Numéro de carte:

1)

1)

Číslo žádosti / Numéro de la demande :

podací razítko / tampon de réception

Žádost o povolení k dlouhodobému pobytu za účelem výkonu zaměstnání na území České republiky vyžadujícího vysokou kvalifikaci („modrá karta“) Demande d'autorisation de séjour de longue durée à des fins d'activité professionnelle sur le territoire de la République tchèque demandant des qualifications élevées („carte bleue“) A. Žádost / Demande:

Zaškrtněte jednu z uvedených možností. / Cochez une seule des suivantes options. 2)

o povolení / obtention du permis 3)

o prodloužení / prolongation

2)

Číslo volného místa / Numéro du poste à pourvoir :

3)

4)

4)

Platná modrá karta / Carte bleue valide :

o souhlas se změnou zaměstnavatele nebo Číslo karty / Numéro de carte: 3) zařazení / sur le consentement au changement 5) 5) 3) Platí od / Valide à partir du : d'employeur ou de classification

.

5)

. 20

6)

5)

.

do / au :

. 20

6)

Vydána státem (kód) / Emise par l'État (code) : B. Žadatel o modrou kartu / Demandeur de carte bleue: Příjmení / Nom:

Jméno(a) / Prénom(s):

Ostatní jména / Autres prénoms: Všechna dřívější příjmení / Tous les noms antérieurs: Telefon / Téléphone: 5)

E-mail / E-mail: 5)

Datum narození / Date de naissance :

6)

6)

Stát narození (kód) / Pays de naissance (code) :

Místo narození / Lieu de naissance: Pohlaví / Sexe:

Zaškrtněte jednu z uvedených možností. / Cochez une des options mentionnées.

muž / masculin

6)

6)

Státní občanství (kód) / Nationalité (code) :

žena / féminin

Rodinný stav / Situation de famille:

Zaškrtněte jednu z uvedených možností. / Cochez une des options mentionnées.

svobodný(-á) / célibataire

ženatý (vdaná) / marié(e)

rozvedený(-á) / divorcé(e) vdovec (vdova) / veuf(ve) Nejvyšší dosažené vzdělání / Formation académique:

Povolání / Profession:

1)

Vyplní zastupitelský úřad ČR nebo pracoviště Ministerstva vnitra. / À compléter par l’organe représentatif de la République tchèque ou le bureau du ministère de l’Intérieur.

2)

5)

Číslo volného místa, na které je žádáno vydání povolení nebo souhlasu se změnou zaměstnavatele nebo zařazení. / Numéro du poste à pourvoir pour lequel on demande l'émission du permis ou du consentement au changement d'employeur ou de classification. Při žádosti o prodloužení nebo o souhlas se změnou zaměstnavatele nebo pracovního zařazení nevyplňujte sekci D, G, H, I, J, K, L, M, N, pokud nedošlo ke změně od předchozí žádosti. / Lors de la demande de prolongation ou de consentement au changement d'employeur ou de classification professionnelle, veuillez ne pas remplir les sections D, G, H, I, J, K, L, M, N sauf en cas de changement depuis la demande précédente. Pokud jste držitelem platné modré karty, uveďte její číslo, stát, který jí vydal, a období její platnosti. / Si vous êtes titulaire d'une carte bleue valide, indiquez son numéro, l'État d'émission ainsi que sa période de validité. Datum zapište ve formátu (DD.MM.RRRR). / Saisissez la date au format (JJ.MM.AAAA).

6)

Vyberte kód státu ze seznamu v sekci V. / Choissisez le code de l'État de la liste dans la section V.

3) 4)

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C. Požadované zaměstnání na území České republiky / Emploi demandé sur le territoire de la République tchèque: Zaměstnavatel / Employeur: Pracovní zařazení / Classification professionnelle: Obec / Commune: Ulice / Rue:

............................................................ Část obce / Arrondissement:

....................................................................... Č. / Numéro: 5)

5)

.

Pracovní smlouva od / Contrat de travail à partir du:

.....................................................................

................................... PSČ / CP:

. 20

5)

5)

.

do / au :

.................................... . 20

3)

D. Poslední zaměstnání před příchodem na území České republiky / Dernier emploi avant votre arrivé sur le territoire de la République 3) tchèque : Zaměstnavatel / Employeur: Pracovní zařazení / Classification professionnelle:

Obec / Commune: Ulice / Rue: Stát (kód)

6)


....................................................................... Č. / Numéro: 6)

/ Pays (code) :

.....................................................................

................................... PSČ / CP:

....................................

................................................................................................................

E. Adresa místa pobytu na území České republiky / Adresse de séjour permanent sur le territoire de la République tchèque: Obec / Commune: Ulice / Rue:


....................................................................... Č. / Numéro:

......................................................................

................................... PSČ / CP:

.....................................

F. Adresa pro doručování / Adresse postale:

Nepovinná položka. Vyplňte adresu, je-li odlišná od místa pobytu. / Champ facultatif. Écrivez votre adresse actuelle au cas où elle serait différente de celle de votre séjour.


6)


....................................................................... Č. / Numéro: 6)

/ Pays (code) :

......................................................................

................................... PSČ / CP:

.....................................

................................................................................................................

3)

3)

G. Poslední bydliště v cizině / Dernière adresse à l'étranger : Obec / Commune: Ulice / Rue: Stát (kód)

6)


....................................................................... Č. / Numéro: 6)

/ Pays (code) :

......................................................................

................................... PSČ / CP:

.....................................

................................................................................................................ 3)

3)

H. Předchozí pobyt na území České republiky delší než 3 měsíce / Séjour antérieur en République tchèque de plus de 3 mois : 5)

5)

5)

Pobyt od / Séjour à partir du :

5)

do / au :

Důvod a místo pobytu / Motif et lieu de séjour:

3)

3)

I. Příchod na území České republiky / Arrivée sur le territoire de la République tchèque : 5)

5)

Předpokládaný den vstupu na území České republiky / Date presumée d'arrivée en République tchèque :

.

. 20

.

. 20

Číslo cestovního dokladu / Numéro du document de voyage: 6)

6)

Stát, který doklad vydal (kód) / Pays où le document a été delivré (code) : 5)

5)

Platnost cestovního dokladu / Expiration du document de voyage :

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3)

3)

J. Manžel(ka) / Epoux(se) : Příjmení / Nom:


Ostatní jména / Autres prénoms: Všechna dřívější příjmení / Tous les noms antérieurs: 5)

5)

Datum narození / Date de naissance : 6)

6)

Stát narození (kód) / Pays de naissance (code) :

6)

6)


Místo narození / Lieu de naissance: Povolání / Profession: Bydliště / Domicile


6)


....................................................................... Č. / Numéro: 6)

/ Pays (code) :

3)

.....................................................................

................................... PSČ / CP:

....................................

................................................................................................................

3)

K. Děti / Enfants : Příjmení / Nom:


Ostatní jména / Autres prénoms: 1. Datum narození5) / Date de naissance5): 6)

Místo narození / Lieu de naissance: 6)



Bydliště / Domicile: Příjmení / Nom:


















Bydliště / Domicile: 3)

3)

L. Otec / Père : Příjmení / Nom:


Ostatní jména / Autres prénoms: 5)

5)


6)

6)


Povolání / Profession: Bydliště / Domicile


6)


....................................................................... Č. / Numéro: 6)

/ Pays (code) :

.....................................................................

................................... PSČ / CP:

....................................

................................................................................................................

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3)

3)

M. Matka / Mère : Příjmení / Nom:


Ostatní jména / Autres prénoms: 5)

5)

6)


6)


Povolání / Profession: Bydliště / Domicile


6)


....................................................................... Č. / Numéro: 6)

/ Pays (code) : 3)

.....................................................................

................................... PSČ / CP:

....................................

................................................................................................................ 3)

N. Sourozenci / Frères et soeurs : Příjmení / Nom:
























Bydliště / Domicile: O. Přílohy / Annexes:

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P. Doplňující informace / Informations supplémentaires:

Q. Poučení pro žadatele / Instructions pour remplir le formulaire de demande: 1. Údaje v žádosti musí být vyplněny latinkou (ne azbukou nebo jiným písmem) strojem nebo hůlkovým písmem v českém jazyce. V případě nedostatku místa v příslušných rubrikách uveďte údaje na zvláštní přílohu. 2. Práva a povinnosti cizinců, spojená s pobytem na území ČR jsou upravená zákonem č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území České republiky a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Řízení o žádosti je zahájeno dnem, kdy došla věcně a místně příslušnému správnímu orgánu. 3. Osobní údaje cizince jsou zpracovávány službou cizinecké policie pro účely řízení dle zákona č. 326/1999 Sb., a ve stanovených případech Ministerstvem vnitra v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Rozsah osobních údajů, který je cizinec povinen uvést v žádosti dle zákona č. 326/1999 Sb., stanoví § 70 odst. 1 téhož zákona. Dle § 159 odst. 1 a 2 zákona č. 326/1999 Sb. lze osobní údaje cizince poskytnout cizinci samotnému a dále tomu, kdo je potřebuje k plnění úkolů stanovených zákonem. Cizinec je oprávněn, pokud zjistí nebo se domnívá, že orgán služby cizinecké policie nebo Ministerstvo vnitra zpracovává jeho osobní údaje v rozporu se zákonem č. 101/2000 Sb., požadovat od tohoto orgánu vysvětlení případně odstranění vzniklého stavu (zejména provedení opravy, doplnění nebo likvidaci osobních údajů). V případě, že nebude tomuto požadavku vyhověno, má cizinec právo podle § 21 odst. 4 zákona č. 101/2000 Sb. obrátit se na Úřad pro ochranu osobních údajů přímo. 1. La demande doit être complétée en lettres majuscules de l’alphabet latin en langue tchèque (l'alphabet cyrillique n'est pas admis). Utilisez autant de pages que nécessaire. 2. Les droits et les devoirs des étrangers résidant en République tchèque son définis par la Loi 326/1999 sur le contrôle de l'immigration en République tchèque, ainsi que par ses amendements respectifs. Les procédures doivent commencer à la date du dépôt de la demande devant l'autorité compétente. 3. Les données personnelles des étrangers sont traitées par la division de la Police Nationale spécialisée en immigration et la Police aux frontières, conformément aux procédures prévues par la Loi 326/1999, et le cas échéant par le ministère de l'Intérieur, en conformité avec la Loi 101/2000 sur la protection des données personnelles telle que modifiée. La nature des données personnelles révélées dans ce formulaire est définie par l'article 70, paragraphe 1 de la Loi 326/1999. D'après l'article 159, paragraphes 1 et 2 de la Loi 326/1999, les données personnelles d'un citoyen étranger devront lui être remises à sa demande ou transmises à l'autorité compétente. Si un citoyen étranger considère que la Police ou le ministère de l'Intérieur traitent les données le concernant le façon illicite, il peut exiger que ses données soient rectifiées, complétées, clarifiées, mises à jour ou effacées. Si l’autorité concernée ne donne pas satisfaction à cette demande, le citoyen étranger peut faire appel au Bureau de protection des données personnelles. Il pourra directement déposer sa requête devant le Bureau de protection des données personnelles en accord avec l'article 21, paragraphe 4 de la Loi 101/2000. Svým podpisem potvrzuji úplnost a pravdivost uvedených údajů v žádosti. / Je soussigné déclare que les informations ci-dessus sont complètes et correctes. 7) Souhlasím se zpracováním svých osobních údajů pro účely vydání modré karty včetně odeslání vybraných osobních údajů (jméno, 7) příjmení, rok narození, pohlaví, státní občanství, nejvyšší dosažené vzdělání) zaměstnavateli uvedenému v části C. / Je consens au traitement de mes données personnelles à des fins d'émission de carte bleue y compris l'envoi de données personnelles choisies (prénom, nom, année de naissance, sexe, nationalité, niveau d'éducation le plus élevé) à l'employeur figurant dans la partie C. Místo / Lieu

7)

5)

Dne / Date

5)

.

. 20

Podpis / Signature:

Neposkytnutí nebo zrušení souhlasu se zpracováním osobních údajů je překážkou pro podání žádosti o vydání modré karty. / Si le demandeur ne donne pas son consentement au traitement des données personnelles ou qu'il annule ce dernier, cela constituera un obstacle à la demande d'émission de carte bleue.

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R. Žádost přijal a podle dokladů ověřil / Demande de permis déposée et documents vérifiés par: Místo / Lieu

5)

Dne / Date

5)

.

. 20

Razítko a podpis / Tampon et signature S. Modrou kartu pro cizince předal / Carte bleue pour étrangers remise par: Místo / Lieu

5)

Dne / Date

5)

.

. 20

Razítko a podpis / Tampon et signature T. Potvrzuji převzetí modré karty / J'accuse réception de ma carte bleue: Číslo karty / Numéro de carte: Místo / Lieu

5)

Dne / Date

5)

.

. 20

Podpis / Signature:

U. Úřední záznamy / Rubrique réservée à l'administration: KOLKOVÁ ZNÁMKA TIMBRE FISCAL

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V. Seznam kódů států a oblastí / Liste des codes des pays et des territoires: Afghanistan Afrique du sud Albanie Algérie Allemagne Andorre Angola Anguilla Antarctique Antigua-et-Barbuda Antilles hollandaises Apatride Arabie saoudite archipel de Svalbard et Jan Mayen Argentine Arménie Aruba Australie Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Belarus Belgique Belize Bénin Bermudes Bhoutan Bolivie Bosnie-Herzégovine Botswana Brésil Brunei Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Canada Cap-Vert Tchad Chili Chine Chypre Citoyen de protectorat britannique Colombie Commonwealth Comores Congo Congo Costa Rica Côte d'Ivoire Croatie Cuba Danemark Dépendances du Royaume Uni Djibouti Dominique Egypte El Salvador Emirats arabes unis Equateur Erythrée Espagne Estonie Etat de la Cité du Vatican États-Unis Ethiopie Fédération de Russie Fidji Finlande France France métropole Gabon Gambie Géorgie Géorgie du Sud-et-les Îles Sandwich du Sud Ghana Gibraltar Grèce Grenade Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guernesey

AFG ZAF ALB DZA DEU AND AGO AIA ATA ATG ANT XXA SAU SJM ARG ARM ABW AUS AUT AZE BHS BHR BGD BRB BLR BEL BLZ BEN BMU BTN BOL BIH BWA BRA BRN BGR BFA BDI KHM CMR CAN CPV TCD CHL CHN CYP GBP COL SUN COM COG ZAR CRI CIV HRV CUB DNK GBD DJI DMA EGY SLV ARE ECU ERI ESP EST VAT USA ETH RUS FJI FIN FRA FXX GAB GMB GEO SGS GHA GIB GRC GRD GRL GLP GUM GTM XGG

Guinée Guinée équatoriale Guinée-Bissau Guyane Guyanne Haïti Honduras Hong Kong Hongroie île Bouvet île Christmas Île de Man îles Caïman îles Cocos îles Cook îles de l'océan Pacifique îles des États-Unis dans l'océan Pacifique îles Féroé îles Heard et McDonalds Îles Malouines îles Mariannes du Nord îles Marshall îles mineures éloignées des États-Unis îles Salomon îles Turques-et-Caïques îles Vierges américaines îles Vierges britanniques Inde Indonésie Iran Iraq Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Koweït Laos Lesotho Lettonie Liban Libéria Liechtenstein Lituanie Luxembourg Lybie Macao Macédoine Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Maroc Martinique Maurice Mauritanie Mayotte Mexique Moldavie Monaco Mongolie Monténégro Montserrat Mozambique Myanmar Micronésie Namibie Nationalité pas trouvé Nations Unies Nauru Népal Nicaragua Niger Nigéria Niue Norfolk Norvège Nouvelle Calédonie Nouvelle Zélande

Platnost tiskopisu od 1.12.2010 / Validité du formulaire partir du 1.12.2010

7/7

GIN GNQ GNB GUY GUF HTI HND HKG HUN BVT CXR IMY CYM CCK COK PCI PUS FRO HMD FLK MNP MHL UMI SLB TCA VIR VGB IND IDN IRN IRQ IRL ISL ISR ITA JAM JPN XJE JOR KAZ KEN KGZ KIR KWT LAO LSO LVA LBN LBR LIE LTU LUX LBY MAC MKD MDG MYS MWI MDV MLI MLT MAR MTQ MUS MRT MYT MEX MDA MCO MNG MNE MSR MOZ MMR FSM NAM OOO UNO NRU NPL NIC NER NGA NIU NFK NOR NCL NZL

Oland Oman Ordre de Malte Ouganda Ouzbékistan Pakistan Palau Palestine Panama Papouasie - Nouvelle-Guinée Paraguay Pays Bas Pérou Philippines Pitcairn Pologne Polynésie française Porto Rico Portugal Qatar Refugié(e) République centrafricaine République de Corée République dominicaine République du Kosovo République populaire démocratique de Corée République tchèque Réunion Roumanie Royaume Uni Rwanda Sahara Occidental Saint Pierre et Miquelon Sainte-Lucie Sainte-Hélène Saint-Kitts-Et-Nevis Saint-Marin Saint-Vincent-et-les-Grenadines Samoa Samoa américaines sans établir Sao-Tomé-Et-Principe Sénégal Serbie Serbie et Monténégro Seychelles Sierra Leone Singapour Slovaquie Slovénie Somalie Soudan Sri Lanka Suède Suisse Surinam Swaziland Syrie Tadjikistan Taiwan Tanzanie Tchécoslovaquie Terre de la Reine-Maud Terres australes françaises Territoire britannique (d'Outre-mer) Territoire britannique de l'océan Indien Territoire brittanique d'Outre-mer Thaïlande Timor Oriental Togo Tokelau Tonga Trinidad-et-Tobago Tunisie Turkménistan Turquie Tuvalu Ukraine Union Européenne Uruguay Vanuatu Venezuela Viêtnam Wallis et Futuna Yémen Zambie Zimbabwe Zone neutre

XFA OMN XMR UGA UZB PAK PLW PSE PAN PNG PRY NLD PER PHL PCN POL PYF PRI PRT QAT XXB CAF KOR DOM RKS PRK CZE REU ROM GBR RWA ESH SPM LCA SHN KNA SMR VCT WSM ASM NNN STP SEN SRB SCG SYC SLE SGP SVK SVN SOM SDN LKA SWE CHE SUR SWZ SYR TJK TWN TZA CSK ATN ATF GBN IOT GBO THA TMP TGO TKL TON TTO TUN TKM TUR TUV UKR XEU URY VUT VEN VNM WLF YEM ZMB ZWE NTZ

10 12 01 860

Numéro de carte:

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