NU Zorg Psychiatrie Theorieboek Niveau 3

NU Zorg Psychiatrie Theorieboek | Niveau 3

© Noordhoff Uitgevers bv

253733.indb 1

19/06/14 5:18 PM

Vormgeving omslag Nu Amsterdam, Amsterdam Ontwerp binnenwerk G2K, Groningen/Amsterdam Foto omslag Frank Muller, Nijmegen

© 2014 Noordhoff Uitgevers bv Groningen/Houten, The Netherlands Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16h Auteurswet 1912 dient men de daarvoor verschuldigde vergoedingen te voldoen aan Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.stichting-pro.nl). All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without prior written permission of the publisher. Met betrekking tot sommige teksten en/of illustratiemateriaal is het de uitgever, ondanks zorgvuldige inspanningen daartoe, niet gelukt eventuele rechthebbende(n) te achterhalen. Mocht u van mening zijn (auteurs)rechten te kunnen doen gelden op teksten en/of illustratiemateriaal in deze uitgave dan verzoeken wij u contact op te nemen met de uitgever. Aan de totstandkoming van deze uitgave is uiterste zorg besteed. Voor informatie die desondanks onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich aanbevolen. ISBN 978-90-01-83470-8 253733

253733.indb 2

19/06/14 5:18 PM

NU Zorg Psychiatrie Theorieboek | Niveau 3

Onder redactie van Anneke Ormel Ank van de Wiel

Eerste druk, 2014

Noordhoff Uitgevers

253733.indb 3

19/06/14 5:18 PM

Methodeoverzicht De methode NU Zorg is ontwikkeld op basis van de beroepsgerichte kwalificatiestructuur voor verzorgende-IG (niveau 3) en verpleegkundige (niveau 4). De kerntaken en werkprocessen uit het kwalificatiedossier vormen de basis voor de inhoud en de structuur van NU Zorg.

NU Zorg niveau 3 en 4 Boeken

Online

generiek theorieboek

werkboek

e-books

branche theorieboek

werkboek

docentenhandleiding

NU Zorg Online Met je NU Zorg-licentie heb je via NU Zorg Online toegang tot de e-books. Op NU Zorg Online vind je ook extra informatie, zoals: • interactieve oefen- en toetsvragen • beschrijving en formulieren beroepsvaardigheden • praktijkinformatie Meer informatie over NU Zorg en een compleet overzicht van alle titels vind je op www.nu-zorg.nl. Hier kun je ook terecht voor de oefen- en toetsvragen als je niet over een NU Zorg-licentie beschikt.

4

253733.indb 4


19/06/14 5:18 PM

Voordat je begint Met de methode NU Zorg bereid je je voor op je beroep als verzorgende-IG of verpleegkundige. Aan de hand van projecten, praktijksituaties, verdiepings- en transferopdrachten leer je met kennis en inzicht te werken in de praktijk. In dit theorieboek vind je de informatie om met kennis van zaken te kunnen handelen. De theorie is gerelateerd aan de beroepspraktijk en voorzien van praktijkvoorbeelden. Het theorieboek is een naslagwerk. Het bevat alle kennis en informatie die horen bij een werkproces uit het kwalificatiedossier. Het boek is zo opgebouwd dat je er snel de weg in kunt vinden. Elk hoofdstuk begint met een korte inleiding en een praktijkschets. Met de stellingen aan het eind van elk hoofdstuk kun je testen of je de theorie goed hebt begrepen. Als je aan het eind van een hoofdstuk je kennis nog verder wilt toetsen kun je gebruikmaken van de interactieve oefenvragen op NU Zorg Online. Daar staan ook toetsvragen die je kunt maken na bestudering van het hele theorieboek. Voor elk theorieboek zijn twee toetsen van elk tien vragen beschikbaar.

Pictogrammen In dit boek kun je de volgende pictogrammen tegenkomen: Tip Definitie Voorbeeld Verwijzing naar website


253733.indb 5

5

19/06/14 5:18 PM

253733.indb 6

19/06/14 5:18 PM

Inhoud 1 Organiseren van zorg 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7

5 Begeleiding

9

Intro 10 Inleiding in de psychiatrie 10 Organisatie van zorg 12 Visies op de zorg in de psychiatrie 17 Wetgeving 21 Verplichte Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling 26 Zorgplan 28 Kwaliteit van zorg 32

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

3 Verpleegtechnische handelingen 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

49

Intro 50 Voorbehouden handelingen in de psychiatrie 50 Medicatie toedienen 51 Therapietrouw 55 Wonden verzorgen 56 Crisissituaties en suïcidaliteit 58

4 Voorlichting, advies en instructie

Intro 74 Begeleiding 74 Begeleiden van zorgvragers in de groep 78 Dagprogramma 80 Begeleiden van ouderen met een psychische ziekte 81 Begeleiden van allochtone zorgvragers 85

6 Ziektebeelden en ondersteuning bij probleemgedrag 89

2 Persoonlijke zorg

35 Intro 36 De zorg bij lichamelijke verzorging 36 De zorg bij eten en drinken 38 De zorg bij uitscheiding 42 De zorg bij slapen en waken 43 De zorg bij gebrek aan initiatief 45 De zorg bij mobiliteit 46

73

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11 6.12

Intro 90 Kenmerken en indeling psychiatrische aandoeningen 90 Dementie 92 Delirium of delier 94 Cognitieve stoornissen 94 Psychosen 97 Schizofrenie 97 Stemmingsstoornis 98 Angststoornissen 99 Overige stoornissen 101 Zorgproblemen van een psychiatrische zorgvrager 103 Middelenmisbruik 105 Agressie 106

Register 108 63

Verantwoording 110

Intro 64 4.1 Voorlichting in de geestelijke gezondheidszorg 64 4.2 Advies en instructie 69 4.3 Wetgeving 71


253733.indb 7

7

19/06/14 5:18 PM

253733.indb 8

19/06/14 5:18 PM

Organiseren van zorg

1

Inhoud Intro 10 Inleiding in de psychiatrie 10 Organisatie van zorg 12 Visies op de zorg in de psychiatrie 17 Wetgeving 21 Verplichte Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling Zorgplan 28 Kwaliteit van zorg 32

26

www.nu-zorg.nl • relatie met kwalificatiedossier • oefenvragen • toetsvragen • e-learning

253733.indb 9

19/06/14 5:19 PM

Hoofdstuk 1

Intro In boeken en films worden mensen met een psychiatrische ziekte vaak afgebeeld als ongrijpbaar, onbehandelbaar en gewelddadig. Het kan zijn dat je direct of indirect met de psychiatrie te maken hebt gehad. Misschien ken je iemand die smetvrees heeft of iemand die plotseling in de war raakte na een ingrijpende gebeurtenis. Mensen die zich vreemd gedragen, roepen vaak angst en onzekerheid op. Ze zijn soms moeilijk te begrijpen. Dit hoofdstuk geeft een inleiding op de psychiatrie. Het bespreekt de nieuwe DSM, vertelt iets over de organisatie en planning van zorg en geeft aan welke wetgeving belangrijk is voor een psychiatrische zorgvrager.

1.1

Inleiding in de psychiatrie

De psychiatrie houdt zich bezig met zorgvragers die lijden aan ziekten die vreemde gedragingen tot gevolg hebben. Psychiatrische stoornissen worden nauwkeurig beschreven in de DSM.

DSM staat voor Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Het is een classificatiesysteem voor psychiatrische ziekteverschijnselen dat vooral door psychiaters en psychologen wordt gebruikt.

Het nummer achter de DSM geeft de druk aan. Dus IV betekent vierde druk. In 2013 is de DSM-5 verschenen. De De DSM-5 heeft een proefperiode van twee jaar. In de praktijk wordt nog regelmatig gebruikgemaakt van de DSM-IV. De DSM bestaat uit vijf delen of assen: • As 1 Klinische stoornissen, zoals autisme, schizofrenie of Alzheimer. • As 2 Persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid, zoals borderline of verstandelijke beperking. • As 3 Somatische aandoeningen: stoornis, beperking of handicap. • As 4 Psychosociale en omgevingsfactoren: problemen met de sociale omgeving of opvoedingsproblemen. • As 5 Algehele beoordeling van het functioneren.

Tanja werkt als verzorgende op de psychogeriatrische afdeling Tuinlust. Vandaag gaat Tanja opnieuw kijken naar het zorgleefplan van mevrouw Gaastra, een dementerende mevrouw van 83 die sinds twee weken op afdeling Tuinlust woont. De familie had aangegeven dat mevrouw nog best zelfstandig was, maar dit lijkt niet het geval. Ze is nauwelijks in staat om zelfstandig te eten en dwaalt steeds opnieuw door de gangen, waarbij ze al twee keer gevallen is. Haar tafelgenoten hebben geklaagd over de manier waarop mevrouw eet. Ze vragen jou of mevrouw Gaastra niet aan een andere tafel kan eten, of op haar kamer...

Mevrouw Gaastra dwaalt steeds door de gang. 10

253733.indb 10


19/06/14 5:19 PM


Door wetenschappelijk onderzoek zijn de inzichten in het ontstaan en behandelen van psychiatrische ziekten sterk uitgebreid. Hoewel de psychiater een centrale rol in de behandeling heeft, zijn er ook andere deskundigen bij betrokken, zoals psychologen, creatief therapeuten, arbeidstherapeuten, maatschappelijk werkers, gespecialiseerde verzorgenden en psychiatrisch verpleegkundigen. De manier van kijken naar psychiatrische stoornissen is in de loop der eeuwen sterk gewijzigd. Vroeger dacht men dat er bij iemand die zich afwijkend gedroeg een kwade geest in het hoofd zat. De mensen boorden dan soms zelfs een gat in de schedel om de geest uit het hoofd te laten ontsnappen. In de middeleeuwen ging men ervan uit dat mensen die zich anders gedroegen bezeten waren van de duivel. Zo eindigde menige ‘dwaas’ op de brandstapel. Tijdens de renaissance kwam er meer aandacht voor lichamelijke en psychische oorzaken voor het ontstaan van afwijkend gedrag. Dit wil niet zeggen dat er aan de manier waarop mensen met een psychische stoornis werden opgevangen en behandeld veel verbeterde. Mensen werden bijvoorbeeld opgesloten in een ijzeren kooi, kregen afwisselend warme en koude baden, werden vastgesnoerd in dwangbuizen of gemarteld. Er werd geen onderscheid gemaakt tussen criminelen, mensen met een verstandelijke beperking en mensen met een psychiatrische stoornis. Hierna kwam het inzicht dat mensen met een psychische stoornis niet misdadig, maar ziek zijn. Geleidelijk werd de opvang menselijker en verdwenen de afschrikwekkende behandelmethoden. Men geloofde dat psychische stoornissen door spanningen ontstonden en de behandeling bestond uit strenge bedrust en massage. In 1841 werd in Nederland de eerste psychiatrische inrichting geopend. Dat was het Geneeskundig Gesticht voor Krankzinnigen Meerenberg te Bloemendaal.


253733.indb 11

Na 1850 richtte de aandacht zich weer op organische oorzaken van psychiatrische ziektebeelden. Men geloofde dat elke psychiatrische stoornis een biologische oorzaak had. De aandacht voor psychologische en sociale factoren schoof zo weer naar de achtergrond. Psychische stoornissen werden gezien als een ziekte van de hersenen. Om zorgvragers te genezen werden als behandelmethoden onder meer elektroshocks (er werden stroomstoten door het hoofd geleid) en insulinekuren toegepast. Mensen met een psychiatrische stoornis werden nu massaal opgesloten in inrichtingen die zich in de bossen ver van de bewoonde wereld bevonden. Dit bleef zo tot omstreeks 1960. In dezelfde periode ontwikkelden zich de psychoanalytische theorie van Freud en de leertheorieën van Pavlov en Skinner. Vanaf dat moment is de psychologie als wetenschap niet meer weg te denken uit de psychiatrie. Na de Tweede Wereldoorlog werden de mogelijkheden om mensen met medicijnen te behandelen, uitgebreid. Na 1960, toen de behandelmethoden dankzij de verbeterde medicijnen effectief bleken, ontstond het idee dat psychiatrische zorgvragers niet meer in inrichtingen opgesloten moeten zijn, maar weer tussen normale mensen moeten wonen. Het idee van de grootschalige psychiatrische inrichtingen, waar alles gericht was op het herstel van de ziekte, raakte op de achtergrond. Tegenwoordig worden zorgvragers met een psychiatrische ziekte zo kort mogelijk opgenomen. Als het even kan, worden zorgvragers in de eigen omgeving behandeld. Nu vinden we dat mensen met een psychiatrische ziekte moeten leren om zo zelfstandig en onafhankelijk mogelijk in de maatschappij te functioneren.

11

19/06/14 5:19 PM

Hoofdstuk 1

1.2

Organisatie van zorg

De psychiatrie is een veelzijdig vakgebied binnen de gezondheidszorg. Dit komt omdat er grote onderlinge verschillen zijn tussen de psychiatrische ziektebeelden en de zorgbehoeften. Iemand met een acute psychose heeft een andere vorm van zorg en behandeling nodig dan iemand met een chronische psychiatrische handicap.

Om iedereen de zorg te geven die hij nodig heeft, is er veel variatie in instellingen en zorgvormen. Denk maar aan: • de RIAGG (Regionaal Instituut voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg); • psychiatrische thuiszorg; • crisisopvang; • begeleid wonen; • en het psychiatrisch ziekenhuis (klinisch).

1 Ambulante en klinische psychiatrie De ambulante psychiatrie is bedoeld voor zorgvragers met psychiatrische en psychische problemen voor wie opname niet noodzakelijk is. Voorbeelden van problemen bij deze zorgvragers zijn een fobie, verslaving, depressiviteit of relatieproblemen. Zorgvragers die ambulant behandeld worden, blijven in hun eigen sociale omgeving functioneren. Dit heeft een aantal voordelen, zoals: • verdere vervreemding van de eigen situatie kan worden voorkomen; • de sociale omgeving (gezin, partner, familie, vrienden) kan gemakkelijker bij de zorg betrokken worden; • ambulante zorg is voor veel zorgvragers minder beladen dan opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Zie voor ambulante zorg ook de Kennisbundel Ambulantisering (GGZ) op zorgvoorbeter.nl.

Ambulante zorg wordt steeds vaker georganiseerd vanuit zogenaamde FACT-teams. FACT staat voor Flexible Assertive Community Treatment. FACT is een effectieve manier om mensen met langdurige psychiatrische problemen buiten de muren van een GGZ-instelling te behandelen. Een multidisciplinair hulpverlenersteam werkt intensief met de zorgvrager en andere belangrijke personen uit zijn of haar omgeving samen: A = assertive; de zorg wordt actief aangeboden (‘bemoeizorg’), hulpverleners trekken eropuit; C = community; thuis, op straat, in de wijk; T = treatment; behandeling, begeleiding, ondersteuning bij herstel. In een FACT-team werken verschillende hulpverleners nauw met elkaar samen: psychiater/arts, psycholoog, maatschappelijk werker, (sociaal-) psychiatrisch verpleegkundigen, verslavingsdeskundigen, casemanagers en ervaringsdeskundigen, arbeidsconsulenten en woonbegeleiders. Alle kennis is in huis om de complexe problemen het hoofd te bieden. Voor meer informatie: www.ccaf.nl/act-en-fact/fact. Klinische psychiatrie betekent dat de psychiatrische zorg in een instelling wordt gegeven. Dit houdt meestal in dat de zorgvrager wordt opgenomen. Wanneer iemand niet meer in zijn gewone sociale omgeving kan functioneren of een intensieve therapie noodzakelijk is, kan er voor klinische zorg worden gekozen. Binnen de klinische zorg zijn veel verschillende mogelijkheden. Een nieuwe ontwikkeling in de zorg voor mensen met langdurige psychiatrische problemen is herstelondersteunende zorg. Meer hierover vind je in de Kennisbundel Herstel ondersteunende zorg (GGZ) op www.zorgvoorbeter.nl.

12

253733.indb 12


19/06/14 5:19 PM


De verschillende zorgvoorzieningen kunnen worden ingedeeld in: intramuraal, semimuraal en extramuraal. Je werkt als verzorgende in de thuiszorg en komt vaak bij de 77- jarige mevrouw Borghuis, die al een aantal jaren met haar gezondheid sukkelt. Na een ongelukkige val van de trap is ze slecht ter been en de laatste tijd komt ze niet veel meer buiten. Haar man is vorig jaar plotseling overleden. Ze heeft geen kinderen. De huisarts zegt dat er lichamelijk niet zoveel mis is met mevrouw Borghuis, maar jij merkt de laatste tijd gewoon dat het steeds slechter met haar gaat. Ze verzorgt zichzelf niet goed en ze eet ook niet veel meer. Als ze ’s ochtends al uit bed komt en min of meer aanspreekbaar is, dan praat mevrouw Borghuis alleen nog maar over dingen van heel vroeger. Gaandeweg zo’n gesprek raakt ze dan steeds meer in de war. Het is ook al een aantal keren voorgekomen dat ze niet meer wist wie jij was en wat je bij haar kwam doen. Soms lijkt ze echter weer wat helderder en dan verzucht ze dat ze ‘er zo niets meer aan vindt’. Het is duidelijk dat het zo echt niet langer kan. Samen met de huisarts ga jij na wat precies de problemen zijn en hoe mevrouw Borghuis het best kan worden geholpen.

De intramurale zorg wordt ook wel klinische zorg genoemd. Het is zorg die binnen de muren van een instelling verleend wordt.

Intramurale zorg: ziekenhuis, verpleeghuis, verzorgingshuis. Het is zorg waarbij de mensen opgenomen worden in een van deze instellingen en hier ook meerdere nachten verblijven.


253733.indb 13

Je werkt als verzorgende op het crisiscentrum van de PAAZ. Twee weken geleden werd Gerard ten Donkelaar in hevig verwarde toestand opgenomen. Gerard is nu redelijk rustig en hij lijkt goed zicht te hebben op zijn situatie. De vraag is wat er nu verder moet gebeuren. Jij bent in de eerste twee weken na de crisisopname Gerards belangrijkste aanspreekpunt en vertrouwenspersoon geweest. Hij heeft het heel erg moeilijk met het feit dat hij op de PAAZ is opgenomen en jij bent eigenlijk de enige die hij een beetje vertrouwt. Nu is het jouw taak om hem te informeren over wat er na de observatie kan gebeuren en welke instellingen hem verder zouden kunnen helpen.

Nu de ergste crisis voorbij is, moet er een plan gemaakt worden voor de verdere behandeling. De semimurale zorg is een soort tussenvoorziening. De mensen die hier gebruik van maken, wonen niet zelfstandig, maar hoeven ook niet opgenomen te worden.

Instellingen voor beschermd wonen, deeltijdbehandeling in een psychiatrische instelling en vormen van dagbesteding bieden semimurale zorg.

13

19/06/14 5:19 PM

Hoofdstuk 1

Extramuraal (buiten de muren) wordt ook wel ambulante zorg genoemd. Mensen die van deze zorg gebruikmaken worden niet opgenomen en wonen veelal zelfstandig.

Een psychiater of psycholoog die gesprekken voert met zorgvragers die daarna gewoon weer naar huis gaan of mensen van de thuiszorg biedt extramurale zorg.

2 Categorieën zorgvragers Voordat je je een beeld kunt vormen van het werken in de psychiatrie is het belangrijk om inzicht te hebben in de verschillende categorieën zorgvragers. Het werken met kinderen met psychiatrische stoornissen is bijvoorbeeld heel anders dan de ouderenpsychiatrie. Ook zijn er grote verschillen tussen acute en chronische psychiatrie. De psychiatrische zorg kan grofweg ingedeeld worden in vier categorieën. Deze zijn: • acute psychiatrie; • chronische psychiatrie; • ouderenpsychiatrie; • kinderen jeugdpsychiatrie. Acute psychiatrie Bij acute psychiatrie moet je denken aan crisisopvang en -interventie. De acute psychiatrie biedt bescherming en begeleiding aan mensen in een crisissituatie. Het gaat om zorgvragers met acute psychiatrische problemen, zoals een psychose, een poging tot zelfdoding of een ernstige paniekaanval. Wanneer de crisis is bedwongen, vaak ook door medicatie, wordt samen met de zorgvrager bekeken of verdere behandeling nodig is en welke vorm van therapie geschikt is. Dit kan een behandeling in een instelling zijn, de zogenaamde klinische zorg, maar het kan ook ambulante zorg zijn. Voor crisisinterventie kunnen zorgvragers terecht bij: • de polikliniek van een APZ (algemeen psychiatrisch ziekenhuis) • de crisisopvang op een PAAZ (psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis); • of de RIAGG die altijd bereikbaar is voor acute hulp.

14

253733.indb 14

Maar de eerste hulpverlener die gebeld moet worden bij een psychiatrische crisis is altijd de huisarts. Hij zal dan contact opnemen met de juiste instantie en zo nodig een opname of medicatie regelen. Je werkt als verzorgende op een afdeling voor kortdurende behandeling van een APZ. In het wekelijks teamoverleg wordt gesproken over Peter Fransen, die na een behandeling van twee maanden eigenlijk wel weer naar huis zou kunnen. Peter zelf reageerde geschrokken op die mededeling en in gesprekken met jou heeft hij gezegd dat hij daar nog niet aan toe is. Hij voelt zich wel beter, maar toch wil hij liever nog niet naar huis. Hij is namelijk al drie keer eerder opgenomen geweest en hij is bang dat het binnen de kortste keren weer misgaat zodra hij alleen thuis komt te zitten. De psychiater ziet echter geen reden om hem nog langer binnen het APZ te behandelen. Je stelt voor om Peter aan te melden voor de dagbehandeling en bij de RIAGG goede nazorg voor hem te regelen.

Chronische psychiatrie De chronische psychiatrie houdt zich bezig met zorgvragers die zich door geestelijke stoornissen niet kunnen handhaven in de maatschappij. Het gaat om zorgvragers met chronische stoornissen. Veel chronische zorgvragers hebben al een lange geschiedenis in de psychiatrie achter de rug. Sommigen zijn zo gehospitaliseerd dat ze niet meer buiten het psychiatrische ziekenhuis kunnen wonen. Zorgvragers met chronische psychiatrische problemen kom je zowel in de instelling als in de ambulante zorg tegen. De zorgvragers wonen vaak in de instelling of in een begeleide-woonvorm. Hier wordt geprobeerd om de zorgvrager zo goed mogelijk te laten functioneren met de psychiatrische beperking. Ouderenpsychiatrie In de ouderenpsychiatrie kom je zowel zorgvragers met acute als met chronische problematiek tegen. Het specifieke van deze categorie is dat de zorgvragers over het algemeen ouder dan 65 jaar zijn. De ouderenpsychiatrie is een categorie die steeds meer aandacht krijgt. Deze categorie biedt ondersteuning aan oudere mensen met psychiatrische problemen.


19/06/14 5:19 PM


Er wordt onderscheid gemaakt tussen: • ouderenpsychiatrie of gerontopsychiatrie; • en psychogeriatrie. In de psychogeriatrie worden vooral ouderen opgenomen of behandeld met organische psychiatrische stoornissen zoals dementieën.

De gerontopsychiatrie omvat de zorg aan de ouderen met alle overige psychiatrische stoornissen. Hier wordt én aandacht besteed aan de behandeling van de psychiatrische stoornis én aan de specifieke effecten van veroudering.

Veel psychiatrische ziekenhuizen hebben speciale afdelingen voor ouderen. Kinder- en jeugdpsychiatrie Ook kinderen en jongeren kunnen psychiatrische problemen ontwikkelen. Vaak spelen factoren in de opvoeding en de omgeving daarbij een rol. Kinderen en jongeren hebben andere zorgbehoeften dan volwassen zorgvragers. Naast het behandelen van de psychiatrische stoornis speelt de ondersteuning van een zo normaal mogelijke ontwikkeling een belangrijke rol.

In overleg met de zorgvrager en de behandelaar kan de verpleegkundige: • steun en begeleiding bieden bij: - zelfzorg; - zorg voor het huis en huishouden; - omgaan met financiën; - dagbesteding; - contacten aangaan en onderhouden; - medicatiegebruik; • uitleg geven over de psychiatrische ziekte en de gevolgen ervan; • begeleiden bij contact met familieleden; • samen met de zorgvrager knelpunten vaststellen en oplossingen bedenken; • helpen bij het reguleren van de zorg van eventuele kinderen; • helpen bij het inzetten van hulp (bijvoorbeeld gezinszorg); • familieleden van de zorgvrager ondersteunen, bijvoorbeeld uitleg geven over de psychiatrische ziekte en de gevolgen voor de omgeving. Psychiatrische thuiszorg wordt enkele weken tot enkele maanden geboden. Aanvragen kan via de psychiatrisch behandelaar. Is deze hulp onvoldoende, dan is er ook psychiatrische intensieve thuiszorg (PIT).

Kinderen en jongeren met psychiatrische problemen verblijven vaak op gespecialiseerde afdelingen binnen instellingen voor psychiatrische zorg. Soms zijn ze opgenomen omdat de thuissituatie niet langer houdbaar was, maar vaak krijgen ze ook deeltijdbehandeling zodat ze gewoon naar school kunnen blijven gaan. In de kinderen jeugdpsychiatrie werken vooral verpleegkundigen die veel ervaring in de psychiatrie hebben of die zich hebben gespecialiseerd in deze categorie zorgvragers.

3 Psychiatrische thuiszorg Voor mensen die in psychiatrische behandeling zijn, is er psychiatrische thuiszorg (PT). De behandelaar kan PT inzetten als hij vindt dat er thuis meer hulp geboden moet worden dan hij zelf kan geven. Een psychiatrisch verpleegkundige helpt de zorgvrager in zijn eigen huis om meer grip te krijgen op het dagelijks leven. PT komt náást andere hulp. © Noordhoff Uitgevers bv

253733.indb 15

Psychiatrische zorg kan ook thuis gegeven worden.

15

19/06/14 5:19 PM

Hoofdstuk 1

Psychiatrische intensieve thuiszorg Psychiatrische intensieve thuiszorg (PIT) is tijdelijke extra hulp thuis voor een psychiatrische zorgvrager in een crisissituatie of acute fase van een psychische ziekte. Maar ook voor mensen die bijvoorbeeld (langdurig) last hebben van ernstige depressies, angsten of rouwproblemen. Het wordt geboden naast behandeling door bijvoorbeeld de GGZ. PIT wordt meestal voor een aantal weken geboden. Verminderen van de klachten én het voorkómen van een opname in een psychiatrische kliniek zijn de doelen van PIT. Maar ook het ondersteunen van mensen die net uit de kliniek zijn ontslagen. Door de intensieve begeleiding kan de terugkeer naar huis makkelijker en eerder plaatsvinden.

De PIT-verpleegkundige speelt hierbij vaak een coördinerende rol. Verder kan de PIT-verpleegkundige de zorgvrager en zijn familieleden uitleg geven over de klachten en de behandeling. Samen spreken ze af waar hulp bij nodig is en wat de doelen zijn. Een zorgvrager komt niet in aanmerking voor PIT als: • er sprake is van acuut zelfmoordgevaar of direct fysiek gevaar voor de zorgvrager zelf of voor anderen in zijn/ haar omgeving; • er binnen de gestelde behandeltermijn van 3 tot maximaal 6 maanden onvoldoende verbetering te verwachten is; • er sprake is van actuele verslavingsproblematiek.

Wat houdt de begeleiding in? Een zorgvrager kan hulp of begeleiding krijgen bij: • het zoeken naar en invullen van een zinvolle dagbesteding; • het leggen en onderhouden van sociale contacten; • het medicijngebruik; • overleg met andere hulpverleners zoals (huis)artsen, thuiszorg, maatschappelijk werk, verpleegen verzorgingshuizen, vrijwilligersorganisaties.

16

253733.indb 16

De verwijzing naar PIT wordt gedaan via de huisarts, specialist , klinische behandelafdeling, de deeltijdbehandeling of de polikliniek.


19/06/14 5:19 PM


Arnold werkt als gespecialiseerde verzorgende in de thuiszorg. Hij komt vaak bij Suzanne, die na jaren van drugsverslaving en een langdurig verblijf in een psychiatrische kliniek de draad van haar leven weer probeert op te pakken. Arnold komt twee keer in de week bij haar langs om een geïnfecteerde wond aan haar rug te verzorgen. Hoewel Suzanne erg haar best doet, lukt het haar niet om goed voor zichzelf en haar twee zoontjes Herman en Jan te zorgen. Soms is zij volkomen apathisch en ligt ze alleen maar op bed, dan weer is ze erg chaotisch en hyperactief. De jongens weten niet wat ze ermee aan moeten en raken elk gevoel van richting en regelmaat kwijt. Op school zijn Herman en Jan niet meer te handhaven. De hoofdonderwijzer heeft Suzanne al een paar keer gebeld om te zeggen dat het volledig uit de hand gaat lopen als er niets gebeurt. Hij is van plan de kinderbescherming in te schakelen. Na overleg in zijn team belt Arnold met deskundigen van de RIAGG om de situatie te bespreken. Er moet snel iets gebeuren, voordat het thuis en op school helemaal misgaat.

Erik is onlangs veertig geworden. Sinds zijn vrouw hem verliet voor een ander, nu zo’n anderhalf jaar geleden, is hij zwaar aan de drank. Hij lustte altijd al graag een borrel, maar de laatste tijd is het van kwaad tot erger gegaan. Soms wordt hij laat in de middag wakker op de bank met al zijn kleren aan. Hij kan zich dan niets meer herinneren van de voorgaande dag en nacht. Vroeger had Erik veel plezier in koken, maar tegenwoordig trekt hij net zo lief een fles bier open. Hij eet alleen nog maar hamburgers en patat, en gaat er dan ook steeds slechter uitzien. Als Erik dronken is of een kater heeft, blijft hij in bed liggen en verschijnt hij helemaal niet op het werk. Zijn baas heeft er genoeg van en heeft al een paar keer gedreigd hem te ontslaan als hij geen hulp zoekt voor zijn probleem. Na weer een week van dronkenschap krijgt Erik ruzie met zijn jongere broer, die hem altijd is blijven steunen, maar het nu allemaal te gek vindt worden. Na lang aarzelen belt Erik zijn huisarts om een afspraak te maken.

1.3

Visies op de zorg in de psychiatrie

De zorg aan mensen met een psychiatrische ziekte wordt in belangrijke mate beïnvloed door ontwikkelingen in de maatschappij. Er komen nieuwe medicijnen en behandelvormen op de markt.

De trend om zorgvragers zoveel mogelijk buiten de muren van de instelling te behandelen en te begeleiden en nieuwe wetgeving ten aanzien van dwangopnames hebben invloed op je werk als verzorgende. Bovendien leidt de toename van oudere zorgvragers, zorgvragers van allochtone afkomst en chronische psychiatrische zorgvragers in crisis tot verschuivingen in de zorgverlening. Je ziet om je heen dat de maatschappij vergrijst. Tegelijkertijd is er in de maatschappij minder steun voor ouderen. Dit uit zich onder andere in het feit dat de mantelzorg afneemt. Allerlei factoren dragen eraan bij dat ouderen psychiatrische problemen ontwikkelen.


253733.indb 17

Omdat de bevolking vergrijst en door de toename van psychiatrische en psychogeriatrische problemen, maken steeds meer oudere zorgvragers gebruik van de psychiatrie. Wat je ook om je heen ziet, is dat er steeds meer mensen uit andere landen in Nederland wonen. Een deel daarvan is hier naartoe gevlucht omdat het niet veilig was in hun eigen land. Je vaderland verlaten is een ingrijpende gebeurtenis die veel stress oplevert. Ook hebben veel vluchtelingen afschuwelijke dingen meegemaakt en dit maakt hen kwetsbaar voor psychische problemen.

17

19/06/14 5:19 PM

Hoofdstuk 1

Hoe je naar psychiatrische zorgvragers kijkt, heeft ook invloed op hoe je met hen omgaat. Wanneer je je bewust bent van het feit dat psychiatrische zorgvragers mensen zijn zoals jij en ik, kun je hen ook open en met respect tegemoet treden. Deze beroepshouding is een voorwaarde voor het effectief begeleiden van zorgvragers en voor het opbouwen van een vertrouwensrelatie. Ralf werkt sinds vier jaar op de psychogeriatrische afdeling van een verpleeghuis. Hij heeft het hier prima naar zijn zin. Hij maakt graag een praatje en een grapje met de zorgvragers. De zoon van meneer Vijzel, die al enige tijd op de afdeling verblijft, vraagt aan Ralf of hij het echt leuk vindt met al die rare oudjes om te gaan. Ralf lacht. ‘Denkt u dat ik zo tegen ze aankijk? Als ik naar de zorgvragers kijk, zie ik in de eerste plaats mensen zoals u en ik. Ik zou wel willen dat ik al dat lijden van die psychiatrische ziektes zo weg kon vagen. Dus ‘al die rare oudjes’ zijn voor mij erg interessant!’

De ontwikkelingen in de psychiatrie hangen nauw samen met de visie op mensen met psychiatrische ziekten. Door al deze ontwikkelingen worden veranderingen in de visie over het verzorgen, begeleiden en behandelen van psychiatrische zorgvragers zichtbaar. Met visie wordt de kijk op de zorg bedoeld.

Tegenwoordig is een veelgebruikte visie vraaggerichte en belevingsgerichte zorg. Bij deze visie op zorg ga je uit van de vraag en het beleven van de zorgvrager.

Vraaggerichte zorg richt zich op de gezamenlijke inspanning van zorgvrager en zorgverlener waarbij de zorgvrager de hulp en zorg ontvangt die hij wenst en verwacht en die voldoet aan de professionele standaarden.

Deze vraaggerichte zorg komt op verschillende manieren tot uitdrukking. • Vraaggestuurde zorg: gaat een stap verder dan vraaggerichte zorg, omdat de zorgvrager het zorgaanbod direct bepaalt. Tegenwoordig kan een zorgvrager door zijn persoonsgebonden budget (PGB) zelf bepalen bij wie hij de zorg kan inkopen, maar ook welke zorg hij wil ontvangen. De zorgvrager heeft alle macht in handen om de inhoud van de zorg te bepalen. De zorgvrager kan dus zijn eigen zorg sturen. • Belevingsgerichte zorg: hierbij bepalen de zorgvrager en zorgverlener samen de inhoud van de zorg. De beleving die de zorgvrager heeft van zijn situatie, zijn levensverhaal, het ziek zijn en de (on)mogelijkheden zijn uitgangspunt van de zorgverlening. De zorgvrager, zijn naasten en de zorgverlener stellen samen een plan van aanpak op. Dit gebeurt op basis van gelijkwaardigheid. De zorgvrager wordt als ervaringsdeskundige gezien. Ervaringsdeskundigheid is de kennis die een zorgvrager opbouwt over zijn ziek zijn en ziekte of stoornis.

De zorgvrager kan bijvoorbeeld door ervaring weten dat hij angstig wordt bij het douchen en dat liever niet doet.

1 Vraaggerichte zorg Vraaggerichte zorg is vooral ontstaan door de huidige ontwikkelingen in de maatschappij. De zorgvrager wordt mondiger en is geëmancipeerd. Ook is er steeds meer aandacht voor de individuele behoeften en belangen van de zorgvrager. En de moderne zorgvrager wil zelf kiezen en kan zelf zorg inkopen. Een nadeel is dat er meer naar efficiëntie, zakelijkheid en doelmatigheid gestreefd wordt. Dit staat haaks op vraaggerichte zorg.

18

253733.indb 18

In de verzorging wordt veel uitgegaan van de belevingsgerichte zorg. Belevingsgerichte zorg richt zich op het helpen van de zorgvrager om zijn leven op zijn eigen manier in te richten en te bereiken wat hij zelf voor ogen heeft, ondanks zijn beperkingen en handicaps. De beleving van de zorgvrager staat centraal.


19/06/14 5:19 PM


Mensen met een psychiatrische aandoening geven op hun eigen wijze invulling aan de beleving van ziekte en gezondheid. Hoe meer je van iemands achtergrond, zijn ervaren en beleving weet, hoe beter je begrijpt wat er achter een vraag kan zitten. Wat iemand heeft meegemaakt, maakt hem tot wat hij is. Als verzorgende sluit je aan bij de situatie en het beleven van de zorgvrager.

• Autonomie: dit is het proces waardoor iemand zijn kijk op zijn situatie, zijn lichaam en zijn leven kan houden en daarnaar kan handelen. Dit geldt voor de zorgvrager en zorgverlener. Door de erkenning van de autonomie van de ander kan de professionele zorgverlener voorkomen dat de zorgvrager een machteloze deelnemer is in de zorgrelatie.

2 Centrale waarden van belevingsgerichte zorg Bij belevingsgerichte zorg wordt een gelijkwaardige relatie nagestreefd. Om een gelijkwaardige relatie op te bouwen en te onderhouden, worden vier belangrijke waarden geformuleerd. • Gelijkwaardigheid: de inbreng van de zorgvrager is even belangrijk als jouw inbreng. Veel langdurig zieken worden zelf ervaringsdeskundig. Door deze inbreng van de zorgvrager te waarderen en te geloven in zijn deskundigheid, ontstaat er gelijkwaardigheid in de relatie. • Gezamenlijkheid: de zorgverlener, de zorgvrager en zijn naasten zijn het eens over de zorg en begeleiding die noodzakelijk zijn en de samenwerking die daaruit voortvloeit. Wel heeft iedereen zijn taken en verantwoordelijkheden, die niet uitwisselbaar zijn. • Gepastheid: de zorgverlener heeft een rol die verplichtingen oplegt en bewaakt daarbij in de professionele relatie zijn eigen rol en grenzen.

Voorwaarde voor belevingsgerichte zorg is een vertrouwensband.

3 Stappenplan voor belevingsgerichte zorg Een voorwaarde bij belevingsgerichte zorg is dat er een vertrouwensband bestaat, want samen moet je problemen vaststellen, zorgdoelen bepalen, activiteiten aangeven en prioriteiten stellen. Bij belevingsgerichte zorg is een methodisch stappenplan gemaakt om tot een zorgplan te komen.

Het 13-stappenplan pp p voor belevingsgerichte g g zorgg Stap

Uitvoering

1

Ga na wat de hulpvraag van de zorgvrager is en formuleer die in zijn eigen woorden.

2

Bespreek met de zorgvrager hoe hij zijn situatie ziet en hoe hij ermee omgaat. Wat is zijn gebruikelijke manier van omgaan met problemen en emoties?

3

Ga na welke de gezondheidsproblemen en bestaansproblemen van de zorgvrager zijn. Zijn er interactieproblemen te verwachten?

4

Ga na welke factoren beïnvloed kunnen worden en stel vast of deze de persoon of het systeem betreffen. Een probleem kan actueel zijn, dus feitelijk bestaan. Een probleem kan ook potentieel zijn: in aanleg aanwezig maar nog niet feitelijk bestaand.


253733.indb 19

19

19/06/14 5:19 PM

Hoofdstuk 1

Stap

Uitvoering

5

Ga na welke de overheersende problemen zijn die aangepakt moeten worden worden. Zijn dit gezondheidsproblemen, bestaansproblemen, interactieproblemen of is er sprake van een combinatie? Stel prioriteiten.

6

Ga na waaruit de rol van de mantelzorg en vrijwilligerszorg bestaat. Stel ook vast welke vormen van samenwerking of steun gewenst en mogelijk zijn.

7

Stel op basis van de prioriteiten en in overleg met de zorgvrager en mantelzorg vast welke doelen in de zorgverlening worden nagestreefd.

8

Maak een vergelijking tussen wat nodig is en wat volgens criteria van de instelling is toegestaan.

9

Stel vast welke activiteiten nodig zijn. Kennis van betekenis die de zorgvrager aan zijn ziekte geeft en van de oorzaken en symptomen biedt hiervoor aanknopingspunten.

10

Maak een plan van aanpak: leg vast wie-wat-wanneer gaat doen.

11

Bepaal en leg vast wie de zorg coördineert, wie de verpleegregie heeft en waaruit deze bestaat.

12

Voer de gemaakte afspraken met de zorgvrager uit en evalueer regelmatig de zorgverlening. (tussenevaluaties)

13

Beoordeel samen met de zorgvrager in hoeverre de gezamenlijk gestelde doelen zijn bereikt en hoe die zijn bereikt. (product en proces)

Bron: Pool et al Kees is 18 jaar. Hij is opgenomen op de observatieafdeling van een psychiatrisch ziekenhuis. Zijn ouders vertellen jou dat hij normaal gesproken een vrolijke jongen is die altijd wordt omringd door een groep vrienden. Samen maken ze een hoop lol. Een maand geleden heeft Kees met een vriend ingebroken in de kantine van de plaatselijke voetbalclub. Het was eigenlijk een uit de hand gelopen grap. Drie weken geleden werd Kees door een agent van huis gehaald en moest op het politiebureau een verklaring afleggen. Wat bleek: zijn vriend had spijt gekregen van zijn daad en had zichzelf aangegeven. Hij had de politieagent verteld dat Kees er ook bij betrokken was geweest. Na dit voorval werd Kees stiller en stiller. Zijn ouders en vrienden probeerden hem op te vrolijken, maar dit had geen effect. Hij wilde met niemand meer praten, trok zich terug op zijn kamer en verwaarloosde zijn school. Sinds een week wil hij niet meer eten en komt zijn bed niet meer uit. ‘Ik heb echt van alles en nog wat geprobeerd om hem te helpen, maar niets hielp. Wat heb ik verkeerd gedaan?’ vraagt zijn moeder radeloos. ‘Niets. Het is goed dat Kees hier is’, zeg je tegen haar. ‘Hier kunnen we onderzoeken wat er met Kees aan de hand is en zijn klachten zo goed mogelijk behandelen’. Zwijgend zit Kees voor je. ‘Hé Kees’, zeg je tegen hem, ‘het lijkt erop dat je je niet goed voelt. Klopt dat?’ Kees geeft geen antwoord. Je zegt: ‘Het lijkt me heel moeilijk voor je om hier te zijn, misschien moet je eerst een beetje wennen voordat je iets kan vertellen. We zijn allemaal heel bezorgd over je.’

20

253733.indb 20


19/06/14 5:19 PM


1.4

Wetgeving

Voor de psychiatrische zorgvrager is een aantal wetten van belang. Een zorgvrager met een psychiatrische ziekte is vaak kwetsbaar. De overheid heeft wetten ingevoerd om te voorkomen dat mensen in kwetsbare posities in de verdrukking komen.

Zorgvragers zijn vaak goed op de hoogte van de wetgeving. Zij worden hierover voorgelicht door de patiëntenvertrouwenspersoon (PVP). Dit is een soort advocaat voor de zorgvrager die onafhankelijk van de instelling werkt. Hieronder vind je de wetten waar je in de psychiatrie het meest mee te maken krijgt. • AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) Vergoeding voor langdurige zorg, verblijf, verpleging, vervoer, aanpassingen, hulpmiddelen. • BIG (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) Regelt kwaliteit van de beroepsuitoefening (voorbehouden handelingen). • Geneesmiddelenwet Regelt kwaliteit van de geneesmiddelenvoorziening. • KWZ (Kwaliteitswet zorginstellingen) Regelt kwaliteit door: organisatiestructuren, kwaliteitssysteem en kwaliteitsjaarverslag. • WGBO (Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst) Regelt relatie zorginstellling-cliënt, waaronder de rechten van de zorgvrager, privacyrecht, inzagerecht, toestemmingsvereiste en recht op informatie. (Zie voor inzagerecht ook hoofdstuk 4.) • Wet op het Mentorschap Regelt aangewezen mentor wanneer zorgvrager niet meer in staat is zijn of haar belangen te behartigen. • WMCZ (wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen Inspraak over het beleid van de instelling. • Wet Bopz (Wet bijzondere opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen) Regelt onvrijwillige opname, verblijf en ontslag. • Wkcz (Wet klachtrecht cliënten zorgsector) Regelt klachten van cliënten in de zorgsector. • Wbp (Wet bescherming persoonsgegevens) Regelt bescherming van persoonsgegevens, rechten van geregistreerde en plichten van gegevenshouder.


253733.indb 21

Annet werkt als verzorgende in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis. Op een avond levert de politie voor de derde keer dat jaar Frans de Boer af. Frans (53) is alleenstaand en alcoholist. Hij heeft nog nooit iemand echt kwaad gedaan, maar als hij dronken is, zwalkt hij midden in de nacht door het dorp en slaat schunnige taal uit. ‘Dag meneer De Boer. U komt weer even bij ons op visite?’ roept Annet vrolijk. Ze probeert niet cynisch te klinken. Ze vindt meneer De Boer eigenlijk maar een vies mannetje, maar ze heeft wel begrip voor zijn situatie en behandelt hem met respect. Het zou voor Frans de Boer beter zijn als hij zich een tijd zou laten opnemen. Hij is werkloos en depressief. Het is duidelijk dat zijn alcoholisme voor veel problemen zorgt. Maar ook nu weer, net als de vorige twee keren, weigert Frans de Boer opname. Annet kan hem niet dwingen. Ze kent de wet.

Op een aantal van deze wetten gaan we hier dieper in.

1 WGBO Op 1 april 1995 is de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) van kracht geworden. De WGBO legt de rechten en plichten van de ‘patiënt’ vast in relatie tot de ‘hulpverlener’ (arts en/of de zorginstelling). De hulpverlener moet een ‘goed’ hulpverlener zijn. Hiertoe behoort dat hij de rechten van de zorgvrager respecteert. Deze zijn: • het informatierecht; • het recht om zorg te weigeren; • het privacyrecht.

21

19/06/14 5:19 PM

Hoofdstuk 1

Men spreekt van een behandelingsovereenkomst, als er een afspraak tot zorgverlening is tussen een zorgvrager en een hulpverlener. Dit kan een arts zijn, maar ook een fysiotherapeut of een andere hulpverlener die vrij gevestigd is (niet in loondienst).

Wanneer een zorgvrager in een instelling is opgenomen en behandeld wordt de overeenkomst gesloten met de zorginstelling. Werknemers/ leerlingen van de zorginstelling moeten zich houden aan de afspraken die in de behandelingsovereenkomst gemaakt zijn. De behandelingsovereenkomst wordt meestal alleen mondeling afgesloten. Informatierecht en toestemming Een zorgverlener mag pas gaan behandelen als de zorgvrager daar toestemming voor heeft gegeven; dit wordt ‘informed consent’ genoemd. Dit betekent wel dat de zorgvrager voldoende geïnformeerd moet zijn over de behandeling, zoals de risico’s, de alternatieven en de prognose. Recht om zorg te weigeren Alleen in geval van nood mag een hulpverlener zonder toestemming handelen. Ook bij niet-ingrijpende zorg is het niet nodig dat de hulpverlener toestemming vraagt. In de meeste gevallen is een mondelinge toestemming genoeg. Het is ook mogelijk dat de zorgvrager schriftelijk weigert bepaalde behandelingen te ondergaan. Een voorbeeld hiervan is een niet-reanimatieverklaring van een zorgvrager met een ernstige hartkwaal. Soms is toestemming van een ander nodig dan de zorgvrager: bij wilsonbekwame zorgvragers moet de wettelijke vertegenwoordiger toestemming gevraagd worden en bij kinderen tussen 12 en 16 jaar is naast de toestemming van het kind ook de toestemming van de ouders nodig, tenzij de zorg voor het kind noodzakelijk is. Privacyrecht Als verzorgende moet je je houden aan de geheimhoudingsplicht. Deze plicht heb je, omdat er een vertrouwensband moet kunnen ontstaan tussen de zorgvrager en de hulpverlener.

22

253733.indb 22

De geheimhoudingsplicht of zwijgplicht betekent dat je zonder toestemming van de zorgvrager geen informatie mag geven aan buitenstaanders: familie van de zorgvrager, de werkgever van de zorgvrager, hulpverleners die niet betrokken zijn bij de zorg aan de zorgvrager of bijvoorbeeld de politie.

In bijzondere gevallen is het wel toegestaan: als een zorgvrager wilsonbekwaam is, mag de wettelijk vertegenwoordiger worden ingelicht als er een wettelijk plicht is om te informeren (bij bepaalde infectieziekten moet de directeur van de GGD geïnformeerd worden) en als er sprake is van een zogenaamd ‘hoger belang’. Dan is er iets belangrijker dan het in stand houden van de vertrouwensrelatie, denk aan het bestrijden van kindermishandeling. Het dossier Het dossier moet informatie bevatten over het doel en verloop van de behandeling. Ook een eventuele schriftelijke toestemming en een wilsverklaring van de zorgvrager kunnen in het dossier zitten. Er moet duidelijk in terug te vinden zijn welke behandelafspraken gemaakt zijn. Er is een dossierplicht voor de hulpverlener. De zorgvrager kan altijd inzage in het dossier krijgen. Tegen kostprijs mag hij een kopie ontvangen. Fouten in het dossier mag de zorgvrager laten corrigeren. De meeste instellingen hebben over de wijze waarop de zorgvrager zijn rechten kan realiseren, afspraken gemaakt in een privacyreglement. Wet op het Mentorschap Wanneer de zorgvrager niet meer in staat is zijn of haar belangen op het gebied van behandeling, verpleging en verzorging te behartigen , regelt deze wet dat dit gedaan wordt door een door de rechter benoemde mentor. Dit wordt ook wel wilsonbekwaam genoemd. Iemand wordt wilsbekwaam genoemd wanneer hij in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen.


19/06/14 5:19 PM


Als verzorgende zul je naast de jou toegewezen zorgvrager ook de mentor moeten informeren. In overleg met de zorgvrager zal de mentor al dan niet toestemming geven voor een bepaalde behandeling. Een zorgvrager moet de voor- en nadelen van een behandeling kunnen afwegen. Dit geldt normaal gesproken voor personen van 12 jaar en ouder, tenzij een arts anders oordeelt. Onder de 12 jaar gaat de wetgever uit van wilsonbekwaamheid, tenzij de arts anders oordeelt. De ouders of voogd treden op als wettelijk vertegenwoordiger voor het kind. Wanneer een volwassen zorgvrager bijvoorbeeld lijdt aan dementie of een ernstige psychiatrische aandoening kan deze zorgvrager wilsonbekwaam zijn. Dat kan tijdelijk zijn of permanent. Het kan ook zijn dat de zorgvrager bepaalde beslissingen wel en andere beslissingen niet meer kan nemen. In deze gevallen treedt een wettelijk vertegenwoordiger op voor de zorgvrager.

Wettelijk vertegenwoordigers van de wilsonbekwame volwassen zorgvrager Volgens de WGBO komen de volgende vertegenwoordigers in deze volgorde in aanmerking om een zorgvrager te vertegenwoordigen: • door de rechter aangestelde vertegenwoordiger (curator, mentor, bewindvoerder); • door de zorgvrager zelf schriftelijk aangewezen vertegenwoordiger (gemachtigde); • echtgenoot/levensgezel van de zorgvrager; • ouders, kind, broer of zus van de zorgvrager; • de hulpverlener.

Meneer Biesheuvel, 70 jaar, is erg in de war als hij na een autoongeluk op de intensive care terechtkomt. Hij is bang, zijn ogen schieten onrustig heen en weer en hij slaat wartaal uit. Na het ongeluk is vastgesteld dat meneer Biesheuvel hersenletsel heeft. Bij het ongeluk is het linkerbeen van meneer Biesheuvel tot de knie verbrijzeld. Het moet geamputeerd worden. Jantien, die op de intensive care werkt waar meneer Biesheuvel wordt verpleegd, schat in dat meneer Biesheuvel zelf nu niet in staat is om toestemming voor de operatie te geven. Ze besluit dat het beter is om geen poging te doen om meneer Biesheuvel uit te leggen wat er moet gaan gebeuren. Mevrouw Biesheuvel, die meteen naar het ziekenhuis is gekomen, zal haar man moeten vertegenwoordigen. De arts die meneer Biesheuvel behandelt, vertelt mevrouw Biesheuvel hoe de situatie is. Ze legt uit waarom amputeren nodig is en wat de risico’s van niet amputeren zijn. Mevrouw Biesheuvel geeft toestemming. In de herstelperiode na de operatie heeft meneer Biesheuvel intensieve psychiatrische begeleiding nodig.

2 Wet Bopz Door de wetgeving wordt er steeds meer nadruk gelegd op de eigen verantwoordelijkheid van de zorgvrager. Hierdoor zijn de mogelijkheden om iemand over te halen of te dwingen gezond gedrag te vertonen, kleiner geworden. Een probleem dat regelmatig voorkomt is dat chronische zorgvragers zichzelf verwaarlozen. Vaak zijn zorgvragers gewend om de opdrachten van zorgverleners op te volgen om bijvoorbeeld te douchen of te eten. Met de Wet Bopz is de verantwoordelijkheid voor zijn leefstijl aan de zorgvrager teruggegeven. Dit kan betekenen dat een zorgvrager zichzelf verwaarloost en dat je als verzorgende weinig kunt doen. Pas wanneer er een direct gevaar is voor de gezondheid van de zorgvrager of van anderen, mag je maatregelen nemen.


253733.indb 23

In de Wet Bopz staat beschreven onder welke voorwaarden een zorgvrager zonder zijn toestemming mag worden opgenomen en vastgehouden. En verder onder welke voorwaarden de rechten van de zorgvrager mogen worden beperkt tijdens het verblijf in de instelling.

23

19/06/14 5:19 PM

Hoofdstuk 1

Positieve en negatieve gevolgen van de Wet Bopz • De Wet Bopz stelt dat een zorgvrager pas gedwongen mag worden opgenomen als hij een acuut gevaar is voor zichzelf of anderen. Hetzelfde criterium geldt voor dwangmaatregelen als onderdeel van de zorg. De Wet Bopz leidt tot verbetering van de kwaliteit van zorg, maar heeft ook een keerzijde. • De Wet Bopz beschermt de vrijheid van de zorgvrager. Het is niet meer mogelijk, zolang er geen direct gevaar dreigt, om een zorgvrager tegen zijn wil op te nemen in een psychiatrisch ziekenhuis. Ook niet als iedereen, behalve de zorgvrager, het erover eens is dat dit het beste voor de zorgvrager zou zijn. • De Wet Bopz geeft criteria waaraan voldaan moet worden voordat dwanghandelingen plaats mogen vinden. Een positief gevolg daarvan is dat er meer toezicht is op dwanghandelingen, zoals het plaatsen van een zorgvrager in een extra beveiligde kamer (EBK), het toedienen van psychofarmaca per injectie of het geven van voeding of vocht per infuus of maagkatheter. • De Wet Bopz maakt de zorg moeilijker voor de categorie chronisch psychiatrische zorgvragers die geen direct gevaar opleveren voor zichzelf of hun omgeving. • Als verzorgende mag je een zorgvrager niet dwingen zichzelf te verzorgen of medicijnen in te nemen. Ook niet als hierdoor zijn toestand verslechtert. Want de zorgvrager kan pas ergens toe gedwongen worden als er levensgevaar dreigt voor hemzelf of een ander. Hierdoor ontstaan soms hele moeilijke situaties die heel frustrerend kunnen zijn. De Wet Bopz kent bepalingen op de volgende gebieden: • opname: IBS en RM; • behandelplan: behandeling waarmee zorgvrager of diens vertegenwoordiger instemt;

• middelen en maatregelen: afzonderen, plaatsen in een extra beveiligde kamer (EBK), fixeren, medicatie, vocht of voeding; • klachtenregeling: net als Wkcz (Wet klachtrecht cliënten zorgsector) de zorgvrager mogelijkheid bieden om een klacht in te dienen. Opname Om iemand gedwongen op te laten nemen, kan een echtgenoot of partner, de kinderen of naaste familie, een voogd of curator, of een officier van justitie een verzoek indienen bij de rechter. De rechter zal dan door een psychiater laten beoordelen of er sprake is van: • een stoornis in de psychische gezondheidstoestand; • gevaar voor de persoon en/of zijn omgeving; • een situatie die niet anders dan door opname opgelost kan worden; • het niet instemmen met opname door de zorgvrager. Als dit alles het geval is, zal de rechter een voorlopige machtiging tot gedwongen opname afgeven. Dit wordt een rechterlijke machtiging of RM genoemd. Deze voorlopige machtiging kan, indien nodig, overgaan in een voortgezet verblijf van maximaal één jaar. Daarna kan het voortgezet verblijf verlengd worden met: • in de eerste jaren telkens één jaar; • na vijf jaar verblijf twee jaar. In spoedgevallen - wanneer er sprake is van acuut gevaar kan de burgemeester een inbewaringstelling of IBS afgeven. Een IBS heeft een geldigheidsduur van 3 weken en kan, indien nodig, omgezet worden in een rechterlijke machtiging.

3 Verschil tussen een IBS en een RM

24

253733.indb 24

Inbewaringstelling (IBS)

Rechterlijke machtiging (RM)

Duur 3 weken

Duur minimaal 6 maanden

Vermoeden van psychische stoornis

Vastgestelde psychische stoornis

Gevaar voor persoon en/of omgeving

Gevaar voor persoon en/of omgeving


19/06/14 5:19 PM


Roeland (30) staat op het dorpsplein te schreeuwen. Hij heeft een groot keukenmes in zijn hand. ‘De agenten van de andere kant nemen de wereld over’, schreeuwt hij. ‘Bloed! Bloed!’ Mensen zorgen dat ze op veilige afstand blijven. Met moeite weet de politie Roeland te overmeesteren. Een psychiater van de RIAGG adviseert om Roeland te laten opnemen. Roeland weigert zich over te geven aan ‘de agenten’, maar wordt toch opgenomen met een inbewaringstelling. In het algemeen psychiatrisch ziekenhuis is Roeland ervan overtuigd dat ze hem gaan martelen. Hij schreeuwt en schopt in pure doodsangst en verzet zich hevig. Met twee politiemannen en twee verzorgenden lukt het om Roeland in de extra beveiligde kamer (EBK) te krijgen en hem een kalmerend middel toe te dienen. Door het raampje in de deur blijven de verzorgenden Roeland in de gaten houden. Hij raast nog even door, maar gaat dan zitten op het matras dat op de vloer van de lege ruimte ligt. Karin, een verzorgende die vanavond dienst heeft, probeert de broer van Roeland te bellen. Het telefoonnummer heeft de politie kunnen achterhalen. Niemand neemt op. De volgend ochtend lukt het wel. De broer komt meteen. Op zijn verzoek zet de rechter de inbewaringstelling om in een rechterlijke machtiging. Roeland blijft voorlopig in het psychiatrisch ziekenhuis onder behandeling.

4 Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg en Wetsvoorstel Zorg en dwang In plaats van de Wet Bopz komen er, als het parlement instemt, twee afzonderlijke regelingen: • de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg voor psychiatrische patiënten; • Wet Zorg en dwang voor mensen met een verstandelijke handicap of dementie. De opsplitsing van de Wet Bopz in twee regelingen vergroot de rechtsbescherming van de zorgvrager. De psychische problemen van psychiatrische zorgvragers en zorgvragers met een verstandelijke beperking of demente zorgvragers verschillen. De twee groepen hebben eigen kenmerken en belangen. Met afzonderlijke regelingen sluit de wetgeving hier beter bij aan.


253733.indb 25

Hoofdpunten wetsvoorstel verplichte GGZ De hoofdpunten uit het wetsvoorstel verplichte GGZ worden hier omschreven. Verplichte zorg dichtbij huis Verplichte zorg moet meer op maat gegeven kunnen worden. Bijvoorbeeld door iemand buiten een GGZinstelling verplichte begeleiding te geven, aan huis of in een polikliniek. Nu geldt nog dat verplichte zorg alleen in een psychiatrisch ziekenhuis gegeven kan worden. Rechten zorgvrager De zorgvrager krijgt meer rechten. Bijvoorbeeld: - het recht om mee te praten bij een beslissing over verplichte zorg; - het recht om voorkeuren aan te geven; - het recht op hoger beroep tegen een rechterlijke beslissing tot verplichte zorg. Onder de huidige Wet bopz is hoger beroep niet mogelijk. Zorgvragers krijgen recht op uitleg in begrijpelijke taal. Zo nodig is een tolk beschikbaar op de hoorzitting. Tijdens de verplichte zorg moet er steeds aandacht zijn voor de maatschappelijke participatie van de zorgvrager. Hij moet dus mee kunnen blijven doen in de maatschappij of alvast voorbereid worden om na de behandeling weer een maatschappelijk leven op te bouwen. Ook de familie van de zorgvrager krijgt meer inspraak bij de beslissing of verplicht zorg nodig is. Of in welke vorm verplichte zorg verleend wordt. Hierbij kunnen zij hulp krijgen van een familievertrouwenspersoon. Verplichte zorg is een laatste optie Zo veel mogelijk verplichte zorg voorkomen is een van de uitgangpunten van het wetsvoorstel. Door alternatieve zorg aan te bieden. Is er geen alternatief, dan verdient de minst ingrijpende vorm van verplichte zorg de voorkeur. Nazorg vast onderdeel van behandeling Nazorg wordt een verplicht onderdeel van de zorg op maat voor de zorgvrager. De zorgvrager moet met succes kunnen terugkeren in de samenleving. Als de zorgvrager niet kan terugvallen op hulp van een eigen netwerk, komt de gemeente in actie. Zij moet ondersteuning bieden op basis van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). 25

19/06/14 5:19 PM

Hoofdstuk 1

Adviescommissie Ook onder de nieuwe wet beslist de rechter of iemand verplichte zorg opgelegd krijgt. Hij krijgt daarvoor advies van een commissie met deskundigen uit verschillende disciplines. Dit is een verschil met de huidige Wet Bopz. Nu geeft één psychiater advies aan de rechter.

Wetsvoorstel Zorg en dwang Het wetsvoorstel Zorg en dwang richt zich op mensen met dementie of een verstandelijke beperking. Kern van het voorstel is dat onvrijwillige zorg mogelijk is als het gedrag van een zorgvrager leidt tot een ernstig nadeel voor zichzelf of anderen. Het wetsvoorstel Zorg en dwang geldt ook voor mensen die thuis zorg krijgen. In de praktijk komt het al voor dat zorgvragers thuis beperkende maatregelen krijgen opgelegd. Hun deur gaat bijvoorbeeld ’s nachts op slot om te voorkomen dat ze gaan zwerven. Voor mensen in zulke situaties komen er duidelijke behandelrichtlijnen. Bron: www.dwangindezorg.nl en zoek in het zoekscherm op ‘wet verplichte gezondheidszorg’. En: www.rijksoverheid.nl.

1.5

Verplichte Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling

Signalen van geweld en mishandeling worden vaak over het hoofd gezien of niet herkend. Veel professionals weten vervolgens niet goed hoe te handelen wanneer zij geconfronteerd worden met slachtoffers van geweld.

Iedereen die werkt met kinderen of volwassenen, moet werken met een meldcode. Een meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling is bedoeld voor professionals. Het doel van de verplichting voor een meldcode is dat sneller en doelmatiger wordt ingegrepen bij vermoedens van huiselijk geweld en kindermishandeling. Sinds 1 juli 2013 zijn beroepskrachten verplicht een meldcode te gebruiken bij vermoedens van geweld in huiselijke kring. Professionals die werken met een meldcode grijpen drie keer zo vaak in als collega’s die zo’n code niet gebruiken. Dit blijkt uit het onderzoek Meldcodes kindermishandeling: beschikking, waardering, gebruik en scholing. Beroepskrachten moeten daarom beschikken over een meldcode voor het omgaan met signalen van geweld.

Sinds 1 juli 2013 zijn organisaties en zelfstandigen verplicht een meldcode te hebben. Dit is vastgelegd in de wet Verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. De wet geldt voor de sectoren: • gezondheidszorg; • onderwijs; • kinderopvang; • maatschappelijke ondersteuning; • jeugdzorg; • justitie. De verplichting geldt niet voor vrijwilligersorganisaties. Wanneer zij zelf een stappenplan opstellen, juicht het Rijk dit toe. Een meldcode is een stappenplan dat zorgverleners kunnen gebruiken als ze vermoedens van mishandeling hebben. Een meldcode beschrijft in vijf stappen wat bijvoorbeeld een verpleegkundige, verzorgende of leraar

26

253733.indb 26


19/06/14 5:19 PM


moet doen. De code geeft duidelijkheid over hoe je moet handelen bij vermoedens van geweld. Het gaat om alle vormen van geweld in afhankelijkheidsrelaties: • huiselijk geweld; • kindermishandeling; • seksueel geweld; • ouderenmishandeling; • eergerelateerd geweld; • vrouwelijk genitale verminking.

1 De stappen in een meldcode Er is een basismodel meldcode gemaakt waarin is toegelicht waaruit de vijf stappen in elk geval moeten bestaan. • Stap 1: in kaart brengen van signalen. • Stap 2: collegiale consultatie en zo nodig raadplegen van het advies- en Meldpunt Kindermishandeling of het Steunpunt Huiselijk Geweld. • Stap 3: gesprek met de zorgvrager. • Stap 4: wegen van het geweld of de kindermishandeling. • Stap 5: beslissen: hulp organiseren of melden bij BJZ (Bureau Jeugdzorg) AMK (Advies- en Meldpunt Kindermishandeling) of SHG (Steunpunt Huiselijk geweld). Zie ook: www.amk-nederland.nl. Bij signalen van seksueel geweld of van vrouwelijke genitale verminking, is soms specifiekere informatie nodig.

Meldcode is geen meldplicht Een verplichte meldcode is iets anders dan een meldplicht. Bij een meldplicht moet de professional zijn vermoeden van geweld melden bij andere instanties, bijvoorbeeld bij een Advies- en Meldpunt Kindermishandeling of Steunpunt Huiselijk Geweld. Die verplichting bestaat niet bij een meldcode. Door te werken met een meldcode blijft de beslissing om vermoedens van huiselijk geweld en kindermishandeling wel of niet te melden bij de professional. Zwijgplicht en privacy Wie een beroepsgeheim of zwijgplicht heeft, kan zich tegengehouden voelen om op te treden bij vermoedens van mishandeling. Hulpverleners die hulp, zorg, steun of een andere vorm van begeleiding bieden, hebben meestal een beroepsgeheim, ook wel zwijgplicht genoemd. Door deze zwijgplicht mag de hulpverlener geen informatie over de zorgvrager aan derden verstrekken, tenzij de zorgvrager hem daarvoor toestemming heeft gegeven. De zorgvrager kan zich hierdoor vrij voelen om alles te vertellen. Toch kan het in het belang zijn van de zorgvrager om vertrouwelijke gegevens uit te wisselen met collega’s of anderen. Met de digitale wegwijzer ‘Huiselijk geweld en beroepsgeheim’ kun je nagaan of en welke informatie je met collega’s of anderen kunt uitwisselen. Geheimhoudingsplicht is niet absoluut, dit hulpmiddel zet alle mogelijkheden op een rijtje. De Helpdesk Privacy Jeugd en Gezin adviseert en informeert over privacy en het uitwisselen van gegevens. De helpdesk informeert instanties en beroepskrachten die zich bezighouden met kinderen en jongeren tot en met 23 jaar. Meer informatie over deze digitale hulpbronnen is te vinden op: www.rijksoverheid.nl.


253733.indb 27

27

19/06/14 5:19 PM

Hoofdstuk 1

1.6

Zorgplan

Rapportage en verslaglegging zijn hulpmiddelen om te bekijken of de verleende zorg nog steeds aansluit bij de zorgvraag van de zorgvrager. Bij rapportage kun je denken aan de individuele rapportage in het zorgplan van de zorgvrager. Ook rapporteer je het verloop van de dag in de leefgroep: dit doe je in de algemene rapportage. In de rapportage signaleer je veranderingen in het gedrag van de zorgvrager die aanwijzingen kunnen zijn dat de zorgverlening aangepast moet worden. Naar aanleiding van de rapportage maak je ook verslagen. Op deze manier bewaak je de continuïteit van zorg.

Doelgericht Je rapporteert zo volledig mogelijk. ‘Geen bijzonderheden’ is bijvoorbeeld geen goede rapportage, omdat er altijd wel iets te schrijven is. Rapporteer ook positieve zaken, bijvoorbeeld dat een zorgvrager een goed humeur heeft en waardoor dit komt. Schrijf in voor anderen begrijpelijke taal en gebruik geen onnodige, moeilijke woorden.

In het zorgplan staan de zorgproblemen, zorgdoelen en interventies. Albert is een man van 30 jaar. Hij wordt bij jou op de afdeling opgenomen, omdat hij in verwarde toestand zijn ex-vriendin met een bijl heeft bedreigd. Je hebt zojuist met Albert kennisgemaakt. Je constateerde dat hij er slecht verzorgd uitziet en onbegrijpelijke taal uitslaat. Je wilt voor hem een zorgplan maken.

Volledig Je rapporteert zo volledig en concreet mogelijk. Wanneer je bijvoorbeeld rapporteert dat de zorgvrager geen goede dag heeft gehad, is dit niet concreet. Je moet dan beschrijven waaruit dit blijkt. Je schrijft dan bijvoorbeeld dat de zorgvrager je dat vertelde of dat je aan zijn gedrag zag dat hij geen goede dag had, omdat hij onrustig was en veel op en neer liep. Respectvol Je schrijft ook met respect voor de zorgvrager. ‘Piet ging uit zijn dak of had weer eens een bui’ is bijvoorbeeld niet respectvol. Bovendien is niet duidelijk wat je met deze zin bedoelt.

1 Rapporteren Let bij het rapporteren op de volgende aandachtspunten: • doelgericht; • zo volledig mogelijk is; • concreet; • objectief; • duidelijk in taalpresentatie. Je rapporteert systematisch aan de hand van doelen en acties, zoals deze in het zorgplan van de zorgvrager staan. Rapporteer doelgericht en zo beknopt mogelijk en vermijd onbelangrijke zaken. De zorgvrager heeft zelf zijn kleding klaargelegd, zoals in het zorgplan is afgesproken.

28

253733.indb 28

Objectief Je schrijft zo objectief mogelijk. Dat betekent dat je datgene wat je ziet, hoort, voelt en/of ruikt opschrijft. Soms is het belangrijk om te rapporteren hoe jij bepaald gedrag interpreteert. Je beschrijft dan het gedrag en zet erbij hoe je dat gedrag interpreteert. Vermeld dan altijd ook de reden van je interpretatie: ‘Ik denk dat Piet met zijn gedrag het volgende bedoelt, omdat...’ Verzorgd taalgebruik Je rapporteert in goed Nederlands. Om taalfouten te voorkomen, kun je een woordenboek gebruiken. Ook kun je, als je met een computer werkt, gebruikmaken van de spellingcontrole. Gebruik de juiste woorden met respect voor de zorgvrager en bedenk dat alle betrokkenen recht © Noordhoff Uitgevers bv

19/06/14 5:19 PM


op inzage in de rapportage hebben. Zorg dat je handschrift leesbaar is voor een ander of gebruik de computer. Zet je naam onder de rapportage, zodat voor iedereen duidelijk is wie gerapporteerd heeft. Dan weet diegene die de rapportage leest aan wie hij eventueel vragen kan stellen.

2 Standaardzorgplan Sinds de invoering van het methodisch werken in de gezondheidszorg blijkt steeds dat zorgvragers uit een bepaalde categorie vaak dezelfde zorgproblemen hebben. Als je tien mensen met angststoornissen hebt verzorgd, kun je waarschijnlijk een aantal dezelfde problemen benoemen. Ook zul je kunnen vertellen welke benadering effectief was om angst te verminderen. Het kan tijd besparen en kwaliteit van zorg garanderen wanneer je weet welke zorgproblemen je bij een zorgvrager kunt verwachten, welke interventies in verschillende situaties effectief zijn gebleken en welke doelen haalbaar zijn. Een standaardzorgplan bevat een systematische ordening van gebruikelijke zorgproblemen, zorgdoelen en interventies die je bij zorgvragers van een bepaalde categorie tegenkomt.

Op een themabijeenkomst met als onderwerp ‘Standaardisering’ wordt een discussie gevoerd. Klaas vindt dat een goede beroepsuitoefening alleen mogelijk is als er zoveel mogelijk gebruikgemaakt wordt van gestandaardiseerde instrumenten. Hij noemt als voorbeeld een zelfzorgschaal die volgens hem erg handig is om inzicht te krijgen in de zelfzorgmogelijkheden van een zorgvrager. Daniëlle is het niet met hem eens. Zij vindt dat je niet altijd bij elke zorgvrager in elke situatie standaarden kunt toepassen. ‘Je kunt niet objectief de zelfzorgmogelijkheden van een zorgvrager weergeven in een schaal. De zelfzorg is niet in alle situaties hetzelfde en omvat zoveel dat je dit niet in een standaardschaal kunt aangeven’, zegt Daniëlle. Simon sluit zich bij Daniëlle aan. Hij vindt dat je per situatie moet bekijken welke kennis, standaarden en methodes je het beste toe kunt passen. De groep discussieert nog een tijdje over dit onderwerp. Een aantal is het met Klaas eens, de rest heeft dezelfde mening als Daniëlle en Simon.

3 Verpleeg- en zorgleefplannen Het gevaar van het gebruiken van standaarden is dat je de individuele zorgvrager uit het oog verliest en hem alleen ziet als onderdeel van een bepaalde categorie zorgvragers. Standaardmethoden mogen nooit de plaats innemen van menselijke individueel gerichte zorg. In het zorgplan van een psychiatrische zorgvrager moet het volgende zijn opgenomen: • de diagnose; • de doelstelling; • de toe te passen therapieën en/of de mate van begeleiding; • wanneer het behandelingsplan wordt geëvalueerd en hoe het al of niet halen van de doelstellingen wordt bepaald; • de naam van de vertegenwoordiger en/of contactpersoon indien deze is aangewezen door de zorgvrager.


253733.indb 29

In de psychiatrie wordt vaak gebruikgemaakt van gestandaardiseerde zorgen verpleegplannen, bijvoorbeeld die van Marie-Louise Vossen. Deze gaan ook uit van de indeling volgens Gordon. Andere bijzonderheden over het zorgplan: • Soms staat er in het zorgplan op welke wijze de diagnose wordt gesteld en welke diagnostiek daarvoor zal worden gebruikt. • De doelen van het zorgplan zijn: - ter zake; - concreet gedrag; - begrijpelijk; - haalbaar. - meetbaar; Dit worden ook wel de RUMBA-eisen genoemd (van de Engelse woorden: Relevant, Understandable, Measurable, Behavioural, Attainable). • Als een zorgvrager niet wil dat de contactpersoon of de vertegenwoordiger betrokken (of geïnformeerd) wordt bij de behandeling respecteert de GGZ-instelling dit.

29

19/06/14 5:19 PM

Hoofdstuk 1

Deze houding van de zorgvrager kan wel gevolgen hebben voor de behandeling die een instelling kan bieden. De gevolgen hiervan moeten aan de zorgvrager worden uitgelegd. De verantwoordelijkheid ligt echter bij de zorgvrager zelf, tenzij deze wilsonbekwaam is. • De zorgvrager heeft het recht op afschrift, aanvulling, correctie, afscherming en vernietiging en verwijdering van zijn gegevens. • Het zorgplan wordt periodiek geëvalueerd. In het zorgplan worden hierover afspraken gemaakt. • Het zorgplan wordt voor een bepaalde periode vastgesteld. Deze periode is afhankelijk van de gestelde diagnose en de te verwachten ontwikkeling van de zorgvrager, maar bedraagt in ieder geval nooit meer dan één jaar. Voor de afloop van deze termijn wordt het zorgplan geëvalueerd en zo nodig aangepast. Zowel de zorgvrager als de hulpverlener kan eerder om evaluatie verzoeken. Het zorgproces Bij het in kaart brengen van de zelfredzaamheid van de zorgvrager zijn er verschillende aandachtspunten. Deze worden ondergebracht in de volgende onderdelen van het zorgproces: • anamnese/zorgproblemen bepalen; • zorgdoelen bepalen; • activiteit of interventies bepalen; • rapporteren; • evalueren. Anamnese/zorgproblemen bepalen • Voer pas een anamnesegesprek als er vertrouwen ontstaat in de zorgverlening. • Betrek de zorgvrager bij alle informatie die je wilt weten. • Ondersteun de zorgvrager bij het uiten van zijn problemen, vaak komen er veel emoties los. • Voer het anamnesegesprek in gedeelten als het de zorgvrager te veel wordt of hij zich niet kan concentreren. • Observeer psychosociale reacties op de omgeving (wanneer en waardoor raakt de zorgvrager van streek?).

30

253733.indb 30

• Observeer de zelfzorgmogelijkheden van de zorgvrager. • Stel de zorgproblemen vast samen met de zorgvrager (hierdoor krijgt hij meer zicht op zijn problemen en is hij meer gemotiveerd). • Observeer de gezinssituatie en reacties van anderen op de zorgvrager. (Om te beoordelen welke voorlichting en begeleiding zij nodig hebben en om de draaglast te bepalen.) • Maak eventueel gebruik van gestandaardiseerde observatielijsten. Er zijn verschillende standaardobservatielijsten voor psychiatrische zorgvragers, gericht op het in kaart brengen van bepaalde stoornissen. Zorgdoelen bepalen • Bepaal de zorgdoelen samen met de zorgvrager (dat vergroot het vertrouwen en maakt zorgdoelen beter haalbaar). • Formuleer de zorgdoelen in kleine stapjes, stel niet te hoge eisen (dit vergroot het gevoel van eigenwaarde en acceptatie). Activiteiten of interventies bepalen • De activiteiten richten zich vooral op gedragsverandering en ondersteunende begeleiding en motivatie. • De activiteiten bespreek je met de zorgvrager. • De activiteiten stem je af met andere hulpverleners.

Activiteiten stem je af met andere hulpverleners.


19/06/14 5:19 PM


Rapporteren • Rapporteer genuanceerd. • Rapporteer altijd bij gevaar voor zichzelf of voor zijn omgeving, zoals bij zelfmoordplannen of sterke verwardheid die kan leiden tot agressiviteit. • Rapporteer naast veranderingen ook positieve mijlpalen. Evalueren • Evalueer op een rustige niet-veroordelende manier. • Evalueer regelmatig en op tijd.

Prioriteiten stellen is een onderscheid maken tussen belangrijke en minder belangrijke activiteiten.

Om goede zorg te kunnen bieden, moet er aan een aantal voorwaarden worden voldaan. Dit kunnen zijn: • materiële voorwaarden; • of immateriële voorwaarden. Materiële voorwaarden zijn de middelen die je nodig hebt, zoals voldoende medicijnen en voldoende opgeleid personeel.

4 Werkplanning Voor de organisatie van je eigen zorg is het belangrijk om een goede werkplanning te maken. Dit doe je op basis van de beschikbare tijd en de gegevens uit het zorgplan. Je maakt een overzicht van de werkzaamheden die je die dag gaat verrichten en je maakt een schatting van de tijd die je per onderdeel nodig denkt te hebben. Voor verschillende werkzaamheden is van tevoren al vastgesteld (geïndiceerd) hoe lang je over iets mag doen. Hier probeer je je zoveel mogelijk aan te houden. Om goed te plannen, moet je prioriteiten stellen. Dat wil zeggen dat je onderscheid maakt tussen activiteiten die heel belangrijk zijn en activiteiten die minder belangrijk zijn. Belangrijke activiteiten hebben natuurlijk voorrang en daar houd je in je werkplanning rekening mee.


253733.indb 31

Immateriële voorwaarden hebben te maken met communicatie en samenwerking tussen mensen. Dit kan gaan over afspraken maken, goed luisteren of bijvoorbeeld goed informeren.

Wanneer er aan deze voorwaarden niet goed wordt voldaan, kunnen er knelpunten ontstaan. Je moet dan het probleem oplossen en herhaling voorkomen. Wanneer blijkt dat iets niet goed loopt, moet je eerst de oorzaak van het probleem achterhalen. Daarna probeer je, eventueel samen met je collega’s, om tot een oplossing te komen.

31

19/06/14 5:20 PM

Hoofdstuk 1

1.7

Kwaliteit van zorg

Als bedrijven of instellingen een product of dienst leveren, moet het aan kwaliteitseisen voldoen. Ook als verzorgende lever je een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit van zorg.

Kwaliteitszorg is zorg die voldoet aan vastgestelde eisen.

Daarnaast is het belangrijk dat je je eigen deskundigheid en die van collega’s op peil houdt. Dit kun je doen door elkaar te wijzen op fouten en elkaar aanwijzingen te geven.

Een aantal basisvaardigheden helpen je om deze kwaliteit te bieden zoals: • het signaleren en rapporteren van problemen; • een goede samenwerking; • regelmatig overleggen met collega’s; • zo nodig een deskundige raadplegen; • meewerken aan een goed leefklimaat. Paulien is verzorgende op een afdeling waar het verbeteren van de zelfzorg en het leren omgaan met een psychiatrische handicap centraal staan. Ze begeleidt Yvonne, die werd opgenomen nadat ze zichzelf in brand had gestoken. Haar ziektebeeld is gediagnosticeerd als een borderlinepersoonlijkheid. Op de afdeling werd automutilatie bij mensen met borderline tot voor kort genegeerd. De achterliggende gedachte was dat aandacht de automutilatie versterkt. Paulien merkt dat deze benadering bij Yvonne niet werkt. Ze verwondt zichzelf niet zozeer als schreeuw om aandacht, maar omdat ze zichzelf haat. Paulien overlegt met het team over hoe ze Yvonne beter kunnen begeleiden. Een van haar collega’s haalt een artikel aan uit een verpleegkundig tijdschrift. Het is een verslag van een onderzoek. Hieruit komt naar voren dat een beleid gericht op het negeren van automutilatie bij borderline ongewenst is. Een andere collega vertelt dat dit onderzoek landelijk tot veranderingen in het omgaan met mensen met borderline heeft geleid. Ook op een workshop van een landelijke beroepsorganisatie werd hier uitgebreid over gesproken. Het team maakt afspraken om op een andere manier met de automutilatie van Yvonne om te gaan. Een positieve benadering en aandacht voor haar negatieve zelfbeeld zullen meer op de voorgrond komen te staan.

1 Wetgeving en kwaliteitszorg Er zijn verschillende wetten waarin de kwaliteit van zorg in het algemeen geregeld is: • de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG); • de Kwaliteitswet zorginstellingen; • de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); • de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz); • de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen. Daarnaast zijn er in de psychiatrie verschillende wetten die in specifieke situaties van toepassing zijn om de kwaliteit van zorg te waarborgen. 32

253733.indb 32

• de Geneesmiddelenwet; • de Wet Bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz); • de wetgeving rondom euthanasie en hulp bij zelfdoding. Hieronder wordt een aantal van deze wetten verder besproken. Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) Op 1 april 1996 is de Kwaliteitswet zorginstellingen ingevoerd. Deze wet heeft tot doel dat de instelling de eigen kwaliteit bewaakt, beheerst en verbetert. De wet noemt vier kwaliteitseisen waaraan een instelling moet voldoen: © Noordhoff Uitgevers bv

19/06/14 5:20 PM


• • • •

verantwoorde zorg; op kwaliteit gericht beleid; het opzetten van een kwaliteitssysteem; het maken van een jaarverslag.

De kwaliteitswet is gericht op instellingen in de zorg, zoals ziekenhuizen, verpleeghuizen, instellingen voor geestelijke gezondheidszorg, maar ook zelfstandige zorgverleners voor zover zij niet alleen werken. De zorginstelling moet verantwoorde zorg leveren. Het beleid dat de instelling voert, moet gericht zijn op het instandhouden en verbeteren van kwaliteit. Melding van calamiteiten en seksueel misbruik (waarbij een zorgvrager of een hulpverlener van de instelling is betrokken) bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg is volgens deze wet verplicht. HKZ-keurmerk Elke organisatie in de zorgsector dient een HKZ-keurmerk te hebben. HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) staat voor duurzame kwaliteitsverbetering in de zorg: onafhankelijk en betrouwbaar. HKZ stelt kwaliteits- en veiligheidsnormen op. Aan deze normen is het HKZ-keurmerk verbonden. Een organisatie met dit keurmerk heeft intern de zaken goed op orde, stelt de klant principieel centraal en werkt voortdurend aan verbetering van de zorgen dienstverlening. Bron: www.hkz.nl De Wet BIG Individueel werkzame beroepsbeoefenaren vallen niet onder de hierboven genoemde KWZ. Voor de kwaliteit van hun werk geldt de Wet BIG, als hun beroep tenminste hoort bij de in de Wet BIG genoemde beroepen. Wkcz (Wet klachtrecht cliënten zorgsector) Het doel van de Wkcz is het bieden van een laagdrempelige klachtmogelijkheid en het gebruiken van klachten om de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren. Elke zorgaanbieder is verplicht een klachtenregeling op te stellen. De zorgaanbieder moet ervoor zorgen dat de zorgvrager op de hoogte is van de klachtenregeling. De klachtencommissie bestaat ten minste uit drie personen en moet onafhankelijk te werk gaan.


253733.indb 33

Niet alleen de zorgvrager, maar ook de nabestaande van een zorgvrager kan klagen over een handeling. Een klachtencommissie onderzoekt de klachten en beoordeelt of deze gegrond zijn. Dat moet binnen een in het reglement vastgelegde termijn gebeuren (vaak 2-5 maanden). De klager en de aangeklaagde(n) moeten de gelegenheid krijgen om standpunten in te brengen. Dat kan zowel schriftelijk als mondeling gebeuren. Iedereen die betrokken is bij de behandeling van de klacht heeft een geheimhoudingsplicht. De klachtencommissie kan ook aanbevelingen doen voor maatregelen, maar de zorgaanbieder beslist zelf of hij maatregelen neemt. Hij moet dit schriftelijk en binnen een maand nadat het oordeel (uitspraak) er ligt aan de zorgvrager laten weten. Is er sprake van een zeer ernstige klacht en neemt de zorgaanbieder onvoldoende maatregelen, dan moet de klachtencommissie dit melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De zorgvrager kan ook zelf klachten melden bij de IGZ. Ook bij klachten over de klachtenregeling kan hij contact opnemen met de Inspectie. De Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen Het doel van deze wet is zorgvragers inspraak te geven. De WMCZ verplicht de instelling tot het instellen van een cliëntenraad. Deze behartigt binnen de instelling de gemeenschappelijke belangen van cliënten. De cliëntenraad heeft verschillende taken. De raad geeft gevraagd en ongevraagd advies aan de instelling over zaken die voor de cliënten belangrijk zijn. Bij belangrijke beslissingen zoals over voedingsaangelegenheden van algemene aard, hygiëne en de klachtenregeling - moet de instelling eerst advies aan de cliëntenraad vragen. Wil de instelling van dat advies afwijken, dan mag dat alleen als ze duidelijk kan maken waarom. Na een evaluatie van de WMCZ zijn er plannen om deze grondig te herzien. Mogelijk gaat de WMCZ op in de Wet cliënt en kwaliteit van zorg.

33

19/06/14 5:20 PM

253733.indb 34

19/06/14 5:20 PM

Persoonlijke zorg

2

Inhoud Intro 36 De zorg bij lichamelijke verzorging 36 De zorg bij eten en drinken 38 De zorg bij uitscheiding 42 De zorg bij slapen en waken 43 De zorg bij gebrek aan initiatief 45 De zorg bij mobiliteit 46

www.nu-zorg.nl • relatie met kwalificatiedossier • oefenvragen • toetsvragen • e-learning

253733.indb 35

19/06/14 5:20 PM

Hoofdstuk 2

Intro Als verzorgende let je vooral op het voorkomen van verwaarlozing, bijvoorbeeld van uiterlijke verzorging en op het eet- en drinkpatroon van de zorgvragers. In de psychiatrie is het hulp bieden bij de persoonlijke verzorging ook belangrijk, maar staan de psychische problemen wat meer op de voorgrond. Deze psychische problemen kunnen tot problemen in de persoonlijke verzorging leiden. Om daar zo goed mogelijk bij te helpen, is het belangrijk dat jij als verzorgende weet hoe deze psychische problemen tot verstoringen in de persoonlijke verzorging kunnen leiden. Als verzorgende let je vooral op het voorkomen van verwaarlozing, bijvoorbeeld in uiterlijke verzorging en op het gebied van het eet- en drinkpatroon van de zorgvragers.

2.1

De zorg bij lichamelijke verzorging

Bij een psychiatrische zorgvrager kunnen de verschijnselen van de aandoening zo heftig zijn dat hij niet meer normaal kan functioneren. Het lukt de zorgvrager vaak niet meer om de gewone dingen goed te doen en er ontstaat een tekort aan persoonlijk zorg.

Hieronder volgen een aantal voorbeelden van aandoeningen en de problemen die het kan opleveren en de actie die je daar op p kunt ondernemen:

36

253733.indb 36

Psychiatrische aandoening

Gevolgen voor de persoonlijke verzorging

Actie

Depressie

Zorgvragers zijn niet geïnteresseerd in de persoonlijke verzorging.

Motiveer zorgvragers om zichzelf te verzorgen. Neem waar nodig het initiatief voor de persoonlijke verzorging over.

Verslaving

Zorgvragers verwaarlozen persoonlijke verzorging, omdat ze alleen gericht zijn op de verslaving.

Stimuleren van zelfzorg.

Dwangneurose

Zorgvrager kan obsessie hebben met hygiëne en daardoor steeds dezelfde reinigende handelingen uitvoeren.

Ondersteunen van zorgvrager, proberen obsessie af te remmen.

Manie

Zorgvragers hebben geen aandacht voor persoonlijke verzorging, omdat ze nergens lang hun aandacht bij kunnen houden.

Geef een duidelijke dagstructuur, waarbinnen tijd is voor de persoonlijke verzorging en wanneer nodig hulp bij de verzorging.


19/06/14 5:20 PM

Persoonlijke zorg

Joop is alcoholist. Hij eet nooit en drinkt alleen maar bier. Hij heeft een ernstig vitaminegebrek, waarvoor hij dagelijks een injectie krijgt. Door het drinken is Joops lever bijna verwoest. Hij ziet geel. ‘Kom op Joop, je moet onder de douche. Intussen smeer ik een boterham met kaas voor je en schil ik een sinaasappel. Dat is lekker en nog gezond ook’, zeg je tegen Joop. Hij sjokt richting de badkamer. ‘Wat een gezeur’, moppert hij, ‘ik krijg straks zeker ook weer zo’n vervelende spuit?’ ‘Goed dat je me helpt herinneren!’ roep je hem na.

Er is een aantal kenmerken en aanwijzingen te noemen die wijzen op onvoldoende lichaamsverzorging zoals: • onverzorgd uiterlijk; • zelfverwaarlozing; • vuile kleding; • niet fris ruiken; • weigeren van of niet in staat zijn tot verzorging; • huidinfecties; • jeuk; • smetplekken.

Als er sprake is van onvoldoende lichaamsverzorging kun je de volgende acties ondernemen. • Zorgvrager stimuleren om zichzelf zo zelfstandig mogelijk te verzorgen. • Complimenten geven als zorgvrager initiatief neemt. • Wanneer nodig activiteiten overnemen. • Instructies geven over hygiëne en verzorging. • Aanleren van vaardigheden. • Observeren van veranderingen in zelfzorg.

1 Anamneselijst van Gordon Om de zorgproblemen te kunnen benoemen, wordt vaak gebruikgemaakt van de anamnesestructuur die gebaseerd is op de elf gezondheidspatronen van Marjory Gordon. Volgens Gordon dragen bepaalde dagelijkse activiteiten van de mens bij tot de gezondheid en de kwaliteit van leven en bieden zij mogelijkheden tot ontplooiing. Bij ziekte kan er gedrag ontstaan waardoor iemand op een bepaald gebied niet meer goed ‘functioneert’. Op het moment dat iemand niet goed functioneert, is er een grotere kans om ziekten te krijgen. Bij de anamnese breng je in kaart welke patronen functioneel zijn (dit zijn de vermogens en mogelijkheden) en welke disfunctioneel (dit zijn de zorgproblemen). Marjory Gordon heeft die activiteiten in elf categorieën verdeeld.

11 functionele gezondheidspatronen 1 Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding 2 Voedings- en stofwisselingspatroon 3 Uitscheidingspatroon 4 Activiteitenpatroon 5 Slaap- en rustpatroon 6 Cognitie- en waarnemingspatroon 7 Zelfbelevingspatroon 8 Rollen- en relatiepatroon 9 Seksualiteits- en voortplantingspatroon 10 Stressverwerkingspatroon 11 Waarden- en levensovertuigingspatroon

Psychische problemen kunnen invloed hebben op de persoonlijke verzorging. © Noordhoff Uitgevers bv

253733.indb 37

37

19/06/14 5:20 PM

Hoofdstuk 2

2 Gevaar voor letsel Zorgvragers kunnen hun eigen lichamelijke gezondheid in gevaar brengen. In dit geval is er gevaar voor letsel. De belangrijkste oorzaken hiervan zijn: • verwardheid: door bijvoorbeeld dementie; • het gebruik van drugs of alcohol of verkeerde medicijnen (intoxicatie): er kunnen hallucinaties optreden of de zorgvrager kan in paniek raken; • manie: de zorgvrager is hyperactief, vertoont verwoestend gedrag en kan zichzelf verwonden.

2.2

3 Lichamelijk contact Bij de lichamelijke verzorging treed je als zorgverlener, ongevraagd, in de intieme zone van een zorgvrager. Dit is voor de zorgvrager niet altijd gemakkelijk en kan worden ervaren als een inbreuk op zijn intieme zone. Er kan sprake zijn van schaamtegevoelens. Ook zijn er duidelijk grenzen voor de zorgverleners en zorgvrager als het gaat om intimiteit en seksualiteit. Erotisch, seksueel contact hoort niet thuis in een professionele hulpverleningsrelatie. Seksuele contacten tussen hulpverleners en zorgvragers zijn voor de wet ontoelaatbaar en strafbaar volgens het Wetboek van Strafrecht, artikel 249, lid 3. Ook je beroepscode spreekt zich hier duidelijk over uit.

De zorg bij eten en drinken

Bij psychiatrische zorgvragers komen relatief meer problemen rond voeding voor dan bij nietpsychiatrische zorgvragers. Symptomen als zelfverwaarlozing, onverschilligheid en eenzaamheid spelen hierbij een belangrijke rol. Een zorgvrager die depressief is, heeft een gebrek aan eetlust. Als een depressie onbehandeld blijft en jaren voortduurt, kan het voedings- en stofwisselingspatroon ernstig verstoord raken.

Er zijn niet alleen problemen met zorgvragers thuis. Ook in instellingen voor de geestelijke gezondheidszorg kan ondervoeding of eenzijdige voeding een groot probleem vormen.

Hendrik is 40 jaar. Hij is opgenomen omdat hij denkt dat zijn moeder hem wil vergiftigen. Hij durft niets meer te eten en te drinken. ‘Hendrik, ik kan je er denk ik moeilijk van overtuigen dat het eten hier volkomen veilig is. Maar ik wil je een voorstel doen. Neem alleen etenswaren die voorverpakt zijn. Die komen rechtstreeks van de leverancier. Stelt je dat wat gerust?’, vraag je hem. ‘Tsja,’ verzucht Hendrik, ‘daar heeft mijn moeder in elk geval niet aan kunnen zitten.’

1 Vochtbalans

Het is belangrijk dat een zorgvrager gevarieerd blijft eten.

38

253733.indb 38

De enige manier om op tijd te signaleren dat een zorgvrager een risico loopt om ondervoed te raken, is door de voedingsopname steeds te meten. Hier zijn verschillende systemen voor. Ze variëren van een eenvoudige vocht- en voedingsbalans tot puntentellingen voor elke maaltijd. Als een zorgvrager te weinig vocht binnen krijgt, spreekt men van een negatieve vochtbalans.


19/06/14 5:20 PM

Persoonlijke zorg

2 Problemen met eten en drinken Bijj verschillende p psychiatrische y aandoeningen g en verschijnselen j kun je j problemen p verwachten met eten en drinken: Psychiatrische aandoening

Gevolgen voor het eten en drinken

Actie

Depressie

Gebrek aan eetlust, ondervoeding.

Eten vaak voorzetten, ook bij gebrek aan trek aan tafel zitten tijdens de maaltijden. Voedsel niet opdringen. Stimuleer de zorgvrager wel om te eten. Let erop dat hij in elk geval voldoende drinkt.

Manie

Zorgvrager kan in korte tijd veel gewicht verliezen omdat hij weinig eet en zeer actief is.

Regelmatig kleine hapjes geven die hij desnoods staand of lopend op kan eten. Laat de manische zorgvrager alleen eten of samen met jou eten.

Alcoholverslaving

Zorgvrager drinkt dagelijks zoveel dat hij geen honger meer heeft. Door de stoornis in het voedingspatroon kunnen neurologische stoornissen ontstaan.

Stimuleren om voedingspatroon te herstellen.

Psychose

Niet eten omdat zorgvrager wordt afgeleid door psychotische belevingen.

Helpen herinneren om een hap te nemen en stimuleren te eten.

Als er sprake is van onvoldoende vocht- en voedselopname kun je de volgende acties ondernemen. • Zorgvrager stimuleren om de maaltijd bij te wonen. • Ondersteunen bij het dieet. • Belemmeringen voor eten en drinken verminderen of opheffen. • Stimuleren om voldoende en gezond te eten. • Ondersteunen als zorgvrager niet zelfstandig kan eten. • Vochtbalans hanteren en gewichtscontrole. • Zorgen voor rust en veilige, prettige sfeer tijdens de maaltijd.


253733.indb 39

39

19/06/14 5:20 PM

Hoofdstuk 2

3 Anorexia en boulimia nervosa Andere ernstige ziektes waarbij stoornissen in het voedingspatroon optreden zijn anorexia nervosa en boulimia nervosa. Deze eetstoornissen leveren voor zorgvragers veel problemen op in hun omgeving en het dagelijks leven. Eten beheerst hun leven en kan leiden tot verlies van contact met de buitenwereld, eenzaamheid en emotionele problemen. Anorexia Bij anorexia nervosa is de voedingsstoornis de ziekte. Zorgvragers met anorexia nervosa hongeren zich uit. Wanneer zorgvragers met anorexia worden opgenomen, is de problematiek vaak complex. Kenmerken Deze aandoening komt voornamelijk voor bij meisjes in de puberleeftijd en ouder. De ziekte wordt ook wel magerzucht genoemd. Zorgvragers met anorexia hebben een onweerstaanbare neiging mager te willen zijn. Ze onderdrukken daarom hun hongergevoelens. Je zou kunnen zeggen dat ze een onwerkelijke vrees hebben om dik te zijn.

Kenmerken van pubers en adolescenten met anorexia nervosa • Ze weigeren om het lichaamsgewicht in stand te houden op een minimumgewicht dat nodig is voor de lengte en de leeftijd. • Ze ervaren een sterke angst om in gewicht toe te nemen of dik te worden, zelfs bij een heel laag lichaamsgewicht. • Ze hebben een stoornis in de manier waarop ze hun eigen lichaamsomvang of gewicht zien. Ze zien altijd vetophopingen als ze voor de spiegel staan, al zijn ze nog zo dun. Ze hebben een verstoord zelfbeeld. Ze ontkennen ook de ernst van de vermagering. • Meisjes/vrouwen hebben ten minste driemaal geen menstruatieperiode meer gehad. Dit noemen we amenorroe.

40

253733.indb 40

Vormen van anorexia Er bestaan twee typen zorgvragers met anorexia. • De ‘vasters’ eten heel weinig of caloriearm voedsel. Ze zijn vaak lichamelijk overactief om de binnengekregen calorieën zoveel mogelijk te verbruiken. Ze gaan bijvoorbeeld buitengewoon vaak joggen of trappen lopen. • De tweede groep zorgvragers met anorexia heeft vaak vreetbuien of maakt gebruik van zelf opgewekt braken, laxeermiddelen of diuretica (plaspillen of vochtafdrijvers) om het lichaamsgewicht laag te houden. Het is een drukte van belang aan de eettafel. Tinie is verzorgende en zij heeft de taak om iedereen te laten eten. En dat is geen eenvoudige zaak. Peter bijvoorbeeld. Peter is manisch en staat steeds weer op om iets te halen of iets tegen iemand te gaan vertellen. Na een tijdje geeft ze Peter maar een boterham in de hand en brengt hem naar zijn kamer zodat hij zijn brood daar op kan eten. En Hans, die is al voor de vierde keer naar de afwasbak gelopen om zijn handen te wassen. Steeds als hij iets nieuws heeft aangeraakt, zoals de koffiepot of het lepeltje van de suikerpot, moet hij zijn handen wassen. Zo komt hij nooit aan eten toe! Tinie zorgt ervoor dat zij voortaan de koffie inschenkt en de suiker toevoegt. Zo blijven de handen van Hans schoon en hoeft hij niet steeds op te staan. Sonja zit wat ongeïnteresseerd voor zich uit te kijken. ‘Ik hoef niet hoor, ik heb helemaal geen honger’, zegt ze. Tinie weet wel waar dat aan ligt. Sonja heeft anorexia nervosa en wil helemaal niet eten. Gelukkig heeft Tinie wat drinkyoghurt in de koelkast staan. ‘Hier, neem dit maar, dat is niet zo veel, maar dan krijg je toch wat binnen’, zegt Tinie.

Behandelingen Het Trimbos-instituut heeft een nieuwe richtlijn ontwikkeld voor de behandeling van anorexia. Anorexia nervosa kan volgens de Multidisciplinaire richtlijn Eetstoornissen op vier manieren worden behandeld: • met behandeling gericht op eetpatroon en gewicht; • met psychotherapie; • met medicijnen (farmacotherapie); • met specifieke interventies.


19/06/14 5:20 PM

Persoonlijke zorg

Behandeling gericht op eetpatroon en gewicht Behandeldoelen bij zorgvragers met anorexia zijn o.a. het herstellen van een gezond gewicht en het normaliseren van het eetpatroon. Psychotherapie Behandeling met psychotherapie betreft ambulante psychotherapie, klinische therapie, en ambulante psychotherapie na klinische behandeling. Behandeling met medicijnen Behandeling met medicijnen is bij anorexia van beperkte waarde. Het moet zeker niet als eerste therapie worden ingezet. Specifieke interventies Er zijn specifieke interventies gericht op het behandelen van zowel anorexia nervosa als boulimia nervosa. In de richtlijn Eetstoornissen komen aan de orde: psychoeducatie, verhogen motivatie, lichaamsbeleving en zelfhulp. Zie voor meer informatie: www.trimbos.nl. De behandelingen worden zowel bij opname, in dagbehandeling als in een ambulante setting gegeven en duren meestal vrij lang. In geval van opname duurt het ongeveer zes maanden met na afloop een poliklinische behandeling van minstens een jaar. Tijdens een opname in gespecialiseerde eetstoornisklinieken wordt de psychologische behandeling vrijwel altijd in groepsverband aangeboden. Zelfhulpgroepen spelen voor veel zorgvragers een belangrijke rol, met name na afloop van de behandeling. Boulimia nervosa Deze ziekte komt net als anorexia nervosa voornamelijk voor bij jonge vrouwen. Bij deze aandoening is er altijd sprake van vreetbuien. Dit gaat gepaard met een overdreven bezorgdheid om het eigen uiterlijk en gewicht. Maar er is bij deze vrouwen geen sprake van een opvallende vermagering.


253733.indb 41

Eetproblemen kunnen al op jonge leeftijd beginnen.

Kenmerken van pubers en adolescenten met boulimia nervosa • Ze hebben herhaalde vreetbuien die gekenmerkt worden door in een korte tijd (bijvoorbeeld twee uur) ontzettend veel eten. • Controleverlies: ze hebben het gevoel niet meer te kunnen stoppen met eten of geen vat meer te hebben op wat of hoeveel ze eten. • Ze compenseren de vreetbuien om gewichtstoename te voorkomen door: braken op te wekken, laxeermiddelen of diuretica in te nemen, door te vasten of een strikt dieet te volgen, lichamelijk inspanningen zoals sporten. • De zelfbeoordeling (hoe ze over zichzelf denken en oordelen) wordt sterk beïnvloed door hun lichaamsomvang en gewicht. • Ze hebben minimaal twee keer per week een vreetbui.

41

19/06/14 5:20 PM

Hoofdstuk 2

2.3

De zorg bij uitscheiding

De meestvoorkomende verstoringen in dit gezondheidspatroon bij psychiatrische zorgvragers zijn obstipatie en diarree. De problemen worden meestal veroorzaakt door een gebrek aan activiteit of stress en het gebruik van medicijnen. De zorg richt zich vaak op het aanbieden van aangepaste voeding en het stimuleren van de zorgvrager om in actie te komen, bijvoorbeeld door een wandeling te maken. Problemen in het uitscheidingspatroon die door spanning worden veroorzaakt, kunnen verminderen als je de zorgvrager gelegenheid geeft om zijn spanningen af te reageren. Dit kan in een gesprek of door bijvoorbeeld een partijtje tafeltennis.

Er zijn verschillende factoren die van invloed zijn op het uitscheidingspatroon: • voedingsgewoonten: het is belangrijk om goed te drinken en veel vezels te eten; • spiertonus: als de buik- en bekkenbodemspieren slap zijn, is het moeilijk om te persen, wat noodzakelijk is om te defeceren. Een te grote spierspanning kan het urineren tegenhouden.

• algemene lichamelijke conditie: inactiviteit kan obstipatie veroorzaken; • psychische factoren: een depressieve persoon doet alles trager, dus ook zijn peristaltiek zal langzamer verlopen; bij een hyperactieve persoon is dit omgekeerd; • medicatie: dit kan een directe en indirecte invloed hebben op de uitscheiding.

Mevrouw Eleveld klaagt over buikpijn en een opgeblazen gevoel. ‘Zo raar zuster, ik ben al vijf dagen niet naar het toilet geweest. Vorige week moest ik om de haverklap voor een grote boodschap’. Mevrouw Eleveld is een nerveus type. Ze wacht al een week op een telefoontje van haar dochter, die maar niet belt. De hele dag zit ze naast de telefoon en komt alleen uit haar stoel als het eten op tafel staat. ‘Gaat u mee even wandelen?’ vraag je haar. ‘Ja, zult u net zien zuster, dat ze belt als we weg zijn’, zegt mevrouw Eleveld als ze haar jas aantrekt.

1 Aandoeningen Er zijn verschillende aandoeningen aan de urinewegen of de darmen die problemen kunnen opleveren. In het schema wordt er een aantal genoemd. g

42

253733.indb 42

Wat

Kenmerken

Risicofactoren

Interventies

Obstipatie Vertraagde passage van de darminhoud.

Verminderde frequentie. Moeilijke en pijnlijke ontlasting. Opgezette buik.

Stress en emotionele stoornissen. Neurologische stoornis. Te weinig opname van vocht en voedingsvezels. Hemorroïden. Verandering van dagelijkse routine.

Preventie: • Celluloserijke voeding. • Voldoende drinken. Behandeling: • Manueel verwijderen van stoelgang. • Toedienen van lavementen.

Diarree Uitscheiding van dunne of vloeibare ontlasting.

Waterige ontlasting. Krampen, buikpijn. Veranderde kleur en geur van stoelgang.

Ten gevolge van interne ziekten. Voedselvergiftiging. Metabole stoornissen.

Voorlichting over de laxeermiddelen die de zorgvrager gebruikt. Goede observatie.


19/06/14 5:20 PM

Persoonlijke zorg

Wat

Kenmerken

Risicofactoren

Interventies

Urine-incontinentie

Sterke drang om te plassen en samentrekking van de blaas met verlies van urine.

Veranderde omgeving. Verminderde mobiliteit, zelfzorgtekort.

Verplaats obstakels die in de weg liggen om het toilet te bereiken. Pas momenten van vochtopname aan.

Stressincontinentie Onwillekeurig verlies van urine door toegenomen druk in de buikholte bij inspanning.

Drang tot urineren. Frequente urinelozingen.

Verzwakking of degeneratie van de bekkenbodemspieren en steunweefsel. Hoge druk in buikholte.

Training van de bekkenbodemspieren. Verhoog de lichaamsbeweging.

Zorgvragers kunnen allerlei problemen ervaren als gevolg van de incontinentie. Ze kunnen in een sociaal isolement raken, zich ongemakkelijk voelen en de uitscheidingsproblemen als een emotionele last ervaren.

2.4

De zorg bij slapen en waken

Een verstoring in het slaap-waakpatroon kan veel ongemak voor de zorgvrager veroorzaken. Zowel een tekort als een teveel aan slaap kan negatieve gevolgen hebben voor het gevoel van welbevinden. Bij zorgvragers met een psychiatrische ziekte kom je vaak problemen tegen in het slaappatroon.

Hoeveel iemand moet slapen, ligt een beetje aan de persoon. Sommige mensen hebben aan zes uur slaap per nacht voldoende, terwijl anderen na een nacht van negen uur slaap overdag nog moe zijn. Er zijn verschillende factoren die van invloed zijn op de slaap zoals: • een onregelmatig leefpatroon; • activerende en stimulerende middelen (koffie, thee, alcohol, cocaïne); • piekeren; • depressiviteit; • een slechte slaapomgeving. Een verstoord slaappatroon komt vaak voor. Je hebt nachtdienst, het is twee uur. In de keuken kom je mevrouw Buurman tegen. Ze is bezig om koffie te zetten. ‘Ik kan de slaap maar niet vatten, ik lig al uren voor me uit te staren’, zegt ze. ‘U kunt beter een beker warme melk nemen. Van koffie wordt u alleen maar wakker in plaats van slaperig’, zeg je tegen mevrouw Buurman.


253733.indb 43

43

19/06/14 5:20 PM

Hoofdstuk 2

1 Normale slaap Slapen is nodig om tot rust te komen, lichamelijk en geestelijk te herstellen en weer energie te krijgen. Gemiddeld slapen we een derde deel van ons leven. Pasgeboren kinderen slapen gemiddeld 16 uur per dag, volwassenen zo’n 7 à 8 uur. Ouderen slapen vaak nog minder. Vrouwen slapen gemiddeld wat meer dan mannen. Ieder mens heeft zijn eigen dagen nachtritme. Zo zijn er ochtendmensen en avondmensen. De kwaliteit van de slaap en een uitgerust gevoel zijn daarom belangrijker om te bepalen of iemand goed slaapt dan het tijdstip of de duur van de slaap.

2 Slaapstoornis Het slaappatroon kan op verschillende manieren worden verstoord. Iemand die regelmatig slecht slaapt, hier minstens een maand last van heeft en daardoor overdag minder goed functioneert, heeft last van een slaapstoornis.

Kenmerken van een slaapstoornis zijn concentratieproblemen, prikkelbaarheid en gebrek aan energie. Verschillende slaapstoornissen Slaapstoornissen zijn aan de hand van de klachten te onderscheiden. De klachten kunnen te maken hebben met de duur, de kwaliteit en het tijdstip van de slaap, maar ook met abnormale verschijnselen of gedragingen. Voorbeelden zijn: • Insomnie of slapeloosheid: mensen kunnen moeilijk inslapen en worden ’s nachts vaak wakker of ontwaken te vroeg in de ochtend; • Hypersomnie: mensen kunnen overdag moeilijk wakker blijven. Ze slapen ’s nachts en vaak ook overdag erg veel, maar blijven toch slaperig;

44

253733.indb 44

• Verstoringen van het slaap-waakritme. Mensen die in ploegendienst werken of medicijnen of drugs gebruiken, kunnen hier last van hebben. De inwendige biologische klok raakt ontregeld, wat leidt tot problemen met het in- en doorslapen en vermoeidheid; • Narcolepsie: mensen met narcolepsie hebben overdag plotselinge, onweerstaanbare slaapaanvallen. Ze voelen zich voortdurend slaperig en kunnen ook last hebben van abrupte spierverslapping. Ze zakken dan plotseling in elkaar, meestal bij onverwachte emoties, zoals schrik of woede; • Nachtmerries: herhaaldelijk wakker worden in de belangrijkste slaapperiode of tijdens dutjes met gedetailleerde herinneringen aan lange en angstaanjagende dromen over bedreiging van het leven, de veiligheid of de eigenwaarde; • Slaapwandelen: terugkerende episodes van uit bed komen tijdens de slaap en rondlopen, meestal tijdens het eerste derde deel van de belangrijkste slaapperiode. Tijdens het slaapwandelen heeft de zorgvrager een uitdrukkingsloze, starende gelaatsuitdrukking, reageert nauwelijks op pogingen van anderen om contact te krijgen en kan slechts met grote moeite gewekt worden. Sommige slaapstoornissen hangen samen met een psychiatrisch probleem, zoals een depressie, manie, angststoornis of psychose. De meestvoorkomende klachten zijn slaapgebrek door slecht inslapen, vroeg wakker worden of ’s nachts vaak wakker worden. Soms slapen mensen met psychiatrische problemen juist langer dan normaal.


19/06/14 5:20 PM

Persoonlijke zorg

2.5

De zorg bij gebrek aan initiatief

Een zorgvrager met een gevoel van machteloosheid heeft het idee dat zijn eigen handelingen niet van invloed zijn op de gang van zaken. Soms ervaart hij een gebrek aan controle op de situatie of gebeurtenissen.

Factoren die hiermee samenhangen, zijn bijvoorbeeld een passieve instelling en hospitalisatie. Hospitalisatie is een initiatiefloze houding als gevolg van een langdurig verblijf in een instelling. Zorgvragers en zorgverleners denken niet meer kritisch en raken afgestompt.

Ook kunnen gebrek aan positieve feedback en voortdurende negatieve feedback een rol spelen bij een gevoel van machteloosheid van een zorgvrager. Edwin is 42 jaar. Hij heeft het ontzettend druk. Hoewel hij opgenomen is, zit hij al de hele ochtend aan de telefoon met het bedrijf waar hij werkt. ‘Kopen die aandelen!’ hoor je hem schreeuwen. ‘Ja, ik zie u vanmiddag om drie uur in de stationsrestauratie, dan verzeker ik u dat ik die order ga binnenslepen. Een goedemorgen verder!’ Edwin is overactief. ‘Edwin’, begin je voorzichtig, ‘het lijkt me geen goed idee dat je vanuit het ziekenhuis zakendoet, je bent hier niet voor niets. Je hebt rust nodig. Kun je dat gesprek niet aan een collega overlaten? Probeer je vanmiddag dan wat te ontspannen.’ ‘Dan moet ik nog wel even met de zaak bellen om daar de juiste man voor te regelen’, zegt Edwin. ‘Maar ik zal je advies opvolgen. Ik heb in mijn carrière goede raad nog nooit in de wind geslagen!’


253733.indb 45

Gehospitaliseerd gedrag blijkt uit: • onderdanigheid; • gehoorzaamheid; • slaafs en afhankelijk gedrag; • het ontbreken van initiatief; • vermindering van sociale contacten; • minder interesse in de buitenwereld. Kenmerkend voor een gevoel van machteloosheid is dat de zorgvrager geen gebruikmaakt van kansen om aan zorg of besluitvorming deel te nemen. Hij twijfelt aan zijn eigen prestaties. Hij is terughoudend in het uitdrukken van werkelijke gevoelens uit angst voor afwijzing van zorgverleners. Hij is apathisch (lusteloos) en passief. Zijn afhankelijkheid van anderen kan leiden tot prikkelbaarheid, wrevel, boosheid en schuldgevoelens. Als verzorgende kun je de zorgvrager helpen om zichzelf beter te verzorgen door hem te motiveren om zelf initiatief en verantwoordelijkheid te nemen voor zijn verzorging. Het ‘normaliseren’ van het leven van de zorgvrager zal hem stimuleren meer aandacht te hebben voor zijn persoonlijke verzorging. Als er sprake is van inactiviteit kun je de volgende acties ondernemen: • samen met de zorgvrager een dagprogramma opstellen; • zorgvrager stimuleren om activiteiten te ondernemen; • minimale activiteiten vaststellen; • informatie geven over activiteitenaanbod; • ondersteunen bij het vinden van passende activiteit; • creëren van stimulerende omgeving die motiverend is voor de zorgvrager.

45

19/06/14 5:20 PM

Hoofdstuk 2

2.6

De zorg bij mobiliteit

Activiteiten als hygiënische verzorging, koken, boodschappen doen, de zorg voor de huishouding, maar ook ontspanning en recreatie behoren tot de algemene dagelijkse activiteiten.

Bij zorgvragers met een psychiatrische ziekte is het activiteitenpatroon vaak verstoord. De behoefte aan activiteit wordt door de hersenen gestuurd. Door een psychiatrische ziekte kan het activiteitenpatroon veranderd zijn. Psychiatrische zorgvragers kunnen heel passief zijn, waarbij het lijkt of ze geen behoefte hebben aan contact met de omgeving. Andere zorgvragers kunnen juist weer overactief zijn. Ze zitten geen moment stil, er is geen evenwicht meer tussen bezig zijn en rust nemen. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een manische periode. Verstoringen in het activiteitenpatroon brengen gezondheidsrisico’s met zich mee. Als verzorgende moet je de zorgvrager ondersteunen in het herstellen van het evenwicht tussen actief zijn en rust nemen. Dit kun je doen door de zorgvrager te stimuleren of juist af te remmen. Je moet proberen om met de zorgvrager afspraken te maken over zijn hoeveelheid activiteit en rust.

1 Langdurige inactiviteit Sommige psychiatrische zorgvragers kunnen niet goed worden gemotiveerd om te bewegen. Zij staan eigenlijk niet op uit hun stoel of willen de hele dag in bed liggen. Bij deze zorgvragers kom je dan ook dezelfde problemen tegen als bij zorgvragers die zich om fysieke redenen niet kunnen bewegen zoals: • complicaties aan de huid; • obstipatie; • contracturen (gewrichten in dwangstand).

De periode van stilstand kan vreemd of bizar zijn. Iemand kan zomaar heel lang in dezelfde houding blijven staan of zitten.

Kenmerken van katatonie • Motorische verschijnselen: – onbeweeglijkheid: afgenomen reactie op de omgeving tot soms een complete toestand van geen besef (katatone stupor), het in een houding blijven staan, zitten of liggen; – het in een houding blijven staan, zitten of liggen, weerstand bieden tegen bewegen (katatone starheid). • Terugtrekgedrag: – actief verzet tegen instructies of pogingen hen weer tot beweging te stimuleren (negativisme). • Opwinding: – impulsiviteit, ongerichte agressie. • Bizar, zich herhalend gedrag: – aannemen van ongepaste of bizarre houdingen (katatone houdingen).

Katatonie was jarenlang een bekende bijwerking van met name klassieke antipsychotische medicatie. Door sterk verbeterde medicijnen komt dit verschijnsel meestal alleen nog maar voor bij zorgvragers die niet goed op de medicijnen reageren, of deze niet goed innemen. Katatonie is redelijk te onderdrukken met behulp van medicatie.

2 Katatonie Bij sommige schizofrene zorgvragers, maar ook bij zorgvragers met autisme, kan er sprake zijn van katatonie. Dat zijn afwisselende perioden van overmatige beweging en stilstand. Katatonie is het helemaal niet of doelloos overmatig bewegen. Het ziet er soms vreemd uit als een zorgvrager katatoon is. 46

253733.indb 46


19/06/14 5:20 PM

Persoonlijke zorg

3 Mobiliteitsstoornissen en valpartijen Een ander probleem met betrekking tot de mobiliteit dat je kunt tegenkomen bij psychiatrische zorgvragers zijn valpartijen. Vallen kan leiden tot een afname in mobiliteit en tot valangst. Om ongelukken en valpartijen te voorkomen, worden regelmatig vrijheidsbeperkende handelingen toegepast. Dit kan het plaatsen van bedhekken zijn, maar ook een zorgvrager in een diepe stoel zetten zodat hij niet meer kan lopen, of het toedienen van kalmerende medicijnen. Uit onderzoek is bekend dat bij de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen het aantal valpartijen en letsels toeneemt. Het mag dus nooit je eerste keuze zijn.

Er is een aantal kenmerken dat de kans op een val vergroot: • het gebruik van een hulpmiddel; • balans- of loopproblemen; • verminderde kracht in armen en benen; • pijn of stijfheid in gewrichten; • verminderde activiteit; • duizeligheid; • zintuiglijke stoornissen (slecht zien/horen); • cognitieve stoornissen (sufheid en verwardheid); • middelenmisbruik (alcohol en drugs). Het is belangrijk om bij elke nieuwe zorgvrager goed in kaart te brengen wat zijn valrisico is. Op deze manier kun je de kans op een valpartij verkleinen.


253733.indb 47

47

19/06/14 5:20 PM

253733.indb 48

19/06/14 5:20 PM

NU Zorg Psychiatrie Theorieboek Niveau 3

Recommend Documents