafragmakoepel: teken van Chilaiditi. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:325-7. Een niet-traumatische suppuratieve mediastinitis is een zeldzame infectie waarbij op de X-thorax een verbreed diafragma kan worden gezien. Hardy et al. A traumatic suppurative mediastinitis and purulent mediastinitis due to Eikenella corrodens. Thorax. 1988;43:494-5.

Antwoord casus 2:

Hora Est

ANTWOORDEN JNIV-KENNISQUIZ

In het artikel ‘Promoveren voor, tijdens of na de opleiding’ kwamen de auteurs van onderstaande promotieonderzoeken aan het woord. Op deze pagina leest u meer over hun onderzoek.

Proefschrift Esther Meijer Autosomaal dominante polycysteuze nierziekte (ADPKD) is de meest voorkomende erfelijke nierziekte. Hierbij treedt cystevorming op in de nieren, wat leidt tot vergroting van de nieren en uiteindelijk tot nierfalen. Huidige behandelingen zijn niet in staat dit proces te stoppen. In dit proefschrift wordt gekeken naar de mogelijke rol van vasopressine-V2receptorantagonisten (V2RA) om de ziekte af te remmen. In deel 1 van dit proefschrift wordt onderzocht welke maat voor ziekte-ernst van ADPKD het best gemeten zou kunnen worden (belangrijk om een eventuele interventie te testen). In deel 2 wordt gekeken naar het verband tussen vasopressine en nierschade (ook in andere nierziekten dan ADPKD) en in deel 3 staat de vraag centraal of V2RA nierschade bij ADPKD kunnen remmen. Dit wordt onderzocht in een diermodel en het design, rationale en baselinekarakteristieken van een grootschalige RCT wordt beschreven waarin het effect van een V2RA op vertragen van niergroei bij 1500 ADPKD-patiënten wordt onderzocht. De resultaten van dit onderzoek zullen dit jaar op de ASN worden gepresenteerd.

Proefschrift Kees van den Berge Vermijdbare sterfte door medische fouten is een belangrijk probleem. Het gaat hierbij meestal om fouten tijdens de behandeling maar ook diagnostische fouten komen regelmatig voor. Cognitieve diagnostische fouten, dat zijn denkfouten van artsen die uiteindelijk leiden tot verkeerde diagnoses, worden vaak aangewezen als achilleshiel. Er is echter geen experimenteel bewijs dat zulke denkfouten inderdaad tot verkeerde diagnoses kunnen leiden. Dit proefschrift beschrijft een aantal experimentele studies naar twee mogelijke oorzaken (beschikbaarheids- en bevestigingsbias) van cognitieve diagnostische fouten bij artsen. Tevens wordt een strategie die kan helpen deze fouten te repareren, diagnostische reflectie, onderzocht. Uit dit proefschrift blijkt dat cognitieve factoren inderdaad kunnen leiden tot diagnostische fouten en dat diagnostische reflectie kan helpen deze fouten te neutraliseren.

D. 90% Diepveneuze trombose tijdens de zwangerschap betreft in 90% van de gevallen het linkerbeen. Bij niet-zwangeren is dit slechts in 55% het geval. Een mogelijke verklaring is dat er tijdens de zwangerschap extra compressie plaatsvindt van de linker vena iliaca communis door de – alleen aan die kant – overrijdende arteria iliaca interna en arteria ovarica. Trombose tijdens de zwangerschap treedt daarom ook meestal op in het ileofemorale gebied (72%) en veel minder vaak in de kuit (9%). In deze casus is het rechterbeen aangedaan, wat de kans op de aanwezigheid van trombose gezien de epidemiologische verdeling klein maakt (10%). McColl M et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost. 1997;78:1183-8.

20

SPECIALE JNIV-UITGAVE

interne geneeskunde

4 · 2012

Proefschrift Sander van Assen Vaccinatie van patiënten met primaire en secundaire afweerstoornissen is al langer omstreden. Hoewel deze patiënten een verhoogd risico op infecties lopen, staan de effectiviteit en bijwerkingen van vaccinaties bij hen ter discussie. Uit het proefschrift van Sander van Assen blijkt dat bij patiënten met auto-immuunziekten en bij patiënten met een humorale afweerstoornis niet alleen de humorale immuunrespons is verminderds, maar ook de cellulaire afweer. Bij patiënten met een primaire humorale afweerstoornis en bij reumapatiënten die worden behandeld met rituximab is sprake van een langdurig onvermogen om voldoende antistoffen te produceren na vaccinatie met het influenzavaccin. Ook de celgemedieerde immuunrespons tegen influenza na infuenzavaccinatie bleek zich minder goed te hebben ontwikkeld in de onderzochte patiëntengroepen, maar met name bij SLE-patiënten. Met behulp van IFN-y-ELIspot en intracellulaire cytokinekleuring waren na vaccinatie minder influenzaspecifieke cytokineproducerende CD4+-T-cellen aantoonbaar bij SLE-patiënten in vergelijking met gezonde controles. Deze verlaagde celgemedieerde responsen waren geassocieerd met het gebruik van prednison en azathioprine.

interne geneeskunde

4 · 2012

SPECIALE JNIV-UITGAVE

21

Column

Eva de Jongh

Ondenkbaar in NL?

TTEKST EN BEELD: EVA DE JONGH

Nadat ik mijn jetlag en de temperatuurshock heb overwonnen, kijk ik om me heen en realiseer ik me dat deze omgeving ‘thuis’ zal zijn voor de komende drie maanden: een klein eiland in het Caribisch gebied op 12° 9’ 3” N, 68° 16’ 36” W, met palmbomen, roze- en geelgeverfde huisjes, ezels op de weg, op elke straathoek de gevleugelde opmerking ‘Kon ta bai dushi’ en temidden van dit alles een klein hospitaal. Wat me als eerste opvalt zijn de alom aanwezige lachende gezichten in de wandelgangen, op de afdeling, bij de diverse balies; overal klinkt een vrolijk ‘Bon Dia!’ In het aanpalende verpleeghuis, Kas di Kuido – waar (hoog) bejaarde zorgbehoevende patiënten met een dosis enthousiasme en liefde begeleid worden die werkelijk ontroerend is – kleurt dit zo mogelijk nog meer de sfeer. Iedere dag wordt vol overgave een programma georganiseerd, bestaande uit bijvoorbeeld voetballen, samen zingen, schilderen of dansen, omgeven met muziek en zeer smakelijke lokale hapjes en drankjes. Eens per week is er een uitstapje naar een gezellig etablissement elders op het eiland, waar zelfs de twee 102-jarigen bij aanwezig proberen te zijn. Ondenkbaar in Nederland? Eenzelfde soort blijmoedigheid vind je terug binnen de medische staf, bestaande uit 12 specialisten en op dit moment twee arts-assistenten in opleiding. Het onderlinge contact tussen de diverse specialismen is van een intensiteit en hartelijkheid die ik nog niet vaak heb mogen ervaren. Ongetwijfeld zijn de aangename weersomstandigheden hier deels verantwoordelijk voor, maar door de specifieke (on)mogelijkheden is er een werksfeer die wordt bepaald door het idee dat men het ‘samen moet proberen te redden’. Misschien dat de door de kleinschaligheid sneller tot stand komende extracurriculaire activiteiten daarbij een rol spelen. Hoe kun je nu beter en gemakkelijker communiceren over werkgerelateerde zaken dan wanneer je frequent gaat hardlopen met de chirurg? Vroeg in de ochtend, als de temperatuur nog meevalt (nog steeds boven de 25° C) en de bootjes en pelikanen al op het water liggen, joggen we langs de boulevard, verbaasd maar zoals altijd lachend bekeken door de lokale bevolking (welke idioot gaat bij deze temperaturen joggen?). Tijdens de workout wordt de dag besproken, wordt casuïstiek doorgenomen en worden behandelplannen opgesteld. Ook duiken met de psychiater en salsa en bachata (een soort LatijnsAmerikaanse smartlap) dansen met de gynaecoloog levert een verrassend soepele en effectieve overlegstructuur op. Ondenkbaar in Nederland? Al deze activiteiten buiten het ziekenhuis dragen bij aan een merkbaar vlottere communicatie binnen het ziekenhuis. Neem bijvoorbeeld de grote visite: iedere woensdagochtend een uitgebreide, regelmatig tot enkele uren uitlopende bespreking, met een chirurg, internist en anesthesist aan één tafel. Maar ook bij de opvang van acute patiënten op de SEH of special care is het niet ongebruikelijk om vier specialismen tegelijkertijd in actie te zien, ongeacht het tijdstip. Ondenkbaar in Nederland? Aan het eind van iedere, doorgaans zeer gevarieerde, werkdag of dienst word ik begroet door een groot aantal leguanen, die met hun luie merkwaardig gefixeerde oogopslag aan een altijddurende zomerslaap bezig lijken te zijn. Dat is, in alle modellen van klimatologische veranderingen, vooralsnog echt ondenkbaar in Nederland!

22

SPECIALE JNIV-UITGAVE

interne geneeskunde

4 · 2012