Co by mě ěl intenzivista vě ědě ět o ICD a biventrikulární kardiostimulaci? K.Lefflerová IKEM Praha
Scénář náhlé smrti
Výboj z ICD (20J)
Prevence NSS agresivní léčba rizikových pacientů
Automatický implantabilní kardioverter/defibrilátor ICD
Mirowski M, Reid PR, Mower MM, Watkins L, Gott VL, Schauble JF,Langer A, Heilman MS, Kolenik SA, Fischell RE, Weisfeldt ML.Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings. N Engl J Med. 1980
MADIT II COMPANION SCD -HeFT
ICDs sniž žují mortalitu o 1/3 V primární i sekundární prevenci NSS 0 4
Control
0 3
39%
54%
ICD
31%
51%
20%
36%
0% 38%
0% 23%
8
0 2
41% 0 1
All-cause mortality (%)
73%
0
AVID
CIDS DUTCH CASH DEBUT MUSTT MADIT CABG MADIT II DEF- DINA- COMP SCD CES Patch NITE MIT HeFT
SECONDARY PREVENTION
PRIMARY PREVENTION S. Nisam, updated from 2002
Implantace ICD v České republice 2461 (1984 - 2009) 2500 2013 2000
1476 1500
1290 966
1000
759 495
500 165
255
609
339
0 84-94
95
96
97
98
99
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Jak vypadá systém automatického implantabilního kardioverteru/defibrilátoru a kam je umístě ěn ?
Funkce ICD • 1/ senzing komorového ( event. síň ňového) elektrogramu • 2/ detekce poruchy rytmu • 3/ léč čba komorové arytmie - antitachykardická stimulace, vysokoenergetický výboj • 4/ stimulač ční funkce – mož žnost zajišť ťovací komorové stimulace, AV sekvenč ční stimulace, resynchronizač ční léč čba
Léč čba komorové arytmie 1/ Antitachykardická stimulace – salvy rychlé stimulace srdce ( o vyšší frekvenci než ž je vlastní arytmie) 2/ Výboj o nízké energii 3/ Výboj o vysoké energii Antitachykardickou stimulaci nemocný nevnímá bolestivě ě, pouze jako palpitace, často ůbec nezaznamená vů Výboj je bolestivý ( úder do hrudníku, „ kopnutí koně ěm“)
ukonč čení tachykardie v pásmu KT antitachykardickým pacingem
ukonč čení tachykardie v pásmu FK výbojem přřístroje
Nezbytné znát výrobce přřístroje
Péče o nemocného po aplikaci výboje 1/ Trvá arytmie nebo je přítomna hypotenze
• Zásady kardiopulmonální resuscitace, podpora oběhu • Externí defibrilace - pádla co nejdále od implantovaného přístroje • Léčba arytmie – sedace, betablokátor, amiodarone, MgSO4, suplementace kalia, event. řízená ventilace
2/ Není přítomna porucha rytmu a/ v ekg není porucha rytmu, nejsou dále aplikovány výboje
Změna v klinickém stavu
Stabilní klinický stav
Více výbojů
Aplikace 1 výboje
Synkopa
Podrobnější klinické vyšetření
Kontrola v implantačním centru – není urgentní
Zajistit okamžitou kontrolu přístroje
Nemocný s ICD, s palpitacemi, přijat na interní oddělení pro širokokomplexovou tachykardii o f 132/min Sinus.rytmus obnoven DC výbojem
Nezbytnost znát aktuální programaci
Příčiny opakovaných výbojů • 1/ Odpovídající ukončení komorové tachyarytmie Příčiny elektrické nestability ischémie elektrolytová dysbalance lékové interakce interkurentní onemocnění Symptomatická léčba ( často vhodná reprogramace přístroje s vysokou stimulační frekvencí)
Příčiny opakovaných výbojů • 2/ Při interogaci přístroje nedokumentována komorová tachyarytmie Sinusová tachykardie při zátěži či emoci ( časté u mladých osob) –pozor na přerušení léčby betablokátory! Supraventrikulární tachykardie – fibrilace síní Porucha funkce přístroje - porucha izolace elektrody, infrakce, oversenzing vlny T Výboj nebyl aplikován – tzv „fantomový výboj „ ( někdy stimulace bránice)
Přříč činy nepřřiměř ěřených výbojů ů ěř
Fibrilace síní s urychlenou komorovou odpově ědí
Oversenzing vlny T
Porucha isolace elektrody –falešný signál
Zvuková signalizace • Vyč čerpání bateriového zdroje • Porucha impedance elektrody • Signalizace akumulace tekutiny systém OPTIVOL • Deaktivovaný přřístroj Vž ždy odeslat k interogaci přřístroje
Elektromagnetické interference silné magnetické či elektromagnetické pole můž ůže ůž narušit funkci přřístroje – deaktivovat či naopak spustit výboj
Medicínské procedury • Vyšetření MRI – kontraindikace • Operační výkony s nutností elektrokauterizace – deaktivace přístroje po dobu výkonu • Kontraindikace litotrypse, diatermie, transkutánních neurostimulátorů, elektrické akupunktury, zařízení pro měření tělesného tuku, epilace) • Ozařování – vyžaduje speciální preventivní opatření. • V nouzi přiložit magnet – NUTNOST trvalé monitorace ( deaktivace detekce arytmie) • Bezpečné : EKG, rtg, UZ,CT, vrtání zubů
Interference přři elektrokoagulaci
Srdeční resynchronizační léčba Biventrikulární stimulace Pokročilé srdeční selhání ( NYHA II/III po dobu minimálně 6 měsíců , resp.NYHA IV) u nemocných s ischemickou resp.neischemickou dysfunkcí LK ( EF<35%), BLRT, QRS≥ ≥150 ms, u QRS 120150 ms s echokardiograficky dokumentovanou dyssynchronií Jsou –li splněny indikace k implantaci ICD, je indikováno ICD s BiV stimulací
Mechanismy účinku SRT: Nitrokomorová synchronie Úprava nitrokomorové synchronie1,2
↑ dP/dt 1,3,4 ↑EF1,5 ↑ Pulsní tlak 3,4 ↑ SV&CO1, 2
PK
LK
PK
LK
↓ ESV LK1 Blokáda levého raménka Tawarova 1 Yu
C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445 P, Kim W, Jensen H, et al. Cardiology 2001;95:173-182 3 Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. Circulation 1999;99:1567-73 4 Auricchio A, Ding J, Spinelli J, et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:1163-1169 5 Stellbrink C, Breithardt O, Franke A, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:1957- 65 2 Søgaard
Resynchronizace
Mechanismy účinku SRT: Mitrální regurgitace Úprava nitrokomorové synchronie1,2
↑ dP/dt 1,3,4 ↑EF1,5 ↑ Pulsní tlak 3,4 ↑ SV&CO1, 2
↓ ESV LK1
1 Yu
↓ MR1
↓Tlak v levé síni
C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445 P, Kim W, Jensen H, et al. Cardiology 2001;95:173-182 3 Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. Circulation 1999;99:1567-73 4 Auricchio A, Ding J, Spinelli J, et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:1163-1169 5 Stellbrink C, Breithardt O, Franke A, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:1957- 65 2 Søgaard
CARE HF
36% sníž žení mortality
Biventrikulární ICD s epikardiální stimulač ční elektrodou
Epikardiální elektroda implantovaná thorakoskopicky
Biventrikulární stimulace -------Therapy OFF-------
---------Therapy ON-------------
Lead V3 QRS=160 ms
QRS=120 ms
Programace přřístroje
Dě ěkuji za pozornost
Telemedicína – monitorace nemocných „ na dálku „
Vztah šíře QRS k mortalitě u CHSI Cumulative Survival
100% QRS duration (msec)
90%
<90 90-120
80%
120-170
70%
170-220 >220
60% 0
60 120 180 240 300 360 Days in Trial
VEST Study,3654 pts, NYHA II-IV,Gottipaty, JACC 1999,33,2,145A)
Výboj z ICD (20J)
Dyssynchronie kontrakce Abnormální napětí ve stěně LK Normální vedení
Pacient s DKMP a LBBB
delší
SEPTUM
SEPTUM BASE
relaxovaný
APEX kratší Courtesy of D. Kass, MD, Johns Hopkins University, Maryland.
APEX
BASE
Proarytmický efekt léč čby – sinus.tachykardie, aplikace ATP, degenerace do FK
Infrakce, porucha izolace elektrody
Sušší plíce znamenají vyšší nitrohrudní impedanci.
Lepší
Tekutina v plicích znamená nižší nitrohrudní impedanci
Horší
