Novinky v transplantační a dárcovské medicíně
Eva Pokorná TC IKEM
Transplantační program Multidisciplinární obor Týmová medicína Nezastupitelnost jednotlivých oborů Podpora státu (právní normy) Podpora široké veřejnosti
Transplantační program Obrovský rozvoj na konci minulého století Rozvoj imunosuprese, výborné výsledky transplantací orgánů Hlavní problém transplantační medicíny Rejekce Do poloviny 80 let minulého století
X Nedostatek orgánů
„Novinky“ Velký rozvoj splitů jater První auxiliární transplantace jater v ČR Perfuze ex vivo plic od dárce DCD
Transplantace orgánů Život zachraňující výkony Zvyšující se počet pacientů čekajících na transplantace Nedostatek orgánů Nedostatek dárců orgánů Hledání dalších zdrojů (žijící dárci, marginální dárci, dárci s nebijícícm srdcem (DCD) Využití stávajícího poolu
Faktory ovlivňující dárcovství orgánů • Právní normy – Princip předpokládaného souhlasu x nesouhlasu – Zákon č. 285/2002 Sb. (a prováděcí vyhlášky) • Povinnost PZS informovat o možných dárcích příslušné TC
• Organizace transplantačního programu – transplantační koordinátoři – spolupráce ARO
• Rozšíření indikačních kritérií zemřelých dárců orgánů • Informovanost lékařů a zdravotnického personálu • Ekonomika, počet lůžek ARO, počet dopravních nehod, vliv masmédií
ABSOLUTNÍ KONTRAINDIKACE potenciálního dárce k odběru orgánů • Infekční přenosné onemocnění – které by mohlo ohrozit život příjemce • HIV, aktivní TBC, +HBsAg, VHC, malárie, fulminantní sepse
• Malignita – která by mohla být přenesena orgánem příjemci • výjimka: – primární izolovaný tumor mozku (řada výjimek!) – izolovaný karcinom kůže – carcinoma in situ (děložního hrdla, colon) • Předpoklad, že orgány nebudou schopny dobré funkce – multiorgánové selhávání, ICHS, chron.GN (relativní KI)
Rozšíření indikačních kritérií Důvod kontraindikace není:
• věk – hranice neexistuje
• anamnéza onemocnění – hypertenze, DM – doplňující vyšetření
• elevace laboratorních parametrů např. S-kreatinin, jaterní enzymy
vstupní hodnota, dynamika elevace, příčina (dehydratace, hypotenze, vasopresory), GF • KPCR, doba UPV (hranice neexistuje), laboratorní parametry, poz. hemokultura, bronchopneumonie, močová infekce
Zemřelí dárci orgánů na 1 milion obyvatel ČR 1989 - 2013 25 23,2 21,3
20
19,8
16,3
15
20,8
20,9 19,2
18,6 17
15,9
10,4 9,2 8
5
0
8
20,1
19,3 19
20
20,6 19,4 17,3
16,7 14,2
10
21
20,5
www.irodat.org Domin. Rep.
Lebanon
Trinidad &Tob.
Russia
Bulgaria
Paraguay
Turkey
Greece
Hong Kong
Panama
New Zealand
South Korea
Israel
Denmark
Germany
Slovakia
Iceland
Switzerland
Luxembourg
Poland
Sweden
Lithuania
Australia
Latvia
Finland
Belarus
Uruguay
Czech Rep.
Norway
Slovenia
Estonia
Austria
USA
Malta
Croatia
Spain
Zemřelí dárci orgánů na 1 mil. obyv. 2013
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Zemřelí dárci ledvin v TC IKEM 1993-2013 věková dárců (medián)
55
53
54
50
51 52
49
53
51
53
47
48 45
46
43 44
40
52
46,5 45
39 37
35
37
33
30 30 25
20 13
20 12
20 11
20 10
20 09
20 08
20 07
20 06
20 05
20 04
20 03
20 02
20 01
20 00
99
98
97
96
95
94
93
20
Zemřelí dárci orgánů v TC IKEM 1993-2013 věková struktura 100% 14
15
21
24
22
27
80%
14 25
26 36
40
43 55
49
57
45 61
57
63
62
70
60% 60
75
69 61
40%
64
46 70
47
47 32
38
46 35
20%
11 0%
14
14
6
8
5
4
8
10
8
5
3
45
3
45
41 42
5
29
38
4
2
37
2
1
51
1
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
0-18
19-50
51 a více
Zemřelí dárci orgánů v TC IKEM 1993-2013 Příčiny smrti mozku 100%
6 5
11
13
6
8
14
9 15
75%
23
31
32
31
35 28
50%
25%
59
59
51
16
15
11 22
20
4 20
22
0
2
23
24
33
37 46
51
12
11
1
9
34
44
30
45
49 45
47
34
39 47
53
49
64
19
22
48 40
30
25
31
36
26
39
23
32
40
30
32 19
19
19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13
0%
kraniotrauma
spont.krvácení
hypoxie
prim.tumor
jiné
Čekací listina na transplantace orgánů v ČR ke dni 1.1.2014, n=1100
Ledvina Srdce Játra Plíce Pankreas samostatný a v kombinaci s ledvinou L. ostrůvky
Uvedeni čekatelé v aktivním pořadí a dočasně vyřazení Zdroj KST
747 114 83 57 86 13
Maastrichtská kritéria dárců po smrti srdce Znalost času zástavy Kategorie
Charakteristika
oběhu - srdeční zástava za podmínky
I
zemřelý při příjezdu do zdravotnického
nekontrolované
zařízení II
neúspěšná KPCR
nekontrolované
III
"očekávaná" zástava krevního oběhu
kontrolované
IV
zástava krevního oběhu po prokázání smrti nekontrolované nevratnou zástavou funkce celého mozku
V
zástava oběhu u hospitalizovaného pacienta
kontrolované
Výsledky transplantací ledvin od DCD dárců v IKEM Celkem 6 zemřelých dárců Dvě velké pražské nemocnice Dárci MK 3 …… 5 (jeden na ECMO) MK 4 ……..1 Věk medián 50 let (33 …..53)
Výsledky transplantací ledvin od DCD dárců v IKEM Dvanáct příjemců ledvin Rozvoj funkce štěpu okamžitý 8 opožděný 4 (obě ledviny od 2 dárce)
S-kreatinin aktuální
medián 140 umol/l (103 -358)
Pracoviště regionu TC IKEM indikující zemřelé dárce v roce 2013 n=122
Společný výzkumný projekt D.A.R. TC IKEM a ARO dárcovských nemocnic prospektivní monitorovaná studie reference každého zemřelého na oddělení v průběhu celého roku (2009-2013) Investigátoři lékaři ARO, monitor lékař TC IKEM Otázka, zda byl či nebyl eventuelně mohl být dárcem orgánů Cíl:
zvýšit počet zemřelých dárců orgánů navázat intenzivní pracovní kontakty edukovat v klinických známkách smrti mozku a indikačních kritériích zemřelých dárců
ARO Kolín, Centrální JIP Ústí nL, ARO Ústí nL, infekce JIP Ústí nL, FTN, neurologická klinika VFN, KARIM VFN, RES1+RES2 VFN, nemocnice na Bulovce, ARO Liberec, Neurocentrum Liberec,
2009-2013
16543
zemřelých
719
DCD?
poškozeni mozku
265
klin. známky smrti mozku
90
175
indikováni jako dárci
45
realizovaní
45
nerealizovaní
neindikováni jako dárci
46
vhodní
108
nevhodní
14 cizinec 6 nesouhlas rodiny
3 přetrvávající náplň na TCSG
19 odmítnutí TC medicínské KI
3 oběhové selhání před AG
21
spíše nevhodní
175
neindikováni jako dárci
46
vhodní 15 Opomenutí 24
Org.techn.důvody 3 Nelze stanovit klin. dg. terapeutické podchlazení
2
Nesouhlas rodiny 1 Cizinec (Ukrajinec) 1 Přetrvávající náplň TCSG
108
nevhodní 50 malignita
50
MO selhání 1 přetrvávající náplň na TCSG 7 Vysoký věk, anamnéza HT, DM, ICHS, renální insuficience
21
spíše nevhodní Věk HT, DM, ICHS, porucha renální funkce
Pacienti žijící po transplantaci orgánů v České republice k 31.12. 2013 ledvina
4287
srdce
683
játra
1094
plíce
82
pankreas
257
CELKEM
6403
Zdroj: databáze ČTS
92 ,
91 , n= 42
19
n= 7 93 55 19 , n 8 94 =8 0 , 19 n= 9 95 11 , 6 19 n= 1 96 14 , 8 19 n= 3 97 17 , 8 19 n= 3 98 22 , 0 19 n= 1 99 25 , 3 20 n= 8 00 28 2 , 20 n= 4 01 30 , 6 20 n= 2 02 33 , 6 20 n= 1 03 36 , 2 20 n= 1 04 38 , 9 20 n= 2 05 42 1 , 20 n= 0 06 44 , 9 20 n= 0 07 47 , 5 20 n= 5 08 50 , 6 20 n= 2 09 52 , 8 20 n= 0 10 54 , 2 20 n= 8 11 56 5 , 20 n= 9 12 58 , 6 20 n= 8 13 60 , n 98 = 64 03
19
19
Pacienti žijící po transplantaci orgánů v ČR k 31.12.1991-2013
6000
ledvina srdce játra plíce pankreas
5000
4000
3000
2000
1000
0
